Boala Parkinson

SINDROM PARKINSONIAN

• Hipokinezie/akinezie saracirea comportamentului

motor, dificultati in initierea miscarilor, scaderea
amplitudinii miscarilor
• Bradikinezie încetinirea în execuţia mişcărilor
• Rigiditate, respectiv hipertonie plastică
• Tremor de repaus
• Tulburări posturale
Sindrom parkinsonian
• Boala Parkinson primara • Indus medicamentos
• Sindroame Parkinson-plus • Neuroleptice
(parkinsonism atipic) • Metoclopramid, proclorperazina
• Paralizia supranucleara progresiva • Rezerpina
• Atrofia multisistemica • Valproat
• sindromul Shy-Drager • Blocanti ai canalelor de calciu
• degenerescenta strio-nigrica • Vascular
• atrofia olivo-ponto-cerebeloasa • lacune multiple in ganglionii bazali
• Boala difuza cu corp Lewy • boala Binswanger
• Degenerescenta corticobazala • Hidrocefalie
• Dementa frontotemporala cu • Traumatisme cranio-cerebrale
parkinsonism • Tumori
• Parkinsonism secundar (consecinta a
unei leziuni cerebrale dobandite)
• Boala Wilson
• Toxic • Boli infectioase
• MPTP ( metil-4-fenil- • parkinsonismul postencefalitic
tetrahidropirinina) • boala Creutzfeldt-Jakob
• mangan
• infectia HIV/SIDA
• monoxid de carbon
Boala Parkinson
• Conform criteriilor de diagnostic curente, pacientii pot fi încadrati ca
suferind de BP dacă prezintă bradikinezie şi cel puţin unul dintre
simptomele- rigiditate, tremor, instabilitate posturală- fără ca acestea să
poată fi explicate de o altă cauză
• Pacienţii nu trebuie să prezinte alte semne sau simptome considerate ca
atipice pentru BP ca: demenţă, semne cerebeloase sau piramidale,
anomalii oculomotorii
• Pacienţii cu boala Parkinson in stadii avansate ale bolii, pot prezenta
disfuncţii cognitive, depresie, tulburări de somn, disfuncţii autonome şi
altele
Istoric
• Boala a fost descrisa de James Parkinson in 1817, pe 6 cazuri
“paralizia agitans”
• Elemente care sugereaza BP apar si in surse mai vechi:
papirusuri egiptene, tratate de medicina ayurvedica, biblie,
scrierile lui Galien
• 1912 Frederic Lewy descrie corpii Lewy
• 1919 Konstantin Tretiakoff arata ca substanta neagra este
structura cea mai afectata, dar aceasta teorie este acceptata
abia in 1938 dupa publicarea studiilor lui Rolf Hasslerra
• 1950 Arvid Carlson arata rolul DOPA, incepe tratamentul cu L-
DOPA
• 1997 se evidentiaza elementul esential al corpilor lewy:
alfasinnucleina
James Parkinson 1817
Generalitati
• este a doua boala neurologica ca frecventa
• handicap neurologic semnificativ (motor si non-motor)
• reducerea calitatii vietii
• costuri importante de medicatie si ingrijire atat pentru familie cat si
pentru societate
• reduce speranta de viata
Epidemiologie
• Prevalenţa bolii este de 150/100 000 loc
• Varsta de debut a bolii este intre 40 si 70 ani, cu un varf in decada a 6-a de
varsta
• La peste 65 ani prevalenţa ajunge la 2%.
• Are predominanţă masculină
• Se estimeaza ca in intreaga lume exista mai mult de 4 milioane de
persoane afectate de aceasta boala
• in Romania, numarul estimat, in absenta unui registru national complet de
date, este de aproximativ 70 000
Etiologie
• BP este o afecţiune neurodegenerativă cronica, evolutivă, comună a adultului caracterizată
din punct de vedere neuropatologic prin degenerarea progresivă a unor populaţii neuronale
specifice de la nivelul sistemului nervos central, în principal a neuronilor dopaminergici ce
conţin neuromelanina de la nivelul substanţei negre pars compacta .
• Mecanismele etiopatogenetice posibil implicate în disfuncţia neuronală şi în final în moartea
acestora au la bază:
• stresul oxidativ
• disfuncţia mitocondrială
• disfuncţii ale sistemului ubiquitin-proteaza
• date mai recente susţin şi rolul inflamaţiei
Etiologie
• Interacţiunea complexă dintre:
• factorii de mediu: In mai mult de 90% din cazuri, BP este considerată ca o afecţiune
sporadică, în absenţa unei modificări genetice aparent cauzatoare
• susceptibilitatea genetică pe fondul procesului natural de îmbătranire a
creierului:10% din cazuri boala este fără discuţie transmisă genetic
• In pofida interesului marcat al cercetărilor recente spre acest domeniu,
etiologia BP rămâne încă incomplet elucidată.
Etiologie
• Proces degenerativ neuronal difuz al sistemului nervos central in care
primele leziuni apar in trunchiul cerebral inferior si care progresand
determina la un moment dat o degenerescenta si a celulelor
dopaminergice din substanta neagra mezencefalica (pars compacta),
suficient de mare pentru a dezorganiza sistemul de control al
activitatii motorii de la nivelul ganglionilor bazali
• pacienţii devin simptomatici cand ~60% din neuronii dopaminergici
din substanta neagră s-au pierdut iar conţinutul striatal de
dopamină este redus cu ~ 80%.
• Sunt afectate
• Calea directa nigro-striata
• Calea indirecta de la nivelul circuitelor nigro-cortico-strio-
palidale
• Rezulta dezinhibitia nucleului subtalamic Luys avand drept
consecinta o exacerbare a fenomenelor inhibitorii in circuitul palido-
