Subiecte psihiatrie

1. EXAMEN PSIHIC Psihodiagnosticul expresiei: atitudine: cooperant, indiferent, preocupat, schimbtoare inuta vestimentar: ngrijit sau nu, excentric privirea: fix, atent, vioaie, mirat vocea: joas, monoton sau cu tonalitate nalt, tare

mimica: mobil, fix, anxioas, indiferent

2. Percepia: = Procese senzoriale elementare, care se disting prin sintetism, unitate i integritate, ele rednd realitatea obiectual n imagini de ansamblu Multimodal nsuiri multiple ale obiectelor lumii externe. Modificri: Cantitative: hipo-, hiperestezia. Calitative: iluzii, halucinaii. HIPERESTEZIE: creterea intensitii senzaiilor i percepiilor Surmenaj, debutul unor boli infecto-contagioase, afeciuni psihice, b. Basedow. Cenestopatiile: senzaii penibile difuze, cu sediu variabil, care apar fr o modificare organic evideniabil. HIPOESTEZIA: Stri reactive acute, isterie, oligofrenii, sch, tulburri de contiin.

3. HALUCINAIILE 1. Halucinaii funcionale - percepia unor excitani obiectivi determin apariia unor percepii false zgomotele roilor de tren voci amenintoare percepute att timp ct exist excitantul real H. Auditive: (afeciuni ORL, b. neurologice, st. confuzionale, deliruri toxice i infecioase, depresie, sch, parafrenie, aur epileptic) Localizare n cmpul auditiv - n afara Intensitate discrete, surde - puternice Complexitate Elementare (foneme, acoasme)

 Comune (ciripit, scrit) Verbale (voci) Continuitate Episodice/ continui Rsunet afectiv favorabile/defavorabile 4. H. Vizuale: Normal trecerea veghe somn surmenaj, neurastenie, af. oftalmologice, neurologice - macroscopice/microscopice - mono-/policromatice - n cmpul percepiei/ h. extracampine - claritate - complexitate Elementare (fosfene, fotopsii) Complexe fantasmoscopii/ h. figurate Scenice: statice (panoramice), n micare (cinematografice) .unice/multiple -statice/dinamice -accese/permanente 5.Halucinaii propriu-zise (psihosenzoriale): Proiecia spaial: n/dincolo de spaiul perceptiv Convingerea asupra realitii lor Perceperea prin modaliti senzoriale obinuite i ci senzoriale normale Intensitate discrete/intense Claritate diferit Complexitate variabil Durat (intermitente/continue) Rezonan afectiv (anxiogene) n funcie de calea senzorial pe care se produc au fost descrise: Halucinaii auditive, vizuale, olfactive i gustative, tactile, corporale. H. Auditive: (afeciuni ORL, b. neurologice, st. confuzionale, deliruri toxice i infecioase, depresie, sch, parafrenie, aur epileptic) Localizare n cmpul auditiv - n afara Intensitate discrete, surde - puternice Complexitate Elementare (foneme, acoasme) Comune (ciripit, scrit) Verbale (voci) Continuitate Episodice/ continui

 Rsunet afectiv favorabile/defavorabile H. Vizuale: Normal trecerea veghe somn surmenaj, neurastenie, af. oftalmologice, neurologice - macroscopice/microscopice - mono-/policromatice - n cmpul percepiei/ h. extracampine - claritate - complexitate Elementare (fosfene, fotopsii) Complexe fantasmoscopii/ h. figurate Scenice: statice (panoramice), n micare (cinematografice) .unice/multiple -statice/dinamice -accese/permanente H. Olfactive i gustative gust/miros neplcut sau mai rar plcut crize uncinate epilepsie, tumori, leziuni lob T, stri delirante, stri confuzionale H. Tactile: impresia de atingere cutanat - continue (intoxicaia cu cloral) sau discontinuu, punctiform (cocain) - epidermice/hipodermice parazitoze halucinatorii 6. Procese afective: descripie i clasificare Starea de afect = reacie brusc, incontient, de obicei negativ (mnie). Dac sunt dese, declansate de incitaii minime, caracterizeat o personalitate impulsiv instabil sau epileptic. Emoia = reacie brusc, parial contient, pozitiv sau negativ. Sentimentul = reacie afectiv durabil, constant, contient. Pasiunea = reacie afectiv de lung durat, ce implic mobilitarea ntregii personaliti. Dispoziia = tonusul afectiv de fond al omului pe o perioad de 1 zi, 1 sptmn sau 1 lun. Dispoziia poate fi: - ridicat (omul are energie n plus): vesel sau coleroas. - cobort (omul are energie n minus): trist sau anxioas. - apatic (omul are energie zero).

* Tocirea afectiv: individul nu mai are complian afectiv

7. Iluziile: definiie, clasificare i exemplificare clinic Definiie: tulburri calitative ale percepiei (percepii deformate, false, ale unor obiecte reale) Clasificare i exemplificare clinic: 1) iluzii exteroceptive: a) vizuale (metamorfopsii): - macropsie: obiectele par mai mari - micropsie: obiectele par mai mici - dismegalopsii: obiectele sunt asimetrizate, lrgite sau alungite - peropsie: distana fa de un obiect este modificat - falsele recunoateri: dej vu, jamais vu (n manie, demen, stri confuzive, epilepsie temporal), iluzia sosiilor (bolnavul substituie o persoan cu alt; apare n psihozele discordante). b) auditive c) gustative d) olfactive 2) iluzii interoceptive: percepia fals, eronat, a funcionrii unor viscere (n nevroze) 3) iluzii proprioceptive: percepii false asupra mrimii, formei, greutii sau poziiei propriului corp (n schizofrenie, n intoxicaii cu LSD, cocain).

