Bolile neuromusculare la copil

Nina Butoianu, Ioana Minciu

Spitalul Clinic Al. Obregia, Bucureti
Clinica Neurologie Pediatrica

Bolile neuromusculare la copil

Definiia bolilor neuromusculare

Clasificarea

Aspecte clinice

Aspecte paraclinice

Principalele afectiuni neuromusculare

Definiia bolilor neuromusculare

Afeciunile unitii motorii

Unitatea motorie are 4 componente:
neuron motor
neuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor aferente
jonciunea neuromuscular
fibre musculare

Unitatea motorie

Nervi periferici

Jonctiune NM

Neuroni
motori
Nervii periferici
muschi

Clasificarea bolilor
neuromusculare

Topografic

Debut i evoluie

Etiologic

Bolile neuromusculare - Topografic

CORN ANTERIOR
ATROFII
MUSCULARE
SPINALE
(AMS)
Tipuri 1-4
(Werdnig-Hoffman)
(Kugelberg-Welander)

S. L. A

NERV
NEUROPATII
ACUTE
Sindrom Guillain
Barre
CRONICE

N.E.S.M
(CharcotMarie-Tooth,
Djerine-Sotas)

JONCTIUNE NM
MIASTENII

Miasthenia
gravis
Sindroame
Miastenice
Congenitale
Sindroame
miasteniforme

FIBRE MUSCULARE
Miopatii Congenitale
Distrofii musculare
congenitale
Distrofii musculare
progresive

Duchenne / Becker
Distrofii musculare
centuri
Emery-Dreifuss / FSH
Distrofia miotonica
Steinert
Mitocondriale
Metabolice
Canalopatii
Endocrine

Clasificare bolilor neuromusculare

debut, evoluie, etiologie
debu
t

etiologie
acut

etiologie
cronic

Genetic
e
AD, AR, X
linkate

Dobandi
te

Dobandi
te
Inflamator
Infectios
Vasculitic
Metabolic
toxic

Aspecte clinice in bolile

neuromusculare

Anamnez

Examen clinic

Aspecte clinice in bolile

neuromusculare
Anamneza

Motivele prezentrii la medic: deficit muscular, dureri sau

crampe musculare, tulburri de mers, cderi frecvente

Vrsta de debut: antenatal, natere, sugar, copilrie, juvenil

Achiziiile motorii pe etape de vrst: ntrziere, stagnare sau

regres

Evoluie : lent, rapid, fluctuant

Istoric familial +++

Aspecte clinice in bolile

neuromusculare

debut n perioada antenatal, de sugar i pn la 2

ani predomin hipotonia

copilul peste 2 ani predomin deficitul muscular

Aspecte clinice in bolile

neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani

Gradul de hipotonie i localizarea (trunchi, membre)

Evaluarea deficitului muscular

ROT

Prezena contracturilor/retraciilor

Examinarea pielii i esut conjunctiv

Afectarea altor organe i sisteme (cord, ficat)

Aspecte clinice in bolile

neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani
Hipotonie caracteristici:
-

Postura frog-leg
membrele inferioare n abducie
complet i membrele superioare
care stau pe lnga corp ( n flexie,
n extensie)
rmnere important n urm la
manevra de traciune i cifoz
accentuat
cnd
pacientul
achiziioneaz poziia eznd
(>33 sptmni)
la suspendarea ventral aspect de
ppu de crp
testul de suspendare vertical
sugarul pare sa alunece din mini
cnd este susinut vertical
alte
semne
clinice
asociate
(occiput
plat,
dislocaie
congenital de old, artrogripoza)

Aspecte clinice in bolile

neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani

Aspecte clinice in bolile

neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani
Deficit muscular:
deficitul muscular se poate manifesta prin scderea
forei i frecvenei micrilor spontane

La sugarul hipoton care are i deficit muscular micrile

antigravitaionale sunt puine sau lipsesc.

abilitatea acestora de a arta obiectele, atinge (a

ajunge jucaria) i a ridica obiecte, abiliti care trebuie
comparate cu normele de dezvoltare adecvate vrstei

