PICIORUL DIABETIC

Obiective
La sfarsitul acestui curs, studentii vor fi in masura:

1. Sa discute despre impactul socio-economic al piciorului diabetic

2. Sa precizeze cauzele ulceratiilor piciorului diabetic si sa evalueze poderea
fiecarei dintre acestea la un pacient dat, prin anamneza, examen obiectiv,
date de laborator, si teste paraclinice.
3. Sa enumere interventiile terapeutice pe care le necesita diferitele leziuni
ale piciorului diabetic
4. Sa ofere unui pacient diabetic sfaturi asupra ingrijirii picioarelor si
prevenirii leziunilor si complicatiilor piciorului diabetic

Definitie
Atunci cand vorbim de piciorul diabetic, vorbim de acel domeniu medical relativ
recent conturat, care cuprinde patologiile gasite la nivelul picioarelor pacientilor
cu diabet zaharat. Piciorul, in acest context, este definit anatomic ca fiind
regiunea situata dedesubtul gleznelor.

Importanta problemei epidemiologie

Deoarece punctul final al piciorului diabetic neingrijit sau prost ingrijit este
gangrena, cu amputatie si cresterea riscului mortalitatii, problemele piciorului
diabetic sunt de luat in serios, oricat de banale ar parea.

O serie de date sunt in masura sa reliefeze importanta socio-economica si

medicala a diabetului si piciorului diabetic

1. Prevalenta in crestere a diabetului zaharat

2003 Previziuni pentru 2025

Europe Africa Europe Africa

Populatie
- Totala 872 mil. 667 mil. 863 mil. 1107 mil.
- Adulti (20-79 yrs) 621 mil. 295 mil. 646 mil. 541 mil.
Diabetici
- Nr. Pacienti (20-79 48.4 mil. 7.1 mil. 65 mil. 19 mil.
yrs) 7.8 % 2.4 % 7.8 % 4.3 %
- Prevalence (20-79
yrs)
Sursa: International Diabetes Federation and The
international Working Group on Diabetes joint publication
2006.
2. Unul din sase cazuri de diabet (15%) va dezvolta ulceratie in contextul
piciorului diabetic candva pe parcursul vietii (in tarile dezvoltate ; in lumea a III-a
procentul depaseste 20%).

3. Algoritmul mnemotehnic al cifrei 15 (Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005) :

15% din diabetici ----------------> ulcer al piciorului

15% din ulcere ----------------> osteomielita

15% din ulcere ----------------> amputatie

4. 85% din amputatiile piciorului diabetic au fost precedate de ulcer al piciorului

diabetic

5. Lancet 2005 La fiecare 30 de secunde un picior se pierde undeva in lume ca

si consecinta a diabetului

6. Algoritmul mnemotehnic al cifrei 50 (Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005) :

50% din amputatiile piciorului diabetic ----------------> la nivelul

gambei/coapsei

50% din acestia ----------------> sufera a 2-a amputatie in decurs de 5

ani

50% din acestia ----------------> decedeaza in decurs de 5 ani (infarct

miocardic sau AVC)

7. 40-70% din amputatiile membrelor inferioare se datoreaza diabetului

8. Costul ingrijirii piciorului diabetic, al ulceratiilor si al amputatiilor este mare:

02SUArCu-env1osi.dt~lca7$gjpmb%4
9. Singurul aspect imbucurator este ca s-a calculat ca pana la 80-85% din
amputatii pot fi prevenite.

Fiziopatologie
Principalii factori incriminati in aparitia piciorului diabetic sunt:

Neuropatia diabetica (senzitiva, motorie, vegetativa)
Arteriopatia (macro-si microangiopatia)
Deformarile piciorului (consecinta a neuropatiei motorii)
Traumatismele locale (acute sau cronice)
Deficitul imun Infectia
 Scaderea
Neuropatia NeuropatiaNeuropatia
mobilitatii Arteriopatia
senzitiva motorie
articulare autonoma
Senzatiilor
Atrofie musculara
Transpiratiei
Ischemie
Presiunii
protective
Hipertonia Uscaciunea
flexorilor
Deformari osoase pielii
asupra piciorului Fisuri vindecarii
Presiunii asupra
Recunoasterea
poeminentelor osoase
traumatismelor
Calus
Pre-ulcerULCER
Traumatisme AMPUTATIE
Infectie
minore
Macerare interdigitala
Mecanice(umezeala, micoza)
Chimice
termice

Neuropatia diabetica (periferica)

Sub conceptul de polineuropatie diabetic se nelege afectarea nervilor senzitivi
i motori periferici, afectare care apare mai devreme sau mai trziu n cadrul
diabetului zaharat. Neuropatia diabetic, alturi de neuropatia indus alcoolic,
este cea mai frecvent form de neuropatie.

