PRINCIPII DE MONITORIZARE A PACIENŢILOR CU

INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ/ACUTIZATĂ ÎN

TERAPIA INTENSIVĂ

Monitorizarea pacienţilor în terapia intensivă (TI) vizează, în

general:

a. diagnosticul şi urmărirea evoluţiei disfuncţiilor diferitelor

organe şi sisteme;

b. conducerea terapiei, aprecierea eficienţei metodelor

terapeutice aplicate cât şi evidenţierea eventualelor efecte
secundare, nedorite, ale acestora;

c. aprecierea prognosticului.
 Particularităţile pacienţilor din TI,
Gravitatea afecţiunilor,
Rapiditatea evoluţiei,
impun o monitorizare continuă, pentru a surprinde în timp util
tendinţele, favorabile sau nu, în modificarea funcţionalităţii
diferitelor organe şi sisteme.
În funcţie de modalitatea de obţinere a informaţiilor în
vederea analizării diferiţilor parametri funcţionali, tehnicile sunt
neinvazive şi invazive.

Monitorizarea funcţionalităţii sistemului toraco-

pulmonar implică două aspecte, şi anume:
• Evaluarea funcţiei respiratorii reflectată prin oxigenarea
arterială, eliminarea CO2 şi răsunetul asupra echilibrului acido-
bazic;
• Evaluarea parametrilor mecanici ai funcţiei respiratorii,
respectiv volume pulmonare, presiuni în căile aeriene,
complianţă, etc.
 Monitorizarea funcţiei repiratorii
Pulsoximetria este o metodă neinvazivă de evaluare a
tendinţei evolutive a saturaţiei în O2 a sângelui arterial.
Măsoară radiaţia roşie şi infraroşie absorbită de componenta
arterială pulsatilă a circulaţiei dintr-un pat tisular pe care o
raportează la componenta stabilă, pulsatilă reprezentată de absorbţia
tisulară, venoasă, capilară şi arterială nepulsatilă.
Bazată pe principiul spectrofotometriei de transmisie.
Necesită detectarea undei pulsatile arteriale periferice.
Determinarea se face de obicei, la nivelul policelui.
Gradul saturaţiei în O2 este exprimat procentual, SpO2 %.
Valorile normale 96-100 %.
Există o corelaţie satisfacătoare între SpO2 şi saturaţia în O2 a
sângelui arterial (SaO2).
Acurateţea corelaţiei SpO2 este de 99 % pentru valori ale
SaO2 >70%.
 Senzorul
pulsoximetrului se
aplică în mod
obişnuit pe pulpa
degetului sau pe lobul
urechii.
Este prevăzut cu 2
diode emiţătoare de
lumină (LED) de 660
şi 940 nm respectiv şi
cu o diodă
fotodetectoare care
transformă semnalul
luminos în curent
electric
Senzorul pulsoximetrului
 Pulsoximetrul afişează pe lângă valoarea SaO2 şi frecvenţa
pulsului periferic precum şi expresia grafică a fluxului sanguin
pulsatil sub forma pletismogramei

Pletismogramă

Modificarea volumului sanguin local care depinde de tonusul

arteriolar şi de debitul cardiac determină modificări ale absorbţiei
radiaţiei infraroşii (pletismografie fotoelectrică). Majoritatea
pulsoximetrelor emit un semnal de control acustic al frecvenţei
pulsului şi sunt prevăzute cu un semnal de alarmă declanşat de
scăderea SaO2 sub 90 %
 Aproape 99 % din conţinutul de oxigen al sângelui arterial este
fixat pe hemoglobină, relaţia dintre SaO2 şi PaO2 fiind neliniară
conform curbei de disociere a HbO2

Interpretarea rezultatelor

PaO2 (mm Hg) SaO2 (%)

27 50
40 75
60 90

Variaţia SaO2 în funcţie de PaO2

La valori ale PaO2 > 100 mm Hg SaO2 este maximă şi devine
virtual independentă de PaO2. Valoarea minimă acceptabilă a SaO2
este de 90 %, corespunzătoare unei PaO2 de 60 mm Hg. Scăderea
SaO2 sub această valoare impune măsuri specifice: oxigenoterapie,
ventilaţie mecanică, etc..
 Monitorizarea SpO2 este utilă în unele cazuri de IRA pentru:

• urmărirea tendinţei la hipoxemie la pacienţii cu respiraţie

spontană sau cu suport ventilator;

• evaluarea eficienţei oxigenoterapiei;

• urmărirea oxigenării pacienţilor în perioada de tatonare a

desprinderii de suportul ventilator.

