Piciorul diabetic actualități

în tratament

Medici Rezidenți anul II

Specializarea Diabet Zaharat, Nutriție și Boli Metabolice

Otilia Henea
Mădălina Ochianu
Corina Sterian
Silvia Ștefan
Victoria Vartic
Daniel Ungureanu
Introducere

Sintagma "picior diabetic" defineşte un spectru variat de afecţiuni ale

picioarelor la pacienţii cu diabet zaharat (care implică practic toate structurile
anatomice şi biomecanica piciorului), care pot să ducă la distrucţii tisulare care să
impună efectuarea de amputaţii ale membrelor inferioare. Piciorul diabetic este, în
primul rând, un concept, un instrument de lucru, menit să atragă atenţia asupra
necesităţii unei abordări integrate a cauzelor şi managementului uneia dintre cele
mai frecvente, costisitoare şi invalidante complicaţii ale diabetului zaharat,
amputaţiile de membre inferioare. Nefiind un diagnostic propriu-zis se
diagnostichează, de fapt, fiecare element component atunci când este prezent (ex.
polineuropatia diabetică, arteriopatia cronică obliterantă, ulceraţia piciorului).
Diabetul poate afecta orice organ, dar frecvent afectează în primul rând
picioarele. Se estimează că 10% din pacienții cu diabet vor prezenta la un moment
dat un ulcer al piciorului datorat diabetului, ulcerul fiind definit ca o injurie a pielii
localizată și/sau a țesuturilor adiacente mai jos de glezna la o persoană diabetică.
Diabetul este cea mai comuna cauză a amputațiilor non-traumatice, ulcerele
diabetice reprezentând mai mult de 80% din amputațiile persoanelor diabetice.
După prima amputație, persoanele cu diabet zaharat prezintă probabilitatea de doua
ori mai mare de a avea o a doua amputație comparativ cu persoanele fără diabet.
Rata mortalității datorită ulcerațiilor picioarelor și amputațiilor este ridicată, 70%
mor în decurs de 5 ani de la amputație și în jur de 50% în decurs de 5 ani de la
dezvoltarea ulcerațiilor de la nivelul picioarelor.
Cei mai semnificativi factori de risc pentru apariția ulcerațiilor la nivelul
picioarelor sunt neuropatia diabetică, boala arteriala periferică și consecutiv
traumatismele piciorului. Neuropatia diabetică este cel mai comun factor, în
aproape 90% din ulcerele diabetice. Distrugerea nervoasă în diabet afectează
fibrele motorii, senzoriale si autonome. Neuropatia motorie duce la slăbiciune
musculară, atrofie și pareză. Neuropatia senzitivă conduce la pierderea senzației de
durere, presiune și căldura, iar disfuncția autonomă cauzează vasodilatație și scade
transpirația, ducând la pierderea integrității pielii, devenind un site vulnerabil
pentru infecțiile microbiene. La pacienții cu neuropatie diabetică periferică,
pierderea sensibilității la nivelul picioarelor duce la injurii minore repetitive de
cauză internă (calusuri, unghii, deformități ale picioarelor) sau externă
(încalțăminte, arsuri, obiecte străine) care nu sunt detectate la timp și care duc
consecutiv la ulcerații. Monofilamentele Semmes-Weinstein au devenit, datorită
simplităţii metodei, validării în mai multe studii şi a costului redus, metoda
instrumentală cel mai frecvent folosită în screening-ul riscului pentru ulceraţii ale
picioarelor la pacienţii cu diabet. Monofilamentul s-a dovedit a fi suficient, ca
unică metodă de identificare a "pierderii sensibilitatii protective" (Figura 1).
 Figura 1. Metodologia de testare cu ajutorul monofilamentului

