Sepsis

CURS 10.
SINDROMUL DE RĂSPUNS
INFLAMATOR SISTEMIC, SEPSIS ȘI SOC
SEPTIC: DEFINIȚII, EPIDEMIOLOGIE,
PATOGENIE, ETIOLOGIE, MANIFESTĂRI
CLINICE, DIAGNOSTIC DE LABORATOR,
DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIAL,
EVOLUȚIE,PROGNOSTIC, COMPLICAȚII,
TRATAMENT, PROFILAXIE SPECIFICĂ ȘI
NESPECIFICĂ.ENDOCARDITELE
BACTERIENE
Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

SEPSIS
 Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)

reprezintă o reacție inflamatorie generalizată a
organismului ca răspuns la o injurie inițială.
 Pentru definiția sepsisului se aduc in prim plan:

 Factorii favorizanți (comorbiditățile)
 Caracteristicile infecției
 Răspunsul gazdei
 Tipul și gradul disfuncției de organ.

 Definiția actuală a sepsisului:
răspuns sistemic sever al organismului la o infecție,
asociindu-se cu o disfuncție de organ amenințătoare de
viață și care poate evolua către sepsis sever (disfuncție
de organe) și șoc septic (asociază anomalii severe
circulatorii, metabolice, celulare, cu risc crescut de
deces comparativ cu sepsisul).

 Scoruri de severitate
 SOFA
 APACHE II
 MODS
 Pneumonia Severity Index
 Diagnosticul precoce al sepsisului și inițierea terapiei

adecvate în primele 6 ore
 Sepsisul se datorează:
 Infecției cu germeni oportuniști
 Deși germenii Gram negativi erau mai implicați în etiologia
sepsisului, se pare că germanii Gram pozitivi concurează cu
aceștia.
 Creșterii rezistenței la antibiotice

PATOGENIE
APĂRAREA LOCALĂ – RĂSPUNS LOCAL PRECOCE
 Macrofagele, mastocitele și a celulelor dendritice “simt”
invazia bacteriană
 Abilitatea senzorială este conferită de receptori
 Cel mai înțeles mecanism este cel al reactiei determinate

de LPS (constituent al bacteriilor Gram negative)
 O proteină plasmatică LBP poate transfera LPS din

membrana bacteriană la o proteină a gazdei, CD14, care
se exprimă pe suprafața fagocitelor. Acest CD14 va
supune LPS la un complex cu rol de semnal care are 2
componente:
 o proteină extracelulară MD-2 care leagă lipidul A al LPS
(componenta de legare)
 un receptor transmembranar TLR4 ( componenta de actiune)
 LPS-MD-2 dimerizează TLR4 (devine activat) transmite
semnale de recunoaștere a LPS în interiorul celulei 
molecule care mediază răspunsul inflamator : citokine
(TNF,IL-6, IL-12, IL-8), mediatori lipidici (prostaglandine,
leucotriene),care determina reacția inflamatorie locală:
 creșterea permeabilității capilarelor
 infiltrat cu neutrofile
 durere
 depozit local de fibrină care alături de vasoconstricție are rol
important în limitarea invaziei bacteriei
 LPS  LBP-LPS  LPS – CD14 MD2-lipid A 

MD2-Lipid A-TLR4 dimerizat  semnal intracelular
de recunoaștere a LPS  cascada inflamatorie locală
 Un mecanism major, moștenit, implicat în aparare îl au

moleculele solubile: mannose binding lectin și proteina C
reactivă. Acestea activează complementul sau calea
alternativă a complementului și IgM.

PATOGENIE
RĂSPUNS SISTEMIC PRECOCE
 Potențează apărarea locală prin producerea

moleculelor antimicrobiene și a leucocitelor
efectoare (neutrofile, NK, monocite), prevenind
afectarea sistemică prin minimalizarea adeziunii
leucocitelor la nivelul endoteliului în țesuturile
neafectate și neutralizarea mediatorilor.
 Răspunsul sistemic precoce este controlat în

principal de creier, ficat și splină.

 Sistemul de răspuns mediat de SNC este realizat
prin două căi:
 Prin intermediul nervului vag după detecția inflamației
locale de către receptorii axonali ai citokinelor. Semnalul
este transmis aferent către hipotalamus, fiind activat
axul hipotalamo-pituitar-adrenal, sistemul autonom și
centrul de termoreglare din hipotalamus. Calea eferentă
este colinergică cu efect antiinflamator.
 Prin intermediul organelor circumventriculare localizate

lângă nucleii neuroendocrini și neurovegetativi. Această
arie nu este sub controlul barierei hemato-encefalice și
exprimă componente din sistemul imun înnăscut și
adaptativ.

