Ședința 9

Tulburarea dependentă+evitantă

Tulburarea de personalitate dependentă

• Conform DSM IV-Tr, trăsătura esențială a tulburării de personalitate dependentă
(TPD) este „o nevoie excesivă și pervazivă de a fi tutelat, care conduce la un
comportament submisiv și adeziv, la frica de separare și care începe precoce, în
perioada adultă, și este prezent într-o varietate de contexte.”
• Persoanele cu TPD:
 Nu doresc să ia decizii în situații cotidiene;
 Cer sfaturi și asigurări;
 Preiau sugestiile altora;
 Le este greu să inițieze proiecte sau să acționeze singuri;
 Fac mari eforturi să fie în preajma altora;
 Se simt deosebit de rău când sunt singuri;
 Reacționează cu disperare și neajutorare la orice semn de dezaprobare;
 Sunt extrem de preocupați de teama de abandon;
 Se subordonează altora și fac ce le stă în putință pentru a obține simpatie.
• CRITERII DE DIAGNOSTIC:
• O nevoie excesivă și pervazivă de a fi tutelat, care conduce la un comportament
submisiv și adeziv și la frica de separare, și care începe în perioada adultă și este
prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cinci (sau mai multe)
din următoarele:
 Are dificultăți în a lua decizii comune, fără o cantitate excesivă de consilii și
reasigurări din partea altora;
 Necesită ca alții să-și asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii
ale vieții lui;
 Are dificultăți în a-și exprima dezacordul față de alții, din cauza fricii de a nu pierde
suportul sau aprobarea. Notă: nu implică frica reală de retribuție;
 Are dificultăți în a iniția proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de
încredere în judecata sau capacitățile sale, mai curând decât din cauza lipsei de
motivație sau energie);

1
 Merge foarte departe spre a obține solicitudine și suport de la alții, până la punctul
de a se oferi voluntar să facă lucruri care sunt neplăcute.
 Se simte incomodat sau lipsit de ajutor când rămâne singur, din cauza fricii
exagerate de a nu fi în stare să aibă grijă de sine;
 Caută urgent altă relație drept sursă de solicitudine și suport, când o relație strânsă
se termină;
 Este exagerat de preocupat de frica că va fi lăsat să aibă grijă de sine.
 În decursul tratamentului psihoterapeutic, tendința pacientului cu TPD, este de a
se agăța în mod pasiv și de a se împotrivi tuturor eforturilor terapeutului, pentru
încurajarea și asumarea autonomiei.
• Diagnostic diferențial:
 Când se prezintă la tratament, o persoană cu o slabă încredere în sine și cu o
accentuată nevoie de încurajare, primul diagnostic care trebuie avut în vedere este
cel de TPD.
 Pentru diagnosticarea TPD, este important să se investigheze dincolo de
prezentarea inițială, evaluându-se atent istoricul relațiilor pacientului și, în special
felul în care acesta a reacționat în situațiile în care anumite relații s-au încheiat.
 Este de asemenea recomandat să se urmărească modul în care persoana ia decizii,
felul în care sunt abordate deciziile (atât cotidiene cât și majore).
 Un ultim punct de urmărit este starea persoanei în contextele în care trebuie să
rămână singură o perioadă îndelungată de timp.
 Trăsăturile dependente pot apărea în mai multe tulburări, de aceea diferențierea
necesită o atenție deosebită.
 Ex. 1 – diferențierea de tulburarea de personalitate histrionică – în ambele situații
persoana pare copilăroasă, exagerat de atașată. În cazul TPD-ului, pacientul va fi
mai puțin impresionant, egocentric și superficial.
 !! De reținut: Individul cu TPD este întotdeauna pasiv, submisiv, retras și docil.
 Ex. 2 – Diferențierea de tulburarea de personalitate evitantă – persoana care
suferă de TPE are mare nevoie de afecțiune din partea celorlalți, dar se îndoiește și
se teme că nu va putea obține afecțiunea dorită. În cazul TPD-ului, nevoia de
afecțiune este la fel de mare dar există anticiparea faptului că orice fel de efort va
fi răsplătit cu afecțiune și protecție.