8. ATENIA = Orienteaz i concentreaz activitatea psihic spre un anumit grup limitat de obiecte i fenomene, cu scopul de a asigura condiiile de claritate a grupului de imagini percepute, ct i delimitarea lor net de cmpul perceptiv. HIPERPROSEXII: st. maniacale, depresii, cenestopai, hipocondriaci, fobici, obsesionali.

HIPOPROSEXII, APROSEXII: St. confuzionale, anxietate, surmenaj, oligofrenii, demene, sch.

9. MEMORIA = Proces psihic al orientrii retrospective, realizat prin ntiprire (fixare), pstrare (conservare) i evocare (reactualizare). Memoria imediata nr de telefon sau o serie de 6 numere Memoria recenta 3 obiecte pe care le repeta dupa 5 10 min Memoria indepartata descrierea unui eveniment din urma cu 2 ani sau mai mult HIPERMNEZIA: HIPOMNEZIA: Surmenaj, stri nevrotice, oligofrenii, st. de involuie AMNEZIILE: Anterograde: evenimentele trite dup debutul bolii Retrograde: se ntind progresiv spre trecut A. lacunar: hiatus mnezic temporar - stri confuzionale, TCC, echivalene epileptice A. totale i pariale A. tardiv/ ntrziat: lacun mnezic despre tulburarea de contien se instaleaz treptat , nu imediat dup aceasta A. electiv/tematic - evenimente uitate electiv datorit ncrcturii afective negative

10. GNDIREA: Proces central al vieii psihice, o activitate cognitiv complex, mijlocit i generalizat prin care se distinge esenialul de fenomenal, n ordinea lucrurilor i ideilor, pa baza experienei i a prelucrrii informaiilor

Operaiile gandirii. : analiza, sinteza, comparaia, abstractizarea, generalizarea 11/12. Gndirea: definiie i clasificarea tulburrilor de gndire Gndirea: proces psihic complex de analiz, sintez, comparare i informare din mediul intern i extern. Reprezint ansamblul proceselor asociative prin care se distinge esenialul de fenomenal.

Clasificarea tulburrilor de gndire: a) modificri cantitative: fuga de idei, lentoarea ideatic, blocaj mental, anideaia, verbigeraia. b) modificri calitative: ideea dominant, obsesia, compulsiunea, fobia, ideea prevalent, ideea delirant. 14. Ideile delirante: clasificare i exemplificare clinic 1) Idei delirante expansive: - idei de mrire i bogie: apar n manie, paranoia, schizofrenia paranoid. - idei delirante de reform (moral, religioas, politic). - idei delirante de filiaie. - idei eroto-maniace 2) Idei delirante depresive: - idei de persecuie i de relaie. - idei de revendicare. - idei de gelozie. - idei de vinovie i autoacuzare. - idei hipocondrice. - idei de transformare i posesiune: n schizofrenia paranoid, demen. - idei de negaie: n melancolie, demen. 3) Idei delirante mixte. 15.16. Voina i tulburrile de voin Voina = latura dinamizatoare a omului care duce la ndeplinirea scopului propus. Instinct necesitate biologic trebuin voin. Tulburri ale voinei: 1) hipobulia = scderea voinei. Apare n nevroze, n patologia cr. cu mult suferin. 2) hiperbulia = creterea voinei.

- momentan: apare n starea de afect patologic. - de durat: apare n delirul cr. sistematizat. 3) disbulia = dificultatea trecerii la aciune. Apare n neurastenie, schizofrenie. 4) parabulia = deficitul voinei, asociat unor pulsiuni, dorine sau acte, care n manifestarea lor paralel agraveaz acest deficit. Desfsurarea simultan a 2 activiti fr a se focaliza pe o singur activitate (n schizofrenie). nceperea unei activiti fr a o putea finaliza (n depresie, nevroze, surmenaj). 17. Demena este definit clasic ca o stare de regresie intelectual global, o deteriorare progresiv cu evoluie cronic Evidenierea simptomelor clinice precoce ale deficitului cognitive: Familia sau rudele observ modificri ale memoriei, personalitii sau funcionalitii Semnul ntoarcerii capului Dificultate n a-i aminti date, ezitri de limbaj, anxietate Minimalizarea i/sau raionalizarea greelilor. n afar de memorie, sntatea sa este bun Un istoric cu probleme de memorie pentru evenimentele recente, care nu afecteaz memoria imediat sau de lung durat Examinarea medical si neurologic nu remarc o patologie specific Afectare medie la screening-ul neuropsihologic. Tabloul clinic al dementei are la baza sindromul demential:- Simptome cognitive- tulburarile de memorie in sensul diminuarii cantitative (hipomnezia) -; sunt evidente simarcheaza pe plan clinic debutul dementei. Ele se agraveaza progresiv pana la amnezieretro-anterograda (pierdere progresiva a informatiilor dinspre prezent spre trecut) siuneori aparitia unor paramnezii de tipul ecmneziei- hipoprosexia este constanta, accentuindu-se progresiv pana la pierderea totala acapacitatii de concentrare (aprosexie)- dezorientarea in timp, spatiu si la propria persoana sunt simptome invariabile in stadiimai avansate ale procesului deteriorativ- gandirea devine lenta si saraca in continut (saracie ideativa), uneori incoerenta; instadiile incipiente pot apare idei delirante nesistematizate cu tematica de persecutie; instadii avansate alterarea gandirii este cvasitotala reflectandu-se prin emiterea unor sunetefara sens sau mutism- pe plan perceptiv se instaleaza treptat agnoziile, uneori la debut pot apare tulburaricalitative ale perceptiei -; inconstante -; caracteristice sunt halucinatiile olfactive,gustative si perceptii false din sfera organelor genitale.- Simptome afective- in stadii incipiente apare depresie -; ca o reactie la

