Alterarea stării de constienta

Definiții
 Starea de conștiență
Conștiență = capacitatea individului aflat în stare vigilă de a-și realiza propria existență
și pe cea a mediului înconjurator și de a avea o percepție și o reactivitate adecvate
Conștiență ≠cunoștință≠ conștiință

Nivelul stării de conștiență – estimeaza cantitativ percepția,

reactivitatea și statusul vigilenței (“alertness”, “arousal” –
capacitatea de a fi alert/vigil, abilitatea de percepere a stimulilor)
 Starea de conștiență
Conștiență = capacitatea individului aflat în stare vigilă de a-și realiza propria existență
și pe cea a mediului înconjurator și de a avea o percepție și o reactivitate adecvate
Conștiență ≠cunoștință≠ conștiințî

Nivelul stării de conștiență – estimeaza cantitativ percepția,

reactivitatea și statusul vigilenței (“alertness”, “arousal” –
capacitatea de a fi alert/vigil, abilitatea de percepere a stimulilor)

Conținutul stării de conștiență – estimeaza calitativ percepția și

reactivitatea (“awareness” – capacitatea de “a-și da seama de”
sau de “a înțelege”, abilitatea de a procesa diverși stimuli și de a
răspunde coerent
Notiuni de anatomie
ARAS
 Notiuni de anatomie

3 structuri importante:
Sistemul reticulat activator ascendent- nuclei si fibre
nervoase – puntea superioara si mezencefal
Talamus (+ hipotalamus)
Cortex

Nivel calitativ
- Cingulat
anterior
- Precuneus
- Cuneus
 Alterarile patologice ale starii de constienta

• Rezultatul:
• unor leziuni la nivel cerebral
• unor tulburări metabolice determinate de afecțiuni sistemice

• Pot fi afectate:
• nivelul conștienței (letargie, stupor, coma),
• conținutul conștienței (confuzie, dezorientare, halucinatii, tulburari de
intelegere, etc)
• sau ambele
 Scopul
Diagnosticarea cauzei alterării stării de conștiență la patul pacientului
Înțelegerea termenilor

Alterarea starii de
Confuzie
constiență

Stupor

Letargie

Comă
Pacient confuz (poate comunica dar este
dezorientat)
Pacient alert
 Locked-in syndrome Nu prezintă alterare a stării de constiență

Etiologie:
 Tromboză de arteră bazilara

 Hemoragii pontine

 Mielinoliză pontina
Leziune
• Uneori Sdr Guillain Barre, paralizia
periodica hipokaliemica pot produce un
tablou clinic similar sindromului
“locked-in”
Alterarea stării de constiență

Non-Hypnoid Caracteristici principale:

Hypnoid
“Ochi închiși” ”Ochi deschiși”
Ochi deschiși
Miscări oculare
Nu poți avea un contact
 Letargie  Status vegetativ cu pacientul
 Obnubilare  Comă vigilă Nu îi poți atrage atenția
 Stupor  Status constient
 Comă minimal Nu reprezintă patologie de urgență

Ochi deschiși
Locked-in Dar execută comenzi/
comunică
Alterarea hipnoidă a stării de conștiență

Instalare rapidă/ acută/ bruscă

Sincopă
Colaps circulator
(tahicardie
ventriculară)
Hypnoid
Criză epileptică

Instalare lentă/ sub-acută/ progresivă

 Alterarea hipnoidă a stării de conștiență cu
debut acut (cu revenire la normal)
Conștiență

Ce investigăm:
 Cordul:
 Disritmii
 Scadere bruscă TA
 Modificări structurale
cardiace ( stenoză
aortică)
 Mecanisme reflexe:
 Vaso-vagal
 Hipersensibilitate de
sinus cavernos
 Creier: Epilepsie
 Alterarea hipnoidă a stării de conștiență cu
debut sub-acut (minute, ore, zile)
Conștiență
Examinarea generală
 Abordarea alterării stării de conștiență

Cât de severă este alterarea stării de conștiență?

