Boli Neuromusculare Copii

Bolile neuromusculare la copil
Nina Butoianu, Ioana Minciu

Spitalul Clinic Al. Obregia, Bucureşti
Clinica Neurologie Pediatrica
Bolile neuromusculare la copil
 Definiţia bolilor neuromusculare
 Clasificarea
 Aspecte clinice
 Aspecte paraclinice
 Principalele afectiuni neuromusculare

Definiţia bolilor neuromusculare
 Afecţiunile unităţii motorii
 Unitatea motorie are 4 componente:

- neuron motor
- neuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor aferente
- joncţiunea neuromusculară
- fibre musculare
Unitatea motorie
Nervi periferici Jonctiune NM
Neuroni
motori
Nervii periferici
muschi
Clasificarea bolilor neuromusculare
 Topografic
 Debut şi evoluţie
 Etiologic
Bolile neuromusculare - Topografic
CORN ANTERIOR NERV JONCTIUNE NM FIBRE

MUSCULARE
ATROFII NEUROPATII MIASTENII Miopatii Congenitale
MUSCULARE ACUTE Distrofii musculare
SPINALE Sindrom Guillain congenitale
Barre Distrofii musculare
(AMS) Miasthenia progresive
CRONICE gravis Duchenne / Becker
Tipuri 1-4
Distrofii musculare
(Werdnig-Hoffman) N.E.S.M Sindroame centuri
(Kugelberg-Welander) Emery-Dreifuss / FSH
Miastenice
(Charcot- Congenitale Distrofia miotonica
Marie-Tooth, Steinert
Sindroame
Déjerine-Sotas) Mitocondriale
S. L. A miasteniforme Metabolice
Canalopatii
Endocrine
Clasificare bolilor neuromusculare
debut, evoluţie, etiologie
etiologie Dobandite
debut Inflamator
acut
Infectios
Vasculitic
Metabolic
toxic
etiologie
cronic Genetice
AD, AR, X
linkate
Dobandite
Aspecte clinice in bolile neuromusculare
 Anamneză
 Examen clinic
Anamneza
 Motivele prezentării la medic: dificultati de urcat scarile, de ridicat de jos, de

ridicat obiecte deasupra capului, de a se pieptana, de a deschide capacul unui
borcan, dizartrie, disfagie, ptoza palpebrala, dureri sau crampe musculare,
tulburări de mers, căderi frecvente
 Vârsta de debut: antenatal, naştere, sugar, copilărie, juvenilă
 Achiziţiile motorii pe etape de vârstă: întârziere, stagnare sau regres
 Evoluţie : lentă, rapidă, fluctuantă
 Istoric familial +++

 debut în perioada antenatală, de sugar şi până la 2 ani predomină

hipotonia
 copilul peste 2 ani predomină deficitul muscular

Examen clinic copil 0-2 ani
 Gradul de hipotonie și localizarea (trunchi, membre)
 Evaluarea deficitului muscular
 ROT
 Prezența contracturilor/retracțiilor
 Examinarea pielii și țesut conjunctiv
 Afectarea altor organe și sisteme (cord, ficat)

Anomalii cromoz
Prader Willi, Down
Boli metabolice
Encef hipoxic isch
Malform cerebr
Amiotrofii
Miop congenitale
spinale
Distrofii musc cong
Miopatii metabolice
Neurop cong
Hipomielinica
Degenesc infant
neuroaxonala Miast congenitale
Boltulism
Miast neonat tranz
●
Hipotonia:
-
Rezistenta scazuta la miscarile pasive in articulatii
-
Cresterea gradului de miscare in articulatii
●
Tipuri de tonus muscular
– Tonusul fazic : rezistenta la miscarile pasive ale membrelor
– Tonusul postural : rezistenta pasiva a miscarilor la nivelul muschilor
axiali (gat, trunchi, spate)
Examinare generala
- postura ”frog-leg”- membrele
inferioare în abducție completă și
membrele superioare care stau pe
lânga corp ( în flexie, în extensie)
- pectus excavatus – deficit
muscular al m cutiei toracice
- occiput plat- sugari care nu se
misca si stau multa vreme numai in
DD
Hipotonia – Semne clinice/manevre de testare
1. Manevra de tractiune
2. Suspendare ventrala
(orizontala)
3. Suspendare verticala
4. Semnul esarfei
Manevra
tractiune
Sugar normal
Manevra
Tractiune
Sugar hipoton
• Suspendare ventrala
(orizontala)
- aspect de papusa de carpa
• Suspendare verticala
- sugarul pare sa alunece din
mâini când este susținut
vertical
• Semnul esarfei
- Cotul depaseste linia
mediana
Deficit muscular:
 deficitul muscular se poate manifesta prin
scăderea forței și frecvenței mișcărilor spontane
 la sugarul hipoton care are și deficit muscular

mișcările antigravitaționale sunt puține sau lipsesc.
 abilitatea acestora de a arăta obiectele, atinge

