INTOXICATII ACUTE

1. DEFINITIE : efectele nocive, uneori letale determinate de expunerea acuta la o substanta chimica. 2. DIAGNOSTIC Diagnosticul de intoxicatie acuta se stabileste pe baza: anamnezei; examenului clinic; investigatiilor de laborator : nespecifice + toxicologice; evolutiei clinice. Ponderea acestor elemente in algoritmul diagnostic este diferita. In urgenta, anamneza si examenul clinic au valoare ma ora mai ales cand nu exista posibilitatea unor examene toxicologice imediate. 2.1. Anamneza !.1.1. "firma sau sugereaza introducerea unei substante chimice in organism. "namneza va fi axata pe: # identificarea produsului toxic, # cantitatea de toxic, # calea de patrundere $digestiva, inhalatorie, cutaneomucoasa, parenterala%, # intervalul de timp care a trecut de la ingerarea toxicului, # masurile de prim a utor acordate initial Daca pacientul este in stare critica, obtinerea acestor date poate fi temporizata pina dupa stabilizarea functiilor vitale. In unele situatii este necesar sa diferentiem o boala asociata intimplator cu ingestia de substante toxice, boala care determina de fapt manifestarile clinice atribuite intoxicatiei. !.1.!. "bsenta datelor anamnestice sugestive este posibila cind: # bolnavul este comatos, fara insotitori ce pot oferi informatii; # bonavul este necooperant si nu recunoaste ingestia unei substante chimice &&& "namneza negativa nu exclude intoxicatia acuta; suspiciunea de intoxicatie acuta se mentine in caz de : # boala inexplicabila la o persoana anterior sanatoasa # circumstante etiologice: depresie, faliment, divort,etc. # tentative de suicid in antecedente sau boala psihica 2.2 Examen fizic !.!.1. Evaluarea functiil r vitale: status mental, respiratii'minut, (", "), temperatura. # *odificarile starii de constienta: este apreciata prin scorul +lasgo,. -n scor +lasgo, . / semnifica starea de coma si apare frecvent in intoxicatia cu alcooli, barbiturice, benzodiazepine, monoxid de carbon, etc. 0oma toxica este reversibila si fara semne neurologice de focar, cel putin la debut $exceptie: toxicele ce produc hipoxie si hipoglicemie, teofilina, monoxid de carbon% . # *asurarea numarului de respiratii 'minut: (ahipneea si cianoza sunt semne clinice de insuficienta respiratorie acuta; ea poate apare prin: # depresie a centrului respirator $opiacee%; # obstructie a cailor aeriene superioare $edem glotic in intoxicatia cu substante corozive%;