Boala arterială periferică este de 2-8 ori mai comună la pacienții diabetici,
apărând la o vârsta mai tânără, progresând mult mai rapid și de obicei este mai
severă decât în populația generală. De obicei afectează segmentele dintre genunchi
și gleznă. Principala metodă de examen obiectiv în ACO este palparea pulsurilor
(a. dorsală a piciorului, a. tibială posterioară, a. polplitee şi femurală comună).
Măsurarea indicelui de presiune sistolică gambă / braţ (IGB), a devenit o metodă
de screening şi diagnostic a bolii arteriale periferice recomandată pacienţilor cu
diabet în practic toate ghidurile (limita inferioară a normalului pentru IGB a fost
definită ca fiind 0.97, un IGB ≤ 0.6 este un criteriu pentru definirea ischemiei
critice).
Deformitătile structurale ale piciorului ca piciorul plat, haluce valg,
neuroartopatia Charcot și degetele în ciocan, joacă un rol important în patogenia
ulcerelor diabetice prin presiunea anormală asupra plantei piciorului.
Alți factori de risc includ prezența în antecedente a ulcerațiilor sau
amputațiilor, nefropatia diabetica, un control glicemic precar și fumatul.

Piciorul diabetic se clasifică în două tipuri majore:

1. piciorul neuropat unde predomină neuropatia
2. piciorul neuroischemic, în care boala vasculară ocluzivă este principalul
factor, deși este prezentă și neuropatia.
 Caracteristicile leziunilor piciorului neuro-ischemice şi neuropatice sunt
redate în tabelul următor (Tabel 1, Figura 2):

Tabel 1. Caracteristicile leziunilor piciorului neuropat vs. neuro-ischemic

Caracteristici Neuro-ischemică Neuropată

Localizare Suprafaţa laterală a Planta anterioară
piciorului, degetul (metatars, puncte de
mare, călcâi mare presiune)
Piele înconjurătoare Subţire, atrofică Hiperkeratotică
Pulsuri Reduse / absente Evidente
Semne locale dacă Reduse Evidente
infecţia este prezentă
Temperatura piciorului Scăzută Normală / Picior cald
Durere Prezentă Absentă

Figura 2. Picior neuro-ischemic / picior neuropatic

Prezenţa semnelor sistemice de infecţie, a secreţiei purulente sau a cel puţin
a două semne locale de inflamaţie ( roşeaţă, căldură, tumefiere, durere), sunt
criterii suficiente pentru a diagnostica infectarea unei plăgi. Atât ischemia (în
primul rând) cât şi neuropatia diabetică pot să atenueze intensitatea semnelor locale
de infecţie.
În Consensul Internaţional asupra Piciorului Diabetic este recomandată
stratificarea riscului în patru grade: gradul 0, fără neuropatie, gradul 1, cu
neuropatie senzitivă (pierderea sensibilităţii protective), gradul 2, în care alături de
neuropatie sunt prezente şi arteriopatia şi/sau deformările picioarelor şi gradul 3
care include pacienţii cu ulceraţii în antecedente. Se recomandă ca pacienţii fără
risc să fie evaluaţi anual, cei din gradul 1 bianual, cei incluşi în gradul 2 trimestrial,
iar cei din gradul 3 lunar.
Una dintre cele mai frecvent folosite este clasificarea Wagner Meggit (Tabel
2). Avantajul recunoscut al acestei clasificări este simplitatea, dar i se reproşează
imprecizia.

Tabel 2. Clasificarea Wagner Meggit

Gradul 0 piele intactă, fără leziuni (pot exista diverse deformări ale
piciorului, inclusiv osteoartropatie Charcot)
Gradul 1 ulcere superficiale
Gradul 2 ulcerul pătrunde pâna la nivelul tendoanelor oaselor sau
articulaţiilor
Gradul 3 ulcere profunde cu osteomielită, pioartroze, abcese plantare,
infecţii ale tendoanelor şi tecilor
Gradul 4 gangrenă la nivelul degetelor sau plantei cu eventuală celulită
adiacentă
Gradul 5 gangrena interesează tot piciorul, fiind necesară o amputaţie mai
înaltă

O clasificare validată din punct de vedere al riscului pentru amputaţii şi care

ia în considerare pe lângă profunzimea leziunii şi factorii agravanţi recunoscuţi,
respectiv infecţia şi ischemia periferică este cea propusă de grupul de cercetători de
la Texas University (Tabel 3).

