Sunteți pe pagina 1din 8

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiţanu”

Catedra de Obstetrică şi Ginecologie

Şeful Catedrei: Prof. univ., d.h.s.m. – V. Friptu


Conducătorul grupei: L.Catrinici
Curator: Palamari Serghei
Grupa: 1404

Pacienta:Todos Ana, 26 ani.

Chişinău, 2011
Date generale

Numele, prenumele: Todos Ana


Vârsta: 26 ani.
Domiciliul: Chisinau,Sadoveanu22/1,ap.104
Profesia şi locul de muncă:SRL ,,Transelit”,consultant.
Data şi ora internării: 16.05.2011 1645, Secţia Patologie 3.

Acuzele la internare
Pacienta primipară, primigesta, 34-35 saptamini, a fost internată în legătură cu urmatoarele
acuze: dureri în regiunea pubiana,contractii uterine dureroase si frecvente,putin regulate;
slăbiciune generală,senzatie de presiune perineala.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------

Diagnosticul la internare:

Diagnosticul clinic:

Antecedente personale

Antecedente personale: HIV SIDA, hepatita B, C, D, boli venerice, tuberculoză, rubeola, rujeola
neagă.Reactii alergice la Acid Acetilsalicilic (tahicardie,cefalee, hiperestezie cutanata)
Anamneză generală- neagravată .
Bolile extragenitale din copilărie, adolescenţă şi vîrsta matură: Tiroidita autoimuna- de la 15
ani.Salpingoofarita in martie 2011.
Boli genitale în copilărie şi pe parcursul vieţii:Salpingoofarita cronica –depistata un an in
urma.
Funcţia menstruală:Menarhe :la vîrsta de 13 ani.Ciclul menstrual regulat s-a stabilit in
aproximativ 6 luni.Ciclul este regulat, cu durata de 28-30 de zile.Durata menstruaţiei este de5-6
zile. Scurgeri moderate, uneori dureroase in primele zile.
Condiţiile de trai: bune,spaţiul locativ corespunde necesităţilor familiei date.Se alimentează
parturienta calitativ şi regulat, nu depăşeşte limitele normei din punct de vedere cantitativ. Igiena
personală o respectă. Factorii nocivi: fumat, stupefiante neagă. Alcool neaga.

Ananmneza sexuală

Raporturile sexuale au început la vârsta de: 20 ani.


Căsătorită la vârsta de 21 ani.
Contracepţia: absentă.
Cuplul este armonios. Nu a fost consultată de sexopatolog.

Antecedente obstetricale

Numărul total de sarcini: 1.


Avorturi spontane: 0.
Avorturi artificiale: 0.
Naşteri: 0.
Intervenţii şi operaţii obstetricale(cezariană, forceps obstetrical, embriotomie): nu a suportat.

Evoluarea sarcinii prezente

Data ultimei menstruaţii: 21.09.10


Data primei adresări la ginecolog şi termenul de sarcină stabilit: 17.11.10 , 8 săptămâni..
Data primei mişcări fetale: 16-17 săptămâni.
Evoluarea sarcinii în I-a jumătate: gravida nu a suferit de toxicoză precoce, până la apariţia
mişcărilor fetale.
Evoluarea sarcinii în a II-a jumătate: starea generală este satisfăcătoare.
Concediul prenatal: i s-a oferit de la termenul de 28 de săptămâni a sarcinii.
Pregătirea pentru naştere (Şcoala mamei, fizioprofilaxia): nu a frecventat.

Explorări paraclinice

 Analiza generală a sângelui: 17.05.11

Hb: 120 g/l


Eritrocite: 3,6 x 1012/l
Indice cromatic: 1.0
Leucocite: 20,1 x 109/l
Trombocite:197 x 109/l
Neutrofile:
Nesegmentate-10 %
Segmentate-83%
VSH: 10 mm/oră

 Grupa sangvină şi Rh:

B(III)Rh +

 Analiza generală a urinei:17.05.11

Cantitatea: 60 ml
Culoarea paiului. Transparentă.
Densitatea relativă: 1015
Reacţia: acidă.
Proteine: -
Glucoză: -
Epiteliu: - plat: putin c.v.
- tranz: -
-renal 1-2

 Determinarea elementelor formice in urina dupa Neciporenco 19.05.11


rezultat norma

Leucocite- 220 2.000

Eritrocite- 0 1000

Cilindri- 1

 Examen ultrasonor (17.05.11):


BPD-83mm;HC-295mm;AC-280mm;FL-65mm
Sarcină monofetală. Prezentaţie craniană. Bătăile cordului fetal - ritmice. Placenta situată
anterior, 31 mm.
Cordonul ombilical-insertie centrala; 3 vase.
Lichid amniotic-volum normal PA=45mm
Orificiul intern –inchis
Colul uterin 33 mm
Malformaţii fetale nu se constată
Concluzie: Sarcina 34 st.Iminenta de nastere prematura.