Cauza principal a neuropatiei diabetice este hiperglicemia, dar mecanismele

patogenetice sunt multiple i insuficient clarificate. Teoriile existente la ora
actual postuleaz o lezare neuronal datorit urmtoarelor:

- acumularea de sorbitol i fructoz

- afectarea structural a membranei nervoase
- cauze vasculare (tulburri de vascularizaie la nivelul vasa nervorum)
- afectrile neuronale (lipsa unor factori de cretere i difereniere nervoas
precum: NGF i IGF)
- formarea i acumularea de AGE
- procese imune cu acumulare de anticorpi anti-neuron

Aproape toti pacientii cu diabet zaharat au neuropatie periferica. La debutul

diabetului zaharat (adica la momentul diagnosticului), multi pacienti prezinta
aceste tulburari, deoarece, printre altele, ei deja au fost supusi unei perioade
indelungate cu glicemii ridicate, cu consecinte asupra sistemului nervos.

1. Neuropatia senzitiva
Suferinta nervilor periferici in contextul neuropatiei senzitive are ca si consecinta
reducerea sensibilitatii tactile, termice, dureroase, proprioceptive etc.
Neuropatia senzitiva este implicata in aparitia piciorului diabetic prin
aceea ca priveaza pacientul de perceperea caldurii locale, durerii sau
presiunii plantare prin ambulatie, incaltaminte, traumatisme, infectii
etc., permitand pacientului sa solicite excesiv piciorul si in acelasi timp
favorizand neglijarea acestuia.

Inafara acestei caracteristici esentiale, de pierdere a sensibilitatii normale,

neuropatia senzitiva produce o serie de simptome care se incadreaza in termenul
de parestezii si care vor fi detaliate odata cu prezentarea tabloului clinic al
piciorului diabetic.

2. Neuropatia motorie
Actiunea antagonica, echilibrata a flexorilor plantari si dorsali asupra aparatului
osteoligamentar, mentine arhitectura piciorului perfect adaptata staticii si
mersului. Instalarea neuropatiei motorii perturba acest echilibru, conducand la o
hipertonie a musculaturii flexoare plantare in detrimentul celei dorsale si a
muschilor intrinseci. In evolutie apare de asemenea atrofia musculaturii intrinseci
a miinilor si picioarelor. Rezulta o
serie de deformari ale piciorului,
cu aparitia de multiple proeminente
osoase care se constituie in zone
asupra carora se execita excesiv
presiunea, in special de catre
incaltaminte, in cursul ortostatismului
si mersului. Aceste deformari sunt
prezentate pe larg in cadrul tabloului
clinic. Excesele presionale exercitate
asupra zonelor proeminente duc
initial la formarea de calus, apoi la leziuni preulcerative (fisuri, hemoragie sub
calus) si in final la ulceratii.

3. Neuropatia autonoma
Neuropatia autonoma este responsabila de pierderea termoreglarii prin
transpiratie si de scaderea tonusului vascular.

Reducerea secretiei sudoripare in contextul neuropatiei sistemului vegetativ

simpatic amplifica uscarea si ingrosarea tegumentului in aria de solicitare
presionala cu aparitia de fisuri.

Tonusul vascular scazut si deschiderea shunturilor arteriolo-venulare duce la o

reintoarcere venoasa mult crecuta (dovada fiind turgescenta venelor piciorului),
insa aceasta favorizeaza si aparitia unui grad de edem venos care reprezinta un
factor favorizant al difuzarii unei eventuale infectii atat axial, cat si in
profunzimea tesuturilor.

La pacientii cu vascularizatie arteriala competenta, vasodilatatia realizata prin

aceasta autosimpatectomie poate avea rol benefic (dar pasager).

