HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA

- CAZ CLINIC -

DARABONT ROXANA OANA

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol
Davila” – Spitalul Universitar de Urgenta
Bucuresti
 ISTORICUL CAZULUI

 Pacienta cu istoric de diabet zaharat tip 2 de la varsta de

26 ani, in tratament cu NOVONORM (repaglinida), sub care
valorile
Se de glicemie
recomanda cresteau progresiv,
ca pacientele cu diabet decide la varsta
zaharat sa-si
de 32 ani
planifice sa aibapentru
sarcinile un copil.
ca anumite medicamente cum
sunt statinele sau inhibitorii enzimei de conversie
Din considerentele acestea este trecuta de catre medicul
sa nu influenteze evolutia fatului in primul trimestru de
diabetolog curant pe tratament cu HUMALOG – analog de
insulina umana cu actiunesarcina.
rapida si LANTUS – insulina
glargin cu actiune prelungita. Sub acest tratament, cu un
Pentru
controla bun
reduce riscul deramane
al glicemiilor, malformatii la fatdupa
insarcinata diabetul
3 luni.
trebuie sa fie echilibrat in perioada de preconceptie –
HbA1c arteriala
Fara istoric de hipertensiune < 7%. sau nefropatie pana
la acel moment.

Diabtes Care, 2012; 35: S1 – Standards of Medical Care in Diabetes

 ISTORICUL CAZULUI

 Evolutie buna a diabetului in sarcina, cu necesitatea de a

reduce dozele de insulina pentru a evita hipoglicemiile!

Din S15: iminenta de avort – contractii si col deschis

S16: la ecografia de morfologie fetala se deceleaza indice

de pulsatilitate crescut in artera uterina care indica
hipoperfuzie placentra si se asociaza cu risc inalt de
pre-eclampsie*

Din S19: Valori crescute ale TA – initial 140/90 mmHg, dar

care cresc progresiv in zilele urmatoare + microalbuminurie
(100 mg/24h)

Din S20: Valorile TA continua sa creasca + proteinurie

> 300 mg/24h

*
Cnossen JS si colab. - Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine
growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ, 2008;178:701–711.
 DIAGNOSTIC SI TRATAMENT DE ETAPA

Pre-eclampsia apare mai frecvent:

DIAGNOSTIC
HTA gestationala cu pre-eclampsie - valori ale TA≥140/90
-La primipare
mmHg debutate in cursul sarcinii , asociate cu proteinurie
≥-In sarcini
300 mg/24hcu feti multiplii
-In mola hidatiforma
-In diabet
TRATAMENT
HTA: Alfa-metil-dopa in doze initiale de 125 mg x 3/zi care pana
in
CelS 30
maivor fi crescute
sigur progresiv
tratament pana la 250 mg
antihipertensiv x 4/zifat
pentru si este
asociate cu amlodipina
alfa-metildopa 10 mg
– indicatie x 2/zi
rezultata din singurul studiu
cu urmarire la 7,5 ani, efectuat cu 30 ani in urma.
MONITORIZAREA FATULUI - clinic si ecografic
Labetalol are eficienta asemanatoare cu alfa-metildopa.
Nifedipina este recomandata in linia a 2-a de tratament.

Vera Regitz-Zagrosek si colab. - ESC Guidelines on the management of

cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 2011; 32, 3147–3197;
Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. -Lancet 1982;1:647–649.
 ISTORICUL CAZULUI

 PROBE BIOLOGICE LA
 S 30 – internare de urgenta
INTERNARE:
pentru:
-Hb= 13,7 g/dL; Ht=35%
-NT= 132 000/mmc
- dispnee cu ortopnee de
-Glicemie=101 mg/dL
12h
-Uree=30 mg/dL
- edeme periferice masive
-Creatinina=0,7 mg/dL
de 3 zile
-Ac. uric=2,9 mg/dL
- epigastralgii
-AST=57U/L; ALT=73U/L
- TA=150/115 mmHg
-INR=0,8; Fibrinogen=
604 mg/dL
 ISTORICUL CAZULUI

