OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

Curs 4 - Semiologia nervilor cranieni

Thursday, 8 October 2020 07:43

• Sunt 12 perechi de nervi cranieni

• Daca putem la socoteala intermediarul lui Wrisberg (grupat impreuna cu nervul facial) => in teorie, 13 perechi de
nervi cranieni
• Anatomic - 3 segmente
○ Nucleii de origine a nervilor cranieni - foarte multi nervi cranieni sunt nervi micsti, au o componenta
motorie, una senzitiva, una senzoriala si chiar vegetativa => vor avea ca origine 4 nuclei, fiecare cu aceste
functii specifice, nucleii fiind situati in trunchiul cerebral intotdeauna = originea reala a nervilor cranieni
○ Dupa nucleii de origine, nervii cranieni formeaza trunchiuri care se unesc mai devreme sau mai tarziu, deci
din radacinile acestea (radacinile fiind portiunea intre nucleii lor de origine reala si portiunea in care nerii
cranieni emerg din trunchiul cerebral = originea aparenta)
○ De la originea aparenta = segmentul troncular => traiect anatomic la baza craniului, indreptandu-se fie spre
exobaza, iesind din craniu prin gauri preformate anatomice in diverse regiuni, sau indreptandu-se spre partea
anterioara, spre orbita
• Nervul trohlear - particularitate:
○ Singurul nerv cranian care are originea aparenta pe fata dorsala a TC (restul au originea pe fata ventrala si
eventual laterala)
○ Singurul nerv cranian decusat - imediat dupa originea aparenta, in spatiul intercolicular, dupa cativa mm
dupa ce a iesit din TC, n trohlear trece de partea opusa => continua traiectul anatomic pana la orbita, unde
inerveaza m oblic mare => oblicul mare din dreapta este inervat in realitate de trohlearul din partea stanga
• Nn IX, X, XI - traiect relativ apropiat, ei se indreapta spre gaura rupta posterioara
• N XII - iesire printr-un foramen separat = gaura condiliana
Originea aparenta a nervilor cranieni

Originea reala a nervilor cranieni - nucleii din trunchiul cerebral

1 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

Nervul olfactiv (I)

Anatomie
• Receptorii olfactivi - celulele senzoriale bipolare din mucoasa zonei inalte a foselor nazale (in mucoasa olfactiva, in
portiunea cea mai inalta a foselor nazale - epiteliul olfactiv)
• Aici se gasesc proiectiile centrale ale filetelor nervoase, care fac sinapsa la nivelul bulbului olfactiv, dupa ce strabat
lama ciuruita a etmoidului si ajung in neuronii primari din bulbul olfactiv
○ Axonii acestor celule strabat ca filete olfactive lama ciuruita a etmoidului si ajung la bulbul olfactiv unde fac
sinapsa cu celulele mitrale
• De aici pornesc terminatiuni centrale care eventual mai pot sa faca sinapsa in nucleii intermediari olfactivi, dupa
care trec prin tract olfactiv => trigon olfactiv (unde tractul se bifurca) =>
○ Brat superior care se indreapta spre structuri rhinencefalice = zona septului pellucid, zone legate de proiectii
trigonale, in structuri care ajung sa faca sinapsa cu unele zone dinspre arii hipotalamice - sunt structuri care
tin de rhinencefal, destul de complicate si nu foarte bine cunoscute
○ Un alt brat al trigonului se proiecteaza spre lobul temporal inferior, aici fiind aria de perceptie corticala
olfactiva, unde putem decoda si identifica stimulii olfactivi
• In vecinatatea acestei arii olfactive, care se gaseste in zona aproape de uncusul/carligul lobului
temporal, in profunzimea sa se gaseste nucleul amigdalian, care si el primeste informatii si impulsuri
din tracturile olfactive
• Aceste impulsuri dau nastere la comportamente dependente de miros => feromoni - importanta
comportamentala foarte mare la alte regnuri animale - recunoasterea individuala a unor animale
este realizata prin simt olfactiv
• Axonii celulelor mitrale trec spre bandeleta olfactiva, trigonul olfactiv, radacinile interna si externa ale trigonului,
de unde se indreapta spre ariile rhinencefalice (circumvolutiunea hipocampica, a corpului calos, orbitofrontal,
nucleu amigdalian, trigon olfactiv, septum lucidum, comisura alba anterioara)
• Proiectiile centrale corticale ajung in zona uncusului lobului temporal, parahipocampic
Testare - examinare
• Initial se examineaza fosele nazale pentru a exclude cauze periferice de afectare olfactiva
• Pentru examinare se folosesc substante deja pregatite, nu trebuie sa fie substante foarte puternice sau iritative si
nici parfumuri => discrete
• Se pot folosi: o bucata de sapun, o coaja de portocala, boabe de cafea, tigara neaprinsa
• In examinarea cu aceste obiecte cu miros particular, pacientul trebuie sa fie cu ochii inchisi
• Trebuie sa colabam o fosa nazala, pentru ca examinarea este unilaterala
• Examinarea este precedata de o inspectie a foselor nazale, pentru a nu cumva pacientul sa prezinte cauze rinogene
de blocare a stimulilor olfactivi care sa nu ajunga in zona mucoasei olfactive = severa deviatie de sept, polipoza
nazala, sau alte lucruri care pot bloca inspirul care sa duca stimulul olfactiv spre mucoasa olfactiva
• Olfactometria
○ Subiectiva, calitativa
○ Subiectiva, cantitativa
○ Obiectiva, bazata pe raspuns psihogalvanic si EEG
Patologie
• Hipo/anosmia - periferica, prin leziuni la nivelul cailor aeriene ce impiedica substantele olfactive sa ajunga la

