PICIORUL DIABETIC

ASPECTE CHIRURGICALE
 DIABET ZAHARAT

Maladia endocrină ce se manifestă prin hiperglicemie cauzată de

secreţie scăzută (Tip I – insulinodependent) sau de utilizare dereglată

(Tip II – insulinoindependent) a insulinei endogene

La moment în lumea sunt 250.000.000 de persoane cu diabet zaharat

În fiecare an 7.000.000 de oameni dezvoltă diabet zaharat

Peste 20 de ani se aşteaptă 380.000.000 de pacienţi diabetici

 DIABET ZAHARAT

Mortalitatea anuală la diabeticii adulţi – 5,4% (dublă faţa de persoane

fără diabet zaharat)

Durata medie a vieţii la diabetici – mai mică cu 5-10 ani

Cauza principală a decesului – complicaţii vasculare

Complicaţiile diabetului mai des se întâlnesc la bolnavii cu Tip II

 Insuficienţa renală
(nefropatia diabetică)

Cecitate Patologia cardiacă

(retinopatia diabetică) (cardiopatia, BIC)

DIABET ZAHARAT

AFECTAREA MEMBRELOR INFERIOARE

Ulcer Gangrena Infecţia

PICIOR DIABETIC
 DEFINIŢIA

Picior diabetic - apariţia ulcerului, gangrenei sau infecţiei la nivelul

plantei pacientului cu diabet zaharat, asociată cu dereglări neurologice
şi afectarea vaselor sanguine a membrului inferior
[OMS, 1999]

EPIDEMIOLOGIA

• ulcerul plantar se dezvoltă la 10-15% din diabetici

• riscul amputaţiei la diabetici este mai mare de 15 ori
• 70% din totalul amputaţiilor se face la diabetici
• 50.000 amputaţii pentru picior diabetic anual în SUA
Fiecare 30 secunde – amputaţia pentru picior
diabetic
 DIABET ZAHARAT

Ateroscleroza Neuropatia Neuropatia

arterelor periferice somatică autonomă

Ocluzia sau stenoza • deformaţia • anhidroza

arterială articulaţiilor • hiperkeratoza
• slăbirea muşchilor • paralizie
Ischemia cronică plantei vasculară
• hipo- sau anestezia • osteoporoză
1. Picior diabetic neuropatic (70%)
2. Picior diabetic ischemic (10%)
3. Picior diabetic neuro-ischemic (20%)
Asocierea cea mai periculoasă: piciorul “dureros + indolor + apulsatil”
 Piciorul diabetic neuropatic
BIOMECANICA

Suprafaţa plantară ≈ 130 cm2

În normă: masa corporală 100 kg – P = 0,77 kg/cm2
La deformaţia PD presiunea poate depăşi 11 kg/cm2

Presiunea excesivă - foarte dureroasă DAR pacientul are neuropatie

Bătătură plantară = corp străin – măreşte presiunea de 11 ori
Nivelul critic de presiune pentru ulcer plantar - 7 kg/cm2
Piciorul diabetic neuropatic
BIOMECANICA
 Metode de examinare clinică
1. Inspecţia: prezenţa deformaţiilor plantare, ulcerelor, gangrenei,
culoarea tegumentelor
2. Palpaţia: pulsaţia arterelor magistrale, temperatura tegumentului,
sensibilitatea (tactilă şi termică)
3. Auscultaţia: suflu sistolic pe arterele magistrale ale membrelor
inferioare

10 g monofilament test

“Tip-term” test
 “Screening”-ul grupei de risc pentru picior diabetic

1. Inspecţia plantei pentru ulcere sau infecţie prezente – la chirurg

2. Lipsa pulsului plantar sau gangrena 1 abs – la angiochirurg

3. Testul Semmes - Weinstein 1 abs – la neurolog

Dacă toate 3 sunt normale – repetăm peste un an

• timpul de apăsare 1
sec
• nu întrebăm pacientul
• repetăm de 2 ori
 Diferenţierea clinică a piciorului diabetic ischemic
şi neuropatic

