macrofage, qi limfocite.

Macrofagele inglobeazd qi digerd diverse resturi celulare, fibrinA,

hematii iar prin inmugurirea vaselor din perelii pldgii se formeazl in spatele macrofagelor
o adevdratd relea de neocapilare foarte anastomozati gi inconuratd de fibroblaqti tineri 9i
celule histiogene, constituindu-se un lesut conjunctiv tanar.
Inilial {esutul de granulafie are doar rolul de a umple spaliul dintre buzele pldgii,
dar ulterior se organizeaz[ progresiv gi evolueazi spre un lesut conjunctiv adult, bogat in
fibre colagene qi sdrac in celule - este tesutul cicatricial.

Fig.25

procesul reparator intr-un focar inflamator. Constituirea lesutului cicatriceal.

care pldgile sunt mari se instaleazd cicatrizarea secundari. Evolulia

qi calitatea cicaltricilor depind de
sa este asemdn6toare celi primLe dar vitezade cicatrizare
de fesut se
cantitatea de lesut conjunctiv lar-areolat rimas nelezatin plagd- Acest tip
caracterizeazd morfologic prin prezenla fibrelor colagene foarte fine' o matrice
punct de
intracelulard bogatd, frbroblagtinumerogi, qi o vasculanza\ie abundentd- Din
are o mare capacitate proliferativd si de-diferenliere. Jesutul de

in situaliile in

vedere funclional
in
granulalie care rezulta se dezvoita rapid, umple defectul de substan!6, depd$ind uneori
inallime suprafala plAgii gi are aspectul unor granrrlalii cu muguri cdrnoqi. In cazul
prolifereazd doar in
suprainfecfiilor mugurii carnoqi ,r,, uuunr.uz6,spre centrul plSgii, ci
periferia acesteia, iar procesul de cicatrizare este intdrziat. .
procesului inflamator, evolulia sa gi a proceselor reparatorii sunt

Dinamica

dependente de:

enzime
caracteristicile gi proprietd{ile agentiului patogen - streptococii eliberdnd
pulin
mai
proteolitice, ce distrug bariera hbrino-leucocitard, genereazl"procese inflamatorii
qi
iocalizate; stafilococi-i, eliberAnd stafilocoagulazl, precipiti formarea acestei bariere
genere az6. o re acli e i nfl am alori e mai lo calizatil
reactivitatea individuall, vdrst6, stare nutrilionald, boli cronice preexistente,
infeclii suPraaddugate, etc'

/)

\ -vTaNTT'E,STAru
:

SISTEMICE ALE PROCESULUI INFLAMATOR ACUT

Manifestlrile sistemice asociate procesului inflamator acut sunt f,ebra,,leucocitoza,
creEterea proteinelor plasmatice circulante
+ FEBRA; pare s5 fie indusd de un mediator biochimic - pirogen endogen - care
este identic cu interleukina 1 eliberati de macrofage. Acest pirogen aclioneazi direct
asupra hipotalamusului unde se afld centrii nervoqi ai termoregldrii.
Febra pe de o paret poate avea un efect benefic in procesul de apdrare, deoarece
unele microorganisme ce produc inflamaJia sunt foarte sensibile la variatiile termice (ex.
-"'' ::
Treponemupulido-,'Gonococul, etc.).
prin
cregtetea
nebenefie
susceptibilit{ii
Pe de alta parte febra poate avea un efect
celulelor gazdd la acfiunea unor endotoxine in special la cele eliberate de bacteriile gram
negative.

LEUCOCITOZA - in timpul inflamaliei numirul leucocitelor gi in special al

neutrofilelor cregte: AceastE cregtere este de obicei insofitd de o deviere spre stdnga a
formulei tui Amith"predominand formele tinere {ati dg cele *1o". r. _

@ocitelorcregtedgoarecee3,ebtestimuptede3rqifactoriaiinflamafiei
printre care C3a.

pROTEINELE PLASNTATICE - rnajoritatea produse cle c6tre ficat, cresc in timpul

inflamafiei. Ele sunt cunoscute ca reactanfi u fazei acute. Nivelul lor marim este atins in
cca. 10-40 deore,
Unele sunt proteine inflamatorii a cdror sintezd se reahzeaz[ in ficat.
Astfel sunt crescufi:
- factori ai coagul6rii: fibrinogenul, protrombina, factorul VIII, plasminogenul;
- proteaze inhibitoare - alfa.l-antitripbina
- proteine transportoare: haptoglobin6le, ceruloplasmina, feritina;
: colrporonli ai sistemului complement: Cv 92, Ct, Cq, Cs, Co
'
- alte proteine: proteina C reactivd" serum amiloid A (SAA)' fibrinectina.
Alte proteine scadin timpul procesului inflamator:
- componenfii coagullrii - nici unul nu scad

proteine inhibitoare - inter alfa-antitripsina proteine fiansportoare - transferina

complement - ProPerdina
alte proteine - albumina prealbumina, alfa-1-lipoproteinele, beta-lipoproteinele.
Tabel 4

Sistemul proteinelor
Factori ai coagul[rii

Modificdrile reactanlilor de fazA, acutf, in inflamalie

Crescute

Scizute

Fibrinogen
Protrombina
Factorul VIII
Plasminogen

Nici

Proteaze inhibitorii

al - antitripsina
cl - antikemotripsina

lnter-a-antitripsina

Proteine transportoare

Haptoglobina
Hemopexina
Ceruloplasmina
Feritina
Cls, C2, C3, C4,.C5, C9, factorul

.
Componente ale sistemului

Alte

proteine

complement

una

Transferina

B Properdina
'Albumina
acidglicoproteina
Prealbumina
Fibronectina
cl -lipoproteina
Serum amiloidul A (SAA)
ProteinaCreactivi(CRP) p-lipoproteina
cl -

76

Cregterea reactanlilot de fazd acutd

asociazd cu cre$terea VSH.

in

plasmd 9i in special a fibrinogenului

se

creqterea agregabilita{ii
Modificarea raportului proteinelor plasmatice duce la
eritrocitare gi implicit creqterea VSH'
DegiesteoreaclienespecificacregtereaVSHesteunindicatorfidelalr[spunsuiui

inflamator acut.

INFLAMATORII ACUTE
Y. DIFERITE TIPIJRI DE REACTII
de apirare impotriva
/
D"qi irrn*rua1i;;" aescrisa ca o reaclie comun6 nespecific6,
Airt

inflamaliei
agentului_patoge]pjatelnfluenlatabloul
-de'natura
agentului patogen dar 9i de lesutul
intiu-itori.-.ste influenl-ata

ogdii';.i"i.., t"*a
Reaclia

afectat.

INFLAMATIILE, SUPURATWE ',

.^ r^-..*:+x i-frqr
supurativ['
cand se formeaz6 puroiul, inflamalia este denumitlininflamalie
perioada de dinaintea
a fost lbcaliratd;
supuralia i' g"-n"rJt;di; i"p*i .a infeclia

apari1ieit",upi"i"u*tibioti".eraprivit[ca.un'.T.favorabil...difuzn a
puteau ui*. flegmoanele care replezintA rispindirea

Cu toate acestea
procesului suPurativ.
excesivd a unui lichid clar'
Y INFLAMATIA SEROASA uP*" prin aggmularea
gangrena gazoxd(ctostriditrm)
seros, aqa cum se intampld de exemplu in
inflamate (lezut osos) cantitatea de
Spre deosebire de acestait;; ttTtl"'compicte
inconjurdtoare
ti*iiuiaiii"ni*alia provoaci o cre$ere a presiunii in llluturile(osteomielitele)'
exudat
"rt"
aparifanet'ot"i :uo:omplieafie
ce duce la obstruclia vaselor sanguineji
printr-o producere in exces de
INFLAMATIA FIBRTNOASA tr caracterizeazl
pleurezii, pericardite'qi peritonite
de obicei in cavitaft. nutn ut", ducdnd Ia

,./

fibrin6,

fibrinoase.
qi un exudat seros important' vorbim de o
Cand allturi de excesul de frbrini apare
infl amatie serofibrinoasd.
il\FiAMATIILE FIEMoRAGICE
vas-culard severd' Poate-fi int6lnit5 in
Aparifia unui exudat sangrrin indicd o afectare
gripal6; poate
afecliuni prrt*orr*.t--"i*titi c3 .substanie organo-fosforice''pneumonia
aparedeasemeneainpancreatiteler'9-o'ue'.".ui*antrllul.cutanat..l:j
agentului cauzal, dinamica procesului
afard de caracteristice qi p-r-;p?.ti1ile
''
innamator este influenlatd ;i de terenut pi gare !9
inflamator.
varsta - la cele dou6 extremitaf influ enfgazlnrog.esul
inflamatorii cu toate
procese
reahza
a
Noul nascut are o-capacitate Ti*i u,a''de
incomplete a mecddismel0r de apdrare'organismul
caracteristicile sare. Datoritd dezvoltlrii
ain iosarur inflamatoi;:existand un riiare risc de
nourui niscut nu poate delimita

""^\i
i
-

in

desftEoari

g.r.;ii

La

infecfiilor.

diminuatl' se: dezvolt[

^;^^^iinta Ad3 ;;
bdtrdni;;" in general au,o capacitatg
1nfu*t
mult mai incet'

diseminarea

mai

.rind..urta facandu-se
frecvent procese inflamatorii cronice,
este un alt factor d mare importan{l
Starea *tJii*.rd a organismului
o'evolulie'rnrlt mai gravd a procesului
Denutrilii
i,i'a ct.r.ut iar vindecarea ficdndu-se ddfectos qi
inflamator, riscul

greoi'

;;;;i;ii.oiie"ticii;pury
d:r#;#;1;;;#;

'
dar care interferd cu alte reaclii de apdrare
Reaclia de aPdrare cu mecanls ;m propriu,

aleorganismului,procesul.inflamatorn,'pout.|'.:1T,oscheffI[unic6,valabillintoate
pentru toate organismele'
circumstan!.t., p"li* ioli agenlii patogeni'

1',1

Desfbgurat6 la nivel celular, umoral qi vascular, reaclia inflamatorie este controlatd

qi cortex, avdnd un calacter
de sistemul neuroendocrin, formalia reticulard, hipotalamus
general.

Procesul inflamator cronic

existenfa unui infiltraf dens

leziunilor tisulare 5e poate
reparatorii cti'fibrozl gi

rNrecTIA DE:FocAR

varietate de
Rgpr."iota o J*" patologici ce se caracterizeaza prilf-o mare
cronic la
infeclios
qi/sau alrrreri-organice. tisulare datorate unui focar
tulburiri n
""lio"ul"
bucale de cele,mai multe ori'
nivelul ca$Alii
'Relali; dintre iof.rtiil" cronice,. indeosebi dentare, 9i patologia predominant
laNinive
reumatismala.rt. ,rtnff"tainca din antighitate. Pe @.!li1e de lutars, descoperite
a fost
Essa
rege.le Anapper
C"tana din anut 650 i..H., s,au descoperit date :. .--f1rr{ cl
vindecat de afecliune i:bumatismalapiin extradia dintiloi infectati' :
medicala in
Noliunea de ifinfeclie, de foiar" ap,ar9 pe{ry.prima da!1 in literatura
anul1896'inlucrarea'!.1eumatismularticularqiangina?'a!9i.Staffe|.
, , Din -o*"l}*t recunoaqlqrii acestei *titili clinice $i.pfu3 i: prezent s-au emis mai
*rrtt" teorii patbgenice ale evolu,tiei qi complicafiilor infecliilor de focar.
prin
+ Ipoteza d;t*;;-- susllne ce'boala de focar este o "septicemie atenuatl"
suslinutd de
migrarea microbiand pe cale sanguin[ in diferite organe $i.t.t"T11{:_tl.^lut
focarul infeqios ins6 nu beneficiaz[ de argumenle
izolarca constant6 u g"r-.rrotqiAin
"6ocary1 primar oo.
-.. caracter-e :lp*ut1u:,. lacleri.emia este
bacteriologice certe
i".o*t*t-a- io t""ir"if; de 1a-distan16 nu se izoleazd, germenii. fogarului infeclios)'
stau la baza
+ Ipoteza ,"*ira - sus{in-e ipoteza conform cdreia toxinele bacteriene
patogenitlfii leziunilo, ,".*d*.. i-"b*r"pus c6 trei facibri toxici contribuie.la.patoggnia
endotoxinele bacteriene
focanrlui secundar: exotoxinele bacteriene eliberate din focar;
focar; substanle autogene, Provenite
revdrsate in circulalie dup6 aisuugerea gsrrnenilor din
traver;eazt blnera
din resturile celulelor dinfocar. Slanqk s:usline cE toxinele streptococi3e,
(coarnele anterioare
perifocala si pe cale limfatica determind disfunclia centrilor nervoqi
determina ischemia periferici,
medulare) gi afectarea consecutivd a fibrelor vegetative ar
78

rezultatul fiind hipersensibilitatea la frig gi umezeald a reumaticilor. Studii ulterioare,

clinice gi experimentale, au infirmat aceastd ipotez1'"
+ Teoria alergicd - susfinutd de un numir mare de cercetdtori qi clinicieni apare drept
rezultat al studiilor de imunologie in care antigenele bacteriene sunt catalogate drept
alergene. $coala medical[ clujeand prin Hafieganu, Goia qi Moga sesizeazd c6 tulburdrile
la distan!6 care apar in urma infecliiior de focar creaz6. o reaclie de rdspuns alergic de tip
hiperergic. Din punctul de vedere al suslindtorilor acestei teorii evolu.tia:infecliei de focar
*p*.i.g" trei etripe: 1 - focarul infeclios perturbl activitatea sistemului lervos vegetativ;
2 - g.n"r-urea tulburdrilor vasculare; 3 - aparilia complexelor antigen-anticorp ce meAiazl
leziunile viscerale apar,tin&rd bolii.
+ Teoria rnozaiiului - este cea mai moderni ipotezi patogenicd. Susline c[ infeclia de
focar acfioneaz1. pe cdile mozaicului. ,autoimunitIlii, pe un teren genetic particular
(antigenele complexului major de histocompatibilitate) qi in prezel!4 anumitor condilii
favorizante (factori de mediu, diselectrolitemii, hiperestrogenism etc.).
fuiti

SupnfuIbctia

Actirrre prid fsctoti

-bacterii.

- tralrtntisnt.(clirtrycal;

- hiponagnazianie
- hipenstrogenisnr

-iradien.

- mycopbsnra
-

Fstodfk/orizanti

-ftc l"
i-J

virlrsud

celulin lmunocompelenre

Y --,,-,^-.
Stimulare policbnah

AcirnnCcelulelor

Sti*utti indirtcla
1r-- --- acelulelorB
Secntie-ae qM, IgQ, IgA cu activitaie
de crioprcteine

directa

celulebr

'{

I
l../

o:racornplementului

Conrnb* imr:ra

tirtohott

T efectoan
I

l
I
I

INIIIIMATIE

-+ActiT
Fig.26

Etiopatogenezabolii de focar

Focarele de infeclie cronicd

bucale' Au
Cele mai frecvente localiziri ale infecliei de focar sunt in sfera cavitdlii
primard'
o evolifie lent6, asimptomaticd sau oligosimptomaticd qi reprezintd manifestarea
A - Focarul d-entar gi parodontoza sunt clasificate dupd criterii clinice-in:
1 intradentare -'pulpite cronice, gangrene simple, dinli devitali cu obturalii

incomplete de canal;
2

paradentare

- periapicale (granulomul gi paradontitele apicale cronice);

bj - reziduale (feiuturi patologice inchistate rdmase dupd extraclia dintelui);
c) - paradontale (pungile pioreice).
B - Focare din sfera O' R. L'
1 - amigdalita cronicd,
2 - adenoidita cronic6,
3 - sinuzitele cronice'
C - Focare colonice 9i pericolonice
ale unor
1 colonice - sunt rcprezentate in majoritatea cazurilor de suprainfec{ii
afectiuni cronice: tuberculozd,parczitozd', micoz6, rectocolitd ulceroas6.

a)
I

l_

t_

L'79

postoperatorii sau infeclii

pericolonice - reprezentate de supuralii crohice
abcese mezenterice)'
extinse de vecinltate (anexite, ub..tt perirenale,
D - Focare locali2ate in cavitatea peritonealE
1_pelviene_periapendiculare,perisigmoidiene,piosalpinge.
2-subfrenice:abcese'subhepatioce,abcesesubdiafragmatice'

'
distanfi: "
.'-' " ,..-.'
'
r-"^in"in*il]r"*bil'reumatis#.'' articular acut, poliartrita reumatoid4 'spontlilita
,"riropo"ii'"E-ii"at"*"t Reiter; '
: ri I '. 1' ::
) ochiul - retinita, iridociclita, coroidita;
-^

tF

Manifesttrrile lezionale la

3
4

aparatul digestiv- gastiita, ulcerul' cotrita;

aparatut ex-cretor - glomerulonefrita acutl;
*a"cardita, miocardita, sindromul Ravnaud;

I
; ffiili;;i;;;.ii*poliibdiciilbnevrita'
tombargia;
; ;i;;; ti":;;t -

' .

"'

7 sist-emul ihun- sindromglBec!ry,9|sildromului

.r
infecliei de..Tt* serveqte la
Izoldiea,qiT#*it." .linico-biotolic[ 1
fo91.r- i91$!uie la evitarea complicafiilor secundare qi
,".o'o*1iil'i #;;;{
qi pro gno sti c t ezew at.
:'

up

*itiu,*or,

afecliuni cu evo lulie nefavorabj|e

80

EIZTOPATOLOGIA HOMEOSTAZIEI TERMICE

\'

printr-o menlinere constantd

La tote animalele homeoterme temperatura este reglati
a urmdtoarelor Procese :
producfiei de cdldur6;
conservariicdldurii;
pierderilor de cdldur6.
esenfial[ desfaSurarea in condilii
Menlinerea constan!f, a temperaturii corpului este
procesele metabolice necesare
optime a activitdiii diferiielor eniime ce condilioneazl
temperatura.ggr,n$ui.la
desfigur6rii activitafli sistemelor funclionale. in condi;ii norrrale
termic[) prin reaclii biologice
marljfere .rt. -.n1in rt6 intre anumite limite (homeostazie
care pdn intervenlia unor
co.rfiplexe, controlate de cdtrg un sistem termoreglator,
func1ie de necesit[1i mecanismele de
rnecanisme complexe neuro-endocrine adapteaz|in
termogenezd 9i termolizd.
la o valoare de
in cazul oamenilor, temperatura corpurilor este menfinutd constant
qi 37'4oC'
aproximatiro 32" C. cu vatiatii ce pot fi infie36'2oC
Temperatura intern6 varrazdin funclie de:

activitate,
temperaturamediului,
fluctualiile zilnice (sau ritmul circadian) etc'.
Diferitele pa4i ale corpului nu au aceeasi temperature

(fis x)

Rectal

["c]

L"cl

Fig.27_Temperaturadiferitelor'*'f;,"#;l;]unuiindividdezbrtrcatinfuncliedetemperatura

trunchiul; temperatura.din interiorul

Extfemita$le, de exemplu sunt mai reci decat
mai mare decdt cea de la suprafafi
corpului (mdsuratd intrarectal) este in general :l-0,5"9
bucaie variaz1intr-o periodd de 24 de ore
(misuratd orutl. r.*p"rutoruia nit"lui cavitdlii
mici dimineafa qi mai crescutl sera dar nivelul
cu 0,2oC - 0,5o inaiiJrent de sex. Este mai
qi cel mai crescur in timpui desfbgurarii activitdlilor
cer mai scdzut .*. i" tirnpul somnurui
8l

-fizice. Temperatura corpului cregte relativ pufin in timpul gmotillo1 9i patologic in

hipertiroidie lcregte ratahetabolicd) pentru ca in hipotiroidie sE scad[ la valori sirb cele
no^rmale. fr-.ifr p* u avea fluctuatii gai_Teti care urmdresc ciclul menstrual, cu o
cregtere a temperaturii inaintea ovulaliei (frg' 28)'
Fazaloliculara

Fualul.ala

,c
Temperatura corPului

,*-/''**-t\

Xl

-1*4*,
.

1.0{

"

17-Hidr:oxprogesteron

rl-trtd-t!-!r!*Pr{rt

Progesteron

zu
ng/mli

-1e'
t

IU

.,
:

pelnL

,*.

\ft

17P -Estradiol

1m

<-Fda

proliferaliva

89

------"-') l{-

Fam secrsbr:

1011 12131115161718192021 22232125262128

Zle ale ciclului mensBual

Fig. 2g - Modifrclrile endometrului ln timpul ciclului menstrual corelate,cu varia$ile

de temperatur[ 9i

hormonale

lN coNrnoLUL HIPoTALAMIc AL TEMPERATURII

I Reglurea temperaturii este mediatd nervos qi hormonal de cltre hipotalamus. v
Temoreceftorii periferici din piele gi termoreceptorii centrali din hipotalamus, mdduva
spin6rii, orgun.i. abdominale- qi, alte localizdri fi,xnizeazd hipotalamusului informa{ii
dlspre temperatura pielii qi a'interiorului corpului'
Dacd u".ri" vaiori sunt scdzute, hipotalamusul rdspunde prin activarea
de termolizl, dacd
mecanismelor de producere gi conservare a clldurii qi supresia celor

de-pierdere de
sunt crescute atunci hipotalamusul va rdspunde prin.activarea mecanismelor
cdldur6'
;t,c*t@*r"!Atqi supresil celor de pioducere (truggsz0-$i"""::iTe dehormonale
-e Cregterea pioA".ii.i de cdlduri este iniliatd printi-o serie de mecanisme
.e
implicand hipotal-amusuf qi corelaJiile sale cu sistemul endocrin.
Mecanismul termogenezei incepe cu un hormon hipotalannic,-tyrotr<ipin-stimulating "
hormoner- reieasing'hormone (TSH-R}I)'
- ,l' thyroid
eliberar:"-.9t
anterioarl
hipofiza
9i
stimuleaz[
TSH-RH
siu
La r6ndul
(TSH) care acfioneazd asupra glandei tiroide stimuldnd eliberarea de

stimuhtlng-t

o.-o".

82

tiroxind (T+). Tiroxina are un efect calorigen, cregte rata metabolicd la nivel tisular.
dupd o
Creqteream.tubolir-rrlui dup6 o singurd afdministrare de T+ poate fi detectati abia
Amplitudinea
perioad6 de laten!6 de cdteva or. qi are un efect prelungit de cdteva zile.
efectului calorigen depinde de secrelia de catecoramine gi de nivelul metabolismului

secreliei de T+
inainte de stimulare. Dacd rata metaboiicd este sc6zutd inainte de stimularea
este mare atunci efectul
atunci efectul calorigen este mare, dar dacd nivelul metabolismului
calorigen este scdzut
(CRF) care la
riip",J^*"sul secretii totodata qi factorul eliberator de corticotropind
La rdndul sdu
nivelul hiiofizei anterioare stimuleazi secrelia de hormon adenocorticotop.
cregtere a
de
ACTH stimuleaza secrelia glandelor suprarenale cu efect secundar
(vasoconstriclie, creqterea
rnecanismelor de terrnogenazl gi de conservare a cdtdurii
ratli metabolice. Stimularea st'prarenalelor, cu secrelie de
tonusului muscular,
"r.qi"r.u
a mecanismelor termogenetice
catecolamine qi glucocorticoizi, duce la activarea rapidi
exercita acliunea
dup6 perioade scurte de expunere la frig. Stimularea tiroidei iqi
un timp de
necesita
frig
la
9i
termogeneticd dupd o perioadi mai indelunguta a. expunere
latenfd
Tillrffil,lill;oac[ vasoconstricfie, stimuleazd gticoliza ei metabolismul, crescand

-*"'"

termogeneza)'

tI
a cdldurii' Acest
Hipotalamus*l d".i*q" azd de asemenea qi procesul de conservare
care este responsabil de
mecanism implici stimularea sistemului nervos simpatic

producerea de cdldurd (cregte

vasoconstricfiei.

rla temperaturi scazute

este frisonul' Expunerea
_i4 un alt mecanism de termogenezd'
celui de al treilea ventricul
stimureaz6 centrii hipotalamusllui posterior din. apropierea
primar al frisonului'
zond cunoscutd sub denumirea de centru motor
aclioniazi in cregterea temperaturii corpului
;*Iipotalamusul,' de asemenea'
senza{iei de rece provoaci
retrdfsmipnd informa{ia citre cortexul cerebral. Conqtientizarea
corpului' '<
rdspunsuri voluntare precum creq]erea miqcdrilor
ja creqteiea temperaturii corpului
9i a celei periferice prin
Hipotahr;;i^;;""d"
PoPaceleaqi mecanisme dar in sens invers
este sugeratd in a produce
calea TSH-RH este inchis6,. calea sistemulfri\ffiatic
producfiei de transpirafie'
vasodilatafie, sclderea tonusului muscular qi creqterea
provoacd misuri voluntare de
Stimularea hipotalamusului de cdtre cortixul cerebral
scddere a termogenezei 9i intreline termoliza'^ y - ^-,.- ir
-- cALDURA)
o vrncaNriME DEiERMocENEZA GRoDUCERE DE
producerea

Cildura corpului este produsl prin:

l.
2'
3.

Reaclii chimice ale metabolismului

Tonusul 9i contraclia musculartr

Termogeneza chimicd

Reacliile chimice ale metabollsmului

gi. metabolizirii alimentelor qi reacliile necesare
Reacliile chimice acre apar in timpul ingestiei
gioferd ialdyra Aceste procese apar in interiorul corpului
menlinerii metaboi;;;lui bazal nlcesita *.tgi.
corpului.
,.,pon,abile de-menlinerea temperaturii interne a

(ficat)

li

sunt in

p*

Contraclia musculaturii scheletice

gi
mecanisme: creqterea treptattr a tonusului muscular
Mugchii J;l;;i.i ;;"duc clldurd prin doud
fasciculafii rapide musculare'
:, -,-,-r -.-gi apare ca un
tonusului muscular gi frisonul sunt controlate de hipotalamus
n*anooua,
creqte
9i frisonul
"rJfir.u
perifericd scade, tonusul muscular
rdspuns la zenzalia de iece. tn timp .. i"*p.t^ra
un
produce
se
nu
in creqterea producliei de cdldurd doarece
incepe. Frisonul este o metod6 destul de eficace
in c6ldur[lucru mecanic ai toati energia produsl este transformatd
Termogeneza chimicd
gi rezultd din eliberarea de epinefrind' Epinefrina
Este denumiti gi termogenezd netremurdndd
bazal'
iar u1qT1,9ri: ii:rmoge nezei crescdnd rata metabo lis mului
p.oou"-ffi
,
CALDURA)
DE
"r"-i.f
DEisnMoLrzA elERDEi.E

i./ rvrBclnrsME

Pier'derea de

cildurd ie realizeazdprin cdteva mecanisme:

83

_electromognetice (infraroSii cu )':5se referd la piertlerea de cdldurd prin radiatii

a cdror iemperaturd este mqi mqre decdt a aerului ce le
2y1tm).aceste unde sunt ,ionot" ie suprafeye
pielea si implicit corpul va
este mai mare'dectit cea a aerului,
inconjoard. Astfel daca t-r^p":;;;;" coipuiui'
ceda mediului cdldurd'
o
zre de cdldura de ra o molecula la alta prin transfer de la
se referd Ia o pierdev'.d:-,"!:o:'::1':,3",::::::::,,:::;::"";:;',
Conducfia

Radialia

suprafayd la alta.

3
convecrie

mai caldd cedeazd cd.ldyrd unei suprdeye mai rect'

carenlilor de aer s1u de lichide' Prin
este pierderea de c-dldurd prin intermediul

pri, ,o"iiiii,

Conveclia

,upi1op

este favorizata-'pi'"ii"r."o

de

cadia piin

conducyie

prin schimbarea aerurui mai card de'ra

pe mdsurd ce aerul mai

spaliul iiconiurdtor' Corweclia apare pasiv
suprafaya corpului ca aerul mai rece din
poate
procesul
iar
Ji facilitat de brizd si
altul ,"ri tl inlocuieste,
cald de la suprafaga corpului se ridicd si un
...,''
' I :'.: ..j ,l'
cdldurd prin aducerea sdngelui incdlzit din nigapril
Vasodilata{ia perifericd' creste pierderea de
trece spre periferie, edldura este transfercitdprin
tncdlzit
corpului lo ruproyoyo"lui Pe mdsurd ceiA.ngele
de cdldurd prin conduclie
to pi"t" la mediti inconiurdtor. Deoareie iierderea
conduclie pielii si
"p;;';;
o"'^td pierdere de cdldurd prin conductie este mlnimd'sau
depinde de temperatura *edtilui tnconiurdtor,
aparc ca
este mai cald decdt suprafala corpului' vasodilatalia
inuistantd dacd aerul mediului inconiurdtor
este
care
forositogretn
sub controrur hipotaramusului. Aceastd

vdnL
4

un rdspuns at ,timrr'arii-oiiino*",-qflatd

masura ce temperatura internd a corpului cre;tq vasodilatalia

cazul cresterii moderate a temperaturii- Pe
dilataliei' Din acest punct corpul trebuie sd-Si foloseascd 'mec'a:nismele
creSte pand cdnd este atins m&imul
a" pierdere a cdldurii'
y, )-.-x ,^-..--,1
t
tonuiuJ' muscular p:oate fi
"ait't"tri,
j Sc'derea tonusului muscular. pentru a scddea produclia de- cdtdurd
parte
iuSchilor scdzita' Pr.lin aceste mecanisme se upltcd in
moderat scdzut Si activitatea voluntard a

senza|iadetoropeald(washed-out):asociatdcucre$tereatemperaturiisaavremefoartecaldd.Afttsiddbrea
de
mu'sculare--qu un efect limitat in scdderea producerii
tonusului musczlar cdt si reducerea activitdlii
bazala ale

de cdldurd nu pot fi reduse sub necesitdyile

cdl&rd deoarece tonusul muscalar si producerea
orsanis;utTaporarea
este o, sy.1d,
de ra suprafal\
apei oorganismurui de ra suprafaga pierii si
Trucoaserorperceptibile)
pierderea ii"iitiu'de'apd'-(in absenya unei ianspirarii
majord de scddere-o idtaurii.
ra suprafara corpurui *ece
este pierdutd pe masurd ce richiditr de
reprezintd circa 600ntie ipa/"i. cdrdura
qescutd
dacd uistd o cantitate mui
pierderea de cdtclurd prin evaporare este

in stare gwoasd, astfel incdt

maredelichidlasuprafa{acorpului.Pentruacre;te.acestproc.es)lighidelesuntsecr'etate'actiydeglandele
prin
ii* ! ttri de'lichid/otd- Electrolilii sunt pierdufi'
sudoripare. pot fi pierduli prr, t o^pt itlr,
volumului
scdderea
la
"
ioi" de apd prin transpira1ie poate duce reducere a cdldurii
transpiralie. Astfel pierderea unui .tu^
ieSin' Ca if alte mecanisme de
,ldbi"iun"'Si
plasmatic, scdderea presiunii sanguine,
al activitdsi:i simpatice Si depinde de o diferenla optimd de
stimulares transpiraliei apare ca raspuns
umiditatea
pierderea de cdtduri prin evaporare este inJluenlatd de
temperaturd intre corp Si mediu. In plus
crescutd
este
dacd
dar
rapiQ
se'face
este redusd, evaporarea
relativd a aerului. Dacd umiditatea aerutui
pe piele si
transpiralia nu se mai evapord, rdmdne

Crigterea frecven,tei

se

scurge'

respiratorii

normal al respiraliei produce

schimburile de aer cu mediul prin procestil

in1r-un'oarecare

grad

pierdere de ctrldurl, deqi este -hiTa:

este incf,lzit' cel mai cald aer este
pe m6sur6 ce aerul este inhalat gi coboara prin caiie respiratorii el
*iJrocirculaliei alveolare. Acest'aer incf,lzit este expiratlapoi
la nivelul alveolar unde este incalzit a"
cu temperatura ridicatd prin cregterea frecvenlei
in mediu. Acest proces apare mai rapid in corpurilehipertermia.
este asociati cu

rad"
i;

ilil;;i

i;l"rii """".iiperventila!'ra
voluntare

.L t

Mecanisme

-1,
crescdnd suprafala corpului capabild sd
"se intind",
ca rispuns la temperaturile crescute ale oamenii
efortul muscular
sau "take it easy") scdzand in felul acesta
piarda cdldurd, igi scad activitatea (,.slow do*n"
adecvat vremii calde'
gi implicit p.oOu"",.u Jt cdldurd 9i se imbracd
cald[ este cea in culori deschise 5i lejeri' deoafece
u
cea mai eficace imbr[c6mint. p.nt wemea

culoriledeschisereflectdcf,lduragiimu,a,amintealejer6,largS"permitecuren.fideaercarefavor'izeazA
conveclia, conduclia 9i evaporarea
I' Adaptarea la climatul

cald

_-

Cdndunindividsedeplaseazidetaunlinutmairec-e'1:'I"^*'"i^":19:::".smultreceprintr-o
de
*. ro".ln .ai"va zile-o strptdmdnl" ia lnceputp-ercepE o serie de zenzaqii
perioadd o" u.o'noJ"r. pro".,
In cdteva

"".
moderate' Tlmperatwa c9+ufyi cre$t:-T^:ri9e'muncA'
sltrbiciune, oboseal[, legin, chiar la activitdli
cregte 9i concentralia
apare mai devreme. Volumul transpirafiei
zile individur captrta experienfi qi t unrpi;1i;
nu s-e
ca'vol"wnul'cardiac
astfel
,.uae iar volumut ilataie cregte
sodiului ptur,ooti. ,.-ud.. Frecvenla "uioiuia
intoleranlei
sctrdrea
catd
9i
in climatut

schimbi. Acesre adapt'ri fiziologicedu.

i""irl"""r^t"*

84

""ii""Jrii

la c6ldurtr. Oamenii igi scad activitatea fizicd gi iqi cresc rezistenfa 9i coordonarea migcirilor p6ni cdnd
senzalia de disconfort disPare.

y
/

MECANISME DE CONSERVARE A CALDURII

Organismul conservtr cildura gi-gi protejeaza temperatura corpului prin doud mecanisme importante:
Vasoconstric{ia involuntarf, 9i mecanisme voluntare.

1.

'

Vasoconstriclia

Prin vasoconstriclie perifericd sdngele central incllzit $unteazA periferia (unde radialia, conduclia gi
convec,tia ar produce pierderea de cilduri). Acest mecanism este facilitat de straturile izolatoare'ale pielii gi
grlsimii subcutandte care protejeazi temperatura intem6.
2. Mecanisme voluntqre
Ca rf,spuns la temperaturi scdzute ale corpului oamenii folosesc o serie de mijloace: se imbracd mai
gros, cu cdteva rdnduri de haine care permit crearea de straturi termoizolatoare (strat de aer inctrlzit de corp);

ixecut6 migctrri active "keep moving", mersul, batutul picioarelor pe loc, batutul palmelor, jogging 9i alte
tipuri de activit{ifizice care cresc activitatea mugchilor scheletici gi in felul acesta producerea de cdldur6; se
giremuiesc scdzdnd in felul acesta suprafa{a de piele capabild sd piardd cildurtr prin radialie, conveclie 9i
conduclie.

--,

yipglA

gI MoDrFrcARrLn

ix nncLAREA TEMPERATURTI

,
Copii $i bdtranii necesit[ o atentie speciale in men-tinerea temperaturii corpului.
Copiii produc suficientd cildurd dar sunt incapabiti sA o conserve- Aceasta se
datoreqte fuptutrri cd existd un dezechilibru in raporhl dintre greutatea corporala micd a
copiluiui gi ii suprafat6 corporalS, care este relativ mare gi in felul acesta duce la pierderea
de cdlduri.
Copiii au de asemenea un strat de grisime subcutanatl foarte redus care nu poate
juca un rol de terrroizolator atdt de mare ca la adult.
BAtr6nii rispund mai ineficient la variafii termice ale mediului datorit* scdderii
vitezei de circulafie a sAngelui, modificirilor structurale gi funcJionale ale pielii 9i scdderea
o
activitA!ilor de producere a cAldurii.
Alti factori care afecteazi procesul de termoreglare al persoanelor in vArsti include:
- scederear6spunsului lafrisonat (intdrzierea declangdrii gi scdderea eficienfei);
- scdderea ratei metabolice;
- stilul sedentar de viatd;
- sciderear6sptxlsului vasoconstrictor;
- diminuarea sau absenla transpiraliei;
- desincronizarearitmului circadian;
- subnutrilia;
- scdderea percepliei senzaliei de cald qi frig.
.

)' plrocENIA

FEBREI

Febra nu este un rezultat al insuficientei mecanismelor normale de termoreglare ci

se pare a fi o "resetare atermostatului hipotalamic" la un nivel mai ridicat. Mecanismele de
termoreglar e adapteazi producfia, conseryarea gi pierderea de c[ldur6 pentru mentinerea
temperaturii interne a corpului la un nivel normal'
in timpul febrei acest nivel este crescut astfel incdt centrii termoregldrii adapteazd
interne
ac*m produclia, conservarea qi pierderea de cdldurd pentru mentinerea temperaturii
la 1-rn nou nivel de temperaturd, superior celui normal, nivel care funcliorrcazd ca un nou

"set point" (nivel termoreglator).

Fiziopatologia febrei incepe cu introducerea unor pirogenl exogenl sau a unor

endotoxine.

85

PIROGENI EXOGENI
t

V
Distrugere qi aborblie
de fagocite
I

Y
Pirogeni endogeni'

'

I
YK

Intei'leukina

/< PGE

Creqte set Pointul cerebral

+
FebrI
CeimaifrecventintahiFpirogeniloeeni.syntcomplgxelipolgolizalraridicedin
f9-iesrire ce bacteria este distnls6 de fagocite
pererele celular .I, ;;;tiil* gl11irut*if*
citokihe' Iimplicate tn
qi o eliberare de polipeptide cu functie de
apare o produc;i"
";;,A
factoruI de necrozd al tumorilor (TNF) 9i
mecanismul r"ur"i l*iirrri.rr""ti""l. GL;
pirelogen' Acgiturea
1 (ILr) *t Jet mii-ryrlernic caraeter
interferonul (lFN) #;.'*ii"
La nivelul zonei preoptice 'a
ILr poate- fi datoratit .pry. .fiioatii a3 -fbE
crescut6 (organum
existd o relea vasculml cu permeabilitate
hipotalamusului anterior'o
pirogeni endogeni
terminalis - ovl-rr' Sub acliunea factorilor
vacsulosum lamine
""r1b*;^"6
in special pGEz. Aceasta
endoteliur

ovLT

pTodusi

ai acidurui arahidonic,

-,{Mp",
dlfuzeaz:inzonapreoptic['atipotttam"st'toiantOriorqi'separept*:ti*"lareafonndriira nivel superior:
duie ra orooirr.*"a centrurui termoregldrii
mesagerului
hipotalamus qi acesta creqte
perceputi de
Cregterea
.cntre
p"itto aducerea temperaturii corpului la noul nivel'
produclia gi consewarea de c[ldur6
de epinefrini care cregte rata:metabolicq
Apare astfel: u*o"o*oicfie periferia,Jtb";6rt
u$emenea apdrea'
tonusul muscular' Frisonul'poate de
se

,."*ri*
:;';;#1"1; &;

Itii"

Indivizii

,;-rt* *ul ,".i, ii rl

n"utla^ ma.i gros' se invelesc cu pituri'

gi a impiedica pierderea de cdlduri'

gremuiesc pentru u ,"J"..3".rrafafa corporeara
ac-estnou nivel p6nd c6nd febra inceteaza'
Temperatura corpului este menfinutala
ca arginin4 corticotropina
in timpul i"Ur.i sunt eliber"ii
.hSrmoni
fegi.incearcd
sd diminue raspunsul febril
antipiretici .naog.tti
(cRH) care aclionl
"u
endogeni explicd fluctuafiile febrei'
printr-un .f".t o" il.d-back negativ. e."fq

"

*a

*ti"

*intliici

prin disparilia factorilor

foi"tof"' ,&in" la normal,
Febra inceteaz6 cdnd
clldurd'
iatf*ra"a qln sclderea producfiei deIndividul
pirogeni,
vasodlilatalie periferic4 transpiralie'
"rraog"ii;-fupotutu-*rrf
Rezultatul este: sclderea tonusuloi *or.ot*,
:t
iii-r.tti.ua imbric6mintea' aruncr pdturile'
..set

;;;t#ffii"it,
.u
ffil*L:t"*i

reacllei febrile se
acfiunii factorilor nirgeln! .qi pdn6 la sfarqitul
qi tunclibnale
ieacliilor
,"fl"rt-6
ffi"ri11atiie
p"i""a"
cdteva
''.tubolice
disting
"*.
Jt itgt'" al termostatului hipotalanic'
determinat" O" .o-otarea nivelului
febrei sunt diferite in funclie' de'etiologia
Degi debutul, aspectul qi intensitatea
agresiunii,in"uffiur.6,,idin,bo1ileinfec!ioaseacutesedescriu4faze..
- t 1. Fazade laten!6
nrZ&l qi p6n6 ce
_! r.:_ _^*onrrrr ^
E;;. plouau de timp scursd din momentul acliunii.agTTg-::
in'funcfie de
Aceasti fazd ate o duiatd variabild
temperatura corpului incege. sA creasc6.
organismului'
r.u ug"rrtutui'patogen 9i de reactivitatea
out

86

in aceasti faz6, se produc modificdri in activitatea granulocitelor, monocitelor gi

limfocitelor qi sunt eliberafi factorii pirogeni endogeni care aclioneazd asupra termostatului
hipotalamic.

\A^2. Faza de creqtere a temperaturii (stadiul rece)

' In general este de scurtd durati gi se caractenzeazd
prin acceea cd organismul se
comportd ca qi cum ar fi solicitat sd rlspundd la tendinla de sc6dere a temperaturii inteme.
Inifial" datoritd cre$terii tonusului simpatoadrenergic, diminui termoliza prin
reducerea fluxului sanguin periferic qf suprimarea sudorafiei; apoi, ca unnare a diminulrii
temperaturii cutanate gi stimulirii crioreceptorilor cutanafi, apare senzalia de frig, ceea ce
determind contracfii musculare 'blonice (frison) gi concomitent estb intensificat[
termogeneza prin cre$erea tonusului musculaturii scheletice.
Alteori febra se datoregte unei creqteri lente a termogenezei,
frisoane, dar cu
inhibifa terrnolizei.
La adult gi copilul mare predomind termogeneza frisonantd iar la nou ndscut gi
copilul mic termog
"n""unefrisonantd.
,V 3: Perioada de stare (stadiul
Se caracteizeazd, prin menfinerea relativ stabilE a temperaturii corporale, in
condiliile restabilirii echilibrului dintre termogenezd' gi termolizd,, dar la un nivel superior
celui
:,
ln aceasti fazd. frisonul tnceteazd, pielea devine rozatl qi caldd ca urmare a creqterii
debitului sanguin cutanat; pacientul are senzalia de cildurd;'frecvenfa respiratorie cregte gi

ftrt

cald)

fizologic.

debitul cardiac cregte corespunzdtor febrei, asigurdnd oxigenul necesar reacliilor

metabolice intensificate.
in func,tie de natura agentului etiologic, de calea de pdtrundere'Ei de reactivitatea
organismului, curba termicd prezintd particularite$ distincte care sunt .de o deosebitd
importan{I practici pentru
tJ a). tr'ebra continul
-1a38-29-40oC gi menlindndu-se astfel frri a cobori decdt foarte pufin
gi trecdtor, in oscilafii mici, de aceea denumitd qi 'Tebrd in platou". Este caracteristicd in:
pneumonia acuti pneumococicd, perioada de stare a febrelor tifoide qi paratifoide, erizipel,
TBC miliard etc.
' b). Febra intermitenti - cu oscilalii mari astfel ci in cursul aceleeagi zile urcd pina la
39040"C coborind apoi la 37"C gi chiar sub, constituind astfel accese febrile care incep
deseori cu frison, se insolesc de transpira{ii gi se termin[- cu o stare euforicd de.bine. Apare
in: malarie, septicemie, supuralii pulmonare, angiocoliti, infec{ii urinare etc.
c). f,'ebra remitenti - caracterizatd ca gi febra intermitentd prin oscilafii diurne, dar mai
mici (variazd cu 1-2oC) qi nu ajung la 37"C. Apare in: TBC pulmonard grav6, boli virale,
boald de sdnge.
'.' d). Febra recurent[ - caracterizatdprin perioade cu debut brusc gi evolufie in platou cu
evolu{ie de 4-5-6 zile intrerupte de perioade de apirexie de mai multe zile. Apare in:
infecfie spirochetozicd, leptospird, infecfie urinard, infeclie biliar6, limfom malign Hodgkin

clinician.

'

'

,'.i

etc.

e). Febra ondulantd - desfbqurdndu.se in cicluri ca qi febra recirrenti dar cu debut gi

sfhrqit lent nu brusc. Apare in limfom malign Hodgkin, brucelozd.
'"" f). Febra difazici - dup[ un episod febril de mai multe zile apare o perioadd de apirexie
de c6teva zile sau chiar sdptdmdni urmati apoi de un al doilea episod febril. Caructeizeazd.
o infecfie ce se desftgoari in doi timpi sau este urmat[ de'o complicafie: pneumonie
umratd de o pleurezie, otiti urmatd de o mastoidita, riniti urmatd de o sinuzitd etc.
i g). Febra de tip invers
- in care vdrful termic apare dimineala $i nrl dupdamiaza ca
"
pulmonar
grav, avansat, infeclie cavitard inchisb sau cu drenaj
deobicei. Apare in TBC
insufi cient, supuralie viscerald profundd etc.

anarhicd, nu se incadreazd in nici un tip de fqU,tl .Apare in:

supurativd cu descdrcdri Joxice slu
endocardita sepiica subacuta sau acut6, infla4alie
'
microbiene anarhice, boal6 de sdnge sau de sistem

h). Febra neregulat[

etc'
4. Perioada de sc[dere a temperatunt

'- ' 1'"

intqg .tgr4ogenezd 9i
caracterizeazd prin instalarea gnui nou dezechilibru.pasager
de sens.ont* stadiului rcc;e (faza de ereqtere a temper-a!qq1)cfl,,re,4g9re,r.e?

se
termoliza
procesele melabolice ,scad. in intensitatE,
temrogenezei gi intensificarea termolizei.
gi nivelut mucoaselor, creqte .5e-c.ae{if
pierderile calorige .* pri" vasodiiataJie cutanata la

sudorald.

, Terminarea stlrii febrile se poate faqe in moduri diferite:

'l

11:1;

:. :i. i:.-!: .'.

scade'in.cdteva ore de ta:S-4!'ll19!

a. Sc6dere bruscd, b;t;,lincrisisi? -temperat-ura
upinard,mPiva evenhnl t:luq:'
3?.C insofindu.r. J" O*rpira{ii profuze, di o descdrcare
sudorp$
de manifestari care constituie aEa numita "crizd termica'

Astenie, ansamblu
eri{qel'
urinara'1. Apare in pneqmonia pneumococicS"
,.in lirir'; ce apar in febra tifoida (este ti.,pic$,
b. sc6dere lent6, gradata a temperaturii
gripa, supuralii, stEri septice uneori'
pacientul5e sirnte-din ce in cerFtS binS
Pe m6sur6 ce:temperatura revine la,normai
in,vederea mealinerii noii
iar hipotalu*or,,l, uaupieazA mecanismele de termoreglare
:

temperaturi.
ll

-r.

a,vlNrAJELE FEBREI

mecani.sme
Febra favirizeazlraspur{ul la infeclii prin oateva
unele microorganisme 9i
distruge
poate
Simpla cregtere a temperaturii corpuiui
.' impiedici multiplicarea 9i creqterea'aftora; '
fierului, zincului, 9i cuprului to.{e
al
seric
nivelul
scade
Cregtur.u-i"*p"iaturii
necesare multiplicErii bacteriene;

.Cregtereatemperaturiiploduce.dis.tqugelellizozomilorqiautodistrugerea.celular[
pr"u.rrirrd in felul.aceita multiplicarea celulelor infectate;
trasformirile limfocitelor gi motilitatea ngutrofilelor facilitdnd
Catdura
"r"lt.
rdspunsul imun.
sunt sporite' ,
Fagoc itoz4caqi. prodicerea de interferon
infeclieir-suprimarea ei ryin
Deoarece febra prezinta *.t" avantaje *'cadrul
Acgste tratamente vor fi fdcute numai dacd
tratament antipiietic trebuie fbcuta cu atentie.
afectare nervoas6'febra produce, serioase efecte adverse - convulsii,
de adulj.
naspunsJiu ior"qii este,diferit la copii qi batrani fa16
febril, p6n[ la absenla febreiin cadrul
B[trenii p"ipi"r""o o scadere a rasi,rnsolui
'infeclii.$i
in felul acesta absenla efgctelor
infecliilor. AbJ;f" ;punsului fpbril in
creqterea morbiditdlii observate la
favorable pe care re arl febra in iotr.lii pot explica
persoanele

invdrste-

Incontrastcubdtrdrrii;copiiifaccregteritermicemultmaimaridecitadulliiin
temperaturi de peste 39oC' accesele
infeclii relativ *irror.. Accesele febrile pot apare cu
qi sunt in general ggulte' autolimitate
sunt mai frecvente la baielii d" pana in s anl
febrile

20 min-ute in7Sok din cazurj'

qi
durdnd sub 5 minute in 407o din cazuri suU
pirerile sunt implrlite asupra semnifrcagi.i u.."rrrl1i febril ti t:!':L Illajo{t$ea
pe termen lung asupra gogilului''numai un
situaliilor se pare c[,nuse froduc,ifecte adverse
,r*at relativ mic (l-Za/o) pot dezvotta

epilepsii'

88

,{ IIIPERTEMIILE
'Cregterea marcatd a temperaturii organismului poate provoca afecliruri
nervoase,
coagularea proteinelor plasmatice, moartea. La 4loC afectarea sistemului
nervos poate
produce la adult convulsii. La 43oC produce moartea.
Hipertemia nu este mediat6 de pirogeni qi nu are loc ca urmare a unei resetEri
a,,set

pointului" hipotalamic. Hipertemia poate fi accidentald sau terapeutici. Scopul

hipertermiei terapeutice este de a distruge unele microorganisme sau'celule
fumorale
facilitdnd rdspunsul natural imun al celulelor gazddprin proJucerea de febr6, Ca
formd de
tratament hipertemia este controversatd.
. ,. i
f, Hipertemia accidental[ prezintd patru forme:
1. Forma minord a crampelor de cdldurd - apare la persoanele care nu sunt
- . I'
obi$nuite cu cildura sau la persoanele care efectueazd. o muncd fizici intensi in,climatul
cald. Se manifesti prin contractii severe gi spasmodice ale.musculaturii abdomind.;i
J;
exhemitifilor care apare dupl transpiralii indelungate qi pierderi masive de sodiu
(electrolili). Creqterea temperaturii corpului, a pulsului Ei a tensiunii aneriale insolesc de
obicei aceste crampe.
Tratamentul const[ in administrarea de solulii saline pe cale orald sau parenterald.
2.$ocul termic (caloric) - este o formd speciald a supraincdlzirii qi poate irirbidca
!
unebri aspecte dramatice. Se intdlnegte in condiliile unei supratncdlziit -rezultate atdt
printr-o termoproduclie crescuti cAt gi printr-o termolizE insuficient6, ca gi in caztrl trnor
'
,.
rnarguri lungr pe cdldurd la persoanele gros irnbrieate.
,:
Manife-st5rile clinice ale qocului termic sunt reprezentate prin: ereqtere rapiild qi
brutald a temperaturii (41-42\, tulburdri nervoase (cefalee, amefeli, confuzie, delir-agitat,
convulsii p6nd la comi), tulburiri circulatorii (tahicardie intensd, uneori supraventriculara;
cregterea fluxului sanguin central gi muscular cu diminuarea'concomitinte a fluxului
splanhnic ai in final insuficienli cardiacd), alterdri hepatice,cu icter eonsecutiv necrozei
centrolobulare qi colestazei, coagulopatie de consum, fubulonecro zd, acitil, alteriri ale
echilibrului electrolitic.
j3- InsolaYia - reprezinti un complex de manifestdri produse de acliunea,combinatA
a caldurii qi luminii solare asupra extremitdlii cefaliee. Tulburdrile au o gravitate.diferitd in
funclie de reactivitatea individului, de iirtensitatea radiafiei gi de timpul de exliunere.
Pe primul plan se situehz[ tulburdrilb vasomotorii, in special perturbafile irigafiei
cerebrale qi secundar hipertermia care insofegte sindromul.
.,
. . Modificirile circulafiei cerebrale joaCd rol esenfial fn :
- manifestdrile neurologice'(edem cerebral, hipertensiunea intracraniand, hemoragii)
- manifestdri psihice (accidente confuzionale, delir, halucinafii, amnezii etc.).
Creqterea marcatd a temperaturii corporale se datoregte deregldrii centrale care
determind dezechilibrarea mecanismelor termoreglatorii.
Tabloul clinic este grav gi se caracteizeazl, prin: cefalee, jenii precordiali, fald
congestionatd, dispnee, tahicardie, puls mic filiform, ceafr rigida privire fix6, convulsii
epileptiforme etc., put6ird evolua spre comd gi apoi moarte.
In foimele u$oare se constatd o eefalee puternicl;'rebel6,'ca unnare a atingerii
meningo-encefalice, irascibilitate gi tulburari ele activitifii cordului
"/ 4.
-llipertermia malignd - este un sindrom foarte ftr ce reprezintd forma cea mai
gra'td. Se datoreazd depdgirii capaoitdfii funclionale'a mecanismelor de termoreglare prin
exagerarea termogenezei qi insuficienfa termolizei. Fenomenul apare in anesteziile
generale in care s-a utilizat succinilcolina'ca miorelaxant gi halotanul sau NO ca anestbzic
general. Intraoperator sau postoperator precoce pacienfii prezintd creqteri rapide ale
temperaturii corporale care in cAteva ore depdqesc 4l-42oc concomitent cu o
sirnptomatologie extrem de grav5:

-,i

.,

, .:,,-:.r i, ri t; i ]J:

.1;jr:,.;.,::i.1;; ;;:-.,

y',mporERMuLE

:'it.'