constientizarea instalarii procesuluideteriorativ- iritabilitatea se poate asocia depresiei -; apare dispozitia disforica- in stadii avansate apare o aplatizare a reactiilor afective la stimuli, dublata de exploziiafective de tipul afectelor fara o cauza aparenta- Simptome comportamentale- primele simptome pe plan comportamental se refera la scaderea interesului pentruactivitati si a initiativei (simptome care pot determina confuzie diagnostica cu episoduldepresiv)- progresiv apar perioade de akinezie intrerupte de perioade de agitatie, comportamentuldevine dezorganizat, fara sens, abundand stereotipiile si perseverarile motorii si verbale.

18. Perioada de stare este marcata de instalarea simdromului AAA- Afazia- aspect predominant senzorial (pacientul nu mai intelege mesajul celorlalte persoanedand raspunsuri alturi de subiect)- dificultati in gasirea cuvantului potrivit- alterarea pronuntiei cuvintelor -; datorita logocloniilor vorbirea devine neinteligibila Agnoziile- agnozia structurilor spatiale -; suportul dezorientarii spatiale a pacientilor, ei nu mai potansambla obiectele pentru a forma o imagine unitara a mediului, nu mai pot apreciacorect distantele- agnozia optica -; nerecunoasterea culorilor, a formelor si fizionomiilor - Apraxiileinitial diminuarea progresiva a indemanarii cu imposibilitatea executarii unor activitatiuzuale (incheierea nasturilor, folosirea cheii pentru descuiatul usii, etc)- dezorganizarea completa a comportamentului -; miscarile devin neinteligibile si lipsitede scop, avand caracter stereotip si iterativ sau substitutiv- In perioada de stare mai apar:- agravarea tulburarilor de memorie -; amnezie retro-anterograda si ecmnezie- afectivitatea este relativ bine conservata, initial anxietate datorata dificultatilor deexprimare verbala, ulterior buna dispozitie nemotivata intrerupta de reactii de furie siiritabilitate- hipertonia musculara este caracteristica acestei demente dar ea se instaleaza relativtardiv in perioada de stare- uneori apar crize epileptice de tip Grand Mal Stadiul terminal- tablou clinic de dementa profunda- pacientii devin gatosi, fiind imposibila realizarea unei igiene minime- apar reflexele timpurii -; musculatura bucala este in permanenta miscare, duc toateobiectele la gura, sug si mesteca in permanenta- decesul survine ca urmare a unor infectii intercurente sau in cadrul crizelor epilepticeDiagnosticul se confirma prin aspectul cerebral caracteristic evidentiat prin examinareade CT cranian.

19. Criterii pentru episodul maniacal A. O perioad distinct de dispozitie euforic anormal si persistent, expansiv sau iritabil, ce dureaz cel putin o sptmn (sau orice durat, dac se impune spitalizarea). B. Pe perioada tulburrii de dispozitie, trei (sau mai multe) din simptomele urmtoare au ersistat (patru, dac dispozitia e numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: 1. ncredere n sine exagerat sau grandomanie 2. Nevoie sczut de somn (de ex., se simte odihnit dup numai 3 ore de somn) 3. Pacientul este mai vorbre dect de obicei sau oblig la continuarea dialogului

4. Fuga de idei sau sentiment subiectiv de gnduri care alearg 5. Distractibilitate (adic, atenia este prea uor distras de stimuli externi fr importan sau relevan) 6. Creterea activitii cu scop (fie social, la munc sau la scoal, fie sexual) sau agitaie psihomotorie 7. Implicarea exagerat n activiti plcute, existnd o mare probabilitate a consecintelor dureroase ( de ex., cumprturi nerestricionate, indiscreii sexuale sau investiii financiare dezastruoase) C. Simptomele nu ndeplinesc criteriile unui episod mixt D. Tulburarea de dispoziie este suficient de sever pentru a submina activitatea profesional, activitatea social obinuit sau relaiile cu ceilali sau necesit spitalizare pentru a preveni vtmarea propriei persoane sau a altora, sau exist simptome psihotice E. Simptomele nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., abuz de droguri, medicamente, sau pacientul urmeaz un tratament) sau unei afeciuni nonpsihiatrice (de ex., hipertiroidismul). Not: Episoadele asemntoare celor maniacale ce sunt n mod evident determinate de tratamentul somatic antidepresiv (de ex., medicaie, oc electric, fototerapie) nu trebuie luate n considerare n diagnosticarea unei tulburri bipolare I. 20 Depresia major este definit ca o stare depresiv zilnic ce persist minimum 2 sptmni Un episod poate fi caracterizat prin tristee, indiferen sau apatie, iritabilitate i este asociat de obicei cu modificri ale funciilor neurovegetative,incluznd somnul, apetitul i controlul greutatii,agitaie sau inhibitie neuromotorie, fatigabilitate, alterarea capacitii de concentrare i de decizie, sentimente de ruine i vinovie,gnduri legate de moarte. Pacienii cu depresie endogen prezint o scdere profund a capacitii de a se bucura de toate activitile plcute, se trezesc dimineaa devreme, simt c dispoziia disforic este deosebit calitativ de tristee i frecvent noteaz o variaie diurn a dispoziiei (care este mai proast n primele ore ale dimineii). Paradoxal, aceste simptome severe anun un rspuns bun la tratamentul antidepresiv .Criterii pentru episodul depresiv major A. Cinci (sau mai multe) din simptomele urmtoare au fost prezente pe o perioada de dou sptmni i reprezint o modificare a strii anterioare; cel puin unul din simptome este fie (1) dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau a plcerii. Not: Nu include simptomele care sunt datorate n mod clar unei afeciuni non-psihiatrice, sau delir i halucinaii ce nu corespund dispoziiei. 1. Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie de factori subiectivi (de ex., sentimente de tristee sau de gol sufletesc) fie de observaii fcute de alii (de ex., pare nspimntat). Not: La copii si adolescenti, poate fi o stare de iritabilitate. 2. Scderea marcat a interesului i a plcerii n toate sau aproape toate activitile n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (indicate de factori subiecivi sau observatii fcute de altii). 3. Scdere n greutate fr a ine regim sau cretere semnificativ n greutate (de ex., o modificare cu mai mult de 5%din greutatea iniial n mai puin de o lun), scderea sau