 În sepsis se pot observa modificări clinice cu encefalopatie
 Explicația ar fi dată de prezența receptorilor CD14 în celulele
microgliale
 Celulele microgliale fac parte din celulele neurale
 Spre deosebire de celulele neurogliale care provin din

neuroectoderm din care se formează țesutul nervos, celulele
microgliale provin din mezodermul embrionar din care se
formează celulele sangvine și sistemul imun
 Celulele microgliale acționează ca macrofage
 Complexul LPS-LBP-CD14 stimulează TLR4 cu eliberarea, la

nivelul SNC, a citokinelor proinflamatorii IL-1beta , IL-6, TNF-
alfa. Rezultatul este o reacție inflamatorie locala progresivă,
producerea de oxid nitric, radicali liberi de oxigen
 Apar anomalii de transmitere la nivel SNC

 Ficatul este cea mai mare glandă a organismului
având rol central metabolic și imunologic.
 Ca și splina care opsonizează bacteriile, ficatul contribuie
la clearance-ul bacterian.
 Ficatul are dublă irigație:

 1/3 provine din artera hepatică
 2/3 provine din sistemul venos port, care în sepsis combină
efectul vasoconstrictor splanhnic, translocarea bacteriană din

intestin și aportul din arterele mezenterice.
 Cea mai mare adaptare în sepsis este realizată la nivelul

arterei hepatice  apare fenomenul de „hepatic artery
buffer response”  inversare a sensului fluxului sangvin
în arteră ca răspuns la scăderea fluxului sangvin din
vena portă
 Efectul se realizează prin vasodilatație în artera hepatică, asigurând
perfuzia chiar și la o tensiune arterială sistemică profund scăzută 
tensiunea arterială sistolică scăzută induce scăderea fluxului în
arterele mezenterice cu scăderea fluxului sanguin portal, în timp ce
în artera hepatică fluxul crește, dar cu inversarea sensului, având
drept rezultat compensarea circulației portale cu aport sangvin
arterial.
 Celulele hepatice sunt:

 60% hepatocite
 10-20% celule Kupffer
 restul sunt celule endoteliale din sinusoidele hepatice,

neutrofile, mononucleate
 Complexul LPS-LBP-CD14 favorizează interacțiunea LPS-

TLR4 cu stimularea producerii de citokine proinflamatorii de
către celulele Kuffer (TNF-alfa, IL-1, IL-6).
 Ficatul are și rol metabolic în sepsis prin:
 producerea proteinelor de fază acută (proteina C
reactivă, alfa 1-antitripsina, fibrinogen, protrombină,
haptoglobină)
 creșterea glicogenolizei și gluconeogenezei
 scăderea producției de antitrombină și de albumină
(proteine negative de fază acută)
 Răspunsul de fază acută:

 a)antiinfecțios
 b)antiinflamator
 c)procoagulant
 d)metabolic
 e)termoreglator

 a)Răspunsul antiinfecțios:
 Leucocitoză acută cu neutrofilie secundar activării
epinefrinelor, cortizolului, IL-10.
 Neutrofilele sunt mobilizate din măduvă prin stimularea

G-CSF (granulocytes colony stimulating factor).
 Neutrofilele circulante ajung în țesuturile infectate 

aderă de endoteliul vascular  pătrund prin diapedeză în
interiorul țesuturilor. Celulele endoteliale activate pot
exprima molecule de adeziune intracelulară (ICAM-1) de
care neutrofilele aderă prin receptoriiCD11b/CD18 aflate
pe suprafața lor.
 Acest tip de răspuns este susținut de mai multe proteine:

LBP, mannose-binding-lectin, proteina C reactivă, CD14,
C3 etc.
 b)Raspunsul antiinflamator
 Inhibă abilitatea de aderare a neutrofilelor la endoteliul
sănătos.
 Aceasta se datorează:
 citokinelor antagoniste (IL-1Ra=interleukin 1 receptor
antagonist)
 receptorilor solubili de TNF (care fixează TNF scăzând astfel
concentrația de TNF liber)
 altor mediatori antiinflamatori (epinefrină, cortizol, ACTH)
 inhibitorilor de proteaze
 antioxidanților

 c)Raspunsul procoagulant
 Coagularea este un mecanism vechi de apărare.
 Activarea coagulării și inhibiția fibrinolizei în funcție de

severitatea injuriei.
 Inflamația inițiază producerea de trombină prin

stimularea factorilor VIIa și Xa. Crește producția de PAI-
1 (plasminogen activator inhibitor 1) care inhibă
fibrinoliza.

 Factorul VII (proconvertina)
 produs în ficat
 are activitate catalitică
 se leaga de factorul tisular care este eliminat în circulație
în urma unor leziuni ale endoteliului sau activarii
celulelor endoteliale
 Factorul X
 este o glicoproteină sintetizată hepatic
 activat de complexul factor VIIa-factor tisular. Factorul X
se leagă de membrana trombocitară. Factorul X
interacționează cu cofactorul Va, alcătuind complexul
protrombinaza care favorizează formarea trombinei

 Trombina
 reprezintă principala enzimă a coagulării
 factorul II (protrombina) formează, sub acțiunea protrombinazei,
trombina
 Factorul tisular (FT) denumit și factor tisular plachetar

 este o proteină prezentă în țesutul subendotelial și în leucocite
 rol în procesele de coagulare
 inițiază formarea trombinei
 exprimat în situații de stress determinate de injurii, inflamații
etc.
FT-VIIa activeaza Xa + Va = complexul
protrombinaza
Protrombina (FII) sub actiunea complexului
protrombinaza trombina