(a ajunge jucaria) și a ridica obiecte,
abilități care trebuie comparate cu
normele de dezvoltare adecvate vârstei
 evaluarea plânsului, suptului, expresivității faciale, oculomotricității și

efortul respirator
 plâns slab (stins) poate arăta un deficit muscular al diafragmei ,

plans fatigabil (care diminuă pe măsură ce plânge) poate sugera un
sindrom miastenic congenital
 prezența respirației paradoxale sugerează o afecțiune

neuromusculară
 diminuarea sau absența ROT sugerează afectiuni de neuron motor periferic
 Dislocația de șold - trăsătură frecventă a hipotoniei intrauterine (formarea unei

articulații de șold normale necesită contracție puternică a mușchilor pentru a
pune capul femurului în acetabul)
 Artrogripoza - contracturi articulare prezente de la naștere- (picior stramb,
deformări în flexie simetrice la nivelul tuturor articulațiilor membrelor)
 Examinarea pielii și a țesutului conjunctiv

- hiperlaxitate predominant distală
în afecțiuni musculare determinate de mutații
la nivelul colagenului
 Anomalii ale inimii sau ficatului sunt mai probabil asociate cu bolile
metabolice
 Cardiomiopatia poate fi un clue de diagnostic important

- boala Pompe
- în unele miopatii congenitale - miopatie miofibrilară
 Hepatosplenomegalia sugerează o boală lizozomală

sau o boală de stocaj de glicogen.
Sindrom hipoton
Antecedente ante-, peri,

postnatale Absenţa mişcărilor la reflexele
Mişcări prezente la reflexele posturale
posturale Fasciculaţii
Alte semne de afectare SNC ROT absente↓
(tulburări cognitive, crize, Artrogripoza 
trăsături dismorfice) Reflexe patologice absente
ROT vii Nervi cranieni 
Reflexe patologice prezente (oculomotricitate, deglutiţie)
Tonusul muscular de obicei creşte Atrofii musculare
(spastic) cu timpul Copil vioi, alert
Cauză centrală Cauză periferică

Boli de corn anterior

Amiotrofie spinala
Polineuropatii acute,
genetice
(congenitală hipomielinică,
Sindrom Dejerine Sottas)
Miastenia neonatală
tranzitorie
Miastenia
congenitală
Botulism
Miopatii congenitale
Distrofii musculare
congenitale
Distrofii miotonice
Miopatii metabolice
(deficit de acid maltaza)
Examen clinic copil ˃2 ani
1. Mersul
2. Determinarea deficitului muscular
3. ROT
4. Răspunsul muşchiului la percuţie
5. Modificări ale masei musculare
6. Mişcări musculare intrinseci
7. Determinarea deficitului senzitiv
8. Tulburări trofice
9. Afectarea altor organe (inima, SNC)
1. Mersul
1. Mersul
Mers leganat

Deficit de centura pelvina

Miopatii
Amiotrofii spinale III
Examenul clinic
1. Mersul
Mers stepat

Deficit muscular distal

Polineuropatii
 Manevra Gowers
 Determinarea forţei musculare pe grupe de muşchi
 Deficit muscular al muşchilor inervaţi de nervii cranieni

Manevra Gowers

Deficit muscular
proximal

Miopatii
Amiotrofii spinale
Tip III
Manevra Gowers
 Determinarea forţei
musculare pe grupe de
muşchi
 deficit muscular proximal şi
paravertebral  miopatii,
amiotrofii, miastenie
 deficit muscular distal

polineuropatii
 deficit muscular generalizat

 miozite, paralizii periodice
 Deficit muscular al muşchilor inervaţi de nervi cranieni-
oculomotricitate

Sindroame miastenice
Unele miopatii congenitale
Deficit muscular al
muşchilor inervaţi de
nervii cranieni