Starea prezentă

Starea generală este satisfăcătoare. Tensiunea arterială – 110/70 mm Hg.


Constituţiea- hiperstenica. Talia – 160 cm.
Ponderitatea – 68 kg. Surplusul ponderal pe parcursul sarcinii – 14 kg.
Organele extragenitale fără patologie vizibilă.Hipertrofia glandei tiroide.

Examenul obstetrical

 Pelviometria:

1. diametrul bispinos – 25 cm;


2. diametrul bicrest – 27 cm;
3. diametrul bitrohanterian – 32 cm;
4. diametrul antero-posterior (conjugata externă) – 20 cm; deci
5. conjugate vera – 11 cm;

 Rombul Michaelis: 10 x 11 cm

 Indicele Soloviov: 16cm

 Dimensiunile uterului:

- Înălţimea fundului uterin: 33 cm.


-Circumferinta abdomenufui:105cm.

- Palparea abdomenului (4 manevre ale lui Leopold):


 Timpul I: Examinatorul palpează cu marginea cubitală a ambelor mâini fundul
uterului, în raport cu care se apreciază vârsta sarcinii. Se determină partea fătului
situată la nivelul fundului uterin – partea pelviană.

 Timpul II: Detemină spatele şi pârţile mici ale fătului. Mâinile examinatorului se
aplică întinse în dreapta şi în stânga uterului. Cu o mâină se palpează, iar cu cealaltă se
susţine partea opusă. Spatele fătului se găseşte deobicei în partea mai plată a uterului,
iar părţile mici sunt îndreptate spre placentă, determinând proeminarea peretelui uterin.
Se determină poziţia I, varietatea anterioară.

 Timpul III: Determină partea fetală prezentată şi moblitatea acesteia. Mâina dreaptă se
aplică mai sus de simfiză, astfel ca degetul mare să vină de o parte, iar celelalte patru –
de cealaltă parte a segmentului inferior uterin. Prin mişcări lente se cufundă degetele şi
se cuprinde partea prezentată. Capul se palpează ca o parte dură, rotundă, cu contur
precis.

 Timpul IV: Determină gradul de angajare (situaţia) părţii prezentate, când aceasta a
intrat în raport mecnic cu bazinul osos. Mâinile se aplică simetric în dreapta şi în stânga
abdomenului inferior, astfel încât vîrfurile degetelor sunt îndreptate spre strîmtoarea
superioară a bazinului mic şi converg. Apoi vârfurile degetelor pătrund progresiv, cu o
uşoară apăsare, unele spre altele şi spre strâmtoarea superioară, până ce au învins
tonusul muscular şi ating partea fetală situată între ele. Acest timp permite de a constata
dacă şi cât de mult a pătruns craniul, adică partea prezentată în micul bazin.

 Auscultaţia BCF:

Frecvenţa – 140 b/min, ritmice, clare, de intensitate fiziologică.


Focarul maxim de auscultaţie – mai jos de ombilic, în stânga.

 Examenul organelor genitale externe:

Organele genitale externe corect conformate.


 Examenul vaginal cu valvele:

- Vaginul liber, fără malformaţii, stenozări, tumori. Aspectul mucoasei vaginale – roz.
Hemoragii, leucoree – absente.

- Colul uterin situat excentric, format; orificul extern al colului – circular, închis. Coloraţia
mucoasei exocervical – roz-roşietică. Modificări patologice pe partea exocervicală nu se
atestă.

 Examenul vaginal digital:

- Vaginul liber; malformaţii, stenozări, tumori – absente.

- Colul uterin situat excentric, format, mobil. Sensibilitatea dureroasă – normală. Sângerare
absentă. Orificiul extern al colului este închis.

 Determinarea datei probabile a naşterii şi termenul de sarcină:

Termenul de sarcină (la data curaţiei): 34-35 săpt.


Data probabilă a naşterii: 28.06.11

Date folosite pentru calcul Data probabilă Termenul sarcinii

1. Data ultimei menstruaţii 21.09.10 ----------


2. I-a mişcare a fătului ----------- 16-17 săpt.
3. I-a adresare la ginecolog 17.11.10 8 săpt.
4. Concediul perinatal 12.04.11 28 săpt.
5. Conform datelor obiective: înălţimea fundului uterin: 33 cm

Diagnosticul

a. Termenul de sarcină: 34 săpt.


b. Nasterea: I-a. Primigesta, primipara.

Situaţia fătului în uter: prezentaţie longitudinală, poziţia I, varietate anterioară.

Diagnosticul clinic definitiv

Sarcină 34 săptămâni. Iminenţă de naştere prematură. Anemie feripriva.Hiperplazia glandei


tiroide.