2 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

mucoasa olfactiva, sau atrofie de mucoasa olfactiva (ozena) - patologie ORL si cauze neurogene, cu leziuni
uni/bilaterale
• De obicei, scaderea severa a perceptiei olfactive, hipo/anosmia, nu apare oriunde pe caile anatomice, ci in
leziunile periferice ale mucoasei olfactive, unde se gasesc neuronii senzoriali de prima linie, aceste lucruri aparand
mai mult in patologii care tin mai mult de ORL:
○ Atrofia mucoasei olfactive care se intampla impreuna cu atrofia mucoasei nazale inalte = ozena
○ Se pot intampla sa fie distruse aceste celule senzoriale si prin expunerea la unele substante - persoane care
lucreaza in medii toxice, cu clor, cu solventi organici, dupa unele medicamente (nifedipina - afectare
olfactova, hipo/ageuzie - afectarea gustului), in infectia COVID (afecteaza unele celule suport care ar fi
implicate in sustinerea metabolica si nutritionala a celulelor din jur)
○ Pentru zona lamei ciuruite a etmoidului
• Traumatisme orbito-frontale => socuri antero-posterioare => deplasare diferita ca recul a creierului
impreuna cu bulbul olfactiv fata de os => miscare de forfecare (creierul se deplaseaza cu o viteza mai
mare prin intertia data de traumatismul frontal) => se reteaza in LCE aceste filete (exact ca la masina
de tuns)
• Se poate intampla in zona imediat superioara, pe partea interna a craniului, unde se gaseste
meningele, sa avem de a face cu dezvoltarea unor tumori benigne = meningioame care cresc extrem
de lent (sunt foarte bine tolerate pe o perioada lunga de timp si nu dau semne, dar ne trezim cu
aparitia semnelor clinice cand ele deja au ajuns la o dimensiune foarte mare)
• Meningioame orbito-frontale, de LCE, de creasta sfenoidala pot comprima bulbul olfactiv,
ducand la hipo/anosmie
• In hemoragii subarahnoidiene, cu ruperea unor anevrisme => invazia acestei zone
• Socul provocat de cresterea brusca a presiunii locale prin explozia anevrismala prin invazia
sanguina
• Ischemia care urmeaza - daca se rupe acea comunicanta anterioara, arterele care merg din ea nu
vor mai avea presiune de perfuzie => niste extrem de fine arteriole vascularizeaza acea zona =>
ischemie locala => hipo/anosmie ca sechela a acestei hemoragii produse de ruperea
anevrismala
• Cauze neurogene de hiposmie
○ Tumori orbitofrontale bazale
○ Meningioame de creasta olfactiva
○ Meningite
○ Traumatisme de baza de craniu cu fractura lamei ciuruite a etmoidului
○ Toxice
○ Cauza medicamentoasa
○ Alte cauze
• Parosmia
○ Perceptia distorsionata a unui miros real, forma extrema fiind cacosmia
○ Deviere a unor stimuli olfactivi prezenti, care sunt perceputi diferit
• Sunt mirosuri pe care le simte toata lumea, dar unele persoane le simt distorsionat, de obicei spre
dezagreabil
○ In sarcina, cand sensibilitatea olfactiva este exacerbata, si unele mirosuri devin excesive pentru gravida
respectiva
• Iluziile si halucinatiile olfactive
○ Perceptia unor mirosuri inexistente, adesea neplacute, intalnita in tulburari psihice, dar si in epilepsia de lob
temporal (vezi acolo)
○ Pot sa apara in tulburarile psihice, in unele psihoze cu elemente halucinatorii, dar pot sa apara ca element al
tabloului clinic al unei epilepsii de lob temporal
• Nu sunt izolate, mai apar acolo si alte elemente - discutam la cursul de epilepsie
• De obicei sunt halucinatii dezagreabile
Caz clinic
• Pacienta de ani de zile interpretata ca fiind psihica si ca face crize isterice
• In localitatea periurbana unde locuia - pierderi aparente bizare/partiale de constienta in momentul cand vedea
persoane familiare in jur
• La examenul obiectiv de fund de ochi => amestec de atrofie de nerv optic si edem peripapilar => proces expansiv
=> acele crize isterice erau de fapt crize epileptice reflexe, declansate de un stimul emotional, iar manifestarile
bizare ale dansei erau mai degraba de tip frontal, forma hipermotorie de miscari bizare pe care le facea in timpul
crizei
• La examinarea CT a fost decelata o imensa tumora - meningiom urias care comprima bulbul olfactiv bilateral =
anosmia + crize epileptice de tip frontal, si vederea incerca sa fie compromisa, prin volumul mare al tumorii - creste
presiunea intracraniana, care genereaza edem papilar
• Pacienta nu mai avea miros de foarte multi ani
• Pacienta a fost operata de mai multe ori, pentru ca tumora este foarte mare si apar pierderi mari de sange in
timpul operatiei

3 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

Nervul optic (II)

• Mult mai important decat nervul olfactiv
• In urgenta nu prea examinam nervul olfactiv, insa nervul optic il examinam de fiecare data!!!
Anatomie
• Nervul optic NU este un nerv periferic
• 10 straturi ale retinei
• Aici se gasesc receptorii, conurile si bastonasele, care au o densitate mult mai mare in regiunea maculara, unde
avem vederea centrala, precisa, diurna, care e proiectata undeva aproape spre centrul campului nostru vizual, pe
o arie relativ mica
• In schimb, in periferie nu mai vedem asa de clar
• Dupa stratul receptorilor, avem de a face cu neuroni bipolari - de ordinul I, si neuroni multipolari, ganglionari - de
ordinul II
• Deoarece in retina se gasesc atat neuronii de ordinul I (bipolari) cat si cei de ordinul II (ganglionari), prelungirea
centrala a celor din urma formeaza nervul optic, care din acest motiv apartine structural SNC
• Mielina este sintetizata in SNC de catre oligodendrocite si nu de celule Schwann, din acest motiv numeroase
afectiuni demielinizante ale SNC vor afecta si nervul optic - exemplu scleroza multipla
• Prelungirile nervilor periferici erau fibrele neuronilor de ordinul I (deci de tip periferic)
• In general, neuronii de ordinul II tin de sistemul nervos central, nu de cel periferic
• Prelungirile centrale ale celulelor ganglionare (care formeaza nervul optic) apartin de SNC, iar mielina care
inveleste axonii acestor neuroni care formeaza nervul optic nu este sintetizata precum la SNP de celulele Schwann,
ci este sintetizata de oligodendrocite, care sintetizeaza mielina in SNC
○ Dpdv antigenic, structura histologica difera => din acest motiv, nervul optic este foarte frecvent afectat in
foarte multe patologii ale SNC, dar nu si nervii periferici
○ Scleroza multipla - afectiune autoimuna, inflamatorie, afecteaza varste tinere, intindere nervului optic este
unul din criteriile majore de diagnostic si cu o patologie relativ frecventa
○ Daca medicii oftalmologi au un pacient cu nevrita optica, il trimit si la neurologie pentru investigatii, pentru a
nu fi o forma de debut de scleroza multipla
• Somatotopia
○ Cadranele vizuale retiniene primesc informatia vizuala din exterior, care se formeaza intr-o zona precisa
○ Datorita cristalinului (lentila biconvexa) - imaginea este rasturnata, mai mica si in cadranele de partea opusa
• Daca avem o imagine care este situata in cadranele superioare (in partea superioara a campului
vizual), ea se va proiecta pe retina in partea inferioara
• Imaginile pe care le vedem cu retina din partea temporala, provin de fapt din campul vizual din zonele
nazale
○ De ce nu vedem imaginea rasturnata?
• Pentru ca creierul face o analiza a ceea ce receptioneaza si incepe sa coreleze cu realitatea si sa
corecteze imaginile pe care le primeste, repozitionandu-le corect
○ Inclusiv vederea maculara are locul lor pe retina, si ea primeste acelasi aspect de cadrane ale imaginii si
aceeasi proiectie de imagine rasturnata si din cadranele opuse
○ Aceste impulsuri care ajung la retina => N1 => N2 => nervul optic => chiasma optica (unde o parte din fibre
se decuseaza) => bandeletele optice de o parte si de alta a mezencefalului => colaterale
• O colaterala catre nucleii Eginger-Westphall (parasimpatici) - atasati nucleului oculomotorului comun
• => se intoarce catre globii oculari pentru a ajunge la sfincterul pupilar, miscorand dimensiunea
pupilei = baza reflexului fotomotor
• Lateral de mezencefal, unde se gasesc coliculii cvadrigemenilor, si lateral de acestia corpul geniculat
lateral
• In CGL se gasesc N3 pe calea vizuala
• De la coliculii cvadrigemeni au loc proiectiile ramificate, evantaiate ale caii optice sub forma
radiatiilor optice
• Cea mai mare parte trec in profunzimea lobului temporal, unde se rasucesc usor in jurul
coarnelor temporale ale ventriculilor laterali, se evantaiaza si ajung in final pe fata mediala
a creierului, in zona occipitala, de o parte si de alta a scizurii calcarine (pe partea mediala a
creierului) = zona ariei vizuale primare, aria 17
• Aici se proiecteaza in final calea vizuala
• Imaginile formate in aria 17 sunt imagini elementare, de punctulete colorate, nu
imagine clara, precisa, bine definita
• Aici se gasesc N4, in cortexul occipital, aria vizuala primara 17
• Din aria 17, imaginile maculare ale vederii centrale, precise se proiecteaza in polul
lobului occipital, iar imaginile din campul vizual periferic ar fi proiectate pe partea
superioara, de o parte si de alta a scizurii calcarine
• Imaginile elementare care se formeaza in aria 17, din N4, au loc proiectii secundare
in ariile asociative 18, unde sunt mai bine prelucrate => imagine mai precisa, dar nu
completa