 Fibrinogenul sau factorul I al coagulării
 sintetizat în ficat
 trombina se leagă de fibrinogen și determină formarea
fibrinei
 fibrinogenul este și substrat al plasminei, enzimă a
sistemului fibrinolitic
 Proteina C
 este un anticoagulant natural
 convertita in forma activata când trombina leagă
trombomodulina (proteină de suprafață endotelială)
 Proteina C activata se leagă de proteina S solubila  un
complex care inactivează factorii Va și VIIIa, blocand
activitatea trombinei
 in răspunsul de fază acută apare o depleție de proteină C
și antitrombinei III în paralel cu scăderea albuminelor
serice, ceea ce sugerează că acești anticoagulanți sunt
reactanți negativi de fază acută
 Factorul Va
 este cofactor al complexului protrombinazei, legând
factorul X
 Factorul VIIIa (factor antihemofilic A)

 sintetizat hepatic
 circulă în plasmă legat de factorul von Willebrand
(raport 1:50), formand un complex asemănător cu al
protrombinazei

CASCADA COAGULARII IN SEPSIS

 d)Raspunsul metabolic
 Menține euglicemia.
 Epinefrina, glucagonul, cortizolul etc. stimulează

glicogenoliza și gluconeogeneza la nivel hepatic.
Principalul precursor pentru gluconeogeneză este lactatul,
care derivă din glucoză prin glicoliză în mușchi și in
celulele imune. Rezistența la insulină reduce captarea
glucozei în mușchi și contribuie la catabolism muscular.
 Se produce, de asemenea, lipoliză, cu creșterea acizilor

grași liberi și a glicerolului. Scade activitatea
lipoproteinlipazei cu creșterea nivelului de VLDL și a
trigliceridelor. Rezultatul este de creștere a rezistenței la
insulină. Aceasta poate determina reacție pancreatică.
 Fosfolipidele scad (apolipoproteina A) și cresc amiloidul A

și fosfolipaza A. Infecțiile cronice favorizează amiloidoza.
 e)Raspunsul termoreglator
 Prin stimularea termogenezei
 Frisoanele pot precede apariția febrei și reprezintă

contracții ritmice ale mușchilor scheletici.
 Efectul este de vasoconstricție periferică cu

redirecționarea fluxului sangvin către organele afectate

RĂSPUNSUL „NOCIV” AL GAZDEI.
CUM SE DEZVOLTĂ DISFUNCȚIA ORGANICĂ, HIPOPERFUZIA?
 a)Citokinele și alți mediatori

 În sângele pacienților cu sepsis au fost identificate
niveluri crescute de TNF, IL-1β, IL12, IL6, PAF (platelet
activating factor), dar și mediatori antiinflamatori (IL-4,
IL-10, IL-1Ra, receptori solubili de TNF).
 Este important de înțeles rolul IL-6

 Proinflamator
 Este o citokină cu rol de S.O.S.
 IL-6 induce IL-1Ra, IL-10, cortizol
 IL-6 activează axa hipotalamo-pituitară-adrenală
 IL-6 este principala citokina procoagulantă

 TNF este produs local în situsul infectat și difuzat
sistemic; astfel poate sa inițieze inflamația sistemică (de
exemplu meningococcemia).
 MIF (macrophage migration inhibitory factor) este produs

de limfocitele T și macrofage și are niveluri crescute la
pacienții cu sepsis.

 b)Activarea complementului prin calea clasică sau
alternativă
 c)Coagulopatia
 În sepsis se activează cascada coagulării și este inhibată
anticoagularea și fibrinoliza.
 Endoteliul exprima factorul tisular și factorul von Willebrand.
 Apariția CID (coagulare intravasculară diseminată) este un

puternic factor predictiv pentru deces la pacienții septici.
Exemple: meningococcemia, rickettsii, dar și sepsisul cauzat
de bacterii Gram pozitive sau Gram negative.

 d)Activarea/injuria endoteliului vascular
 Endoteliul neactivat prezinta fenotip anticoagulant,
antiadeziv si vasodilatator.
 Endoteliul activat exprima proprietati procoagulante,

proadezive si vasoconstrictoare.
 Astfel, in sepsis endoteliul este implicat în 3 procese cu rol

major: tonusul vascular, permeabilitatea vasculara și
coagularea.

 e)Disfuncția microcirculatorie și mitocondrială
 O cauză critică a disfuncționalității severe a organelor în
sepsis se datorează microcirculației (arteriole, capilare,
venule) din țesuturi.
 Pacienții cu sepsis sever au densitatea vaselor mici

scăzută și o perfuzie a acestora sub normal. Apar șunturi
arterio-venoase.
 Mecanismele implicate în modificarea microcirculației

includ:
 reducerea deformabilității eritrocitelor
 activarea neutrofilelor
 agregarea acestora și aparitia microtrombozele

 Când sunt activate de către moleculele microbiale, miocitele și
leucocitele se bazează pentru energie pe glicoliză și mai puțin
pe fosforilarea oxidativă pentru producerea de ATP și
menținera potențialelor membranare. Acest fenomen este un
exemplu al glicolizei aerobe.
 Dacă stimulul agresiv persistă, concentrația de ATP scade,

scăzând funcționalitatea celulară și mai ales mitocondrială.
Acest fenomen se numește hipoxie citopatica și se
caracterizează prin scăderea producției de ATP, deși PO2 în
vecinătatea mitocondriei este normală.
 Producția de NO determină afectare mitocondrială. Funcția

mitocondriei poate fi afectată si prin mecanisme celualare
intrinseci (pierderea mitocondriilor prin autofagie) sau prin
stimuli celulari extrinseci (hormoni tiroidieni, cortizol,
hiperglicemie). Disfuncția mitocondrială din mușchi și
monocitele din sângele periferic se corelează cu severitatea
sepsisului.
 f)Imunosupresia
 Pacienții cu sepsis își pierd abilitatea hipersensibilității
întârziate, devenind anergici.
 Acest fenomen se petrece spre sfârșitul răspunsului de

fază acută.