*i

,ca trnwre a
i Uipo,.rmia reprerntL rigtrea -marcati a temperatufi ,oorpului
negativ.
-.
caloric
biianJ
pierairitor de c6ldur[ rup*o*" cuntitalilor ger]grate de o-rganisrn
i{ipotennia produce vasoconstricfie ; tulburlri la nivelul microcirculaliei, 'coagulare'
modifrcari iichgrni"" tisulare. in hipotenniite severe se produc cristale de ghe4a

. .
i.
:
intracelular ce duc la distrugere celulalb. .' .:'
'
(scade
metabolismul
Hipotermia tisulari incetineqte rata reacliilor biochirnice
tisular),,cregte vdscozitatpa .sangu!4!' favoizeaz4 coagularea sanguind qi stimuleazS
vasoconstricfia profundd.
Hipotermia se instaleazi ca. ufmare a exagerdrilor termolizei; insuficien{ei
termogenezei sag mai frecvent datoritd asocierii amtelor mecanisme
Existi trei forme distincte de stiri
.:
1. HiPotermii
r
2. HiPotermii Patologice;
teraPeutice.
3. HiPotermii

fuiologice;

hipotennice,:
,

,
\.

HipotermiiJiziologice
Sunt int6lnite-Xat tu om cdt qi la.animale. La animale fenomenul:este cunoscut
drept hibernare. Hibernarea reprezint6 qn fenomen fiziologic ce se menfine o anumitd
perioad[ de timp fiind o stare echilibrata, reglati Ei suspendatd prin mecanisme naturale.
consecinta reducerii
Scdderea temperaturii oorpului, in..aceste cazuri (urgi, hdrciog) este
:
:
' : : ' ';i
activitatii metabolice 9i tisulare generale.
sari
in,timpul
La om hipotermii uqoarJ suntintdlnite in condifii de repaus ab;!lu9
datorit[
somnului. Nou-ndsculii qi in special prematurii, sunt mai expugi la hipqtermie
Spplafap
termen'
raportului greutate coppoiald/suprafalE net in favoarea celui de at {oi$
la
irare falroriieazd o termolizd exageratl. Tonusul vascular, aceasti grupd,de
'
"o'tpotuta
varita, este insuficient iar reacliile vasomotorii sunt limitate.
'

Bdtrdnii pot prezenta hipotermii pasagere sau persistente datoritd limitarii

capacitdlii termogenetice gi datoritd modificdrilor scdderiieficienlei mecanismelor de
reglare neuroendocrine, cu reducerea reactivitafi vaselor tegumentelor. persoanele in
vdrsti nu simt frigul la fel ca tinerii, iar daci sunt expugi la temperaturi scdzute consumul
de oxigen cregte mai pulin iar sc[derea temperaturii centrale gi periferice este mai
accentuatd

2.

Hipoterryiipatologice
Apar datoritd depdgirii capacildlii funclionale a mecanismelor de termoreglare sau a
alterdrii primitive a acestora. Apar fie accidental, fie prin alterarea primitiv6 a

mecanismelor de termoreglare.
a)Hipotermii accidentale - sunt in general rezultatul imersiei brugte in apa rece sau
expunerii indelungate la o ambianf6 rece gi in aceste condifii un risc particular il prezintii
vdrstele extreme copii $i betrani datoriti tulburdrilor mecanismelor termoreglatorii
modificate la aceste grupe de vdrstd.
-acuta
in hipotermia
datoriti vasocoristricliei periferice fluxul sanguin gunteaz6
periferia tegumentelor rdcite, fiind distribuit spre interiorul organismului pentru ca in felul
acesta sd se evite pierderile de clldurd. Aceastd vasoconstriclie ar putea produce o
ischemie tisulari perifericd, dar datoritd unei reperfuzii intermitent"- a e*ttemitdfilor
(fenomen Lewis)oxigenarea acestor regiuni este pdstrat[. Reperfuzia periforicn
intermitenti continul p6ni cand temperatura internd. scade dramatic.
Centrul hipotalamic stimuleazl frisonarea ca un effort in a produce c6ldurd.
Frisonarea severd apare la temperatura internd de 35oC gi continud pina cind aceasta scade
la aproximativ 32-30oC. La 34oC apare lentoarea ideafiei gi ic6derea coordon[rilor
migcdrilor.
Pe mdsuri ce hipotermia se accentueazd controlul hipotalamusului asupra
vasoconstricliei este pierdut gi apare o vasodilatajie periferici cu pierderea temperaturii
interne a corpului prin periferie. Individul se simte deodatd incdlzit gi incepe sd se

desbrace.

La 30oC indivizii devin stupurogi. Sbade frecvenla cardiacd, respiratorie, debitul

cardiac, fluxul sanguin cerebral, metabolismul. Nodul sinusal incepe sd fie depresat

asociindu-se cu inc etinirea conducerii prin nodul atrioventricular.

tn hipotermia severd 26-2SoCpulsul gi respiralia abia mai pot perceptibile.
Acidoza este de la moderatd la severd. Fibrilalia ventrieulard gi asistolia sunt comune.
Dacd hipotermia este medie, reincdlzirea pasivd poate
suficienta pentru
inldturarea tulburdrilor. Redhcdlzirea pasivd constd in haine uscate, bauturi calde,
executarea de exercilii izometrice.
Dacd temperatura internl scade pdnd la 30oC trebuiesc instituite mdsurile de
reincdlzireactivd: bdi de apd caldd, pdturi incdlzite, incdlfdminte incilzitd qi bauturi caltle.
Reanimarea cardiac6 se instiruie daci temperatura corpului scade sub 30oCsau c6nd
apare afectare cardiacd severi.reAncdlzirea poate fi completatd prin administrarea de solulii
perfuzabile incdlzite,lavaj gastric cu solulii incdlzite gi lavaj peritoneal, inhalafii de gaze
incdlzite qi in cazuri extreme transfuzii cu sdnge incdlzit trecute printr-o pomp6 cu circuit
oxigenator
In general metodele de redncdlzire trebuiesc ftcute intr-un ritm de doar cdteva

fi

fi

grade pe ord pentru a preintdmpina complicaliile reinc[lzirii. cele mai importante

complicafii ale reincllzirii sunt:
- acidoza reincdlzirea stimuleazd vasodilatalia perifericd; s6ngele periferic
reintorc6ndu-se de la fesuturile periferice ischemice in interiorul gorpului, produce
scdderea pH-ului;

91

ce reincdlzirea gi vasodilatafia progrese az\' otgarrismul

$ocul retncdlzirii - pe mlsuri
datoritd sciderii volumului
este incapabil s6 menlin[ o presiune sanguind normald
.,diurezei la rece"), depleliei catecolaminice (datoriti tremuratului
plasmatic (datorit6

mdsura ce sdngere periferic mai rece se inroarglin

realizdndu-se situalia de "after
interiorul organismului, temperatura interni poate t.ao"i
foll" sau "aftir droP";
a$a sever afectat'.
aritmii- reincdl-irea reprezint5 un stress adilional miocardului 9i
congestivi; insuficienla
Compti.utiit.-p" i"t-"" t*g include: insuficienfd cardiacd
pancreatite afectdri
miocardic;
ir,Jrrir.il"ta t*Aa; eritrofoieza anormal[; infarct

:t1il9::;,::;::;T;;"f:;;;'-pe
-

fr.puti"i

neurologice.

oform6grav6"dehipotermiecarepoateducelamoarteesteceaprodus[prinalcool
central dar-Ei un putemic
in mediu eu temperaturd sc6zuti. Alcooiul este un anestezic
o mar pierdere de cdldurl ce nu este
vasodilatato, p".ii"ri", favorizdnd in felul acesta
a termogenezei. cei care adorm sub acliunea
contrabalansata de o cre$tere corespunzitoare
''
alcoolului, in frig, mor cu ugurint[ inghelati'
a rnecanismelor de
b)Hipotermii patologice - ptqd;;" prin alterarea primitivi
directe sau reflgxe asupra centrilor
terrnoreglare sunt consecinla acliunii' nocive
poate instala in condilii termice
hipotalami.i a lr-oregledi. ln acest cazhipotermia se
ambientale normale.
Cavze de hipoterrrli patologice sunt:
lezi'ni hipotatanrice prin tumoii 1*tro"ito-), epilepsie diencefalic6;

-.leziunimedulare-maialestetraplegiatraumaticd;

.
-

{I
'

hipotiroidisnnrl grav sauhipopituitarismul;

malnutrifia;
boala Parkinson;
ketoacidozele;
uremii;

lsxpradozemedicamentoase(fenotiazidice;clorpromazna).:
J. Hipotermii teraPeuticg
,de anestezie qi pregitire
Este o metodd provocat6 ca aduvant al proceselor
chirurgicale care necesitd oprirea circulaliei o perioadl
nruoo"r"uioiirraiu.rse interventii
mai mare de timP.
*-.--l;-oorra'i1iit"

prin circulafie
anestezie profundd qi de..r[cire a sdngelui
metabolismul
cdnd
ff.!.c.a3ta pdni la 7-8oC
extracorporeald, temperatura "orp,rl,ri P9ut"
bazale. consumul redus de oxigen duce
in
este aproximativ r/ro ai" metabo-lismui
"onailii
folosit in intervenfiile pe cord qi
la fibrilalie ventriculara qi stop cardiac. Procedeul este
de

vasele mari.

permite subestimarea' efectului

Utilizarea hipotermiei in scopuri medicale nu ne
patogen al frigului.
naturald' necontrolata" a frigului'
Particularit6lile funcfionale generate de acliunea
posibilitatea restabilirii spontane, care poate evolua
r.ea1izeazd o stare patologica ftre
continue 9i profunde a fr'rcfiilor
progresiv cAtre moarte, tJcmai ca urmare a deprimlrii
vitale pe m[sura adAncirii hipotermiei'

92

"}

DURTREA

Durerea este manifestarea senzitivo-reacfionali complexd reprezentatd de

fenomenele psiho-afective congtiente qi reaclii somato-vegetative reflexe rezultate din
acliunea stimulilor nociceptivi (fizici, chimici, termici etc.) asupra formafiunilor receptoare
algogene din intregul organism. [Hdulic6 et al].

Durerea nu este o simpld senzafie, ci un fenomen psiho-fiziologic complex

declangat, uneori, de acliunea divergilor stimuli nociceplivi (mecanici, terrnici, chimici)
asupra terminaliilor nervoase senzitive libere (incl$iv asupra celor specializate); alteori,
durearea poate fi generat[ de diverse circumstanfe psihopatologice. [Saragea et a1].
Toate definifiile date durerii sugereazi ci este un fenomen complex compus din
experienfe senzoriale care include timp, spafiu, intensitate, emolie, cunoagtere gi motivafie.
Durerea este un fenomen neplIcut cu o exprimare unicd pentru fiecare individ in parte gi
nu poate fi definit in mod adecvat, a$a cum nu poate fi identificat sau mdsurat de cdtre o
alt6 persoand (observator).
Fiind o experienf6 unicd pentru fiecare individ in parte durerea poate fi redati
printr-o descripfie verbalE, care furnizeazl date pentru identif,rcarea naturii, intensitefi,
duratei, localizirii gi evoluliei temporale a stimulilor nocivi.
Durerea exercitd asupra organismului mai multe efecte:
protejeazd lesuturile (disparilia sensibilitdlii ducdnd lalezarea gi distrugerea acestora),
intensificd activitatea sistemului nervos vegetativ (in special durerea visceral6),
cre$te reflex tonusul muscular (in speciirl durerea profundd),
produce modificdri in psihicul bolnavului (anxietate, iritabilitate),
produce alterlri ale somnului (insomnii gi alte tulburlri de somn).
Durerea este rezultatul unor mecanisme fiziopatologice complexe nervoase gi
umorale.
Referitor la c6ile gi centrii sensibilitdlii dureroase, trei etape distincte au putut fi
urmdrite pe drumul parcurs de excitaliarenitatd, din interacliunea stimulului nociceptiv cu
receptorii specifici qi transformalea sa in senzalie de durere:
teritoriul nociceptor - locul de transformare a stimulului dureros in influx nervos;
cdile $i releele sinaptice ale influxului nociceptiv;
structurile nervoase centrale de integrare a informaliilor nociceptive gi elaborarea de
senza{ie de durere.
Clasic se descriu doui tipuri de receptori cutanafi pentru durere:
nociceptori mecanici - rdspund la presiune, infepdturd, vibrafii, distensia gi tracJiunea
organelor inteme;
nociceptori termici.
Nociceptorii mecanici sunt reprezentafi de terminafiile nervoase amielinice situate
in apropierea membraneibazale gi sunt stimulali de excitalii de presiune mare.
Nociceptorii termici sunt cunoscufi qi sub numele de receptori pentru cdldurd sau
receptori polimodali gi sunt reprezentali tot de fibre amieliniie care rdspund atdt la
excitanlii de presiune puternicd cAt gi la variafii mari de temperaturd.
Terminalii nociceptive se gdsesc Ai la nivelul muqchilor,.in perelii viscerelor qi se
prezintd sub tbrma unor fibre amielinice arborizate care alcituiesc plexuri.

o
o
o
o
o

o
.
o
.

Toli receptorii pentru durere sunt ramificalii ale dendritelor neuronilor senzitivi
care iau parte la alcdtuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanali au prag de
excitabilitate diferit fiind capabile sd conducd impulsuri generate in circurystanfe diferite:
fibrele A-alfa (A - a) conduc impulsuri pentru aparilia senzaliilor tactile;

93

in acest caz dacd, se distruge gi nucleul subcortical al durerii fenomenele

caracteristice sindromuiui talamic dispar.
S-a observat cd releul medular prezinti o impor'tanld deosebitd in perepfia durerii
intrucdt la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia
nociceptivl. Transmiterea sinaptici a durerii este influienfata la nivelul miduvei spinarii
atdt de influxuri venite de la periferia organismului c6t gi de la nivelul unor formafiuni
nervoase supgrioare.
talamic.

Fig. 30 - Cdile ascendente ale durerii. Figrele A

delta gi C care transporE impulsurile durerii
acute gi cronice, fac sinapstr in cornul posterior al
mdduvei spinf,rii, in substanla gelatinoasd, se
incrucigeazd gi merg ascendent cdte cortex prin
ramurile neo- gi paleo- ale tractului spinotalamic
anterolaleral. Tractul neospinotalamic alcituit din
aferenle periferice A - 6 face sinapsl la nivelul
talamusului gi Se indreaptd direct ctrtre cortex in
girusul postcentral unde durerea este perceputd

Cortex

Talamus

somatosenzitiv

ascufit gi bine localizati.

Ramurile

paleospinotalamice alcdtuite din aferenle

periferice de tip C trimite colaterale spre forrnatia
reticulat[ gi alte stucturi de unde fibrele se
proiecteazd spre talamus. Aceste fibre
influen,teazd hipotalamusul, sistemul limbic qi

paleospinotalamic

cortexul.

Tractul sninotalamic
anterolateral

Maduva
spinarii

Activitatea fibrelor A-alfa blocheazd la nivelul medular transmisia impulsurilor

nociceptive vehiculate de fibrele A-delta gi C. Mecanismul care intervine in aceastl
inhibilie este incd destul de controversat dar cea mai acceptatd teorie pdnd acum este teoria
"controlului de poartd" (!'gate control theory") propusd de Melzack gi Wall in 1965.
Aceastd teorie se bazeazd pe fenomenul de inhibilie presinapticd, adicd pe un proces de de
control axonal.
Stimularea fibrelor cu diametru mare (A-alfa) produce'la nivelul straturilor 2 Si 3
din cornul posterior al mdduvei spindrii un cemp electric negativ. Influxul nervos generat
in celulele mici din aceste straturi se transmite ansamblului de fibre aferente inainte ca
acestea sd facd sinapsi cu celulele stratului 5. in acest fel se produce depolarizarea fibrelor
aferente gi deci scf,dertea amplitudinii influxurilor care se indreaptd'cdtre joncfiunea
sinaptica. Scdderea activitelii electro-fiziologice a fibrelor aferente provoacA o reducere a
mediatorului chimic sinaptic ai deci o depriryrare a activdrii sistemului T.
Facilitarea presinapticd este rezultatul activdrii fibrelor subfiri (A-delta qi C) care
'creeazd un cAmp electric pozitiv, deci hiperpolanzarea aferenfelor inaintea joncliunii
sinaptice din stratul 5. Prin urnare se produce o creqtere a eliberdrii mediatorului chimic
care are drept consecintd o excitare a sistemului T.

vl

in stare de repaus fibrele cu diametru mic prezintd o activitate,spontani slabi qi in

acest mod fin deschisd "poarta" cdtre sisteinul T. La acliunea unui stinul de intensitate
redusd, fibrele cu diametru mare transportd trenuri de influxuri care ajung cu uqurin!6 la
sistemul T pe care il excitl. Excitarea sistemului T este de scurtd durata deoarece intervine
sistemul de contrareaclie negativA (inhibifia presinapticS) care inchide poarta c6tre cornul
medular posterior. Daci stimularea perifericl este foarte putemicd se produce qi excitarea
fibrelor A-delta gi C, care deschid poart4 iar sistemul de contrareacfie pozitivi (facilitare
presinapticA) depaqegte procesul de contrareacfie negativi. Rezulti deci cI atunci c6nd
influxurile dureroase vor fi mai frecvente, poarta va fi mai larg des0hisd, iar descdrclrile
vor ajunge cu ugurintd la nivelul sistemului T care va transmite pe cdi extralemniscale
informaf ii cdtre centrii superiori.

Feed back
(inhibitie)

Cale rapida
(cordoane Posterioare)

Fibre aferente

Fibre aferente
gr0ase

Fig. 31

subtiri

Teoria controlului de poartd a durerii

factor,,. insd in infelegerea mecanismelor durerii a fost

situali in membranele sinaptice. Aceqti receptori sunt
opioizi
descoperirea receptorilor
situafi preponderent in substanla cenuqie periapeductal[, in nucleii rafeului medial qi in
coarnell dorsale ale mdduvei spinirii. Substanlele narcotice de tipul morfrnei se fixeazd pe
aceqti receptori blocdnd drirerea datoritd inhibifiei presinaptice. Descoperi^rea receptorilor
opioizi a dus la concluzia existenfei unor substanle opioide endogene. In 1475 Huges
descoperd enkefalina iar ulterior au fost descoperite beta-endorfina gi dinorfina. Cele trei
clase de opioizi endogeni deriv4 din precursori diferili gi au o distribulie anatomicd

Cel mai important

oarecum diferitd. Mecanismul prin care aceste peptide opioide endogene iqi exercit[ efectul
analgetic este strdns corelat cu activitatea receptorilor specifici.

96

Constientizarea
durerii

Receptor

Perceptia
durerii

opioirl

lnterneuron

'

Enkelalina

lmpulsuri
superioare

lmpuls
s(cita

lmpulsuri
eferente

Substanta
gBlatinoAsa

nterneuron

Gg al radacinii.
dorsale
Seceptor ptdurere

Fig.32

$Chsificarea

Schema

btocirii receptorilor opioizi de citre endorfine sau enkefaline

durerii

.,.r

tn funclie de factorul etiologic Teodorescu Exarcu clasiflrcd durerea in:

- este determinatd de vasoconskicfie, trombozi, embolie,
compresie, spasm muscular, care detefinind oprirea circula{iei intr-un anumitteritoriu;
-Ydurerea datoratd contracliei exagerate a musculaturii netede (colica biliari, renal[);
- durerea din reacfia inflamatorie - datoratd substanlelor algogene (prostaglarnndine,
"
bradikinini);
-"' durerea generat6 de substanfele toxice - sunt inhibate reacfiile de oxidoreducere
celular6;
:' ' durerea provocatd de agen{ii mecanici - excitarea algoreceptorilor, tulburdri circulatorii
sau eliberarea de produgi toxici.
In funclie de alterarea pragului durerii se descriu doui mari sindroame:
hiperalgezice gi hipoal gezice.
V I - Sindroamele hiperalgezice se caracterizeazd. pintr-o perceplie exageratd a
excitafiilor dureroase gi in funclie de regiunea in care se manifestd sunt impdrfite in
hiperalgezii periferice, centrale qi viscerale.
' \'' A Hiperatgeziile periferice
- se referd la durerea produsd de lezitni situate la
diferite nivele ale sistemului nervos periferic qi recunoate trei tipuri de durere:
{ Durerea de tip nevralgic - este determinata prin compresia iritativd a fibrelor senzitive
ale nervului. Atunci cdnd sunt interesate preponderent fibrele care mediazd dtrerea
superficialS (cutanatd) apare o nevralgie superficiali ce are un caracter de inlepdturI qi o
sistematizare corespunzltoare dermatoamelor. Cdnd sunt interesate fibrele care mediazd
durerea profundi (mugchi, tendoane, periost) durerea are un caracter surd gi nu prezintd o

\,a durere prin hipoxie

l.

sistematizare topo grafi c[ precis6.

9',]

":

constitulia
Durerea de trp miatgic - se datoreazd compresiunii fibrelor motorii din
nervr:lui sau de o hip.rr*"ritabilitate neuromuscutara gi nu se-suprapune dermatoamelor'
ailzi
3. "?', Durearea de tip cauzalgir - este definit6'ca'b':tenzafia a,itoolt-6 intens6,
vasomotont
continud'gi cu cara-cter de arsura. Se insolete aproape constant de tulBurfi
median
trofice qi a. tutU*ati afective. Este caracteristiia'le2iunilor nar{iale ale nervului

z-

'

sau sciaiic popliteu intem, nervi care coqlin un numdr qqare de fibre vegetative.

. y b I lliperatgr#t"

teziUne

situadfi

centrale

-'sunt

oi.,relul sistemului nervos

reprezentate de durerile determinate de o

central:

-'''

i'-{:"'

1. Leiareo midovei Ilicalizatii la nivelul coamelor postero-later-ale determini dureri pe

un teritoriu'ru4l"Jut.guspendat intre zone de sensibilitate normalL,. Lezmea cordoanelor
ru pi,,iiao.a sensibilitalii propriocep{ive congtiente"qi parlial a celei.tactile
i*a d*"r., apdidnd ataxia senzoriald. Lizarea cordganelor anterioare gi laterale duce la
pierderea ,"*iUititalii termice gi dureroase (disocialie siringomielinicd).
o pierdere
2. '-{-ii1orra trunchiului cereiral in functie de intinderea leziunii produce
Dacd
qi
dureroas[).
u sens.*ibilitd$i de partea oliiisr a corpului (anestezie.telmica
""r"pi.ta
,-iiiaia*iit po4iunea superioard a trunchiului cerebrai atunci poate interesa 9i
leziunea
fala de partea
y Leisrea taiamusului - iecunoate drept faCtori etiologici cei de origine vasculard I se
postero.- lateral (D6j6rine
manifesta cel mai frecvent sub forma sindromului talamic clasic
sindrom apare qi o
Roussy). p.laoga manifestarite neurologice saracteristice acestui
la durere, orice
hiperpatie cancteizatade faptui'ee fu6 sd existe. o excitabilitate crescutd
termici devin foarte
fel de sensibilitate se integreazi in'durere. Atingerea, ciupirea, stimulii
nici spalial 9i nici temporal'
dureroase. Bolnavul nu foate localiza cu precizie stimulul
iar durerea persistd 9i dupl
Indic6 de obicei un nivel mai proxirnal gi un teritoriu mai mare,
cheiro-oral (Garcin
incetarea stimulului. celelalte sindroame talamice: sindromul senzitiv
insofesc de tulburdri ale sensibilitdlii
- Lapresle), sindromui talamic median (waller) nu se

l.

io.ili;;Jt.,",

"* oposd' ; 'I

3.

-i-;;;;r,

dureroase.

4.

l.

pierderea
scoarlei cerebrale - distruclia pa4ial[ nu determind durere 9i nici
senzorial determini
sensibilitilfii.pentru durere. ,Leziunile de naturi iritativd ale cortexului
parestezii a c[ror
unor
o epilepsie senzoriali jacksoniana care imbracd &ecvent forma
pa4i corporale la
este tn conformitate cu reprezentarea anatomicl a diferitelor
"*tuoAer.
nivelul cortexului senzitiv.
-JC Iliperalgeziile viiscerale au caractere diferite in funclie de natura factorilor

-U"B;r;"iiiriiaa-

algogeni gi sunt rePrezentate de:

determinatd de stimularea receptorilor pentru durere din seroasele

compresive sau
parietale (pleuri, peritoneu, pericard) prin procese inflamatorii, congestive,
dalorit[ aderenfelor, distensiei bru;te
,. .. -.
:- r:-'ir':' '
'j.
a. pentru viscerele cavitare poate sd apard datoritS uriei distensii bruqte iar
b. pentru viscerele parenchimatoase ca urmare a distensiei capsulei ca le
mai multe cazuri la
inveleqte. Durerea generatd in aceste condilii este difuzi 9i in cele
distania de viscerul lezat.
musculaturii peretelui
Durerea ischemicd apile'datoritd contracfiei indelungate a
cu fenomene hipoxice'
sau a unui grup muscular striat 9i se asociazd de obicei
visceral
""--\,1'.D-:
extremitn{ii cefalice si impart in func1ie de etiopatogenie 9i

etc'

2.

3.

Durrr"oviscerald

tfip"r"tg.ziile

t.
2.

manifestdrile clinice in:

de
-:i'H;p;;-Giziit"

cauze locale (carii,

superftciale (faciate) - sunt uneori rezultatul unor
cauze centr'ale (demielinizdri'
abcese dentare, paioiiOiae, sinrizite;, iar alteori rccunosc
netuinom, anevrism etc')'
sirineomielie,
"" ; "'
odontal giilor'
p r oFun de - sunt datorate c efaleii, mi grenei'
fr;;; or f

"ziit,

$ a. Cefaleea - este durerea resimlit6 la nivelul cutiei craniene qi se produce

datoriti stimullrii structurilor sensibile la durere din interiorul ei. Din punct de vedere
fiziopatologic se descriu mai multe categorii de cefalee:
- datoritl contracliei prelungite a musculaturii pericraniene gi cervicaie;
- prin vasodilatalie nemigrenoasd (febra hipoglicemie, hipoxie, hipercapnie,
intoxicalii cu CO etc.);
- psihogenl;
- inflamatorie localS (meningit6, meningoencefalitd, arterite temporale, flebite
cerebrale etc.);

- posttraumaticl (taumatism cranio-cerebral) etc.

X b. Migrena - este un tip de cefalee de origine vasculard. Are un caracter pulsatil,
este unilaterali (hemicranie), paroxisticd, periodicI, cu localizare frecvent fronto parietald gi

insoliti sau urmati de greftri, v[rsdturi, fotofobie. Din punct de vedere

fiziopatologic migrena este un complex de modificdri vasculare gi biochimice care implici
o succesiune de trei faze:
- Faza iniliali de vasoconstricfie - are o duratl de 30 - 60 de minute, este de
obicei nedureroasd gi se caracteizeazd printr-o contracturd difuzd sau limitatd a
musculaturii arterelor gi arteriolelor din teritoriul carotidei inteme, realiz6nd in final o
ischemie cu hipoxie cerebrald consecutivd care duce la perturbarea metabolismului
cerebral (acumulare de metabolili acizi, retenlie de CO2, acidozd local6).
- Faza de vasodilatafie - are o duratd variabild gi intereseazd teritoriul carotidei
externe. Se caracterizeazd, prin pierderea tonusului qi relaxarea perelilor vasculari, pulsa{ii
dureroase - este faza cefalgic6 a migrenei.
- Faza de edem - este datoratd exagerdrii permeabilitilii vasculare gi eliber[rii
unor substanfe care intensificd dilatalia vasculard (histamin6" bradikininl, acetilcolind).
Intereseazd interstifiul cerebral gi nevroglia precum gi scalpul qi regiunea temporald.

Fig. 33 - Ariile de proiec{ie ale celor

mai frecvente dureri faciale:
A - datoratd premolarul superior;
B - datorati premolarul inferior;

qr

(area

D-

(area

of pain from an

upper

impacted)

of pain from an lower

impacted wisdom tooth)

E-

datoratd disfuncliei mugchilor

rnasticatori

(ariile de

intensitate

maximi sunt mai inchise la culoare)

n)

v
l,t c.

datorati migrenei

Odontalgia - desemneazd, serua[ia de durere resimfiti la nivelul dinfilor. in

func1ie de componeniele regiunii dento-parodontale interesate prezint6 unele particularitifl:
durere dentinard, durere pulpar6, durere periapicald. Pulpitele cronice, pulpitele radiculare
pot da nagtere unor dureri intense reflectate, la nevralgii trigeminale simptomatice qi uneori
de tip esenlial. Leziunile periapicale latente pot determina sindroame dureroase ale fefii.

Leziunile denlare, deqi in general nu se manifesta prin,durere, pot da uneori o cefalee

rebeld^qi chiar nevralgie trigeminald de tip simplomatic.
\{j II - Sindroamele hipoalgezice sau anesteztce
-se refer[ la reducerea sau absenfa
,

durerii.

'{.,A

Sindromul indiferenfei congenitale la durere' (arnlgeziacongenitald) - de

etiologie necunoscut[ li se car'actenziazii prin: analgezie generuLizatd. frri reaclii
neurovegetative la incitalii algogene. Subieclii cu acest sindrom preantd,o imprudenld
extreml (lipsa experimentelor prin durere), multiple leziuni osteo-articulare. lncidenla
crescuf5a.boliiinanumitefamiliiaduslaipotezauneioriginigenetice.
) n Pierderea sau diminuarea sensibititifii dureroase - este unnarea

sindr6mului senzitiv al nervilor periferici (neuropatii, secfionare de nervi, polinevrite).

j C -- Ilipoalgezir - observati sub formi anesteziei unui membru, in special dupd
taumatisme sau lovituri minore gi sunt insofite de sciderea fo4ei musculare gi de o
delimitare neti la nivelul articulafiei, fapt ce o diferenliazd de tulburdrile senzitive din
polineuropatii. De foane multe ori apare ca o manifestare la persoane care, prezinti
semnele certe de isterie.
-| Durerea refeiitii,-:- Sto definit5 ca fiind durerea resimlitd intr-un teritoriu situat la
distar{ta de focarul'stimulant. in prezent cea mai acceptatd explicafie pentru o astfel de
durere este teoria proiectiei convergente (Fields - 1987). In concordanlI cu aceast6 teorie

doul tipuri de
pdtrund,

in

aferen{e
segmentul

spinal (una de la nivelul

tegumentului gi alta de ia
nivelul unui viscer sau a

unor structwi

musculare

profunde) gi converg spre

aceeagi arie de proieclie
senzorial[.
Datorit6
faptului ci la nivel central
nu exist6 posibilitatea
recunoagterii sursei "inputului" proiecfia senzafiei de
durere se produce intr-o
zond cutanatd in func1ie de
dermatomul respectiv.

Teoria proiecliei convergente a durerii referite. Fibrele aferente ale unui'viscr, .*u.ig in acelagi
neuron de proiecfie a durerii din mdduvd cu fibrele aferente din structurile somatice (tegument). Astfel
durerea poate fi perceputi ca o durere somaticd.

Fig. 34

De exemplu dwerea din infarctul miocardic acut este de foartg.multe o4 resimlitd

de pacient la nivelul stemului cu iradiere pe marginea cubitald a antebrafului,baza gdtului
qi mandibulei, Durelea este cat:r:atd. de acumularea produgilor d9,m'etaboliSm_gi hipoxie
care stimuleaz[ termiha]iile nervoase senzitive ale miocardului. Fibrele afrente urc[. spre
SNC prin ramurile cardiace ale trunchiului simpatic pdtrunzdnd madwl,spi"atii pli"
radlcina dorsald a nervilor toracici superiori (Tr - Ts). Durerea cardiaci nu este resimlit[ la
100

nivelul inimii ci la nivelul ariei tegumentare corespunzdtoare nervilor spinali respectivi.

(dermatoame).
Cunoaqterea durerii referite
diagnosticul multor boli.

de la nivelul viscerelor este de mare ajutor in

Plaman si diafragm
c5

TI
tt

IJ

nima

li

ntestin
subtire
I

Apendice

5t

52

ii

\/

&4

tt
$1.

Fig. 35

Cele mai comune locuri de iradiere a durerii referite de la variate organe viscerale.

Miro."rea durerii este un element util atdt pentru diagnosticul clinic cdt gi pentru
terapie. Se recomandl folosirea scirilor simple, parametrii cei mai uzitali fiind:
Pragul durerii - sau durerea minimall perceputd la 50 o/o din subiecfii investigali;
Toleranfa la durere - reprezinti punctajul maxim de suportare a.durerii;
Ordinea sensibilitdlii la durere - este datd de diferenla dintre toleranfd gi pragul durerii;
Necesarul de medica{ie analgetici pentru suprimarea durerii;
Diferenla limita - reprezinti cele mai mici intervale sau treptg ce se pot stabili in cursul
producerii durerii.
Cele mai simple sciri folosite in misurarea durerii sunt scara picturald gi scara nurnericd.
Ele se inso,tesc de exprimarea subiectivd a intensit[fii durerii de cdhe fiecare individ in parte
folosindu-se adjectivele caracteristice stirii de moment: durere absent6, ugoari, medie, putemicE,
foarte putemicd, insuportabill. Scara pictural[ prezint[ pacientului diferite expresii faciale desenate
- acst& alegdndu-gi imaginea pe care o considerl a-I aprecia intensitatea durerii.

l0l

C6td durere simte subiectul

456

0
Fhrb
durere

910

Durere
moderati

Durere
portabilb

in su

Fig. 36 - Scara dL evaluare a intensjlAlii durerrii. A - scara numerigi; B -: scaro picturalf, a expresiei faciale
Wong-963.t: Faciesul O.'este zimbitor d.eoarecelu prezintii durere, cele de la 1 la 5 prezintd grade crescdnde

,'

de durcre (de la ugoari la insuportabill).

Subiectul durere este unul de interes geieral.. lntereseazd at6t individul c6t gi
anturajul familial, medicul curant gi poate deveni o problemd guvernamentalf,. Un studiu
rcalizat de cercet6torii arneribani in 1985 pe un lot de 1254 de subiecli cu vdrstd de peste
18 ani a ardtat cd durearea costd guvernul peste 55 de miliarde de dolari qi genereaz[ un
absenteism de aproximativ 8 miliarde de zile muncd reprezentdnd o problemd majord de
sdndtate gi economicE.

t02

.../

FIZIOPATOLOGIA REACTIEI IMUNE

Organismul uman dispune de cdteva linii de apdrare impotriva invaziei diferililor

factori ce pot surveni din mediul extern.
Prima linie de apdrare este constituitd de cdtre barierele naturale, anatomice,
reprezentatd fiind de mucoasa tracturilor: respirator, gastro-intestinal, genito-urinar.
Aceste suprafefe sunt nu numai bariere fizice dar qi chimice. Glandele sebacee ale
pielii secret6. acizi gaSi gi acid lactic cu efect antibacterian $i antifungic. perspirafia,
lacrimile gi saliva conlin enzime (lizozim) care ataci peretele bacteriilor-gram-negative.
Totodatf,, drept rezultat al acestor secrelii glandulare, suprafala pielii este-acidd
(pH : 3 - 5) devenind neospitalierd pentru majoritatea bacteriiloi.
Daci o substan!f, chimicd nociv6, un corp strlin sau o bacterie, penetreaz6 aceastd
linie de apdrare, atunci intervin mecanismele mecanice de indepdrtare. De la nivelul pielii
indepdrtarea se face prin descuamare, din aparatul respirator priir tuse, din cel
gastrointestinal prin vomd sau eliminat prin urin6 din tractul urinar.
Toate mecanismele de apdrare enumdrate sunt nespecifice, gi realizeazd protecfia
organismul gazddimpotriva oricdrui tip de agresiune.
Odatd compromis6 aceast6 primi linie, rdspunsul inflamator
- inflamalia, apare
imediat ca o a doua barierd de apdrare. Rispunsul inflamator incepe rapid, in cdteva
secunde din momentul invaziei gi este tot un rdspuns nespecific.
Cea de a treia gi ultima linie de apd.rare este reprezentatd de sistemul imun. Acesta
se instaleazd,lent, este specific gi confer[ organismului o proteclie permanentd sau de lungd
duratd.

Imunologia, ca gtiin!6 biologicd, s-a constituittdrnu, abia ln secolul nostru, dar degi
este consideratd o gtiinl6,nou[, datele acumulate in acest interval relativ scurt de timp, arr
dus practic la o dezvoltare explozivS, ajungdndu-se astdzi la o implicare aproape in ioate
ramurile medicinii, de la alergologie gi reumatologie pind la neurologie, cardiologie qi
chirurgie.
Cu toate cd se qtia, incd din timpuri strdvechi, cd dupl unele imbolniviri cu caracter
epidemic supraviefuitorii r[mdneau rezistenfi la boala respectivi, patologia infecfioasd gi
imunitatea antiinfeclioasi
au putut infelbse decdt dup6 descoperirea
microorganismelor patogene. La sfdrgitul secolului al XVilI-lea, Jenner'(1749-1523)
semnalase cd infeclia vaccinald poate sd ocroteascl organismul de o infeclie variolici
ulterioard. Primele date qtiinlifice asupra imunoprofilaxiei aparfin insd lui Pasteur (15221895), care a realizat vaccinarea antiholeric[ la gdini qi, imediat dupd aceea vaccinarea
anticlrbunoasl qi antiiabici.

nu

fi

Louis Pasteur (1822-1 595)

Un moment istoric in imunologie il reprezintd anui
1890 cdnd Emil von Behring (1854-1917) qi Shibasaburo
Kitasato (1S52-1931), lucrdnd la institutul Koch din Berlin

demonstreazd cI imunitatea antitetdnicd poate h

transferatd prin ser. Substanlele aflate in sdnge care
conferl starea de imunitate au fost denumite anticorpi.
Inifiati ca o gtiinfd a mijloacelor specifice de
ap5.rare a organismului impotriva infecfiilpr, imunologia se
dezvoltd ulterior, llrgindu.gi in ritm alert sfera de interes.
Inilial, in termenul de imunitate se includea doar ansamblul mecanismelor, mogtenite sau
dobdndite, care concurd.Ia apdrarea organismului contra infecfiilor. Astdzi in acest termen
103

a
a

au fost inglobate fegomene fiziologice,gi patologicg, in Qprgnta foarte disparate, dar care
au in comun caracterul de "rdspuns fuhuil" la cohtactul'c'u airtigendl. .
Datoritd. modalitifilor foarte variate de rdspuns pe care 1e manifestd organismele la
prezenla unui antigen a apdrut o diversificare corespunzeto-e a criteriilor de clasificare a
fenomenelor imune. Existd in prezent doud criterii generiie de clasificare:
A) - cel al originii reactivitdlii imune, sub acest aspect deosebindu-se:
imunitatea naturald (sau mogteniti)
imunitatea do bdnditii:
Jf lguirillea naturalil - sau moqtenitii. Nu este prrytic produsl de qn rlspuns imun.
Un tip de imunitate naturSld, care'este piezenfftrci de la naqtere, eite cel siiecio:dependent.
Omul are o iniunithte natural.d!fuld de unii agenfi infecfiogi care produc ftbolndviri la alte
specii. De exemplu omul nu se imbolndvegte de jigodie canina @oala Care), sau aga cum
observase Jerurcr, omul nu face vaccina bovinelbr
r{,Imunitq(ea dobflntliti este consideratd ca fiind suma fenomenelbr care apar
dupd o stimulare aniigenic6
i
Dynd moful de rea"lizare aimunita$i dobdndite se deosebesc doul tipwi:
iiryiunitate''doliiilnditd nianiiat (postiirfgc,tioasi)
s-e instalbazi ca rezultat al
trecerii organismului prin boal6 (forml clinici iau infeclie inaparentd clinic - febrd tifoid6,
difterie, scarlatind, rujeolE etc);
--l 2. 'imunitate doibifrnditd artificial (postvaccinald) se instaleaz6 dupd supunerea
organismului la vaccinarea selectivd, cu un anumit tip de antigen.
Dupi meOinismul de ihstalare al imunitalii dobdndite se deosebesc trei tipuri:
imunitaiia ilodnditd activ rezuitatul unei stimuldri antigenice directe

'

cunoscutI.

Ji.

'

*i t.

rcaliiatd:

-o

in mod natural - infeelie sau

in mod artificial - vaccin, constituie baza profilaxiei bolilor infecfioase. Se
realizeazd, prin vaccinrri cu.virus viu atenuat (antipoliomielitic), prin vaccinuri cu virus
omordt (antipertusis) sau prin vaccinuri cu toxine detoxifiate (antidifteric, antitetanic).
. -'!..2. imunitatea dobdnditd pasiv - se obline prin transferul de efeitori activi
(anticorpi sau celule sensibilizate), de la,.un organism imunizat anterior in mod activ.
Transferul de. anticorpi de la mamd la fdt (diaplacentar la om) sau de la marnd la nounEscut (prin.colostru la animale) este un exemplu de imunitate dobdnditd pasiv. Este un tip
de imunitate --de scurti duratl gi este strict legatd de timpul de supravieluire in organismul
receptor a riroleculelor de anticorpi introduse.
.f3. imunitate adoptivd - este imunitatea dobdndite aftificial, prin transfer de celule
imunocompetente (suspensii celulare din splina mlduvd osoasd" ganglioni limfatici)
provenite de la un organism imunizat activ inprealabil. Acest tip.,de imunitate. reprezinti, in
prezent, doar un fapt experimental, dar de o mare importanf6 teoretie6 gi practioi.
B) - cel al tipului de efector iinunologic, deosebindu-se in acest sens:
imunitatea umoral[ gi
' :
imunitatea celulari
Substatul morfologic al imunitafi este reprezentat de sistemul limfdid al cdrui
principal component este limfocitul. Acesta igi are origin"a la nivelul ficatului gi al splinei
in viata"intrauterin[ qi la nivelul mdduvei osoase la copil gi adult,din*--o.celtrlE preeursoare,
celuli stem. Limfocitele astfel formate nu sunt capabile de implementare4 r.Ispunsului
imun gi pentru a deveni imunocompetente ele fiebuie si migreie;pria,inle,pediul vaselor
sanguine sau a celor limfatice la diferite tesuturi limfoide alacorpulbi.''td.cffnCphn aceste
"'-" : :j'
fesuturi se matureazd gi capit[ caractere imunocompetente.
La o anaLizl"mai riguroasi insi rezulti ci gi din acest punct de vedere nu este posibil[ o
delimitare neti: aga cum imunitatea dobdnditd se dezvolti numai pebaza unui fond natural

104

(indscut) de elemente determinate, tot astfel imunitatea umorald are o origine net celular6
(anticorpii).
Populafia celulard care compune sistemul imunitar este reprezentatd in principal de
doud mari categorii:
sistemul limfocitar;
sistemul reticulo-endotelial, denumit mai corect sistemul fagocitar morlonuclear
sau macrofagic, care cuprinde macrofage fixe, de tipul celulelor reticulare gi macrofage
mobile (monocite circulante)
Pe plan func1ional, activitatea sistemului imunitar se caracterizeazd in primul rdnd
printr-o extraordinarf, specificitate. O alt6 particularitate funclionali ,este memoria
imunologicd prin care se conservd "amintirea" contactului cu antigenul, orice contact
ulterior generdnd un rispuns mult amplificat.
In cadrul celor doud mari clase de celule limfoide (B gi T) exist6 o mare diversitate
de celule; in final se ajunge la constatarea cd unei anumite,celule imunitare. elementul d.e
bazd fiind celular, ii corespunde un anume antigen gi practic numai acesta. Fiecare celuld
este deci extrem de specializatd,, dar de o competen{d foane limitatil.

'l nnzvoLTAREA

STSTEMULUI

IMUNITAR .

Plecdnd de la celulele primare, de'tip "stem" cele dou6 linii limfocitare, T qi B, se

separd ca urmare a instrucfiei suferite in organele lirnfoide primare, timusul gi respectiv
bursa Fabricius (Hieronymus Fabricius ab Aquapendente t537-1619). Bursa este un organ

in regiunea cloacei, 'dar corespondentul acestui organ la

mamifere este greu de identificat strict anatomic, cu toate cE funcfional rolul bursei pare a
fi definut de anumite formafiuni limfoide ale tubului digestiv.
Dupi o perioadd de instruire, in timus sau in bursE, limfocitele colanizeaztl o serie
de organe gi in special mlduva oaselor, splina qi ganglionii limfatici pentr,u ca apoi
limfocitele din aceste "organe secundare" si se delimiteze ireversibil in una din seriile
liniei limfocitare B sau T.

bine definit la pdsiri, situat

Ambele

linii limfocitare, B $i T, delin proprietdfi definitorii ale reactivitllii

imtrnitare gi in primul rdnd specificitatea reacliei cu un anumit antigen. Celulele stimulate

de antigen se multiplicd formdnd o cloni de celule'identice, a cdror activitate tinde sd
elimine antigenul respectiv din organism.
Sub aspect efector, stimularea antigenicd a limfocitelor T determinl,producerea
unor substanfe numite limfokine, iar stimularea limfocitelor B duce, printr-un proces de
diviziune, la formarea unei clone de celule, care in final, imbrac[ infiligarea plasmocitelor
gi care secretd anticorpi (imunoglobuline).
Proliferarea limfocitelor T in timus este extrem de vie (una din cele mai rapide din
organism), aceste celule divizdndu-se de trei ori in timpul unei zile. intr-un anumit
moment de dezvoltare, limfocitele T se strecoar[ printre celulele epiteliele gi pardsesc
timusul pe calea capilarelor sanguine. Ele se vor acumula apoi in anumite zone ale
ganglionilor limfatici qi ale splinei, denumite zone timo-dependente, de unde reintrd.
periodic in circulafia general[ pe calea vaselor limfatice gi a canalului toracic. O bund
parte din masa limfocitelor T se'afld in stare circulantd, putdnd veni.cu uqurin!6 in contact
cu antigene din diferite regiuni ale corpului.
Acelaqi precursor celular primitiv va da nagtere limfocitelor B, pentru formarea
cdrora este necesarI o instrucfie primard in bursd. Dup[ instrucfia bursald celulele
sistemului limfocitar B dobdndesc proprietatea de a secreta imunoglobuline.
tntr.un stadiu ulterior, o celuld sau un grup de celule B va ,intAlni antigenul
corespunzdtor, va fi stimulatd de c6tre acesta gi va prolifera, generdnd in final o cloni de
plasmocite identice cu o mare capacitate de a fabrica imunoglobuline. in cursul
105

transformdrii limfocitului B in plasmocit, celula ia inftligarea 4ga-numitului limfoblast.

intraega cloni produce un singur tip de anticorp, fiecare piasmocit secretdnd chca2 000 de
molecule anticorp pe secund6, durata vielii unui plasmocit fiind de cdtevanle.
O, parte din celulele B pdstreazi insd tr4sdturile limfocitare, devin a;a-numitele
celule cu memorie imunologicd, au o via!f, indelungatd qi asiguri reactiile,imune de mare

antigenul.

.,

amploare ca rdspuns la un nou contact cu

: :rJ,. ,.
Imediat dup6 instruc,tia bursal5" limfocitele, devenite acum limfocite B,'sittetizeaz6"
imunoglobuline. Cronologic apar'mai intAi imunoglobulinele M (Iglvf) dupd care survine
virarea funclionalS spre celelate
:.
Degi proliferarea celulelor imunoformatoare indusd de contactul cu antigenul este
explozivd" ea este la un moment dat reprimatd in primul r6nd grafie unui mecanism de
feed-back prin care, la un anumit nivel, masa de anticorpi inhibd proliferarea clonei
celulare care o produce.

claser

'i

ANTTcORPOGENEZA
Inc6 de.la inceputul secolulu! trecut, cerectdri.le lui,von,Behring'au stabilit c5 la
vertebrate imunitatea fa!6 de arurmite infeclii se datoregte unor factori sericr,, eare. au fost
denumifi anticorpi. Cercetdri ulterioare au stabilit c[ aceqti anticorpi sunt nigte globuline cu
migrare electroforeticd in zona garnrna.
Varietatea anticorpilor, p"-.*. un organism este capabil sa-i sinteti zeze, este
probabil de ordinul sutelor de mii, sau chiar a milioanelor.. Cu toate aceastii diversitate care
corespunde varietElii detenninaatplor antigenice fa1[ de care se declanqeazd rdspunsul
imun, moleculele anticorpilor, nu difer6 structural foarte mult intre ele, fiind intotdeauna
compuse din doui molecule identice de lanfuri, denumite uqoare gi grele.
Lanfurile usoare (L - light) qi grele (H - heavy) sunt ansamblate in cadrul
:

moleculeideimunoglobulinlprinlegdturidisulfidice(=S-S-)qinecovalente.Toate
imunoglobulinele au aceastd structurl tetrapeptidici qi intotdeauna langurile perechi H

gi

respectiv L sunt identice.

Plasmocitul este celula specializati pentru sinteza gi secrelia de anticorpi circulanfi.
Aceste celule sunt rdspdndite in tot fesutul limfoid: ganglioni limfatici,.,splina, pldcile
Payer, mlduva osoasd gi alte-organe limfoide, precum qi la baza vilozitIlilor
intestinale, in jurul capilarelor sanguine, in epiploon gi lesutul conjunotiv. Plasmocitul
prezint[ toate caracterele morfologice ale unei celule specializatil pentru sinteza qi secre]ie
de proteine. Peste 90 % din proteinele sintetizate de plasmocit sunt anticorpi. Organitul
celular al acestei sinteze' este reticulul endoplabinatic, extrem, de bine reprezentat in
plasmocit, frind un sistem labirintic de canale fine, ocupind o buni parte din celuli qi
obligdnd nucleul s[ ia o pozilie excentricd. Acest reticul endoplasmatic rugos prezintd de-a
ttrngul perefilor niqte granule dense, ribozomii, formafi.din ARN, care diriieazi direct
activitatea de sintezi enzimaticd. Cu ajutorul ultraoentrifugirii s;a putut stabilii ca
poliribozomii care sintetizeazdlanfurile H gi L sunt diferifi.
Plasmocitul igi are originea in limfocitul B, care in contact cu antigenul ce ii
corespunde, se activeaz6, suferind aqa.numita transfornare blasticl gi se divide de mai
multe ori, realizdnd o clond de plasmoblaqti care se maturizeazdin plasmocite i{entice.
Etapele blastice se caracterizeazd printr-o accentuatd sintezi de ADN $i ARN care. se
acumuleazd in citoplasma celulelor angajate pe linia unor sinteze actiue de proteine.
Evalu6nd sintezele de AND s-a constatat ci diviziunea plasmoblaqtilor ar-e loc la interval
de aproximativ 1.0 ore; ceo ce inseamni o ratl de multiplicare extrern,de vie. Ajunsa in
faza de plasmocit, celula nu se mai divide, intreaga energie disponibil{- fiiu{.gopsumatd
pentru sinteza de imunoglobuline, care se acumuleaza in .cantltrlr rnap, in celuld,
necunoscindu-se modul de iegire a anticorpilor din
,, ..,

mucoasei *

celul6, ;,
' :

106

':"

t!.,

. .; :

Se pare cd secrelia imunoglobulinelor plasmocitare are loc prin intermediul

aparatului Golgi, unde moleculele de imunoglobuline ajung prin mici vezicule care
burjoneazd la suprafafa sacilor ergastoplasmici. Din acegti saci, prin tasare qi fragmentare,
se formeazd mici sferule, inconjurate de o find membrand: granule de secrelie.
Granulele de secre{ie, eliberate in citoplasmd, ajung la nivelul membranei
periferice, unde membrana lor fuzioneazd cu cea celulard qi are loc o deschidere care
permite virsarea confinutului imunoglobulinic al
granulelor in mediul extracelular.
Imunoglobulinele (Ig) sunt globuline
tgGI
serice care migreazd electroforetic cu fracfiunile
-t
o, p sau, mai des, y.La om se cunosc cinci clase
s
de imunoglobuline: IgG, IgA, IgM, IgD,IgE.
I
s
Cele cinci clase de Ig se deosebesc in primul
rdnd printr-o secvenfd diferitd a lanfului H,
simbolizate cu litere grecegti echivalente celor
-S-S_-f
care desemneazd, clasa lan! y pentru IgG, lanl pr
ssss
rgGe
I tt r
pentru IgM, lan! u pentru IgA, lan! 6 pentru IgD
ssss

gi lan! e pentru [gE.

