Sunteți pe pagina 1din 88

COCI GRAM POZITIV

Dr. Carmen Costache


~Taxonomie/Clasificare

• Genul Streptococcus

• Genul Staphylococcus

• Genul Enterococcus
Genul Staphylococcus
Genul Staphylococcus
Caractere generale
• Staphyle (gr.)= ciorchine (chirurg, inf.plaga)
– DAR si izolat, perechi, lanturi scurte
• aerobi (anaerobi facultativi)
• clorura de sodiu 7,5% (halotoleranţi)
– Chiar halofili (10-15% sare)
• catalazo – pozitivi
• imobili
• in vivo majoritatea produc capsula

• Separat de familia Micrococacceae


– Criterii filogenetice
Morfologie
Genul Staphylococcus
Reprezentanti
• ~ 38 specii
• 18 izolate de la om
• Importante: 3 grupe
• Staphylococcus aureus = stafilococul auriu
• Staphylococcus epidermidis ~ alb (10 spp)
• Staphylococcus saprophyticus (3 spp)

• S.intermedius-schleiferi
Epidemiologie S. aureus
Habitat, Rezervor = omul
• Purtatori sanatosi:
– cavitatea nazala,faringe,
– vagin, (~10% in perioada fertila)
– colon
• Frecventa
– 15-35-40 % dintre persoanele sanatoase
– 40-70% personalul din mediul spitalicesc
• Longitudinal: 30% prelungit, 50% intermitent, 20% niciodata

Sheagren. N Engl J Med. 1984;310:1368-1373.


Rimland et al. J Clin Microbiol. 1986;24:137-138.
Centers for Disease Control (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1982;31:605-
607.
Epidemiologie S. aureus

• Contamineaza tegumente umede: axila,


perineu, plici interdigitale
• In scadere
• In crestere MRSA (0.8%=> 1.5%)

• Responsabil de majoritatea infectiilor


umane stafilococice = coagulazo-pozitiv
(1930)
Epidemiologie S aureus
• Pacientii cu MRSA
– Prevalenta colonizarii gastrointestinale (60%)
• Transmitere:
– frecvent: interumana
– Rar: obiecte
• Izbucniri epidemice – colectivitati predispuse la CA-MRSA
– Sportivi (rugbi,fotbal american, wrestler)
– Militari
– Prizonieri
– Homosexuali
– orfelinate

• Comun : trauma repetata intr-o anumita zona


Epidemiologie S aureus
• EARSS – European Antibiotic Resistance Surveillance System
• Infectii invazive
• 6 specii, 29 tari
– Staphylococcus aureus
– Streptococcus pneumoniae,
– Enterococcus faecalis,
– Enterococcus faecium,

– Escherichia coli,
– Klebsiella pneumoniae,

– Pseudomonas aeruginosa
Particularitati ale S. aureus

S. aureus

S. epidermidis

REVIEW
S. epidermidis
• Coagulazo-negativ (SCN)
• slime
• microbiocenoza nazala, cutanata
• infectii oportuniste la pacienti imunodeprimati:
– endocardite
– septicemii,
– Infectii de grefa vasculara, pace-maker
– cistite, uretrite, pielonefrite
• infectii nosocomiale
– Nou-nascuti
– Pacienti oncologici
Biofilm glycocalyx - Staphylococcus epidermidis
S. saprophyticus
• Coagulazo-negativ (SCN)
• slime
• oportunist
– infectii de tract urinar
• Femei tinere, in perioada fertila
– Uretrite negonococice, prostatite
– Infectii de plaga
– septicemii
S.aureus – Arma mortala !

PVL

Adaptat dupa: Lowy. N Engl J Med. 1998;339:520-532.


Factorii de patogenitate ai S. aureus

• numerosi factori de patogenitate => diversitatea infectiilor


stafilococice.
• determinism plasmidic sau fagic => variatiile in virulenta
stafilococilor