Miopatii
Miastenia gravis
Miastenii congenitale
Tulburări
de deglutiţie

Sindroame
miastenice
Miopatii
3. ROT
 absente precoce în neuropatii
 tind să scadă paralel cu

deficitul muscular în miopatii
 prezente în miastenia gravis şi

între episoadele de deficit
muscular recurent (miopatiile
metabolice/paraliziile
periodice)
Răspunsul muşchiului la
percuţie

Miotonie

miotoniile congenitale,
distrofia miotonică
Steinert,
unele paralizii periodice
între atacuri
Hipertrofia muşchilor

Distrofii musculare
progresive
Amiotrofii spinale tip III
Atrofii musculare
în toate bolile
neuromusculare în
diferite stadii de evoluţie

Proximale – amiotrofii,
miopatii
Atrofii musculare
în toate bolile
neuromusculare în
diferite stadii de evoluţie

Proximale – amiotrofii,
miopatii
Atrofii musculare distale


Polineuropatii cronice
senzitivo - motorii
6. Mişcări musculare intrinseci
Fasciculaţiile
- contracţii punctiforme ale
fibrelor musculare ale uneia
sau mai multor unităţi
motorii
- la muşchiul în repaus (MS,
limbă)

boli degenerative sau iritative de
neuron motor periferic
(amiotrofii spinale)
7. Determinarea deficitului senzitiv
 pozitive: parestezii, dureri lancinante
 negative: hipo- sau anestezie tipuri de sensibilitate (termică, tactilă,
dureroasă, proprioceptivă)
 patternuri de deficit senzitiv:
 difuze, distale - pattern "mănuşă -ciorap" polineuropatii
 tulburare senzitivă focală un dermatom (rădăcină) /nerv periferic 
radiculopatie, mononeuropatie
 tulburări senzitive multifocale  mononeuropatia multiplex şi
leziunile de plex
AFECŢIUNI NERVI PERIFERICI

 retracţii tendinoase
 atitudinile vicioase (picior

în varus equin, picior
scobit, cifoscolioză)
 atitudinile vicioase
(picior în varus equin,
picior scobit,
cifoscolioză)
miopatii
polineuropatii
 Deformări scheletice
(toracice, membre)

Amiotrofii spinale
Polineuropatii
Miopatii
 Deformări scheletice
(toracice, membre)

Amiotrofii spinale
Miopatii
 Retracţii tendinoase
maini

Polineuropatii cronice
Picior scobit

Polineuropatii senzitivomotorii
cronice
Ataxia Friedreich
9. Afectarea altor organe
Afectarea cardiacă

DMD, DMB +++
Distrofie miotonică +++
Distrofii musculare
progresive forma centurilor
 Pattern de deficit muscular

 Proximal versus distal
 Selectiv sau neselectiv
 Implicarea muşchilor faciali sauşi oculari
 Retractii, atrofii musculare
 Afectare cardiacă sauşi respiratorie
 Ritm de evoluţie
Impresie clinică
Aspecte paraclinice in bolile neuromusculare
 Analize biochimice
 Examinarea electrofiziologică
 Biopsia de muşchi
 EKG, Eco cord
 Examene imagistice
 Studii moleculare – teste genetice

Analize biochimice
 Enzime musculare serice – CK, LDH, GOT, GPT
 - distrofii musculare progresive, miozite

 - amiotrofii spinale,
unele miopatii
Examinarea electrofiziologică
 EMG
- EMG - neurogen ( neuropatii, corn ant)
- miogen (miopatii)
- decrement la stim repetitiva- miastenie/ increment- sd Lambert-Eaton
- fenomen miotonic – miotonie
 Viteza de conducere nervoasa senzitiva si motorie scazuta in neuropatii

 Traseu normal
 Traseu miogen
 Traseu neurogen
Examene imagistice
 Tehnici
- Tomografie computerizată (CT-scan)
- Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)
 Utilitate
- au fost descrise patternuri specifice ptr anumite miopatii
- pentru a selecta sediul biopsiei musculare
Biopsia de muschi
 Investigaţie de bază
- în distrofiile musculare
- toate miopatiile congenitale
- miopatii metabolice, boli mitocondriale
 Imunocitochimie
 Studii de microscopie electronică
– Western Blot
– metoda semi-cantitativa
– reducerea nivelului proteinei sau anomalii in marime si greutate pt un nr redus de
proteine
Studii moleculare – teste genetice
 Citogenetică moleculară (FISH - Fluorescence In Situ Hybridization) şi
genetică moleculară (evidenţierea mutaţiilor)
 Testele moleculare - accesibile pentru multe forme de neuropatii