\_s.\.

Existd doud tipuri diferite de lanfuri L,

tipul lambda (I) qi tipul kappa (il; intr-o
moleculd de Ig nu existd niciodatd ambele tipuri

)E-s'

de lanEuri.
Structura lanfurilor

H definegte clasa de
imunoglobuline: G, A, M, D, E iar deosebirile
de secven!6 qi de dimensiuni intre lanfurite H
definesc subclasele de imunoglobuline: de ex.
au fost identificate patru elase de IgG, notate
IgGl, lgG2,lgG3, IgG4 cu lanfurile grele yl,y2,
y3 siy4.

ssssss
| | | tt I
ssssss

IgGl

Fig. 37 - ' Schematizarea

structurii claselor

de

imunoglobuline de tipul IgG

1. Imunoglobulina G

(IgG)

reprezintd 70 -80% din Ig serice la om. Are o greutate molecular[,de 140000 150000
daltoni. Lanfurile L qi H sunt unite printr-o singuri leg[tur6 disulfidicd, dar numdrul de
legituri in cele doud lanfuri H vanazd, in funcfie de subclasa respectiv[. Anticorpii de tip
IgG apar mai ales in timpul rdspunsului imun secundar. Ei pot exercita o ailiune de
inhibate asupra sintezei anticorpilor de tip IgM dezvoltafi in cursul rdspunsului primar,
printr-un mecanism de competi{ie pentru antigen.
se gdseqte in serul uman sub doui forme:
',12. Imunoglobulina A (IgA)
monoinerd gi dimerd. Sunt bine caracteizate pdnd in prezent dou6 subclase de IgA: IgAl,
reprezentdnd93% din intreaga cantitate de IgA sericd gi IgA2 in care lantu{le uqoare sunt
dimerizate prin legituri disulhdice qi unite de lanflnile grele prin punfi de hidrogen.

t07

rca'z

lgAr

reAr
secretor

Fig

38

Stuctura schematici a subclaselor de IgA gi IgA secretor

in secreiii, la multe specii; a fost identificatd IgA de tip secretor care se gdseqte sub
form6 dimericd. Ea conline un component in plus fa!6 de IgA sericd,. numit component

glandelor
secretor (component S). Componentul S se sintetizeazLin celulele epiteliale ale
care secretA IgA qi se atageazd de IgA dimer, probabil in timpul secreliei'
.p 3. Imunoglobot-itr" M (IgM)
este imunoglobulina .cea mai r6spdndit6. Se
un confinut ridicat de glucide'
caracterizeaza priin-o greutate molesulad mare
Anticorpii de tii IgM api predominant in cursul rdspunsului primar, rata sintezei lor fiind

prin nivelul IgG.

controlatii -Imunoglobulina

;i

prezintd o activitate de anticorp, o creqtere

semnificativ6 de IgD s-a inregistrit in serul gravidelor, dar numai in timpul travaliului'
valoarea sa ante- gi postparhrm frind normal6,
!'reagine"
-1 5. Imunogiobotion E (IgE) corespunde anticorpilor denumili
(aritidorpi reaginici) gi, mai recent" anticorpi homocitotropi, adic[ anticorpi care au
propri.tut a de a se ataga ferm de unele celule (in special mastocite) provenite de la aceeaqi
sunt capabili sd se frxeze qi de mdstocite
,p.ii" [s-a
-alteobservat c6 anticorpii de tip IgE uman
specii (maimuli" gobolan), de aceea utilizarea termenului de anticorpi
a. la

'{ 4.

D (IgD) -

monocitotropi nu se mai recomand6].

Pacienlii cu boala fdnului, astm exogen, exem6 atopic6 au -cqtTnqatii de IgE
qi in unele boli
semnificativ crescute dar au fost observate nivele foarte ridicate de.IgE
pwazttarc provocate de Ascaris, Toxocara, Echinococus etc'
investigafii din
Structura imunoglobulinelor a constituit obiectul unor intense
Ig
este secfionatl
ultimile decenii. Sub acfiunea papainei, o enzimd vegetald, molecula'de

in trei fragmente:

108

doud fragmente Fab

- fragment antigen-binding

(fragment care leag6 antigenul)

S1

un fragment Fc - fragment cristalin, care in stare purd cristalizeazd.

Fig. 39

cooH
Stnrctura schematicl a unei molecule de imunoglobulini

Funcfiile fragmentului Fc sunt multiple gi diferd de la un tip de imunoglobulind la altul.

De fragmentele Fc se atageazi complementul, el se fixeaza pe macrofag"iuu pe mastocite
in cazul IgE Si de acest fragment este condifionati trecerea prin unele membrane.
Specificitatea imunoglobulinelor rezidd,din aranjamentul particular al extremit6tii Fab.
Tab. 5

caracteristici structurale ale imunoglobulinelor umane

IgG

rsA

IsM

IeD

Clasa

"fr,Tz,T.t,Tt

o
ol,

Subclasa

Lanf greu

+
+
+

Greutatea molecularf,

(x

lOa

4,9

o2

5,1

5,0 (cr1) 4,6 (a2)

2,3

2,2

l\, la
5,6

Lanfuqor

+
+

Tip

Ct,

G{eutatea moleculard 1x 104)

2,2

Greutate moleculari (x I
Concentratia in ser

l,

0,

1,5

800

- 1680

o,

1,6 140

6,0

2,3

2,2

3,8

9- l0

-420

50

2,3

120

5,4

5,9

5,8

A,l,

o, l,

2,2

-2,3
1,7- 1,8

2,2

3-40

0,01

6,3

2,3

1,9

0,04

lr

.1ANTIGENELE

in general, orice substan![ care, introdusd in organism,

este

declangeazd o reac{ie imund

denumitl antigen

Substanfe cu caracter antigenic pot lua naqtere direct in organism prin aparilia unor
mutafii somatice, cum sunt cele de tip oncogen. Legat de termenul de antigen exista dou[
noliuni direct corelate :
- specificitate - caracterizeazd. capacitatea substantei de a reacfiona cu un anumit
tip de anticorp a cirui elaborare a declanqat-o sau cu celule efectoare specifice.
Specificitatea antigenicd este legatd de: structura chimici a moleculei de antigen, di natura
sa chimici gi de orientarea spafiali a diferitelor grupdri active, de secvenfa elementelor
componente de-a lungul polimerului respectiv gi de gradul gi modul de torsionare a
acestuia.
109

prin
antigenitate - defineqte capacitatea unei substanle de a induce un rdspuns
activarea de imunocite competente.
unei
Este bine cunoscut in biologie cl una dintre cele mai importante caractere ale
Aceastd
substanfe'antigenice este aceea de a fi strdind organismului in care pdtrunde.
..origine diferita" a substanfei este o condilie necesard dar nu suficient[. Existd un numdr
impiesionant de exemple in care substanle "stdine" ca origine, dar inrudite ca structurd
chimic6 cu substanfele proprii organismului, au caliteti antigenice mult diminuate. Insulina
taxomonic (porc, cal etc.) are o
- chiar dac6 provine de la unele animale mult indepdrtate
ca o
structur6 chimicl foarte apropiat6 de cea a insulinei umane. Deci condilia esenliald
al
substan!6 s6 aibe calitdli-antigenice este aceea de a fi diferita din punct de vedere
structurii chimice fala de substanlele similare ale organismului receptor.
Este suficient ca o substanli s6 sufere modificdri chimice structurale minime ca sd
devind antigen, fald de chiar organismul care a sintetizat-o.
Un alt caracter deosebit de important ce conferd calitate antigenicd unei substanle
este gradul de complexitate structurald qi talia moleculard. Din acest punct de vedere
proteinele, substanfe-cu talie mare gi complexitate structurald deosebit5" reprezinta cel mai
llocvent exemplu. Totugi este recunoscut faptul cd anumite substanfe chimice simple, cu
pe
greutate moleculard mic4 introduse pe cale parenterali sau chiar aplicate direct
iegument, prezintd un caracter antigenic ridicat. Acgst9substan{e au o capacitate crescutd
de a se combina cu grupdri reactive ale proteinelor tisulare din organismul in care sunt
introduse q'i astfel devin substanle antiienice.
in sfhrgit o ahA condilie de antigenitate o reprezint[ durata de remanenll a
substanlei respective in organismul in care a fost inocuiatd. Antigenitatea unei substanfe
este afectatiprin denaturare sau dac6 este rapid eliminat6 din organisrn'
Studiile in care s-au udlizat antigene sintetice formate dintr-o protein[ qi o grupare
chimic6 activ6 au ar6tat c6 nu se poate obline un ser imun decdt prin administrarea
antigenului cqmpfet; i4ocularea singuri a grupdrii chimice active, fdr6 proteina supgrt' 4.p
Ia ,formrrea de anJicorpi. Dacd insl serul im-un este pus in contact cu gruparea
"ondu"
chimic6 activ6, atunci adlugarea ulterioar[ a antigenului complet nu mai duce la formarea
precipitatului antigen-anticorp. Procesul este eunoscut sub numele de "reacfie de inhibifie"
labazilgapicitatea fragmentufui activ de a se cupla specific cu anticorpul;bloc6nduli
"se.potenfialul de reaclie cu antigenul c-omplet.
Asemenea ftagmente, chimic active qi specifice imunologice, care nu pot induce
singurei formarea de anticorpi, dar care cuplat cu proteina determind specificitatea
iminologic6' a acesteia., au fost denumlte haptene, antigene parYiale sau ontigene

*"

incomplete
Numeroase substanle chimice simple, intre care $iunele medicamente, se comportd
ca haptene, rolul lor in producerea unor afecliuni alergice fiind bine stabilitO clasificare a haptenelor imparte aceste substanfe'tn doud categorii:
1. Haptene precipitante - sunt haptene eomplexe (se combind cu anticorpul omolog
precipitant, dq "in vivo" nu stimuleazl producerea de anticorpi).
pot'stimula
2. Haptene inhibitorii, neprecipitante sunt haptene simple
blocheazE
|.afi a
producerea de anticorpi, dar pot reacliona cu anticorpii omologi, pe care. ii
ior-u precipitate. Rnticorpii Uto.uii de haptenele inhibitorii nu mai pot reacfiona cu
antigentrl complet ce l-a generat gi nici cu haptena precipitanti a acestuia:'
Din punct de vedere al stucturii lor chimice antigenele au fost clas-ificatg in doul

110

":.tt

yJ ,Lntigene complexe

a. Proteine
b. Nucleoproteine

c.

Lipopolizaharide
Polizatraride
Antigene incomplete
Haptene complexe

d.

1r

I.

a. Polipeptide
b. Polizaharide

c.

d.

II.

a.
b.

Lipide
Acizi nucleici
Haptene simple
Dizaharide
Compugi organici simpli

Prin termenul de "proces imunologic" in practicd se infelege instalarea

unor stdri
refractare, in care organismul manifestd o cregtere a rezistenfei
fa.t[ de anumili agenfi
lezionali externi indusd in urma contactului prealabil cu agentul patogen
corespunzdtor.
Existd ins6 o altd serie de situalii in care in urma contactului cu un
ustet de agent
organismul devine mai sensibil la factorul respectiv; in asemenea
cazuri se vorbegte deipre
o stare de hipersensibilitate (sinonim alergre).
Ptn reaclia de hipersensibiltta1e se intelege reaclia mediatd imun prin care
organismul in loc sd cdqtige proteclie fafi de antigen este iezat prin
fenomenele imune
induse.

Reactiiie de hipersensibilitate'-pot fi mediate fie umoral (imunoglobuline

E, G, M,
sau complexe imune), fie celular (limfocitele T).
Fenomenele de hipersensibilitate cuprind toate caracteristicile esenfiale
ale oric6rui

proces

imunologic:
o pentru a apare 9i a se dezvolta
.

este indispensabill stimularea prealabili a

organismului cu un anumit antige;
o intre momentul stimuldrii gi cel al manifestdrii sensibilitalii este necesar6
existenfa unei perioade de laten!6;
t declaryarea fenomenelor de hipersensibilitate se poate face numai cu antigenul
complet sau cu haptena antigenului care arealizatstimularea iniliald;
' organismul sensibiiizat sintetizeazd, anticorpi sau produse similare care sunt
strict specifi ce pentru anti genyul sensibilizat.
Gell 9i Coombs au clasificat reacfiile de hipersensibilitate in patru tipuri:
Tipul I - hipersensibilitatea imediatd sau anafilactica; implicd anticorpi de tipul
IgE apdrufi drept rdspuns la un antigen specific;
+ Tipul II_- citotoxici, dependentd de anticorpi de tipul IgG sau IgM;
Tipul III - mediatd de complexe imune .o*pus. dintr-un *tig.n solubil qi
anticorpul specific;
+ Tipul IV - tardivd sau mediati celular de cdtre limfocitele T
v"
,1
HIPERSENSIBILITATEA TIP I

\,' ALERGIA

Gell qi Coombs au definit hipersensibilitatea de tip I (anfilactica, reaginica) ca o

reafie imund mediatd de reagine. tn organism, lnsd, mecanismeie declanqate
de un alergen
aclioneazd combinat, prin mai multe modalitafl. Cu scop didactic
pentru
simplificare,
ai

prin reacfiile de hipersensibilitate tiput I se inteleg modificarile produr.

lll

de

Imunoglobulinele E (reagine). La persoane predispuse genetic (alopici) se produce o

secrelie crescuti a unei clase particulare de imunoglobuline: imunogiobulina E (IgE). IgE
este prezentd in serul persoanelor sdndtoase in cantitate foarte micd. Un individ se
considerd'atopic in cazul in care prezintd unul sau mai mults;teste,,c.lrtanate pozitive la
alergenii comuni din mediu. Existenfa atopiei nu este egald cu prezenla,unei boli.
IgE se produce fafl de o varietate mare de antigeni numifi alergeni.,Alergenii nu
produc nici un fel de reacfie la o persoanl sdndtoasd. Oda,ta;sintetizate, IgE, datoritl
capacitelii citofilice mari, se frxeazA la suprafafa unor celule (ma$toejte, bazofile, dar gi
eozinofile, limfocite B). La un nou contaqt cu alergenul, se produce legarea sa, in refea, la
IgE fixate celular.'Are loc astfel degranularea rnastocitelot/bazofilelor;, cu elib,erarea de
mediatori. Aceqtia sunt fie preforma(i, confinufi in granule, fie strrrt sintetiza{i de novo de
membrana celularI. Ei aclioneazi asupra organelor finti gi duc la reacfii specifice, cu
conturaxea unor tablouri clinice patognomice, denumite boli alergice.
'
Prin boli alergice se inleleg manifestarile mediate imurU ca unnare a Contactului cu
un antigen exogen (alergen) care duce la inflama{ia qi disfrrnclia unui organ/sistem. Ca
entitdfi-distincte sunt :rinita alergie*,-astmul brongic alergic,; dermati.ta atopic6;. alergia
alimentara".,alergia medioamentoasi,
r.,

,.i::,'

-.i.

$ocul.apafilactic',.,

lr,

'

Y'.ETIOPATOGENIE

*., EUOLOGIE

j{

. Alergenii.

Etiologia afectitrnilor .alergice este reprezentatd de alergeni. Alergenii sunt

polipeptide sau proteine cu, greutate molecular4 mica (10-40 kD). Practic, sunt. antigeni
adev[rali, dar pentru ci produc manifestdri alergice au fost numite alergeni. Teoretic, orice
substanfi exogena Boate fr alergenicS- PAnd in pr,ezent s.au descris sute de alergeni, mu[1i

dintre ei fiind deja bine caracterizati chimic. ,

Nomenclatura intemafionalE a aiergenilor a fost introdus[ in 1986 de Uniunea
Internafionali a Societdlilor de Imunologie (IUIS).
. Una dinlre clasificdrile cele mai utilizate ale alergenilor este in funrclie de calea de
pdtrundere in organism (tab. 6).
Tab. 6 - Clasificarea alergenilor
(dupa

Grupa de aleigeni
Alergeni iirhalanfi

Dejica 1997)

Reorezentanti
- Praful de casl
(acarieni, scuame, peri de animale, insecte)
- Polenwi
- Mucegaiuri
- Pene
- Insecte

Alergeni oiali

Alimente (ou, lapte, pegte, alune)

Aditivi alimentari
Medicamente

Alergeni injectabili

Alergeni de contact

- Exhacte alergenice
- Venin de insecte

- Medicamente
- Substan{e chimice
- Uleiuri de plante
- Medicamente
.;

n2

Factorii genetici
Studii epidemiologice familiale efectuate ?n special la gemeni, au demonstrat
predispozifia geneticd a sintezei de IgE. Copii provenili din familii cu cel pulin un pdrite
atopic au risc de dezvoltare a bolilor atopice de 47Yo, respectiv 70Yo dacd, ambii pdrinfi sunt
atopici. Riscul apariliei bolilor atopice este de numai l3Yo la copii proveniti din parinfi
neatopici.

Fig. 40 - Prevalenla atopiei provenili din

familii fdri incdrcare ereditard (0), cu un
plrinte atopic (+l) sau cu ambii parinti
atopici (+2)

Genele predispozante pentru atopie au fost identificate la nivelul cromozomilor 5 gi

1 l. $i alli cromozomi au fost asociafi cu aparilia atopiei dar studiile sunt doar la inceput gi
este destul de dificil si se trag6 o concluzie cert6.
Y Factorii de mediu
Sunt reprezerfali de incdrcarea cu alergen a mediului, de prezenla unei afecfiuni
concomitente (acute sau cronice), de poluarea atmosfericd, etc.
inclrcarea alergenicS. naturald este relativ mic6: annual suntem expugi la sub lpg de
poleian/persoand. in anumite condilii se creaz6 concentrafii crescute (vara cantitatea de
polen este mult mai mare). Copii din locuinfele insalubre (umede, neaerisite, incd.rcate de
praf, etc) au risc crescut de aparilia alergizdrii. Alimentafia memei in perioada sarcinii gi a
aldptErii pare sd influenfeze dezvoltarea alergizhii la copil: consumul de alune in cursul
sarcinii cregte riscul apariliei alergiei alimentare la copil. De asemenea, fumatul in mediul
de viala al copilului favorizeazd.alergizarea sa.

\,iPATOGENEZA
ln patogeneza bolilor alergice sunt implicate IgE, componente celulare gi mediatori
biochimici.
Imunoglobulinele E sau reaginele sunt globuline prezente in ser in rnod normal
doar la om. Valorile normale ale IgE sunt sub 100 UVml; cu sxtreme intre 0,5 - 900 UI/ml.
Existd persoane cu producfie scizutd (normali), medie gi'crescuti de IgE (dintre care se
recrutezd rnajoritatea viitorilor bolnavi alergici). Evolufia naturali a IgE trmeazd o curbd
ascendenti de la naqtere, cdnd valorile sunt sub 0,5 UI/ml pdnd la.pubertate, valori de 100
-200 UI/ml, dup6 care, valorile scad la nivelele intdlnite la adult (20 -,60 UI/ml).
Fumdtorii au valori superioare ale IgE serice comparativ cu nefumdtorii. Cregterea
IgE se constatd in boli alergice (> 200 UI/ml) in infeclii puazitue, in mielomul multiplu
cu IgE, in sindromul Buckley (infecfie stafilococicd cu hiper-IgE), in sindromul Job (hiperIgE). Valori ale IgE mult crescute (> 1000tl/ml) sunt foarte sugestive pentru atopie.
Existd doud categorii de receptori pentru IgE: unii cu mare afinitate (Fce RI),
prezenfi pe suprafala mastocitelor gi bazofilelor qi receptori cu mici afinitate (Fce RII)
identificafi pe suprafala altor celule (limfocite B, macrofage, monocite, eozinofile; etc).
Legarea IgE de receptori se face p

entul Fc al IeE.
Facultatea 4=

o,ii.; *.

L.on.S:a; i;].

Ellill'-':i: r].\

-;r,a

'',

Celulele implicate in alergie

Mastocitele conlin pe suprafafa membranei numerogi receptori,Fce RI (30 700
000 receptori/celul6). Activarea mastocitelor se face fie imun, prin legarea in refea a mai
multor IgE fixate la suprafala celulei, fie direct (neimun), di cdtre factori nespecifici:
antibiotice, substanfe hiperosmolare, opiacee, ets. in urma activirii: se elibereazd mediatori
preformafi (histamin[, proteoglicani, enzime neutre) qi are loc sinteza mediatorilor lipidici:
PGD2, LTC+, LTDa, LTEa, factorul activator plachetar (pAF).

Me,tirrori lipidici
- LTB4

. LTC4
- PAT

r-t

leumertar
- sderarc
- slcrrpt.rir
.E^eSInug

prodrien

de

IgE

ci5r$?-tu"n ,orii

activ:rea eocircfilebt

-Hidamire.

Re5Frrs fibrfbbctiE:.
- pbliferarc

- Ppteo<lirard
- Trigiasa

.:..
- 'asolizarr
- prnihcen de colageu

CiroldrE
- IL3

Respus 'aasodar

- IL4

- onsterea prrnreabilitatii
- adinre leruocitara "'.

-IL5
- IL6

. IHT'

Fig. 41

constrictie

- dilatatie

c:pilan

Degranularea mastocitelo

Bazofilele contin pe suprafata lor atat receptori Fce RI pentru IgE cdt gi receptori
pentru C3a gi C5a. Activarea bazofilelor este mai lenti dar mediatorii conlinuli sunt
similari cu cei ai mastocitelor. Degranularea masivd a bazofilelor se intahe$ie in $ocul
anafilactic iar testul de degranulare al bazofilelor, cu mesurarea histaminei eliberate, este o
metodi de diagnostic in vivo a sensibilizirii.
Eozinofilele conlin granule citoplasmaticecaracteristice ce le conferd trds6tura
tinctoriald la coioprea cu solufii acide (eozind). Numlrul lor este crescut in bolile alergice,
in infecfii parazltare, sindroame imunodeficitare, limfoame, etc.
Maturarea gi activarea eozinpfrlelor estq indus6 de IL5, dar efecte similare au gi IL1,
IL3. In granulele eozinofileldr se gdsesc proteini: cationice:
proteinabazicdmajord (MBP),
proteina.cationicd a eozinofilelor (ECP),
peroxidaza eozinofilelor (EPO),
nourotoxina derivati a eozinofilelor (EDN), toate cu putemic efect citotoxic.
Ele produc leziuni epiteliale ale mucoasei bronqice observate in astm. Dup[
activare eozinofilele sintetizeazf, LTC+, LTDa, acidul lS-hidroxieicosatetraeonic
(lS-HETE), PAF. Eozinofilele activate sintetizeazi numeroqi radicali liberi care au efect
citotoxic puternic.
Medialorii implicafi'in alergie

^
o
o
o
' o

{
"j

ilIediatori preformafi
Histamina este prezentA in granulele mastocitelor qi bazofilelor, legati de
proteoglicani care o,menfin inactiv[. Nivelu] sanguin normal al histaminei este foarte mic
(< i ngiml). Este rapid catabo\izatd fie de histaminazE, fie de histarnin-N-metiltransferazil
gi monoaminooxidaz5-

Efectele histaminei se, exercitl prin receptorii Hr (prezenfi in piele,. musculatura

neted[) qi prin receptorii H2 (prezenfi la nivelul celulelor T, a celulelor gastriee). Exist6

n4

receptori H3 care se gEsesc la nivel cerebral qi par a fi implica{i in reglarea nivelului

histaminei.
Prin receptorii H1 histamina produce:
o constricfia musculaturii netede (brongice, gastrointestinale),
o vasodilatafie,
o cre$erea permeabilitAfli vasculare (edem, eritem),
o cre$terea producfiei de mucus.
Prin receptorii Hz histamina produce:
r cre$terea cAMP,
o cre$terea secreliei acide gastrice,
o stimularea celulelor Ts.
Substanlele citotoxice MBP gi ECP sunt eliberate prin activarea eozinofilelor gi
sunt implicate in producerea leziunilor membranei epiteliale a bronhiilor bolnavilor
asmatici.
Alfi mediatori, reprezentali de serotgnind, bradikinind, substanla P, polipeptidul
intestinal vasoactiv, endotelind, etc. produc vasodilatatie, cregterea p"t*.uUititagi
vasculare, contractia musculaturii netede.
-.-,4\[ediatorii de novo
Eicosanoizii sunt reprezenta[i de produgii derivali din metabolizarea acidului
arahidonic din membrana celulard. Ei sunt implicafi in fenomenele de fazd, rardiva ce apar
in urma contactului cu alergenul.
Prostaglandinele reprezintd o familie numeroasi de produgi derivafi din
metabolizarea acidului arahidonic pe calea ciclooxigendrii. PGD2 eite principalul produs
derivat din mastocit. Acliunea sa este de a produce contracfia musculaturii netede
(brongice, intestinale) qi este vasopresoare.
Tromboxanii produgi de numeroase celule prin metabolizarea acidului arahidonic
tot pe calea ciclooxigendrii. TxA2 contracti musculatura neted6.
Leucotrienele denvd. din metabolizarea acidului arahidonic pe catea lipooxigendrii.
LTCa,, LTD4 li LTE+ constituie substanfa lent reactivd a anafilaxiei. Sunf elibeiate de
mastocit gi eozinofile gi reprezintd mediatorii responsabili de fenomenele intdlnite in
reacfiile tardive alergice. Efectele lor sunt similare cu ale histaminei dar apar la 4 8 ore
dup6 contactul alergenic. Produc: constricfia musculaturii netede, creqterei permeabilitdlii
vasculare, genercazd, PG, cresc produclia de mucus, deprimd performanla cardiac6. LTB+
este unul dintre cei mai puternici factori chemotactici cunoscufi.
Factorul de activare a trombocitelor (PAF, sau 1-O-alkyl-2-acetyl-sn-glycerol-3phosphocholine) este derivat din metabolizarca fosfolipidelor de la nivelul membranei
celulare. Este produs de o serie de celule: neutrofile, monocite, macrofage, eozinofile, etc.
Acliunea sa este de vasodilatafie, chemotactism, creqterea permeabilit{ii vasctrlare, induce
:
hiperreactivitate bronqicd.
:{, Citokinele
)i Interleukinele,
- Interleukina 4 (IL4) - este un polipeptid secretat de limfocitele Th2 gi de
mastocit. Reprezintd un factor activator at limfocitelor B gi are un rol in inilucerea sintezei
de IgE. AlAturi a diferenfierea, maturarea qi activarea celulelor proinflamatorii implicate in
patogeneza bolilor alergice (mastocit, eozinofil, bazofi l).
- Interleukina 5 (IL5) - este produsd tot de limfocitul Th2 dar $ de mastocit.
Reprezinti principalul factor de diferenfiere, maturizare qi activare a eozinofilelor.
Interferonul gama - sintetizat de limfocitul Th1, inhiba sinteza de IgE la nivelul
limfocitelor B. Prin acliunea combinati a interferonului gama gi a ILa are loc reglarea
115

niveiului IgE. Predominenla rdspunsului Th2 (IL4) duce la

cregterea nivelului de IgE iar

activarea Thr (IFN - T), la scdderea nivelului de IgE.
Chemokinele - sunt molecule cu masd moleculara mioi ce au ca.funclie principald
inducerpa chemotactismului celular. in func1ie de prezenfa sau nu a unui amino-acid intre
doud molecule de cisteind, c\emokinele au fost impdrlite in dou6 clase:
chemokinele
C = inifiaz[ chemotactismul preponderent la nivelul
monocitelor;
2 chemokinele C X C actioneazd, asupra limfocitelor, eozinofrlelor si
neutrofilelor.
Prin interacfiunea cu moleculele de adeziune, chemokinele niliazd procesul de
inflamafie tisu{ard cu celule proinflamatorii.
Irdoleculele de adeziune (Celi ean.rion Molecule
CAM) sunt proteine
identificate pe sgprafata leucociteior, celulelor epiteliale:gi endoteliale. Activarea lor duce
la atagarea qi transvazarea''leucocitelor din circulafie cdtre fesuturi, favorizdndu-se
infiltrarea organelor fintii cu lelule proinflamatorii.
)Mecqnismgle imunologice de inducere a alergiei
' Struitura mocoaselor joac6 un rol protector frztc, dar qi spec-ific, avAnd un rol
important in eliminarea antigenului. Amintim cd prin structurd gi funcfii, cdile respiratorii
gi intestinu! zub1ire, reprezintd organe limfoidg importante. Totalitatea eiementelor imune
prezgnte la nivelul bronhiilor gi a inlestinului sublire poartd nirmel'e generic de eLAtr gi
respebtiv GIAT2'cu'rol major in apdrare gi iii reafizarea toleranlei fala de antigeni externi

I -

C'-

inofensivi.

in'aceste condilii se permite penetrarea incircula{ie doar a rurei cantitili infime de

al'ergen (10*
10t). fu +"u rro.*ul, la primul contaci cu antigenul ate toc f
acestuia fie cu ajutorul ciimplexului major de histocompatibilitate tip (MHC I), cu
stimularea limfocitelor
supres-or (Ts),
cu ajutorul complexului major 'de
histocompatibilitate tip I (MHC II) cu stimularea limfocitelor CD4+. Prin mecanisme inci
necunoscute se produce anergi4 delelia clonali sau supresia limfocitelor CD4+ qi se
actisreazd, dciarlimfocitele B'cu secretig dg IgA2 sau IgM,rcu rol protector, de elirninare a
antigenilor.Seproduceastrettoleran1a.fa1aaJatergeneI

fie

La

LimfociiB

\-*'

-r

IgE

yPriim eqrunere
seribillzarca

ii"it^""

perboanele

cu

predispozilie geneticd pentru bolile

alergice, are loc insd stimularea
limfocitelor Th2 urmat6 de secrelia
de interleukine (IL 4, 5, 13,3, 10)
implicate in sinteza de IgE, in
maturarea gi activarea mastocitelor
gi eozinofilelor.

Fig.42

- Mecanismul hipers6nsibilitalii tip

reaclie mediatd de IgE. intr-o primd
fazd are loc sensibiliZarea la un anumit
alergen car-e stimuleaztr limfocitul B si

I-

Unratoarea exp&et
reaitir alergica

produc[ I$E. Ace'sta.9e fixeaxi

-ai
receptorii speiif-rci

pe

mastocitr,rlui prin

fragmentul Fc. Expuneiea ulterioard la

acelagi alergen producd degranularea
mastocitului.

t
BLAT
t
GLAT

- bronchiolar associated lymphatic tissues (fesut

- gut associated lymphatii tiisues (1esur limfatic

limfatic asociat Uroi'itriitoi;

asociat intestinului sub{iie)

116

I
Concomitent limfocitele Th1, cu secrefie predominanti de interferon (implicat in
T
diminuarea sintezei de Ig E) sunt inhibate. Odatd declanqatd sinteza de IgE siecifice,
acestea se fixeazd prin fragmentele Fc pe mastocite qi bazofile qi in cantitdlimai mici pe
suprafala limfocitelor gi eozinofi lelor.
Mastocitele fixeazi I 0s - 1 06 molecuLe de IgE iar bazofilul 5,3 x 103 2,7 x 10a,
cifrele fiind mai mari la subiecfii alergici.
Spre ddosebire de situaliite obiqnuite prin care anticorpii se fixeazd pe celulu prin
extremitatile lor Fab, in cazu IgE atagarea de mastocit gi bazofile se rializeaze p;1n
extremitatea Fc. Un nou contact cu acelagi alergen face ca acesta si fie captat de IgE prin
gruparea Fab (Fc este fixati pe mastocit) gi consecutiv si aibe loc degranularea
mastocitului cu descircarea consecutivd a mediatorilor biochimici.
in reaclia anafilacticd, celulele lintd sunt cele ale fesuturilor care au foarte multe
mastocite in structura lor. Acupra acestor celule vor acsona mediatorii biochimici. In
rdndul acestora se inscriu pldmdnul, tractul gastro-intestinal, endoteliul vascular. ln raport
cu intensitatea sensibilizdrii, fenomenul anafilactic se poate produce local sau general.
Forma localI a anafilaxiei prezintl fenomene restrdnse. Ea se produce atunci c6nd
alergenul ia contact cu organismul sensibilizat pe cale:
- Tegumentard - urticarie, angioedem;
- Mucoasd respiratorie - rinitE alergicd" astrn;
.
- Digestivd - tulburdri de tranzit.
Forma sistemicl a anafilaxiei apare atunci cdnd pltrunderea in organism a
alergenului se face parenteral. Apare posibilitatea cuplSrii cu trgE fixate pe mastocitele
diverselor organq Tabloul clinic este complex:
- Respirator - obstruclie bronqicd qi edem laringian;
- Cardio-vascular- hipotensiune gi fenomene de Eoc;
- Digestiv - greati, virsituri, dureri abdominale, diaree (uneori hemoragic6).
Tratamentul este complex gi consti in m6suri profilactice (evitarea expunerii la
alergeni), medicamentos (antihistaminice), imunoterapic. (ijecfii periodice ro solufii
crescdnde de alergen).

HIPERSENSIBILITATEA DE TIp II (Reacfia citotoxica)

Aceasti reacfie de hipersensibilitate este mediati de anticorpi din elasa IgG sau
IgM, care reacfioneazi cu antigeniide suprafafi-

l{eutrofil
filacrofag

t;:0
Fig. 43

Mecanismul hipersensibilitaliide tip

xl;ff*,tflXiiirtrtulelor

Sntd se cupleaza cu anticorpii si

Unirea antigenului ctr anticorpul poate determina fixaea complerrientului, situalie

ce duce laliza celulari. Reacliile de hipersensibilitate de tip II se produc fa{6 de elementele
figurate ale sdngelui sau sunt indreptate fafa de antigei tisulari.
It7

--

Hipersensibilitatea de tip IIfayd de elementele figurate ale sdngelui

Autoanticorpii circulan{i de diferite izotipuri se pot fixa de eritrocite, granulocite
sau trombocite. DupI fixare, complexul anticorp-celuld, este recunoscut de celulele
sisternului reticuloendotelial, urmdnd ingestia qi distrugerea lor, Cele mai precizate
mecanisme ale reacliilor de hipersensibilitate de tip II suntcele care alar fa!6 de eritrocite:
1. Sensibilizarea primitorului la antigenii de suprafaEd ai eritrocitelor donatorului duce la
reaclia de incompatibilitate posttransfuzionalE;
2. Sensibilizarea maternd la eritroeitele fetale este urrnatd de hemol:r::l Si icter la nou
n[scrit;
3. Sensibilizarea eritrocitelor,la proprii antigeni de suprafafi este substratul anemiilor
hemolitice airtoimune
*. Hiprrrensibtlitatea, de tip II fota de antigenii tisulari
In aceast[ sittralie cup'trarea unui anticorp specific, nefixator de complement de cele
mai multe ori, pe o celulS, poate produce fie deprimarea funcliei celulare, fie stimularea ei.
Aceast6 situialie este incl priviti de unii cercetdtori ca un tip,independent de reaclie inund
- d"'tip V;,dar majoritatea opiniilor o considerd. ca fiind o varietate a tipului H de reaclie
imun[. Exemplul clasic este reprezentat de hipertiroidie. La 80% din acegti pacienli se
detecteazl anticorpi stimulatori tiroidieni.' Ei fac parte din clasa IgG qi reaclioneazd
specific cu suprafafa celulei tiroidiene,:foarte probabil cu hormonul tireotrop hipofizar

(rsH)"

Un alt exeplu este cel al,anticorpilor fala de receptorul pentru acetilcolind de la

jonclir:nea neuro-musculard- Fixarea anticorpilor pe acegti receptori blocheazd transmiterea
stimulului nervos gi reprezintil mecanismul,patogenic principal din miastenia gravis.
y HIPERSENSIBILITATEA DE TIP III (Mediatd de complexe imune)
rr Aceaste reaclii de hipersensibilizare apar datoritd formirii sau depunerii de
complexe imune'la nivelul gesuturilor.
, Complexul imun este produsul reacfiei dintre un anticorp specific qi antigenul care
I-a dat nagtere: Anticorpii pot fi din clasa IgG, IgM,.IgA, IgE sau IgD. Antigenele pot fi o
substanf6 exogen[ (bacterie, protozoar etc.) qau endogend (constituent tisular normal sau
alterat de un proces patologic).
Arthus in 1903 arcalizat un model experimental care-i poarti numele - femomen
Arthus. El ainjectat intradermic un antigenla animalele imunizate anterior cu acesta. Dupd
cdteva ore, la locul administrSrii, a apd,rut edem, hemoragie, chiar necrozd, fenomene care
au prezentat o dezvoltare maximd la l0 ore. Dupd doui zile de la injectarea antigenului
reaclia cutanati era aproape dispIrutd.
Combinarea antigenului cu anticorpii in peretele vascular induce o reaclie
inflamatorie local6, o vasculitS, insolitd de constricfie arteriolarS, incetinirea fluxului
sanguin prin capilare gi venule, aderarea leucocitelor qi a trombocitelor la peretele vascular,
exudare plasrnatici, leziunea gi distrucfia peretelui vaseular, hemoragie gi necroz6.
Reac,tia este in mod principal dependent[ de activitatea complementului gi de
polimorfonucleare. Acestea din urm5 sunt atrase de mediatorii eliberali ca urmare a
activlrii complementului (C3a qi C5a) de cdtre complexele imune. Leucocitele distruse
elibereazl enzime proteolitice (catepsina D gi E) care contribuie la necroza peretelui
vascular.
Reaclia similari obfinut[ prin administrarea in lesut a anticorpului gi intravenos a
antigenului este denumitd reacfie Arthus invers6. Reaclia Arthus are relativ puline
corespondente in patologia umand. Exemplul reprezentativ este constituit de alveolita
alergic[ extrinsecd apirutd in urma inhalIrii de prafuri organice, Antigenele inhalate pot fi
frrngi, proteine aviare etc. La 4 5 ore de la inhalarea antigenului,apar dispnee, tuse qi

l18

frison. Tabloul clinic se stinge

cdteva zile.

in

12

18 ore deqi modificdrile pulmonare pot persita

l\ilembrana bazala

Activarea carcadei
romplementrrlui

Fig- 44 - Mecanismul hipersensibilita$i de tip III. Complexele imune sunt depozitate la nivelul vaselor sau
al altor {esuturi unde ele activeazd cascada complementului cu generarea de subcomponente active (C5a) care
este un puternic factor chemotactic pentru neutofile. Neutrofilele migreazd,spre locul ariei afectate gi se
ata$eaza de IgG gi C3b formdnd complexele imune. in urma degranulirii neutrofilelor are loc eliberarea
masivd de enzime proteolitice gi distmgerea consecutivi a lesutului invecinat.

in 1905 von Pirquet gi Schick semnalezvd cE injectarea subcutanatd a serului de'cal

imunizat cu toxinl diftericl dezvolti dopd 8 - 12 zile, la copii difterici, un sindrom
caracterizat prin: febr6, artralgii, urticarie, adenopatii, albuminurie qi leucopdnie. Ei au
denumit acest tip de reacfie "boala serului" ("Die Serum kronkheit"). Este situalia in care
conflictul imun are loc in ser iar complexele imune se depun tisular ddnd naqtere unui
proces inflamator cu localizdri variate in funcfie de sediul depunerii vasculare. Cu cdt
concentrafia complexelor imune este mai mare, cu atdt proeesul vasculitic este mai intins.
Dirnensiunile complexelor imune determinS, totodatd gi locul depunerilor. O situalie
particulari este cea a glomerulilor renali. Ei sunt prima linti a depunerilor de complexe
imune. In glomerul complexele mici filtreazd, subepitelial, iar cele mari se localizeazd,
subendotelial sau intramembranos.
Localizarea complexelor antigen-anticorp in peretele vascular este urmatd de
fixarea ulterioard de complement, cu eliberarea de factori chemotactici pentru leucocite.
Infiltrarea cu neutrofile este urmatd de fagocitoza complexelor imune iar apoi prin
eliberarea de enzime lizozomale leucocitare se produce leziune celulard.
Boala serului - forma acutd -- se obline prin injectarea unei doze mari de protein4
heterologd (serum albumind bovind). in timpul fazei irnune, 8 15 zile dupd adminirttu..,
apar in ser complexe imune. Leziunile evidente apar lanivelul arterelor, glomerulilor renali
$i al articulafiilor. Vasculita este cel mai bine evidenfiatd la nivelul aortei, al arterelor
coronare, pulmonare gi la nivelul vaselor tegumentare. Depozitele imune sunt agezate in
jurul laminei elastice interne. Ele sunt constituite din antigen, 'anticorp (IgG) gi
complement (C3). Inilial are loc o tumefiere a celulelor endoteliale, apoi apar infiltrate
leucocitare urmatd de necroza fibrinoidl a peretelui vascular. Semnele clinice sunt
tegumentare, pulmonare gi articulare. Glomerulonefrita apare concomitent cu vasculita in
fiecare glomerul int6lnindu-se complexe imune. Spre deosebire de vasculiti, unde apare un
bogat infiltrat leucocitar, in cazul glomerulonefritei, caracterul histologic dominant este
proliferarea qi hipertrofia celulelor endoteliale glomerulare qi a celulelor mezangiale.

l19

Glomerulonefrita din boala serului, forma acutd, este tranzitorie qi se exprimd clinic prin
proteinurie qi hematurie.
Situajiile clinice in patologia umand echivalente formei acute a bolii serului
experimentale au fost frecvente in primele decade ale secolului nostru datorit[ folosirii
seroterapiei in unele boli infeclioase (difterie, tetanos etc;). Aceste seruri se preparau pe
animale qi aveau o concentrafie mare de anticorpi specifici. Imunizarea activl a fbcut ins6
sI dispari necesitatea unor astfel de tratamente "seroprofilaetice. in prezent, fenomene
similare formei acute a bolii serului experimentale se mai hlflnesc doar ca reacfii la unele
medicamente (ex. penicilind)
Boala serului -forma cronicd - se obline experimental prin administrarea zilnicd
de antigen. R.[spunsul in anticorpi al animalelor este foarte variat funcfie de considerente
genetice. Cele mai frecvente structuri anatomice afectate sunt glomerulul gi vasul sanguin.
Apar variate forme de glomeruloneftitd qi'vasculit6. Vasculita.are o incidenfn relativ mai
redus6 aoarilia ei depinzAird de doza de antigen qi de concentrafia complexelor imune.
DimeTsiunile gi concentraf;a complexelor imune determind gi felul afectdrii renale.
$ HIPERSENSIBILITATEA DE TIP IV (Tardivi sau mediatl celular)
Reaclia de hipersensibilitate tardivd sau intdrziat6 este un fenomen imunologic
folosit in scopul sublinierii unei st5ri de imunizare accentuati care s-a dezvoltat fate de
antigenul care antreneaz6 mecairismb imune celulare-'
Hipersensibilitbtea de tip fV este o formS de reaclie imuni mediatd celular in care
celula efectoare este fagocitul mononuclear - macrofagul. Acest tip de imunitate este de
fapt o componenti a mecanismului de apirare fald de microorganisme intracelulare de tipul
micobacteriilor sau a Listeriei monocytogenes. Aceste rnicroorganisme nu pot fi distruse
de citre macrofagele neactivate, motiv pentru care ele supraviefuiesc in fagolizozomi.
Eradicarea lor necesit6 a:nplifrcarea frrncfiilor bactericide ale fagocitelor pri4 citokinele de
origine limfocitard: Activitatea limfocitelor T gi a macrofagelor poate fi declangatd de
antigeni prgteici solubili sau haptene:reactive chimic. Daci antigenul nu este un microb se
produce o laaiune tisulari gi rnr un efect protector, de unde gi termenul de hipesensibilitate.
Modelul clasic de hipersensibilitate de tip IV pe animal este rdspunsul cobaiului la
un antigen injectat intradermic sau aplicat pe piele, dupd ce cobaiul fusese anterior in
contact cu antigenul respectiv. Aparifia dnpd24 - 72 de ore de la injectarea intradennicd a
trnei culturi de bacili tuberculoqi la cobaiul cu tuberculozd in antecedente, a unei arii
indurate, poartd numele de fenomen Koch.
Cazul similar la om este reaclia la tuberculina injectatd intradermic la un subiect
care a avut in antecedente primoinfec{ia tuberculoasd sau a fost vaccinat cu BCG.
Rlspunsul caracteristic se dezvolta deplin dupL 24 - 48 de ore, de unde gi denumirea de
hipersensibilitate tardivi sau intdrziatd.
Reaclia de hipersensibilitate tardivi se desftqoar[ in trei faze:
1. Faza de recunoa.qtere antigenici gi activare. Limfocitele care mediazd. reac{ia de
hipersensibilitate tardiv[ sunt limfocitele T care uzual apar,tin fenotipului CD4, Antigenii
strdini sunt prezentafi lirnfocitelor T de c[tre celulele prezentatoare de antigen (pot fi celule
Langerhans din epiderm sau celulele endoteliului venular,postcapilar). in urma prezentirii
rezulti limfocite T CD4+ activate care se inmullesc Ai se diferen[iaz6. Concomitent cu
inmullirea lor limfocitele T secreti citokine (lL21,GM-CSF2, IFN'T3, TNF o gi,Ba;
:

' lL2 - interleukina

GM-CSF - factor de cregtere granulocito-monocitar

I mN 1- interferon gama
" TNF o qi p - factor de necrozl tisulari alfa gi beta
120

I
:

2.

Faza de inflamafie - este dirijata de TNF gi VECI. Sub influenfa lor gi a celorlalte
citokine se exercitd. urmdtoarele funcfii:

o prin eliminare de prostaciclind (PGI2) gi oxid nitric (substanle puternic

vasodilatatoare) se produce migrarea leucocitelor la sediul inflamaliei;
o TNF y induce aderenfa leucocitelor de celulele endoteliului venul;ar postcapilar

I
i

prin amplificarea rdspunsului moleculelor de adeziune qi

ataEeazd peretelui vascular

neutrofilele, apoi limfocitele gi monocitele.
o TNF p stimuleazS. VEC, limfocitele T gi macrofagele pentru sinteza de
chemokine (ILs qi o proteind chemotacticd a monocitelor) dispersdnd leucocitele de-a
lungul endoteliului qi stimulAnd locomofia lor. Toate aceste procese faciliteazd
extravazarea leucocitelor. in timpul extravazlrii monocitele vin in contict cu IFN y care le
diferenliazd in macrofage.
3. Faza de rezolulie - diferenlierea monocitelor in celule efectoare de citre IFN este
numitd activarea macrofagelor. in fapt aceastd activare constd in cregterea expresiei lor
enzimatice care catalizeazd generzuea de radicali liberi ai oxigenului in urma cdreia sunt
capabile sd distrugd bacteriile fagocitate.

Fig.45

I
I

Limfoqit Tc
Antigen

:
I

Mecanismul reacliei de hipersensibilitate de tip IV.

Limfocitele T sensibilizate anterior la un antigen, la

reexpunere se activeazf, gi se diferenliazl in timfocit Tc
(citotoxic, care are o activitate distructivit directd asupra
celulei fintA) 9i in limfocit Td (implicat tn hipersensibilitatea
intdrziati datoritl proprietifii de a produce citokine gi de a
atrage gi activa macrofagele care elibereazi mediatorii
inflamaliei)

i
i
r

in

*t

faza acutE TNF, ILr gi chemokinele

macrofagice amplificd procesul inflamator iniliat
de limfocitul T, recruteazi Si activeazdneutrofilele
gi monocitele producdnd distnrclii tisulare locale
prin enzimele hidrolitice qi radicalii liberi ai
oxigenului, concomitent cu distrugerea antigenului

I
i
I
I

strdin,

in faza cronicd aceleagi citokine stimuleazl proliferarea fibiobl.agtilor gi producerea

de colagen. Se dezvoltd treptat procesul de fibroz6.. Macrofagele insdsi se transformd gi iau
aspectul celulelor epiteliale cutanate, iar alteori fiizioneazd. pentru a forma celule grgante
multinucleate. Se constituie treptat inflamafia granulomatoasd caracteris.ticl rispunsului
organismului la unii microbi persistenfi cum este mycobacterium tuberculosis.
ln concluzie, degi reaclia de hipersensibilizare tardivd, dirijati initial de limfocitul
T gi finalizatd, de macrofag este indreptatd selectiv fafd de microorganisme (antigen
specific) ea este capabilE in acelagi timp de distrugerea lesuturilor normale.

v Imunodeficien(ele
' ' Sunt considerate a fi drept o incapacitate a organismului de a se 4pdra impotriva
agenfilor patogeni externi recunoscdnd diferite defecte imune (celule T sau B) sau alterarea
apdrdrii nespecifice (complement, fagocitoz[). Dupd felul imunitdlii interesate se clasificd
in specifice qi nespecifice, iar dup6 etiologie, in primare (deterrninate genetic) gi secundare
(datorate unor afecliuni care intereseaz6 sistemul imun). La rdndul lor imunodeficienfele
primare se pot clasifica in specifice qi nespecifice.

' VEC - celule ale endoteliului venular

t2r

I. ''.i

Imunodeficienfele primare
primare speciftce
I. Imunodeficienle primare prin alterarea limfocitelor B:- se coractenzeazd pirn
scdderea nivelului umoral al uneia sau mai multor clase de imunoglobuline.
Simptgmatologia clinicd este strdns corelat6 cu gradul defisitului de- anticorpi.
a. Agamaglobulinemia congenitald .: (sindromul Burton). Se caractenzeazd
printr-o deple{ie sever[ a celulelor B din sistemul limfoid qi absenla lor din sdngele
periferic. Este o boali congenitald cu transmiJere recesiv autozornal6 care se int6lnegte
n-umai la sexlr! masculin. Secrefia de imunoglobuline este absent6, ceea ce determind o
susceptililitate crescutii la infeolii cu germeni banali, iar r6spunsul .in anticorpi la o
imunizare, speeificd este nul. Primele semne clinice apar abia drrp6 vdrsta de 5 6 luni
(cAnd ap6rarea oonferit5. de IgG transferatd transplacentar este epuizata) gi se. manifestd
prin prezen{a deverselor stiri infeefioase. Celulele T au flrnc{ie norrrali.
b. Hipogamaglobulinemia pasagerd a copiilor - apare la copii, dupd nagtere gi se
caracterizeazd printr.o'intArziere in maturarea morfo-funcfional[ a aparatului imun- Sinteza
de imunoglobuline, in special IgG este intArziatd". Deficitul devine manifest dupd varsta de
5 - 6 luni gi se caractenzeazd,prin aparilia de infeclii recurente respiratorii.
c. Defrcitul selectiv de' imunoglobuline - este cea mai frecventi stare de
imunodeficienfl intdlnitd. in majoritatea cazurilor este asimptomaticd qi se caractenzeazd
prin scdderea nivelului seric al uneia qau meii multor clase de imunoglobuline celelalte
avdnd un nivel normal sau chiar crescut.
- deficitul selectiv de IgA -: pare. a se datora insuficienlei secreliei de
imunoglobulind in condiliile existenlei unui numlr suficient de oelule B circulante,
formatoare de IgA. Nivelul seric al IgA este scizut (< 5 mg/dl) gi este absenta din
secrefii. lncidenfa deficienfei selective de IgA este mai mare la bolnavii atopici la care s-a
semnalat prezenfa de anticorpi anti-IgA. De relinut este faptul ca acegti bolnavi nu
trebuielc tratali cu gamaglobulind deoarece pot dezvolta anticorpi arlti IgG iar la o nou6
administrare pot declanga reaclii anafilactice. Acelagi principiu trebuie avut in vedere gi in
cazul tansftrziilor de sdnge'ibr daci administrarea esre stric necesard se recomanda sdnge
provenit de la donatori tot cu imunodeficienfi IgA.

"; A) Imunodeftcienle

prezintd un.nivel seric normal. Bolnavii au o susceptibilitate crescuti la boli autoimune.

, - ' Deficitul de IgG
sunt descri3e deficite in producfia unor anumite subclase,
unice sau combinate. Nivelul'seric total al IgG este normal sau chiar ugor crescut. Boala se
manifestE. deobicei dupd a'doua decad6 de viala qi administrarea de gamaglobulind curativ
sau profilactic are efecte benefice.
2. Iryunodeficien{e primaie prin alterarea limfocitelor - sunt boli rare qi se
insolesc intotdeauna gi de deficit al celulelor B.

'

a;.' Apalzia sau hipoplazia timicd congenital6 (sindromul

Di

George)

este

datorat unei tulbur5xi din timpul'embriogenezei ce duce la lipsa sau aplaziatimusului gi a

glandelor paratiroide. Cauza este complet necunoscut[ dar studii epidemiologice relev[ o

corelafie cu alcoolismul matern. Se manifestl prin limfopenie, absenfa celulelor T in

sdngele periferic iar imunitatea celulari este total compromisd. Clinic se manifesta prin
infeclii recurente virale, fungice, cu protozoare gi anumite bacterii. Hipoparatiroidismul
asociat duce'la tetanii hipocalcemice. Transplantul de timus fetal. permite restbbilirea
imunitelii celulare.
b. Candidoza cronic[ mucocutanatd - este o suferinla calitativd de rdspuns a
liniei celulare T. Ele sunt normal reprezentate cantitativ-iar explbfarea "in vitro" este
normald, cu excepfia rispunsului la candida albicans. Se pare cd defectul este determinat
de insuficien{a limfocitelor T de a produce factorul de inhibare a mtgrdrii macrofagelor
1))

(MIF) in infecliile cu candida albicans. Boala se insoleqte uneori

de autoanticorpi ce duc la
asocierea cu unele endocrinopatii de tipul hipop*utitoiaismului,
r"p"ilr"iaism, boala
Addison, diabet zahuat.
g

Inuniate

Timus

.4s\

i:'
-@*gb i

ryT

iI

*""'

A\@i
Fig' 46

I-

ft ffi
t ts ffi

m:r:ori:

chiulcdtobxice

oerule $prE!oa!:e

dS *t.