4 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

• Imaginile precise analizate spatial - aspectele sferoscopice, de a intelege ceea ce

vedem - se petrec undeva in arii de jonctiune intre lobul temporal si lobul occipital
• Trec in baza si profunzimea lobului parietal - o mica parte
• Un al doilea flux vizual nu pleaca spre jonctiunea temporo-occipitala, ci spre partea
posterioara a lobului parietal, acolo fiind interpretate imaginile care ne dau noua
informatii legate de miscare - viteza si sensul de deplasare a ceea ce vedem in jur
• Cand vrem sa intram in depasire, apreciem cu o destul de mare acuratete viteza cu
care vine masina din sensul opus, pentru a putea estima daca avem timp sa intram
in depasire sau nu
• Imaginea formata pe retina este mai mica, rasturnata si in cadranul opus fata de imaginea reala datorita actiunii de
lentila biconvexa a cristalinului
○ De exemplu, o imagine din campul nazal superior va fi proiectata in retina din cadranul temporal inferior
samd
• Dupa primii 2 neuroni din retina urmatoarea sinapsa (N3) este in CGL, de unde axonii se disperseaza sub forma
radiatiilor optice spre cortexul occipital unde in aria 17 se gasesc neuronii de ordinul 4 (N4)
• Imaginile formate in retina sunt clare si colorate in zona maculara a retinei (vederea centrala diurna) in timp ce in
periferie sunt mai putin clare
• Somatotopia cadranelor retiniene si maculare se pastreaza pe toata calea de proiectie vizuala pana la lobul
occipital aria 17 unde vederea elementara (puncte colorate) se formeaza, vederea maculara fiind proiectata in zona
lobului occipital, iar cea periferica de o parte si de alta a scizurii calcarine
• De aici au loc proiectii secundare in arii asociative (18) sau aria lexiei (19, in emisferul dominant)
• In lobul occipital imaginile formate sunt simple, elementare, vederea complexa, detaliata, fiind obtinuta prin
proiectii secundare in arii temporo-occipitale
• Imaginile din hemiretina nazala decuseaza complet la nivelul chiasmei optice si trec de partea opusa, in timp ce
imaginile din retina temporala raman de aceeasi parte la nivel chiasmatic, aspecte importante in a intelege
deficitele de camp vizual la nivel chiasmatic si post/retrochiasmatic
• Reflexul fotomotor are ca si cale aferenta retina => nervul optic => chiasma => bandeletele optice, din jumatatea
posterioara a acestora se desprinde colaterala catre ambii nuclei Edinger-Westphall din mezencefal (parasimpatic)
ale caroro fibre iau calea oculomotorului comun si ajung la sfincterul pupilar unde produc mioza
○ Stimularea luminoasa a unui singur ochi produce din acest motiv mioza bilaterala

5 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

Diagnosticul topografic al deficitelor de camp vizual

Cum se deruleaza si localizeaza subcampurile vizuale din cadranele vizuale
• Retina din zona temporala primeste informatii vizuale din campurile nazale
• Retina din zona nazala primeste informatii vizuale din campurile temporale
• Aceste zone transmit somatotopic
• O leziune la nivelul nervului optic va prinde inevitabil, in functie de severitate si intindere, diverse parti ale nervului
optic
• Daca leziunea este situata in primii 5 mm langa retina = nevrita optica juxtabulbara - apropiata de bulbul care
constituie practic globul ocular
○ Pacientul va avea afectarea acuitatii vizuale, in functie de severitatea si intensitatea lezionala si intinderea in
sectiune transversala pe nervul optic, care poate sa ajunga pana la aspectul de amauroza (cu ochiul
respectiv nu mai vede nimic)
○ Pentru ca leziunea este foarte aproape de papila, se poate intampla sa duca prin inflamatie loco-regionala
la o proeminenta a papilei, care se poate vedea la examenul de fund de ochi => edem mic, proeminenta
papilara (produs nu de hipertensiunea intracraniana, ci de acest proces inflamator de vecinatate) = papilita
• Inflamatia este insotita de stimularea filetelor nervoase de tecile nervului optic din aceasta zona, care
in momentul cand miscam globul ocular, va duce la angulatia tecilor conjunctive ale nervului optic care
sunt inervate de trigemen si vor declansa in aceasta zona inflamata durere, perceputa de pacient
retroocular, accentuata de miscarea globului ocular
• O leziune care este situata dincolo de primii 5 mm, mai la distanta pe nervul optic, va avea pierderea de acuitate
vizuala in situatia cea mai dramatica completa = amauroza, in situatii parcelare de leziuni ale nervului optic produc
leziuni mai mici de acuitate vizuala, care se numesc scotoame (decelate prin examenul de campimetrie vizuala -
tine de oftalmologie) = nevrita optica retrobulbara - nu se mai observa papilita si nici durere la mobilizarea
globului ocular
○ Nici pacientul, nici medicul nu vad nimic
• Pacientul nu mai vede cu ochiul respectiv
• Medicul nu vede nimic la examenul de fund de ochi - aparent totul e normal
• Dar dupa o vreme, nervul optic se atrofiaza = atrofie de nerv optic (dupa cateva saptamani) - la
examenul de fund de ochi apare acest aspect de atrofie a papilei nervului optic cu aspect
cetaceu cu un contur extrem de bine desenat al papilei nervului optic = aspect patologic
• Normal = papila este vizualizata, nu are un contur perfect ca si cum ar fi trasa cu creionul, e usor
galbuie la inspectie, se vad bine ramurile arterei centrale a retinei si venelor centrale a retinei
• Chiasma optica
○ Se produce o decusatie a unor fibre a nervilor optici
○ Fibrele care au originea in retina temporala ajung in nervul optic si raman de aceeasi parte si nu se
decuseaza, deci trec in bandeleta optica de aceeasi parte cu globul ocular de unde au provenit
○ Fibrele care au originea in retina nazala nu raman de aceeasi parte, ajung la chiasma optica si se decuseaza
pe linia mediana, trecand in bandeleta optica de partea opusa
○ Pe linia mediana avem decusatia fibrelor cu origine in retina nazala
• Daca avem o leziune in zona mediochiasmatica, se intrerup informatiile vizuale aduse de retina nazala
bilateral - pentru ca ambele sunt decusate in aceasta zona
• Pacientul, care nu mai primeste informatiile din zona nazala, nu le primeste din campurile temporale si
din stanga si din dreapta => situatia C
• Pierde campul vizual temporal bilateral => hemianopsie (hemi = jumatate de camp vizual; pierderea
unei jumatati a campului vizual) laterala (in zona laterala, temporala) heteronima (la ochiul stang
pierde campul vizual spre stanga si la ochiul drept pierde campul vizual spre dreapta)
• Homonima = pierderea campului vizual de aceeasi parte, fie spre dreapta, fie spre stanga, la
fiecare ochi
• Mai frecvent apare aceasta leziune in patologia tumorala a glandei hipofize - adenoame hipofizare
(hipofiza este foarte aproape de chiasma optica, iar un adenom hipofizar poate comprima usor
chiasma)
○ Leziuni laterochiasmatice bilaterale