talamo-cortical.
Stadiile Braak ale BP
Aspecte clinice
• Clinic simptomele comune clasice care realizeaza in plan
semiologic un sindrom extrapiramidal hiperton hipokinetic:
• Rigiditate
• Tremor
• Bradikinezie
• Hipokinezie
• Tulburari posturale
• Simptomatologia apare progresiv, de obicei unilateral, se
generalizeaza, dar ramane asimetrica
• Intrucat pierderea neuronala cuprinde si alte sisteme decat cel
dopaminergic, pacientii dezvolta consecutiv deficite cognitive,
vegetative, afective.
Hipertonia (rigiditatea)
• Este vorba de o hipertonie plastică, rigiditate, datorată contracţiei
concomitente a muşchilor agonişti şi antagonişti
• Este mai accentuată la nivel axial şi la nivelul centurilor
• La testarea tonusului muscular se evidenţiază aspectul de „roată
dinţată”.
• Aspectul pacienţilor este de rigiditate generalizată
• La pacienţii tineri pot să apară distonii focalizate.
Tremorul de repaus
• Este un tremor care apare sau se agravează în repaus
• Apare la nivelul membrelor superioare, mai rar şi la membrele inferioare, respectă capul
• Are o frecvenţă de 4-7 cicli/sec. cel mai adesea este asimetric sau unilateral
• Se atenuează pană la dispariţie în timpul mişcărilor voluntare
• Dispare în timpul somnului
• Se accentuează la emotii sau chiar la stress uşor cum ar fi calculul aritmetic
• La membrul superior sunt caracteristice mişcarile ritmice de pronaţie-supinaţie şi mişcarea
de”numărat banii” “ rolling” a policelui în raport cu celelalte degete.
• Desi este unul din simptomele definitorii, tremorul poate lipsi!!!
Bradikinezia
• o scadere a vitezei de realizare a miscarilor, lentoarea cu care se
execută mişcările
• diferentierea clinica a hipokineziei de bradikinezie este uneori dificil
de realizat, ele reprezentand caracteristici ale actului motor care se
intrepatrund in mare masura
• in practica clinica se foloseste adesea doar termenul de bradikinezie,
cu sens mai larg (care include de fapt si caractersticile hipokineziei – v.
scala UPDRS).
Sindromul hipo-akinetic
• Dificultate in initierea actelor motorii, mai evidenta atunci cand
este necesara trecerea de la un anumit tip de miscare la altul
(care adesea nu se poate face decat dupa o perioada de blocaj
motor)
• Scaderea amplitudinii miscarilor
• Reducerea numarului de miscari involuntare si voluntare
• Scaderea spontaneitatii miscarilor
• Determina un aspect global de „saracire” a complexitatii
comportamentului motor cu:
• Forma extrema a hipokineziei este akinezia, stare în care
pacientul nu poate iniţia nici o mişcare pentru un interval
variabil de timp ( desi nu are paralizii!!!)
Hipokinezie: la nivelul feţei
• Se reduce ritmul clipitului
• Mimica este diminuată, se şterge expresivitatea feţei (facies amimic, fijat)
• Vorbirea este din ce în ce mai inexpresivă, monotonă, greu inteligibilă.
Apare adeseori blocaj asupra unei silabe – palilalie.
• Deglutiţia este tot mai dificilă, în stadiile avansate pacienţii nu mai pot
înghiţi nici saliva care se scurge din cavitatea bucală
• In fazele mai avansate ale bolii - întredeschiderea cvasipermanentă a gurii
şi curgerea inestetică a salivei
Hipokinezia: la nivelul membrelor superioare
• Scrisul este din ce în ce mai mic ( micrografie)
• Nu-şi pot face igiena ( bărbieritul este cel mai dificil)
• Se pierde balansul membrelor în mers (mişcare
sinergică fiziologică)
• Nu mai pot efectua mişcări rapide alternante:
disdiadocokinezie
Hipokinezia: la nivelul membrelor inferioare
• Senzaţia de picioare grele
• Mersul este monoton, cu paşi mici
• În stadiile mai avansate iniţierea mersului este dificilă, pacienţii fac pe
loc câţiva paşi înainte de a porni de pe loc ( tălpile par lipite de podea-
freezing)
• Întoarcerea în mers se face cu dificultate, cu paşi intermediari
Tulburări posturale
• Pacienţii au tendinţa de triplă flexie:
• flexia capului pe trunchi
• aplecarea trunchiului în faţă
• flexia genunchilor
• Atitudinea realizează o tendinţă de cădere în faţă.
Simptome non motorii
• Akatisie. Reprezintă nevoia imperioasă de a se mişca.
• Sindromul picioarelor neliniştite. În timpul nopţii pacienţii au senzaţii
neplăcute de amorţeală, arsură la nivelul plantelor, simt nevoia
imperioasă de a mişca picioarele. Simptomatologia se ameliorează dacă
se ridică şi se plimbă.
• Simptome vegetative. Apare diminuarea secreţiei sudoripare, tendinţa
la hipotensiune ortostatică, sialoree, creşterea secreţiei sebacee la
nivelul feţei, hipotensiune arteriala, constipatie, incontinenta urinara.
• Tulburări de somn. Somnul este întrerupt, neodihnitor. Apare insomnie
nocturnă, somnolenţă diurnă, tulburari ale somnului REM ( RBD)
• Simptome psihice. Pacienţii au tendinţe depresive, anxietate, tulburări
de memorie, scăderea globală a funcţiilor intelectuale
• Dureri: dureri de spate, in membre, articulare, cefalee
• Fatigabilitate
Criteriile de diagnostic pentru boala Parkinson (United Kingdom Parkinson's
Disease Society brain bank diagnostic criteria )