edem pulmonar acut lezional sau detresa respiratorie acuta $intoxicatia cu salicilati, monoxid de carbon , inhalarea de gaze toxice%. # *asurarea tensiunii arteriale 0olapsul toxic apare prin mecanisme multiple $hipovolemie, insuficienta miocardica, anafilaxie, etc.% si implica intotdeauna risc vital. "ntidepresivele tri# si tetraciclice, betablocantele, blocantii de calciu pot determina colaps toxic. # *asurarea alurii ventriculare (ulburarile de ritm pot fi induse de numeroase substante, cel mai fecvent implicate fiind: antidepresivele triciclice, betablocantele, blocantii de calciu, digitala, monoxid de carbon. 1le pot determina bradicardii severe, tahicardii extreme, unele cu risc vital imediat $tahicardie ventriculara , torsada varfurilor, fibrilatie ventriculara%. !.!.!.A!recierea "tatu"ului fizi l #ic normal:un examen clinic initial normal nu poate exclude diagnosticul de intoxicatie acuta. 1xista toxice ce au un interval liber asimptomatic2 3#4 h $ antidepresive, alcooli, ciuperci, paracetamol, para5uat, antivitamina 6%. agitat $excitat%: confuzie, delir, convulsii, coma, hipertensiune arteriala, tahicardie, tahipnee, febra, hiperreflexie, midriaza. "cest status este indus de medicatia simpaticomimetica, de substantele cu efecte anticolinergice, de substantele halucinogene $78D, marihuana, cocaina%. 0onvulsiile toxice au tendinta la repetare si pot determina stare de rau convulsiv cu risc vital imediat prin anoxie cerebrala. 0u citeva exceptii $monoxid de carbon, toxice hipoglicemiante si hipoxice, teofilina% ele nu se insotesc de semne neurologice de focar. deprimat: letargie, coma linistita, depresie respiratorie, colaps, diminuarea sau absenta 9:(. 1ste produsa de barbiturice, benzodiazepine etc. !.!.3. $ %ificari cutane &muc a"e tegumente roz#visinii, calde, in intoxicatia cu monoxid de carbon. tegumente umede, intens transpirate in intoxicatia cu substante hipoglicemiante, cu substante organofosforate. leziuni erozive cutaneomucoase in intoxicatia cu substante corozive. !.!.4. $ %ificari ale !u!ilei: mioza' midriaza mioza# apare in intoxicatia cu insecticide organofosforate, opiacee. midriaza# in intoxicatia cu atropina, antidepresive triciclice. !.!.;. Examen neur l #ic minimal aprecierea nivelului de constienta < scor +lasgo,; # examenul pupilei: dimensiuni, simetrie, forma, reactivitate la lumina. Prezenta reflexului fotomotor in comele toxice nu constituie un indicator prognostic. identificarea semnelor neurologicede focar. identificarea sindromului meningean asociat. 2.'. Inve"ti#atii !araclinice !.3.1. Inve"ti#atii !araclinice ne"!ecifice: glicemie, uree, creatinina, hemograma, ionograma sanguina, rezerva alcalina, dozarea gazelor sanguine, colinesteraza serica. examen sumar urina, cetonurie, glicozurie; radiografie pulmonara; 16+; "lte explorari imagistice$ ecografie, 0(% necesare pentru diagnosticul diferential mai ales la bolnavul comatos .
2

!.3.!. Inve"ti#atii t xic l #ice :rice medicament sau substanta aduse de familie sau antura vor fi trimise laboratorului toxicologic.8e va preleva sange, urina, si lichid gastric in vederea analizelor toxicologice calitative si cantitative. calitative: confirma sau exclud suspiciunea de intoxicatie acuta; cantitative: sunt indicate: # in forme severe de intoxicatie cu anumite toxice care pot fi eliminate prin hemodializa, dializa peritoneala, plasmafereza $ ex. hemodializa este indicata in intoxicatia cu metanol cind metanolemia este 2=,;g'l% sau - cind sunt implicate substante ca : etilenglicol, metanol, antidepresive triciclice, barbiturice, benzodiazepine, digitala, teofilina, salicilati. 8e vor comunica laboratorului urmatoarele date: substanta suspectata intervalul de timp de la expunere semnele si simptomele prezentate de bolnav. 2.( Ev lutia clinica In absenta istoricului de expunere la toxic, evolutia clinica poate sugera diagnosticul de intoxicatie acuta. Intoxicatiile se exprima printr#un episod de boala limitat intimp: semnele si simptomele clinice apar de obicei in decurs de 1 ora de la expnerea acuta , a ung la intensitate maxima in cateva ore si se rezolva $rezolutie sau deces% in cateva ore sau zile. '. T)ATA$ENTU* INTOXICATII*O) ACUTE '.1. O+iectivele tratamentului "unt, prevenirea absorbtiei toxicului grabirea eliminarii toxicului din organism administrarea de antidoturi tratament simptomatic '.2. $ana#ementul !acientil r in "tare critica 3.!.1. 8topul cardio#respirator : resuscitare cardoirespiratorie $masa cardiac, respiratie artificiala, suport vital avansat in functie de cauza opririi cardiace%. 3.!.!. 8topul respirator : asigurarea permeabilitatii cailor aeriene $pipa +udel, I:(% si respiratie artificiala. 3.!.3. Pentru pacientii cu activitate cardio#respiratorie prezenta se aplica algoritmul urmator: a. *entinerea permeabilitatii cailor aeriene prin: metode manuale plasarea unei pipe +udel I:( se recomanda in : insuficienta respiratorie acuta, colaps cardio#vascular, coma, convulsii repetate sau stare de rau convulsiv metode chirurgicale# cricotiroidotomie, traheostomie# indicate cund exista leziuni ale cailor respiratprii superioare ce fac imposibila mentinerea unei ventilatii adecvate. b. "sigurarea unei ventilatii si oxigenari adecvate: administrarea de oxigen pe masca faciala sau cateter nazal ;#1=l'min;
3