Tabel 3. Clasificarea Texas University (procentele reprezintă incidenţa

amputaţiilor pentru fiecare categorie de leziuni.)
 Stadiul Gradul 0 Gradul I Gradul II Gradul III
A Leziuni pre Leziuni Ulceraţii care Ulceraţii care
sau post superficiale penetrează la penetrează la
ulcerative care nu nivelul nivelul
complet interesează tendoanelor oaselor sau
epitelizate 0% tendoane, sau capsulelor articulaţiilor
capsule sau 0% 0%
oase 0%
B Infecţie Infecţie Infecţie Infecţie
Infectie prezentă prezentă 8,5% prezentă prezentă 92%
12,5% 28,6%
C Ischemie Ischemie Ischemie Ischemie
Ischemie prezentă prezentă 20% prezentă prezentă
25,0% 25,0% 100%
D Infecţie şi Infecţie şi Infecţie şi Infecţie şi
Infecție + ischemie ischemie ischemie ischemie
ischemie prezente prezente prezente prezente
50,0% 50,0% 100% 100%

Grupul International de Lucru pentru Piciorul Diabetic a dezvoltat un

sistem de clasificare ce folosește cinci criterii de evaluare, care în limba engleză
produc acronimul PEDIS (perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection,
sensation) (Tabel 4).
Tabel 4. Clasificarea PEDIS
Grad Perfuzia Suprafaţa/mărimea Profunzimea Infecţia Sensibilitatea
1 fără tegument intact tegument absentă fără pierderea
simptome intact sensibilităţii
sau protective
semne de
ACO
2 simptome <1 cm2 ulceraţie interesează
sau superficială numai
semne de tegumentul
ACO dar şi ţesutul
fara subcutanat
 ischemie
critică
3 ischemie 1–3 cm2 ulceraţie osteomielită,
critică profundă artrite
(interesând septice,
fascia, fasciite
muşchi sau
tendoane)
4 >3 cm2 interesarea SIRS
tuturor
straturilor
anatomice
(articulații,
os)

Metode de tratament ale piciorului diabetic

Standardul de aur pentru tratamentul ulcerului piciorului diabetic include

debridarea plăgii, gestionarea oricărei infecții, procedurile de revascularizare atunci
când sunt indicate și eliminarea ulcerului.
Alte metode au fostsugerate a fi benefice ca terapii suplimentare cum ar fi
oxigenoterapia hiperbara, utilizarea de produse speciale de îngrijire a plăgilor și
terapia rănilor sub presiune negativă.
Cu toate acestea, datele până în prezent nu au furnizat dovezi adecvate privind
eficacitatea și rentabilitatea acestor metode de tratament suplimentar.
Managementul modern al plagii se face dupa principiul TIME:
- debridare (T = tissue debridement),
- tratamentul antiinfecţios (I = inflamation/infection),
- alegerea pansamentului corespunzător cantităţii de exsudat (M =
moisture balance)
- şi urmărirea atentă a marginilor plagii (E = edge of wound).
Debridarea
Debridarea trebuie efectuată în toate plăgile cronice pentru a îndepărta
resturile de suprafață și țesuturile necrozate, neviabile. Îmbunătățește vindecarea
stimularea producției de țesut de granulare și poate fi realizată chirurgical, enzimatic,
biologic și autolitic .
Debridarea chirurgicală cunoscută și sub numele de "metoda ascuțită" este
efectuată de scalpele și este rapidă și eficientă în îndepărtarea hiperkeratozei și a
țesuturilor moarte.
O atenție deosebită trebuie acordată protecției țesuturilor sănătoase care
prezintă un aspect roșu sau roz intens (țesut de granulație).
Debridarea - se face de regula cu instrumente ascuţite (bisturiu, spatule
ascuţite, etc.) deoarece trebuie sa fie agresiva, pana la tesuturile viabile, fara a se
expune structuri osoase.
Dacă se suspectează o ischemie severă debridarea agresivă trebuie amânată
până la efectuarea unei examinări vasculare sau dacă este necesara aplicarea unor
proceduri de revascularizare.
Debridarea enzimatică poate fi realizată utilizând o varietate de agenți
enzimatici inclusiv colagenază derivată din crab, colagen din krill, papain, o
combinație de streptokinază și streptodornază și dextrani.
Acestea sunt capabile să îndepărteze țesutul necrotic fără a deteriora țesutul
sănătos. Deși debriderea enzimatică este scumpă, este indicată pentru ulcere
ischemice, deoarece debriderea chirurgicală este extrem de dureroasă în aceste
cazuri.
Depistarea biologică a fost aplicată recent folosind viermii sterili. Larvele
au capacitatea de a digera resturile de suprafață, bacteriile și țesuturile necrotice,
lăsând țesutul sănătos intact.
Rapoartele recente sugerează că această metodă este de asemenea eficientă
în eliminarea agenților patogeni rezistenți la medicamente, cum ar fi Staphylococcus
aureus rezistent la meticilină, de pe suprafețele plăgilor.
Debriderarea autolitică implică utilizarea de pansamente care creează un
mediu umed la nivelul rănilor, astfel încât mecanismele de apărare ale gazdei
(neutrofile, macrofage) să poată curăța țesutul devitalizat folosind enzimele
organismului. Autoliza este îmbunătățită prin utilizarea unor pansamente adecvate,
cum ar fi hidrocoloidele, hidrogelurile și filmele. Autoliza este foarte selectivă
evitând deteriorarea pielii din jur.
În concluzie, debridarea, în special metoda "ascuțită", este una dintre
standardele de aur în managementul vindecării rănilor contribuind în mod
semnificativ la procesul de vindecare a plăgii, inclusiv al ulcerului diabetic.
Descărcarea de presiune