*\T:

ffi*t.

r)

ffi+

\_}Y-,.t
l

chlule cu

-l-t+ S -.. n",r*

#

I irw*

Trombocic
FribsciE
c;;;"
Monocire

mediata oelular

<u msmode

prod- dr IgM

ffi*,t"prod.

de

Igc

#*,t"pma
S*t"pmct

&

IgA

&I6E

Imunitete umorda

4 Echinlentul
hfsal

Defectele dezvoltdrii limfocitelor ce stau labazadeficienfelor imune

congenitale.
- imunodeficien,ta severi combinati (SCID) 3 - sindromul tii ceorge; 4
agamaglobulinemia Burton; 5 candidoza cronici mucocutanati;
6 deficitul selectiv de IgA
-

disgenezia reticulari; 2

limfocitelor B si T
. 3' Imunodeficienle primare prin alterarea combinatd
prezinte etiologie variatd gi severitate diferite in funcfie de gravitatea
defectului imun.
a. Disgenezia reticulard
consecinta absenlei celule $use hematopoetice
:tt"
multipotente. Lipsa totalS a fesutului limfatic
insoliia de hpsa celorlalte tipuri de leucocite
duce la moartea fatului in uter sau imediat dupd naqtere.
b. Imunodeficienfa sever[ combinatA (SCID) este o boald X lincat6 (apare
numai la sexul masculin) ce implicd un defect combinat al imuniti{ii
specifice umorale gi
celulare datoritd insuficien{ei in maturarea limfocitelor B gi 1'. absenla
complet6 a
imunitdfii celulare qi umorale apare atAt la nivelul organelor limfoide, care
sunt atrofiate,
cdt 9i in sdnge, une limfocitele sunt absente sau in numdr foarte
redus, iipru ap6rdrii imune
lace posibild grefarea frecventd a oricirui tip de infecfie. Transplantul
medular, timic gi de
lesut hepatic poate prelungi supraviefuirea pdna la cel mult zece ani dar nu poate reface
complet apdrarea imun6.
c. Sindromul Nezelof - este o imunodeficienfd primard de tip celular cu sintezd

L
L
L

anormala de imunoglobuline. Num[ru] total de limfocite este redus prin

scdderea
numdrului de celule T, iar cel de celule B este normal dar cu funclie
aeRcitara. Nivelul
imunoglobulinelor specifice poate fi normal sau chiar crescut (disgamaglobulinemie)
Jar
rdspunsul prin anticorpi la antigene specifice este scizut ruu a6s.nr
Clinic apare o
susceptibilitate crescutr la infeclii intercurente cu genneni banali.
:
ImunodeJicienle primare nespectice - dintre cele mai frecveni intalnite
sunt
- .tl
cele datorate defectelor celulelor fagocitare qi ale complementului.
1,, Defecte cantitative - neutropenia- este caracteizatri prin scdderea numlrului
de
neutrofile circulante' Pot recunoagte drept cauzd fie scaderea producerii (droguri,
autoanticorpi, disgenezie reticulard), fie cregterea distrugerii (hipersplenism,
fenomene
autoimune etc).

t23

2.

Defecte calitative
surt in cea mai mare parte determinate de diferite defecte
enzimatice:
a. Boala granulomatoasd cronicl - se manifestd incd din primii doi ani de viafd gi
esle delerminatd de un defect primar X lincat recesiv (apare la sexul masculin). Este un
defect enzimatic de citocrom c care determind la nivelul neutrofilelor reducerea generdrii.
de metabolifi toxici ai oxigenului in guntul hexozo-monofosfatic scdz6nd capacitatea
bactericid[ a celulei.
b. Sindromul Chddiak Higashi anomalia consti in prezenfa unor lizozomi
giganti.in neutrofile, cate dupi fuzionarea cu fagozomii nu-gi mai pot elibera conlinutul,

distrugerea macroorganismelor fagocitate se face cu intdrziere. Clinic boala se

carscterizedzl. pnn infeclii grave recurente, hepatosplenomegalie, albinism parfial,
anomalii ale sistemului nervos central. Prognosticul este sever, majoritatea bolnavilor
deceddnd in prima copildrie.
c. Sindromul Job - se cwactenzeazi printr-un deficit de cemotactism al
neutrofilelor, ingestia gi digestia macroorganismel-or fiind normale. Se asociazd cu un
exces de IgE, eozinofilie, gi sciderea numdrului de celule T supresoare. Clinic se
caracterizeazd prin ap4nlia abceselor reci recurente, stafilococie, exemi cronicd gi otite
medii.

d. Deficitul de tufstin - tufstinul este un tetrapeptid

seric scindat dintr-o

globulini (leukokinind), care are rol de stimulare a fagocitozei. Clinic se caracterizeazd.
prin predispozifie la infecfii sistemice severe cu streptococus aureus, streptococus
pneumoniae gi candida albicans.
3. Deficitele de complement- se asociazl, cu o cregere a susceptibilitllii la infecfii
sau boli autoimune, deoarece scade apdrarea umorald nespecifici gi persistii complexele
imune. Bolile asociate deficitelor congenitale ale complementului sunt prezentate in tabelul
1t.

Tabel 7 -Boli asociate deficitului congenital al complementului

Deficitul de complement

Boala
Lupus eritematos sistemic
Hipogamaglobulinemie
Glomerulonefriti
Lupus eritematos sistemic
GIomerulonefriti
Poliartritl reumatoidl

ll recurente

Crq

Cr,

sistemrc

Lupus eritematos
Lupus eritematos sistemic
Lupus eritematos sistemic

Nefrite

Cr,
C+

Cz

'

Infecfii'recurente
Lupus gritematos sistemic

Cs

lnfectii recqrente
Fenomene Raynaud
Infeclii recurente cu gonococ gi meningococ
Fenomene Raynaud
Infectii recurente cu gonococ gi meningococ

Ce

Ct

Glombrulonefrite
Lup-us eritematos, sistemic

Cr

Infectii recurente cu gonococ si meninsococ

familial
Edemul anei

C,-,'" (inhibitorul Cr esterazei

t24

t'

C) Imunodeftcienye secundare

sistemului imun.

sunt unnarea unor agresiuni exteme asupra

1- Sindromul imunodeficienlei dobdndite se datoreazd unui virus

cunoscut
frecvent sub numele de virusul imunodef,rcienlei umane (HIV human immunodeficiency
virus). A fost izolat pentru prima datd in 1983 atAt in SUA la Institutul Nalional
de
Sdndtate sub numele de HTLV III Human T - limphotropic virus type III c6t gi
la paris in
cadrul Institutului' Pasteur sub denumirea de LAV/AIDS
--llmphadenopathy/AlDS virus.
ln anul 1987 a fots identificat un alt tii de virus Hrv-z;;e p;;;irr;" structur6 o
9i
infectivitate asemdnitoare primrrlui, dar care rue o ruta'de multiplicare mai lent6 gi o
agresivitate mai redusd-:
Virionul matur HIV este aproape sferic gi prezintd o membrand externi, invelig
viral' alcdtuita dintr-un strat bilipidic care conline foarte multe excrescenfe proteici
(glicoproteine de tip gp120 qi gp4l).

Mciabar

coluluq

sE&'di.

Fig.47

structuravirionului

*"*

"t};i:"jffn+f

*o*.ugpl20

de receptorul

cD4 + al

Pe fala internd amembranei virale se gisegte un strat proteic denumit pl7. Miezul
("cote") este inconjurat de o capsidl proteici p24.in interiorul capsidei se gEsegte ARN-ul
viral, HIV fiind un retrovirus astfel ci materialul genetic se afla mai degrabd sub forma
ARN-ului decdt a AND-ului. Tot in interiorul miezutui viral se gdsegte o-"*i*a revers
c4re are rolul de a transcrie ARN-ul viral in AND odat6 oe virusul pdtruJ;
lraycriptaza,
in interioru[ celulei.
Cele mai sensibile infecliei cu HIV sunt limfocitele care prezintdreceptorul CD4 pe
membrana extern6 (limfocitele Th). Legarea de receptorul CD4 se face prin intermediul
grupdrii glicoproteice gp120. $i alte celule sunt susceptibile de infectare cu HIV
(monocite, macrofage), dar infectarea acestora reprezinti mai degrab[ un rezervor, ele
nefiind distruse de virus care rimdne intr-o stare dormand[. in lgg4 J. Levy afface f,rmafia
cd HIV este un virut politropic Ai poate infecta o serie intreagi de celule umane: CD8,
celule NK (natural killer), limfocite B, celule endoteliale, celule epiteliale, celule
Langerhans etc.
Dupd legarea de antigenul de suprafaf

Fr CD4+ al limfocitelor Th pdtrunde in celuld

qi cu ajutorul revers transcriptazei ARN-ul viral este convertit in AND gi inserat in
materialul genetic al celulei gazdl. in urma proliferarii virale se ajunge la distrugerea
celulei infectate. Totugi, uneori, virusul poate rdmdne in celula gazdd, intr-o stare
dormandd, latenti dup[ integrarea materialului genetic viral in AND-i celulei infectate,

pentru tot restul viefii.

125

Conversre Pilrundere

inADN

Modiffcln

in nucleu

ptoteice

Desfacere

I.rlectare
oe nuez,

Tranrlalie

LIMTOCIT

Fig. 48

lh

Prezentarea schematici a repHcArii

HIV

nJE pgrturbarea funclionalitdlii

. sistemului imun. Se instaleazl o limfopenie selectivd, sunt interesate h, special limfocitele
T, dar'gi interrela{ia acestuia cu macrofagele. Macrofagul. nu este afectrlf clar intreaga gamA
de mediatori biochimici care' este implicatd in procesril de activare mdEr_g.fagica gi care se
afl6 sub'coordonarea limfocitard este afectatii. Macrofagele au o capaoitate bactericidd
redusd; in special fa!6 de germenii cu localizare intracelulard. Afectarea limfocitelor B
duce la o secrefie excesivd, anarhici qi variatd de imunoglobuline: Toate aceste anomalii
imune explicd predispozifia bolnavilor cu SIDA la infectii grave cu germeni oportunigti.
Cele mai severe infecfii sunt cu Pneumocistis carinii, Criptococus neoformans,
Toxoplasma gondi, virusuri citomegalice, herpetice, Legionela pneumophila, candida, ce
duc in frnal la moartea bolnavului.
Evolufia bolii este stadiald gi recunoagte in general patru stadii intinderea lor fiind
diferita de la un pacient la altul:
L Faza inifialE - este faza'imediat urm6toare infecliei gi dureazd in medie 2 - 4
luni. Pacienlii pot prezenta semnele unei infeclii virale de etiologie necunoscutd. Anticorpii
anti-HW-t nu'Sirnt incd'dbcblabili, dar produgii virali'(antigenul p24) poi't fi detectafi in
sAnge in primele slptilmdni dupi infecfie.
2. In timpul celei de a doua faze a infecliei pacienlii sunt asimptomatici putAnd
prezentadoar o ugoard limfadenopatie cronicd. Virusul se multiplicd la nivelul ganglionilor
limfatici. Pacienlii sunt seropozitivi qi anticorpii anti HIV-1 pot fi prezenli in sdirge iar
nivelul celulelor T CD4 incepe s[ scadd.
' 3. in faza a treia pacienfii prezintl simptomatologia infecliilor oportuniste, titrul
anticorpilor anti HIV-I cregte iar nivelul limfocitelor T CD4 continu[ sd scadd.
4, In cea de a patra fazi'bolnavul este'diagnosticat cu SIDA, nivelul limfocitelor T
CD4 este prdbugi, infecliile oportuniste se insolesc de manifestdri maligne, imunitatea este
compromisd, iar evolulia se sfdrgegte cu moartea pacientului
"A

fmunologia transplanfu lui

Deqi istoriografra tn.di.uld prezintd date despre transplantul de lesuturi gi organe

inci din cele mai veihi'timpuri, primul transplant reugit de organ s-a efectuat in 1954 cdnd
doctorul Joseph Murray' a transplantat un rinichi de la fratele siu geamdn lui'Peter Bent
Brigham, care asupraviefuit opt ani. In1962 a fost transplantat primul rinichi recoltat de la
I

Laureat al premiului Nobel pentru Medicina in 1990

126

un cadavru, iar primitorul a supraviefuit 2l de luni. [n 1963 s-a practicat primul transplant
de ficat de c6tre doctorul Thomas Starzl, in Denver, iar in acelagi an in localitatea Jackson,
Mississippi, doctorul James D Hardy practicd primul transplant de pl[m6n.
Data de 7 decembrie 1967 rdmdne de referinld in istoria transplantologiei datoritd
faptului c6 la Cape Town, Africa de Sud, Cristiaan Barnard a rcalizat cu succes primul
transplant cardiac la om care a supraviefuit 18 zile. A urmat o perioadd relativ scurta de
entuziasm dalproblemele au apdrut curdnd datoritd respingerii imune, a orga:relor
transplantate.
Reluarea pe scard larg[ a transplantului de organe a inceput dupi anul 19801 cdnd
au fost descoperite ciclosporinele in terapeutici qi dupd ce problemele imune de reject gi
histocompatibilitate au inceput a fi cunoscute.
in prezent tehnicile chirurgicale dezvoltate in vederea transplantului de organe au
fost perfectate qi puse la punct astfel incdt e$uarea transplantului nu se mai datoreazd
deficitului de tehnicd sau infec{iilor ci mai degrabd incompatibiulitdgii imune. Astdzi
folosirea transplantului de organe este larg folositi tn toati lumea qi de mai bine de 10 ani
qi in lara noastr6. Peste 2500 de transplane cqrdiace gi aproximativ 3700 de'transplante
hepatice se practici anual in Stdtele Unite, iar listele de agteptare in vederea afldrii unui
donator sunt impresionante (peste 6000 de pacienli aqteaptd in Statele Unite pentru
transplant hepatic). in ianuarie 2000 pe lista de agteptare in vederea realizdrii unui
transplant de organ erau inscrigi 29609 bolnavi din care 2029 de tineri sub 18 ani.
In prezent tehnicile chirurgicale de recoltare gi transplans, tehnicile de conservare a
organelor in adevdrate bdnci "bdnci de organe", tehnicile de supresie imunologicd a
rejectului, au fost perfec{ionate, Se pare cd singura problemd este cea a donatorului. incet
incet, prin educafie in masd gi prin popularizarea rezultatelor oblinute se va ajunge in
curdn, poate gi la rezolvarea acestei probleme. Elocvent este in acest sens rezultatul obfinut
de citre medicina americanE. ln 1997,193 de familii consernnaseri benevol donatia de
organe, in 1998, 197,in1999,209.
Din punct de vedere al raporturilor imunogenetice intre dsnator gi receptor grefele
se clasificd in:
- reprezinti grefa de lesut (ex. piele) recoltatl gi reimplantati aceluiagi
individ. ^Autogrefa
Intre vasele mici ale receptorului gi grefei se stabilesc anastomoze gi circulalia
sanguind este reluatd. Este intotdeauna acceptati fiind perfect compatibild gi'neincit6nd un
rdspuns imun'specif,rc.
Grefele sinergice - sunt reprezentate de transplantul de fesuturi sau organe intre
gemenii monozigo{i qi sunt aproape intotdeauna acceptate. Apar cazvn de egec, dup6 un
interval ma"re de timp, dac[ s-a transplantat grefE de la frate la- sor6 datoriti
incompatibilitafli cauzate de antigene minore de histocompatibilitate determinate de
cromozomul Y.
Xenogrefele - sunt reprezentate de fesuturile transplantate de la specii diferite qi
suntaproapeintotdeaunarespinseimunologicdereceptor
Allogrefa reprezint[ transplantul de lesut sau organ rcalizat intre indivizii
aceleiaqi specii dar neinrudifi genetic. Este cel mai frecvent tip de gref[ practicat in
prezent. Factorul major care limiteazd acest tip de transplant este rispunsul imunologic al
receptorului care duce Ia equarea grefei. Rejetul poate fi mediat umoral sau celular.
Rejectul mediat celular implicE limfocitele T qi apare drept rlspuns la antigenele organului
donat ce nu sunt recunoscute drept proprii ("self'). Aceste limfocite invadeazi organul

' ciclosporina a fost descoperittr incd din I 969 din Beauveria niveo, dar abia in 1972 Jean Borel descoperi
proprietdlile sale imunosupresive, iar in 1980 s-a realizat pentru prima dati molecula sintetici de
ciclosporind.

t27

transplantat gi participd la distrugerea sa. Rejectul umoral implic6 producerea de anticorpi

impotriva antigenelor organului transplantat pe care nu-l recunosc drept 1'self'.
Testele de histocompatibilitate facposibilb o rati:a egecului mult mai mic[. Doud
grupe antigenice majore sunt cercetate in cadrul testelor de histocompatibilitate: sistemul
grupului ABO qi cel al antigenelor leucocitare umane (HLA. human leukocyte antigens).

eriffocitelor determindnd grupul sanguin al individului.

Tab.

Tipul
A

I-

A
B

Indieni

Orieqtali ,.

:r ,

Potenfialul

16 %
28Yo

Cauc,uieni. lL%

are

yo

flffi'"'
i},!:Hh'"'' yT;
B

li

BH#; #;

AqiB

Nu

gi distribufia lor populafionall

Distribufia

Antigenul
r..

Tipul anligenelor

'

antigeni
':

H:'#,
iH:ffiiIndini
Orientali

llY;
"Y;

79%

40 %

Ca reguld generald transplantul de organe pdstreaz6 aceleagi condifii cu transfuzia

de sdnge. Factorul Rh nu este luat in considerare in cazul transplantului datorita absengei
sale de pe endoteliul vascular:
Sistemul eomplexului major de histocompatibilitate este prezent la toate speciile de
mamifere gi contine un numdr de gene care determin6 sinteza de proteine membranare
parte
sunt , denumite antigene de
strict carapteristice , frecdrui individ;
(una provenit6 de la mamd
gene
de
histocdmpatibilitate. Orice individ prezint[ doud seturi
gi alta de la tati), Acest grup de gene este responsabil de producerea alloantigenelor de pe
suprafafa tuturor celulelor nucleate'pe care le identific{drept celule proprii (!'selfl).
Proteinele codificate de'c[tre sistemul major de histocompatibilitate sunt in general

gi

in

impdrfite
- in trei clase.
Antigenele din clasa I ale sistemului major de histocompatibilitate sunt sintetizate
sub,controlul,locilor HLA A C qi B qi se g[sesc exprimate in mod permanent pe suprafala
care efectueaz[
tuturor celulelor nucleate gi reprezintl tinta anticorpilor qi ce-lulelor
expulzia grefei fapt pentru care mai sunt cunoscute sub denumirea de antigene'majore de
histocompatibilitate.
,Antigenele din clasa II sunt sintetizate sub controlul locilor D gi DR ai complexului
major de hiitocompatibilitate qi sunt responsabile de rdspunsul imun specific la antigene
prin controlarea interacliunilor intre celulele sistemului imun. .
timodependente
-Antigenele
din clasa III sunt practic componente ale ambelor oii ale cascadei
complementului (alternativ[ gi clasicd). Doi alli mediatori (TNF 9i limfotoxina) precum qi
alte iubstanle cu origine necunoscuti incd sunt catalogate ca flcdn{ p!4e-din- clasa III a
:
antigenelor sistemului major de

histocompatibilitate.
r28

a
o

4
J

.s

I
l!=

trr
E

IH;

t.95

l{

s
o

.s

Fig. 49 - Complexul major de histocompatibilitate

sau

complexul antigenelor umane leucocitare (HLA) localizat pe

braful scurt al cromozomului 6 care este locul unde sunt
codificate antigenele HLA.

Clasele I $l II de antigene participd la

restriclia majori de histocompatibilitate, fenomen
prin care se conditioneazA ca celulele ce
interaclioneazd. sd. aibe o identitate a antigenelor de

suprafali 'codificate

de

complexul major

de

histocompatibilitate.
In transplantul de organe sistemul ABO gi cel
joac*
HLA
rolul major in respingerea sau acceptarea
grefelor.

."Yffrir"*0."'iHi ffi:tJT:x""*T:'",j

superacut, acut sau cronic in firnct e

. ' ' :' .
:'
transplantdrii organultri gi pdirEla reiectuf
"
Rejectul hiperacut este rar gi apare deobicei- la pacienfii primitori care prezinta in
prealabil anticorpi impotriva antigenelor grefei. in momentul in care se restabileqte
circulafia in organul grefat anticorpi se cupleazd cu antigenele specifice gi genereaza un
rdspuns inflamator acut care include declangaxea cascadei coagul[rii gi care duce in final la
obstrucfia vaselor respective.
Rejecful acut reprezintd in fapt un rdspuns umoral mediat celular qi apare dupi
aproximativ doud sflptiimdni de la transplant. Acest tip de rejeet se instituie atunci cdmnd
primitorul dezvoltd un rdspuns impotriva antigenelor HLA. Terapia imunosupresoare
intdrzie sau chiar sd scadd din intensitatea rejectului acut. Biopsia organului rejectat aratd

s6u,

infiltrate leucocitare

qi

macrofagice caracteristice

,.

tipului

tV al

reactiilor

de

hipersensibilitate.
Rejectul cronic apare dupi o perioadd de cdteva luni sau chiar ani de:firnclionalitate
normald a organului transplantat. Se caracteizeazdprrn instalarea unei"insuficienfe lente,
progresive a organului respectiv. Este probabil rezultatul unor alterdri ale endoteliului
vascular drept rezultat al reac{iilor imunologice declangate de antigenele minore de
histocompatib ilitate.
Faptul cd grefele sinergice sunt acceptate in timp ce cele alogenice gi mai ales
xenogenice sunt respinse dovedegte importanfa factorilor genetici, respectiv a genelor de
histocompatibilitate.

r29

: FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI LIPIDIC

alot acizi
Lipidele reprezinta un grup heterogen de substant. .T: :onjin in structur
in solvenli organici, dar
grugi ,;iare pot forma esteri"cu acegtialsunt substanle solubile
in aPd.
insolubile
"'""^.-N;;*iria
irr.a o blasificare unanim admisd a lipidelor, majoritatea clasificiriior
grupe:
insd converg c[tre separarea lipidelor in dou[ mari
: - Hpid^e neutreiau simple [gliceride, ceride, steroide etc']
- lipide amfifrlice ,"o'.o-jplexe [fosfolipide, glicolipide, lipoproteine qi
redox [quinone'
lipopeptide] la cate se mar adauga qn'grup apatte, arume lipidele
cromone]

oi"

punct de vedere func1ional,'se deosebesc dou6 categorii de lipide:

in Jesutul udi!ot,-.
^.
'tipide de rezervi -localuate efectiv
membrane
diferitelor
constif.rtia
in
intra
celular*constitufie
de
- lipide

1t

iil:::

biologice.

'; ''|'

r:1

:.I'i"'

-i
clinic deosebit' sunt:
Cele mai irnportante:hprde insd, care prezintl un interes

Concentrafia
olasmaticd (mgelo)

Eipide'circulante

:-'

500 8oo
"
10 -30
1s0 - 250
60 - 1s0

Lipide totale
Acizi prasi liberi
Fosfolipide
Trisliceride

t60 -260

Colesterol

,,. ... . Acizii gra$i - intra in compozifia tuturor tipurilor de lipide

.: ; .
pot fil
*irout" sau,vegetal", U-n-qie de prezenJa dublei l"qeP i' acizii graqi
.

umane'

12-20 atomi de carbon

1- satuiagi tCH3-(CH;)n-CdOgl; sunt formali din
- ac. Palmitic
- ac. stearic
- ac- arahidic
2- nesaturati [Cn]I2n+I-COOHI reprezenta]i de:
- ac- oleic
:
ac.
- ac. linolenic
: ac' arahidonic
qi t'esenfiali" deoarece
ultimii, care prezintEuna sau'mai multe legaturi, mai sunt demrmili
vielii normate'
organismul riu-i poate sintetiza qi pentru c[ sunt indispensabili
firnclii
importante:
Ambele forme de acizi graqi indeplinesc in organism
celulare gi mitocondriale
- .oi pf"r,i. - prin partiiiparea la structuru
qi a
- rol patogel- prin posibilitatea inducerii sau prevenirii hipercolesterolemiilor

'

linoleic

'

*.*bt*ei

aterosclerozei.

prin legarea a trei

- Trigliceridele - sau grasimile neutre, sunt constituite

molecule de acizi graqi la o moleculd de glicerol

compuse din
Trigliceridele compuse din acizl graqi saturafi. sult so.li$1, ].Tr^t.t"t:
origme vegetala'
nesaturali formeaza uleiurile care sunt mai ales de
acizi
Q
----- graqi
glicerol'
Lipazeiehidrolizeaz[ trigliceridele in acizi graqi 9i

130

- Fosfolipidele - se definesc, din punct de vedere biochimic, ca molecule

formate din: alcool, bazd, azotatd, gi acizi gtuqi ,uprriori. in
fu";1il; tipul fiec6rei
componente, se deosebesc doud clase majore de fosfolipide:
- glicerofosfolipidele - formate din glicerol, doua molecule de acizi gragi
superiori,
o molecula de acid fosforic, o bazd azotatd, care poate fi colina (lecitina),
etanolamina
(cefalina).

- sfingofosfolipidele - rispdndite in special in lesutul nervos unde participd la

formarea tecilor de mielind. Dintre acestea, sfrngomielina
este cea mai cunoscutd, hind
formatd din acid lignoceric gi fosforilcolind.

caracteristici deosebit

de importantd a fosfolipidelor, in general gi

reprezentanlilor cei.mai rdspdndili, lecitina qi sfingomielina,

esie prezenga in molecula lor
atdt a grupdrilor hidrofilice (fosfali qi gruparile bazice),
cdt qi a grup6rilor hidrofobe
(reprezentate de acizii ga$i). Aceste particularitifi
structurale confer6. moleculelor de
fosfolipide proprietdli deosebit de importante, in sistemele membranare.
Deqi fosfolipidele nu constitue o sursd. energogend, ele indeplinesc
in organism
func1ii extrem de importante:
- sunt componente de baz[ ale membranelor celulare;
- intr[ in structura tipoproteinelor, in cadrul cdrora au rol
"solubilizant',.
- acelEi rol "solubilizant" il indeplinesc in intestin asupra gliceridelor qi in bil6

asupra

colesterolului;

- constitue o sursd de acizi gragi pentru esterificarea colesterolului;

- un tip de lecitind face parte din surfactantul pulmonaf,, etc.
- Sterolii - au o structurd chimicd foarte diferitd. Reprezentant caracteristic
al acesfui grup este colesterolul, un sterol necesar penku pastrarea integritd{ii
membranei
plasmatice a tuturor celulelor organismului, precum gi pentru
sinteza altor steroli: hormoni
steroizi, acizi biliari, vitamina D, etc.
-Lipoproteinele- sunt macromolecule complexe formate din lipide legate
necovalent cu proteine gi glucide. Reprezintd, aleturi de acizii graqi
liberi, forma circulant6
a grdsimilor. Se cunosc urm6toarele clase de lipoproteine, in trnclie de
separarea prin
ultracentrifu gare s au prin metode electroforetic e :
I chilomicronii reprezintd forma principald de absorblie gi transport a glicerolilor
qi acizilor graqi alimentari. Au o densitate (in g/ml) de 1,006 qi'in
c6mpul
rilnn la origine. Raportul lipide/proteine este de 99ll sau 98/2. Continutulelectroforetic
in lipide al
chilomicronilor este reprezentat de:
- trigliceride - 88%
- colesterol liber qi esteificat - Zyo
- acizi graqi liberi - l%
- fosfolipide - 8o/,
Conlinutul proteic este reprazentat de apoproteine. Apoproteinele sunt proteine
ce
se leagd prin legdturi predominant noncovalente cu lipidele neutre gi
fosfolipidele pentru a
forma fami li i po I idispersate de I ipoproteine.
S-au izolat pdnd in prezent, in func1ie de aminoacidul carboxi-terminal, qase
tipuri
de apolipoproteine: apo-LP-sER, apo-Lp-GLU, apo-Lp-ALA, apo-Lp-LAL,

apo-LpTHR, apo-LP-GLN.
Primele trei tipuri fac parte din grupul mare al apolipoproteinelor C din
nomenclatura clasic5., tipul patru, apo-LP-LAL, se identific[ cu npoilpoproteinelor
B, iar
ultimele doud tipuri fac parte din grupul mare al apolipoproteinelor A din
nomenclatura
clasic6.

Fiecare familie de lipoproteine este formatd din mai multe tipuri apolipoproteice,
dintre care unul este predominant.
131

Doui dintre apoproteine prezint6 un interes apatte: apoproteino Btoo, ce este in

Ar care
corelalie pozitivd cu iolesterolul aterogen din particulele de LDL gi apoproteina

in coielalie pozitivd cu colesterolul antiaterogen dinparticulele de *fri

: 2 lipoproteinele cu densitate foarte joasn ffLDL)- sunt principalii,vehicoli ai
triglicerideior'endogene. Au o densitate (in, g1rnl) mai micd de 1,006 qi nomenclatura
electroforetici este de prebeta-lipoproteine. Raportul lipide/proteine este de 90/10'
conJinutul in lipide al chilomicronilor estereprezentat de:
.,trigliceride - 59% - colesterol liber qi esterificat - ISlV'o" ' "
- acizigraqi liberi - 1%

este

tlpoproteineie cu densitate joas:i (LDL)- au rolul principal de transportor in

sdnge al co^lesterolului esterifrcat sau lib.t. Au o densitate (in g/ml) de 1,006-1,00635'qi
nomenclatura electrofotetica,este de baa-Iipoproteine. Raportul lipide/froteine. este de
isii, lrt sunt hidraEi oe carbou si 2o/o iest neidentificat. 'Confinutul in lipide al
chilomicronilor este reprezentat de:
- trigliceride -7-1"L9/a - '.:
'' ":

3.

oolestelol liber 24-3,,I'A

::colesterol esterificat 16'28%
- acizigraqi liberi - 1%
- l65fqliPide - 2840o/o

.:

,.

alEturi de LDL,
Au o densitate
funcfia princpAa de hanspo" gtor. sanguinral colesterolului liber qi esterifieat.
este de ulfu-lipoproteine'
tin iilmU de- 1,063:1,210 gi nomi.nclatura electroforelic5.
nupJoroffipide/proteine este de50148-49,LrZP/o fiind reprezentate de glucide
problema major6 a entitagii chimice a acestei clase lipoproteice este cauzati de

4 lipoproteinele cu densitate crescirtl (HDL)- indeplinesc_,

controtersa asupra existenf ei subclaselor

sale" HD L

1,.

HDL2, HDL3.

efecte antiaterogene.'

TTJLBURARILE METABOLISMULU LIPIDIC

pozitiv, cregteri
Modif,rcdiiie cantitative ale lipidelor plasmatice sunt in'sens

sau

scaderJi.
nggativ,
-="-'--'A)

Stirile hipolipidemiante au o frecvenld gi o importl{a foarte redusd in

comparafie cu hiperiipidemiile. in general .1? se refer[ la hipocolesterolemii 9i
hipotrigliceridemii in relalie cu stdrile hipolipoproteinemiante.
1. Hipocolesterolemiile se clasifici in:
- primare - upur in cadrul anomaliilor congenitale ale LDL 9i HDL.
- secundar --.se intilnesc in stdri de denutrilie, hip-ertiroidism, boli.consumptive, infecJii
infeclii HIV,
bacteriene (pneumonii, TBC, difterie), hepatite virale grave, ctroze,leucoze,
in care sinteza colesterolului este dimunuatd qi uneori sunt datorate tulbur6rilor in
esterificarea,lui.
a unor
Sunt situa{ii in care hipocolesterolemiile secundare apar ?a o consecinfd
a unor medicamente hipocolesterolemiante (acid
-."*ir-. iut og.n , utilizarea excesiv[
diminul absorblia
nicotinic,, Comp"aclin, Lypantyl - inhibA sinteza; betasitosterol de colesterol)''
intestinald; Colestipot; roi.rtiturninl - stimuleaz6 excrefia biliard
2. Hipotrigliceridemiile se clasifici in:
- primare - legate de anomaliile congenitale ale lipoproteinelor

t32

secundare - int6lnite in aceleaqi condilii ca qi hipocolesterolemiile, insofind afecfiunile

consumtive (infecfii cronice, neoplasme) qi se datoreazd, dezechilibrului dintre intensitatea
sc6-zutd a sintezei gi consumul crescut de trigliceride.
B) Stirile hiperlipidemice reflect[ doar creqterea nivelului seric al colesterolului gi

i
i

sub forma hipercolesterolemiilor, hipertrigliceridemiilor sau a

hiperlipidemiilor mixte (hipercolesterolemie + hipertrigliceridemie).
1. Hipercolesterolemii - se grupeazdin doui categorii principale:
- primare - afecfiuni genetice ce evolueaz6. cu modificiri ale lipoproteinelor plasmatice
- secundare - mult mai frecvente in patologie insofesc avecfiuni variate gi au mecanisme
patogenice diferite. Se pot datora sintezei exagerate, epurdrii plasmatice diminuate sau
trigliceridelor,

I
-}
t
t

ambelor mecanisme
2. Ilipertrigliceridemiile se grupeazE in:
- primare - afecliuni rare, inniscute se clasificd in exogene (induse de lipide) gi endogene
(induse sau accentuate de glucide sau de un aport caloric exagerat).
- secundare insofesc o serie de afecliuni cu etiologie variat6. Ateroscleroza gi bolile
coronariene se insofesc constant de o dislipidemie complexi ce se caracterize azd. pnn:
hiperlipemie, hipercolesterolemie gi hipertrigliceridemie. Diabetul.zaharatse asociazdiu o
stare diSlipedemicd ce se caracterizeazl, prin hiperlipemie, hipertrigliceridemie,

hipercolesterolemie.

.:.

Mult mai l.arg[ este, noJiunea de hiperlipoproteinemie, care. reprezintb modificdrile

calitative gi mai ales cantitative ale lipoproteinelor serice, insofite: aproape intotdeauna qi
de hiperlipemie.

Hiperlipidemiile sau mai degrabd hiperlipoproteinemiile se clasificd, in mare in

doud grupe: HLP primare (familiale) qi HLPsecundare.
Iliperlipoproteinemii primare sau familiale
Sunt. clasifi cate dupi Fredrickson in funcfl e- de:
- aspectul serului - clar
- lactescent
- concentralia colesterolului gi a trigliceridelor
- aspectul electroforetic al formelor de transport lipidic in plasm6.
Hiperlipoproteinemio familiald Tip I - este definitd drept o hiperchilomicronemie
masivl in prezenla unei diete calorie qi calitativ normali.
Boala poate debuta.
primele siptimdni sau luni dupE nagterg .apantia
manifestdrilor clinice fiind favorizatd ds laptele gras din alimentalia copilului bolnav. Pdn6
la virsta de 20 de ani, boala se depisteazi gi se caracterizeazdprin:
- episoade dureroase abdominale, cu caracter recurent, Iocaltzate in hipocondrul
stdng, flancul stAng, sau avdnd un caracter generalizat, de mare intensitate, nu cedeaz[ la
antispasticele clasice sau la pozifii antalgice, dar cedeazd spontan, duratd de cdteva ore sau
uneori chiar zile, iar aparilia lor poate fi uneori legatd de consumul de,alimente giNe:
- stigmate dermatologice, de tip xantoame er.uptive cu distribulie fesierd, genunchi,
fala dorsald a antebrafului. Aparilia xantoamelor este determinatd, de cregterea bruscd a
trigliceridelor serice peste 2 000 mg%.
- examenul clinic evidenliazd o hepatosplenomegalie
- tabloul biochimic este caracterizat prin: ser lactescent, hiperchilomicronemie
masiv[, LDL scdzute, HDL scdzute, trigliceride mult crescute, colesterol nomral.
Dieta "zero lipidic6!' reduce spectacular nivelul lipidelor gi lipoproteinelor serice,
fiind consideratd chiar o etapi de diagnostic.
Hiperchilomicronemia este rezultanta dezechilibrului cinetic de tip excedentar in

in

care secvenla "input" este mai rRare decdt secvenfa "output". Aceast[ finalitate
r33

patometabolicd este consecinla tulburdrii metabolismului chilomicronic la cel pulin trei

nivele, din punct de vedere teoretic:
- supraproducfie chilomicronic[;
deficit de eliminare datoriti insuficienf ei sistemului lipoproteinlipazei;

-deficitdeeliminaredatorit6unorchilomicronipatologici.
prima gi ultirna eventualitate sunt excluse p6nd in momentul de fa![, deoarece s-a
demonstrat cI digestia Ei absorblia chilomicronilor sunt normale in hiperlipoproteinemiile
familiale de trp I, iar chilomicronii din aceastd afecfiune sunt normali din punct de vedere
al structurii. gi.al compozipei. Se pare c[ mecanismu'l primordial ar consta in sciderea
activitafi lipoproteinlipazeior. Acestea rcprezintdun sistem enzimatic sintetizat la nivelul
hepatocitudi, enzime localizate obignuit in endoteliile capilare qi in lesutul adipos, care au
rolul hidrolizei trigliceridelor din constitulia chilomicronilor.

CLIqEROT,

s+E 44s$@'
*l:

. f''AGL,,',

'

in lipsa activitdlii lipoproteinlipazelor celulele endoteliale. sau ahe celule'fagocitare

(histiocitelej fagociteaza ctritomlcronii. Activitatea de fagocitare a chilomicronilor a fost
qi
demonstratd,in,ielulele. endoteliale demrice urmat6 de, acumulare masivd de colesterol

t*t-%mffi*"tTil:11;:i;

de c6tre histiocite, la nivelul ficatului ei sptinei, a unui

num6r rnare d9: chilomicroni" apar oeluie spumose, care sunt de fapt histiocite post
fagooitozb" fenomen care in hiperlipoproteinemia familiald de. tip I este de mare intensitate
din umld hepatosplenomegalie. "qi care produce
^Unul in cele
'
din aspectete fiziopatologice ale hiperproteinemiei. familiale de tip I incd
neelucidat pdn[ in prezent, este explicarea mecaniselor durerii abdominale. Se presupune
c6 la originia acestor dureri ar sta destinderea bruscd a capsulei hepatice qi a celei splenice.
Hiperlipoproteinemia familiald de tip I este o boal6 rarE" cu transmitere, probabil
autozomal recesivd.
Eipertipoproteinemid fomiliald Tip II - este o boal[ inniscutE, ctactetuati prin
creqterea concentrafiei plasmatice a LDi (beta-lipoproteine). in cadrul acestui tip se
."nrLog dou6.subtipuri: subtipul II a, in care creqterea I DL este singulari 9i subtipul II b,
in care; paralel cu-creqterea. LDL, creEte qi VLDL. in ambele subtipuri se deosebesc
homo- gi heterozigote.
fenotipui
'.
in fenotipul homozigot cregterea LDL este prezentd inci de la naqtere, putAnd fi
diagnosticat6 chiar Si din singele ombilical. La heterozigofi, diagnosticul de certitudine
poo:t. fi pus abia la un aq de- la naqtere. in ambele cazuri insd debutul clinic al bolii se
contueazl mult mai tdrziv,luni sau chiar ani, dar oricum in prima copildrie'
HLP fanilial[ tip II este o boal6 inndscutS, autozomal4 dominantd.
Tabloul clinic este dominat de stigmatele dermatologice: arcul cornean, patologia
cu o
cardiovasculard precoce qi mai rar poliartrita. Obezitatea este qi ea prezenta dar
frecvpnli variabild.
-*- kantomatoza - istoria hiperlipoproteinemiilor tip II se confi.rnd[ de fapt cu istoria
pentru acest tip II
xantoamelor, ele fiind considerate de foarte mulli autori drept definitorii
tendinoase
de hiperlipOproteinemie. ln HLP tip II apar urmdtoarele tipuri de xantoame:'
(f,ese"
mdini),
(tendonul'lui Ahile, extensorii mfliniD, tuberoase (la coate), planare
:

i'

palpebrale(xantelasme),subperiostale(genunchi9iolecran).' :: ,: .-'.'S-au descris insa. 9i cazv11 de xantoame tendinoase, familiale-:ehiaq

hiperlipoproteinemie.
t34

fe15

Arcul corneean (gerontoxonul) apare la homozigofi inaintea vArstei de 10 ani,

iar la
heterozigoli pdna la 40 de ani. Conform indicafiilor OMS, dupdvarsta
de 40 de ani, arcul
cornean nu este un indicator al HLp.
De menfionat.este gi faptul c6, atdtxantelasmele cAt gi arcul cornean pot
fi int6lnite
qi la indivizi cu valori normale ale lipidelor gi lipoproteineloi
serice.
-f Afectarea cardiovascularii este precoce, severd,qi
variata ca manifestare clinicd.
Substratul ei' este ateroscleroza vasel,or mari qi mijlooii, consecutivd
infiltrafiilor
xantomatoase la acest nivel
Formele clinice prin care se manifestE aceastd patologie sunt:
- cardiopatia ischemici (angina pectorald, infarctul miocardic)
- sindromul de ischemie perifericd
- sindromul de ischemie mezentericd
- hipertensiunea arteriali
- boala cerebrovasculard.(mai rar),
T,a homozigofi patologia cardiovasculari apare
clinic rnanif,esta in jurul varstei de

20deani,iarlaheterozigo|i,injurulvdrsteide40deani.
tL Potiartrita este comuniiati cu o frecvenlE mult mai redusd
dec6t xantomatoza sau
compficaliile cardiovasculare. Este caracteizatL prin atacuri tranzitorii de artritd
care
afecteazd articulafiilor genunchilor qi ale mdinilor iu o duratd. de c6tev
a ziIe. Este inso{itd
constant de febr*,,leucocitoz*, creqterea
--| Tabloul biochimic in:

VSH-ului.

:_,:.

.-:.
' - HLP tip II- a este: LDL creseute, VLDL normale, colesterot crescut, trigliceride
normale, serul rlmdne transparent.
- HLP tip II b: LDL crescute, VLDL crescute, colesterol crescut, trigliceride
-

crescute, ser fulbure.

'' PatogenezaHLP

familiale,tip II a gi b este inca incoplet conoscutd. Dintretoate

teoriile de pdn6 acum singwa ce este aproape unanim acceptata este teoria lui
Gotdstdin:gi
Brown. Aplic6nd teoria "receptorilor specifici" la studiul patogeniei HLp familiale,tip
II a,
Goldstein qi Brown explici mecanismul de producere'al hiper-LDt gi hipercolesterolemiei
pe baza ei.

in HLP familiali tip II a, receptorii membranari specifici pentru LDL sunt redugi
numeric in formele heterozigote qi chiar aabsenfi in formele homozigote.
Consecinla
acestei anomalii este deficitul de legare a LDt ce aie drept rezuilat
o degradaie
insuficient6 a LDL cu acumulare crescutd. a acestuia gi a colesteroiului in s6nge.
Recent, s-a incercat qi explicarea patogenicd a HLp familiale tip'fi blse pare
cd in
aceast5. afecliune apre o creqtere a secrefiei hepatice de VLDL ca
unnare a hipemrob llizdtrli
acizilor gragi liberi din lesutul adipos.
Oricare ar fi cd.ile patogenice ale HLP tip II a gi b finalitatea este creqterea
concentrafiei plasmatice a LDL + cregterea VLDL. Aceastd cregtere este
mare la
heterozigofi gi exageratd,Iahomozigofi fiind cauzadirectd a histogenezei xantoamelor
gi a
aterogenezei precoce qi accelerate.

Hiperlipoproteinemia familiatd tip ItrI - este o boal6 cu o frecvenfd mai rari,

cwacterizatd prin prezenira in plasmd, intr-o cantitate decelabild, a unor VLDL
anomiale
numite beta-VLDL, care datontd compoziliei sale chimice gi a dinamicii sale in
corp se
mai numeqte LP cu densitate intermediari (IDL = intemrediate density lipoprotein).
HLP tip III este o boal6 inniscutd cu un mod de transmitere inci neilucidat.
Depistarea bolii se face de reguld in jurul vdrstei de 40 de ani sau mai precoce dar,
nici o statistic6 nu relevd pdnd acum depistarea bolii inaintea vdrstei de 20 de ani.

135

o
Tabloul clinic este dominat de xantomatozd, qi de patologia cardiovasculard. Cu
durerile
frecvenla redus6 se asociazd la acestea hepatosplenomegalia, arcul cornean 9i

abdominale.

Xanfom atozaare o localtzare

aparte

fiind intilnitd in special la nivel palmo-plantar

("boala palmelor galbene")

patologia cardiovascularl este frecvent prezentd, manifest6rile clinice imbr[cand

claudicalie intermitentd
forme de, angina pectorali, infarct miocardic, insuficienli cardiacl,

qi hipertensiune arteriald.

Tabloul biochimic este dorrinat de prezen{a betaVLDL, de hipercolesterolemie

qi

hipertrigliceridernie constante.'
:' iatogenia bolii este lnc6 incomplet cunosculi. Se presupune'ci apanf,a in plasmd a
tumoverului
beta-VLDL este un fenomen normal, dar iposibil inci de depistat datoritd
HLP tip
Iabaztproducerii
sta
estrem de accelerat. incetinirea tocmai a acestui turnover ar
III, dar cauzaacestui hipocatabolism (sau patocatabolism?) nu estecunoscuti'
. Eiperlipgprot"i*r*io fomiliald tip IV : este una dinfie lipoproteinemiile cu o mare
aceste
de.VLDL'
frecven1a, carictiriatlprin cregterea concentra{iei plasmatice
-Deoarece
indusd
a
fost
lsr
creqterea
hiperlipoploteinemil,sntnt pr.Aodoaot,de origine hepatic!-iar
indus6!' .sau
denumit."carbohidrat
fost
HLP-a
ur|r, dd,_hiperglucidica^aoest--tip de

i'endogeni". ....
cu
Afecliunea este o boal6 inndscutE. datorati unei singure alele autozomale
:

transmisie dominanta

Tabloul clinic.,cuprinde manifestiii xantomatoase, tulbur6ii cardiovasculare,

oadml hipo- sau
hepatosplenomegalie, dureri abdominale, precum 9i aclJze 'in
hiBerglioemiei.

Xantomatozr aparc de regula in condiliile cregterii exagerate a soncenhafiei

mornentul sclderii
plasmaticc, a irigliceride-lor (>r5d0 mg%). Ele dispar, rapid ih
..

:.'

trigliceridenriej..

'

;'

patologia cardiovascularii este evidenfiatil cu o frecventd ctescutil, manifestinducardiace'

se sub formi infarctutui miocardic acu! anginei ,pectorale, insuficienlei
arteriopatiei Periferice

debuteazd mai tirziu decdt episoadele similare din HLP

.falniliahtip I, avfuid insd aceleaqi caracter' i'
decit in
,Obezitatea,este notatii in acest ttp de HLP cu o frecvenla mult mai maie

Eurerile abdominale

celelaltetipuri.

' .

,,

decit in celelalte
HePatosPlenomegalia aPare cu o frecvenli oarecum mai micd
tipuri de HLP.
LDL
Tabloul biochimic este dominat de cregterea VLDL gi a trigliceridelor serice.
qi HDL sunt noqnale iar colesterolul seric poate fi uqor crescut.
patognomonic este ins6 faptul ci varialia lipidic[ gi lipoproteinigi, in acest tip de
iar restricfia
HLp apare la 7,2\le dup[ introducerea unei diete predominant carbohidrate,
.

alimentar[carbohidrat[amelioreaz[spectaculartabloulbiochimic.
------'-pr,ogenia
HLp familiale tip IV n r este decit parfial cunoscutd. Se pare cd este
a metabolismului VLDL este
vorba de un dezechilibru excedentar in eate, secvenla "input'l
viza tulburarea metabolismului
mai mare decdt secvenla "output". Acest mecanism ar
Cu'toate'cE se
t igti..riOelor qi, a netafo[smului apoproteinelor componente ale'VLDL'
de structura ale macromoleculelor
bdnuieqte existenla unor anomalii de compozilie 9i
qi structura VLDL de
VLDL, pdn6 in prezent rlu:ou fost decelate diferenle intre compozilia
normali.
la bolnavii cu Htp tip IV fapde cele ale subieclilor
:

r36

tl ip+:,'!irnnr DteiTremiil iamilialfi tip I.

- .-titr.'r-', li'-'aiii. t'arfi i--aractciizata irrirt ct'cstct-ca coltcentleatici plasntatice a 1;'LDl-,
prezettlir c1tiiotlli,.rrontior "a Ietinc"
Lj,.ral,.r,-jcbLneazir in cr,ipiiarre szru in;itrui varstci de i0 c1e ani qi se manit-estir in
patncrcatiti. De;i rinii atrtori senlnaleazii la
lirirri;r1ta1 piip: ,-irrreri atrri,rnrrnzrle, x:ttttr-ritme,
acgsr t1p tle lli-F c scddcre n incicientei oatologiei cardiLivasculare, daiorita numanriui mic
tic ca;1rrr cLrlitscrrte i:u aceastit lier:tittne. {) prelucrare statistica pedinc'nta ntr a ptriu li
iilcil tlr.
,Airctiugea este r) boalir intrirscuticll Ltn nlo(i cie transmitere incd neprecizat.
l)urerile lbtigminale qi pancreatita apar cu tt ii'ecventti impresionantd (439'b).
Xrrn toa mele sttnt re lativ co rls tant prezente.
Dl:ezitatca qi hepatosplcnomegalia vin. in tlajoritateil cazurilor sd copleteze

concomitent

cr.r

tabiorrl cf inic.

'i':rbloul hiochimic este czlracterizat de hiperVt-DL Ei cregterea "a jeLttle" a

conccntratiei Plltsntatice e chilomicronilor, la care se asociazi hipertrigliceridemta qt
hiperco iesterotemia.
Dieta hiPerglucir-1ica sau

hiperlipiriicI intluenteazi dit'erengiat spectrul plasmattc

lrpidrc si I ipoprotcinic.
- :iportul hiperuluciclic indr:ce disparilia chilomicrorrilor 5i creEterea VLDL:
- aporttrl lipidic indttce hiperchiltlnricronemizr 9i ntl zrfecteazd VI-DL. Acest
,:r-:rnportament iipoproteirlic ','ariat in HL.P thmiliala tip IV si V ne aluta la ilitererrtierca
ceior cloua boli.

l{ iperlipoproteinemii secundare

i-lineriipopr.oteinerniile secundare constitltic Lrn qrup eterogen de boli in care tabloul

clinrc este dc-rprinat dg hLrala tle bazd. ImpLirtanla ior decttrqe ciin poten!ialul aterogen cert
i...; ,;i11g

il

111.

b{ixeclemul - hipotiroidia - erste ti-ccVent insotit de o crestere a tutttror traclttlor

in
1ir-.iciice. ciar mal iiics cie hipercolesteroletlte nroclerati. S-atr semtralat tulburari
tip
HLP
.rciaboiisnrui trrsliccr-icjclcl intalnindr.r-se lornrele cle HLP tip ll a. Irtai t}ecvent 9i
iiit;r lV, iuar rar. Pe tonrlul aspcctului clinic ciominat de boal:r de bazi apar xantoarne
.,r'irrrtivc satr xatrtclaslrlc sl i.Iproal)c cottstattt at-cctarca aparatulut cardiovascttlar'
fiipertirgitiia - sc ilsotcgtc tle o sci.rlcrc a sintezei hepattce de trolesterol si
l'jbLrrir.i alc nrctabolisrnului trigiicericiclor rct'lectatc printr-o lripertrigliceflcien-rie moderatd
iitsotttit tic o ci'cstcre cottscctttiva a Vl-Dl-'
lrt sincirlrnul nr:frotic lripcliifrtltntia trstt: cltrltcterizrttri pritr hiPertrieliceridemtc'
i.,stttitli sa, 1lu ric iripcrcoicstci'rricrlic ccltnisrnrrl patoucnic estc rcpre;rentat dc creSterea
ri'iczci 5c1-'rtrcc,lc riiglrcrritic si \ I t)1. s,rri l-Dt. si sc cxplicli fic prirr stimttlaren sitltc:rci
li.r'tcicc irr cadrirl cicstcrii rrrotciut'rsrnlczci. cur.ro,scuta in sitttlrrtttlltl rtctl'otic. tic prirr
,tttt1rI j tl. ;1,'.lt I t'i ll i1;; i ;1r'-s i tll'-' l.'i.