ventilatie artificiala $ asistata sau controlata% indicata cind: - frecventa respiratorie . >'min. sau 23;'min; - semne de insuficienta respiratorie acuta - semne de epuizare a musculaturii respiratorii - Pa:! .?= mm@g, Pa0:! 2;;#?= mm@g; - 8a:! .>;#A= mm@g.; - persistenta hipoxemiei dupa administrare de :! pe masca cu Bi:!C =,4#=,? monitorizare a eficientei ventilatorii: - clinic - paraclinic < pulsoximetru, dozare gaze in sangele arterial, dozare p@ c. "sigurarea unei linii venoase , recoltare de sange pentru investigatii de laborator d. *onitorizare cardiaca: - clinica: (", "), determinare P)0; - paraclinic# monitor cardiac. e. (ratamentul aritmiilor cu risc vital # bradicardia# devine periculoasa la o frecventa .4='min. 0and este expresia unui D") de grad III se administreaza "tropina =,;#1mg. i.v. repetat la nevoie. Daca nu este eficienta, administram Izoprenalina 1#3 microg. 'Eg.'min. $ contraindicata in cazul intoxicatiei digitalice%. In cazul ineficientei tratamentului medicamentos, se va face electrostimulare cardiaca transvenoasa temporara. tahicardia supraventriculara $F98 ingust% este rareori periculoasa in absenta unei patologii cardiace preexistente. Gu necesita tratament , dar reclama descifrarea semnificatiei $ efect direct al toxicului, deshidratare, febra, infectie supraadaugata%. tahicardia ventriculara implica risc vital imediat si necesita tratament. f . 0orectarea colapsului 8e vor administra solutii cristaloide ;==#1=== ml.ser fiziologicAH =. Pentru doze mai mari de !=#3=ml'Eg.c.sol. cristaloida, este necesara monitorizare P)0. 0olapsul care nu se corecteaza dupa reumplere vasculara necesita administrare de substante inotrop pozitive: dopamina, dobutamina; g. 7a pacientii comatosi, fara etiologie cunoscuta vom administra: glucoza ;=H ;= ml. i.v. in decurs de 3#4 min.; Galoxona =,4mg. i.v.; daca se suspecteaza o supradoza de opioide, se repeta administrarea a ! mg. la 1#! min., pana la o doza totala de 1=#!= mg. (iamina 1== mg. i.m. sau in perfuzie. h.0onvusiile necesita urmatorul tratament de urgenta: asigurarea libertatii cailor aeriene# pipa +udel, si administrarea de : ! pe masca. 7a nevoie I:( si ventilatie artificiala. Diazepam =,1#=,!mg'Eg$ maxim 1=#3=mg. in prima ora i.v. sau 9ivotril !#?mg.%. '.'.-revenirea a+" r+tiei t xicului *asurile aplicate variaza in functie de calea de absorbtie a toxicului $digestiva, pulmonara, cutaneomucoasa%: a. b. c. 3.3.1. Intoxicatiile acute prin ingestie necesita: provocare de varsaturi spalatura gastrica evacuarea continutului intestinal
4

d.

adminstrarea de antidoturi nespecifice.