Metoda are însă şi o serie de limite, mai ales la pacienţii din

TI, unde, în anumite situaţii, pot să apară rezultate fals negative.
 Principalele cauze care compromit acurateţea informaţiilor
fumizate de pulsoximetrie sunt:
• diminuarea marcată sau absenţa undei pulsatile:
- frison;
- vasoconstricţie periferică;
- stări cu debit cardiac scăzut;
- hipotensiune severă (TA ≤ 40 mmHg);
• hipoxemie severă (PaO2 ≤ 60 torr);
• anemie severă (Hb ≤ 3g dl-1);
• intoxicaţii cu nitriţi, monoxid de carbon (apar met- şi
carbhemoglobină);
• pigmentări excesive (melanină, bilirubină).
 Capnometria este metoda neinvazivă prin care se determină
cantitatea de CO2 eliminată în aerul expirat şi anume la sfârşitul
expirului (PETCO2), cu ajutorul unui analizor în infraroşu.
Cantitatea de CO2 eliminată în aerul expirat este exprimată
în mmHg (torr) sau procentual, realizându-se totodată şi
reprezentarea grafică, sub forma capnogramei.

Capnogramă normală înregistrată la nivelul traheei la pacient intubat

 Principiul de funcţionare
Capnograful posedă un analizator rapid în infraroşu ce absoarbe
CO2 în mod direct, determinându-i valoarea în funţie de numărul de
molecule de gaz.
Numărul de molecule este proporţional cu PCO 2.
Gradul de absorbţie este comparat cu un sistem de referinţă
calibrat.
Spectrul de raze traversează simultan cele două camere de
măsurare: una conţine proba de analizat şi cealaltă o probă de
concentraţie cunoscută de CO2.
Detecţia se face fie printr-un detector de fotoni, fie prin
deplasarea unei membrane, sub efectul diferenţei de temperatură creată
de modificările de absorbţie.
 Coroborarea datelor cantitative cu cele calitative (aspectul
capnogramei) fumizează informaţii utile asupra eficienţei funcţiei
ventilatorii în eliminarea CO2.
În condiţiile unui schimb gazos pulmonar normal, există o
echivalenţă între valoarea PETCO2 (36-40 torr) şi valoarea PaCO2,
diferenţa PaCO2-PETCO2 fiind în general sub 5 torr.
Afectarea schimbului gazos pulmonar, afectarea ventilaţiei,
vor avea consecinţe asupra PETCO2, care scade, ca expresie a
reducerii eliminării CO2.
În aceste situaţii apare o creştere a gradientului PaCO2-
PETCO2.
 Scăderea PETCO2 poate semnifica:

- creşterea spaţiului mort anatomic, ca de exemplu, în cazul

respiraţiei spontane superficiale sau, la pacientul intubat, în prezenţa
unui circuit ventilator deschis.

- o serie de stări patologice pulmonare, cum ar fi:

- BPOC;
- hiperinflaţia pulmonară;
- atelectazia;
- infecţia pulmonară;

În cazul patologiei pulmonare, echivalenţa dintre PETCO2 şi

PaCO2 nu se mai păstrează, ceea ce impune determinarea directă a
valorii PaCO2.
 Monitorizarea PETCO2 este utilă şi în stările cu debit cardiac
(DC) scăzut, datorită corelaţiei dintre scăderea DC şi scăderea
PETCO2.
Tendinţa valorilor PETCO2 este utilă mai ales în predicţia
evoluţiei DC în cazurile de resuscitare cardio-respiratorie şi în timpul
resuscitării volemice din stările de şoc hipovolemic.
 Monitorizarea parametrilor mecanici ai funcţiei
ventilatorii.
Se efectuează la pacienţii cu IRA cu suport ventilator, prin
dispozitive specializate prezente la aparatele de ventilaţie moderne.

