Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chişinău, 2011
Date generale
Acuzele la internare
Pacienta primipară, primigesta, 34-35 saptamini, a fost internată în legătură cu urmatoarele
acuze: dureri în regiunea pubiana,contractii uterine dureroase si frecvente,putin regulate;
slăbiciune generală,senzatie de presiune perineala.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------
Diagnosticul la internare:
Diagnosticul clinic:
Antecedente personale
Antecedente personale: HIV SIDA, hepatita B, C, D, boli venerice, tuberculoză, rubeola, rujeola
neagă.Reactii alergice la Acid Acetilsalicilic (tahicardie,cefalee, hiperestezie cutanata)
Anamneză generală- neagravată .
Bolile extragenitale din copilărie, adolescenţă şi vîrsta matură: Tiroidita autoimuna- de la 15
ani.Salpingoofarita in martie 2011.
Boli genitale în copilărie şi pe parcursul vieţii:Salpingoofarita cronica –depistata un an in
urma.
Funcţia menstruală:Menarhe :la vîrsta de 13 ani.Ciclul menstrual regulat s-a stabilit in
aproximativ 6 luni.Ciclul este regulat, cu durata de 28-30 de zile.Durata menstruaţiei este de5-6
zile. Scurgeri moderate, uneori dureroase in primele zile.
Condiţiile de trai: bune,spaţiul locativ corespunde necesităţilor familiei date.Se alimentează
parturienta calitativ şi regulat, nu depăşeşte limitele normei din punct de vedere cantitativ. Igiena
personală o respectă. Factorii nocivi: fumat, stupefiante neagă. Alcool neaga.
Ananmneza sexuală
Antecedente obstetricale
Explorări paraclinice
B(III)Rh +
Cantitatea: 60 ml
Culoarea paiului. Transparentă.
Densitatea relativă: 1015
Reacţia: acidă.
Proteine: -
Glucoză: -
Epiteliu: - plat: putin c.v.
- tranz: -
-renal 1-2
Eritrocite- 0 1000
Cilindri- 1
Starea prezentă
Examenul obstetrical
Pelviometria:
Rombul Michaelis: 10 x 11 cm
Dimensiunile uterului:
Timpul II: Detemină spatele şi pârţile mici ale fătului. Mâinile examinatorului se
aplică întinse în dreapta şi în stânga uterului. Cu o mâină se palpează, iar cu cealaltă se
susţine partea opusă. Spatele fătului se găseşte deobicei în partea mai plată a uterului,
iar părţile mici sunt îndreptate spre placentă, determinând proeminarea peretelui uterin.
Se determină poziţia I, varietatea anterioară.
Timpul III: Determină partea fetală prezentată şi moblitatea acesteia. Mâina dreaptă se
aplică mai sus de simfiză, astfel ca degetul mare să vină de o parte, iar celelalte patru –
de cealaltă parte a segmentului inferior uterin. Prin mişcări lente se cufundă degetele şi
se cuprinde partea prezentată. Capul se palpează ca o parte dură, rotundă, cu contur
precis.
Timpul IV: Determină gradul de angajare (situaţia) părţii prezentate, când aceasta a
intrat în raport mecnic cu bazinul osos. Mâinile se aplică simetric în dreapta şi în stânga
abdomenului inferior, astfel încât vîrfurile degetelor sunt îndreptate spre strîmtoarea
superioară a bazinului mic şi converg. Apoi vârfurile degetelor pătrund progresiv, cu o
uşoară apăsare, unele spre altele şi spre strâmtoarea superioară, până ce au învins
tonusul muscular şi ating partea fetală situată între ele. Acest timp permite de a constata
dacă şi cât de mult a pătruns craniul, adică partea prezentată în micul bazin.
Auscultaţia BCF:
- Vaginul liber, fără malformaţii, stenozări, tumori. Aspectul mucoasei vaginale – roz.
Hemoragii, leucoree – absente.
- Colul uterin situat excentric, format; orificul extern al colului – circular, închis. Coloraţia
mucoasei exocervical – roz-roşietică. Modificări patologice pe partea exocervicală nu se
atestă.