• Pasul 1: Diagnosticarea parkinsonismului:

• Bradikinezie şi cel puţin unul dintre simptomele următoare:
• rigiditate musculară
• tremor postural cu frecvenţă de 4–6 Hz
• instabilitate posturală ce nu este cauzată de o disfuncţie primară
vizuală, vestibulară, cerebeloasă sau proprioceptivă
Criteriile de diagnostic pentru boala Parkinson (United Kingdom Parkinson's
Disease Society brain bank diagnostic criteria )
• Pasul 2: identificarea unor trăsaturi ce exclud BP
• istoric de accidente vasculare cerebrale repetate cu dezvoltarea treptată a
parkinsonismului
• istoric de traumatisme cerebrale repetate
• istoric de encefalită definită
• terapie neuroleptică la debutul simptomelor
• >1 rudă afectată
• perioadă susţinută de remisie
• tulburări strict unilaterale la 3 ani de la debut
• paralizia supranucleară a privirii
• semne cerebeloase
• afectare vegetativa precoce, severă
• demenţă severă precoce cu tulburări de memorie, limbaj şi praxie
• semnul Babinski
• prezenţa la CT cerebral a unei tumori cerebrale sau a unei hidrocefalii
• răspuns negativ la doze mari de levodopa (dacă malabsorbţia a fost exclusă)
• expunerea la MPTP
Criteriile de diagnostic pentru boala Parkinson (United Kingdom Parkinson's
Disease Society brain bank diagnostic criteria )

• Pasul 3: Trăsături ce susţin diagnosticul de BP

(sunt necesare 3 sau mai multe pentru dg. definit de BP)
• debut unilateral
• tremor postural prezent
• boală progresivă
• asimetrie a simptomelor, cu afectare mai pronuntată a părţii pe
care a debutat
• răspuns excelent (70–100%) la levodopa
• coree severă indusă de levodopa
• răspuns favorabil la Levodopa de peste 5 ani
• evoluţie progresivă clinică de peste 10 ani
Criterii de diagnostic MDS
• Gold standard= opinia expertului
• Dianostic clinic stabilit: cea mai mare parte au BP ( peste 90%)
• Diagnostic clinic probabil: peste 80% au BP
• Aspecte clinice (+) si (-), greutatea acestora, interpretarea acestora
• Timpul de la debut
• Dementa
• Teste – exclud alte patologii
BP- clinic stabilita
• Absenta unui criteriu absolut de excludere
• Cel putin 2 criterii suportive
• Fara “red flags”
BP clinic probabila
• Absenta unui criteriu absolut de excludere
• Prezente unor ‘red flags” crare sunt contrabalansate de criterii
suportive (cel mult doua)
Criterii suportive
• Raspuns favorabil dramatic la administrarea levodopa
• Diskinezii induse de levodopa
• Tremor de repaus la un membru
• Evaluari: miros, denervare simpatica cardiaca (testul cu
mataiodbenzilguanidina)
“Red flags”
• Progresie foarte rapida
• Absenta progresisi simptomelor in 5 ani
• Disfunctii bulbare precoce ( 5 ani)
• Disfunctii respiratorii ( stridor)
• Tulburari vegetative severe
• Cederi repetate dincauza tulburarilor de echilibru
• Distonii disproportionate ( anterocolis sau la nivelul embrelor
• Absenta semnelor nonmotorii ( tulb de somn, vegetative, psihice, hipoosmie)
• Semne piramidale
• Simetria simptomelor
Citerii absolute de excludere
• Semne cerebeloase
• Paralizii oculomotorii
• Semne corticale ( afazie, neglijare motorie, apraxie)
• Semne parkinsoniene doar la membrele inferioare peste 3 ani
• Tratamente cu blocanti ai receptorilor DOPA sau depletive DOPA
• Absenta unui raspuns evident la tratamentul cu levodopa
• Imagistica anormala
• Documentarea unei suferinte care poate sa dea sdr. parkinsonian
Diagnosticul diferential cu
parkinsonismul atipic
• Atrofia multisistemica
• Boala difuza cu corpi Lewy
• Paralizia supranucleara progresiva (boala Steele-
Richardson-Olszewsky)
• Degenerescenta cortico-bazala
Atrofia multisistemica
• synucleinopatie care afecteaza mai multe sisteme: nigrostriat, cerebelul si sistemul vegetativ
• are drept manifestari clinice tablourile clasice de
• degenerescenta strio-nigrica (manifestata prin parkinsonism neresponsiv sau putin responsiv
la levodopa si deteriorare cognitiva)
• ataxie olivo-ponto-cerebeloasa non-familiala (parkinsonism si ataxie)
• sindrom Shy-Drager (parkinsonism si hipotensiune, impotenta)
• Aceste manifestari clinice pot sa apara izolat sau in asociere in oricare combinatie
• Examenul IRM poate pune in evidenta modificari caracteristice acestei afectiuni.
Boala difuza cu corpi Lewy
• Tabloul parkinsonian
• Tulburari psihice:
• tulburari cognitive cu evolutie spre dementa cu aparitie precoce (spre
deosebire de boala Parkinson primara in care dementa poate sa apara dupa
mai multi ani de evolutie clinica)
• tulburari comportamentale
• frecvent halucinatii vizuale
• tulburari semnificative de somn.
Paralizia supranucleara progresiva (boala Steele-Richardson-
Olszewsky)
• Sindrom parkinsonian
• Tulburari de echilibru, caderi frecvente precoce, tendinta la
retropulsiune, distonie axiala
• Anomalii oculomotorii :
• abolirea precoce a nistagmusului optokinetic
• abolirea precoce a miscarilor conjugate reflexe - in particular verticale in jos,
cu pastrarea mai indelungata a miscarilor conjugate voluntare
Degenerescenta cortico-bazala
• Sindrom parkinsonian
• Manifestari de tip cortical: apraxie, tulburari senzitive corticale
• Miscari involuntare secundare tulburarilor de perceptie corticala a
schemei corporale.
Proba la levodopa
• determina intotdeauna o ameliorare semnificativa a simptomalogiei
in boala Parkinson primara
• ameliorari ale simptomalogiei, pot sa apara inconstant dar inselator si
in unele forme de parkinsonism atipic (in particular in atrofia
multisistemica).
Diagnostic
• Diagnosticul de boala Parkinson poate fi suspicionat de
medicul de medicina primara, dar certificarea sa trebuie
sa apartina medicului neurolog (specialist sau primar)
• Pentru aceasta nu este absolut necesara internarea
pacientului, medicul neurolog din ambulatoriu avand
competenta necesara
• internarea intr-o sectie de neurologie se impune doar
daca in serviciul ambulatoriu nu exista toate dotarile
necesare pentru realizarea unui diagnostic diferential si
pozitiv corect, sau daca exista alte probleme medicale
(comorbiditate, raspuns terapeutic inadecvat, s.a.) care
implica competenta neurologului de spital.
Evaluarea
• Odata stabilit diagnosticul de boala Parkinson este recomandabil sa se faca
si o evaluare cantitativa a severitatii bolii, ceea ce va permite o
supraveghere mai riguroasa atat a evolutiei, cat si a raspunsului terapeutic
• Exista in prezent 2 tipuri principale de scale de evaluare:
• o categorie realizeaza o masurare cantitativa a modificarilor neurologice si a
impactului acestora asupra calitatii vietii zilnice (scala UPDRS)
• o a doua categorie realizeaza o evaluare globala functionala a gradului de severitate a
bolii ( scala Hoehn & Yahr modificata, s.a.).
Scala Hoehn şi Yahr:

0 - pacienti fara semne

1 - pacienti cu semne unilaterale
1,5 - semne unilaterale şi semne axiale
2 - semne bilaterale fără afectarea echilibrului
2,5 - semne uşoare bilateral cu menţinerea poziţiei la împingere
3 - semne bilaterale, instabilitate posturală, dar menţinerea independenţei
4 - disabilitate severă, dar poate sta în picioare şi poate umbla în cameră fără ajutorul altei
persoane
5 - nu se poate mobiliza fără ajutor
Investigatii paraclinice
• imagistica convetionala (CT, IRM)
• nu exista modificari caracteristice bolii Parkinson
• trebuie obligatoriu efectuate pentru stabilirea diagnosticului initial,
pentru excluderea altor afectiuni care se includ in diagnosticul
diferential; procese expansive intracraniene, leziuni vasculare,
alte boli neurodegenerative, s.a.
• In ultimii ani, se folosesc din ce in ce mai multe metode
radioizotopice specifice, dar nu in practica clinica de rutina ci in
scop de cerectare: PET cu 18F-fluorodopa, SPECT cu beta-CIT
Diagnostic paraclinic BP
• Peste 30 sindroame neurologice diferite prezintă trăsătri clinice
commune cu BP.
• Diagnosticul cert de BP este obţinut doar pe baza examinării
anatomopatologice postmortem şi se bazează pe
• scăderea conţinutului nigrostriatal în neuroni dopaminergici
• identificarea incluziilor intraneuronale de tip corpi Lewy (agregate eozinofilice
rotunde intracitoplasmatice de natură fibrilară ce sunt compuse din o
varietate de protein inluzând alpha-synucleina, parkina, ubiquitina şi
neurofilamente)
Tratamentul bolii Parkinson
• Boala neurodegenerativa ce nu poate fi vindecata! Nu exista
tratament etiologic.
• Tratament patogenic si simptomatic, scopul terapiei fiind de :
• ameliorare semnificativa a invaliditatii motorii si a calitatii vietii
zilnice
• intarziere a complicatiilor motorii
• Fiecare pacient prezintă un set unic de simptome şi un
răspuns terapeutic particular, trebuie să se ţină cont de:
• vârstă, profesie, angrenarea socială, starea emoţională, severitatea
simptomelor, gradul de disabilitate funcţională
• trebuie să controleze adecvat simptomele şi semnele
• efecte secundare minime
Posibilitati terapeutice
• dopaminergice – forme de terapie care cresc transmiterea dopaminergica prin:
• cresterea concentratiei dopaminei sinaptice (levodopa)
• utilizarea de agonisti dopaminergici (ergolinici sau nonergolinici, avand selectivitate diferita pentru
subtipurile de receptori de dopamina)
• cresterea eliberarii de dopamina in fanta sinaptica
• blocarea recaptarii de dopamina
• inhibitia degradarii dopaminei
• nondopaminergice – prin anticolinergice si medicamente care modifica activitatea sinaptica a
altor neurotransmitatori (serotonina, glutamat, noradrenalina, GABA)
• neuroprotectoare
• interventii chirurgicale
• ablative (cu tendinta de a fi din ce in ce mai putin utilizate).
• stimulare cerebrala profunda (din ce in ce mai mult folosita, cu rezultate promitatoare).
• de transplant celular (doar in studii de cercetare experimentala si clinica)
Inhibitorii de MAO-B

