NERVII CRANIENI I-VI

CONF DR ADRIANA DULAMEA, CLINICA NEUROLOGIE INSTITUTUL CLINIC FUNDENI

NERVII CRANIENI

•12 perechi numerotati în ordinea situaţiei lor

topografice în sens antero-posterior

asigură funcţii senzitivo-senzoriale, motorii şi

vegetative.

Perechile I, II → NU adevăraţi nervi ci

prelungiri periferice ale unor tractusuri
cerebrale nevraxiale (lipsa tecii
Schwann; prezenţa de elemente gliale
similare nevrogliei centrale în
componenţa lor).
NERVII CRANIENI

Based on Mumenthaler & Mattler,

2006
se împart în: nervi motori: III, IV, VI, XII, nervi micşti: V, VII, IX, X, XI nervi senzoriali: I,
II, VIII.
FIECARE NERV :

ORIGINE REALĂ → nucleii

nervului din parenchimul
trunchiului cerebral (exceptie
perechile I şi II)
ORIGINEA APARENTĂ, locul de emergenţă din nevrax
TRUNCHIUL, străbate
învelişurile meningiene, iese din
cutia craniană prin găurile de la
baza craniului şi se distribuie, în
raport cu funcţia , la organele
corespunzătoare
 Nucleii nervilor cranieni sunt legaţi
de diverse zone ale cortexului
cerebral:
senzitiv senzoriale
motorii
vegetative

CONF. DR. IOAN BURAGA - CURS NEUROLOGIE

NERVUL OLFACTIV I
NERVUL OLFACTIV I

 Receptorii (N1): terminatiile nervoase libere nemielinizate (receptori

ciliari) ale celulelor olfactive din 1/3 sup a mucoasei nazale – 20
ramuri – trec prin lama cribriforma a etmoidului spre bulbul olfactiv
 N2: procesele mielinizate ale celulelor bipolare din bulbul olfactiv
formeaza tractul olfactiv si se proiecteaza spre cortexul olfactiv primar
(aria preamigdaliana si cortexul prepiriform)
 N3: proiecteaza din cortexul primar olfactiv spre cortexul entorinal (aria
B28), aria preoptica laterala, corpul amigdalei si fasciculul
➢ NERVUL
Neuronii OLFACTIV
de ordinul - I întâi ai sistemului
olfactiv sunt celulele senzoriale bipolare
care se află în epiteliul olfactiv, care ocupă
o suprafaţă mică pe concha nazală
superioara, septul nazal superior și
plafonul nazal.
➢ Ramificatiile lor periferice sunt procese
ciliate care pătrund în membrana
mucoasă a cavitatii nazale superioară.
➢ Butoanele
PRIMUL NEURON mici de peolfactive
- celulele cili sunt locurile de
transducție
Schultze ( partea asuperioară
semnalului a chimiosenzorial.
mucoasei
Legarea nazale - pata galbenă
substantei cu de
odorizante
suprafaţă de 5 cm - împreună cu
receptori cauzează fluxuri ionice, excitație
celulele de susţinere şi celulele
și activarea sistemelor de mesagerie.
bazale).
➢ Odorante specifice stimulează celulele
receptor specifice și celulele specifice
răspunde la anumite odorante.
➢ Celulele bazale în olfactiv epiteliul se poate
regenera
Celulele olfactive → celule
bipolare – aprox. 100 de
milioane – o prelungire
periferică, dendritică → la
suprafaţa mucoasei olfactive
prin unul sau mai mulţi cili
imobili ,,perii olfactivi’’. Servesc
la recepţionarea şi
transmiterea excitaţiilor
olfactive.
Substanţe odorante sunt
absorbite de mucusul, care
acoperă celulele receptoare
→ difuzează la cili sau ajung
ataşate de o proteină de
legătură specifică (proteina
olfactivă de legătură,
secretată de glandele
laterale nazale). Această
proteină este solubilă şi
leagă o mare varietate de
substante odorante.
Acţionează ca un filtru,
protejând neuronii olfactivi
de expunere la concentraţiile
crescute de substanţe
odorante.
PRELUNGIREA AXONICĂ,
centrală, se grupează cu
alţi axoni în 20-30 de
ramuri, plexiforme =>
nervul olfactiv → lama
ciuruită etmoid → bulbul
olfactiv unde face sinapsă
cu dendritele neuronilor
secundari = celulele
mitrale ale bulbului olfactiv
cu semnificaţie de centru
olfactiv primar.
➢ Axonii neuroni secundari → tractul olfactiv situate in
santurile olfactive sub lobul frontal pe podeaua foei
craniene anterioare→ în ariile olfactive secundare
ale cortexului olfactiv.
➢ Tracturile olfactive se divid in striele olfactive
mediala si laterala care merg pe ambele parti ale
sunstantei perforate anterioare
➢ Stria olfactiva mediala proiecteaza in aria
paraolfactiva, girul subcalos si partea inferioara
girului cinguis
➢ Stria olfactiva laterala – uncus, girul hipocampic
anterior, cortexul piriform, nc cortical anterior al
amigdalei, complexul periamigdaloid, cortexul
entorinal
➢ Girul parahipocampic proiectii catre hipocamp – nc
hipotalamici anteiori, corpii mamilari, tuber
cinereum, nc habenulari – nc anteriori talamici, nc
interpedunculari, nc tegmental dorsal, striatum,
girus cinguli, formatia reticulata mezencefalica
➢ Comunicarea cu nc salivatori superiori si inferiori –
salivatia reflexa
Bulbul olfactiv (bulbus olfactorius) = masă de celule nervoase, de formă ovoidală,
aşezat în extremitatea anterioară a şanţului olfactiv pe faţa orbitară a lobului frontal.
Tuberculul olfactiv şi cortexul piriform →eferenţe în nc dorso-medial talamic →cortexul
orbito-frontal (regiune care pare a fi implicată în conştientizarea percepţiei mirosului).

CORTEXUL OLFACTIV ESTE DIVIZAT ÎN

CINCI PĂRŢI:
- nc olfactiv ant, care conectează
bulbii olfactivi prin comisura anterioare
- tuberculul olfactiv
- cortexul piriform, principala regiune
olfactivă discriminativă
- complexul amigdalian
- cortexul entorinal, care trimite
proiecţii către hipocamp.
Complexul amigdalian şi cortexul
entorinal → componente ale
sistemului limbic, implicate în
componentele afective ale mirosurilor
şi ale memoriei.
NERVUL OLFACTIV – CONEXIUNI CENTRALE

 Fibre de asociatie spre tegmentul pontin (direct ca N3 din substanta

perforata anterioara sau indirect din hipocampus via fornix si tracturi
de proiectie din corpii mamilari, nc anteriori talamici)
 Conexiuni reflexe cu nc altor nn cranieni sau spinali implicate in
deglutitie si digestie
EXAMINAREA MIROSULUI (individual pe fiecare nara)

Cu substanţe odorante uleioase sau lichide neiritante: eucalipt, ulei de roze, lămâie,
cafea, tutun.
Substanţele iritante → erori de apreciere prin excitarea concomitentă a fibrelor
trigemenului.
Olfactometria, apreciază olfacţia prin definirea a doi parametri:
• pragul olfactiv – corespunde celei mai mici cantităţii de substanţă percepută de pacient
• discriminarea olfactivă – se referă la timpul necesar atingerii pragului de diferenţiere
pentru o anumită cantitate odorovectoare.
Olfactometria clinică evidenţiază deficite:
- cantitative – anosmie, hiposmie, hiperosmie
- calitative – parosmiile.
MANIFESTĂRI PATOLOGICE

ANOSMIA - pierderea simţului olfactiv → lezarea nervului sau căilor

olfactive:
•procese expansive etaj ant. cranian: meningioame olfactive,
meningioame ale aripii mici a sfenoidului
• tumorii orbito-frontale
• meningite bazale
• atrofia tabetică a nervilor olfactivi
• fracturi de bază de craniu, mai ales la nivelul lamei ciuruite a
etmoidului
• intoxicaţii exogene : cocainomanie, tabagism, alcoolism
• cauze locale – otorinologice: obstrucţii nazale, polipi, coriză, rinită
cronică alergică, sinuzite.