a. Provocarea de varsaturi $ daca bolnavul nu a avut varsaturi spontane%. 0ontraindicatii: - obnubilare sau coma - ingestie de substante caustice, derivati de petrol, substante antiemetice - femei gravide $pericol de declansare a travaliului% - hipertensivi cu ateroscleroza avansata $risc de hemoragie cerebrala% *etode: "dministrarea de apa calduta , urmata de stimularea valului palatin $indicata mai ales ambulator, la domiciliu%. "dministrarea de sirop de Ipeca != grame $1;ml.% urmata de ingestia de !;= ml. apa calduta . Doza se repeta dupa 1; min. daca nu au aparut varsaturile. In lipsa varsaturilor, este obligatorie spalatura gastrica $efect cardiotoxic%. Dezavanta : actiunea apare tardiv, la 1;min. de la administrare, timp in care starea de constienta se poate modifica. "dministrarea de "pomorfina subcutan =,1ml.'Eg.c. Provoaca varsatura dupa 3#; min. Dezavanta : risc de depresie respiratorie, agraveaza diminuarea starii de constienta. $antagonistC Galoxona%. b. 8palatura gastrica: optima in prima ora, utila in primele 4 ore de la ingestie. 1ste indicata chiar la peste 4 ore de la ingestie in intoxicatiile cu : - "tropina si derivatii sai; - "ntidepresive tri si tetraciclice - Produse retard sau cu eliminare progresiva - 0azuri severe, cu ingestie de doze masive. 0ontraindicatii absolute: - ingestia de substante corozive; - ingestia de derivati de petrol; - bolnavi obnubilati, comatosi si neintubati orotraheal cu sonda cu balonas. 7a bolnavii somnolenti sau comatosi, spalatura gastrica se va efectua numai dupa prote area cailor aeriene prin I:( cu sonda cu balonas. c. 1vacuarea continutului intestinal Indicata mai ales cand toxicul nu a putut fi eliminat prin varsatura sau spalatura gastrica. 8e pot administra: - 8ulfat de sodiu 3= gr. dizolvat in !;= ml. apa - 8ulfat de magneziu 3= gr. dizolvat in !;= ml. apa. - :xid de magneziu $ *agnezia usta%. - -lei de ricin. 0ontraindicatii: - diaree severa preexistenta, cu scaune sanghinolente; - ingestie de substante caustice; - intoxicatii cu fosfor. d. "dministrarea de antidoturi nespecifice $ substante care modifica starea fizica a toxicelor si impiedica absorbtiei lor%: carbunele activat# administrat p.o. sau pe sonda gastrica la sfarsitul spalaturii. Doza de carbune activat este de ;= gr. repetabil la 4#? ore , timp de !4#4> ore. 0ontraindicatiile se suprapun cu cele ale spalaturii gastrice.
5

:xidul de magneziu < indicat in intoxicatiile cu : produsi arseniati; acizi corozivi, acizi minerali $nu se dega a 0:! si nu exista risc de perforatie gastrica%. 8e administreaza p.o. sau la sfarsitul spalaturii gastrice, !;#4= gr. la 1===ml apa. "lbusul de ou $ 1= albusuri% urmata obligatoriu administrarea de spalatura gastrica. 0eaiul concentrat# indicat in intoxicatia cu morfina, atropina. "& 7aptele < G- este recomandata utilizarea lui cand nu se cunoaste toxicul $ agraveaza intoxicatia cu solventi organici, petrol, tricloretilena, organoclorurati liposolubili. 8e va prefera administrarea de apa. 3.3.!. Prevenirea absorbtiei toxicului in intoxicatiile prin inhalare necesita: scoaterea victimei din mediul toxic $prealabil se vor lua masuri de protectie a salvatorului%; administrarea de oxigen pe masca , pe cateter nazal; la nevoie : respiratie arificiala. Gu se face respiratie gura la gura in intoxicatia cu cianuri organofosforate# risc de expunere a salvatorului. 3.3.3. Prevenirea absorbtiei toxicului in intoxicatiile pe cale cutaneo mucoasa presupune: scoaterea victimei din mediul toxic; dezbracarea completa si rapida a bolnavului $echipament de protectie pt. salvatori%. spalarea tegumentelor cu apa si sapun , timp de 1;. *in. spalatura oculara. '.(. Gra+irea eliminarii t xicului %in r#ani"m 8cop: accelerarea eliminarii toxicelor care au fost de a absorbite. 3.4.1. Pe cale renala : a. diureza osmotica Indicatii : toxice ce se metabolizeaza renal . *etode: 1. diureza osmotica alcalina# indicata in intoxicatia cu barbiturice sau salicilati. !. acidifierea urinii < indicata in intoxicatii cu substante cu reactie alcalina $chinina, imipramina% . 0ontraindicatie: acidoza severa. 3. diureza osmotica neutra b. diureza apoasa 8e perfuzeaza ?#/ l de lichid din solutia: !'3 glucoza 1=H+ 1'3 ser fiziologic+ 60l 3g'l . 7a diureza osmotica sau apoasa se poate asocia Burosemid >=#1!= mg'zi $ 1 fC != mg% . 3.4.!. 1purarea extrarenala a. hemodializa , dializa peritoneala au urmatoarele indicatii: intoxicatii acute severe ce evolueaza cu insuficienta renala acuta; intoxicatii acute cu modificari 16+ $ microvolta , linie izoelectrica%; intoxicatii acute cu deteriorare clinica la care celelalte masuri terapeutice au fost ineficiente ; concentratii limita ale anumitor toxice $ ex. metanol =,;g'l %. b. exsanghinotransfuzia: actualmente indicatiile ei sunt limitate la marile hemolize toxice si in special in methemoglobinemie $anilina, clorat de sodiu sau potasiu%.
6

