Cap.

14
Clasificarea tipurilor de anestezie. Anestezia local.
Dr. Lungoci C

Termenul de anestezie (an- fr, estezis- sensibilitate; greac) definete o

modalitate de ntrerupere temporar a sensibilitii dureroase, ns n accepiunea
modern, anestezia cuprinde i alte deziderate, mai mult sau mai puin obligatorii, de la
caz la caz: diminuarea receptivitii, confortul psihic al pacientului, hipnoza, realizarea
imobilitii, a relaxrii musculare, n vederea efecturii interveniei chirurgicale,
meninerea funciilor vitale.
Durerea este unul din mecanismele de stabilire a relaiei cu mediul nconjurtor,
un mecanism senzorial, care indic organismului c unitatea sa morfo-funcional este
periclitat, n scopul aprrii contra oricrei forme de energie lezional. Baza funcional
a percepiei dureroase o constituie stimulul nociceptiv, acesta acioneaz asupra
receptorilor de durere; stimulul trebuie s fie suficient de puternic pentru a declana
potenialul de aciune.
Stimulul nociceptiv este transmis de-a lungul axonilor neuronilor sensitivi la
coarnele posterioare ale mduvei (neuronul II al cii de transmisie a durerii) si prin
intermediul tractului spinotalamic la talamus (neuronul III). Axonul acestui neuron se
proiecteaz pe cortexul parietal, unde se realizeaz perceperea contient a durerii. Pentru
durerea visceral, stimulul dureros se transmite de la receptori (baro-chemo-osmo-
receptori) prin fibre nervoase simpatice, nu pe calea neuronilor sensitivi, pn n
ganglionii simpatici paravertebrali i, de aici, prin ramura comunicant n cornul
posterior al maduvei, mai departe urmnd calea descris anterior.
Informaii despre durere se transmit si spre alte pri ale creierului: bulb - regleaz
funciile respiratorii i cardio-vascular (explic tahipneea i tahicardia care acompaniaz
durerea); hipotalamus - regleaz funciile autonome si endocrine (rspunsul de stress la
durere); sistemul limbic - rspunzator pentru strile emoionale.
n nevrax exist mai multe mecanisme de modulare (modificare cantitativ) a
durerii (endorfinele i receptorii pentru opioide, receptori NMDA, GABA, sisteme
inhibitorii serotoninergice, adrenergice). Cunoaterea acestora a permis dezvoltri noi
n direcia utilizrii morfinelor i a unor noi ageni farmacologici analgetici.
Nervii periferici sunt nervi micti i cuprind fibre nevoase care sunt mprite n
funcie de diametru, mielinizare i viteza de conducere n fibre de tip A, B, C. Fibrele de
tip A sunt mielinizate i se submpart la rndul lor n alfa (motorii), beta (sensibilitatea
tactil), gamma (sensibilitatea proprioceptiv), delta (sensibilitatea dureroas i termic).
Fibrele B sunt mielinizate i sunt fibre simpatice preganglionare, iar fibrele de tip C sunt
amielinice i conduc sensibilitatea dureroas. n structura nervului, fibrele groase se
dispun n centru, iar cele subiri n periferie.
Durerea, din punct de vedere clinic, poate fi acut sau cronic (peste 6 luni),
nociceptiv (senzoriala, profund proprioceptiv, visceral, referat - transmis
metamerului cutanat de la nivelul unui viscer), neuropat (prin secionarea unor nervi
periferici) sau psihogen.
Durerea provocat de actul chirurgical reprezint un stimul supramaximal i
declaneaz din partea organismului o reacie de stress adrenergic, inflamatorie,
endocrin si metabolic. Dup terminarea operaiei, stimulul dureros dispare, dar durerea
persist prin persistena mai multor factori: mediatorilor inflamaiei, sensibilizarea
receptorilor, deficiena sistemului algic endogen, nervi sectionai, factori de experien
personal anterioar, anxietate, vrst.

Clasificarea anesteziilor.
1. Anestezia general:
monoanestezie
combinat (De Castro)
o pe pivot volatil
o total intravenoas
2. Anestezie locoregional:
- anestezie local
o topic (de contact)
badijonare, instilare
refigerare
infiltraie intradermic
o prin infiltraie profund
- anestezia regional
o intraosoas
o bloc regional intravenos Bier
o blocuri de nervi periferici (de nerv ocular, occipital, trigemen, intercostal,
sciatic, tibial, peronier, ilio-inghinal)
o blocuri de plex (brahial, lombar)
o blocuri neuraxiale centrale
anestezia rahidian
epidural
caudal (variant a anesteziei epidurale cu abord prin hiatusul
sacrat)
Acestea pot fi simple (o singur administrare de anestezic ) sau continue
(cu administrare continu de anestezic prin intermediul unui cateter).
3. Anestezii combinate (regional i general).

Anestezia general sau narcoza realizeaz prin intermediul unor medicamente

anestezice o depresie reversibil a sistemului nervos central manifestat prin lipsa
durerii i pierderea strii de contien. n afar de analgezie i hipnoz, pentru
efectuarea n condiii optime a interveniilor chirurgicale trebuie s se realizeze si alte
dou componente: relaxarea muscular, indispensabil operaiilor intraabdominale i
asigurarea homeostaziei.
n trecut, toate acestea se realizau prin administrarea unui singur agent anestezic
inhalator n tehnica de monoanestezie cu eter sau cloroform (pentru operaii de scurt
durat se folosesc i acum tehnici de monoanestezie cu Ketamina intravenos sau cu un
anestezic inhalator volatil nou Sevofluran). Tehnicile moderne de anestezie utilizeaz
medicamente anestezice pentru fiecare component n parte i, n acest caz, vorbim de
anestezia combinat pe pivot volatil sau total intravenoas. Anestezia general se poate
utiliza n toate interveniile, dar n special cele de amploare mare (toraco-abdominale,
neurochirurgicale, cardiovasculare).
 Anestezia locoregional poate fi definit ca o blocare reversibil a transmisiei
nociceptive, prin depozitarea unui anestezic local n aria de aciune a stimulului
(anestezia local) sau la distan de acesta: n jurul unui nerv, rdcini nervoase, plex sau
trunchi nervos, n jurul componentelor unui ganglion, n spatiul epidural sau n lichidul
cefalo-rahidian. n acest caz, starea de contien a pacientului este pstrat. Se utilizeaz
pentru intervenii chirurgicale n abdomenul inferior, la nivelul extremitiilor, n terapia
durerii acute postchirurgicale sau a celei cronice, n scop diagnostic i de tratament.

Anestazia local.
Anestezia local este o anestezie periferic (de recepie) i se realizeaz prin
administrarea anestezicului local la suprafaa tegumentului/ mucoasei sau prin injectare n
profunzimea esuturilor. Metoda este utilizat n chirurgia micilor intervenii, nu necesit
aparatur, poate fi efectuat de nespecialist i este bine tolerat de pacient. Este necesar
ns cunoaterea anestezicelor locale, pentru respectarea dozelor i a concentraiilor.
Anestezicele locale sunt ageni farmacologici care blocheaz depolarizarea
membranar prin alterarea permeabilitii pentru Na. Dup structura chimic, se mpart n
esteri i amide. Din grupa esterilor fac parte: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.
Amide sunt: prilocaina, lidocaina, bupivacaina, mepivacaina, ropivacaina. De larg
utilizare clinic sunt lidocaina (xilina) si bupivacaina. Mepivacaina se utilizeaz n
anestezia dentar.
Debutul aciunii depinde de tipul anestezicului, farmacocinetica sa i doza
administrat. Potena i durata de aciune depind de liposolubilitatea anestezicului, iar
mrimea molecular influeneaz rata de disociere de pe receptori. Cocaina i lidocaina
au timp de laten si durat de aciune scurt, iar bupivacaina i celelalte anestezice
enumerate au un timp i durata de aciune lung.
Efectele adverse ale anestezicelor locale pot fi de tipul:
- reacii alergice (urticarie, edem angioneurotic, oc anafilactic); dei rare, pot
aprea n special la pacieni cu antecedente alergice; pacientul trebuie ntrebat
ntotdeauna despre antecedentele sale; tratamentul consta n administrarea de
antihistaminic, cortizon, adrenalina;
- reacii toxice manifestate prin ameeli, nistagmus, agitaie, dezorientare,
parestezii, tulburari vizuale; n cazuri severe pot apare coma, convulsiile tonico-
clonice, hipotensiunea arteriala, bradicardia; tratmentul este suportiv.
Anestezia topic (de contact) const n aplicarea anestezicului pe mucoase, prin
pulverizare sau badijonare, fiind utilizat n chirurgia oftalmologic, ORL i maxilo-
facial. Anestezicele utilizate sunt cocaina 2-10%, xilina soluie 2-4%. Anestezia dureaz
15 minute.
EMLA (eutectic mixture of local anesthetics), amestec eutactic (punctul de topire
al amestecului este sub punctul de topire al prilor componente ale amestecului) de
lidocain 2,5% i prilocain este destinat exclusiv anesteziei de contact, se aplic pe
tegumente intacte sub form de gel sau plasture. Se utilizeaz pentru puncii arteriale,
venoase, circumcizii, n special la copii, sau n nevralgia postherpetic, la adult. Efectele
adverse pot fi eritem, paloare, prurit, methemoglobinemie.
Anestezia prin refrigerare (anestezie topic) se realizeaz prin substane volatile
sau ghea, fiind vorba de hipoestezie. Se utilizeaz kelen (clorur de etil), jetul se
proiecteaz de la 30-40 cm, timp de 2-3 minute, pn la formarea unei cruste de ghea,
anestezia dureaz 1-2 minute. Este indicat n medicina sportiva i incizia unor colecii
superficiale.
Anestezia local prin infiltraie intradermic se realizeaz prin administrarea
anestezicului cu un ac subire (22 G), la nivelul dermului. La locul de injectare apar mici
tumorete, cu aspect de coaj de portocal (buton dermic). Aceast anestezie constituie
primul timp al anesteziei prin infiltraie profund i n cazul diferitelor puncii (pleurale,
peritoneale).

Anestezie local prin infiltraie intradermic (buton dermic).

Anestezia local prin infiltraie profund este indicat pentru sutura plgilor
superficiale, biopsii, extirparea unor tumorete i unele intervenii chirurgicale (cura
operatorie a herniilor, apendicectomii), n anumite condiii (exist contraindicaii pentru
alte tipuri de anestezie). De asemenea, infiltraia plgii cu anestezic local la sfritul
interveniei chirurgicale confer o analgezie de bun calitate postoperator.
Anestezia local prin infiltraie profund const n infiltrarea strat cu strat a
esuturilor cu soluia de anestezic local (xilin 1% sau bupivacain 0,125%). Doza
maxim pentru xilin este de 350 mg, iar pentru bupivacain este de 100 mg, la un adult
de 70 Kg.
naintea fiecrei injectri se aspir n sering pentru a evita injectarea
intravacular.
Pentru instalarea efectului se ateapt ntre 5 i 10 minute. Pentru prelungirea
efectului anestezic, se poate asocia anestezicului local de scurt durat un
vasoconstrictor, adrenalina 1/2000000. Aceast asociere nu se folosete pentru esuturile
slab vascularizate de la nivelul urechii, nasului, clciului, penisului.
Pentru intervenia chirurgical se infiltreaz intradermic anestezicul pe traiectul
viitoarei linii de incizie prin mai multe puncte.
 Infiltarea intradermic pe traiectul viitoarei linii de incizie.

Dup incizie, se infiltreaz marginile plgii ntre derm i esutul celular

subcutanat, din aproape n aproape, pe traiectul ntregii plgi. Se depun 1-2 ml pentru
fiecare punct de infiltraie, folosind ace de 25 G, care se introduc 2/3 din lungime n esut.
Se utilizeaz aceiai tehnic pentru fiecare strat. La deschiderea seroaselor, se infiltreaz
componenta parietal i mezourile organelor abordate.
La sutura plgilor, se utilizeaz aceiai tehnic, injectarea se realizeaz la nivelul
marginilor plgii, din aproape n aproape, ntre esutul celular subcutanat i derm. Pentru
diminuarea durerii la injectare se poate aplica anestezicul direct n plag prin picurare.
n cazul plgilor contaminate, sau atunci cnd sunt necesare debridri, injectarea
anestezicului se face la distan de marginea plgii (field anesthesia). Acul este introdus
prin tegument de la un capt al plgii, la distan de 1-2 cm de marginile plgii. Este
avansat n profunzime pn la demarcaia derm-esut celular subcutanat. Ulterior, este
avansat n acest plan pn spre captul opus al plgii. Pe msura retragerii acului, se
injecteaz ncet anestezicul, dup care, fr a retrage complet acul, acesta este
redirecionat spre marginea opus, urmnd aceiai tehnic. Sunt necesare ace mai lungi.