Diagnosticul diferențial al

deficitului motor
 Evaluarea pacientului care se prezintă la CG cu “slăbiciune musculară”

Astenie fizică

Deficit motor adevărat Nu sunt secundare disfuncției

neuromusculare
Impotență funcțională

Localizarea leziunii care duce la deficit

Determinarea cauzei leziunii
motor
 Definirea termenilor

Deficitul motor (weakness)= “mposibilitatea de a efectua o miscare dorita

cu o forta normala din cauza reducerii fortei musculaturii
Fatigabilitate = scădere de forță musculară apărută în urma unor acțiuni
repetitive
Plegie/ Pareză
Tetrapareză/plegie
Hemipareză/plegie
Parapareză/plegie
Mielopatie/ Radiculopatie/ Mononeuropatie/ Polineuropatie
 Scăderea de forță musculară ca simptom de prezentare la CG

Studiu observațional – Spitalul Universitar Basel, Elveția – 4

săptămâni
Toți pacienții cu vârsta > 18 ani care nu au suferit un traumatism
3152 de pacienti s-au prezentat la CG
121 de pacienti au acuzat slabiciune musculara
65% - slabiciune musculara generalizata
 32% - Infectii: tract respirator, tract urinar, gastroenterite, colecistita
 18% - Disfunctii metabolice: IRA, deshidratare severa, hiponatremie, hipokaliemie, acidoza metabolica,
DZ
 10% - Neoplasme
 10% - Cauze non-somatice: Depresie, Situatii functionale
35% - slabiciune musculara localizata
 76% - AIT, AVC ischemic sau hemoragic
 24% - “Stroke mimics”: migrena, pareza Todd, simptome radiculare; Guillan Barre, hipokaliemie severa
Forță musculară scăzută
Generalizată Localizată

 Infecții  Cauze neuromusculare

 Deshidratare  Diferite localizări
 Diabet zaharat  Diferite patologii
 Patologie cardiovasculară
 Patologie
 Respiratorie
 Disfuncții electrolitice
 Cancer
 Depresie
Forță musculară scăzută - Fiziopatologie
Generalizată Localizată
Sistem nervos periferic vs Sistem nervos central
SNC- Tract piramidal
Evaluarea pacientului cu deficit motor la CG
 Patologie asociată?
 Modul de debut și evoluția  Tratament la domiciliu?
deficitului motor DAR ȘI a
simptomelor asociate  De la pacient și de la familie

 General și neurologic
 ! Stabilizarea funcțiilor
vitale

 Analize de laborator
 Examene imagistice
 Explorari neurofiziologice
 ANAMNEZA

Cand a debutat deficitul motor? Cum a evoluat? Ce facea pacientul in acel

moment?
Este unilateral sau bilateral?
Ce putea face inainte si acum nu mai poate?
Ce simptome si semne sunt asociate?

Ce patologie asociata exista?

Stil de viata: Fumat, alcool, droguri?
Activitati deosebite anterior debutului deficitului motor?
Tratament cronic sau nou introdus?
 Deficitul motor unilateral

• Semne corticale asociate?

• Afazie, agnozie, hemineglijenta, apraxie?
• Este afectata fata?
• Pareza faciala centrala/periferica?
• Pareza faciala unilaterala implica existenta unei leziuni localizata
superior de maduva spinarii
• Exista o distributie a deficitului motor specifica unui teritoriu
radicular sau unui nerv periferic?
 Deficitul motor bilateral
• Este afectata starea de constienta?
• In general o leziune a SNC ce duce la deficit motor bilateral va duce si la alterarea
starii de constienta; Exceptie – localizarea leziunii la nivelul maduvei spinarii
• Ce membre sunt afectate?
• Exista tulburare de sensibilitate? Exista tulburare de sensibilitate cu
nivel?
• Tulburarea de sensibilitate cu nivel sugereaza o leziune la nivelul maduvei spinarii
• Exista tulburari sfincteriene?
• Sugereaza o leziune la nivelul maduvei spinarii
• Este afectata musculatura proximala sau distala?
• Afectarea musculaturii proximale (dificultate de a urca scarile, de a se ridica de pe
scaun, de a se pieptana) – frecvent intalnita in miopatii
• Exista semne de afectare bulbara?
• Exista fluctuatii ale deficitului motor?
 EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic general (!!! Anumite afectiuni ce duc la deficite motorii sunt
amenintatoare de viata)

Stare de constienta
Semne de iritatie meningeala
Nervi cranieni
Forta musculara
Reflexe osteotendinoase
Reflexe patologice
Tonusul muscular
Sensibilitate
Coordonare
Limbaj
Funcția sfincteriană
Neuron motor central vs. neuron motor periferic

• INSA!
• Abolirea ROT și hipotonia pot aparea in leziunile centrale acute iar
hiperreflexia și spasticitatea se pot dezvolta mai tarziu in evolutie
(Diaskizis si soc spinal)
• Atrofia și fasciculatiile in cazul unei leziuni de NMP apar mai tarziu in
evolutia clinica
 Deficit motor bilateral cu semne de NMP:
Neuropatie - Miopatie - Afectiune a placii neuromusculare
 Examinarea reflexelor
• Testam: ROT, reflexele patologice, reflexele cutanate abdominale
• Leziune emisferică
• Asimetrie a ROT cu hiperreflexie pe partea afectata
• ! In leziunile acute ROT pot fi diminuate pe partea afectata
• ROT vii bilateral și reflex Babinski prezent bilateral
• Afectare bilaterala a tractului corticospinal
• Localizare leziune: Maduva spinarii, Trunchiul cerebral, Bilateral la nivelul
emisferelor cerebrale
• Anamneză sugestivă pentru o compresie radiculară
• Absenta unui ROT poate ajuta in localizarea leziunii
• Absenta sau diminuarea simetrică a ROT
• Neuropatii
• Prezenta reflexelor patologice (Babinski, Hoffmann, Chadock,
Oppenheim...)
• Afectare a NMC
 Examinarea sensibilității

• Testăm sensibilitatea: tactila, termică, dureroasă, vibratorie, profundă și

cea centrală
• Tulburare de sensibilitate subiectivă/ obiectivă?
• Paresteziile cu debut distal și caracter ascendent – Sdr Guillan Barre
• Tulburări parcelare de sensibilitate la nivelul unui membru – Neuropatii periferice
• Semne de afectare corticală?
• Inatenția tactilă?
• Dermolexie? Stereognozie?
• Valoare importantă de localizare în leziunile medulare – Tulburarea de
sensibilitate cu nivel
• Absența tulburărilor de sensibilitate
• Unele cazuri de leziuni la nivelul emisferelor cerebrale
• Miopatii
 Cauze
• Deficit motor unilateral cu
debut acut de cauza
centrala
• Accidentul vascular cerebral
ischemic
• Accidentul vascular cerebral
hemoragic
• Hemoragia subarahnoidiana
• Rareori tumorile
• Alte cauze de deficit motor
unilateral cu debut acut
• Scleroza multiplă
• Migrena hemiplegică
• Paralizia Todd
• Deficit motor bilateral cu
debut acut
• Accidentul vascular cerebral
vertebro-bazilar
• Afectiuni ale Maduvei spinarii
• Traumatisme, infectii (Ex: abces
epidural), neoplasme, afectiuni
inflamatorii (mielita transversa)
• Sindromul Guillan Barre
• Afectiunile jonctiunii
neuromusculare
• Miastenia gravis
• Botulismul
• Intoxicatia cu organofosforice
• Bolile musculare
• Miopatia alcoolica
• Miozita
 Cauze
• Afecțiuni amenințătoare de viață • Alte afecțiuni asociate cu
asociate cu semne focale slabiciune musculara
• cel mai frecvent sunt asociate cu generalizata
slabiciune musculara generalizata • Hipotiroidismul
fara semne focale, exista totusi
exceptii... • Infectiile
• Hipoglicemia • Anemia
• Paraliziile periodice: • Deshidratarea si hipovolemia
Hipo/hiperpotasemia, • Afectiuni reumatologice
hipo/hipercalcemia, • Medicamente (miopatii induse
hipomagnezemia medicamentos): Glucocorticoizi,
statine, antipsihotice, colchicina
• Afecțiuni amenințătoare de viață
asociate cu slăbiciune musculară
generalizată
• Sepsis
• Sindroame coronariene acute
• Intoxicatia cu CO
• Insuficienta adrenaliana
 Localizarea leziunilor
responsabile pentru deficitul
motor
 DEFICIT MOTOR
UNILATERAL?

Semne asociate de afectare a

neuronului motor central?
DA NU

 Leziune corticală – afazie, apraxie,

Evaluare pentru leziuni de neuron motor
hemineglijență, hemianopsie
periferic:
 Leziune lacunară
Radiculopatie: deficit motor in miotomul
 Leziune la nivelul emisferului cerebral
specific si durere radiculară
contralateral
Plexopatie: brahială sau lombară
 Leziune de trunchi cerebral: frecvent semne
Mononeuropatie
incrucisate (nv cranieni ipsilateral, hemipareza
contralateral)
 Leziune medulară: Sdr. Brown Sequard
complet sau parțial
Hemipareză (față, mb sup, mb inf) fără tulburare de sensibilitate

• Localizări excluse:
• Improbabil să fie corticală pentru că ar implica toată aria motorie
principală; o asmenea leziune asociază de obicei tulburare de
sensibilitate prin afectarea ariilor senzitive (dar nu imposibil)
• Nu poate fi o leziune de nerv periferic sau musculară care să
afecteze strict hemicorpul
• Nu poate fi o leziune medulară sau la nivelul bulbului rahidian ptr
ca fata nu ar fi afectată în acest caz
• Localizări probabile:
• Fibrele tractului corticospinal și corticobulbar sub nivelul
cortexului până la nivelul punții: corona radiata, brațul posterior
al capsulei interne, 1/3 medie a pedunculului cerebral, baza punții
• Partea leziunii: contralateral deficitului motor
• Cauze frecvente:
• Infarct lacunar
• Infarct la nivelul mezencefalului
• Hemoragie, leziune demielinizantă, tumoră, abces – mai rare
• Semne asociate: semne de afectare a NMC, dizartrie, ataxie
Hemipareză (față, mb sup, mb inf) cu tulburare de sensibilitate/
oculomotricitate/ câmp vizual/ sau semne corticale

• Localizări excluse:
• Nu poate fi o leziune de nerv periferic sau
musculară care să afecteze strict hemicorpul
• Nu poate fi o leziune medulară sau la nivelul
bulbului rahidian ptr ca fata nu ar fi afectată în
acest caz
• Localizări probabile:
• Cortexul motor primar sau fibrele corticospinale și
corticobulbare superior de nivelul bulbului rahidian
• Utile pentru localizare sunt semnele asociate
• Partea leziunii: contralateral deficitului motor
• Cauze frecvente: Numeroase!
• AVC ischemic/hemoragic, tumori, traumatisme,
status postcritic, infectii, etc.
AVC
ischemic
AVC
ischemic
 AVC ischemic

TROMBOLIZA I.V. sau I.A. REVASCULARIZAREA MECANICA

4.5 ore 6 ore
AVC ischemic
AVC hemoragic
Hematom subdural
Tumorile cerebrale și metastazele
Scleroza multiplă
! Adultul tânăr
Hemipareză (mb sup, mb inf, fără față)

• Localizări excluse:
• Improbabil să fie la niv tractului corticospinal sub nivelul cortexului
motor și până la nivelul bulbului ptr că fibrele ptr membre și față sunt
localizate în apropiere și ar fi afectată și fața (insă nu imposibil)
• Nu poate fi o leziune de nerv periferic sau musculară care să afecteze
strict hemicorpul
• Nu poate fi o leziune medulară sub nivel C5 pentru că mb sup nu ar fi
afectat
• Localizări probabile:
• Cortexul motor primar (ariile membrelor)
• Tractul corticospinal intre nivelul bulbului rahidian și nivelul C5 al Mspin
• Rar: bratul posterior al capsulei interne
• Partea leziunii:
• Cortexul motor sau bulbul rahidian superior de decusatie: contralateral
• Regiunea cervicala a maduvei spinarii: ipsilateral
• Semne asociate:
• sgne corticale/afectare nv cranieni bulbari/sgne de afectare spinala
• Cauze frecvente:
• AVC ischemic/hemoragic, tumori, traumatisme, SM, compresie spinală,
etc...
Deficit motor la nivelul feței și membrului superior

• Localizări excluse:
• Improbabil să fie la niv capsulei interne sau rostral de ea ptr
că fibrele ptr membre sunt localizate în apropiere și ar fi
afectat și mb inf (insă nu imposibil)
• Nu poate fi o leziune de nerv periferic sau musculară care să
afecteze strict hemicorpul
• Localizări probabile:
• Cortexul motor primar (aria feței și a mb sup)
• Rar: genunchiul și parțial bratul posterior al capsulei interne
• Partea leziunii: Contralateral deficitului motor
• Semne asociate:
• Semne de NMC, dizartrie; afazie Broca (afectare emisfer
dominant); hemineglijență (afectare emisfer non-dominant);
tulburare de sensibilitate (extensie leziune la nivelul lobului
parietal)
• Cauze frecvente:
• AVC ischemic in teritoriul ACM superficial (cauza clasica)
• Tumori, abcese, etc...
Deficit motor la nivelul membrului superior

• Localizări excluse:
• Improbabil să fie la niv tractului corticospinal (capsula interna,
trunchi cerebral, Mspin) pentru că fața/mb inf ar fi afectate, fibrele
fiind aflate în stânsă vecinătate (insă nu imposibil)
• Localizări probabile:
• Cortexul motor primar (aria membrului superior)
• Nervi periferici
• Partea leziunii:
• Cortex motor primar: contralateral leziunii
• Sistem nervos periferic: ipsilateral leziunii
• Semne asociate:
• Leziune corticala: semne de NMC, tulburare de sensibilitate,
semne de afectare corticala, afectare subtila a mb inf sau a fetei
• Leziune periferica: semne de NMP, deficitul motor si tulburarea de
sensibilitate compatibile cu un pattern cunoscut pentru o leziune
de nerv periferic
• Cauze frecvente:
• Leziune corticala: AVC ischemic in teritoriul unei ramuri corticale a
ACM, tumora ...
• Leziune periferica: orice cauza clasica.
Radiculopatii cervicale
 Radiculopatie = disfuncția senzitivă
sau motorie cauzată de afectarea
unei rădăcini spinale
 Frecvent asociata cu durere
radiculară (durere vie cu traiect
precis (definit de teritoriile cutanate
de inervație ale fiecarui nv spinal)
 Abolirea ROT corespunzator
 Deficit muscular și tulburare de
sensibilitate in teritoriul coresp.
 Radiculopatia cronica duce la atrofii
si fasciculatii
Pareza de nerv radial
• Nv radial inervează mm. extensori ai
pumnului și degetelor și tricepsul
(extensia cotului)
• Secundara de obicei compresiei,
fracturii de humerus sau unui
traumatism
• Leziune la nv. la niv axilei nu va putea
face extensia cotului, pumnului și
degetelor + tulburare de sensibilitate,
reflex tricipital și stiloradial diminuate
• Leziune la nivelul santului spiral al
humerusului – nu va fi afectat
tricepsul, reflex tricipital pastrat
Pareza de nerv ulnar

• Sindromul de tunel cubital

• Cauza: compresia nervului ulnar de catre
aponevroza supraiacenta.
• Parestezii si tublburare de sensibilitate in
teritoriul de distributie al nervului ulnar.
• Slabiciunea mainii (ex. dificultate in a se
incheia la camasa).
• Atrofie musculaturii mainii (mai ales
eminenta hipotenara si primul spatiu
interosos) tinde sa apara mai rapid ca cea
din sindromul de tunel carpian.
• Sindromul de canal Guyon
• Cauze: trauma, compresie extrinseca.
• Se diferentiaza de sindromul de tunel
cubital prin prezervarea ramurii senzitive
pentru fata dorsala a mainii
Pareza de nerv median

• Nv.median inervează mușchii pronatori și

flexori ai mâinii
• Sindromul Pronator Teres
• Cauza: comprimarea nervului intre capetele
pronatorului si arcul fibros al flexorului
superficial.
• Apare durere la niv antebratului, slabiciunea
mainii, parestezii si tulburare de sensibilitate la
nivelul indexului si a degetului mare. Cazuri
severe: pozitia “Benedictina” cu atrofie tenara
-imposibilitatea flexiei degetelor 1,2,3.

 Sindromul nervului interosos anterior

 Nerv pur motor – fara tulburare de sensibilitate
 Cauza: Banda constrictiva la originea nervului
 Manifestari cardinale: slabiciunea flexorului
profund al degetelor I si II si flexorului lung al
policelui
 Pareza de nerv median

• Sindromul de tunel carpian

• Sindrom mixt senzitiv-motor
• Senzitiv: parestezii (agravate nocturn), durere,
tulburare de sensibilitate in teritoriul nervului median
• Durerea
• ! Durerea poate sa afecteze antebratul, bratul, umarul –
trebuie luat in considerare in orice sindrom dureros de
membru superior.
• durerea in sindromul de tunel carpian progreseaza distal-
>proximal
• Tulburarea motorie apare tardiv; se însoțește de
atrofia muschilor ce deservesc policele
Deficit motor la nivelul membrului inferior

• Localizări excluse:
• Improbabil să fie la niv tractului corticospinal pana la nivelul MSpin toracice
(capsula interna, trunchi cerebral, Mspin cervicala) pentru că fața/mb sup ar
fi afectate (insă nu imposibil); Rar tumorile spinale cervicale cauzeaza initial
deficit al mb inf
• Localizări probabile:
• Cortexul motor primar (aria mb inf); Tractul corticospinal sub nivel T1; Nervi
periferici
• Partea leziunii:
 Cortex motor: contralateral leziunii  MSpin sau nervi periferici: ipsilateral
leziunii
• Semne asociate:
• Leziune corticala: semne de NMC, tulburare de sensibilitate, semne de
afectare a lobului frontal, afectare subtila a mb inf sau a fetei
• Leziune la nivelul Mspin: semne de NMC, sdr Brown Sequard, tulburare de
sensibilitate cu nivel, tulburari sfincteriene
• Leziune periferica: semne de NMP, deficitul motor si tulburarea de
sensibilitate compatibile cu un pattern cunoscut pentru o leziune de nerv
periferic
• Cauze frecvente:
• Leziune corticala: AVC ischemic in teritoriul ACA, tumora, abces, etc...
• Leziune la nivelul Mspin: Traumatism spinal, compresie tumorala, SM ...
• Leziune periferica: orice cauza clasica.
Radiculopatii lombare
Mononeuropatii periferice membru inferior
 Deficit motor bilateral
• LEZIUNI LA NIVELUL EMISFERELOR CEREBRALE SAU TRUNCHIULUI CEREBRAL
• O leziune a SNC ce duce la deficit motor bilateral este de obicei însoțită de alterarea stării de
conștiență, cu excepția leziunilor localizate la nivelul măduvei spinării
• Alte exceptii: 1) meningiomul parasagital ce cauzează parapareză; 2) Sindromul locked-in manifestat prin
tetrapareză, dipareză facială, anartrie, tulburarea privirii conjugate pe orizontală dar cu păstrarea stării de
conștiență
• LEZIUNI LA NIVELUL MĂDUVEI SPINĂRII
• Cel mai adesea lez nontraumatice ale MS se manifestă prin deficit motor bilateral și tulburare de
sensibilitate
• Parapareza este mai frecvent intalnita dar mb sup pot fi afectate cand este afectata regiunea
cervicala
• Se pot asocia tulburari sfincteriene și ale functiei autonome (anhidroza, modificari trofice cutanate,
instabilitate vasomotorie, tulburari de autoreglare – inferior de nivelul leziunii)
• Debut acut – traumatisme sau patologie vasculara (infarct sau hemoragie spinala)
• Debut subacut sau cronic – leziuni inflamatorii, tumorale, compresive
• Mielopatia se asociaza cu prezenta semnelor de NMC; totusi leziunile acute (traumatice sau
vasculare) pot duce initial la deficit motor cu areflexie si hipotonie (socul spinal) si după un interval
de timp apar semnele caracteristice leziunilor NMC (ROT vii, reflex Babinski prezent)
• Sunt esentiale pentru diagnostic anamneza si examenul clinic; confirmare prin IRM.
 Deficit motor bilateral
• POLINEUROPATIILE
• Se manifesta cel mai frecvent prin afectare senzitiva si motorie
• In general este afectata mai sever forta musculara distala
• ROT sunt diminuate sau abolite
• Insotite de tulburari subiective de sensibilitate (parestezii)

• AFECTIUNILE JONCTIUNII NEUROMUSCULARE

• Miastenia gravis, Sindromul Eaton Lambert, Botulismul
• Cel mai frecvent miastenia gravis se manifesta prin simptome oculare
(ptoza, diplopie), afectare a mm bulbari (dizartrie, disfagie) si scadere de
forta musculara generalizata; simptomele fluctueaza pe parcursul zilei si se
amelioreaza dupa repaos
• Nu exista tulburare de sensibilitate asociata
 Deficit motor bilateral
• BOLILE MUSCULARE
• Sunt rezultatul afectarii primare a miocitelor (ex – distrofiile
musculare) sau secundare – in cadrul unei boli sistemice (metabolice,
inflamatorii)
• Nu exista tulburare de sensibilitate asociata;
• Pot exista mialgii
• Deficitul motor debuteaza tipic la nivel proximal (dificultate la urcatul
scărilor, ridicarea de pe scaun, pieptănat) cu extensie ulterioara catre
musculatura distala
• ROT sunt pastrate (pana in momentul aparitiei unui deficit motor
sever)
 DEFICIT MOTOR ACUT BILATERAL?

Este afectată starea de conștiență?

DA
NU
Leziune la nivelul emisferelor
Semne de NMC si de afectare a nv cranieni?
cerebrale sau trunchiului cerebral
DA NU
Leziune de Semne de NMC + nivel de sensibilitate+
trunchi cerebral tetrapareza ± tulb sfincteriene?

DA NU
Semne de NMC+ nivel de sensibilitate +
Mielopatie
parapareza ± tulb sfincteriene?
cervicală
DA NU
Mielopatie toracală Semne de NMP
sau lombară Deficit motor + Tulb de sensibilitate?

DA NU
Sdr Guillan Barre  Afect jonctiunii
neuromusculare
 Boli musculare
Dipareza brahială
• Localizări probabile:
• Fibrele mediale ale ambelor tracturi corticospinale la nivel
spinal cervical
• Coarnele anterioare ale maduvei cervicale
• Afectare nervi periferici bilateral sau boli musculare
• Semne asociate:
• ± sindrom medular central, sindrom medular anterior
• Cauze frecvente:
• Sindrom medular central: siringomielie, tumora spinala
intrinseca, mielita
• Sindrom medular anterior: infarct in teritoriul A Spinale ant,
traumatisme, mielita
• Nervi periferici: discopatii, sdr de tunel carpian bilateral
Parapareza (1)
• Localizări excluse:
• Improbabil să fie la niv tractului corticospinal pana la nivel
toracic (capsula interna, trunchi cerebral, regiunea cervicala a
Mspin) pentru că fața/mb inf ar fi afectate; rar tumorile
cervicale pot duce initial la parapareza
• Localizări probabile:
• Cortexul motor primar bilateral (aria membrului inferior)
• Tractul corticospinal bilateral sub nivelul T1 al Mspin
• Sindrom de coada de cal
• Neuropatii
• Boli musculare
• Semne asociate:
• Leziuni frontale mediale bilat: semne de NMC, semne de
afectare a lobului frontal
• Leziuni medulare: semne de NMC, afectare sfincteriana,
disfunctie autonoma, tulburare de sensibilitate cu nivel
• Leziune periferica bilat sau boli musculare: Sdr de coada de cal;
polineuropatii – afectare predominenta a musc distale, semne
de NMP, parestezii “in soseta”; Bolile neuromusculare și
miopatiile – afectare musculara predominant proximala
Parapareza (2)
• Cauze frecvente:
• Leziuni frontale mediale bilaterale: meningiom
parasagital, AVC ischemic in teritoriul ACA bilateral
• Leziuni medulare: Numeroase! (tumori,
traumatisme, mielita, absces epidural...)
• Neuropatii si boli musculare:
• Sdr de coada de cal: tumori, traumatisme, hernii de disc
• Sdr Guillan Barre, polineuropatii simetrice (diabetica,
toxice, metabolice, congenitale, inflamatorii), miopatii si
alte boli musculare
Mielita transversă

CAUZE MULTIPLE

- Deficit motor bilateral și tulburare de sensibilitate

- Tulburări sfincteriene și ale funcției autonome
- Debut acut: cauze traumatice sau vasculare (socul
spinal – ROT abolite)
- Debut subacut: cauze inflamatorii, neoplazii (semne de
NMC – ROT vii, reflexe patologice)
- Tulburare de sensibilitate cu nivel
Mielita transversă
 Neuropatiile
• Frecvent deficit motor însoțit de tulburare de
sensibilitate
• Forța musculară distală este în general mai sever
afectată ca cea proximală
• ROT – diminuate sau abolite
• Deficitul motor este însoțit de obicei de
parestezii sau alte simptome de afectare a

LE
IP
sensibilității

T
UL
EM
• ! Sdr. Guillan Barre

UZ
CA
• Afectare atat a musculaturii proximale cat si a celei
distale, initial mb inferioare, ulterior trunchi, mb
sup, fata; inclusiv musculatura respiratorie!
• Debut acut – ore/zile
• Parestezii cu caracter ascendent (plante-gambe-
coapse, palme-antebrat-brat)
• Precedat frecvent de un sdr infectios (IACRS, sdr
diareic)
• ! 30% din pacienți – insuficiența respiratorie acută!
Tetrapareza (fără afectarea feței)
• Localizări excluse:
• Improbabil să fie la un nivel intre cortexul cerebral si maduva spinarii ptr
ca ar fi afectata si fata
• Nu poate fi la nivelul Mspin sub nivel C5 ptr ca ar fi crutate mb sup
• Localizări probabile:
• Cortexul motor primar bilateral (ariile membrelor)
• Leziuni bilaterale ale tractului corticospinal de la nivel bulbar pana la nivel
C5
• Neuropatii periferice, boli musculare, boala neuronului motor
• Semne asociate:
• Leziune corticala: semne de NMC, semne de afectare corticala
• Leziune la nivel cervical al MSpin : semne de NMC, tulburare de
sensibilitate cu nivel, disfunctii sfincteriene, disfunctii autonome,
afectarea muschilor respiratori, afectarea nc spinal trigeminal (tulb de
sensibilitate la niv fetei)
• Leziune la nivel bulbar: semne de NMC, afectare nv XII, tulb de
sensibilitate, sughit, disfunctie autonoma
• Neuropatii sau boli musculare: Semne de NMP in neuropatii
• Cauze frecvente:
• Leziune corticala: AVC ischemic in teritoriul unei ramuri corticale a ACM,
tumora ...
• Leziune periferica: orice cauza clasica.
Tetrapareza (fără afectarea feței)

• Cauze frecvente:
• Leziune corticala bilaterala: Infarcte de granita
bilateral (Terit ACM-ACA)
• Leziuni bulbare si cervicale: tumori, infarcte,
traumatisme, SM
• Neuropatii si boli musculare: Numeroase!
 Tetrapareză (cu afectarea feței)

• Localizări excluse:
• Leziunile mici focale sau unilaterale nu duc la deficit motor generalizat
• Leziunile bulbare sau medulare nu afecteaza fata/mb superioare
• Localizări probabile:
• Leziuni bilaterale ale intregului cortexul motor
• Leziuni bilaterale ale tracturilor corticospinale si corticobulbare de la nivelul coronei
radiata pana la nivel pontin
• Afectiuni generale ce afecteaza neuronii motori periferici, axonii periferici, jonctiunea
neuromusculara sau muschii
• Ischemie la nivelul puntii ventrale bilateral prin tromboza de artera bazilara
• Nervi periferici
• Cauze frecvente:
• Encefalopatia hipoxic ischemica, infarctul sau hemoragia pontina (Sindrom locked-in),
SLA avansata, sdr Guillan Barre, botulismul, miastenia gravis si alte afectiuni
infectioase, inflamatorii, toxice, metabolice, traumatice
 BOLILE JONCȚIUNII NEUROMUSCULARE

• Miastenia gravis
• Simptom caracteristic: fatigabilitate neobișnuită
• Cele mai frecvente simptome de prezentare –
oculare (ptoză, diplopie)
• Ulterior slăbiciune musculară la niv musculaturii
bulbare și a membrelor (mb sup> mb inf)
• Deficit motor fluctuant pe parcursul zilei
• Fara tulburare de sensibilitate
• ROT normale

• ! Criza miastenica si criza colinergica

 BOLILE JONCȚIUNII NEUROMUSCULARE
• Botulismul
• Simptomele debutează la câteva ore/zile după ingestia toxinei Cl. Botulinum
• Greata, varsaturi, constipatie ulterior simptome neurologice
• Vedere incetosata si alte simptome de afectare a musculaturii bulbare
(diplopie, dizartrie, disfagie)
• Ulterior deficit motor simetric ce afecteaza membrele superioare si inferioare
• Fara tulburare de sensibilitate
• ROT normale sau usor dominuate
• Dgn: detectia toxinei in ser sau scaun sau cultura C. Botulinum in scaun
• DISELECTROLITEMIILE
• Principala caracteristica a hipopotasemiei (<2.0mEq/L) este slabiciunea musculara (poate fi însoțită de
sindrom confuzional)
• Hiperpotasemia(>7mEq/L) poate da slabiciune musculara, dar in prim plan sunt modificarile EKG
• COMPLICATII NEUROMUSCULARE ALE BOLII RENALE CRONICE
• Neuropatia uremică acută (la cei cu dializă peritoneală) similară Guillan-Barre
sau cronică (senzitivo-motorie simetrică)
• Mononeuropatii
• Miopatia uremică
 Examene paraclinice la pacientii cu scadere de forta musculara

• Analize de laborator
• Glicemie, functia renala, ionograma, hemoleucograma
• CK – marker al afectarii musculare, creste in miopatiile acute
• ECG
• FiA sau alta tulburare de ritm (cauza de AVC ischemic embolic)
• Semne de hipo/hiperpotasemie?
• Functia pulmonara?
• Pulsoximetrie – SaO2 scăzută în bolile neuromusculare
• Analiza gazelor arteriale – insuficienta respiratorie? Acidoza?
• Radiografie cord-pulmon
• Sdr Pancoast – plexopatie brahiala
• Neoplasm pulmonar – metastaze cerebrale, sindroame paraneoplazice
• Identificare infectii la pacientii varstnici cu sepsis
 Examene paraclinice la pacientii cu scadere de forta musculara

• Examen CT cerebral
• AVC ischemic/hemoragic, tumori/metastaze cerebrale, neuroinfectii (ex: abcese)
• Examen CT cerebral cu substanta de contrast
• Suspiciune tumori cerebrale sau metastaze
• Suspiciune tromboze venoase cerebrale
• Punctie lombara cu analiza LCR
• Disociatie albuminocitologica in Sindromul Guillan Barre (albuminorahie crescuta, celularitate
normala)
• Modificari specifice in anumite mielite (proteinorahie crescuta, limfocitoza moderata, glicorahie ?)
• Modificari specifice in encefalite
• IRM cerebral
• Superior CT pentru leziunile de trunchi cerebral
• De prima intentie pentru leziunile medulare
• Electroencefalograma
• Pacienti cu paralizie Todd
• Studiu neurofiziologic (EMG)
• Test la administrarea de Miostin
De luat in considerare la pacientul cu DEFICIT MOTOR si tulburari
respiratorii sau instabilitate hemodinamica:
• AVC ischemic sau hemoragic
• Infectie SNC
• Leziune a regiunii cervicale a maduvei spinarii
• Sindrom Guillan Barre
• Criza miastenica

Cauze de SLABICIUNE MUSCULARA GENERALIZATA la pacientul cu

tulburari respiratorii sau instabilitate hemodinamica:
• Sepsis
• Boala cardiovasculara acuta (Sdr coronarian, IC decompensata)
• Dezechilibre electrolitice severe
• Afectiuni metabolice sau endocrine (cetoacidoza diabetica, criza addisoniana, coma miexedematosa,
tireotoxicoza)
• Intoxicatii