I Antigene de suprafata

II Enzime extracelulare

III Toxine
Factori de patogenitate S. aureus

I. Antigene de suprafata (atasarea stafilococilor in


tesuturi):
- Acizii teichoici: lipoteichoici
– acid teichoic: ribitol S. aureus (polizaharid A)
– acid teichoic: glycerol S. epidermidis (polizaharid B)
- Peptidoglicanul: legaturi pentaglicina
- D-alanina - L lizina
- Capsula (prezenta la stafilococii tineri)
- Proteina A – legata covalent de PG
Efectul factorilor de patogenitate stafilococici
Componente structurale - atasarea stafilococilor in tesuturi
• Capsula
– Inhiba chemotaxia si fagocitoza
– Proliferarea mononuclearelor
– Faciliteaza aderarea la suprafete straine
• Peptidoglicanul
– Stimuleaza producerea de endogeni pirogeni
– Atrage leucocitele (formarea absceselor)
– Inhiba fagocitoza
• Acizii teichoici
– Regleaza concentratia de cationi la nivelul membranelor celulare
– Leaga fibronectina
• Proteina A
– Leaga Ig G prin portiunea Fc
– Perturba functiunea MAC
Factorii de patogenitate S. aureus
Enzime Extracelulare
• Coagulaza (legata, libera)
– Antigenica
• Proteaze
– Stafilokinaza (fibrinolizina)
• Hialuronidaza
• Nucleaza
• Lipaze
• Esteraze
Factorii de patogenitate ai S. aureus

II. Enzimele extracelulare contribuie la


formarea leziunilor tisulare si diseminarea
bacteriilor
1. Coagulaza = cel mai important factor de
patogenitate
• transformarea fibrinogenului in fibrina
a) Legata (clumping factor)  manta de fibrina
in jurul stafilococilor => rol antifagocitar
b) libera  coagularea plasmei, formarea de
coaguli mici endovenosi, incarcati cu
stafilococ  diseminare
Factorii de patogenitate ai S. aureus
II. Enzimele extracelulare
2. “factori de raspandire”
* Fibrinolizina (stafilokinaza): plasmingenul
plasmina; diseminarea bacteriilor.
* Hialuronidaza
3. Nucleaza: DNA-aza- Cliveaza ADN si ARN
4. Fospfolipaze si esterazele (metabolizeaza lipide
cutanate, favorizand colonizarea cu stafilococ a
zonelor sebacee)
6. -lactamaze (penicilinaze):
- usor de transmis de la o tulpina la alta,
- determina rezistenta stafilococilor la peniciline si
alte -lactamine.
Factorii de patogenitate ai S. aureus

III. Exotoxine

1. Exotoxine citolitice
2. Enterotoxinele
3. Toxina exfoliativa/epidermolitica
4. Exotoxine piretogenice
TSST-1 (sindromul şocului toxic)
Efectul factorilor de patogenitate stafilococici

Toxine
• Citotoxine
– PV leukocidina, α, β, γ,δ
• Toxina exfoliativa
– Proteaza serica (ETA, ETB)
– Lizeaza legaturile desmozomice din epiderm
• Enterotoxine (A – E, G –I)
– Superantigene (LT- CK) =>
– Diaree, greata, voma
• TSST-1
– Superantigene (LT-CK) => distructii celulare la nivelul
endoteliilor
Factorii de patogenitate ai S.
aureus
III. Exotoxine
1. Exotoxine citolitice
• Leucocidinele
• Hemolizinele (,,, )
– Hemolizina alfa - efect hemolitic, dermonecrotic,
letal la iepure.
– Hemolizina : hemoliza de tip“ cald-rece”.
– Hemolizina  :citotoxic asupra limfoblastelor.
– Hemolizina : citotoxic pentru neutrofile,
macrofage, limfocite, plachete, enterocite
• toxina Beta - sfingomielinaza
Factorii de patogenitate ai S. aureus

III. Exotoxine
2. Enterotoxinele

- rezistă 30 min. la fierbere


- toxiinfectii alimentare stafilococice
- enterite postantibiotice.
Factorii de patogenitate ai S. aureus

III. Exotoxine
3. Toxina exfoliativa

- boli cutanate cu exfoliere (mai ales la copii)


- determinism plasmidic.
Patogeneza
• Piele – interior – depasirea primilor factori
de aparare
– Infectii benigne – rezolvate prin
• Inflamatie
• Fagocitoza
• Imunitate umorala - Anticorpi
– Infectii cronice
• Hipersensibilitate de tip intarziat
Infectiile stafilococice

I. Infectii superficiale, ale pielii


II. Infectii profunde
III. Infectii determinate de toxinele stafilococice

Majoritatea infectiilor au un caracter supurativ,


stafilococul fiind prototipul de bacterie
piogena.
Infectiile stafilococice

I. Infectii superficiale, ale pielii


Foliculite
Impetigo
Abcese
Furuncule
Carbuncule
Infectii ale plagilor postchirurgicale
Hidrosadenita
Panaritiu
Foliculita
Carbuncul ~ Furuncul
Manifestari clinice