Scridcr-ce ,'1r,r,,.,1771 t-,-\\1 triglie crrcleior ctrtltrgcttc -cc tlatolcltc strlidcril

lrp.'rotc r' lipazc r. Il ipoalhunr inrirri ia. clrmcte rist icii s inrlrottt tt itr i rrc tl'otic. dctct'tlionir
,.ctlirccrca voiurnulut nrolcctilclt-',r'tlc rcizi ula;;i libcri fixirte 1le trlnsporttlr, cltrpa eliberzrrca
1or.rlin trisliccridclc tcsuii.rlui rclipos siru tiin triqliccrl.icleie lcgate de Vi-DL. Dresp tlrnlafc
corrccplptia iptlaaiiip6citara it aciztlgr Ura;i iiberi creste.
irr rrrclc holi dc sistcln: l-lrD. miclonr. linrtosarcorl. br:li care aitcteaza aparatul
i.lparc l.il.p tlc clirr/.a] irlunr-rloglci. Atcctarca aparatulrri itttunitar indtrce
irlr-r.rtlr.
;ir-rtrirr:tllipoirroteinc' ,*i antiltcparinrci. ln t-elul at)esta cste ttrlburat
'()t
aparit.r lr,.rttrlrlticpr.nilcr
mct:rb.lisnrul I Dt, sr el iiprtprotcrnelor ntctaboli;:ittc tle cilti-e lipoproteinlipazit
(c-hiiomicroni. Vl.Di_ si betr-Vl-Dl.) f'omplexele iintrgen-antrco|p circulattle sttnt tnr-tlt
I .17

'ii"ii :jit'ti

I .l Llc illl.ii ,rlaliiL.,-..iil Ii)Ic!.c ii ! ILlljdi iIra-{i ! iI' iuu} l, : -;r^l rrrl,..t, lil!\
lllr.)lltlll,iiic
:'tlr-l\'uliti..l'ti:.ill,L
.,rll ilirt;-il,;.)!11:ifii:i
.ieri\ iiillu.r Li1)tl!)lt,tclirtii!r;1.21-'. t,i itlill)(ii(,,:ii,r'L!i-l
!
\)tl:'r,''l!l'.ii,.
i '\lil
i-,ilJ.)l
r'ill1
tr':,i('
il r:::...
: -'LlLISi.r.
:l illtl{)ll1lr-:l
', i i.ft-. :ltiii-', i,iii,

\ \"r''
r':--.
..:

irri.ii'i)l- l'rptifiiOt' tie t: i-i)

fiu[[lc ltepA-rO'i}i!iA!'e.ilCL]i{::i-i,:.ii iii Iilt)tl Ji.ii'Jiit 'l!!'tcii)!-r-r)illLri

; ;,ri tieo:,ti'ii';
-ic.)",ir:,.t i1-,,itii ,litle;rllilrljiC
:-:Sic
:t iitrtt'l'Li!t Iiiui
iriettitiili
ililt-rr-li-ai,; tLll(-]SUr,litt i,iC Lttirii il) iiCL'StL'
-iii);:.e 1.: itcl-1iliitC, "i..':,i iiilltif iiit'''(),-l '.' . i'r"'rlfl'' ,r !ili]"-:Clltr-.!till 'iiir
,-i, ,r.-,1:rt,r'.i: )r.'i:'.rr\lt'"(l'; I.!itrlrit.!till-, 't' ii''tt tlt'!lit'ti'tieiti'''

I.Jih)tittlt lltr:.u

r-

i.iLi.r'5\ijilri11[Ci
it:i:lr-ii r-ri,rrlr'i,.-

rr,l,.jtli.:iiri.
r'i 5i il:

:i,.-i-)t'lrllii

itiliiiii,-lr.
-l!li-)ili"iiiil,- ::lll.iii-'rrLi:.:li'-ti'tli iliil'-rit
ri-i:i"!-rr; r:iiii
i:i!ii.;l:';:
,:r.li -ia
'i!i.!!1il-:'i'iii

.1;.r' .:-.

rilil:;-.:i

:i:

-'i!:r

i i !!!:!iitillt

.:-t-iirir

,i lli.':r,l

!.i

-liLl.lt

i:rL

i,l

!.i:..-

-i...lll'.ri,

lr..-lli'

lirrLi

:-.

.l'-

...i

',i

,rli).r lflyt;'Lii ,:illlle. .i'J l)-tiL..i irL a:tt:, iit Liill til-ll iir ir)i-illil ,.ir' itrilriti;tu ii 'liilril i.ilcrliici i\ir- iiiriit
rlll.ir .i'.'f 'r .lIllii..
lriiiCguriiii ili-i ai.:,,r0il'-c,r.Sirj lcgirLi,,ir.,.i\iti:tf,iii (r'riiiri.)ii'iLli iir liir't', -il.;'.;lll-i'iiiii iu.
Jr,il:i .JI),,iplc :i-illi ti-rs;rr1i,,iiir)ttrc ,ic :iut.i-ritii i'itiitlt.j.itfc :iiti,0iclcilitli'L)g('lliiza- -'irit'
i|.t|.l-cii)Iflli:}tiittir-rliiiiilciit'iitiriuiiiciii.ti.tiutjillciLiC|ll(.il.(-1iella.,:i-i.L'lri.fC:itiiD(
irt ULiltLtnlratc ii itcCi?tttriui. tr-i Ci.lrSLti 3ue st(if r-1()U; i eiirilli Sc iOt!]tc'rrr:a ir ''-r''t l- i'rl'
i:rLit]lr.liilt.tJ itri st zr ir,-;;ilri,-rir.!,il'c r.il'lltil(r;tt'ulL r.r\ir')('i illtu,rslllli'(!:llflal)tl;r5lilLiirir lit)tittt
- siri-nuleaz..l 51nIe /a aCi,'-i it-rr gt'il:)r L,Jlltj(ilIl]i.L-l]l e tr i-ic:l!-a:ia 0\idtifli r.:r' iit ;rCitti
KICDS:

L r-e

sti trrrrJticiili

il gl icil'rd,-t i e ilr rc-iic

i-j(:

itlfli-uiiurll'o!il:lIat.

uar

t. itt-lpt'eLlllii .Lt

iie

i.:i1

g: crSi.

it'r!'lllcli,l.i

i enalop iaslll at i c
, :i iittrii *i:iza C., ieSt*i'O iU geriez:a i iiii'Liilll Crt}/r)ll l ii'liit. .r\ pllCArrCi rlrcl$ terei.l 5 I i ii CZel
rlcpalice de VLDL. iii str'reciai di LDL. in sulrstdiar
- r'xageleazil uetcgeneza.
i,eirini explroarea apal'rliei HL.;r l-lLP se iau in ciiscuire si r:iectcic exirailepaiice ale

u i Ll

ilicooiulul:
- f eciucerea activit.l gii i i poprtrte r rt i ipaze r :
- stllxlliarea sitrlezei inrestinaie cie VLDL.
- stinrularea secreiiel de ciitecoletmine $t qiucttcorticoiz-i. care Ia ranclul lor tnciuc
iripertipolizl la niveiuI tesutului adtpos.
La toate acestea se mai aciaugil un i-acror. nu iipsit de iniportartli gi itnrtrtte, lactorttl
iiiimentar. fiind cunoscurA preclileclrtr aicoolie ilor petttr,: aiirrtctttatia gras,l.
Sinri tie HLP a1 lral iost tiescrise qi in alic afecliitni: rllsullcielrta rerlalA. gllt5.
iniectir. urlele giicogelloze etc.

OBEZITATEA

Este o stare pirtologicd ce se caracteflzea7ir prill supiaillcal'carc ctl gl'asi111i lletttie

(tiigliceride) a oiganislllLlllli iezLlltand un exccs pollderal cc dcp'l$eqtc ctl peste 20 9i)
sau in
grcutatea idcaii. SirpraincArcarea are loc la nivelttl lesutlllui celLllar iax subcutanat
in
rapori
pontleral
cxccs
ittr
ccl ,Jin peritoneli 5i ciin .iunri ultor orgaue intcnte. detenltnitrd

cu talia subiectulgi. Acest rapor'l. trlieiqreutaie, raluane,;cl :niii f}ecvent criteriu

dc

diagnosttc.

(ircutatea nornaii. sau ntai tline i:is rcleala. .,'arii.rzir in firnclie iie ';irstd Si zorla
gtai itlilll dcspre L) ,g1'eut;:lte f('cCilllanclabila care Cla
1-1r:r)urailea. Sc r ot'bc5lt'. itt Ltr:rtsie ca7,ul'i,
L iU! o lata iic grcuiatct}
Lleir nliii 111ii1g -\pefottia de vlirtti. Lirctiliite !l t.lr)l'ilalal ll{lale \':lriil L:r-l

corpului rlepii$eSte cu ll)-lil')o gretttalcil rcieala sr: vorbeste Lle o starc

,:1t: iupllpt-rncl.rlalitatc. rar cicpa$irea t)estc l0')?, a sreLltntii idealc caracterizeazl obezitatclt.
F*1ti'tr ticle rnriturrea greutzitri i.'ieaic s-ati propLts o seric cle folnrule:
(T - 100)
JX. {175-100=75)
Bii ij(lA
tr-j:^lilli. L'anri qreutatea

(
i75-150 -)
T-150\ ex.l175-100|
lT-100,
I
, =69i
\{/\4)
i'
i
jv-20\
-.40-20 ----l
i"i1,,l:i50+0.75 (r- lso) +
,1"- jlc.r.ls0+0,75(175-1501+-: =73,751

L{IREN'fZ:

j
\
4
\-4
pentru tcmci rczr.rltatul se innrulteqte cu utt cocflcicnt de 0^!) ex. (73,75 x 0.9 = 66).
in ultinrLrl timp sc recomurrdd calculruca greut.ifii icieale ir-r tirncfie cie Indicele
lvlasir L'orpolali: ItVlC. =

CJ

li

unde

(iA :

greutatea actuald

in Kg, I = talia in

de

metri.

Obczitatca inccpc la Lrn lVlC ) 2,5.

in privinta etiopatogeniei obezitatii. incomplet clarit'icatd pind acum, se tiisctttd
lnterventia unui nuntiir variabi[ ,ie tirctori:
1 alimentari - aportr-rI caloric exceclentar clep[;e9te nevoile energetice erle
intliviclului. Obezitatc'a lrpare atuuci caincl alimentatia bogat caloricd se asocittzd crt
tiiminuarca cireltuieitior energetice si de eiceezl. cle cele mai multe ori, ea apare miti
fl'ecf-ent, in perioada tle rr-iaturitate. atutrci cand incliv'izii devin i-niti sedeniari iar

posibilititile tnalet'iale att e rcscLit.

? factorii genetici - sullt luatr in consttlet'afie clatoritii f'aptulur ci existii o
iiecvepgt ltare it asocierilor ciiabet zaharat. obezitate, rlislipoproteiuenrie. hipertensiune
arteriall cse.ngialir, tapt ce ilr iluteo sugera existen{a e'"'oluliei ttntti getrou'i care se dezvolti
i,litlrcntiat sub influcnta thctoriior cle mediu'
Prczeutl ptafc t 50-60o,,') tr ttcscendertliiol obczi ciin peirin{i supraponderaii 9i
cxisteuta tapriliilor rie obezi pot suucra inte n'elrtiit fitctomlui genetic.
ToLuqi cftiar;r in accsie eazuli este tiestul cle gt'ett de precizat cota conlponcntci
qcnetice irt raport cLl cca a trlicroclintatultti alimentar.
patn gcnc aLr fbst ciescopcrite ca flind inrplicate itr inclLtccrca obezittitii la anintalc
;i Llrcle clintle acestca par a Ii importante 1i in inch,rccrea obezita{ii la ont. (lena pelltrll
lcptiirar plc,rinti c:tPrcsic i.rutllri lir nircitrl tcst-tt'.tllti ldipos. In obczitatca dc tip obiob la

sgitrcci'antbelc copii alc gcrrt:lrir sr-urt dcficitarc dalorita prczctttei utrtti stop t1e codon cc
llrpchciu:li prstcipa anriitoacidr-iiLrr 105. i cptirra cstc o ltrolcitrit sccrciatit itl Intl.l tlortlral dc
ciitrc ctiulelc ldiiroiisc 1i nir.ciLri cilculurrt al lcptinci este clcscttt atat la ltnitnalelc tlbezc
cat si ia ortttcttii obe;tt.
J factori tt tin tle r arst:i 1i tlc scr StLtrliLrl sir.uc,,ur.ii tcsLrtuigi adillps;r udrltonictlia. a tlus ia clasiilcarca ohc.uititii irr

lrlit rrtlt'clC liit rtlc

- liperplazir:ir - i.ir.-rc',ci'r, a[11 irrrrrtr'-Lrn r.rurllir cl'cscLll ric rttiiitrtcitc. dar tlc rolittll ittlt'tlla].
I,.stc li,rr.pra ,lc ohq.itnte tonstittttittnuld carc iccl-rc incri clin copiliiric. Rcgtrllul llintctttlir
rcstricti.,,rnllrrcntca,:lr irrai'tc pulin sclitlerco irrrttlirtrlui tic irtlipocitc otiiitit tbrntiltc. Nu -sc
rt

progltosttc'iital rclativ trrai tltttt.

- tripertrsticii - sc rpstulcarrir irr laport cu qradul unrplerii crt grasitlc a adipocitclttr. Estc
tbi.r'a irnpriii ,Ic ohe:.i&* crtqfigatri clrc poirtc fi uqor corectaili pltrr lcgim alillletttar
rcsrr.ictrv. r.lirr t.stc tipll tir: oIc;ritutc c-.1)usir il'ss:virut ia complicatii arteriale:ii la diabct
ils()clit/iar cu anornitlii inctal-.olic:c sr xu

zitha:'itt"
ntr\(iclelr) LI':,ri'u;tilitt,. i,t ;lrr irttit ic r rrc I ttil : lrllc / itillcll tl{l illl ob,rrt'r irr carc iiellcitrri rlc lcpttttit prcvlne
rr':':Dtrrr pcrrtrLr lrpt irr j
sat ict.ttr'li ri r-.1'rc zitttt cii,ic til-r iltr'riir iir cltl'c cxista lirl Llt:l'cct iic

lrq

- Illt-.,iil - i()ltilir LCi liri-it ir'CL'\ r.lili irrlliliitiii.

stirtl iltttil lnai 'll'r'cdi;liLlse lit (ibr:.iillrr,: i.iL',:tll :'r:Lr'bLtLli, i)t.in lli..iclli
iitrii'tie
i'ii!l-i.)lul-]itIi:

- il:()!:iSl'Jfr)ll'.rl - rlli.il'lllLi ile Lir illr i'.ir iiltl.,t,i,'ie ri,l,ili.i.,L t. LrL:l{- !}'!.:]r'siili tit' Iir.i}l.r :l

,nrlIirc rjl]i)iir'Jii ric \'(]irin-i :t a,-iipo"itcirr:'

- Csil',.1{i-:llll - :,-' i).ll'C Cii :rl.l uie r'lc it', L't:r.' i-r.)l il1.:lr it -t-t losi iitt'ii)tlltit liiittiiliii
:.lilfaL'l1:ilslit'li0t' f'ctliltlllrt' tie LiltlLtiliil tic gt'lisirrt,- i:i rii', :iul :.lirlrii'r. sl iir lti\tiiil iturlLLiiil
i.rc

t'r tte.

it ion-ne:
* iaftjtcici'iziilrt Jrl'tii !l'c'\tel.,::il ill:rst-i iesLrtr.ritrt i-rrllli'.]s. l)i'CiCiditiliil lle i()l.ilctj.
,itlliltl.lli-i llll.ti irec\ttll il: irijft-,3ti tii Dr-jtliSpii,,.lirr ill !(,iIi)ii(i.lili (lc iillIi .ilili-)cti.ritil ,'lrri;ii'.r,
l-i"i a(1rii1 obe:11i:itcii iurbr-acli rinnatciiiie

-::!jdftl!tlit
:r

i il i i-it(I'i-)Sc itt-O.rc i.

- ijin$idir - ciri-ttclr'r'i7ir'j,.: rl! it-t r.le1-r|,:11g1'gli iicl'ltt:rii,:i.rt' tttiilrir:tsc tlc :ro{-loll1cri- iL.ie - '-(ri.lilsi:.
tll.ii lier''. !-irit"i i;,t ictt-ie i :ji i)icrilsiriiirrl iti uilntlliii-ilil: nrr..li[tre r. riSl':r.i-;i!'i le ilil.rt.a.
* :nixtii - illl.rLrIr(iiie c:trlctul-irI irntlrclr'rl tii-lui-r.
iii.:ttoi'llttt;*i. l-11'(ili)llll:li'litit :r()l lllrlllll()l.itr)i'ur)(;Slll)l-iti-cnitil:tsilii|it,.rtir-)t Si.'.Li:tir !i{i,r.r
': :irtLiti-ttiii lar-stil r:rtAt lit birrbat citL :ir i:r tc^nrlici. iiintrntraltii foltci lnrise irialt: r'iiiL
1-tr'cctis;i-rttne la tt scaciere a:tt:ltrriiiritr fizri:c sunt I;.iei(lli !trinoi'lirntt lit::iccertiulliei.i (ltte/:iiil;.ii
l,r ir il-ir ltrrliiiirlc a r,rct ri
,1 l rtctorri trrcuro-htlrl:rorieli

i]::si iacti'r; u cirence'lirlo-hipof-rzttri ili obez-rtatri sLlilL .'Llnosrjrllt -ir- -rrr,rii:i lt-cluc.
'')rlsiili{lll(ltt-se Jllarltia (rt)e.7.ltatir ii.l L:iit ctr ic.4iltrr l)lpotlllllluicc. J(l lollic uce\te;-t:c:)zII'r,-'it
r 3!Iiatortli iiriloiaianric ttri i'eprc/-llttA ntecantsntlli iie baza.
'.Jiandeie elrdocni-rc -{e })iu'\'ci au lilt icli muit mal lmportaltt.
'i-;ri,trjtt - DIin s{imrilaretr orrdarrior ceiuiale poaie inrerventi in jittlrsursn'rui
:,-,li:lllt'rl ri: :ti rllleltIaiI t.
t.)t;i'tit'o.sitLt'ut'rnLut'- L)r(i\'(-)aci o obezitate ri(' irD {'usiring. ti'onirriiii'ii. i; i:iiir iir
iirna piir:a.
iiis'triinct - joacA deiisemettea un rcll important in etiopattlgenia r)be1-rteitri pnntr-un
l-recanisin ce ULI Lrste irici oe ,--lei;itn c:lrrcidat.
in ultinrd instanti:. rezulti Lri etiopatogenia obeziralii esir- nruitrnrctoliriia.
producandu-se pe un anumit ibnd genetrc in concliliile in care aportul aiinrentar depirgegte
rrevoiie crganisurului.
Limitand. in dif'erite gi'acie, functiilc organismuiui^ obezilarea. irrin corriplicatiile
metalrolice pe care Ie gc-nereazd si prin ere$terea greutitii co{ror'&ie. reprezinta un
ininortant factor de risc.
COh,{PLICA II
Mecanice
- tttodific'cit'i ult' uprtrultrlui !itcitnt()t()t': ostc:otlil il llttr. tluscii ial'
- trt t x.l i.f i t' u t' i u i e u pt u'tt t ti I u i t rt t'cl i t, t' t t.s t u I cr i'
- modifii tiri ule upcrruttiltti t'c'.tpit'uiot'
Metaboiic.c - clu'actcrilate pi-in cr,olrriia spre: tliilbc:t ziirat. hipelipcprtitcrincilie,
ril

ei'osc I errr,/-a. gu

tar

r'r\TFlltOSCLEI{OZA
Se ciiraclcri'zeazi pfin airafiiir 1a nir ciui intinrei ur1*rclr)r Inusculiire

!ledii

si

arlrlei('rr clastice n't3r'i. ir Lln()r f,r'i)ur'sc dcgcrieraiivc nranii'esirrie rrrin iitgt'o}al'cli $i inilLrraleii
ircr-t'tilur ,it'tctiali. iciittrci.:;r !tr',rgrr':ii', ii ir iilitrcnitiLii. Ilr-tist'irsii-i 1,,:,:ittitiicrl condurr la
n-ririlillt'ari i:t'hcrrticrc illn n(.'cl"fi.r.a-r irt rtrl-.ort i'Lr sr'i,iiLil ;i re'' ciiiliica a{tciarii llrrrulrri
. air

qlritt.
Jll

i- els lllai i'rccvetttc ntanii.:stitli alc ate r-ol;cierozei

sL1'lt .riu'diopaira ischer'icii.
i,rtitenlia si irrtirrctLrl cerebttl. sinrlruiatnelc cle ischcnrie perif'erica slu viscerajd.
clilaitatiile

:,ilCt'LiSlnitle.

iitct'tlsclciozci rrintrinc incii insullcierrt clariflcatir si clc u. r.eal i.icrcs

este introtlucere.r conceptLrlrri tie ''L-rctor cle risc".-l'cnlenul a trpriiplll
irr perioacla anilor.6{)
rezLrltat
ai
stucliilor
cpirlemiologicc
carr'c indicaLr asociagiaintre rrnele caracteristici ale
'1rcpt
;it'"tptttilor populationale sttrtliate;;i aparitia mai fi'ecventd a carcliopatiei ischcmice qi a.ltor
L:ntttati clirricc induse cle irteroscIerozi.

1:i.iopatogctliit

L
L

Pt'in ternlcnttl cle "titciori tle risc" srrnt.lctrnite accle caracteristici c.re
sc gasesc la

ircl'st)ilnc siiniitoasc Ai cilre sttnt asociate statistic cu posibilitatca aparitiei it bolilor

'ticrosclet'otice. intr-trll seltsj trtai larg iirctorii de lise,include caracteristi"i aie mo,.1ului Je
';tatd. biochinrici. fiziologici. prccLltlr ;i unclc clenrente personnle. neprodiflcabile.

A. .!lil cle viu(t-t

1. ,{limetttatie hrogata in: grri.sirni sztturate. colesterol. calciu. f ipul cle alimentatie
influenteazii stiltustrl ponderal al incliviclului gi prin interme6iul obezitdtii. roteranta
la
gluctlzd qi nivelele plasrnatice ale insulinei. O alinrentafie clezechilibratd.
chiar gi la
norurc''ponderali- bogatir in lipicle Ei hidrali de carbon. cluce la cresterea nivelelor
olasmatice
ale colesterolului gi triglicericlelor.
:. ljumat (actlv 5i in parte. ceI pasiv) are rrn elcct negativ clirect proportional cu durata
st numf,rul de ligarete tumate zilnic. El-ectelc nc-gatir.'e ale inhaldrii cie nicotili
Ei mo'oxici
,-ie carbtln se cxercitit la trivelul encioteliLrlLri vascular si al fr,rnctiilor
plac:hetare. proclic
distLrnctie endoteliald. crcsc adezivitatca plachetara 'yi proc.luceree cie pDCF (plarelet
.icrivcrl erowth thctor ).
l. Cltlttsum tle alcool - in cantitati mari creste riscul cle cardiopatie ischentica. moarte
subita qi boali celebrovasculiiri. in catiteti nroclerate sau mici (10 j{) grlzr) pare i.r avea
r-lll c'tict pt'olgg1,,'' in aicrosclero;li prin crc5terea nir elului i-lDL
{i
trrirrtr-r rn ..i-ant
LrwLL
Y'
antragregant plachetar.
+. Secientarisrn - cxet'citiLrl flzrc .joacti

tin roi irnportant in meptinerel unei greutirti

corporiile apropiata de cea nontralir. in rncntinerea in lirlite nonnale ale r,,aloriior
pt'csitlnltlc sangttinc 5i in ntodiflcareii prolilului lipi<iic scrizinc'l colestcrolLrl total.
trigliccridelc si crcscincl ct'rncentratizr fl-actiunii I iDI_.
B . (. r-tr rt t't e r i.s t c i h i r u. h i m i t. i .r it fi : i o l nqic.i ( mocli trcabi l c )
l. t-'t'cSicrca colcstct'oittltii totai qr Li)i coiesterol Datoriti fhptLrlui cii aprprirrratir, 70
')o i-lilt ctllcslct'olLri lllasnratic cstc tfiur..iil()r'liit rie liactiunea LI)1,.
urisurarea colestcrrtlLririi
itltal a lirst acccptlttii ca sLrhstitut pctttt"u LI)i. colcsterol plasnratic. Stlclii epidcrli.l.sicc
att at'lttlit o c()l'L)lill ir: stllitlsli iittt'c rtir'ciclc crcscutc alc colcsterttlrrlui plasnratic sr inciilcnta
r

ht-. I i I t-,r

carul i ovascr.r I arc.

I iiittertcnsirruc lr'1u'iuiii -l i\lrci pllrsrlraic sc:t,:iit li ili)l coicsicrrri. l:st-c crrnoscutir,rstazi ;.rscrtiuncn cI ilJ){.
L,trlrj.-sttltli iu'cr ult ioi iiltliatct'ogL)it \ri sigla ;lrlc sttrtl cirr.ciutc irrvct.s uLl cclc lrlrr

lri qi iccrirlclr)r pliisllaticc.

l.

l)i.rirct;lrlrrilut slirr ',oiu'luriu scliz:Lrtii lti glrico,rli. ,\tlbclc tiprrr.i ric,,iiairct uaitarat (tii"l
I lnstriiitotlcllcttticni;i itit I ntrtt in-sr-tiirtot[c1'rcrrricltt) sunt;Lsrtcialc c1 llit r.isc ci.escLrt
ilclrll'll citr'.iit;palic iscltcrttic;.i. rtrtcriopaiic olriitclantfr i-icril'cricli;ii hgaiil ecr.e6lr.,,ascgl1r-li.
: {)llcr:it;tLc tlcsi cslc iircli.lisirtttat t'oiLti e a lacttll rlc risc. sl.urlii ,:llidgrritllggicc iir-utl'r
o citt'clat'c ilai stlinsu iu obc:.ri cu bolilc cartiirtvascr-ilar.c. I)rin crrr.clllrca cLt il'i'.,\. pr.ili
Ji-sl!il1,.1.,,,1iic tr;c citi'c 1e ittdtiec ei 1;rin lctiuccLcii,rcLil'itlitii llzicc. cr.caza r; crrrrsteiatie tle
lltctrtt'i llt- t'i:C.
(i. F:tctrtri tiolrL){)qCn

il

C' Cili.rli l eri''tIit:i int/it,i,!tttlIe (neiltoclitlcllrile )

irlccli sii );u !ri )i.-stiir'iit-' illca tiin
I . \rarsi.a - tir-'*ui li'ziLrrlilc iilcfi)sclci'otice

ctririlr=ilic )i
I itt'stii tic -iii de ltlii lit l-'itl^':lti ''i
iitirrle:rtlllir, {i:1,-t:1i Lllu Il"i }llL)i'ltl/: ticcr't eiirliie '-ittirt .f riil:i
tlc Iii1lt lrtttt:rti 0 ionilit itl ii':
iiiip,i 5() clc lli-li ia t'enlci. Sc'1iitl-c cii lactorrri r':tl's''i at' |e !)t'(l;.clltrl
.rcunr

ulitre itl tllllp

birrbati li fLnrti
2 Scrlrl - exisri o clif'crcrrld neti in inciiienta irtcriisclerttzt:i ilrtt'cater0scleroz-ci'
i;rp1
firctilt'l-lfotL}ctol impott-i''''a

(.r-rnstr:liilia h0lr-n,-rnllli a lenicii reprcz,itltti tttr

in cazul tllcnopi.ttlzei !tt-"tt'tt' !.litsi'''-"'
dclre,-.iit prii,i r-:r.e;tercir i-isclrlLri pcl'ltfLl ater..rsclel'ttz-li
iucrosclcrrrzii ctirtr|rrt|iarti nir'i
c()rltf:leeptir,c-lor rror.'ron:.rlc stcroiclicc'ere$te liserrl llcntlLl
(mai iiecrcnl intlrlnit Litlini.irrir ta biirblti
rres triici se 3sociaz-ai,.:ir itrnratur. rjacitirur i'urnat
clil'erenticrii lrtirt tirrip eit dcpritltl':re:t
.lcc.it Ia f'cmei)tinetc s:i rir-r ni;ri rcplcz,irrtc rru n-itlti:'at
ir-it:clrc sir {ie cgal rcIparti.'.:tii pc serc'
tlc boli cilrdi'')\'rt:cllliiff illtlfostlct';iltrr
l. {sioric fi,,.,iiliiit ,-ic eir|itioir.rtic ischciricfi sart
< (r5 tit'atlrt
la varsle relativ tinere tbarhali ':55 .lr: ani;l'enlei

.t.Istortepe't.sotrirltlcclu.citlpatieisclrerrricirsallaltebolicardior,asculatre

ice

'r
a oscilat intre ietirttt
utr secol ;;i .itrrlitate. patogelleza attrOsclt-'rtizei
iie timp. ctrnoilstcreii
lui R.tkitanskv, gi cea a lLri virci,,,r.o,, In ullinra pcrioada rltscLtl:tr IrtL'{' !trii \i ri
cnciotclir-rlrti
nror-iitlcirilur iipidice 1i i.r [)ctorilol de risc. a bitrlcgiei
noi tcolii.]]-l::::l::
intcrrelaliilot' sale cu elementeie celulare' au clrts la elaborat':o".'"ll]"i,
!rl lr-rmina itcestet Ip('\te7.e
R. Ross dentnnitd "ipoteza raspunsulr-ri ta iniLrrir"'.

alcrcrsc lcrot

'finip

'

de, pe:;te

el:rbcrra{ir cie

5i

"i.iurie"

ii corlstituie tr l.nnii de
c,rernentur centrsl al pat.genici eterosclcrozci
tlis{Lrnctie l'cpfez-ellttlti de
cndotcli'iui. care se erprima printr'-c dislr.rnclie encloiclialitendotelialc
t'.rrrctitlnall 9ii sau e uricrostlrrciltrii celulelor
l-uodific:rrea
"' 'i;1r..,..,-,,
se constituie pritrtr'-o sLlcctsiulle
sc ecr:epte ci lez-iurnile de aterosclertrz-i
a

de proccse:

,,,ascuiiir - pfodLisd.lc'injr-rria crotrici' Dcsi 1'll"ttitre date

Disf1*rctia enciotcliiilui
injLrrici crotrice. se ptlre ci l;unt
su't cu'.scLlte la aceastd ot.ii despre prrtdril clc iiprilrilie a
ciiabetul. curgerea tuibule'id a
i*.,plica{i o se.e cie lactori c1,,: risc: fumatul. iriperite'siu.ea.
ai libri.oge'rtltti' n"l::il],:. satt vi*tsLtt'ile'
fluxr,rlLri sanguitr. c!'e$terea nivelului plasmalic
pronlovarea
(,a irr'riire a corstit'irii disliinctiei eircloteliale apar o serie t1e cittrsectnte:
parirtal (tbrle <je lorf'ecare). ldezitlneevilst)cor-lstr.ictiei. cfe$rerea stresului hemodinamic
ieLtctlt:itelor' proll-lL)var(j ii tf()lllboz"ei'
agrcgarear plachetara. proilloval'ea adez,ir'rnii
prolnovarea acleziunii de motroctte lliacrolage'
sLrlrentlotelial. l-Dl'
?. ,I.reccr.ea tr,anseniiotelialzi tic 'ilpide (l-DI- ) in slta[ir-riVi"scttiitt'pc
tloitii cat:
travers*lz-:l endoteiiul
trlas''atic. principai,rl cilrau:p erl colesiclolr-rlui.
I-Dt e-stc trtlnsp()ftilt ill
- urra aciiriir - r-l1ecliritir ric rcccpliiri l.Dl- specilici encloteliali.trtiliz-at
pelltrtt sititczli cie
iibcr'lrinJ
ercjoteliu pr.r' ercitieitozr 5i c:;ic ilcgratiat- c()lcst.ii'olul
rneltlbratle sau aiic ilrotl'.tse broiogtoe'
- Lllli-l llitsivir. irrtlcpeucierrtI de rccel;tot't' pri tr'i iiitrsc t tiz-it.
tttl Loi irl iirrtriat'eit
CcrcctIri recalltc afittii cti l-tl-tltriri i .t;t r;:i.i.ll 1-'t;lllt iitc:t

l.

lcztutt iloi itlcruscicl'oticc.

cotlfortn
lfijs)rirratoiltof,ur(}ioturrsrriiic. ltrtlttt.iri ii-'|titri llrit'rgetrice
"incl'lrslntie i" illl()f ll'i]!lli)ttsi itt i'rtlrtit:lr-' ;itt':t'titiciifuis irtcroscltrri;,'! s-al rlittolir

,*"i,;I;r,."u,..ro,,r"sk,vtil{{i-l

'RLrtltlii!,iiell',iil],e]]l]Q()lr1r11.11r1111opatr.l.lyicrtiittt'litrrrlrtI!tct,I'it.iirirtcr1c|lIcc!cllli)ftll:1,.:1i"
li-ri.rrtlrticirrir'rt'ici-.rJt':ferclUiill.!el.iilll:i,.)Cii'.ta..,.u].i''''.','
Llegciicrali'.

L:

Lit ,lt(:l|\ti1{ili)f ii
r

-i:

Fig. -s() -

{elir-r

r:]tO tr:rl'3ll

ilIcnoritr

Inrponanta oxidAri i I_Dl. irr incluccrea

ieeiurrrlrtl atcfosclefotice. (lridaret LDL irre loc lir
tfecelcil ircestuia pr.in errclotelirr. LDL oriiltt irre
rurrlirtoalcle proprietati: i'l) itctirnte clirecta citotoxicd
asupra endote liului; b) -- ;rctiune clrenrotactici pet.ltfu
nronocltc. Atrage nronocitele in spatiul sLrbenclotelial
5i
prornoveazii transfbrnrarea lor ?n nracro{age:

recunr)sci.lt

.,

este

pc

rnacrotirgele strbendOteliale (.r't'rr|crrger re(,eptot..\,\

$i
este preluat cle citre acestc-a; d) - prin cii nretabolice
pfopflt se produce acuurular.ea tie colesterol esteri ilcirt

lllnnooite

activate

c)

ile cdtre receptori specifici clc.

,..

in

ntaclofag

"spunr oa.sit.

9i

trarrstbrrrrarea itccstr.ria

intr-o

celulal

I ' Ilccrutarea dc ll.lolloLrite. aderarea la encloteliu. diiipedeza sr.rbenclotelialir.

trilnslortlilfca ill lnacrofag ;;i apoi irr celtrle spurnoase. Ccltilele spurroase prochlc o scric
de
substatlte biologice responsabile de progresiunea lcziLrrrilor aterosclerotice.
cle la striuri
lipidice plinii la placa tibroasd sau placa ateromatoasi cornplicatd. lvlacroiagele activlte
eliiborcazl sttbstatrle ntitogenc ca PDGIr (platelet-deriveil gr.o,uvth factor). 1GI;
(trairsfbrmittg gt'or,i'th lactor)
Ei F(iF (tlbroblast sror,vth lactoi) cafe stin-iLlleazr.r lbr.nrar.ea. cle
fihroblii$ti qi tesut coniunctiv.
ln irlus ilistrtrctia macroiagelt'rt'. sccutrdarir acuntulirrii in exces cie L.DI. oxiciat. dLrcc
la eliberarea de ratlicali liberi cu accerrtuarea ic;:iunilor endoteliale.
'1. N{israrea Ei proliterarea cie ce'iule nrusculare netede sgbirrtipral gi tbrntlrea11'ei
lratl'ici tle testit cttnjttnctir,'. Factorii care deternrini migrarea celglelor-musculare netede
din nrctlie in t'egittnett subintinrali. prin intreruperea lamlnei c-lastice interne. sunt probabil
PD(;ir 5i I-DL 0riclat. Date reccttte aratii cii celulele rnusculure netecie ct-rnstituic
aproritttativ Q0 - 95 0'o Jin col-ltponenta celuiara a lcziunilor aterosclerotice la aclultul riipirr.
1i aPl'Osirrtativ 50 t)1o in placa cle ateronr. Ia nirclul intinrei celulele rnusculare nete{lc
sulcr'fr o tl'iutslonnilre fenotipica. de la'-tip-.,111 contractii" la.'tipul secretor.-. r\ccastll
tttotlillcare sc tt'aclttce printr-o secretie crcscutir tlc colilgen. elastinf, qi proteoglicarri. care
se
acutrtilctt.zi la ili',clLrl lcziirnii ltterosclcroasc. lirrnrantl matricea extracclulani a ie;ui'nii.
('cltrlclc r.l.tt-tscLtlnt'c netcde inccp sri plrrlifcrc;rc prin incdrcarca lc.r
cu LDI- ,xidat :;i

r s jriin-ti)riic
5' r\cttttitilal'cri dc lipidc cxtt'it- 5i intracclLriar'. l:r'oltrtia lcziunilor prccocc cstc ip
lclrc'rcl p|etlictihrlir. llirtcl legirtii in prinr:ipal dc acunlullrel cle lipitle. car-e
iirrttriri'cri llc,.,'c Ir i

tltzot'gatti.''cazlt irttitltir. I.cziLrrrilc avansi'rtc -sr- carilcterizcaza printr-tt er,,oltrtic rtrai p'ti'
'Ll
1'rictiictilrilii. inti'rrcit rl'c)tcfcil ltliicii rlc atcroit.r sc lacc i-rr.irr acunruiar.ca crrntinuil iic liprclc
:ji ilccLulr si irrirr nrotlillculca calactclisiir:ilrrr. l'lzicc ulc plilcii (rruir.inrc. cuntitatc tlc lipidc
l'.1t'lt- i;i irlti'acclr-rlai'c. qi':irittl sicno,rci i'cali,'utc). I)isitlLrtia:i dcr.or.gani,riircu i*tir.ci.
l-r|o,-lLtsil ,lc lt-,asil rla liiri.jg,-.rjt.accir.illr.c. crinsiitrr ic clcilcntLrl cill.c intlicu
r-, lC;.rrit.rc
itr lln:;al;-t.

6. l;r'cttitt.tlit lirt'titilt'c t.ic it'rrttti-ri itsrrriuti l"cirr-{ir,1,l,li rr cilrrrPlicaiir a p-litcii Lic

ittcl'tltlt. IrttrtlLlectclt itttci 'i:'ot,.tl-ro::c llblirrrrl.iachctltrc si trllltri:rat'cii l.tecstcilt" r'cl-.r.c;,,itrtli
rltrnrcirtiil r-rrrci il'cstel'i i'clirtirr lu1-litlc lr ;lillcii rlc ;.rtcrrrrl. lczir-rnca ric atrr.orrr
lritllslr)rl'lli.intltt-sc lrstlci irttr'-l lc;tirurc tlc liiurrrtl'rrnrhozli l'i't,.rll,or:ir
cstc initiatii pr.irr iktr*i
.i'r.rir-trttirra
ill'()cc\r' :ictir,.trclt ltlliclrcrlt l'li si coaguilrrcu sarrutrirrti.
estc clicia ltntbcjttr prlccsc.
iiritial sLr l''rt:tlttcc ltrict'arca 1-ionrl-rocitclrrr ilr iru'ctclc r,ascgilr 5i agrcgilrcj-r lrrr. Si:
clilret'er;:ii. 1;t'irt dculanulrlrc 1-. scric tlc lhctt',i'i r-lc crc5ti:i'c (T)f-\GIr. fNt. i6a) si siihstiurLc
i,asr)iictir',j {ii'orirltrrrlrrri. .;l'rtirii.rilta. a(lcnrl.ritrii) ciirc iiritiii;:li clrsclriill coagLriiii.li. I lcrrritirsul
li;t'nrat iilitilil *itc itt-si.tlril ;r irtrute il u:,;ol nrr>bili.'.nt.j,-: iltirrrl ::arigr-rirr. ()ilutii cLr,rparitia

t.ll

liblinei sc iiiiitl:ci"l;,,f1 rrit trr.intl-:Lis ii blirtopiacl-tci:tt'. irtiertilL )l :i"ih;i lrot-tlt,rirz.il i:iet-''ji!rraii/.;l

tlieio!1..]rlr;'Za, tlli i'i rrnui er Lie pr.rgr'.rsie csie cleterti-titliii. it-t i-,i;tiliil :rii'rti tic 1:i-occscitl tuiirlrll'c
i-ri,'-i.tlt,:ieu
5i cle irrferaciiLrits.it Ir]l Ci,.r l i]l- tr.ritiai. pfccLti]l yi .ic'ulecteic ltulittltllnaitlict-'sitLt
iric fitctoriiu,, tic iisc.

i)

Forritatea 5i plogresia ate rosclcrozct. ,A - irr.jLn'ia enr,loteirtilLri. B - dcltittrerc.i d.'liprde. 1i

(
prtl I i l'erirlca dc celu le irru:;cuiere tletcde ( itrlpl tciirea l-Di, oxiclat). - lbrrrrare u placii dc ilbnrasc: l)
cr.lrttplicltreit 1;lic ii crr ! onnaree cle t totitbir:r

Fig.

fibrinei se realizeazd un trombus fibrinoplachetar, aderent gi stabil. Tromboza accelereazl.

aterogeneza, dar ritrmrl ei de prograsie este determinat in primul rand de procesele celulare
gi de interacliunea lor cu LDL oxidat, precum gi de efectele hemodinamice sau biochirnice
ale factorilor de risc.

c
Fig. 51 Formarea gi progresia aterosclerozei. A - injuria endoteliului; B - depunerea de lipide, gi
proliferarea de celule musculare netede (implicarea LDL oxidat); C- formarea plicii de fibroase; D
complicarea pldcii cu formarea de trombus

t44

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC

Glucidele, r.ezerva energeticd principald a plantelor,
sunt sintetizate, in cadrul
procesului de fotosintezd,, cu ajutorul clorofilii
qi a energiei solare, utiliz6ndu-se ca materii
prime apa 9i coz' Alimentalii umand^ cuprinde
in ,pecial amidon qi zahdr, provenite din
plante gi lactoz6, provenitd din lapte. in tuuut
digestiv amiaonut se transform6 integral ?n
gltrcoza, zaharcza se transformb in glucoza gi
fructoz[, iar lactoza se transformi in glucoz'
gi galactozd' Deoarece in organism fructoza gi
galactoza se convertesc parfial in glucozd,
sau unneazd aproximativ aceeagi cale de degradare
ca gi glucoza, studi'ul metabolismelor
glucidelor se poate limita la transformarile mertabori."
fe
Glucidele constituie principala sursd. energaticd pentru
organism, reprezentind mai
mult de jumltate din conlinutul caioric al raliei aliinentare
Prin oxidarea lor se obline 65Yo din energia necesara
organismului, iar produqii de
degradare (co2 9i H2o) sunt netoxici, spre
deo-sebire de p-tirsii-i"^it"ti din oxidarea
acizilor_graqi qi a proteinelor (corpi cetonici gi respectiv
amoniac).
Pe lAng6 rolul energetic, glucidele mai ind.plirr"r.,
- functii plastice - intr6 in structura *.r.opoliraharidelor,
- intervin in metabolismul intermediar - in special cel
lipidic,
au.propietnfi antitoxice - prin acidul glucuronic, derivat
al glucozei.
;
In linii mari, glucoza se metabolize*ainsens anabolic
saricatabolic, in raport cu
faza funcliei generale energogene.
In sens catabolic, glucoza se oxicleazd pdnr la Coz gi ap6,
eliberindu-se in acelagi
timp energia chimicr ce va fi stocatd sub formaunor valenfe
macroergice (ATp).
Metabolizarea glucozei in sens anabolic constr in condenslea'ei
reversibild in
glicogen - rezerva,d..:.n:tgt. glucidicf,, sau trarisformarea
ei ireversibila in trigliceride rezerve de energie lipidicd.
Forma activi a glucozei,
iruliaze- secvenlele metabolice, este glucozo-6fosfatul (G-6-P) ale c6rui resturi glucozil provin din trei
mari surse:
1. glucoza sanguind;
2- sinteza de precursori neglucidici cum ar fi : - aciziiaminafi,
- glicerolul din grasimi,
lactic din glicolizd;
3. disocierea glicoganurui tisular ( gricogenofi;;:to"t
ln timp ce glucone ogeneza gi glicigeniriru niri zeazd, glucoza ca
G-6-p, glucoza
sanguina, dupd ce traverseazi membrana..l.il*a este fosforilata
conform reacfiei :

"i. l";f$;l;;;r".

"*:.

hexocntit#lilffit;

catatizatdde :
**j.rfo|;iaTf,ruro.r,i'u ,u - r^ii specinc
hepatic[.
"n
Degradarea intraeelulard a glucozei are loc in trei moduri :
1' transformarea in acid lactic, printr-un proces anaerob (glicoliza
sau calea
Embden - Meyerhof );
2. oxidarea sau arderea completd p6n6la CO2 qi ap6;
3.transformarea in co2 qi pentoze (guntul pentbzo-rosforic).
Cea de a treia modalitate de degradar. u giuror"i are loc pe
calea pentozofos fatic1,
cale care fumizeazd, organismului atdt utorni de hidrogen
cu potenlial,chimic riAicat,cai gi
tiboza gi dezoxiriboza' componente glucidice ale nucGotidelsr gi
aie acizilor nucleici.
Forma de depozitare a rezervelor glucidice este glicogenul
care se formeaza cu
precddere in ficat gi mugchi.
Glicogenogeneza este initiatd odatd cu transforrnarea glucozo-6-fosfatului
in
glucozo-l-fosfat sub acliunea fosioglucomutazei. ct.r.o^-l-i*r":*ir.*t"ion.-,
cu un
t4s

nucleotid (uridintrifosfat) formdnd uridinfosfat-glucoza. Sub aceastd formd activatd,

molecula de glucoz[ se condenseaz6 printr-un proces enzimatic catalizat de
glicogensintetaza. Cand acest lan{ ajunge la 6 - 11 molecule, incepe ramificarea pini la
forma finald a glicogenului, compus cu greutate moleculara mare.
Glicogenoliza - desfacerea glicogenului, este iniliat[ enzimatic formAndu-se
molecule de glucozo-l-fosfat, produs care sub acfiunea fosfoglucomutazei este transformat
in glucozo-6-fosfat, iar trecerea glucozei in sdnge este condifionatl de enzima glucozo-6fosfataza, prezentd in ficat qi rinichi.
in metabolismul glucidic exist[ 2 poli:
- pe de oparte unul in.lesuturi, in primul rAnd cel muscular, mare consumator de energie gi
deci de glucide,
-pe de alta parte altul in ficat - rezervot gi distribuitor de glucoz6.
intre acegti doi poli, in sdngele circulant, se menline constantl concentralia
grarn Yoo, fiind una din cele mai importante constante
glucozei de aproximativ
homeostatice. Aceast[ constanld dinamicl este menfinutl prin mecanisme multiple.
Reglarea nivelului glicemic se realizeaz[ la doua etape:
1. reglarea celulard strict metabolicE;
2. rcglneaneuroendocrind, la r6ndul ei cu trei niveluri :
- re glarea endocrina enteropancreaticI, neinte gratd in hipotalamus ;
- reglarea neurovegetativd, integrati in hipotalamusul posterior;
- reglarea neuroendocrind,'integratd in hipotalamusul anterior, prin hormonii de tip
releasing.
Considerind glucoza drept combustibilul energogen principal pentru toate celulele
din organism gi mai ales pentru hematii gi pentru SNC, care, practic consum6 exclusiv
glucoz6" necesitatea evit[rii hipoglicemiei este evidenti. Nocivitatea crizelor repetate de
hipoglicemie la bolnavii cu insulinom sau cu alte sindroame hipoglicemice severe, constd
in primul rAnd in leziunile grave, uneori ireversibile, care se instaleazd insidios- in creier,
urmate de repercusiuni negative gi progresive asupra funcliilor intelectuale. in schimb
necesitatea evit6rii hiperglicemiilor excesive merit5 un comentariu mai amplu, datoritd
faptului cd patogenia diabetului zaharat qi a altor boli "zaharotice", sebazeazd in primul
rind pe hiperglicemii excesive postalimentare necontrolate.

SINDROAMELE HIPOGLICEMICE
Sindroamele hipoglicemice inglobeazd o mare diversitate de stdri morbide, av6nd
drept factor patogeni" .o-oo sc6derea glicemiei sub 60 mg yo. in clinicd principala
problemd de rezolvat in fafa unui sindrom hipoglicemic este de a stabili diagnosticul
etiopatogenic gi de aceea, s-a incercat clasificarea acestor sindroame axdndu-se pe schema
mecanismelor fiziopatologice.
Exist5 trei posibilitafi patogenice de a se ajunge la un sindrom hipoglicemic:
1. hipoproductie hepatici de glucoz6.,prin insuficienla de aport alimentar, de glicogenolizl
sau de gluconeogenezl;
2. disparilia acceleratd a glucozei din sAnge, prin hiperutilizare (eforturi fizice, tumori,
etc.) sau eliminare crescutd (prin urinl);
3. solicitare simultan[ a ambelor mecanisme, de obicei prin exces de insulini, cum ar fi in
hiperinsulinismul organic sau funcfional.
l.Sindroame hipogHcemice predominant prin hipoproducfie hepatici de glucozi
Producfia hepaticd de glucozl se bazeazd pe aportul alimentar de glucoz[ care
traverseazd ficatul, pe glicogenolizd qi pe gluconeogenezi, iar insuficienfa acestor procese
provoac[ aparilia hipoglicemiei.

146

_-

A. Sindroame hipoglicemice prin aport alimentar redus - se instaleazain special

copiii. care cu c6t sunt mai mici, au mecanisme de adaptare mai pulin eficiente.
Adullii normali, mai ales dac6 sunt obezi, pot rezista la inanilie un timp mult mai
indelungat (uneori s[ptdmdni 9i chiar luni) fbrd sd prezinte manifestEri clinice
la

hipoglicemice deosebite.
Sindroamele hipoglicemice prin aport alimentar redus au mai multe variante
etiologice :
- prin inanifie totald,
- prin malnutrilie (cu deficit glucidic in dietd),
- prin malabsorblie glucidicd,
- prjn administrarea de biguanide (blocheazd pa4ial absorbfia glucidelor).
B. Sindroame hipoglicemice predominant prin glicogenoliza hepaticd scazutd
Rezervele de glicogen ale ficatului sunt mobilizate de alfaglucagon gi de catecolamine, iar
insuficienla acestora, precum qi lipsa enzimelor glicogenolitice pbt duce la hipoglicemie.
- ShG prin sclderea depozitelor de glicogen se intdlnesc in hepatitele cronice,
ciroze, steatoze hepatice, hepatoame, intoxicalii cu fosfor, gi ClaC etc.;
- ShG prin lipsa enzimelor care mobilizeazd, glicogenul hepatic sunt prezente in
glicogenozele de tip I, III gi VI, precum gi in intoleranla ereditard la galactozd;
- ShG prin hiposecrefie'de catecolamine se observd in special la copii;
- ShG prin hipoeficienla de catecolamine (blocarea farmacologicd cu'propranolol
sau alli agenli farmacologici ai receptorilor beta-adrenergici);
C. Sindro ame hipoglicemice predominant prin diminuarea gluconeo gmezei
- ShG prin lipsa cortizonului;
- ShG prin insuficienla hipotalamo-hipofizari realizate prin scdderea secreliei de
ACTH, TSH, I{GH;
- ShG prin alcool qi inanilie. Oxidarea alcoolului in ficat creeaza o pletord de
NADH2
citosol, care blocheazd ' gluconeogerrcza
nivelul conversiunii
extramitocondriale.
2. Sindroame hipoglicemice prin disparifie rapida de glucoza din singe
Hipoglicemiile din aceastd grup6 sunt mai pufin frecvente qi'de o dmploare mult
mai mic6.
A. ShG predominant prin hiperutilizare glucidicd:
- ShG prin eforturi fizlie intense;
- ShG prin febra;
- ShG prin tireotoxicnzL;
- ShG prin tumori care secretd substanfe insulin-like.
B. ShG predominant prin hipereliminme glucidicd:
- ShG prin glicozurie renali (diabet renal);
- ShG prin glicozurie in sindromul de:Toni-Fanconi;
- ShG prin glicozurie renal[ s6cundard nefropatiilor dobdndite.
3. Sindroame hipoglicemice mixte: hipoproductie hepatica qi hiperutilizare periferica
Aceste sindroame se realizeazd prin exces absolut sau relativ de insulinl gi/sau prin
insuficienfd absolutl, sau relativd de glucagon.

in

la

GLICOGENOZELE
Sunt boli congenitale rare, prezente numai la copii, caracteizate prin depunerea in
diverse lesuturi qi organe a unor cantitAfl neobignuit de mari de glicogen, cu structula
chimica normald sau anormald.

t47

Glicogenoza de tip I - boala von Gierke - una din cele mai frecvente glicogenoze2
se datoreazd scIderii masive a activitilii enzimei glucozo-6-fosfataza din ficat, intestin gi
rinichi.
Ficatul'se incarcd cu cantitili mari de glicogen (12 - 16 oh din greutate). Glicogenul
este transformat parlial in glucozo-6-fosfat, dar acest ester nu poate fi desfbcut din cauza
lipsei de glucozo-6-fosfatazi. Hipoglicemia este intens[.
Debutul bolii apare uneori dupi naqtere manifestdndu-se prin convulsii qi dificultili
respiratorii, copiii mor in primul an de viaf[ dar, dac[ se depdqegte perioada de creqtere, se
observd o ameliorare net6. Hepatomegalia diminud, menlindndu-se hipoglicemia, cu toate
manifestirile ei funcfionale.
Boala are un baracter autozomal recesiv.
Glicogenoza de tip II - boala Pompe sau glicogenoza generalizatd - se datoreazd
absenlei enzimei intralisosomale, maltaza acidd (alfa-1-4-glucozidaza). Acest defect
enzimatic duce la acumuliri excesive de glicogen, in special in inima, musculatura
scheletic[ gi viscerald gi in SNC.
Copii se nasc normali, dar dup[ cdteva luni, pe mdsurd ce cresc depozitele organice
de glicogen, nu se mai hr6nesc suficient, nu se mai dezvoltd normal, iau aspect de imbecili,
prezintd accese cianotice interrritente. Inima este globuloasi, de 2 - 5 ori mai mare decit
cea normala de aceeasi vArsta, iar insuficien{a cardio:respiratorie sau bronhopneumonia nu
permit supravieluirea peste vdrsta de2 aru.
Boala este transmisi de o gend rar5" recesiv[ gi a fost observati frecvent la frali.
Glicogenozt de tip III - boala Cori - survine prin insuficienla enzimei de
deramificalie (amilo-1-6-glicozidaza). Se depture glicogen la nivelul ficatului, musculaturii
striate qi la nivelul eritrocitelor. Apare o dezvoltare somaticd int6rziat6, hepatomegalie,
hipotonie musculard gi o hipoglicemie foarte intens6.
Glicogenoza de tip IV - boala Andersen - apare prin deficienfi enzimaticd
multiplE avdnd drept unnare sinteza de glicogen anormal. Acest glicogen se depune in
celulele reticulohistiocitare din ficat, splin6, ganglioni limfatici gi intestin subtire,
determindnd procese iritative tisulare gi ulterior leziuni de sclerozL mai ales cirozd
hepaticE. Nu se cunoaste tipul transmiterii genetice al acestei boli.
Glicogenozt de tip V - boala McArdle - este rezultatul absenlei miofosforiLazei A
gi B, ceea ce face ca in musculatura scheleticd a acestor bolnavi s[ se acumuleze mari
cantite$ de glicogen cu structurd normald. Datoriti acestui fapt incapacitatea utilizirii
glicogenului muscular nu permite efectuarea unei activita{i musculare prelungite, gi apar
rapid oboseala qi crampele musculare, chiar dup6 o perioadi. scurt6 de efort, iar dupd
eforturi ftzice intense apare mioglobinuria.
Boala este transmis6 autozomal recesiv pi a fost descrisd la fraJi.
Glicogenoza de tip VI - boala Hers - apare datoritl diminulrii activitefii
fosforilazei hepatice. Rezultatul este o depozitare excesiv6 de glicogen la nivelul ficatului.
Copiii cu aceast6 maladie decedeazl, de obicei, in primii 2 attr de viaJi.
, Glicogenoza de tip VII - apare datoritl unui deficit de fosfofroctokinazdgi
musculard gi eritrocitari consecinfa fiind o tezaurizare de glicogen in musculaturd
aparilia mio globinuriei dupd eforturi musculare intense.
Glicogenoza de tip VIII - caracterizatd printr-un deficit de fosforilazo-kinaz[ cu
afectarea acfiunii fosforilazei la nivelul ficatului. Este caracterizatd prin hepatomegalie
datoratd acumuldtii in exces Ia acest nivel al glicogenului.
Glicogenoza de tip IX - datoratd scdderii severe a activitilii fosforilazei hepatice
(ca in cea de tip VI). Este caracteizatd. clinic doar prin hepatomegalie.