6 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

• Mult mai rare

• In procesele inflamatorii ale meningelui bazei craniului, infectii lente - meningite bazale de tip
tuberculos, sarcoidoza (relativ rare)
• Sau in anevrisme bilaterale de artera carotida - in portiunea supraclinoidiana a arterei carotide, care
trece lateral de saua turceasca - extrem de rar
• Laterochiasmatic sunt situate fibrele care provin din retina temporala, cu care noi vedem nazal =>
pacientii cu astfel de leziuni vor avea pierderi de camp vizual in partile nazale bilateral => hemianopsie
binazala heteronima
• Dupa chiasma optica, leziunile pe calea vizuala retrochiasmatic, vor cuprinde convergent fibrele care vin din retina
temporala de la un ochi si din cea nazala de la ochiul opus
○ Pe stanga - o leziune in bandeleta optica de pe partea stanga va duce la pierderea informatiilor care veneau
din campul vizual nazal la ochiul stang si temporal la ochiul drept
• Litera D
• Campul nazal la ochiul stang
• Campul temporal la ochiul drept
• O leziune pe stanga a produs pierderea campului vizual spre dreapta la ambii ochi => hemianopsie
laterala homonima (se pierde campul vizual de aceeasi parte la fiecare ochi)
○ Pe dreapta - pierderea vizuala pe stanga la ambii ochi
○ O leziune masiva care incepe din spatele chiasmei pana la proiectia occipitala duce la o pierdere a jumatatii
de camp vizual - leziune pe dreapta => pacientul nu vede spre stanga cu ambii ochi si invers
○ Distanta de la bandeletele optice si pana la lobul occipital este foarte mare si foarte multe patologii pot
afecta aceasta zona
○ Bandeleta - structura compacta
• hemianopsie completa, densa, de partea opusa leziunii
○ Reflexul fotomotor
• Colaterala care pleaca spre mezencefal => partea dorsala, in tegmentul mezencefalic => neuronii
parasimpatici din nucleul Edinger-Westphall => aceste filete nervoase se indreapta impreuna cu
oculomotorul comun spre orbita => fibrele parasimpatice isi continua drumul, ajungand la sfincterul
pupilar, producand mioza (contractie) => aplicam stimul luminos la nivelul ochiului => apare mioza
• O leziune la nivelul bandeletei va produce pe langa hemianopsie si o intrerupere a arcului reflex
fotomotor => in campul hemianoptic afectat nu se va mai produce reflexul fotomotor pentru ca sunt
intrerupte caile arcului reflex
• La nivelul radiatiilor optice a lui Gratiolet - ele ocupa o portiune foarte mare din creier in profunzimea substantei
albe => unele leziuni nu le afecteaza in intregime, sunt parcelare => hemianopsia nu este densa, congruenta si
completa si poate sa fie parcelara, nu rareori poate sa ia aspectul unui sfert de camp vizual = cvadrantanopsie
○ Cristalinul rastoarna imaginile in campurile vizuale de partea opusa
○ Imaginile din retina inferioara provin de fapt din imagini care se gasesc in campurile vizuale superioare - se
mentine aceasta somatotopie pe calea vizuala
○ In general, lobul parietal (superior) - imagini care au provenit din retina superioara, dar retina superioara in
realitate primeste imagini din campurile inferioare => pierderea campurilor vizuale in cadrul unei
cvadrantanopsii prin leziune parietala - in sferturile de campuri vizuale inferioare = cvadrantanopsie
homonima inferioara
○ In leziuni parcelare ale radiatiilor optice in lobul temporal vor cuprinde fibrele care proveneau din partea
inferioara, cu care noi percepem informatii din campurile vizuale superioare => pierderea acelui sfert de
camp vizual afectat este de data aceasta situata superior = cvadrantanopsie homonima superioara
○ In leziunile lobului occipital
• Leziune unilaterala masiva => hemianopsie de partea opusa a leziunii, homonima
• Si lobul occipital e marisor, si aria vizuala occipitala destul de mare => si acolo putem avea leziuni
parcelare
• O leziune care sa prinda doar partea mediala a lobului occipital, aria calcarina, dar nu si polul
occipital, unde se proiecteaza vederea maculara, centrala, precisa => pacientul nu va avea o
pierdere completa a unei jumatati de camp vizual, va avea doar vederea periferica pierduta, nu si
vederea centrala, precisa, care va fi menajata
• La examinare noi putem decela acest lucru, mai ales prin campimetrie polara, dar chiar si
la examinarea campului vizual prin miscarea mainilor (ne arata la lp) - prin comparatia
propriului camp vizual cu cel al pacientului
• In situatia in care vederea maculara e pastrata, pe masura ce ne apropiem, la un moment
dat pacientul ajunge sa vada undeva mai devreme de centrul campului vizual
• O leziune strict localizata in polul occipital => hemianopsie doar pentru vederea maculara (vede
in periferie, dar nu in zona centrala)
• Usor de ratat daca ne concentram pe campurile periferice si nu ne orientam si spre aria
vizuala centrala
• Leziuni bilaterale occipitale
• Traumatism in care pacientul aluneca, cade si se loveste puternic pe spate sau este lovit cu o

7 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

bata in cap - contuzie laterala occipitala

• Embolie care ajunge pe artera vertebrala, urca prin artera bazilara si se lipeste de capatul distal
al arterei bazilare, se fragmenteaza in 2 fragmente care merg pe fiecare artera cerebrala
posterioara
• Fragmentari care au dus la embolii simultane bilateral in aa calcarine cu infarcte bilaterale
occipitale
• Imposibilitatea de a percepe si repera un stimul vizual => pacientul are cecitate corticala
prin leziuni bilaterale ale lobului occipital - pacientul nu mai vede nimic
• Pierderea completa a vederii se poate intampla si in leziuni bilaterale de nerv optic => amauroza
○ Intoxicatie cu alcool metilic - puternic toxic si la nivelul nervilor optici => amauroza prin afectare bilaterala de
nerv optic
○ DD cu scleroza multipla = neuromielita optica (afectiune inflamatorie cu afectarea mielinei) = nervul optic e
una din tintele principale => o forma este de atingere bilaterala a nervilor optici pana la jonctiunea cu
chiasma => amauroza
○ La varstnici - maladie Horton = vasculita de vase mari (arterita cu celule gigante) - afecteaza arterele ciliare
posterioare => afecteaza exact aceasta zona => amauroza
○ Infarcte bilaterale de nerv optic => amauroza
• Trebuie sa facem diferenta intre un pacient care si-a pierdut vederea prin leziuni bilaterale de nerv optic de unul cu
cecitate corticala
○ Leziune strict occipitala => agnozie pentru cecitate - sindromul parietal Anton Babinski cand pacientul avea
pareza pe o parte si hipoestezie in lobul parietal nondominant, avea perturbat acel centru al schemei
corporale si nu realiza ca e paralizat, si nu realiza nici ca sunt propriile lui membre; pierderea totala de camp
vizual la nivel occipital cuprinde si centrii de gnozie vizuala si pacientul e incapabil sa realizeze ca in realitate
el nu mai vede nimic
• In realitate, in lobul occipital se formeaza imaginile simple, elementare de punctulete colorate, si
imaginile finale care sunt imaginile colorate, precise, in miscare, in realitate sunt formate la jonctiunea
temporo-occipitala => in epilepsia de lob temporal avem halucinatii vizuale complexe
• Unele arii de genul acesta nu genereaza ca in epilepsie autoimagini, dar scapate de sub influenta
probabil inhibitorie a imaginilor reale provenite din lobul occipital, se poate intampla ca stimuli
care fuzeaza in zona lobului temporal, cum ar fi stimuli auditivi, etc sa genereze halucinatii
vizuale (pacientul, stimulat de stimuli auditivi, ariile respective din jonctiunea temporo-occipitala
produc halucinatii vizuale stimulate de sunetul pe care il aude pacientul) - strict parerea
personala a dr. Tuta:))
○ In leziunile bilaterale de nerv optic, amauroza este imediat perceputa de pacient
○ Reflexul fotomotor
• In leziuni ale nervului optic, reflexul fotomotor este abolit bilateral
• In cecitatea corticala nu sunt motive ca reflexul fotomotor sa fie abolit, pentru ca el se inchide mult
mai sus
○ Explorarile paraclinice
• Nervul optic - examen oftalmologic, explorare electrofiziologica (arata ca intreruperea proiectiilor pe
calea optica este undeva la nivelul nervului optic)
• CT, MRI - ne arata leziuni bilaterale occipitale