Cum să începem investigațiile?
Diagnostic diferențial?
Cum tratăm?
 Tipuri hipnoide (sau alterare cantitativă)
Somnolență = pacient mereu pregătit să adoarmă dar se vigilează ușor
Letargie = pacientul prezintă o reducere a mișcărilor spontane, execută lent
comenzi, poate redobândi un nivel normal al stării de conștiență după
stimulare nociceptivă/sonoră dar ulterior revine în scurt timp la starea inițială
Obnubilare = în urma stimulării nu ating un nivel normal al stării de conștiență
Stupor = în permanență într-un status asemănător cu somnul, la stimulare
viguroasă – mișcări automate, deschiderea ochilor, vorbire neinteligibilă
pentru un scurt interval (secunde) – deci spre diferență de comă reacționează!
Coma= o alterare profundă a stării de conștiență, în care pacientul nu răspunde
la stimulii din mediul înconjurător decât eventual prin modificări de tonus
muscular
Comă
Scale pentru evaluare severității stării de
conștiență

Ar putea fi cele mai utile din punct de vedere

neurologic și al terapiei intensive

Trebuie să fie știm!

 Scala Glasgow

Scala Glasgow – stadializarea alterării stării de conștiență, anticiparea

prognosticului
Răspunsul ocular, verbal și motor la stimulii externi
Scorul maxim = 15 = păstrarea intactă a stării de conștiență
Scorul minim = 3 = reactivitatea la stimulii externi este complet abolită
(comă profundă)
Scor ≤ 8 pe scala Glasgow = comă!!!
 Abordarea alterării stării de conștiență

Cât de severă este alterarea stării de conștiență?

Cum să începem investigațiile?
Diagnostic diferențial?
Cum tratăm?
  Familie
1. Întreabă?  Aparținatori
 Paramedici

 Conștiență
 Nervi cranieni
2. Examinează  Reflexe de trunchi
 Status cardiorespirator
 Semne neurologice focale

 CT
3. Evaluare biologică și  IRM
imagistică  Biologic
 Etc.
 1. Întreabă?

Debut Acut/subacut/progresiv
Viteza evoluției simptomelor

Prodrom / Factori asoc. Cefalee | Depresie | Deficit motor recent instalat |

Vertij | Slăbiciune | Febră

Traumatisme recente TCC | accidente rutiere | poziții vicioase prelungite

APP Diabet | Insuficiență renală | Probleme cardiace

Istoric psihiatric | Demență

Abuz substanțe Medicamente sedative | Medicamente psihotrope

Droguri
 2. Examinează

” You see but you do not observe”

Examinarea pacientului comatos

Rash Purpură Tegumente Tegumente reci,

LES – encefalopatie? Purpură trombocitopenică, hiperpigmentate impregnate
vasculite? b. Addison? comă mixedematoasă?
2. Examinează Examen fizic general
2. Examinează Examen fizic neurologic 1. Reacție la stimuli dureroși

Raspuns in flexie Raspuns in extensie

 2. Examinează Examen fizic neurologic 2. Nervi cranieni

Mez
Reflexul pupilar fotomotor
Retină

Punte Calea aferentă – n. II

Prin aria pretectală
mezencefalică - sinapsă în nc.
Edinger-Westphal – fb. către
B nc. oculomotor
Calea eferentă – n. III
M. constrictor al pupilei
 2. Examinează Examen fizic neurologic 2. Nervi cranieni

Mez

Punte
Reflexul cornean
Cale aferentă– n. V (V1
oftalmic – r. nazociliar)
B
Nc. N. V – fb către nc.
Motor N. VII
Calea eferentă – n. VII
M. Orbicular al pleoapei
 2. Examinează Examen fizic neurologic 2. Nervi cranieni

Mez

Punte

B
 2. Examinează Examen fizic neurologic 2. Nervi cranieni

Mez

Punte

Reflexe oculo-
B vestibulare
Stimulare
calorică
 2. Examinează Examen fizic neurologic 2. Nervi cranieni

Reflexul de tuse
Mez Se efectuează cel mai
bine cu sucțiune traheală
C. Aferentă – n. IX
Punte Nc. N. IX, X
C. Eferentă – n. X

Prezenta lor denota integritatea bulbului

Reflexul de tuse
Reflexul de voma
 2. Examinează Examen fizic neurologic – Raspunsul motor

 Asimetria de tonus muscular/ miscare

 Reflexul cutanat plantar – prezenta/ asimetrie

 ROT putin utile

 Raspunsul la stimulii nociceptivi (scala GCS)

 Pacientii localizeaza sau nu ?
 Asimetria de raspuns motor(FATA/ MEMBRE)
 Posturi patologice

 Stimulii durerosi poate provoca raspuns de „tripla flexie”:

 Reflex spinal polisegmentar
 Raspuns primitiv
 Are un caracter stereotip
 Raspunsul nu depinde de localizarea stimulilor nociceptivi
 2. Examinează

Pupile inegale
Devierea ochilor
Asimetrie faciala
Intoarcerea capului catre o parte
Hipo/hipertonie asimetrica
Asimetrie de ROT
Reflex cutanat plantar patologic unilateral
Crize epileptice focale
3. Evaluare biologică și
imagistică

Depinde de rezultatele întălnite anterior…...