Încărcarea de presiunea a ulcerului este extrem de importantă pentru

vindecarea ulcerului plantei. Studiile retrospective și prospective au arătat că
presiunile plantare crescute contribuie semnificativ la dezvoltarea ulcerelor plantare
la pacienții diabetici
În plus, orice deformare a picioarelor existente poate crește posibilitatea
aparitiei ulcerației, în special în prezența neuropatiei periferice diabetice și a unei
încărcări inadecvate.
Mai mult decât atât s-a demonstrat că încărcarea inadecvată a ulcerului este
un motiv semnificativ pentru întârzierea vindecării ulcerului chiar și într-un membru
cu perfuzie adecvată.
Valoarea eliminării ulcerului crește, deoarece s-a raportat că riscul de
recidivă a unui ulcer vindecat este ridicat dacă piciorul nu este corect încărcat (în
zonele cu presiune ridicată) chiar și după închiderea ulcerului.
Cea mai eficientă metodă de descărcare de presiune care este de asemenea
considerată a fi standardul e aur este turnarea totală de contact (TCC).
Este fabricat din ipsos sau din materiale turnate din fibră de sticlă rapidă, are
costuri relativ scăzute și permite activitate restrânsă.
TCC non-detasabile sunt indicate pentru o descărcare eficientă de presiune
a ulcerelor localizate la nivelul piciorului. Ischemia severă a piciorului, un abces
profund, osteomielita și o calitate slabă a pielii sunt contraindicații absolute pentru
utilizarea unui TCC nondetasabil.
TCC-urile nondetasabile funcționează prin distribuirea presiunilor plantare
de la nivelul piciorului din față și mijlocul piciorului la călcâi. Acestea permit o
odihnă completă a piciorului permițând în același timp o activitate restrânsă,
reducand de asemenea, edemele.
Există o serie de walkers detașabile turnate (RCW), care de obicei au o
carcasă ușoară, semirigidă care ajută la susținerea membrului, asigurând, de
asemenea, protecție totală a celulelor. Talpa este de tip rocker, oferind descarcarea
depresiune a părții anterioare a picioarelor.
Baza piciorului este largă și există suficient spațiu pentru pansamente. În
unele RCW-uri celulele suprapuse ale aerului asigură comprimarea pneumatică
intermitentă pentru reducerea edemelor. În alte RCW există straturi suplimentare de
spumă sau alte materiale moi care oferă un contact total.
O modificare a RCW-urilor este o turnare instantă totală a contactului
(ITCC) unde există un strat de bandă coezivă sau bandaj în jurul RCW. Scopul
ITCC este de a combina eficacitatea unui TCC cu aplicarea ușoară a unui RCW.
Pantofii cu jumătate de normă reprezintă o altă soluție pentru pacienții care
nu pot tolera alte metode de decuplare, deși oferă o mai mică ușurare a presiunii
decât un bocanc și sunt greu de parcurs. Pantofii terapeutici cu tălpi interioare
personalizate și utilizarea spumei sunt metode alternative pentru rănile în afara
sarcinii situate pe partea din față a piciorului și pot reduce presiunea la locul
ulcerației cu 4-50%.

