Conduita pacientului

cu probleme complexe de sntate.

Abordarea comprehensiv.
Curs Universitar
Autor: Natalia Zarbailov, Confereniar universitar,
Catedra medicin de familie

Palnul prelegerii
I. Introducere. Asistena medical comprehensiv
II. Managementul simultan al diferitor stri patologice
prezente la un pacient, boli acute i probleme cronice.
Diversitatea problemelor
Dificultatea problemelor
Clasificarea problemelor
Ierarhizarea problemelor
III. Dirijarea i coordonarea proceselor de prevenire,
promovare, tratament, ngrijire, ngrijiri paliative i
reabilitare. Managementul bolilor cronice.

Abordare comprehensiv

early
undifferentiated stages
decision making
based on incidence Specific
and prevalence

acute and
chronic health
problems
promotes
health and
wellbeing

problem
Comprehensive
solving skills
approach

responsible for
health of the
community

Community
orientation

care coordination
and advocacy

Person-centred
care

Primary care
management

first contact,
open access,
all health problems

longitudinal
continuity
centred on
patient and
context

Holistic
approach

doctor-patient
relationship
physical, psychological, social, cultural
and existential

European Definition of
Family Medicine:
Core Competencies and
Characteristics
(Wonca 2005)

attitude

context

sciencecomprehensiv
Abordare

2004 Swiss College of Primary Care

Medicine/ U. Grueninger

Agenda educaional pentru Practica

General/Medicina de familie

Procesele de nvare i educare sunt focusate pe 6

competene, specifice pentru Practica general/Medicina
de familie:

1. Management al asistenei medicale primare

2. Orientare spre Comunitate
3. Deprinderi de soluionare a problemelor specifice
4. Abordare Comprehensiv
5. Asisten medical orientat pe pacient
6. Abordare Holistic

Abordare comprehensiv

Terminologia

Comprehensive cuprinztor, amplu

To comprehend (trad. Engl) a nlege

pe deplin, a include, a cuprinde

Abordare comprehensiv - integrativ de sintez - cuprinztoare

Abordare comprehensiv

Asistena medical comprehensiv

din aspectul sistemului de sntate

direcie de aciune a medicinii generale

impus de practica medical
norm metodologic a actului medical
specific
necesar datorit

multipicrii disciplinelor medicale

lrgirii diferenilor dintre spespecialiti
slabei lor comunicri
Abordare comprehensiv

Asistena medical comprehensiv

din aspectul persoanei

La acelai individ exist mai multe

afeciuni
Numrul bolilor crete odat cu
naintarea n vrst
Fragmentarea ngrijirilor poate conduce
la agravarea unor boli latente sau
prezente

Abordare comprehensiv

Realizarea sintezei nseamn

Examinare comprehensiv-holistic, cu
integrarea datelor n problemele de fond
ale pacientului
Realizarea tabloul omului ntregral, cu
aprecierea gradual a strii de sntate
Realizarea ierarhizrii bolilor i
etapizarea actelor terapeutice propuse
spre aplicare
Abordare comprehensiv

Medicul de familie integralistsintetizator

Practic o medicin a omului integral

Trateaz patologia ntlnit
Controleaz factorii de risc endogeni sau
exogeni
Imprim o conduit i atitudine sanogenumanist
Este diagnostician i terapeut, dar i un medicconsilier
Este ajutat de tehnologii informaionale
Va deveni tot mai necesar n viitor
Abordare comprehensiv

II. Managementul simultan al diferitor stri

patologice prezente la un pacient, boli
acute i probleme cronice.
Diversitatea problemelor
Dificultatea problemelor
Clasificarea problemelor
Ierarhizarea problemelor
Abordare comprehensiv

10

Primul obiectiv al medicului de

familie (dupa N.C. Stott si R.H. Davis)

de a descoperi problema sau problemele

prezente la pacient, de a destinde dac
este cazul de boal, sau nu.
el trebuie s diferenieze dac este
vorba de un stres, de o boal acut,
de o boal cronic, de o urgen major
sau de o urgen de gradul doi i aa
mai departe.
Abordare comprehensiv