SOCUL SEPTIC
 Are 2 faze:
 Vasoconstrictivă=șocul rece
 caracterizată prin debit cardiac scăzut la ieșire prin creșterea
rezistenței vasculare periferice
 tensiunea arterială este menținută prin vasoconstricție periferică
 Vasodilatatoare
 poate urma vasoconstricției
 are ca rezultat scăderea rezistenței vasculare periferice și
creșterea debitului cardiac la ieșire

 indusă de: catecolaminele, producția scăzută de glucocorticoizi sau
aldosteron, eliberarea de NO din situsul inflamator, eliberarea

factorului activator plachetar, activarea canalelor de K+ în celulele
musculare arteriolare de către hipoxie și lactat etc.

 Principalul mecanism care compromite esențial
funcția celulară prin hipoperfuzie este alterarea
permeabilității la nivelul membranei celulare și
alterarea producției de energie de către mitocondrie.
 Hipoxia va determina switch-ul la glicoliza anaerobă

 acumularea de lactat, ioni de hidrogen, fosfat
intracelular.
 Rezervele de ATP celular scad datorită scăderii

sintezei, continuării consumului și producerii de
ATP-aze.
 De asemenea, pompele de Na+ și de Ca2+ sunt

afectate, ceea ce duce la pierderea de K+ celular și
acumularea de Na+, Ca2+, H2O intracelular
 Permeabilitatea neselectivă din membrana internă
mitocondrială, pierderea potențialului membranar și
permiterea trecerii cytocromului C din mitocondrie
în citoplasmă, compromit transportul electronilor și
astfel apar semnale pentru apoptoză.
 Prezența Ca2+ intracelular crește injuria celulară și

crește stressul oxidativ. Modificările oxidative ale
proteinelor duc la pierderi ale componentelor
proteice estențiale la acești pacienți.

TRIGGERUL MICROBIAN ÎN SEPSIS
 Situsurile cel mai frecvent implicate sunt
plămânul și abdomenul.
 Bacteriemia se datorează lipsei controlului infecției

localizate. Bacteria circulantă stimulează reacția
inflamatorie la nivel vascular și în diferite organe la
distanță de situsul inițial.
 Pacienții tarați sunt mai expuși, etiologia fiind

reprezentată de germenii comensali: bacili enterici
gram negativi, stafilococi, enterococi, Candida

 Endotoxemia
 Endotoxinele devin trigger al inflamației sistemice.
 Menigococcemia fulminantă se asociază cu niveluri

crescute de TNF.
 Neisseria invadează sângele, nu produce inflamație

locală astfel încat nu apare răspunsul imun inițial.
 Asemănător Neisseriei se pot comporta E.Coli,

Klebsiella.
 Mecanismul de activare LPS-LBP LPS-MD2-TLR4

activare TLR4  semnale intracelulare  eliberare
de TNF si alte cytokine.
 Exotoxinele
 Produse prin distrugerea stafilococilor și a streptococilor
(exotoxina pirogenă stafilococică, TSST-1 (toxic shock
syndrome toxin) stafilococică).
 Acestea acționează prin activarea complexului major de

histocompatibilitate (MHC clasa II) prin care Ag este
prezentat celulei T care va fi activată și va elibera
citokine proinflamatorii.
 De asemenea, exotoxinele pot trimite semnale

intracelulare prin activarea TLR2.

Interactiunea APC –MHC clasa II-Receptor celula T
Celula prezentatoare de antigen –MHC clasa II – receptor
celula T  activare celula T eliberare de citokine

 Rezumat: sepsisul sever reprezintă o dezordine
heterogenă a metabolismului tisular în care alerarea
microcirculației joacă un rol major.
 Există 3 scenarii plauzibile:

 Bacteria patogenă invadează adesea persoanele anterior
sănătoase, pe când bacteria comensală invadează după afectarea
barierei locale. La aceștia din urmă, reacția de fază acută este
deja în desfășurare. Apărarea locală este depășită, rezultând
bacteriemie.
 Microorganismele pot invada torentul sangvin fără a produce mai

întâi inflamație extravasculară. Dacă apărarea prin Ac circulanți
sau complement nu este eficientă, pot invada și infecta celulele
endoteliale sau celulele circulante, cu inițierea răspunsului
inflamator sistemic.
 Superantigene eliberate de bacteriile circulante după liza

acestora.
MANIFESTĂRILE CLINICE ÎN SEPSIS
 Sistem nervos central
 Scăderea funcției cognitive, confuzie, somnolență, semne
de focar, agitatie , encefalopatie, delirum.
 Disfuncție autonomă  variabilitatea pulsului prin

influența balanței vag/simpatic la nivelul nodului
sinoatrial. Poate influența centrul respirator, mișcările
respiratorii și tensiunea arterială, avand astfel răsunet
cardiac (AV, TA), respirator și termoreglator.
 Nervii periferici și musculatura: pot să apară

polineuropatii, miopatii decelate prin EEG,EMG. La
biopsia musculară se decelează edem, atrofie, necroză,
infiltrat cu mononucleare.