HIPOSMIA - diminuarea simţului olfactiv:

• diabetul zaharat,
• nevrozele,
• adenoamele hipofizare,
• sindromul de HIC
MANIFESTĂRI PATOLOGICE

HIPEROSMIA - creşterea sensibilităţii olfactive. Provocată de stări

alergice, viroze ale căilor respiratorii, migrenă, hipertiroidism.

PAROSMIA - pervertire în recunoaşterea excitanţilor olfactivi.

Bolnavul confundă un miros plăcut cu unul neplăcut.

CACOSMIA - percepţia tuturor excitanţilor olfactivi ca mirosuri

neplăcute.

HALUCINAŢIILE OLFACTIVE – origine corticală.

Senzaţii neplăcute diverse. Întâlnite în bolii psihice: schizofrenie,
paranoia, psihoze alcoolice.
Halucinaţiile olfactive pot fi simptome în crizele epileptice uncinate.
Halucinaţiile = percepţii foarte nete dar fără obiect, care survin brusc,
durează câteva secunde.
Uneori sunt persistente, cvasipermanente.
 NERVUL OLFACTIV I Patologie

 Leziuni inflamatorii ale cavitatii nazale: rinita acuta sau cronica (ozena)

 Fracturi ale bazei craniului si traumatismele fosei cerebrale anterioare

 Tumori de lob frontal sau hipofizare

Simptome
 Meningita
 Anosmie
 Hidrocefalie
 Hiposmie

 Hiperosmie  Accident vascular cerebral

 Parosmie  Encefalopatii, Intoxicatii

 Cacosmie  Psihoze
 Halucinatii olfactive  Boli degenerative: Boala Parkinson, Boala Alzheimer

 Boala Addison

 DZ
NERVUL OPTIC - CALEA VIZUALA

 Receptorii: celulele conuri si bastonase (retina)

 N1: celule bipolare retina
 N2: celulele ganglionare multipolare (retina) – axoni mielinizati care formeaza
nervul optic – chiasma optica
 N3: corpii geniculati laterali – tractul geniculo-calcarin (radiatiile Gratiolet) –
cortexul occipital (scizura calcarina)
NERVUL OPTIC II
PRIMUL NEURON → CELULELE BIPOLARE, STRAT ŞASE AL RETINEI.

Dendritele sunt în legătură cu celulele senzoriale cu conuri şi bastonaşe din statul doi.

Conurile → elemente
receptoare pentru culorii şi
vedere discriminativă.
Localizate în regiunea
centrală, maculară. Prag de
excitabilitate crescut, necesitâ
iluminare bună pentru
funcţionare
Bastonaşele → elemente
receptoare pentru diferenţele
luminoase. Prag de
excitabilitate ↓ şi funcţionează
la lumină crepusculară.
Dispuse pe întreaga retină.
AL DOILEA NEURON → celula multipolară, strat opt. Axonii → spre papila optică şi
părăsesc globul ocular prin polul posterior, formează nervul optic → gaura optică →
endocraniu.
Nervii optici se reunesc pe linia mediană
înaintea hipofizei => chiasma optică.
Fibrele nazale ale retinei se
încrucişează.
Fibrele temporale îşi continuă traiectul
homolateral.
Bandeletele optice pornesc de la chiasma
optică, înconjură pedunculii cerebrali şi fac
sinapsă în ganglionul geniculat lateral.
O parte din fibre nu fac sinapsă şi îşi
continuă drumul, spre regiunea pretectală
formând calea aferentă a reflexelor
pupilare.
 AL TREILEA NEURON - în ganglionul geniculat lateral.

Axonii → scoarţa cerebrală => radiaţiile optice Gratiolet. Partea sup.are fibre din
hemiretinele sup. → în profunzimea lob parietal, iar partea inf. cu fibre din hemiretinele
inf. → în profunzimea lob temporal, înconjură pe partea laterală cornul sfenoidal al
ventriculului lateral.

Fibrele → lob occipital pe buzele şi

fundul scizurii calcarine, la nivelul ariei
17 Brodmann (aria striată).

Fibrele trec prin portiunea retrolenticulara a capsului

interne
Aria 17 este înconjurată de aria 18 parastriată şi de aria 19
peristriată.
Aria 18 şi 19 constituie cortexul vizual asociativ.
Aria 17 intervine în vederea focală şi percepţia formelor
Ariile 18 şi 19 intervin în percepţia mişcării şi vederea
panoramică.
La nivelul ganglionului geniculat extern,
fasciculului Gratiolet şi scizurii calcarine fibrele
optice păstrează raporturi spaţiale similare
celor din retină şi bandeletele optice.
Pe buza sup a scizurii vin fibrele din
cadranele sup ale retinei, iar pe buza inf. din
cadranele inf.

Ganglionul geniculat extern, aparţine de

talamus, este format din şase straturi de celule.
In straturile 2, 3, 5, vin fibrele nervului optic
homolateral iar in straturile 1, 4, 6, fibre
heterolaterale.

La nivelul radiaţiilor optice fibrele care provin

din cadranele sup ale retinei merg în
profunzimea lobului parietal iar fibrele din
cadranele inf merg prin profunzimea lobului
temporal în afara cornului temporal al
ventriculului lateral.
RADIATIILE GRATIOLET – FIBRELE GENICULO-CALCARINE
NERVUL OPTIC II CONEXIUNI CENTRALE

 Din regiunea pretectala – nc Edinger Westphal (reflex pupilar fotomotor)

 Din coliculii superiori – via tractul tectobulbar si tectospinal – nc altor nn cranieni
(reflex de acomodare) sau spinali (reflexe posturale ) si reflexe oculoscheletale de
miscare a ochilor si capului spre lumina
 Tractul geniculo-calcarin – perceptia vizuala
 Din cortexul occipital spre alte arii corticale (cititul, limbajul)
 EXAMENUL ŞI SEMIOLOGIA FUNCŢIEI VIZUALE
• examenul acuităţii vizuale
• examenul fundului de ochi.
• examenul câmpul vizual

Acuitatea vizuală – AV = capacitatea de a percepe şi

diferenţia forma, mişcarea şi culoarea obiectelor.
AV normală = recunoaşterea semnelor grafice groase de 1,4
mm de la o distanţă de 6 m.
Acuitatea vizuală → tablouri vizuale, optotipul Snellen, →
şiruri de litere de diferite mărimi, în dreptul cărora este
indicată distanţa de la care un ochi normal le poate
diferenţia.
AV normală este egală cu 1. Ea se exprimă printr-o fracţie:
- numărătorul - distanţa de la care ochiul examinat a
deosebit litera
- numitorul - distanţa maximă la care se face citirea cu
ochiul normal (emetrop).
Evaluarea acuitatii vizuale

Dacă pacientul nu poate citi linia 20/200 la

6m, distanța poate fi scurtată și fracția
ajustat.