Pansamente

Ulcerele se vindecă mai repede și sunt mai puțin complicate de infecții

atunci când sunt într-un mediu umed. Singura excepție este gangrena uscată în care
zona necrotică trebuie menținută uscată pentru a evita infectarea și transformarea în
gangrena umedă.
Exudatul unei răni este bogat în citokine, trombocite, celule albe din sânge,
factori de creștere, metaloproteinaze matrice (MMP) și alte enzime. Majoritatea
acestor factori promovează vindecarea prin proliferarea fibroblastelor și a
keratinocitelor și angiogeneza, în timp ce altele, cum ar fi leucocitele și toxinele
produse de bacterii inhibă procesul de vindecare.
Mai mult s-a raportat că la pacienții cu ulcere cronice concentrațiile locale ale
factorilor de creștere [factorul de creștere derivat de la trombocite (PDGF-beta),
factorul de creștere a transformării beta] sunt scăzute.
Pansamentul ideal trebuie să fie lipsit de contaminanți, să poată elimina
exsudatele excesive și componentele toxice, să mențină un mediu umed la interfața
de îmbrăcare a rănilor, să fie impermeabil la microorganisme, să permită schimbul
de gaze și în final să fie ușor îndepărtat și cost- efectiv.
Există diferite pansamente care sunt destinate prevenirii infecțiilor și
întăririi vindecării rănilor, iar mai multe studii susțin eficacitatea lor în acest scop.
Cu toate acestea, cele mai multe dintre aceste studii au fost efectuate în cazul plăgilor
și nu în ulcerele diabetice. Datele disponibile privind utilizarea lor în diabet sunt rare
și prin urmare sunt necesare studii clinice randomizate suplimentare pentru a susține
d beneficiul acestora în ulcerele diabetice.

Factori de creștere
PDGF-beta (becaplermin, disponibil ca Regranex®, Ortho-McNeil
Pharmaceutical, Inc., Titusville, NJ, SUA și Janssen-Cilag International NV, Beerse,
Belgia) a fost dezvoltat ca o terapie topică pentru tratamentul ulcerului piciorului
diabetic neinfectat.
Se aplică sub formă de gel o dată pe zi împreună cu debridarea săptămânală.
Studiile inițiale au indicat un efect pozitiv semnificativ al becaplerminului asupra
vindecării ulcerului; totuși studii mai recente au raportat o incidență crescută a
cancerului la pacienții tratați cu becaplermin în special la doze mari.
 În consecință Administrația SUA pentru Alimentație și Medicamente a
publicat o avertizare cu privire la un risc crescut de cancer dacă sunt utilizate mai
mult de trei tuburi de becaplermin. Sunt necesare studii suplimentare pentru a
explora raportul risc-beneficiu, precum și rentabilitatea acestei terapii.
Plasma bogată în plachete (PRP) este un produs autolog extras din plasmă
pacientului care include o concentrație crescută a trombocitelor într-un cheag de
fibrină care poate fi ușor aplicată în zona ulcerului. Cheagul fibrinic este absorbit în
timpul vindecării rănilor în decurs de câteva zile până la săptămâni după aplicarea
acestuia.
Există câteva studii care au raportat un timp de închidere mai scurt și un
procent mai mare de vindecare la pacienții care utilizează PRP și produsele derivate
din plachete. Cu toate acestea sunt necesare studii suplimentare pentru a susține
posibilele efecte benefice ale acestei metode în vindecarea ulcerului.
Rezultatele administrării subcutanate a factorului de stimulare a coloniilor
de granulocite (GCFS) la pacienții cu ulcer al piciorului infectat variază, unele studii
indicând o rezoluție mai rapidă a infecției și o vindecare mai rapidă, în timp ce altele
nu au raportat nici o diferență semnificativă.
Factorul de creștere a fibroblastelor de bază (bFGF) este cunoscut a fi
benefic în formarea țesutului de granulare și vindecare normală; totuși un mic studiu
nu a reușit să demonstreze o diferență semnificativă între intervenție și grupul de
control.
Factorul de creștere epidermal (EGF) acționează asupra celulelor epiteliale,
fibroblastelor și a celulelor musculare netede pentru a promova vindecarea. Dovezile
privind utilizarea EGF în ulcerele diabetice sunt limitate, doar o cantitate mică de
date care raportează o rată semnificativ mai mare de vindecare a ulcerului cu
utilizarea FEG în comparație cu placebo.