ereditare senzitivomotorii, distrofii musculare progresive
Duchenne/Becker, distrofii musculare forma centurilor, miopatii
metabolice, amiotrofii spinale
 Costurile lor sunt foarte mari
 Accesibilitatea limitată
Interventii terapeutice in bolile neuromusculare
 Curative :
- farmacologice
- terapie celulara
- terapie genica
 Suportiv :
- ortopedic
- respirator
- cardiac
 Preventie :
- Testare prenatala
- Sfat genetic
Principalele afectiuni neuromusculare
Boală de corn anterior (amiotrofii spinale)
Deficit muscular bilateral proximal, axial

ROT abolite proximal
Fasciculaţii
Atrofii proximale
CK – N sau  uşor
EMG – potenţiale de fibrilaţie, traseu neurogen, VCN normale
Teste genetice specifice
Amiotrofia spinala (AMS)
 atrofierea musculara secundara unei degnerescente la nivelul motoneuronilor

spinali
 Incidența AMS autozomal recesive- 1/6000-10.000 nou născuți vii (până la

1/25.000)
 AMS 5 q - a doua cea mai frecventă boală neuromusculară ereditară după DMP tip
Duchenne
 Transmitere AR
 gena AMS -cromozomul 5q -5q11.2-13.3

Gena SMN1 –gena patogenica a AMS
Mutatii:
Deletie homozigota exon 7 SMN1 -98 % pacienti AMS
Mutatiile genetice sunt aceleasi in toate fenotipurile

Clasificarea AMS
 AMS tip I (sever)
- debut : naștere - 6 luni
- pacienții nu pot șade fără sprijin
-deces de obicei în jurul vîrstei de 2 ani
 AMS tip II (intermediar)
- debut la vârsta sub 18 luni
- pacienții pot șade fără sprijin, dar nu pot merge fără suport
- deces după vârsta de 2 ani
 AMS tip III (ușor)
- debut peste vârsta de 18 luni
- pacienții pot merge fără suport
- deces în perioada de adult
 AMS tip III a – debut la vârsta de 3 ani

 AMS tip III b - debut la vârste între 3-30 ani
Tipul 0 (forma prenatală)
-debut prenatal
-nu are achiziții motorii
-deces în primele 3 luni
AMS I (Werdnig-Hoffmann)
Debut: < 6 luni (30% din cazuri debutează in utero);
- maxim de performanta motorie -sustinerea capului
Clinic:
I. Sindrom hipoton periferic generalizat:
- hipotonie generalizata (axiala si la nivelul membrelor)
- ROT abolite generalizat
- deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant proximal, progresiv
- atrofia musculara generalizata
- fasciculatii (la nivelul limbii);
II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei vertebrale, artrogripoza)
III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali)
IV. Dezvoltare psihica: normala
Evolutie:
insuficienţă respiratorie + tulburari de deglutitie → deces inaintea varstei de 18 luni;
Film AMS 1
AMS II (forma intermediara)
Debut: - intre 6 – 18 luni;
- maximul performantei motorii : pozitia sezand
Clinic:
I. Sindrom hipoton periferic:
- hipotonia membrelor si axiala
- ROT abolite generalizat;
- deficit motor simetric, predominant proximal
II. Deformari scheletice (lordoza lombara, retractii tendinoase)
III. Tremor al extremitatilor superioare
Evolutie:
- perioada initiala de progresiune rapida (regres motor)
- stabilizare (dupa 1-2 ani de la debut)
→ afectare respiratorie, tulburari de vorbire si deglutitie
→ deces la o varsta medie de 20 ani
AMS tip II
AMS III (Kugelberg-Welander)
Debut: > 18 luni (uneori doar la virsta adulta)
- dobandesc mersul
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
- deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal (manevra Gowers
pozitiva)
- ROT abolite bilateral, simetric
- atrofii musculare proximale (±hipertrofiata gambei)
II. Tremor al extremitatilor superioare
III. Deformari scheletice rare
Evolutie:
- lenta
- poate sa apara dizartria si disfagia in fazele tardive
- majoritatea supravietuiesc pana la varsta adulta
AMS III (Kugelberg-Welander)
Amiotrofia spinala
 Diagnostic:
I. Manifestari clinice + maximul functie motorie → tipul de amiotrofie spinala
II. Genetică moleculară: deleţia exonului 7 din gena SMN - 5q12.2-13.3
III. Examenele electrofiziologice: vitezele de conducere normale, EMG neurogen
IV. Biopsie (nu exista modificari patognomonice)
Deoarece mutațiile apar în aproximativ 98 % din pacienții cu AMS, testarea

genetică a înlocuit studiile electrofiziologice și biopsia în diagnosticul
primar al bolii in tipurile I si II
Amiotrofia spinala
 Tratament:
- nu exista tratament curativ
- suportiv (infectiile respiratorii, ortopedic, recuperator)
- imbunatateste calitatea vietii
- preventie- sfat genetic - riscul recurentei