Capacitatea de a citi linia la 1,5m este AV

5/200, echivalent cu 20/800.
AV sub 20/800 este descrisa ca numărarea
degetelor (CF), mișcarea mâinii (HM),
percepția luminii (LP) sau lipsa luminii
percepție (NLP).
Degetul mediu este de aproximativ aceeași
dimensiune ca și caracterul 20/200, deci
capacitatea de a număra degetele la 1,5m
este echivalent cu o acuitate de 20/800.
EVALUAREA CAMPULUI VIZUAL

 Câmpurile vizuale pot fi evaluate aproximativ în cabinetul neurologului sau la patul pacientului cu așa-numita perimetrie a
degetelor (sau confruntare digitală)
 Examinatorul stă direct în fața pacientului și pacientul fixează cu ochii nasul examinatorului.
 Apoi, examinatorul mișcă un deget în fiecare din cele patru cadrane ale câmpului vizual, testând fiecare ochi separat.
Pacientul este întrebat dacă poate vedea degetul. Această metodă poate dezvălui un defect vizual major de câmp, de
exemplu, hemianopsia bitemporală sau cvadranopsia
 Dacă se suspectează o inatentie vizuală, examinatorul ar trebui să efectueze dublă stimulare simultană a câmpului vizual
prin mișcarea celor două degete index în același timp în cadranele corespunzătoare în cele două jumătăți externe ale
câmpului visual (hemi-câmpuri stânga și dreapta). Pacientul trebuie să raporteze ca vede ambele degete simultan. Dacă
ambele degete sunt percepute la testarea individuală, dar numai unul este observat la o dublă stimulare simultană, acest
lucru se poate datora inatentiei vizuale.
 Defectele câmpului vizual monocular sunt dezvăluite prin testarea separată a celor patru cadrane ale câmpului vizual din
fiecare ochi, cu un deget care începe în periferie și se deplasează treptat spre centru. Defecțiunile câmpurilor vizuale mai
mici (monoculare sau binoculare) pot fi uneori detectate prin perimetrie în confruntare
Evaluarea campului vizual
 CÂMPUL VIZUAL (CV) - SPAŢIUL PE CARE-L PERCEPE UN GLOB
OCULAR MENŢINUT ÎN POZIŢIE FIXĂ.
Câmpul vizual se determină cu campimetru; → o hemisferă metalică gradată la 1800
pe care balează un spot luminos (alb, roşu, verde).
Câmpul vizual se măsoară în cel puţin patru axe, punctele obţinute sunt unite printr-o linie;
traducerea grafică → suprafaţă poligonală = izopter.
Normal, CV, în sectorul: temporal peste 900,
inferior 650,
nazal 600
frontal 550.

Poate fi divizat în patru cadrane:

- două temporale – sup şi inf –
percepute de hemiretina internă
(nazală)
- două nazale – sup şi inf – percepute
de hemiretina externă (temporală).
EVALUAREA CAMPULUI VIZUAL SI DEFICITELE DE CAMP VIZUAL
1. Cecitate monoculara
2. Hemianopsie bitemporala
3. Hemianopsie homonima drepta
4. Cvadranopsie superioara dreapta
5. Cvadranospie inferioara dreapta
6. Hemianopsie homonima dreata cu pastrarea
vederii maculare
 Deficite de camp visual - campimetrie
A. Scotom central
B. Scotom cecocentral
C. Scotom jonctional
D. Scotoame omonime
E. Scotoame heteronime
F. Hemianopsie homonimă dreaptă
G. Hemianopsie bitemporală
H. Hemianopsie homonimă dreaptă congruenta
I. Hemianopsia homonimă dreaptă incongruenta
J. Cadranopsia dreapta superioară („plăcintă pe cer”)
K. Cadranopsia dreapta inferioară
L. Hemianopsie omonimă dreaptă cu crutare
maculară.
DEFICITE DE CAMP VIZUAL (CAMPIMETRIE)

Scotom ceco-central bilateral in nevrita optica Hemianopsie homonima dreapta in tumora de

bilaterala lob occipital stg
 OFTALMOSCOPIE

Normal

Inspecția papilei nervului optic (disc optic) cu oftalmoscopul este

o tehnică importantă pentru evaluarea n. optic.
Paloarea anormală indică o leziune a nervului optic.
Inspecția suprafețelor oculare poate oferi dovezi ale presiunii
intracraniene crescute: în papiledem, papilele sunt crescute și
hiperemice, iar marginile lor sunt estompate. Venele retiniene
lărgite indică un drenaj venos afectat din cauza hipertensiunii
arteriale intracraniene
O papilă crescută cu margini estompate poate fi, de asemenea,
Edem papilar un semn al unui proces inflamator care afectează n. optic
CAUZE DE EDEM PAPILAR UNILATERAL

➢ Nevrita optică
➢ Neuropatie optică ischemică anterioară Edem papilar sever
➢ Compresia nervului optic în orbită
➢ Ocluzia venei centrale a retinei
➢ Infiltrarea nervului optic
➢ Papilopatie diabetică
➢ Sifilis
➢ Neuropatia optică ereditară a lui Leber (LHON)
Edem papilar precoce
CAUZE DE NEUROPATIE OPTICA

Nevrita optică
Neuropatie optică ischemică
Compresia nervului optic
Papiloflebita
Infiltrarea nervului optic (carcinomatoasa,
limfomatoasa)
Sarcoidoza
Papilopatie diabetică
Ambliopie tutun-alcool
Deficiență nutrițională, în special vitamina B12
Droguri
Toxine
Neuropatie optică ereditară (Leber, Kjer)
Glaucom
DEFICITELE VIZUALE

 Cvadranopsie homonima
 Vedere tubulara dreapta/stanga
 Cecitate/ambliopie superioara/inferioara
 Amaurosis  Hemeralopia diurna
 Hemianopsie bitemporala  Nictalopia
 Hemianopsie homonima  Cecitate pentru culori:
dreapta/stanga acromatopsia, monocromariam,
dicromatism
VEDEREA COLORATA SI VEDEREA DE ZI SI NOAPTE
➢ Daltonismul (acromatopsia) este o
afecțiune X-lincata prezenta la
aproximativ 3% -4% dintre bărbați.
➢ Deficite ale vederii colorate pot
apărea și în boli neurologice si pot
precede alte deficite vizuale.
➢ pot fi parțiale sau totale.
➢ Culoarea rosie se pierde prima sau
scade in intensitate
Hemeralopia diurna= vederea este mai buna
la lumina redusa decat in lumina intense
Apare in cataracte precoce, trimetadiona
Nictalopia = vedere redusa in conditii de
lumina redusa
Apare in retinita pigmentosa, alcoholism
chronic, retinopatia ereditara Leber,
xeroftalmia prin deficit de vitamina A
 PATOLOGIA DE NERVULUI OPTIC
 Nevrita optica retrobulbara (inflamatorie: scleroza
multipla, bolile din spectrul neuromielitei optice)
 Nevrita optica postinfectioasa: Virus Epstein
 Hipetensiune intracraniana (tumori, abcese, AVC Barr, Tabes dorsalis, Sinuzita sfenoidala
ischemice, hemoragice, HTA)
 Nevrita optica ischemica
 Tumora Orbitala, compresia chiasmei, t de lob parieto-
 Boala mitocondriala (atrofia optica Leber)
temporal
 Ocluzia Vaselor Retiniene: Boala Horton(arterita
 Tumori de lob frontal (sd Foster Kennedy )
cu celule gigante), Ocluzia embolica, venoasa,
 Glaucom ateromatoza retiniana
 anemia severa,deficienta de vit. B12,Policitemia  Meningite, encefalite
rubra vera,HTA acelerata,
 Hidrocefalie interna
 Intoxicatie cu Pb, alcool metilic, tetracicline,
 Hipertensiune intracraniana benigna
hipervitaminoza A, Litium, ibuprofen, isotretinoin,
steroizi
 Intoxicatie cu dioxid de carbon
Când procesul compresiv asupra nervului optic
împiedică apariţia edemului papilar => sindrom
Foster-Kenedy caracterizat prin:
• atrofie optică de partea leziunii (comprimare
directă a nervului optic)
• stază papilară de partea opusă (expresie a
hipertensiunii craniene); este caracteristic în
meningioamele treimii interne a aripii sfenoidale,
meningioame de şanţ olfactiv, rar în tumorile
frontale.
 ATROFIA OPTICĂ se caracterizează prin:

- decolare papilară accentuată,

- scăderea AV. Nu există paralelism între cele două elemente.
- se prezintă sub două forme: primitivă şi secundară.
Atrofia optică primitivă:
* papilă albă, cretacee, margini net conturate,
lama ciuruită din centrul papilei net vizibilă.
* apare în tabesul parenchimatos, traumatisme
care interesează nervul optic sau căile optice
înaintea ganglionului geniculat extern,
tumori de nerv optic, chiasmă, bandeletă
optică, compresiuni ale
nervului şi căii
optice pregeniculate, nevrită retrobulbară,
intoxicaţii, boli degenerative – atrofie
optică ereditară, eredoataxia Pierre-Marie,
idioţenie amaurotică.
Atrofia optică secundară:
* papilă alb-cenuşie, margini striate sau şterse
* excavaţia fiziologică acoperită de exudate de ţesut conjunctiv, fibros
* este secundară unui proces edematos sau inflamator a nervului optic
* după nevrite optice acute (papilite) şi în stadiul avansat al stazei papilare.
RETINOPATIILE - determinate de afecţiuni vasculare şi boli eredodegenerative. Forme
etiologice:

- Retinopatia hipertensivă şi angiosclerotică.