creterea apetitului aproape n fiecare zi. Not: La copii se consider nerealizarea greutii corespunztoare vrstei. 4. Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi. 5. Agitaie sau inhibiie psihomotorie aproape n fiecare zi (observat de alii, nu sentimente subiective de nelinite sau de ncetinire a activittii). 6. Oboseala sau lipsa de energie aproape n fiecare zi. 7. Sentiment de lips de valoare sau vinovie excesiv ori nepotrivit (care poate fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau vin de a fi bolnav). 8. Capacitate de gndire sau concentare sczut, sau nehotrre, aproape n fiecare zi ( fie indicate de factori subiectivi, fie observate de alii). 9. Gnduri recurente legate de moarte ( nu numai teama de a muri), idei suicidale recurente fr un plan specific sau tentativ de suicid sau existena unui plan specific de a comite suicid. B. Simptome care nu ntrunesc criteriile pentru un episod mixt. C. Simptomele determin o alterare sau tulburare semnificativ clinic n viaa social, profesional sau alte sfere de activitate importante. D. Simptomele nu se datoreaz n mod direct efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., abuz de droguri, medicamente) sau ale unei afeciuni non-psihiatrice (de ex., hipotiroidism). E. Simptomele nu sunt determinate de o pierdere grea, adic dup pierderea unei persoane iubite simptomele nu persist pentru mai mult de 2 luni i nu sunt caracterizate de alterri funcionale marcate, gnduri morbide de lips de valoare, ideaie suicidal, simptome psihotice sau inhibiie psihomotorie. Depresia major este definit ca o stare depresiv zilnic ce persist minimum 2 sptmni (tabelul 385-5). Un episod poate fi caracterizat prin tristee, indiferen sau apatie, iritabilitate i este asociat de obicei cu modificri ale funciilor neurovegetative, incluznd somnul, apetitul i controlul greutatii, agitaie sau inhibitie neuromotorie, fatigabilitate, alterarea capacitii de concentrare i de decizie, sentimente de ruine i vinovie, gnduri legate de moarte. Pacienii cu depresie endogen prezint o scdere profund a capacitii de a se bucura de toate activitile plcute, se trezesc dimineaa devreme, simt c dispoziia disforic este deosebit calitativ de tristee i frecvent noteaz o variaie diurn a dispoziiei (care este mai proast n primele ore ale dimineii). Paradoxal, aceste simptome severe anun un rspuns bun la tratamentul antidepresiv 21. TULBURRI BIPOLARE Manifestri clinice Tulburarea bipolar este frecvent, afectnd aproximativ 3 milioane de persoane n Statele Unite, dei este greu de diagnosticat. Este caracterizat de trecerea imprevizibil a dispoziiei de la manie (hipomanie) la depresie. Unii pacieni sufer numai de atacuri recurente de manie care, n forma s pur, e asociat cu o activitate psihomotorie crescut, extrovertire social excesiv, scderea nevoii de somn, impulsivitate i tulburri de judecat i dispoziie expansiv, grandioas i uneori iritabil (tabelul 385-9). n mania sever, pacienii pot prezenta ideidelirante i paranoide ce nu pot fi distinse de cele associate cu schizofrenia. Aproape jumtate din pacienii cu tulburare bipolar prezint un amestec de excitaie i agitaie psihomotorie cu disforie, anxietate i iritabilitate. Poate fi dificil a distinge mania mixt de depresia agitat. La anumii pacieni bipolari (tulburare bipolar II) lipsesc unele caracteristici ale maniei, i episoadele depresive

recurente sunt separate prin perioade de excitaie uoar i energie crescut (hipomanie). n tulburarea ciclotimic exist numeroase perioade de hipomanie, de obicei cu durat relativ scurt, alternnd cu asocieri de simptome depresive care nu ndeplinesc criteriile pentru depresia major, fie ca severitate, fie ca durat. Fluctuaiile dispoziiei sunt cronice i trebuie s fie prezente cel puin doi ani nainte ca diagnosticul s fie pus.