Determinarea presiunilor în căile aeriene are o dublă

importanţă:

• aprecierea rezistenţei faţă de fluxul de aer în căile aeriene;

• reducerea incidenţei unei complicaţii severe a suportului

ventilator, barotrauma, prin evitarea folosirii unor presiuni prea mari
de insuflaţie.
Valorile presionale monitorizate sunt:
• presiunea inspiratorie - maximală (peak);
- medie;
- la sfârşitul inspirului< 35 cm H2O;
Valori presionale mari pot sugera creşteri ale rezistenţelor la
flux în căile aeriene datorate dopurilor de mucus, secreţiilor
abundente neaspirate sau bronhospasmului.
• presiunea expiratorie la sfârşitul expirului.

Aparatele modeme au posibilitatea cuantificării valorii

presiunii pozitive de la sfârşitul expirului, care poate să apară la
pacienţii cu sechestrare aeriană şi hiperinflaţie (auto-PEEP sau PEEP
intrinsec).
Monitorizarea valorii presiunii de sfârşitul expirului este utilă
şi obligatorie în cazul metodelor terapeutice bazate pe folosirea
presiunii pozitive la sfârşitul expirului.
 Monitorizarea volumelor pulmonare
Principalele volume monitorizate sunt:
- volumul curent (tidal volume) Tv;
- minut-volumul expirator;
Acestea aduc informaţii asupra eficienţei ventilatorii, a
mecanicii toraco-pulmonare la pacienţii cu respiraţie spontană sau a
parametrilor suportului ventilator în funcţie de particularităţile
sistemului toraco-pulmonar la pacienţii cu suport ventilator total.
- frecvenţa respiratorie;
- complianţa pulmonară;
Frecvenţa respiratorie caracterizează particularităţile
conducerii nervoase respiratorii, iar complianţa proprietăţile elastice,
distensibilitatea pulmonară.

Concentraţia de O2 în aerul inspirat (FiO2) este un

parametru util de monitorizat, pentru a evita folosirea unor
concentraţii prea mari, toxice de O2.
 Monitorizarea radiologică toraco-pulmonară este utilă,
uneori zilnic, pentru a putea evidenţia:

• evoluţia imaginii radiologice a patologiei pulmonare;

• eventualele complicaţii pulmonare:

- revărsate pleurale;
- barotraumă, etc.;

• poziţionarea corectă a sondei de intubaţie, a cateterelor

intravasculare.
 Monitorizarea hemodinamică
Electrocardiograma este obligatorie la această categorie de
pacienţi, la care hipoxemia poate induce fenomene ischemice
miocardice, iar în asociere cu hipercapnia, tulburări de ritm.
Debitul urinar orar reprezintă o modalitate simplă, indirectă,
de evaluare a volumului circulant eficient şi a presiunii de perfuzie
periferică. Debitul urinar orar de 1 ml kgcorp/oră este valoarea
considerată optimă, expresie a unui status hemodinamic acceptabil.
Debite urinare care nu depăşesc 0,5 ml kgcorp/oră sugerează o
presiune de perfuzie periferică deficitară.
Tensiunea arterială medie sângerândă (TAMS) constituie
parametrul invaziv de monitorizare frecvent folosit în TI. Avantajele
acestei metode rezultă din:
• urmărirea continuă a valorilor TAMS;
• facilitarea prelevării de sânge arterial pentru evaluarea
gazometriei şi echilibrului acido-bazic.
 Presiunea arterială pulmonară blocată monitorizată cu
ajutorul cateterului Swan-Ganz este metoda invazivă utilă la
pacienţii gravi din TI, cu fenomene de IRA şi instabilitate
hemodinamică.

Determinând valoarea presiunii arteriale pulmonare blocate,

echivalent al PCWP, se poate face diagnosticul diferenţial dintre
edemul pulmonar cardiogen şi cel necardiogen. Deasemenea, în
funcţie de valorile acestei presiuni se poate conduce corect terapia de
resuscitare volemică.

Determinarea indirectă a:
- indexului cardiac;
- rezistenţei vasculare pulmonare şi sistemice
 Bilanţul hidric este necesar de apreciat zilnic, uneori chiar
mai des, pentru o corectă terapie volemică.
Se evaluează intrările şi ieşirile, precum diureza/oră.
La pacienţii cu debit urinar scăzut şi instabilitate
hemodinamică, acest bilanţ se monitorizează şi cu ajutorul
parametrilor furnizaţi de cateterul pulmonar.

Monitorizarea statusului nutriţional, mai ales nivelul

protein-caloric şi al fosforemiei, este utilă la pacienţii cu IRA şi
suport ventilator, recunoscut fiind rolul acestor factori în refacerea
forţei musculaturii respiratorii.