STUDIU DE CAZ

1. Prezentare generală
D.M., în vârstă de 18 ani, elev în clasa a XI-a, are instituită o măsură de
protecție specială din primul an de viață, în prezent locuiește intr-un apartament
social impreună cu 5 dintre frații frații săi.

2. Motivul solicitării intervenției

A devenit client al serviciilor de psihoterapie în cadrul cabinetului în urma
recomandării medicului NPI, datorită existenței unui comportament
heteroagresiv, opoziționist si provocator.

3. Istoricul personal și familial

D.M. provine dintr-o familie cu 9 frați (4 fete si 5 baieti), dintre care 4 sunt
incadrați intr-un grad de handicap. Clientul spune ca sunt relații tensionate între
el și părinți și nu menține legătura cu aceștia, care sunt ‘’mereu beți și puși pe
scandal”. A crescut până la vârsta de 14 ani intr-o familie de AMP care nu a mai
menținut legatura cu acesta, situație care îi creeaza multe frustrări. De la vârsta
de 14 ani are tratament psihiatric fiind în evidența unui medic NPI având până în
prezent două internări în clinica de psihiatrie în urma unor crize de agresivitate
față de personalul din centru și față de profesorii de la școală.

4. Evaluarea clinică
Scopul evaluării clinice: evaluarea generală a trăirilor psihologice de sănătate
și/sau boală si a mecanismelor etiopatogenetice și/sau de sanogeneză cu
relevanță pentru evaluarea problemelor psihice și a functionării adaptative –
pentru identificarea tabloului clinic.
La nivelul subiectiv/emoțional am avut în vedere identificarea simptomelor de
tip depresiv, prezența ideilor suicidale, configurația emoțiilor funcționale și
disfuncționale și nivelul stresului perceput. Aplicând instrumentele de evaluare
precum: SCID I-interviul clinic semistructurat, Inventarul de personalitate Beck
(scor-22), Scala de depresie Hamilton (scor18), interviul clinic și observația, am
constatat prezența simptomatologiei pentru tulburarea de conduită cu deficit de
atenție și comportament disruptiv, și prezența unei depresii de nivel moderat.
Din punct de vedere cognitiv, D.M. se încadrează în zona intelectului normal
inferior (QI - 87, test Raven), iar în ceea ce privește modul în care evaluează și
interpretează evenimentele, am constatat un nivel crescut al gândurilor automate
disfuncționale și iraționale legate de teama de viitor și de frica de eșec personal,
informații obținute în baza Interviului clinic și Chestionarul gândurilor automate
ATQ (clasa 4-scor 30). De asemenea, am putut identifica, în urma observației și
a interviului clinic, simptome care pun în evidență existența unui comportament
opoziționist, rezultate confirmate de antecedentele sale personale, clientul
manifestând anterior, episoade de agresivitate si hetero-agresivitate și o bună
motivație pentru adaptarea școlară însoțită de trăiri de inadecvare la cerințele
școlare. La nivelul personalității și a mecanismelor defensive/adaptare, am putut
identifica simptome îndeplinind o parte din criteriile pentru tulburarea de
personalitate de tip borderline, la nivel subclinic, date rezultate din aplicarea
Interviului Clinic Structurat și SCID II.

Structura axială se prezintă astfel:

Axa I - Tulburare de conduită (deficit de atenție, comportament disruptiv),
depresie moderată
Axa II - prezintă simptome ale tulburării de personalitate de tip borderline fără
a îndeplini toate criteriile pentru această tulburare; intelect de limită
Axa III - probleme de alimentație pe fondul medicației
Axa IV - Probleme în legatură cu mediul social - abandon socio-familial, lipsa
suportului social și familial adecvat
Axa V - GAF =60; simptome moderate cu moderate dificultăti în funcționarea
socială și şcolară (are putini prieteni, comportament conflictual cu persoanele
de referință, profesorii și colegii).

D.M. se prezintă la psihoterapie, dupa două spitalizări, cu urmatoarele

simptome:
- comportament inegal in manifestari, cu fluctuatii de dispozitii, spirit de
inițiativă scăzut, crize de plâns, stări de tristețe si iritabilitate, heteroagresivitate,
capacitate scăzută de concentrare, motivație bună pentru activitățile școlare, dar
trăită conflictual, comportament opoziționist și negativist, capacitate mnezică
limitată, dificultate în reproducerea achizițiilor cognitive, gânduri suicidale
pasagere la nivel declarativ, etc.
În prezent, se află în tratament cu: Depakine, Rispolept, Romparkin și
Levomepromazine.
Prezintă indicatori ai tulburării de conduită.
Recomandări cu relevanță pentru situația pentru care s-a făcut evaluarea:
- psihoterapie individuală;
- evaluare medicală de specialitate periodică.