22.Fobia social este caracterizat de o team specific fa de situaiile sociale sau de concurs n care pacientul este supus ateniei unor personae necunoscute sau examinrii i evalurii posibile de ctre alii. Exemple de astfel de situaii sunt necesitatea de a conversa la o petrecere, de a utiliza o toalet public sau de a face cunotin cu necunoscui. n fiecare caz, individul afectat este contient de faptul c teama pe care o simte este excesiv i iraional n circumstanele date. Coninutul specific al fobiei poate varia dincolo de limitele impuse de sex, etnice sau culturale. Tulburrile fobice sunt frecvente, cu o prevalen pe un an de 9% i de 10-11% pe durata unei viei. Debutul apare din copilrie pn n perioada de adult tnr i poate fi prezent agregarea familial. La gemenii de sex feminin, procentele de concordan pentru agorafobie, fobie social i fobie fa de animale sunt de 23% la gemenii monozigoi i 15% la cei dizigoi. Criteriile clare de diagnostic sunt evidente la aduli, dar comportamentul de evitare a persoanelor, situaiilor sau obiectelor necunoscute n copilrie este frecvent ntlnit n antecedentele acestor pacienti. TRATAMENT Studii controlate recente au documentat eficacitatea ctorva ageni farmacologici n tratamentul tulburrilor fobice. Beta-blocantele sunt n mod particular eficiente n tratarea anxietii de performan (dar nu a fobiei sociale n general) i par s realizeze acest beneficiu prin mpiedicarea apariiei manifestrilor fizice ale anxietii, cum sunt transpiraia, tahicardia, palpitaiile i tremorul. IMAO amelioreaz fobia social independent de aciunea lor antidepresiv, iar ISRS par a fi i ei la fel de eficieni. Benzodiazepinele pot fi de ajutor n reducerea comportamentului de evitare temtoare, dar cronicitatea tulburrilor fobice le limiteaz utilitatea. Psihoterapia comportamental intit este o component important a tratamentului, innd seama de faptul c recderile apar frecvent cnd sunt folosite numai medicamente. Strategiile cognitiv-comportamentale sunt eseniale n tratament i au aprut dup ce s-a descoperit c percepia i interpretarea distorsioant a stimulilor ce produc team pacienilor joac un rol major n perpetuarea fobiei. Pacienii cu fobie social, n particular, au o rat crescut de alcoolism, precum i alte tulburri psihiatrice asociate(de ex., tulburri de alimentaie), necesitnd tratarea n parallel a fiecrei tulburri dac se urmrete reducerea anxiettii.

23. TULBURRI DE STRES Reactia acuta la stress Tulburare tranzitorie 2-3 zile (de obicei ore) Fr alt patologie psihiatric aparent > 1 lun Iniial, uluire, perplexitate, ngustarea contiinei i ateniei, dezorientare Panic (tahicardie, transpiraii etc.) Amnezie parial sau complet

Dac simptomele > 1 lun, se reconsider dg.

Manifestri clinice Pacienii pot dezvolta anxietate semnificativ dup expunerea la o trauma extrem, definit ca un eveniment ce amenin viaa sau integritatea propriei persoane sau a alteia. Reacia poate apare n scurt timp dup expunerea la traum (tulburare de stress acut) sau poate fi ntrziat i recurent ( tulburarea de stres posttraumatic, TSPT) (tabelul 385-4). n ambele situaii pacientul prezint simptome asociate de detaare i pierdere a rspunsului emoional. Pacientul se simte depersonalizat i incapabil s-i aminteasc aspecte specifice ale traumei, dei n mod caracteristic aceasta este retrit prin intruziuni n gnduri, vise sau prin flash-back-uri, mai ales cnd sunt prezente elemente sugestive ale evenimentului original. Ca urmare, pacientul evit cu bun tiin stimulii ce precipit retrirea traumei i manifest vigilen crescut, nelinite i reactii brushte. Pacienii cu tulburare de stres au un risc crescut de a dezvolta alte tulburri anxioase, afective sau legate de abuzul de substane. ntre 5 i 10% din americani vor ndeplini la un moment dat criteriile pentru TSPT, femeile fiind mai frecvent afectate dect brbaii. Factorii de risc pentru dezvoltarea TSPT includ antecedente psihiatrice i o personalitate nevrotic i extrovertit. Studii realizate asupra gemenilor mono i dizigoi au demonstrat c exist o influen substanial a geneticii asupra tuturor simptomelor asociate cu TSPT, dar nici una legat de factorii de mediu. Etiologie i fiziopatologie Se presupune c n TSPT exist o tulburare a feed-backului negativ de receptor alfa2-adrenergic la eliberarea de noradrenalin din locus ceruleus indus de stres, cu o sensibilizare comportamental progresiv i generalizat la stimulii sugestivi asociai cu trauma iniial. Activitatea noradrenergic crescut n proiecia locus ceruleus pe hipocamp i amigdal faciliteaz n mod teoretic codificarea amintirilor legate de fric, care persist rezistnd eliminrii. n studiile clinice realizate, diminuarea efectelor serotoninergice, reducerea eliberrii de cortizol i creterea sensibilitii acestuia la inhibarea cu dexametazon difereniaz pacienii cu TSPT de subiecii control. Reacia simpatic mai accentuat la stimuli asociai cu trauma este ilustrat prin datele de laborator, ce indic o eliberare crescut de noradrenalin ca rspuns la provocare. Sunt raportate i alterri ale legrii de receptorii alfa2 i beta-adrenergici i o activitate sczut a adenilat-ciclazei plachetare. TRATAMENT Reaciile acute la stres sunt de obicei auto-limitate si tratamentul implic n mod tipic doar utilizarea pe termen scurt a benzodiazepinelor i psihoterapie suportiv/expresiv. Totui, natura cronic i recurent a TSPT necesit o abordare mai complex ce cuprinde tratament medicamentos i terapie comportamental. ATC, cum sunt imipramina i amitriptilina, IMAO (fenelazina) i ISRS (fenoxetina, sertalina, paroxetina) pot reduce anxietatea, simptomele de intruziune i comportamentul de evitare. Trazodonul, un antidepresiv sedativ, este frecvent utilizat seara pentru ameliorarea insomniei (50-100 mg de patru ori pe zi). Carbamazepina, acidul valproic sau alprazolamul au determinat i ele, independent, ameliorri simptomatice la unii pacieni, n studii necontrolate. Frecvent este asociat o stare patologic de abuz de substane, n special alcool. Strategiile psihoterapeutice sunt utilizate n tratamentul TSPT pentru a ajuta pacientul s depeasc comportamentul de evitare i demoralizarea i s-i stpneasc teama de