 Cardio-vascular și compartimentul vascular
 Cordul poate suferi disfuncție miocardică.
 Celule sangvine: leucocitoză cu neutrofilie prin

mobilizarea neutrofilelor din măduvă. Dacă neutrofilele
scad, prognosticul este rezervat. Trombocitele pot fie
scăzute cand se impune dg de CID.
 Lipidele: VLDL și trigliceridele sunt crescute prin

scăderea lipoproteninlipazei. Scade apolipoprotenia A și
cresc amiloidul A și fosfolipaza A2. Scade HDL
colesterolul. Acesta are rol în legarea LPS și clearance-ul
bacterian.
 Glucoza: rar apare hipoglicemie (în insuficiența adrenală).

Euglicemia este păstrată prin menținera gluconeogenezei
și glicogenolizei și rezistenței periferice la insulină.
 Lactatul se acumulează datorită creșterii glicolizei aerobe în
mușchi, fagocite și alte celule. Creșterea lactatului poate fi
datorată și scăderii clearance-ului lactatului de către ficat,
disfuncției mitocondriale și alcalozei respiratorii care scade
absorbția lactatului.
 Coagulopatia: CID apare în 30-50% dintre pacienții cu

sepsis sever. Diagnosticul de CID:
 trombocitopenie
 Hipofiibrinogenemie
 prezenta produsilor de fibrina sau D-dimerilor
 creșterea timpului de protrombină
 scăderea concentrației inhibitorilor coagulării (antitrombina III)
 nivel scăzut de albumină serică.
Trombozele apar în vasele mici. Apar necroze tegumentare.

Tinerii pot prezenta purpură fulminans până la gangrenă.

Purpura fulminans

 Respirator
 Inițial apare hiperventilație cu alcaloză secundară.
 Disfuncția pulmonară apare precoce în sepsisul sever.
 Diagnosticul clinic de ARDS (sindrom de detresă

respiratorie) se realizează pe 4 elemente:
 manifestare clinică (exemplu: dispnee, tuse)
 imagistic (opacități bilaterale)
 absența insuficienței cardiace
 hipoxie
 La bază stă injuria difuză a epiteliului alveolar cu

creșterea permeabilității și apariției exsudatului proteic în
interstițiu și alveole. Aspectul radiologic este de infiltrat
pulmonar bilateral până la sindromul plămânului alb.
 Disfuncție renală
 Sepsisul se asociază cu azotemie și oligurie. Mecanismul
patogen este conturat de hipovolemie, hipotensiune,
vasoconstricție renală secundară, toxicitatea
medicamentelor.
 Gastro-intestinal
 Scade integritatea intestinală prin afectarea epiteliului, a
reperfuziei ceea ce favorizează translocația bacteriană de
la acest nivel.
 Pot să apară eroziuni gastrice și ulcere duodenale de
stress, ileus paralitic.

 Hepatic
 Colestază prin scăderea transportului hepatobiliar.
 Dacă persistă hipoxia hepatică, apare și citoliză
hepatică.
 Hipoalbuminemie prin scăderea sintezei proteinelor sau
pentru faptul că albuminele sunt proteine negative de
fază acută.
 Manifestări cutanate
 Diferite leziuni ca poartă de intrare
 Erupții cutanate (TSS – toxic shock syndrome)
 Leziuni hemoragice/necrotice (menigococcemie)

DIAGNOSTICUL DE SEPSIS
 Tahicardie
 Tahipnee
 Febră sau hipotermie
 Leucocitoză sau leucopenie
 Se pot asocia: alterarea statusului mental, acidoză

metabolică, trombocitopenie, retenție azotată și
insuficiență renală.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Arsuri
 Traumatisme
 Pancreatită
 Insuficiență adrenală
 Embolism pulmonar
 Ruptură de anevrism de aortă
 IMA
 Hemoragie acută
 Tamponadă cardiacă
 Tireotoxicoză
 Anafilaxie
 Se vor recolta hemoculturi, uroculturi, culturi de spută

sau aspirat traheal, din puroiul plăgilor, culturi de cap
de cateter.
TRATAMENT
 Administrat cât mai precoce( tratamentul antibiotic ar trebui administrat în
primele 6 ore) pentru creșterea ratei de supraviețuire.
 Tratamentul antibiotic va fi inițial empiric, ulterior revizuit dacă se

pozitivizează culturile.
 În paralel se vor corecta dezechilibrele hidro-electrolitice și acido-bazice,

hipoxia și se vor monitoriza continuu semnele vitale.
 AIS – administrarea este controversată.
 Vasopresina poate realiza corectarea tensiunii arteriale și trebuie asociată

hidratării.
 Tratamentul anticoagulant se poate administra rapid în faza procoagulantă a

CID. În faza hemoragică a CID când s-au consumat factorii procoagulanți și
riscul de sângerare este semnificativ, acest tratament este contraindicat.
 Antagoniști de endotoxine și anticorpii monoclonali sunt testați în studii

clinice.
TRATAMENT ANTIBIOTIC EMPIRIC IN
SEPSISUL SEVER SI IN SOCUL SEPTIC

 Ca o concluzie, sepsisul trebuie rapid recunoscut,
pentru inițierea precoce a tratamentului etiologic
și pentru corectarea precoce a dezechilibrelor
descrise. Deși în zilele noastre resursele de
diagnostic și tratament sunt complexe, totuși rata
de deces a pacienților cu sepsis rămâne ridicată
chiar și în țările dezvoltate.

