27.

ORL
= organe conectate la tractul aerodigestiv superior: ureche, vestibular, nn cranieni, nas, sinusuri
paranazale, cavitate orala, faringe, laringe, esofag, gat, glande salivare, tiroida – rol in comunicare si functii
vitale (respiratie, alimentatie). 60% din costurile la copii si 50% la adulti sunt in ORL, mai ales rinosinuzita.
rinosin
Cele mai dese operatii:: tonsilectomii, adenoidectomii, plasare de aeratoare timpanale prin miringotomie si
timpanostomie.

Urechea, sistem vestibular, nerv facial

Urechea are 3 parti:
• Externa – pavilion auricular (expansiune lamelara fibro fibro-cartilaginoasa)
cartilaginoasa) si conduct auditiv extern (treime
laterala cartilaginos cu foliculi pilosi si glande ceruminoase in tegument, 2/3 mediale osos). Glandele
ceruminoase fac ceara (lubrifiant pt ttegument
egument si bariera pt particule straine si microorganisme).
• Medie – cavitate aeriana formata di dinn trompa lui Eustachio, timpan (membrana timpanica), lant osicular
(ciocan, nicovala, scarita) si muschii scaritei si ciocanului. Comunica cu cavitatea mastoidiana
mastoidia din osul
temporal formata din celule aerate.
• Interna (sediul sistemelor auditiv si vestibular) – cohlee, canale semicirculare si conduct auditiv intern.
Are 3 organe senzoriale: organul Corti in cohlee, macula in utricula si sacula, crestele ampulare din di
canalele semicirculare – toate contin celule paroase senzoriale ce transforma energia mecanica
(vibratorie, rotationala, gravitationala) in electrica. Conductul auditiv intern e postero-medial
postero in osul
temporal si contine nervii VII (facial – inerveaza mm mimicii) si VIII (inerveaza regiunile cohleare si
vestibulare) si nervul intermediar (fibre gustative de la limba si fibre secretomotorii PS din trunchi pt
glandele SL, SM,, lacrimale si mucoase din nas si palat).

Nervul VII merge prin conductul auditiv iintern antero-superior de segmentele e auditive si vestibulare ale n
VIII,, prin urechea medie si mastoida. Are originea aparenta in santul bulbo
bulbo-pontin,
pontin, merge prin urechea
medie si mastoida si iese prin gaura stilomastoidiana, inerveaza mm scaritei, retroauricular
retroauri si pantecele
posterior digastric. Partea extratemporala intra in parotida pt a inerva mm mimicii.

Timpanul si lantul osicular conduc si amplifica vibratiile sonore din conduct auditiv extern spre urechea
interna, prin piciorul scaritei in contact cu fereastra ovala. Cavitatea aeriana a urechii medii e periodic
dilatata prin masticatie si deglutitie → deschide trompa lui Eustachio (normal inchisa) prin actiunea
sinergica a mm tensor al valului palatin (n. trigemen) si ridicator al valului palatin (n. X) → egalizarea
presiunilor. Imposibilitatea aerisirii urechii medii → acumulare de secretii → afecteaza complianta
timpanului si a lantului osicular → hipoacuzie de transmitere.

Vibratiile misca platina scaritei → propagarea un undelor

elor prin lichidul urechii interne in cohlee → miscarea
membranei bazilare in raport cu membrana gelatinoasa tectoria → deformarea stereocililor de la polul
apical al celulelor senzoriale → conver6ta in energie elelectrica
ectrica ca impulsuri nervoase spre SNC (sunet).
Celulele senzoriale sunt dispuse pe membrana bazala astfel incat stereocilii de langa scarita percep
frecvente
ecvente inalte, cei de la varful cohleei (helicotrema) frecvente joase.

Acceleratia rotationala a capului e interpr

interpretata de canalele semirciculare,, cea liniara de macula din utricula
si sacula. Rotatia capului misca fluidul din canalele semicirculare → modificari
dificari ale membranei extracelulare
(cupula = masa gelatinoasa ce inglobeaza cilii celulelor paroase) → miscarea cupulei deformeaza cilii,
stimuland celulele senzoriale. Gravitatia sau miscari liniare deformeaza stereocilii din utricula. Impulsurile
Impu
electrice
rice merg prin nervii vestibulari superior si inferior → senza6e de ro6re sau accelera6e.

1
Sistem vestibular, ocular, proprioceptie – cele 3 sisteme pt orientare in spatiu. Orientarea se mentine si
fara toate cele 3 sisteme simultan,, dar la un om cu patologie
ologie vestibulara, eliminarea informatiie vizuale
(inchide ochii) sau proprioceptive (imponderabilitate) scade orientarea.
Vertij = fenomen senzorial dat de asimetria informatiilor sistemelor vestibulare bilaterale si SNC = senzatie
rotatorie in lipsa uneii miscari obiective a pacientului → din cauza tracturilor oculo-vestibulare
oculo produce
miscari oculare sacadate independente de informatiile vizuale (nistagmus). Asimetria vestibulara apare in
boli ce afecteaza in special unul din cele doua sisteme vestibular
vestibulare
e (nevrita vestibulara) – cu timpul sistemul
vestibular (spre deosebire de cel auditiv) poate compensa asimetria.

Disfunctia nervului facial paralizeaza mm mimicii ± alte manifestari in functie de localizarea leziunii:
pierderea secretiei lacrimale/nazale//SM,, contractia mm scaritei (necesar pt reflexiul stapedian), pierderea
gustului pe limba anterioara si pierderea senzoriala pe planseul bucal. In leziune severa de nerv facial,
regenerarea anatomiei e improbabila pt ca nu toate conexiunile nervoase se pot regenera, iar reinervarile
aberante duc la contractii involuntare ale mm mimicii (sinkinezie).

Examen fizic
- Incepe cu observarea pavilionului: forma, orice aspect patologic al pielii si zonelor invecinate
- Conductul auditiv extern – examinat cu otoscopul cu cel mai mare specul auricular ce intra. Tragem
pavilionul spre supero-posterior.
posterior. Evaluam obstructii, otoree, patologii tegumentare.
- Timpanul normal e translucid si prin el putem vedea portiuni ale lantului osicular (ciocan, nicovala,
scarita) – evaluam grosimea timpanului, orice pierdere a transparentei (opacitati), inflamatie sau
depozite anormale (calciu). Perforatiile timpanului >1mm sunt usor de vizualizat dar pot fi
confundate te cu retractii ale timpanului din disfunctia tubara
tubara.
- Dovezi de lichid in urechea
echea medie: pierderea trantransparentei
parentei sau a triunghiului luminos, nivel
hidroaeric sau bule de aer in urechea medie.
- Otoscopul pneumatic vede miscarea timpanului la aplicarea de presiune pozitiva/negativa.
- In anamneza si ex clinic evaluam auzul – aude vocea conversationala? (55dB, 500-3000Hz)
500
- Evaluarea standard a nn cranieni + investigam suplimentar neurologic pe cei cu afectare
vestibulara: nistagmus spontan sau indus de modificarea pozitiei. Dar pt ca tulburarile de echilibru
apar din cauza disfunctiilor vestibulare,
estibulare, oculare, proprioceptice – folosim testul Romberg pt
eliminarea influentei vizuale (ramane orientat in ortostatism cu ochii inchisi?) + evaluarea
cerebelului (test index-nas).

Hipoacuzia
Poate fi mixta, dar de obicei e fie de conducere, fie neu
neurosenzoriala.
rosenzoriala. Initial vedem daca ambele
amb urechi sunt
afectate egal.
• De conducere – transmitere inadecvata
decvata catre urechea interna, prin probleme ale conductului auditiv
extern, timpanului, urechii medii si lantului osicular = pierdere a amplificarii sunetului – “ureche
infundata”.
• Neurosenzoriala – bilaterala (aud si inteleg greu cand e zgomot in jur, asa ca evita muzica si
conversatiile tari) sau unilaterala (= cauza locala, nu sistemica). Cele asimetrice le evaluam pt neoplazii.

Diapazonul diferentiaza intree cele doua tipuri de hipoacuzie (mai ales cand sunt doar de conducere sau
doar neurosenzoriale si daca e unilaterala).
o Test Weber – diapazon 512Hz central pe frunte/dorsum nasi/maxilar. Daca aude mai bine intr-o intr ureche
= hipoacuzie neurosenzoriala in urec
urechea
hea contralaterala sau de conducere in urechea ipsilaterala
(mascheaza zgomotele de fundal, cu transmitere osoasa mai buna)
o Test Rinne – aude mai bine cu diapazonul pe mastoida (cand conducerea osoasa↑osoasa iar cea aeriana e
mascata = in hipoacuzia de conducere) sau la 2cm de conductul auditiv extern (auz normal sau
hipoacuzie neurosenzoriala).

2
 Hipoacuzie de transmisie Hipoacuzie neurosenzoriala
eurosenzoriala
Obstructie canal auditiv extern Patologie cohleara
Dop de ceara Presbiacuzie
Inflamatia din otita externa Ototoxicitate
Stenoza congenitala/dobandita sau atrezie Traumatism os temporal
Hipoacuzie indusa de zgomot Meningita
Boala Meniere Labirintita virala
Neoplasm
Patologie ureche medie Patologie retrocohleara
Otita medie Neurinom de acustic
Perforatie timpan Neoplasme ale urechii interne/bazei craniului
Etiologie incerta Hipoacuzie neurosenzoriala subita
Otoscleroza
Trauma osiculara

Audiometria tonala – clasifica hipoacuzia dupa frecvente si masoara componentele neurosenzoriala si

de conducere, dar nu evalueaza recunoasterea vorbirii sau discriminarea. Producem tonuri de diferite
intensitati prin casti cu minim 6 frecvente (250, 500, 1000
1000,, 2000, 4000 si 8000Hz) la care pacientul
raspunde voluntar cand il aude. Pragul e stimulul cu cea mai mica intensitate ce c poate fi perceput. Linia
de 0 dB de pe audiograma e normalul, iar auzul e consemnat ca dB peste/sub nivelul de 0 dB de pe
fiecare frecventa. Prag 0-2020 dB normal, 25 25-40 hipoacuzie usoara, 40-7070 moderata, 70-90
70 severa, >90
profunda. Limita inferioara a auzului normal e 20dB. Hipoacuzia neurosenzoriala e data de pragurile
conducerii osoase de la casti prin mastoida (fara a trece prin urech
urechea
ea externa si medie), iar cea de
conducere e data de pragul conducerii aeriene (sunetul trece prin urechea externa,medie si interna) →
comparam cele 2 conduceri pt fiecare ureche – daca se suprapun atunci nu avem hipoacuzie de
conducere. Daca conducerea aeriana riana e mai slaba ca cea osoasa atunci e hipoacuzie de conducere.
Hipoacuzie neurosenzoriala – ambele conduceri anormale. Hipoacuzie mixta = conducerea aeriana e
mai proasta decat cea osoasa, tot proasta. Diferenta dintre cele 2 conduceri stabileste locul disfunctiei.

Pragul de inteligibilitate a vorbirii (PIV) – evalueaza intelegerea cuvintelor vorbite (una din cele mai
importante functii). Ii spunem cuvinte din 2 silabe – pragul vocii conversationale e cea mai mica
intensitate la care repeta cuvintele binbine in 50% din timp.

Discriminarea vorbirii (scorul de recunoastere a cuvintelor) = procentul de cuvinte monosilabice,
echilibrate fonetic, pe care le repeta bine cand sunt rostite cu peste 20-40dB40dB peste pragul vocii
conversationale. Scade in boli cohleare, ale nervului auditiv sau ale SNC.

Audiometria electrofiziologica – interpretam raspunsul fiziologic involuntar, reflex. Auzul nn, copiilor
mici, comatosilor, retardatilor sau celor ce nu pot da raspunsuri relevante se evalueaza cu aceste
tehnici ce nu necesita
sita raspuns voluntar.
o Potentiale evocate auditive ale trunchiului cerebral (testul de raspuns auditiv al TC) – raspunsul
EEG la stimuli auditivi.
o Testul otoemisiunilor acustice evocate (OAE) – sunete emise de cohlee ca raspuns la stimularea
acustica.

Timpanometria – masoara functia timpanului cu sonda multicanal (emitator, microfon si transductor)
ce se muleaza pe canalul auditiv extern. Transductorul da modificari de presiuneesiune intre -400mmH2O si
+200mmH2O, iar emitatotul emite sunete joase. Microfonul inre inregistreaza
gistreaza energia acustica reflectata ca
traseu (timpanograma) → func6a urechii medii, prezenta lichidului si perfora6a 6mpanului.
o Eficienta maxima se obtine fara manipularea presiunii (normal)
o Timpanograma plata = eficienta maxima nu se obtine la nicio pozitie a timpanului = lichid in
urechea medie (efuziune), perforatia timpanului sau obstructia conductului extern.
o Eficienta maxima doar cand timpanul e manipulat spre exterior = deci in repaus e retractat
(cand in urechea medie e presiune negativa din ccauzaauza aerisirii defectuoase)

3
Otalgie
Majoritatea surselor de otalgie sunt usor de identificat, dar din cauza inervatiei senzoriale complexe a
urechii si osului temporal durerea din alte surse (tract aerodigestiv superior) e reflectata la ureche si
interpretata
tata ca boala otica. Investigam factorii agravanti: otalgia agravata de masticatie, istoricul de trauma
ATM sau interventii dentare recente indica afectarea structurilor miofasciale ale ATM, iar sensibilitatea
acestor zone confirma patologia in lipsa altor semne.

Cauze de otalgie
Otogenice Non-otogenice
Ureche externa Durere oro
oro-faciala
- Otita externa - Afectiuni ATM
- Herpes zoster otic - Patologie dentara
- Neoplasm - Parotidita
- Elongatia procesului stiloid (sd Eagle)
Ureche medie si mastoida Viscerala
- Otita medie - Faringo
Faringo-amigdalita
- Mastoidita - Tumori de hipofaringe, laringe, esofag
- Neoplasm

Tinitus
= tiuit sau alt sunet in urechi, fara un stimul acustic obiectiv in mediu. Natura sunetului e cheia
diagnosticului: tinitusul pulsatilil e de natura vasculara. Leziunea cohleara da sunet continuu ce variaza in
intensititate dupa zgomotul de fundal si momentul zilei. Tinitusul unilateral = patologie nervoasa sau a
cohleei iar cel bilateral = toxicitate sistemica sau leziune bineurala. Can
Candd debutul e acut cautam alte semne
de lezare a labirintului: vertij, hipoacuzie, slabiciunea muschilor fetei. Tinitusul e urgent pt ca poate fi dat
de patologie vindecabila prin tratament precoce. Nu exista medicatie ce vindeca tinitusul.

Cauze de tinitus
Continuu Pulsatil
Hipoacuzie neurosenzoriala Glomus timpanic / jugular
Boala Meniere (unilaterala) Fistula durala de sinus venos
Expunere acuta la zgomot (concert, explozie) Anevrisme intracerebrale
Boala sistemica (DZ, HTA, boala tiroidiana) MAV
Ototoxicitate (aminoglicozide, cisplatin, salicilati) ATS
Neurinom de acustic (unilateral) Hidrocefalie
Labirintita virala/bacteriana

Otoree
- Scurgeri subtiri, apoase, galben
galben-transparente si structuri otice normale – apa de baie cu cerumen.
Daca e dupa trauma suspectam
uspectam fistula LCR
LCR.
- Secretie mucoida si purulenta din ureche – infectie. Curatarea urechii poate evidentia perforatie
veche a timpanului, inflamatia lui si a urechii medii sau detritus scuamos si pungi de retractie =
toate sunt semne de otita medie.
- Secretie sanguinolenta – infectie, trauma, neoplazie.
- CT a osului temporal vede afectarea osoasa, dar cu utilitate limitata pt ca secretia apare cu aceeasi
densitate ca a defectelor de tesut moale (polipi, coelsteatom, tumori).

Vertij
Ameteala – simptom frecvent ent ce nu are cauza otologica.
Vertijul rotator (giratoriu) – apare imediat dupa o miscare de rotatie sau insoteste greata din raul de
miscare si trebuie diferentiat de ameteala. Istoricul de boli cardiace sau AVC, hipotensiunea ortostatica si

4
modificarile medicatiei antiHTA indica scaderea fluxului sanguin in sistemul vertebro-bazilar.
vertebro Ex neurologic
releva si alte afectari SNC, mai ales cerebeloase. Tabloul clinic al acestor boli e identic cu al afectarii
labirintului.

Electronistagmografia – profita de nistagmus

istagmus (miscari sacadate ale ochilor , predictibile, ce insotesc
stimularea canalelor semicirculare). Electrozi periorbitali inregistreaza nistagmusul dupa ce stimulam
canalele semicirculare cu tehnicii calorice sau de rotire a capului → evaluam integritatea sistemului
vestibular.

Posturografia pe platforma – elimina/

elimina/modifica feedbackul vizual (intuneric cred) si proprioceptiv
(platforma instabila) pt a izola orientarea vestibulara.

Vertij tipic Vertij atipic

Dezechilibru cu varsta Labirintita virala / bacteriana
Neuronita vestibulara Neurinom de acustic
Vertij pozitional paroxistic benign Medicamente oto/vestibulo--toxice
Ischemie benigna de TC (vasospastica, embolica, ATS) Boala neurologica degenerativa
egenerativa (scleroza multipla)
Boala Meniere Boala sistemica
mica (DZ, HTA, boala tiroidiana/autoimuna)
tiroidiana/

Anomalii congenitale
Embriologic, 6 corniculi branhiali cartilaginosi din primele 2 arcuri branhiale se unesc in pavilionul auricular.
Defectele duc la chisturi/tracturii sinusale in pavilion sau preauricular → daca se infecteaza des, le rezecam
usor.
Anomalii arc branhial 1 → deformari/absenta pavilionului, conductului extern, urechii medii si interne →
evaluare audiometrica si reabilitare auditiva precoce cu proteze aud auditive
itive in primul an de viata. Ulterior
reconstructia pavilionului, conductului extern si urechii medii.

Trauma auriculara
 Hematom auricular – cauzat de leziune prin forfecare ce separa cartilajul auricular de pericondru →
spatiu in care se pot colecta sange/alte
e/alte lichide → colec6a da cicatrice → deformare in “ureche
conopidiforma”. Drenam lichidul si aplicam compresie pe tegument pt a preveni reacumularea.
 Degeraturi si arsuri ureche – leziuni manifestate complet la cateva zile de la agresiune. Debridam
conservativ
servativ escara, pastram umed cartilajul expus, nu putem presiune pe zona si dam ATB profilactice
pt infectii.
 Perforatii pe fondul otitei medii sechelare. 90% din perforatiile timpanului posttraumatice se vindeca
fara sechele. Cele ce nu se vindeca sponta
spontan n sunt mari, cu margini neregulate, nepermitand cresterea
tesutului. Daca nu se vindeca in cateva luni → 6mpanoplas6e cu grefa din fascia temporalis – succes
mai mare in absenta otitei medii recurente.
 Fracturile de baza de craniu pot interesa temporalul cu lezarea sistemului vestibular si auditiv. Semne:
hemotimpan, otoree cu LCR si sange, hipoacuzie, nistagmus si afectarea echilibrului. Rar fractura
fra
intereseaza cohleea si n VII. Dezintegrarea
ezintegrarea lantului osicular necesita chirurgie. Hipoacuzia
neurosenzoriala
ala severa se remite rar, dar afectarea vestibulara e compensata in cateva luni.

Hipoacuzie Paralizie
facial
Longitudinala Lovire Paralela cu Leziunea tegumentului canalului De transmisie Rar 15%
85% laterala axul lung al auditiv extern si a timpanului
osului pietros Otoree hemoragica
Semn Battle (echimoza retroauriculara)
Orizontala Lovire Intersecteaza Vertij frecvent Neurosenzoriala Frecvent
(transversala) frontala axul lung Timpan intact Mixta in caz de 50%
/occipitala Hemotimpan hemotimpan

5
Otita externa
Tegumentul pavilionului si conductului extern e locul de electie pt multe boli dermatologice,
dermatologice din care unele
apar doar in urechea externa. Cea mai frecventa infectie e otita externa (localizata sau difuza). Cea
localizata (foliculita canalului auditiv extern) e cauzata de trauma (cu unghia sau agrafe de par) → punct
rosu sau edem fluctuant, cu durere intensa la miscarea pavilionului sau atingere → ATB an6stafilococice si
drenaj.
Otita externa se refera la cea difuza (afecteaza tot conductul aud
auditiv extern) – “urechea inotatorului” pt ca
e cauzata de umezeala din conduct dupa inot/dus. Trauma tegumentului delicat al conductului extern sau
secretiile purulente drenate prin perforatia urechii medii pot initia otita externa.

Cauza: Pseudomonas + Klebsiella,

ebsiella, Streptococ, Stafilococ
Stafilococ. Si fungii in infectii secundare pe epiteliu
descuamat. Exx clinic: de la inflamatie minima si sensibilitate la obstructia completa a conductului extern cu
celulita periauriculara si adenopatie.

 Toaletarea conductului pt a intra solutiile topic

topice
e anti Pseudomonas, Stafilococ,
Stafilococ Candida, Aspergilus.
Daca e atat de inflamat incat picaturile auriculare nu pot intra, plasam un pansament mic in conduct si
pacientul isi pune picaturile de 2--4 ori/zi, cateva zile, timp in care detritusul e indepartat prin toaletare.
 Celulita marcata / inflamarea pavilionului si tesuturilor periauriculare → ATB sistemica si cor6coterapie.
Unii necesita internare si ATB iv
 Analgezie pt durerea mare.

Otita externa necrotizanta (“maligna”) – osteomielita osului temporal si a bazei craniului

crani (Pseudomonas +
Proteus, Klebsiella). Mortalitate mare. Pacientii la risc sunt cei cu otita externa si DZ sau imunocompromisi.
Inflamatie persistenta in canalul auditiv extern, durere persistenta si tesut de granulatie in conduct, cu
expunerea osului sauau implicarea nn cranieni. Nu raspunde la tratament topic → ATB sistemica si topica
agresiva cateva luni. Debridarea chirurgicala in stadii precoce. Ptt a o preveni, cei cu otita externa ce nu
raspund rapid la tratament sa mearga la ORL.

Corpii straini in conductul auditiv extern sunt frecventi la prescolari, dar sunt urgente doar daca obiectul e
caustic, dar sunt greu de extras – copiii permit doar o incercar
incercare,
e, daca esueaza e nevoie de anestezie
anes
generala. Corticoterapia locala e utila intre timp.

Otita medie
Majoritatea infectiilor/inflamatiilor urechii medii apar in urma disfunctiei tubare → cand trompa lui
Eustachio
ustachio nu se deschide suficient de des pt a egaliza presiunile dintre urechea medie si atmosfera – se
creeaza vacuum → O2 si azotul sunt absorbite in m mucoasele urechii medii si in celule
elulele mastoidiene
→↑permeabilitatea capilara si s6muleaza glandele → lichid in urechea medie medie, pungi de retractie
timpanice → aderente de oscioare si de peret medial al urechii medii. Daca sunt microorganisme,
transudatul e un bun mediu de cultura → o6ta medie.

Otita medie acuta (OMA) – ceaa mai frecventa infectie pt care dam ATB copiilor: S.pneumonie, Moraxella
cataralis, H.influenzae. Pana la 2 ani, 75% din copii au macar 3 episoade OMA.
- Debutul acut al durerii la una sau ambele urechi + modificari de comportament (plans) + IACRS. Rar
semne de iritatie meningeala.
- Timpan eritematos/opac, bombat, cu pierderea reperelor din cauza inflamatiei si cu lichid in
urechea medie. Uneori infectia perforeaza timpanul inainte sa ajunga la doctor.
 Evitam ATB cand nu sunt necesare pt a preveni rezistenta bacteriana
bacteriana.
 Simptome usoare sau diagnostic necla neclar → monitorizare si reevaluare in 48-72h 72h
 Daca dam ATB → de prima linie A Amoxicilina
moxicilina doze mari (90mg/kgc/zi). Azitromicina, claritromicina,
eritromicina la cei alergici la peniciline. Durerea cedeaza in 3 zile, iar functia trompei lui Eustachio

6
 revine in 2 saptamani. Daca nu trece in 3 zile → doza mare Amoxiclav → daca nu merge dam 3 zile
Ceftriaxona parenteral.
 Urmarim pana cand urechea medie e libera – la 10% din copii lichidul persista >10-12
>10 saptamani.
 Unii fac OMA recurenta (infectii
infectii recurente in ciuda ATB).
TB). Daca au 6 episoade OMA in 6 luni → plasare
tub prin timpanostomie → acces direct in urechea medie pt ATB topic.
 OMA netratata → mastoidita, meningita, abces cerebral, paralizie facial, labirin6ta → drenajul prin
timpanocenteza se face rar azi (desi eera de baza in era pre-ATB) → drenarea colectiei si ex bacteriologic
din lichid.

Otita medie – indicatii ale miringotomiei de urgenta

Drenaj si cultura Cultura
Otita medie cu: Imunocompromis
- Sepsis sever NN
- Otalgie / cefalee / febra severa neresponsiva
- Febra “in dinti de fierastrau”
- Pareza faciala
- Labirintita
- Meningita
Mastoidita acuta

Otita medie seroasa (OMS) – a doua cea mai frecventa boala a urechii medii = lichid in urechea medie fara
infectie. Diagnosticata prin timpanometrie. Apare spontan din ca cauza
uza disfunctiei tubare sau ca raspuns
inflamator dupa OMA. Trompa lui Eustachio e mai mica si orizontala la copii, avand capacitate mai mica de
a se deschide si preveni refluxul nazo
nazo-faringian.
faringian. Functia ei e afectata de edemul nazofaringian sau al
mucoasei tubare in infectie, alergie, hipertrofie adeno
adeno-tonsilara,
tonsilara, neoplazie nazofaringiana, palatoschizis.

 Boala autolimitata → urmarire 3 luni daca copilul nu e la risc de tulburari de limbaj

 ATB, antihistaminice, decongestionante, steroizi – neeficienti
 75-90% se rezolva de la sine in 3 luni
 Persistenta lichidului in urechea medie da hipoacuzie – ↓dezvoltarea
dezvoltarea libajului si capacitatea de
invatare. Daca persista >3luni cu tratament → miringotomie si plasare tuburi de ven6la6e ce permit
aerisirea urechii medii prin
rin scaderea lichidului acumulat si refac transmisia auzului.

Factori de risc ai otitei medii cu efuziune (OMS):

- Cresa, Masculin, multi frati, hranire
ranire cu biberonul
biberonul, Fumat in casa
- Infectie recenta de tract respirator superior

Unii pacienti cu disfunctie tubara cronica au otita medie cronica cu perforatie timpanica, inflamata cronic,
cu secretii ce nu se vindeca. Mucoasa urechii medii si mastoidei are complicatii distructive din OMA →
chirurgie: timpanoplastie (repararea timpanului) si mastoidectomie (rest
(restabilirea
abilirea unei cavitati mastoidiene
aerate ce comunica cu urechea medie).

Colesteatom
Chist al urechii medii, acoperit de tegument, ce produce keratina, cu originea in timpanul patologic. Se
dezvolta pe fondul disfunctiei tubare cronice si a presiunii neg
negative continue in urechea medie → retrac6a
persistenta a timpanului ce adaposteste un buzunar ce produce keratina → odata cu dezvoltarea migreaza
in urechea medie si mastoida.
Enzimele osteolitice din baza membranei colesteatomului fac osteonecroză → lanţul osicular, n VII,
cohleea, canalele semicirculare şi baza craniului sunt infectate şi erodate → infecţii cronice şi recurente +
hipoacuzie. Paralizie facial,, vertij, abcese intracraniene.
Ex otoscopic – masă albicioasă cu ţesut de granulaţie pe timpanul perforat → excizia
exci chirurgicală.

7
Otoscleroza
Anomalie spontană a urechii medii şi (in cazuri severe) interne, la adulţi tineri, ambele sexe, predispoziţie
genetică, se agraveaza în sarcină.. O zonă mică de os spongios vascularizat afectează o parte/tot piciorul
scăriţei → fixarea piciorului scăriţei → hipoacuzie de transmisie dobandita. Daca cohleea e afectată → si
hipoacuzie neurosenzorială.
 proteză auditivă pt a amplifica sunetul
 Majoritatea prefera înlocuirea chirurgicală a scăriţei fixate cu o proteză (stapedectomie).

Hipoacuzia neurosenzoriala
Hipoacuzia afectează 1/2000 de copii şi poate fi genetică (recesiv), de dezvoltare (anomalii os temporal sau
aparat cohleo-vestibular),
vestibular), asociată infecţiilor in utero (CMV, rubeolă, sifilis, herpes, toxoplasmoză) sau
altor factori
ri perinatali (meningită, icter sever, prematuritate, hipoxie, medicamente ototoxice). Trebuie
identificata precoce → reabilitare prin logopedie, proteze audi6ve, implant cohlear sau alte dispozi6ve de
asistare a auzului pt ↑ capacităţilor de comunicare.

Hipoacuzia dobândită: imbatranire, expunere cronica la zgomot, medicatie ototoxica (săruri de platină din
chimio), afectiuni otice sau ale SNC.
- Presbiacuzia (hipoacuzia vârstnicului) – prin degenerare cohleara – pana la 80 de ani 75% sunt afectaţi.
- Expunerea
erea prelungita la zgomote de intensitate >90 dB – lezeaza celulele păroase cohleare → pierde
auzul pe frecvenţe medii şi înalte → sa se protejeze de zgomotele puternice.
- Lezarea cohleei şi celulelor păroase vestibulare prin nivele toxice de aminoglicozide.
aminoglicozide
- Alte medicamente ce dau disfuncţie cohleară: cisplatina, vancomicina, diuretice de ansă, opioide,
antimalarice. Eritromicina şi aspirina → hipoacuzie neurosenzorială reversibilă. Pacienţii au tinitus şi
probleme de auz în prezenţa zgomotelor de fond → pr proteze auditive / dispozitive de ascultare asistată
care optimizează zgomotul de fond.

Patologie vestibulara
Când sistemul vestibular e afectat → simptome variate (dezechilibru – vertij debilitant). Cauze variate:
 Neuronita vestibulară = inflamaţia nervului/neuroepiteliului
neuroepiteliului vestibular, dupa o infectie virala – debut
acut cu vertij sever câteva zile, ameliorare progresivă în câteva săptămâni. Precedat de infecţie virală
de tract respirator superior sau de prodrom viral
viral.
 Tratament
ratament suportiv şi simptomatic: rep repaus
aus la pat, inhibitori vestibulari pe termen scurt (1-2
(1 zile:
antihistaminice, benzodiazepine, antiemetice) şi reabilitare vestibulară.
 Vertijul poziţional paroxistic benign – acut şi sever, scurt (secunde – minute), reprodus prin
poziţionarea specifică a capului (ridicarea capului pt a privi un raft), diagnosticat de elecţie prin
manevra Dix-Hallpike.
Hallpike. Cauza: canalo
canalo-litiază
litiază sau otoconii libere (detritus de calciu) în endolimfa
canalelor semicirculare. Se remite spontan în câteva zile – săptămâni.
 Repoziţionam otoliţii (manevra Epley – eficienta) – procedurile distructive vestibulare sunt
rezervate cazurilor refractare.
 Boala Meniere (hidropsul endolimfatic) → hipoacuzie episodică, ver6j debilitant câteva ore, 6nitus şi
senzaţie de plenitudine auriculară. DDee obicei unilaterală şi asociată cu bombarea/ruperea membranei
Reissner şi amestecarea endolimfei cu perilimfa → toxică pt celulele păroase cohlearecohl şi vestibulare.
 Medical: regim hiposodat şi diuretice.
 Ver6j debilitant şi neresponsiv la medica6e → deco decompresia
mpresia chirurgicală a sacului endolimfatic /
distrucţia chirurgicală a nervului vestibular.

Patologia nervului facial

 Nervul facial are traseu lung → poate fi afectat în multe locuri (intracranian/ extracranian). Func6a
nervoasa se recupereaza in leziuni incomplete sau infecţie/inflamaţie reversibilă. Prognostic rezervat in
paralizie veche, leziune completă, tumori maligne sau traumatism de os temporal.

8
 De obicei paralizia de facial e idiopatică (paralizie Bell). Infecţia nervoasă cu HSV e confirmată prin PCR.
Paralizia facială se instalează în ore şi poate progresa la paralizie completă cu durere mastoidiana <72h,
majoritatea se vindeca spontan, dar cea persistenta/recurenta necesita investigatii pt tumori.
 Alte infecţii/inflamatii cu paralizie facială: O
OMA,
MA, OMC, herpes zoster oticus, boala Lyme, HIV,
sarcoidoza şi granulomatoza Wegener → tratament medical al cauzei.
 Paralizia facială din OMA → miringotomie largă şi ATB topică şi sistemică.
 Leziunile supranucleare ale n VII (ischemia cerebrovasculară) – nu afectează fruntea deoarece sunt
conectate cu fibre corticobulbare directe si încrucişate.
 Leziunile penetrante/contondente ale părţii laterale a feţeifeţei/urechii/osului
osului temporal pot afecta nn
n VII.
Când trunchiul principal sau una din ramuri e afectată → para paralizia
lizia muşchilor inervaţi de ramura
respec6vă. Secţionarea nervului proximal de cantusul lateral → reanastomoză primară sau prin grefă
de nerv.
 Paralizia facială modifică fizionomia – cel mai important efect secundar e keratita ipsilaterală de
expunere prin n inabilitatea de a închide pleoapa superioară → leziuni corneene şi orbire → lacrimi
artificiale, creme şi benzi adezive (pt a ţine ochiul închis in somn
somn).). Blefarorafia/ataşarea
Blefarorafia/ de plăcuţe de
aur in pleoapa superioara → acopera mai bine corneea.