• Selegilina, Rasagilina, Safinamide

• Inhiba metabolismul dopaminei în creier
• Au efecte:
• antiparkinsonian minim - trebuie considerati ca prim tratament în BP
• neuroprotector ( discutabil)
Inhibitorii selectivi de MAO-B
• Selegilina
• efecte simptomatice antiparkinsoniene demonstrate, dar inferioare
levodopei si agonistilor dopaminergici
• Efectele sale neuroprotectoare, presupuse teoretic, nu au fost validate
in studiile clinice pe termen lung
• 10 mg / zi ( 2x5mg)
• Metabolitii selegilinei pot induce insomnie motiv pentru care, de
obicei, medicamentul nu este indicat a fii administrat seara.
• reactii adverse severe in cazul asocierii cu inhibitorii selectivi de
recaptare a serotoninei
• Rasagilina(Azilect) - un inhibitor de MAO-B de generatie mai noua: in
doza de 1 mg pe zi cu efect dual:
• de modificare a bolii, respectiv de incetinire a evolutiei bolii
• ameliorare simptomatica semnificativa.
Agoniştii dopaminergici
• Clasă de substanţe cu acţiune similară pe receptorii DOPA, dar cu efecte
adverse motorii mai mici
• Permit amânarea cu luni/ani, a introducerii levodopa
• La pacientii in stadiile Hoehn si Yahr 1-2 au efecte motorii similare cu L-
DOPA
• Recomandati la pacienti sub 65-70 ani, cu simptomatologie clinica usoara
• Pe parcursul evoluţiei bolii, asocierea agoniştilor dopaminergici cu
preparatele de levodopa ameliorează funcţia motorie şi permite reducerea
dozelor de levodopa.
Avantajele agonistilor dopaminergici
• efecte antiparkinsoniene certe
• în stadiile precoce ale bolii efectul antiparkinsonian este comparabil cu L-dopa
• pacienţii pot fi menţinuţi pe monoterapie câţiva ani.
• pot întârzia introducerea L-dopa
• pot fi utilizaţi ca terapie combinată pentru a diminua cantitatea de L-dopa necesară la un
moment dat
• reduc riscul dezvoltării complicaţiilor motorii secundare tratamentului cu L-dopa
• mulţi dintre agonisti au o durată de acţiune mult mai lungă (şi clinic mai relevantă) decât
răspunsul de “scurtă” durată al terapiei cu L-dopa
• nu generează metaboliţi oxidativi, au potenţial efect neuroprotector
• Exemple: Mirapexin, Ropinirol, Rotigotin
Efecte adverse ale agonistilor dopaminergici
• Greaţă
• Vărsături
• Hipotensiune ortostatică
• Vise vii, active, colorate,
• Tulburari de controlul al impulsurilor (jocuri de nororc,
hipersexualitate, cumparaturi)
• Psihoză (cu halucinaţii şi iluzii)
• Tendinta la adormire brusca in timpul zilei
Terapia cu levodopa
• Cea mai mare parte a pacientilor au la administrarea de levodopa o ameliorare iniţială stabilă a
simptomatologiei
• Cel mai eficace medicament simptomatic pentru BP(mai ales pentru akinezie)
• Creşte calitatea vieţii
• ameliorează disabilitatea, prelungind perioada de efectuare a activităţilor zilnice
• Asociere cu
• inhibitori de DOPA decarboxilază: carbidopa (Nakom) şi beserazidă (Madopar)
• inhibitori de catecolortometil transferază (COMT)= entacapone :
• ca substanţă izolată (Comtan)
• în asociere cu L-DOPA şi C-DOPA (Stalevo)
• Forme cu eliberare controlata: Madopar HBS, Sinemet
• Pe parcurs este necesara cresterea totala a dozei si cresterea fecventei dozelor
Dezavantajele L-DOPA
• durata efectului scade, după fiecare administrare, până la timpul de
înjumătăţire plasmatică, de 1-2 ore
•  => creşterea numărului de administrări cotidiene,
• => creşterea dozei zilnice de L-dopa,
• => apariţia de complicaţii motorii ( diskinezii, fluctuatii motorii)
• după cinci ani de tratament la 75 din pacienţi probleme neuropsihiatrice:
confuzie, psihoze, sedare
• nu tratează toate aspectele BP - instabilitatea posturală, disfuncţiile
autonome şi demenţa
• nu opreşte progresia bolii
Efecte adverse ale L-DOPA
• Sunt doză-dependente şi reversibile
• Cele mai frecvente sunt manifestările gastrointestinale: greaţă,
vărsături şi anorexie
• Greata poate fi evitată prin administrarea de domperidone, un
antagonist de receptor dopaminergic periferic ( care nu trece
bariera hematoencefalica, fiind lipsit astfel de efecte centrale ),
în doze de 10- 20 mg, cu 30 de minute înaitea levodopa.
• Hipotensiune ortostatică
• Reacţii adverse cardiovasculare mai puţin frecvente ca:
palpitaţii, tahicardie
• Efecte hematologice, de regulă moderate: leucopenie,
granulocitopenie, trombocitopenie, anemie hemolitică,
scăderea hemoglobinei şi hematocritului
Efecte adverse L-DOPA
• Creşteri tranzitorii ale transaminazelor, fosfatazei alcaline, ureei şi creatininei
• Interacţionează semnificativ cu aminoacizii alimentari
• eficacitatea sa poate scădea
• dacă răspunsul terapeutic al pacientului se deteriorează în mod regulat după mese, pacientul
trebuie sfătuit să reducă ingestia de proteine la mesele din timpul zilei, concentrându-le la
masa de seară
• administrarea levodopei, e indicat să se facă cu o oră înainte sau după masă
• suplimentarea cantitatii de piridoxina ( vitamina B6 ) in alimentatie reduce eficacitatea
levodopei.
• Levodopa necesită o urmărire atentă la pacienţii cu: hiperfuncţie tiroidiană, glaucom cu unghi
îngust netratat, disritmii post-infarct de miocard, istoric de ulcer gastric, osteomalacie, psihoză,
astm bronşic sau emfizem pulmonar, boli severe cardiovasculare, pulmonare, renale, hepatice sau
endocrine;
Fluctuatii motorii
• Fluctuatiile motorii
• fenomenul “wearing – off”
• fenomenul “on – off”
• fenomenul “delayed – on”
• fenomenul “no-on” ( esec de doza )
• Diskinezii
• Diskinezii de varf de doza
• Distonia tardiva
• Diskinezii difazice
Fluctuatii motorii la administrarea de L-
DOPA
Agenţii anticolinergici
• Exercită efect mai ales asupra tremorului
• Din acest motiv pot fi utilizaţi la pacienţii tineri cu BP (în general sub 60 de ani), la care
aspectul clinic este dominat de tremor şi la care funcţiile cognitive sunt intacte.
• Medicamentele anticolinergice influenţează mai puţin rigiditatea, akinezia, tulburările de
mers, sau modificările reflexelor posturale
• Efectele adverse cele mai importante sunt: tulburările de memorie, confuzia, halucinaţiile,
sedarea, disforia
• Efectele adverse periferice ale anticolinergicilor sunt: uscăciunea gurii, tulburări de vedere,
constipaţie, greţuri, retenţie urinară, tulburări de deglutiţie, tahicardie, urticarie şi rash-uri
alergice, reacţii de fotosensibilitate, cauzând arsuri şi roşeaţă la expuneri la soare minime
Agenti anticolinergici
Agent anticolinergic Doza de întreţinere
Trihexyphenidyl hydrochloride 4-8mg./zi
(Romparkin, Artane, Trihexane)

Biperiden hydrochloride 4-6 mg. /zi

(Akineton)