148

'-'r)i

liii)ili i'

!i

il..liir!;'t .ial

ir.lrt,:"r'i.i.n!j i'1ll) ;ij:)lf r,j.i t-llvctitil-it .gilucl-1ti! i)c:,trl iji)liirt

trC

lC ilijl"l'it.iiLlIiiI

j,-:

,-iiii i,,iiirl ,-irj \..'-lCl's,-ii il!.JlilllCl CittltCC riilj(ii{.)ii,t-i.:irj iiiDrri-SllCr.nltCC:_\i) ii(,! li-llilAi.u
,!!il"c si ,-)ir)lllct'. i.,itfr,rtitii iiil',1iutul r-:r,l ('rlic .icilt; ;i)..i91,11;g {_i l\j!-i..ic .lieallui}i scvill.i,- il :;Ll
i, 1:',,1 illitt! (1.-1 .,'c{.)iuilitf it ftllt)t)()r:lu-:l! icaillii:j|,lcir)i. jt,--titertstitiicc. cvt-rirlind {_l(}ilr ca l,Ul
rCili)lller' il! ,.t iC(. lllr!1ri(,)r,.1;ti(:.':ulii :rr)ilt,;,lC init)(.)l'iillllti llllt()qCniCi,,.
1-t

':

i)i..\o: i- i'i,1, 1,,,\H.\ i{.{ i'

j-,;rll,..riii r_..i,):_,;lsirlt:i..rl ;_l il rilt jtitdrrlnt r.ot.9 cupfl!.lLic
ull grl-lp i{)iir.tL. iici.cfoqcll Lls
i'-i ,irtii':tt; ,1t,ji;.tit,r1i,:e. -l Ciittrr;r:ic,iiii:rr tli.,"iur care i_ill ilt CofnLrn
lriperglicCllia, a:juciittii iL!
:,:r'i.i,,ir.r.:ii ri;rt.l

t,.1j.:

i:l li:{lliii

ij

i.r1.r,)l-iltrli: lll.l1,1{)l..itlltLa,

}r.i:-iic5cti,t:i,.rrjct'lf cir iipsa scufetiei i)i-ltcrelrsslLii elclocrip;il.Dgtci.l

jlrti:)(r)itiu
iiic r.iiairctriitir .:.aititLat ;i ;tnLintc: crerjacicci !il silllg() sl Lifut.i (i
ililr'ri
I'iricozri. ii i.lfr'ci .-i :l ".:':-i irilili arir,\i1irli. l-itiile ij.cesic ieqttiltene Litt !"etri)cetlitt in mtrt.i
)rll()Ci.1,.jiil.t1 :iiirriii-'i c;tr.rj lrtri,r,iticlt:, ,li,,r'i-.e1it;e au ii-lSi injectate Cll 1n ertraCt
Danct:eiltrc c1
llil't''ir11aiitl, ,',1t,'''llJtljl:ir;1ic fli'loii ' 1i *,i -'i];ritlc.scu. I ]ir tienuttiiL itcest 9:itlact pqntt"tin{r .<i
l^'i ,.-ii;::-.i,lr:i;,rt r.1i't-i-:i ht_;1.11i.,,.',t1 ;itiirrii;ibel:c al paiicreasuliit.
iil til:iemirri:'19;l{ i-eicr-tAit.,i:l cirl:i.:-riier-ri il,rniiilc si Best ir'Lr DreDalrat. iiirr instrlele
lr ;lir.ii,.'ililcu. ;11 pr1'r-:'.lf ii:tlrii l': il:l:q1ic,::l:lii,irle , islu:lii?4J. tlLin)ita apoi iirsr/irrtJ. pc iafc
i.lLt reLrsit
.'1l1.1.'rji.i-r.'i.,i:illi]].i-..l1i1iiisill.,'il;..ii.riiitr'i]rrl...](.{.iiat]et'i_.-jeltl'llltl
;i'tilirl'ii:t'iiri ri iilblir-iilii ;iilt.rili. iar',ririo,tetria ir.cestei l-oii ii lbst,-1r-rnrinuti r'le cLrncrlL-tlil
r"i

r::)

iri,.', 1

i-'i iiir, ti)r,r!r:iqr

'lr

(:ili.-' ti..i :,,.', ;:tl'C:

i--i asi

iic*r.-

L)t:-;i iill'r-lill .ilili,'t' .:l:!:lti.t:rr"r--:t Si i;:.irtrilir.',ii-'gi,1 iiiilii iei,.ri. Li:rr-rttc t:1 ,-iiai:et
sritin-rj,.l\i. in 'l'1::zL.iti i'i tnii il.i:i;ii:i;i )i j-,,Li.ci.l.iiti L]ic;,.,iltiai-ea 1-,ir:.ttii tie i)iviS irr i-ill:.

:,-.tiL

lls*i,: rrinlir:c
-\ ;. iiibet '.alrarilt
rl:lirrt zititar:it

l:r

insulin,.r-,.'lcpcnrit: llt { tlD i)

,.ilairct zaharutr insiriirto-tnclepenclerrt ltip II). cir sau firrn obeziiate
.iiahet ziritariti ir:iociat ntairrrrtritici
I ,-'1,:nutil.'r altcliital ia qlucrir:ri

:tiil:;it;:i"
i r_iltclt] .:,rirtliti i .,lrrr sirrtlt.0rtrtte
i - i.)iabe t zaharat gcstetional
'l 1-:tlcqnrii c'.r li:le stlttistic i)cl'\oiutclc cu ir.rlclarrtlr. nrrrrlalit la qlr,icil;llI- tial cltr.c .lLl 1r.l
i'ri:t''r'csc' t
"''l',,'ill;i,:l,f.|,|ll:ll ,rbii,i, ii,rcr.:.rrtci !;.r uruc.,:i
- ttrihltt'itre irctgqllixlli a itilct'itntr: j lu gir-rcr-.r,ti
l)cri ..lilrbeiul cstc rr hrxriir iiraltrt lrctcrogurir. totusi inuititudirrciL firi.tlcirrr ar ill-l iC:,1
11l'rlciic Il rlrcirtsii ilr uitit ilin prirrcic,.lorili {irirtic ciiriicc 1hp i - insuiilt'-rlcDctrdqrrt si ti 1.. i I
- rrsi rl iirtr-rrrrlcilurticrr L).
Etiopatogenia iliabctului z:rhurrt dc tip | - aparc tl'ccvcnt inarntc cic jj - -{0 tic
atti iLriitttl o ittcitigrLii niaxirlli irr iunri i'lirsiei ilc 1-t lni. insralarea sinrptoitlatol()sici cstc
iii .]ti"li rtlli i-''t'tt:,cLi cit r.:dt tlct.rrtiii htrlii csic la o virsti nrai nlicii.'['ra.tanrentui cLr insulinii
iricc ca {iillrl()nri-lrolcgrir,_:jirricli s1 ilisparii 5i sir iie evitale conrpiicatriic cr.rriricc alc lrtrlri.
i:it-'crcilt. i11 1111 i11lqlr.iil variai-rii iic l;,r jrr'-irtrt ilel tu-Italncntulrri cu ulrti linii.
-sc lu.cgt.sij'ci.rzi1
Li:l iallt)ltrrjtt tic t'ctliisic ii:tn,tilr;iic lciii.':,,'a sirntittr-r:jnt" i'-rli. i;,r' ,ini, in .:r.i"' iltlfcl'uitcfeil
.,:r()ci(i[C

cr

i+

itr i.-crioatlcic
ii.:Iii1'-icutLriui nir n-roiiilrca ralorile nonnaie glicemice Se ieetrtitaittiii cirtltt':;i
itt i
Lje r.erlisie L:otltlnuilrca tratanrentulLti itistiliitic in Coze- rltiei. ''tltttinttltrc;'i i-cgtntit
.iiir-nenrur si e ()ntr0lul liee r cnt al uliccnriei ;i glicozLirici.
iit lii:lhct
SlLrclii rcr:ente nu ar-aiat cii iri nronieutLrl diagrtosticirii rrccstci filrtttc
pritre partc a cciLrlelor fi-parrcrcaticc. secrctoa|e cic- insLrlina. sltut iiistt'ttse.
:.aharat cea
'rai
scr'ciii'
lnstalarea clinicil a botii este z-gomotoasil 5i are,t evolutie rapitii-r sprc cetoaciciozr"i
perioacli
dc
pe il
ilcrioarda prerlanifesta insi are o t-rvolLrtie lcnti. staclialri. lntinzltnciLt-se
irl)r()xirtrativ I 0 aut.
gclrcticit.
[]rima iZrz.d a cliabctLrlui tip lsc carlctcriz-eazi llrintf-() pretlispo:,ritic
ttilti
strltcittr':t
ilt
iltiilc ptil'iL'1tIilr 1t|czclltu l-lll()l'rttLttatii
i.t.criisp()zitie itlcntillcati in relr rrrai
rlele lll-;\ ':it
,.'.,utrui gene apartinanrl sisterlLrlui lltA. \lotlul in cale ilcii()rteitl-al eiif'eritcltr
unelc atttigcttc
potc'rrtial diabetogen este probabil legat tle o reactie imtttrii c\agt'ratit iutii cic
cx()- silu cndttgctre.
in cio,-r"a lirz-ti a bolii sc preslrpune intenrentia unor l'actot'i cle rnediu (virali. lorici
irlimentari) care pot modifica stnlctLrfa ploteinelor din t:ompozitia celr-rlelor f]-pztticreatice'
producerea dc anticorpi
astt'el ilcfit ele capata proprietili antigenice. impotriva lor incepe
speci fici. c apabi I i sa distlugd celulele pallcleatice [)-secretoare'
.{ treia etapa parogenicd este ret)re/-entatd de risilLtnsul intlarnator al instrlelor
inliltt'ilte cLl
i_a.qerhars-.ra1it'estat printr-ur-i proces cle iusr-rlita. Irrsulele'[-atrgcrhuls -sitrll
't avtivate. ln contextul ircestui proces alttoittrtttr
rrrOnttcite/rnacrol.age gi limlilcite
active par a ti
tlistrLrcti' se elibereaza o serie cie r-necliatori biochimici clintre care cele mai
urtlra
i'tc,rleukina i. t'actorr-rl c1e neci-ozi tizr-rlara gi irrtelt-eronul. Citokinele'eliberiite it-l
ai
oxiclLrlui
ladicali liheri ai ttriqentrltti si
)r.oceselor imune actioneazi prin;rroclucere c1e
nitric arnpl itlcarld procr-se le distrLrct i.''c ce lulare'
puncrea itt
Obiectir iz.iirea insrallirii ireversihilc I iiiabctr,tlui tip I il repreziutii
e'idenli a procesului de insulita. Studii histoltlgice areta lipsa granLtle^lo| instrlinice Clin
ln taz-eie avansate
celLrlele p-palcreatice 5i prez-enra inflltlate'lor inflanratorii de tip.' irnttn.
ctt secretia
cL'
corespuncie
ceea
lie bolii celr-rlelc ll-secretorii iipsesc aproape cotlpletinsuliriici fbarte scazltti.
Relatia cliabet zaSarar tip I ii unele inleclii virale {paroticiiti- rtrbeoiit:ste irttc|p|ctatit' rllai
rrr<i..ur-rcleoz-a ipf'ectioasi. inf'ectii cu citonregerlovirtts ,,si flrrsackie)
latent. er-t crollttie
cur.anci ca a'dncl rolLrl de t'actor r,le aeravale a unui pr()ces tliabetogen
ienti inca. dar clccornpensal tle strcsul int-ectios'
' Etiopatogenia cliabetului zahlrat de tip ll - estc t-itttlt itrai tt'ec'rcrrt intalnii decat
,-lc atri qi alltrlc pt'epottdercrlt la
tinLrl I. Boala ilcbuteaz-a cle olricei '-ittpa vArla iie' -{0
pr'rsoilnele clt exces i-ltittdet'al'
, -.-ri .---i .--..r,r r...
i. etiopatogcnia diatretr.rlui :rahalut iil. ll aLr !irs1 incrirninati trrai titttlli [ht:1ot't
f'Ltt,t,.ii getrt,ti<,i- de;i caracterul cledirar al clialrelului z-aliet'itt tip ll esie tltai bine
crlrrir'irt. baza sa genetici cste nriri pufin cunoscutii. Ccrt este cit trausntisia det'ectelor
insuliltic' ir
in,)ltenrte estc poli"genicii. tlincl in-rplicale gena insLtlinei. cea a l'ecL'ptr)rlriui
lrarrsportol.ilor rie gluc,tz,:"i 5i aitc geuc ciuc controlcaz-ir secVellte rlretatrolicc i)ost-reccnl()f'
I)e cele rlai ntLrlie ori lrlinra secventil ii:tioltlttologicii apilrLrtil cste t'cz.islctrta
a ctltrsltttrltitti
pcri{eric:i crescuta la actir,ruca insuline'i. ,\ccnsta sc iradrtcc'.pt'itrtl-tl scadet'e
itrcit trttrrnal'
perit'eric cic cit.rcpz.a. in ace tstli tirz,ii i'irs1-lurtsLti :rccre t()r il-l-'aticrcaiic este
npare Ltt"t
instrlinir;i
dc
aceasta rezistcntii perif'ericlt crescutal cfefte secretia

invinge
cl't
iriperins,linisrir liurctiorrarl. (.li'izele i.ie iriperinsulinisrn :;Lrrrt ittsotitc hipogliccnrie ;i
Lu'ptitre cousLult cresCut cie llittrettte ;i Cl-c;tcrc in LrreLttate
secrelia irrsttlinei
l-reptat (dlpa o evolutic cle citivii rr.rilsc instaleaz-lt tl ilclici':titit itr
a:i(lciatir cil
pi r.rpirre Siprrglicerlia persisti:rita. N!crrtiuer',:lr ctc'SCtitti rt v':tloriliir Iiicerrticc
sectttrclat'e: sciiclcreir
sLrpiasoiiciiarel firncliei [i-1-,,i,r.,'euiicc inclucc (i icliL'.]c iirll-'itt'iiri

Irentrr_r a

caracteruiui puisator ai insuiinei, intdrzierea

secreliei de insuhnd cu un oarecare decalal
fa{d de cteqterea glicemicd, iar in final
scdderea absoiutE a ;ecrefiei de insulind.
Fuct''trii de mediu - suni reprezenta{i.de stres gi procesul
de urbanizare, de iactorii
--- 'nutrilionali, chimici, activitate fizic^d. '
Stresul gi procesul de urbanizare sunt factori de
mediu ce pot induce apanlia
diabetului zaharat tip II la persoanele ,u ,ur..p,i;iiia;r
geneticd. Influenfa diabetogenr a
stresi'ilui poate fi atribuit6 hipersecrefiei
hormoniior de conlrareglare, care pot decompensa,
pe fondui unei predispozilii geneti".,.nt
metabolism glucidic fragil.
Factorul nutrilional este un element importait
r"
tip II' Dezvoltarea industriei alimentare. modificd profi.rnd"ti"p"-t"genia diabetului zaharat
stiiul d-e
ffi;,

datoritd produselor rafinate cu densitate .urori"a"li-""t"ti;';ivegetale.

.lr.-;;;.;;"'h0."
Dislipidemiile, hipertensiunea arterial4 hiperuricemiile
sunt factori adjuvanfi diabetogeni.
o serie de substanfe chimice utilizate in agricultura
irt"*#; uth industria de
qi conservare a alimentelor pot
p-.r"ut*tn*il^
p.uubil de tip
LTf,}:r,T"

ur; ;-;;r

Activitatea fizicd, creqte sensibilitatea la insulina" ameliorand

toleranfa la glucozd
sedentarismul avdnd efecte inverse. Efortul
nzic a.e un;f*;;;;;;;i", r.o",.iva aparifiei
diabetului zaharut.tip II la persoanelg cu predisp;"tft"
geneticr pe de o parte datoritd
ameliordrii sensibilitdfii la insuline"
p"..9"
datoritd prevenirii obezitdqii.
obezitatea androida este strdns coreiati cu diabetul
zaharattrp II. creqterea in greutate la
aceqti bolnavi se asociazd cu cregterea intoleran{ei
la jiu"ora gi tercerda diabetului chimic
in diabet clinic manifect ru.r ugruu*ea diabetutuiaelairezent.
Evolufia bolii este cronicd iar atunci cdnd indicagiile
terapeutice sunt respectate
rdspunsul la tratament este bun. un pacient
bine
o evolutie
indelungatr a boiii frrd simptomatologie qi compliculii.
N.rrrp""t*"u
a regimului alimentar qi de viald (evitarea stresului,
a
face posibild
aparilia complicaliilor acute gi cronice.
Speranfa de viald a pacienfilor diabetici, in general,
reprezint6 cel mai important
indicator al calitigii ingrijirii u"..io, bolnavi. i"
in ultimele
decenii, atat in ce privegte conduita terapeuticS,
cdt gi eiiopatogenia bolii, durata medie de
supraviefuire a bolnavilor cu diabet zaharat,continuisr
fie cu aproximativ 10 ani mai mic6
decdt a persoanelor nediabetice.
Principalele cauze de mortalitate sunt reprezentate
de complicafiile acute sau mai
ales cronice' Ambele tipT au aceiaqi cauzd.insuficien{a absoluta sau relativE de insulind
si mai ales evolufia..cronicd a hipergricemiei
hnfurilor
metabolice, ale echilibrelor hidro-electrolitice qi acido-bazice.
Efectele negative ale hiperglicemiei- cronice au incercat
a explicate prin
modific[rile pe metabolice pe care le induce valorile
indelung crescute ale glicemiei.
Pentru susfinerea acestei ase4iuni existd mai multe
argumente:
gravitatea leziunilor microangiopatice gi neuropatice
pare a fi intr-o strdnsd
corelafie cu valorile crescute ale glicemiii qi durata
lor:
leziunile degenerative cronice specifice retiniene, renale,
nervoase, apar qi in
diabeful experimental la animale;
transplantarea unui rinichi normal unui pacient diabetic
este
vvlv urmatd
sr'rq de aparilia
leziunilor specifice de nefropatie;
leziunile specifice diabetului zahantnu sunt intdlnite in
absenfa hiperglicemiei.
Dintre modificdrile metabolice cele mai importante pe
care le induce prlr"otu
hiperglicemii cronice sunt: glicozilarea proteinelor
ii rt..r.rt oxidativ.

ir* ir*.

..hilii; il;;;;;"*u
til#;;;Til:
.;il;;-p;;;r"l)

.io7-prC;;i;*;gir-*r"

.*. ina".";;ii;;;;;;",

fi

*"i

Glicozilarea proteinelor

desfrqoar6 pe dou6

cdi:

este

o alterare a metabolismului proteic

ce se
Y
r5l

I-

glicozilare neeniimaticd - se realizeazd dkect proporlional cu concentrafia

glucozei in iange gi cu durata menlinerii ei. Nu are nevoie de o mediere enzimaticd,
glu"oru fixdndu-se pe o extremitate terminald a langului peptidic gi formAnd o cetoamind
.tubila, numitb fructozamind. Catabolismul proteinelor glicozilate dd naqtere unor produqi
finali de gticozilare avansata carc realizeaz|legdtttt'r peptidice anormale, prezente mai ales
in moleculele de colagen.
' GlicozTlarcaproteinelor circulante (albumina) modific6 legarea lor de membranele
bazale ale endoteliilor vasculare gi faciliteazdtrecerea lor excesivd in spafiul extreacelular
sau in urina finald.
Glicozilarea neenzimaticd afecteazl gi proteinele structurale modificdnd funcfiile
indeplinite de acestea la nivelul vaselor, nervilor, ficatului, qi a altor organe. Produqii
avansali de glicozilare stimuleaz[ sinteza interleukinelor (IL-l), care la rdndul lor, au
efecte'de p-lif"t*. a fibroblaqtilor, a celulelor musculare, endotelialeqi mezangiale
constituindu-5e in felul acesta, leziunile ini$ale degenerative.
2 - glicozilarea eruimaticd a proteinelor -- intereseazd mai ales colagenul qi
proteoglicaruI (componentii important6 a proteinelor structurale vascululre, nervoase

qi

colagenice).

de hiperglicemie cronicd creqte rata de sintezd a colagenului 9i scade

degradarealui. Apare o acumulare,in'exces de colagen ln mernbranabazald glomerulari cu
infoqarea ei. Piocesul se petrece identic. gi la nivelul pielii explicl ingroqarea 9i
explici aparilia parodontopatiei, in muqchi qi
t iU*'*it" trofrce cutanate, in gingii
tendoane - explici scdderea mebilitiilii articulare qi aparilia artropatiei.
Stersul oxidativ - constd in apari$a in exces a radicalilor liberi extrem de reactivi.
in condiliilb unei hieprglicemii cronice are loc activarea procesului de autooxidare a
glucozei cu eliberare de radicali liberi dertipul OH-, capabili sd altereze acizi nucleici 9i
joasa
mrmeroase molecule lipidice qi proteice. Peroxidarea lipoproteinelor cu densitate
pare a juca un rol important in inducerea leziunilor macrovasculare intdlnite la diabetici.
irrocesul de oxidare lipidicl intereseazd atat fipidele circulante, cdt qi pe cele prezente in
membranele celulare sau in teaca de mielin5.
Dintre eomplicafiile cronice ale diabetului zaharat cele mai fracvente sunt:
Nefropatia diabetica - face parte din microangiopatia diabetica" inrudindu-se ca
mecanism patogenic cu retinopatia gi se caracterizeazd.prin ingroqarea membraneibazale a
capilarelor- glomerulare, aparifia leziunilor nodulare gi fibrozi glomerulard difuza.
proteinuria este principala manifestare clinicd gi evolueazl de la microalbuminurie pAnE la
proteinurie clinicd ce depdgeqte 500 mg/zi.
Retinopatia diabeticd - leziunile microvasculare ce o caracterizeazd sunt extrem
de heterogene, at|t ca aspect, moment al apari{iei, cit qi ca potenfial evolutiv.
Neuropatia diabeticd reprezintd afectarea nervoasd datorat[ tulburdrilor
metabolice rp.rifi.. diabetului. Se caracterizeazdprin disjunclie axo-glial6, atrofie axonali
tipul
gi denmielinizare segmentara. Se manifestd prin diferite forme clinice
motorie,
hiposenzitive,
polineuropatiei distale simetrice, neuropatiei acute, neuropatiei
truncale sau vegetative.
este reprezentatl de interesarea vaselor mari cu
Macroangiopatia diabeticl
diametnrl de pestel mm. Degi orice vas mare poate prezenta leziunile car4cteristice.acestei
complicafii, iele mai frecvente localizdri sunt: coronarian, vasele -mem-brelor inferioare qi
c.r.i.al.. Modificarile structurale se datoresc proceselor de glicolizpe enzimatici qi
neenzimaticd a proteinelor structurale, in special a colagenului, care reprezinti componenta
importanti a lesutului de iuslinere din jurul vaselor.
se caracterizeazd printr-o scddere a pH-ului sanguin sub
Coma cetoacidozici
7,20 qi/sau a HCO3- sub 10 mEq/L. Severitatea cetoacidozei nu este intotdeauna corelatd cu

in condilii

de

t52

nivelele crescute ale glicemiei. Declan$area

ei este in 60 % din cazui de cdtre infecfii,
intarct miocardic acut, accident vascular cerebral;
langrent;i".-il'zo y, din cazuri
declanqarea comei cetoacidozice se datareazd,intreruperii -tratamentului,
iar in restul de 20
Yo din cazur declanqarea comei este datoratd.
diverselor alte cauze (sarcin5, stres, abateri
alimentare).
in cetoacidozi.diabeticd se ajunge la o concenhafie plasmaticd
a corpilor cetonici
de.p.este 5 mEq/t' si
mai mare-(l5-- 20 mEqD. se datoregte mobilizdrii
in exces a
-chiar
acizilor graqi liberi.din
lesutul adipos -datoritr {noinsulinismului gi sc[derii hepatice de
malonil-CoA datoriti excesului de glucagot. i* consecing
metabolismul oxidativ al
trigliceridelor este deviat spre produclia de .o*r cetonici
ce nu;;; fi;rd;g m intregime
la periferie' catabolismul-lipidic crescut se insofeqte qi
de o cregtere a catabolismului
proteic fapt ce accentueazi qi mai mult deficienfa
insulinica. Tulburdrjle ,,,;"b"-l.i..-";;
complexe gi antreneazi la rdndul lor tmlburdri
hidro-electrolitice compi.*.. un factor
agravant il constituie dezechilibrul hidroelectrolitic
rezultat prin spolierea hidricd gi salind
a organismului (vdrsdturi, diaree). Deshidratarea
produs6, de'glico'zgril
Filirrt"?;^i;
cregterea corpilor cetonici in
la sporirea radicaliltrr acrz,r $ragravarea iiindromul"i i"
instalarea comei diabetice se Tnsei
desiriu mai murte ,tuJiilt-I 'stadiul de acid,Qzd modeiatd.- in care gliib-iu ajunge la
3 - 4 gr lamie gi apare
glicozuria, cetonuria, t.ed"t.u..rili alcaline;-manifestairile
clinice in acest stadiu fiind :
setea,deshidratarea,dispneea.

_._

,,:

j,

2'Stadiul de precomd -'in care fenomenele clinice sunt accenfuate

d.e un tablou
umoral mult mai complex: deshidratrri, hiperglicemie,
rrip"trtp"ti"l tiflr."torremie gi
cetonurie' osmolaritatea plasmaticd peste 325-3i0mosm/1,
pH,*g.+i"'i"ila.
3'Stadiul de comd - al[turi de simptomatologia complexd gi;'polimor.fil
prezinti un
tablou biologic
{ominant de dezechilibru- hidroelectrihtic gi acidoz6.
In cazurile in care coma diabetici nu dureazd de prea mult timp,
iar hipotensiunea
arteriald este ?n limite relativ normale, gansele de
supraviefuire - in urma unui tratament
corect sunt foarte
Prognosticul devine grav cind coma este mai veche,
-mari.
hipotensiunea mai profunda
gi mai rezistentd la trltament, hipokaliemia prezentd cu
hemoconcenlratie qi mai ales dacd'existi complicalii
de tipul edem cerebral, neqoz1,
renala tubulari acutd, infarct miocardic, pancreatite,
edem pulmonar sau alte urgenfe
medicale

majore.
Coma hiperosmolard fbrd cetoacidozd,- apare la un b6lnav
diabetic tip II cu
osmolaritate plasmaticd de peste 350 mosm/L gi'caract
eizeazdin general pacienfii care au
neglijat tratamentul $i-prezintd un proces evident de ateroscl
erozlsistemicd. pe acest fond
declanqant (tulburarile secundarl aterosclerozei cerebrale
cuue altereazd, sistemul
osmoreglator) apare gi se accentueazd. deshidratarea
hipertond. Absenfa cetoacidozei este
explicati prin prezenla capacitatea insulinemiei plasmatice (prezenta
in aceast6 formd de
diabet) de a inhiba cetogeneza, dar prea mica peniru pr.u.oi-hiperglicemia.
u

153

154

V F'IZIOPATOLOGIA MBTABOLISMULUI PROTBIC

Proteinele sunt constifuienli esenliali ai materiei vii. Fiecare
specie animal6, fiecare
sunt
caractetrzate printr-un anumit tip de proteina structurald care
1esut,
la conferd direct,
sau indirect, specificitatea.
Proteinelb sumt substanfe organice cu moleculi mare, in constifulia
c5rora intr6 C,
H, O, N qi uneori S, p, Fe.
Cuvdntul protein6 deriv6 din "proteios" care in limba greacd inseamn6
primul sau
de primi importan{i- Acest cuvdnt fost utilizat pentru prima
dat[ de c6he Mulder, in
1839, pentru a defini o substanfi pecare el o desemna
derept ,,Jdrd indotald cea,mai
importantd dintre toote substan{ele cunoscute ale regnului
incercdri insd, de a elucida structura chimica a proteinelor s-au
fbcut inc6 inainte
de Mulder
in 1810 Wollaston izoleazd cistina dintr-un calcul urinar iar'in lglg proust
descoperd leucina. Cea mai importantd contribufie in descoperiiea
stfuct"rti
adus-o Braconnot care in 1820 introduce:metoda hidrottz)i
acide gi reugegie,al"oi"""
- ------leucina din hidrolizate de muqchi qi l6nd qi,glicocoluldin hidrolzitee;
glilJi"6.
De$i Liebig descopera in ig+o tiroiina folosind aceastE
tehnicii
lui Braconnot hu'este recunoscutii pAnE''in 1865, efnd Cramer-"toai-vutoarea
usleazii serina dintr-un
hidrolizat acid de fibroinE din mdtade.
Prin utilizaiea hidrolizei acide; p6ne la sfhrgitul'secolului XIX, s-au
mai izolat inc6.
11 aminoacizi din diverse proteine. Pe mdsurd ce progresa izolarea
gi identificared noilor
aminoacizi, a devenit tot mai evideny faptul ra
reprezinta unitdli stn
ui"
proteinelor. Orice proteind este constituite dintr-un anumit numdr
de aminoacizi. "toruf"
Aminoacizii pot fi reprezenta{i prin formula generalE:

orgini",i-

ilffi;br;

.i

R=in care

gruparea

t- CH-COOH

este comund iar

individualitatea aminoacizilor este determinatd de natura grupdrii R.

O caracteristicd chimic6 importantd, a aminoacizilor este capacitatea grupului
amino al unei molecule de a reacliona cu grupul carboxil (COOH) al alieia,
cu eliminarea
unei molecule de apd (reaclie de condensare). Leg6tura ce se formeazd
inire amin oacizi
poartd denumirea de legituri peptidicii iar produsul reacfiei este un
dipeptid. Numdrul
aminoacizilor din molecule vanazd,foarte
- de la 3-4, in protamine (sturina qi salmina din pegte) la cdteva sute in moleculele
virusurilor. Acesta este 9i motivul pentru care greutatea lor molecglar6 vainzdintre
2000.
pentru protamine gi 40 rnilioane, pentru virusul mozaicului.tutunului,

larg:

155

mai multor aminoacizi se numesc

Deoarece .moleculelel constituite din le-qarea.
extrem de complexe' adesea ele
polipeptide, proteinele pot fi consider ate ca poh;peptide
'nlr,a
AiIr*ui^multe lanfuti polipeptidice legate intre ele'
polipeptidic constituie structura
"o"rtltoit.
Secventa specificd a aminoaciriioi in tanEut

Proteine. ,.
fiind cea aunei spirale de tip
Rlsucirile lanfurilor polipeptidice (cea mai obiqnuitd
prin legdturi disulfidice sau de hidrogen'
cr-helix), inh-o structur[ eomplexi, "r.tt1l,ta
constituie structura secundarii a proteinei
fibre specifice' constituie
, ,,Aranjarea lanEurilor. r6sucit., i*-iou*ti, cristale sau
forle interatomice slabe' cum sunt
structura terfiarii a'proteinei', struehrrl menfinuti de
legiturile de hidrogen sau fo4ele van.der Waals'
de secvenla aminoacizilor din
Structurile secundare ql ter.f;; sunt determinate
ale arninoacizilor din lanl dirijeazd risucirea
langul polipeptidic d."*.". g-,tparil. shimice
inmlnunchierea sau plierea lanlurilor
specificd (structura'r."rrrrAuiaj qi apoi stratificarea,
rdsucite (structuraig4iad)" :i.-.,
- :.,
molecule identice'
Lonsta,in agregaxaa q doue sau mai multe
euflternart
$-trgctura
lnlr-un iompGxheteroproteic (9x..htmogl9trna)', ..1. .''combinare a aeestora (cca-l
Nulqarul de, aqrinoacbf:+r d;if1ffiie nrultiple de
Mai mu! $e96t atAt' in afara
milion),.e.xplicd marea variabilitat. o protJioelor'naturale:
pJc{tuiesc grgpul'proteinelor simple
protelngl*op cgnsti{rite. numai dil aofr;u"i, 3*"
prqteinelor coniugate'
(prota6ine, t istooJ, attumine, globuline) exista 9i un.,gr-up qAIe.4l
tt'i*i"a de alt' natur6: nucleopioteine'
rezultate din. combinarea proteinelo, .., o grupary

primari aunei

cromopro!eine,glicoprot9ine,fosfoproteine,is1etalopro!ein9.
cit qi de
in gelule, proteinele sunt repillentutg utat de'proteinele structurale'nucleare qi
membranelor gelulare'
enzime. proteinele structurale. participe ta consti,tuirea
la
acestpr structuri 9i asigu$nd rezistenla
ale orgunit.ro. *t u..i;1"*, controlnnd firnclia

tracfiuneastructurilorcelulare - (degradarea
,1
9i reconstruclia
un pennancnt proces de uzuri

continul

Suferind
+oo gi 800-.9 proteine pe zl)'
proteinelor cetulare in organismul uman vaiaz| intre,
aport proteic alimentar dar qi prin
refacerea proteinelor se tializeazri in principul Pti"
bal.1nte echilibrate este necesar un aport
transfer proteic intertisular. Pentru asigqrarep ungi
alimentare cu un conlinut adecvat de
alimentar de aproximativ 1glkg""tpdi?; itottl".
aminoacizi esenliali 9i neesenfiali'
in tabelul 9:
cei opt aminoacizi esenliali 9i necesarul zilnic strnt prezentali
Tab. 9

Aminoacizii esenliali 9i necesarui zilnic

Lizina

TriPtofanul "Metionina ':': '.

96 mg
30 mg
86 mg

. Valina a-r," 16l mg

Treonina - 87 mg
425 mg
Leucina
lzoleucina ?9^*g
Fenilallnina 169 mg
esenliali lrebuiesc aduqi prin
Neputand fi sintetizagi in organism, acegti amonoacizi
in perioada de creqtere' trebuiesc
alimentafie, in cantit6li corespunzitoafe. La aceqtia,
:histidina qi' arginina
adeugali
complex de proteine cu origine'
Plasma sanguinl confine un amestec extrem de
proteinimiei totale Ei maiales ale
structura, metabolism qi funclii diferite. Variaflile
desfbgurarea metabolismului proteic
diverselor ei fracliuni, reflectd, intr-o anumita mlsur6,
156

:.-f

BTzToPATOLoGIA METABoLISMULUI PRoTEIC

Proteinele sunt constituienli esenliali ai materiei vii. Fiecare specie

animal6, fiecare
sunt
caracterizate printr-un anumit tip de proteini structurall care
lesut,
la conferl direct,
sau indirect, specificitatea.
Proteinelb sunt substanfe organice cu moleculi mare, in constifufia
crrora intri C,
H, O, N gi uneori S, p,
Cuvdnful proteini derivl din "proteios" care in limba greacd inseamnd
primul sau
de primi importanfi- Acest cuvdnt fo.t utilizat pentru prima
dat6 de .atr" ful"fa.r, i"
1839, pentru a defini o substanfi pecare el o desemna
derept ',/drd indoiold cea.mai
importantd dintre toate substanlere cunoscute ale regnului
incercflri insd, de a elucida structura chimica a proteinelor s-au
ficut inc[ inainte
de Mulder.
fn 1810 Wollaston izoleazd. cistina dintr-un calcul urinar iar'in 1g19 proust
descoperd leucina. Cea mai importantd contribujie in descoperitea
srnrc*ii
adus-o Braconnot care in 1820 introduce metoda hidrolizii
acide $i
sal""ia".

,i

Fe.

orgo)i",;.

prilir;br;
."$;[
leucinadinhidrolizatedemu9chi9il6ndgigIicoco|utdinhidrolizate;;;lil"fo

Deqi Liebig descoperd in i a+o tiroiina folosind aceasti metod6,

valoarea tehnicii
lui Braconnot nu'este recunoscutd pin6.in 1865, efrid Cram"*
serina dintdun
hidrolizat acid de fibroinE din mltade
Prin utilizarba hidrolizei acide; pnire la sfhrqitul'secolului XIX, s-au
mai izolat inc6
11 aminoacizi din diverse proteine. Pe mdsuri ce progresa izolarea
gi identificared noilor
aminoacizi, a devenit tot mai evideny faptul .a
reprezinta unitdfi rt*.torut" ui"
proteinelor. Orice proteind este constituita dintr-un anumit numir
de aminoacizi..
Aminoacizii pot fi reprezentali prin formula generali:

i^tfiii

.i

NFI;

t'
I

R=ln care gruparea

'r::

"

i;:;4

C-S'=

CHJCnOH

este comund iar

individualitatea aminoacizilor este determinatd de natura grupdrii R.

O caracteristicd chimicd importantd, a aminoacizilor este capacitatea grupului
amino al unei molecule de a reacfiona cu grupul carboxil (COOH) al alieia,
cu eliminarea
unei molecule de apd (reacfie de condensare). LegItura ce se formeazd
intre amin oacizi
poarta denumirea de legituri peptidicii iar produsul reacfiei este
un dipeptid. Num6rul
aminoac izilor din molecule v aiazd, foarte larg:
- de la 3-4,in protamine (sturina qi salmina din pegte) la cdteva sute in moleculele
virusurilor' Acesta este gi motivul pentru care greutatea lor molecular[ vaiazdintre
2000.
pentru protamine qi 40 milioane, pentru virusulmozaicului

tutunului,

155

mai muttol aminglizi se numesc

Deoarece.moleculelel constituite din leg-area.
extrem de complexe' adesea ele
polipeptide, proteinele pot fi considerut. .u pofipeptide
'friri *"*rltoit. a**uimult" lan1 ti polipeptidice legate intre ele'
polipeptidic constituie structura
Secvenfa specificl u u*irrouiiziioi in lanEul

primar[ a unei Proteine.

_.

Rlsucirilelanftrrilorpolipeptidice(ceamaiobignuitdfiindceaauneispiraledetip
prin legituri disulfidice sau de hidrogen'
cr-helix), intr-o structur[ eomplex{ *.'ntlarta
constituie structura secundari a proteinei
sau fibre specifice' constituie
, ,Aranjatea lanturilor. r6sucite, i*-iOutoti, -cristale
de forte interatomice slabe' cum sunt
structura ter$arii a proteinei, ,*.,fura menfrnut6
legiturile di hiarog*u sau fo{ele vam.der Waals'
de secvenla aminoacizilor din
Structurile secundare 9i terfiare sunt determinale
ale arninoacizilor din lan1 diiieazLrisucirea
ranEul polipeptidi" deoarec" groparii. r-tti*ir.
inm[nunchierea sau plierea langurilor
specifici (structura secundar:e) gi apoi stratificarea,
,
risucite (structuratg4i?rA)' :r.,:- ..
molecule identice'
g.oqste,in
agr"g*uu e doua sau mai multe
Structura eraternani.
.

infi -unionplexheteroproteic(ex'.hcinogl9ti'-na)
di combinare a aeestora (cca-l
Nuq-tir!il de, apinoacizi.:Sl d;6ide multrple
Mai mu! $ecit atit' in afara
milion),.gxplic4 marea variabilitate o protJio=tnt'naturale'
g,!c{!giesc grqpul proteinelor simple
protelnglgr, cgnstiedte. numai at" uq;i; acizi,, carc
mple al proteinelor conjugate'
(protarnine, t irtorr., uttumine, globuline) exisia li ""'gf-op
6s alt6 natur6: nucleopioteine'
rezultate din. combinarea proteinel"t;; g"p"| "ftii*1
'pioteinele .
cromoproteine, glicoprotgine, fosfoproteine' urctaloprotelqg:
structurale' cit qi de
de
utat
, in celule, proteinele ,rrrrt ,gpi.rt"tut
nucleare 9i
membt*tl":
enzime. proteinele structurale, participa la consti:tuirea
::!lIe'
la
acestpr structuri 9i asigurand rezistenla
ale organitelor intracelulare, controtana func1ia
tracfiune a structurilor celulare
v (degfadarea
, 1 --- r^-^^ qi
-o^nnor.r,
continul a
^r reconstruclia
Suferind un pernanent proces de uzurl
proteine pe zi)'
organirrnul ,r*un vaiazd intrb 400 qi 800-.9
proteinelor
"etutare'in
aport proteic alimentar dar qi prin
refacerea proteinelor se riahzeazri in principal Plnun?iP"lTtt echilibrate este necesar un aport
transfer proteic intertisular. Pentru asigurarea
ptot"i"e alimentare cu un conlinut adecvat de
arimentar de aproximativ lglkgr"rp;?;
aminoacizi esenlilali qi neesenliali'
in tabelul 9:
cei opt aminoacizi esenliali 9i necesarul zilnic sunt prezenta{i
)

Lizina

TriPtofanul .Metionina

':-,,;

96 mg

30mg
86 mg

Valina
Treonina '' 87 mg
Leucina ' 425 mg
Izoleucina 90 mg
r:':- 161 mg

Fehilalanina

169 mg

esenfiali trebuiesc aduqi prin

Neputand fi sintetizali in organism, acegti amonoacizi
in perioada de creqtere' trebuiesc
alimentalie, in cantitdli' corespunzatoare. La aceqtia,
adaugali'histidina 9i arginina.
de complex de proteine cu origine'
Plasma sangUini conline un amestec extrem
proteinemiei totale 9i maiales ale
structurl, metabolism qi funclii diferite. Varialiile
desfbqurarea metabolismului proteic
diverselor ei fracfiuni, reflectd, intr-o anumitd m[sur6,
156

din celule qi lesuturi motiv pentru care ocupd un loc important in cadrul investigdrii curente
a acestui metabolism in diverse afecgiuni.
S-au incercat pind acum numeroase metode de separare a proteinelor plasmatice
(salificarea freclionat5, tratarea plasmei
alcool
diverse concentrafii,
ultracentrifugarea) dar metoda cea mai facil6, rapid[ qi cea mai utilizati in prezent este
electroforeza, cu diversele ei variante (pe hdrtie, in gel, imunelectroforeza).
Bazat6, pe proprietatea pe care o au proteinele plasmatice de u -igtu intr-un cdmp
electric cu viteze diferite, in func1ie de incdrcitura elect"rici qi dimensiunile moleculare,
prin electroforez6 se separi albuminele gi cele patru frecfiuni,gl'obulinice (alfa-I, alfa2,
beta gi, gama).
PAnI in momentul de fald se cunosc peste 100 de fracliuni proteice serice, din care
15 reprezintd,96% din valoarea proteinemiei" iar restul totahzeazl 4%. Degi componentele
acestui din urmd grup se gdsesc in ser in concentrafii extrem de reduse, incdt este aproape
imposibil a
decelate prin metodele uzuale, .ele au totugi o importanfd funcfionall
deosebitd fiind constituite din:
- enzime (fosfataze, dehidrogenaze, amilaze, transaminaze;peptidaze, colinesteraze etc);
- hormoni (eritropoetind, TSH, gonadotrofine
- factori ai coagul5rii;
- proteine transportoare ai unor hormoni (corticosteroizi, tiroxin6)'sau, ai unor substanle
metabolic active (transferina ceruloplasmind, haptoglobind). Proteinemia reprezint[ una dinhe constantele umorale ale organismului, menfinutil

cu

de

fi

etc); ': i

prin mecanisme complexe, inc6 incomplet cunoscute. Coneentrafia plasmaticd a

proteinelor variazd,,la adultul normal, intre 6.7 qi 8r4 91100 ml plasmii sau 615 - 8 9/100
mI ser.

Din punct de vedere calitativ se pot,diferenfia urmdtoarele fracgiuni principale ale

proteinelor plesmatice:
l' PREALfrBculvrlN?.r,. o glicoproteini - leagr tuozina gi calciul;
- fraciiune a2 - esteo lipoproteind 2. ALBUMI{\E - reprezintd aproximativ 50-60% din totalul proteinelor serice qi au o
greutate moleculari de aproximativ 69000. Sunt sintetizate la nivelu'l ficatului intr-un ritm
de 10-12 glzi, aceeaqi cantitate fiind catabolizatd' Aproximativ 60Ya din totalut albuminelor
.
se afld in spaliul
3. GLOBULINELE - prezintd, patru fracliuni (alfa-l , alfa-2, beta gi gama). in grupul alfa

'

extravascular.

qi

-'

'

beta':

:#ff trffi::iil,ffi ilil;

;;::ffi:ilT:'*
rnolecule-lipidice qi
u'

lipooroteinele proteine legate de

care conferi grlsimilor
posibilitatea de a fi solubile in apd qi de a pitrunde in fesuturi.
a) - atfa-lglobulina - cuprinde patru fracfii, din care doud glicoproteine:
- alfa-1-glicoproteina lui Schultze ce are posibilitatea de a lega bilirubina gi
- alfa-l-glicoproteina cu greutate moleculard micd, ce trece ugor prin rnembrana
glomerulard, gdsindu-se in proteinuria din sindromul nefrotic.
Mai exist5. gi o inter-alfa-globulind (ur-oz-globulina) care fixeazd electiv hormonii
tiroidieni numindu-se Tyroxin binding globulin (TBG).
b) - alfa-2-globulina - grup in care existi zeci de fraclii dintre care unele
sunt glicoproteine iar altele lipoproteine. Din grupul glicoproteinelor se desprind:
- haptoglobina - leagd hemoglobina liberi; scade in anemii hemolitice qi in bolile
hepatice gi cregte in rnflamalii,
. ceruloplasmina - leag[ cuprul iar absenla ei st6 labaza maladiei Wilson; creqte in
sarcma--qi in infeclii,
157

- transcortina -

Ieagd hormonii corticosteroizi; cregte

in sarcind

qi

in tratamentul cu

estrogeni.
Angiotensinogenul, bradikininogenul, sunt deasemenea fracliuni ale grupului alfa2-globulinelor.
'c) . beta-globulinele - este un grup de globuline alc[tuit din patru fracfii,

dintre care cea mai important[ este Transferina sau Siderofilina care transporti fierul gi
care creqte in anemii feriprive gi hepatitd gi scade in anemii hemolitice qi hemocromatozd..
O altl beta-globulin[ este beta-2-M-globulina sau globulina l9-S, care este crescutd in
macro globulinemia Waldenstrorn
d).gama-globulinele - cuprind fracliile G, A, M, D gi E, intervenind in
procesele

imunologice.

rolul de a neutraliza
tbxinele'bacteriene qi de a facilita fagocitoza rnicroorganismelor. Ele contin :anticorpi
anticorpi fa!* delantigenele polizaharidice. Se gisesc in sdnge, limfe qi hchidul interstilial

IgG -

reprezintS, 70-80o/o din imunoglobulinele serice gi au

qi trec prin placentil de la mam6 la fbt.

IgM: $rrt importaofr ageilti aglutinarrfi pi citolitici qu rol de apdrare antibacteriand
IgD - au proprietiti de anticorpi antimoleculari;sau
IgE - sau reaginele, se gdsesc la nivelul mucoasei respiratorii,(in"plasrnocitQ gi
digestive S,unt responsabile pentruhiperspnsibilitatea imediati.de tip.anafilaetie: - ,
IgA - este principala inrunoglobulind secretoarie, desi IgM qi IgG strnt qi ele
prezente- in secrelii. Rolul.,principal al IgA este de a preveni invazia agen{ilor patogeni pe
calea mucoaselor traeturilor. gastrointestinal, pulmonaq genitouriinr.
Tmportanfa proteinelor: rezultil din func,tiile multiple pe care acestea le indeplinesc
in organism.
.Funcfia, coloid-osmotic* este; realtzatt,datorite proprietiifilor coloidale ale
proteinelor: Albuminele fumizeazd peste 80% din presiunea onootic5. Un gram' de
albumini poate reline pini la 18 mililitride apd. Prin hidrofilia lor, proteinele intervin gi in
menlinerea presiunii arteriale, Mentinerea,presiunii, arteriale .se face pe de o parte prin
intervenfia proteinelor plasmatice, cu proprietdlile lor hidrofile, iar pe de alt6,parte, se face
prin participarea hipertensinogenului, o alfa-2-glob'ulin6, precwsor al hipertensinei,
Funcfia in. piistrarea echilibrului fl uido-coagulant - proteinele plasmatice conf in
factori necesari coagul6rii,dar qi lizei oheagurilotde sdnge.
F'uncfia in menfinerea echilibrului acido-bazic - Proteinele putAndu-se disocia in
acizi slabi, pot da slruri alcaline (proteinat de sodiu), iar raporttrl proteinat acid/proteinat
de sodiu este un adev6rat sistem ce concurila ajustarea echilibrului acido-bazic ai a pHului sanguin.
Funcfia de apiirare - este asigurati'de fracliunea gama a globulinelor, anticorpii
nifiind altceva decdt gama-globuline modificate dupl o anumitS. matrifd.

antialbumind.

Funcfia de transport

- prin care moleculele proteice vehiculeazd o anumitl

substanll chimic6:
- vitamine - A, D, E, K, C, B12;
- hormoni - transcortina pentru steroizi qi TBG (Thyroxin binding globulin)
pentru tiroxind;
- ioni - transferina pentru fier, ceruloplasmina pentru cupru;
- medicamente - sulfamidd, penicilind, glucozizi etc.
Funcfia de transport a proteinelor plasmatice este at6t de importanti inc6t
Bernnhold a vorbit de uq adevdrat sistem de transport ahturi de cel reprezentat de sistemul
cardiovascular.
. Dupd Bernnhold, boala Wilson (degenerescenla hepatolenticulard) este o
tezaurismozd tisulard datoratd insuficienlei transportorului plasmatic. Boala este o
158

eredoDatie rara, mo$tenita, cu caracter autozomal recesiv. Se caracterizeazl prin depuneri

toxice de cupru la nivelul ficatului, creerului, rinichiului qi corneei. Gena t.iporrrubila d"
acest defect a fost identificati ca fiind localizati pe cromozomul 13. |n aceastil boald
ficatul nu mai poate sintetiza ceruloplasmina, datoriti rinei leziuni genetice gi ca urmare

cuprul circuld legat "slabi' de albumind, ceea ce duce la aparilia depozitelor de cupru in
ioate lesuturile dar in special in ficat. Acesta reaclioneaza piintr-o degenerescenfd hepatic6
ce merge pdnd la cirozd, fapt ce scade qi mai mult sinteza proteicd. gi drept unnare va
cre$re
gi mai mult cantitatea de cupru uliber'i in circulalie.
o Un mecanism oarecum asemdndtor, care apare prin diminuarea sintezei de
transferinl ca unnare a unui deficit genetic, se observd Si i" hemocromatoz[ (boala
Vannoti qi Blanc).
o Icterul nuclear al nou-ndscutului este un alt exemplu de tulburaxe a frrncfiei de
transport proteic. Bilirubina, a cirei concentrafie creqte prin distrucfia eritrocitelor gi
eliberarea hemoglobinei fetale, ar trebui transportatd de o albumind. La prematur ins[,
unde se constat[ o hipoalbuminemie, bilirubina in exces nu mai are pe ce s6 se fixeze.
Apare o cregtere marcat6. a bilirubinei libere care difuzeazdii SNC, in special in anumili
nuclei, care sunt leza[i iremediabil.
Tratamentul acestor prematuri cu sulfamide, aspirinE sau alte medicamente ce sunt
transportate de albumini, agraveazi situalia deoarece medicamentele, captate preferenfial
de albumini, deplaseaza bilirubina legat5, iar nivelul bilirubinei libere rt"gi.
9i mai mult.
In felul acesta se descrie in patologia medicalt"un gup distinc de maladii care apar
prin insuficienla de transport plasmatic a unor substanfe, ittr,rfi"i.tr1d ce este provocatd fie
de. o absenld geneticd sau c6gtigat[ a fracliei plasmatice specifice d.e hansport, fie de o
tulburare sau o alterare particulard a mecanismului de legdtrud intre substu"ta
li suportul
proteic specific.