• Piele
– foliculita
– furuncule
– carbuncul
 impetigo (bulos & pustular)

 scalded skin syndrome (SSSS)


•Nou-nascuti, copii < 4 ani
Infectiile stafilococice
II. Infectii profunde
• Bronhopneumonie
– dupa infectii virale,
– varstnici,
– nosocomiale
• Endocardite
– Proteze valvulare, pace-maker, etc
• Mastite, infectii ale implantelor
• Infectii de tract urinar
• Infectii uterine
– post-partum, post-abortum
• Osteomielita, artrita
• Meningita,
• Peritonita
Bacteriemii, septicemii
“SAB is BAD”
• Mortalitate 24%
• Abcese metastatice: 34%
– Osteomielite !!!

• Endocardita 12%
• Proteze de sold: 28%
• Recaderi: 10%
Infectiile stafilococice

III. Infectii determinate de toxinele stafilococice

1. Sindromul de piele oparita


(n.n, copii ≤ 4-5 ani)

2. Toxinfectii alimentare
enterotoxina stafilococica
3. Enterocolita postantibiotice

4. Sindromul de soc toxic (SST)


Sindromul de piele oparita
(n.n, copii ≤ 4-5 ani)
• SSSS (boala Ritter, Lyell)
• Origine: inf. S.aureus
localizata
– toxina A si B
– Epidermolitice
Toxinfectii alimentare
enterotoxina stafilococica
Sindromul de soc toxic (SST)

• Produs de TSST-1
– Exotoxina produsa in mediu bogat in proteine
• Rara
• Febra
• Soc (hipotensiune, hipoirigare)
Tratament
• Drenarea zonei infectate
– Asepsie
• Infectii profunde
– Penicilline
– cefalosporine
– Eritromicina
– clindamicina
• Endocardita
– Penicillin + Aminoglicozid
TRATAMENT
INFECTII CUTANATE MRSA
• Larg aprobate ( FDA)
– Vancomicina
– Linezolid
• Folosite ~
– TMP-SMX
– Clindamicina
– Tetracicline
MRSA, VISA / GISA - VRSA
• MRSA - Methicillin-Resistant S aureus
• VISA – Vancomycin-intermediate S aureus
(~glycopeptide-intermediate S aureus, GISA)
» MIC 4 – 8 μg/mL

• VRSA (vancomycin-resistant S aureus)


» Resistance = MIC ≥16 μg/mL

Levine. Clin Infect Dis. 2006;42:S5-S12;


Jones. Clin Infect Dis. 2006;42:S13-S24.
Sakoulas et al. Clin Infect Dis. 2006;42:S40-S50;
Profilaxie
• Controlul purtatorilor
• SPALATUL MAINILOR !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
• Tehnici aseptice
• Controlul infectiilor nosocomiale
Genul Streptococcus
Caractere generale

• Coci Gram pozitiv


• dispusi in lanturi de dimensiuni variabile
• capsula:
– acid hialuronic : Streptococii -hemolitici grup
A
– polizaharide: Streptococcus pneumoniae
• catalazo - negativi
• aerob-anaerob facultativi;
• Streptococii anaerobi - genul Peptostreptococcus
(5 specii)
Genul Streptoccocus

• grup heterogen
• numar mare de specii de streptococi:
– saprofite ale plantelor
– prezente in lapte si branzeturi (Streptococcus
lactis),
– Comensale
• microbiocenoze normale: cavitatea nazala,
orofaringe, intestin, tegument.
– Patogene: Streptococcus pyogens, cel mai
frecvent patogen izolat din infectiile umane.
Clasificare – hemoliza pe geloza sange

• hemoliza β: clara,
hematiile sunt lizate total
= streptococi β -hemolitici
• hemoliza  - incompleta,
verzuie
• hemoliza alfa’
-intermediara, intre
hemoliza  şi β.
• streptococi γ -
nehemolitici,
- nepatogeni
(Streptococcus lactic)
Clasificare Rebecca Lancefield

• Polizaharidul (carbohidratul) “C” (din


structura peretelui celular)
• Pe baza specificitatii antigenice a
polizaharidului C,
• grupe de streptococi (Lancefield) A-T, alcatuite
din una sau mai multe specii.
• grupul A - cel mai important in patologia
umana
• grupul D, B, C si G
Clasificare
Pe baza proprietatilor antigenice ale peretelui (Lancefield):
pe baza polizaharidului C:
• Grup A- β hemolitici
» Majoritatea infectiilor umane
• Grup B- infectii neo-natale, otite, traheobronsite, infectii
urinare, genitale, meningite
• Grup D- implicat in afectiuni ale ap. uro-genital
• Grup C si D- afectiuni cutanate, ap respirator superior, tract
genital
Streptococi -hemolitici

• hemoliza incompleta, de culoare verde


• Streptococcus viridans:
– comensali
– endocardita
– Streptococcus mutans, salivarius - placa
dentara
• Streptococcus pneumoniae (pneumococ)
- pneumonia bacteriana,
Streptococi -hemolitici

• hemoliza completa, clara pe geloza sange


• Streptococcus pyogenes
– streptococ -hemolitic grup A Lancefield,
– responsabil pentru majoritatea bolilor
streptococcice
• Streptococcus agalactiae
– streptococ -hemolitic grup B Lancefield,
– patogen pentru nou nascuti
CLASIFICAREA STREPTOCOCILOR
Streptococcus pyogenes
Factori de patogenitate
Determinanti de suprafata:

• Capsula hialuronica
• Proteina F
• Proteina M –factorul de iniţiere a infecţiei
(aderare pe mucoasa faringianặ)
• 80 serotipuri (Rebeca Lancefield 1928),
• peste 100 serotipuri M in prezent
– principalul factor de virulenta
Factori extracelulari

• Hemolizine:

– Streptolizina S
– Streptolizina O
• puternic imunogena,
• evidentierea anticorpilor antistreptolizina O
(ASLO)
Enzime:Factori extracelulari netoxici

• invazie tisulara
– Fibrinolizina: streptokinaza
– Hialuronidaza
– Streptodonaza
– Proteinaze: necroza miocardica
– anti-C5a peptidaza
Exotoxine

• Toxina eritrogenă (Dick)


– produsa de tulpinile lizogenizate (bacteriofag
lizogen);
- responsabila de manifestarile caracteristice
din scarlatina
– 3 tipuri antigenice: A, B, C
• Exotoxina A: este un superantigen
– determina manifestari sistemice
Streptococcus pyogenes

• infectii piogene (supurative):


• Respiratorii
– Faringita: cea mai frecventa infectie
streptococica,
– Otita medie, sinuzita, mastoidita,
– pneumonia (mai puţin uzuală)
• Cutanate - Piodermite
• Infectii generalizate
– Scarlatina
– Bacteriemie
– Febra puerperala
ANGINA SCARLATINA
Infectiile cutanate streptococice

• Piodermite
– Impetigo,
– Erizipel,
– Celulita,
– Fasciita necrozanta
• Eritem nodos
– hipersensibilizare fata de peptidoglicanul din
peretele celular bacterian
ERIZIPEL
ERIZIPEL
Fasciita necrozanta
Eritem nodos
• noduli mici, eritematosi
Boli poststreptococice

1. Reumatismul poliarticular acut


2. Glomerulonefrita acuta
poststreptococica

• Pot aparea la 2-6 saptamani dupa o


infectie cu streptococ de grup A.
• diferente:
– infectia faringiana poate fi urmata de oricare
dintre aceste 2 boli
– infectie cutanata poate fi urmata numai de
glomerulonefrita.
Cardiopatia reumatismala
• 35-40% din internarile in spital,
• indicatia cea mai frecventa pentru
chirurgia cardiaca
• principala cardiopatie cauzatoare de
deces la grupa 5-25 de ani.
Antibiograma

• !!!!
– Streptococul beta-hemolitic de grup A
(Streptococcus pyogenes) este sensibil la
Penicilina
– Eritromicina/efectuarea antibiogramei pt.
pacientii alergici la P
– Antibiograma pe Muller-Hinton cu sange
Streptococcus pneumoniae
Proprietati generale

• coci ovalari Gram pozitivi,


• aspect de varf de lance sau
flacara de lumanare,
• dispusi in diplo (diplococi),
• Pe geloza sange - hemoliza de tip α, incompleta
• la nivelul tractulului respirator superior
• purtatori sanatosi:
– 5-10% din populatia adulta,
– 20-40% dintre copii.
Boli produse
• Pneumonie franca lobara

• sinuzite, otite, mastoidite


• meningita
• osteomielita
• endocardita, pericardita
• artrita supurata
Pneumonie franca lobara
Infecţţii pneumococice
Infec
in ordinea frecventei