Bio-înlocuitori ai pielii

Substituenții de piele din ingineria țesutului sunt clasificați în celule alogene

conținând celule (Apligraf® Graftskin, Organogenesis Inc., Canton, MA, SUA,
Dermagraft®, Advanced Biohealing Westport, CT, SUA, OrCell®, Ortec
International Inc., New York, NY , SUA), celule autologe (Hyalograft® 3D, Fidia
Advanced BioPolymers, Abano Terme, Italia, Laserskin®, Fidia Advanced
BioPolymers, Abano Terme, Italia, TranCell®, CellTran Ltd., Sheffield, ®, Cook
Biotech, West Lafayette, IN, USA; GRAFTJACKET®, Wright Medical Group Inc.,
Arlington, TN, SUA; Matricele AlloDerm®, LifeCell Corporation, Branchburg, NJ,
USA).
Primele două tipuri de matrici conțin celule vii cum ar fi keratinocitele sau
fibroblastele, într-o matrice, în timp ce matricele acelulare sunt fara celule și
acționează prin eliberarea factorilor de creștere pentru a stimula neovascularizarea
și vindecarea rănilor.
Dovezile acumulate pana in prezent, arată că înlocuitorii de piele
bioindustriala pot fi o terapie promițătoare adjuvantă la tratamentul standard al
plăgilor si pentru managementul ulcerului piciorului diabetic neinfectat. Cu toate
acestea pentru a confirma aceste rezultate sunt necesare mai multe studii în viitor.
Proteine matrice extracelulară

Hyaff® (FidiaFarmaceutici, AbanoTerme, Italia) este un ester semisintetic al

acidului hialuronic care facilitează creșterea și mișcarea fibroblastelor și controlează
hidratarea.
Alte produse disponibile conțin colagen liofilizat din diferite surse (bovine,
porcine), singure sau în combinație cu alginați, celuloză (Promogran®, Johnson &
Johnson, New Brunswick, NJ, SUA) sau antibiotice. Colagenul pare să inducă
producerea de colagen endogen și să promoveze adeziunea și agregarea plachetara.
S-a raportat că este sigur și eficient ca terapie adjuvantă în tratamentul ulcerației
piciorului; cu toate acestea dovezile sunt încă limitate.
Modulatoare MMP

Matrix metaloproteinazele reglează componentele matricei extracelulare. În

timpul vindecării normale a rănilor există un echilibru între construcția și distrugerea
matricei extracelulare. În plăgile cronice este detectată o expresie înaltă a MMP-2 în
fibroblaste și endoteliu și se crede că favorizează distrugerea. Astfel reglarea în jos
a expresiei MMP-2 poate îmbunătăți procesul de vindecare.
Dermax® (Tyco Healthcare Group Lp, North Haven, CT, SUA) este un
pansament care conține ioni metalici și acid citric, iar aplicarea sa topică este
asociată cu o expresie mai scăzută a MMP-2 de către fibroblaste și celule endoteliale.
Ionii metalici inhibă producerea de specii reactive de oxigen de către
celulele polimorfonucleare, iar acidul citric acționează ca agent de curățare a
anionilor superoxidici. Un studiu pilot a oferit rezultate încurajatoare. Desigur
studiile randomizate sunt necesare pentru a stabili rolul DerMax în tratamentul
ulcerelor diabetice.
Terapia rănilor sub presiune negativă
Terapia rănilor sub presiunenegativă (NPWT) a apărut ca un nou tratament
pentru ulcerele diabetice la nivelul piciorului. Aceasta implică utilizarea unei
presiuni subatmosferice intermitente sau continue printr-o pompă specială
(închidere asistată cu vid) conectată la un pansament rezistent la suprafață cu spumă
deschisă, acoperit cu o drapetă adezivă pentru a menține un mediu închis.
Pompa este conectată la o cutie pentru colectarea descărcării plăgii și
exudarea. Datele experimentale sugerează că NPWT optimizează fluxul sanguin,
scade edemul țesutului și îndepărtează citokinele de exudat, proinflamatorii și
bacteriile din zona ranilor. Ar trebui să se efectueze după debridare și să continue
până la formarea țesutului de granulare sănătos la suprafața ulcerului.
În prezent NPWT este indicat pentru plăgi complexe de picior diabetic;
totuși, este contraindicată pentru pacienții cu ulcer hemoragic activ. Două studii mici
și un studiu mai amplu oferă câteva date încurajatoare cu privire la posibila utilizare
a NPWT in ulcerul piciorului diabetic în ceea ce priveste rata de vindecare. Cu toate
acestea sunt necesare mai multe studii randomizate pentru a confirma aceste
rezultate.