Scaderea mobilitatii articulare

Alterarile tesutului conjunctiv induse de diabet conduc la o reducere a mobilitatii
articulare, limitand in particular dorsiflexia piciorului de la nivelul gleznei si
primei articulatii metatarso-falangiene, ceea ce duce la o crestere a presiunii
asupra proeminentelor osoase ale antepiciorului in timpul mersului, cu formare
de calus.

Boala vaculara periferica diabetica - Arteriopatia diabetica

Arteriopatia in diabetul zaharat afecteaza toate ramurile sistemului vascular.
Tinta initiala este microcirculatia (microangiopatia), ulterior, prin mecanisme
diferite, dar concertate, sunt interesate si arterele mari (arteriopatia diabetica).
La pacientii cu diabet zaharat, leziunile arteriosclerotice apar mai precoce si sunt
mai difuze decat la populatia generala.

Desi este, ca si importanta, cea de-a doua cauza in etiopatogenia piciorului

diabetic,arteriopatia nu este prezenta in toate cazurile de picior diabetic.

Chiar si in prezenta arteriopatiei, aparitia ulceratiei piciorului prin mecanism

ischemic este rara. In schimb, principalul efect nefaforabil al arteriopatiei consta
in intarzierea vindecarii ulcerelor si favorizarea infectiei si propagarii acesteia
datorita ischemiei locale, situatie care contribuie semnificativ la cresterea riscului
de amputatie.

Datorita existentei neuropatiei senzitive periferice, simptomatologia dureroasa a

arteriopatiei (claudicatia intermitenta, durerea de repaus) este mult redusa.

Traumatismele
Traumatismele acute: abraziunile sau arsurile survin frecvent datorita absentei
nociceptiei. Vindecarea plagilor accidentale este mult incetinita, acestea
transformandu-se in ulceratii.

Traumatismele cronice sunt de mica intensitate, ele actioneaza prin iritatie

prelungita sau presiune prelungita asupra acelorasi zone pana cand se ajunge la
ulceratii.

Deficitul imun
Al treilea factor de risc major este asociat cu deficitul imun la o persoana
diabetica. Nivelul crescut al glicemiei perturba functia endoteliala si
permeabilitatea capilara simultan cu inducerea unor disfunctii ale imunitatii
celulare (a polimorfonuclearelor si limfocitelor T). Granulocitele si proteinele
imune nu actioneaza adecvat functiei lor lasind pacientul predispus la infectii cu
organisme care nu ar infecta gazde sanatoase.

Infectia
Infectia se produce, initial, la nivelul portii de intrare si poate interesa, din
punctul de vedere al profunzimii, trei niveluri: tegumentul, fasciile si
musculatura. Fiziopatologic, se deosebesc doua mecanisme raspunzatoare de
difuzarea infectiei. Primul este agresiunea tisulara, la poarta de intrare, realizata
de germeni (stafilococi, streptococi, clostridii, pseudomonas), de exotoxine
(exotoxina streptococica A) si enzime (hemolizine, fibrinolizine, hialuronidaza)
care genereaza distructii tisulare directe si solicita mecanismele de aparare a
organismului.
Al doilea mecanism, in care tot infectia si inflamatia au rol decisiv, este tromboza
vascularizatiei locale. Aceasta determina moarte celulara ischemica. Necroza
subsecventa creeaza un excelent mediu de cultura pentru proliferarea
germenilor anaerobi si in acelasi timp un spatiu de trapping plachetar, leucocitar,
dar si de eliberare de factori enzimatici care scad performanta sistemului imun.
Celulita este forma cea mai obisnuita de infectie care intereseaza tegumentul si
tesutul subcutanat. Germenii cauzatori sunt streptococi ai grupului A, infectia
fiind difuza, adesea asociata cu limfangita sau cu aspect de erizipel (placard
erizipelatos de culoarea rosie, reliefat din tegument, cu zona centrala mai
depresata si mai palida). Stafilococul auriu determina o celulita cu multiple
furuncule. Asociatiile de germeni aerobi sunt posibile. Fasceita este tot o forma
difuza de infectie care intereseaza preferential fascia si este determinata de
asocieri de germeni aerobi cu anaerobi. Poate exista si un determinism
monomicrobian, reputati fiind germenii din grupul clostridia sau streptococi
anaerobi apartinand grupului A. Sunt prezente tromboze vasculare care conduc
la gangrena fasciilor si la distrugerea acestor bariere mecanice, facilitandu- se
extensia rapida a infectiei. La palpare se percep crepitatii aerice subcutanate.