 S 30 – la 10h de la
 PROBE BIOLOGICE
internare
-Asemanatoare cu cele
- dispnee cu ortopnee
de la internare
- edeme periferice masive
+ Glicemie = 235 mg/dL
- epigastralgii
- cefalee fronto-occipitala
EXAMEN ECO-DOPPLER
- TA=180/110 mmHg
- Fara suferinta fetala
 DIAGNOSTIC SI TRATAMENT FINAL

Simptome si semne de pre-eclampsie severa:

-Durere epigastrica/hipocondrul drept ca urmare a

DIAGNOSTIC
edemului ± hemoragiei hepatice
HTA gestationala cu pre-eclampsie severa.
-Cefalee ± tulburari de vedere ± convulsii =
edem cerebral
-Cecitate de lob occipital
-Hiperreflexie ± clonus
-Sindrom HELLP: hemoliza, citoliza hepatica,
trombopenie

Vera Regitz-Zagrosek si colab. - ESC Guidelines on the management of

cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 2011; 32, 3147–3197
 DIAGNOSTIC SI TRATAMENT FINAL

Eliminarea placentei este adevaratul tratament

curativ pentru pre-eclampsie.
TRATAMENT
Pre-eclampsia este
Se decide nastere una
prin dintrecezariana
operatie cele mai frecvente cauze
de prematuritate
Naste – raspunde
o fetita cu greutatea de 1300dekg,
25% din cazurile
cu scor Apgar = 9de
copii cu greutate foarte mica la nastere (< 1500g).

Hiett AK, Brown HL, Britton KA. Outcome of infants delivered between 24 and 28 weeks’ gestation in women
with severe pre-eclampsia. J Matern Fetal Med
2001;10:301–304.
 DIAGNOSTIC SI TRATAMENT FINAL

TRATAMENTUL HTA SEVERE IN SARCINA (≥170/110)

-Nitroprusiat de sodiu i.v. 0,25-5µg/kg/min – risc de
intoxicatie fetala cu cianati
-Nitroglicerina i.v. 5µg/min cu crestere graduala la 3-5
min. pana laHTA
TRATAMENT 100PERIOPERATOR
µg/min – de electie in pre-eclampsia cu
edem pulmonar
--Labetalol i.v. in piv
Nitroglicerina
-Isradipina i.v.
-Urapidil i.v.
PROFILAXIA SI TRATAMENTUL ECLAMPSIEI
- Sulfat de magneziu i.v.

Vera Regitz-Zagrosek si colab. - ESC Guidelines on the management of

cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 2011; 32, 3147–3197
 EVOLUTIE POSTPARTUM

PROGNOSTICUL
 HTA PACIENTELOR CU PRE-ECLAMPSIE
persistenta tratata de atunci cu EXFORGE ® (amlodipina
-Risc relativ
10 mg/valsartan 160 mgde -a1an,
dezvolta HTA
ulterior ulterior
APROVEL ® – 4x
(irbesartan)
-Risc relativ de boala cardiaca ischemica – 2x
150 mg/zi
 Macroalbuminurie persistenta 1 an, urmata
Riscul cel mai mare
de microalbuminurie il au
pe care femeile
o are cu pre-eclampsie
si in prezent (dupa 3 1/2 ani)
precoce (<S32 de sarcina) sau intarziere in cresterea
fetala.

McDonald SD si colab. – Cardiovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic review and meta-

analyses., Am Heart J ., 2008;156:918–930.
 COMENTARII

 Rolul acidului acetilsalicilic – doze de 75-100 mg/zi ar fi utile

in sarcini care survin unei pre-eclampsii manifestate < S28,
daca se administreaza in pre-sarcina sau in cursul sarcinii
inainte de S16.

 Rolul aportului suplimentar de calciu – foarte controversat.

In doze de 1g/zi ar reduce la jumatate riscul de pre-eclampsie,
mai ales la pacientele cu risc inalt

Duley L si colab. - Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database
Syst Rev 2007;2: CD004659; Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during
pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database
Syst Rev 2006;3:CD001059.
IN LOC DE CONCLUZII…