Pareza faciala
aciala – dd:
Inflamatorii Altele
Infectie: Tumori:
- Paralizie Bell - Cancer de parotida/baza de craniu
- OMA, OMC Traumatism:
- Herpes zoster otic - Fractura os temporal
- Boala Lyme, HIV - Laceratie faciala / parotida
Inflamatie Ischemie
emie cerebrala
Granulomatoza Wegener
Sarcoidoza

Neoplazii otologice
Tegumentul pavilionului e expus UV → neoplazii induse de UV: Keratoza ac6nică cel mai des. Tumorile
benigne specifice conductului extern: osteoame şi exostoze. Exostoze – noduli multipli induraţi, netezi şi
bilaterali. Osteoame – unice şi unilaterale. Dac
Dacăă dau obstruc6e importanta → excizie chirurgicală.
Maligne: CSC, CBC, melanom malign. Radioterapia e utilă pt prezervarea organului, dar excizia chirurgicală
e cel mai bun tratament.

Neoplaziile urechii medii şi mastoidei sunt foarte rare. Glomus tympan

tympanicum – paragangliom vascular al
urechii medii, histologic similar cu tumorile glomice ale corpului carotidian, nervului vag şi bulbului jugular
→ 6nitus pulsa6l unilateral şi hipoacuzie. Otoscopia vede masă eritematoasă în spatele timpanului
translucid normal → excizia chirurgicală.

Neoplaziile urechii interne – cauză rară (dar importantă) de hipoacuzie neurosenzorială. Cea mai frecventă:
schwanomul vestibular – benignă a n VIIIVIII. Semnul patognomonic – hipoacuzia neurosenzorială cu
discriminare vocală slabă
bă + tinitus. Semne tardive: vertij server, paralizie facial şi ataxie. RMN pune
diagnosticul → excizie chirurgicală / radiochirurgie stereotac6că.

9
Nasul si sinusurile paranazale
Structurile
le externe dorsale ale nasului = structură cartilaginoasă şi osoasă, ă, acoperită de muşchii faciali şi
tegument. Treimea superioară (proeminenţa osoasă a nasului) – oase pereche susţinute de procesul
frontal al maxilarului şi procesul nazal al osului frontal. Scheletul cartilaginos – cartilaje superioare laterale,
unite cu cartilajul septal medial şi cartilajele inferioare laterale (alare).

Cavităţile nazale se întind de la narine (anterior) până la coane (posterior), separate de septul nazal. Valva
nazală (in partea anterioară a cavităţii nazale) e formata din ţesutul ere
erectil
ctil al cornetului nazal inferior,
septul nazal şi car6lajele nazale superioare laterale → la adult e zona cea mai îngustă a tractului respirator
→ obstrucţie nazală prin deviaţii de sept sau hipertrofie de cornet nazal inferior. Tavanul nasului e format
din Iamaa cribriformă a osului etmoid. Peretele lateral e format din 3 oase suspendate. Cornetele nazale
împart peretele nazal lateral în meate (spaţii) corespunzătoare fiecărui cornet.

lacrimal drenează lacrimile în nas, prin meatul inferior. Sinusurile etmoidal anterior, maxilar
Canalul nazo-lacrimal
(intai prin ostium si infundibul) şi frontal (intai prin regiunile etmoidale) se deschid in meatul mijlociu.
Sinusul etmoid anterior + meatul mijlociu = complex osteo osteo-meatal → obstrucţia lui da congestie
conges sinusală pt
ca sunt afectate simultan sinusul maxilar, etmoidal anterior şi frontal. Celulele etmoidale posterioare şi
sinusul sfenoidal drenează în meatul superior. In etmoidectomia functionala endoscopica se elimina
procesul uncinat, celulele etmoidale anterioare sun sunt deschise,
schise, ostiul natural de drenaj al sinusului maxilar e
largit, iar cornetul mijlociu e intact.

Vascularizaţia nasului – din carotida interna si externa. Altera sfenopalatină din maxilara din carotida
externa – principala sursă a cavităţilor nazale – vascularizează regiunea postero-inferioară
inferioară a septului şi
cornetelor. Arterele etmoidale anterioare şi posterioare, din oftalmica, din carotida interna – sinusul
etmoidal şi frontal, tavanul nasului şi porţiunea aantero-superioară a septului şi cornetelor. Plexul
P
Kiesselbach (regiune intens vascularizată a septului) primeşte ramuri de la ambele carotide, fiind implicat
cel mai des în sângerările nazale. Ca şi tegumentul, cornetele au ţesut erectil format din şunturi
arteriovenoase („vase de capacitanţă") → vo volumul
lumul sanguin în aceste vase reglează lumenul nazal şi
rezistenţa la fluxul de aer.
o Alte artere ale nasului – nazopalatina, palatina mare, arterele cornetelor mijlociu si inferior.
o Alte artere ale septului nazal – nazopalatina, palatina mare, labiala superioara.
ioara.

Venele nasului: sfenopalatină, facială şi etmoidală. Nasul şi sinusurile comunică cu orbita şi cu sinusul
cavernos prin plexul venos pterigoid (format din vase emisare fără valve) şi cu fosa craniană anterioară prin
venele diploice, fără valve, de pe peretele posterior al sinusului frontal. Absenţa valvelor → infecţiile simple
ale feţei, nasului şi sinusurilor se pot răspândi hematogen către orbită şi SNC. Nasul e inervat de nn I, V şi
VII şi de fibre S si PS.

Nasul e organ olfactiv si al sistemuluii respirator: filtreaza, umidifica si incalzeste aerul inainte de a intra in
plamani. Optim aerul are 34°, umiditate 80% si putine particule → nasul consuma multa energie in
interactiunea dintre aer si mucoasa, intrerupand fluxul laminar si asigurand mixarea
mixar si contactul↑ al
aerului cu mucoasa nazala.. Particulele ins
inspirate
pirate sunt retinute in mucusul epiteliului nazal → miscarea
coordonata a epiteliului ciliat transporta secretiile din nas si sinusuri catre nazofaringe → inghi6te.
Contactul cronic dintre membranele
ranele mucoase (deformari/edem al cavitatii nazale si sinusurilor) intrerupe
clearance-ul mucociliar → staza secretii → inflamatie locala, durere faciala, cefalee, colonizare bacteriana.

Examen obiectiv
- Inspectia si palparea piramidei nazale. Orice asimet
asimetrie
rie sau colaps (traumatism) → ingustarea valvei
nazale cu obstructie nazala.
- Inspectia completa a cavitatilor nazale – decongestionant topic, specul nazal, lumina.

10
- Evaluam mucoasa cavitatii nazale (sept, cornet inferior si mijlociu) – inflamatie, telangiectazii,
telangiec secretii,
leziuni (tumori, polipi).
- Obstructia fluxului de aer in podeaua nasului sau a clearance
clearance-ului
ului mucociliar deasupra ei
- Sinusuri – inspectia ostiului sinusal, inspectia si palparea tegumentului facial supraiacent. Cavitatile
ascunse ale sinusurilor
rilor sunt inspectate cu endoscopul flexibil/rigid.

Rinoree
Secreţiile nazale pot fi unilaterale, hemoragice, mucoide sau purulente.
Secreţiile pot fi anterioare evidente sau frecvent sindromul picăturii postnazale (disfagie, exacerbarea
astmului, odinofagie, disfonie).
- Secreţii subţiri, translucid-albicioase
albicioase – rinite alergice, vasomotorii, virale.
- Secreţii transparente, unilaterale – fistule LCR → recoltarea şi analiza secreţiei.
- Secreţii purulente, urât mirositoare – infecţie bacteriană.
Secretiile sunt mai ales in meatul medial, iar absenţa lor nu exclude rinosinuzita.
Imagis6ca radiologică (mai ales secţiunile coronale de CT fără contrast) ale sinusurilor paranazale →
vederea regiunilor ascunse examinării endoscopice → variante anatomice ce predispun la boală. CT vede
optim complexul ostio-meatal → reper în chir chirurgia sinusală.

Epistaxis
De obicei din plexul Kisselbach din septul anterior. Epistaxisul anterior e controlat prin decongestionant pe
partea afectata si presiune externa ferma pe cartilajele alare de ambele parti ale septului. Epistaxisul
posterior e asociat
ociat ATS, HTA sau altor boli sistemice → interven6i invazive.

Cea mai deasa cauza de epistaxis e trauma – lezare digitala sau penetranta a mucoasei nazale, sau prin
trauma contondenta cu laceratia mucoasei. Deviatia de sept si perforatiile → turbulente ale fluxului de aer,
uscaciunea si inflamatia mucoasei → ↑riscul de epistaxis.
Alta cauza frecventa: rinita acuta/alergica, mai ales la copii.

• Suspectam corpii straini intranazali (la copii/

copii/nebuni)
nebuni) in rinoreea purulenta unilaterala/ epistaxis.
• Telengiectazia
ia ereditara hemoragica (AD) – MAV in mucoasa aero-digestiva – fragilitatea vascularizatiei
mucoasei nazale – hemoragii nazale recurente.
• Epistaxisul poate fi simptom precoce al neoplaziilor sinusurilor. Angiofibromul nazofaringian juvenil
juven –
tumora benigna intens vascularizata a baiatului adolescent → epistaxis unilateral recurent si obstruc6e
nazala.
• Epistaxisul poate fi semn de boala sistemica:
o Declanseaza epistaxis: tulburari de coagulare (terapie anticoagulanta), discrazii sanguine, boli
limfoproliferative, imunodeficienta.
o Predispun laa epistaxis: boli sistemice cronice (deficiente nutritionale, alcoolism, telengiectazia
ereditara hemoragica).
o Epistaxis recurent/atipic – investigam coagulopatii

 Initial controlam hemoragia si eliberam caile aeriene

 Gasim locul sangerarii → cauterizam el electric sau chimic cu azotat de argint
 Nu-l gasim → tamponament nazal anterior cu burete expandabil – daca nu merge (sange in faringe in
continuare) facem tamponament posterior.
 Sangerarea posterioara e mai difuza → tamponamentul posterior sigileaza coanele si sustine
tamponamentul anterior pt a controla vasele nazale posterioare. Sonde Foley sau tamponament cu
comprese in nazofaringe in dreptul coanelor cu tractiune anterioara, in timp ce facem tamponament
anterior. Baloane speciale eficiente pt tamponament posterior. Cei ce necesita tamponament posterior
sunt spitalizati si supravegheati pt resangerare, hipoxie, bradicardie (prin reflex nazo-cardiac),
nazo aspiratie

11
 de sange, sau pt sedare la nevoie + oxigen umidificat, ATB profilactic, analgezie narcotica si repaus
re la
pat.
 Daca tamponamentul anterior si posterior nu opresc hemoragia – identificam artera ce iriga zona
hemoragica – irigatia colaterala profunda a cavitatii nazale impune ligatura/embolizarea cat mai
aproape de sediul sangerarii.
o Epistaxis antero-superior – ligatura arterelor etmoidale anterioare si posterioare
o Epistaxis posterior – ligatura/embolizarea maxilarei interne.

Congestia si obstructia nazala

o Obstrucţia podelei cavităţii nazale → conges6e, obstrucţie, înfundare sau imposibilitate de a evacua,
sufla sau respira prin nas.
o Crestele septale de-aa lungul bazei septului, deviaţia întregului sept, hipertrofia cornetelor inferioare sau
tumorile nazale → obstrucţie nazală.
o Edemul cornetelor apare in inflamatia din rinitele virale, bacteriene, alergice sau vasomotorii.
o Tumori intranazale – excludem neoplazii, si facem dd: polipi nazali, granulom piogen, hipertrofia sau
degenerarea polipoasă a cornetelor.
o Polipii sunt rar unilaterali → polipii unilaterali (mai ales cu sângerări) ↑suspiciunea de neoplazie.
o Sinuzita polipoasă e rară la copii → excludem fibroza chis6că sau imunodeficienţa.

Rinita acuta virala (guturai comun)

Cea mai frecventa infecţie umană, mai ales la copii < 5ani
- descuamarea celulelor epiteliale ciliate: obstrucţie nazală (si a caii aeriene), rinoree, strănut + tuse,
cefalee, febra, odinofagie, stare alterată.
- Initial secretii sero-mucoase,
mucoase, apoi drenaj mucopurulent. Flora locală poate da infecţii
i bacteriene
secundare.
Autolimitată – regenerarea epiteliului pana in ziua 14, dar recuperarea funcţiei ciliare şi ameliorarea
simptomelor in câteva săptămâni.

Rinita bacteriana (S.pneumonie, H.influenzae, S. S.aureus)

Frecventa la copii, dar şi la adulţi
ulţi după traumatisme nazale, infecţii virale ale căii respiratorii superioare sau
intervenţii chirurgicale.
Rinita bacteriana si sinuzita acuta (diferentiere clinica subtila) apar la cei cu mecanisme de apărare
compromise de o inflamatie virala concomiten
concomitenta.

Clinică identică cu a guturaiului: initial congestie, obstrucţie, rinoree (non

(non-specifice)
specifice) → dacă persistă în
ciuda medicatiei → culturi şi biopsie pt a exclude TBC, sifilis, rinosclerom (Klebsiella rhinoscleroma6s) şi
lepra.
Luam în considerare şi bolili autoimune (granulomatoza Wegener, LES) şi limfoproliferative. Copii cu rinoree
purulentă unilaterală, nedureroasă ±sângerare = corp străin nazal.
Rar inflamaţie bacteriană cronică a cavitaţii nazale.
 ATB orale – scurteaza boala

Rinita alergica
Cea mai frecventă patologie alergică (20% din populaţie) – boală a sistemului imun mediată de IgE, cauzată
de hipersensibilitatea la particule inhalate (iarbă, fân, polen, păr de animale, spori de mucegai, praf) – mai
ales copii şi adulţi tineri, asociată cu o pat
patologie
ologie reactivă a tractului respirator inferior. 50% au istoric
familal pozitiv.
• Simptome sezoniere sau perene: rinoree, obstrucţie nazală, strănut, prurit.
• Mucoasa palid-albăstruie
albăstruie edematoasă e sugestivă, dar aspectul la rinoscopie nu e specific.
• Teste cutanate
utanate pozitive (injectare cantităţi mici de extracte din alergenii incriminaţi).
• ↑ IgE alergen-specifice.

12
 identificarea şi evitarea alergenilor cauzatori – daca eşuează:
 antihistaminice, decongestionante şi spray
spray-uri nazale cu CS topici. Cromoglicatul de sodiu topic
amelioreaza simptomele prin prevenirea degranularii mastocitelor. Daca esueaza:
 Imunoterapie alergen-specifică
specifică pt desensibilizare – injectarea cu extracte alergenice în doze
crescătoare – vor regla sinteza IgE de către LfT supresoare → eficien
eficientt doar în bolile mediate de lgE şi
necesită tratament de susţinere cativa ani.

Rinita hormonala (rinita de sarcină)

Apare cand creste estrogenul endogen in sarcina → estrogenii dau conges6e vasculară a nasului +
obstrucţie nazala imediat premenstrual şi dupa contraceptive orale.
Apare
pare şi în hipotiroidism din cauza edemului extracelular (mixedem).

Rinita medicamentoasa
= inflamaţie indusă de abuzul cronic de spray nazal decongestionant → conges6e de recul la finalul
administrării → reaplicare din ce în cee mai des (dependenţă).
 sevraj gradual al decongestionantelor topice – înlocuite cu decongestionante sistemice/ steroizi.

Disfunctia mucociliara si polipoza nazala

Disfunctia ciliara si polipoza nazala dau
au obstrucţie, congestie şi rinoree (patologie cronică
cron sinusală)
• Disfuncţia mucociliară = transport sino
sino-nazal mucociliar deficitar:
o Sd Kartagener (sd cililor imobili)
o Dobândită = Inhalare cronică de fum, rinita virală, boli cronice inflamatorii, trauma.
trauma

• Polipoza nazală = multiple mase tumorale bilaterale, translucide, ce apar in complexul ostio-meatal
ostio şi
se extind în cavitatea nazală.
o Factori multipli: inflamaţia ia cronică a mucoasei, leziuni şi obstrucţie
obstrucţie.
o Apare si in boala reactiva de căi aeriene, astm, hipersensibilitate la aspirină,
aspir fibroza chistica.
 initial steroizi topici si cură scurtă de steroizi orali
 excizie chirurgicală daca au contraindicaţie la steroizi / sunt ineficienţi în restabilirea patenţei căii
aeriene nazale
 frecvent recidiveaza → etmoidectomia şi spray spray-urile intranazale
tranazale cu steroizi topici întârzie recidiva
polipilor

Deformarea nazala si septala

Oasele nazale sunt cele mai des fracturate oase → semne: edeme, echimoze, epistaxis, crepitaţii, palparea
unei deformări osoase. Deformarea cea mai frecventă e înfundare
înfundareaa unui os nazal + deplasarea laterală a
osului contralateral (după lovitură din lateral). Loviturile directe, frontale → apla6zeaza şi lărgesc dorsum
nasi. Lovitura severă → forţe transmise posterior cu implicarea sinusului etmoid, pereţilor mediali ai
orbitei, lamei cribriforme → rinolicvoree
rinolicvoree,, hipertelorism (secundar lezării tendonului cantal medial) şi
anosmia (fractura nazo-orbito-etmoidală).
etmoidală).

Suspiciune de fractură nazală → inspecţia septului pt hematom. Hematomul septal e provocat de

acumularea sângelui ui între cartilaj şi muco
muco-pericondrul
pericondrul supraiacent, separând car6lajul de vascularizaţie →
drenaj pt a preveni formarea unui abces şi resorbţia cartilajului (deformare cu „nas în şa"). Fracturile fără
deplasare nu necesită reducere. Deviaţiile minime ale dorsum-ului ului osos, fară deplasare septală mare →
reducere închisă. Leziunile mai complexe cu deplasări septale → reducere deschisă cu repoziţionarea
septului, pt rezultate cosmetice şi funcţionale bune.

Deviaţiile de sept pot fi traumatice/congenitale

congenitale → flux
ux rapid de aer (turbulenţe) si contact cronic cu
peretele lateral nazal sau cu cornetele
etele → obstrucţie, sforait, SASO, epistaxis, durere faciala,
faciala cefalee,
sinuzita → septoplas6e endonazală.

13
Atrezia coanala
Persistenţa membranei nazo-bucale → deschidere iincompletă
ncompletă a peretelui posterior al cavităţii nazale
(coana) – unilaterală sau bilaterală (urgenta pt ca NN respira doar nazal). Suspectam când hrănirea iniţială
a nn da obstrucţie progresivă, cianoză, sufocare şi aspiraţie. Obstrucţia e temporar ameliorată prin plâns
(singurul moment cand inspiră pe gură). Imposibilitatea trecerii unui cateter mic prin nas în nazo-faringe
nazo
sugerează diagnosticul.
 stentare cu o cale aeriană orală sau intubare endotraheală
 cautam altelte anomalii craniofaciale sau de tract superi
superior
or aerodigestiv (palatoschizis, stenoză subglotică,
sinostoză cranio-facială,
facială, fistulă traheo
traheo-esofagiană)
esofagiană) frecvente la acelaşi pacient.
 Deschiderea chirurgicală a coanelor prin stentare prelungită – corecteaza defectul.

Sinuzita acuta (S.pneumonie, H.influenzae,

enzae, M.Catarralis)
Complicaţie a unei infecţii virale de tract respirator superior (frecvent guturai comun) sau alergii → edem
inflamator cu ocluzie ostiala → staza secre6ilor cu colonizare bacteriana.
• Simptome indicatorii de sinuzita: sensibilitate perperiorbitală,
iorbitală, durere facială, cefalee, febra, hiposmie şi
rinoree purulentă.
• Diagnostic clinic: secreţii mucopurulente, inflamarea cornetelor, durerea facială anterioară şi febra.

 ATB empirica în cazurile necomplicate: amoxiclav, cefprozil, cefuroximă, clar

claritromicină
itromicină sau loracarbef 7-
7
14 zile + cură scurtă de decongestionante topice şi steroizi intranazali.
 Suport:
uport: decongestionante sistemice, spray
spray-uri
uri nazale saline, expectorante, umidificarea mediului,
comprese calde şi analgezice.
 Chirurgical daca nu raspundede la medicatie sau are risc de complicaţii extranazale: infecţia orbitală,
meningita, tromboza sinusală intracraniană şi celulita facială.
o Sinusul maxilar e aspirat şi irigat printr
printr-un
un trocar introdus prin puncţionare în sinus.
o Aspirarea şi drenajul sinus
sinusului
ului frontal prin incizie medială supraorbitală.
o Drenajul etmoidal prin abord intranazal.

Sinuzita cronica
Una din cele mai dese boli. Cauze: disfuncţie ciliară, deficienţa imuna, alergie nazală, variaţii structurale ce
intervin în ventilaţia / clearance-ul
ul mucociliar al complexului ostio
ostio-meatal.

Apare în urma contactului mucoaselor ce întrerupe clearance

clearance-ul
ul mucociliar şi blocheaza os6umul sinusal →
acumulare secreţii → inflamaţie cronică, leziuni ciliare, hiperplazia glandelor sero-mucinoase
sero şi
↑vâscozităţii mucusului.
Hipoventilarea sinusului intervine în apararea locala → infectare anaerobă + dezvoltare biofilm. In 90% din
cazuri inflamatia e in sinusul etmoidal anterior şi meatul mijlociu (complexul ostio-meatal).
ostio

• senzaţie de obstrucţie nazală, presi

presiune facială, durere (surda, profunda, non-pulsatila,
pulsatila, in zone deservite
de trigemenul oftalmic/maxilar), hiposmie.

 Tratament medicamentos pt tratarea infecţiei, ↑clearence muco muco-ciliar,

ciliar, menţinerea permeabilităţii
ostium sinusal.
 ATB în inflamaţie acuta coexistenta
xistenta şi la cei ce nu au facut cură prelungită de ATB rezistente la β-
lactamază
 Spray-uri
uri intranazale steroidiene topice – antiinflamatoare → refacere permeabilitatea os6umului.
 Spray-uri
uri nazale saline, expectorante, oprit fumat şi ↑aportul de fluide → ↑clearance
clearance muco-ciliar prin
↓vâscozităţii mucusului.
 Chirurgia se concentrează pe rolul de pivot al complexului ostio
ostio-meatal
meatal şi pe restabilirea ventilării
normale, a clearence-ului
ului mucociliar şi a căii de drenaj sinusal.

14
Infectii rinosinusale micotice (fungice)
ungice)
Organisme oportuniste: Phycomycetes (M (Mucor, Rhizopus) şi Aspergillus.
Normal inofensive → forme fulminante, invazive, letale la imunocompromişi – la care mentinem
suspiciunea clinica pt ca invadeaza rapid orbita si SNC.
• Semnele caracteristice: durere re nazală, hiperestezie facială, secreţii nazale sanguinolente, cornete
negre, necrotice.

Diagnostic – identificarea histologică a fungilor invazivi în specimenele bioptice. Exudatul nazal e

insuficient.
 debridare chirurgicală radicală a ţesutului implic
implicat
 antimicotice în doze mari
 refacerea imunităţii

Neoplazii rinosinusale
Benigne → excizie cura6va
• Papilom scuamos – benignă, similară unei veruci, la joncţiunea muco
muco-cutanată
cutanată a vestibulului nazal.
• Osteom – cea mai frecventa tumoră a sinusurilor – în regiunea fronto-etmoidală,
etmoidală, descoperit accidental
pe RX de sinusuri. Cel asimptomatic se monitorizeaza, cele care cresc sunt excizate chirurgical.
• Papilom invertit – histologic benign, dar invadeaza local şi 10-15
15 % degenereaza în CSC → excizam larg.
• Angiofibrom juvenil nazo-faringian
faringian – tumoră nazală unilaterală la băieţii adolescenţi, in fosa
pterigomaxilara → epistaxis şi obstrucţie nazală. Diagnos6c clinic şi radiologic, pt ca hemoragia dupa
biopsie e riscantă → Excizie chirurgicala ((↓hemoragia prin embolizare
are preoperatorie).

Maligne <1% din cancere, majoritatea epiteliale (CSC, ADK şi cele salivare) → excizie largă + radioterapie.
Orbita, maxilarul şi fosa cerebrală anterioară sunt afectate de tratamentul acestor leziuni. Frecvent recidiva
locala. Distrugerea
erea osoasă pe CT sugereaza malignitate. RMN distinge inflamatia sinusală secundară de
malignitatea primară. Diagnostic prin biopsie.
• Neuroblastom olfactiv (estezio-neuroblastom)
neuroblastom) – rar, neuroectodermal → chirurgie + radio.
• Rabdomiosarcom – tumoră a muscul musculaturii
aturii striate, cel mai frecvent cancer intranazal la copii →
chimio/radio (chirurgia
chirurgia e doar pt diagnostic
diagnostic).

15
Cavitatea orala si faringele
Cavitatea orală = spaţiul posterior de buze şi anterior de amigdale si palat moale, delimitată anterior şi
lateral dee arcadele alveolare, superior de palatul dur şi moale şi inferior de limbă, terminandu-se
terminandu la istmul
bucofaringian (arcadă compusă din palatul moale posterior şi pliurile palato
palato-glose).
glose). Vestibulul bucal e
mărginit anterior de buze şi posterior de gingie, ffaţa internă a obrajilor şi dinţi.

Limba e organul principal al cavităţii bucale – esentiala in masticaţie, deglutiţie şi vorbirea articulată,
controlata de perechi de muşchi extrinseci şi intrinseci inervaţi de nervul hipoglos (XII). Limba e inervată
senzitiv
itiv si senzorial. Gustul din 2/3 ant merge prin nervul lingual către nervul coarda timpanului (ramură
facial). Ramura linguală a glosofaringianului (IX) are fibre aferente speciale, viscerale, ce iau gustul din 1/3
posterioară. Sensibilitatea generală priprin nervii V, IX si X.

Saliva e produsă de 6 glande salivare majore pereche şi sute de glande salivare minore. Majoritatea salivei
e produsă în glandele majore (parotidă, SM, SL) şi drenată prin ducte în cavitatea orală. Glandele minore
sunt în palat, buze, limbă, amigdale şi mucoasa obrajilor si se deschid
schid direct în cavitatea orală.

Faringele e posterior de cavitatea nazală, bucală şi laringe si are 3 muşchi importanţi: constrictori superior,
mijlociu şi inferior – rol in deglutiţie.
• Nazo-faringele e superior ior de nivelul palatului moale şi comunică cu nasul prin coane. Trompele lui
Eustachio sunt deschideri în pereţii laterali ai nazo
nazo-faringelui.
faringelui. Pe peretele posterior e ţesut adenoidian.
• Orofaringele e de la osul hioid până la palatul moale, se deschide ante anterior
rior în cavitatea bucală şi are în
lateral amigdalele palatine.
• Hipofaringele e de la osul hioid la marginea inferioară a cartilajului cricoid, unde se îngustează şi se
continuă cu esofagul, ce comunică anterior cu laringele care are lateral recesuri de mucoasă
mu („sinusuri
pirifonne") ce se deschid în lumenul esofagian la sfincterul esofagian superior (muşchiul cricofaringian).

Cavitatea orală şi faringele au rol în respiraţie, masticaţie, deglutiţie şi vorbirea articulată – funcţii ce
necesită informaţii motorii
otorii şi senzitive. Limba, palatul şi buzele sunt structuri cheie în vorbirea inteligibilă
prin modelarea sunetelor produse de laringe. Disfuncţia anatomică/neurologică → dizartria.

Deglutiţia are 4 faze:

1. Preparare – bolul e mărunţit, macerat şi amesteca
amestecatt cu salivă → consistentă op6mă pt pasajul in stomac.
2. Limba împinge voluntar bolul posterior, către palatul moale şi orofaringe. Când bolul traversează istmul
orofaringian, începe:
3. Faza 3, involuntara – Laringele ascensionează deschizând sinusurile pirifo
piriforme
rme şi SES. Epiglota se pune
deasupra laringelui ca un jgheab pt a direcţiona bolul în sinusurile piriforme. Pe măsură ce palatul
moale ascensionează pt a etanşeiza nasul de cavitatea orală, constrictorii faringieni se contractă →
direcţionează bolul către esofag, care se deschide prin relaxarea muşchiului cricofaringian.
4. Esofagul direcţionează bolul către stomac prin peristaltism primar. Necoordonarea, absenţa feed-back-
feed
ului senzitiv sau anomalii anatomice → disfagie si aspiraţie.

Examen fizic a cavitatii orale si faringelui

- Lumină + apăsătoare de limbă pt mobilizarea obrajilor şi limbii. Cautam boli congenitale, inflamatorii
sau neoplazice.
- Inspecţia completă: recesurile mucoasei jugale, palat, planşeu bucal, alveole dentare, simetria
s la
mişcarea limbii şi palatului.
- Majoritatea faringelui e vizualizat direct, cu oglinzi sau endoscopie cu fibră optică. Palpam digital
cavitatea orala şi orofaringele pt ca multe leziuni nu se vad, dar sunt indurate/neregulate la palpare.

16
Odinofagia
Cronicitatea, simptomele sistemice concomitente, vârsta şi ex fizic restrang dd.
Infecţii – odinofagie < 1 săptămână + febra si stare alterata
Neoplazii – simptome îndelungate, cu durere referită în ureche + pierdere in greutate pe parcusul
lunilor, inainte de tratament.

Sforaitul si tulburarile somnului

Cei cu tulburări de somn au oboseală cronică, somnolenţă diurnă si IC dr.
Sforăitul apare mai des cu avansarea în vârstă şi nu e neaparat patologic la adult → inves6gam orice istoric
de apnee (oprirea respiraţiei) in somn + eex căiiii aeriene superioare. Orice obstrucţie semnificativă e
exacerbată în somn, când tonusul de repaus al căii aeriene superioare
superioare↓.

Disfagia
Dificultăţi la înghiţire (multe senzaţii diferite) → evaluam disfagia pt ca poate fi data de o obstrucţie
mecanică sau tulburare de coordonare neurologică.
• Disfagia doar pt solide sau progresivă (debuteaza cu solide si va include si lichidele) – obstacol mecanic.
Odinofagia cronică (deglutiţia dureroasă) asociată = malignitate → laringoscopie, esofagoscopie si
biopsie. Esofagoscopia
ofagoscopia transnazală vede esofagul şi stomacul fară anestezie generală sau sedare.
Tranzitul baritat – anatomia si functia fazelor orofaringiană şi esofagiană ale deglutiţiei.
• Senzaţie de înecare (mai ales cu lichide) – lipsă de control a bolului = tulburări
urări neurologice centrale/
periferice.
• Mici dificultăţi la înghiţit, dar cu acuze de globus → ex fizic neconcludent → cautam alte cauze de iritare
faringiană: BRGE,
RGE, sd picăturii postnazale, inhalare de iritanţi → tratarea lor amelioreaza simptomele.

Faringita
ngita (stomatita) acuta si cronica
Inflamatiile cavitaţii orale şi faringelui au origine virală. Infecţiile virale de tract respirator superior dau
leziuni in faringe si cavitatea orala, de la inflamaţie difuză la erupţii veziculoase.
Faringo-amigdalita: Parainfluenza,
arainfluenza, adenovirusuri, inf
influenza şi EBV.

Faringita virală e auto-limitată – doar tratament simptomatic.

HSV 1 sau 2 – infecţii dureroase,
oase, recurente, veziculare, răspund la antivirale precoce.
Ulcerele aftoase sunt unice/multiple,
multiple, superfici
superficiale, dureroase şi nu asociază altă boală. Daca sunt
recidivante sau severe, steroizii topici scurteaza boala, dar daca persistă >câteva
câteva săptămâni → biopsie.

Inflamaţia cavitaţii orale şi faringelui apare şi in ingestia de substanţe caustice. Cele alcaline dau necroză
necro de
lichefiere cu leziuni mai severe in esofag. Acizi
Acizii dau necroza de coagulare. Severitatea leziunilor externe şi
orofaringiene nu e corelata cu a leziunilor esofagiene sau gastrice: un aspect benign al cavităţii orale poate
masca leziuni distale severe.. Necroza severa a mucoasei → perforaţii faringiene sau esofagiene, iar edemul
mucoasei → obstrucţie de căi aeriene. Pe termen lung, stenozele necesita ani de dilataţii sau proceduri
reconstructive ample.

Cea mai frecventa infecţie fungică a cavităţii ora

orale – candidoza cu Candida albicans – frecventa la nn sau la
adulţi în timpul sau după ATB/sterozi sistemici şi la imunocompromişi → Miconazol/
iconazol/Nistatin topic. Infecţiile
severe sau recurente → an6fungici sistemici ((Ketoconazol, Fluconazol).

Faringita streptococică – mai des la pacienţii > 2 ani, cauzată de streptococul α-hemolitic,
hemolitic, izolat în culturi
din exudate amigdaliene şi faringiene. Febră, stare alterată, adenopatie cervicală, amigdalită exudativă şi
fara tuse (criterii Centor) → Penicilina im/or
im/oral. Daca recidivează frecvent scoatem amigdalele.