Miozita sau mionecroza este o forma grava de infectie difuza a piciorului diabetic
dezvoltata in prezenta germenilor anaerobi ajunsi in tesutul muscular. Ca urmare
a profunzimii la care evolueaza, semnele clinice locale de la nivelul tegumentului
pot fi reduse, evocatoare pentru gravitatea infectiei fiind semnele generale (stare
de confuzie, febra, tahisfigmie, tendinta la hipotensiune arteriala, oligurie). La
incizarea tegumentului, musculatura are aspect negricios, este edematiata,
friabila. Microbiologia este, de obicei, similara celei din fasceita. Localizarile cele
mai obisnuite ale ulcerelor plantare sunt sub capetele metatarsienelor I si III si pe
fata mediala a halucelui. Ulcerele piciorului diabetic scad calitatea vietii si
conduc la un consum crescut de servicii medicale. Aproximativ 15% dintre
pacientii cu diabet zaharat dezvolta la un moment dat ulcere, iar 3-4% dintre
acestia au infectii profunde ale piciorului.
Tabloul clinic
Neuropatia motorie
Se manifesta clinic prin deformarile piciorului.

Degete in c iocan (A) si in gheara (B) Halux valgus

Prabusirea arcului plantar

Neuropatia senzitiva
Simptomatologie
Anamnestic, pacientul cu picior neuropat prezinta simptomele pe care multi
practicieni le numesc "parestezie" . Termenul acesta este atat de vag si inutil, cel
putin din experienta specialistilor in picior diabetic, incat nu ar trebui folosit.
Motivul este ca sub paravanul acestui termen se ascund simptome cum ar fi
senzatiile de furnicaturi, de intepaturi, de caldura, usturimi, fierbinteala, arsura
sau de rece, racire si incalzire alternativa, de inghetare, de amorteala, de "a
calca pe perne" sau "pe puf " . In practica, aceste simptome pot fi gasite ori
izolat (adica un singur simptom), ori mai multe in acelasi timp, la acesti pacienti.
Cu tratament, unele pot disparea sau se pot ameliora in grade diferite. Daca sunt
toate numite "parestezie" , monitorizarea pacientului, din punct de vedere al
medicului, nu poate fi facuta cu eficienta necesara. De asemenea, pentru
pacientii care sufera de aceasta patologie, care adesea sunt batrani, discutiile
despre modificarea simptomelor vor releva ca unele sunt ameliorate, desi altele
pot fi stationare sau agravate, ceea ce poate avea un efect puternic psihologic
asupra lor, dandu-le motivul de care au nevoie pentru a mai continua
tratamentul.

Alte simptome ale neuropatiei periferice sunt dureri, senzatie de slabiciune si de

instabilitate la nivelul picioarelor, precum si crampe nocturne, hiperestezie, cea
din urma putand fi foarte severa. Caracteristicile importante ale acestor
simptome sunt reprezentate de: agravarea nocturna, ameliorarea prin miscare
sau masaj, dar mai important, agravarea in perioadele de dezechilibru metabolic.

Semne (leziunile pre-ulcerative si ulcerele)

Piciorul neuropat clasic este cald, roz,
poate fi uscat, cu pierderea pilozitatii la
nivelul gambelor (neuropatia vegetativa).

Eritemul persistent dupa descaltare, in

special pe zonele de presiune.

Calusul este o zona de hiperkeratoza

densa, marcata, cauzata de traumatisme
frecvente. Se gaseste adesea in partea
plantara, la nivelul capetelor
metatarsienelor sau intre degete (la cei care
poarta pantofi stransi). Sub aceste calusuri
se gasesc adesea ulcere, care se anunta prin
prezenta micro-hemoragiilor/hematoamelor.

Hiperkeratoza plantara se refera la zone

mai difuze si mai putin marcate decat
calusul.