8 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

• Leziuni de nerv optic

○ De la scotoame centrale, uni, bilaterale la vedere tubulara, sau in cazurile cele mai severe - amauroza
uni/bilaterala
• Leziuni chiasmatice
○ Hemianopsie heteronima bitemporala in leziuni mediane
○ Hemianopsie heteronima binazala in leziuni laterochiasmatice
• Leziuni retrochiasmatice
○ Hemianopsie laterala homonima de partea opusa leziunii
○ Cvadranopsie homonima in leziuni partiale: de cadrane superioare in leziunile radiatiilor optice in lobul
temporal sau de cadrane inferioare in leziunile lobului parietal inferior
• Cecitate corticala (I) in leziuni occipitale bilaterale complete
Examinare
• La examinarea nervului optic noi incepem cu acuitatea vizuala, pentru ca nu putem examina clinic la patul
pacientului un camp vizual daca pacientul nu are o acuitate vizuala macar minimala
• Acuitatea vizuala - la optotip, examinarea orientativa la pat prin numararea degetelor la 5 metri, sau a unor texte
cu litere cu marime standard, citite la 50 cm
○ La neurologie acuitatea vizuala se masoara grosier, rugand pacientul (care are un ochi acoperit pe rand) sa
numere degetele ridicate de noi la o anumita distanta (5 m si daca nu vede, ne apropiem cu cate un metru,
pana vede) - ex daca vede de la 3m => acuitate 3/5
○ PMM - vede miscarea mainii
○ PL - percepe lumina
• Examinarea campului vizual - campimetrul polar, sau orientativ, la patul pacientului prin compararea cu campul
vizual al examinatorului
○ Prin miscarea mainilor in campul vizual
• Examinarea fundului de ochi FO - oftalmoscopia, evidentiaza edem papilar in sindroame de hipertensiune
intracraniana (HIC), sau atrofie optica primara sau secundara HIC in procese patologice lezionale ale nervului optic;
degenerescenta retiniana, decolare de retina
○ Daca este hipertensiune intracraniana, la punctia lombara, scazand brutal presiunea la nivel lombar, putem
determina un sindrom de angajare, o deplasare cranio-caudala a unor portiuni din SNC prin variatia brusca a
presiunii din diverse subcompartimente (ex intre spatiul supra si infratentorial, lobul temporal putea fi
angajat, blocat, sau blocarea cerebelului)
Patologie
Afectarea acuitatii vizuale
• Cauze oftalmologice, legate de patologia oculara
• Cauze neurooftalmologice, prin afectarea nervului optic (in primii 5 mm de la origine = papilita cu scaderea
acuitatii vizuale dar si edem al papilei la examinarea fundului de ochi FO, eventual durere retrooculara; dupa primii
5 mm = nevrita optica retrobulbara in care scaderea de acuitate vizuala ± deficit campimetric nu se asociaza cu
edem al papilei la examenul FO)
Afectarea campului vizual prin lezarea cailor vizuale
• Nerv optic (asociata cu scaderea acuitatii vizuale)
○ Scotoame, pana la cazuri severe de amauroza (uni sau bilateral)
• Lezarea chiasmei optice
○ Hemianopsii heteronime bitemporale in leziuni mediochiasmatice (ex adenom hipofizar) sau binazale in
leziuni laterochiasmatice (arahnoidite, anevrisme carotidiene bilaterale)
• Leziunile retrochiasmatice
○ Hemianopsii laterale homonime de partea opusa leziunii
• Cecitatea corticala
○ Prin leziuni occipitale bilaterale - diagnostic diferential cu amauroza binoculara (in cecitatea corticala
pacientul are agnozie pentru cecitate, reflexul fotomotor prezent, examinarea imagistica cerebrala - CT, IRM
arata leziunile in regiunea cortexului vizual occipital, bilateral)
Cauze de nevrita optica - mari probleme in precizarea etiologiei
• Demielinizare - scleroza multipla, maladia Devic
• Ischemie - carotidiana, maladia Horton
• Parainfectioasa - abcese, sinuzite
• Tumori - gliom nerv optic, tumori apex orbitar, sarcoidoza, meningiom sant olfactiv, aripa sfenoid, limfom, etc
• Eredo-degenerative - atrofia optica Leber, AD, etc
• Toxice - alcool metilic, clorochin, streptomicina, infliximab, cloramfenicol, ergot
• Infectioase - virale, lues
• Neuropatie optica de iradiere

9 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

• Carente vitaminice (B12)

Cauze de cecitate corticala
• Ischemia ACP bilateral (embolii bazilare fragmentate)
• Traumatisme occipitale
• Encefalopatii posterioare reversibile
Sindromul Foster-Kennedy
• De obicei unilateral, datorat unor tumori cu localizare orbitofrontala, asimetrice, care de partea unde comprima
nervul optic, incet vor duce la atrofie optica si comprimand bulbul si tractul olfactiv, vor produce hipo sau
anosmie pe partea tumorii, iar prin volumul tumoral de obicei marisor, vor produce un sindrom de hipertensiune
intracraniana, care la un moment dat are ca expresie si la examinarea fundului de ochi, edemul papilar, care
apare pe partea unde nu este comprimat nervul optic (nervul optic comprimat, atrofiat, nu mai poate face edem
papilar, dar cel de partea opusa, da)
• Tumori orbitofrontale, frontobazale
• Atrofie optica + anosmie prin leziune de bulb/bandeleta olfactiva/homolateral (de partea tumorala)
• Edem papilar prin hipertensiune intracraniana tumorala/contralateral
Nervii oculomotori (oculomotor comun III, trohlear IV, abducens VI)
• Ei sunt doar un mic segment din calea motricitatii oculare, care are mai multe aspecte
• Miscarile oculare sunt de 3 feluri
○ Voluntare - in general cu unghiuri simetrice intre globul ocular stang si drept = conjugate (noi nu putem
misca independent in directii diferite globii oculari, cum se intampla de ex la cameleoni), cu miscari spre
orizontala, verticala si spre convergenta
○ Automate
• Nu sunt voluntare dar sunt cu releu cortical, implica neuroni situati la nivelul cortexului de obicei
parieto-occipital
• Ex - miscarea in urmarire cu privirea - la mersul cu trenul - daca ne uitam pe geam, ne fura
privirea, urmarim stalpii de telegraf - nistagmus optokinetic (orizontal) - miscari generate in
jonctiunea parietooccipitala => examinat cu un tambul cu benzi albe si negre
• Optokinetic Nystagmus

Optokinetic Nystagmus

○ Reflexe - subcorticale, generate prin conexiuni intre nucleii vestibulari si oculomotori si alte tipuri de nuclei -
stimuli care pot fi prin colaterale trimise din caile vizuale, undeva din CGL ajunse in nucleii oculomotori sau
din nuclei pe proiectii auditive din coliculul cvadrigemen, nuclei implicati in oculomotricitate, duc la miscari
rapide ale globilor oculari, eventual si rotirea capului - spre stimuli brusti luminosi sau auditivi (daca auzim o
pocnitura ne indreptam imediat capul si globii oculari spre partea de unde s-a auzit - miscare reflexa)
Localizari anatomice ce produc tulburari ale oculomotricitatii
• Voluntare (orizontala, verticala, convergenta)
• Automata (urmarire cu privirea)
• Reflexa