Infecţiile amigdaliene bacteriene – bacterii variate, inclusiv anaerobi. Cei ce nu răspund la penicilină au
bacterii rezistente sau necesita alt ATB. Amigdalita cronică/acută recidivantă bacteriană →

17
amigdalectomia.
omia. Uneori amigdalita se extinde peritonsilar → abces periamigdalian, infec6i parafaringiene
sau abcese cervicale profunde. Infecţiile răspund la ATB sistemice, dar abcesele cu punct de plecare
peritonsilar necesită aspiraţie sau drenaj chirurgical.
Abcesul periamigdalian – asimetria amigdalelor şi tumefacţia palatului moale → deviaţia uvulei şi voce
stinsă.

Ţesut adenoidian infectat → rinoree purulentă recurentă şi obstrucţie nazală. Dacă obstrucţia nu răspunde
la ATB sau recidiveaza → adenoidectomie. Tinerii cu amigdalită recurentă au infecţie adenoidiana → copiii
sunt supuşi amigdalectomiei şi adenoidectomiei. Tesutul adenoid contribuie la o6te medii recidivante →
adenoidectomia reduce otitele recurente.

Indicatiile tonsilectomiei
Infectioase Altele
Amigdalita acuta recurenta Obstructie de cai aeriene superioare
sup
- 6 episoade/an - Simptomatica
- 3-5 episoade/an in 2 ani - SASO
- 3 episoade pe an pentru < 3ani Suspiciune de malignitate
Amigdalita cronica

Abces peritonsilar recurent, sau daca e nevoie de anestezie

generala pt incizia si drenajul primului abces

Anomalii congenitale
Cele mai frecvente: anchiloglosia (limba e conectată la mandibulă prin fren scurt), Cheiloschizis/
palatoschizis sau combinaţii, dinţi supranumerari, micrognatism, chisturi ale rebordului alveolar sau
palatului, tiroida linguală, hemangiom
hemangiom. Dacă nu obstrueaza calea aeriana şi nu afectează deglutiţia →
corectate chirurgical când copilul creste.

• Cheiloschizis – estetic si ↓etanseizarea

etanseizarea cavitatii bucale în timpul suptului → corectie din primele luni
(Regula lui 10: > 10 săptămâni, >4,53 kg, Hb >10).
• Palatoschizis – niciun mijloc de separare a fluxului aerian oral de cel nazal sau de a controla conţinutul
oral prin incompetenţă de constrictie velo
velo-faringiană. Nu vorbesc normal + refluxul alimentelor în
cavitatea nazală în timpul mesei + presiuni de deglutiţie sscăzute
căzute ce împiedică deschiderea SES + OMS
cronică pt ca musculatura palatului e redirecţionată, cu ↓deschiderii
deschiderii trompei lui Eustachio → corec6e
inainte de 2 ani pt dezvoltarea limbajului. Tuburi de ventilaţie auriculară inserate in timpan pt OMS
recurentă.
• Sd Pierre Robin (hipoplazie mandibulară, glosoptoză şi palatoschizis) – risc de obstrucţie a căii aeriene
prin deplasarea posterioară a limbii. Nu au susţinere mandibulară pt limbă → sufocare şi aspiraţie în
timpul hranirii → biberoane speciale, fixarea chirurgicală a limbii sau traheostomia.

SASO si sforaitul
SASO – episoade recurente de apnee in somn cu efort respirator – cauză centrală prin pierderea tonusului
muscular şi colapsul căii aeriene superioare în inspir (presiune negativă). Apnee = scăderea valorilor
înregistrate de senzorul termic oro-nazal
nazal in somnografie cu minim 90% din valoarea de bază, pt minim 10
secunde. Mai frecventa la adulţii obezi, cu obstrucţie nazală şi circumferinţa gâtului mare. La copii IMC e
normal dar au hipertrofie adenoidiană
iană şi a amigdalelor. Si bolile neuromusculare şi anomaliile cranio-
cranio
faciale pot da SASO.

• Sforăit nocturn şi respiraţie orală

• Tulburări sistemice pe termen lung: cord pulmonar (IC dr secundară obstrucţiei cronice de cale aeriană
superioară şi HTA pulmonara) a) şi retard de dezvoltare.

18
• Polisomnografia (studiul somnului) – EEG, efort respirator, FC şi SaO2 → confirma diagnos6cul şi
determină severitatea şi originea centrală/periferică.

 Adult → presiune pozi6va con6nua în căile aeriene (CPAP) in timpul somnului lui
 Obezi → scăderea ponderală până la greutatea ideală e cura6vă.
 Cei ce nu pot pierde în greutate sau tolera CPAP → recalibrarea căii aeriene prin septoplas6e,
turbinoreducţie, tonsilectomie sau reducerea palatului moale (uvulo
(uvulo-palato-faringoplastie).
faringoplastie).
 Reducerea limbii, avansarea hioidiană/mandibulară – în cazuri selectate.
 Cazuri severe → traheostomie pt suntarea căii aeriene obstrucţionate.

Tumori
Cele benigne sunt diagnosticate prin biopsie.
• Dintre cele maligne 90% sunt CSC – date de alcool si tutun,, ca toate cancerele capului şi gâtului.
Sangereaza si dor. Leziunile noi sunt stadializate TNM (localizarea şi dimensiunea tumorii, gg cervicali şi
metastaze). Tumori mici, fără gg si metastaze → supravietuire↑ decât cei cu diseminări.
• CSC de buza (soare şi tutun) – prognostic mai bun faţă de tumorile cavităţii orale, dar mai agresive
decât CSC cutanate.
• Carcinomele cavităţii orale apar pe planşeul bucal şi partea mobilă a limbii – tumori vegetante sau
ulcere infiltrative.
• Neoplasmele lojei amigdaliene, trigonului
rigonului retromolar sau de bază de limbă → hemop6zie, disfagie,
dizartrie, trismus (incapacitatea de a deschide gura din cauza implicării musculaturii pterigoidiene),
odinofagie sau otalgie (durere referită).

Cancer nazo-faringian → diagnos6caţi iniţia

iniţiall cu OMS prin obstrucţia mecanică a trompei lui Eustachio.
Orice adult cu OMS unilaterală trebuie evaluat pt tumora nazo-faringiană. Sunt
nt asimptomatice şi
descoperite la evaluarea adenopatiilor cervicale metastatice.

 Maligne → chirurgie, radio, chimio adjuvantă

 Leziuni mici, superficiale, fără gg → doar chirurgie/radio.
 Multe CSC au metastaze gg oculte → evidări gg sau radioterapie.
 Tumorile mari sau cu adenopatii cervicale → chirurgie + radio.
 Chimio adjuvantă ↑controlul loco loco-regional şi supravieţuirea.
 Majoritatea
ajoritatea au supravieţuire similara cu cei trataţi prin chirurgie şşi radio postoperatorie → tratamentul
e adaptat necesităţilor medicale şi psihosociale ale fiecărui pacient.

Cavitatea orală şi faringele sunt afectate funcţional după chirurgie şi radio → medici şi terapeuţi pt
reabilitare şi păstrarea funcţiei. Se cauta tehnici de reconstrucţie chirurgicală şi iradiere pt ↓morbidităţii
tratamentului.

19
Laringele
In compartimentul central al gâtului, are conexiuni musculare cu limba, mandibula, baza de craniu, cran sternul
şi clavicula. Cadrul laringian are 9 cartilagii: 3 nepereche (epiglota, tiroidul, cricoidul) şi 3 pereche
(aritenoide, corniculate, cuneiforne)..
- Epiglota e anterior, forma de frunză, suprapusă ori orificiului
ficiului laringian superior.
- Cartilajul tiroid (mărul
mărul lui Adam) are formă de scut, conţine originea anterioară a ligamentelor
vocale şi e palpabil la gâtul adult
adultului.
- Cartilajul cricoid e singurul inel cartilaginos complet al laringelui
laringelui, formă de inel cu pecete posterior,
sub cartilajul tiroid şi ataşat posterior de articulaţia crico
crico-tiroidiană,
tiroidiană, lateral de muşchiul crico-
crico
tiroidian şi anterior de membrana crico
crico-tiroidiană.
tiroidiană. La copil nu exista spatiu la nivelul cartilajului
cricotiroidian.
- Aritenoidele au formă de piramidă cu 3 feţe şi se articulează inferi inferior
or cu cricoidul, fiind imediat
inferior de 2 cartilaje mici: cuneiforme şi corniculate. Lateral, câţiva muşchi laringieni intrinseci se
inseră pe procesul muscular al aritenoidului. Procesul vocal e medial si pe el se ataşează lig şi
muşchiul vocal. Mişcările ile mediale ale procesului vocal aproprie corzile vocale între ele (adducţie),
închizând calea aeriană la nivelul spaţiului glotic.

Muşchii laringelui sunt extrinseci (ascensionează

ascensionează şi tensionează laringele ca întreg)
întreg şi intrinseci (mobilizează
corzile vocale). Muşchiul crico-aritenoidian
aritenoidian posterior roteşte aritenoidul către lateral, deschizând
(abducţie) corzile vocale pt respiraţie. Restul muşchilor intrinseci închid (adducţie) corzile vocale pt fonaţie,
tuse şi deglutiţie. Corzile vocale au structura uni
unică
că şi complexă pt vibraţie în timpul fonaţiei. Muşchiul vocal
e acoperit de 3 straturi de ţesut conjunctiv şi un strat de epiteliu scuamos.

Inervaţia laringelui din 2 ramuri ale vagului: nervul laringeu superior (senzitiv + inervează muşchiul crico-
crico
tiroidian)
ian) şi laringeu recurent (motor pt ceilalti mm intrinseci). Laringeul superior intra în laringe prin
partea laterala a membranei tiro-hioidiene.
hioidiene. Laringeul recurent părăseşte trunchiul vagului, face bucla pe
sub arcul aortic (stg) /artera
artera subclavie (dr), u
urcă în unghiul traheo-esofagian ramificându-se
ramificându pt a inerva
laringele, cel stâng are traiect mai lung în torace → mai suscep6bil leziunilor.

Embriologic, laringele = fuziunea diverticulului respirator cu tubul digestiv. Laringele supraglotic are drenaj
limfatic bogat bilateral către gg jugulari profunzi
profunzi, dar cel glo6c
lo6c şi subglo6c au limfa6ce rare → gg
pretraheali şi paratraheali.

Functii: respiraţia, protecţia căii aeriene şi fonaţia. ln respiratie, glota se deschide larg, înaintea coborârii
diafragmei.. În deglu6ţie, laringele acţionează ca o valvă → evenimente sincronizate pt a închide calea
aeriană, prevenind aspirarea. Înainte ca bolul alimentar să ajungă la laringe, muşchii extrinseci îl
ascensionează → epiglota acoperă laringele pt a direcţiona bo bolusul
lusul către lateral, în sinusurile piriforme care
se deschid larg.. Corzile vocale false şi adevărate fac adducţie pt a închide calea aeriană.

Vocea primara e produsă de trecerea aerului prin glota în adducţie (îngustată, în tensiune) → vibraţia
repetitivă a pliurilor vocale. Ajustări fine ale tensiunii corzii vocale şi a presiunii intratoracice a aerului
definesc frecvenţa miscarii şi volumul sunetului. Sunetele complexe ale limbajului necesită rezonanţă
faringiană, orală şi a cavităţilor nazale. Articular
Articularea
ea limbajului = vocea e modificată continuu de musculatura
acestor trei cavităţi.

Examen fizic laringe si hipofaringe

Echipament special.
- Laringoscopia indirectă = sursa de lumină frontala şi oglindă laringiană. Pacientul deschide gura si
scoate limba. Tinem
nem gentil limba afară cu un tifon în mâna stângă, pt vizualizarea orofaringelui.
Oglinda e poziţionată pe palatul moale şi lumina direcţionată către oglindă → vedem baza limbii,
epiglota, laringele şi sinusurile piriforme. Pacientul spune „eee" şi apoi in
inspira
spira profund → vedem
20
 corzile vocale în adducţie şi în abducţie. La pacienţii cu reflex de vărsătură manifest → spray cu
anestezic local pe faringele posterior.
- Laringoscopul cu fibră optică, flexibil – vede hipofaringele şi laringele; după anestezierea cavitatii
ca
nazale, fibroscopul e introdus prin nas şi deasupra palatului moale.

Anamneza da informaţii critice: durata simptomului, caracterele exacerbării sau ale ameliorării – pt dd.
o Semnele sistemice de infecţie favorizează confomarea prezenţei inflamati
inflamatiei
ei (laringita, epiglotita).
o Scăderea ponderală – malignitate
malignitate.
o La cei cu odinofagie şi disfagie, scăderea ponderală defineste morbiditate cauzata de simptom.
o La adulti suspectam cancer – aflam FR (tutun, alcool, toxice – chimice carcinogene).

Disfonia
Consecinţa
secinţa alterării producerii vocii. Caracterul modificărilor vocale distinge tulburările motorii de
disfuncţia mişcărilorr vibratorii ale corzii vocale:
- Voce şuierătoare – adducţie incompletă a corzilor (denervarea laringelui, tulburări funcţionale sau
atrofia
fia senilă a muşchiului vocal („presbilaringită").
- Vocea încordată sau „sugrumată" – spasticitatea mişcării.
- Vocea stinsă – tumori sau inflamatii deasupra corzilor vocale adevărate.
- Voceoce aspră = patologie a corzii vocale
Inflamatiile se amelioreaza si agraveaza
aveaza repetat. Tulburarea vocii neoplazice e progresivă, dar cei cu
neoplazii pot avea si inflamatie. Disfonie >1 luna → inspectam laringele.

Tuse cronica
Tratamentul e greu pt ca confirmarea
firmarea diagnosticului e grea.
- Eliminam cauzele pulmonare (boala bronhbronhospastică fară wheezing).
- Tusea imediat după masă = aspiraţie.
- Senzaţie de „strangulare" la deglutitie – mai ales la ingestia de lichide.
- Laringele e frecvent iritat de factori ce dau tuse cronică – sd de picătură postnazală (in sinuzită, rinita
alergică/vasomotorie).
- BRGE → inflama6a corzilor vocale → tuse. Rar, copiii sau adulţii cu BRGE RGE fac pneumonită când secreţiile
gastrice sunt aspirate.
- Medicamente (IECA) → edem uşor al corzii vocale → tuse.
- Trauma con6nuă a tusei cronice → edem uşor / eritem laringe → legătura corectă cauză-efect?
cauză

Hemoptizia
Clasic cauzată de patologie pulmonară, dar poate fi leziune hemoragică cu altă localizare in tractul aero-
aero
digestiv superior. Excludem aspiraţia sângelui dintr
dintr-o sursă aero-digestivă
digestivă superioară (hemoragia nazală
nazal
drenată posterior).

Stridor
Zgomot de intensitate mare audibil fără stetoscop – cauzat de flux de aer turbulent printr-o
printr parte îngustată
a căii aeriene superioare = obstructie mare a căii aeriene.
Aflam localizarea stenozei prin natura stridorului:
- Inspirator – ingustarea căii aeriene deasupra corzilor vocale.
- Bifazic (in inspir si expir) – stenoza la nivelul corzilor vocale sau al traheei extratoracice
- Expirator – îngustarea / obstrucţia partiala a traheei intratoracice. Des es diagnosticat gresit ca astm şi
tratat inadecvat, asa ca cei
ei ce nu răspund la medicaţia pt astm sunt evaluaţi pt alte cauze de îngustare a
căii aeriene.

La copii stridorul e dat de obicei de:: laringomalacie, stenoze subglotice, diafragme congenitale şi
neoplasme benigne → laringoscopie ie şi bronhoscopie. Afectarea sistemică = laringo-traheo-bronşită
laringo sau
traheită şi epiglotită.
21
La adult, aceste boli dau mai rar stridor şi compromiterea căii aeriene datorită glotei mai mari şi capacităţii
de a tolera edemul → cauza frecventa e neoplasmul.

Cauze frecvente de stridor

Copii Adult
Inspirator Laringomalacie Neoplasm
Epiglotita Angioedem
Corp strain Traumatism laringe
Bifazic Crup Neoplasm/paralizie
plasm/paralizie corzi vocale
Diafragme congenitale corzi vocale Traumatism laringe
Paralizie corzi vocale Stenoza subglotica
Traheomalacie
Hemangiom subglotic
Inele vasculare
Expirator Corp strain traheal/bronsic Neoplasm traheal/bronsic
Astm Corp strain
Bronhomalacie

Odinofagie si disfagie
Tulburări ale deglutiţiei – incapacitate de a avansa mâncarea, durere la deglutiţie sau senzaţia de corp
străin în gât (senzaţie de globus). Aflam consistenţa mâncării care cauzează simptomele:
- Bolile neuromusculare afecteaza întâi ingestia lichidelor, apoi alimentele de orice consistenţă.
- Disfagia la solide → obstruc6e (stenoză, neoplasm, diver6cul).
- Adult cu durere cronică la deglutiţie – cautam cancer. Leziunile
eziunile superficiale sunt dureroase, dar omise
radiologic.
- Cei cu FR pt cancer + odinofagie cronică
cronică,, inexplicabilă → evaluaţi complet aero-digestiv.
aero

Globusul e des – poate fi cauzat de inflamatie, dar de obicei nu gasim patologie evidentă la examinare.
Istoric ingerare alimente cu potenţial de a leza faringele? Simptome > 1 lună – evaluare suplimentară.
suplimentară

Patologie pediatrica structurala

Laringomalacia e cea mai frecventă (60%) cauză de stridor la copii. Structurile supraglotice colabează în
calea aeriană → stridor inspirator. E prezentă la naştere, frecventa la prematuri
prematuri,, cu simptome în primele 2
luni de viaţă (dar autolimitante până în al doilea an de viaţă
viaţă).. Stridorul se agravează în decubit dorsal sau la
hranire, dar rar altereaza sever starea generala
generala. Diagnostic – laringoscopia flexibilă (colapsul căii aeriene la
ventilatie spontana). Laringoscopia rigidă sub anestezie generală diagnosticheaza cazurile severe de
malacie. Parintii sa nu tina bebele în supinaţie, mai ales cand doarme. In cazuri severe (rar) → rezecţia
ţesutului supraglotic în exces (supraglotoplastie) – rezervată celor cu apnee alarmantă
alarman şi retard de
creştere.

Traheomalacie – stridor expirator/bifazic

/bifazic prin colapsul traheei în direcţie antero
antero-posterioară.
posterioară. Cartilaj moale
si de forma anormală. Remisie spontană în primele 18 luni, dar uneori e necesara chirurgia (traheopexia).
La copii, spaţiul
aţiul subglotic e cea mai îngustă zona a căii aeriene superioare → stenoza congenitală, sau mai
frecvent prin trauma6sm local (intubarea prelungită). Dacă e severă → stridor bifazic. Copiii cu stenoze
uşoare au stridor în infecţiile respiratorii superioar
superioare sau după detubare. Chiar şi o îngustare
circumferenţială mica a căii aeriene ↓mult calibrul întregii regiuni. Îngustarea subglotică devine critică în
urma edemului suplimentar al căii aeriene → stridor/crup crup recurent. Aceste exacerbari răspund la metode
conservative
onservative (epinefrina racemică nebulizată şi CS sistemici).. Tulburarea se remite cand copilul creşte, pt ca
segmentul stenotic se dilată simultan cu laringele.

Diafragmele congenitale sunt membranoase şi implică corzile vocale adevărate – prin eroarea recanalizarii
embrionare a laringelui, sau mai des prin traumatisme şi cicatrizare consecutiva a comisurii anterioare →
22
disfonie sau stridor, în funcţie de extensie → excizia endoscopică cu laser (rar corecţie chirurgicală
deschisă).

Traumatisme inchise si penetrante ale laringelui

Trauma6smele laringiene au risc vital imediat prin obstrucţia căii aeriene → examinam calea aeriană
superioară pt fracturi / leziuni endolaringiene → dacă e compromisă o securizam prin traheotomie.
Laringele fracturat → genereazaa cale falsa / separarea laringo-traheală în timpul IOT.
IOT Diagnosticul acestor
leziuni prin examinare laringiană.

Modificări obiective (durere cervicală, disjuncţie cartilaginoasă palpabilă a laringelui, disfonie, emfizem
subcutanat, leziuni cu întrerupereaa epiteliului, hematoamele glotei) = fractură laringiană.
Traumatismele închise ce au fracturat laringele pot fi nediagnosticate dacă pacientul a fost intubat din alt
motiv → fractura e descoperită când tentativele de detubare eşuează.

Traumatismele penetrante – uşor de diagnos6cat → rezolvare chirurgicală.

Stenoza traheala si subglotica

Leziunile traumatice ale traheei pot fi cauzate de leziuni interne (intubaţia prelungită). Presiunea
balonaşului sondei de intubaţie → ischemie locală şi leziuni ale muc
mucoasei → Dacă sunt urmate de
pericondrită şi condrită vor aparea cicatrici. Uneori car6lajul traheal e lezat → segment de traheomalacie
ce va colaba cu fiecare inspir. Si traheostomia poate da îngustarea traheală. Aceste modificări au loc in zile-
zile
luni de laa detubare, pe măsură ce cicatricea se contracta.
 Rezecţie traheală segmentară şi anastomoză
 Stenoza traheală pe segment <1 cm → cura6v prin excizii laser endoscopice şi dilataţii progresive.
Mitomicin C topica (inhibitor fibroblastic) pe segmentele trahe
traheale
ale recent dilatate → prevenţie stenoze
recurente.

Afectiuni inflamatorii
Toate grupele de vârstă pot suferi inflama6i ale laringelui → disfonie. In plus, infecţiile dau şi odinofagie şi
simptome sistemice. Laringele copiilor e mai mic → inflamaţia din infecţiile
nfecţiile laringiene poate obstrua cu risc
vital calea respiratorie.

Epiglotita (H.influenzae)
= inflamaţie supraglotica cu potenţial letal
letal. Incidenţa↓ dupa introducerea vaccinului anti-H.influenzae.
anti Mai
ales copiii de 3-6 ani, dar si adulti.

Debut tipic la copil – puseu febril înalt şi stridor. La ex fizic – copil cu detresă respiratorie
espiratorie moderată/severă,
pozitie cu toracele ridicat şi capul în hiperextensie ((aliniază laringele şi traheea pt a-şi
a asigura necesarul
minim respirator), ±sialoree cu odinofagi
odinofagie e severă. NU folosim apăsător de limbă (→ laringospasm reflex ce
compromite total calea aeriana). Calmam copilu copilul si, dacă starea generală permite, facem RX de gat din
incidenţă laterală → modificări 6pice (ştergerea/estomparea conturului ascuţit şi fin, caracteristic
c al
epiglotei).
Dacă suspectam epiglotită, ducem copilul în blocul operator pt anestezie generală, laringoscopie directă şi
IOT. Ulterior intubam nazo-traheal (ee mai stabila
stabila).
). Pe langa anestezist pediatru, un ORList / chirurg
pediatru trebuie saa fie prezent la intubatie – in caz ca nu e posibilă → brohoscopie, traheostomie sau
ambele.

Dupa ce asiguram calea aeriana,, recoltam culturi si dam ATB parenteral pt H.influenzae. Din blocul
operator, copilul e dus intubat nazo-traheal
traheal ((de preferat) sau oro-traheal
traheal în ATI. Sub tratament, edemul se
remite rapid si detubam în primele 72 ore.

23
Crup (laringo-traheo-bronsita acuta)
Copii ≤ 2ani. Virală,
irală, subglotică, dar se poate extinde in toata traheea.
• Simptomatologie de IACRS câteva zile.
• Rapid, in cateva ore – tuse lătrătoare ca prim simptom. Febra mica sau absentă.
• Ex clinic: copil iritabil, cu stridor uşor şi tuse latratoare.
• RX cervicală simplă din lateral – epiglotă normala şi îngustare aeriana subglotică (semnul „turlei
glotice").
• Tratament dupa severitatea atea simptomelor:
 Forme usoare – terapie cu aer răcit şi umidifiat
umidifiat.
 Forme moderate – aerosoli cu amestec racemic de epinefrină în camera de gardă. gardă
 Forme severe – spitalizare continuă, cu terapie frecventă cu aerosoli de epineftină + corticoizi
iv/aerosoli pt ↓inflamaţiei.
 Rar detresa respiratorie e atât de severa încât necesită intubaţie.
• Edemul din crup rup se remite mai greu decat cel din epiglotită (5
(5-7
7 zile pt vindecare totală).
• Multiple virusuri pot da crup → recurenţe frecvente.
• Rar se suprapune traheita bacteriană → evoluţie mai severă → intubaţie şi bronhoscopie terapeu6că.

Laringita
Laringita acuta – cea mai frecventă inflamatie a laringelui la adulţi – virală, cu disfonie şi simptome
nespecifice IACRS. Eritem şi edem corzi vocale. E autolimitantă, da
darr vindecarea e accelerată de repaus
vocal şi emoliente locale.
 Laringita fungică apare la cei ce iau mult timp CS inhalatori → tratament sistemic pt ca zona nu permite
administrarea eficientă de antifungice topice. Adult cu disfonie > 1 lună → ex corzi vocale (+biosie).

Laringita cronică – consecinţa inflamaţiei cronice a laringelui → disfonie nedureroasă. Eritem şi edem corzi
vocale (uneori edem pronunţat = „degenerare polipoidă"). Ocazional apar polipi „clasici" ce trebuie
excizaţi.
 Curativ – eliminarea factorului cauzator (agent iritant inhalator – fum de ţigară, alergen, alt toxic). Si
BRGE şi rinoreea inflamatorie posterioară pot da laringită cronică.

Paralizia corzilor vocale

• Paralizia de coardă vocală simplă, unilaterală → voce de intensitate redusă („şoptită")
(„şoptită" + aspiraţie
traheală, tuse la deglutiţia lichidelor.
o Cauza cea mai frecventă e denervarea corzii vocale. Laringeul recurent e des traumatizat/lezat
iatrogen în procedurile arterelor carotide sau tiroidei sau în chirurgia toracica.
toracica Leziuni centrale
(infarct bulbar, scleroza laterală amiotrofică sau scleroza multiplă) au alte manifestăti
neurologice. O tumoră la baza craniului, în plămân, 6roidă, esofag, hipofaringe sau laringe →
întrerupe inervaţia corzii vocale prin extinderea in nervul laring
laringeu
eu recurent corespunzător.
o Paralizia unilaterală de coardă vocală congenitală – traumatism în timpul naşterii/sarcinii, prin
alungirea nefiziologică a laringeului recurent.
o De obicei investigatiile nu deceleaza nicio modificare obiec6vă → Paralizie idiopa6că→
idiopa probabil
de cauză virală şi se manifestă similar cu alte neuropatii de nn cranieni: se remit spontan, fără
tratament. Dacă după 6-12 12 luni nu a recuperat nimic din mobilitatea corzii vocale şi paralizia e
necompensată → coarda vocală afectată e tracţitracţionată medial → perm mite corzii contralaterale
mobile să intre în contact cu cea paralizată → recuperarea fona6ei şi protejarea căii respiratorii
la deglutiţie.
• Paralizia bilaterală a corzilor vocale – rara, prin boli centrale şi sistemice. Adulţii au voce aproape
normală + stridor bifazic marcat.
o Ambele corzi paralizate la naştere – leziune a bulbului cerebral (malformaţie Arnold-Chiari).
Arnold
o Tratamentul iniţial pt detresa respiratorie e intubaţia traheală. Traheotomia e rezervată pt
detresa respiratorie → per
permite
mite păstrarea vocii normale şi asigură o cale aeriană adecvată.
24
 Pacienţii sunt nemulţumiţi de ges6onara şi secreţiile traheostomiei pe termen lung →
lateralizarea corzilor vocale prin diverse proceduri chirurgicale (aritenoidectomii/ cordotomii
unilaterale)
le) elimina nevoia traheostomiei
traheostomiei, dar compromit vocea prin lărgirea ireversibilă a
glotei.
o Proceduri
roceduri chirurgicale de reinervare a corzilor vocale – neeficiente.

Leziuni cronice de corzi vocale

• Nodulii de coardă vocală (noduli de efort, nodulii cantaretilo
cantaretilorr la vocalisti fara antrenament) – cauză
frecventă a disfoniei cronice la copii si adulti
adulti, prin inflamaţii cronice localizate, in urma folosirii
improprii a vocii şi abuzului vocal. Ex clinic: noduli albi, simetric la 1/3 anterioare a corzii vocale = zona
cu cel mai mare traumatism epitelial la fonatie
fonatie. Corecţia utilizarii improprii a vocii (terapie foniatrica) →
remiterea spontană a nodulilor. Fara terapie foniatrica nodulii recidiveaza.
• Granuloamele laringiene apar posterior pe corzile vocale, lângă proce procesul
sul vocal al aritenoidului –
cauzate de traumatisme locale, în prezenţa BRGE acid. Asociat sociat cu intubaţia traheală sau traume vocale
repetate (hemaj, tuse cronică).
 Terapie agresivă BRGE, ATB si cura scurta CS.
 Cele rebele la medicatie → injectare toxină botulinică
tulinică (Botox) a muşchilor adductori ai corzii vocale
(6roaritenoidian şi crico6roidian lateral) → paralizie neuromusculară prin prevenirea eliberării ACh
în fanta presinap6că → adducţie cu fortă↓ a corzilor vocale → remiterea granulomului şi
vindecarea zonei.
 Rar, granuloamele sunt excizate chirurgical – daca sunt mari si obstructioneaza cale aeriala sau
suspecte de malignitate.

Tumori benigne laringe

• Cea mai frecventă tumoră benignă laringiană la copii e papilomul scuamos (leziune epitelială cu ax
conjunctiv
onjunctiv acoperit de epiteliu scuamos ±keratinizat) – poate apărea şi traheal sau bronşic. Papiloamele
sunt cauzate de virusuri şi influenţate hormonal – regreseaza spontan la pubertate. Apar in partea
anterioară a corzilor vocale, dar si pe corzile false sau în regiunea subglotică. La copii, debuteaza inainte
de 5 ani, prin transmitere verticală de la mamă, si persista până in adolescenţa. La adult sunt mai puţin
agresive. Se extind prin manipulare → traheostomia e evitată şi rezervată cazurilor severe pt ca
produce însămânţări pe toată lungimea arborelui respirator.
 Ablaţie laser endoscopică. Radioterapia e mai puţin eficientă.
 Terapii sistemice (IFNα, ribavirin
ribavirină, aciclovir şi indole-3)
3) în studiu pt cazuri severe.
 Greu de determinat terapia optimă din cau cauza evoluţiei alternante cu exacerbari si acalmie.
• Hemangioamele subglotice şi traheale – leziuni vasculare în primul an de viaţă, cu stridor şi
hemangioame cutanate. Ca cele cutanate, intră în regresie până la 4 ani → terapie conservatoare. Dacă
nu sunt rezolvate cu BB → excizie chirurgicală laser / traheotomie. Cor6coterapia are succes variabil.

Cancer laringian
Cea mai frecventă e CSC, celelalte tipuri sunt < 5% din cancerul laringelui. Incidenţa cancerului laringian e
10% din a cancerului pulmonar. FR: fumat si alcool. Incidenta maxima in decadele 6 şi 7, barbati.
• Diagnosticul de carcinom laringian = biopsie a leziunii sau a unei metastaze gg evidente.
• Pe langa laringoscopia indirectă (cu oglinda) şi endoscopia flexibilă laringiană în dinamică la conştienti,
conşti
laringoscopia directă sub anestezie generală evaluează cel mai bine extensia tumorală superficială.
• CT si RMN evalueaza invazia în profunzime şi gg.
• Stadializare TNM (dimensiunea şi localizarea tumorii, gg cervicali şi metastaze). Cei cu tumori mici fara
gg cervicali si metastaze au supravietuire mai mare.

In alegerea tratamentului, luam in considerare dimensiunea şi localizarea tumorii, adenopatiile cervicale,

starea generală şi preferinţele pacientului:
 Primele optiuni sunt chirurgia şi radioterapi
radioterapia.
25
 Chimioterapia asociată radioterapiei îmbunătăţeşte supravieţuirea în cazurile avansate şi elimină
necesitatea chirurgiei în cazuri selecţionate.
 În cazurile incurabile → chimio paliativa, cu succes limitat.

Chirurgia carcinomului laringian e determinat

determinata de tumora
umora primara si comorbidităţi.
comorbidităţi
 Tumori mici – rezecţie endoscopica şi laringectomie partiala
partiala.
 Tumori mari / tumori mici cu afectare pulmonara ce nu tolereaza aspiraţia pulmonară → laringectomie
totală = separarea completă a căii aeriene de cea diges
digestivă.
tivă. Traheea e ancorată la tegumentul cervical
(traheostoma / traheostomie definitivă), deasupra incizurii sternale. Odată laringectomizat, pacientul
nu mai poate fi intubat oral. Postoperator, vorbirea se face cu un electrolaringe sau cu musculatura
neofaringelui
aringelui şi esofagului cervical pt producerea vibraţiilor. Plasam o valvă protetică unidirecţională,
printr-oo fistulă creata chirurgical, între esofagul cervical şi traheostomă → producerea unui sunet pe
care îl poate modula în absenţa laringelui (voce es esofagiană).
 Radioterapie direcţionată doar la nivelul laringelui cu minime comorbidităţi – pt tumorile mici, mai ales
cele ale corzilor vocale, fără extensie in spatiul paraglotic.
 Tumori superficiale laringiene, fără extensie in lanţurile gg cervicale → si chirurgia şi radioterapia au
supravieţuire la 3 ani >90%.
 Tumorile laringelui supraglotic metastazeaza limfatic → chiar si cele mici, fără adenopa6i palpabile,
necesită tratamentul regiunilor limfatice cervicale. Cei tratati cu radioterapie pt cancer supraglotic
sup –
iradiem mai multa zona cervicala,, fata de cei cu carcinoame glotice → morbiditatea iradierii creşte.
 Chirurgiegie pt recidive sau la cei neresponsivi la tratament.