Se pot asocia fisuri plantare, mai ales la nivelul calcaneului. Ele pot fi
dureroase, pot ulcera si se pot infecta. Diagnosticul diferential include
afectiuni precum:
psoriazis, tinea
pedis si eczema.

Hematoamele
subunghiale sunt
adesea ignorate de
pacienti si de medici. Ele sunt o consecinta a
unui traumatism silentios la nivelul picioarelor.
Onicodistrofia este cauzata de
traumatisme frecvente si se
caracterizeaza prin prezenta unghiilor
deformate si decolorate, cu ridurile
transversale relativ proeminente. Nu au
tendinta la fragilitate pe care o au
unghiile infectate fungic (onicomicoza).
 Ulcerele neuropate sunt nedureroase de obicei, cu calus in jur, bazele
curate, roz, chiar cu tesut de granulatie, localizate in zonele de
traumatism.

Digital dorsal 13%

30%

10%

6% 22%
2%
2%

9%

4%

1%

Zonele predilecte de presiune in care apar ulcerele neuropate

Clasificarea leziunilor piciorului diabetic (a leziunilor pre-ulcerative, a

ulcerelor si gangrenelor) se poate face din mai multe sisteme:

A) dupa severitatea infectiei: B) dupa extensia leziunilor necrotice:

- cu sau fara risc de amputatie - clasificarea Wagner
- usoara, moderata, severa - clasificarea Universitatii
Texas
- Depth-ischemia
classification

In practica cea mai utilizata este clasificarea Wagner, in functie de aceasta

stabilindu-se si amploarea interventiei terapeutice.

Clasificarea Wagner

stadiul 0 - fr ulceraie (insa exista frecvent deformari)

stadiul 1 - prezint ulcer superficial ce afecteaz doar pielea
stadiul 2 - ulcerului profund intereseaz tendonul, ligamentul,
osul, articulaia
stadiul 3 - abcese sau osteomielita piciorului
stadiul 4 gangrena degetelor sau antepiciorului
stadiul 5 - gangrena intregului picior

Wagner FW: The diabetic foot and amputations of the foot. In Surgery of the
Foot. 5th ed. Mann, R editor. St Louis, Mo. The C.V. Mosby Company.
Stadiul 0 tegument intact, calus, Stadiul 1- ulceratie superficiala
deformare. Reevaluare la 3 luni interval
Ulceratia poate fi prevenita.
Reevaluare anuala.

Stadiul 2 ulceratie profunda; in fundul Stadiul 3 abces profund, osteomielita.

plagii sunt vizibile tendoare si os. Exista deja riscul amputatiei.
Necesita tratament agresiv.

Stadiul 4 gangrena localizata a

halucelui stang; necesita amputatia Stadiul 5 gangrena intregului picior si
halucelui sau antepiciorului a gambei, necesiat amputatia la nivelul
gambei sau coapsei
 Exemple de leziuni conform Clasificarii Wagner, cu consecintele terapeutice
care decurg

Arteriopatia
(tabloul clinic este prezentat pe scurt intrucat aspectele detaliate se gasesc in
cursul Claudicatia intermitenta. Ischemia periferica cronica. Ischemia critica)

Simptomatologia
Claudicatie intermitenta (putin frecventa datorita neuropatiei)
Durere de repaus
Durere spontana, brusc instalata (tromboza, embolie)

Semne
Temperatura scazuta (picior rece)
Modificari trofice
Tegumente subtiate, pilozitate redusa, unghii friabile
Absenta pulsului
A. pedioasa, A. tibiala dorsala, Apoplitee, A. femurala
Paloare la ridicarea membrului inferior
Unghiul Berger la care piciorul devine palid
Roseata (hiperemia) la trecerea in ortostatism
Cianoza

Evaluare paraclinica
Evaluarea paraclinica se refera in principal la evaluarea neuropatiei periferice si a
arteriopatiei.

Evaluarea neuropatiei senzitive se face prin testarea:

Sensibilitatii la presiune -Testul monofilament 5.07/10g

Sensibilitatii la vibratii
Sensibilitatii tactila fina
Sensibilitatii dureroasa
Reflexelor

Esentiale pentru diagnosticul neuropatiei si evaluarea riscului de ulcer neuropat

sunt primele doua.