PD NEUROPATIC PD ISCHEMIC

• predomină ulcere şi infecţie • predomină gangrenă

(flegmon)
• durerea lipseşte sau minoră
• deformaţia vizibilă a plantei
• pielea este caldă şi roză
• se determină pulsaţia
arterelor plantare (ATP, ADP)
• nu se auscultă sufluri
sistolice pe arterele
magistrale (AI, AF)
• durerea moderată sau severă
• claudicaţia intermitentă
• pielea este rece şi palidă sau
cianotică
• nu se determină pulsaţia pe
arterele plantare (ATP, ADP)
• se auscultă sufluri sistolice
pe arterele magistrale (AI, AF)
Diferenţierea piciorului diabetic ischemic şi
neuropatic

PD NEUROPATIC PD ISCHEMIC
 Investigaţiile instrumentale pentru evaluarea
circulaţiei sanguine

• determinarea presiunii arteriale pe arterele plantare cu Doppler

Indice braheo-maleolar (IBM) = PAS maximă la planta/ PAS maximă la braţ

120 mm Hg
95 mm Hg
100 mm Hg
IBM
100 mm Hg = = 0,77
pe 130 mm Hg
stînga
130 mm Hg

Claudicaţia intermitentă – IBM < 0,9

Durerea în repaus – IBM < 0,5
Gangrena – IBM < 0,3
 Investigaţiile instrumentale pentru evaluarea
circulaţiei sanguine
Indicele braheo-maleolar la pacienţii
cu diabet zaharat poate fi elevat fals
din cauza calcinozei arterelor
tibiale (Mönckeberg’s)

• determinarea transcutană a presiunii O2 în ţesuturi

• determinarea presiunii sistolice la degete cu fotopletismografie

Presiunea sistolică la nivelul

degetelor plantei mai mică de 30
mm Hg sau presiunea
oxigenului mai mică de 30 mm
Hg indică ischemia severă
 Investigaţiile instrumentale pentru evaluarea
circulaţiei sanguine

• vizualizarea fluxului în arterele magistrale cu USG Duplex şi

angiografie

• numărul leziunilor e direct proporţional cu riscul de amputaţie

USG Duplex Arteriografie TC

 INFECŢIA

Infecţia pe fondal de picior diabetic se dezvoltă de 10 ori mai frecvent

De ce?

1. Efectele imunosupresive a hiperglicemiei

• (↓) migraţia, hemotaxisul şi fagocitoza leucocitară
• (↓) funcţia monocitelor şi a complementului
2. Neuropatie sensorie – traumatisme neobservate
3. Neuropatie motorie – deformarea plantei (traumatizare cu
încălţămintea)
4. Neuropatie autonomă – pielea uscată, fisuri plantare
5. Arteriopatie – flux arterial scăzut
 INFECŢIA
Microorganisme

• Staphylococcus aureus – cel mai frecvent şi cel mai virulent

• Streptococcus β-haemoliticus
• Anaerobe neclostridiene (Bacteroides, Peptostreptococcus) – tipice
pentru plăgi profunde asociate cu ischemia
+ Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa – plăgi
cronice
Semne clinice

• durerea • febra
• hiperemia • voma
• edemul • tahicardia
• crepitaţia • obnubilare
• eliminări patologice • hiperglicemia
severă
 INFECŢIA
Investigaţii

• revizia plăgii (ulcerului, fistulei) cu o sondă metalică sterilă (contact

cu os = 90% probabilitatea de osteomielită)
• puncţia diagnostică a ţesuturilor moi

• prelevarea materialului pentru analiza bacteriologică

• radiografia plantei (repetat peste 2-3 săptămîni)

• RMN (metoda de elecţie pentru osteomielită)

• CT

• scanarea cu leucocite marcate (111In)

 INFECŢIA
Clasificarea severităţii

Superficială – Profundă –
pielea şi ţesut muşchii, tendoane,
subcutan oase
Clasificarea internaţională (2004)

Gr.1 – fără semne de infecţie

Gr.2 – implicarea numai a pielii şi a stratului subcutan
Gr.3 – implicarea muşchilor, tendoanelor, fasciilor (abces/flegmon), oaselor
(osteomielita), articulaţiilor (artrita septică)
Gr.4 – orice infecţie plantară asociată cu SIRS (cel puţin două criterii)