recuren a traumei; cele mai eficiente sunt terapiile care ncurajeaz pacientul s demonteze pas cu pas comportamentul de evitare prin concentrarea treptat asupra tririi evenimentului traumatizant.

24Tulburarea de stress posttraumatic: Reacie ntrziat (amnat) la un stres Eveniment catastrofic, extrem de amenintor (ptr. oricine) Trsturi tipice: Retrirea repetitiv a evenimentului ("flashbacks") comaruri Detaarea de alte persoane Anhedonia Evitarea activitilor sau a situaiilor care au legtur cu trauma Hipervigilen +/ Insomnie Anxietate/depresie Ideaie suicidar Dureaz sptmni/luni Reversibil de obicei . Criterii de diagnostic pentru tulburarea de stres posttraumatic

A. Persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care sunt implicate ambele situaii prezentate mai jos: 1. Persoana a trit, a fost martora sau a fost confruntat cu un eveniment sau evenimente ce au implicat ameninri cu sau chiar moartea ori rnirea grav, sau ameninri ale integritii fizice personale sau a altora. 2. Reacia persoanei a constat n team, neajutorare sau oroare. Not: La copii, aceste stri pot fi nlocuite de un comportament agitat sau dezorganizat. B. Evenimentul traumatic este retrit persistent n unul (sau mai multe) din urmtoarele moduri: 1. Amintiri dureroase ale evenimentului, recurente i intruzive, ce includ imagini, gnduri i percepii. Not: La copiii mici poate apare jocul repetitiv, prin care sunt ilustrate aspecte sau subiecte ale traumei 2. Vise tulburtoare ale evenimentului. Not: La copii pot apare comare fr un coninut ce poate fi recunoscut. 3. Pacientul acioneaz sau simte ca i cum evenimentul traumatic se repet (include senzaia de retrire a experienei, iluzii, halucinaii i episoade de flash-back disociative, inclusiv cele care apar la trezire sau cnd este intoxicat). Not: La copiii mici poate apare reconstituirea traumei. 4. Tulburare psihologic intens dup expunerea la factori interni sau externi, ce simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic. 5. Reactivitate fiziologic dup expunerea la factori interni sau externi, ce simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic.

C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i rceal emoional (ce nu era prezent nainte de traum), dup cum indic trei sau mai multe din situaiile urmtoare: 1. Eforturi de a evita gnduri, sentimente sau conversaii legate de traum. 2. Eforturi de a evita activiti, locuri sau oameni care strnesc amintiri ale traumei. 3. Incapacitatea de a-i reaminti un aspect important al traumei. 4. Diminuarea marcat a interesului i a participrii la activiti importante 5. Sentiment de detaare sau nstrinare 6. Limitarea afectivitii (de ex., incapacitate de a simi sentimente de dragoste) 7. Senzaia de viitor limitat ( de ex., nu sper s aib o carier, s se cstoreasc, s aib copii sau o via normal) D. Simptome persistente de hiperexcitaie ( ce nu era prezent nainte de traum), ilustrate de dou (sau mai multe) din situaiile urmtoare: 1. Dificultate de a adormi sau a sta treaz 2. Iritabilitate sau crize de furie 3. Dificuli de concentrare 4. Hipervigilen 5. Reacii brute, exagerate E. Durata tulburrii (simptome B,C i D) mai mare de o lun F. Tulburarea produce simptome clinice semnificative sau afecteaz viaa social, profesional sau alte aspecte ale vieii pacientului. 25. Sdr. de sevraj alcool etilic Simptomele sevrajului: transpiraii, puls > 100, tremurri, insomnii, grea i vom, halucinaii tactile (destul de frecvente), vizuale i cel mai rar auditive, anxietate, crize epileptice; 1. Intoxicatia acut (betia acut) se manifest prin euforie, dezechilibre comportamentale, dislalie, labilitate emotional, ataxie. 2. Sevrajul necomplicat (sindromul de abstinent) cuprinde semne si simptome aprute la un dependent de alcool cnd se ntrerupe brusc consumul. Se instaleaz simptome de obicei opuse celor produse de drog (alcoolul este anxiolitic, iar primul simptom al sevrajului este instalarea progresiv a unei stri de anxietate difuz, care poate deveni, n starea de sevraj profund sau complicat cu delirum tremens, o anxietate psihotic). Durata si debutul sevrajului depind de T1/2 al substantei (pentru alcool este de 4-5 ore - deci, chiar si o noapte de somn este suficient pentru aparitia primelor semne de sevraj, de unde necesitatea ingerrii primei ratii de alcool chiar dimineata, la sculare). De cele mai multe ori apare la circa 12 ore de la ultima ingestie, atinge maximum de intensitate la 48-72 de ore si se reduce progresiv pn n ziua a 4-a, a 5-a. n 95% din cazuri este mediu/moderat ca intensitate: simptome neuro-vegetative (transpiratii, tahicardie, tahipnee, temperatur) sau neurologice (hiperreflexie osteo-tendonoas, tremor) mai rar semne gastrointestinale (great, vrsturi etc.). Anxietatea este simptomul psihic principal, cel mai des si precoce ntlnit,+/- disforie (stare depresiv iritabil), insomnie +/- cosmaruri. Pe durata sevrajului - o hipoperfuzie a cortexului frontal si temporal. Simptomele sevrajului sunt asimilabile unei hiperactivitti neuro-vegetative si centrale de tip rebound, cu originea ntr-o hiperactivitate a sistemului receptorului NMDA. Dup stingerea strii acute de sevraj, apare sindromul de sevraj alcoolic tardiv manifestat