Evoluţia zilnică

23.05.11

Bolnava acuză dureri uşoare în partea inferioară a abdomenului. Acuze de alt gen nu prezintă.
Starea pacientei este satisfăcătoare. Poziţia este pasivă, conştiinţa clară, facies obişnuit.
Tegumentele sunt roz-pale, calde, umede, elastice. Temperatura – 36,3°C. Mucoasele vizibile –
roz-pale. La inspecţia cutiei toracice se observă participarea uniformă a ambelor hemitoarce la
respiraţie. Respiraţia este de amplitudă şi ritm fiziologic. Frecvenţa mişcărilor respiratorii -
18 resp./min. Freamătul vocal este uniform pe regiuni simetrice ale cutiei toracice. Percuţia
relevă sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice ale cîmpului pulmonar.. Auscultativ caracterul
respiraţiei – murmur vezicular. Zgomotele supraadăugate lipsesc. Zgomotele cardiace sunt
ritmice şi clare. T/A: 100/70 mm col.Hg, Pulsul: 140 b/min. Abdomenul mărit pe contul uterului
gravid, formă ovală, în hipertonus moderat. Durere în regiunea lombară nu se atestă. Micţiunea
liberă, indoloră. Diureza 1300 ml/24 ore. Defecaţia fiziologică, fără particularităţi.

24.05.11

Bolnava nu prezintă acuze.


Starea pacientei este satisfăcătoare. Poziţia este pasivă, conştiinţa clară, facies obişnuit.
Tegumentele sunt roz-pale, calde, umede, elastice. Temperatura – 36,5°C. Mucoasele vizibile –
roz-pale. La inspecţia cutiei toracice se observă participarea uniformă a ambelor hemitoarce la
respiraţie. Respiraţia este de amplitudă şi ritm fiziologic. Frecvenţa mişcărilor respiratorii -
16 resp./min. Freamătul vocal este uniform pe regiuni simetrice ale cutiei toracice. Percuţia
relevă sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice ale cîmpului pulmonar.. Auscultativ caracterul
respiraţiei – murmur vezicular. Zgomotele supraadăugate lipsesc. Zgomotele cardiace sunt
ritmice şi clare. T/A: 100/70 mm col.Hg, Pulsul: 84 b/min. Abdomenul mărit pe contul uterului
gravid, formă ovală, în hipertonus moderat. Durere în regiunea lombară nu se atestă. Micţiunea
liberă, indoloră. Diureza 1200 ml/24 ore. Defecaţia fiziologică, fără particularităţi.

25.05.11

Epicriza

Pacienta Rotari Tatiana, 19 ani, s-a internat pe data de 16.02.2009, cu următoarele acuze: dureri
uşoare în regiunea inferioară a abdomenului, mişcări fetale slabe, rare; dureri lombare, slăbiciune
generală şi cefalee.
Diagnosticul la internare:. Termenul de sarcină: 35-36 săpt. Nasterea: I-a. Primigesta, primipara.
Suspectie la retard fetal, Oligoamnios.
Gravida primipară a fost internată în legătură cu scăderea intensităţii şi frecvenţei mişcărilor
fetale, si conform USG – ingrosarii de placenta, cu scop de tratament si de păstrare a sarcinii.
Investigaţiile efectuate au fost următoarele: analiza generală a sângelui,determinarea grupei
sangvine şi Rh-ului, analiza generală a urinei, USG , examenul obstetrical.
În baza diagnosticului prezumtiv, diferenţial şi pe baza rezultatelor examenelor paraclinice şi de
laborator, a fost stabilit diagnosticul clinic: Sarcină 35-36 săptămâni. Primigesta, primipara.
Iminenţă de naştere prematură. Hipotrofie fetala. Insuficienta fetoplacentara. Oligoamnion.
Pacientei i s-a indicat tratament medicamentos, cu administrarea următoarelor preparate:

- Sol. No-Spa Forte 80 mg x 2 ori/zi, i/v.


- Tab. No-Spa 40 mg /zi, per os.
- Sol. Papaverină 40 mg x 2 ori/zi, i/v.
- Tab. Acid acetilsalicilic 100mg/zi, per os.
- Tinct. Valeriană 20-30 picături x 3 ori/zi.

Tratamentul indicat a fost eficient, rezultând cu ameliorarea stării gravidei şi păstrarea sarcinii.
Pacienta a fost externată pe data de 20.02.2009, în stare satisfăcătoare.
Recomandaţii:
Exerciţii pentru musculatura peretelui abdominal anterior şi a spatelui, a perineului pe o durată de
10-15 min.
Alimentarea raţională, cu aport adecvat de substanţe nutritive, săruri minerale şi vitamine (dieta N
15). Cantitatea nictimerală a lichidului-2000ml.
Profilaxia anemiei prin folosirea Sorbifer (1 pastilă/pe zi pe o durată de 6 luni)
îngrijirea glandelor mamare va include: toaleta cu apă caldă după fiecare alăptare^ folosirea
uleiului de olive sterilizat pentru prevenirea fisurării mameloanelor, stoarcerea laptelui rămas
pentru prevenirea lactostazei
Respectarea strictă a normelor igienei personale
Evidenţa la medicul de familie.
Se recomandă respectarea perioadei de 3 ani între sarcini.