Aspecte clinice in bolile

neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani

evaluarea plnsului, suptului, expresivitii faciale,

oculomotricitii i efortul respirator

plns slab (stins) poate arta un deficit muscular al

diafragmei , plans fatigabil (care diminu pe msur
ce plnge) poate sugera un sindrom miastenic congenital

prezena respiraiei paradoxale sugereaz o afeciune

neuromuscular

Aspecte clinice in bolile neuromusculare

Examen clinic copil 0-2 ani
Sindrom
hipoton

Antecedente ante-, peri,

postnatale
Micri
prezente
la
reflexele posturale
Alte semne de afectare
SNC
(tulburri cognitive,
crize,
trsturi
dismorfice)
ROT vii
Reflexe patologice
prezente
Tonusul muscular de
obicei crete (spastic) cu
Cauz central
timpul

Absena micrilor la
reflexele posturale
Fasciculaii
ROT absente
Artrogripoza
Reflexe patologice
absente
Nervi cranieni
(oculomotricitate,
deglutiie)
Atrofii musculare
Cauz
periferic

Aspecte clinice in bolile

neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani

Aspecte clinice in bolile

neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani

Boli de corn anterior

Amiotrofie spinala
Polineuropatii acute,
genetice
(congenital hipomielinic
Sindrom Dejerine Sottas
Miastenia neonatal
tranzitorie
Miastenia
congenital
Botulism
Miopatii congenitale
Distrofii musculare
congenitale
Distrofii miotonice
Miopatii metabolice
(deficit de acid maltaza)

Aspecte clinice in bolile

neuromusculare
Examen clinic copil 2 ani
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Mersul
Determinarea deficitului muscular
ROT
Rspunsul muchiului la percuie
Modificri ale masei musculare
Micri musculare intrinseci
Determinarea deficitului senzitiv
Tulburri trofice
Afectarea altor organe (inima, SNC)

Examen clinic copil 2 ani

1. Mersul

Examen clinic copil 2 ani

1. Mersul

Mers leganat

Deficit de centura pelvina

Miopatii
Amiotrofii spinale III

Examenul clinic
1. Mersul

Mers stepat

Deficit muscular distal

Polineuropatii

Examen clinic copil 2 ani

2. Determinarea deficitului muscular

Manevra Gowers

Determinarea forei musculare pe grupe de muchi

Deficit muscular al muchilor inervai de nervii cranieni

Examen clinic copil 2 ani

2. Determinarea deficitului
muscular
Manevra Gowers

Deficit muscular
proximal

Miopatii
Amiotrofii spinale
Tip III

Examen clinic copil 2 ani

2. Determinarea deficitului muscular
Manevra Gowers

Examen clinic copil 2 ani

2. Determinarea deficitului muscular

Determinarea
muchi

deficit muscular proximal i paravertebral

miopatii, amiotrofii, miastenie

forei

musculare

pe

grupe

deficit muscular distal polineuropatii

deficit muscular generalizat miozite, paralizii
periodice

de

Examen clinic copil 2 ani

2. Determinarea deficitului muscular

Deficit muscular al muchilor inervai de nervi

cranieni-oculomotricitate

Sindroame miastenice
Unele miopatii congenitale

Examen clinic copil 2 ani

2. Determinarea deficitului muscular

Deficit muscular al
muchilor inervai
de nervii cranieni

Miopatii
Miastenia gravis
Miastenii congenitale

Examen clinic copil 2 ani

2. Determinarea deficitului
muscular
Tulburri
de deglutiie

Sindroame
miastenice
Miopatii

Examen clinic copil 2 ani

3. ROT

absente precoce n neuropatii

tind s scad paralel cu

deficitul muscular n miopatii

prezente n miastenia gravis

i ntre episoadele de deficit
muscular recurent (miopatiile
metabolice/paraliziile
periodice)

Examen clinic copil 2 ani

4. Rspunsul muchiului la
percuie
Rspunsul muchiului la
percuie

Miotonie

miotoniile congenitale,
distrofia miotonic
Steinert,
unele paralizii
periodice ntre atacuri