A) Testul monofilament 5.07/10g Semmestein-Weins

Se utilizeaza un monofilament standardizat, care in momentul in care se
curbeaza, prin apasare contra unei suprafete, timp de 1 secunda, realizeaza o
forta de apasare de aproximativ 10 grame asupra acelei suprafete. Aceasta
apasare este sesizata de adultul sanatos sub forma unei presiuni usor dureroase,
spre deosebire de pacientul cu neuropatie senzitiva, care nu percepe apasarea.
Dupa o prealabila demonstrare a testului la nivelul antebratului (unde se
presupune ca nu exista tulburari de sensibilitate), testul se efectueaza in cateva
zone standardizate de la nivelul plantei, evitand insa zonele cu calusuri mari.
Numarul acestor zone poate diferi de la autor la autor, de la 1-2 la 4 sau 10.

Testul monofilament are valoare

predictiva pentru aparitia ulcerului
neuropat si a necesitatii amputatiei:

- Valoarea predictiva negativa in

conditii de sensibilitate
normala = 90-98%
- Valoarea predictiva pozitiva in
conditiile lipsei sensibilitatii =
18-36%
B) Testarea sensibilitatii la vibratii
Se realizeaza cu diapazonul, aplicand o vibratie de 128 Hz
asupra unei proeminente osoase de la nivelul halucelui.
Daca vibratia nu este perceputa, se deplaseaza testarea pe
alte proeminente, spre cranial. Sensibilitatea testului este de
~53%.

Testarea se poate face si cu ajutorul biotesiometrului, un

dispozitiv portabil care elibereaza vibratii stimulatorii
masurabile. Limita de perceptie considerata normala corespunde unei valori de
25V. Sensibilitatea determinarii atinge 83%. Prin asocierea cu testul
monofilament, valoarea predictiva pozitiva in conditiile lipsei sensibilitatii atinge
100%.

Diapazon 128 Hz Biothesiometru

C)Alte teste: testarea sensibilitatii dureroase prin inteparecu ac sau a

sensibilitatii tactile fine cu tamponul de bumbac, precum si determinarea
reflexelor arata o diminuare in model de soseta a acestora la pacientii cu
neuropatie.

Evaluarea arteriopatiei si ischemiei cronice se face prin

determinarea indicelui gleza-brat, ABPI (Ankle Brachial Pressure Index). Valorile
normale sunt cuprinse in intervalul 0,9-1,3. Valorile < 0.9 indica o ischemie
cronica. Aceasta se regaseste la 20-30% din diabetici: la 10-20% din cei cu DZ tip
II la momentul diagnosticului, la 30% din diabeticii cu varsta>50 de ani, si la 40-
60% din diabeticii cu ulcer neuropat al piciorului. De retinut insa ca prezenta
arteriopatiei nu este un factor de risc independent pentru ulcerul piciorului
diabetic.

Determinarea ABPI:
 1. Se determina 2. Se determina Doppler 2. Se determina Doppler
Doppler valoarea valoarea maxima a TA valoarea maxima a TA
maxima a TA sistolice la artera sistolice la artera tibiala
sistolice la brat pedioasa, bilateral posterioara, bilateral

Se calculeaza ABPI = TA artere picior/TA brat

Interpretarea ABI

Normal 0.91-1.30
Obstructie usoara 0.71-0.90
Obstructie moderata* 0.41-0.70
Obstructie severa* 0.40
eroare: artere calcificate >1.30
necompresibile **

* pentru ABI 0.50 vindecarea ulcerului piciorului diabetic este putin probabila in
lipsa revascularizarii
**necesita alte evaluari vasculare

Profilaxie si tratament
Preventia este cea mai buna metoda de tratament a piciorului diabetic.
Strategiile preventive combina educarea pacientului, ingrijirea profilactica a pielii
si unghiilor si incaltamintea de protectie.