ENDOCARDITE BACTERIENE
 Sunt infectii ale suprafetei endocardului.
 Traditional se asociaza cu afectare cardiaca valvulara

secundara infectiei streptococice.
 In zilele noastre, creste numarul de cazuri la pacientii

consumatori de droguri IV (exemplu: endocardita de
valva tricuspida), precum si cel al endocarditelor pe
valve protezate.
 Pot interesa o singura valva (valva mitrala=28-35%;

valva aortica=5-36%; valva tricuspida=0-6%; valva
pulmonara <1%) sau doua valve (valva mitrala+valva
aortica=0-35%).
PATOGENIE
 Sunt necesare mai multe evenimente:
 Suprafata care va fi colonizata de bacterii suporta modificari
datorita unor evenimente locale (exemplu: factori hemodinamici)
 alterarea endoteliului  depunere de plachete si fibrina 
vegetatia sterila (leziune trombotica non-bacteriana
endocardica).
 Bacteria trebuie sa ajunga si sa adere la vegetatie.
 Ajunge in aceasta zona, de exemplu, secundar bacteriemiilor.
 factorul hemodinamic: se activeaza astfel factorul tisular

 bacteriemiile tranzitorii
 interactiunea bacteriei cu trombul non-bacterian endocardic prin
proteinele de adeziune. Spre exemplu:
 Fim A – proteina de adeziune a Streptococului Viridans
 Fibronectin-binding adhesin – proteina de adeziune a Stafilococului
aureus
 componentele endoteliului afectat care contribuie la aderenta
bacteriana: trombocitele, fibrina, colagenul tip IV, fibrinogenul

 Dupa aderare, bacteriile vor coloniza, coloniile fiind
situate sub suprafata vegetatiei, astfel incat
actiunea celulelor fagocitare este minima. Coloniile
contin ≈ 109-1010 bacterii/1g tesut.
 Cresterea vegetatiei prin depozite de plachete si

fibrina si continuarea proliferarii bacteriene.
 Vegetatia creeaza un mediu cu aparare deficitara; in

interiorul vegetatiei, activitatea metabolica este
redusa.

Patogeneza endocarditei infectioase
 In endocardita infectioasa apar o serie de reactii
imunologice.
 Hipergamaglobulinemie, splenomegalie, prezenta de

macrofage in periferie.
 Factorul reumatoid (Ac anti-IgM/IgG) apare la 50%

dintre pacienti
 rol in procesul infectios prin blocarea IgG opsonice
 factorul reumatoid de tip IgM este blocat in complexele imune
in glomerulonefrita
 Anticorpi antinucleari
 Aglutinine (IgM, IgG), complement, crioglobuline, CIC

MODIFICARILE PATOGENE
 Inima
 Endocardita infectioasa apare pe suprafata atriala sau
ventriculara a valvelor.
 In endocardita infectioasa acuta, vegetatiile pot fi friabile si

se pot asocia cu supuratii si necroze.
 Perforatii ale valvei afectate, ruptura de cordaje, de sept

interventricular, muschi papilari.
 E.I stafilococica poate evolua cu abces si fistula in miocard

sau in sacul pericardic.
 Anevrisme
 Vegetatii mari stenoze
 Fenomene embolice in rinichi, splina, coronare, SNC

 Rinichi
 abcese, infarcte, glomerulonefrita
 Anevrism micotic
 diagnosticat la distanta
 se realizeaza fie prin invazie directa bacteriana a peretelui
arterial, fie prin emboli care ocluzeaza si ischemiaza vasa
vasorum, fie prin CIC
 apare in punctele de bifurcatie ale arterelor
 de la nivelul SNC, aorta abdominala, splenica, arterele
coronare, pulmonare, arterele mezenterice superioare etc.
 implicatia clinica este ca se pot rupe

 SNC
 afectat cel mai frecvent secundar embolilor septici (20%)
 artera cerebrala medie si ramificatiile ei
 Splina
 afectata cel mai frecvent din pricina infarctelor (44%)
 abcesele splenice se asociaza cu febra
 Plamani
 embolii pulmonare, infarcte, pleurezii, pneumonii

 Tegumente si mucoase
 petesii  hemoragii in aschie

 20-40%
sunt leziuni ale vaselor
 se datoreaza vasculitelor
sangvine din patul unghial
sau embolilor

 Nodulii Osler
 sunt mici, durerosi,
nodulari, la nivelul
degetelor si eminentei
tenare
 apar in 20-25% din
cazurile
 se datoreaza
proliferarii
microscopice a intimei
arteriolare cu extensie
la venule, capilare,
putand fi acompaniate
de tromboze si necroze.