Examen clinic copil 2 ani

4. Rspunsul muchiului la
percuie

Examen clinic copil 2 ani

5. Modificri ale masei musculare
Hipertrofia muchilor

Distrofii musculare
progresive
Amiotrofii spinale tip III

Examen clinic copil 2 ani

5. Modificri ale masei musculare
Atrofii musculare
n toate bolile
neuromusculare n
diferite stadii de
evoluie

Proximale amiotrofii,
miopatii

Examen clinic copil 2 ani

5. Modificri ale masei musculare
Atrofii musculare
n toate bolile
neuromusculare n
diferite stadii de
evoluie

Proximale amiotrofii,
miopatii

Examen clinic copil 2 ani

5. Modificri ale masei musculare

Atrofii musculare
distale

Polineuropatii cronice
senzitivo - motorii

Examen clinic copil 2 ani

6. Micri musculare intrinseci
Fasciculaiile
- contracii punctiforme
ale fibrelor musculare
ale uneia sau mai
multor uniti motorii
- la muchiul n repaus
(MS, limb)

boli degenerative sau

iritative de neuron
motor periferic
(amiotrofii spinale)

Examen clinic copil 2 ani

7. Determinarea deficitului senzitiv

pozitive: parestezii, dureri lancinante

negative: hipo- sau anestezie tipuri de sensibilitate
(termic, tactil, dureroas, proprioceptiv)
patternuri de deficit senzitiv:
difuze,
distale
pattern
"mnu
-ciorap"
polineuropatii
tulburare senzitiv focal un dermatom (rdcin)
/nerv periferic radiculopatie, mononeuropatie
tulburri senzitive multifocale mononeuropatia
multiplex i leziunile de plex

AFECIUNI NERVI PERIFERICI

Examen clinic copil 2 ani

8. Tulburri trofice

retracii tendinoase

atitudinile vicioase
(picior n varus
equin, picior scobit,
cifoscolioz)

Examen clinic copil 2 ani

8. Tulburri trofice

atitudinile vicioase
(picior n varus
equin, picior
scobit,
cifoscolioz)

miopatii
polineuropatii

Examen clinic copil 2 ani

8. Tulburri trofice

Deformri scheletice
(toracice, membre)

Amiotrofii spinale
Polineuropatii
Miopatii

Examen clinic copil 2 ani

8. Tulburri trofice

Deformri scheletice
(toracice, membre)

Amiotrofii spinale
Miopatii

Examen clinic copil 2 ani

8. Tulburri trofice
Retracii
tendinoase maini

Polineuropatii
cronice

Examen clinic copil 2 ani

8. Tulburri trofice
Picior scobit

Polineuropatii
senzitivomotorii cronice
Ataxia Friedreich

Examen clinic copil 2 ani

9. Afectarea altor organe
Afectarea cardiac

DMD, DMB +++

Distrofie miotonic ++
+
Distrofii musculare
progresive forma
centurilor

Aspecte clinice in bolile

neuromusculare

Pattern de deficit muscular

Proximal versus distal
Selectiv sau neselectiv
Implicarea muchilor faciali saui oculari
Retractii, atrofii musculare
Afectare cardiac saui respiratorie
Ritm de evoluie

Impresie clinic

Aspecte paraclinice in bolile

neuromusculare

Analize biochimice

Examinarea electrofiziologic

Biopsia de muchi
EKG, Eco cord

Examene imagistice

Studii moleculare teste genetice

Aspecte paraclinice in bolile

neuromusculare
Analize biochimice

Enzime musculare serice CK, LDH, GOT,

GPT

- distrofii musculare progresive, miozite

amiotrofii spinale,
unele miopatii

Aspecte paraclinice in bolile

neuromusculare
Examinarea electrofiziologic

EMG

- EMG - neurogen ( neuropatii, corn ant)

- miogen (miopatii)
- decrement la stim repetitiva- miastenie/ increment- sd
Lambert-Eaton
- fenomen miotonic miotonie

Viteza de conducere nervoasa senzitiva si motorie scazuta in

neuropatii

Aspecte paraclinice in bolile

neuromusculare
Traseu normal

Traseu miogen

Traseu
neurogen

Aspecte paraclinice in bolile

neuromusculare
Examene imagistice

Tehnici
- Tomografie computerizat (CT-scan)
- Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)