Terapia cu oxigen hiperbaric

Există dovezi puternice că fibroblastele, celulele endoteliale și keratinocitele

sunt replicate la rate mai mari într-un mediu bogat în oxigen. Mai mult leucocitele
ucid bacteriile mai eficient când sunt furnizate de oxigen. Este, de asemenea,
cunoscut faptul că fibroblastele de la indivizi diabetici prezintă scăderea celulelor
în comparație cu cele de la persoanele nediabetice.
Pe baza acestor date, ideea a fost că administrarea de oxigen la concentrații
mari ar putea accelera vindecarea rănilor în diabet. Tratamentul cu terapie cu oxigen
hiperbaric implică administrarea intermitentă a oxigenului 100% la o presiune mai
mare decât cea de la nivelul mării. Se efectuează într-o cameră în care pacientul
respira 100% oxigen intermitent, în timp ce presiunea atmosferică este mărită la 2-3
atmosfere pe o durată de 1-2 ore. O cura completa necesita 30-40 sesiuni.
O serie de date sugerează o reducere semnificativă a zonei ulcerului precum
și reducerea riscului de amputatie majoră. Oxigenul hiperbaric poate fi aplicat ca
terapie adjuvantă la pacienții cu infecții severe de parti moi ale piciorului și
osteomielită care nu au răspuns la tratamentul convențional.
Efectele adverse includ barotrauma la urechi și sinusuri, pneumotorax,
modificări tranzitorii ale acuității vizuale și convulsii. Mai mult, o revizuire recentă
sistematică efectuată de Grupul de Dezvoltare a Ghidului de Dezvoltare a Sănătății
și Clinicilor de Excelență (NICE) din Marea Britanie a concluzionat că datele
disponibile sunt insuficiente pentru a demonstra că terapia cu oxigen hiperbaric este
eficientă din punct de vedere al costurilor.

Bibliografie

1. Amorin Remus Popa, Complicatiile cronice ale diabetului zaharat, Ed.

Farma Media, Tg. Mures, 2008, p.405-434.
2. Veresiu I.A., Piciorul diabetic, Rosoprint, Cluj-Napoca, 2008.
3. IDF Clinical Practice Recommendations on the Diabetic Foot – 2017. A
guide for healthcare professionals.
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3508111/
5. Ingrid Kruse, Steven Edelman. Evaluation and Treatment of Diabetic Foot
Ulcers. Clinical Diabetes Apr 2006, 24 (2) 91
6. Sharad P. Pendsey, Understanding diabetic foot. Int J Diabetes Dev Ctries.
2010 Apr-Jun; 30(2): 75–79.
7. Fengning Chuan, Kang Tang, Peng Jiang, Bo Zhou. Reliability and Validity of
the Perfusion, Extent, Depth, Infection and Sensation (PEDIS) Classification
System and Score in Patients with Diabetic Foot Ulcer. PLoS One. 2015;
10(4)
8. Vereşiu IA. Piciorul Diabetic, Etio-patogeneză, Screening şi Diagnostic,
Principii de Tratament. Ed Echinox, Cluj-Napoca, 2005