10 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

Calea pentru orice miscare voluntara porneste din cortex - din cortexul frontal - aria vecina cu aria 4 Brodmann, aria 8
frontala, de unde pornesc impulsurile pentru miscarile conjugate ale globilor oculari
• De acolo se formeaza unele tracturi
○ Este un tract catre mezencefal - tractul cortico-tegmental
○ Si un tract care se indreapta catre punte, spre segmentul pontin
• Tracturie strabat segmentele cerebrale, ajung la nivelul trunchiului cerebral, nu ajung direct la nucleii oculomotori,
intai ajung la niste nuclei intercalari, intermediari
• Din acesti nuclei intermediari pornesc impulsuri catre unii subnuclei ai nn oculomotori, de la care nn oculomotori
se indreapta catre orbita, are loc sinapsa cu mm oculomotori => si aici avem posibile patologii
○ Placa neuromusculara este o jonctiune in care se pot produce multe procese patologice, la nivel presinaptic
si postsinaptic - cea mai cunoscuta patologie la nivel postsinaptic, pe versantul sarcolemei musculare =
myastenia gravis forma oculara
○ Patologia mm oculomotori = miopatii oculare (boli primare ale mm oculomotori)
○ Leziuni in toate aceste etaje care pot duce la diverse boli si sindroame si noi trebuie sa identificam unde este
problema care a dus la modificari patologice ale oculomotricitatii, pentru a putea sa dam un tratament
adecvat
• Oblicul mare este in realitate sus si oblicul mic este jos => nistagmus orizonto-girator
○ Oblicul mare - coborator al globului ocular si abductor - vector => miscare in jos si in afara a globilor oculari
○ Oblicul mic - ridicator si usor abductor

Nervii oculomotori
Nervul abducens VI
• Originea in punte
• Inerveaza m drept extern
• O paralizie a nervului abducens va duce la imposibilitatea ca pacientul sa deplaseze globul ocular spre exterior, in
afara, spre partea temporala
• Muschiul lui pereche, care face miscarea de partea opusa, va functiona => globul ocular in repaus va fi tractionat
de dreptul intern spre nas, pacientul avand un strabism convergent (pentru ca globul ocular este dus spre nas)
• Cand globul ocular de partea opusa nu este afectat, axele nu vor mai putea fi paralele, nu mai fixeaza un obiect cu
acelasi unghi, imaginile nu se mai formeaza in puncte simetrice pe retina => vom avea 2 imagini => diplopie
(vedere dubla)

11 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

• Vederea dubla apare atunci cand pacientul priveste in directia in care muschiul respectiv nu poate deplasa globul
ocular => daca pacientul este rugat sa priveasca spre dreapta, globul ocular drept nu se va putea duce spre
dreapta, globul ocular stang se va putea duce spre nas, si atunci pacientul va avea o lipsa de paralelism a axelor
vizuale si va avea o severa diplopie orizontala (pentru ca imaginile sunt decalate doar pe orizontala) - o imagine
falsa si una reala
• Diplopia este cu atat mai severa cu cat limitarea excursiei globului ocular afectat este mai mare
• Daca avem o pareza discreta de abducens si nu avem decat o limitare usoara a excursiei globului ocular pe dreapta,
departarea intre cele 2 imagini va fi ceva mai mica => este discreta in situatiile in care atingerea este foarte usoara
si devine perceptibila in acele situatii doar daca pacientul priveste la distanta => in afectarile foarte discrete,
pacientul percepe aceasta diplopie doar atunci cand se uita in zare, la o distanta foarte mare (pareza discreta, nu
completa)
• In paralizia completa de abducens vedem la inspectie un strabism convergent, o limitare a excursiei globului ocular
spre lateral cand rugam pacientul sa se uite cu globii oculari spre lateral, iar dpdv subiectiv, pacientul afirma
prezenta unei diplopii orizontale care este cu atat mai ampla cu cat imaginea este mai departe de privitor, diplopie
care dispare in momentul in care pacientul acopera ochiul de partea opusa (pentru ca atunci ramane o singura
imagine pe retina, chiar daca nu e in locul unde ar fi normal sa se afle) => ne ajuta sa diferentiem diplopiile reale
de diplopiile simulate, fie functionale, fie alte cauze de vedere neclara pe care pacientul o descrie ca fiind vedere
dubla
Nervul trohlear IV
• Origine in partea dorsala a mezencefalului
• Singurul nerv cranian cu origine dorsala si decusat
• Inerveaza m oblic mare
• M oblic mare de la ochiul drept este inervat de nervul trohlear stang, care provine din nucleul trohlear din
mezencefalul de partea stanga
• Cand e paralizat acest nerv, oblicul mare nu va putea functiona corect si pacientul are dificultati in a privi in jos si in
afara => diplopie cand pacientul este silit sa priveasca in jos is in afara (de obicei la urcatul scarilor, daca se uita la
scari in jos, incep sa fie scarile neclare si se poate impiedica; daca sta culcat pe spate si citeste un ziar si ajunge la
randurile de jos, in partea laterala nu mai vede asa clar randurile)
○ Decalaj si pe orizontala si pe verticala => diplopie oblica => cateodata ar putea fi ameliorata de inclinarea
capului pacientului spre umarul de partea opusa (compensare a verticalizarii imaginii)
• Miscarile nu sunt atat de vizibil limitate pentru ca de data aceasta miscarea de coborare a globului ocular care ar
putea fi limitata este compensata de dreptul intern
• Miscarea de abductie a globului ocular este suficient compensata de ceilalti 2 muschi incat sa nu se observe o
limitare a deplasarii spre extern a globului ocular
• Cel mult, cand rugam pacientul sa priveasca in jos si in afara, s-ar putea sa vedem oarecare limitari, dar sunt foarte
greu de observat
Nervul oculomotor comun III
• Inerveaza mm drept intern, drept superior, drept inferior, oblic mic
• Inerveaza ambii muschi care fac ridicarea globului ocular => pacientul cu pareza de n III nu va putea sa ridice
globul ocular cand priveste in sus
• Pacientul nu va putea sa faca miscarea de adductie (adica sa priveasca spre nas cu globul ocular respectiv), pentru
ca toti mm care fac aceasta miscare sunt afectati
• Dreptul extern functionand, globul ocular este tractionat spre exterior, spre tampla, si se va gasi intr-o pozitie de
strabism divergent
• Coborarea globului ocular este putin afectata, se oberva cat de cat pentru ca se pare ca dreptul inferior ar fi ceva
mai puternic pentru coborare decat oblicul mare, dar nu este atat de limitata cum este ridicarea globilor oculari
• Miscari afectate: ridicarea, adductia si partial coborarea globului ocular
• Paralizie completa:
○ La inspectie vedem:
• Ptoza palpebrala - pleoapa de partea paraliziei este cazuta partial sau chiar total
• Sunt situatii in care pentru a vedea strabismul divergent si limitarile excursiilor globului ocular
trebuie sa ridicam pleoapa
• Modificarea pupilei
• Nucleul Edinger-Westphall inerveaza sfincterul pupilar => mioza; acest nucleu este atasat
oculomotorului comun => midriaza paralitica
• Reflexul fotomotor
• Daca luminam cu o lanternuta, intr-o paralizie de nerv III, dupa ce am ridicat pleoapa,
reflexul fotomotor de aceasta parte, unde efectorul (bratul motor al arcului reflex) este
afectat, nu se va produce, in schimb se va produce de partea opusa, pentru ca bratul
aferent al reflexului, colaterala care merge spre nucleul Edinger-Westphall nu se opreste
de o singura parte, ci ajunge bilateral, la ambii nuclei Edinger-Westphall => reflex
cosensual
• Luminarea unui singur ochi va produce impulsuri la ambii nuclei Edinger-Westphall si
va produce mioza bilaterala