Utilitate
- au fost descrise patternuri specifice ptr anumite
miopatii
- pentru a selecta sediul biopsiei musculare

Aspecte paraclinice in bolile

neuromusculare
Biopsia de muschi

Investigaie de baz
- n distrofiile musculare
- toate miopatiile congenitale
- miopatii metabolice, boli mitocondriale

Imunocitochimie
Studii de microscopie electronic
Western Blot
metoda semi-cantitativa

reducerea nivelului proteinei sau anomalii in marime si greutate

pt un nr redus de proteine

Aspecte paraclinice in bolile

neuromusculare
Studii moleculare teste genetice

Citogenetic molecular (FISH - Fluorescence In Situ

Hybridization) i genetic molecular (evidenierea
mutaiilor)

Testele moleculare - accesibile pentru multe forme de

neuropatii
ereditare
senzitivomotorii,
distrofii
musculare progresive Duchenne/Becker, distrofii
musculare
forma
centurilor,
miopatii
metabolice,
amiotrofii spinale

Costurile lor sunt foarte mari

Accesibilitatea limitat

Interventii terapeutice in bolile

neuromusculare

Curative :
- farmacologice
- terapie celulara
- terapie genica

Suportiv :
- ortopedic
- respirator
- cardiac

Preventie :
- Testare prenatala
- Sfat genetic

Principalele afectiuni
neuromusculare

Boal de corn anterior (amiotrofii

spinale)
Deficit muscular bilateral proximal, axial
ROT abolite proximal
Fasciculaii
Atrofii proximale

CK N sau uor
EMG poteniale de fibrilaie, traseu neurogen, VCN
normale
Teste genetice specifice

Amiotrofia spinala (AMS)

atrofierea musculara secundara unei degnerescente la nivelul

motoneuronilor spinali

Incidena AMS autozomal recesive- 1/6000-10.000 nou nscui vii

(pn la 1/25.000)

AMS 5 q - a doua cea mai frecvent boal neuromuscular

ereditar dup DMP tip Duchenne

Transmitere AR

gena AMS -cromozomul 5q -5q11.2-13.3

Amiotrofia spinala (AMS)

Gena SMN1 gena patogenica a AMS

Mutatii:

Deletie homozigota exon 7 SMN1 -98 % pacienti AMS

Mutatiile genetice sunt aceleasi in toate
fenotipurile

Clasificarea AMS
AMS tip I (sever)
- debut : natere - 6 luni
- pacienii nu pot ade fr sprijin
-deces de obicei n jurul vrstei de 2 ani
AMS tip II (intermediar)
- debut la vrsta sub 18 luni
- pacienii pot ade fr sprijin, dar nu pot merge fr suport
- deces dup vrsta de 2 ani
AMS tip III (uor)
- debut peste vrsta de 18 luni
- pacienii pot merge fr suport
- deces n perioada de adult

AMS tip III a debut la vrsta de 3 ani

AMS tip III b - debut la vrste ntre 3-30 ani
Tipul 0 (forma prenatal)
-debut prenatal
-nu are achiziii motorii
-deces n primele 3 luni

Amiotrofia spinala (AMS)

AMS I (Werdnig-Hoffmann)
Debut: < 6 luni (30% din cazuri debuteaz in utero);
- maxim de performanta motorie -sustinerea capului
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic generalizat:
hipotonie generalizata (axiala si la nivelul membrelor)
ROT abolite generalizat
deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant proximal,
progresiv
atrofia musculara generalizata
fasciculatii (la nivelul limbii);
II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei vertebrale,
artrogripoza)
III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali)
IV. Dezvoltare psihica: normala
Evolutie:
insuficien respiratorie + tulburari de deglutitie deces inaintea varstei de
18 luni;

Film AMS 1

Amiotrofia spinala (AMS)

AMS II (forma intermediara)
Debut: - intre 6 18 luni;
- maximul performantei motorii : pozitia sezand
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
- hipotonia membrelor si axiala
- ROT abolite generalizat;
- deficit motor simetric, predominant proximal
II. Deformari scheletice (lordoza lombara, retractii tendinoase)
III. Tremor al extremitatilor superioare
Evolutie:
- perioada initiala de progresiune rapida (regres motor)
- stabilizare (dupa 1-2 ani de la debut)
afectare respiratorie, tulburari de vorbire si deglutitie
deces la o varsta medie de 20 ani