Keith şi Wagner - patru stadii evolutive:

Stadiul I: îngustare moderată a arterelor retiniene; spasme pe unele vase retiniene;

modificări tranzitorii. Fără modificări subiective.
Stadiul II: îngustarea mai
accentuată a arterelor, semnul
Salus-Gunn la încrucişări
arterio-venoase (strangularea
venei de artera hipertonă care
trece pe deasupra), TACR creşte
uşor. Discrete fenomene
subiective vizuale.
Stadiul III: angioscleroză cu
modificări degenerative
retiniene, artere mult strâmtate,
filiforme, lucioase, aspect de
fire de argint. Modificări ale
raportului tensional în TACR şi
humerală apar deficite vizuale
persistente.
Stadiul IV: leziuni degenerative grave ale retinei, edem papiloretinian cu numeroase
pete albe exudative şi hemoragii peripapilare şi perimaculare sub formă de dungi fine
de flăcări sau lacuri confluente. Deficite grave ale vederii.
- Retinopatia diabetică, simptome
oftalmoscopice:
* hemoragiile ocupă polul posterior al FO.
Areole mici, diseminate, fâşii subţiri în “limbi
de flăcări” sau “lacuri confluente”
* pete albe (exudate retiniene): mari şi rare.
Subiectiv, ele se manifestă ca puncte negre,
fosfene, mici scotoame.
DEGENERESCENŢE VASCULARE – la copii şi adolescenţi cauzate de boli cu caracter
eredodegenerativ.
 OFTALMODINAMOMETRIA

= măsurarea TACR
este considerată un indicator
al hemodinamicii circulaţiei cerebrale.
Oftalmodinamometru tip Baillart.
Normal TACR = ½ TA diastolică humerală = 40mmHg.
Hipotensiunea unilaterală poate fi rezultatul unei obstrucţii a
arterelor oftalmice.
- bilaterala, simptom de hipotensiune intracraniană, apare în:
faza incipientă a proceselor expansive, după traumatisme
cranio-cerebrale acute, hematoame subdurale cronice,
bolnavi după 50 ani.
Creşterea TACR apare în sindromul incipient de
hipertensiune intracraniană.
ELECTRORETINOGRAMA (ERG)

permite aprecierea stării funcţionale a retinei.

Activitatea bioelectrică retiniană provocată de un stimul
luminos se asociază cu o diferenţă de potenţial între electrodul
aplicat pe cornee (activ) şi unul pe marginea osoasă perioculară
(indiferent).
Înregistrarea diferenţei de potenţial - electroretinogramă.
Combinarea înregistrării simultane a ERG şi EEG, poate
calcula timpul retinocortical care corespunde diferenţei între
răspunsul retinian şi cortical (blocarea stimulului alfa). Se
poate împărţi în două perioade succesive:
- prima perioadă corespunde activităţii retiniene şi
transportului influxului până la corpul geniculat extern =
40m/sec.
- a doua perioadă traduce conducerea la cortexul cerebral =
0,1sec.
Înregistrarea unei latenţe mai mari - leziuni ale căi optice.
NERVII OCULOMOTORI (III, IV, VI)

a. Originea NIII si IV in nc de la nivel

mezencefalic
b. Originea NVI in nc de la nivel pontin
c. NIV emergenta din trunchi pe fata
posterioara, se incruciseaza
d. N.III, IV emergenta pe fata anterioara

Actiunea muschilor extrinseci ai GO – sagetile

indica directia de actiune a fiecarui muchi
NERVUL OCULOMOTOR
COMUN (III)

 Nucleul de origine → calota

pedunculară, ventral de
apeduct Sylvius.
 Prezintă trei formaţiunii:

 una ext => fibre pentru

musculatura extrinsecă oculară,
 una int-sup (nc. Edinger-
Westphal) → fibre
parasimpatice pentru
constricţia pupilei,
 una inf-int (nc. Perlia), impară
ce asigură mişcările de
covergenţă
TRASEUL N.III
Fibrele motorii→ străbat nc
roşu şi picior peduncul
cerebral, → spaţiul
interpeduncular → spaţiu
subarahnoidian, → sinus
cavernos, perete ext al
acestuia (impreună cu nerv
IV şi ram oftalmic trigemen),
ies din craniu prin fisura
orbitara superioada → orbită
la următorii muşchi: ridicător
pleoapă sup, drept sup, drept
inf, drept int şi micul oblic.
TRASEUL N III
SINUS CAVERNOS
 A carotida interna

 N oculomotor comun

 N trohlear

 N. abducens

 V1, V2 - trigemen
NERVUL OCULOMOTOR COMUN III

 Fibre motorii: nc motor III mezencefal ventral

de apeductul Sylvius – fibre
incrucisate/neincrucisate prin nc rosu si
substantia nigra – sella turcica – perete extern
sinus cavernos – fisura orbitara superioara
spre mm: dreptul superior, medial, inferior,
oblicul inferior, ridicatorul pleoapei sup
 Fibre parasimpatice: (1)nc Edinger Westphal
sup de nc motor – ramura nazo-ciliara nIII – gg
ciliar – nervi ciliari scurti – muschiul sfincter al
irisului, (2) port sup a nc III prin gg ciliar – nv
ciliari scurti – mm ciliar circular - acomodare
 ACŢIUNEA MUŞCHILOR
:
EXTRINSECI
muşchiul drept superior (III), deplasează globul ocular
în sus şi extern (oblic)
muşchiul drept inferior (III) – în jos şi extern (oblic)
muşchiul drept intern (III) – înăuntru (orizontal)
muşchiul drept extern (VI) – în afară (orizontal)
muşchiul oblic suplerior (IV) – în jos şi intern
muşchiul oblic inferior (III) – în sus şi intern
Ridicatorul pleoapei superioare (III) – ridica pleoapa
Extraocular Muscles | Eye Anatomy - YouTube

https://www.youtube.com/watch?v=vd7OOJ7c1q4
REFLEXE MEDIATE DE N III

 Reflexul pupilar fotomotor (reg pretectala – comisura posterioara – Nc Edinger

Westphal) – intrerupere pupila Argyll Robertson
 Reflexul de acomodare la distanta (coliculii sup – tractul tectobulbar – nc III)
 Reflexe cohleo-palpebral si vestibulo-ocular (coliculii inferiori – tractul tectobulbar
– nc nn oculomotori, nc vestibulari – fasciculul longitudinal medial nc
oculomotori)
 miscarile voluntare si conditionate ale ochilor (cortex – tracturi cortico-bulbare)
PARALIZIE COMPLETA NIII STG (OCULOMOTOR COMUN)