Modificirile patologice ale triroteinelor plasmatice

tn patologia uman[ repartilia fracliunilor proteinelor pleumatice poate fi'modificatd.
l
Aceste modificdri pot fi:
A - de naturii cantitativii globali (hipoproteinemii gi hiperproteinemii)
B - de naturii cantitativii intre diferitele fracfiuni
C - de naturii calitativi - Disproteinemii
A - Modificiiri cantitative globale - au o importanfd diagnosticd mai redusa fiind rare gi
deobicei nespecifice.
1. Hiperproteinemiile peste 8 go/o - apar in cazuri de hiperproduclie proteic[:
o inflamatii cronice
.

.
o

colagenoze
sarcoidoze, dar mai ales in:

o
o
o
o

mielom
plasmocitom
boala Waldenstrom
boala Kala-Lzar
O pseudohiperproteinemie apare in caz de hemoconcentratie.
2. Hipoproteinemiile - apar in:
r sindroame de malnutrilie gi malabsorblie
o tulbur[ri de sintezl
r hepatite cronice agresive
o ciroze hepatice
e amiloidozl
159

pierderi excesive
o sindrom nefrotic
o arsuri
e enteropatieexudativ6
hiperhidratdrile extraceluiare'
O pseudohipoproteinemie se poate intilni in

DISPROTEINEMIILE
Sunt modificlri de ordin czmtitativ

qi/sau catitativ ale proteinelor plasmatice inso{ite

de modifrcarea raportului dintre fr acliuni'

. Pot f,i ereditare'Sau oStigate'

Ele sunt mai accentuate in

Hipoalbumineiniile,'i sllrvin in toate disproteinemiile'

cantl;
deficitului de aPort -'subnutrili;

o
o

malabsorbfiei - pancreatite,
':::.'.: .: -entefite;,
"tefrcifului de sintezi r hepatite cronice,

:
o .
:.,, ,;. , : ,cirozei
o oierderi masive - sindrom nefrotic,
- diaree,

' I
.

:' "-fibtuleiliestihale;
- ;ft;Iii si i"to*i9u1ii cronice;

analburninrmie --pin$ogr go,ugenital, --,-, _^:.

din subfracli ile sale fiind
Hiileralbumi:iemiUf - inierese,azd tt,1a sau mai mtttte
sindroame intilnite frecvent'in patologia medicat['
subfracliilor (cr1'02' B' |)
Hipetglobulinemia gtobatd - cuprinde -cre;terea tuturor
raportului alb*miqe/globuiine' se
cu sc'dereu ururr-io.ioi,,r"p, ". do". ia modifrc-urea
etb'
Jivil. i"ri influmatotii cronice, in tumoriinmaligne proceselorinflarrratorii
sau
cursul
precadere
1. Hiperalfuglobulinemia . se instaleazl cu

;^:

#;;G;i

distruitive ale

,.*:l*1* ;;;i;tt*-Se'inso{eqte de o

glicoproteinelor gi a VSH-ului. :
Sindroniul este intilnit in:
o inflamafii acute

o
o
o
.

boli infeclioase

creqlere

fibiinogenului'

acute,

reumatismul poliarticular acut'

febra tifoid6,
pneumonii etc.
o infarct miocardic acut
o neoplasm
o sindrom nefrotic - in care cresc masiv u2 globulinele concomitent cu sclderea moderatd
albuminelor'
a l globulinelor qi sc[derea accentuatd a
in:
constant
2. Hipirbetaglobulinemiile' se intdlnesc

o
o
o
.

hepatite toxice,
ciroze,
sindroame nefrotice )
neoplazii.
in beta-plasmocitom'
Hiperbetaglobulinemi a izolatdeste prezenta nlmai
mai frecvent intalnit. Gamaglobulinemia
3. Hlpergamaglobulinemia - este sindromui cel
creqte in:
majoritateainfecfiilor:

160

o
o
o

bacteriene.
virale,
parazitarc.
. bolile de colagen:
r poliartritereumatoide,
r sclerodermii.
LED.
i
hepatite cronice qi ciroze
leucemii, mielom multiplu etc.
De cele mai multe ori insd se constati o cregtere asociatl a unora dinhe
subfracfiunile globulinelor. Astfel:
majoritatea bolilor inflamatorii cronice gi a tumorilor maligne se insofesc de hiperalfagi hipergamaglobulinemii;
in cirozele hepatice apar hiper beta- qi hipergamaglobulinemii.

o
o

hepatice;

HIPOGLOBULINEMIILE
Intereseazd de oele mai multe ori fracliunea gama.gi apar:
dupd
l
secundar unor infeclii cronice prelungite,
la denutrili,
in arsuri grave, sau ca o boalS geneticd transmisd recesiv, numit[ agamglobulinemie.
Hipoglobulinemia congenitalii - este legatd de sex. Se transmite prin mame la
copiii de sex masculin. Boala este caracteizatd, prin lipsa plasmociteloi in timp ce
limfocitele circulante sunt in numdr normal. Toate imunoglobulinele prezint6 un nivel seric
foarte scdzut iar bolnavii fac frecvente infecfii bacteriene piogene ?n forme deosebit de
grave.

r
o
o
o

radioterapie,

Ilipoglobulinemia de tip alimfocitar - este tot o boal6 congenital\ areun caracter

autozomal recesiv gi afecteaz5. ambele sexe.
IIIPERFIBRINOGENEMILE - insof esc :
bolile cardiace (coronaropatii, IMA),

o
o
.
.
o

bolile renale,
bolile de colagen,
bolile hepatice,
neoplaziile.

HIPOFIBRINOGENEIVIIILE - apar ca unnare a unei sinteze "insufrciente a

fibrinogenului de cdtre ficat gi se intdlnesc in:
. hepatite cronice gi ciroze hepatice,
r intoxicalii,
r scorbut etc. sau defecte genetice de sintezS, boal6 cunoscuti sub numele de
afibrino genemia congenitald.
ME CAI{ISME ETIPATOGENICE
Abaterile de la homeostazia euproteinemiei se pot realiza prin urmdtoarele
mecanisme:
Deficit de aport - un post total prelungit, in condilii de fo4d major6, consum6nd inilial
rezervele glucidice gi lipidice, duce in cele din urmd la un hipercatabolism proteic, o
adev[ratd "autofagie" a tuturor fesuturilor. Cel mai frecvent insd deficitul de aport aparc
datoritd, unei ralii alimentare prost echilibr{e. Regimwile care nu asigura cantitatea de
proteine corespunz[toare vdrstei, regimurile alimentare sdrace in priteine de origine
anirnald, cele care confin cantitdli insuficiente de aminoacizi esen{iali, aminoacizi pe care

l.

161

organisrnul nu-i poate sintetiza, cdt gi toate procesele care impiedicd digestia sau absorblia
la nivelul tubului digestiv duc la o disproteinemie prin acest mecanism de deficit de aport.
Carenla prelungit6 de proteine duce la deteriorarea tuturor funcfiilor organismului
cu citeva exprimdri pregnante:
"edem de foame" datorat hipoproteinemiei (cu hipoalbuminernie) gi scdderii
consecutive a presiunii coloidosmotice;
sclderii troficitA$i pielii qi fanerelor, cu incetinirea vindecdrii pldgilor datoritd
edemelor gi incetinirii form6rii fesutului de granulafie;
leziuni hepatice;
scdderea rezistenfei fatA de
anemie prin deficit de proteine qi fier;
osteoporozi gi incetinirea formdrii calusului datoritii deficitului in sinteza matricei
proteice oaselor;

.
o
o
o

infecfii;

perturblri gashointestinale.
Hipoproteinemia prin deficit de aport este rareori pura, cel mai ftecvent ea este
asociati gi cu alte carenfe (vitarrrrinice, minerale), rcallzilnd astfel un sindrom pluricarenlial
care poate imbrdca multiple forme.
2. Deficit de sintezi - mecanism care deqi este de foarte multe ori neglijat, prezinti o
importanfa deosebitE. pentru. eliniol.
proceselol de sinleza a proteinelor seafld la nivelul ficatului,
, Sediul,principat.al
care dispune de intregul arsenal energetic Ai enzimatic necesar. Afectarea parenchimului
hepatic, prinhepratrte ironice,,qiio2e hepatice, ictere mecanice prelungite etc., este constant
insoli6 de tulbwfui.iir sinteza.diferitelor fracliuni proteice fare loc diminuarea confinutului
de albuminn gi fibrinogen.plasmaticn scade,proeesul de fomrare a unor importanli factori ai
coagulErii (protrorn-bin6, proaccelerini, proconvertind, convertind) qi apar deregl5ri ale
nivelului.unor gnzime]. Sinteza proteicl poate fi tulburatA la toate nivelele sale (te4iar,
secundar, primar) gi poate afeota organele care au un turnover proteic foarte activ (creer,
miocard, rinichi, ficat).
Aceastl grup6 de disproteinemii poate fi urmarea a unui deficit a aparatului genetic,
:

responsabil de sinteza unei anumite proteine plasmatice:

analbuminemia. boald rar6o apare mai ales la subieclii monozigofi ndscu{i din cisitorii
intre rudq apropiate; examenele de laborator evidenliazd un VSH mult accelerat, iar testele
de disprotginemie sunt pozitive, in timp ce alte probe fi.rncfionale hepatice sunt normals;
deficitu! de al,f.a-1-antitripsind se insoleqte adeseori de afec!ilrni respiratorii gi mai ales
de emfizem pulmonar;
boala 'Willson (degenerescenll
deficitul de ceruloplasmind se intAlnegte
hepatolenticulari), cu depunere de cupru in fesuturi, nivel scdzut al acestuia in ser qi o
eliminare crescutl in urin[;
defiqitul de siderofilind, cu repercursiuni asupra hansportului plasmatic al fierului gi
implicit asupra eritropoezei, se int6lneqte in sindromul nefrotic qi in infecfii grave.
Alteori sinteza defectoasd poate duce la fornnarea unor proteine anormale - cum
este proteina Bence-Jones din mielomul multiplu. Daloritd greut[fii sale moleculare mici
(pdnd la 37 000) aceasta poate fi eliminatd prin urind gi identificatd cu riqurinfd. Amiloidul,
alt[ paraprotgind (proteind anormal[) apare in cursul supura{iilor prelungite, in tumori, lues
etc, circul[ in sdnge sub formd dizolvatd gi dupd extravazare se depune la nivelul unor
organe - ficat, rinichi, splin6 - cere suferd apoi un proces de degenerescenfi.
3, Pierderi excgsiye - de protejne duc la ruBqrea echilibrului euproteic.

o
.

in

Dispepsiile cronice, toxicozele recidivante, enterite gi enterocolite repetate

cronice, dezinteriile prelungite, rcalizeazd,ugor acest sindrom la sugar qi la copilul mic.
r62

sau

Hemoragiile cronice gi repetate, plasmoragiile de diverse etiologii, revd.rsatele

pleuraie sau peritoneale, supuraliile, arsurile etc. sunt insofite frecvent de hipo- gi
disproteinemii.
Pierderi proteice se mai intdlnesc qi in bolile cu catabolism crescut, in bolile cronice
consumptive (TBC, lues), in bolile febrile prelungite, in unele boli endocrine
(hipertiroidisrn, boala Cushing) etc.
Dezechilibrele proteice au consecin{e dintre cele mai grave asupra organismului.
Aceste dezechilibre sunt capabiie sd antreneze modific5ri la nivel plasmatic
ai la nivelul
structurilor celulare qi chiar subcelulare.

RARILE }IE TAB O LIS MUL UI ACIZILOR AMINATI

Tulburdrile metabolismului proteic pot interesa unul'sau mai'milti aminoacizi.
Nivelul plasmatic al aminoacidemiei, in condilii'ia jeune" este de 35 - 65 mg1l00 ml, unii
acizi fiind prezenli in concentralii minime (triptofan, mationinl), iar allii ating concentrajii
de 2 - 4 mgi 100 ml (a;anina, valina leucina, izoleucina). Patologia aminoalizilor are in
vedere atdt nivelul lor sanguin cdt mai ales cel urinar (aminoacidwia).
Hiperarminoacidemiile se caracteri zerrzd, prin cregterea nivelului acizilor aminati
din sdnge ce poate apare in diverse circumstanfe: iregtereaaportului alimentar; pert11O*.!
procesului de sintezl proteicS" in boli hepatice; distrucfii celulare postiraumatice,
postoperator, dupd procese inflamatorii, in colagenoze, in sindroamele mieioproliferative;
mobilizare excesivd de aminoacizi in formele de hipercorticism central (boala Cushing) gi
periferic (sindrorn Cushing).
Elimindrile urinare ale aminoacizilor se cifreazd Ia valori de 100-150 mg/zi. Sunt
stdri patologice variate ciue se caracterizeazdprin cregterea eliminErilor de ami-rioacizipe
cale urinar6. Ele pot fi selective sau globale. Ar4inoacidwiile pot aved la bazd fie
*
mecanism primar genetic, fie pot apare ca o reaclie secundard.
A. Aminoaciduriile genetice - apar datoritd unor peiturbAri in excrelia selectiv6 a
unui aminoacid sau a produgilor de catabolism
l- Fenilcetonuria - oligofrenia fenilpiruvicd - descrisi de F<illing in 1934, arc labazd
un blocaj al catabolizdrii fenilalaninei in tirozini, datoritd lipsei fenilalanin hidroxilazei.
Bolnavii elimind cantitafi mari de acid fenilpiruvic prin urind, eliminare care creqte
odat[ cu administrarea sporiti de proteine alimentare (majoritatea proteinelor alimentare
confin aproximativ | 5Yo fenilalanind).
In urind se mai gdsesc acizi indolacetici, acidul hidroxifenilacetic gi indican, toli
produgi rezultali din metabolismul fenilalaninei, care determind. leziuni ale sistemului
nervos central (defecte de mielinizare, degenerescenfd chisticd a substanlei cenugii qi albe)
cu urmdtoarele consecinfe clinice: imbecilitate, tulburdri de 'creqtere, convulsii,
"t..
Datoritd nivelelor sc[zute de tirozind gi a implicdrii acesteia in biosinteza melaninei, copii
cu acest defect au o infifigare caracteristicl (blonzi cu ochi albagtrii gi tegumente palide).
? - Alcaptonuria - Tirozina se transformd in acid homogentizinic-sau alcapton sub
influenfa unei enzime numitd homogentizaoxidazd,. Carenfa oxidazei determina
alcaptonuria. Boala are la bazd, blocarea transform5rii acidului homogentizinic in acid
furnarilacetoacetic. Acidul homogentizinic, substanfd puternic reduc6toare, eliminat in
cantitd|i crescute pe cale renal[, frxeazl" cu ugurinfl Oz din aer gi capdta o culoare brundcastanie. Aceastd culoare apare mult mai repede gi mai intensi dac6. urina este alcalinizatd.
[alcaptonurie = eliminarea de urind care capteazd alcalfneJ
Acidul homogentizinic are un caracter pronunfat artrotrop depundndu-se la nivelul
cartilajelor articulare ce capdtd o colorafie brun6. Fenomenul a fost denumit "ocronozd". in
T T]L B U

t63

'

afara fixdrii articulare, acidului homogentizinic se mai fixeazd qi la nivelul cartilajelor

nazale, glandelor sebacee a:rilare, scleroticei etc.
3. Albinismul -este consecinga tulburdrii catabolismului tirozinei. In aceastd situalie
nu se mai formtazdmelanina'pigmentul pielii.
PArul gi pielea sunt de culoare albicioasdDefrcitgl in sinteza pigmentului este atribuit unei insuficienfe atkozinazei necesare
formdrii 3,4dihidroxialaninei (preculsor al melaninei).
Albinismul Poate fi:
A. Circumscris - afecteazd numai anumite zone sau
B. Generaluat.
Bolnavii prezint6: fotofobie, nistagmus, astigmatism, uneori chiar orbire.
4. Boala urinilor gu miros de ar{ar : apare ca umure a unor defecte de decarboxilare a
leucinei, izoleucinei gi vaiinei. Acegti aminoacizi s9 acumuJeaz1,in sdnge 9i se elimini
urinar. Frecvent u".ri d.fr"it de metab oltzare al aminoacizilor respectivi se insofeqte de
leziuni nervoase.
;.-tB";ilU"tt""p'- se caracte rueazdprin eliminarba urinard de senn-p, alaninl qi valinl.
Se datoreazd unor trilburari de.absorbfie intestinald a aminoacizilor respectivi ca!. |i a unor
deficite genetice dc reabsorbjie renal[. Apare un deficit de hiptofan, esenlial pentru
formarea acidrrtui r-ricqlinig qi nicotinamidei (Vit. PP) iar manlfestirile clinice vor fi
simiiare lelor din pelagra: teziuni cutanate, ataxie cerebeloasd, confuzie mintda.
B. Aminiacidurii dobf,ndite se datoresc filtrdrii exagerate, tulburdrii
transportului activ transtubular renal, leziunilor tutulare ce perturbd pragul renal

(intoxicalii cu plumb, mercur).

Fiziopatolggia metabolismului nucleoproteinelor
Nucleoproteinele sunt constituienli celulari prezenli in nucleu (reprezintd
principalul constituent al genelor) gi citoplasmd (exercitd funcfii enzimatice frndamentale
n r.rar. sintezei proteice)-. in structura nucleoproteinelor intr4 alatul de acidul fo.sloric,
nbozd, dezoxiribozd,,baze purinice gi piiimidinice. Nuclgul pwinic form911e doul baze
purinice (in funcfie de radiialii amino sau hidroxi grefafi in anumite pozilii): adenina 9i
guanina.
sursa
Purinele la om au trei provenienfe: catabolismul nucleoproteinelor celulare,
'constitutive.
goee11. ({imgnte ilg:i*"1 gi biosinteza "db'novo"- din elementeld:
Defradarea bazetor punruc.e se rbce''printr-un proces de dezaminare 9i oxidare p6nd la
stadiul de acid uric. Acesta poate fi eliminat prin rinichi dar exist6 gi posibilitatea uricolizei
intestinale sub influenla bacteriilor florei intestinale. Excrelia renald de acid uric este de
aproximativ I50 - 400 mg 124 ore. Creqterea elimindrilor de acid uric poarti- denumirea de
hiperuricemie. Hiperuricemia, in funclie de etiopatogenie, poate fi primar[ (in Gutd 9i
Boala Lesch-Nyham) qi secundard (inso{eqte alte stdri patologice).
Eliminare
Xantinoxidazd

Guanozi

Guanind

>Xantind

Adenozd
-------Adenintr
>

urinar[
rd urrc

Xantinoxidaza

Uricolizd
intestinald

H iloxantind

Dezaminare

Fig. 53

Degradarea bazelor purinice pdnd la stadiul de acid uric

t64

L
Hiperuricemii primare
GUTA

Este

boald

metabolicd ce are la bazd hiperuricemia consecutivd. fie

hiperproducliei de acid uric, fie elimindrii cleficitare
a acestuia.
Boala este cunoscutd incd din antichitate qi a fost
descrisd de Hipocrat ca fiind o
afecliune in care suferinfa se scurge "pic6turi cu picdturd."
in artictilalii. Caracterul
dominant al bolii
artropatia gutoasi localizatn cu predilectie la nivelul
articulafiiior
^este
mici qi insolitd de fenomenelocale-inflamatorii,
.rrotuli.i"nign[.u p*." de acutizare.
Inifal s-a crezut cd boala este apanajul claselor paturitor bogate
de oameni care
consumau in exces proteine de origine animalr.
in timp multe d;;- patogenice s-au
dezvoltat in legdturd cu aparilia gi ev-olifia
P"lii. o" apiprin termenut J"'got*,re infelege
astdzi un grup de cel pulin noud boli rnetabolice
,*u.i.rirute prin cregterea concentratiei
serice a acidului uric (hiperuricemie). Guta poate
n primara ,uu
este rezultatul direct al producliei crescut"
ru.t exciEiei.scizute ae aciJuric pe c6nd guta
secudard apare ca o consecinfd a unor boii primare
i"Ju1i"i. a"
Fiziopatologia
gutei
este
strdns
corelatr
cu
metabolismul p*i""tor.1a nivel celular
.
purinele sunt folosite in sintezaacizilor nucleici,
adenozih trifosfatului (ATp), a adenozin
monofosfatului ciclic (cAMP) qi a guanozin monofosfarului
ciclic t"dvrpl. Acidul uric
este un produs rezultat in urma degraddrii_bazelor
purinice (fig. X). La bolnavii cu gutd se
remarcd o accelerare a ratei de sintezd_ gi degradare- purineioi."
a
o *prup*duclie de acid
uric' La aceqti indivizi dieta restrictivE. nu irifluenleazi
nivelele serice crescute ale acidului
uric' Acidul uric se-elimind din organism in cea'mai mare parte
pe cale renali. Uralii se
filtreazi la nivel glomerular iar rEabsorb ale acidului uric.
Acidul uric se elimina din
organism in cea
mare parte pe cale renal[. Uratii se filtreazr la nivel glomerular
lai realizeazila
iar
reabsorlia 9i excrefia.se
nivelul tubilor renali. inilil;;;;;xcrefia renal' a
uralilor este redusi fie datoritd scEderii filtrarii glomerulere,
fie .datoritr. cregterii ratei de
reabsorblie' tn consecinfd apar cristale de urat monosodic
ce se depune chiar la nivelul
interstiliului renal dar qi la alte nivele. Cele mai predilecte
localizari ale cristaf,l;; ;';;;;
monosodic sunt fesuturile conjunctiv.
articutaliitor
(haluce,
fJd;, metattmsian,
4" etc.). piocesul
metacarpian, dar gi c9t, um[r, genunchi
prin .*"
;; u,ut
monosodic sunt depozitate in articula{ii este incd incomplet
cunoscut."Iri"l"b
s*t
i,,.rir"i".[
cdteva mecanisme: - urafii monosodici precipitii
la periferie acolo unde temperatura local6
este mai scdzut6. 9i solubilitatea lor mai iedusd; nivetele sc6zute de albumind sau

,".*d;. fiilffiil;
hfi;il;.

glicosaminoglicani care duc Ia sciderea, solubilitalii

urafilor; - modificdri ale
concenkafiilor ionice 9i ale pH-ului care cresc depozitarea
*atitoi - traumatisme care
iniliazd precipitarea uralilor qi for-*"u d.e cristale.
Cristalele de urafi monosodic se formeazd. la nivelul lichidului
sinovial, al
membranelor sinoviale, al cartilajelor, sau la alte nivele
in {esutul conjunctiv (cord, rinichi,
lobul urechii). Aparifia cristalelor de urat monosodic induce procese
inflamatorii acute
locale in care sunt antrenate toate componentele celulare gi
sunt eliberate
mediatori specifici procesului inflamator (factori clemotacti;i, -- o serie de
interleuchine,
prostaglandine radicali liberi de oxigen etc (fig: X):
Ficsarea imunoglobulinelor G prin fragmentele Fc, de cristale
de urat monosodic
reprezintd elementul determinant datoritd
inglobdrii cristaleior-in fagocite
facititTi
9i
formarea de fagolizozomi- Procesul s1;1sofe$"
q. 9 eiplozie .*i-uii"a cu distrugerea
membranei fagolizozomale gi a fagocitului insugi gi puner.u m
fiU.*rJ a mediatorilor
biochimici specifici cu afectarea.lesuturilor din jur. O parte di";;ti;;i"#;6fi;j|
afluxul de neutrofile, monocite qi limfocite gi fur acest liel perpefircazd.pro""r.rl-tirnirriritai-...
Date recente demonstre'azi cd apolipoproteini E fixeaz&'"ristiitia
'.::i: '"t

monosodic ai inhibd procesul

inflamalor.

r65

;1

Evolulia vbolii este agravatd de afectarea parenchimului renal qi a reducerii 9i mai

mult a excrefiei de acid uric. bristale de acid uric se formeazd la nivel medular, in papile 9i
piramide duc6nd la proteinurie gi chiar forme moderate de hipertensiune arteriald.

Hipen'icemieffi

Cristale in nuidul sinovial

Fig. 54

Reprezentarea schematici a proceselor fiziopatologice in gutf,

Evolulia bolii este de lung6 dw'ata, iar manifest[rile cronice prezintl trei localiz5ri
topografice:
imbraci aspectul clinic al artropatiilor urice cu localizare
osteoarticulare
predilectd la glezne, genunchi, cot,'articulaliile mdinilor gi picioarelor. Depunerile de urafi
ia nivelul articulaliii6r devin tot mai mari cu fiecare puseu acut, provoc6nd artroze

deformante;

afectre renal[

- in pareniihim avAnd drept expresie

clinicd nefritele interstifiale,

dar si in sistemul pielocaliceal sub forma litiazei urice;

ufdtarea fesutului conjunctiv - prin'depunerea de urali sub forma "tofilor gutoqi"
la nivelul tegumentelor qi tendoanelor'
Boala Lesch-Nyhan - este o hiperuricemie primar[ datoratd unui deficit de enzimd
specificl: hipoxantin-guanin-fosforibozil- transferaza. Apare la copii de sex masculin la un
an de la naEere ({emeite sunt purt[toare) gi se traduce prin blocarea metabolicd a sintezei
bazelor purinice. in consecinla au loc acumul6ri mari de hipoxantind 9i guanin6, care se
transformi in acid uric producdnd hiperuricemie qi hiperuricurie.

fliperuricemii s ecundare

Rpar datoritd hiperproducfiei de acid uric, elimindrii renale scdzute, sau asocierii
acestor"dou6 mecaniime qi insofesc o serie de boli. Pot apare, secundar, c_a o consecinfd a
unui defect in metabolismul glucidic, aqa cum se intimpld in glicogeneza Gjerke (deficit de
glucozo-6-fosfataz6) in care are loc producerea unor cantitlfi mari de ribofosfali ce pot
trece spre fosforibozil pirofosfat implicat in purinosintezd.
Tulburarea excrefiei de acid uric apare in insuficienfa renald cronic[ 9i are drept
exprimare o hiperuricemie secundard.
166

FIZIOPATOLOGIA

CHILIBRULUI ACIDO-B AZIC

Echilibrul acido-bazic este definit ca ansmblul proceselor care permit menfinerea

relativ constantd a concentraliei ionilor de hidrogen 1H*1.
Varialii minime ale concentraliei ionilor a! ftiOrogen pot modifica semnificativ
procesele biologice celulare gi tisulare. De exemplu, modificarea concentraliei
intracelulare
a protonului [H"] dela79 x l0-e mol'l-r, la 63 x 10-e mol.l-r, deci o modificare
de pH de la
7.1 la 7'2, creqte'aproape de doudzeci de ori activitatea fosfofructokinazei, elo,im6, cheie
care regleaza rata procesulu^i de glicolizd. Modificdri ale acididit[fii au efecte
importante
asupra sistemului neryos. In cazuri
pH-ul
dac6
scade prea mult activitatea
-extreme,
sistemului nervos central este at6t de
deprimata inc6t se instaleazd coma qi implicit
moartea. Alcaloza este qi ea o problemd deosemitd ce poate antrena modivicdri vitale
organismului. DacE
devine prea alcalin pot apare pbtenliale de acliune spontane la
-pH-ul
nivelul nervilor periferici
gi moartea se instaleaze prin rpur* al mugchilor'respiratori.
Concentrafia ionilor de hidrogen este in mod convenfional exprimat6 ca pH
{potentia hydrogeni). ce reprezintd logaritmul negativ al concentrafiei ioniior de hidrogen
dintr-o solu{ie. Relafia este in mod comun exprimatd astfel:
PH = log

[ff*]

sau pH = -

log[H*]

Prin exprimarea logaritmici deducem ci modificarea cu o unitate a pH-ului (ex. de

la 7 la 6) reprezintd o modificare de zece ori a valorii concentraliei
tffl (respectiv de la
0,0000001 ia 0,000001). Relalia pH concentrafie [Hl este invers p.opt4itnald. pe mdsurd
ce_ [Hl scade pH cregte qi inveri. Astfel cu cdt iott-o solutie
*ui mic6 cu atdt
tH-l
"rt"
solu{ia este mai bazicd 9i pH este mai mare.
in lichidele biologice un pH mai mic de 7,4 este considerat ca fiind acid iar un pH
mai mare de 7,4 este considerat ca fiind bazic. Diferite lichide biologice au valori variate
ale pH-ului.
Tab. 10 - Valorile pH-ului in diversele licide biologice

Lichid biologic

gastric
Urina
Sdnge arterial
Sdnge venos
L.C.R.
Suc pancreatic
Suc

pH
1.0-3.0

5.0-6.0
7.38-7.4
7.37
7.32
7.8-8.0

Valenlele acide sunt produgi finali ai metabolismului celular. in general un adult

genereazd valenle acide intr.o cantitate de aproximativ 50
- 100 m$qlzi in urma
metaboliz[rii proteinelor, carbo-hidrafilorb gi a grdsimilor precum qi ca urmare a
pierderilor de valenfe bazice prin scaun. Pentru a menfine un pH normal o cantitate egala
de valenle acide ar trebui neutralizat[ sau excretatd. Pl[mAnul, rinichiul gi osul sunt
principalele organe implicate in reglarea balanlei acido-bazice.
Valenlele acide se prezintd sub doud forme:
- volatile - pot fi eliminate sub formi de bioxid de carbon si
t6'l

nevolatile
Acidul carbonic (HzCOl) este
bioxidului de carbon:

un acid volatil ce se formeazd din

HzCOz:

CO2+11rg :

hidratarea

HCC'i+H+

Acidul carbonic este un acid slab gi in prezenla anhidrazei carbonice disociazd

rapid in bioxid de carbon. Aproximativ 12.000 pdnn,fa 15 000 de milimoli de bioxid de

carbon sunt produgi zilnic. Bioxidul de carbon este apoi eliminat prin ventilafie pulmonarS.
Aci{ul sulfuric, fosforic qi alli 4cizi organici sgnt acizi puternici nevolatili rezultali
in urma metabolismuliri proteic,. al hidra{ilor de carbon sau al lipidelor. (acizii puternici
sunt aceia care cedeaz[ ugor ionul de bidrogeq cei slabi nu). Acizi nevolatili sunt eliminali
la nivelul fubilor reiiali prin intennediul HCO3. Astfel ptamdni gi rinichii, cu ajutorul
sistemelor tampon, sunt primele mecanisme implicate in reglarea balantei acido-bazice.
Sistemele tampon
Sitemele tarnpon care contribuie la menJinerea constanlei pH-ului in organism sunt
orientate impotriva efectului acizilor, inirucdt produqii de metabolism modificd pH-ul
sanguin spre latura acida. Organismul nu dispune de sisteme tampon care s6. acfioneze
impotriva bazefor, deoarece in cwsul evoluliei nu a existat pericolul unei alcalinizlri
excesive a singelui.
Sistemele tampon sunt localizate atAt la nivelul compartimentului intracelular cdt qi
la nivelui compartimentului extracelular. Sistemele tampon care reacfioneazd fa16 de acizi
sunt amestecuri intre un acid slab gi sarea acestuia cu o bazd puternic[. Cele mai
importante sisteme tampon din organism sunt:
Tabel l l - Sistemele tampon ale organismului
Sistemul tampon

Perechi de sisteme tampon

pK

HCO3-lH2CO3

Bicarbonat

Hb-/r{Hb

Hemoglobini

t.5

HPO4-/H2P04-

Fosfat
Proteinelor plasmatice

6.8

Pr /FIPr

6.1

6.7

Reac{ia

H'+

HCOr ++FizO + COz

HHb <+ H* + Hb-

HrPOn e+ H* + t{POoHPr <+ H" + Pr

Orsane

Mecanism

Pldmdn
Schimb ionic

Reeleazd retentia sau eliminarea de COz $i astfel concentralia HzCO:

Schimbul potasiului li sodiului inJracelular cu hidrogenul
Reabsorbtia si regenerarea bicarbonatului. formare de amoniu, sistem fosfat
Schimburi de calciu si fosfor si eliberare de carbonat

tunichi
Os

Un factor deosebit de impprtant pentru activitatea de tamponare il are valoarea pK

- ului, care reprezinta pH la care perechea tampon este pe jumltate disociatS. Un sistem
tampon are o activitate mai mare atunci cdnd pK are o valoare apropiatd de pH fluidului in
care sistemul tampon acfioneaz6. Pentru sistemul bicarbonaVacid carbonic valoarea pK
este de 6.1, eanu este atdt de mare ca a altor sisteme tampon dar acest sistem este deosebit
de eficient deoarece COz este rapid inllturat din sdnge pe cale respiratorie.
Valoarea pK este un termen utilizat in ecuafia de determina{e a pH-ului. Relafia
dintre pH, pK qi raport-ul bicarbonat/acid carbonic pot fi exprimate, conform ecua{iei
Henderson-Hasselbalch astfel

[n"=pK+,"*"!9-]l
'
[H,co3l
t

De unde pH poate fi determin*

u,un.t,lld

valorile ecualiei sunt cunoscute:

lr
PH

=o.t+togffQ!
"

LH,Cq]

= 6.1+

rcn!
t.2

=6.1+ton4
-l
= 6.1+1.3

=7.40
Cand in organism apare un acid oarecare (acid lactic din activitatea musculard)
acesta ataci sdrurile aciziior sistemului tampon cu acizt mai slabi (ex. CO3HNa) gi
di
naqtere unei slri neutre, cum este de exemplu lactatul de sodiu. in acest fel, acidul
lactic se
transformd intr-o substanfd neutrd (lactat de Na) gi apare in cazul c6nd acidul lactic
a
reacfionat cu bicarbonatul de sodiu acidul carbonic, un acid mai slab decAt acidul lactic
care disoci azd, mu pufin.

Sistemele tampon cele mai importante sunt sistemele hemoglobind

acidd./hemoglobinat de potasiu gi sistemul acid carbonic/bicarbonat de sodiu. Aceste
sisteme participa esenlial la menlinerea constanfei pH-ului sanguin. in zona capilarelor,
oxihemoglobina cedeazi oxigenul. Fiind o substantd acidi ea se gdsegte combinati in

hematii cu potasiul. Oxigenul cedat se dizolvd in plasma sanguind,

prin difuziune
"aaUut"
peretele capilar, ajunge in lichidul interstilial gi apoi in interiorul
celulel,or, unde este
activat de sistemul enzimatic respirator. Bioxidul de carbon, rezultat din arderile celulare
pdtrunde gi el in lichidul interstilial gi apoi in sdnge. Ajuns in s6nge bioxidul de carbon
difuzeazd' in interiorul eritrocitelor unde sub acliunea anhidrazei carbonice d6 nagtere, cu
apa,la acid carbonic, care disociaz[ in COIH' $i H*. Clorura de sodiu din umori se gdseqte
9i ea disociatd in Cl- gi Na*. Cind oxigenul pirdseqte oxihemoglobina, aceasta devine un
acid de 40 de ori mai slab qi va respinge potasiul cu care .ru .o-binatd. Potasiul respins, se
combinl cu clorul, pentru acegti ioni membrana hematillor fiind permeabil6. Astfel in
interiorul hematiilor ia naqtere clorura de potasiu. Sodiul, pentru care membrana hematiilor
'cu
este impermeabild, va reface
anionul carbonic in plasmd, bicarbonatul de sodiu.
Hidrogenul din acidul carbonic va substitui potasiul in hemoglobind. in felul acesta, in cele
din urmd apare hemoglobina acidd in hematii, un acid foarte slab, deoarece practic nu
disociazd 9i bicarbonatul de sodiu, substanld alcalind in plasm6. Prin urmare, la nivelul
lesuturilor, prin participarea sistemului tampon hemoglobinat de potasiulhemoglobind
acidd a luat na$tere din acidul carbonic, rezultat din procesele respiraiorii, bicarbooitul d.
sodiu. Este fenomenul de membrand a lui Hamburger. El are loc in toate
lesuturile in
cursul schimburilor respiratorii gi datoritd lui tamponul de hemoglobind din interiorul
hematiilor contribuie la transformarea acidului carbonic, rezultat din procesele metabolice,
in bicarbonat de sodiu. Substanfa acidi care ia nagtere din acest proces este hemoglobina
acidd, acid foarte slab, care practic nu disociazd. Prin aceste reacfii se asigurd in finat
menJinerea constanfei pH-ului sdngelui venos.
Tamponul de acid carbonic/bicarbonat este atdt de important in menfinerea reacliei
constante a sdngelui, incdt in funclie de cantitatea de bicarbonat gi de acid larbonic, dup6
formula lui Henderson gi Hiisselbach se poate calcula valoarea pH-ului sangpin. De fapt,
raportul Henderson dintre bicarbonatul de Na gi acidul carbonic este foarte constant.
Bicarbonatul de sodiu, exprimat in bioxidul de carbon confinut in molecula s4 in volume,
este egal cu 60 volume la 100 ml plasmd, iar acidui carbonic cu 2,75 volume la 100 ml
169

cu
plasm6. Lu6nd cifre rotunde, raportul bicarbonatJ acid carbonic poate fi apreciat egal
7,35.Dacdproporlia de bicarbonat creqte, valoarea depdgeqte 20 qi se produce devierea
pH-ului.
alcalin6
-- _-- a pH=ului. Dimpotrivi, scddereaacestui raport sub 20, determini sclderea
acid
sistemul
fiindcf,
loc,
insd
normale cregterea sau scaderea nu au
la
carbonic/bicarbonat intervine in prezenla substanfelor acide gi chiar alcaline, contribuind
menlinerea pH-ului sanguin.

i;'.*iritii

Organe de ancrelie:

rinicbi, piele, tub digestiv

Ficat, catabolizare
ac. lactic" conjugare

Fig. 55 - Reprezentarea schematic[

a mecanismelor de reglare a

pH-ului

tampon, care sunt mecanisme fizico-chimice qi sistemele

biologice intervin in menfinerea- consaanlei pH-ului sanguin. Centrii respiratori sunt
al reacliei
sensibili Ia creqterea acidului carbonic in sdnge. Prin aceasta, cel mai fin reglator
(fig.
55).
sdngelui este sistemul respiiator, prin ventilafia pulmonara
Un alt sistem funclional, iu rol in reglarea pH-ului sanguin il reprezintl rinichiul.
El elimin6 din s6nge, fie'excesul de acizi, fie excesul de substanf e bazi.ce. Interven{ia
rinichiului in menlilnerea pH-ului sanguin se fage prin amoniacul rezultat din procesele
care se elimind
catabolice. El se combind cu aciziinevolatiti ddnd saruri de amoniu neutre,
pJ" *f"a. in stirile de acidozE, in diabet de exemplu, amoniacul de la concentralia lui de
0,7
-)' gl24
c'- ore poate sd ajungi la7 - 12.gl24 ore in urind'
in cazuri d. ai"alird, secrelia de amoniac in rinichi se sisteazd gi amoniacul se
etminJ sub formd de uree, care se sintetizeazd in ficat. Deci neutralizarea acizilor
nevolatili are loc la nivelul parenchimului renal, in combinalie cu arironiacul, crufdndu-se
astfel cationii necesari sistemelor tampon'
Rinichiul intervine in menfinerea echilibrului acido-bazic mai lent, insd rolul sdu
in organism
este esenlial. Sub aspect patolog'ic, in insuficienfa renall se acumuleazd
a rinichiului, cdt 9i
substanfe toxice, atdi datorit[ reducerii funcliei amoniogenetice
suprimdrii funcliei de excrefie.

Aleturi de sistemele

170

Un al treilea organ important in menfinerea echilibrului

acido -bazic gi deci a pHului sanguin, este ficatul care transformd acirlll lactic
glicogen
in
qi neutr alizeazd,, plrn
conjugare, unii acizi rezultafi din metabolism.
in i"ton"i""1a hepatic6 se produce acidozd
prin deficitul acestei funcfii.
Pielea intervine in menfinerea echilibrului
acido-bazic prin glandele sudorale.
Reaclia sudoarei este in funcfie de pH-ul
sanguin. Caoa pH-ul sdngelui este alcalin gi
reaclia secrefiei sudorale va devia spre latura=
alcalind, elirninandu]se pe aceast6 cale
acumurarea de acizi in s6nge face ca ieaclia
secrefiei
:ff:::f

*;:.#liDimpotrivd,

Glandele digestive intervin gi ele in menlinerea

echilibrului acido -bazic. in cursul
unei acidoze, aciditatea sucului gastric este
mai exprimata qi invers in stirile de alcalozd.
Acidoza gi alcaloza
Scdderea pH-ului este denumiti acidozi,
creqterea lui, alcalozd,. Aceste expresii
sunt utilizate insd 9i pentru devieri in
si.stemgr" ,u-p"" ale sangelui, in special in
raportul
dlio: bicar-bonat gi acidul carbonic, inlinte de u ru a;*ge
'fioiificat,
la modificdri net mdsurabile ale
pH-ului' cand pH-ul
deoarece nu s-a ajuns la
.lmorilgl. organismului "rt"
restabilirea in timp util
a echilibnrlui acido-bazi" p.i.,
reglare qi prin
mdsuri terapeutice, survine eoma gi moartea.
S-au mdsurat, in cazul acidozelor, valori ale
pH-uluip6ndla6,8,iarincazu1alcalozelor,pan5,|a7,8.

-""*i.r*t;;"

Atdt acidozele cdt qi alcalozele pot

mai multe ori ins6 apdrdnd forme mixte.

de natura metabolicl qi respiratorie, de cele

I Acidoza metabolici

Mecanismele fiziopatologice principale prin

care se ajunge la tolburarea
.
echilibrului acido-bazic
in sensul instal5rii
unei aciiioze metabotice suni'multiple:
- prin producere de valente
capacitatea organismului de
' acide care depdqegte
\ '
excrelie a ionilor de hidrogen;
- prin ttd*t"l. capacitdlii rinichiului de excrefie
de ioni de hidrogeni, chiar in
- -'
condiliile unei produclii normale de acizi;
- prin pierderi excesive de baze cdnd este depdgitd capacitatea mecanismelor
care
tind sd corecteze reten{ia de ioni de hidrogen.
este mult
clasificarea acidozelor metabolice in tuncfie

o.

o.o.lli|fr:iltt
-

^uiotitiiuta

in func1ie de deficitul anionic acidozele metabolice

acidoze metabolice cu deficit anionic.crescut
si

se clasifica

in:

acidoze metabolice cu deficit anionic normal.

in prezenla unui deficit anionic
normal se presupune cr rata filtradi glomerulare
este suficienta puni* excrefia sulfalilor qi
fosfalilor, nu'exista-hiperproducfie endog"na a. u"1ri
o.guni.i gi nu au fost ingerate
ylslante care sE producd acumulare de acizi organici.
Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut
Acidoza metabolicd din insuficienla renald acutd
sau cronicd - apare datoritd
retenliei de sulfafi 9i fosfafi. Acidoza hipercloremica
a insuficienlei renale moderate este
de obicei convertitd in acidoza cu deficit anionic
crescut a insuficienfei renale avansate. in
patogenie contribuie filtrarea gi reabsorblia
sdracd a anionilor organici. pe parcursul
evolufiei bolii renale, numdrul de nefroni funcfionali
devine insuficient pentru a
fine pasul
cu producerea netd. de^acid. De aceea, acidoza
uremicd. este caract enzatdprin rata scazutd
de producere a NHa* in principal cauzatd.de
reducerea .ur"i renale. Rar,
[HCo3-] scade
I

Diferenla dintre concentralia serica a sodiului

$i suma concentraliilor plasmatice ale clorului
$i
bicarbonatului. Deficit anionic Na* Ct- +
=
1169r-). v.N = t0 _ tz
include:
fosfalii qi sulfalii provenifi din metabolismul tisular,
iactatul gi cetoacizii rezultali din arderea incomplet6
a
acizilor graqi 9i a glucidelor gi molecule proteice
incdrcate negativ, in special albumina.

r*ii. a"ffii;;c

t7r

La bolnavii cu acidozd
sub 15 mmol/I, iar deficitul anionic creqte peste 20 mmol/I.
acide revine sdrurilor
metabolic[ uremic6, un ror important in tamponarea varenleror
retenfiei nete de ioni de hidrogen.
osoase, menlinind coneentralia bicarbonaturui in ciuda
ra producerea osteoporozei din insuficienla renald cronic6'
"ontriurri.
*Uuf*d acut6, acidoza se instaleazd ca urmare a disfurictiei tubulare
generalizate ce diminu6 excrelia netd de acizi'

t;;r;;pohare
----*-];;;ru

Cauuze de
acidoza

CORECT]TRE

REIA&A

Tamponare
renala si

respiratmie

TiNHt

tt**NHl

+ H+ -+ H2P0a

Fig. 56 - Acidoza metabolictr 9i mecanismele compensatont

d9
Acidocetoza diabeticd- este rezultatul cregterii producliei
lcizi organici'
apa
.dT
in absenga in.uii*i, grucoza se acumure az6, in lichidul extracelular mobilizdndosmotici'
glomerular produce o diurezd
ceiule. Cregterea concintraliei glucozei in filtratul
unnare apu]re
a.t ..in[ pier,der"u piin urina. a sarurilor hipotone gi a potasiului. ca qi
a creqterii
extracelulare
setea drept .oor""fta--J contracfiei volumulirt- ti.nia;lor
qi
hiperglicemie
determina
osmoralit6lii ror. s.afr.u patrunderii grucozei in celule va

.*.

hipokaliemie.

va mai determina 9i
Deficitul de insulin[ gi sclderea pdtrunderii glucozei in celule
adipos' La
mobilizarea u0or cantitali crescute i. acizi graqi liberi din lesutul
acidul B-hidroxibutiric ai
nivelurficatului acizii grugi rib"ri sunt convertili in cetoacizi,
cu o rati de aproximativ 7
;;;;;;;;;J tr,-u.iaoJ.toza diabeticd cetoacizii se produc
de tamponare producdndu-se o
mmol/min , ratd ce depAeEe capacitatea organismului
172

acidozd severd' Acidemia va determina o cregtere

a concentraJiei serice a potasiului, chiar

dacd per total organismul este deficitar in potasiu.

Acidoza lacticd - apare in condiliide hipoxie

tisulard, boli hepatice qi repre zintd. o
complicafie frecventd a ingestiei de. toxine (metanoi,
etanol, etilen, glivol, salicilafi).
Acidul lactic este produs din acid piruvi., i"'uiii-a
etapa a glicolizei anaerobe. odatd
format, lactatulnu mai poate fi mobilizat oecat
pri" r.*ioare la ;t;i;G;atului in piruvat.
Acidoze metabolice cu deficit anionic normal
drept cauze pierderile de
bicarbonat, insuficienfa regenerErii bicarbonatutui --r..*oate
air..ite siruri acidifiante.
li
Acidoza renalI tubulard proximatd es6
reabsorblie a
bicarbonatului la nivelul tubului proximal.
o."p .on.r.infi cresc pierderile de bicarbonat
de sodiu prin urind producdnd acidemie.
Hiperparatir.oidilqul pri4q
acidoza hipercloremicd
.- se.j1s9!eqte frgcvgnnti cu
datoritd scdderii reabsorbfiei proiiniale
'
a uiaaruonatutui
Pierderile gastrointestinale de bicarbonat
-,din aiareeile profuze se asociazi cu
acidozd hiperclorem-ic1 Explicafia const6
in faptul cd anionii organici, cum este citratul, se
elimind prin fecale in loc s[ se metabolizezeli,
CO, $'upa
ioni de hidrogen.
Pentru a produce un efect acidificant,,anionul
"onr.r_arrO
o"g;.
t
s[
se:elim'ine cu sodiul din
bicarbonatul de sodiu. Drept urmare rezultd.r.r.Jnr* "buie
excesiv al bicarbonatului de sodiu
gi retenfia ionilor de hidrogin.
II Alcaloza metabolici
Poate fi analiizatddin doud puncte de vedere:
cel al factorilor care o iniliazd,,pe de o
parti qi cel al factorilor care o ,,,ren1in, pe
de altd parte.
in condilii normale este greu de produs o alcaloz[ metabolici
doar prin simpla
ingestie de alcaline, datoritE interienliei rinichiuiui
*rJ
*"
o mare capacitate de a excreta
bicarbonat' cantitaflle de substanfe alcaline care trebuiesc
ingerate pentru a putea produce
o alcalozd metabolicd nu mai sunt utilizate
astizi. idu;l, in anumite situalii, incdrcarea cu
bicarbonat poate duce la un oarecare grad de
bolnavii cu
hipercapnie cionicd aPTe o
"r.lL;?"*ii#;:"ti"
compensatorie
a
concentrafiei
bicarbonatuiui
.gregtere
plasmatic. in medie hipoventilaliu .to"i.a';;;;;
cregtere de 0,3 mmol/L a
concentrafiei plasmatice de bicarbonat penku
"
fiecare l,34,mmHi
pr.r* uutJ*ru paco2 de
40 mmHg' Ameliorarea stafusului respirator
scade rapid duce la remisia fenomenelor.
Cele mai frecvente situalii care pot genera insa
o alcalozd,metabolica sunt acelea in
care se pierd mari valenje acide.
Pierderile gastrice de acid clorhidric in cursul vlisaturilor
determind creqterea
concentrafiei serice a bicarbonatului- concentrafia
serici crescutE de bicarbonat depdgeqte
capacitatea de excrelie renald astfel
.incdt "uniitag mari ajung in tuuuf oistal gi urind.
Pierderea bicarbonatului de sodiu prin
urina, pe de- o'parte gi a clorurii de sodiu prin
vdrsdfuri' pe de alti parte, produc o scadere a
volumului lichidelor extracelulare gi
stimularea in consecinld a sistemului renind
angiotensind-aldosteron. creqterea aportului
de bicaxbonat de sodiu in tubul distal se face- in
condiliile alcaliemiei care determind
intrarea t<* in celulele tubulare distale gi de
hiperaldosteronism, care stirnuleaz6 reabsorblia
distald a Na* 9i excrefia de K*
$i H*. Rezuliatul final este aparilia alcalozeimetabolice
hipokaliemice - hipocloremice, care pelsi-std atdttimp
cdt vor persista gi vdrsiturile.
Pierderile renale de acid clorhidric ,.pr.)intd poate
cea mai frecventa cauzd a
alcalozelor metabolice' Se intdlnesc frecvent in timpul
tratamentelor cu diuretice in special
cu cele care interferd cu reabsorblia clorurii de sodiu
in fo4iunea ascendent[ a ansei Henle
qi prima porfiune a tubului distal' De obicei
aceste diuretice sunt administrate bolnavilor
cu stiri edematoasg, calactgrizate pnn hiperaldosteronism
secundar. prin acfirinea acestor
diuretice in tubul distal, stimulat de alclosteron,
ajung cantitali mari de ciorura de sodiu,
astfel incdt creqte reabsorblia sodiului qi eliminar.u
ioiito. de potasiu, t iarog*n gi amoniu.

t'73

d;to*trufijil;fi.

Excrelia ionilor de hidrogen genereazd concentrafii crescute ale bicarbonatului seric'

Alcaloza metabolic[ indusi de diuretice poate fi uqor corectat[ prin administrarea de
clorurI de potasiu
Atunci cdnd diureticele sunt utilizate in stdri needematoase, ele produc o sc[dere a
volumului lichidului extracbliilar qi stimularea :secreJiei de aldoSteron Secvenfa
evenimentelor se reid'pe aceeagi cale camai'sus.