- testarea genetica prenatala - teste moleculare pe celule recoltate prin biopsie
de vilozitati coriale (saptamanile 10-12) sau amniocenteza (saptamanile 16-
18)
Polineuropatii
Deficit muscular bilateral, distal

ROT abolite distal
Tulb. de sensibilitate
Atrofii distale
CK – N
EMG – traseu neurogen, VCN  (demielinizante) sau N/ (axonale)
Biopsia de nerv –nu se mai foloseste
Polineuropatii
Maduva
spinarii
M
Nerv Periferic
mielina
axon Nod Ranvier
Neuropatii genetice
Neuropatii ereditare senzitivo – motorii
 Definitie - polineuropatii cronice cu caracteristici comune:
- transmiterea genetica
- afectarea clinica predominant motorie simetrica (mai putin senzitiva)
- evolutie lent progresiva
- degenerarea fibrelor nervoase cu predominanta axonala sau /si mielinica (Dyck)
 Nomenclatura \ Denumiri
- neuropatie ereditara senzitivomotorie (NESM)
- CMT (Charcot – Marie - Tooth)
Clasificarea actuala a bolii CMT
 Modul de transmitere
– Autosomal dominant sau recesiv
– X-linkat
 Teste electrofiziologice
– CMT demielinizanta: MNCVs  30 m/s
– CMT axonal : MNCVs > 40 m/s
– Forme Intermediare : 30  MNCVs < 40 m/s
 Genetica Moleculara
Boala Charcot- Marie - Tooth
tip demielinizant
CMT TIP 1
 Definitie
- afectiune heterogena din punct de vedere etiologic-gene diferite – acelasi fenotip
- neuropatie senzitivo-motorie cronica
- nu este consecinta unei cauze dobandite sau identificate
 Epidemiologie
- prevalenta 1 - 15 \ 100 000

tip demielinizant
CMT TIP 1
 Genetica
- grup heterogen de boli avand in comun din punct de vedere patogenic afectarea unei
proteine din structura mieline
- Subtipurile acestei clase sunt clinic nediferentiabile si se stabilesc numai prin studii de
genetica moleculara
tip demielinizant
CMT TIP 1
Sunt descrise 6 subtipuri ale acestei clase, in functie de gena care sufera
mutatia ce duce la tabloul clinic al CMT1:
 CMT1 A - gena PMP22

 CMT1 B - gena MPZ (P0)
 CMT1 C - gena LITAF
 CMT1 D - gena EGR2
 CMT 1E - gena PMP 22
 CMT 1F/2E - gena NEFL
tip demielinizant
CMT TIP 1
Clinic
 tulburari de mers
 amiotrofii distale simetrice, predominant la membrele inferioare
 deformari la nivelul picioarelor (picior scobit)
 deficit muscular distal, simetric, predominant la membrele inferioare
 ROT abolite, predominant distal
 tulburari de sensibilitate minore, distale, simetrice, (sensibilitatea proprioceptiva)
Paraclinic
-CK – N
- VCN – traseu neurogen, 
tip demielinizant
CMT TIP 1
tip demielinizant
CMT TIP 1
 Diagnostic pozitiv
istoric familial + tabloul clinic +VCN
 Tehnici speciale de diagnostic