Ptoza palpebrala
Globul ocular deviat extern si inferior
Nu poate efectua adductia GO, supra si infra-ductia GO
Midriaza si reflex pupilar fotomotor abolit
Reflex de acomodare la distanta abolit
PAREZA NERV III
FENOMENUL MARCUS GUNN
MARCUS GUNN JAW WINKING PHENOMENON -
YouTube
Ptoza congenitală este frecventă -
fibroza levatorului poate fi asociata
cu întârzierea pleoapei în jos care
este neobișnuita în ptoza dobândită.
Fenomenul Marcus Gunn descris de
R. Marcus Gunn, oftalmolog scoțian)
apare atunci când există ptoza
congenitală cu comunicare anormală
între CN V și ridicatorul pleoapei
superioare.
Pleoapa se ridica cu mișcarea
maxilarului
  Fibre motorii din nc n trohlear (inferior de Nc nIII in
NERVUL mezencefal) la nivelul coliculilor inferiori, merge posterior
in jurul apeductului, decuseaza in velumul anterior bulbar
TROHLEAR IV si de-a lungul pedunculilor cerebrali si iese prin tectum
(INCRUCISAT)  Este singurul nerv cranian care iese din trunchi pe partea
posterioara si are cel mai lung curs intracranian
 Inconjoara trunchiul cerebral si merge anterior printre a
cerebrala posterioara si a cerebeloasa superioara si de-a
lungul tentoriului cerebelos
 Penetreaza dura posterior si lateral de procesele clinoide
si itnra in sinusul cavernos
 In peretele sinusului cavernos – fisura orbitara superioara
- orbita – m.oblic superior contralateral nc de origine
(deplaseaza ochiul inferior si intern)

PAREZA DE NIV DREPT(TROHLEAR)
La privirea centrala ochiul afectat
deviat superior
Cu capul inclinat de partea opusa
celei afectate – fara diplopie
Daca inclina capul de partea afectata
GO deviat in sus – diplopie
Diplopie la privirea in jos
Inerveaza m oblic
superior care deviza GO
inferior si intern
PAREZA N TROHLEAR IV

Fourth (4th) Cranial Nerve Palsy - Bing video

NERVUL
ABDUCENS VI
(NEINCRUCISAT)
 Nc din peretele inferior al
ventriculului 4 in portiunea
inferioara a puntii langa
genunchiul n. facial

 Emerge anterior punte – de-

a lungul marginii superioare
a portiunii pietroase a osului
temporal – peretele extern
al sinusului cavernos –
orbita – m. drept lateral
(abductia globului ocular)
PAREZA DE NVI (ABDUCENS)

La privirea laterala nu poate efectua abductia GO ipsilateral leziunii

La privirea centrala strabism convergent al ochiului ipsilateral leziunii
EXAMINARE NERVI OCULOMOTORI
INSPECTIA
Examinatorul trebuie să noteze mai întâi poziția
ochilor în repaus, acordând o atenție deosebită
următoarelor:
➢ paralelismul axelor oculare
➢ posibilă proeminență a unui ochi
➢ simetria fisurilor palpebrale
➢ simetria pupilelor.
 Paralelismul axelor oculare este evaluat cel mai
bine prin observarea imaginilor mici reflectate in
ochii pacientului ale surselor de lumină din
camera de examinare, care ar trebui să fie într-o
poziție analogă pe fiecare cornee
 Un glob ocular proeminent (exoftalmos) poate fi Un pacient cu fistula carotidă drept-cavernoasă
uneori apreciat prin vizionarea tangențială a (adică, fistula între artera carotidă internă dreaptă și
sinusul cavernos). a Fotografia tangențială dezvăluie
ochilor de sus exoftalmos. b Staza venoasă conjunctivală este
cauzată de presiunea venoasă crescută
TESTAREA MOTILITATII OCULARE
 Mișcările globilor oculari sunt testate astfel:
 pacientul ține capul staționar și urmează degetul examinatorului cu ochii – miscarile sacadice de urmarire
 Pacientul mobilizeaza voluntar GO in toate directiile
 Motilitatea globilor oculari este evaluată de-a lungul axelor verticale și orizontale.
 Dacă anomaliile mișcării ochilor pot fi observate direct de examinator sau dacă pacientul raportează vedere dublă
(diplopie), atunci modul în care mișcarea ochilor este afectata (inclusiv orice anomalie a poziției de repaus a
ochilor) și tipul de vedere dublă permit examinatorului să stabilească care mușchi unic (sau mai multi mușchi) este
(sunt) paretici și, prin urmare, ce nerv cranian este disfuncțional (strabism paralitic).
 Mușchii extrinseci ai globilor oculari pot fi afectati si prin leziuni musculare intrinseci, nu numai de paralizii ale
nervilor cranieni.
 Un principiu general pentru interpretarea semnelor clinice identificate este că pozițiile ochilor sunt cele mai
îndepărtate și, prin urmare, diplopia este cea mai pronuntata, atunci când pacientul privește în direcția funcției
mușchiului paretic.
Substratul anatomic al miscarilor conjugate ale ochilor

Miscarile orizontale: aria motorie frontala

de control al motilitatii oculare ES – PPRF
dreapta – nc nVI dr – MLF – nc.nIIIstg

Miscarile verticale: MLF ce primeste

impulsuri de la cortex si PPRF

MLF=fasciculul longitudinal medial

PPRF=formatiunea reticulata paramediana
pontina
EXAMINAREA MISCARILOR CONJUGATE ALE GLOBILOR OCULARI
 O paralizie a privirii conjugate este incapacitatea de a efectua o mișcare conjugată a ochilor pentru a direcționa
privirea într-o anumită direcție, orizontal sau vertical. La astfel de pacienți, leziunea nu se află în porțiunea
periferică a unui nerv cranian, ci este localizată central - leziune supranucleară, adică, care se află deasupra
nucleelor nervilor cranieni care inervează mușchii extraoculari - Spre deosebire de leziunile periferice, ochii rămân
paraleli și nu există vedere dublă.
 La testarea mișcărilor ochilor, examinatorul trebuie să caute și nistagmus

 Abaterile de la axa paralelă sunt detectate cel mai bine prin observarea imaginilor reflectate pe corneea pacientului
sau testul acoperirii
 O poziție non-paralelă a celor doi ochi, fără diplopie, implică faptul că pacientul are strabism concomitent, rezultat
al unei afectari indelungate a vederii la un ochi (de obicei de la naștere sau copilărie timpurie). Nu există nicio
paralizie a nervului cranian.
TESTUL DE ACOPERIRE Exotropia ochiului drept

 Strabismul poate fi demonstrat cu ajutorul unui test de

acoperire (cover test).
 Pacientul ține ambii ochi deschiși în timp ce
examinatorul acoperă un ochi și îi cere pacientului să-și
fixeze privirea pe un anumit obiect la distanta de 3m
Acoperirea este apoi schimbata rapid la celălalt ochi. În strabismul divergent – exotropia – daca se
 GO cu strabism isi schimba pozitia la descoperire in acopera ochiul fixant – ochiul cu exotropia deviaza
momentul fixarii obiectului intern
In strabismul convergent (esotropie) – la
acoperirea ochiul fixant indemn, GO strabic
deviaza spre exterior cu o sacadă de poziționare
https://www.youtube.com/watch?v=Wf8DGL7
WE8U (→)
EXAMINAREA PUPILELOR SI CONVERGENTA

 Examinatorul trebuie să noteze forma (rotundă sau alungită) și dimensiunea pupilelor.

 Pupilele normale au, în general, dimensiuni egale și reacționează în mod egal la lumină (reflex pupilar fotomotor –
RPF)
 Inegalitatea pupilara este numită anisocorie; un anumit grad de anisocorie este normal la unii indivizi.