Diphenhydramine hydrochloride 100-150mg./zi

(Benadryl)
Amantadina
• Este eficace în special în ceea ce priveşte reducerea rigidităţii şi bradikineziei fiind utilizată în
tratamentul pacienţilor cu boala Parkinson la debut, pentru a amâna tratamentul cu levodopa şi în
ideea unei posibilităti de a furniza efecte neuroprotectoare
• In plus este demonstrat astazi ca amantadina este un medicament foarte util in preventia si
tratamentul diskineziilor induse de levodopa.
• Mecanismele de actiune ale amantadinei, multa vreme incomplet cunoscute, constau in cresterea
eliberarii de dopamina din terminatiile presinaptice, efecte anticolinergice si efect de antagonizare a
receptorilor pentru glutamat de tip NMDA.
• Tratamentul se iniţiază cu doze de 100 mg zilnic timp de o săptămână, urmat de creşterea dozei.
• Doza medie la adult este de 100 mg de 2 ori pe zi
• Întreruperea tratamentului cu amantadină se face treptat, pentru a evita agravarea simptomelor
parkinsoniene.
Efecte adverse amantadina
• Cele mai frecvente efecte adverse sunt: greaţă, anorexie, nervozitate, fatigabilitate, depresie,
iritabilitate, insomnie, psihoze, anxietate, confuzie, tulburări de memorie, halucinaţii.
• Confuzia, halucinaţiile, insomnia şi coşmarurile pot determina întreruperea tratamentului cu
amantadină. Ele apar mai frecvent la pacienţii vârstnici dar pot apare la orice vârstă.
• Efectele adverse periferice includ livedo reticularis şi edeme la nivelul gleznei. Ele sunt rar
suficient de severe pentru a determina întreruperea tratamentului.
• Precauţie la pacienţii vârstnici şi la cei cu istoric de insuficienţă cardiacă congestivă, afecţiuni
renale, boli hepatice, tulburări psihice, dermatită eczematoidă recurentă, crize epileptice.
Concluzii terapeutice
• Strategiile terapeutice in boala Parkinson sunt diferite, functie de stadiul
evolutiv al bolii si relatia temporala cu momentul stabilirii pentru prima
data a diagnosticului de boala Parkinson.
• Tratamentul bolii Parkinson (boală degenerativă, evolutivă sub tratamentul
actual cunoscut şi accesibil) este prin definiţie un tip de terapie bazat pe
asocieri multiple de medicamente în stadiile mai avansate de evoluţie,
care necesită de la o etapă la alta reevaluare şi indivizualizare.
Urmarirea la domiciliu
• evaluarea eficacităţii tratamentului
• adaptarea tratamentului
• evaluarea toleranţei tratamentului
• evaluarea evoluţiei bolii
• evaluarea cunoştinţelor pacientului despre boală, a capacităţilor
acestora de adaptare
• identificarea unor comorbidităţi
 Tratamente necesare o dată cu progresia
simptomelor

Stadii precoce Stadii avansate

Simptomele
Medicaţiile
Oral Reducerea
Wearing-off Symptoms
Debutul
Dyskinesia devin extrem
orale sunt
medications răspunsului
medication severely
diskineziilor
starts de
suficiente
sufficient la medicaţie
response unpredictable
imprevizibile
(“wearing-off”)

(Primii 1-5 ani) Se poate utiliza Ar putea fi utile Sunt indicate opţiuni
Chiar mai mult timp administrare mai ajustări suplimentare terapeutice
la aproximativ 25% frecventă de L-dopa, ale medicaţiei avansate.
dintre pacienţi. inhibitori MAO-B, administrate oral. Se
inhibitori COMT, agonişti vor avea în vedere
ai dopaminei şi L-dopa la terapii mai avansate.
nevoie.
Terapii pentru stadiile avansate ale BP
• Administrarea de gel Duodopa cu pompa de administrare continua pe
gastro-jejunostoma
• Stimularea intracerebrala profunda
• Pompa de apomorfina
 Administrarea continua de
L-DOPA
• Pompa de administrare continua
• Gastro-jejunostoma
• Se realizeaza:
• Evitarea variatiilor care tin de fiziologia gastrica:
• Intarzieri
• Golirea abrupta a continutului gastric
• Administrarea continua a unei cantitati suficiente sa amelioreze starea
pacientului dar care sa nu determine efecte secundare
Levodopa/Carbidopa gel intestinal - infuzie duodenală
Formula lichidă de
levodopa/carbidopa în
suspensie gel ambalată în
casete conţinând 100 ml
medicament.
Pompă portabilă care oferă
administrarea continuă
controlabilă a medicamentului.

Port de acces percutan.

Tubul duodenal introdus în

intestin prin stomac folosind o
gastrostomie endoscopică
percutană (percutaneous
endoscopic gastrostomy, PEG)
sau o gastrojejunostomie
ghidată radiologic sub
anestezie locală.
 Infuzia continuă de apomorfină

• Administrarea continuă de apomorfină asigură controlul eficient al simptomatologiei în

boala Parkinson în cazul pacienţilor cu perioade “off” imprevizibile / necontrolate.

• Poate fi administrată şi ca injecţie intermitentă subcutanată, ca terapie “de salvare” pentru

perioadele ‘‘off’’ imprevizibile.

• Are actiune rapida, dar de scurta durata

STN- DBS (stimularea nucleului subtalamic al lui Luys)

• Intervenţie chirurgicală care implică implantarea neurostimulatorului, care

trimite impulsuri electrice la nivelul unor componente cerebrale specifice.

• S-a demonstrat că STN-DBS ameliorează funcţia

motorie şi reduce intervalul “off” şi diskinezia.
• DBS la nivelul globului palid intern (GP) şi a
nucleului ventral intermediar (VIM) nu a
demonstrat rezultate similare.

Sursă: Pahwa et. all, Treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an
evidence-based review) NEUROLOGY 2006;66:983–995.
Componentele stimulării cerebrale profunde (SCP/DBS)

 Conductorul (electrodul)-
capăt poziţionat în regiunea
cerebrală ţintă.

 Extensia- cu traseu subcutanat

pentru a conecta electrodul de
neurostimulator.