- genetica moleculara (evidentierea mutatiilor)-nu este accesibila in tara
noastra
 Diagnosticul prenatal
- este posibil pentru formele CMT 1A, CMT 1B
Evolutie
 este lent progresiva pe durata mai multor ani
 majoritatea pacientilor raman activi o perioada nedefinita
 pacientii raman clinic stationar mari perioade de timp fara o deteriorare vizibila
 deformarea piciorului tinde sa se accentueze cu timpul
 tipic varsta precoce de recunoastere clinica si evolutia rapid progresiva la un parinte se

asociaza cu exprimare similara la copii
Tratament
 Nu exista tratament curativ
 Tratamentul este simptomatic
 Pacientii trebuie evaluati si tratati de o echipa multidisciplinara care include neurologi,

psihiatri, ortopezi, kinetoterapeuti şi ergoterapeuti (specialisti in terapia ocupationala)
Neuropatia ereditara senzitivomotorie tip axonal
Boala Charcot – Marie – Tooth TIP 2 (CMT 2)
 Caracteristici:
- prezenta semnelor de afectare axonala fara implicarea tecii de mielina
- clinic seamana cu CMT tip I dar are debut mai tardiv, deficitul motor mai putin sever
- VCN mai mari ca in CMT I dar uneori sub nivel normal

Afecţiuni ale joncţiunii neuromusculare
Deficit muscular nervi cranieni oculomotori, deglutiţie, fonaţie cu variabilitate

Deficit muscular axial, proximal, variabil
ROT prezente
Test la miostin pozitiv
CK – N
EMG cu stimulare repetitivă - decrement/increment
Sindroame miastenice
 Sindroamele miastenice
- grup de afecţiuni dobandite sau mostenite

- consecinţa unei tulburări in transmiterea neuro-musculară ( bloc neuro-muscular)
 Fiziopatologie - disfunctii la nivelul tuturor partilor componente ale sistemului de

transmisie:
- potentialul de actiune a impulsului nervos

- depozitarea si eliberarea de acetilCol
- activitatea acetilcolinesterazei
- reducerea numarului de receptori de acetilCol
- legarea de receptorii placii neuromusculare
- generarea si propagarea potentialului de actiune
la nivel muscular
Mecanismul autoimun este predominant

Miastenia gravis
• Incidenta: 1-9/1.000.000
• Debut: 15-30 ani
• Mec autoimun
- autoAc anti R ACH 
- legarea de aACH este
blocata
• - activarea musc este
inhibata
- Autoa Ac induc degradarea
med de complement a R ACH,
det deficit progresiv al m
scheletici
Miastenia gravis
 Clinica
- Deficitul de forta musculara este variabil de la o zi la alta si in cursul aceleasi zile, se

accentueaza la efort si se atenueaza la repaus
- Topografic :
– Muschii oculomotori extrinseci - cu strabism, diplopie, ptoza uni-/bilaterala,

oftalmoplegie
– Muschii inervati de alti nervi cranieni - facies fijat, tulburari de fonatie, deglutitie
– Muschi extensori ai trunchiului si gatului responsabili de tulburari respiratorii cu dispnee

de efort
– Muschii membrelor cu deficit proximal
– ROT prezente
Miastenia gravis
Miastenia gravis
 Diagnosticul pozitiv:
- fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica
- testul la Miostin pozitiv
- EMG cu stimulare repetitiva cu decrement
- Ac antiRAch +, Ac MuSK+
- CT, RMN mediastin (±timom, hipertrofie timus)

Miastenia gravis
Miastenia gravis
Tratament
 anticolinesterazice : neostigmina (2mg/kg/zi), piridistigmina(1-7 mg/kg)

 corticosteroizi
 alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina G iv, azatioprina
 timectomie (80% anomalii timice)
Prognosticul
- depinde de forma clinica si de raspunsul la tratament

Miopatii
Deficit muscular proximal, axial,  muschii cranieni

ROT abolite proximal
Atrofii proximale
Afectare cardiaca ±
CK - /
EMG – miogen
Biopsia muşchi
Miopatii
 Miopatii congenitale
 Distrofii musculare congenitale
 Distrofii musculare progresive
 Miopatii metabolice
 Miotonii și paralizii periodice
 Miopatii inflamatorii
 Miopatii în boli sistemice

Distrofia musculara
progresiva
- semne histologice de suferinta cronica a

fibrelor musculare, cu reactie endomisiala
colagenica si celulara adipoasa marcata, cu
leziuni de necroza, cu semne de regenerare
si amestec de fibre atrofiate si hipertrofiate,
nespecifice
- pentru diagnostic - datele clinice, genetice,

evolutive si paraclinice (biopsie musculara
cu studiul proteinelor musculare
Distrofia musculara progresiva
 Distrofiile musculare sunt un grup

mare de boli musculare
determinate de absenta unei
proteine musculare
 Afectiuni genetice cu fenotipuri
variabile
 Cauzele moleculare ale celor mai
frecvente tipuri de distrofii
musculare au fost identificate
 Cele mai frecvente distrofii

musculare sunt distrofiile musculare
tip Duchenne si Becker
DMP Duchenne/Becker
Distrofia musculara
Duchenne/Becker
sunt afectiuni allelice
X linkate recesive
determinate de mutatii
pe gena distrofinei
DMP Duchenne
 DMD - una dintre cele mai frecvente si severe forme de distrofie musculara
 DMD ~ 1 : 3500 nn sex masculin
 Afectiune X linkata care

afecteaza predominant
baietii
 10 % din femeile
heterozigote sunt
simptomatice
DMP Duchenne
 Distrofina mentine integritatea fibrelor musculare
 Mutatia in gena distrofinei duce la absenta unei proteine (distrofina) functionale
 Aceasta det frecv cicluri de degenerare si regenerare a fb musculare, iar muschiul afectat este inlocuit de
de tesut conjunctiv si grasime
 Pe termen lung apare leziune ireversibila, cu potential f limitat de a recastiga functia muschiului
DMP Duchenne
Tablou clinic
 Debutul insidios este precoce in copilarie (2-5 ani ) si are caracter progresiv, cu:
± intarzierea achizitiilor motorii

– deficit muscular proximal centura pelvina: dificultati de mers (mers leganat), de
ridicare de la podea si de urcat treptele scarilor
– semn Gowers
– deformari articulare – retractii achiliene
– hiperlordoza (retractia tensorului fasciei lata)
– pseudohipertrofie de moleti (manifesta la 3-4 ani)
– ROT se diminueaza lent.
– Scolioza si afectarea musculaturii respiratorii este urmata de tulburari respiratorii
DMP Duchenne
DMP Duchenne
DMP Duchenne
 cardiac, initial prin modificarii EKG, apoi decompensare clinica

(tahicardie, cardiomiopatie dilatativa tardiv)
 digestiv, cu tulburari de peristaltica, dilatatie gastrica acuta, vezica

paralitica, megacolon
 Retardul mintal ( QI este in general <70)/tulburare de spectru autist

DMP Duchenne
DMP Duchenne
 Diagnostic pozitiv
- tabloul clinic specific + Expresia distrofinei prin imunohistochimie in

celulele musculare
- niveluri foarte mari ale CPK sangvine(>5000 UI)

-testare genetica: mutatii gena distrofinei
Normal
Daca testarea genetica nu arata mutatii:

– biopsie musculara – aspect de distrofie
– dozarea distrofinei
( absenta / valori de 3-5%)
DMD
 Diagnosticul prenatal este posibil
– dupa varsta de 10 saptamani gestationale
DMP Duchenne
Evolutie si prognostic
 imobilizare in scaun rulant dupa varsta de 6 ani (<13 ani)
 deces- al 2-lea sau al 3-lea deceniu de viata:

- afectiuni respiratorii
- cardiomiopatie
Distrofia musculara progresiva Duchenne
Standarde de ingrijire - abordare multidisciplinară
Diagnostic Consiliere genetica
Management extensibilitate
musculara/retractii Stretching, atele, orteze, fotolii rulante manuale/motorizate
Management
Chirurgia retractiilor tendinoase, scolioza
ortopedic
Management
Psihoterapie, interventii farmacologice, instruire
psihosocial
Management
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, beta blocante
cardiac
Management Ventilatie non-invaziva/ventilatie invaziva, clearance bronșic fie
pulmonar manual/ tuse asistată mecanic
Management GI, Controlul dietei, abordarea farmacologica a refluxului gastric si

nutriție constipatiei
Corticosteroizi Monitorizare si profilaxia efectelor secundare

Bushby K et al. Lancet Neurol 2010;9:77‒93
DMP Becker
 Incidenta: de 3 x mai rara decat DMD Duchenne (5,4 la 100000 de n.n.)
 Genetica: Bolile Becker si Duchenne sunt alelice, afectarea genei pentru distrofina
producand o distrofina diferita calitativ (greutate moleculara mai mica) si/sau cantitativ
Nivelul distrofinei este peste 20%
 Tablou clinic
– debutul >5 ani, uneori chiar spre adolescenta
– mersul este posibil cel putin pana la 16 ani, uneori chiar pana la varsta de adult.
– pseudohipertrofia moletilor este prezenta, dar mai putin exprimata ca in Duchenne si se
poate atenua cu varsta
– durerea in moleti - cel mai precoce simptom provocat de efort si ameliorat prin relaxare
– crampele musculare
- cardiomiopatie frecventa
- Intelectul normal
DMP Becker
 Paraclinic
CPK   ~ distrofia Duchenne
 Examen genetic
 Biopsie muschi – rar
Dozarea distrofinei este necesara uneori pentru diferentierea bolii Becker severe de Duchenne
si alte miopatii autosomal recesive
DMP Becker
 Evoluție și prognostic
 insuficiența respiratorie cronică secundară afectării diafragmului și

ineficienței ventilației nocturne pot determina insuficiență cardiacă
 cardiomiopatia a fost descrisă la 90 % din pacienți, cauză de deces la 50 %
 pot rămâne ambulatori mult timp (peste 16 ani)

Take home messages….
 Prima etapă în diagnostic este examenul

clinic
 Examenele paraclinice (CK, EMG cu VCN,
biopsie muşchi) completează
diagnosticul
 Testele genetice pun diagnosticul de
certitudine

Boli Neuromusculare Copii

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Boli Neuromusculare Copii

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Bolile neuromusculare la copil

Nina Butoianu, Ioana Minciu

 Definiţia bolilor neuromusculare

 Principalele afectiuni neuromusculare

 Afecţiunile unităţii motorii

 Unitatea motorie are 4 componente:

Nervi periferici Jonctiune NM

CORN ANTERIOR NERV JONCTIUNE NM FIBRE

 Motivele prezentării la medic: dificultati de urcat scarile, de ridicat de jos, de

 Vârsta de debut: antenatal, naştere, sugar, copilărie, juvenilă

 Achiziţiile motorii pe etape de vârstă: întârziere, stagnare sau regres

 Evoluţie : lentă, rapidă, fluctuantă

 Istoric familial +++

 debut în perioada antenatală, de sugar şi până la 2 ani predomină

 copilul peste 2 ani predomină deficitul muscular

 Gradul de hipotonie și localizarea (trunchi, membre)

 Evaluarea deficitului muscular

 Examinarea pielii și țesut conjunctiv

 Afectarea altor organe și sisteme (cord, ficat)

 la sugarul hipoton care are și deficit muscular

 abilitatea acestora de a arăta obiectele, atinge

 evaluarea plânsului, suptului, expresivității faciale, oculomotricității și

 plâns slab (stins) poate arăta un deficit muscular al diafragmei ,

 prezența respirației paradoxale sugerează o afecțiune

 Dislocația de șold - trăsătură frecventă a hipotoniei intrauterine (formarea unei

 Examinarea pielii și a țesutului conjunctiv

 Cardiomiopatia poate fi un clue de diagnostic important

 Hepatosplenomegalia sugerează o boală lizozomală

Antecedente ante-, peri,

Cauză centrală Cauză periferică

Boli de corn anterior

 Determinarea forţei musculare pe grupe de muşchi

 Deficit muscular al muşchilor inervaţi de nervii cranieni

 deficit muscular distal

 deficit muscular generalizat

 absente precoce în neuropatii

 tind să scadă paralel cu

 prezente în miastenia gravis şi

Atrofii musculare distale

AFECŢIUNI NERVI PERIFERICI

 atitudinile vicioase (picior

 Pattern de deficit muscular

 EKG, Eco cord

 Studii moleculare – teste genetice

 Enzime musculare serice – CK, LDH, GOT, GPT

 - distrofii musculare progresive, miozite

 Viteza de conducere nervoasa senzitiva si motorie scazuta in neuropatii

 Testele moleculare - accesibile pentru multe forme de neuropatii

 Costurile lor sunt foarte mari

Deficit muscular bilateral proximal, axial

 atrofierea musculara secundara unei degnerescente la nivelul motoneuronilor

 Incidența AMS autozomal recesive- 1/6000-10.000 nou născuți vii (până la

 gena AMS -cromozomul 5q -5q11.2-13.3

Gena SMN1 –gena patogenica a AMS

Deletie homozigota exon 7 SMN1 -98 % pacienti AMS

Mutatiile genetice sunt aceleasi in toate fenotipurile

 AMS tip III a – debut la vârsta de 3 ani

II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei vertebrale, artrogripoza)

III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali)

IV. Dezvoltare psihica: normala

II. Deformari scheletice (lordoza lombara, retractii tendinoase)

III. Tremor al extremitatilor superioare

II. Tremor al extremitatilor superioare

III. Deformari scheletice rare