 Leziunile Janeway
 sunt hemoragice,
nedureroase, maculare
 la nivelul palmelor si
plantelor
 leziunile contin
bacterii si infiltrate cu
neutrofile, necroze si
hemoragii
subcutanate

 Ocular
 petele Roth se datoreaza infiltratului limfocitar cu
limfocite inconjurate de edem si hemoragie la nivelul
retinei

MANIFESTARI CLINICE
 Manifestarile clinice sunt consecinta celor 4 procese:
 procesul infectios valvular, incluzand complicatii locale
intracardiace
 embolizare septica la distanta, in diferite organe
 bacteriemie constanta
 CIC si alti factori imunologici
 febra, anorexie, scadere ponderala, transpiratii

nocturne, astenie fizica
 modificari hemodinamice, dispnee, palpitatii
 identificarea suflurilor noi sau modificarea celor

existente
 manifestarile cutaneo-mucoase si conjunctivale
 splenomegalia
 complicatiile embolice renale, retiniene, pulmonare,

cardiace, la nivelul SNC
 complicatiile caracterizate de abcese si microabcese
locale si la distanta
 manifestari musculo-articulare cu mialgii, artralgii,
posibil prin mecanisme imune
 la nivelul SNC – anevrisme micotice, cefalee, vertij,
paralizie, encefalopatie etc.
 secundar afectarii renale – glomerulonefrite

EXAMENE DE LABORATOR
 anemie prezenta in 90% din cazuri, cu aspect de
anemie normocroma, normocitara
 leucocitoza si sindrom inflamator
 hipergamaglobulinemie
 prezenta FR, a CIC, scaderea nivelului

complementului
 hemoculturi
 urina – hematurie si modificari mai mult sau mai

putin specifice glomerulonefritei; probele renale
(uree, creatinina) pot fi modificate
 serologii: Chlamydia, Brucella, Coxiella etc

EXAMENE IMAGISTICE
 pentru identificarea complicatiilor sau pentru
diagnostic:
 ecografie transtoracica
 ecografie transesofagiana
 ecografie abdominala
 CT/RMN cerebral etc.

DIAGNOSTIC
- CRITERIILE DUKE-
 majore
 hemoculturi pozitive pentru endocardita infectioasa – cel putin doua hemoculturi pozitive
recoltate la distanta de peste 12 ore sau 3 hemoculturi pozitive sau majoritatea din mai mult
de 4 hemoculturi sau o singura hemocultura pozitiva cu Coxiella Burnetii sau titrul Ac IgG >
1:800
 dovezi ale implicarii endocardice – semne ecografice: vegetatii, abcese, dehiscenta de valva
protetica; sufluri nou aparute
 minore
 predispozitie – conditii cardiace (exemplu: proteze valvulare, defecte valvulare, dispozitive
intracardiace, cardiopatii degenerative etc.); consum de droguri IV
 febra persistenta (t>38°C)
 fenomene vasculare – emboli arteriali, infarct pulmonar septic, anevrism micotic, hemoragii
intracraniene, conjunctivite, leziuni Janeway
 fenomene imunologice – noduli Osler, pete Roth, petesii, glomerulonefrita, FR etc.
 microbiologice – hemoculturi pozitive care nu intrunesc un criteriu major sau dovada a unei
infectii active complicate de endocardita infectioasa
DIAGNOSTIC
 Diagnostic cert  Diagnostic posibil
 2 criterii majore  1 criteriu major + 1
criteriu minor
SAU
SAU
 1 criteriu major + 3
criterii minore  3 criterii minore
SAU
 5 criterii minore
EXEMPLE DE ENDOCARDITA INFECTIOASA IN
FUNCTIE DE ETIOLOGIE
 Endocardita infectioasa streptococica

 cel mai frecvent este Streptococul Viridans si afecteaza
pacientii (sex feminin > sex masculin) cu prolaps de valva
mitrala
 Streptococcus Bovis – normal in tractul gastro-intestinal;
bacteriemia necesita investigatii pentru neoplasmul de colon
 Streptococcus Mitis, Streptococcus Sanguis
 Enterococi – mai frecvent la pacientii cu afectiuni valvulare
preexistente
 Streptococcus Pneumoniae – determina endocardita
infectioasa foarte grava
 este apanajul pacientilor imunodeprimati si al consumatorilor
de alcool
 Streptococi de grup B – mai frecvent la pacientii
imunodeprimati prin DZ, alcool, ciroza hepatica etc; vegetatiile
sunt mari, friabile, cu risc crescut de embolii
 Endocardita infectioasa cu stafilococi
 reprezinta 20-30% din cazurile de endocardita
infectioasa
 90% cu Staphylococcus Aureus
 afecteaza valva aortica si valva mitrala cu abcese in 40%

din cazuri: miocardic, de inel valvular, pericardita sau
abcese la distanta si complicatii la distanta; a crescut
frecventa la consumatorii de droguri IV la care poate fi
intalnita si endocardita infectioasa de valva tricuspida
 Stafilococul epidermidis determina endocardita pe

valvele protezate

 Endocardita infectioasa cu bacili G(-)
 pana la 10%, mai frecvent la pacientii consumatori de
droguri IV, protezati sau cu ciroza hepatica; in
endocardita infectioasa cu G(-), bacteriemia persista mai
mult timp, in ciuda tratamentului antibiotic (exemplu:
Salmonella, E Coli, Klebsiella, Proteus etc.)
 Pseudomonas – la consumatorii de droguri IV; evolutia

este cu complicatii la nivelul SNC, abcese splenice,
bacteriemie cu recaderi, leziuni cutanate etc.;
mortalitatea este inalta