Adenopatia cervicala are prognostic negativ, reducând supravieţuirea la 5 ani cu 70% 70 → combinaţie de
chirurgie şi radioterapie + chimio pt radiosensibilizarea tumorii, în funcţie de tipul histologic.

26
Gatul si glandele salivare
Gatul are 2 functii de baza: structuri viscerale şi neurovasculare trec din cap in torace si e „al cincilea
membru"
bru" permiţând mişcarea capului. Musculatura conectează vertebrele cervicale si misca capul, ridica
centura scapulara si cutia toracica.. SCM imparte gatul în 2 triunghiuri:
o Triunghiul cervical anterior – limitat medial de linia mediană cervicală anterioară,
anterioară superior de unghiul
mandibulei, posterior de SCM şi inferior de claviculă. Prin inspecţie/palpare gasim:
gasim SCM, os hioid,
laringe, trahee, tiroidă, parotidă şi SM. Profund de SCM e teaca carotică ce contine carotidele comună,
internă si externa, jugulara internă,
nternă, nervul vag, lanţul S cervical şi lanţul limfogg profund jugular.
o Triunghiul cervical posterior – delimitat medial de SCM, superior de vârful apofizei mastoide şi de linia
nucală superioară, posterior de trapez şi inferior de claviculă.

Limfaticele drenează mucoasele tractului aero

aero-digestiv superior → predic6bilitate în extensia tumorală in
limfaticele cervicale.

Patru straturi fasciale învelesc conţinutul cervical.

1. Sub tegument e fascia cervicală superficială care înglobează muşchiul platisma.
2. Profund
ofund de platisma e stratul superficial al fasciei cervicale profunde, care se dedublează pt a îngloba
SCM si muşchii prelaringieni.
3. Partea mijlocie (viscerală) a fasciei cervicale profunde înveleşte faringele, tiroida, laringele şi traheea.
Partea ei laterală
rală formeaza teaca carotica.
4. Foiţa cea mai profundă a fasciei cervicale profunde e fascia prevertebrală, care înveleşte musculatura
paraspinoasă cervicală.

Glandele salivare principale – parotida, SM si SL = perechi de glande în afara cavităţii orale, de care sunt
conectate prin ducte. Glandele salivare secundare sunt dispersate in cavitatea orala si orofaringe, imediat
profund de mucoasa orală şi sunt conectate la cavcavitatea orală şi faringe prin ducte
te rudimentare.
• Parotida e cea mai mare glandă salivară – anterior de pavilionul auricular, deasupra m maseter, are o
parte caudală ce se extinde inferior spre unghiul mandibular şi posterior sub vârful apofizei mastoide.
Ductul excretor (Stenon) ia naştere anterior la 1cm sub arcada zigomatică, traversează maseterul
mas şi se
deschide in cavitatea orala printr--o ampulăă la molarul maxilar 2. Cel mai important element nervos
asociat parotidei e nervul facial – iese din apofiza mastoidă prin orificiul stilomastoidian, merge prin
centrul parotidei, unde
de se ramifică în ramuri motorii: cervicală, marginală mandibulară, bucală,
zigomatică şi temporală. E inervata PS prin ramuri IX din nucleul salivator inferior din bulb.
• SM – într-o o regiune concavă, inferior de mandibulă, între pântecele anterior şi posterior digastric.
Ductul
ctul excretor (Wharton) merge anterior printre muşchii milohioidian şi hioglos, si se deschide în
partea anterioară a planşeului cavităţii orale, printr
printr-o ampulăă langa frenul lingual. SM si SL au inervatie
secreto-motorie
motorie PS prin nervii linguali + coarda ttimpanului,
impanului, din nucleul salivator superior.
• SL – cea mai mică din glandele principale, imediat sub mucoasa orală, formand un repliu paralel cu
limba in partea laterală a planşeului bucal. Excretă saliva direct în cavitatea orală, prin mai multe ducte
de pe suprafaţa sa superioară. Fiind langa partea superioară a SM, unele din ductele
duc minore SL pot
traversa SM.

Glandele salivare produc 500mL salivă pe zi (90% in parotide şi SM)SM), care e lubrefiant şi agent protector in
tractul aero-digestiv superior → clearen
clearence-ulul particulelor străine şi bacteriilor către segmentul GI inferior.
Saliva menţine igiena orala şi dentara şi ajută indirect la menţinerea hidratării. Enzima digestivă principală
din salivă e β-amilaza
amilaza care descompune amidonul.

Examen clinic
- Sistematic pt a nu omite structuri.
tructuri.
- Inspecţia vizuală precede palparea pt a identifica leziuni sau cicatrici tegumentare, atrofie musculară
sau diformităţi. Apoi palpam parotida.
27
- Pentru evaluarea completă a triunghiului submandibular, bagam un deget înmănuşat în cavitateacav orală
→ palpam bimanual,, altfel elementele triunghiului submandibular vor ascensiona la palpare.
- Palpam triunghiul cervical anterior pt identificarea elelementelor limfogg şi cartilaginoase
cartilagi ale căilor
aeriene.
- Examinam triunghiul cervical posterior pt mase tumorale.
- Tiroida se palpează prin insinuarea degetelor intre trahee si SCM. În timpul deglutiţiei glanda se mişca,
facilitând identificarea unor posibili noduli tiroidieni.

Evaluarea unei mase cervicale

Diagnosticul formaţiunilor cervicale înlocuit
înlocuitoare de spaţiu e greu din cauza multor dd:
d traumatice,
congenitale, inflamatorii sau neoplazice. Debutul şi evoluţia leziunii, durerea, manifestările sistemice, alte
simptome de tract aero-digestiv
digestiv superior orienteza dd.
- Localizarea leziunii e importantă – partea caudală a parotidei si glanda SM sunt confundate cu
adenopatii. Cu înaintarea în vârstă, SM coboara (ptoză).
- Proeminenţe osoase (unghiul mandibulei, procesul transvers al vertebrei C1) – confundate cu tumori
cervicale → iden6ficam caracteris6cile masei tumorale: pulsatilă, simetrica contralateral (bulb
carotidian proeminent), trill sau murmur (tumori vasculare), bine delimitată, fixată, infiltrativa, alte
formaţiuni decelabile în proximitate?

Formatiuni cervicale nedureroase

La adult >40 ani, o masă
asă tumorală cervicală nedureroasă e tratată ca neoplasm până la proba contrarie.
- CSC metastazeaza des in gg aero--digestivi superiori.
- In era carcinomului
rcinomului orofaringian HPV
HPV-pozitiv,, metastazele chistice gg cervicale pot fi confundate cu
chisturi branhiale.
- Metastazele structurilor infraclaviculare (stomac, plămân) pot aparea în fosele supraclaviculare.
- Carcinomul tiroidian poate metastaza în gg cervicali fără modificări palpatorii in tiroida.

Examinam capul şi gâtul → daca gasim tumoră primară o biopsiem. D Dacă

acă nu, facem puncţie-biopsie
puncţie cu ac
fin din tumora cervicală, care pune diagnosticul. Biopsia excizională deschisă e ultimă soluţie, pt ca poate
compromite tratamentul ulterior. Evitam biopsia incizională (risc de diseminare tumorală) – facem doar
daca multiple puncţii-biopsii
biopsii cu ac fin sunt non
non-diagnostice şi examinarea aero-digestiv
digestiva superioara sub
anestezie generală (cu tonsilectomie ipsilaterală şi biopsii ale rinofaringelui şi bazei de limbă) nu gasesc
tumora primara. CT si RMN vad structurile nepalpabile si rinofaringele (greu de examinat complet).

La adolescent şi tânăr, o tumora cervicală e rar cancer.

- Un pacient compliant cu formatiune <3 <3cm e urmarit.
- Gg reactivi nu revin mereu la mărimea iniţială.
- Unele infecţii pot da adenopatii nedureroase. Expu Expunerea la TBC, HIV, muşcături/zgârieturi
muşcături de animale
orienteaza diagnosticul.
- Leziunile mari ce cresc progresiv sugereaza limfom → puncţie-biopsie
biopsie cu ac fin care pune diagnosticul şi
produce suficient material histologic pt flow
flow-citometrie pt caracterizarea subtipului de limfom.
Ocazional diagnos6cul de cer6tudine depinde de arhitectura histologică → biopsie deschisă.
- Chisturile congenitale sunt dese in această grupă de vârstă, dar din cauza straturilor fasciale groase ale
gâtului, sunt greu de diferenţiat de leziuni solide → ECO, CT şi puncţie-biopsie
biopsie cu ac fin.

Formatiuni cervicale dureroase

- Inflamatiile ce induc limfadenopatii reactive au debut mai rapid şi evolutie mai scurta. Au febra şi
simptome IACRS (faringodinie, congestie nazală).
- Adenopatia cervicală
cală dureroasă ce nu răspunde la ATB sugereaza leziuni granulomatoase →
diagnosticate cu puncţie-aspirativa
aspirativa cu ac fin şi culturi.
- Analize de laborator pt evaluarea maselor cervicale dureroase: HLG cu formulă leucocitară, VSH şi
serologia EBV (mononucleoză),, Bartonella henselae (boala ghearelor de pisică) şi HIV.
28
Sialadenita acuta si cronica
Afecţiuni inflamatorii ale glandelor salivare: adenita urliană, sialadenita acută supurativă, abces parotidian,
sialadenita cronică şi sd Sjogren.

Sialadenita acută – infecţie bacteriană (S.aureus, S.pneumonie

pneumonie şi streptococi hemolitici) ce afecteaza de
obicei SM – adulţi deshidrataţi cu status general alterat. Glanda tumefiată, indurată, dureroasă, eliberează
lichid purulent cu gust neplacut prin orificiul Wharton.
 hidratare şi ATB pt Gram+
 Formele abcedate → evacuarea chirurgicală a abcesului.

Sialadenita cronică – inflamaţie dureroasă recurenta a glandei salivare,, cu etiologie litiazică sau stricturi
ductale → tratam cauza prin dilataţii ale ductului glandei, extracţi
extracţiaa calculilor sau sialodocoplastie
(reconstrucţia ductului excretor).
 conservator: medicaţie sialogogă (stimulatori ai secreţiei salivare – alimente acide), masaj glandular şi
ATB.
 Daca tratamentul conservator eşuează → chirurgical: paro6dectomie superficială
superfici / excizia SM.

Sd Sjogren – boala autoimună cu manifestări salivare: xerostomie, keratoconjunctivita Sicca şi modificări

patologice ale ţesutului conjunctiv. Nu stim etiologia, dar majoritatea au hiper
hiper-gammaglobulinemie
gammaglobulinemie cu
IgG↑ şi Ac SS-A, SS-B. AR e frecventaa in sindrom, iar >50% au Ac antinucleari (±manifestări
manifestări articulare).
Diagnostic prin biopsia glandelor salivare secundare.
 Rehidratare locală pt xerostomie şi keratoconjunctivita.
 In infecţii ale glandelor salivare → ATB.
 Monitorizaţi pt hipertrofia progresivă a glandelor (risc de limfom salivar).

Tumori benigne de glande salivare

Tumorile salivare sunt 1% din toate tumorilor capului şi gâtului, iar 85% din ele sunt in parotida (din care
75% benigne). Tumorile SM sunt benigne 50%, iar ale glandelor salivare minore 30%. Diagnosticul
tumorilor salivare: puncţie-biopsie
biopsie cu ac fin, CT, RMN + mai putin sialografie, scintigrafie.

Tumorile benigne sunt nedureroase, mobile la planurile adiacente, cresc lent. Uneori dau inflamaţie sau
fibroză. Inconstant durere
ere locală (in degenerare chistica sau suprainfectare).

• Tumorile glandelor salivare minore sunt de obicei palatine, dar pot aparea oriunde in tractul aero-
aero
digestiv superior şi sunt ferme, nedureroase şi acoperite de mucoasă orală.
• 80% din tumorile benigne sunt mixte sau adenoame pleomorfe, cu incidenţă crescută în decadele 3 si 4
si risc mic de malignizare. Tumora Warthin (8%) – la barbati fumatori, in coada parotidei.
 excizia completă a SM sau salivare minore/ rezectia portiunii din parotidă, cu conservarea
conservar n VII.
• La copii, cea mai deasa tumoră benignă a parotidei e hemangiomul, care se remite spontan. Tratam
chirurgical doar hemangioamele cu creştere rapida sau care nu se remit până la 2-3 2 ani.
• Chistul limfoepitelial parotidian – des la cei cu SIDA → răspunde
unde la terapia laser, scleroterapie sau
radioterapie în doze mici. Excizam chirurgical doar formele simptomatice, neresponsive.
neresponsive

Tumori maligne de glande salivare

Multe asemanari cu cele benigne, dar: cresc mai repede, mai mari, aderente la planurile
plan superficiale,
durere facială, disfuncţia nervului facial, adenopatii cervicale. Copiii au rată mai mare de malignitate a
tumorilor salivare.
 Puncţia cu ac fin pune diagnosticul de tumoră malignă în 85-95% din cazuri.
 Facem biopsie deschisă/parţială
parţială doar daca a invadat tegumentul/mucoasa.
 Biopsia tumorilor de glande minore în localizări inaccesibile puncţiei cu ac fin.
 Biopsierea tumorilor SM mici e optima prin excizia totala a glandei.

29
• Cel mai des cancer de glanda salivara principala e carcinomul mucoepidermoid,
mucoepidermoi apoi carcinomul chistic
adenoid şi carcinomul cu celule acinare. Toate au spectru larg de manifestări biologice. Histopatologic
sunt clasificate în tumori de grad scăzut (prognostic bun, creştere localizată, metastazează rar şi tardiv
in gg cervicali superiori)
periori) şi de grad înalt (metastazeaza in gg cervicali si pulmonar).
• Carcinomul adenoid chistic (cel mai des cancer salivar exceptând parotida) – invazie perineurală.
Metastazeaza tardiv la distanta, cu supravietuire
supravietuire↓ la 10 şi 20 de ani.
• Alte cancere salivare:
vare: ADK si CSC.

 de primă intenţie – excizia tumorală şi limfadenectomia lanţurilor gg implicate + radio

 incercam conservarea nervului facial
facial, dar daca
aca are semne de paralizie facială preoperatorie sau de
invazie tumorala a nervului facial → sacrificarea lui pt rezecţia în limite de siguranţă oncologică,
oncologică apoi
procedee chirurgicale reconstructive de reabilitare a paraliziei faciale.

Adenita cervicala
Majoritatea fomaţiunilor inflamatorii cervicale sunt adenopatii inflamatorii,, mai ales la copii. Toţi facem
limfadenită la un moment dat, mai ales in copilărie. Cauza e bacteriană, virală sau granulomatoasă. La
copii, IACRS virale dau adenopatii sensibile la palpare.
Frecvent, infecţiile streptococice/stafilococice
/stafilococice dau adenopatii → ATB ţin6t. Sursa infecţiei primare
p e de
obicei ţesutul adenotonsilar al inelului Waldayer, dar adenita bacteriană poate apărea fără sursă
obiectivabilă. Lanţurile gg cervicale p
posterioare sunt tumefiate în leziunile scalpului (pediculoza sau alte
infecţii cutanate).
 ATB orală – remitereaerea adenopatiilor în zile - săptămâni.

Ocazional adenita devine supurativă, mai ales la sugari şi copii.

 La copii → ATB iv e cura6v.
 Dacă supuraţia se superficializează sau nu se amelioreaza in 24 24-48h cu ATB → incizie şi drenaj.
drenaj

Rar adenita implica gg jugulari profunzi → febră, leucocitoză, eritem difuz şi edem laterocervical indurat,
fară fluctuenţă la palpare datorită localizării profunde a colecţiei. La adulţi, infecţiile profunde ale gâtului
sunt consecinţa unei patologii dentare. CT delimiteaza abc
abcesul
esul cervical profund, dar la copii e înşelatoare
(vede flegmonul ca abces).
 Gg limfa6ci şi abcesele lor sunt în teaca caro6diana → incizie cervicală laterala (cu prudenţă) şi drenaj.
Dacă abcesul profund nu e drenat corespunzător, colecţia fuzeaza de de-a lungul planurilor tisulare până
in mediastin – morbiditate şi mortalitate mari.

Adenita cervicala granulomatoasa

Boala ghearelor de pisică (adenita granulomatoasa bacteriană) – cauzată de zgârietura de feline/canide.
Lanţul gg ipsilateral zgârieturii e tumefiat
mefiat şi sensibil la palpare. Manifestări sistemice iniţiale: subfebră,
stare alterată şi mialgii. Adenopatia se remite spontan în câteva zile, iar tratamentul e suportiv. ATB pt G- G
scurteaza boala. Dacă apare supuraţia cervicală → puncţie
puncţie-evacuatorie (maii rar excizia nodulilor afectaţi).

Mycobacteriile dau adenite granulomatoase fără simptome sistemice. Majoritatea infecţiilor cervicale
micobacteriene sunt cu M.tuberculosis. Bacteriile atipice (M.avium
(M.avium-intracellulare)
intracellulare) apar mai des la copii –
categorie de vârstă la care acestea sunt mai dese decât cele tuberculoase. Pacienţii au test la tuberculina
slab pozitiv, formatiune tumorală cervicală nedureroasă, fluctuentă, în regiunea parotidiană sau SM.
Tegumentul supraiacent e violaceu, iar formatiunea neglijat
neglijata → fistulizare tegumentară şi evacuare
spontană.

 Tratamentul infecţiilor cu aceste microorganisme foarte rezistente → excizia gg implicati.

 ATB pt recurenţe sau cazuri ce pot fi rezecate doar partial, pt prevenţia unei fistule cronice.

30
 Adenita cervicală tuberculoasă (scrofuloasă) → ATB. Chirurgia e adjuvantă pt prelevarea de material
histologic pt cultura, daca nu se poate obtine prin puncţie cu ac fin. Majoritatea NU asociază şi leziuni
pulmonare TBC concomitent.

Chisturi cervicale benigne

de Duct tireoglos
• Chisturi / sinusuri / fistule la copii, adult tanar
• Chisturile = moi, nedureroase, persistente, ca urmare a esecului obliterarii tractului tireoglos (Tiroida se
dezvoltă embriologic din tuberculul impar de la baza limbii, apoi coboara prin etajul cervical
cerv până în
poziţia finală, creând un duct tisular tireoglos).
• Tapetat de epiteliu scuamos stratificat / columnar pseudostratificat cu glande secretoare de mucus →
chistul elibereaza mucus.
• Aproape mereu pe linie mediana, de la baza limbii la istmul tiroi tiroidian.
dian. Cand e adiacent cartilajului
tiroidian e usor lateral de linia mediana.
• Ascensioneaza la deglutitie si la protruzia limbii, fiind atasat de tractul restant din foramen cecum.
Chistul sau tractul sunt conectate la osul hioid.
• Chistul nu are orificiu sinusal
inusal cutanat, doar in cazul infectiei (ce duce la drenaj spontan) / exciziei
incomplete
plete / inciziei si drenajului anterioare.
• Fistula canalului tireoglos nu e congenitala. Apare in urma infectiei/rezectiei inadecvate a chistului
tireoglos. Orificiul cutanatat al fistulei de canal tireoglos ascensioneaza la protruzia limbii.
• Risc: infectie + malignizare.
• Operatia Sistrunk – excizie, pt ca pot creste/suprainfecta/maligniza. Inainte de excizie verificam pozitia
si functionarea tiroidei (pt ca rar chistul e sing
singurul tesut tiroidian functional)
• DD: gg limfatici patologici, chist dermoid, chisturi timice cervicale, chisturi bronhogenice, tesut
tiroidian ectopic.

de Arc branhial
o Chisturi / sinusuri / fistule + fragmente cartilaginoase – congenitale, la adult tanar
o Tipic = Chist cervical persistent, nedureros (decat daca e suprainfect
suprainfectat),
at), anterior de 1/3 anterioara a
SCM
o Anomaliile = din cauza esecului de obliterare embriogenetica a sinusului branhial His → pot implica
oricare din cele 4 arcuri branhiale cervicale, mai frecvent arcul 2.
o Malformatie de arc 2 clasica – superior, intre carotida interna si externa, superior de n hipoglos.
o Predispuse la infectii recurente, asociate cu IACRS.
o Traiectul fantei branhiale 2 începe la amigdala faringiana,, se continuă superior de n. hipoglos, printre
carotidele internă şi externă şi se exteriorizeaza tegumentar in treimea inferioara cervicala, anterior de
SCM.
o Chisturi indiferent de varsta (tipic decadele 2 si 3), sinusurile si fistulele la sugari.
o Tapetat de epiteliu scuamos/columnarlumnar + tesut limfoid
limfoid.
o Lateral, pe marginea anterioara SCM, oriunde de la unghiul mandibulei la clavicula.
o Nu ascensioneaza
o Sinusurile sunt deschideri cutanate marcate de pliuri cutanate / vestigii cartilaginoase subcutanate.
o Chisturile cu drenaj non-purulentlent (inainte de infectie) au lichid galben bogat in colesterol la MO (nu
transilumineaza).
o Risc: Infectie
o Tehnica McFee “in scara” – excizia chirurgicala ch chist/traiect/ambele, ideal in perioada asimptomatica.
o DD: Gg limfatici patologici

Chist dermoid
 Moi, nedureroase, persistente
 Pe linia mediana cervicala anterioara
31
 In primele 2 decade
 Nu-si
si modifica pozitia la deglutitie pt ca nu
nu-ss legate de hioid si sunt superficial de musculatura
prelaringiana.
 = anomalii congenitale ale celulelor embrionare pluripote
pluripotente
nte ce devin izolate si se multiplica
dezorganizat.
 Chisturile sunt din structuri ecto si mezodermale: foliculi pilosi, glande sebacee si sudoripare.
 Excizie chirurgicala completa.

Limfangioame si hemangioame
Tumori similare histologic: hemangioamele au ccapilare
apilare pline cu sânge, limfangioamele au canale limfatice.
Sunt de tip capilar, cavernos sau mixt.

Higroame chistice – malformatii limfatice cavernoase, mari, multiloculate, nedureroase, moi, identificate la
naştere sau în primii doi ani, oriunde în corp (de obicei în triunghiul cervical posterior). Cresc în timpul
IACRS, iar cele gigante comprima laringele, traheea şi esofagul. Sunt neîncapsulate, dezorganizate, pline cu
lichid, cu pereţi subţiri, înglobează elemente nervoase şi vasculare esenţiale făcând
făcân excizia dificilă.
 Înainte de excizia chirurgicală, facem RMN pt a aprecia delimitarea şi pt a exclude o extensia toracică.
 Excizia chirurgicală completă nu trebuie să sacrifice elemente anatomice importante.
 Higroame mari → mai multe intervenţii in primiprimii ani de viaţă.
Hemangioame congenitale – uşor de diagnosticat, malformaţii congenitale la naştere, mase violacee in
cavitatea orala, faringe, parotide sau gât, cresc în dimensiuni în efortul de plâns/tuse al copilului.
 Majoritatea scad în dimensiuni spontspontan până la 5 ani → tratam conservator.
 Excizia laser sau la rece → când hemangiomul nu regresează.
 Corticoterapia – succes variabil
 Hemangioamele cutanate ale capului şi gâtului sunt uneori asociate cu hemangioame in arborele
respirator (mai ales subglotic) → suspectam la copii cu dificultăţi respiratorii şi hemangioame
faciale/cervicale.
 Hemangioamele subglotice → excizii cu laser cu CO2/endoscopice/BB.

Alte tumori benigne

Cresc lent,, nedureroase, cu evolutie pe mai multi ani.
• Lipoame – asimptomatice, moi,, mobile, subcutanate sau cervical profundprofund, prezentare tipica (uneori
intramusculare). Daca îşi schimbă rata de creştere sau cresc mari incat provoaca neplăceri
neplăc → excizate.
• Tumorile neurogenice: schwanoame şi neurofibroame. Iau naştere din teaca nervilor cranieni c (vag şi
glosofaringian) sau din plexul S cervical. Sunt tumori cervicale solitare.
o Schwanoamele sunt mai benigne. Axonii individuali înconjoară tumora → excizie care să
păstreze nervul de origine.
o Neurofibroamele sunt mai greu de tratat pt ca axoni
axoniii nervului trec prin grosimea tumorii →
excizia tumorii presupune sacrificarea nervului. Pacienţii cu multe neurofibroame sunt
investigaţi pt neurofibromatoza von Recklinghausen.

Tumori maligne
Limfoamele maligne sunt cel mai des cancer cervical la copii si tineri (>50% din neoplazii). Pot fi bilaterale,
sunt nedureroase, solide, fără necroză centrală. Au hepato
hepato-splenomegalie,
splenomegalie, modificări radiologice toracice
(adenopatie mediastinală) şi scădere ponderală marcată. Se clasifica în Hodgkin şi non-Hodgkin.
non
o Subtipul
tipul Hodgkin cu scleroză nodulară e cel mai des,, deseori in gg cervicali şi mediastinali superiori.
Confirmarea histopatologică e obligatorie (singurul rol al chirurgiei).
 Chimio si radio.

32
Rabdomiosarcomul, de obicei în forma sa embrionară, e cea mai fre frecventă
cventă tumoră solidă cervicală primară
la copii. Era fatală, dar acum terapiile moderne multi
multi-modale (chirurgie + radio şi chimio)
chimio permit
supravieţuire buna.

CSC – cancerul care metastazează cervical cel mai des, tumora primara e in tractul aerodigestiv superior
s →
daca apar metastaze gg cervicale, investigam mucoasele aerodigestiv
aerodigestive pt depistarea tumorii primare.
o RX toracic – vede metastaze pulmonare si exclude plămânii ca sediu al tumorii primare (mai ales în
formaţiunile supraclaviculare).
o CT sau RMN vad extensia tumorilor mari si relatia lor cu fascia prevertebrală, baza craniului şi carotida.
o PET-CTCT vede extensia locala si metastazele la distanţă, si identifica tumora primara – cu glucoză iv
marcata cu radioizotop – absorbita majoritar de celulele cu divdiviziune
iziune rapida (inflamatorii
(inflamatori sau maligne).
o Punctia-biopsie cu ac fin – diagnostic citologic util în evaluarea precoce.
 Tumora primara → radio si chirurgie, în funcţie de sediul şi dimensiunea tumorii.
 Evidarea gg cervicală = excizia gg din triunghiurile cer
cervicale
vicale anterior şi posterior ipsilaterale.
 La 5-10%
10% din cei cu metastaze cervicale de carcinom spinocelular, tumora primara nu e gasita la ex
clinic şi endoscopie → evidare gg cervicală radicală modificată cu radioterapia sediului primar cel mai
probabil. La 30% tumora primară se va manifesta în decurs de 2 ani → supravegherea periodică.

Metastazele cervicale ale altor cancere (plămân, rinichi, intestin) → radio şi chimio.
chimio
 Metastaze de melanom → evidare gg + radioterapie postoperatorie adjuvantă (mai puţin eficientă
decat in alte cancere).
 Cancerul tiroidian metastazat se poate prezenta iniţial doar ca o metastază gg cervicală.

Calea aeriana asigurata chirurgical

• Cricotirotomia – cea mai rapida si sigura interventie de asigurare a caii aeriene in obstructia aeriana
acuta, când tentativa de IOT eşuează = incizarea verticala a tegumentului supraiacent membranei
cricotiroidiene. Membrana e incizată orizontal, deschizând lumenul laringo
laringo-traheal
traheal pt plasarea sondei
de intubatie traheală. Risc mare de stenoză trahe
traheală subglo6că → trebuie convertita la traheostomie,
mai ales dacă intubatia traheala e necesară > câteva zile.
o La copii mici, crico6rotomia nu e posibilă → traheotomie imediat subcricoidian (între cricoid şi
primul inel traheal).
• Traheotomia – sectionareaa traheei pt a crea o deschidere în calea aeriană care ocoleşte segmentul
aero-digestiv
digestiv superior şi permite toaleta pulmonară. Orificiul propriu
propriu-zis
zis ce pune în legătură traheea cu
tegumentul = traheostoma. O canulă traheala de dimensiuni corespunzătoare e introdusa traheal.
Pacientul care respiră prin canula traheala nu mai beneficiază de încălzirea şi umidifierea aerului
inspirat (asigurate de nas) → umidifiere ar6ficială a aerului şi aspiraţia lumenului respirator – mai ales
imediat postoperator, pt a preveni
eveni formarea de dopuri de mucus care ar bloca calea aeriană. De obicei
traheotomia e un gest chirurgical planificat si controlat.
o Complicatii postoperatorii precoce: decadecanularea
nularea accidentală, hemoragie, pneumotorax,
pneumotorax căi false
în mediastin, stop cardiac.
o Complicaţii tardive: ţesut de granulatie peristomal/traheal cu sângerare sau obstrucţie
respiratorie, persistenţa unei fistule traheo
traheo-cutanate
cutanate după decanulare, stenoză traheala, fistulă
între trahee şi trunchiul brahiocefalic şi fistulă traheo
traheo-esofagiană.

33
 28. Ortopedie
Sistemul musculoscheletal = ţesut conjunctiv de origine mezodermală. Oasele, articulaţiile, mm,
tendoanele, ligg şi fascia aponevrotică = 70% din masa corpului. Tulburările sistemului musculoscheletal nu
afectează longevitatea, dar interfera cu calitatea vieţii şi consumă multe resurse, fiind doua cea mai
frecventă cauză a prezentărilor la medic (locul 2 ca cheltuieli).. 40% din prezentările in gardă sunt asociate
afecţiunilor musculo-scheletale.
scheletale. Osteoporoza afectează >20 de milioane de ffemei
emei postmenopauză şi cei cu
fracturi de şold din osteoporoza ocupă 20% din paturile secţiilor chirurgicale. Dorsalgia e cea mai frecventă
cauză de absenteism de la muncă şi de dizabilitate la cei <45 de ani.

Traumatisme
Fractura
erdere a continuităţii structurale a unui os. Fracturile sunt clasificate dupa tip,
Fractura = întrerupere/pierdere
localizare, deplasare şi angulaţie. La copii, traumatismele pot afecta placa de creştere (clasificarea Salter-
Harris).

Tip = deschise (lezare a tegumentului/mucoasei ce pe permite

rmite fracturii să comunice cu mediul extern) sau
închise (pielea/mucoasa supraiacentă intactă). Majoritatea fracturilor deschise sunt evidente la
inspecţie, cele pelvine pot comunica cu rectul/vaginul şi sunt descoperite doar la ex fizic atent. Toate
fracturile
turile deschise sunt contaminate şi necesită tratament de urgenţă pt a preveni infecţia. De obicei,
fracturile sunt rezultatul unui impact unic, puternic, dar stresul submaximal repetat poate da
microfracturi care duc la fractura de stres dacă nu sunt lăsa lăsate
te să se vindece (soldaţi, pacienţii cu
condiţie fizică precară ce fac antrenament atletic intens). O fractură produsă de o traumă minimă pe os
anormal = fractură pe os patologic = în osul afectat de boli metabolice osoase (osteoporoză) sau
modificat de tumori
mori primare sau metastaze.
Localizare = osul afectat, poziţia specifică (epifiza proximală/distală, metafiza sau diafiza). O fractură
epifizara sugerează extensia intra
intra-ar6culară,
ar6culară, implicând suprafaţa ar6culaţiei → artroza post-traumatică.
post
Diafiza unui oss lung e descrisă în treimi: proximală, mijlocie, distală. Localizarea fracturii e importanta
pt vindecare şi tratament. Fracturile osului metafizar sau spongios, cu aport sanguin bogat si turnover
osos↑,
↑, se vindecă repede, iar osul cor6cal, diafizar, se vindecă mai lent → fracturile diafizare necesită
perioade mai lungi de protecţie împotriva stresului prin imobilizare sau protecţie la ridicarea
greutăţilor.
Traiectul fracturii – sugerează cantitatea de energie cinetică absorbită de os. Traiecte frecvente:
frecvente
transversala, spiroida, oblica.
o Una transversală apare dupa traumatism cu energie mica (lovitura directa pe os lung, avulsie
ligamentara). O fractură transversală a ulnei = lovitură directă pe antebrat. Fracturile de stres şi
pe os patologic au de obicei traiect transversal.
o Fracturile spiroide/oblice = prin rotaţie şi torsiune → se deplaseaza si scurteaza după reducere
şi imobilizare.
o O fractură cu peste două fragmente = cominutivă sau multifragmentară. Fragmentul din mijloc
poate fi triunghiular (în ari
aripă
pă de fluture) sau cilindric (fractura segmentara). Fracturile
cominutive apar dupa forte mari → deteriorareaa aportului sanguin intramedular al osului şi al
ţesuturilor moi → compromite vindecarea unuia sau ambelor focare de fractură.
o Fractura impactată e des întâlnită în osul metafizar ((col femural, epifiza distala radius, platou
tibial) → trauma6sme cu energie redusă, în care două fragmente osoase sunt impactate impa unul
faţă de celălalt.
o O fractura prin compresie = osul trabecular sau spongios e strivit (în partea anterioara a
corpurilor vertebrale).
o Majoritatea fracturilor sunt complete, dar la copii (oase mai putin fragile si mai elastice) apare
încurbarea incompletă a unei singure corticale (fractură în lemn verde – a ulnei de ex, cand osul
34
 e inclinat cu varful anterior) → fractura trebuie completata cu intreruperea si celeilalte cor6cale
pt a preveni deformarea angulara.
Deplasarea = prin forta traumatismului, a gravitaţiei sau a tracţiunii musculare. Deplasarea e descrisă
în funcţie de distanţă sau de diametrele osoase din zona antero antero-posterioară
posterioară (AP) şi medio-laterală
medio şi de
lungime (scurtare/distracţie). Deplasarea se măsoară în planurile medio medio-laterale
laterale (coronale) şi antero-
antero
posterioare (sagitale). Deplasarea fragmentului distal e denumită în raport cu fragmentul proximal,
deoarece majoritatea fracturilor sunt aliniate prin reducerea fragmentului distal deplasat în raport cu
cel proximal. Deplasarea fracturilor e cuan6ficată ca procent → poate induce în eroare, deoarece
deplasarea posterioară cu 50% şi laterală cu 50% → tridimensional e apoziţie osoasă doar 25%. O
singura incidenta subestimeaza deplasarea.
Angulaţia = rela6a dintre axurile lungi ale fragmentelor distal si proximal → două convenţii: in prima se
identifică directia spre care e deplasat fr
fragmentul
agmentul distal (angulat lateral sau posterior). In a doua e
descris sediul angulaţiei (angulare mediala sau anterioara). Referirea la fragmentul distal sau la
angulaţia apicală trebuie menţionată în funcţie de alinierea fracturii (fragment distal înclinat postero-
lateral / vârful fracturii e angulat antero
antero-medial).
Varus şi valgus – folosiţi şi în descrierea fracturilor şi a diformităţii membrelor = direcţia unei deformari
angulare fata linia mediană a corpului. Varus = vârful angulării e opus liniei mediane
media (genu varum =
picioare in paranteza). Valgus = vârful către linia mediană (genu valgum = picioare in X).
Apoziţia, angulaţia şi scurtarea fracturilor sunt cuantificate în %, grade şi cm pe RX.
Rotaţia = modificări în jurul axului lung al osului. Cel mai bine e diagnosticată clinic. Diformitatea
rotaţională e exprimată ca pozitia fragmentului distal fata de cel proximal (picior torsionat spre exterior
→ fractura rotată extern).