Cauuze ile
alcaloza

Tamponare
renala si

respiratorie

Fig. 57

lcldaza metabolictr

9i mecanismele

compeqsatorii

este consecinfa retentie de COz care determind

cregterea ooncentraliei acidului carbonic. pi scade pH-ul sAngelui arterial. Cele mai
frecvente cauze de retenfie a bioxidului de carbon sunt: bolile pulmonare, deprimarea
sistemului nervos, central, edemul pulmonar acut, bolile neuro-musculare ale cutiei

UI - Acidoza respiratorie -

toracice.
Cornperuiarea acutl,a acidozei respiratorii nu este eficientd datoritd faptului ci
mecanismele renale de compensare au nevoie. de timp pentru a se instala, iar sistemul
proteinolgr plasmatice realizeazd o compensare ineficientd datoritii bicarbonatului care nu
este u1* sistem tampon adecvat pentru COz, Acidoza respiratorie acuti decompensatd se
caracterizeazA prin scdderea pH-ului, cre$terea PCOz gi valor normale sau u$or crescute ale

bicarbonatului,

t74

Acidoza respiratorie cronicd se asociasd cu bolile pulmonare obstructive

cronice gi
deforma{iile cutiei toracice. Compensarea mecanisrnelor renale
este eficientd in acest caz qi
se instaleazd' in cdteva zile. Acidoza produsd de retenfia de
CO2 stimuleaz[ rinichiul in
eliminarea crescutd a ionilor de hidrogen gi regenerarea bicarbonatului.
Bicarbonatul seric
este crescut, ca gi Pacoz iar pH-ur se va restabili la valori
normale.

Cauze de

acidozi
respiratone

Tamponare

renali

I {NHg + Ha+

o+-

* H+--r

HzPoA)

)ompensare

IAwrcgenrln

"l

ilc aciri

L.t

--,

Fig. 58 - Acidoza respiratorie gi mecanismele compensatorii

IV Alcaloza respiratorie - poate fi acut6 gi cronic6.

Alcaloza respiratorie acuti este rezultatul hiperventilaliei qi poate apare ?n
urmdtoarele situafii: anxietate, hipoxemie, stiri hipercatabolice, teziuni
SNC etc.
compensarea este realizatl, aproape exclusiv de mecanismele celulare.
Ionii de hidrogen
sunt eliberali de tamponii celulari iar cei de clor ies din eritrocite prin schimb
cu
bicarbonatul. Rdspunsul bicarbonatului la hipocapnie este curblinear gi
se ajunge rapid

(minute) la o nuod stare de echilibru.

Alcaloza respiratorie cronicd - rispunsul la hipocapnie cronicd este bifazic.
Scdderea iniliald rapidd a bicarbonatului se asociazd cu stabilirea pH-ului
la valori
normale. Concentrafia finald scdzutd a bicarbonatului seric nu este rezultatul
excretiei
renale a bicarbonatului ci al reducerii excretiei nete a ionilor de hidrogen qi
a aciditdlii
titrabile.
Dupd indepdrtarea cauzelor hipocapniei cronice se observl cregterea excreliei de
acizi sub formd de NH4+ qi a aciditltii titrabile.

t75

'

'iH,'.*

respratorie

I lPaurrz

I--

Tamponare

renali

I $HS

+ H+ -.+ H2PO4)

H'+

t_

Compensare

L-t;t'
Fig. 59 -Alcaloza respiratorie

-'

qi mecanismele compensatorii

,.'1

t'76

FIZTOPAT OL

GIA E CHILIBRUL UI
IIIDROELECTROLITIC
O

celulele organismului trdiesc intr-un mediu lichid

care necesitd o concentrafie
electroliticd qi o valoare
a

pH-ului ce sunt menlinuteinli-it.

r"*"rt

a"s"

Modificdri in compozifia electroligilor afecteazdpotenfialele

electrice ale celulelor
excitatorii gi produc schimlburi- fl uidice ointr-un
.o*puni-ent in altul.
Modificdri ale pH-uru i artereazdfuncfile ."fi
;;;,tl-.,i"r
enzimatic.
Fluctuafiile fluidice afecteazd volumul s*gui"
$ifuncfia cerurard.
Modificdri ale acestor funclii sunt comu*li p"i-n
tratate.
Infelegerea mecanismelor de apari,tie
;
mecanismelor
$i
compensatorii ale
organismului in fafa acestor modificdri- este t-p"n*a
pentru infelegerea multor condifii
fiziopatologice.

Lichidereo.**t*Hffi,l,TJ*il"-S?fi.",t',T,3*:*:iltff

o,""aresauspariiei
reprezinti un'mediu de transport pentru func;iile
celulaie gi tisulare.
I Lichidul intracelular (ICF) cuprinde tout. tict iaele conlinute in celule
2 Lichidul extracelular (ECF) este totalitut"a
u"rria"l;;?il';f-;-celulelor gi este
divizat in compartimente mai mici. Doud compartimente
ale lichidului extracelular sunt
mai importante:
Lichidul interstifial sau lichidul din spaliul dintre celule
in afara vaselor
sanguine;
Lichidul intravascular care este reprezentat de plasma.
a r.^- ^ ,-Arte
compartimente are lichidului extracerurar incrud:
limfa;
lichidele transcelulare
lichidul sinovial, Iichidul intestinal,
lichidul cerebro-spinal, lichidul pleural, -plecumi
lichidul peritoneal, lichidul pericardic, lichidui
intraocular, transpirafia, urina.
Suma lichidelor dinintregul organismul constituie
apa totala a organismului.
volumul apei
a
organismului
este deobicei exprimatd ." pr"*rt din
.totale
greutatea corpului exprimatd
in kilograme. Valoarea standard a apei totale
la un adult de 70
kg este de 60Yo ceea ce ar echivala Ju aZ de litrii.
Tab. 12

Distribulia apei in organism

intracelulara
Apa extraceiulara
- Iichidul interstitial
- lichidul intravascular

Procentajul
.
v6rsta. Deoarece

apei totale din organism vaya3d in func1ie de

cantitatea grdsimilor gi cu
lipidele sunt hidroiobe. in celulele adipoase este
relinutd o cantitate mai

177

proporlional mai pulind apd qi

mic6 de apa. Indivizii cu cantitdli mai mari de qasile au
care produc deshidratare'
tendinda di a fi mai susceptibili la deze-chilibrele fluidice
9i distribu{ia fluidelor
Distribulia qi cantiiatea de ap6 totall in organism se modifici cu vdrsta'
greutatea corporald'
La un nou-nAscut apa totala este de aproximativ 75 80% din
5oh dato'itit
in p.rioll" por*u,"li precoce se produce o pierdere_ frziologicd de ap6 9:^9"u
greutatea
uaupt#i .opit.rt,ri la noul rnedju. ?rocentajul scade la aptoximativ 670/o din
corporall in ti{Ipul primului'an de viata'
Copilul mi" este ,in rnod particular susceptibil la modilclri semnificative'in
corporale mari,
Tournoverul fluidri'iof'la copii este mult mai rapid datoritd. sunlaf"etei
rnari- in timput copildriei apa
comparalie .l, gr."iui.a qi datorita ratei metabolic-e mult mai
totali scade ienl la 604ti'h din greutatea corporald'
incep sd
La adolescenfd procentajul apei totale se apropie de cel al adultului 9i
creqterii
datoriti
marg
apard diferenfete i;g;';".sex."Barb-a1ii au gn proq?nLma]
9: upl
mai bine dezvoltat 9i masa
femeile avand stratul

Virsta

,:-

il;-r"*."rrr", i;tti-p'ce

lipidic

mUscular[ mai pulin de2vbhata" au un proCent mai mic de apd.

in parte creqterii
La persoanele in vdrstd apare o oqoru scddere u up"itotule, datorat
reglare a balanfei de
lipidice qi sc6derii masei *,rr.ril*", dar li reducerii posibilitaFi de
concentrate'
Cu v6rsta, rinichii devin mai pulin eficienJi in producerea urinii
ii
:-tD.qi
'-r"pa
upo*i-"itnic oe'[i"hid. pout" varia in limit;'foa1te.largi, o1ganis1ul._ilio
sys[ qi cea mai importanta
regleaza uotrr*,rt J" upa in limite relativ foarte strinsgt Prima
urrna
apoi apa din alimente qi apa rcniltat1'

*iiu

in

,.[r."inta

apa bAuti; urmeaz[

metabolismului oxidativ.

- Apa bautl
- Apa din alimente
- Apa rezultatl din
metabolismul oxidativ

Tab. 13 -Bilanqul hidric

1400 -1800 ml

700

-i000 ml

300

400 ml

Urin[
Fecale
Piele
- Pldmdn

i400 -1800 ml
100 ml
300 -500 ml
600 - 800 ml

renald' Cantitdli
in mod normal cele mai mari cantitAJi d.e ]Pa 1e3-ierd prin excrelie
mai mlci sunt eliminate prin fecale, prin piele qi pldmdni.

Deplasirile apei dintre compartimentele intracelulare 9i extracelulare ^

primul rdnd
Deplasirile apei intre aceste doud compartimente se datoreqte in

f"'n'"';:Xi:::;

osmotici este forla care se opune fluxului apei dintr-o sorufie cu

atunci cdnd intre cele doud

concentrafie mai redusd spre cea cu concentralie mai ridicata'
doar a solventului
solulii se interpune o membrana semipermeabili care permite trecerea
dar nu qi a substantelor dizolvate'
de particule dizolvate in
Presiunea osmoticd este direct proporlional[ cu numdrul
particule sunt molecule mari
unitatea de volum de solulie deoarece indiferent dacl aceste
volum de solulie o presiue osmotiia
sau mici sau chiar ioni, eie dezvoltd intr-un anumit
identicd.
mai simplu prin stabilirea
Determinarea osmolarit[1ii soluliilor biologice se face cel
cl cu cdt este
p.rn"totrri-.rior"opi. - punctul de inghelare al soluliei - deoarece.s-a stabilit
de particule prezente in
mai mare presiunea osmoticd, deci, iu c6t este mai mare numflrul

178

solutia respectivd, indiferent de dimensiunile, forma sau compo zi[ia lor chimicd,
cu at6t

este mai scdzut punctul ei de inghefare.

Presiunea osmoticd a sdngelui vaiaza intre 280 2g0 mOsm/l sau exprimatd prin
punctul crioscopic - 0,56oq pdna la 0,58oC, valori care
corespund presiunii osmotice a
unei solufii de NaCl de 9g%o sau a unei solu{ii de glucoza de +lg"tri denumite
de aceea
solufii izotonice.
Rolul fiziologic frrndamental al presiunii osmotice plasmatice este in menlinerea
homeostaziei hidroelectrolitice a diverselor medii lichidiene, aceasta fiind
foda care
determinl sensul gi intensitatea transferurilor de lichide electrolitice prin
membranele
celulare, atunci c6nd se modificd gradientele osmotice dintre lichidele
exiracelulare gi cele

intracelulare.
Reglarea circulaliei apei in organism se face prin intervenfia mai multor
factori ce
pot fi clasificali in: factori intrinseci gi factori ce aclioneazi de la distantd.
Factorii intrinseci sunt reprezentafi de:
Membranele capilare qi celulare;
Presiunea hidrostaticd:
Presiunea oncoticd;
Factorul limfatic;
Factorul tisular.
Membrana capilard situatd intre compartimentul vascular gi cel, interstilial este
permeabild pentru ap5, cristaloizi, uree, glucozd, acid uric impermeabila
pentru proteine.
ai
Prezenfa proteinelor numai de o parte a sa qeazd, o distribulie inegda a
cristaloizilor gi diferenfe de nivel electrolitic qi de presiune osmoticd.

Permeabilitatea membranei capilare este influenfata de: hipoxie, acidoza,

avitaminoze, hormoni, mediatori chimici gi o serie de substanfe biologic u"iiur.
Membrana celulard este permeabild pcntru apd" metaboiili
1*"r, glucozd) gi
semipermeabili pentru electrolili: K*, Mg2*, Caz*, CO3H-, pOoH2
traverseazd ugor
membrana celulari, in timp ce Na* si Cl- trec mult mai greu.
Schimburile de apd qi electrolili la acest nivel sunt determinate de nivelul
metabolismului celular gi de activitatea protoplasmei. Astfel, Na+ pdtrunde in celuli
odat6
cu K-, dar este imediat expulzat; migcarea ionului de sodiu se face gralie "pompei
sodice,,
a
funclionalitate este asiguratd de prezenga vitaminelor, grari-iloi, acidului
^cdrei
trifosforic, oxigenului, echilibrului acido-bazic etc.
Presiunea hidrostaficd
are diferite gradiente: predomini la capdtul arterial al
capilarului (32 - 35 mmHg) gi diminui spre cel venos (16 mmHg;. ln fetut acesta,
la cele
doua extremitdli ale capilarului existi un plus de presiune: hidrostaticd la capdtui
arterial si
oncotici la capdtul venos.
Intre aceste doud por,tiuni se gdsegte o zond, instabild, izosfigmica unde presiunile se
egaleazd.. Diferenla dintre cele doud presiuni guvemeaza schimbuiile:
dinspre capilar spre
lesuturi la capatul arterial qi invers la cel venos. Cregterile presiunii la una sau alta din
extremitdfi identificd fie extravazarea fie reabsorbgia lichidelor.
Presiunea oncoticd (coloid osmoticd) este acea parte din presiunea osmoticd
totald a plasmei dezvoltati de citre proteine, datoritA sarcinilor electrice de la
suprafafa lor.
Deqi concentrafia proteinelor plasmatice este cuprinsi intre 7 g gll10ml (deci de
circa 10 ori superioara concentrafiei slrurilor dizolvate) presiunea oncot[d dezvoltatd de
in plasmi reprezintd doar aproximativ 0,5% din presiunea osmoticd a plasmei gi anume
1l_e
25 -30 mmHg- Aceasta se explicd. prin faptul ca" avand molecule foarJe mari, num[rul lor
pe unitatea de. volum este foarte redus comparativ cu cel al electrolifilor.

il

t79

presiunea coloidosmoticd este direct proportionali cu concentralia proteinelor

De aici se infelege c[
plasmatice qi invers propor$ionald cu mdrimea moleculelor lor.
diverselot-ftu"tlooi proteice la realizarea presiunii oncotice este inegal6'
purti"ip*.a
r r
greutatea
Albumihele au .contribulia cea mai importantl (20 mmHg) avand
(5 g%).
molecularl cea mai mic6 (68000) qi concentralia cea mai mare
mai mare
Globulinele contribuie doar cu 5 mmHg avdnd greutatea molecularl
(200000) gi eoncentratia plasmaticd mai redus[ (1,5 g%)'
avdnd
Fibrinogemrl contribuie doar cu I mrnHg la presiunea coloidosmotici
500000 9i concentra{ia
molecula cea.mai mare, greutate moleculara de aproximativ
plasmaticd cea mai re{usi (0'5 g%)'
r ---- nivel
-:.
unifomr in
^.presiunea oncotici, iy*9.y
Deqi valoar.u-ru .i"
"lgfijabila
are loc la
care
hidrice
toate capilarele, define un rol i*pott*t in controlul schimburilor
nivel caiilar intre lichidele,plasmatice qi ce interstifial9.
lor proteinele plasmatice nu
Deoarece dincauza dimensiuniior mari ale,rnoleculelor
apa in capilare'
pot p6r6si sistemul vascular, presiunea exercita@ de ele tinde s'6 relini
extravazarea de lichide
opunAndu-se presiunii hidrostatice care tinde s[ stimuleze
electrolitice Plasmatic e mecanismele care
Reglarea fresiunii coloidosmotice se rcalizeazd de c6lre
prin menf;nerea echilibrului dintre
controreaza echilibrur proteic al organismului, in speciar
sintezele'hepatice qi, cele reticulohistiocitare'
, De o ,foarte mare ,irnporhnf[ este in sqgci{ menlinerea unui raport norma]
cea mai importand' la realizarea
albumine/globuline, deoarece albuminele au contribufia
presiunii oncotice..
diferenfiatd a
Factorul tisular participl la reglarea hidroelectrolitici prin hidrofrlia
de catabolili, procese de
celulelor g.rr"ruta J" O"U"f metaUotisirutui, hipoxig acumularea
tisulare - forie de filtrare qi
osmozi etc. VmialiilJpresionale hidrostatir., .Lloidosmotice,
la niverul capatului arterial al
reabsorbgie - determin* cantitatea de apd care iese
Fig' 60'
capilarului) sau care intr6 (la nivelul capatului venos al capilarului).

CAFILAR
Cap[t
arteriolar

---4

Capdt
venular

:35nrmtig
,- Pf,: 25 mm Hg
l

lff

Pc:

/,t_
\#
15

mm

Fig. 60 - Factorii care influenleazd schimburile hidrice la nivelul capilarului.

pc:p,",i,i,ii'.q,""'Jffi

lgiir,:ffi

3;T,'HT":i#Ifi *r,r,rt?:6;rri:presiuneaoncoticd

interstiliu prin
Factorul limfatic intervine in echilibrul schimburilor dintre vase 9i
se intoarcd-in vase:
reabsorbfia abelei po4i*i de lichid care nu poate sE
gi renali (fig' 61)'
Factorii d, to'iiitoTfd sunt endocrini, nervoqi, cardiovasculari
influenfeaz[
Hipofiza posterioari prin ADH (hormonul antidiuretic hipofizar)
cit qi prin
renal,
la niverur tubului
dinamica hidricl a organismuiui atatprin ac]iunea sa
repartilia aPei in organism.
i , ..
de apd in segmentul
La nivelul tubiui renal ADH favonzeazl reabsorbfia facultativi
a$a cum se
hipotonS'
puternic
distal. deficitul sdu producdnd cantitili mari de urind'
180

intdlneqte in diabetul insipid. Acfiunea renale a ADH se datoreqte proprietAfii acestuia de a

permeabiliza tubul distal prin intermediul unor proteaze li al Atrapi.
Lobul anterior hipofizar ac{ioneazd indirect asupra metabolismului hidroelectrolitic
prin hormonul somatotrop, ACTH, hormonul tireotrop, respectiv organele efectoare.
Corticosuprarenala participi la reglarea circulafiei hidroelectrolitice prin hormonii

gi in

special prin cei mineralocorticoizi. Aldosteronul, hormonul

mineralocorticoid secretat sub acliunea angiotensinei, aclioneazdla nivelul tubului distal
relindnd Na* gi elimin6nd concomitent K* fi H*. Sediul acliunii aldosteronului, degi
predorninent distal, a putut fi demonstrat qi la nivelul tubului proximal (asupra pompei de
glucocorticoizi

sodiu).

Glandele sexuale prin hormonii estrogeni (foliculina) qi androgeni (testosteron) cdt

qi progesteronul produc cregterea retenfiei de apd gi u*..
Tiroida (hormonii tiroidieni) intervine in metabolismul apei prin activarea arderilor
tisulare, stimularea secrefiei sudorale, sporirea diurezei etc.

l:

-rI'
l:'

tj'
:.
I

ll

*-r
I

L
F.

v''

:e

F'ltoerore

*[,
t.

ADH

ponrzitatii

I
trrhului distal si colector) !

{scaderca

I
I

I
I

-l

- +REI.IINA-

--TANGIOTENSINA

Ir
I

Inh$itia eliberarii de insuliila

-l
t

Stimulma eifoerarii de gh:cugon

Insule
Langerhans

I
i

_i

Fig.

6l -

Mecanisme de reglare in homeostazia hidro-electrolitci

Paratiroidele, datorit[ ionului de calciu ce modifici permeabilitatea membranelor,

au rol in reglarea apei qi electrolililor, in timp ce pancreasul are acliune antidiureticd, prin
insulina ce favorizeazd glicogenogeneza gi lipopexia hepaticd gi tisulard cu depunerea
concomitentl de apd.
Sistemul nervos central are acfiune pe de o pa.rte, prin intermediul axului
hipotalamo-hipofizar iar pe de altd parte chiar prin centrii nervogi superiori: inteparea
scoarlei la anumite nivele sau a ventricului IV produce poliurie.
Reglarea volemiei joacd un rol imortant in menlinerea echilibrului hidrib. Deoarece
volemia include volumul globular qi volumul plasmatic este eviilent cd in 'bursul

tulburlrilor hidrice variafia principald

se referd la

t8l

volumul plasmatic.

Mecanismele reglatorii sunt declangate de variafia stdrii osmotice din

qi de
compartimentul hidric, i-n principal exprimate de concentrafia ionului de sodiu
varialia volumului hidric.
Organrll principal efector al mecanismelor reglatorii prin care se corecteazd
volemia este rinichiut, iar parametrii implicafi h control sunt reprezenta\i de apd 9i
electrcildi.

,Intumeroase situa{ii se produc alterdri ale echilibrului hidroelectrolitic qi de cele

mai multe ori ele sunt consecinla dezechilibrului dintre aport gi pierderi. Dezechilibrele
grave pot genera modificlri caniitative ale,volumului sectorului extracelular caractenzate
prin:
pibrderi hidrosaline'- deshidratlri ;
- acumul6ri hidrosaline - hiperhidratiri'
I Destul de .fiecvent pierderil sau acuihulSrile extracelulare de' apd nu sunt
proporlionale cu cele de ,*.. Cr"ut a acestui decalaj modificl osmolaritatea sectorului
extracelular care este direct proporlionald qi depend"rria d" variafiile concentra{iei de Na*.
La rdndul lor, modificarile de oimolaritate ale sectorului extracelular influenleazd volumul
sectorului celular. Acesta poate fi asemuit cu un imens rezervor capabil de a elibera 9i
de
respectiv recepliona tichide din secto5ul extracelular, in funclie de gradientele osmotice
pe iele doud versante ale membranei celulare'
- cre$tprile osmotaritdfii in sectorul extracel-q.lar (deshidratdrile
hiperosmolare) favoizeaz| transferuri de apa din sectorul celular spre interstiliu
(deshidratlri ttlol?;u"rrt.

osmotaritalii ;
hipoosmolare) favortzeazd deplasarea apei
(hiperhidratnri:ttt#:hrile

sectorul extracelular (deshidratdri

din interstiliu spre sectorul celular

sau scideril db volum ale sectorului extracelular, nednsofite

celular.
de modificdri ale or*oi*itagii (deshidratiriizotone) nu afecteazd sectorul
hipertone,
gi
hiperhidrat[ri
urma acestor considerente se vorbe$te despre deshidrat[ri

i'

izotone qi hipotone..

DESHIDRATARILE
Termenul de deshidratare se refer[ la dificitul de apd 9i sare, asociat constant cu
alte tulburlri elecirolitice gi ale echilibrului acido-bazic.
Raportul dintre aph gi sodiu din lichidul pierdut constituie criteriul pe baza ciruia
deshidrat[rile sunt imPdr{ite in:

1.

2.
3.

HipertoQe sau hiPerosmoiare

Hipotone sau hiPoosmolare
Izotone sau izoosmolare

l. Deshidratlrile hipertone (hiperosmolare)

proporlional se pierde mai multf api decdt Na* - pierderi hipotone. Pierderile de
^de
sodiu, adicl pierderea de lichide hiperosmolare, produc
ap6 ,,rp"rio*u celor
urmare
deshidrateri caracterizate prin hiperosmolaritatea lichidelor extracelulare. Drept
este stimulati secrelia de ADH 9i aldosteron, urmatd de scaderea comensatorie a
elimin6rilor lridrosaline qi sudorale, fapt ce tinde sI corecteze deshidratareahipertoni.
care
Concomitent, deshidratarea stimuleazi senzalia de sete, creqte aportul de apl
contribuie gi el la corectarea deshidratirii.
pierdute se
Oaca insa aportul de apl nu eqre posibil sau d19i inlocuirea lichidelor
perfuzii
rapide
face prin administrare (oral6 sau parenteida) de solufii hipertone sau_prin
atunci
deshidratarea'
qi
agraveaz[
cu solulii glucozate czue provoaci o diurez[ osmotici
.

182

corectarea hierosmolaritd{ii extracelulare se face prin atragerea apei din celuie. Apare in
felul acesta o deshidratare celularl realizdndu-se o deshidratare globald.
Deshidratlrile hipertone sunt produse prin:
Aport hidric insuficient:
a- prin alterdri ale senzafiei de sete: la comatogi, bolnavi psihici, bolnavi cu stare de
conqtienf[ alterati etc;
b- prin suprimarea aporfului hidric: bolnavi traumatizagi, rinigi neasistafi etc.
Uneori ingestia gi/sau absorbgia apei devine imposibild nu prin suspendarea
senzaliei de sete ci prin alte cauze, ea apdrdnd in subsidiar:
trismus - tetanos;
lurbare - fobia de ap6;

: 5[tr#T*n":*"*,,
-

Pierderi

de

stenoze esofagiene strAnse;

stenoze cardiale sau pilorice etc.

{":r]',i:,#\Z'{;##::ii:#{;{1o ,,do*" (richid hipoton inraport cu

plasma) pot apare:

in unna unor activitn{i fizice intense'intr-o arybianld supraincdlzitI (incdrcatd cu vapori
de apd) la furnaliqti, topitori, turndtori, soldali in'mari fo4at cu echipament greu gi
moderat imbrdcafi;
stdri febrile cu,hiposudorafie etc.
Deficitele hidro-electrolitice care se instaleazd in aceste circumstan{e depind nu
numai de intensitatea transpirafiei ci qi de cantitatea de lichide ingerate inainte gi in timpul
sudorafiei, precum gi de calitatea lor. Ingestia de apd ca atare nu numai cd nu corecteazd
dar chiar accentueazd deshidratarea.
Pierderile de apd Si elecnoli;i prin sucurile digestive
Cu exceplia bilei gi a sucului p*"r.uti., care sunt practic izotone, celelalte sucuri
digestive sunt hipotone falE de. plasmd. Pierderea de lichide pe cale d^igestiva prod.uce
deshidratdri mai mult sau mai putin hipertone, in firncfie de lichidul digestiv pierdut.
Astfel de deshidratari pot fi deterrninate db: '
vdrsdturi in cadrul stenozelor qi spasmelor pilorice, ocluziilor intestinale, graviditdgii,

intoxicafiilor etc.

diurezei profuze infecfioase, toxice etc.

fistule digestive;
splldturi sau aspiralii gastrice repetate etc.
Pierderile hidroelectrolitice hipertone de origine renald
Se produc datorit[ urmdtoarelor cauze;
a. diurezd osmoticd ce realizeazd. deshidratlri hipertone numai dac5. se insofegte de
diminuarea sau suspendarea aportului hidric (exemplu acidozadiabeiica" azotemii, diabet
insipid etc). La diabeticii decompensafi glicozuria intensdprovoaci o poliurie caracteizatd
prin elimindri crescute de api gi Na*. Acestea sunt comensate de bolnav in mod
corespunzitor dar dacd din cauza acidozei diabetice grave, bolnavul pieide starea de
conqtienld (devine obnubila!), senzafia de set6 .ge ateiueazd 9i scade ;dr."l.
aceasta se adaugd, pierderile hidro;electrolitice suplimentare prin hiperventilalie
,;i
vdrs[turi, se va infelege cum toate vor concura la instalarea unei deshidratari hipertorie

;;

l;

severe.

183

"

': '{,t..
;.*-=. =......-:i;i;
".i

produce o poliurie cu urini foarte

Secrefia insuficienta de ADH (diabet ,ins.ipid)
r;duse (50 - 200 mOsm/l)' in mod
diluate (greutate secific[ 1001 1005) qi osmolaritate
u9:91at, fiind conservatd
p"ierderile hidro-electrolitice suni corectate printr-un i.p9tt
daca diabetul insipid se instaleazd in
"""""f
senzalia de sete. Dacd intervine. o stare comatoas6 sau
hipertone severe.
se poatg ajunge qi pe acgasta cale la deshidrat[ri
pufin'evidentb deoarece
Manifestariie .iirt.. ut. aesniaiatariior hiperosmolare sunt
qi compartimentgl-e,
oi".a.riie niar"rirri*-rir", ripartizate, deqi inegai, in toate sectoareld
[chid hipoton,?Ovo - 3t.provin dinsectorul celular $i 10"{'
ihhavascular).
_
sectorur extracelular (rnrmai z5,o/o'ptourn'din compartimentul

b.

,"a-ic"itor*";;;)

"o:';#;ii;6ffi;;ra iiE
2r din

Aceasta

explicl

scddprea moderatd a

volemiei'

Cazurile gru*r" de deshidratdri hiperosmolare

sete chinuitoare;
facies deshidratat;
globi oculari hipotoni qi infirndali in orbite;

se

manifesta clinic prin:

mucoase uscate;
timb6 "rdjitt';

diminuarea'turgorutui pielii 9i persistenla pliului cutanat;

hipotensiune, oligurie'
bradicardie,
--- .iazrtttei:toa*e'
1ll5 - ll25
severe,-cdnd pi6rderile hidro-electrolitice dep[qesc
t"
halucinalii, agitalie'
din greutat"u .orporura agar -at irettati neuropsihice: somnolen{[
instanfd starea de coml cu sfirqit letal prin stop respirator'
confuzie mintald Siin

"rtitia

Deshidratirile hipotone (hipoosmolare)

decdt cele de
Sunt roduse Oe pierOeii de Na. propo4ional mai mari

2.
t

apd

- pierderi

iprrtoiJ

'suerioare
celor de apd ting. sl scadd presiunea
Pierderile de Na* propb4ional
secrEiEi de ADH 9i poliuria
osmoticl a iichidelorextracelul*r. Ac.urta duce la iirhibarea
cantitdti apreciabil6 de apd din organism
apoasa care apare in consecinla la pierderea unor
ti deci hipovolemie.
care se
iTif*p-i"sd pierderile de sare nu se maiinsofesc de elimindri hidrice_drept
secrelia' de'ADH'. Are-l3c o
instaleaz[ hipotonia'care asociat6 hipgvolemiei 1t-i*.uJeaz[
ajunge la. scdderea
Jairil=*i-aAioAte- retenliili'oe apd rn'exces fal6 Na*. Se.
il;;;;
fapt care va
persistentd
presiunii osmotice a lichidelor extrac6lularl:prin hiponatremie
celular'
favoriza transfdrul de ap6 din sectorul extracelular in cel

Apareinfelulacestaunsindromcomplexdedeshidratareextracelulardcu
hip
a.

er

hidr at ar e c e lul ar d-

Deshidrat[rilehipotonesauhipoosmolaresuntproduseprin:
Pierderi de Na"
IRC stadiul Poliuric
cerc'rars'
vasculare cerebrale,
accrdente vasculare
traumatisme, accidente
Unele afecliuni neurologice (tumori' traumatisme,
*".fufii+i* piin *..*irrn. incd necunoscute favorizeazdpierderi excesive

-rJrrgitl,
de-

Na*'
^ina"n.ienfi'cohicosuprarenald

care prin lipsa mineralocorticoizilor, per mite Pierderi

excesive de Na".

peritoneu'
,"pu,ut. pentru evacuarea transsudatelor acumulate in pleuri'sau
de proteine'
aceastd *te *g*ismul este spoliat de apd 9i electrolili.dar 9i
b.t Serh"rtrarjea de Na* tn fesuturi sau lichide transcelulare

:"-p;;;,

Pe

ocluziilor sau acumularea de

Acumularea de lichide digestive in intestin datorit[
aceste condilii deshidratarile sunt
lichide in stomac datorita unei dilatalii gastrice acute. in

184

agravate de aspiralia lichidului din stomac (act terapeutic) sau de virsdturile care inso,tesc
ocluziile intestinale
Arsuri - in primele 3 zile de la accident Na* este sechestrat in zonele arse.
Manifestdrile clinice ale deshidratdrilor hipoosmolare (hipotone) sunt cele ale unei
deshidratdri extracelulare grave dar nednsolite de sete gi cu tulburdri datorate hipovolemiei.
Cend pierderile hidrosaline se produc rapid predomind simptomatologia colapsului
hipovolemic. Cdnd deficitul sodic este intens apar manifestdri nervoase ale hiperhidratArii
celulare sub formd. de: greald de apd, crampe musculare, confuzie, delir, comd. .,

3.

Deshidratiiri izotone (normoosmolare)

in acest caz pierderile de apd sunt propodionale cu cele de Na*. pierderi izotone.
hemoragii acute de intensitate medie sau grave;
b. pierderi plasmatice marcate:
localizate - pancreatite acute, peritonite generalizate;
difuze - arsuri,intinse, qoc caloric.
administrarea unor mari cantitAU de diwetice
d. transpiralii abundente la bolnavii cu mucoviscidozd
In deshidratirile izotone, 'raportul dintre ap[ gi sarea pierdutd fiind echilibrat,
osmolaritatea lichidelor extracelulare se menline in limite normale gi deci nu se modific6
semnificativ volumul lichidelor celulare, Scade ins6 votumul interstilial, sc6dere ce explicd
tulburirile hemodinarnice care domin6 tabloul clinic.
Pierderile izotone rapide qi masive imbrac5. aspectul caracteristic al gocului
hipovolemic:
tahicardie gi sc[dereadebituluicardiac;
hipotensiune ar,teriald sistemicd gi tendinli la colaps ;
senzafie constantil de sete;
a.

sciderea fluxului sanguin renal (redistribufia sdngelui

circulafiei) insolit de scdderea filtrerii glomerulare gi a diurezei,

cu

centralizarea

HIPERHIDRATARILE
Hiperhidratdrile sunt sindroame caracterizate printr-un bilan! hidric pozitiv care se
insofegte uneori de retenfie salind.
Sunt grupate in:
1. Hiperhidratdri celulare

2.
3.

Hiperhidratdri interstifiale;
Hiperhidratdri globale.
1. Hiperhidratini celulare -sunt destul de rare gi se impart in:
a. Hiperhidratdri celulare primare - entitdti clinice foarte rar intdlnite numai atunci c6nd
factorii etiologici infecfioqi, toxici sau hipoxici altereazl metabolismul celular. Are un
catabolism intens in cadrul ciruia se elibereazd cantitafl mari de apd.
b. Hiperhidratdri celulare secundare apar in condiliile unei hipotonii extracelulare ca
urnare a pierderilor de lichide hiperosmolare.
2. Iliperhidratiri interstiliate sunt clasificate in hiper, izo gi hipoosmolare in
raport cu osmolaritatea lichidelor retinute in spafiul extracelutar
a. Hiperhidratdri hiperosmolare - se caracteizeaz1. prin acumularea unui surplus de
i
lichide hiperosmolare in spaliul extracelular. Ele sunt produse de:
- perfuzia unor cantitIli mari de solulii hiperosmolare glucozate sau saline;
- aport de sare de cltre bolnavii cu eliminiri saline limitate: nefropatii, sindrom
Corur (hiperfrrnclie corticosuprarenalian[ primari), sindrom Cushing (hiper,fi.rnctie
cortico suprarenaliand secundard), tratament intens cu corticoizi ;
-l

85

ingestie prelungitd de lichide hiperosmolare (naufragiafi care beau api

de

mare).

in toate aceste circumstanle se ajunge la acurnularea de lichide hipertone in safiul

extracelular ceea ce in mod secundar va atrage apa din celule pdnd se stabilegte un nou
echilibru osmotic intre cele'doud Sectoare lichidiene. Acest nou echilibru se caractenzeazd
prin cregterea volumului.lichidian din sectorul extracelular gi scdderea celui celular. Se
rcalizeazl, astfel o deshidratare celulard (exicozd celulafi) $i o hiperhidratare
extracelulard,.
Simptomatologia este mixt[, datd. de hiperhidratarea extracelularl hiperosmolard
(edeme, tahicardie, [ITA)- la care se asociazl simptomatologia deshidrat[rii celulare (sete
vie, uscdciunea mdcoaselor bucofaringiene, febrE, agitalie, torpoare etc). manifestarea
biologicl major6, fiind hipernatremia.
b. Hiperhidratdri izotone (izoosmolare)
Edemele - reprezintd consecinla acumulirilor anormale de liehide izotone in
compartimentul interstifial, fhrl modificarea volumului sectorului celular.
In condilii normale, la capdtul arteri'olar al capilarului, presiunea hidrostatisd (40-45
mmllg) superioard celei coloidosmotice (25 - 30 mnHg) permite trecerea apei din vas in
interstiliu. La capdtul venular presiunea coloidosmoticd (25 - 30 mmtlg) superioard celei
hidrostatice (10 - 15 mmHg) permite reintroarcerea apei din interstifiu in vas.
in condifii patologice insi echilibrul dintre forlele care asigurl circulafia apei
capilar-interstiliu'capilar esfe rupt fie datorit6 cregterii presiunii hidrostatice qi/sau scdderii
presiunii coloidosmotice, fie datoritd modificdrii permeabilitdlii membranei capilare,
modificirii hidrofiliei lesuturilor sau uneori gi datoriti scdderii'drenajului limfatic.
Deci, in condif;i patologice apar: fie creqterea eficiehlei factorilor care asiguri
extravazarea apei in interstiliu (presiunea hidrostatic[ permeabilitatea capilari), fie
sc6derea eficienfei factorilor care asigurE'intoarcerea lichidelor extravazate (presiune
coloidosmoticd, drenajul limfatic, hidrofi lia tisulari)Creqterea permeabilitdlii capilare este un factor frecvent intilnit in etiologia
edemelor qi are consecinle care favoi'izeaz6. instalarea rapidA a acestora qi anume: scdderea
presiunii,coloidosmotice,in vas, eregterea presiunii coloidosmotice in interstifiu; drept
urmare va diminua capacitatea de refinere a apei in capilar qi va creqte puterea de refinere a
apei in interstiliu (hidrofilia)
Dupi mecanismul de producere gi in funcfie de repercursiunile pe care le exercitl
echilibrului
hidroelectrolitic edemele se clasifici in: locale, regionale qi sistemice.
asupra
. Edemele locale - se datoreazd alterdrii localizatea membranei capilare.
Factori etiologici: hipoxia, acidoza, acliunea unor amine vasoactive (histamina).
Tipuri caracteiistice: edemul inflarnator gi edemul alergic.
. Edeme regionale - sunt consecinla unor factori etiologici cu efecte mai
mari qi mai complexe:
- edeme care apar dupl ligatura trunchiului venos al unui membru;
- edeme ce insofesc varicele membrelor inferioare:
in aceste situalii edemul se datoreazd creqterii presiunii hidrostatice la capdtul
venular al capilarului. Se produce totodatd qi o stazi capilarl, care alterdnd permeabilitatea
capilard, prin hipoxie'permite ieqirea proteinelor in lichidul interstifial.
Tot in aceasti categorie a edemelor regionale intrl qi cele datorate obstrucliilor
colectoarelor limfatice principale. Etiologia este polimorfb: de la filarioza, la obstruclii
mecanice datorate compresiunilor, de cele mai multe ori neoplazice, la rezecfiile intinse de
stalii ganglionare, pdnd la anomalii congenitale (aplazii sau varice limfatice).

186

in toate aceste cazuri dimunuarea drenajului limfatic reprezintl, mecanismul

principal in producerea edemelor, dar, la acesta se mai adaugd destui de rapid qi 6lterarea
permeabilitlfii membranei capilare.
Dacd edemul regional se instaleazd rapid,, scade volemia cu repercursiuni asupra
fluxului plasmatic renal care in consecinld duce la activarea mecanismelor comensatorii
renale (ADH-aldosteron). Drept urmaxe apare o retenfie temporar[ de ap[ gi Na* pdnd cdnd
se normali zeazd, volemia.
' Edemele sistemice rcrezintd, consecinfa unor factori cu acfiune generala
care determind alterdri hidroelectro litice severe.
Evolufia edemelor sistemice este fazicd. Ele debuteazd cu faza de preedem cdnd.
apare modificarea repartiliei intercompartimentale de ap6, iar apoi, prin intrarea in
acfiune
a mecanismelor compensatorii endocrine gi datoriti cregterii hidrofiliei
lesutului conjunctiv
gi a capacitdlii sale de stocare, se trece infaza de edem iltnt" manifest.
Modificarea iniliald a repartiliei intercompartimentale de apa se poate datora:
l. Cregterii presiunii hidrostatice la capdtul venos al capilarului. grt. modalitatea
principal[ prin care apar edemele cardiace dar intervine qi in patologia edemelor ce apar in
sindromul Conn sau Cushing, in cadrul tratamentelor cu corticoizi, in graviditate etc.
2.Diminuareaproteinemiei_inspecial.hipoalbuminemiaprin:
- tulburdri de aport proteic: inanilie, subnutrilie;
- tulburdri de absorbfe intesti,nal6: diareg vlrsdturi, stare de malabsorblie;
- tulburdri de sintezd: hepatitb cronice agresive, ciroze, intoxicafii,' stazd,
hepaticd;
pierderi pe cale renal6.
In toate aceste circumstanfe diminud in principal reabsorblia apei in viis la cap[tul
venos al capilarului. De exemplu, edemele cagectice, nefrotice etc.
Creqterea difuzd a permeabilitafi capilare ce permite trecerea proteinelor din vas in
interstifiu. Acest mecanism este important in patologia edemelor din-intoxica{iile hipoxice,
glomerulonefrite acute, alergie etc.
De remarcat insd cd in patologia edemelor diversele mecanisme interfer6 sau, de
cele mai mllte ori se asociazi, in fiecare tip de edem insd predomindnd unul sau alt
mecanism etiopatogenic.
Creqterea lichidului intersti,tial (faza de preedem) se face intotdeauna prin extravazarea
apei plasmatice 'fapt ce duce la instalarea unei hipovolemii absolute. Excepfia o face

3'

-a

edemul din insuficienfa cardiacd congestivd in care existi o hipervolemie

spaliului
vascular dar volumul sanguin circulant efectiv este diminuat datoritd stazei gi deci, gi aici
se instaleazd o hipovolemie dar relativd.
Absolutd sau relativd, hipovolemia scade fluxul sanguin renal. Consecint6 sunt
stimulate celulele aparatului juxtaglomerular. Este activat sistemul renind-angiotensindaldosteron. Creqte secrefia de aldosteron care pe de o parte stimuleazl retenlia renald de
Na* iar pe de altd parte diminud eliminarea ionului prin intestin, salivd, sudora{ie.
Consecinla retenliei de Na* este creqterea osmolaritAfii [chidului extraqelular; sunt excitati
osmoreceptorii hipotalamici gi este stimulatd eliberarea de ADH. Stimtiiarea secrefiei de
ADH se face gi pe calea: hipovolemie - scdderea debitului cardiac - scaderea presiunii
arteriale - stimularea baroreceptorilor - creqterea secreliei ADH.
Creqterea continud a volumului compartimentului interstifial prin acumuldri
hidrosaline izoosmotice se face special inspre tesutul conjunctiv interstilial care fiind foarte
lax se destinde cu uqurinla. Prin deplasarea lichidelor plasmatice spre interstiliu se men{ine
hipovolemia intrdndu-se intr-un cerc vicios

187

Acumuldrile interstiJiale de ap6, rim6.n multd vreme latente (starea de preedem)

pentru a deveni manifeste clinic (edem patent) atunci c6.nd volumul retenfiilor hidrosaline

litri.
c. Hiperhidratdri globale - reprezinti formele cele mai grave de acumuldri hidrosaline,
determindnd adevdrate intoxicafii cu ap[. Ele se caracteizeazi printr-un bilanf hidric
pozitiv instaldndu-se datoritd unui decalaj important intre aportul crescut de lichide (de

dep[gepte 1-2

obicei hipotone) gi eliminarea scizutd.

Asemenea situalii sunt roduse de:
'ingestia masiv[ de solu]ii hipoosmolare (ceai, apd etc.);
perfuzii mari cu solulii glucozate izo sau hipotone;
lezfuni renhle cd tulburarea rnecanismelor de'reglare a diurezei: stdri
postagres ive, ne froangiosc leroze, nefiopatii cronic e.
lnsuficienla renald acuti cu surplus de apd endogend prin hipercatabolism.
in toate aceste circumstanfe administrarea orald sau parenterald a unui exces de
tiehide hipotone provoacd inifal hemodilu{ie pentru ca apoi apa in exces sd teacd in
pr.gsiune- osmoticd superioard plasnei,
compartimentul'' interstilial care 'ptezirtl
produc6hd aici Sclderea presiunii osmotice gi apa' trece
celule instaldndu-se
hiperhidratarea

globald

in

de
*r Sintezei
phsmatice

pruteiru

(cirozr malrrutritie)

PRESTNrI HTDROSTATICE CAPIIARE

(obstnutie vtnoasq retentie de srut si

Ftg.62

Schema fiziopatologictr a

188

formirii edemelor

Simptomatologia hiperhidratdrii globale este dominatd de tulburdri circulatorii:

HTA, tahicardia care scad forla de contracfie a miocardului. Se poate ajunge drept
consecinld la EPA prin decompensarea bruscd a ventriculului stdng qi la manifestlri
nervoase datorate edernului cerebral: cefalee, hiperpnee, tulburdri psihice,
tonvulsii, comd.
La toate aceste manifestdri, cardio-vasculare qi nervoase- se adaugd manifestlrile

digestive: lipsa setei, desgust fafd de lichide, vdrsdiuri (pierdere salina ce exagereazd

hiperhidratarea celulard).
In hiperhidratdrile globale lichidele acumulate in spafiul interstifial diferd de cele
acumulate in edeme (primele sunt hipotone, cele din edeme izotone) iar
elasticitatea
lesutului conjunctiv in hiperhidratarile globale rdmdne nemodificat6 fapt ce explic6 de ce
in aceasti formd de hiperhidrltare presiunea nu lasi godeu.

Fiziopatqlogia capitalului de sodiu

Sodiul priniipalui cation al sectorului extracelular contribuie la menlinerea
osmolaritdfii acestui sector. Un adult normal de 70 kg are 4200m8il Na*, adica 60
-P.q/kg:. 9870 este in sectorul extracelular din care 4l%inoase qi 2Yoincelule. in plasm6
- 143 mEq/I, in intersti{iu - I 37 mBqll'iar in celule - intre 10 gi a0 mEq/I.
Aportul zilnic normal este de 94 - 261mEqll :2,6 glzi se face sub formd de NaCl
(6

- 15 glzl),pinapd 9i alimente.

Elimindri: prin win[ (95yo), sudoare (0,5Yo), fecale (4,5y;). Rezult6 c6 rinichiul este
organul care contribuie aproape in exclusivitate la menfiner.u
de Na*. Variatiile
cantitative ale natremiei - care nu reflecti capitalul de Na* al"upitrlului
organisrnului - se p.od.r""
prin creqtere (hipernatremii) sau scdderi (hiponatremii) ale Na* din sange.
- cdnd concentrafia plasmaticd a sodiului este peste 150 mEq/I.
{ipn":l:!ii
In condiliile unei funcfii renale normale, aportul excesiv de sare produce foarte rar
hipernatremie pentru cd rinichiul normal poate elimina, dac6 aportul hidric este ad.ecvat,
cantitdfi considerabile de sare (380 - 420 mEq/l). Excepfie fac naufragiafii care beau ap6
de mare, bolnavii enteral sau parenteral cu un aport excesiv de electrolili.
De cele mai multe ori hipernatremia reprezintd pierderi de ap6 cu acumuldri de
sodiu, deci sunt hipernatremii prin concentrare. Ele se instaleaza cdnd se pierd, in cantitdli
mari, lichide biologice pe cale extrarenali: cutanate sau digestive.
Pierderi pe cale cutanatd gi pulmonar[: goc caloric, transpirafii excesive, arsuri,
polipnee.
Pierderi pe cale digestivd: diaree, vdrsdturi, aspirafie gastricd sau intestinald, fistule
digestive.

in unele situafii se instaleaz6 hipernatremia prin pierdere renald datorate unor

poliurii osmotice, apoase: diabet insipid, insuficienfi renald.
Hipernatremiile sunt intotdeauna insolite de hiperosmolaritate extracelulara care
atrage apa din celule; explicd de ce manifestdrile clinice sunt de fapt cele ale deshidratarii
celulare: sete intensl gi chinuitoare, limbd gi mucoase uscate, facies cu globi infundafi
etc.
Hiponatremiile - concentralia serici a sodiului este sub 132 m&qll.
Se instaleaz[ prin:
aport salin insuficient;
pierderi hidrosaline (dizenterie, nefrite cu pierderi de sare, IRA faza
poliurici, administrarea de diuretice);
retenlie masiv[ de apd.
Hiponatremia de dilu{ie se intdlneqte cel mai frecvent in insuficienla cardiacd cu
edeme masive. Aici hiponatremia apare in prezenla unui capital total de sodiu crescut,
dar
cu retenfie mare de apd secundar activitElii hormonului antidiuretic.
Manifestdrile clinice ale hiponatremiilor sunt de fapt cele ale intoxicafiei cu apd.

189

Fiziopatologia capitalului de clor

Clorul este anionul principal al lichidului extracelular cu rol in menfinerea izotoniei
extracelulare gi reglarea eehiiibrului acido-bazic.
' La adultul de 70 kg - Cl- :2200m8q (30 35 mEq/kg c). in plasmd 103 mEq/I,
in interstitiu - 114 mEq/I, in celule existi o repartilie inegald (25 -64 roEq/l in eritrocite, 3
mEq/l in mugchii scheletici).
Aportul de clor prin alimentalie - 120-160 mEqlzi,2l3 dinaceastd cantitate fiind
adus5. de NaCl.
Eliminarea de clor se face aproape integral prin rinichi, numai I -2% prin fecale.
Datoriti faptului c[ circulafia clorului se intersecleazd gi 'se coreleazd cel mai
adesea cu cele ale sodiului s-a considerat cd modificdrile bilangului clorurat sunt identice
cele ale bilanfului sodat. Existi insd qi varialii ale cloremiei independente de cele ale
sodiului.
,' Hipercloremii - concentratia plasmaticd a clorului este peste 110 mEq/I. insolesc
frecvent' tulburdrile echilibrului acido-bazic gi . in special acidozele metabolice gi
hipernatremiile.

de:

Sunt cauzate
aport crescut de cloruri in prezenla unui rinichi deficient;

interstiliale, intoxicalii cu acetazolamidi.

Cel mai'frecyent insd sunt datorate deshidratdrilor qi hiperhidratirilor hipertone gi
se irnsolesc de hiperiratremie.
In unele situa{ii intensificarea elimindrilor urinare ale anionului bicarbonic (CO:H-)
impreun[ cu sodiul gi retenlia secundard de H* are ca urmare instalarea unei acidoze
metabolice eu hipercloremie.

Facultatea de ,.:,',-:;irra

190

Bibliogralie selectivi
i.

Baba A.I., Giurgea Rodica

Bucuregti, 1993

Stersul, adaptare gi patologie, Ed. Academiei,

2' Badiu G., Ceamitru N.D., Petru A. -

3
4'
5.
67.
8.

9'

Fiziotogie Si fiziopatologie hiperbard,

Ed,.

Fundafiei A. $aguna, Constanla, Ig97

Badiu G., PapariA. - Adaptologie umand, Ed. Fundafiei A.
$aguna, constanfa, 1999
Badiu G., Papari A. Controlul nelryos al funcliilor organisiului, Ed.. Fundafiei
A.
$aguna, Constanfa, 1995
Barbu R. - Fiziopatologie, Ed. Medicald, Bucuregti, 19g3
cirstea M. - Reacrii alergice, Ed. Academiei, Bucuregti, l9g3
Dejica D. - Tratat de imunologie clinicd,Ed. Dacia, Cluj,1997
Dinu Marcela, Colev Veronica, Bidescu Magda Ftiiopatologie generald, Lit.IMF
Iaqi, 1988
Ganong W.F' Review of medical physiology, Ed. Appleton & Lange, Conecticut,

t993
10. Gavrilescu N., Mureqan D., popa y. Atergia,Ed. Medical6, Bucuregti,
1966
11. Gherasim L. (sub red.) Medicind Internd, Ed. Medicald, Bucureqti,
t'996
12. Guyton A.c. - Textboock of physiology, Ed.w.B. saunders clmp., phyladelphya,
1991

13.
14.
15.
16.
17.

Harrison's Principles of internol medicine,Ed.. McGraw-Hill, New york, l99g

Iriulicn I. - Fiziologie umand, Ed. fuIedicali, Bucuregti, 1996
Lipton S. - Perslstent pain, Ed. Academic press, Londra, 1977
Mccance K-L., Huether s. - Pathophysiology, Ed. Mosby, Boston, 199g
Negru T., $erban M.G. - Fiziopatologie, Ed. Didactica qi Pedagogicd, Bucuregti,

I 995
18. Panaitescu

G., Olteanu D. - Apa Si electrolilii tn practica medicald, Ed. Medicald,

Bucureqti, 1969
19. Piun R. (sub red.) - Tratat de medicind internd, Ed. Medicald, Bucureqti
1986
20. Plegca Manea Luminifa Manual de
fiziopatologie generald, Tipografia UMF Cluj,
1998

21. Popescu E. - Mecanisme imune in medicina internd, Ed. gtiinfificd qi Enciclopedicd,

Bucuregti, 1986

L, Hdulici l. Patologia sistemului nervos vegetativ, Ed. Medical6,

Bucuregti 1982
23. Price s.A., wilson L.M. - Pathophysiology, Ed. Mosby, Boston, 1997
24. Purice S.- Clinicd medicald, Ed. ALL, Bucureqti, 1993
25. Sarager M., Peretianu D. (sub red.) Tratat defiziopatologie,Ed. Academiei,
1994
26. $uteu I., Bindili T., Cafrifi A., Bucur A.I., Cflnd.u v.
gocul, Ed. Militara,
Bucuregti, 1980
27. Teodorescu-Exarcu I. - Patologie biochimicd, Ed. Medicald, BucurcSti 1974
28. urseanu I., Lotreanu v. - Infeclia de focar, Ed. ALL, Bucureqti, 1994
29. voinea Bl. - Imunologie clinicd, Lit. univ. "ovidius", constanla, 1994
30. vribete Nlaria - starea posttraumaticd, Ed. sitech, craiova, 1996
31. Zeanil C. - Imunologie clinicd, Ed. Medicald, Bucureqti, l9g0
22-Popoviciu

19r