prin: HTA moderat, tremor discret, disforie, disconfort care persist sptmni, chiar luni; o justificare pentru pacient s reia consumul de alcool. Psiho-educatia, includerea ntr-un program de preventie a recderilor l vor ajuta pe bolnav s traverseze aceast perioad fr a face o recdere. Obiectivele terapeutice sunt: a. revitaminizare cu preparate polivitaminice orale b. administrare de formule farmaceutice cu Zn, Mg, vit. D c. hidratare per os d. tratament psihofarmacologic cu psihotrope care au o tolerant ncrucisat cu alcoolul - benzodiazepinele; alte preparate: clordiazepoxid (Napoton, Librium); medazepam, lorazepam, betablocante (propranolol, atenolol) si agonisti aadrenergici (clonidina) ( reduc tremorul, tahicardia, HTA, diaforeza si, n doze mai mari, aritmiile din miocardiopatia alcoolic preexistent la acesti pacienti), exist unele controverse n legtur cu utilizarea barbituricelor n sevrajul la alcool. 3. Sevrajul complicat a) sevrajul complicat cu delirium tremens (DT) apare la circa 5% din pacientii intrati n sevraj; se instaleaz la 72 de ore (sau mai trziu) dup ntreruperea consumului. Simptomele apar n urmtoarea ordine: la cteva ore dup ntrerupere - tremurturi ale extremittilor, febr (> 39oC), tahicardie (> 120 bti/min.), HTA; la 12-24 de ore anxietate, agitatie psiho-motorie, halucinatii vizuale (mai rar auditive), semne de simpaticotonie, confuzie agitat (delirium), halucinatii (de obicei zoopsihice), idei delirante etc. Complicatii: crize epileptice simptomatice (rum fits) la 48-72 de ore, la marii butori, cu o "carier" ndelungat de alcoolici. Mortalitatea este de 0,2% si n primele 48 de ore entitatea nosologic constituie o urgent medical ce trebuie tratat n serviciul de terapie intensiv. Comorbiditate: insuficient hepatic, pancreatit, infectii bronho-pulmonare, hematoame subdurale posttraumatice, miocardiopatie metabolic cu tulburare de ritm, polineuropatii periferice toxice b) sevrajul complicat cu crize epileptice este modalitatea de debut a sevrajului n 1% din cazuri, sub forma unei crize convulsive unice. Complicatiile psihiatrice ale alcoolismului: *tulburarea psihotic (halucinoza Wernicke) *tulburri amnestice (sindromul amnestic - Korsakoff indus de alcool) *back-out-urile (episoade tranzitorii de amnezie anterograd - de fixare) *dementa alcoolic *tulburarea de dinamic sexual indus de alcool *tulburarea de somn indus de alcool. Complicatiile somatice ale alcoolismului *complicatii digestive - steatoza hepatic, esofagita, gastrita, ciroza hepatic, risc de pancreatit acut si sechele functionale pancreatice (deficienta de insulin si enzime) *complicatii cardiovasculare si cerebrovasculare - HTA, coronaropatie, cardiomiopatia alcoolic, tulburri grave de ritm (pot fi fatale), microhemoragii n vasele cerebrale, risc (considerabil) de AVC *complicatii hematologice - leucopenie, scderea imunittii, afectarea celulelor stem ale seriei rosii, cresterea volumului eritrocitar mediu peste 95 complicatii neurologice - encefalopatia hepatic cu confuzie, agitatie, alterri de personalitate si apoi flapping tremor; sindromul amnestic Korsakoff; neuropatia periferic; degenerare cerebral ce se poate asocia psihozei

Wernicke-Korsakoff; dementa alcoolic *complicatii psihiatrice: sindromul de sevraj complicat/nu cu delirium tremens, tulburarea amnestic (sindromul Korsakoff alcoolic), dementa alcoolic, depresia alcoolic etc.