c.

@emoperfuzia pe coloana de carbon activat sau rasini. 0onsta in trecerea sangelui printr#un cartus filtrant in care se gaseste carbune activat sau o rasina schimbatoare de ioni. Indicatii: intoxicatii cu doze masive de clorati si hipnotice care evolueaza cu coma profunda; intoxicatii cu indice de letalitate mare $ para5uat, antidepresive triciclice, metale grele%.

'...A%mini"trarea %e anti% turi "!ecifice "i c/elat ri "ntidoturi specificeC compusi ce neutralizeaza actiunea toxica asupra organismului prin diverse mecanisme: activarea mecanismelor de detoxifiere, diminuarea sintezei de metaboliti toxici, deplasarea toxicului de pe transportor, competitie la nivel de receptor, reactivare de enzime, corectarea efectelor toxicului. 0helatoriC substante ce formeaza cu ionii unor metale complexe stabile, cu toxicitate redusa si usor de eliminat pe cale renala Importanta acestor doua tipuri de compusi in tratamentul intoxicatiilor acute este limitata de: # numarul redus al toxicelor ce au antidot specific toxicitatea proprie a substantei folosita ca antidot . Imun tera!ia in int xicatii 9eprezinta tratamentul intoxicatiilor prin anticorpi specifici diri ati contra substantei toxice. "plicatie practica : in intoxicatia cu digitalice se pot administra fragmente Bab de anticorpi antidigitalici de oaie. ANTIDOTU)I SI AGENTI C0E*ATO)I $AI F)EC1ENTI UTI*I2ATI ANTIDOT Alcool etilic N-Acetilcisteina Atropina sul at Al$astru de metilen %& +luma!enil,Ane-ate -OSO*OGIE i.v. i.v., 3 g in PEV la 6 ore i.v., do!a" pina la aparitia semnelor de atropini!are i.v. lent, '-(' ml in ')) ml gluco!a '& ),( mg i.v. repetat cite ),( mg la iecare minut daca este necesar. .o!a initiala nu va depasi % mg i.m. pro und, 3 mg23g corp la %( ore #.v., 4) mg2mg de digitala #.v., 6g i.v.,4g -in*alare - i.v.
7

INDICATII 3TOXIC4 Metanol, etilenglicol *Paracetamol *Halotan *Saruri de argint, Mercur #nsecticide organo os orice Met*emoglo$ini!are /en!odia!epine

.imercaprol 0/al1 .igitot Hidro-ico$alamine 5iosul at de sodiu Nitril de amil Nitrit de sodiu 5iosul at de sodiu

*derivati de arseniu, mercur *saruri de aur, metale grele * .igitalice *7ianuri *7ianuri

E.5A 0Etilendiamintetracet1 8( Vitamina 9 .es eral 0.es ero-amina1

Plum$ i.v. i.m. i.v. lent %-6 gr Mono-id de car$on :ar arina 0raticide1; acenocumarol Saruri de ier