 Neurostimulatorul
(pacemaker) - implantat
periclavicular, în torace sau
abdomen.
Alte posibilitati chirurgicale
• Stereotaxie pe nuclei talamici
• Are afect doar asupra tremorului
• Transplant de suprarenala fetala
• Transplant de celule stem
Personalitati cu boala Parkinson
• Papa Ioan Paul II
• Muhammad Ali (b. 1942) (suffers from pugilistic Parkinson's syndrome), American boxer [1]
• Steve Alten (b. 1959), American author [2]
• Roger Caron (b. 1938), Canadian bank robber [3]
• Basil D'Oliveira (b. 1931), South African born English cricketer[4]
• Lane Evans (b. 1951), Member of the US House of Representatives (D - IL)[5]
• Michael J. Fox (b. 1961), Canadian actor[6]
• Booth Gardner (b. 1936), Washington state governor[7]
• Billy Graham (b. 1918), American evangelist[8]
• Brian Grant (b. 1972), American basketball player[9]
• Shay Healy (b. 1942), Irish songwriter and broadcaster[10]
• Josefa Iloilo (b. 1920), President of Fiji since 2000[11]
• Erland Josephson (b. 1923), Swedish actor and author[12]
• Michael Kinsley (b. 1951), American journalist and commentator[13]
• Margo MacDonald MSP (b. 1943), Scottish politician[14]
• Joseph M. McDade (b. 1931), former Congressman from NE Pennsylvania [3]
• Antanas Mockus (b. 1952), Colombian politician[15]
• Knowlton Nash (b. 1927), Canadian television journalist and author[16]
• Janet Reno (b. 1938), Attorney General of the United States (1993–2001)[17]
• Jeremy Thorpe (b. 1929), British politician and leader of the Liberal Party (1967–1976)[18]
• Freddie Roach (b. 1960), Former boxer and a notable Boxing Trainer[19]
Michael J. Fox
(Michael Andrew Fox)
• nascut in 09.06.1961
• Actor, autor, comic, producator, activist canadiano-american
• A fost diagnosticat cu BP in 1991
• Este in tratament cu Sinemet, a avut o talamotomie in 1998
• 1998- apar in fata Sentului americam fara medicatie
• 2000- The Michael J. Fox Foundation for Parkinson's Research
• 2006- campanie de sustinere a lui Claire Mc Caskill in cercetarea
tratamentului cu celule stem in BP
• 2009, a aparut in The Oprah Winfrey Show
• A primit titlul onorific de doctor in medicina al Karolinska Institut
pentru contributia lui in cerecetarea BP
• Asociaţiile pacienţilor contribuie la o mai bună înţelegere
a bolii, la o mai bună informare a pacienţilor şi familiilor
acestora. Realizează posibilitatea ameliorării vieţii
sociale, a relaţionării pacienţilor, a menţinerii mai
îndelungate a independenţei şi a unei mai bune stări
psihice. De asemenea, aceste asociaţii veghează asupra
respectării drepturilor pacienţilor.
Boala Wilson
 Boala Wilson
(degenerescenţa hepatolenticulară)

• este o boală ereditară cu transmitere autozomal recesivă

• caracterizată printr-o tulburare biochimică în metabolismul cuprului: acesta
se acumulează în cantităţi însemnate la nivelul ficatului şi sistemului nervs
central, ducând la ciroză şi neurodegenerare la nivelul corpului striat
• Gena mutantă este localizată pe cromozomul 13 şi codifică o proteină
transportatoare a cuprului la nivel hepatic(ATP7B), cu funcţie de eliminare
a cuprului în căile biliare.
Fiziopatologie
• Ca o consecinţă a pierderii capacităţii hepatice de a fi excretat biliar,
cuprul se acumulează la nivelul ficatului, creierului cordului, rinichiului şi
corneei
• Această acumulare la nivelul citoplasmei hepatocitelor duce la necroză
celulară şi eliminarea cuprului în plasmă, care fiind în exces, continuă să
se depoziteze în ţesuturile extrahepatice, inclusiv în ganglionii bazali,
cortex, trunchi cerebral şi cerebel, unde determină moarte neuronală
progresivă
• Pe lângă manifestările neurologice, boala produce ciroză hepatică şi
nefropatie interstiţială, cu insuficienţă renală la persoanele tinere, în
final
• Ocular, cuprul se depune la nivelul cristalinului(aspect “în floarea
soarelui”) şi în membrana bazală a corneei (inelul Kayser-Fleischer).
Inelul Kayser-Fleischer nu este patognomic, însă regula este că dacă
există semne neurologice de boală, prezenţa inelului este obligatorie
• Debutul bolii hepatice se produce de obicei între 8 şi 16 ani.
Tablou clinic
• Manifestările clinice neurologice le preced pe cele generale în aproximativ jumătate din cazuri, mai ales când
debutul este tardiv, în decadele a treia sau a patra de viaţă.
• Simptomele neurologice apar rar înainte de vârsta de 12 ani:
• mişcări involuntare cu o componentă distonică importantă. La orice distonie focală sau segmentară cu debut la tânăr de 10-
15 ani trebuie făcut diagnostic diferenţial cu boala Wilson.
• Tremorul este predominat intenţional, de tip cerebelos,cu agravare la finalul mişcării voluntare şi recul
• disartrie şi disfagie. Diartria este foarte frecventă ca simptom,astfel încât toţi pacienţii tineri cu o tulburare de pronunţie
inexplicabilă ar trebui evaluaţi pentru boala Wilson
• Vorbitul variază de la cel cu viteză mare, exploziv, la cel tărăgănat şi uneori se însoţeşte de hipofonie
• Hipertonia extrapiramidală este prezentată atât la nivel axial, cât şi cephalic şi în segmentul proximal al membrelor. Această
rigiditate invalidează progresiv bolnavii
• Tulburările psihice apar invariabil, uneori de la debut, alteori pe parcursul evoluţiei.Apar o modificare progresivă a
personalităţii, depresie, iritabilitate, labilitate
Diagnostic
• Diagnosticul bolii este esenţial să fie cât mai precoce, având în vedere că
tratamentul este mai eficace
• In copilărie, primele manifestări sunt date de obicei de afecţiunea hepatică,
vârsta obişnuită de prezentare fiind de 10-12 ani
• Dimpotrivă, cei la care boala debutează cu semne neurologice se prezintă cu
cel puţin o decadă mai târziu: orice sindrom neurologic cu miscari anormale
care debuteaza sub 50 ani trebuie investigat in sensul unei DHL.
Investigatii paraclinice