- Colul uterin situat excentric, format, mobil. Sensibilitatea dureroasă – normală. Sângerare
absentă. Orificiul extern al colului este închis.
Diagnosticul
Evoluţia zilnică
23.05.11
Bolnava acuză dureri uşoare în partea inferioară a abdomenului. Acuze de alt gen nu prezintă.
Starea pacientei este satisfăcătoare. Poziţia este pasivă, conştiinţa clară, facies obişnuit.
Tegumentele sunt roz-pale, calde, umede, elastice. Temperatura – 36,3°C. Mucoasele vizibile –
roz-pale. La inspecţia cutiei toracice se observă participarea uniformă a ambelor hemitoarce la
respiraţie. Respiraţia este de amplitudă şi ritm fiziologic. Frecvenţa mişcărilor respiratorii -
18 resp./min. Freamătul vocal este uniform pe regiuni simetrice ale cutiei toracice. Percuţia
relevă sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice ale cîmpului pulmonar.. Auscultativ caracterul
respiraţiei – murmur vezicular. Zgomotele supraadăugate lipsesc. Zgomotele cardiace sunt
ritmice şi clare. T/A: 100/70 mm col.Hg, Pulsul: 140 b/min. Abdomenul mărit pe contul uterului
gravid, formă ovală, în hipertonus moderat. Durere în regiunea lombară nu se atestă. Micţiunea
liberă, indoloră. Diureza 1300 ml/24 ore. Defecaţia fiziologică, fără particularităţi.
24.05.11
25.05.11
Epicriza
Pacienta Rotari Tatiana, 19 ani, s-a internat pe data de 16.02.2009, cu următoarele acuze: dureri
uşoare în regiunea inferioară a abdomenului, mişcări fetale slabe, rare; dureri lombare, slăbiciune
generală şi cefalee.
Diagnosticul la internare:. Termenul de sarcină: 35-36 săpt. Nasterea: I-a. Primigesta, primipara.
Suspectie la retard fetal, Oligoamnios.
Gravida primipară a fost internată în legătură cu scăderea intensităţii şi frecvenţei mişcărilor
fetale, si conform USG – ingrosarii de placenta, cu scop de tratament si de păstrare a sarcinii.
Investigaţiile efectuate au fost următoarele: analiza generală a sângelui,determinarea grupei
sangvine şi Rh-ului, analiza generală a urinei, USG , examenul obstetrical.
În baza diagnosticului prezumtiv, diferenţial şi pe baza rezultatelor examenelor paraclinice şi de
laborator, a fost stabilit diagnosticul clinic: Sarcină 35-36 săptămâni. Primigesta, primipara.
Iminenţă de naştere prematură. Hipotrofie fetala. Insuficienta fetoplacentara. Oligoamnion.
Pacientei i s-a indicat tratament medicamentos, cu administrarea următoarelor preparate:
Tratamentul indicat a fost eficient, rezultând cu ameliorarea stării gravidei şi păstrarea sarcinii.
Pacienta a fost externată pe data de 20.02.2009, în stare satisfăcătoare.
Recomandaţii:
Exerciţii pentru musculatura peretelui abdominal anterior şi a spatelui, a perineului pe o durată de
10-15 min.
Alimentarea raţională, cu aport adecvat de substanţe nutritive, săruri minerale şi vitamine (dieta N
15). Cantitatea nictimerală a lichidului-2000ml.
Profilaxia anemiei prin folosirea Sorbifer (1 pastilă/pe zi pe o durată de 6 luni)
îngrijirea glandelor mamare va include: toaleta cu apă caldă după fiecare alăptare^ folosirea
uleiului de olive sterilizat pentru prevenirea fisurării mameloanelor, stoarcerea laptelui rămas
pentru prevenirea lactostazei
Respectarea strictă a normelor igienei personale
Evidenţa la medicul de familie.
Se recomandă respectarea perioadei de 3 ani între sarcini.