 Când examinatorul iluminează pupila unui ochi, ar trebui să existe o constricție reflexă a pupilei de la acel ochi
(răspunsul direct al luminii), însoțit de o constricție reflexă egală a pupilei de la celalalt (RPF bilateral si consensual)
 Pentru a se asigura că un singura pupila este iluminata, examinatorul proiecteaza un fascicul luminos pe un ochi, în
timp ce blochează lumina din celălalt ochi cu propria sa mână, ținută la linia de mijloc peste rădăcina nasului
pacientului.
 Convergența este testată astfel: pacientul își fixează privirea pe un punct îndepărtat și apoi privește degetul
examinatorului, care este ținut aproape de față. Reacția normală este adducția ambilor ochi (convergență) însoțită
de constricția reflexă simultană a pupilelor (reflexul de acomodare la distanta).
NERVII OCULOMOTORI - PATOLOGIE

Traumatica (fracturi de baza craniului)

Vasculara (AVC hemoragice, ischemice)
scleroza multipla
Tumorala
Toxica
infectioasa(sifilis, meningita,difterie, botulism)
DZ
hemoragie subarahnoidiana
tromboza de sinus cavernos
anevrisme ACoP – pareza de nIII
hipertensiune intracraniana
Tulburare de conversie (isterie)
Alte tulburari de oculomotricitate in: miastenia gravis, miopatia oculara, oftalmoplegia externa progresiva, oftalmoplegia
progresiva cronica (sifilis, atrofia musculara progresiva)
LEZIUNI INTRANEVRAXIALE: INTERESEAZĂ NUCLEII SAU FIBRELE NERVILOR
IN TRUNCHIUL CEREBRAL.
POT CUPRINDE UNUL SAU MAI MULŢI NERVI, UNI SAU BILATERAL. FRECVENT
LEZIUNEA CUPRINDE ŞI STRUCTURI ÎNVECINATE DETERMINÂND MANIFESTĂRI
PIRAMIDALE, SENZITIVE, CEREBELOASE.
PRODUSE DE:
* RAMOLISMENTE CEREBRALE. FRECVENT, DETERMINĂ SINDROAME ALTERNE DE
TRUNCHI CEREBRAL:
- SINDROMUL WEBER – OMOLATERAL LEZIUNII APAR PARALIZII DE NERVI III
ŞI IV, IAR CONTRALATERAL HEMIPLEGIE.
- SINDROMUL DE CALOTĂ PEDUNCULARĂ – OMOLATERAL PARALIZIE DE
NERV III, IAR CONTRALATERAL SINDROM CEREBELOS ŞI MIŞCĂRI
INVOLUNTARE.
- SINDROMUL MILLARD-GUBLER – OMOLATERAL PARALIZII DE NERVI VI ŞI
VII ŞI HETEROLATERAL HEMIPLEGIE.
* ENCEFALOPATIA CARENŢIALĂ TIP GAYET-WERNICKE,
* TUMORI DE TRUNCHI – GLIOAME, EPENDIMOAME,
* ENCEFALITE, SCLEROZA MULTIPLĂ,
* OFTALMOPLEGIA NUCLEARĂ PROGRESIVĂ – PARALIZII BILATERALE CU DEBUT
INSIDIOS ŞI EVOLUŢIE CRONICĂ.
LEZIUNI ÎN SEGMENTUL ENDOCRANIAN – CAUZE:
• TROMBOFLEBITA SINUSULUI CAVERNOS CARE CUPRINDE NERVII III, IV,
VI ŞI RAMUL OFTALMIC AL TRIGEMENULUI
• PROCESE CARE INTERESEAZĂ FANTA SFENOIDALĂ: MENINGIOM DE
ARIPĂ MICĂ A SFENOIDULUI, TUMORI OSOASE ŞI PERIOSOASE.
• ANEVRISM AL POLIGONULUI WILLIS
• MENINGITE BAZALE
• FRACTURI DE BAZĂ DE CRANIU
• MIGRENA OFTALMOPLEGICĂ, => CRIZE DUREROASE SUB FORMĂ DE
HEMICRANII ŞI PAREZE SAU PARALIZII OCULARE UNILATERALE
(FRECVENT PERECHEA III). SE ÎNSOŢEŞTE DE DEFICIT MOTOR LOCALIZAT
DE PARTEA LEZIUNII CARE CEDEAZĂ ODATĂ CU CRIZA. ESTE FRECVENT
DETERMINATĂ DE ANEVRISME ALE BAZEI CRANIULUI.
• HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ, DETERMINĂ FRECVENT PARALIZIA
PERECHII VI.
LEZIUNI ÎN SEGMENTUL EXTRACRANIAN,
CAUZATE DE:
* TUMORI, TRAUMATISME, INFECŢII ORBITARE: → AFECTEAZĂ
OCULOMOTORII, NERVUL OPTIC ŞI RAMURA OFTALMICĂ.
ADESEA SE ÎNSOŢESC DE EXOFTALMIE. EXOFTALMIILE POT FI DETERMINATE
DE LEZAREA FIBRELOR NERVOASE SAU INDIRECT PRIN ÎNTINDEREA
MUŞCHILOR OCULOMOTORI.
* NEVRITE VIROTICE, DETERMINĂ PARALIZII OCULARE RECIDIVANTE.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL OFTALMOPLEGIILOR:
- MIASTENIA, => PARALIZII OCULARE SECUNDARE BLOCĂRII SINAPSEI
NEUROMUSCULARE. DEFICITUL ESTE BILATERAL, CUPRINDE MUSCULATURA
EXTRINSECĂ ŞI AU CARACTER PERIODIC.

- MIOPATIA OCULARĂ = DISTROFIE PRIMITIVĂ A MUŞCHIULUI

OCULOMOTOR. DEBUT INSIDIOS, ÎN COPILĂRIE, ADOLESCENŢĂ. CUPRINDE
MUSCULATURA EXTRINSECĂ BILATERALĂ. EVOLUŢIE PROGRESIVĂ.

- MIOZITA OCULARĂ: PARALIZII UNILATERALE, DUREROASE, DEBUT ACUT,

EDEM, EXOFTALMIE.
TULBURARI CENTRALE DE OCULOMOTRICITATE –
SUPRANUCLEARE SI INTERNUCLEARE

 Nistagmus=miscare involuntara, repetitiva, ritmicaGO

Tulburari oculomotorii supranucleare:

 Paralizie de orizontalitate (cortex frontal, PPRF, NcVI)

 Oftalmoplegie internucleara (MLF)

 Paralizie de verticalitate (mezencefal)

 Sindrom “one and a half” (PPRF+NcVI+ipsiMLF)

 Apraxie oculomotorie (sd Cogan)

 Tulb oculomotorii din lez cerebeloase

 OFTALMOPLEGIE INTERNUCLEARA (OIN) (LEZIUNE MLF)

OIN stg
La privirea centrala GO cu axe paralele
La privirea laterala dreapta dreptul intern stg
nu se contracta – nu face adductia
Nistagmus la abductia OD
OFTALMOPLEGIE INTERNUCLEARA
SINDROMUL “UNU SI JUMATATE”
(“ONE AND A HALF”)

Lez PPRF+ nc NVI+ MLF ipsilat

Paralizie de orizontalitate spre lez +

OIN contralat lez
Singura miscare posibila este abductia
ochiului contralat leziunii
 Pacient 1. Sindrom “unu si 1/2”: oftalmoplegie internucleara usoara la privirea in dreapta,
Patient 1. The
strabism one-and-a-half
convergent OS la syme (A)centrala,
privirea Mild left INO looking
paralizie de right. (B) Esotropia
orizontalitate OS in stg,
la privirea
(ipsilateral) in the
convergenta primary position of gaze. (C) Horizontal conjugate gaze palsy
normala
attempting to look left. (D) Normal convergence.
https://www.youtube.com/watch?v=LqkQ2D0GLVk
PATOLOGIA MIŞCĂRILOR ASOCIATE (CONJUGATE) ALE
GLOBILOR OCULARI
CONSTĂ ÎN PARALIZIA DE VERTICALITATE
SAU DE LATERALITATE A MIŞCĂRILOR
GLOBILOR OCULARI. CAUZATĂ DE LEZIUNI
ALE STRUCTURILOR OCULOGIRE.

