Piciorul Diabetic

Dr. Octavian Enciu

Generalități

• Diabet zaharat = sindrom ce cuprinde un grup heterogen de

tulburări care pot avea etiologie diferită dar care au în comun
hiperglicemia asociată cu tulburări ale metabolismului lipidic și
proteic

• Hiperglicemia și alterarea secundară a celorlalte metabolisme sunt

consecința insuficienței relative sau absolute de insulină

• Prevalență mare – US 7,8% din populație diagnosticată cu diabet

Generalități

• Valorile persistent crescute ale glicemiei induc modificări

vasculonervoase la nivel sistemic.
• Complicații CV: ateroscleroză, BCI, AVC
• Renale: nefropatie diabetică – Insuficiență Renală
• Ocular: retinopatie diabetică – cecitate
Piciorul diabetic

• Totalitatea modificărilor patologice determinate de diabetul zaharat la

nivelul vaselor și nervilor, a scheletului osos și a țesuturilor moi
• Sunt asociate angiopatia, neuropatia și infecția

• Modificări de biomecanică a piciorului, distrucții tisulare și infecții severe

• Consecințe dezastroase – necesitate de amputație

• Riscul de picior diabetic > nefropatie sau retinopatie diabetică

• Amputații la diabetici = 70% din amputațiile netraumatice
Angiopatia

• Cel mai important aspect în patologia piciorului diabetic

• Microangiopatie – afectarea vaselor mici

• Îngroșarea membranei bazale capilarelor
• Leziuni proliferative observate în lumenul arterelor și arteriolelor
• Scade concentrația de prostaciclină
• Crește concentrația de factor von Willebrand și EDGF

• La nivelul membrului pelvin

• Țesut subcutanat
• Tegument
• Nervi
Angiopatia

• Macroangiopatia = Ateroscleroză particulară a pacientului diabetic

• Afectează vase mijlocii, mari
• Nu păstrează diferențe legate de sex
• Debut precoce
• Progresează rapid
• Afectează în primul rând arterele situate distal – sub genunchi (mai puțin
axul aorto-iliac)
• Aspect particular – calcificarea mediei vaselor mari și mijlocii
• Leziunile macrovasculare (cerebrale și coronare) sunt severe
• 75% din decesele populației diabetice sunt de cauză cardiovasculară
Medioscleroza Mönckeberg
Neuropatia diabetică

• Cea mai frecventă și mai precoce complicație cronică a diabetului

zaharat
• Afectează:
• Fibre somatice motorii și senzitive
• Fibre autonome
• Teorii de patogeneză
• Teoria vasculară
• Teoria metabolică – afectarea celulei Schwann – încetinirea conducerii
• Substrat morfologic:
• Demielinizare
• Degenerescență axonală
Neuropatia autonomă

• Disfuncție sudo-motorie – afectarea inervației simpatice

• Pierderea perspirației
• Tegumente uscate – fisuri – ulcere
• Manifestări osoase – Osteoartropatia neuropată Charcot
• Modificări ale circulației periferice – crește fluxul sangvin osos
• Rarefierea matricei osoase cu leziuni de osteoporoză și osteoliză
• Deformare a piciorului cu dezechilibre de presiune la nivelul plantei
• Manifestări digestive și urogenitale
• Constipație, stază biliară – litiază biliară
• Tulburări de micțiune, stază vezicală – infecții urinare repetate
• Manifestări cardiovasculare
Neuropatia senzitivă

• Are o distribuție distală și simetrică

• Interesează inițial membrele inferioare, apoi cele superioare
• Evoluție progresivă, centripetă
• Cele mai frecvente simptome
• Parestezii de la început
• Durere cu caracter de arsură
• Disestezii
• Anestezii
• Crampe nocturne
Neuropatia motorie

• Atrofia musculaturii mici (lumbricali și interosoși)

• Modificări ale raportului dintre flexori și extensori
• Deformări ale picioarelor
• Degete în ciocan
• Picior hiperexcavat
• Haluce valg

• Cel mai frecvent – neuropatia senzitivă și motorie sunt asociate

• Polineuropatia diabetică mixtă
• Apar modificări ale mersului
Diagnosticul complicațiilor diabetului la
nivelul membrului pelvin

Arteriopatia
• Examen clinic:
• Inspecție:
• Palpare:
• Auscultație:
• Explorare paraclinică
• Termometrie cutanată
• Timp de umplere venoasă (normal 5-7 secunde)
• Testul de claudicație
Diagnosticul complicațiilor diabetului la nivelul
membrului pelvin

Arteriopatia
• Explorare paraclinică
• Termometrie cutanată
• Timp de umplere venoasă (normal 5-7 secunde)
• Testul de claudicație
• Radiografie simplă
• Pletismografie – permite investigarea circulației cutanate și subcutanate
• Ecografie Doppler
• Arteriografie
• RMN și fluxometrie RMN
Diagnosticul complicațiilor diabetului la nivelul
membrului pelvin

Neuropatia

• Anamneză
• Durere sub formă de arsuri/înțepături, parestezii, hipo/hiperestezie
cutanată, senzație de cald/rece

• Afectare bilaterală, simetrică, cu progresie ascendentă a membrelor

Diagnosticul complicațiilor diabetului la nivelul
membrului pelvin
Neuropatia
• Examen clinic:
• Modificări de formă a piciorului
• Boltă plantară aplatizată/hiperexcavată
• Degete în ciocan
• Amiotrofia mușchilor interosoși și lumbricali
• Piciorul Charcot
• Venele dorsale ale piciorului sunt dilatate
• Tegumente uscate prin absența sudorației cu fisuri calcaneene
• Hiperkeratoză/ulcerații în zonele de presiune plantară
• Fanere modificate
• Afectare predominant neuropată – puls bine bătut
Diagnosticul complicațiilor diabetului la nivelul
membrului pelvin

Neuropatia
• Examinare paraclinică
• Testarea sensibilității vibratorii – diapazon
• Testarea sensibilității tactile – filament de nylon
• Determinarea sensibilității dureroase – ac
• Determinarea sensibilității termice – eprubete cu apă caldă și rece
• Determinare vitezei de conducere nervoasă
• Electromiograma
Gangrena diabetică

• Necroză localizată de cele mai multe ori la nivelul piciorului

• Consecutivă alterării circulației sangvine și troficității nervoase
• Predomină unul sau altul dintre procese
• Se suprapune infecție

• Denotă orice leziune infectată la pacientul diabetic

• !necroza începe de la extremitatea distală a membrului pelvin

Gangrena diabetică

• Necroza infectată = gangrena umedă

• Este o complicație cu caracter acut, de obicei gravă
• Microangiopatia alterează procesele de apărare locală
• Neuropatia face ca infecția să evolueze indolor

• ! Hiperglicemia și cetoacidoza scad:

• Chemotactismul
• Diapedeza
• Activitatea fagocitară a neutrofilelor
Gangrena diabetică

• 3 categorii de germeni izolați din infecțiile piciorului diabetic:

• Coci Gram+
• S. Auriu
• Stafilococi coagulazo-negativi
• Streptococ hemolitic
• Enterococ
• Bacili Gram – aerobi:
• Enterobacteriae (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter)
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaerobi
• Clostridium perfringens
• Bacteroides
Gangrena diabetică

!!!
• Infecția se propagă rapid proximal pe calea tecilor tendinoase și
fasciilor piciorului
• Interesează de obicei scheletul osos

• Se poate propaga limfatic - limfangită

Forme anatomoclinice de infecții ale
piciorului diabetic

• Infecții pe teren ischemic

• Gangrena ischemică – cea mai frecventă formă de gangrenă la diabetic
• Determinată de afectarea vaselor de calibru mic – necroză ischemică
• Leziunea debutează la nivelul degetelor
• Flictenă cu conținut serohematic
• Escară brun-neagră
• Proces de mumificare sau suprainfecție cu apariția gangrenei umede
Forme anatomoclinice de infecții ale piciorului
diabetic

• Gangrena uscată a degetelor

• 10% din totalitatea cazurilor de gangrenă predominant ischemică
• Necroză – mumificarea întregului deget
• Poate evolua până la autoamputare
• Se poate infecta
Forme anatomoclinice de infecții ale piciorului
diabetic

• Gangrena umedă
• Suprainfecția necrozei ischemice
• Durere locală
• Tumefacție eritemato-violacee
• Febră 38-38,5°
• Procesul septic evoluează în profunzime spre schelet și pe fața anterioară a
piciorului
Forme anatomoclinice de infecții ale piciorului
diabetic

• Gangrena umedă extensivă

• Situația cea mai gravă
• Intervenție chirurgicală de urgență – amputație
• Starea generală a pacientului este alterată
• Febră înaltă
• Șoc septic

• Formă particulară – gangrena gazoasă

Forme anatomoclinice de infecții ale piciorului
diabetic

• Abcesul profund al piciorului

• Însămânțare unui spațiu anatomic inextensibil – înțepare/ulcerație profundă
• Durere intensă și tumefacție plantară

• Fasceita necrozantă
• Proces supurativ la nivelul fasciilor – gambă/picior/coapsă
• E de cele mai multe ori o complicație la distanță a unei gangrene umede
• Semne locale moderate + răspuns general exacerbat (febră/frison/stare
generală alterată)
Forme anatomoclinice de infecții ale piciorului
diabetic

• Infecții pe teren neuropat

• Leziuni care evoluează îndelungat
• Starea generală este mai puțin afectată
• Prognostic mai bun decât infecțiile pe teren ischemic

• Absența sensibilității proprioceptive și dureroase explică:

• Leziuni caracteristice – posttraumatice, ulcerații = porți de intrare
• Evoluția nedureroasă până în faze avansate a procesului septic
Forme anatomoclinice de infecții ale piciorului
diabetic

Ulcerul neuropat:
• Unic sau multiplu
• Uni/bilateral
• Localizat de obicei plantar în zone de maximă presiune (capete
metatarsiene 1 și 5, degete, calcanean)
• Evoluează pe un picior cald, cu tegumente de colorație normală sau ușor
hiperemice DAR cu tegumente uscate și modificări trofice (fisuri)
• De obicei, pulsul este prezent
• Două forme: ulcerația simplă și ulcerația profundă
Principii de tratament

• Profilaxia
• Conștientizarea bolii și riscului de complicații
• Ghiduri de informare a pacienților
Principii de tratament

Tratamentul factorilor de risc pentru apariția complicațiilor

• Arteriopatia cronică obliterantă

• Vasodilatatoare
• Anticoagulante
• Antiagregante
• Intervenții de revascularizare
Principii de tratament

Tratamentul factorilor de risc pentru apariția complicațiilor

• Neuropatia diabetică
• terapie patogenică limitată
• Tratamentul simptomelor neuropate algice
• Antidepresive triciclice - Amitriptilina
• Anticonvulsivante – Gabapentin
• Opioide - Tramadol
Principii de tratament

Tratamentul factorilor de risc pentru apariția complicațiilor

• Tulburări de biomecanică ale piciorului

• Reducerea presiunii pe zonele modificate
• Stabilizarea deformărilor
• Favorizarea vindecării ulcerațiilor
Principii de tratament

Etapa curativă, de tratament a complicațiilor acute – chirurgical

• Tratament antibiotic cu spectru larg, inițial empiric

• Țesuturi moi, tegument, fascii, mușchi – cefalosporine/Ertapenem
• Os – Clindamicină/Rifampicină
• Cură de cel puțin 1-2 săptămâni
Principii de tratament

Etapa curativă, de tratament a complicațiilor acute – chirurgical

• Intervenții chirurgicale:
• Evacuare puroi
• Debridări, necrectomii – chirurgical sau enzimatic
• Rezultă plăgi întinse care pot fi acoperite cu lambouri musculare sau
musculocutante libere/grefe cutanate autologe
Principii de tratament

Interesare osoasă/osteoarticulară

• Amputații minore (articulația gleznei este păstrată)

• Transfalangiene
• Rază – falangă + capătul metatarsianului respectiv
• Transmetatarsiane
• Tarsiene

• Amputații majore (=eșec al tratamentului piciorului diabetic)

• Gangrenă extensivă/fasceită/celulită/gangrenă gazoasă
• Coapsă
• Gambă