Astfel, modificarile de arhitectura ale piciorului la pacientii cunoscuti cu diabet

zaharat, uscaciunea tegumentelor, eritemul localizat, chiar redus ca suprafata,
edemul piciorului, mai accentuat unilateral, adesea neexplicat in conditiile unui
control al glicemiei lipsit de dificultate cu insulina (diabet de tip l) sau cu
antidiabetice orale (diabet de tip 2), in afara unei nefroangiopatii patente,
calozitatile plantare la nivelul antepiciorului sau calcaiului trebuie tratate cu
foarte mare seriozitate. Toate aceste semne reprezinta avanpremiera leziunilor
ulcerative, stiut fiind ca sensibilitatea piciorului diabetic
este foarte redusa ori lipseste. Din acest punct de vedere,
pacientii trebuie atentionati, pe de o parte, asupra unei
igiene riguroase a picioarelor, pe de alta parte, asupra grijii
in alegerea incaltamintei, care trebuie sa fie moale,
comoda.

Manevrele de pedichiura sa se limiteze la taierea

transversala a unghiilor, sa nu se urmareasca
scoaterea colturilor cu orice pret.

Medicul de familie poate sa monitorizeze

valorile glicemiei, ale glicozuriei, albuminuriei
prin prescrierea unor analize biologice
elementare. Este stiut faptul ca semnul cel mai precoce de infectie se dovedeste
a fi cresterea glicemiei care nu mai poate fi controlata cu dozele uzuale de
insulina. La pacientii care nu sunt cunoscuti cu diabet zaharat, prezenta
calozitatilor plantare, deformarea piciorului etc. trebuie avute in vedere ca
semne care atentioneaza asupra eventualitatii bolii. Toti pacientii la care se
suspecteaza leziuni ale picioarelor in contextul diabetului zaharat vor fi,
obligatoriu, indrumati la un specialist, preferabil chirurg, anticipand perspectivele
terapeutice ulterioare. La acest capitol, medicina romaneasca are unele
deficiente legate de absenta unui personal specializat si bine instruit pentru
asistenta si tratamentul pacientilor cu picior diabetic. In alte zone geografice, cu
aceste probleme specifice se ocupa medicina podiatrica sau podiatria.

Aceasta este o specialitate medicala ca oricare alta si este incadrata cu podiatri

(personal cu pregatire medicala de baza cu durata de 4
ani, antrenat pentru nursing-ul podologic prin procedee
non-invazive sau minimal invazive ce se efectueaza sub
anestezie locala) si chirurgi podiatri (personal medical cu
pregatire superioara, specializat in problemele de
patologie a piciorului si gleznei, de biomecanica si
terapie). Termenul a fost lansat in SUA si a facut apoi voga in literatura medicala
anglosaxona. Deocamdata, medicii chirurgi sunt chemati sa rezolve si patologia
piciorului diabetic.

Tratamentul leziunilor piciorului diabetic are in vedere urmatoarele obiective:

 - dispersia solicitarii presionale pe suprafata plantara prin
realizarea, pe computer, a unei harti podale si
confectionarea unor orteze strict adaptate acestei
solicitari sau de incaltaminte speciala. Redistribuirea
incarcarii de presiune pe antepicior si diminuarea
fortelor de frecare conduc la vindecare in 90% a
ulcerelor dezvoltate la acest nivel intr-un interval de 5
saptamani;
- imbunatatirea irigatiei arteriale prin mijloace medicamentoase sau tehnici
de revascularizatie. Patologia arteriala pe fond diabetic
este mult mai complexa si mai severa comparativ cu
cea ateromatozica, interesand si arteriolele, inadecvate
abordului prin procedeele chirurgicale de
revascularizatie;
- combaterea infectiei si potentarea mecanismelor
fiziologice ale organismului in vederea vindecarii
leziunilor (antibiotice, transfuzii de sange izogrup, necrectomii, debridari,
amputatii segmentare/ totale de picior, amputatii de
gamba etc.). Debridarea este un gest esential,
efectuata sub acoperire cu antibiotice, care vor fi
continuate si post-operator. Debridarea trebuie sa
indeparteze tesu turile necrotice si calozitatea din jur
pana in tesut sanatos. Acest gest ofera si oportunitatea
explorarii structurilor tisulare subiacente: tendoane,
capsula articulara, oase pentru a aprecia eventuala coafectare a acestora.