1.PARALIZIA MIŞCĂRILOR DE
VERTICALITATE (SINDROMUL
PERINAUD) → IMPOSIBILITATEA
MIŞCĂRILOR DE RIDICARE SAU
COBORÂRE A G. O.
PARALIZIA POATE FI:
- COMPLETĂ,→ ABOLITĂ ORICE
MIŞCARE DE VERTICALITATE,
- INCOMPLETĂ, → INTERESEAZĂ
ELECTIV: PRIVIREA ÎN SUS (MAI
FRECVENT), SAU ÎN JOS,
REDUCEREA GLOBALĂ A
EXCURSIEI GLOBILOR OCULARI
PE VERTICALĂ.
PARALIZIA POATE CUPRINDE:
MIŞCĂRILE VOLUNTARE SE EVIDENŢIAZĂ
CERÂND BOLNAVULUI SĂ URMĂREASCĂ UN
OBIECT IN MIŞCĂRE PE VERTICALĂ. SE
OBSERVĂ MIŞCAREA G. O. ÎN SUS ŞI ÎN JOS,
MIŞCĂRI CE NU PUTEAU FI EXECUTATE
VOLUNTAR.
=> LEZIUNI CĂI OCULOGIRE, DEASUPRA
ÎNCRUCIŞĂRII = PARALIZIE SUPRANUCLEARĂ.

-MIŞCĂRILE AUTOMATE, REFLEXE => LEZIUNE

NC. DIN PEDUNCUL CEREBRAL, REGIUNE
PRETECTALĂ, TUBERCULI CVADRIGEMENI ANT,
COMISURA ALBĂ POST.

-PINEALOAME, TUMORI TECTALE, AVC. SE

ÎNSOŢESC DE: TULBURĂRI REFLEXE PUPILARE,
PARALIZIE DE CONVERGENTĂ, PARALIZII
OCULARE EXTRINSECI.
 2. PARALIZIA MIŞCĂRILOR DE LATERALITATE
(SINDROMUL FOVILLE)
IMPOSIBILITATEA MIŞCĂRILOR GLOBILOR OCULARI SPRE DREAPTA SAU
RESPECTIV STÂNGA.
SE ASOCIAZĂ CU O HEMIPLEGIE CONTROLATERALĂ, ÎN FUNCŢIE DE LOCALIZAREA
LEZIUNII => URMĂTOARELE SINDROAME:
• FOVILLE SUPERIOR, LEZIUNEA INTERESEAZĂ CĂILE CORTICO-OCULOGIRE
DEASUPRA ÎNCRUCIŞĂRII.
•CLINIC: PARALIZIE DE LATERALITATE A PRIVIRII, PARALIZIE FACIALĂ
CENTRAL, HEMIPLEGIE. AMBELE DE PARTEA OPUSĂ LEZIUNII - BOLNAVUL ÎŞI
PRIVEŞTE LEZIUNEA.
• FOVILLE PROTUBERANŢIAL:
• SUPERIOR - CUPRINDE FIBRELE OCULOGIRE DUPĂ ÎNCRUCIŞARE.
CLINIC: OMOLATERAL - PARALIZIE DE LATERALITATE
• OPUS – HEMIPLEGIE ŞI PARALIZIE DE NERV VII CENTRALĂ. BOLNAVUL
ÎŞI PRIVEŞTE MEMBRELE PARALIZATE
• INFERIOR – FENOMENE SIMILARE CELUI SUPERIOR DAR PARALIZIA
DE NERV VII ESTE PERIFERICĂ ŞI OMOLATERALĂ LEZIUNII.
 2. PARALIZIA MIŞCĂRILOR DE LATERALITATE
(SINDROMUL FOVILLE)
IMPOSIBILITATEA MIŞCĂRILOR G.O. SPRE DREAPTA SAU STÂNGA.
SE ASOCIAZĂ CU O HEMIPLEGIE CONTROLATERALĂ
FUNCŢIE DE LOCALIZAREA LEZIUNII => URMĂTOARELE SINDROAME:

FOVILLE SUPERIOR, LEZIUNEA INTERESEAZĂ

CĂILE CORTICO-OCULOGIRE DEASUPRA
ÎNCRUCIŞĂRII.
CLINIC: PARALIZIE DE LATERALITATE A PRIVIRII,
PARALIZIE FACIALĂ CENTRAL, HEMIPLEGIE.
AMBELE DE PARTEA OPUSĂ LEZIUNII -
BOLNAVUL ÎŞI PRIVEŞTE LEZIUNEA.
FOVILLE PROTUBERANŢIAL:
- SUPERIOR - CUPRINDE
FIBRELE OCULOGIRE DUPĂ
ÎNCRUCIŞARE.
CLINIC:
OMOLATERAL - PARALIZIE DE
LATERALITATE
OPUS – HEMIPLEGIE ŞI
PARALIZIE VII CENTRALĂ.
BOLNAVUL ÎŞI PRIVEŞTE
MEMBRELE PARALIZATE
- INFERIOR – FENOMENE
SIMILARE CELUI SUPERIOR DAR
PARALIZIA DE NERV VII ESTE
PERIFERICĂ ŞI OMOLATERALĂ
LEZIUNII.
PARALIZIE DE ORIZONTALITATE
SD FOVILLE INFERIOR
EXAMENUL SI SEMIOLOGIA PUPILEI

MUSCULATURA INTRINSECĂ A GLOBILOR OCULARI CUPRINDE:

= SFINCTERUL IRISULUI → ASIGURĂ

MOTILITATEA PUPILEI ŞI

-MUŞCHI CILIARI →DETERMINĂ

CONVEXITATEA CRISTALINULUI.
INERVAŢI DE FIBRE PARASIMPATICE,
PUPILO-CONSTRICTOARE ŞI FIBRE
SIMPATICE PUPILO-DILATATOARE.
PUPILA ÎN STARE NORMALĂ ŞI CONDIŢII DE ILUMINARE FIZIOLOGICE ARE FORMĂ
PERFECT ROTUNDĂ, SITUATA CENTRAL, DIMENSIUNE DE 3-4MM.

MĂRIREA BRUSCĂ A INTENSITĂŢII

LUMINOASE → MIOZĂ,
INTUNERICUL → MIDRIAZĂ = REFLEX
FOTOMOTOR.
URMĂRIREA UNUI OBIECT CARE SE
APROPIE DE OCHI → MIOZĂ ŞI
CONVERGENŢA GLOBILOR OCULARI =
REFLEXUL DE ACOMODARE LA
DISTANŢĂ (REFLEX DE CONVERGENŢĂ).
MOTILITATEA REFLEXĂ PUPILARĂ ARE LA
BAZĂ UN ARC REFLEX COMPLEX
ALCĂTUIT DIN:

•CALEA AFERENTĂ – FIBRE DIN

RETINĂ ÎNSOŢESC FIBRELE
VIZUALE ALE CĂII OPTICE (NERV
OPTIC, CHIASMĂ, BANDELETĂ,
CORP GENICULAT EXTERN).
SUNT SITUATE MAI LATERAL =>
O MAI MARE VULNERABILITATE.
LA NIVELUL CORPULUI
GENICULAT EXTERN, PĂRĂSESC
CALEA OPTICĂ → BRAŢ COLICUL
SUPERIOR → REGIUNEA
PRETECTALĂ LA NUCLEUL
PRETECTAL UNDE FAC SINAPSĂ
(AL TREILEA NEURON). AXONII
PE CALEA DIRECTĂ SAU
ÎNCRUCIŞATĂ (PRIN COMISURA
ALBĂ POSTERIOARĂ) →
NUCLEUL EDINGER-WESTPHAL.
•CALEA EFERENTĂ: FIBRE
PARASIMPTICE DÎN NUCLEUL
EDINGER – WESTPHAL,
MERG ÎN INTERIORUL N-III. ÎN
ORBITĂ SE DESPART DE EL
→ FAC SINAPSĂ CU
GANGLIONUL CILIAR →
NERVII CILIARI SCURŢI –→
IRIS ŞI MUŞCHI CILIARI.
FIBRELE SIMPATICE DIN REGIUNEA
HIPOTALAMICĂ, COBOARĂ DE-A LUNGUL
TRUNCHIULUI CEREBRAL → MĂDUVA
CERVICALĂ INFERIOARĂ ÎN CORNUL
INTERMEDIO- LATERAL = CENTRU CILIO-
SPINAL BUDGE C8-D1.
FIBRELE IES PRIN RĂDĂCINA C8 –
T1 → LANŢ SIMPATIC CERVICAL
→ SINAPSĂ ÎN
GGL CERVICAL SUP →
PLEX PERICAROTIDIAN →
ENDOCRANIAN,
SAU PRIN ANASTOMOZE CERVICO-
GASSERIENE → NERVULUI
OFTALMIC →
GGL CILIAR →
NERVII CILIARI LUNGI →
MUŞCHII DILATATORI AI PUPILEI
 SEMIOLOGIA PUPILEI CUPRINDE:

•FORMA PUPILEI, ASPECTE PATOLOGICE: OVALARĂ, POLIGONALĂ, PĂTRATĂ, MARGINII

CRENELATE. ÎN AFECŢIUNI LOCALE: COLOBOMA, SINECHII, IRIDECTOMII,TABES, PARALIZIE
GENERALĂ PROGRESIVĂ.
DIMENSIUNII PATOLOGICE: MIDRIAZĂ Ø > 5MM., MIOZĂ Ø < 2MM.
MIOZA BILATERALĂ ÎN: TABES, INTOXICAŢII CU OPIACEE, NICOTINĂ, PARATION, COME
UREMICE, HEMORAGII PONTINE.
MIDRIAZĂ BILATERALĂ ÎN: INTOXICAŢII CU ATROPINĂ, ETILISM, ANESTEZII CU
CLOROFORM, BOTULISM.
•INEGALITATEA
PUPILARĂ = ANIZOCORIE,
ÎN: LEZIUNI IRITATIVE/
DEFICITARE CĂI PUPILO-
MOTRICE DIN NEVRITE,
TABES. LEZIUNI
ENCEFALICE DIN TCC,
HEMORAGII CEREBRALE,
ANGAJĂRI LOB
TEMPORAL,
CRANIOFARINGIOM.
 REFLEXUL PUPILAR FOTOMOTOR
SE EXAMINEAZĂ PENTRU FIECARE OCHI ÎN PARTE. SE ACOPERĂ SI DESCOPERĂ
FIECARE OCHI. APARE MIOZĂ LA LUMINĂ.
POATE FI : NORMAL, LENT, ABOLIT.
REFLEXUL CONSENSUAL - CONTRACŢIA DE ACEEAŞI INTENSITATE ŞI DURATĂ A PUPILEI
OCHIULUI NESTIMULAT. FIBRELE DE LA UN OCHI AJUNG LA AMBII NUCLEI EDINGER-
WESTPHAL.
REFLEXUL DE CONVERGENTA URMĂRESTE UN OBIECT ÎNDEPĂRTAT CARE SE APROPIE DE
GO. => MIOZĂ ŞI CONVERGENTA. COMPUS DIN: `CONVERGENŢA, ACOMODAREA,
CONTRACŢIA PUPILARĂ – ASIGURĂ ADUCEREA IMAGINII PE PUNCTE RETINIENE
SIMETRICE. IMPLICĂ ŞI PREZENŢA DE IMPULSURI PROPRIOCEPTIVE DE LA DREPŢII
INTERNI.
ANOMALII
PUPILARE
SINDROMUL ADIE

 Sindromul Adie, cunoscut și sub denumirea de sindrom

Holmes-Adie, este o afecțiune neurologică caracterizată
printr-o pupila dilatata tonic, care reacționează lent la
lumină, dar care prezintă un răspuns mai definit la
acomodare (adică, disociere intre raspunsul la lumină si cel
la acomodarea de aproape).
 Se observă frecvent la femei cu ROT abolite si tulb de
sudoratie.
 Sindromul este cauzat de deteriorarea fibrelor
postganglionare parasimpatice constrictoare ale pupilei,
produsa de o infecție virală sau bacteriană care provoacă
inflamație și afectează pupila și sistemul nervos autonom
PUPILA ARGYLL ROBERTSON
 PUPILELE ARGYLL ROBERTSON („PUPILELE PROSTITUATELOR”)
sunt pupile mici bilateral care prezinta reflex de acomodare la
distanta dar nu prezinta reflex pupilar fotomotor.
 Ele sunt un semn extrem de specific de neurosifilis; cu toate
acestea, pot fi si semn de neuropatie diabetică, apare în
pinealoame, hemoragii şi/sau ramolismente pretectale,
encefalite.
 SEMNUL ARGYLL ROBERTSON INVERSAT (pastreza reflexul
fotomotor, dispare reflexul de convergenta) apare în encefalita
epidemică, difterie, meningita tuberculoasă.
LEZAREA CĂILOR SIMPATICE => TRIADA SIMPTOMATICA - SINDROMUL CLAUDE
BERNARD HORNER,
ACŢIUNEA IRITATIVĂ PE CAILE SIMPATICE
SINDROMUL POURFOUR DU PETIT
SINDROMUL CLAUDE BERNARD HORNER : MIOZĂ (PARALIZIA
REFLEXULUI IRIDODILATATOR), ENOFTALMIE (PARALIZIA MUŞCHILOR
MULLER), ÎNGUSTAREA FANTEI PALPEBRALE (PARALIZIA MUŞCHIULUI
NETED PLEOAPĂ SUP).

ÎN FUNCŢIE DE SEDIUL LEZIUNII SE MAI

POT ASOCIA:
TULBURĂRII VASOMOTORII –
VASODILATAŢIE CU HEMICONGESTIA
HEMIFEŢEI ŞI A CONJUNCTIVEI GLOBULUI
OCULAR,
TULBURĂRII SECRETORII – LĂCRIMARE,
HEMIHIPERSUDORAŢIE.
CAUZE → LEZIUNI DIFERITE CA SEDIU ŞI ORIGINE:
LEZIUNI MEDULARE C8-D2: TUMORI, PROCESE INFLAMATORII, PROCESE
TRAUMATICE
LEZIUNI IN PORŢIUNEA LATERALĂ A BULBULUI = SINDROMUL RETROLIVAR
WALENBERG
LEZIUNI HIPOTALAMUS POST SAU TALAMICE
PROCESE PATOLOGICE – FOSA MIJLOCIE BAZA CRANIU → SINDROM
PARATRIGEMINAL RAEDER (RAM OFTALMIC ŞI FIBRE VEGETATIVE OCULOSIMPATICE.
SINDROMUL POURFOUR DU PETIT DETERMINAT DE
PROCESE IRITATIVE ALE LANŢULUI SIMPATIC CEVICAL.

SIMPTOMELE CLINICE INVERSE SINDROMULUI CBH.

SE MANIFESTĂ PRIN:
MIDRIAZĂ,
EXOFTALMIE,
LĂRGIREA FANTEI
PALPEBRALE
SE POT ADĂUGA: STĂRI ALERGICE EXTINSE LA
FAŢĂ, MEMBRU SUPERIOR OMOLATERAL ŞI
TULBURĂRII VASOMOTORII.

CAUZE: ADENOPATII CERVICALE, MORB POTT,

PROCESE INFLAMATORII SAU NEOPLAZICE DIN
REGIUNEA DOMULUI PLEURAL.