Clasificarea Salter-Harris
Harris a decolărilor epifizare
La copii, placa de creştere a cartilajului e între epifiza şi metafiza oaselor lungi. Cartilajul e structural mai
slab decât osul → leziuni frecvente.. Clasificarea traumatismelor plăcii de creştere e descriptivă, universala
şi prognostica:
Tip I – separarea epifizei de metafiză (separarea placii epifizare).. Dacă periostul nu e întrerupt, e
nedeplasată. Sensibilitate
ensibilitate in placa de crestere.
Tip II – trece prin placa de creştere şi traversează metafiza dupa o încurbare ce rupe periostul pe partea
opusă fragmentului metafizar triunghiula
triunghiular.
Tip III – fractura extinsa de la car6lajul de creştere prin epifiză cu implicarea ar6culaţiei → intra-
intra
ar6culară → reducere perfectă pt a evita sechelele de artroză.
Tip IV – se extinde din metafiză, prin cartilajul plăcilor de creştere, în epifiză = intra-articular → fixate
chirurgical pt a preveni pseudoartroza şi incongruenţa suprafeţei articulare. (III şi IV au cea mai mare
incidenţă a tulburărilor de creştere, dacă nu sunt corect tratate).
Tip V – fragmentareaa plăcii de creştere epifizare – pot sa nu se vada pe RX → dificil de iden6ficat
prospec6v. O punte osoasă inlocuieste secţiunea lezată a car6lajului de creştere → creştere angulară
asimetrică.

Oricât de banale, trauma6smele plăcilor de creştere pot da tulburări de creştere a osului lung → toate
fracturile plăcii de creştere sunt investigate radiografic la 1 an după trauma.. Cu cat clasa e mai mare →
traumatism mai violent si lezarea plăcii epifizare e mai importantă → risc mai mare de tulburari de crestere
si de vindecare osoasa.

Evaluareaa pacienţilor cu traumatism musculoscheletal

Pacientul are antecedente de traumatism (minim în fracturile pe os patologic). La copii şchiopătarea sau
refuzul de a folosi o extremitate sugerează o fractură.
Simptome traumatism musculo-scheletal
scheletal – durere, tumefacţie şi deformare.
Durerea la palpare, crepitaţia sau deformarea = clar fractură.

35
- Inspectam extremitatea circumferenţial pt leziuni mici, punctiforme.
- Integritatea vasculară (pulsul, umplerea capilară) şi starea neurologică (funcţiile senzoriale, motorii
moto şi
reflexe).
- Mişcarea activă a articulaţiilor distal de fractura = integritatea ţesuturilor moi şi a funcţiei neurologice.
- Cele mai importante două caracteristici clinice ale fracturii (deschisă sau nu, elementele neurovasculare
sunt compromise?) sunt determinate prin ex clinic înainte de RX. Un RX complet include:
1. Două incidenţe perpendiculare ale osului/articulaţiei (AP + laterala) – fracturile fiind 3D, o
singură incidenţă nu descrie exact deplasarea şi angulaţia.
2. Si articulaţia proximală si cea dist
distală – pt ca un traumatism de genunchi/ fractură de şold pot fi
asociate cu fractura diafizei femurale.
3. Asocierile cunoscute ale leziunilor determină examinare radiologică specială. RX coloana
cervicala la toti cei cu leziuni faciale/
faciale/la cap. Luxaţia şolduluii e asociată cu traumatisme violente
la genunghi. Fracturile scheletului axial (coloană şi pelvis) asociază leziuni ale viscerelor toracice,
abdominale sau pelvine + structuri nervoase.
4. Dacă o fractură nu e evidentă pe RX, dar e suspectată clinic (fractura de scafoid) → imobilizarea
şi reevalurea ulterioară – RX repetate sau alte imagistici (CT, RMN) pt diagnostic.
Cei cu fracturi ale oaselor lungi sunt predispuşi la embolie grăsoasă (rar) → cautam petesii cu alterarea
stării mentale + dispnee, SaO2↓. ↓. RX ve
vede
de opacifiere difuză, fără leziuni focale. Sindromul de embolie
grăsoasă = diagnos6c clinic, pt ca nu există nicio inves6gaţie de laborator specifică → Tratament supor6v +
în cazuri grave intubaţie şi ventilaţie cu presiune pozitivă cu 100% 02 .

Principii de tratament în fracturi

- Un pacient cu fractură trebuie tratat iniţial ca un traumatizat, prin gestionarea în primul rând a
leziunilor ameninţătoare de viaţă.
- Toate traumatismele musculo-scheletale
scheletale trebuie imobilizate în atele (menţinute cand e transportat).
transpo
Atela previne mişcarea în focarul de fractură, ↓afectarea suplimentară a ţesuturilor moi (nervi, vase de
sange şi muşchi), limitează pierderea de sânge şi ↓durerea.
- Imobilizam articulatiile supra si subiacente, iar in luxatie imobilizam oasele proximal
proxi si distal după
reducere.
- Verificam integritatea structurilor nervoase şi vasculare distale de fractură.
- Repetam ex clinic după orice reducere/
reducere/manipulare a extremităţii fracturate.
- Cunoaşterea
unoaşterea etapelor vindecării fracturilor
- 2 principii de ingrijire fracturi – reducere şi menţinerea reducerii până la vindecare osoasă, cu
prezervarea aportului sanguin osos.

Etapele vindecarii fracturii:

1. Formare hematom – imediat
2. Inflamatie si proliferare celulara (ore – saptamani)
3. Formare calus moale (2 zile – 6 saptamani) – proliferare condroblaste si osteoblaste, formare os
imatur (fibros).
4. Formare calus dur (10 zile – 4 luni) – consolidare, transformare os fibros in os lamelar.
5. Remodelare osoasa (2 – 24 luni) – resorbtie calus, reconstituirea cavitatii medulare.

Toate fracturile deschise sunt considerate contaminate bacterian → prevenirea infecţiilor. Leziunea e
examinată o singură dată şi acoperită cu un pansament steril, iar extremitatea e imobilizată în atelă.
Profilactic dam vaccin anti tetanic + ATB.
- Leziuni uşor contaminate → cefalos
cefalosporine gen 1 iv
- Plăgi deschise mari sau prin activităţile din gospodărie → ++ aminoglicozide şi metronidazol (Flagyl).
Uneori debridare şi irigare în sala de operaţie sub anestezie generală. Examinam toate ţesuturile, corpii
straini, indepartam ţesuturile devitalizate, irigam leziunea. Tehnica de închidere e dictată de gravitatea
leziunilor: reconstrucţie primară sau ortoplastică a ţesutu
ţesuturilor
ilor moi, dar tratamentul fracturii nu se poate
face până când nu avem plagă aseptică.
36
Reducerea
Diformitatea e redusa ptt a restabili alinierea fragmentelor osoase
osoase.
- Reducere închisă = manipularea fracturii în poziţie funcţională prin tractionarea segmentului distal pt a
separa fragmentele impactate şi a unei forte pt reducere.
- Reducere deschisă = fractura e expusă chirurgic
chirurgical,
al, iar fragmentele osoase sunt manipulate direct →
când eşuează reducerea închisă, la fracturile deplasate ale oaselor ce suportă greutatea corpului, la
fracturile intra-articulare
articulare (suprafaţa articulara trebuie reconstituită perfect pt a împiedica artroza post-
traumatica).

Menţinerea reducerii
Dupa ce fractura e redusă, alinierea trebuie menţinută până la vindecarea osoasa → imobilizarea fracturii:
gipsată, tracţiune, orteze, fixare internă sau externă – imobilizarea folosita depinde de stabilitatea fracturii
fract
si riscul de deplasare.
• Metoda tradiţională de imobilizare = aparat gipsat circular / din fibră de sticlă. Urmărim clinic şi
radiologic precoce pt menţinerea reducerii pe măsură ce edemul se remite.
• Tracţiunea continuă – se obţine şi menţine reducere reducerea:
o Tracţiunea transtegumentară – la copii mici.
o Tracţiunea transosoasă – introducere broşe prin segmentul distal → tracţiunea directa pe os,
depaseste contracţia mm mari in fracturile pelvine, femurale sau tibiale (tractiunea
transcheletica cu brosa in tib
tibie pt fracturile de femur/pelvis).
o Gravitaţia poate fi forta de tracţiune – in fracturile humerale, greutatea membrului superior
distal aplică tracţiune dacă corpul e in ortostatism (Gipsul pe antebrat sporeşte tracţiunea → rar
folosită, inlocuită
ită de imob
imobilizarea
ilizarea prin orteze). Sau patul inclinat cu capul in jos iar tibia
suspendata → greutatea corpului e contratrac6unea.

Complicaţii ale imobilizarii cu gips/tractiune:

- Bandajele circulare dau tulburari circulatorii acute ale membrelor in contextul tumefactiei
tumefa
suplimentare → in tratamentul imediat se pune atela, înlocuită cu gips circular după ce edemul se
remite. Un gips/pansament prea strâns trebuie complet înlăturat.
- Tracţiunea excesivă trans-scheletică
scheletică da defecte de consolidare şi leziuni ale nervilor periferici.
- Ulcere cutanate dupa tracţiunea transcutanata / transscheletica.
- Tracţiunea transschele6că da forte de forfecare intre sacru şi planul patului → escare sacrate.
- Gips prost aplicat → ulcer de presiune pe proeminenţe osoase insuficient căptusite / fragment osos
deplasat.
- Redoare articulară şi atrofie musculară – după imobilizare prelungită.

• Orteze funcţionale – cel mai des pt fracturile umărului, permit mişcări precoce ale articulaţiei,
menţinând reducerea prin efect compresiv pe ţesuturile moi. Conversia de la gips/atelă la orteză
funcţională, după dovada consolidării fracturii, grăbeşte vindecarea şi recuperarea.
• Dispozitivele de fixare internă – broşe, şuruburi, plăci şi tije centromedulare. Implanturile metalice de
fixare sunt radioopace. Similar
ilar gipsului, doar menţin poziţia fragmentelor până la vindecare = le
consideram o atelă internă, deci să respecte mecanismele vindecării fracturilor. Nu garantează
vindecarea fracturilor → daca fractura nu consolidează, încărcarea repe66vă (ciclică) a unui implant de
fixare il slabeste = cursă între vindecarea fracturii şi degradarea implantului. Favorizează
F mobilizarea
precoce a pacientului, dar are complicaţii:
o Necesita expunere chirurgicală → poate devitaliza ţesutul şi ↑riscul de infecţie şi pseudartroză.
pseudar
o A doua interventie e necesară dacă implantul trebuie îndepărtat.
o După îndepartarea materialului de osteosinteză, osul se poate refractura la orificiile şuruburilor
(mai ales când sunt în osul cortical diafizar).
• Fixarea externă – metodă minim invaziinvazivă de menţinere a reducerii. Fişe introduse în osul proximal şi
distal şi fixate cu un cadru extern. Complicaţii: infecţia locului de introducere a fişelor şi întârzierea

37
 consolidării. In fractura deschisa cominutiva de tibie, fixarea externa imobilizeaza fractura si permite
accesul la leziune pt observare si ingrijire.

Indicatii fixare interna: Indicatii fixare externa:

- Esecul metodelor non-operatorii
operatorii de reducere - Fracturi deschise instabile (pt acces si ingrijire si
s pt a
- Reducere anatomica fracturi intra-articulare
articulare evita fixarea interna in plagile contaminate)
- Fracturi unde nu se poate aplica tractiune sau - Fracturi infectate
imobilizare gipsata (col
col femural, intertrohanteriene - Fracturi pelvine instabile
la varstnici) - Fracturi cominutive severe/instabile ce nu pot fi
- Fracturi pe os patologic fixate intern
- Fracturi multiple pe aceeasi extremitate / acelasi - Fracturi cu pierdere osoasa pt mentinerea lungimii
pacient osului pana la grefare osoasa.
- Fracturi la paraplegici (favorizeaza ingrijirea lor)

Restabilirea funcţiei
Planificarea recuperarii începe cu fazele iniţiale de tratament. Pt a evita redoarea articulară (comună
fracturilor peri/intra-articulare),
articulare), membrul e imobilizat în poziţie funcţională. Facem exerciţii izometrice ale
muşchilor imobilizaţi pt a evita atrofia. Exerciţii de mişcare a articulatiilor adiacente neimobilizate. După
îndepărtarea unui gips/orteza, initiem exerciţii de îmbunătăţire a mişcării active şi de tonifiere musculară.
Viteza de recuperare depinde de rata şi calitatea vindecării fr fracturilor.
acturilor. Exerciţiile de recuperare excesive →
vindecare întârziată, eşecul implantului şi pierderea reducerii. Un plan raţional de recuperare include
factorii care influenţează viteza şi succesul vindecării fracturilor
fracturilor: energia aplicată osului în traumatism
traumat
(fracturile deschise, cominutive, deplasate se vinde
vindecă
că lent), tipul de os (spongios/cortical),
(spongios/ integritatea
ţesutului moale, starea generală,, statusul nutriţional şi vârsta (copii se vindeca mai rapid). Vindecarea
osoasă e evaluată clinic (fara durere la palpare si miscari in focar la mobilizare) şi radiologic (trabecule
osoase distincte care traversează sediul fracturii).

Complicaţii locale în vindecarea fracturii

• Infectii – mai des la fracturi deschise, din cauza mecanismului de producere sau pe cale chirurgicala.
• Întârzierea în consolidare (vindecare lenta).
• Pseudartroza (articulatie falsa – vindecare incompletă) – decalajul fragmentelor e completat de ţesut
fibros sau, daca e mobilizat excesiv, de o membrană sinovială cu lichid articular. Întârzierea în
consolidare şi pseudartroza sunt cauzate de fracturi prin separare, interpoziţie de ţesut moale, miscari
excesive în focar, vascularizaţie inad
inadecvată, infecţie.
• Calus vicios = vindecarea unei fracturi printr
printr-o
o diformitate inestetică + alterare functionala
functio → scurtarea,
angularea sau rotaţia fragmentelor → osteotomie de corecţie pt a restabili alinierea şi funcţia osoasă.
• Necroza avasculară – cand vascularizatia osului e afectată de traumatism. Oasele acoperite pe
suprafaţă mare de cartilaj si cu putin îînveliş
nveliş muscular sunt vulnerabile la osteonecroză (cap femural,
scafoid, talus).
• Tulburări de creştere – placa epifizară e formata din cartilaj şi asigură creşterea în lungime a osului.
Fracturile la copii pot afecta cartilajul de creştere, mai ales prin cocompresie
mpresie sau forfecare. Cand tot
car6lajul e afectat, creşterea se opreşte → membr
membru mai scurt la sfârşitul cresterii.
cresterii Dacă doar o parte e
afectată, osul creşte asimetric cu deformare angulară. Leziunea cartilajului de creştere se vede doar pe
RX seriate, majoritatea
ajoritatea fiind identificate la controlul radiologic la 1 an de la leziune. Scurtarea
Scurt
membrului inferior <1cm e bine ine tolerata, intre 11-2 cm se rezolva cu pantofi cu talpa groasa, iar > 2cm se
corectează prin fuziunea plăcii de creştere contralaterale (epi (epifiziodeză).
fiziodeză). Momentul efectuarii
interventiei chirurgicale e calculat cu tabele e de creştere. Diformitatea angulară in urma afectarii
partiale a cartilajului → intervenţie chirurgicală precoce.
• Artroza post-traumatică – la fracturile intraarticulare deplasat
deplasate.e. Cartilajul articular nu e vascularizat şi
depinde nutritiv de lichidul sinovial → car6lajul lezat are sansa mica de vindecare. Dacă fracturile intra- intra
articulare nu sunt reduse anatomic, neregularitatea suprafeţei da rapid artroza.

38
• Artroza apare indirect dupa o diformitate angulara severa – fortele de incarcare se concentreaza în
partea ar6culară → creşterea stresului şi uzura ar6culara. Dupa magnitudinea leziunii, artroza post-
post
traumatică apare rapid sau lent, într
într-o decadă sau mai mult. Luxaţia post-traumatica
aumatica a şoldului da
coxartroză in 10-20 de ani.

Complicaţii sistemice in vindecarea fracturii

Sunt rezultatul traumatismului şi nu al fracturii în sine: şoc, sepsis, tetanos (în fracturi deschise), gangrena
gazoasă, tromboza venoasă şi embolia grăsoasă
grăsoasă.. Stabilizam de urgenţă coloana, bazinul si oasele lungi pt a
↓hemoragia şi a permite pacientului să stea vertical pt recuperare pulmonara adecvata → scad incidenţa
insuficienţei respiratorii la politraumatizaţi.

Subluxatia si luxatia articulara

Subluxaţia = suprafetele articulare (norm
(normal juxtapuse) devin parţial (tranzitor) separate (sunt pe punctul de
a se luxa dar se reduc spontan).
Luxatie = suprafeţele articulare nu mai sunt în contact şi pacientul evită mişcarea articulaţiei. Membrul e in
poziţie specifică
cifică (şold luxat posterior → coapsa în flexie, adducţie şi rotaţie internă). Structurile
neurovasculare pot fi lezate, mai ales la varstnici (artere îngroşate de ATS). Nu toate leziunile vasculare
produc fenomene ocluzive acute in luxatie. Leziunea arterarterială limitată a intimei → formare progresiva
progresi a
unui tromb care întârzie depistarea compromiterii vasculare → evaluarea neurovasculară seriată după
reducerea luxaţiei. Pulsul asimetric (la palpare, Doppler sau IGB)) justifică evaluarea vasculară amănunţită,
mai ales la tineri (sanse mici de colaterale
colaterale).
RX în poziţia de luxaţie → vede leziunile şi ligamentele afectate. Luxaţia e clasificata ca deschisă/închisă şi
dupa poziţia fragmentului distal faţă de cel proximal. Dacă RX intarzie şi tegumentul e compromis (fracturi
sau luxaţii de gleznă) sau dacă integritatea neurovasculară e pusă la îndoială (luxaţii de genunchi) →
reducere de urgenţă.
 Luxaţiile sunt reduse şi realiniate prin tracţiune în axul extremităţii.
 Daca fragmente osoase/de de parti moi se interpun îîntre
ntre suprafeţele ar6culare → intervenţie chirurgicală
(reducere deschisă).
 Radiografie post-reducere
reducere pt verificarea corectitudinii reducerii şi excluderea unei fracturi asociate.

Leziuni musculocheletale frecvente

Fractura scafoid
Scafoidul = cel mai des fracturat dintre carpiene. Fractura partii lui mijlocii – prin cădere cu mâna în
hiperextensie, pumnul în flexie dorsală şi deviere radială. Daca o suspectam pe baza mecanismului de
producere şi a sensibilităţii în tabachera anatomică → tratam ca o fractura ra dovedita (chiar dacă RX nu vede
linia de fractură). Un CT osos sau RX seriate la 7 şi 14 zile confirma/infirma diagnosticul. Scafoidul e
acoperit complet de cartilaj hialin, avand vascularizatie si fixare ligamentară limitate.
- Tratament inadecvat → necroza oza avasculară, pseudartroza, calus vicios.
- Fracturi nedeplasate → imobilizare în atelă gipsată (antebraţ în extensie şi police în abducţie).
- Cele deplasate → reduse chirurgical prin fixare cu un şurub.

Fractura distala de radius

= cădere pe mâna în hiperextensie.
extensie. Fractura Colles = fractura transversală de radius distal proximal de
pumn, prin cadere cu antebrat in extensie si mana in dorsiflexie – frecventă la batrani si osteoporotici. RX
lateral – cominuţie si impactare cortex dorsal → angulare palmara. RX ant-post – fragmentul distal e
impactat şi scurtat cu angulare palmară. Si stiloida ulnară e des fracturată.
 Reducere prin tracţiune longitudinală a mâinii ce dezimpactează fractura.
 Pumnul si fragmentul distal sunt reduse în flexie şi deviaţie ulnară pt corectarea deplasării dorsale şi
radiale. Apoi atelă de la cot la palmă. R
RX la 10 zile pt evaluarea menţinerii reducerii. Dacă se deplaseaza
repetam reducerea sau punem fixator extern. Diformitatea tinde să reapară din cauza cominuţiei
corticale dorsale. Uneori inseram p percutanat broşe Kirschner/broşe K pt a mentine reducerea.
39
 Nervul median e langa fata volara a pumnului → ii examinam functia înainte şi după reducere. Sd umăr-
umăr
mână e o complicaţie a fracturii Colles la vârstnici = redoarea umărului şi a degetelor
deg din cauza
imobilizării prelungite → exerciţii umar si degete de la inceputul vindecarii.

Fractura de olecran
Cădere pe cot. Deplasată prin contractia tricepsului brahial. Se pierde extensia activa a cotului. Implică şi
suprafeţele articulatiei cotuluilui şi orice deplasare necesită intervenţie chirurgicală pt refacerea suprafeţei
articulare si integrităţii tricepsului.

Pronatia dureroasa a cotului

La copiii de 1-4 ani trasi fortat de mână, prin lezarea lig inelar al colului radial. Copilul tine cotul uşor flexat
şi evită să îl mişte.
 Flexia uşoară a cotului şi supinaţia mâinii + repoziţionarea lig inelar în jurul colului radial = amelioreaza
simptomatologia.

Fractura supracondiliara a humerusului

La copiii de 5-10
10 ani, prin cădere cu mâna hiperextinsă şi cotul extins. Fragmentul distal e deplasat
posterior. Da complicaţii neurovasculare prin lezarea arterei brahiale si a nervilor median şi radial, prin
traumatism/reducere.. E cauza frecventă de sd de compartiment prin ischemie (contractură ischemică
Volkmann).
 Fracturile
racturile deplasate se reduc si fixeaza percutanat cu broşe în sala de operaţie.
 Sindromul de compartiment al antebraţului e cauzat de cudarea arterei brahiale la nivelul fracturii
supracondilare.
acondilare. Dacă fluxul sanguin nu se reface → leziuni musculare re severe şi permanente.
 Muşchi ischemic la T° corpului >2 ore → leziuni musculare permanente. Dacă ischemia >8 ore,
musculatura e afectată ireversibil şi revascularizarea membrului da complicaţii sistemice prin hiperK şi
eliberare de mioglobină.
 Flexorii antebraţului sunt complet dependenti de artera brahială. Dacă muşchiul se necrozează, fibrele
se contractă şi mâna devine nefuncţională prin flexia palmară a degetelor şi policelui. Nu există niciun
transfer tendinos care să refacă funcţia mâinii şi pumnul
pumnuluiui când tot compartiment flexor e rigid şi
cicatrizat.

Luxatie umar
Umărul e articulaţia luxata cel mai des
des.
Luxatia anterioara (>90% din luxaţiile traumatice) – prin rotaţia externă forţată a braţului în abducţie (la
fotbal, sau prin blocarea aruncării laa coş
coş) – capul humeral e anterior de fosa glenoidă → pune în pericol
artera şi nervul axilar → investigam nervul axilar prin testarea sensibilităţii
sensibilităţii/motricitatii
/motricitatii deltoidiene, înainte
şi după reducere.
 Reducere inchisa prin abducţia graduală a umărului simu simultană
ltană cu tracţiunea braţului şi contracţiunea
unui cearşaf plasat în axilă. Sedarea şi relaxarea musculară facilitează reducerea.

Luxaţia posterioară a umărului (rara) – diagnostic des omis din cauza interpretării eronate a RX AP (capul
humeral pare aliniat
at cu fosa glenoidă) → RX din incidenta axilară vede deplasarea posterioară a capului
humeral (de-aia
aia trebuie 2 incidente perpendiculare!). Clinic: braţ rotat intern şi nu poate fi rotat extern
peste poziţia neutra. Luxaţia posterioară trebuie luata în con
considerare
siderare la toţi cei cu simptome specifice in
umar în urma electrocutării sau a unei crize cauzată de epilepsie, sevraj alcoolic, şocuri electrice, terapie
electroconvulsiva. Procesul coracoid (structura scapulara anterioara) permite orientarea pe RX.

Fracturi de sold
Fracturi de şold prin traumatisme cu energie minimă – dese la batrani şi osteoporotici → sunt 33% din
internarile din ortopedie. Cele mai frecvente sunt de col femural şi intertrohanterice → ambele au
membrul inferior rotat extern şi scurtat
scurtat.. Pacientul nu se poate sprijini pe membrul afectat şi cea mai mică
mişcare a şoldului doare.
40
Vascularizaţia capului femural vine din vase de pe fata posterioara a colului femural,
femural lezate de fractura
colului femural. Dacă se pierde vasculatizaţia capului ffemural → osteonecroza → ţesutul osos necrozat
supus solicitărilor
licitărilor mecanice repetitive va ceda şi se va fragmenta.
• Fracturile de col femural au risc mare de pseudartroza pt ca sunt intraarticulare, intracapsulare,
periostul e subţire şi învelişul muscular absent → redusă şi fixată chirurgical sau (din cauza
complicaţiilor) înlocuită cu proteză de hemiartroplastie.
• Fractură intertrohanterică e extraarticulara (extracapsulara), are vascularizatie buna si se vindecă. Se
reduc sub control radiologic şi se fixea
fixează
ză cu şurub de glisare şi placa cu suruburi. Chirurgia permite
mobilizare precoce şi ↓complicatiile
complicatiile imobilizării prelungite (pneumonie, tromboflebită, ulcer de
decubit).

Fractura diafizei femurale

Diafiza femurală e cel mai rezistent os. La tineri necesit
necesitaa un traumatism puternic (accidente de maşină sau
căderea de la înălţime). Pierderi sanguine mari – intr-oo fractură închisă se pierd la nivelul coapsei 1-3
1
unităţi de sânge → soc hipovolemic. Excludem alte cauze de hipovolemie (leziuni intraabdominale şi
intratoracice sau fracturi de pelvis).
- Radiografii de pelvis şi şold tuturor celor cu fractură de femur, pt a exclude alte fracturi sau luxaţii.
- Evaluam stabilitatea genunchiului.
 Osteosinteză pe focar închis cu tijă intramedulară zăvorîtă (fixare interna). Tija e blocată proximaI şi
distal → fractura stabilă cu mobilizare precoce. Previne imobilizarea lunga caracteristică tracţiunii
scheletale si ↓riscul
ul de tromboză venoasă, redoare a genunchiului, contractura de cvadriceps, atrofieatrofi
musculară şi osteoporoza de imobilizare.

Luxatie de sold
In accidente de maşină (in sezut şoldul e în adducţie şi flexie la 90°) când genunchiul se loveşte de bord →
forta longitudinala împinge capul femural posterior, în afara fosetei acetabulare, cu elongaţia nervului
sciatic. Toţi cei cu luxaţie posterioară de şold sunt evaluaţi pt mers stepat. Şoldul trebuie redus urgent şi
fracturile asociate tratate pt refacerea stabilităţii şoldului. Orice întârziere > 8-12h
12h creşte riscul de necroză
avasculară a capului femural şi de artro
artroză post-traumatică a şoldului.

Fracturile diafizelor tibiala si fibulara

Dee 9x mai dese ca ale diafizei femurale.
33% din suprafaţa tibiei e superficiala, subcutanata → fracturile tibiale sunt frecvent deschise şi
contaminate. Vascularizaţia redusă a tibitibiei
ei duce la pseudartroză şi întârzieri în consolidare. Fracturile de
tibie au risc mare de sindrom de compartiment → monitorizare atentă şi diagnostic precoce (semnul (s clinic
cardinal la un pacient conştient e durerea disproporţionat de intensă faţă de amploarea
amplo traumatismului).
Complicaţiile tratamentului inadecvat al fracturilor diafizare de tibie sunt cea mai frecventă cauză de
malpraxis în ortopedia de traumă.
 Fracturi inchise, necomplicate de tibie si fibula → osteosinteza pe focar închis şi imobilizare în gips
deasupra genunchiului.
 Daca nu putem reduce prin osteosinteza pe focar inchis sau nu se menţine reducerea in gips →
deschiderea focarului şi fixarea internă.
 Fracturi deschise de tibie → fixare externa: permite menţinerea stabilităţii şi alinierea fragmentelor +
abordarea leziunilor de pări moi.
 In prezent se face: debridare chirurgicală la momentul traumatismului, apoi fixare internă cu tijă
intramedulară introdusă în urma alezajului corespunzător
corespunzător.

Leziunile gleznei
Frecvente la tineri atletici – implica ligamente si oase. Glezna = îmbinarea unei proeminenţe osoase
(talusul) într-o
o cavitate (are 3 elemente: maleola tibială, plafonul tibial (acoperişul) şi maleola fibulară).
Mecanismul leziunii e dedus dupa planul liniei de fractură:

41
- Un traiect transversal
sversal apare prin tracţiune/avulsie si e prima leziune in traumatism:
o Abducţia pura (eversiune/
eversiune/pronaţie) a piciorului pe gambă – fractura
ractura transversala de maleolă
medială, iar fibula e impinsa oblic de talus si maleola laterala se fractureaza sagital (uneori
(uneo
fibula se fractureaza deasupra liniei articulare, lezand membrana interosoasa).
interosoasa
o Adducţie
dducţie (inversiune sau supinaţie) – fractura
ractura transversala de maleolă laterală, iar cea mediala e
impinsa oblic de talus.
o Abductie cu rotatie externa (frecvent) – maleola medialaediala tractionata transversal, iar cea laterala
se fractureaza oblic (spiroid in plan coronal) impinsa de talusul rotit extern.
- Fracturile bimaleolare sunt frecvente. Trimaleolară – fractura maleolei posterioare (pe RX de profil)
prin incarcarea verticala a gleznei în flexie plantară (impactul dintre talus si tibia posterioara).
posterioara)

articulare → esential sa refacem congruenţa anatomica articulara. O

Fracturile de gleznă sunt intra-articulare
deplasare de 1mm reduce suprafaţa de contact cu 40%. In fracturile de glezna de
deplasate
plasate → reducere
anatomică deschisă prin fixare interna cu placi si suruburi.

Fracturile de coloana si de bazin

La tineri apar prin traumatism cu velocitate mare → au u leziuni intratoracice, intraabdominale şi ale
extremităţilor. La batrani, fractura de coloană apare dupa traumatism minor pe os cu rezistenţă mica din
cauza osteoporozei/unei tumori.

Fracturi de coloana
Stabilitatea coloanei e foarte importanta in tratament. Coloana e instabilă dacă mişcările neprotejate
produc deplasări în focarul de fractură
tură care pot leza structurile nervoase. Daca e suspectată o leziune
spinală facem ex neurologic complet,, imediat ce starea pacientului permite. La inconştienţi sau la cei cu
leziuni deasupra claviculei (faciale), coloana cervicală se presupune lezată până la proba contrarie.
contrarie Cei cu
fracturi minore, de compresie, la coloana toracica inferioara sau lombara → ileus din cauza hemoragiei
retropetitoneale → nu-ii alimentam enteral pana la remiterea ileusului.

Daca apare paraplegia dupa un traumatism catastrofic al coloanei, semnele altor leziuni sunt mascate de
absenţa funcţiei senzitive → examinam toate structurile vitale. Cei cu suspiciune de traumatism de coloană
sunt imobilizati cu guler cervical şi capul fixat între saci cu nisip. Toracele, abdomenul şi extremităţile
extr sunt
fixate de o targă rigida. Trebuie consult neurochirurg/ortoped daca banuim instabilitatea coloanei.