12 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

• Daca luminam pe partea paraliziei de oculomotor comun, lumina trece, ajunge la

nucleii Edinger-Westphall bilateral, dar pe partea aceasta nu va putea ajunge prin
oculomotorul comun la sfincterul pupilar, in schimb, de la nucleul Edinger-Westphall
de partea opusa va ajunge la sfincterul pupilar de partea opusa si vom vedea mioza
de partea opusa
• Daca am fi avut de partea aceasta o paralizie asociata si de nerv optic, reflexul
fotomotor ar fi fost abolit la ambii ochi pentru ca bratul aferent era afectat
○ Si aici pacientul va avea diplopie, tot oblica, pentru ca avem dezechilibru atat pe orizontala al pozitiei
globului ocular, cat si pe verticala
• Pe orizontala e tractionat globul ocular in strabism divergent, iar pe verticala este usor tractionat in jos
de catre oblicul mare
• Diplopia oblica este ceva mai severa si mai greu de corectat prin inclinarea capului spre umar
Paralizia de nervi oculomotori
Oculomotorul comun III
• Inerveaza mm drept intern, oblic mic, dreptii superior si inferior, ridicatorul pleoapei superioare si contine si fibre
parasimpatice ce provin din nucleul mezencefalic Edinger-Westphall
• Simptome: diplopie oblica heteronima
• Semne
○ Ptoza palpebrala
○ Midriaza paralitica cu reflex oculomotor abolit homolateral dar nu si consensual
○ Strabism divergent
○ Limitarea adductiei si miscarilor de verticalitate mai ales superioara la ochiul afectat
Trohlearul IV
• Inerveaza m oblic mare ce realizeaza deplasarea globului ocular in jos si spre exterior
• Este singurul nerv cranian ce se decuseaza pe linia mediana si are originea aparenta pe fata dorsala a trunchiului
cerebral
• Simptome
○ Diplopie oblica la privirea in jos si in afara, corectata de inclinarea capului spre umarul homolateral
○ Discreta limitare a excursiei globului ocular in jos si exterior
Nervul abducens VI
• Inerveaza m drept extern realizand abductia globului ocular
• Paralizia sa produce diplopie orizontala in privirea laterala spre partea afectata, diplopia fiind homonima
• Globul ocular se afla in strabism convergent
• Limitarea abductiei globului ocular

13 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

Leziunile nervilor oculomotori pot avea mai multe localizari:

• Leziunea poate fi in nucleii lor din trunchiul cerebral sau in radacinile acestora, dar poate fi si extracerebral, in
lungul lor traiect catre destinatie: la baza craniului, in sinusul cavernos, in fanta sfenoidala si chiar intraorbital
(tumori orbitale) => sindroame de paralizii combinate de oculomotori in diverse etaje lezionale
Sindroamele Foville (paraliziile voluntare ale privirii orizontale)
• Rezultatul paraliziei cailor care pornesc de la cortex si care duc la miscari voluntare de orizontalitate ale globilor
oculari
• In functie de localizarea leziunilor, apar anumite pozitii particulare ale globilor oculari care ne ajuta foarte mult sa
ne dam seama unde este leziunea
• Leziunile care sunt deasupra mezencefalului, inainte de a se decusa calea oculogira, pacientul isi priveste leziunea,
are o deviere conjugata a globilor oculari spre leziune si printr-o coafectare de cele mai multe ori piramidala
(pentru ca aria 8 este vecina, lipita de aria 4) => pacientul va prezenta pe partea opusa o pareza (sindrom Foville I)
○ Ex: pareza pe dreapta si globii oculari privesc spre stanga, unde este si leziunea
• Cand este leizunea sub decusatie, se inverseaza => pacientul cu o leziune pontina, fie superioara, fie inferioara, de
data asta nu isi mai priveste leziunea, ci este interceptat celalalt tract oculocefalogir, care vine de partea opusa, si
atunci el va privi membrele paralizate
○ In plus, daca leziunea e in puntea superioara, inainte de nervul facial, pacientul are de partea membrelor
paralizate (adica de partea opusa leziunii) pareza faciala centrala (sindrom Foville II)
○ Daca este la nivelul nervului facial - leziune pontina inferioara - are un sindrom altern al facialului, adica de
partea leizunii pacientul are si o pareza de nerv facial periferica si parezele membrelor raman de partea
opusa, de tip piramidal (sindrom Foville III)
Sindrom Foville supramezencefalic
• Leziune deasupra decusatiei mezencefalice a caii cortico-tegmentale
• Pacientul isi priveste leziunea (deviere conjugata a globilor oculari spre leziune)
• Hemipareza piramidala de partea opusa leziunii, asociind pareza faciala centrala
Sindrom Foville pontin superior
• Leziune sub decusatia mezencefalica a caii cortico-tegmentale, dar deasupra nucleului facial (VII)
• Pacientul isi priveste membrele paralizate
• Hemipareza de partea opusa leziunii cu pareza faciala centrala
Sindrom Foville pontin inferior
• Leziune sub decusatia mezencefalica a caii cortico-tegmentale, dar la nivelul nucleului sau si nervului facial (VII)
• Pacientul isi priveste membrele paralizate si
• Are pareza faciala periferica de partea leziunii si hemiplegie de partea opusa leziunii

14 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

Paralizia oculomotricitatii voluntare de verticalitate - sindromul Parinaud

• Impulsuri primare ce provin din lobul occipital => proiecteaza spre aria 8 => de acolo pleaca 3 descendente ce
ajung in tectul mezencefalic => ajung la niste nuclei intermediari (nucleul interstitial al lui Cajal + comisura
Darkschewitsch) => de la acesti nuclei au loc proiectii secundare tintite in subnucleii oculomotorului => vor inerva
tintit mm care duc la ridicarea globilor oculari; alte impulsuri se duc separat pe cai paralele la subnucleii care
inerveaza mm care fac coborarea globului ocular, si pe dreapta si pe stanga
○ Si aici sunt impulsuri care, desi pleaca de o parte, ajung bilateral => miscari conjugate de verticalitate vor
duce la ridicari ale globilor oculari sau coborari ale globilor oculari
○ Leziuni in aceasta zona a mezencefalului sau interceptarea cailor respective (comisura posterioara) =>
blocarea miscarilor voluntare de verticalitate => sindrom Parinaud
• Paralizia miscarilor conjugate de verticalitate => pacientul nu poate privi nici in sus nici in jos
• Miscarile de orizontalitate nu sunt afectate pentru ca au alta cale anatomica
○ Se poate intampla sa aiba o privire fortata in infraversie a globilor oculari - mai ales in hemoragii talamice in
pulvinar, care comprima de sus in jos aceasta comisura posterioara si duc la aceasta pozitie particulara de
infraversie oculara fortata (vezi desen mai jos), in unele hidrocefalii in care se dilata masiv ventriculul III si
apeductul Sylvius, la pediatrie = ochii in apus de soare

○ Tot aici sunt si mecanismele conjugate de convergenta a globilor oculari => subnucleii pentru dreptul intern
sunt tot subcomponente ale oculomotorului comun, si impulsuri care pleaca din nou de la nucleii
intermediari catre ambii subnuclei ai dreptului intern vor produce miscarea conjugata de convergenta,
asociata cu acomodare pupilara (in mod reflex apare si o mioza la aceasta miscare)
• Sindrom Parinaud
○ Paralizia miscarilor voluntare conjugate de verticalitate, cateodata infraversie fortata oculara si paralizia
convergentei
• Leziuni ale regiunii pulvinariene, comisurii posterioare mezencefalice superioare ce afecteaza nucleii interstitial
Cajal, comisural Darkschevitch, sau caile din aria 8 spre acesti nuclei din mezencefal (calea cortico-tectala)
• Aspecte clinice:
○ Paralizia privirii voluntare conjugate de verticalitate
○ Uneori deviere inferioara fortata (infraversie oculara, mai rar superioara)
○ Paralizia convergentei