• Laborator:
• Nivelurile de ceruloplasmină serică sunt scăzute la peste 90% dintre pacienţi
• Nivelul cuprului seric este scăzut, iar cuprul urinar este crescut
• Examenul oftamologic decelează inel Kayser-Fleischer la toţi pacienţii, care prezintă
simptomatologie neurologică..
• Imageria cerebrală
• la tomografia computerizată cerebrală se poate pune uneori în evidenţă o discretă
hipodensitate sau atrofie la nivelul putamenului bilateral ori ştergerea desenului caracteristic
al ganglionilor bazali
• Examenul IRM cerebral este mult mai sensibil, demonstrând hiperintensităţi în secvenţa T2 la
nivelul ganglionilor bazali, cerebelului, talamusului şi substanţei albe, atrofie corticală şi
dilatarea sistemului ventricular cerebral
Tratament
• Chelatori de cupru
• Cel mai folosit preparat este D-penicilamina (Cuprenil,comprimate de 250 mg), care se
titrează progresiv până la dozele eficace de 1g/zi
• Alte medicamente folosite sunt:
• tetramolibdatul de amoniu, care blochează absorbţia cuprului din intestin şi se leagă de
cuprul tisular, inactivându-l
• acetatul de zinc care interferă de asemenea, cu absorbţia intestinală
• Se recomandă excluderea din alimentaţie a alimentelor bogate în cupru (ciuperci, ficat, fructe
de mare, ciocolată, nuci)
• Aportul de cupru nu trebuie să depăşească 1mg/zi
• Cazurile de boală Wilson complicate cu ciroză hepatică au indicaţie pentru transplant hepatic.
Prognosticul
• Este rezervat pentru
• cei care prezintă insuficienţă hepatică fulminantă: decedează în procent de 70%
• cei care ajung la o afectare hepatică severă înainte de a începe tratamentul, cu ciroză
hepatică şi varice esofagiene
• Dacă nu este tratată, boala Wilson este letală.
• După începerea tratamentului, ameliorarea simptomatologiei începe după
5-6 luni şi continuă până la 2 ani, când situaţia clinic devine staţionară
• Se considera în general că simptomele,care nu s-au remis după 2 ani de
tratament nu se mai remit.
BOALA
HUNTINGTON
(coreea cronica)
Date generale
• Miscarea coreica: mişcări involuntare continue,
neregulate, bruşte, la întâmplare, care afectează de
obicei partea distala a membrelor şi par să treacă de la
o parte a corpului la alta
• Etiologie: variată,
• Cauze: genetice, metabolice, toxice, imunologice,
traumatice,vasculare, infecţioase.
• Frecvente: boala Huntington şi coreea acută Sydenham
1872, la varsta de 22 de ani George Huntington a descris prima oara
boala in lucrarea sa "On Chorea".
Definitie

afecţiune neurodegenerativă, cronică,

progresivă

cea mai frecventă cauză de coree

primară. • Aria leziunilor neuronale -
striatum
Epidemiologie
• 5-10 cazuri/100.000 de locuitori
• De la debutul afecţiunii, supravieţuirea medie este de 15 ani.
Etiopatogenie
• Boală genetică, transmisa autosomal dominant cu penetranţă
completă
• Gena responsabilă se găseşte la capătul braţului scurt al
cromozomului 4. (4p16.3)
• Defectul genetic constă în repetiţia anormală a tripletului nucleotidic
CAG, care codifică glutamina
• Apare “huntingtina”
Boala Huntington: autozomal dominantă.
Probabilitatea de a moşteni o genă afectată este de 50% independent de sex,
Tabou clinic
• Manifestările clinice ale bolii sunt atât psihiatrice cât şi neurologice
• Debut: între 35 şi 45 de ani
• Debutul precoce - progresie mai rapidă şi tabloul clinic dominat de
tulburare cognitivă
• Debutul tardiv se exprimă clinic predominant prin coree
Tablou clinic- faza initiala
• De obicei simptomele psihiatrice le preced pe cele neurologice.In faza intermediară a
evoluţiei are loc agravarea progresivă a tulburării cognitive, până la demenţă
• Tulburare de comportament, cu: iritabilitate, impulsivitate, agresivitate,deficit de atenţie,
tulburare de concentrare, schimbarea structurii de personalitate
• Igiena devine deficitară, pacienţilor le diminuează iniţiativa, au uneori un comportament
sexual nepotrivit, sunt certăreţi, toate acestea ducând la alterarea relaţiilor sociale
• Apar mişcări involuntare de tip coreic şi atetozic, uneori însoţite de distonie şi akinezie
• Se asociază tulburarea de mers (“mers de paiaţă”, “mers dansant”) şi căderile frecvente, care
uneori duc la traumatisme cranio-cerebrale cu urmări semnificative.
Tablou clinic - faza avansată
• pierderie în greutate până la caşexie
• afectarea gravă a controlului motor
• Coreea este în general înlocuită progresiv de akinezie
• Decesul se produce prin
• hematoame intracraniene posttraumatice
• suicid în episoade depresive majore
• complicaţii ale statului la pat în cazul celor imobilizaţi în stadiile finale
Forma juvenilă de boală
(varianta Westphal)
• Debut înainte de 20 de ani
• Formă gravă şi rapid progresivă
• Tablou clinic diferit:
• Bradikinezie
• Hipertonie
• Mioclonus
• Tremor intenţional
• Crize epileptice
Tratament
• Tratamentul etiologic nu există în boala Huntington.
• Simptomatic se pot încerca:
• valproatul de sodiu, la care o parte dintre pacienţi răspund
• Neurolepticele: haloperidolul sau tiapridalul, cu risc de a produce diskinezie tardivă
care să agraveze tabloul clinic motor.
• Astăzi este posibil diagnosticul prenatal al afecţiunii, încă din luna a doua
de sarcină: constă în analiza structurii genei IT15, cu determinarea
numărului de triplete CAG.