Ingrijirea pacientului critic

1.Pozitia laterala de siguranta.-tehnica

•Salvatorul se aşează în genunchi pe lângă pacient

• pacientul în poziţie clinostatică, cu membrele inferioare îndreptate.
• Se flectează braţul apropiat deasupra capului pacientului în unghi drept, cu palma spre sus
• Se aduce mâna cealaltă pe umărul controlateral, încrucişând braţul pe torace.
• Se flectează piciorul îndepărtat din genunchi, talpa rămânând pe sol.
• Se pune o mână pe umărul îndepărtat al pacientului, cealaltă mână pe genunchiul flectat şi
se rostogoleşte pacientul spre salvator până ajunge în decubit lateral
• Se corectează poziţia piciorului, astfel încât pacientul să stea sprijinit pe genunchiul flectat.
Mâna se aşează sub cap, iar capul este poziționat în hiperextensie, asigurând astfel
deschiderea căilor aeriene superioare .
• Se verifică din nou respiraţia pacientului.
• Poziţia laterală de siguranţă nu se aplică în cazul pacienţilor traumatizaţi.

2.Materiala necesare pentru intubatia oro-traheala.

•Balon Ruben pentru ventilaţie

• Mască facială de diferite dimensiuni pentru ventilaţie
• Sondă de intubaţie orotraheală, de mai multe mărimi corespunzător pacientului, cu adaptor
standard de 15 mm
• Mandren de mărime corespunzătoare sondei
• Mânerul laringoscopului
• Diferite mărimi şi tipuri de lame de laringoscop (curbate MacIntosh sau drepte Miller şi
Wisconsin sau Oxford – folosite de obicei la copii)
• Sondă de aspiraţie rigidă tip Yankauer
• Sondă de aspiraţie traheo-bronşică
• Aspirator
• Seringă pentru umflarea balonaşului
•Stetoscop
• Pipă Guedel
• Sursă de oxigen
• Leucoplast
• Foarfecă
• Piesă intermediară
• Anestezic local (spray Lidocaină 10%)
• Gel lubrificant
• Pensa Magill
• Mănuşi sterile
• Mască de protecţie
• Piesă în „T” dacă este cazul
• Comprese cu alcool
•Ochiul lui Murphy are rolul de a asigura o bună ventilaţie şi a lobilor pulmonari superiori
sau a plămânului controlateral atunci când traheea este scurtă sau sonda de intubaţie este mai
adânc
poziţionată.
• Mărimea sondei de intubaţie se apreciază după grosimea degetului mic al pacientului care
trebuie să fie aproximativ egal cu grosimea sondei.
• Sondele se codifică după grosimea diametrului interior exprimat în mm şi sunt de la 2,5
până la 12mm.
• Există o varietate de tipuri de sonde: combitub (esofagealtraheal), faringeal-traheal,
obturator
esofageal, mască laringiană, etc., varietăţi folosite în situaţii speciale sau când nu se reuşeşte
efectuarea intubaţiei oro-traheale.
• Sondele mai mici de 6 mm pot fi fără balonaş, se folosesc pentru copii până la 8 ani şi nu
necesită balonaşul din cauza morfologiei laringelui copiilor, care este conic (mai îngust
distal) asigurând etanşeitatea sondei. În schimb este maiimportantă alegerea mărimii
corespunzătoare în comparaţie cu adulţii.

3.Materiale necesare pentru traheostomie.

• Sondă de traheostomie de diferite mărimi cu fixator (sau şnur)

• ▪ Bisturiu steril
• ▪ Soluţie pentru dezinfecţie
• ▪ Aspirator
• ▪ Câmpuri sterile pentru izolare
• ▪ Comprese sterile
• ▪ Electrocauter
• ▪ Trusă chirurgicală (pense, foarfeci, depărtătoare)
• ▪ Balon de ventilaţie
• ▪ Sursă de oxigen
• ▪ Mănuşi sterile

4.Materiale necesare pentru aspiratia traheo-bronsica.