AMS tip II

Amiotrofia spinala (AMS)

AMS III (Kugelberg-Welander)
Debut: > 18 luni (uneori doar la virsta adulta)
- dobandesc mersul
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
- deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal
(manevra Gowers pozitiva)
- ROT abolite bilateral, simetric
- atrofii musculare proximale (hipertrofiata gambei)
II. Tremor al extremitatilor superioare
III. Deformari scheletice rare
Evolutie:
- lenta
- poate sa apara dizartria si disfagia in fazele tardive
- majoritatea supravietuiesc pana la varsta adulta

Amiotrofia spinala (AMS)

AMS III (Kugelberg-Welander)

Amiotrofia spinala

Diagnostic:

I.

Manifestari clinice + maximul functie motorie tipul de amiotrofie

spinala

II. Genetic molecular: deleia exonului 7 din gena SMN - 5q12.2-13.3

III. Examenele electrofiziologice: vitezele de conducere normale, EMG
neurogen
IV. Biopsie (nu exista modificari patognomonice)

Deoarece mutaiile apar n aproximativ 98 % din pacienii cu

AMS, testarea genetic a nlocuit studiile electrofiziologice i
biopsia n diagnosticul primar al bolii

Amiotrofia spinala

Tratament:

nu exista tratament curativ

suportiv (infectiile respiratorii, ortopedic, recuperator)
imbunatateste calitatea vietii

preventie- sfat genetic - riscul recurentei

testarea genetica prenatala - teste moleculare pe celule
recoltate prin biopsie de vilozitati coriale (saptamanile 10-12)
sau amniocenteza (saptamanile 16-18)

Principalele afectiuni
neuromusculare

Polineuropatii
Deficit muscular bilateral, distal
ROT abolite distal
Tulb. de sensibilitate
Atrofii distale
CK N
EMG traseu neurogen, VCN (demielinizante) sau N/
(axonale)
Biopsia de nerv nu se mai foloseste

Neuropatii genetice
Neuropatii ereditare senzitivo motorii
Definitie - polineuropatii cronice cu caracteristici comune:
- transmiterea genetica
afectarea clinica predominant motorie simetrica (mai putin senzitiva)
evolutie lent progresiva
degenerarea fibrelor nervoase cu predominanta axonala sau /si mielinica
(Dyck)

Nomenclatura \ Denumiri
- neuropatie ereditara senzitivomotorie (NESM)
- CMT (Charcot Marie - Tooth)

Clasificarea actuala a bolii CMT

Modul de transmitere
Autosomal dominant sau recesiv
X-linkat
Teste electrofiziologice
CMT demielinizanta: MNCVs 30 m/s
CMT axonal : MNCVs > 40 m/s
Forme Intermediare : 30 MNCVs < 40 m/s
Genetica Moleculara

Boala Charcot- Marie - Tooth

tip demielinizant
CMT TIP 1

Definitie
afectiune heterogena din punct de vedere etiologic-gene diferite acelasi
fenotip
neuropatie senzitivo-motorie cronica
nu este consecinta unei cauze dobandite sau identificate

Epidemiologie

prevalenta 1 - 15 \ 100 000

Boala Charcot- Marie - Tooth

tip demielinizant
CMT TIP 1

Genetica

grup heterogen de boli avand in comun din punct de vedere patogenic

afectarea unei proteine din structura mieline

Subtipurile acestei clase sunt clinic nediferentiabile si se stabilesc numai

prin studii de genetica moleculara

Boala Charcot- Marie - Tooth

tip demielinizant
CMT TIP 1
Sunt descrise 6 subtipuri ale acestei clase, in functie de
gena care sufera mutatia ce duce la tabloul clinic al
CMT1:

CMT1 A
CMT1 B
CMT1 C
CMT1 D
CMT 1E
CMT 1F/2E

gena PMP22
gena MPZ (P0)
gena LITAF
gena EGR2
- gena PMP 22
- gena NEFL

Boala Charcot- Marie - Tooth

tip demielinizant
CMT TIP 1
Clinic

tulburari de mers
amiotrofii distale simetrice, predominant la membrele inferioare
deformari la nivelul picioarelor (picior scobit)
deficit muscular distal, simetric, predominant la membrele inferioare
ROT abolite, predominant distal
tulburari de sensibilitate minore, distale, simetrice, (sensibilitatea
proprioceptiva)

Boala Charcot- Marie - Tooth

tip demielinizant
CMT TIP 1

Boala Charcot- Marie - Tooth

tip demielinizant
CMT TIP 1

Diagnostic pozitiv
istoric familial + tabloul clinic +VCN

Tehnici speciale de diagnostic

genetica moleculara (evidentierea mutatiilor)-nu este
accesibila in tara noastra

Diagnosticul prenatal
este posibil pentru formele CMT 1A, CMT 1B

Evolutie

este lent progresiva pe durata mai multor ani

majoritatea pacientilor raman activi o perioada nedefinita

pacientii raman clinic stationar mari perioade de timp fara o deteriorare

vizibila

deformarea piciorului tinde sa se accentueze cu timpul

tipic varsta precoce de recunoastere clinica si evolutia rapid progresiva

la un parinte se asociaza cu exprimare similara la copii

Tratament

Nu exista tratament curativ

Tratamentul este simptomatic

Pacientii trebuie evaluati si tratati de o echipa multidisciplinara care

include neurologi, psihiatri, ortopezi, kinetoterapeuti i ergoterapeuti
(specialisti in terapia ocupationala)

Neuropatia ereditara senzitivomotorie tip

axonal
Boala Charcot Marie Tooth TIP 2 (CMT 2)

Caracteristici:

- prezenta semnelor de afectare axonala fara implicarea tecii de mielina

- clinic seamana cu CMT tip I dar are debut mai tardiv, deficitul motor mai
putin sever
- VCN mai mari ca in CMT I dar uneori sub nivel normal

Principalele afectiuni
neuromusculare

Afeciuni ale jonciunii

neuromusculare

Deficit muscular nervi cranieni oculomotori, deglutiie, fonaie cu

variabilitate
Deficit muscular axial, proximal, variabil
ROT prezente
Test la miostin pozitiv

CK N
EMG cu stimulare repetitiv - decrement/increment

Sindroame miastenice

Sindroamele miastenice

grup de afeciuni dobandite sau mostenite

consecina unei tulburri in transmiterea neuro-muscular ( bloc neuromuscular)

Fiziopatologie - disfunctii la nivelul tuturor partilor componente ale

sistemului de transmisie:
-

potentialul de actiune a impulsului nervos

depozitarea si eliberarea de acetilCol
activitatea acetilcolinesterazei
reducerea numarului de receptori de acetilCol
legarea de receptorii placii neuromusculare
generarea si propagarea potentialului de actiune
la nivel muscular

Mecanismul autoimun este predominant

Miastenia gravis

Clinica

Deficitul de forta musculara este variabil de la o zi la alta si in cursul

aceleasi zile, se accentueaza la efort si se atenueaza la repaus

Topografic :
Muschii oculomotori extrinseci - cu strabism, diplopie, ptoza

uni-/bilaterala, oftalmoplegie

Muschii inervati de alti nervi cranieni - facies fijat, tulburari de fonatie,

deglutitie

Muschi extensori ai trunchiului si gatului responsabili de tulburari

respiratorii cu dispnee de efort

Muschii membrelor cu deficit proximal (ROT prezente)

Miastenia gravis

Miastenia gravis

Diagnosticul pozitiv:

fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica

testul la Miostin pozitiv

EMG cu stimulare repetitiva cu decrement

Ac antiRAch +, Ac MuSK+

CT, RMN mediastin (timom, hipertrofie timus)

Miastenia gravis

Miastenia gravis
Tratament

anticolinesterazice : neostigmina (2mg/kg/zi), piridistigmina(17 mg/kg)

corticosteroizi
alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina G iv,
azatioprina
timectomie (80% anomalii timice)