• T >38°C sau <36°C • L > 12 sau < 4 mii/mm3

• Ps > 90 / min • Segmentate > 10%
• FR > 20 / min • p CO2 < 32 mm Hg
Gradul de distrucţie a ţesuturilor în picior diabetic

Clasificarea Wagner-Meggitt (1976)

Gr. 0 – ulcer complet epitelizat

Gr. 1 – ulcer superficial (nu penetrează în stratul subcutan)
Gr. 2 – osul/tendonul la baza ulcerului (fără osteomielită sau
abces/flegmon)
Gr. 3 – ulcer profund asociat cu osteomielită sau abces/flegmon
Gr. 4 – gangrena degetelor sau regiunii anterioare a plantei
Gr. 5 – gangrena extinsă a plantei
 Gradul de distrucţie a ţesuturilor în picior diabetic
Clasificarea Universităţii din Texas (2000)
Gradul Stadiul
0 – leziuni epitelizate A – fără infecţie şi ischemie
1 – leziuni superficiale fără implicarea B – asocierea cu infecţie
tendoanelor sau a capsulei articulare C – asocierea cu ischemie
2 – leziuni cu implicarea tendoanelor sau
D – asocierea cu infecţie şi
a capsulei articulare ischemie
3 – leziuni cu implicarea osului sau
articulaţiei

Clasificarea “S(AD) SAD” (2004)

SIZE (AREA+DEPTH) SEPSIS ARTERIOPATHY DENERVATION

Dimensiuni (S+P) Infecţia Arteriopatia Neuropatia
(0 - 3) (0 - 3) (0 - 3) (0 - 3)
 TRATAMENTUL PICIORULUI DIABETIC
I. Corecţia ischemiei
• antitrombotice (Aspirin, Clopidogrel, Ticlid)
• prostaglandina E1 (Vasaprostan)
• statine (Simvastatin, Atorvastatin)
• operaţii endovasculare (dilatare, stentare)
• operaţii vasculare deschise (by-pass)

Bypass aortoiliac Bypass femuropopliteal

 TRATAMENTUL PICIORULUI DIABETIC
II. Controlul infecţiei
• antibioticoterapia parenterală prolongată (Cefalosporine,
Clindamycin, Vancomycin ± Fluorchinolone 2 – 6 săptămîni)
• prelucrarea chirurgicală adecvată
• tratamentul local cu antiseptice şi enzime proteolitice
• pansamente umede
• reducerea presiunii (regim de pat, suport)

VAC – Vacuum Assisted Closure – vindecare vacuum asistată

 TRATAMENTUL PICIORULUI DIABETIC
III. Operaţii plastice reconstructive
• amputaţii şi exarticulaţii econome cu suturi primare sau
secundare
• autodermoplastia
• transfer tisular (local, la distanţa, liber)
 TRATAMENTUL PICIORULUI DIABETIC
III. Operaţii plastice reconstructive

Transpoziţia “V în Y”
 TRATAMENTUL PICIORULUI DIABETIC
III. Operaţii plastice reconstructive

Lambou sural
 TRATAMENTUL PICIORULUI DIABETIC
Metode noi de tratament al ulcerelor plantare
• întroducere factorului de creştere (ex. PDGF)
• bioinginerie tisulară (Pielea artificială – Dermagraft)
• administrare sistemică a GCSF (granulocyte-colony stimulating
factor - Filgrastim)
• terapia larvară (larvă sterilă Lucilia sericata)
 ABORDUL MULTIDISCIPLINAR
1. Angiochirurg şi/sau chirurg endovascular
2. Chirurg plastician
3. Chirurg ortoped
LIMB SALVAGE
4. Endocrinolog
CENTRE
5. Neurolog

6. Cardiolog
7. Dietolog
8. Chinetoterapeut
 PROFILAXIA PICIORULUI DIABETIC
1. Compensarea glicemiei: glucoza sîngelui < 7 mmol/l şi HbA1C < 7%
2. Controlul lipidelor
3. Controlul TA ≤ 140/85 mm Hg
4. Stoparea fumatului
5. Supravegherea permanentă
6. “Şcoala diabetului”
7. Încălţăminte ortopedică specială