Fracturi de bazin
Pelvisul transferă greutatea corpului la articulatiile sacroiliace şi acetabul în ortostatism şi la tuberozităţile
ischiadice
ice în şezut + protejează organele abdomenului inferior şi tractul genito
genito-urinar.
urinar. In pelvis e reţea
vasculară bogată din arterele iliace, şi plexul lombosacaral. Fracturile de bazin apar dupa contuzii cu
velocitate mare şi au hemoragii masive şi leziuni mumultiple de organ. RX AP vede diastaza simfizei pubiene.
 Instabil hemodinamic → stabilizare de urgenţă a bazinului cu fixator extern pt reechilibrare.
 Chirurgia de urgenţă a fracturii de bazin are 2 obiective: controlul hemoragiei + recuperare pulmonară.
 1/5 fracturi de bazin la barbati are leziuni ale vezicii urinare sau uretrei.
Cistografia retrograda – compresia vezicii urinare de un hematom pelvin.
Când prin meatul uretral iese sange sau nu poate urina, înainte de introducerea unui cateter
vezical facem uretrografie
retrografie retrogradă pt evaluarea uretrei.
Daca are hematurie → urografie intravenoasă pt functia renala.
Dacă are sânge în rect sau vagin = fractura de bazin deschisă → debridare şi fixare externă, apoi
colostomie pt a preveni contaminarea fracturii cu fecale.
Fixare interna cu placa si suruburi. Reducerea fracturii scade volumul pelvisului → stabilizeaza si
faciliteaza
eaza tamponamentul suprafetelor de fractura hemoragice.

42
Amputatia traumatica si reimplantarea
Prin microchirurgie, degetele şi membrele co complet
mplet amputate pot fi reimplantate. Reimplantarea
membrelor are şanse maxime dacă regiunea amputată e curată şi cu detritusuri tisulare minime. Copiii
suportă mai bine regenerarea nervoasă
nervoasă, fiind candidaţi ideali pt reimplantare.
- Tesutul muscular fiind sensibil
sibil la ischemie, cu cât masa musculară a partii amputate e mai mare, cu atât
prognosticul funcţional dupa reimplantare e mai prost.
- Nivelurile de amputaţie cele mai favorabile pt reimplantăre la adult sunt policele, mai multe degete
simultan şi articulaţia
ia pumnului sau zona metacarpiana.
- La copii, amputaţiile la orice nivel au şansă mare.
- Contraindicaţiile reimplantării – amputaţia prin strivire sau avulsie; părţi ale corpului amputate la mai
multe nivele; amputaţii individuale de deget ((nu police) mai ales proximal de falanga mijlocie;
amputaţia la batrani (comorbidităţi, tulburări mentale).
- Un segment amputat rămâne viabil 6 ore în ischemie caldă (36°C) si 16 ore la ischemie rece (10°C – pt
ca ↓T° scade metabolismul
etabolismul tisular şi ↑viabilitatea).
- Pregătirea partii amputate pt transport = decontaminarea ţesut ţesuturilor
urilor superficiale, pansament umed şi
plasarea într-un
un sac de plastic etanş, imersat în apă cu gheaţa. NU gheaţa uscată pt ca da degerături şi
leziuni tisulare suplimentare.
- 85% din reimplantătile digitale rămân viabile. Mişcările articulare păstrează 50% din funcţie.
Discriminarea senzitivă a 2 puncte e protectivă (>10 mm) la jumate din adulţi şi aproape normală
(>5mm) la copii. Toate degetele devin intolerante la frig minim 2 ani şi 80% dintre epifize continuă să
crească după reimplantare.

Sindromul de compartiment
Muşchii sunt înconjuraţi de o fascie groasa si rigidă din colagen, care ii separă în compartimente
co anatomice
distince – de exemplu gamba are 4 compartimente:
 Anterior: extensor lung degete, eextensor lung haluce, tibial anterior
 Posterior profund: flexor lung degete, flexor lung haluce, tibial posterior.
 Posterior superficial: solear, gastrocnemian
 Lateral: peronier scurt si lung
Hemoragiile şi edemul din interiorul membrane
membranelor cresc presiunea în compartimente → fluxul capilar către
muşchi şi nervi e redus → acidoza locala, leziuni celulare şi edem suplimentar. Presiunea din compartiment
creşte atât de mult → necroză musculară şi nervoasă. Ţesutul muscular necrozat, fibrozat → contractură
articulară → funcţia membrului e sever afectată. Sindromul de compartiment e consecinţa fracturilor,
contuziilor musculare severe, sindromului de strivire şi a leziunilor vasculare ocluzive acute urmate de
revascularizare → agravate de imobilizarea gipsată.

- Produc
duc cel mai des sd de compartiment: fracturi supracondilare distale de humerus, ale ambelor oase
de antebrat (radius şi ulnă) şi din treimea proximală a tibiei.
- Semne clasice sd de compartiment
timent prin ischemie tisulară – 4P: durere, parestezie, paralizie şi paloare.
- Durerea e semnul cel mai util – disproporţionat de intensa faţă de amploarea leziunii. E intensificată de
întinderea pasivă a muşchilor din compartiment.
- Dacă semnele/simptomele apar dupa leziune cu risc înalt → consult ortopedic urgent pt fasciotomie.
fasciot
- Sd de compartiment poate aparea si cu puls şi sensibilitate normala pt ca TAs e mult mai mare decat
cea din compartimentul interstiţial (30mmHg – valoare are la care debutează mionecroza).
mionecroza

 Suspiciune mare la durere disproportionata faţă de tipul leziuni

leziunii → indepartam gipsul sau orice
pansament circular. Nu asteptam apariţia paresteziei, paraliziei sau palorii.
 Decompresie prin fasciotomie deschisă – dacă presiunea compartimentala > 30-4030 mmHg la un pacient
inconştient sau cu paralizie.

43
Leziuni asociate activitatilor
ctivitatilor sportive
Incidenta in crestere, în urma traumatismelor acute sau stres stresului fizic repetitiv. Tesuturile
musculoscheletale sunt compuse din celule vii care prin stimulare (stres fizic) devin mai rezistente, prin
leziuni microscopice ce stimuleazăă reparaţia hipertrofică. Scopul sportului e ↑beneficăbenefică a fortei musculare
şi anduranţei prin aplicarearea controlată a acestui stres. Când nu mai sunt supuse acestui stres, oasele,
ligamentele, muşchiihii şi tendoanele se atrofiază. Când stresul depăşeşte capacitatea tatea reparatorie, ţesuturile
suferă leziuni cronice şi inflamatorii. Atitudinea „no pain, no gain" exacerbeaza leziunile. Durerea produce
neplăcere, semnalizand leziunea şi necesitatea repausului. In alergare piciorul atinge solul de 800-2.000
800 de
ori/mila, cu o forta de 2-4x mai mare decat greutatea corpului → un n bărbat de 80kg
80 generează 110-560
tone forta/mila,
mila, disipată către adidasi, articulaţiile mici,, oasele şi muşchii piciorului → lezate prin exerciţii
nechibzuite.

Fractura de stres
= leziuni clasice de suprasolicitare, dupa un nivel crescut de activitate sau modificări ale metodelor de
antrenament. Prima oara descrisă la primul metatarsian al militarilor (fractura de marş),
marş) dar apar la
majoritatea oaselor (femur, tibie, calcaneu, metatarsiene la aler
alergători
gători / humerus la aruncatori / coaste la
vâslaşi / pumn si vertebra L5 la gimnaşti).

E consecinţa oboselii musculare, pt ca muschii au rolul de a absorbi şocurile (con

(contracţiile
tracţiile musculare
excentrice sau elongaţiile musculare control
controlate decelerează corpul,, absorb şocul şi disipă stresul departe
de os). In oboseala musculară efectul protectiv e anulat şi stresul e direct pe os → stresul repetitiv,
submaximal, suprasolicită osul → microfracturi dureroase. Tratamentul traditional (repaus şi protecţie faţă
de stres) vindeca fracturile microscopice. Vindecarea osoasă normala ↑rezistenţa
rezistenţa osului ca răspuns la
solicitări sporite. Daca repararea e depasita de solicitări repetate, continue → microfracturile fuzionează in
fractura macroscopica.

RX au sensibilitate mica pt fracturi microscopice (70% FN) → radioizotopii de pirofosfat de Tc detectează

zonele de formarea osoasă şi identifica precoce fracturile de stres.

Epicondilita laterala (cotul tenismenului)

= lezarea si inflamarea (prin suprasolicitare) a extensori
extensorilor pumnului la originea lor de pe epicondilul lateral
al humerusului. La tenismeni, muncitori ce apuca si ridica greutăţi. Extensia pumnului e necesară pt
apucarea cu forţă + extensorii pumnului disipează forta când un obiect ţinut în mână loveşte un altul.
altul
 Tratament conservator – repaus, căldură locală, antiinflamatoare, exerciţii de întindere a extensorilor
pumnului şi de întărire a antagonistilor (flexorii pumnului)
pumnului).
 Rar chirurgie – cand e ţesut de granulaţie cronic la originea extensorului radial al carpului
car → il excizam.

Tendinita coafei rotatorilor (bursita umarului/subracromiala)

Articulaţia gleno-humerală
humerală e cea mai mobilă din corp. Cei 4 muşchi ai coafei rotatorilor (subscapular,
supraspinos, infraspinos şi rotund mic) au originea pe scapula şi se inseră imediat lateral de suprafaţa
articulară a capului humeral – stabilizează articulaţia tracţionând (in abductie) capul humeral in interiorul
concavităţii puţin adânci a fosei glenoide a scapulei. Pe sectiune transversală, aria coafei rotatorilor e egală
ega
cu a deltoidului – aria e dp cu forta, deci forţa coafei pt mentinerea stabilităţii umarului e egală cu forta
deltoidului (care misca articulatia).

Apare des la sportivi (inotatori, aruncatori) si la cei ce muncesc cu braţul deasupra capului (mecanici).
(mecanici) In
abducţia umărului, coafa rotatorilor (mai ales supraspinosul) se contractă sub arcul coraco-acromial
coraco → in
timp ce braţul e menţinut ridicat, arcul se îngustează, comprimand si iritand mecanic tendoanele coafei →
bursa
ursa subacromială (sac sinovial cu lic
lichid) se inflamează prin frictiune → durere.

44
Apar modificări patologice ale tendonului – inflamaţie cu edem local → calcificari degenerative, subţierea si
ruperea tendonului.. Inflamatia dureroasa afecteaza si bursa subacromială. Greu de zis dacă sursa durerii
dure e
tendonul sau bursa. Ruptura coafei scade forta de rotaţie externă a umărului, dar durerea pune la îndoială
veridicitatea testării fortei musculare → Artrografia, ECO si RMN diagnosticheaza
iagnosticheaza ruptura coafei.
coafei

Abductie cu flexie anterioara brat → uzura a

acromionului si lig coracoacromial → tendonul m supraspinos e
rupt langa insertia humerala.

Factori ce contribuie la durerea coafei: suprasolicitarea, slăbiciunea musculară, dezechilibrul muscular,

tehnica de aruncare incorectă, antrenament intens şi insta
instabilitatea
bilitatea articulatiei gleno-humerale.
gleno
 repaus, exerciţii excentrice pt întărirea coafei rotatorilor şi antiinflamatoare
 Decompresia chirurgicală a arcului coracoacromial – dacă afecţiunea se cronicizează sau pt sutura
tendonului rupt al coafei.

Fasceita plantara (bursita calcaneeana)

Frecventa la alergători.
Fascia plantară = structură groasă, fibroasă, ataşată de calcaneu, care se etalează distal plantar pt a înveli
capetele metatarsienelor. Ea măreşte şi rigidizează arcada longitudinala a piciorului in faza de propulsie pe
haluce a mersului. Când fascia (inflexibilă) e elongată şi supusă la impacturii repetate în timpul alergării →
leziuni la originea sa calcaneană = inflamată şi dureroasă. Inflamatia produce o exostoză calcaneană de
tracţiune (pinten ososs pe RX) care da durerea calcaneeana. Multi pacienti au exostoze asimptomatice (la
RX de picior pt alte afecţiuni). Durerea plantară calcaneeană e mai intensă la mers dimineaţa, după ce stă
un timp aşezat sau la începerea alergării. Factori contributivi: piciorul
iciorul plat/cav, alergarea pe vârfuri / în
nisip, obezitatea şi încălţămintea proasta (papuci).
 Conservator – repaus, medicaţie, scădere ponderală, încălţăminte buna,, suport calcaneean sau orteze
capitonate în pantofi. Dacă afecţiunea persistă de mult tim
timp,
p, recuperarea e mai lentă.
 Chirurgical – eliberează fascia plantară de la originea sa calcaneeană – daca esueaza tratamentul
conservator.

Sindromul dureros patelar

Durerea regiunii anterioare a genunchiului e comună la sportivi. Rotula e încorporată în cvadriceps
c şi
alunecă prin şanţul femural (trohlee), functionand ca un scripete pt a ↑eficienţa mecanica a cvadricepsului
în extensia genunchiului. Când patela e solicitată/aliniată anormal → uzura anormală şi iritaţia patelară →
condromalacie (ramolirea cartilajului).
rtilajului). Diagnosticul condromalaciei e rezervat leziunilor cartilajului articular
la RMN/artroscopie.

Durerea patelo-femurală e anterioara şi agravată de urcarea/coborârea scari/dealuri

cari/dealuri, de poziţia ghemuit,
îngenuncheat, ridicarea de pe scaun sau după o şedere prelungită – toate stresează extensorul
genunchiului (m. cvadriceps) care, fiind inhibat de disconfort, se atrofiaza.
 Conservator – antiinflamatoare, orteze rot rotuliene si evitare activităţi agravante.
 Exerciţiile de ridicare a picioarelor cu genun
genunchiul
chiul extins şi de întărire a cvadricepsului pt recuperare.
Evitam exerciţiile cu genunchiul în extensie exagerată pt ca pun presiune pe patelă şi agravează starea.

Sindromul de stres tibial (durerea tibiala)

= dureri de gambă intensificate în timpul exer
exerciţiului.
ciţiului. La alergătorii recreaţionali, durerea e in
compartimentul anterior (tibial anterior, extensor degete şi extensor lung haluce), ), dar la cei competitivi e
in compartimentul posterior profund (tibial posterior, flexori degete şi flexor lung haluce). Presiunea im
creste în contracţie, scazand fluxul sanguin, perfuzia musculara facandu-se se in principal in relaxare.
Creşterile susţinute ale presiunii în compartiment (mult peste 100mmHg pe durata exerciţiului) scad
perfuzia musculară → durere şi încetarea exerciţiului (sd de compartiment de exerciţii). La asimptomatici,
presiunile revin la normal rapid în perioadele de odihnă. La cei cu sd de compartiment de exerciţii,
presiunile ţesutului interstiţial scad lent la normal.
45
Fracturile de stres tibiale, periostita,
stita, prinderea nervilor şi herniile musculare fasciale au clinica similară.
Diagnosticul sd de compartiment de exerciţii = măsurători obiective ale presiunii.
 Conservator – odihna, orteze cu pantofi cu amortizoare, modificarea antrenamentului şi suprafeţelor
de rulare. Daca esueaza:
 Fasciotomie chirurgicala

Entorsa
= leziune ligamentară. Ligamentele stabilizează articulaţiile
laţiile şi sunt lezate în încărcarea cu greutate sau de
întindere excesivă a articulaţiilor. Au 3 grade de deteriorare:
- Grad I – leziuni lig microscopice, cu sensibilitate ligamentara,, nu se modifică stabilitatea articulaţiei.
articulaţiei
- Grad II – se rup fascicule întregi de ligament → are continuitate macroscopică, dar e întins/partial rupt
→ laxitate articulara cand ligamentul e stresat. Există un pupunct
nct final ferm în testarea clinică.
- Grad III – ligament întrerupt total cu pierderea stab
stabilităţii articulaţiei.

Entorsa de glezna
Partea laterală a gleznei e susţinută de 3 ligg discrete: talofibular anterior/posterior si calcaneo-fibular –
cele mai frecvent afectate din corp.
- Maleola peronieră e mai lungă → previne abductia (eversiunea) exagerata → lig deltoid (leagă maleola
tibială cu talusul) e rar afectat.
- Inversiune exagerata → lig talofibular anterior e primul lezat. În trauma mai severa si lig calcaneo-
calca
fibular e afectat (el se opune si inversiunii – inclinarii talare).. Acestea două se opun deplasării
anterioare a talusului pe tibie (translatiei
translatiei anterioare a gleznei → evaluam prin testul sertarului anterior
→ pozitiv cand lig talofibular anterior e inintrerupt,
trerupt, cu translatia anterioara excesiva a piciorului pe
gamba). Diagnosticul entorsei lig lateral al gleznei = sensibilitatea lig + testele de stres manual şi
radiografice.
 Gheaţă, drenaj postural, bandaj compresiv şi mobilizare precoce.
 Repararea chirurgicală
rgicală primară a lig gleznei e rar indicată, deoarece majoritatea entorselor gleznei nu
au instabilitate reziduala,, iar rezultatele reconstru
reconstrucţiei
cţiei timpurii si tardive sunt similare.
 Proprioceptia ligamentelor e afectata de entorsă → entorsele de gleznă recidivante cidivante pot fi rezultatul
unui feedback inadecvat al proprioreceptorilor → exerciţii de propriocepţie pt recuperare.

Entorse de genunghi
Genunchiul e intre cele mai mari 2 oase ale corpului (femur si tibie), actionat de muschii cei mai puternici:
cvadriceps
ceps si ischiocrurali si stabilizat de 4 ligamente: 2 colaterale care se opun la mişcările varus şi valgus
şi 2 incrucisate ce se opun miscarilor antero
antero-posterioare. LCM e mare si larg si se opune miscarii de varus
(??) si abductie. LIA se opune tranlsatie
tranlsatieii anterioare a tibiei, iar LIP impiedica translatia posterioara.

• Ligamentele colaterale sunt deteriorate de traumatisme.

• LIA e lezat izolat prin răsucire cu genunchiul în hiperflexie/hiperextensie. LIA e singurul intrasinovial din
cele 4, iar 70% din cei cu hemoragie intraarticulara (hemartroză) după leziuni de genunchi au leziuni
LIA. Din cei cu leziuni acute de LIA, 50% au leziuni meniscale.
• LCM şi LIA sunt lezate împreună prin fortarea în valgus a genunchiului (lovitură în lateralul coapsei).
• Când un ligament
gament colateral e grav lezat, capsula articulara şi membrana sinovială sunt afectate.
Genunchiul poate să nu aiba hemartroză, pt ca se dreneaza prin capsula articulară deteriorată.
• Lezarea ligamentului colateral e detectată prin sensibilitate, durere şi llaxitate
axitate locală când genunchiul e
stresat manual în plan mediolateral (varus/valgus). Laxitatea genunchiului traumatizat e mereu
evaluata în comparaţie cu partea normală. Mişcarea în valg a genunchiului va stresa LCM, iar fortarea în
varus testeaza LCL. Extensia
ensia completă a genunchiului pune articulatia in stabilitate geometrică maximă
→ laxitatea articulară în extensia genunchiului implică deteriorare mai severa a ligamentului colateral.
Diferenţe subtile între laxitatea pe partea normala si cea traumatizata sunt detectate cu genunchiul in
flexie 20°.

46
• Testul sertarului anterior – evalueaza LIA. Cu piciorul stabilizat si genunchiul flectat la 45° (sau 90°), cu
degetul mare pe linia articulatiei tragem tibia anterior
anterior.. Translaţia tibială anterioară anormală = fibrele
fi
anteromediale ale LIA sunt rupte. Translaţia tibială posterioară anormală = leziune LIP. Laxitatea
anterioară a genunchiului e apreciată mai bine cu genunchiul la 20° (test Lachman) – vătămarea fibrelor
posterolaterale ale LIA, mai sensibil pt leziun
leziuni acute.
• Leziunile izolate LCM se vindecă bine cu imobilizare in gips articulat ce protejează genunchiul de valgus.
• Leziunile LIA sunt invalidante pt sportivi. Prin mişcări de forfecare şi răsucire, genunchiul va subluxa
tranzitor şi va ceda.
• Leziunile LIP sunt asociate cu suprasolicitare rotuliană şi artrita, pt ca cvadricepsul vrea sa compenseze
deplasarea tibială posterioară.
• LCL e des lezat în asociere cu unul din încrucişate.
• Managementul rapid al leziunilor combinate de ligamente ale genunchiului trebuie treb să fie suficient de
eficace pt a tolera mobilizarea precoce pt a preveni complicaţiile postoperatorii comune (rigiditatea
articulatiei).
• Indicaţiile pt repararea/reconstructia ligg sunt controversate: tinerii cu activitati ce dau instabilitate
sunt candidati pt operatie. LIA
A se vindecă prost, fiind reconstruite cu autogrefe de ţesuturi moi din
tendonul patelar, tendonul
donul muşchilor semitendinos si gracillis sau fascia lata.

Leziunea meniscala
Genunchiul are minimă stabilitate prin geometria osoasă. Menis Meniscurile
curile laterale şi mediale ↑contactul dintre
suprafeţele articulare şi ↑stabilitatea
stabilitatea articulară. ln ortostatism, meniscul distribuie 40-60%
40 din greutatea
corpului in articulatie. Meniscurile ajută si la lubrefierea articulatiei si nutriţia cartilajului hialin.
hia Meniscurile
se deplasează dinspre anterior spre posterior cand genunchiul e flectat. În flexie, meniscurile sunt prinse
între condilul femural şi platoul tibial, si daca se produce o rarasucire meniscurile se rup longitudinal.
Meniscul e deshidratat si fragil la batrani → rupturi orizontale degenerative care nu se văd pe suprafaţa
meniscală.
• Leziuni meniscale – durere şi sensibilitate la linia articulatiei (decalajul palpabil dintre femur şi tibie),
epanşament articular recurent.
• Istoric de instabilitate articulară dureroasă = ruptura posterioară a meniscului.
• Blocare
locare intermitentă a articulaţiei – rupturi meniscale deplasabile/rupturi
rupturi în mâner de găleată (bucata
(
ruptă prinsă între condilul femural şi platoul tibial – blocheaza miscarea).
• Verificam pierderea ea extensiei complete (blocaj), sensibilitatea liniei articulare şi testul de provocare pt
rupturile deplasabile (testul McMurray = flexia genunchiului la 90°, apoi rotaţie internă a tibiei si
extensia în valgus. Testul se repetă cu rotaţia externa a tibieii si extensie în varus → încearcă să prindă
un fragment deplasabil al meniscului intre tibie şi femur → pozitiv dacă are dureri la linia articulara şi ş
examinatorul simte o lovitură/frecare
frecare la linia articulara.
• Rupturile longitudinale din treimea periferică a meniscului (bine vascularizata) se vindeca dupa
reparatie.
• Ruptura radiala
• Meniscectomia totală da lent artroza tibiofemurala. Rupturile meniscale ireparabile şi deplasabile care
dau simptome mecanice → excizia artroscopica parţială a meniscului, lăsând meniscul integru in situ.
Se face artroscopic pt ca e mai putin traumatică şi mai precisă decat chirurgia.

Disjunctia acromio-claviculara
claviculara (umar)
În plus faţă de articulaţia glenohumerală, umărul e compus din inca 3 articulaţii: acromioclaviculare,
sternoclaviculare
claviculare şi scapulotoracice. Cea acromioclaviculară se roteşte 20° cu flexia şi extensia umărului, e
stabilizată în acest plan AP (orizontal) de ligg acromioclaviculare, iar craniocaudal (plan coronal) de ligg
coraco-claviculare. E afectată de lovitură directă sau cădere pe umăr → acromionul e împins caudal iar
clavicula rămâne fixată pe torace.
- Dacă doar lig acromioclavicular e rupt şi ligg coracoclaviculare întinse = leziune de grad II, clavicula
partial dislocata (subluxata) faţă de acromion → daca nu e evident o demonstram prin RX de stres
47
 (greutăţi legate de încheietura mâinilor) → distanţa dintre claviculă şi procesul coracoid e mai mare pe
partea afectată.
- Daca si lig acromioclavicular, şi cele coracoclaviculare sunt afectate (grad lll) = articulaţia
articulaţ e dislocată.
Capatul lateral al claviculei e ridicat deasupra acromionului, evident la inspecţie → metodele
chirurgicale/ortopedice dau rezultate funcţionale.

Policele schiorului
Ligamentul colateral ulnar al articulaţiei MCF a policelui e o structură critică pt opozitia degetului mare =
stabilizează policele în priza obiectelor şi a mişcării de ciupit cu arătătorul. Pt ca policele e în afara planului
mâinii, acest lig e vulnerabil la abducţie → lezat la schiorii care cad tinand batul sau în sporturi cu mingea in
mana.. Pierderea efectului stabilizator al policelui face mişcarea de ciupit
ciupit/prindere
/prindere slabă şi dureroasă. Test
de stres al ligamentului = flectam MCP police la 35° pt a relaxa aponevroza palmară şi flexorul scurt al
policelui. Aponevroza adductorului ului policelui poate fi interpusă între lig şi falanga proximală → previne
vindecarea.
 Exploram ligamentele, cu plastie si reatasare / atela palmara în adducţie 6 săptămâni.

Degetul Mallet (deget in ciocan)

Lovitură la vârful unui deget extins, cu flexia brusca → rupe tendonul extensorului digital al falangei distale.
Articulaţia IFD e flexata si nu poate face extensia activa → imobilizam IFD în extensie completă 6
săptămâni.

Fractura boxerului
Metacarpienele indexului şi degetului III au mobilitate limit
limitată,
ată, fiind stâlpi rigizi pt lucrul precis cu mâna. In
schimb, metacarpienele inelarului si degetului mic sunt mobile (ca sa poata inconjura un obiect) şi
importante pt prinderea cu putere. Ca sa dai tare cu pumnul (energie cinetica maxima) lovesti cu partea parte
radială, mai rigidă. Când lovesti cu partea ulnară, metacarpul V se frfracturează
acturează (fractura boxerului).
 Deşi poate avea angulaţie mare (>45°) preferam reducerea pe focar închis şi imobilizarea gipsată.
Ocazional broşe percutane pt a fixa o fractură foarte instabilă.

Ruptura de tendon Achillean

Laa sportivi de vârstă mijlocie care solicită tendonul peste toleranţa sa. Injecţiile sistemice şi locale cu CS
slăbesc tendonul şi predispun la rupere.
- În momentul ruperii simte durere severă în gamba, apoi edem, ech echimoze,
imoze, decalaj palpabil între
capetele tendonului.
- Flexia plantară activă a gleznei e slabă, dar prezentă (pt ca flexorul tibial posterior şi flexorul lung deget
sunt inca functionale).
- Testul Thompson verifică dacă complexul gastrocnemian + solear e intac intact.
t. Cu pacientul în decubit
ventral şi piciorul atârnând liber la marginea mesei, strângem muşchiului gambei → flexia plantara a
gleznei (la picior normal).. Lipsa flexiei plantare = tendonul lui Achile e rupt – uşor confirmat ecografic.
 Tratament ortopedic cu piciorul imobilizat în flexie plantară – vindecare excelenta a tendonului, dar
metoda e greoaie.
 Tratamentul chirurgical e mai rapid la sportivi, dar ambele sunt eficiente.

Entorsa metatarso-falagiana
falagiana a halucelui
Prin hiperextensia articulatiei MTF a hhalucelui,
alucelui, la fotbal american când un jucător calcă pe antepiciorul
altuia. Tendonul flexorului scurt al halucelui e rupt fie la insertia sa falangiană proximală, fie de către o
fractură a oaselor sesamoide ale halucelui
halucelui. Aponevroza plantară poate fi ruptă.
- durere deosebită, exacerbată de extensia pasivă a articulatiei MTF. Faza de propulsie a mersului e
dureroasă.
- odihnă, imobilizarea în flexie plantară a halucelui, orteza rigida pt antepicior în încălţăminte
- netratată da artrita MTF a halucelui şi pierdere
pierdereaa mişcării de extensie (hallux rigidus)

48
Miozita osificanta (traumatica)
= os depus in muschi in urma unei contuzii
Când un muşchi profund (cvadricepsul) e contuzionat, muşchiul cel mai apropiat de os absoarbe cea mai
multa energie → metaplazia celulelor m musculare
usculare sau eliberarea de material osteogen din osul subiacent
determină formarea de os în muşchiul afectat.
- sensibilitate musculară profundă şi pierderea mişcării in articulaţia adiacenta
- Leziunea e autolimitată şi diminuată de AINS
- Dacă leziunea e mare sau cauzează probleme mecanice → excizia chirurgicală. Când leziunea e rezecată
devreme (înainte de 18 luni) are rata mare recidiva.
- O forma sistemică de miozită osificantă apare in paralizia traumatică / arsuri extinse.

Ortopedie pediatrica
Torsiunea membrului inferior
Cele mai frecvente „diformităţi" ale copilări
copilăriei sunt, de fapt, variaţii normale le ale dezvoltării musculo-
musculo
scheletale.
ale. Piciorul plat, genu varum/valgum, rotaţia internă/
internă/externă nă a piciorului sunt frecvente la copii
mici, dar neobişnuite în adolescenţă,, pentru ca se rezolva spontan ((parte din procesul natural de creştere).
Primii 2 ani de viaţă sunt o perioadă remarcabilă de creştere fizică (majoritatea ating aproape jumate jum din
statura de adult în primii 2 ani).. Structura corpului se schimbă rad radical
ical pe măsură ce scheletul e supus
locomoţiei bipodale. Cele mai comune diform diformităţi rotaţionale ale piciorului sunt cauzate de una din cele 3
zone ale membruluii inferior: femur (anteversie/
(anteversie/retroversie), tibie (rotaţie internă/
ernă/extemă) sau antepicior
(adducţia
ţia metatarsienelor). Deşi variaţiile de rotaţie pot fi dobândite din familie, cea mai frecventă cauză e
poziţionarea intrauterină (spatiul intrauterin ingust muleaza oasele plastice ale copilului → tibia in rotatie
interna si antepiciorul in adductie). AnAnumite posturi de somn n sau de şezut pot accentua aceste
ace condiţii şi
întârzia rezolvarea lor.
• Ante-/retroversia femurală = relaţia dintre capul şi colul fem femural
ural cu diafiza femurală. Colul e deviat faţă
de diafiză în plan coronal (anteversie
nteversie femurală
femurală) → se vede daca privim in lungullungu diafizei femurale ca şi
cum am privi în faţă un pistol: colul femural e rotat 10-15° anterior.. La naştere, anteversia femurală e
de 40° si scade la 10° până la vârsta adult
adultă, mare parte în primii 3 ani (schimbarile
schimbarile cele mai dramatice
dramati
au loc in primii 2 ani). Toate diformităţile de rotaţie sunt mai bine evaluate cu copilul in pronaţie.
Anteversia femurală = cand rotaţia medială sau internă a femurului e mai mare cu 30° decât dec rotaţia
externa. Când rotaţia externă a femurului e excesiv
excesivă = retroversia femurală.
• Când un copil in pronaţie şi cu genunchii flectaţi, e privit de deasupra, unghiul dintre plantă şi coapsă
(unghiul coapsă-picior) evalueaza rotaţia tibiala interna vs externa (unghiul coapsa-picior
coapsa orientat
lateral = torsiunea externa
erna a tibiei).
• Marginea laterală a piciorului normal e dreaptă. Dacă e curbată spre interior (convexă) ( = adducţia
metatarsienelor (cauza a rotatiei interne a piciorului)
piciorului).. Dacă piciorul e flexibil şi poate fi corectat pasiv în
poziţie neutră, nu e necesar un tratament. Când diformitatea e rigidă → corecţie repetată cu gips.
Adducţia metatarsienelor e des asociată cu rotaţia internă a tibiei – ambele mbele rezultă din poziţionarea
fătului (cea
cea mai frecventă cauză a problemelor d de
e rotaţie a membrului inferior).
inferior

Pe masură ce scheletul se adaptează la creştere şi mers biped, aceste „diformităţi" se corectează. Atletii au
o uşoară rotaţie internă a piciorului = avantaj la schimbarea direcţiei (membrul rotat intern va fi aliniat cu
schimbarea de direcţie intenţionată)) = mai eficient in accelerare.

Diformitati angulare ale membrelor (genu varum/valgum)

= altă cauză frecventă pt consult ortopedic. La majoritatea copiilor, acestea sunt spectrul dezvoltării
normale, si rar malaliniamentul persista şi da impotenţă funcţio
funcţională/estetică
estetică importantă ce necesita
intervenţie chirurgicală. Normal, sugarii au genu varum fiziologic cu unghi tibio-femural
femural ≥20°. La 18 luni,
unghiul se corectează pe masură ce femurul şi tibia devin coliniare. După 3 ani, membrele ating valgusul
adult normal
mal de 7°. Patologii pot duce la genu varum: afectarea cartilajului de creştere a metafizei mediale
tibiale, nanism condrodisplazic şi rahitism rezistent la vid D (hipofosfatemic / renal). Aceste condiţii
49
sistemice provoacă diformităţi ale altor oase şi articulaţii. Dacă genu varum persistă peste 2 ani evaluam
radiologic.

Piciorul plat
= altă variaţie comună a scheletului.
- Cel mai des tip e piciorul plat flexibil. Arcul longitudinal al piciorului e absent sau plat în ortostatism, dar
reapare când piciorul
ul nu sprijină greutatea corpului. De obicei e asimptomatic şi apare prin laxitate
ligamentară ce afectează multe mici aarticulaţii ale mediopiciorului.
- Un picior plat rigid are mişcare pasivă limitată
limitată, cauzat de unirea congenitală a tarsienelor.
tarsiene
- Un picior plat asociat cu equin e cauzat de distrofie musculară
culară sau paralizie cerebrală.
- Arcul accentuat al piciorului (pes cavus) cu degetele în gheară e consecinţa cinţa neuropatiilor periferice
(neuropatia
neuropatia senzitivă sau motorie ereditară = boala Charcot-Marie-Tooth).