In cazul ulcerelor, infectia este constanta. Trebuie tinut cont ca germenul cel mai
frecvent intalnit este stafilococul auriu, urmat de streptococi, enterococi si S.
epidermitis. La o treime dintre pacienti se intalnesc germeni anaerobi. Aceste
date statistice vor orienta alegerea antibioticului pentru initierea terapiei,
intotdeauna antibiotic cu spectru larg administrat parenteral. Optiunile ulterioare
vor fi adaptate in functie de rezultatul antibiogramei.

Daca infectia nu este prea agresiva, antibioterapia postoperatorie poate fi

administrata per os: ciprofloxacina (500 mg x 2/zi) si metronidazol (500 mg x
2/zi) sau augmentin (1 g x 2/zi). Administrarea antibioterapiei trebuie sa fie
suficient de lunga pentru a asigura sterilizarea leziunilor. Atunci cand este
prezenta osteomielita, intervalul de timp acoperit de antibioterapie va fi,
obligatoriu, mai mare.

Sistematizand cele prezentate, rezulta urmatoarea strategie adaptata stadiului

leziunilor (Wagner):

- gradul 0-nu prezinta ulcere dar este la risc. Tratamentul implica educatia
pacientului si purtarea unei incaltaminti adecvate medicale. Ocazional o
 proeminenta osoasa-bunion sau deget in topor nu poate fi adaptata la
incaltamintea terapeutica. In aceasta situatie se practica exostectomia sau
corectia deformarii prin tenotomii pentru a preveni ulcerarea
- gradul 1-necesita debridare, ingrijirea locala a plagii
- gradul 2-necesita debridare, antibiotice specifice in functie de cultura,
ingijirea locala a plagii si tehnici de disipare a presiunii
- gradul 3 necesita debridarea tesutului infectat si gangrenos, amputarea
partiala a piciorului, strategii complexe de disipare a presiunii si antibiotice
parenterale
- gradul 4- necesita amputarea partiala sau totala a piciorului.

In concluzie, piciorul diabetic este o problema complexa de patologie si

tratament in care profilaxia are un rol fundamental. Asistenta piciorului diabetic
presupune o activitate serioasa, armonizata care vizeaza trei niveluri:

- la nivelul pacientului: educarea in privinta autoexaminarii picioarelor, in

privinta igienei picioarelor (tegumente, unghii, calozitati), in privinta
incaltamintei (moale, comoda, calda pe timp de iarna) si a relatiei cu
medicul de familie cu medicul diabetolog si nutritionist pentru o
alimentatie echilibrata, renuntarea la fumat; Pacientul va fi instruit asupra
urmatoarelor aspecte
o spalarea picioarelor in fiecare zi cu apa calduta si sapun
o hidratarea pielii piciorului cu crme-evitarea taierii adinci a unghiilor
o a se evita folosirea solutiilor antiseptice
o mentinerea unei temperaturi normale a piciorului
o a se evita pozitia incrucisata a picioarelor si fumatul
o a nu se folosi slapi sau sandale, a se evita mersul descult
o folosirea de papuci confortabili, cu botul rotund, din piele sau
materiale care respira, fara toc inalt
o a se evita ciorapii cu benzi elastice care sugruma piciorul si cei din
material sintetic

- la nivelul medicului de familie: monitorizarea pacientilor diabetici,

educarea acestora pentru mentinerea glicemiei in parametri normali,
depistarea activa prin controale frecvente a leziunilor picioarelor,
examinarea talpilor incaltamintei, indrumarea precoce a pacientilor catre
medicul chirurg;

- la nivelul chirurgului: aprofundarea problemelor de patologie a piciorului

diabetic, de biomecanica, de terapie care sa aiba in vedere complexul de
factori etiopatogenici si tratarea lor in context. Debridarile trebuie sa fie
precoce, amputatiile trebuie luate in consideratie ca solutie ultima dupa
procedee de revascularizatie etc. Colaborarea cu podiatristul (orteze,
 incaltaminte corespunzatoare etc.), cu diabetologul si medicii imagisti,
rabdarea in asistenta piciorului diabetic pot restrange interventiile
mutilante.

O ingrijire corecta si precoce a leziunilor tisulare poate conduce la evitarea

amputatiilor in 85% dintre cazuri.