• pneumonie pneumococica
• bacterimie
• meningita
– rata de mortalitate este mai crescuta in meningite:
• pneumonii (5%)
• bacterimie (20%),
• meningita (30%).
– mortalitatea este mai crescuta la grupuri de mare risc,
• la pacienti cu vâ
vârsta peste 65 de ani
– bacteremie (40%)
– meningite (55%).
• infecţiilor pneumococice:
Risc crescut de dezvoltare a infecţ
– boli cronice hematologice: anemia, boala Hodgkins, mielome,
– ciroza,
– sindromul nefrotic,
– disfuncţţia splenică
disfunc splenică splenectomia,
– transplantul de organe.
Factori de patogenitate

• Structuri de suprafatặ ale pneumococilor:


- intacţi
- eliberate prin liza pneumococilor.
• Capsula polizaharidică
– previne fagocitoza prin inhibarea opsonizării
C3b a celulelor bacteriene,
bacteriene,
– 90 tipuri capsulare
• Antigenul protector
protector (PspA)
– inhiba opsonizarea pneumococilor
• Complex proteină A-
A- colină (CbpA)
– adezină
Factori de patogenitate
• Autolizina (LytA)
– liza bacteriei cu eliberarea pneumolizinei
• Pneumolizina (Ply) - proteină
proteină,,
– liza celulelor ţintă şi activarea complementului
• Peroxidul de hidrogen
– Apoptoza celulel
celulelor
or neuronale în meningita
meningita
• Neuraminidaza
• Hialuronidaza
• Proteaze IgA: proteazặ IgA1, distruge IgA secretorii
PATOGENEZĂ

• Pneumococii adera specific de capilarele cerebrale,


utilizậnd legặturi dintre:

• Coline-
Coline-binding proteina A (CbpA) <=>
• receptorii pIgR (polymeric Ig Receptor) de pe
suprafaţa celulelor

• alterarea permeabilitặţii vasculare,


• exudat inflamator
– iniţial seros => transvazarea leucocitelor => exudat purulent
Tratament - Antibiograma

• Penicilina G de electie, dar a aparut


rezistenta=> AB grama
• Cefalosporine de generaţia III –
Ceftriaxona
• Quinolone
• Linezolid
• Vancomicina
• Quinupristin / Dalfopristin (Synercid)
• Aminoglicozide
• Meningita: Vancomicina + Rifampicina
Strepococi viridans

• frecvent comensali: in faringe, cavitatea bucala,


• Implicati in etiologia abceselor dentare, S.
mutans intervine in producerea cariei dentare
• S. mutans, S. sanguis, S. mitis

• endocardite subacute streptococice


– patrunderea streptococilor viridans in
circulatie
(ex. dupa extractii dentare)
Streptococcus agalactiae

• Streptococ Grup B
• flora normala genito-intestinala si a
tractului genital feminin,
– 5-35% dintre femeile gravide colonizate
(vagin/rect)
– cauza majora de boala la n.n.
• pneumonii,
• meningite,
• septicemii
– infectii post partum la femei
Streptococii Grup C şi G

• izolati de la pacienti cu faringita (si purtatori)


– flora normala a tractului digestiv , vagin,
orofaringe, tegumente
• Infectii
– Bacteremie,
– meningite,
– infecţii cutanate si ale tesuturilor moi
– artrite septice
Grup D
– Streptococcus bovis
– Streptococcus suis

• S. bovis
– Bacteremie
– Endocardita (pacienti cu leziuni ale colonului)
Caracteristici:
- Testul bila-esculina +
- Au antigen de grup D in peretele celular
Genul Enterococcus
• au antigen de grup D in peretele celular
• au apartinut grupului D pana in 1984 - genomic DNA analysis

• Enterococcus faecalis
• Enterococcus faecium
• VRE

– flora normala din tractul gastro-intestinal, biliar, vagin, uretra


– a 2-a cauza de infectii nosocomiale in U.S.A.
Genul Enterococcus
Proprietati generale
• Aerob-facultativ anaerobi
• Foarte rezistenti
– temperatura 10-45°C
– pH 4.5-10.0
– Halotoleranti 6,5%
• Pot folosi a.folic exogen !
Enterococcus – boli produse

– Infectii de tract urinar


• Prostatite cronice - biofilm
– Bacteriemie
– endocardite

– Diverticulite
– Meningita
– infectii abdominale/pelviene
Enterococcus
• Antibiograma !!!
– Au rezistenta naturala la
• Cefalosporine
• Carbapenemi
• Tulpinile sensibile:
– Ampicilina,
– Vancomicina,
– Aminoglicozide

• de ce sunt greu de tratat infectiile cu


enterococi ? !

• Obs.legata de igiena: Noul standard al calitatii apei


– Inainte erau coliformii