Displazia de sold (luxatie congenitala de sold)

1/3 e bilaterală, predispoziţie
redispoziţie familială
familială, asociată cu naşterea prematură şi poziţii vicioase intrauterine. Mai
des la fete, din
in cauza sensibilităţii ligamentare crescute la efectele relaxante ale estrogenului matern
eliberat pre-partum.

Diagnostic si tratament precoce de catre ortoped → prognostic bun pt funcţia şii dezvoltarea normală a
şoldului
La toţi NN şi sugarii examinam instabilitatea şoldului. Diagnosticul nu e mereu evident → ex clinic minuţios.
Limitarea/asimetria
asimetria abducţiei coapsei sugerează o anomalie a şodului (copilul cu perineul perpendicular pe
masa, limitarea reala a abductiei e evidentiata de miscarea concomitenta a perineului).
perineului) Coapsa sugarului se
prinde cu blândeţe cu policelee şi mediusul. Cu coapsa flectată pe abdomen şi genunchiul la 90° se face
abducţia coapsei, în timp ce marele trohanter e împins anterior → perceperea
erceperea unui cracment (semnul lui
Ortolani) = revenirea capului femural în acetabul (reducerea luxaţiei de şold). Altă
ltă manevră de provocare a
luxaţiei = adducţia şi flexia coapsei cu ambele police, luxând şoldul dacă e instabil (semn Barlow). Cele două
teste sunt mai utile în primele două săptămâni
săptămâni, când ligamentele NN sunt sub influenţa estrogenului
maternal.
 Reducem luxaţia prin manevra Ortolani şi imobilizam şoldurile într-o o poziţie stabilă de flexie şi abducţie
cu hamul Pavlik. Luxaţia persistentă → dezvoltarea anormală a acetabulului.

După vârsta de o lună, cel mai relevant semn al displaziei de şold e limitareaa abducţiei coapsei. Alte semne:
asimetria dintre pliurile coapsei şi cele fesiere
fesiere, telescoparea femurului flexat. Când patologia e bilaterală,
toate semnele de asimetrie lipsesc, ingreunand diagnosticul
diagnosticul.. Când copilul începe să meargă şi patologia e
unilaterală → mers şchiopătat prin scurtarea membrului respectiv. Daca e bilaterala → mers clătinat,
hiperlordotic.
 Tratamentul la aceste vârste e dificil. Muşchii contractaţi sunt alungiţi progresiv prin tracţiune sau
terapie de relaxare musculară. Reducerea cchirurgicală e des necesară, cu imobilizare
imob gipsată
postoperator.

Capul femural e cartilaginos, deci nevizibil RX până la 9 luni → scade eficienţa RX până la această vârstă.
ECO vede cartilajul si e utilă în primele 9 luni. ECO de sold evalueaza dinamic instabilitatea
stabilitatea prin stres
poziţional. După osificarea capului femural, ECO îşi pierde valoarea şi e înlocuită de RX → cap femural luxat
superior şi laterall de acetabulul slab dezvoltat.

50
Boala Legg-Calve-Perthes
= osteonecroza
ecroza capului femural la copii de 4-8 ani,, baieti 8/1, etiologie neclara, evolutie limitata ce dureaza
2-4 ani.
- Acuze subiective în partea internă a genunchiului (nervul obturator) → orice copil cu acuze la genunchi
trebuie investigat si coxofemural.
- Ex clinic – uşoară
şoară limitare a abducţ
abducţiei şi rotaţiei interne.. Forţa scăzută a abducţiei → mers
Trendelenburg (trunchiul
trunchiul se balansează pe membrul afectat
afectat).
- RX iniţiale – modificări minime / osteoporoză de imbolizare şi lărgirea spaţiului articular.
- Cand boala avansează, tesutul osos necrozat sse e resoarbe si capul femural se revascularizeaza → osul
nou apare pe RX dens (sclerotic). In stadiul de revascularizare sunt cele mai importante modificări
radiografice:
o fracturi patologice în zonele trabeculare necrnecrozate
ozate supuse încărcării axiale → aplatizarea capului
femural (apare fragmentat şi deplasat lateral)
lateral).
o Metafiza proximală apare osteoporotică şi lărgită.
- Un copil cu suspiciune de boală Legg
Legg-Calve-Perthes
Perthes trebuie investigat de chirurg ortoped.
 iniţial tracţiunea membrului pt refacerea mobilităţii, apoi purtarea unei orteze ce menţine membrele
inferioare în abducţie.
 Chirurgical – osteotomie femurală / pelvină – mentine partea articulara a capului femural în contact cu
suprafaţa
aţa de încărcare a acetabulului.

Epifizioliza femurala proximala

Cauza de şchiopătare în adolescenţă = fractura cartilajului de creştere proximal al femurului sau decolarea
epifizară femurală. Baieti, bilaterală 33%, apare în pre-adolescenţă (10-14 14 ani), mai des la 2 tipuri de
constituţie: copii obezi cu întârziere de creştere prin insuficienţa gonadala şi copii înalţi care au avut o
perioadă de creştere rapidă.
- mers şchiopătat, durere de genunchi (mai rar inghinala)
- membru în rotaţie externă, iar rotaţia
otaţia internă a coapsei e limitată şi dureroasă.
- RX de faţă şi de profil cu abducţia ia coapsei pt compararea şoldurilor.
- RX de fata – o tangenta la partea superioara a colului femural nu intersectează
rsectează capul femural ca pe RX
normală, ci trece pe deasupra lui.
- Deplasarea e mai evidentă pe RX de profil – alunecarea capului femural posterior de col.
- Netratată, deplasarea continuă până la oprirea creşterii
 Pt a preveni agravarea, capul femural e fixat cu multiple şuruburi.

Boala Osgood-Schlatter
= afectează insertia tendonului rotulian pe tuberozitatea tibială = avulsie parţială a tuberozităţii
tuberozi tibiale la
copiii activi → necroză avasculară
culară a partii avulsionate.
- dureri pe tuberozitatea
berozitatea tibiala, agravate de îngenunchiere, palpare şi alergare.
- Zona afectată proemină şi e sensibilă la atingere.
- RX – zone neregulate de calcificări şi resorbţie osoas
osoasă pe tuberozitatea
berozitatea tibiala.
- Autolimitată, dispare la închiderea cartilajelor de creştere. Ocazional persistă
ersistă un nodul neunificat →
excizie chirurgicala

Piciorul diform congenital (talipes equinovarus / picior varus-equin)

Etiologie necunoscută, 1/1000 nn, n, baieti 2:1, bilaterală 33%.
Are 3 caracteristici: glezna în flexie plantară (equinus), retropicior/calcaneu în varus şi navicularul cu
antepiciorul deviate spre medial, în supinaţie (metatarsus adductus). Netratată forţează pacientul să calce
pe margineaa laterală a piciorului în loc de plantă. Muşchii din compartimentul posterior ai gambei sunt
atrofiaţi şi contractaţi. Impune
mpune exclude
excluderea deficitelor neuromusculare.
 Imobilizări gipsate precoce, cu forte graduale pt corectarea celor trei diformităţi.
 Când piciorul strâmb persistă după mişcări
mişcările de corectare → eliberarea
liberarea chirurgicală a structurilor
structur dense
de ţesut moale ale piciorului şi gleznei în plan posteromedial.
51
Scolioza
= curbarea coloanei vertebrale. Poate
oate fi flexibilă (corec
(corectabilă) sau fixă (structurală).
ală).
Scolioza → asimetria toracelui, observabila cel mai bine când pacientul se apleacă înainte. Dacă trunchiul e
deplasat lateral şi nu e centrat pe pelvis = curba scoliotică decompensată → dureri de spate mai frecvente.

• Scolioza flexibilă e cauzata de: posturi deficitare, spasm muscular de lângă un disc herniat,
compensarea unui picior scurtat.
• Scolioza fixa are diformitate vertebrală rotativă, necorectabila prin schimbarea posturii. E cauzată de:
diformităţi vertebrale congenitale, boli neuromusculare (mielomeningocel, paralizie cerebrală), sau
neurofibromatoză.
o Scolioza congenitală e data de anomalii in formarea vertebrelor, se manifestă la varsta mica şi
progresează accelerat,, asociaza malformaţii de tub neural, genito-urinar
urinare şi CV, produse în
aceeaşi fază de dezvoltare embriologică → evaluam aceste organe la orice copil cu scolioza
congenitală.
o Scolioza neuromusculară implică toata lungimea coloanei, prin afectarea musculaturii
paraspinale (poliomelită,
poliomelită, atrofie a muşchilor spinali, paralizie cerebral
cerebrală,
ă, distrofii musculare).
musculare
o Scolioza din neurofibromatoza are curbare severă dar pe zona limitata.

De obicei scolioza e idiopatică → deformare progresivă şi nedureroasă a coloanei toraco-lombare

toraco în
adolescenţa, de 9x mai des la fete, începe înainte de pubert
pubertate,
ate, dar se accentuează în adolescenţă.

Cand curburaa scoliotică se intensifică, for

forma vertebrelor şi coastelor ataşate se modifică → vertebrele iau
forma de pana, iar coastele proemină pe partea convexă a curburii → curburile devin inflexibile cu timpul.
Curburile severe ale coloanei toracice sunt inestetice si compromit functia cardio
cardio--pulmonara. Cei cu
curburi mari au durere degenerativă in articulatiile vertebrale. Progresia curburii e mai frecventa la tinerii
cu curburi mari. Scopul tratamentului e împiedicarearea cresterii în dimensiuni a curburii.
 Orteze pt spate – in curburi mici, dar se poarta pana la finalizarea creşterii.
 Curburile mari / scolioza congenitala si neuromusculara (se agraveaza rapid în ciuda ortezei) → corecţie
chirurgicală şi artrodeză spinală.

Infectiile musculoscheletale
Implica oasele (osteomielită),
steomielită), articulaţiile (art
(artrită septică) sau ţesuturile moi. Cauzate mai ales de G+
(stafilococi), dar G- sunt din ce in ce mai frecventi (mai ales la cei cu comorbidităţi
omorbidităţi şi în mediu nozocomial).

Osteomielita
Bacteriile infecteaza osul prin:
1. Diseminare re hematogenă de la distanţa
2. Contaminarea unei fracturi deschise
3. Chirurgia osului
4. Diseminare prin contiguitate
itate de la un focar infecţios.

Osteomielita hematogenă acută

Osteomielita acută apare cel mai des la copii,, prin diseminare hematogenă de la alt focar de infecţie la
distanţă. Intre 0-3 luni e data de bacteriile coliforme la care e expus copilul la naşterea naturala.
naturala Până la 3
ani e uzual H.influenzae din otita medie sau infecţia faringiana
faringiana. S.aureus care predomină în infecţiile pielii
apare la toate varstele.

La copii, capilarele metafizare se răsucesc înapoi spre diafiză in cartilajul de creştere, formând o zonă
turbulentă în care se depun microorganisme → metafiza oaselor lungi e focarul initialiniti al osteomielitei
hematogene acute. Vasele metafizare traversează cartilajul de creştere în într-o
o perioada scurta
scurt a dezvoltării
neo-natale → infectie epifizara laa sugari. Bacteriile depuse se multiplică → puroi in metafiza → presiunea
52
din osul rigid da durere intensă şi forteaza infecţia să penetreze cortexul metafizar subtire şi să se extindă
sub periost = abces subperiostal. Cartilajul de crestere si periostul sunt o bariera temporara contra
infectiei. Decaparea
aparea periostală stimulează foformarea de os nou ce se vede pe radiografie. Infecţia poate
anvelopa osul sau invada
da periostul şi ţesuturile moi.

Debut acut cu progres rapid şi ameninţător de viaţă

viaţă:
- durere severă la capătul osului lung → evita sa miste membrul
- in septicemie: febră,
ebră, iritabilitate, alterarea stării generale.
- Tumefierea ţesuturilor moi apare mai târziu – indica extinderea infectiei dincolo de os.
- Leucocitoza si VSH↑
- Modificările radiologice apar mai târziu şi nu pot dovedi infecţia minim o săptămână. O scintigrafie în 3
faze cu Tc pirofosfat face
ace diferenţa între celulită, febră reumatică sau osteomielită hematogenă
hemat acută
incipientă.

Diagnostic – hemocultura, culturi şi coloraţie Gram din aspiratul din măduva osoasă.
 ATB parenterala pt organismele sp specifice varstei, apoi ATB tintita dupa culturi.
ri.
 Daca manifestările infecţiei (local
locale şi sistemice) nu se ameliorează în 24h → drenaj chirurgical deschis al
colecţiei purulente subperiostale, pt ca erodează osul.
 Continuam ATB minim 3 săptămâni pt eradicarea completa a infecţiei.
 Urmarim infectia prin n măsurători în dinamică ale VSH (se normalizeaza cand infectia se remite).

Complicaţiile tardive ale osteomielitei hematogene: osteomielita cronicaa persistenta sau recurenta,
recurenta fracturi
patologice, tulburari de creştere prin afectarea plăcilor de creştere epifizare.

La adult, osteomielita apare după o fractură deschisă sau ca o complicaţ

complicaţie chirurgicala.
chirurg
 Îngrijirea fracturilor deschise (debrid
debridare agresivă şi repetată a ţesutului devitalizat,
talizat, lavaj abundent,
ATBprofilaxie,
profilaxie, stabilizarea fracturii şi închidere
închiderea tardivă a plăgii → scad incidenta infecţiilor
posttraumatice.
 Un mediu operator curat (camera, circulaţia aerului, personalul), manevrarea netraumatică a
tesuturilor, hemostaza şi ATB profilactică (mai ales in chirurgia implantului) = metode chirurgicale ce
previn infecţia postoperatorie.
 Implant infectat → îndepărtarea
părtarea chirurgicală a implantului, debridare şi ATB parenterală.
 S.aureus e principala cauză a infecţiei osoase la adulţi. Dau infectii si organisme mai puţin virulente
(Stafilococus epidermidis).. Etiologia infecţiilor piciorului diabetic e mixtă (aerobi + anaerobi).

Osteomielita cronică
Apare dupa eradicarea
radicarea incompletă a unei infecţii osoase. Bacteriile izolate de leucocite si ATB printr-un
perete osos
sos avascular (sechestru osos) rămân latente → după
upă mulţi ani de la infecţia iniţială se multiplica
brusc → formeaza traiect de drenaj, sau dau recurenţă acută a osteomielitei.
 Debridaj chirurgical al sechestrului
ui osos infectat (drenaj osos) ± acoperire cu ţesuturi moi pt a
↑irigarea locală cu sânge şi transportul ATB.
 Grefa osoasă sau transport osos (osteogeneza prin distragere) – dacă am rezecat zone mari de os
infectat.

Artrita septica
Cand bacteria invadează o articulaţie sinovială, inflamatia distruge rapid cartilajul articular. La copii, artrita
septică apare ca o complicaţie
ţie a osteomielitei hematogene. Articulaţiile cel mai des implicate sunt cele cu
metafiza înglobată în capsula articulară (şold, cot şi umăr) → infectia osteomielitica
osteomielitic iniţial traversează
cortexul metafizei cu infectarea articul
articulaţiei → la copii, organismul ce da artrita septică e acelaşi din
osteomielită. Stafilococul predomină la toate vârstele. Cele G- afectează copiii sub 3 ani. La adulţi infecţiile
articulare apar prin diseminare hematogenă, plăgi penetrante şi rar prin gonoree ee diseminata.

53
Dacă NN e letargic, cu stare generală profund alterată, artrita septică e greu de diagnosticat.
diagnosticat Constatarea
majoră la ex fizic e mişcarea articulara limitată şi dureroasă. Articulaţia e dureroasă la palpare. RX precoce
şi leucocitele periferice
rice sunt nespecifice. Intârzierea tratamentului
lui are consecinţe grave → suspiciunea
clinică e suficientă pt aspiraţia lichidului ar
articular în urgenţă → cultura, coloraţie
oloraţie Gram şi numărarea
celulelor. Dupa aspiratie facem artrograma pt a fi siguri de puncţi
puncţionarea
onarea articulaţiei.
articulaţiei Nu aspiram printr-o
zonă de celulită (poate introduce germeni în articulaţie). In poliartrita inflamatorie activă sub medicaţie
imunosupresoare, artrita septică e confundată cu un puseu acut al poliartritei inflamatorii → aspiraţia
lichidului articular pt culturi, numărarea cel
celulelor,
ulelor, morfologia cristalelor şi coloraţie Gram – pt a exclude
infecţia. Leucocitoza 100.000 = infecţie, dar 50 50-100.000 = cauză inflamatorie sau infecţioasă. Dupa aspiratie
dam ATB până la examenul microbiologic.

 Tratament urgent pt a preveni degradarea rapidă a cartilajului articular de toxinele piogene → incizia
chirurgicală a capsulei articulare (artrotomie) cu drenaj, debridarea ţesutului infectat/necrozat
infectat/ şi lavajul
abundent.
 Initiem ATB iv, montam drenaj, inchidem
nchidem plaga cu fire rare.
 Artrita septica la genunchi → drenaj artroscopic, lavaj abundent şi sinovectomie.

Complicaţii artrita septica: artroza, necroza epifizei, luxaţia patologică a articulaţiei, tulburări de creştere,
discrepanţă între lungimea membrelor,
relor, deformarea membrelor.

Tenosinovita septica a flexorilor mainii

Tratată necorespunzător, infecţia mâinii duce la dizabilitate severă.
Infecţia tecii tendoanelor flexorilor e gravă pt ca distruge rapid mecanismul de alunecare a flexorilor,
flexorilor
creeaza aderente, limiteaza mobilitatea articulară si duce la necroza tendonului.
Etiologia cea mai frecventa e S. aureus. Tenosinovita piogenică a flexorilor apare de obicei dupa plaga
palmară penetrantă, sau prin diseminare hematogena.

Kanavel descrie 4 semne clinice

nice clasice în infecţia tecii flexorilor:
1. Tot degetul edemaţiat şi tumefiat uniform (ca un cârnăcior)
2. Degetul e menţinut flectat
3. Durere pe traiectul tecilor sinoviale (sensibilitate la presiune dinspre anterior spre posterior, dar nu
dinspre medial spre lateral)
4. Durere ascuţită la extensia pasivă a degetului.

 Infecţia piogenică a mâinii poate duce la pierderea membrului → urgenţă:: ATB parenterală precoce în
doze mari → opreste infectia.
 Absenţa semnelor şi simptomelor de ameliorare în 24-48h impune tratament chirurgical (drenaj şi lavaj
abundent).
 Kinetoterapia de recuperare precoce – pt restabilirea funcţiei normale a mâinii.

Fasceita necrozanta (“bacteria flesh--eating”)

= infecţie rară a ţesuturilor moi fasciale, cu potenţai letal, la imunocompromisi (diabetici). Dd dificil cu
celulita sau sd de compartiment.
Rapid progresivă şi necesită
esită diagnostic şi tratament urgent. De obicei apare în urma unei plăgi (de obicei la
picior), dar poate apărea şi fara bresa tegumentara
tegumentara. Sunt 3 tipuri:
- Tipul 1 – polimicrobian,, cel mai frecvent la imunocompromisi
- Tipul 2 – dat de Streptococ β-hemolitic
hemolitic de grup A ± S.aureus, laa pacienţi sănătoşi.
- Tipul 3 – bacterii marine.

Primele semne clinice:: edem, eritem şi durere disproporţionată faţă de aspectul membrului. Rapid apar
flictene,
lictene, necroza pielii şi a ţesuturilor moi subiacente, crepitaţii aerice subcutanate.

54
Cand infecţia se răspândeşte → semne şi simptome de soc septic sistemic. Scorul LRINEC se bazează pe
analize de laborator: ↑leucocite,
leucocite, CRP, glicemie si creatinina, ↓Na si Hb.

 debridare chirurgicală extinsă de urgenţă şi ATB iv. La debridare, necroza fasciei şi ţesuturilor moi
superficiale e purulenta („apă murdară”) cu miros fetid. Momentul intervenţiei e factorul decisiv în
salvarea
area membrului şi supravieţuire
supravieţuire. Fasceita necrozantă trebuie suspectata la orice pacient cu dureri
inexplicabile ale membrului şi laborator anormal.
 Evoluţie fulminanta → pierderea membrelor şi deces (mortalitate 25%).

Inflamatiile sistemului musculoscheletal

Artrită = inflamarea unei articulatii – 2 forme obisnuite: osteoartroza şi AR.

Osteoartroza (boala degenerativa articulara)

Cea mai frecventa artrită la adult, incidenta creste cu varsta, egal la sexe.
= subţierea progresivă a cartilajului articular, scleroza regiunii subcondrale şi răspuns hipertrofic al osului şi
cartilajului (osteofite).
Cei >65 ani au dovezi RX ale degenerării articulare in una sau mai multe articulatii.

Etiologie neclara: stresul mecanic al articulatiei – rezultatul incongruenţei suprafeţelor articulare, alinierii
inadecvate şi instabilităţii articulare.

Cartilajul articular rezistă la stres limitat pe unitatea de suprafaţă – cand fortele sunt depasite cartilajul se
uzeaza → devine
evine moale, cu suprafaţă anfractuoasă, leziuni fibrilare. Eroziunile cartilaginoase focale se s
extind şi expun osul subcondral subiacent
subiacent, care devineine sclerotic şi îşi pierde elasticitatea, pe măsură ce
trabeculele
culele osoase se îngroaşă şi apar chiste osoase. La periferia articulaţiei iei cresc excrescenţe osoase
(pinteni) acoperite de cartilaj hialin (os
(osteofite = încercarea organismului de a ↓stresul
stresul în articulatie prin
↑suprafeţei articulare şi ↓mobilităţii).
mobilităţii).

Elemente patognomonice ale osteoartrozei pe RX: p pensarea

ensarea localizată a spaţiului articular,
articular scleroza osului
subcondral, osteofite hipertrofice la m
marginea
arginea articulatiei, chiste în osul subcondral.

Simptomele unei boli degenerative ve articulare încep gradual cu durere articulară produsă de activitate şi
ameliorată de repaus. Istoric de tumefacţie
umefacţie si redoare articulară şi pierdere progresivă a mobilităţii
mobilităţi
articulare. Cartilajul nefiind inervat, durerea din artr
artroză vine din structurile periarticulare. Durere şi
crepitaţii (senzaţie de măcinare) la miscare
miscare,, iar semnele şi simptomele se corelează cu modificarile RX.
Artroza e o boală localizată, iar afectare
afectareaa multiplă sugerează boală sistemică (artrită inflamatorie).

Articulaţiile solicitate
ate de greutatea corporală (şold, genunchi) sunt cel mai des afectate, dar degenerarea
articulara poate aparea si la MTF a mâinii sau halucelui. La mana afectează articulatia
articulati trapezo-
metacarpiană a policelui cu durere în baza policelui, ca o ciupitură.

Tratament conservator → ↓durerea

durerea si mentine functia si forta musculaturii periarticulare.
 ↓încărcării
încărcării articulare prin modificarea activităţii, scăderea în greutate, mijloace de
d asistare a mersului
(baston) – amelioreaza simptomatologia
 Fizioterapia ↓durerea prin caldura locala si mentine mobilitatea articulara si forta prin exerciţiu.
 Medicaţie:
o AINS – interferă cu mediatorii inflamaţiei ce dau durere (prostaglandine, limfokine,
limfokine kinine) –
scad durerea şi tumefacţia, dar au efecte adverse: erupţie, ulcer peptic şi tinitus.
o Analgezice uzuale (acetaminofen)
acetaminofen) – scad durerea musculoscheletala, dar evitam folosirea
cronica de narcotice.

55
 o CS intraarticulari scad simptomele inflamatorii acute,, dar folosirea repetata de CS accelereaza
deteriorarea articulara prin efecte nocive pe metabolismul cartilajului.
o Lubrefianţii intraarticulari (acid hialuronic) amelioreaza pe termen scurt simptomatologia
inflamatorie.
o Suplimente alimentare (glucozami
glucozamină şi condroitin sulfat) si plasma imbogatita cu trombocite –
beneficiu nedovedit.

Tratamentul chirurgical – procedura depinde de stadiul, localizarea şi dizabilitatea produsă de artroză. Sunt
4 categorii de procedee osoase:
 Osteotomie – realiniază extremităţile,
ităţile, corectează diformitatea şi redistribuie greutatea din zona uzata
pe cartilaj sănătos. La tineri cu gonartroză
gonartroză. Genu varum (artroza medială simptomatică)
simptomatică e transformat
în valgus prin osteotomie tibială.
 Artroplastia parţială – proteze ce refac suprafaţa unui compartiment al genunchiului (medial, ( lateral
sau patelofemural) – daca e afectat doar un compartiment, cu ligamente încrucişate intacte şi
amplitudinea mobilităţii genunchiului
nchiului în limite funcţionale.
 Artroplastia totală de genunchi = înlocuirea suprafeţelor articulare cu suprafeţe de metal şi polietilenă
polietilen
cu GM mare si coeficient de frecare redus. Scade durerea în >90% din cazuri.
o Artroplastia are complicaţii: uzura, slăbirea şi infectarea componentelor protetice →
osteoporoză
oporoză locală şi fracturi periprotetice → Artroplastia
rtroplastia e rezervată celor cu artroză avansată
şi sedentari.
 Artrodeza (fuziunea articulara) converteste articulatia artrozica cu mobilitate dureroasă într-una în
stabila, fixă, fara durere. E durabilă
durabilă, indicată la tinerii foarte activi, cu interesarea izolată a unei
articulaţii (haluce, coloană, gleznă).
ă). Ar
Artrodeza
trodeza articulaţiilor mari e contraindicată in artrita inflamatorie
sistemică, multiplă.

Artrita reumatoida (AR)

Boală
oală inflamatorie de etiologie necunoscută = poliartrită cronică simetrică, cu recidive ce dau distructie
articulara progresivă, diformităţi şi deficit funcţional. Femei 3:1, bază genetică (haplotip HLA-DR4).
HLA
Indiferent
ndiferent de factorul declanşator, sistemul imun e implicat: 80% au autoAc pt Fc a IgG, iar autoAc IgM =
factor reumatoid (FR). Desi FR nu e diagnos
diagnostic pt AR (fiind prezent la 1-5%
5% din populaţia generală),
generală) titrul
mare e asociat cu suferinţă articulara severă, implicare multisistemică şi prognostic prost.

Patogenia AR – inflamarea sinovialei şi a tecii tendoanelor. Inf

Infiltrarea sinovialeii cu Mf si Lf o hipertrofiaza
→ tumefacţie şi efuziuni articulare. Mediatorii inflamaţiei lezeaza osul si cartilajul.
cartilajul Celulele sinoviale
hipertrofiate proliferează → pănușș arti
articular ce deteriorează cartilajul.
ajul. Tumefacţia articulară recurentă
recure
tensionează capsula şi ligamentele → instabilitate articulară,
culară, diformităţi şi leziuni mecanice. Inflamatia
adiacenta slăbeşte tendoanele şi da instabilitate musculară în articulatiile complexe ale mâinii. Subluxarea
articulaţiilor şi tendoanelor e frecventă
ventă la mana → mana deformată mată cu forta pierduta.

Boala sistemică → manifestari extraarticulare: vasculită, neuropatie, irită, limfadenopatie, splenomegalie şi

poliserozită. Si morfopatologia si radiologia AR diferă de ale artrozei: tumefactia partilor moi
mo si
osteoporoza periarticulară (prin nefolosirea mainii) sunt semne precoce de AR. Distrucţia cartilaginoasă
difuză ingusteaza spatiul articular şi erodeaza osul la insertia sinovialei. Deformarea
area articulaţiei, distrucţia
osoasă cu chiste osoase şi anchiloza
oza articula
articulară marchează stadiul final.. Osteofitele hipertrofice tipice
artrozei sunt rare în AR. Luxatii MTF.

 Tratament pt calmarea durerii, supresia inflamaţiei sinoviale, prevenţia deformarilor si

reconstrucţia articulară precoce.
 In stadii precoce sinovita
ovita e inhibată de medicamente sau excizata chirurgical (sinovectomie).
 Imobilizarea cu atele în poziţie funcţională a articulaţiilor afectate în puseele acute – repaus
articular,, previne contractura şi deformarile

56
  Exerciţiile de menţinere a amplitudinii mobilităţii articulare si fortei musculare – deşi dureroase şi
frustrante.
 În distrugeri articulare avansate → reparam rupturile tendinoase + rezecţia artroplastica sau
endoprotezare pt recuperarea mobilităţii şi funcţiei.
 Pt optimizarea funcţiei pacientul
pacientului – suport mecanic sau aparate adaptate,
adaptate reconfigurarea spaţiului
acasă si la serviciu.
 Echipă multidisciplinară (reumatolog,
reumatolog, chirurg ortoped, fizioterapeut, terapeut ocupaţional şi
asistent social).
 Anti-TNF – in AR sistemică scad durerea, dar nu stim da daca-ss siguri pe termen lung.

Alte artropatii
Sunt multe alte suferinţe articulare (infecţii
(infecţii,, guta, artrita cronică juvenilă, spondiloartropatiile din
spondilita ankilozantă, boala Reiter şi artrita psoriazică
psoriazică). Neuropatiile si hemofilia au manifestări
inflamatorii
amatorii articulare. Istoricul complet şi examinarea sunt cruciale în aflarea etiologiei durerii articulare.
articulare

Unele artropatii (artrita gonococică şi boala Lyme

Lyme) suntt cauzate de agenţi infecţioşi.
• Infecţia gonococică sistemică are peteşii/pustule pe palme si talpi, iar cultura din aspiratul articular
relevă diplococi G- tipici. Infecţia afectează articulaţiil
articulaţiile
e mici ale mâinii şi piciorului → cefuroxim 1g iv
zilnic 7 zile sau penicilină 7 zile → recuperare completă,, pt ca germenul nu produce colagenază.
• Boala Lyme (spirocheta
spirocheta Borrelia Burgdorferi – purtat de căpuşe ce trăiesc pe căprioare)
căprioare – poliartralgie
migratorie ± eritem. Simptomele se ameliorează la Doxiciclină 100mg p.o. 2/zi sau Amoxicilică 500mg 500
p.o. la 6 ore, 10 zile.
• Artrita gutoasă – analiza microscopică
copică sub lumină polarizată a lichidului articular vede cristale in forma
de aşchii, monoclinice, negativ birefringente de acid uric (spre deosebire de pseudogută
pseudo = cristale
romboidale, pozitiv birefringente de calciu pirofosfat dihidrat
dihidrat). RX tardive vad cartilaj articular tipic sau
calcificări de menisc. Puseele acute de artrita indusă de cristale → doze mari de AINS / colchicină.
Tratament preventiv pe termen en lung al gutei = allopurinol pt a scadea acidul uric.

Necroza osoasa
Intreruperea perfuziei osului → moartea celulelor osoase (necroză avasculară). Osul afectat e sărac
săra în
anastomoze arteriale.
- Cauze traumatice: leziuni vasculare sau întreîntreruperea fluxului sanguin în os.
- Capul femural,, astragalul, semilunarul şi scafoidul sunt predispuse la necroză avasculară
av – acoperite
extins cu cartilaj si au putine parti moi.
- Boala Legg-Calve-Perthes
Perthes a capului femural e o forma de necroză avasculară în timpul dezvoltării
scheletului.
- Cauzele netraumatice ale osteonecrozei: perturbări microvasculare intraosoase (embolie
(emb arterială /
împiedicarea drenajului venos).

• Cei ce iau glucocorticoizi (mai ales cei cu LES, transplant renal) au risc mare de osteonecroză.
• Trombii din hemoglobinopatii (siclemie), bulele de azot în accidentele de decompresie la scafandri,
depozitelee de glucocerebrozide din boala Gaucher, cristalele din hiperuricemie, embolii grăsoşi la
alcoolici sau pancreatita → infarct osos ocluziv
ocluziv.

Osul e un ţesut viu în homeostazie dinamică (resorbţie, înlocuire şi remodelare), cu turn-over

turn lent. La
pierderea perfuziei, necroza celulelor
elor şi măduvei osoase apare in 24h. Deşi modificările
modificări sunt vizibile
microscopic (absenţa
absenţa osteocitelor din lacune), modificarile radiologice apar la 5 ani de la debutul bolii.
RMN e cea mai sensibilă pt detectare
detectarea osteonecrozei incipiente. Revascularizareaa e lenta. Osul viu ce
înconjoară zona infarctata devine hipervascular (hiperemic) → resorbţie minerală locală (osteopenie pe
RX). Osul mort îşi menţine densitatea şi apare alb (sclerotic) pe RX.

57
În timp, vasele invadează zona necrotică, tică, osul nou se formeaza peste trabeculele vechi, iar osul mort e
resorbit de osteoclaste. Acest proces reparativ slăbeşte capul femur femural
al la limita zonei infarctizate, iar dacă
d
încărcarea la mers persistă, osul necrotic subcondral se fractureaza → durere severă şi degenerare
articulară rapidă. Iniţial, cartilajul articular rămâne intact deoarece e hrănit de lichidul sinovial, dar dupa
fractura subcondrală suportul mecanic e pierdut → cartilajul
artilajul se delimitează de osul subcondral şi articulatia
se distruge, similar osteoartrozei.