15 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

• Asociere cu modificari pupilare, nistagmus convergent, divergent, strabisme, afectare de vigilitate in sindromul
periapeductal (Kestembaum)
• Sindromul Kestembaum
○ Leziune putin mai extinsa, care pe langa modificari pupilare (cel mai adesea midriaza paralitica prin leziuni
ale nucleului Edinger-Westphall), asociaza niste miscari nistagmice centrale, bizare, convergent-divergent, si
leziuni ale nucleilor oculomotori comun si trohlear din mezencefal, care vor duce la tot felul de strabisme
caracteristice acestor nn cranieni
○ Pentru ca undeva in substanta cenusie periapeductala trece formatia reticulata activatoare ascendenta, se
poate intampla ca pacientul sa aiba diverse afectari calitative ale vigilitatii = somnolenta excesiva

Examinari ale nervilor oculomotori

• Inspectie - dimensiunea fantei palpebrale - daca pacientul are proza palpebrala sau inegalitate de fanta
palpebrala
○ Fante palpebrale inegale = afectarea oculomotorului comun, sindromul Claude Bernard Horner (sindrom
mediastinal, leziuni cervicale - leziuni ale simpaticului cervical)
○ Pozitia globilor oculari - daca sunt pe linia mediana si pacientul are strabisme si de ce fel
○ Dimensiunea pupilara - mioza, midriaza bilaterala sau sunt diferite - anizocorie (o pupila e mai mare si una
mai mica) - greu de identificat care este problema
• Examenul oculomotricitatii - rugam pacientul sa priveasca un pix - sus, jos si pe diagonala
• Intrebam pacientul de diplopie
○ Cand apare, in ce directie apare, daca dispare la apropierea globului ocular sau nu, daca si la privirea de
aproape si la distanta sau doar la distanta
○ Daca nu avem un strabism foarte evident, o diplopie poate sa fie cauzata nu doar de pozitia anormala a unui
oculomotor - daca am diplopie la privirea in jos si dreapta, nu trebuie sa ne gandim numai e ca vorba de
trohlearul care este afectat, pentru ca ar putea fi o pareza partiala, parcelara a dreptului intern de partea
stanga, pentru ca si acesta duce globul ocular stang in jos si in afara (trebuie sa ne gandim si la muschiul
pereche care face de partea opusa aceasta miscare)
Paralizii combinate de nervi oculomotori

16 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

Traseul lor intracranian este similar.

• Sindromul de fanta sfenoidala = pareza de III, IV, VI, Va
○ Meningioame de fanta sfenoidala
• Sindromul de varf de orbita = pareza de III, IV, VI, Va si afectarea n. II
• Sindromul de sinus cavernos = pareza nervi oculomotori si ramuri ale trigemenului (Va si uneori Vb)
○ Tromboza de sinus cavernos
• Sindromul de varf de stanca = VI + V
○ Osteita (procese inflamatorii si infectioase), procese tumorale ale stancii temporalului
○ Pe marginea superioara a stancii se gaseste ganglionul Gasser
• Sindromul paratrigeminal Raeder = sindromul de varf de stanca + Claude Bernard Horner
○ Se extinde de la varful stancii si prinde si putin bazal si gaura rupta => carotida si plexul simpatic pericarotic
(adauga si sindromul Claude Bernard Horner)
• Sindromul Weber = III + piramidal contralateral
○ Leziune in mezencefal care prinde tractul piramidal si nervul oculomotor comun - sindrom altern - pareza de
nerv III homolateral si sindrom piramidal contralateral

Sindromul Claude Bernard Horner

• Leziune a simpaticului cervical
• Simpaticul are un traiect lung, el porneste de undeva din zona hipotalamica, coboara pe calea descendenta prin
trunchiul cerebral si are niste nuclei in zona bulbului rahidian (lezarea lor = sindromul Wallenberg) si se opreste in
maduva spinarii la C8-T1 (nucleul ciliospinal/Budge)
• De acolo el merge prin radacini laterovertebrale si face sinapsa ulterioara in zonele postganglionare la nivelul
lantului stelat ganglionar simpatic cervical, (cel mai de jos atinge zona cervicala inferioara, putand fi afectat de
procese tumorale la nivelul varfului plamanului)
• Dupa aceea ascensioneaza, de la sinapsa in acest lant ganglionar in ganglionul stelat superior
• Dupa ce are aceasta sinapsa trece undeva in jurul arterei carotide interne sub forma plexului simpatic pericarotic
(si acesta poate fi afectat in disectii de artera carotida interna sau in operatiile de endarterectomie pentru stenoza
de carotida interna) si urca dupa aceea impreuna cu carotida intracranian, dupa care se desparte de carotida si se
indreapta spre orbita, pentru a ajunge sa inerveze dilatatorul pupilar si muschiul tensor al tarsului (pleoapa are o
structura colagenica reticulata pe care se gasesc tegumentele fine ale pleoapei, si aceasta plasa colagenica a
pleoapei este tensionata, intinsa de niste muschiuleti mici care au inervatie simpatica) => explica de ce intr-o
paralizie a simpaticului, aparand o hipotonie a acestor muschi, pleoapa este usor lasata si apare imaginea oarecum
similara cu o ptoza palpebrala, dar nu este o ptoza palpebrala veritabila, data de paralizia ridicatorului pleoapei
superioare, ci este o ingustare de fanta palpebrala asociata cu mioza (pentru ca simpaticul in mod normal face
midriaza) si o pseudoimpresie de enoftalmie (care nu este in realitate reala)
• Cum putem diferentia ingustarile fantei palpebrale din sindromul Horner de paralizia partiala a ridicatorului
pleoapei superioare din oculomotorul comun?
○ Rugam pacientul sa priveasca singur in sus
○ La privirea in sus, in mod normal noi avem un sinergism oculopalpebral, mm oculomotori ridicatori care tin
de oculomotorul comun vor actiona sinergic cu ridicatorul pleoapei superioare => intr-o pareza de
oculomotor comun, la privirea in sus va ramane cazuta pleoapa
○ In sindromul Horner se va produce ridicarea pleoapei superioare la privirea in sus
• Cand avem o fanta palpebrala mai larga si una mai ingusta, in realitate poate sa nu fie de vina zona unde este mai
ingustata => nerv facial

17 of 18 04-Oct-22, 16:17
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

Caz clinic
• Pacient cu ptoza palpebrala parcelara izolata fara strabisme fara diplopie la ochiul drept dar pupile egale
• I s-a facut proba cu privirea in sus nu a fost suficient de elocventa - sdr Horner sau afectarea m ridicator al pleoapei
superioare sau o miastenie incipienta forma oculara
• I s-a facut o proba farmacodinamica cu colir - picaturi de cocaina cu efecte simpatomimetice => simpaticul a
produs midriaza la un ochi si la cel afectat nu => avem de a face cu un sindrom Horner partial
Aspecte pupilare
• Leziunile diencefalice putem avea pupile de dimensiuni mici, areactive, in intoxicatii cu diverse substante, dar in
leziuni distructive de tect mezencefalic vor duce la midriaza bilaterala
• In leziunile izolate unilaterale de mezencefal => anizocorie cu midriaza de partea leziunii
• In leziuni severe pontine (e interceptat tractul simpatic descendent) => mioza bilaterala punctiforma
• In leziuni mezencefalice metabolice - pupile de dimensiuni intermediare
• Mioza bilaterala punctiforma mai putem avea si in intoxicatii cu opiacee
• Midriaza bilaterala - intoxicatii cu substante de tip cocainic, sau cu toxice cu efect de tip atropinic

18 of 18 04-Oct-22, 16:17