• Sondă de aspiraţie endobronşică sterilă

• ▪ Mănuşi sterile
• ▪ Pensă sterilă
• ▪ Recipient cu apă sau ser fiziologic steril (aproximativ 100 ml)
• ▪ Aspirator
• ▪ Tub de conexiune pentru aspirator
• ▪ Lubrifiant hidrosolubil
• ▪ Ser fiziologic steril sau cu antibiotic (Cloramfenicol,Gentamicină, Colistin) 3 ml
• ▪ Sursa de oxigen cu posibilitatea oxigenării pacientului (ventilator, piesă în „T” sau balon
conectat la oxigen)
5.Materiale necesare pentru toracocenteza.

• Tuburile pentru drenajul pulmonar sunt sterile, flexibile, din silicon sau plastic de 50 cm
lungime şi diferite
dimensiuni.
• Pentru penumotorax este suficient un tub de 16-24 Gauge,
• pentru lichide este nevoie de 28-36 Gauge.
• Tubul este însoţit şi de un trocar, cu ajutorul căruia se poate pătrunde după o incizie a pielii
ţesuturile adiacente până în cavitatea pleurală.
• Drenajul pleural poate fi efectuată şi cu un ac gros adaptat la o seringă, în scop diagnostic
sau în caz de urgenţă (pneumotorace sufocant).
• Puncţia se va efectua deasupra coastei inferioare pentru a nu leza patul vascular intercostal
sau nervii intercostali.
• Locul standard al puncţiei este spaţiul 2 intercostal, linia medioclaviculară pentru aer şi
spaţiul 5 intercostal în linia axilară medie pentru lichid
• Mănuşi sterile
• Mască protecţie
• Bonetă
• Câmpuri sterile
• Soluţie pentru dezinfectare
• Tăviţă renală
• Anestezic local (lidocaină 1%)
• Seringă şi ace
• Bisturiu
• Tub toracic cu trocar de mărime corespunzătoare pacientului şi colecţiei
• Comprese sterile
• Tub conector steril
• Pensă pentru clampare
• Sistem de drenaj toracic (sau valvă Heimlich)
• Conector „Y” dacă se pun două tuburi
• Aspirator
• Benzi adezive pentru pansament
• Recipiente pentru examen de laborator

6.Tipuri de abord venos central.

Accesul venos central

• Introducerea unui cateter până la nivelul atriului drept sau a venelor cave (inferioare sau
superioare).
• Indicaţii
• ▪ Monitorizarea presiunii venoase centrale
• ▪ Acces venos de lungă durată
• ▪ Perfuzii hipertone, hipotone sau cu efect iritativ asupra vaselor periferice
• ▪ Hemodializă
• ▪ Lipsa accesului venos periferic
• ▪ Pacing temporar
• Contraindicaţii
• Nu există contraindicaţie absolută pentru abordul venos central.
• De evitat abordurile în care nu putem efectua hemostază (subclavie) la pacienţii cu
coagulare prelungită.
• O altă contraindicaţie este reprezentat de lipsa experienţei operatorului, fără o supervizare
directă.

• Abord
• ▪ Subclavicular
• ▪ Jugular intern
• ▪ Jugular extern
• ▪ Femural
• ▪ Bazilic
• ▪ Cefalic
• ▪ Brahial
• ▪ Axilar
• ▪ Safen
• ▪ Iliac extern
• ▪ Cava inferioară

7.Intretinerea liniilor de abord vascular-Materiale necesare.

• Cateterele percutanate sunt introduse prin tegument, ţesutul subcutanat într-un vas de
calibru mare. Migrarea microorganismelor de-a lungul cateterului până în sânge reprezintă
unul dintre mecanismele principale pentru infecţia dată de cateterul central.
• ▪ Înaintea inserţiei cateterului tegumentul este dezinfectat.
• După inserţie are loc recolonizarea tegumentului. Pentru a preveni acest lucru este necesar
dezinfectarea periodică şi regulată a tegumentului.
• ▪ Pansarea sterilă a locului de puncţie – schimbarea pansamentului trebuie efectuată la
fiecare 48 de ore, ocazie cu care se dezinfectează tegumentul. Nu se indică folosirea
adezivelor transparente, deoarece piele transpire sub ea şi creşte riscul infecţiei. Se folosesc
comprese de tifon sterile şii benzi adezive.