2
• Tulburări în comorbiditate:
 Depresie;
 Anxietate generalizată;
 Atacuri de panică;
 Fobii;
 Afecțiuni somatice.
• Conceptualizare:
• TPD se poate conceptualiza având ca sursă două asumpții fundamentale:
• Indivizii se consideră necorespunzători din fire și neajutorați și, prin urmare,
incapabili să se descurce singuri în lume. Lumea este un loc rece, izolat și periculos,
imposibil de înfruntat de unul singur.
• Soluția la dilema pe care o ridică existența lor, ca ființe necorespunzătoare, într-o
lume înfricoșătoare, este aceea de a găsi pe cineva care să îi protejeze și să aibă
grijă de ei.
• Indivizii cu TPD consideră just să renunțe la orice responsabilitate și să își
subordoneze propriile nevoi și dorințe pentru a primi grijă și ocrotire.
• O problemă majoră este reprezentată de faptul că bazându-se pe alții, persoanele
cu TPD nu au ocazia să învețe și să ajungă să stăpânească abilitățile de care au
nevoie pentru propria autonomie.
• În anumite cazuri, persoanele nu deprind niciodată abilitățile necesare unei
existențe independente (de ex. asertivitate, rezolvarea de probleme, luarea
deciziilor, etc.).
• Ideea de a deveni mai competent îi înspăimântă adesea, deoarece îi conduce la
asumpția că dacă vor fi mai puțin neajutorați, vor fi abandonați.
• Principala distorsiune cognitivă în TPD este gândirea dihotomică, în ceea ce
privește toate aspectele vieții, care presupun independență.
• Convingeri fundamentale: „nu pot supraviețui fără cineva care să aibă grijă de
mine”, „sunt prea necorespunzător ca să mă descurc singur în viață”, „dacă
partenerul (părintele, etc.) m-ar părăsi, aș fi distrus”, „dacă aș fi mai independent,
aș fi izolat și singur”, „independența înseamnă să fii absolut de unul singur”.
 Gândirea dihotomică se manifestă și în felul în care își evaluează abilitățile, în
sensul în care ori fac lucrurile „bine” ori „complet greșit”.

3
  Convingerile de bază și distorsiunile cognitive din TPD conduc către gânduri
automate, precum:
 Nu pot;
 N-aș putea niciodată să fac acest lucru;
 Sunt mult prea slab;
 Sunt mult prea incompetent;
 Soțul/soția s-ar descurca mai bine;
 Sunt sigur că nu se așteaptă ca eu să pot face acest lucru.

Tulburarea de personalitate evitantă

 Disforie – este tulburarea de dispoziție psihică caracterizată prin tristețe profundă
și nemulțumire de sine.
 Tulburarea de personalitate evitantă (TPE) se caracterizează printr-o evitare
comportamentală, emoțională și cognitivă, predominantă chiar și atunci când
aceasta împiedică îndeplinirea obiectivelor sau a dorințelor personale.
 Temele cognitive care alimentează evitarea în TPE cuprind:
 Disprețul de sine;
 Convingerea că emoțiile și gândurile neplăcute sunt insuportabile;
 O asumpție că expunerea eului real în fața celorlalți va provoca respingerea.
 Persoanele cu TPE exprimă o dorință de afecțiune, acceptare și prietenie, dar de
fapt, le este greu să accepte că există varianta să nu fie respinși.
 O persoană tipică, diagnosticată cu TPE crede:
 Sunt stupid din punct de vedere social și indezirabil;
 Ceilalți îmi sunt superiori și dacă ajung să mă cunoască, mă vor respinge cu
siguranță.
 Evitarea emoțională și cognitivă este însoțită de cogniții precum:
 Nu pot face față emoțiilor puternice;
 Dacă cedez în fața emoțiilor negative, ele se vor amplifica și vor continua mereu;
 Majoritatea oamenilor nu au astfel de sentimente.
 Persoanele cu TPE se prezintă de obicei la terapie pentru depresie, tulburări
anxioase, abuz de substanțe, tulburări de somn sau afecțiuni legate de stres.
 Diagnostic diferențial:

4
 Trăsăturile acestei tulburări se suprapun cu alte categorii de diagnostic, în special
cu fobia socială generalizată, tulburarea de panică cu agorafobie, tulburarea de
personalitate dependentă, tulburarea de personalitate schizoidă și tulburarea de
personalitate schizotipală.
 Criterii de diagnostic:
• Patern pervaziv de inhibiție socială, sentimente de inadecvare și de
hipersenzitivitate la evaluarea negativă, patern care începe în perioada de adult
tânăr și care este prezent în contexte diverse, indicat de patru (sau mai multe) din
următoarele:
 Evită activitățile ocupaționale care implică contact interpersonal semnificativ, din
cauza temerilor de critică, dezaprobare sau rejecție;
 Nu dorește să se implice cu oamenii dacă nu este sigur că este plăcut de aceștia;
 Manifestă reținere în cadrul relațiilor intime din cauza fricii de a nu fi făcut de
rușine sau ridiculizat
 Este preocupat de posibilitatea de a fi criticat sau rejectat în situații sociale;
 Este inhibat în relațiile interpersonale noi din cauza simțămintelor de inadecvare;
 Se privește ca inadecvat din punct de vedere social, neatrăgător din punct de
vedere personal sau inferior altora;
 Este neobișnuit de reținut în asumarea de riscuri personale sau în angajarea în
orice noi activități, pentru că acestea ar putea să îl pună într-o situație
stânjenitoare („penibilă”).
 Este preocupat de posibilitatea de a fi criticat sau rejectat în situații sociale;
 Este inhibat în relațiile interpersonale noi din cauza simțămintelor de inadecvare;
 Se privește ca inadecvat din punct de vedere social, neatrăgător din punct de
vedere personal sau inferior altora;
 Este neobișnuit de reținut în asumarea de riscuri personale sau în angajarea în
orice noi activități, pentru că acestea ar putea să îl pună într-o situație
stânjenitoare („penibilă”).
 Fobia socială are multe trăsături comune cu TPE, dar aceasta presupune o
anxietate socială în anumite condiții specifice. TPE este marcată de anxietate în
toate situațiile sociale.

5
 Tendința evitantă observată la tulburările de panică și agorafobie, este alimentată
de teama unui atac de panică și de senzațiile asociate. În TPE este alimentată de
teama de critică sau de respingere socială.
 Tulburarea de personalitate dependentă și TPE sunt caracterizate de imagini de
sine similare (sunt necorespunzător) dar se deosebesc în ceea ce privește imaginea
despre ceilalți. În TPD ceilalți sunt considerați ca fiind puternici și capabili să
îngrijească, în TPE relațiile apropriate sunt considerate ca fiind periculoase din
cauza eventualelor respingeri.
 Indivizii cu TPE sunt adesea izolați, la fel ca cei care suferă de tulburările de
personalitate schizoidă și schizotipală.
 Principala deosebire dintre aceste tulburări și TPE este aceea că indivizii cu TPE își
doresc acceptare din partea celorlalți și relații apropiate. Cei cu tulburare schizoidă
sau schizotipală, preferă izolarea socială.
 Persoanele cu tulburare schizoidă sunt indiferenți la critică sau respingere,
persoanele cu tulburare schizotipală reacționează la manifestările negative ale
celorlalți, cel mai frecvent din cauza paranoiei (ce urmăresc ei) și rareori ori din
cauza disprețului de sine.
• Conceptualizare:
 Pacienții cu TPE își doresc relații mai apropiate, dar se tem să le inițieze sau să
răspundă la încercările altora de a iniția o relație, deoarece sunt siguri că vor fi
respinși.
 Perspectiva unei astfel de respingeri este insuportabilă, evitarea contactelor
sociale este în general manifestă, tendința de evitare cognitivă și emoțională este
mai puțin evidentă.
 Evitarea socială – convingerile fundamentale sunt de lungă durată și, de regulă, nu
sunt complet articulate ci reflectă felul în care persoana se înțelege pe sine și îi
înțelege pe alții.
 De cele mai multe ori, se poate observa faptul că, în copilăria pacientului a existat
o persoană semnificativă care a fost deosebit de critică și l-a respins.
 Schemele cognitive formate ca urmare a acestei interacțiuni sunt de tipul:
 „Sunt necorespunzător”;
 „Sunt anormal, nu pot fi iubit”;