5. Desfășurarea intervenției psihoterapeutice

În cadrul şedintelor de psihoterapie, s-a realizat o interventie integrativă,
multinivelară, derulata pe parcursul a 20 de sedinte, conform obiectivelor
stabilite cu clientul și prevăzute în contractul psihoterapeutic, respectiv:
- dezvoltarea și consolidarea relației terapeutice, în vedera construirii unui cadru
adecvat demersului psihoterapeutic, caracterizat prin încredere, acceptare și
suport;
- identificarea distorsiunilor cognitive și a emoțiilor negative perturbatoare și
reorganizarea la nivel cognitiv - comportamental;
- restructurarea convingerilor (credințelor) de viață prin înțelegerea, acceptarea
și integrarea experiențelor timpurii de viață;
- construirea abilităților de a-și controla stările emoționale negative și a-și
autoinduce o stare de calm și relaxare în situațiile de tensiune internă, ce
conduc la dezorganizarea comportamentală;
- dezvoltarea abilităților de relaționare interpersonală eficientă prin inițierea și
exersarea relațiilor diadice și de grup.
La nivelul contextual și al experiențelor de viață am abordat modul de
relaționare în raport cu familia de origine, școala, prietenii si actualul context de
viață.
Obiectivele propuse la nivelul contextual au fost: înțelegerea, acceptarea și
integrarea experiențelor timpurii de viață, acționând astfel, asupra blocajelor
emoționale, care afectează capacitatea clientului de autodeterminare, de a
indentifica și utiliza resursele creative de care dispune. Amintirea timpurie, jocul
de rol, reformularea, metaforele, parafrazarea sunt tehnici cu ajutorul cărora
clientul a constientizat faptul că nu ceilalti sunt vinovati pentru ce i se întâmplă
în viată, dar și că modul personal în care relaționează cu cei din jur influențează
calitatea relațiilor pe care le are. În urma terapiei, clientul a reuşit să îşi schimbe
perceptia despre sine si ceilalti, având o atitudine de acceptare şi întelegere față
de cei din jur, atât față de membrii familie (a reluat relațiile cu aceștia), cât și
față de colegi, în cadrul apartamentului social și al școlii.
Interventia la nivel cognitiv a avut ca scop acceptarea contextului de viață
existent și raportarea adaptativă față de realitate, care s-a realizat prin
restructurarea cognițiilor iraționale, modificarea credințelor autodistructive,
îmbunătățirea flexibilității gândirii, urmărindu-se îmbunătățirea spriritului critic,
a obiectivității aprecierii față de sine și mediu, față de evenimentele pe care le
traversează. Tehnicile utilizate au fost: imageria dirijată, hipnoza clinica (copilul
interior), jurnalul zilnic al evenimentelor importante, care a funcționat ca o
oglindă pentru client unde i-a fost reflectată eficiența și ineficiența din
activitățile lui.
Demersul terapeutic la nivel emotional a urmărit în primul rând recunoaşterea şi
exteriorizarea emotiilor negative şi a resentimentelor. Sentimentele de furie
îndreptate către mamă au fost manifestate şi diminuate în şedintele terapeutice
prin tehnici proiectiv – expresive, Desenul furiei. Conştientizarea şi
exteriorizarea temerilor existente au fost obiective parcurse în ședințele de
intervenție psihoterapeutică. Punerea accentului pe emotiile pozitive prin
intermediul poveștilor terapeutice, a avut ca scop accesarea și asumarea
resurselor personale de către client ca factor de progres intern.
Pentru interventia la nivel somatic au fost utilizate tehnici de relaxare
(respiratia, relaxarea progresivă, imageria dirijată). Clientul a identificat
beneficiile pe care le are accesarea și mentinerea unei stării de confort pentru
organism.
La nivel comportamental, au fost identicate comportamentele eficiente ce pot
înlocui comportamentele prolematice, autodistructive. Gestionarea eficientă a
relațiilor personale și dezvoltarea aptitudinilor de comunicare aservită a produs
schimbări în calitatea vietii clientului. Tehnicile utilizate l-au condus pe client în
gestionarea și dezvoltarea comportamentelor sanogene în raport cu sine și cu
ceilalți, respectiv prin: jocul de rol și tehnica gestaltistă „Văd...Îmi
imaginez...Simt...și Acționez”.
În ceea ce privește interventia la nivelul spiritual, această perspectivă este nouă
pentru client, fiind abordată prin identificarea și construirea unui set de așteptări
și valori spirituale care să-l ajute în a da un sens mai larg existenței sale.Tehnici
utilizate: povestea si biblioterapia.