Prevenirea trombozării cateterelor venoase şi arteriale -

• pentru acest lucru este necesară heparinizarea cateterului când nu este folosit.
• ▪ Heparinizarea se face introducând aproximativ 1 ml de ser heparinizat pe cateter, urmată
de aplicarea unui
dop steril pe capătul cateterului.
• ▪ Când se scoate dopul se aspiră cu o seringă pentru a verifica dacă acesta este sau nu
permeabil. Dacă nu se
poate aspira sânge atunci cateterul s-a trombozat şi trebuie schimbat.
• ▪ Nu este permisa spălarea cateterului trombozat pentru a evita introducerea trombilor în
venă

8.Tehnica punctiei arteriale.

• Pentru recoltarea simplă este nevoie de o seringă de 2 ml, cu un ac de 22-24 Gauge, care se
spală în prealabil
cu 1 ml de ser heparinat (1000 U/ml). Este important golirea completă a seringii de heparină,
deoarece
heparina afectează valorile PO2 şi PCO2 măsurate. Astfel 0,4 ml de heparină într-o seringă
de 2 ml va scădea
PCO2 cu 16%. PO2 creşte uşor în prezenţa heparinei. pH-ul este modificat (fals scăzut) dacă
se foloseşte
heparină de concentraţie mare 25000 U/ml.
• ▪ Se palpează artera, cel mai des artera radială cu palma orientată spre sus, în uşoară
retroflexie,
• ▪ se dezinfectează,
• ▪ se anesteziază regiunea folosind un ac subţire de 24-25 G,fără adrenalină, având grijă să
nu injectăm cantitate mare de anestezic, pentru a nu pierde pulsul.
• ▪ Se palpează pulsul cu două degete, între index şi degetul mijlociu, folosind mănuşi.
• ▪ Se puncţionează artera între cele două degete,introducând acul sub un unghi de 15-20 de
grade faţă de piele (la nivelul arterei femurale unghi de 30-35 grade).
• ▪ Se înaintează sub aspiraţie uşoară până când apare sânge arterial (roşu) în seringă. De
obicei seringa se umple singură fără aspiraţie datorită presiunii arteriale, astfel ne putem
asigura că puncţia este arterială.
• ▪ Se recoltează 3 ml sânge după care se retrage acul, iar artera se comprimă timp de 5
minute pentru hemostază. Dacă pacientul este anticoagulat sau prezintă o coagulopatie,
hemostaza se face 15 minute.
• Cel mai frecvent se puncţionează artera radială şi cea femurală.
• ▪ Artera radială se puncţionează deasupra încheieturii cu 2-3 cm, la locul palpării pulsului
radial;
• ▪ artera femurală se puncţionează la 2 degete sub ligamentul inghinal (linia care uneşte
creasta iliacă de baza coapsei).
• Trebuie avut grijă să nu existe bule de aer în seringă, fiindcă acestea modifică valoarea
PO2. Analiza trebuie efectuată în maxim 20 minute de la recoltare pentru a nu modifica
valorile PCO2 (creşte) şi pH (scade). E recomandat ca sângele să fie ţinut la 4 grade Celsius.
• Tehnica cateterizării arterei femurale este similară, cu cea radială, dar riscul infecţios este
mai mare datorită condiţiilor igienice specifice regiunii inghinale

9.Materiale necesare pentru determinarea presiunii intraabdominale.

• ▪ Mănuşi de examinare
• ▪ Sondă uretrovezicală/sondă nasogastrică
• ▪ Seringă Luer-Lok de 60ml cu ser fiziologic
• ▪ Pungă de colectare a urinei
• ▪ Clamă de clampare
• ▪ Povidone iodine (betadină)

10.Materiale necesare pentru paracenteza.

• ▪ Mănuşi sterile,
• ▪ Soluţie dezinfectantă (Betadină),
• ▪ Câmpuri sterile,
• ▪ Anestezic local (Lidocaină 1% sau 2%),
• ▪ Seringă şi ace pentru anestezia locală,
• ▪ Comprese sterile,
• ▪ Trocar sau ac gros (12-18 Gauge),
• ▪ Tubulatură cu recipient steril pentru colectare