 Endocardita infectioasa cu bacterii G(-) rare
 Neisseria gonorrhoeae – la pacientii tineri care asociaza
manifestari de artrita, dermatita;
 grupul HACEK: Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella
 Endocardita infectioasa cu bacili G(+) (etiologii

rare)
 Corynebacterium diphteriae
 Listeria monocytogenes
 Lactobacili
 Erysipelothrix rhusiopathiae
 Bacillus

 Anaerobi
 Bacteroides, Fusobacterium etc.
 La narcomani
 Stailococcus Aureus > Pseudomonas > Candida >
Enterococi > Streptococcus Viridans > Staphylococcus
Epidermidis > bacili G(-) > alte bacterii > infectii
polimicrobiene
 Endocardite infectioase fungice

 Candida, Aspergillus
 pe valve protetice sau la consumatori de droguri IV
 prognostic reservat datorita vegetatiilor mari, a
complicatiilor locale, a slabei penetrari a antifungicului in
vegetatie

 Endocardita infectioasa cu alte microorganisme
 Coxiella Burnetii (febra Q)  mai frecvent pe valva aortica;
nu se insoteste de hematurie; apar hepato-splenomegalie,
hepatita, trombocitopenie (clue de diagnostic),
hipergamaglobulinemie, glomerulonefrita cu CIC; diagnostic
prin serologii
 Chlamydia psittaci - secundar psitaciozei
 Endocardita infectioasa cu culturi negative

 pana la 31% din cazurile de endocardita infectioasa
 mai frecvent in endocardita infectioasa a inimii drepte
 datorita germenilor fastidiosi sau tratamentelor antibiotice

anterioare sau endocardita infectioasa fungica sau
endocardita infectioasa cu germeni intracelulari sau
endocardite neinfectioase

TRATAMENT
 antibioticul trebuie sa penetreze vegetatiile; tratamentul
este de lunga durata (4-6 saptamani – un an)
 etiologic
 tratamentul complicatiilor – locale sau la distanta
 tratamente chirurgicale – protezare, splenectomie etc.

Sepsis

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sepsis

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CURS 10.

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)

 Pentru definiția sepsisului se aduc in prim plan:

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Diagnosticul precoce al sepsisului și inițierea terapiei

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Abilitatea senzorială este conferită de receptori

 Cel mai înțeles mecanism este cel al reactiei determinate

 O proteină plasmatică LBP poate transfera LPS din

 LPS  LBP-LPS  LPS – CD14 MD2-lipid A 

 Un mecanism major, moștenit, implicat în aparare îl au

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Potențează apărarea locală prin producerea

 Răspunsul sistemic precoce este controlat în

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Prin intermediul organelor circumventriculare localizate

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Celulele microgliale fac parte din celulele neurale

 Spre deosebire de celulele neurogliale care provin din

 Celulele microgliale acționează ca macrofage

 Complexul LPS-LBP-CD14 stimulează TLR4 cu eliberarea, la

 Apar anomalii de transmitere la nivel SNC

 Ficatul are dublă irigație:

efectul vasoconstrictor splanhnic, translocarea bacteriană din

 Cea mai mare adaptare în sepsis este realizată la nivelul

 Celulele hepatice sunt:

 10-20% celule Kupffer

 restul sunt celule endoteliale din sinusoidele hepatice,

 Complexul LPS-LBP-CD14 favorizează interacțiunea LPS-

 Răspunsul de fază acută:

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Neutrofilele sunt mobilizate din măduvă prin stimularea

 Neutrofilele circulante ajung în țesuturile infectate 

 Acest tip de răspuns este susținut de mai multe proteine:

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Activarea coagulării și inhibiția fibrinolizei în funcție de

 Inflamația inițiază producerea de trombină prin

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Factorul tisular (FT) denumit și factor tisular plachetar

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Factorul VIIIa (factor antihemofilic A)

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Epinefrina, glucagonul, cortizolul etc. stimulează

 Se produce, de asemenea, lipoliză, cu creșterea acizilor

 Fosfolipidele scad (apolipoproteina A) și cresc amiloidul A

 Frisoanele pot precede apariția febrei și reprezintă

 Efectul este de vasoconstricție periferică cu

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 a)Citokinele și alți mediatori

 Este important de înțeles rolul IL-6

 IL-6 induce IL-1Ra, IL-10, cortizol

 IL-6 activează axa hipotalamo-pituitară-adrenală

 IL-6 este principala citokina procoagulantă

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 MIF (macrophage migration inhibitory factor) este produs

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Endoteliul exprima factorul tisular și factorul von Willebrand.

 Apariția CID (coagulare intravasculară diseminată) este un

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu