COORDONAT APROB

PROTOCOL CLINIC INSTUŢIONAL PENTRU MEDICII NEONATOLOGI DIN SECŢIILE DE REANIMARE ŞI TERAPIE
INTENSIVĂ NEONATALĂ
Convulsiile la nou-născuți
Utilizatorii Secţiile de reanimare şi terapie intensivă neonatală
Scopul Sporirea calităţii managementului nou-născuţilor în secţiile de reanimare şi terapie intensivă neonatală
protocolului
Codul Bolii P90
Convulsiile sunt descărcări paroxistice, hipersincrone ale unui grup de neuroni cu alterarea funcțiilor neurologice (motorii,
Definiţii comportamentale sau autonome).

INCIDENŢA Incidenta convulsiilor neonatal:
o la copiii la termen sunt 1,5- 5 /1000 nou-nascuti vii
o masa 1500-2000 gr : 4,4/1000 nou-nascuti vii,
Etiologia Cauze la nivelul SNC :
- EHI
- hemoragii intracraniene
- infecții a SNC
- tulburări al desvoltării SNC (hidrocefalie
congenitală, agenezia corpului calos)
- infarct cerebral (accidente vasculare,
tromboza sinusului venos)
- malformții cerebrale congenitale
o < 1500 gr : 55-130 /1000 nou-nascuti vii,
o < 1000 gr : de la 64/1000 nou-nascuti vii,
o copiii cu EHI : 37%-57%.
Alte cauze :
- biochimice (hipoglicemia, hipocalcemia,
hipo/hipernatremia, hipomagnezemia, tulburări al ciclului
ureei cu acumularea amoniului, deficit de piridoxina)
- erori înăscute de metabolism
- sindromul de abstinență
- convulsii familiale benigne
- sindromul convulsiilor benign
- sindromul Ohtahara

Factorii de  Asfixia perinatală severă  Greutate mică la naștere

risc  Focare de infecție  Incompatibilitate ABO
 Prematuritate  Malformații congenitale
Clasificarea Convulsiile neonatale sunt fie clinice, fie electrografice (în cazul în care un EEG este în vigoare de efectuat și prezintă o criză
convulsiilor convulsivă model). Convulsiile clinice pot fi clasificate ca:
• Clonice-contracția musculară recurentă
• Tonice-contracție musculară susținută
• Mioclonice- o scurtă contracție musculară activă
• Subtile-automatisme, fenomene autonome, fenomene oculare și includ convulsii cu apnee
• Focale - care implică o parte a creierului și care afectează o parte a corpului
o Multifocale-care implică mai mult de o parte a creierului care afectează mai multe părți ale corpului, asincrone și
migratoare
• Generalizate – implică structurile cerebrale bilaterale, sunt sincrone și non-migratorii
Conduita 1.Evaluarea clinică 5 Spitalizare în secţiile de terapie intensivă, cu transferarea
copilului cu 2.Istoricul bolii (anamneza maternă, anamneza familială) ulterioară în secţia Neurologie Infantilă
convulsii 3.Examenul obiectiv 6.Evaluarea paraclinică
4. Aprecierea severităţii stării generale (observarea și 7.Evaluarea riscului de dezvoltare a complicaţiilor
înregistrarea activității convulsive) 8.Elaborarea programului terapeutic
Semnele Convulsii clonice/tonice, focale/generalizate cu o durată> 3 minute, mai mult de 2 episoade scurte, cu/fără inregistrare pe
clinice EEG.
Examenul  Examinare fizică: o Anomalii somatice
obiectiv o Anomalii congenitale o Dismorfologie facială
o Circumferința capului o Examinare neurologica anormală
o Semne de la naștere o Semne de sepsis.
 Monitorizează și înregistrează semnele vitale (culoarea tegumentelor ,FR, SaO 2 ,FCC, TA, t0C)
o Răspunsul documental la administrarea de medicamente
 Observarea și înregistrarea activității o Progresul accesului
convulsive: o Modificări autonome ( apnee, hipotensiune arterială,
o Data, ora și durata oricărui acces hipertensiune arteriala)
o Dacă crizele sunt stereotipice cu debut clar și o Orice stimuli provocatori, (manipulații, zgomot)
echilibrat o Dacă activitatea poate fi oprită sau modificată cu
o Tipul de convulsii (subtil, tonic, clonic, postură sau cu reținere
mioclonic,focal sau generalizat) o Dacă EEG se corelează în timpul cînd se realizează o
o Mișcări anormale ale ochilor monitorizare simultană
Investigaţiile  Sînge:  LCR:
paraclinice  nivelul glucozei în singe  cultura bacteriană și microscopia
  urea, electroliți Ca, Mg, Na  PCR (bacterial și viral)
 HLG  Glucoza, protein, sînge, culoare
 hemocultura  lactat/ piruvat
 lactatul  HSV, enterovirus
 amoniacul/ aminoacizii
 testele funcționale a ficatului
 screningul metabolic
 screningul infecțiilor congenitale ( infecția TORCH)
 Urina:  Investigații imagistice:
 microscopia și cultura  NSG
 aminoacizi  RMN de elecție
 acizi organici  CT
 CMV  Neurofiziologia:
 monitorizarea EEG continuu, dacă este
disponibil
 înregistrați EEG, dacă este disponibil
Criteriile de Toţi copiii cu CN se spitalizează.
spitalizare  dacă copilul a făcut convulsii în maternitate, atunci el este transferat în secţiile de terapie intensivă a nou-născuţilor,
cu transferarea ulterioară în secţia Neurologie Infantilă pentru monitorizarea lor şi evaluarea criteriilor de externare.
 dacă copilul a făcut convulsii la domiciliu, atunci el se spitalizează de urgenţă în secţiile de terapie intensivă, cu
transferarea ulterioară în secţia Neurologie Infantilă.
Management Principiile managementului de gestionare a crizelor CN acute simptomatice includ:
și tratament  Identificarea rapidă și precisă a convulsiilor clinice și, dacă este posibil, prin EEG
o EEG nu este de obicei disponibilă în timpul primei crize clinice.
 Evitarea misdiagnosticului
 Titrarea medicamentelor pentru a opri convulsiile electrografice
 Întreruperea precoce a medicamentelor odată ce convulsiile au încetat
 Prevenirea problemelor secundare prin menținerea temperaturii fiziologice normale, glucoza în sange, oxigenarea,
ventilația si tensiunea arteriala
Tratamentul  comfort termic
suportiv  permeabilizarea căilor aeriene
 ventilarea adecvată
 monitorizarea cardio-respiratorie, SaO2 și TA
Tratamentul  Cauza biochimică:
etiologic o Hipoglicemia Glucoză 10%, 2 ml/kg, I/V în bolus
o Hipocalcemia Ca gluc 10% , 2 ml/kg, I/V timp de 10 min, cu monitorizarea FCC
o Hipomagnezemia MgSO4 50%, 100mg/kg, I/M adînc
o Piridoxindependență :
• Sunt crizele convulsive care pot apărea în câteva ore de la naștere și sunt rezistente la AED
• Utilizat pentru diagnosticarea și tratamentul convulsiilor dependente de piridoxină
• Piridoxină (vitamin B6) 50-100 mg I/V timp de 20 de minute sau I/M ,sub controlul EEG
• Dacă este necesar, se poate repeta după 10 minute până la doză maximă totală de 500 mg
• Dacă răspunde la tratament, administrați 50-100 mg pe cale orală o dată pe zi
 Infecție bacteriană suspectată în conformitate cu protocoalele locale sau cu antibioticoterapia empirică
 Începe Acyclovir I/V pînă cînd CSF PCR pentru HSV este negativ.
 Alte cauze fundamentale:
o EHI
o Dacă este cunoscută sau suspectată utilizarea substanței nootrope materne, considerați că este sindromul abstinenței
neonatale
Principiile  Tratarea cauzei a crizelor convulsive este esențială pentru a preveni apariția deteriorării clinice, a preveni alte leziuni ale
AED creierului și a rezultatelor sărace a dezvoltării neuronale pe termen lung.
 Începerea AED cînd:
o convulsiile clinice durează > 3 minute,
o mai mult de 2 episoade convulsive scurte,
o convulsiile sunt prezente pe EEG.
 Administrarea AED:
o Intravenos pentru a obține un debut rapid de acțiune și un nivel previzibil în sînge
o Pentru a atinge nivelul seric în intervalul terapeutic
o Pentru o doză maximă înainte de a introduce un alt AED
Medicamente 1. Phenobarbital:
AED  Prima linie de tratament
o Doză de încărcare: 20 mg / kg I/V timp de 15-30 minute
o Nu mai rapid de 1 mg / kg / minut
o Se diluează în clorură de sodiu 0,9%
 Pentru crizele refractare administrați:
 o Doze suplimentare de 5-10 mg / kg I/V până la un total de 40 mg / kg (inclusiv doză inițială)
o SAU o doză suplimentară de 20 mg / kg I/V
 Copii prematuri (VLBW < 1500 de grame):
o Pot necesita mai puțin de 15 mg / kg I/V
 Doza de menținere la copiii la termen: 3-4 mg / kg I/V pe zi
o Începeți numai dacă convulsiile persistă după dozele de încărcare
o Începeți la 12-24 ore după încărcarea dozei
o Doză zilnică (nu este necesar la 12 ore )
 VLBW (< 1500 de grame): 3 mg / kg/24 h I/V
2. Phenytoin
 Al doilea anticonvulsivant pentru crize refractare la fenobarbital
 Doza de încărcare: 15-20 mg / kg I/V timp de 30-60 de minute
 Doza de întreținere: 5 mg / kg/24 h sau 2 mg / kg la fiecare 8-12 ore
 Administrare (încărcare și întreținere)
o Se diluează până la 5 ml cu soluție de clorură de sodiu
o Nu se dizolvă cu soluție glucoză
o Administrați direct în vena periferică sau centrală
o Nu depășiți viteza de perfuzare de 1-3 mg / kg / minut
o Nu se administrează pe cale intramusculară, deoarece poate cauza necroza țesutului moale la locul injectării și fiind
insuficient absorbită datorată cristalizarii medicamentului în mușchi
3. Midazolam
 Al doilea anticonvulsivant pentru crize refractare la fenobarbital
 Doza de încărcare: 0,15 mg / kg (150 micrograme / kg) I/V timp de cinci minute
 Menținerea I/V în perfuzie: 60-400 micrograme / kg / oră (1-7 micrograme / minut)
 Administrare (încărcare și întreținere)
o Se diluează în clorură de sodiu 0,9% sau glucoză 5%
o Nu se administrează prin perfuzie rapidă care poate provoca depresie respiratorie, hipotensiune arterială severă și
crize convulsive
4. Levetiracetam
 Al doilea anticonvulsivant pentru crize refractare la fenobarbital
 Doza de încărcare nu este necesară, dar poate fi administrată în cazul unui control urgent necesar al convulsiilor
o Fără o doză de încărcare -10 mg / kg I/V de două ori pe zi, în creștere cu 10 mg / kg / zi timp de trei zile până la 30
mg / kg I/V de două ori pe zi
o Dacă doza de încărcare este de 40 mg / kg I/V urmată de 10 mg / kg I/V o dată pe zi
 Se diluează până la o concentrație de 5-15 mg / ml și se infuzează timp de 15 minute
 Doza de întreținere 10 mg / kg / doză pe cale orală, în fiecare zi sau în două doze divizate, crescând cu 10 mg / kg /
zi în decurs de trei zile până la 30 mg / kg și zi
5. Topiramat
 Poate fi considerată a doua linie anticonvulsivantă pentru crize refractare la fenobarbital
 Dacă copilul e în normotemie:
o Doză de încărcare 5 mg / kg oral o dată la 24 de ore
 Dacă copilul e în hipotermia terapeutică:
o Doză de încărcare 5 mg / kg pe cale orală în ziua 1
o Întreținere - 3 mg / kg oral o dată pe zi pe durata tratamentului în timpul hipotermie.
6. Clonazepam
 A doua linie în tratamentul convulsiilor
 Doza: 100 micrograme / kg I/V timp de 5 min o dată pe zi timp de 2 până la 3 zile
7. Lidocaina
 Se utilizează pentru crize convulsive recurente sau prelungite severe care nu răspund la prima line
 Doza de încărcare pentru nou-născuții normotermici: 2 mg / kg I/V, peste 10 min urmate imediat de perfuzia de
întreținere
 Întreținere în perfuzie I/V: 6 mg / kg / oră timp de 6 ore; apoi 4 mg / kg / oră timp de 12 ore; apoi 2 mg / kg / oră
timp de 12 ore.
Morbiditatea • Riscul pe termen lung a morbidității și mortalității o Hidrocefalie ex-vacuo
și mortalitatea neonatale Microcefalie
• Complicațiile includ : o Epilepsie
o Paralizie cerebrală o Spasticitate
o Atrofie cerebrală o Dificultăți de alimentare
Rezultate cu  Rezultatele relativ slabe pe termen lung asociate cu leziunile cerebrale difuze includ:
risc scăzut o Convulsii mioclonice generalizate
o Convulsiile generalizate tonice
o Automatismul actului motor (crize subtile)
 Alți factori asociați cu un rezultat slab includ:
o Anomalii severe la examenul neurologic
 Prematuri, în special cei cu cele mai severe boli:
 o Debutul precoce (în termen de 48 de ore de la naștere)
o Convulsii repetate cu durată mai mare sau egală cu o oră
o Convulsii recurente mai mult de 48 de ore
 Disgeneză cerebrală
 Infecții a SNC
 IVH severă
 Activitate anormală anormală EEG (model izoelectric, paroxismal, burst-suppression și pe fundal de tensiune
joasă)
 Mai mult de un AED pentru a controla convulsiile
 Mai puțin asociat:
o Examen neurologic sever anormal
o Neuroimagistica anormală severă
o Convulsii cu debut precoce (în termen de 24 de ore de la naștere legate de HIE la copii la termen)
o Severitatea crizelor
o Prezența statusului epileptic
Rezultate • Examenul neurologic normal
favorabile • Leziuni cerebrale focale și relativ reduse ale regiunilor mai mari ale creierului tind să au rezultate mai favorabile
• Convulsii clonice focale:
o Includerea crizelor neonatale familiale benigne
o Convulsii neonatale idiopatice benigne
o Tulburări metabolice tranzitorii (de ex. hipocalcemie)
o Leziuni focale (hemoragie cerebrală sau accident vascular cerebral) la RMN
o Leziunea se limitează la zone relativ circumscrise ale creierului
• Convulsii recurente scurte sau rare
• Crize clinice fără corelarea EEG
• EEG normală
• Mioclonusul somnului neonatal
• Mai puțin asociat:
o Anormalitate normală / ușoară la neuroimagistică
• Debutul tîrziu (adică mai mult de cinci zile, legate de convulsii neonatale benigne)
o Convulsii clonice focale (probabil legate de leziuni structurale focale în creier
Follow up • Copiii prematuri sunt expuși unui risc mai mare cu rezultate slabe a dezvoltării neuronale
• Facilitați continuarea comunicării și asistenței verbale și scrise cu persoanele necesare:
o Medic generalist și asistenta medicală pentru copiii
o Pediatru în zona locală
o Neuropediatru dacă bebelușul este eliberat acasă pe AED
 Telemedicina poate fi folosit acolo unde este disponibilă
o Echipa multidisciplinară pentru identificarea oricăror deficite motorii și cognitive; a neuro-dezvoltare timpurie
folosind instrumente simple, cum ar fi Evaluarea mișcărilor generale (GMA), screening-ul parental și utilizarea
chestionarului pentru vârste și etape
 Intervenția timpurie atunci când creierul este cel mai plastic minimizează deficiențele de dezvoltare
 GMA anormal la vârsta de trei luni este predictivă întârzierea neurodezvoltării, cum ar fi paralizia cerebrală
 GMA necesită 15 minute de observare a copilului de către un observator instruit în stadiul mișcărilor fidele (adică la
vârstă corectată trei luni) și a fost validată la cei la termen (cu EHI) și prematuri ca predictor al paraliziei cerebrale.
 Este necesar revizuirea de către clinicienii instruiți corespunzător a înregistrării video GMA.
 Oferiți părinților un plan de gestionare a situațiilor de urgență în caz de criză convulsivă sau a toate tipurilor de crize
pe care poate să le aibă copilul și orice medicament utilizat pentru tratament.
 Discutați cu părinții despre starea și opțiunile de tratament pentru îngrijirea copilului
 Stabiliți o comunicare timpurie și continuă cu părinții
o Repetați informațiile de câte ori este necesar
 Discutați planul de management și prognoza cu onestitate și sensibilitate
 Înscrieți discuțiile în fișa medicală
 Implicați asistentul social în sprijinul părinților și al familiei
o Sechelele pe termen lung din cauza convulsiilor au un impact enorm asupra calității vieții pentru copil și familie.
Sumarul  Tratamentul convulsiilor este indicat în caz de convulsiile clinic aparente.
evidienților și  În unitățile de îngrijire neonatălă în care este disponibil electroencefalograful, toate crizele electrice, chiar și în absența
recomendațiil unor convulsii aparente clinic, trebuie să fie tratate.
or  La toți nou-născuți cu convulsii, înainte de începerea tratamentului cu medicamente antiepileptice trebuie de exclus cauza
și corijată hipoglicemia
 Dacă nu sunt disponibile metode rapide pentru măsurarea glucozei, se indică tratamentul empiric cu glucoză.
 Dacă există semne clinice sugestive de septicemie sau meningita, efectuați puncția lombară și administrați antibiotice.
 În cazul imposibilității efectuării a puncției lombare, administrați antibiotic specifice în doze și regimuri adecvate
specifice sepsisului sau meningitei.
 La toți nou-născuții cu crize convulsive, determinați nivelul calciului pentru excluderea hipocalcemiei
 În absența hipoglicemiei, meningitei, hipocalcemiei, encefalopatiei hipoxic-ischemice, hemoragiei intracraniane sau
infarctului cerebral, inițiați tratamentul cu piridoxină anterior preparatelor antiepilepticeptice de droguri într-un centru
 specializat în cazul în care acest tratament este disponibil.
 Fenobarbitalul trebuie utilizat ca preparat de primă linie pentru tratamentul convulsiilor neonatale; fenobarbitalul trebuie
să fie disponibil în toate unitățile.
 Persistența convulsiilor pe fon de doze maxime de fenobarbital sau midazolam, a II-a linie de anticonvulsivante este
lidocaina (utilizarea lidocainei la nou-născuți necesită facilități de monitorizare cardiac).
 Stoapați administrarea de anticonvulsivante în cazul unui examen neurologic normal și / sau electroencefalograf normal,
și lipsa convulsiilor mai mult de 72 de ore; medicamentul (le) trebuie reintroduse în cazul reapariției convulsiilor.
 La nou-născuți în care controlul convulsiilor este realizat cu un singur medicament antiepileptic, medicamentul poate fi
întrerupt brusc, fără nici o descreștere a dozei.
 La nou-născuți care necesită mai mult de un medicament antiepileptic pentru controlul convulsiilor, medicamentele pot fi
oprite unul câte unul, fenobarbitalul este ultimul care se anulează.
 În caz de encefalopatie hipoxic-ischemică în absența convulsiilor clinice tratament profilactic cu fenobarbital nu se
indică.
 Dacă este disponibil electroenecfalograf toate crizele clinice trebuie confirmate prin electroencefalografie.
Pentru a determina etiologia convulsiilor clinice la nou-născuții electroencefalografia nu trebuie să fie efectuată.
Data elaborării martie 2018 Data revizuirii martie 2022
Autori Rotaru Dorina –medic neonatolog
Moroșanu Mihaela – medic neonatolog
Bibliografie: 1. Convulsii neonatale Protocol clinic naţional
2. Cilio M. Neonatal epilepsies and epileptic encephalopathies. In: Nagarajan, L editor. Neonatal Seizures: Current Treatment
and Future Challenges. London: Mac Keith Press; 2016
3. Glass H, Shellhaas R, Wusthoff C, Chang T, Abend N, Chu C, et al. Contemporary Profile of Seizures in Neonates: A
Prospective Cohort Study. J Pediatr 2016;174:98-103.
4. Nagarajan L. Treatment of neonatal seizures In: Nagarajan L, editor. Neonatal seizures: current treatment and future
challenges London: MacKeith Press; 2016.
5. Sivaswamy L. Approach to neonatal seizures. Clinical Pediatrics 2012;51(5):415-25
Abrevierile folosite în document
AED Medicamente antiepileptice GMA Evaluarea mișcărilor generale
CMV Citomegalovirus IVH Hemoragie intraventriculară
CN Convulsii neonatale HSV Virusul Herpes simplex
CSF Lichidul cerebrospinal NSG Neurosonografia
CT Tomografie computerizată RMN Rezonanță magnetică nucleară
EHI Encefalopatia hipoxico-ischemică SNC Sistemul nervos central
EEG Electroencefalografia VLBW Greutate foarte mică la naștere