Prognosticul
-

este greu de apreciat

depinde de forma clinica si de raspunsul la tratament

Principalele afectiuni
neuromusculare

Miopatii
Deficit muscular proximal, axial, muschii cranieni
ROT abolite proximal
Atrofii proximale
Afectare cardiaca

CK - /
EMG miogen
Biopsia muchi

Miopatii

Miopatii congenitale

Distrofii musculare congenitale

Distrofii musculare progresive

Miopatii metabolice

Miotonii i paralizii periodice

Miopatii inflamatorii

Miopatii n boli sistemice

Distrofia musculara
progresiva
semne histologice de suferinta
cronica a fibrelor musculare, cu
reactie endomisiala colagenica si
celulara adipoasa marcata, cu leziuni
de necroza, cu semne de regenerare
si amestec de fibre atrofiate si
hipertrofiate, nespecifice
-

- pentru diagnostic - datele clinice,

genetice, evolutive si paraclinice
(biopsie musculara cu studiul
proteinelor musculare

Distrofia musculara progresiva

Distrofiile musculare sunt un grup mare de boli musculare determinate

genetic cu fenotipuri variabile

Cauzele moleculare ale celor mai frecvente tipuri de distrofii musculare

au fost identificate

Cele mai frecvente distrofii musculare sunt distrofiile

musculare tip
d
Duchenne
Duchenn si Becker

Distrofia musculara progresiva

DMP Duchenne/Becker

Distrofia
musculara
Duchenne/Becker
sunt

afectiuni

allelice
X linkate recesive
determinate

de

mutatii pe gena
distrofinei

Distrofia musculara progresiva

DMP Duchenne
DMD - una dintre cele mai frecvente si severe forme de distrofie

musculara
DMD ~ 1 : 3500 nn sex masculin

Afectiune X linkata
care afecteaza
predominant baietii

10 % din femeile
heterozigote sunt
simptomatice

Distrofia musculara progresiva

DMP Duchenne

Distrofina mentine integritatea fibrelor musculare

Mutatia in gena distrofinei duce la absenta unei proteine (distrofina) functionale

Aceasta det frecv cicluri de degenerare si regenerare a fb musculare, iar muschiul

afectat este inlocuit de de tesut conjunctiv si grasime

Pe termen lung apare leziune ireversibila, cu potential f limitat de a recastiga functia

muschiului

DMP Duchenne
Tablou clinic

Debutul insidios este precoce in copilarie (2-5 ani ) si are caracter

progresiv, cu:
intarzierea achizitiilor motorii
deficit muscular proximal centura pelvina: dificultati de mers

(mers leganat), de ridicare de la podea si de urcat treptele scarilor

semn Gowers
deformari articulare retractii achiliene
hiperlordoza (retractia tensorului fasciei lata)
pseudohipertrofie de moleti (manifesta la 3-4 ani)
ROT se diminueaza lent.
Scolioza si afectarea musculaturii respiratorii este urmata de
tulburari respiratorii

DMP Duchenne

DMP Duchenne

DMP Duchenne
cardiac, initial prin modificarii EKG, apoi decompensare

clinica (tahicardie, cardiomiopatie dilatativa tardiv)

digestiv, cu tulburari de peristaltica, dilatatie gastrica

acuta, vezica paralitica, megacolon

Retardul mintal ( QI este in general

<70)/tulburare de spectru autist

DMP Duchenne

DMP Duchenne

Diagnostic pozitiv
Expresia distrofinei prin imunohistochimie in

celulele musculare
- tabloul clinic specific +
- niveluri foarte mari ale CPK sangvine(>5000 UI)
-testare genetica: mutatii gena distrofinei

Normal

Daca testarea genetica nu arata mutatii:

biopsie musculara aspect de distrofie
dozarea distrofinei
( absenta / valori de 3-5%)
DMD

Diagnosticul prenatal este posibil

dupa varsta de 10 saptamani gestationale

DMP Duchenne
Evolutie si prognostic

imobilizare in scaun rulant dupa varsta de 6

ani (<13 ani)

deces- al 2-lea sau al 3-lea deceniu de viata:

- afectiuni respiratorii
- cardiomiopatie

Recomandri actuale de tratament n

distrofia muscular progresiv
Duchenne

Interventii cheie:

1. Interventii farmacologice pentru imbunatatirea fortei si functiei

musculare
2. Managementul extensibilitatii musculare si al contracturilor
3. Tratamentul /Managementul afectarilor scheletice (scoliozei)
4. Tratamentul/Managementul complicatiilor respiratorii
5. Tratamentul/managementul complicatiilor cardiace

TRATAMENT MULTIDISCIPLINAR

Recomandri actuale de tratament

n
distrofia muscular progresiv
Duchenne

efectul cel mai devastator al DMD este asupra musculaturii

scheletice cu pierderea fortei si functiei musculare
glucocorticoizii

incetinesc afectarea musc,

reduc riscul scoliozei
stabilizeaza functia pulmonara,
posibil imbunatatire functie cardiaca

Recomandri actuale de tratament n

distrofia muscular progresiv
Duchenne

Regim continuu

Doze- Prednison -0.75 mg/kgc/zi, doza unica dimineata

- Deflazocort -0.9 mg/kgc/zi

Doze 0.3-0.6 mg/kgc la pacientii nonambulatori

Recomandri actuale de tratament n

distrofia muscular progresiv
Duchenne

Exercitii de elongatie musculo-tendinoasa- active , activeasistate, pasive- 4-6 zile/sapt, acasa/la scoala/clinica

Orteze de postura

Dispozitive pt pozitionarea in picioare (Standing device)

Interventii chirurgicale ptr retractii

+managementul scoliozei, si al afectarilor osoase ( Ca, vit D,

biofosfonati)

Recomandri actuale de tratament n

distrofia muscular progresiv
Duchenne

Ventilatia neinvaziva initial nocturna cu presiune

pozitiva

Respiratia nocturna a pacientilor e sustinuta cu ajutorul

unui dispozitiv- ventilator- portabil, compact, dotat cu o
masca nazala sau faciala

Ventilatia neinvaziva diurna (hipoventilatie constanta)

Ventilatie mecanica invaziva -traheostomie

ATS Consensus Statement, Am J Resp Care Med 2004

Recomandri actuale de tratament n

distrofia muscular progresiv
Duchenne

Aritmii si/sau cardiomiopatie ( inhibitori de enzima de conversie )

Sursa de morbiditate si mortalitate in DMD/DMB

DMP Becker

Incidenta: de 3 x mai rara decat DMD Duchenne (5,4 la 100000 de n.n.)

Genetica: Bolile Becker si Duchenne sunt alelice, afectarea genei pentru

distrofina producand o distrofina diferita calitativ (greutate moleculara mai
mica) si/sau cantitativ
Nivelul distrofinei este peste 20%

Tablou clinic
debutul >5 ani, uneori chiar spre adolescenta
mersul este posibil cel putin pana la 16 ani, uneori chiar pana la
varsta de adult.
pseudohipertrofia moletilor este prezenta, dar mai putin exprimata ca
in Duchenne si se poate atenua cu varsta
durerea in moleti - cel mai precoce simptom provocat de efort si
ameliorat prin relaxare
crampele musculare
- cardiomiopatie frecventa
- Intelectul normal

DMP Becker

Paraclinic

CPK ~ distrofia Duchenne

Examen genetic

Biopsie muschi rar

Dozarea distrofinei este necesara uneori pentru diferentierea bolii Becker

severe de Duchenne si alte miopatii autosomal recesive

DMP Becker

Evoluie i prognostic

insuficiena respiratorie cronic secundar afectrii

diafragmului i ineficienei ventilaiei nocturne pot determina
insuficien cardiac

cardiomiopatia a fost descris la 90 % din pacieni, cauz de

deces la 50 %

pot rmne ambulatori mult timp (peste 16 ani)

Take home messages.

Prima etap n diagnostic este

examenul clinic
Examenele paraclinice (CK, EMG
cu VCN, biopsie muchi)
completeaz diagnosticul
Testele genetice pun diagnosticul
de certitudine

dar n practic
Remain humble and sympathetic
to the patient i Value your
exceptions and rare cases