6. Derularea sedintelor de terapie

În primele 2 şedinte a fost realizată evaluarea clinică bazată pe un
psihodiagnostic complex, urmărindu-se focalizarea pe un tablou clinic general.
S-a avut în vedere și inițierea relației terapeutice și analiza reflectării
problemelor clinice ale clientului în viața de zi cu zi. La sfârșitul acestor ședinte
clientul a primit feed-back legat de rezultatele evaluării clinice.
Obiectivul subsidiar al acestor ședinte a urmărit evaluarea motivației pentru
psihoterapie, dezvoltarea și consolidarea relației terapeutice. A fost realizat
cadrul aliantei terapeutice de intervenție, și în acest context, am stabilit cu
clientul ca în contractul terapeutic să stipulăm și plata simbolică a ședintelor
care acesta a hotărât să se concretizeze în poezii, versuri, creații personale.
Aceasta a fost o modalitate eficientă de responsabilizare a clientului și de
respectare a cadrului terapeutic.
În următoarele şedinte de terapie (3-6), a fost explorat nivelul contextual, analiza
familiei de origine, a tiparelor comportamentale preluate de la familia AMP şi
perpetuate în mod inconştient în relatiile actuale. Ne-am stabilit ca obiectiv
restructurarea convingerilor (credințelor) de viață prin constientizarea existenței
unui set de convingeri inadecvate care produc blocaje la nivel psihic. Demersul
psihoterapeutic la acest nivel a reușit îmbunatățirea abilitaților de rezolvare a
problemelor, de gestionare a furiei și controlul impulsurilor. A fost utilizat
exercițiul ’’Scutul de protecție’, tehnică de catalizare a reurselor creative interne,
ce intervin în consolidarea personalității, punerea lor in joc și adaptarea eficientă
a acestora la evenimentele cu rol de stresori, inducerea transei prin intermediul
metaforei ,,Bariera invizibila”, pentru indepartarea obstacolelor auto-impuse in
calea implinirii.
Au fost analizate tiparele disfunctionale şi integrarea celor acceptate s-a realizat
prin tehnica colajului, cu ajutorul căreia clientul a trăit numeroase insight-uri
referitoare la istoria de viată, la tipurile de alegeri făcute până în prezent și la
comportamentul adoptat în anumite situatii. ’’Am fost un prost’’, ’’M-am certat
degeaba cu mama’’, ‘’Cred că ea a suferit pentru asta’’, “Cred că va trebui să am
mai multă rabdare’’, “Pot mai mult’’.
Sedintele 7-10 au vizat abordarea unor elemente de psihoeducație în vederea
managementului comportamentelor problematice ale clientului în raport cu
ceilalți. S-a avut în vedere dezvoltarea unei atitudini sanogene în raport cu
evenimentele perturbatoare. Astfel, clientul a făcut o listă cu evenimentele cu
potential negativ și o ierarhizare a intensității acestora. Din analiza ierarhiei
situațiilor stresante, clientul a identificat relația cu mama ca fiind cea mai intens
trăită negativ urmată de «ruptura de AMP» care a avut loc la vârsta de 13 ani.
În ședintele 11-14, a fost explorat nivelul comportamental și cel emotional,
urmărind împreuna cu clientul identificarea emoțiilor dominante și în principal a
celor care îi afectează în anumite momente funcționalitatea, acesta
constientizând că furia în relația cu mama sa are o intensitate cu un potențial
negativ crescut. Au fost ședințe cu o puternică încărcătură emoțională atât pentru
client cât și pentru terapeut, clientul trecând prin toată gama de emoții negative
pe care le-a exteriorizat prin tehnica desenului (furia, iubirea, rabdarea).
Exprimarea furiei într-un mediu de acceptare și siguranță a constituit un pas
important în relația terapeutică, clientul fiind susținut pentru a putea exprima:
mă simt trist, dezamăgit, neiubit…Tehnica desenului am conceput-o ca
instrument pentru facilitarea schimbării, dar în acest caz a fost mai degrabă o
tehnică catharctică, de descărcare afectivă. Au fost utilizate și tehnici care au
vizat recunoașterea, clarificarea și acceptarea sentimentelor.
Terapia este în curs de desfășurare, propunându-ne pentru urmatoarele 3 ședinte
identificarea comportamentelor ineficiente și dezvoltarea unor comportamente
acceptate social și benefice pentru client în vederea atingerii unor scopuri
realiste.
După 17 şedinte de terapie, frecvența intalnirilor se va diminua monitorizându-
se modul în care clientul va mentine achizitiile din terapie.

7. Rezultatele intervenției terapeutice integrative

Până în prezent se constată optimizarea demersurilor lucrate în procesul
psihoterapeutic, se remarcă o schimbare în comportamentul clientului, starea
psihoafectivă a acestuia fiind stabilă, atitudinea sa față de ceilalți fiind mai
relaxată, calmă. Se implică în diverse activități, desfășoară activități de
voluntariat la un centru de recuperare pentru copii cu dizabilități, relația cu
familia de origine a fost reluată și modul în care iși gestionează
comportamentele în raport cu evenimentele cotidiene s-a îmbunătațit
semnificativ.
După o lună de la încheierea terapiei cu clientul, voi stabili împreună cu acesta o
ședință de follow-up pentru o monitorizare eficientă a achizițiilor câștigate în
terapie.