O să revenim după ce discutăm diagnosticul diferențial
– to be continued.
 Abordarea alterării stării de conștiență

Cât de severă este alterarea stării de conștiență?

Cum să începem investigațiile?
Diagnostic diferențial?
Cum tratăm?
 Stare de conștiență
intactă

Trunchi cerebral intact Emisfere cerebrale intacte

 Substanță reticulată  Substanță albă
(SRAA) intactă  Substanță cenușie
 Stare de conștiență
alterată

Leziune Leziune

Trunchi cerebral intact Emisfere cerebrale intacte

 Substanță reticulată  Substanță albă
(SRAA) intactă  Substanță cenușie
 Factori externi Factori interni

Stare de conștiență
alterată

Leziune

Trunchi cerebral intact Emisfere cerebrale intacte

 Substanță reticulată  Substanță albă
(SRAA) intactă  Substanță cenușie

Dar alterarea stării de conștiență de cauză

emisferică – necesită o leziune difuză/extinsă
 Clasificare – Factori externi și interni care
determină alterarea stării de conștiență
1.Factori externi 2.Factori interni

1.1 Trauma 2.1 Dis-metabolism

1.2 Non-trauma
- Infecțioși
- Intoxicații

2.2 Factori focali

Dacă determină – efect de masă
 Tumori
 Ischemie
2.3 Afectare focală la nivelul  Hemoragie
ARAS  Abces
20%

8%

58%

13%

2%
 Come metabolice – valori de laborator
(ex.)

Tulburare Valoare serica

Hiponatremie ≤ 110 mmol/L
Hipernatremie ≥ 160 mmol/L
Hipercapnie ≥ 70 mm Hg
Hipoglicemie ≤ 40 mg/dL
Hiperglicemie ≥ 800 mg/dL
 Deci ce trebuie noi sa facem?

2.2—Leziune
2.1—Dis- focală emisferică
1.1—Trauma metabolism cu efect de masă

1.2— Infecții 2.3—Leziune

Intoxicații focală la nivelul
trunchiului
cerebral
 Deci ce trebuie noi sa facem? Cum?
2.2—Leziune
2.1—Dis-
1.1—Trauma focală emisferică
metabolism
cu efect de masă

Istoric Analize de laborator CT/ MRI

Semne de traumă EEG
CT Temperatura?

2.3—Leziune Examen neurologic

1.2— Infecții focală la nivelul  Reflexe de trunchi
Intoxicații trunchiului  Stimulare calorică
cerebral  Examenul nervilor
cranieni
Infecții Intoxicații CT – doar pentru
Istoric Istoric hemoragie
Febră Teste de sânge MRI – investigație
Redoare de ceafă? Teste de urină imagistică de elecție
Puncție lombară Sonda Angiografie
EEG nazogastrică?
 2.3—Leziune
1.2— Infecții 2.2—Leziune
2.1—Dis- focală la nivelul
1.1—Trauma focală emisferică
Intoxicații metabolism trunchiului
cu efect de masă
cerebral

In care grupă?
 2.3—Leziune
1.2— Infecții 2.2—Leziune
2.1—Dis- focală la nivelul
1.1—Trauma focală emisferică
Intoxicații metabolism trunchiului
cu efect de masă
cerebral

Considerație practică: Leziune focală – fără efect de masă -> conștientă intactă dacă starea se
înrautățește trebuie să verificăm parametrii metabolici dacă sunt ok – refacem CT
1.1 – fara trauma
1.2 – nu avea
medicamente/ debut acut
in timp ce era la munca
2.1 – valori in limite
normale
2.2- hemoragie extinsa cu
efect de masa
2.3 - hemoragii duret in
punte

Vigil sau comă?

1.1 – fara trauma
1.2 – internat de o
saptamana
2.1 – valori in limite
normale
2.2- infarct constituit
temporo-parieto-occipital
2.3 – fara tulburari ins fera
nervilor cranieni

Vigil sau comă?