26. n tulburarea de somatizare, pacientul prezint multiple simptome fizice ce in de diferite organe i sisteme (tabelul 385-11). De obicei, debutul apare nainte de 30 de ani, iar tulburarea este persistent. Criteriile diagnostice formale necesit consemnarea a cel puin patru simptome dureroase, dou gastrointestinale, unul de natura sexual i unul pseudoneurologic. Pacienii cu tulburare de somatizare se prezint frecvent cu acuze dramatice, dar acestea sunt inconsistente. Simptomele de anxietate i tulburrile de dispoziie sunt comune, putnd fi rezultatul interaciunilor medicamentoase datorate tratamentelor iniiate independent de medici diferii. Pacienii cu tulburri de somatizare pot fi impulsivi, revendicativi i frecvent sunt diagnosticai cu o boal psihiatric formal asociat Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare A. Un istoric cu multiple acuze fizice nainte de 30 de ani, care apar pe o perioad de civa ani i duc la cutarea unui tratament sau la tulburarea semnificativ a vieii sociale, profesionale sau a altor sfere de activitate. B. Fiecare din criteriile urmtoare au fost ndeplinite, cu simptome individuale aprnd n orice moment pe parcursul tulburrii: 1. Patru simptome dureroase: durere n antecedente legat de cel puin patru locuri sau funcii diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, membre, piept, rect, n timpul menstruaiei, a actului sexual sau a miciunii). 2. Dou simptome gastrointestinale: cel puin dou simptome gastrointestinale n antecedente, altele dect durerea (de ex., grea, meteorism, vrsturi n afara sarcinii, diaree sau intoleran la diferite alimente). 3. Un simptom de natura sexual: cel puin un simptom de natur sexual sau reproductiv n antecedente, altul dect durerea (de ex., indiferena fa de activitatea sexual,disfuncii erectile sau ejaculatorii, ciclu neregulat, menoragii, vrsaturi n timpul sarcinii). 4. Un simptom pseudoneurologic: cel puin un simptom sau deficit ce sugereaz o tulburare neurologic i nu se limiteaz la durere, n antecedente (simptome de conversiune ca tulburarea coordonrii sau a echilibrului, paralizie sau slbiciune muscular localizat, disfagie sau nod n gt,afonie, retenie urinar, halucinaii, pierderea sensibilitii tactile sau dureroase, vedere dubl, cecitate, surditate, convulsii; simptome disociative ca amnezia, pierderea contienei, n afar de lein). C. Oricare din urmtoarele: 1. Dup investigaii adecvate, nici un simptom din cele enumerate la punctul B nu poate fi explicat n totalitate de prezena unei afeciuni non-psihiatrice cunoscute sau de efectele directe ale unei substane (de ex., abuz de droguri, medicamente). 2. Cnd exist o afeciune non-psihiatric diagnosticat, acuzele fizice sau afectarea vieii sociale i profesionale sunt excesive, innd seama de datele istoricului, ale examenului fizic sau de laborator. D. Simptomele nu sunt produse sau simulate intenionat (ca n tulburarea factice sau simulare)

n hipocondrie, principala caracteristic este convingerea pacientului c are o afeciune medical grav, convingere care persist n ciuda asigurrilor medicului i a evalurii clinice i paraclinice potrivite. Ca i n tulburarea de somatizare, pacienii ipohondrii au un istoric de relaii proaste cu mediciiafirmnd c au fost consultai i tratai insuficient i inadecvat.Hipocondria poate fi incapacitant prin intensitate i este persistent, cu simptomatologie oscilant.

27.Tulburari de conversie : se raporteaza la nevroza isterica descrisa de Freud. Nevroza isterica este caracterizata prin hiperexpresivitate, in tendinta preconstienta de a atrage atentia asupra sa. Ea apare la persoanele hiperexpresive cu vulnerabilitate nevrotica: imaturitate afectiva, egofilie, imaginatie bogata,mo bilitate crescuta.A i c i p u t e m v o r b i d e s i m p t o m e l e d e c o n v e r s i e , c a t r a n s f o r m a r e a , convertirea trairilor psihice neplacute si neacceptabile in simptome corporalee x p r e s i v e , v a r s a t u r i , d i s p n e e , m i s c a r i i n v o l u n t a r e , c r i z e p a r o x i s t i c e hiperexpresive, precum e criza d e l e s i n h i s t e r i c , c a r e n u e c r i z a e p i l e p t i c a s i starile disociative de constiinta, dezorientare, amnezie lacunara partial. 28. Schizofrenia: definiie i forme de debut Schizofrenia: grup de tulburri psihice caracterizate prin pierderea concordanei sau a congruenei dintre diverse componente psihice ale omului sau ntre el i mediul nconjurtor (disociaie ideo-afectiv). Forme de debut: a) debut acut: + episod psihotic acut bufeu halucinator delirant - halucinaii plurisenzoriale, auditive, vizuale, psihotice - deliruri vii, floride, cu agitaie psiho-motorie, cu auto- i heteroagresivitate - bolnavul se simte invadat de senzaia unei nstrinri fa de realitate (derealizare) i de impresia unei transormri corporale i psihice (dezanimare, desomatizare) - cedeaz n 10-30 zile + episod pseudo-maniacal -euforie, rs nejustificat, bun dispoziie prosteasc (ca n mnie)

+ episod pseudo-depresiv - tristee, plns nemotivat, tentativ autolitic (ca n melancolie) + aciuni cu implicaii medico-legale - crim, tentativ de crim - viol b) debut insidios: - izolare progresiv fa de cei din anturaj (forma neuroastenic) - pierderea interesului fa de cei din jur (forma pseudoisteric) - invazia progresiv a delirului (forma pseudo-obsesiv). 29.Schizofrenia paranoid: halucinaii din exterior (voci unice sau multiple, comentatoare, poruncitoare), pseudohalucinaii (voci interioare sau sonorizarea propriilor gnduri), halucinaii vizuale (omulei, spiridui ascuni n cap), idei delirante, neasamblate, delir nesistematizat paranoid, tulburri de gndire (exprimare circumstanial, metaforic, nu distinge ntre sensul propriu i cel figurat al cuvintelor, echivocitate). 30.Schizofrenia hebefrenic: - halucinaii la nivel latent, neconcludente - simptome de deficit grupate n jurul sdr. autist - personalitate detaat, izolat, abulic (lipsit de voin) - tocire afectiv (scderea afectivitii), autoviolen afectiv, inversare afectiv - comportament dezintegrat (incoerena persoanei n totalitatemimic inexpresiv, atitudine placid, gesturi fr sens, grimae)