11

Diversitatea problemelor

de ordin curativ i preventiv

o mulime de probleme speciale

asistena medical a gravidei

asistena medical a copilului
asistena medical a btrnului
asistena medical a familiei i a comunitii
probleme manageriale
probleme de cercetare
probleme de nvmnt
Abordare comprehensiv

12

Probleme medicale curente

Urgene medico-chirurgicale

Boli acute
Boli cronice

Urgene de gr. I
Urgene de gr.II

Abordare comprehensiv

13

Urgenele medico-chirurgicale

apar n mod curent n practica

medicului de familie

l in ntr-o alert permanent

Abordare comprehensiv

14

Bolile acute

Sunt prezente la o mare parte de bolnavi

care apeleaz la medicul de familie
Pot fi boli acute din toate domeniile
medicinii i implic cunotine din toate
specialitile
Unele boli acute pot deveni n orice
moment urgene medico-chirurgicale

Abordare comprehensiv

15

Bolile cronice

Medicul de familie asigur asistena medical

continu a populaiei
Pot veni foarte muli bolnavi cu boli cronice,
separate sau asociate bolilor acute
Medicul de familie poate fi confruntat cu boli cronice

extrem de diverse
din toate specialitile
care privesc ntreag patologie uman
care pun probleme foarte complicate de diagnostic i
tratament
pentru care va apela la ajutorul specialitilor de profil
Abordare comprehensiv

16

Probleme medicale preventive

Oameni sntoi

Sunt nscrii pe lista mf i eligibili pentru ngrijire

Nu vin la Medicul de familie in mod sistematic
Motivele vizitei posibile
Control periodic a strii de sntate
Vaccinare
Certificat
Sfat medical

Oameni bolnavi
Abordare comprehensiv

17

Probleme medicale preventive

Promovarea sntii
Prevenia primar
Prevenia secundar
Prevenia teriar
Prevenia specific

Abordare comprehensiv

18

Probleme medicale preventive

contractate de Compania de
Asigurri Obligatorii Medicale
Identificarea i combaterea unor factori de risc
Depistarea i izolarea ct mai precoce a unor boli
Efectuarea unor vaccini
Controale profilactice
Examene de bilan
Planificarea familial

Abordare comprehensiv

19

Probleme medicale speciale

Asistena medical acordat:

Patologia social

gravidei
copilului
btrnului
familiei
comunitii

Abordare comprehensiv

20

Probleme manageriale

Cunotinele manageriale sunt o

necesitate
Practic medical autonom, privat
Contractarea serviciilor
Activitatea contabil
Coordonarea echipei de lucru
Gestionarea fondurilor financiare
Abordare comprehensiv

21

Probleme de cercetare

Deprinderi i cunotine specifice pot fi

susinute doar printr-o cercetare.
Implicarea joas n studii tiinifice.
Importana punerii la baza practicii
medicale a evidenelor tiinifie.

Abordare comprehensiv

22

Probleme educaionale

Medicul de familie n calitate de instructor

Studenii i rezidenii

Surmenaj n plus
Prilej de sistematizare i reactualizarea a

cunotinelor medicale
Sim critic pronunat

Educaia medical continu i dezvoltare

continu profesional
Abordare comprehensiv

23

Abordarea integral a pacientului :

asistena medical trebuie s fie orientat pe persoan

medicul de familie se ocup de bolnav i nu de boal, pentru
c:
organismul uman este un sistem integrat
aparatele i sistemele sunt indisolubil legate ntre ele
pacientul este abordat n totalitate, somatic i psihic
boala supune la suferine variate
maladiile trebue identificate i ierarhizate
terapia se iniiaz pentru probleme cu cel mai nalt risc vital
ulterior se extinde spre toate afeciunile existente la pacient
Abordare comprehensiv

24

Scopul medicului de familie este

abordarea pacientului cu focusarea major

asupra promovrii sntii i bunstrii;
dirijarea adecvat cu factorii de risc prin
promovarea autongrijirii i nputernicirea
pacienilor;
minimalizarea impactului simptoamelor
pacientului asupra bunstrii lui prin luarea n
consideraie a personalitii acestui, familiei,
modului de via i mprejurrilor psihologice i
sociale;
adoptarea abordrii bazate pe dovezi i valori
Abordare comprehensiv

25

Doleanele importante pentru

activitatea medicului de familie

abilitatea de recepiona multiplele

plngeri i probleme ale pacienilor pe
care i ngrijesc;
suportul pentru probleme individuale
utiliznd resursele care pot contribui la
soluionarea problemelor;
interpretarea nevoilor i priopitizarea lor,
consultndu-se cu pacientul.
Abordare comprehensiv

26

Dificultatea problemelor

nainte de a nimeri la specialitii de profil

pacienii sunt vzui de edicul de familie
Problemele cu care se confrunt medicul de
familie nu sunt deloc mai uoare dect cele
cu care se confrunt specialitii de profil
Diversitatea solicitrilor, dotare modest,
condiii de consultare, stri de debut al
bolilor etc.
Urgene medico-chirurgicale
Abordare comprehensiv

27

Dificulti ntlnite de Mf n activitatea

de rezolvare a problemelor

Diversitatea problemelor
Gravitatea problemelor
Evoluia asimptomatic a unor boli
Evoluia n pusee a unor boli
Debutul nespecific al unor boli
Debutul atipic al unor boli
Complexitatea fenomenelor
Abordare comprehensiv

28

Dificulti ntlnite de Mf n activitatea

de rezolvare a problemelor

Apariia unor cazuri rare

Posibilitile reduse de investigaie
paraclinic
Necesitatea deplasrii la domiciliu
Colaborarea cu bolnavul
Aplicarea msurilor preventive

Abordare comprehensiv

29

Clasificarea problemelor

Factorii care l determin pe pacient s se

prezinte la medicul de familie

Apariia unui simptom grav

Existena unor simptome care i tulbur

activitatea curent
Persistena unor simptome minore
Apariia unor semne vizibile
Necesitatea efecturii unui control periodic
Necesitatea efecturii unor vaccinri
Necesitatea unui certificat de sntate
Abordare comprehensiv

30

Structura solicitarilor
Dintre bolnavii care se prezinta la
medicul de familie:
a. 40-50% au o boala acuta
b. 40-50% au o boala cronica
c. 10-15% au o urgenta medicala

Abordare comprehensiv

31

Clasificarea solicitrilor din

partea oamenilor sntoi

Solicitarea

Supravegherea medical a gravidei

Supravegherea medical a copilului

Unui aviz medical

Unui control medical periodic
Unei vaccinri
Unei consultaii prenupiale

Abordare comprehensiv

32

Clasificarea solicitrilor din

partea unor bolnavi

Bolnav cu boal cunoscut care evolueaz

tipic
O boal cronic care evolueaz n pusee
O boal cronic care s-a agravat
O boal nou uor de diagnosticat i de
tratat
O boal nou mai greu de diagnosticat i de
tratat
Abordare comprehensiv

33

Clasificarea solicitrilor din

partea unor bolnavi

Un bolnav cu mai multe boli

O urgen major
O urgen de gradul doi
O boal contagioas care necesit
msuri antiepidemice speciale
O boal psihic periculoas care
necesit internarea obligatorie n spital
O boal n faza terminal
Abordare comprehensiv

34

Studiu de caz
La finele unei zile ncrcate, un brbat
de 35 de ani a intrat n camera de
examinare. Este ofer de camion, are o
familie tnr cu 4 copii, i soia lui este
tratat de Dvs. de depresie postpartum.
Este obez, fumeaz, medicamentele
hipotensive le primete de la caz la caz,
deseori abandoneaz vizitele repetate
de monitorizare programate. De la el
miroase a alcool i la moment cere
rezultatul examenului radiologic al
spatelui efectuat anterior. Nu s-a
prezentat la serviciu timp de 3
sptmni i acum cere rezultatul
radiologic fiindc nu mai poate
abandona lucrul.
Abordare comprehensiv

35

Ierarhizarea problemelor

Abordare comprehensiv

36

Criteriile de ierarhizare a bolilor

In general va trece pe primul plan bolile care:
a. Afecteaza functiile vitale
b. Bolile acute inaintea bolilor cronice
c. Bolile cu evolutie rapida inaintea bolilor cu
evolutie lenta
d. Bolile care pot prezenta complicatii
majore, inaintea bolilor care pot prezenta
complicatii majore
Abordare comprehensiv

37

Criteriile de ierarhizare a bolilor

e. Bolile cu evolutie imprevizibila, inaintea

bolilor cu evolutie previzibila
f. Bolile care produc o suferinta mai mare,
inaintea bolilor care produc o suferinta
mai mica
g. Bolile care au un tratament eficace,
inaintea bolilor care nu au un tratament
eficace
Abordare comprehensiv

38

Clasificarea solicitrilor din

partea unor bolnavi

Bolnav cu boal cunoscut care evolueaz normal

O boal cronic care evolueaz n pusee
O boal cronic care s-a agravat
O boal nou uor de diagnosticat i de tratat
O boal nou mai greu de diagnosticat i de tratat
Un bolnav cu mai multe boli
O urgen major
O urgen de gradul doi
O boal contagioas care necesit msuri antiepidemice
speciale
O boal psihic periculoas care necesit internarea
obligatorie n spital
Abordare comprehensiv

39

Ierarhizarea solicitrilor pe care

le poate face omul bolnav

Urgene de gradul I
Urgene de gradul II
Cazurile noi de boal mai greu de diagnosticat
Complicaiile unor boli cronice
Bolnavii cu mai multe boli
Unele boli contagioase
Unele boli psihice
Cazurile noi de boal mai uor de diagnosticat
Boli care evolueaz n pusee
Boli cronice care nu prezint complicaii
Abordare comprehensiv

40

Ierarhizarea solicitrilor pe care

le poate face omul sntos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Supravegherea medical a gravidei

Supravegherea medical a sugarului
Solicitarea unui certificat de sntate
Solicitarea unui certificat prenupial
Prevenirea specific a unor boli
Efectuarea unei vaccinri
Controlul medical periodic
Abordare comprehensiv

41

III. Dirijarea i coordonarea proceselor de

prevenire, promovare, tratament,
ngrijire, ngrijiri paliative i reabilitare.
Managementul bolilor cronice.

Abordare comprehensiv

42

Managementul

reprezint procesul de organizare i de

conducere a unei activiti n vederea
atingerii unor obiective prestabilite
utiliznd n modul cel mai eficient
mijloacele umane i materiale de care
dispunem

Abordare comprehensiv

43

Etapele managementului

analiza situaiei
identificarea problemelor
evaluarea resurselor
elaborarea unui plan
organizarea procesului
planificarea activitii
execuia, coordonarea, controlul i
evaluarea rezultatelor
Abordare comprehensiv

44

Factorii care intervin n

managementul bolnavilor cronici

Medicali
Umani
Familiali
Profesionali
Sociali
Culturali
Economici
Abordare comprehensiv

45

Factorii care intervin n

managementul bolnavilor cronici

Medicali
posibilitile de prevenie
de diagnostic
de tratament
de prevenire a complicaiilor
de recuperare

Abordare comprehensiv

46

Factorii care intervin n

managementul bolnavilor cronici

Umani
disponibilitatea medicului de familie
echipa de lucru a medicului de familie
colaborarea cu specialitii de profil
cu ali specialiti
cu personae de ngrijire

Abordare comprehensiv

47

Factorii care intervin n

managementul bolnavilor cronici

Familiali

disponibilitatea familiei

susinerea familial

atmosfera familial

ngrijirea de ctre membrii familiei

Abordare comprehensiv

48

Factorii care intervin n

managementul bolnavilor cronici

Profesionali

Influena bolii asupra activitii

profesionale

Solicitarea fizic i psihic

Toxicitatea i poluarea la locul de

munc

Abordare comprehensiv

49

Factorii care intervin n

managementul bolnavilor cronici

Sociali

Poziia social a bolnavului

Influena bolii asupra poziiei socile

Implicarea unor asociaii comunitare

Abordare comprehensiv

50

Factorii care intervin n

managementul bolnavilor cronici

Culturali
Nivelul de educaie al bolnavului
Educaia sanitar
Obiceuiri, tradiii
Factorii spirituali

Abordare comprehensiv

51

Factorii care intervin n

managementul bolnavilor cronici

Economici

Fondurile necesare tratamentului

Pentru respectarea regimului igienic

Pentru respectarea dietei

Pentru repaos

Recuperare i tratament balnear

Condiii de locuit etc.

Abordare comprehensiv

52

Medicul de familie

Organizeaz procesul de management

Evalueaz situaia bolnavului
Iniiaz procesul de management
Elaboreaz planul de activitate
Coordoneaz toi ceilali factori care
intervin n procesul de managemnet al
bolilor cronice
Abordare comprehensiv

53

Organizarea activitii necesit

o ananliz a tuturor factorilor

organizarea unui sistem funcional
stabilirea rolului fiecrui factor
planificarea activitilor
coordonarea factorilor
controlul

Abordare comprehensiv

54

Etapele care necesit colaborarea

Medicului de familie cu specialitii de profil

Confirmarea diagnosticulu
Examenul clinic de specialitate
Investigaii de specialitate
Stabilirea tratamentului
Supravegherea unor tratamente speciale

Abordare comprehensiv

55

Etapele care necesit colaborarea

Medicului de familie cu specialitii de profil

Depistarea complicaiilor
Tratamentul complicaiilor
Tratamentul urgenelor
Evaluarea rezultatelor
Modificarea tratamentului

Abordare comprehensiv

56

early
undifferentiated stages
decision making
based on incidence Specific
and prevalence

acute and
chronic health
problems
promotes
health and
wellbeing

problem
Comprehensive
solving skills
approach

responsible for
health of the
community

Community
orientation

care coordination
and advocacy

Person-centred
care

Primary care
management

first contact,
open access,
all health problems

longitudinal
continuity
centred on
patient and
context

Holistic
approach

doctor-patient
relationship
physical, psychological, social, cultural
and existential

European Definition of
Family Medicine:
Core Competencies and
Characteristics
(Wonca 2005)

attitude

context

sciencecomprehensiv
Abordare

2004 Swiss College of Primary Care

Medicine/ U. Grueninger

57

CUM SE POATE IMPLEMENTA

ABORDAREA COMPREHENSIVA
N PRACTIC?

Abordare comprehensiv

58

Studiu de caz
La finele unei zile ncrcate, un brbat
de 35 de ani a intrat n camera de
examinare. Este ofer de camion, are o
familie tnr cu 4 copii, i soia lui este
tratat de Dvs. de depresie postpartum.
Este obez, fumeaz, medicamentele
hipotensive le primete de la caz la caz,
deseori abandoneaz vizitele repetate
de monitorizare programate. De la el
miroase a alcool i la moment cere
rezultatul examenului radiologic al
spatelui efectuat anterior. Nu s-a
prezentat la serviciu timp de 3
sptmni i acum cere rezultatul
radiologic fiindc nu mai poate
abandona lucrul.
Abordare comprehensiv

59

ABORDARE COMPREHENSIV
Objectivele

managementul

simultan al plngerilor i patologiei

multiple,
promovarea sntii i bunstrii;
managementul i coordonarea promovrii sntii,
prevenirii, tratamentului, ngrijirilor i ngrijirilor
paliative i reabilitrii

Abordare comprehensiv

60

Translarea n practica

Pacientul are multe

probleme. Cum le pot
prioritiza?
Ce recomandri privind
modul de via au
valoare pentru acest
pacient?
Pot eu delega unele
responsabiliti sau
sarcini membrelor
echipei mele?

Abordare comprehensiv

61

SFATURI

Tema de studiu

Promovarea sntii
Prevenirea bolilor
Organizarea activitii

Abordare comprehensiv

62