1.1 – fara trauma
1.2 – nu are intoxicatie/ nu
are febra/ semne de
infectie
2.1 – valori in limite
normale
2.2- ct cerebral atrofie
importanta
2.3 – fara modificari la ct

Vigil sau comă?

Encefalită asociată sindromului Sjogren
 Algoritm pentru trunchiul cerebral

Tulburare de conștiență

CT – normal sau leziuni focale

circusmcrise supratentoriale
fara efect de masă
Cautați leziuni ale trunchiului
Fară febră cerebral
Fară sedative

Valori biologice în limite Dacă

normale așteptați să
vedeți asta
este prea
tărziu
 Afectiuni ce mimeaza afectarea starii de constienta sau coma

• Pacienti cu status mental normal!

• Sindrom “locked-in”
• Mutism akinetic
• Catatonie
• Coma psihogena
 Mutism akinetic

• pacientul este alert dar.fara vorbire spontana

• fara manifestari motorii sau emotionale

• inchide GO, inghite, clipeste

• nu are tulburari de perceptie - are memoria faptelor

• incontinenta sfincteriana

• Cauza:
• Perturbarea lobului frontal sau sistem limbic

• AVC ischemic ACA bilateral, traumatism frontal, tumori de ventricul III, hidrocefalie decompensata
Catatonie

• Neresponsiv

• Reflexele sunt normale (reflex pupilar/ reflex cornean)

• Rezistenta la deschiderea ochilor

• Tonus muscular crescut de tip rigiditate ceroasa

• Manerisme/ miscari repetitive

• Traseu EEG normal

• cauze:
• boli psihice - schizofrenie
 Coma de cauza psihogena

• Uneori raspund la anumiti stimuli externi

• Incercarea de a obtine reflexul cornean –

contractie viguroasa a orbicularilor

• Rezistenta puternica la miscarile pasive ale

membrelor, fara semne clinice

• Urmaresc obiecte

• Nistagmusul optokinetic – pastrat

• stimulare vestibulara - normala

Tulburari calitative
 Delirium – Confuzie – Sindrom confuzional acut- Encefalopatie

CONFUZIA
• afectează conținutul conștienței
• tulburare de de gandire coerenta
• pacientul nu este coerent în gândire și în acțiuni
• confuzia este un sindrom!!!
 Delirium – Confuzie – Sindrom confuzional acut- Encefalopatie

DSM- V Criterii diagnostice pentru Delirium

A. O tulburare de atentie (abilitate scazuta de a directiona, sustine si schimba atentia) si de perceptie

(awareness- orientare redusa in spatiu)
B. O tulburare care se dezvolta intr-o perioada scurta de timp (ore-zile), reprezinta o schimbare fata de
atentia si perceptia de baza si are tendinta la fluctuatii pe parcursul zilei
C. Asociaza aditional o tulburare de cognitie (tulburare de memorie, dezorientare, de limbaj, integrare vizo-
spatiala si perceptie)
D. Tulburarile de la A si C nu sunt explicate de o patologie neurocognitiva preexistenta si nu survin in
contextul unei tulburari de vigilenta (coma)
E. Exista dovezi din anamneza, examen fizic, laborator ca tulburarea este o consecinta a unei patologii
sistemice, intoxicatii sau sevraj sau este datorata mai multor etiologii
DELIRIUMUL
Uneori definit ca un sindrom confuzional specific
Halucinații vizuale, agitație, tulburări vegetative și fluctuații de intensitate a simptomelor
(agravare seara)
Sindrom confuzional sever+halucinatii vizuale sau iluzii + semne de activare simpatica+
psihomotorii
delirium ≠ delir (stare de conștiență normală)
Pacientul este agitat, nelinistit, tremura, poate prezenta delir!
DELIRIUM TREMENS
În urma întreruperii consumului de alcool la alcoolici,
Dupa 24-72 de ore de abstinenta, potențial fatal
Simptome:
confuzie, halucinații (vizuale, auditive, olfactive), agitație severă
greață și vărsături, alterarea ritmului somn-veghe
tulburări vegetative (tahicardie, hipertensiune, hipertermie, midriază,
tahipnee, colaps cardiovascular)
crize epileptice
Tratament: oxigenoterapie, monitorizare cardiovasculară, administrare de
glucoză cu tiamină, sedare cu benzodiazepine, tratamentul crizelor epileptice
Cauze frecvente