6
 „Sunt diferit de ceilalți”;
 „Oamenilor nu le pasă de mine”;
 „Oamenii mă resping”.
 Asumpțiile subiacente – acestea vin pentru a explica interacțiunile negative:
 „Dacă această persoană mă tratează rău, înseamnă că sunt o persoană rea”;
 „Dacă nu am prieteni, înseamnă că sunt anormal”;
 „Dacă proprii mei părinți nu mă iubesc, cum ar putea să mă iubească altcineva?”
 În copilărie și ulterior, la vârsta adultă, persoana cu TPE face greșeala de a
presupune că ceilalți vor reacționa la fel față de ea, în aceeași manieră negativă în
care a reacționat persoana semnificativă din trecut.
 Ei nu pot suporta disforia provocată de respingere, de aceea evită situațiile și
relațiile sociale, pentru a nu se expune durerii pe care anticipează că o va trăi.
 Anticiparea respingerii cauzează disforia, care în sine este deosebit de dureroasă,
nici măcar interacțiunile pozitive nu oferă un refugiu sigur în fața anticipării
respingerii.
 „Dacă cineva ține la mine, înseamnă că în realitate nu mă cunoaște, dacă va ajunge
să mă cunoască, mă va respinge, mai bine mă retrag acum, înainte să se întâmple
acest lucru” – în concluzie, pacientul evitant se străduiește să evite disforia,
evitând relațiile de orice fel, pozitive sau negative.
 Pacienții evitanți au o serie de gânduri automate autocritice, cognițiile negative
tipice în zona autocritică sunt:
 Sunt neatrăgător;
 Sunt plictisitor;
 Sunt prost;
 Sunt un ratat;
 Sunt jalnic;
 Nu îmi găsesc locul.
 Asumpțiile subiacente tipice, despre relații, sunt:
 Trebuie să afișez o imagine falsă, dacă vreau să mă placă ceilalți;
 Dacă ceilalți m-ar cunoaște cu adevărat, nu le-ar plăcea de mine;
 După ce vor ajunge să mă cunoască își vor da seama că sunt cu adevărat inferior;

7
 Este periculos ca ceilalți să se apropie prea mult de mine, și să îl vadă pe cel care
sunt cu adevărat.
 În situațiile în care, persoana se implică totuși în anumite relații, se generează
asumpții tipice, precum:
 Trebuie să îi fac pe plac mereu;
 Îi va plăcea de mine doar dacă voi face orice îmi cere;
 Nu pot să îi spun nu;
 Dacă fac o greșeală, își va schimba părerea despre mine;
 Îmi va observa orice defect și mă va respinge.
 Evitarea cognitivă, comportamentală și emoțională – pe lângă evitarea socială,
majoritatea persoanelor cu TPE manifestă și evitare cognitivă, comportamentală și
emoțională, adică ei evită să se gândească la lucruri care produc disforie și se
comportă în așa fel încât să mențină tendința de evitare.
 Un patern tipic se formează astfel:
 1. Pacienții evitanți devin conștienți de un sentiment disforic.
 2. Toleranța lor la disforie este scăzută, așa că ei vor face ceva care să îi distragă și
să îi facă să se simtă mai bine.
 3. Acest patern de evitare cognitivă și comportamentală este consolidat de
reducerea disforiei și astfel, devine întipărit și automat.
 Pacientul cu TPE are atitudine disfuncțională față de emoțiile disforice, atitudine
care se manifestă prin asumpții precum:
 Este neplăcut să te simți rău;
 N-ar trebui să fiu agitat;
 Ar trebui să mă simt bine întotdeauna;
 Alți oameni rareori se simt rău sau sunt speriați ori stânjeniți.
 Pacienții cu TPE au tendința de a se autoiluziona în privința viitorului lor.
 Ei cred că într-o zi, va apărea din senin relația perfectă sau slujba perfectă, fără ca
ei să facă nici un efort.