Osteonecroza poate fi asimptomatica pana la fractura subcondrala → limitarea dureroase a mobilităţii

active. 2/3 au durere de repaus nocturna
nocturna. La batrani osteonecroza spontană a condilului femural
debutează brusc cu dureri severe de genunchi, fara traumatism. Scanarea
ea osului arată activitate↑in
activitate
condilul femural
mural adiacent zonei necrotice.

 Conservator – prevenirea încărcării articulare până la finalizarea vindecarii naturale.

 Decompresie centrală prin forarea unui tune
tunel prin osul spongios mort → presiunea intraosoasă↓
intraosoasă si
permite o cale mai uşoară pt revascularizare.
 Deşi factorul declanşator e vascular, deteriorarea articulaţiei rezultă din pierderea suportului mecanic
pt suprafaţa articulară → tratamentul necr
necrozei avansate e similar cu al osteoartrozei.
teoartrozei. Daca e mult os
mort → artroplastie totala. Necroza avasculară apare la tineri, a caror activitate fizica poate depăşi
toleranţa implantului.

Bolile degenerative ale coloanei lombare

Durerea lombară joasă e cea mai frecventă suferinţă mu
musculoscheletală intre 30-65 65 ani. 80% din adulţi au
un episod de durere lombară joasă suficient de sever cât sa interfereze cu activitatea zilnică.

Boala degenerativă articulară e mult mai frecventa la coloanafata de membre membre.. Coloana e facuta din
vertebre articulate ce protejează măduva şi rădăcinile nervoase
nervoase,, care pot fi si ele afectate. Unitatea mobilă
a coloanei e compusă din două corpuri vertebrale acoperite cu plăci terminale cartilaginoase şi un disc
intervertebral (format din nucleu pulpos gelatinos central
entral si annulus fibrosus elastic).
elastic) Mişcarea vertebrala
se produce printr-un un complex de trei articulaţii: discul intervertebral şi două faţete articulare sinoviale
posterioare. Vertebrele sunt fixate sau pivoteaza peste disc in flexie si inclinare laterala.
lateral În flexie-extensie şi
înclinare laterală, vertebrele orientează mişcarea coloanei dupa orientarea spaţială a faţetelor articulare
pereche. Faţetele lombare sunt în plan sagital → permit flexie şi extensie, iar cele toracice în plan orizontal
→ înclinare laterală şi rotatie.. Boala degenerativă spinală afectează anatomic cele două componente ale
unităţii mobile vertebrale: discul şi faţetele articulare. Vertebrele sunt consolidate între ele de ligg
longitudinale anterior şi posterior (ataşate
ataşate corpilor vert
vertebrali).. Ligamentul galben conectează laminele cu
ligamentele interspinos şi supraspinos
inos dintre procesele spinoase
spinoase.. Muşchii paravertebrali sunt complecşi şi
se întind între 2-55 segmente vertebrale → mişca coloana şi absorb stresul din poziţia bipedă.

Contrar
rar opiniei generale, majoritatea durerilor lombare joase nu se datorea
datoreazăză unui „disc alunecat". 80-90%
80
din dureri au etiologie necunoscută. Sub 10% au durere iradiată in zona de distribuţie a nervului
nervu sciatic (L5-
S3) (sciatică) si doar 1-2% necesită tratam
tratament chirurgical pt hernie
ie de disc. Cu tratament simptomatic, 50%
se ameliorează în 2 săptămâni şi 90% în 3 luni.

Contractura lombara (durerea rea lombara mecanica)

Cele mai multe dureri lombare joase apar după evenimente minore,, nu dupa traume mari. mari Multe implică
contractură miofascială, leziuni ligamentare minore sau suprasolicitare. Lipsa de exerciţii, tonusul muscular
deficitar şi obezitatea contribuie la leziuni posturale minore ale coloanei
coloanei.
Mai frecventa la femei, în timpul sau după sarcină. Rareori radiază
ază dincolo de genunchi,
genunchi şi rămâne
localizată la coloană şi fese. Peste 80% se rezolvă în 6 săptămâni.

58
Spondiloliza si spondilolistezisul
• Orientarea în plan sagital a faţetelor articulare lombare permite flexia şi extensia si se opune rotaţiei şi
înclinariiii laterale. Când coloana e în hiperextensie, faţetele sunt angajate, iar daca adaugam o rotatie →
lamina se poate fractura (prin traumatism acut sau microtraume repetitive) imediat caudal de faţeta
superioară (pars interarticularis) = spondiloliza (liza coloanei) – de 10x mai deasa la gimnasti prin
extensia spatelui in aterizare.
• Dacă fractura e bilaterală, corpul vertebral superior, fara suportul fatetelor, aluneca spre anterior pe
vertebra inferioară = spondilolistezis – la tineri e dureros, si alunecareaa poate progresa → tratam prin
fuziunea vertebrelor.

Hernia de disc
E rezultatul extruziei nucleului pulpos prin inelul fibros
fibros, la adulţi de 30-50
50 ani (în primii ani de lucru),
lucru) mai
ales la discurile L4-L5 (afecteaza radacina L5) şi L5-S1 (radacina S1) = celeele mai mobile segmente lombare. La
adulţi, nucleul pulpos pierde conţinutul în apă şi proteoglicani, devenind mai puţin elastic. La batrani, inelul
fibros îşi pierde elasticitatea,, mai ales posterior unde e mai subţire. Modificarile imbatranirii + traume
minore repetate = rupturi inel fibros → daca e mare iese nucleul pulpos.
Uneori discul herniat da simptome minimeminime, alteori face presiune e directă pe rădăcina nervoasă – durere
severă după aplecare pt a ridica ceva sau răsucirea cu un obiect greu. Durerea pleaca eaca din spate/fese şi
iradiază în membrul inferior şi picior, cu distribuţie radiculară pe dermatom (rădăcină de nerv spinal),spinal) e
accentuată de aplecare, şezut şi tuse.

Testul de ridicare în extensie a membrului inferior din decubit dorsal tractioneaza radacina
ra S1 si mai putin
L5 → pozitiv daca apare durerea radiata sub genunchi.. Dorsiflexia gleznei accentuează durerea (manevra
Lasegue), dar flexia plantară nu o influenţează = depisteaza pe cei ce simulează durerea. Slăbiciunea
radiculară motorie, paresteziile
iile şi diminuarea reflexelor sunt dovezi de compresie
mpresie a rădăcinilor nervoase.
nervoase
Când o mare parte din disc herniaza în canalul spinal, comprima mai multe e radacini → tablou clinic
ambiguu prin suprapunerea mai multor tipuri de durere şi deficit funcţional. IIncontinenţa
ncontinenţa fecală şi urinară
apar prin hernierea centrala de disc cu compresie pe mai multe rădăcini S1-S4 = sindrom de coadă de cal =
urgenţă chirurgicală → decompresie pt a evita incontinenţa permanentă. RMN-ul ul coloanei lombosacrate e
investigarea de elecţie pt localizarea herniei la cei cu indicaţie chirurgicală, durere iradiată în membrul
inferior care nu se remite sau cu deficit neurologic progresiv. CTCT-ul e mai puţin sensibil şi specific, dar poate
localiza leziunea. Mielografia (injectare contrast hhidrosolubil în spaţiul epidural) – rar folosită, doar dacă nu
putem face RMN.

Radacina L4 L5 S1
Durere/amorteli Fata mediala picior Fata laterala gamba si picior dorsal Fata posterioara gamba,
si glezna planta si fata laterala picior
Senzitiv – hipoestezie Picior dorsal si haluce Picior lateral
Motor Cvadriceps slab,, Hipotonie extensor lung haluce Hipotonie flexori degete si
dorsiflexie glezna
glezna↓ glezna, evertori picior
Reflex Reflex rotulian ↓ Uzual nu ezista. ↓ reflexul 6bial ↓reflexul achilean
posterior (e la 20% din populatie)

Stenoza spinala
Faţetele sunt articulaţii sinoviale şi pot fi afectate de artroza
artroza. Îngustarea discului ↑solicitarea
↑ fatetelor →
spaţiul
aţiul articular se micşorează şi apar osteofite marginale. Hipertrofia fatetelor îngustează spaţiul
s
disponibil pt rădăcinile nervoase şi le irita/comprima.
comprima. Îngustarea discului permite ligg galbene să se cudeze
posterior în canalul spinal, care combinata cu osteofitele anterior → invadeaza canalul spinal / continutul
foraminal → simptome de stenoză de canal spinal: durere de spate şi de membru inferior după ortostatism
sau mers prelungit si ameliorata in sezut sau decubit (claudicatie neurogenica) – se deosebeşte de
claudicaţia vasculară care dispare la repaus scurt
scurt. Afecteaza pe cei cu patologie degenerativă
de discală
extinsă, >65 de ani.
59
 Chirurgical – decompresia măduvei şi rădăcinilor
 Evaluare preoperatorie pt localizarea
lizarea şi extinderea leziunii.
 CT si RMN la mai multe nivele spinale delimit
delimiteaza leziunea şi gradul de compromitere a canalelor
neural şi foraminal.
 Fiecare disc e evaluat pt herniere şi fiecare faţetă articulară pt stenoza recesului lateral al canalului
spinal.

Multe alte cauze de durere de spate

spate:
Anamneza gaseste etiologia suferinţelor lombare joase:
1. Hernia de disc cu iritaţia rădăcin
rădăcinilor nervoase sau deficit neurologic
2. Stenoza de canal vertebral
3. Infecţia coloanei
4. Neoplasme primare / metastaze ((tiroidă, plămân, sân, rinichi şi prostată)
5. Trauma
6. Boli reumatismale (spondilita
spondilita anchilozantă, AR, boala Reiter)
7. Boli
oli vasculare (anevrism/disecţ
(anevrism/disecţie de aortă)
8. Durerea psihogenă sau simulată (istoric vag, şchiopătat bizar cu semne obiective neconcludente
neconclu
sugerează cauze psihogene)

Tratamentul conservator
 Majoritatea durerilor de spate sunt mecanice → analgezice, antiinflamatorii, elongaţii şi ex. de întărire.
 Educarea despre cauzele şi natura durerii
durerii. Postura adecvata si tehnicile de ridicare vor preveni recidiva.
 Pacientul sa aiba responsabilitate
esponsabilitate in tratamentul şi îngrijirea coloanei.
 Cei cu durere de spate iradiată în membrul inferior → scurta perioada de repaus, analgezice,
antiinflamatorii şi căldură, apoi kinetoterapie activa. O orteză poate ↓simptomatologia
simptomatologia – e ca un
device
vice proprioceptiv, amintind bolnavului să se ridice
ridice/aplece corect. Repausul la pat şi orteza lombara
nu se folosesc excesiv → atrofiaia musculaturii paravertebrale.
 AINS – efect analgezic si antiinflamator. Analgezicele narcotice şi miorelaxantele sunt folosite prudent,
mai ales in durerea cronică
onică de spate, pt ca maschează simptomatologia şi dau dependenţă.
 2 indicaţii absolute de decompresie chirurgicala:
1. Discul herniat da deficit neurologic progesiv.
2. Când suspectam sd de coadă de cal cu incontinenţă fecală şi urinară.
 Majoritatea (>80%) din cei cu hernie de disc simptomatică se imbunatatesc după tratamentul
conservator şi nu necesită chirurgie.

Tratamentul chirurgical
10% din cei cu dureri de membru inferior
ferior nu răspund la tratament conservator,, daca aceasta persisistă
persis >2
luni de tratament conservator → Chirurgie – rezultate mai bune daca operam in primele 6 luni de la
debutul simptomatologiei,, apoi starea fizică se deteriorează şi pacientul devine dependent psihologic.
Candidatul pt operaţie trebuie să aibă argumente clinice şi radiologice consistente. Chirurgia spinală
tratează simptomele, dar nu poate reversa degenerarea coloanei şi artrita.
- Operaţiile pt hernia de disc trebuie să fi fie precis definite.
- In stenoză de canal, decompresia e mai extensivă.
- Toate structurile ce comprima rădăcinile nervoase, discurile herniate, ciocurile osteofitice şi ligg
calcificate sunt indepartate de la fiecare nivel.
- In instabilitate vertebrală prin spondilolistezis progresiv sau după decompresie extensivă → fuziunea
vertebrală e stabilizantă
tabilizantă şi paliativă.

Bolile degenerative ale coloanei cervicale

Boala degenerativă
egenerativă şi protruzia discala apar şi cervical. Sinovita erozivă din AR are afinitate pt părţile
mobile ale coloanei cervicale.
60
Protruzia de disc cervical
Degenerescenţa varstei + stres anormal → hernie de disc cervical → comprimă lig longitudinal posterior →
rigiditate şi dureri de gât iradiate scapu
capular. Când discul protruzează postero-lateral
lateral de lig longitudinal
posterior → presiune pe rădacina nervoasă → durere radiculară, amorţeală, slabiciune motorie focală şi
↓reflexelor tendinoase se ale extremităţii superioare
superioare. Cele mai frecvente rupturi
ri discale sunt la C5-C6 şi C6-
C7, unde mişcarea de flexie-extensie e cea mai amplă → radacinile C6 şi C7 sunt cel mai des afectate.
 Conservator – repaus, imobilizare cu guler moale cervical, caldură şi antiinflamatoare.
 Tracţiunea craniană – ↓presiunea
presiunea pe rădăcina nervoasă.
 Indicaţiile pt chirurgie sunt similare cu cele lombare – decompresie chirurgicală de urgenţă daca sunt
semne de mielopatie cu hiperreflexie, slăbiciune ipsilaterală, amorţeli contralaterale, sau reflexe
patologice de tract lung (semnul Babinski sau Hoffmann).

Senzitiv – hipoestezie Motor – slabiciune Reflex diminuat

C5 Fata laterala brat Deltoid si biceps Bicipital
C6 Fata laterala antebrat si palpama Extensie pumn Brahioradial
police
C7 Deget 3 Extensie degete si triceps Tricipital
C8 Fata mediala antebrat si deget 5 Flexie degete Abolit
Mielopatie Hipoestezie difuza, tonus↑,↑, rigiditate Hiperreflexie cu clonus Semne Hoffman si Babinski
pozitive

Spondiloza cervicala
Degenerarea discala ingusteaza spatiul discal, crescand stimular
stimularea pe faţetele articulare şi articulaţiile
Luschka → osteofitele corpului vertebral posterior pe marginea posterioară a discului („disc dur") =
articulatiile lui Luschka (unco-vertebrale)
vertebrale) → comprima măduva spinării sau o radacina individuală → clinic
similar cu hernierea nucleului pulpos (disc moale), doar ca simptomele apar gradual.
Tratamentul spondiloartrozei degenerative cervicale e similar cu al protruziei discale cervicale → in ambele
afectiuni refractare la tratament conservator facem discectomie cervicală
vicală pe cale anterioară cu fuziune.

AR a coloanei cervicale
Implica articulaţiile sinoviale cervicale. Distrucţia infla
inflamatorie
matorie progresivă a oaselor, ligg si cartilajului
articular → instabilitatea coloanei cervicale sau compresie nervoasă. Implicarea coloanei
co cervicale
reumatice se face dupa unul din 3 modele:
1. Inflamatia reumatoidă şi tumefacţia articulaţiilor sinoviale mici dintre atlas şi procesul odontoid →
întinde lig stabilizator transvers → subluxaţie atlanto-axiala (C1-C2)C2) de obicei în flexie. Cele
Cel două
vertebre nu se mai mişcă sincron → îngustarea canalului medular cu compresia ompresia măduvei de către
dintele deplasat posterior.
2. Sinovita erozivă dintre atlas (C1C1)) şi condilul occipital cauzează eroziune craniană → protruzia
procesului odontoid al axisului (C2) în foramen magnum (impactare
impactare occipito-atlanto-axială)
occipito →
comprima măduva cu semne de tract lung.
3. Sinovita faţetelor articulare poate afecta oricoricee vertebră sub corpul axisului → instabilitate de
segment (subluxaţie
subluxaţie subaxială
subaxială) – dovedită clinic prin ex radiologic (mai ales incidenţa laterală care
vede înclinarea anormală a corpului vertebral sau deplasarea antero antero-posterioară
posterioară).
Instabilitatea vertebrala cervicala e frecventa in poliartrită reumatoida
reumatoida. Facem RX cervicale în flexie-
extensie în incidenţa laterală oricarui pacient reumatoid supus intubării în anestezie generala.
generala Implicarea
neurologică nu e obligatoriu corelată cu gradul de subluxaţie
subluxaţie, dar cand
d deficitul neurologic e cauzat
cauz de
instabilitatea cervicală → stabilizare prin fuziune chirurgicală. Durerea de gât reumatoidă trece prin
tratament conservator.

61
Tulburari endocrine metabolice
Osul = material bifazic din 70% mineral iner
inert (Ca şi P sub formă de cristale de hidroxiapatită ce se opune
compresiunii – Ca10(PO4)6(OH)2) şi 30% matrice organică (ost(osteoid = colagen tip I cu rezistenţă mare la
tracţiune → rezistenta la indoire si rasucire, ca plasa de sarma din ciment).

Osteoporoza
Rezistenţa osoasă depinde de componentă minerală pe unitate de volum.
În osteoporoză, compoziţia chimică a osului e normală (raport minerale/matrice normal),
normal dar amandoua
sunt scazute (mineralul e cu >22 deviaţii standard sub etalonul vârstei
vârstei) → rezistenţă si densitate mica →
fracturi prin traumatisme minore.

Cel mai frecvent tip de osteoporoză e cel involutiv senil (la femei albe postmenopauză),
postmenopauză cu cauza
necunoscută.
Osteoporoza e secundară artritelor cauzate de comorbidităţile musc musculoscheletale
uloscheletale ale vârstnicilor.
Simptomele apar când masa osoasă e atat de compromisă incat apar fracturi la forte mecanice de rutina. rutina
Fracturile prin compresie ale corpilor vertebrali sau fracturile femurului proximall (sold),
(sold) humerusului şi
radiusului distal (Colles)) sunt primele manifestări ale osteoporozei → cautam cauze medicale corectabile
ale osteoporozei şi evaluam densitatea minerală osoasă pt a cuantifica severitatea.
 Exerciţiile fizice, Ca din alimentaţie şi suplimentele de vit D (şi estrogenii la femeile în postmenopauză
precoce) previn pierderea osoasa în osteoporoză.
 Bifosfonaţii şi calcitonina – ↑densitatea
densitatea minerala osoasa si ↓riscul de fractură.
 Preventia pe termen lung a osteoporozei – aport de Ca in perioada de creştere + activitate fizică.

Cauze osteoporoza Cauze osteomalacie

• Involutiva – postmenopauza • Dietetice – deficienta vit D (rahitism)
• Deficiente nutritionale – scorbut • Ereditare – rahitism hipofosfatemic
• Endocrine – hipogonadism, hiperparatiroidism, boala Cushing, • GI – boala biliara, pancreatita, boala
hipertiroidism celiaca, sd lapte-alcalin,
lapte ciroza
• Medicamente – CS, metotrexat • Medicamente – fenitoina,
• Limitarea activitatii fizice – repaus la pat, imponderabilitate barbiturice
• Artrite inflamatorii – AR, spondilita anchilozanta, infectie cronica • BRC
(TBC)
• Cancer – mielom multiplu, leucemie
• Idiopatica

Osteomalacia
Deficienţa de minerale cu raport minerale/matrice
minerale/matrice↓. Spre deosebire de osteoporoză,
eoporoză, cantitatea de
matrice/volum e normala, dar e insuficient calcificată.
Clinic
linic şi radiologic, osteoporoza şi osteomalacia sunt similare si des se deosebesc doar prin biopsie osoasa
şi histomorfometrie (sectiuni osoase ultrafine, nedecalc
nedecalcifiate
ifiate şi marcate cu tetraciclină).
tetraciclină In osteomalacie
sunt zone osteoideoide largi de os nemineralizat.

Mineralizarea inadecvată e cauzata de aport

aport↓ de vit D sau Ca, malabsorbţie de Ca, deficit de conversie
enzimatică a vit D, utilizarea inadecvată a Ca şi P renal.
nal. Deficitele corectabile ale metabolismului calciului
sunt depistate prin determinarea nivelurilor serice ale Ca şi P, ureei şi creatininei → identifica cauze GI,
endocrine sau renale.
Radiografic, pe lângă ↓generalizată
generalizată a densităţii osoase, e caracteristică banda de rarefiere osoasă (zonă
Looser) = fractură de stres prin mineralizare insuficienta, în curs de vindecare,, cel mai des pe colul femural
sau ramurile pubiene.

62
Forma pediatrică a osteomalaciei = rahitism
ahitism – cauzată de aport deficitar de vit D şi
ş lipsa expunerii la soare –
frecventa in revolutia industriala cand copiii munceau, iar azi intalnita ca rahitism vitamino D-rezistent
D
(hipofosfatemic) – boala genetica AD → pe RX cartilajele de creştere sunt lărgite si metafizele au formă de
cupă. Oasele lungi sunt moi, insuficient mineralizate (osteopenie difuza) şi încurbate.

Hiperparatiroidismul
Hiperparatiroidismul da osteopenie osoasă difuză. PTH regleaza homeostazia Ca din sânge. Cand Ca↓ Ca sau
P↑ PTH creşte eliberarea Ca din os, absorbţia lui în intestine şi reabsorbţia în rinichi,
rinichi si scade reabsorbţia
renală a fosfaţilor → ↑Ca şi ↓P P in plasma.
Hiperparatiroidism primar (adenom sau hiperplazia paratiroidei) → ↑resorbtia
resorbtia osoasa, ↑Ca seric
Hiperparatiroidismul secundar = cauzat de BRC ccu scăderea excreţiei de fosfaţi.
RX – rarefiere osoasă difuză + leziuni osteolitice focale diseminate in osul cortical (osteită
( fibroasă chistică).

Boala Paget (osteitis deformans)

= tulburare de etiologie necunoscută cu resorbţie osoasă excesivă şi formare osoasă neregulată,
neregul
abundentă. Zonele de os implicate sunt bogat vascularizate → sunturi arteriovenoase
venoase masive cu IC
secundară. In faza precoce (osteolitică) resorbţia osoasă excede depunerea de os → osul e fragil si se poate
fractura
actura şi încurba. Ulterior, predomină form
formarea osoasă dezorganizata (faza osteosclerotică) → oasele se
măresc şi se îngroaşă.
- dureri osoase, încurbare progresivă a membrelor in inferioare
ferioare sau mărirea craniului.
- Fracturile osului pagetic sunt pred
predispuse la lipsă de consolidare.
- ↑FA secretata de osteoblastele
lastele formatoare de osos.
- Microscopic – os neregulat, cu aspect de mozaic din os matur şi imatur.
- RX – trabecule osoase sclerotice,
clerotice, dense şi neregulate = formare excesiva si neregulata de os
- Caracteristic pt oasele lungi sunt fracturile transversale, care încep ca o fisură pe partea convexă a
osului deformat sau supusă tensiunii.
- În <1% celulele
lulele osteoformatoare malignizeaza → osteosarcoame.
- Majoritatea sunt asimptomatice şi descoperite accidental pe RX de bazin (pelvisul e localizare
frecventă).

 Calcitonină / bifosfonaţi – doar pt dureri osoase refractare, hipercalcemie malignă, IC sau tulburări
neurologice prin hipertrofia osoasa la găurile de conjugare ale coloanei.

Neoplasmele osului
Tumorile primare musculoscheletale sunt rare rare, dar implicarea metastatica osoasă e frecventă la cei >50 de
ani (tumori primare de sân,, prostata, plamani, rinichi, tiroida) – metastazele sunt preferenţial in oasele ce
fac hematopoieză si cu perfuzie bogata (coloana, coaste, craniu, bazin, metafize oase lungi). Metastazele
cancerului
cerului de san/prostata sunt osteoblastice (formeaza os) sau osteolitice (reabsorb), dar ale cancerului
de plamani/rinichi/tiroida/GI sunt osteolitice.
Inainte de orice tratament, definim tumora dupa histologie, relatii anatomice cu compartimentele
neuromusculare
sculare si spatiile perivasculare, riscul si calea de metastazare.

Tesut de origine Benigne Maligne

Os Osteom osteoid Osteosarcom
Cartilaj Osteocondrom, Encondrom Condrosarcom
Fibros Fibrom Fibrosarcom
MOH Granulom eozinofil Mielom, Sarcom Ewing
Incert Tumora cu celule gigante Tumora agresiva cu celule gigante

63
Cea mai frecventa tumora primara osoasa e mielomul multiplu – la varsta adulta tarzie: fatigabilitate,
dureri osoase, rar fracturi pe os patologic → ex clinic, analize de sange (VSH) si urina (pt proteinele Bence-
Jones), electroforeza proteinelor.

Simptome Varsta, localizare RX

Osteom Durere care <30 ani, femur si tibie Zona radiotransparenta
osteoid cedeaza la aspirina <1cm inconjurata de
zona densa de scleroza
Osteocondrom Tumefactie Adolescenta, metafiza Excrescenta osoasa Durerea/cresterea =
palpabila ce oase lungi sesila/pediculata, nu malignizare
interfera cu functia vedem cartilajul decat
tendonului daca are calcificari.
Encondrom Tumefactie, Orice varsta, metafiza Radiotransparenta bine Malignizare mai
(condrom) durere, fractura pe oase tubulare mana si demarcata cu calcificari frecventa in leziunile
os patologic picior, e unica/multipla cartilaginoase
(boala Ollier) multiple
(osteocondrom,
encondrom)
Fibrom Asimptomatic + <30 ani, corticala Radiotransparenta bine Se osifica cu
neosifiant fractura pe os metafizei distale demarcata, maturizarea
(defect patologic femur/tibie multiloculara, adiacenta scheletala
cortical fibros) corticalei
Tumora cu Durere si 20
20-40 ani, epifiza distala Extindere excentrica Des agresiva – tratam
celule gigante tumefactie langa femur/radius sau epifizara ce implica si ca tumora maligna
(osteoclastom) articulatie proximala tibie, dupa metafiza.
inchiderea cartilajului de
crestere

Simptome Varsta, loc

localizare RX
Osteosarcom Tumora moale, Bimodal: <30 si >50 prin Neregulata, distructiva, Usor mai des la
durere agravata malignizarea bolii Paget. In zone dense osteoblastice barbati
nocturn metafiza, 50% in femur sau radiotransparente
distal/tibie proximal osteolitice, neoformatie
neoformat
osoasa periostala juxtapusa
corticalei invadate si
distruse. Spiculi ososi de
neoformatie perpendiculari
pe os in “raze de soare”
Condrosarcom Tumora in 40
40-60 ani, zone centrale – Radiotransparenta Malignizarea unui
crestere, durere centuri bazin/umar permeativa cu calcificari encondrom/osteocon
surda drom (mai ales daca e
multiplu)
Fibrosarcom Leziune Adolescenti si tineri – Radiotransparenta, slab
distructiva, metafize oase lungi delimitata, distructiva
dureroasa
Mielom 45
45-65 ani, maduva rosie Osteopenie, fracturi de Cel mai des cancer
compresie ale coloanei prin primar osos din celule
traume minore plasmatice.
Proteinurie Bence
Jones, electroforeza
proteinelor serice si
din urina
Sarcom Ewing Mare, moale, 10
10-15 ani, diafiza femur, Distructiva, straturi de Clinic si histologic
dureroasa iliac, tibie, fibula, humerus, neoformatie periostala confundat cu
coaste (“bulb de ceapa”) osteomielita

64
Anamneza:
- vârsta, afecţiuni asociate
sociate cu tumori osoase (boala Paget, dermatomiozita, expunere la radiaţii)
radi
- simptome generale (scadere
scadere ponderala, diateză hemoragică, febră)
- ocupaţia (factori de risc).
Stilul de viaţă şi aşteptările pacientului sunt importante în alegerea tratamentului. Ex fizic – culoarea şi
temperatura ţesuturilor moi supraiacente,
aiacente, dimensiunea, consistenţa şi mobilitatea formaţiunii tumorale,
dacă e palpabilă. O tumoră limitată la os poate să nu dea modificări la ex fizic. HLG exclude infecţiii şi
hematopatii maligne. Laboratorul detectează implicarea altor organe şi vede sstareatarea generală a pacientului.
Functia hepatica si acidul uric (turn-over
over-ul ADN-ului), Fa, Ca şi P – evalueaza formarea si resorbţia osoasă.
În carcinomul de prostată masuram PSA înainte de tuşeul rectal. Dacă suspectam mielom, facem
electroforeza proteinelor serice.

RX standard da indicii despre comportamentul tumorii – bine delimitată ată cu o zonă reactivă de neoformaţie
neoform
osoasă / slab demarcată cu distructie osoasă şi discretă neoformaţie osoasă peritumorală.
peritumorală Definirea osului
şi zonei implicate (epifiză, metafiză, diafiză) ajută la diagnostic şi stadializare. Imagistica ulterioara
(scintigrafia osoasă, CT, RMN) sunt impuse de suspiciunea la RX.
- Scintigrafia osoasă – screening pt metastaze. Tc Tc99m pirofosfat se fixează în zonele cu formare osoasă
activă sau bogat vascularizate. Dar în mielomul multiplu e negativă şi nu hipercapteaza izotopul.
- CT defineşte osul cortical si invazia corticalei + detalii intraosoase. E preferat pt evaluarea
ev leziunilor
pulmonare mici, iar cu contrast vede relaţia dintre tumoră şi structurile
ructurile vasculonervoase
- RMN – extinderea intramedulara (in maduva osoasa) + defineşte cel mai bine ţesuturile moi şi relaţia
dintre tumoră şi structurile vasculonervoase.
- Angiografia – vede leziunile vasculare → embolizate pt a micşora masa tumorală şi a ↓pierderile de
sânge, înainte de rezecţia chirurgicala.
- Tehnicile speciale de imagistică se fac înainte de a recurge la biopsie.

Biopsia chirurgicala – pt a obţine ţesut tumoral pt diagnostic histologic. Se face pe cale deschisă sau închisă
(cu ac) de catre echipa chirurgicală responsabilă de tratamentul definitiv al tumorii. Incizia pt biopsie e
plasată încât să nu compromită procedura finală si tumora să poată fi rezecată în totalitate → dirijata în
axul lung al osului, deasupra tumorii,, iar pt a prevenii contaminarea şi răspândirea tumorii evitam disectia
musculara extinsa,, a structurilor vasculonervoase şi facem hemostază minuţioasă. Când e posibil,
sectionam la gheata pt a ne asigura că proba de os prelevată e adecvată. Biopsie inchisa = puncţie-aspiraţie
cu un ac fin pt a obtine celule tumorale pt ex citologic sau mostra de tesut pt ex histologic de rutină.
ru

 Tratamentul tumorilor osoase depinde de histologie, anaplazie celulară, extindere, starea generală şi
sensibilitatea tumorii la posibilităţile de tratament: chirurgie, chimio, radio.
 Benigne → excizie locală. Dacă rezecţia tumorii compromite structura osului (colul femural) il
ranforsam cu grefe osoase sau implanturi.
 Metastaze – tratate paliativ prin iradiere locală. Când leziunea ocupa >50% din diametrul
di corticalei =
risc iminent de fractură pe os patologic (↑morbi-mortalitatea) → osteosinteza
teosinteza profilactica.
 Maligne – rezecţie chirurgicală lărgită sau radicală. Chimioterapia adjuvantă şi radioterapia eradicheaza
eventualele micrometastaze. Apoi reco reconstrucţie cu alogrefe osoase
se şi articulare singure/combinate cu
protezarea articulaţiei cu implanturi personalizate, pt salvarea membrului şi maximizarea
funcţionalitatii. Tehnicile de salvare a membrelor nu trebuie să compromită eradicarea tumorii.

65
Mersul
Mersul normal e eficient şi economiseşte energie, dar cel anormal e ineficient, consuma multa energie şi e
manifestareaa unei patologii neuromusculare → analiza mersului face parte din ex musculoscheletal (un
mers anormal e primul indiciu în diagno
diagnosticul unei boli neuromusculare).. Un ciclu de mers dureaza de la
atingerea solului cu călcâiul unui picior până la urmatoarea atingere a solului cu acelaşi călcâi,
călcâi si are o fază
de sprijin (60%, piciorul e în contact cu solul
solul) şi o fază de balansare (40%, piciorul e in aer). Faza de sprijin
începe cu atingerea călcâiului de sol, apoi contactul complet (picior plat) şi se termină cu desprinderea
degetelor de pe sol. Faza de balansare = pendularea mb inferior contralateral până la atingerea călcâiului
de sol.
- Lungime ciclu = distanţa dintre 2 atingeri ale aceluiasi calcai cu solul
solul.
- Lungime pas = distanţa dintre atingerea călcâiului de sol şi atinatingerea
gerea călcâiului controlateral.

In mers sunt implicate bazinul, trunchiul, muşchii şi articulaţiile mb inferior → deficienţele

deficien lor dau tulburări
de mers (mers anormal = şchiopătat)). Majoritatea anomaliilor
aliilor de mers sunt detectate în faza de sprijin,
când greutatea corpului e susţinută de unul din mb inferioare, iar durerea,
urerea, reducerea fortei musculare şi
modificările articulare au efect maxim. Reacţia tipică la durere e despovărarea rapidă a membrului afectat. af
- Mersers antalgic (prin care se diminuează durerea) = reduce sprijinul pe mb afectat si balansarea
balansare celui
opus → scurtarea lungimii pasului.
- Hipotonia musculară influenţează me mersul. Hipotonia cvadricepsului ↓blocarea
blocarea genunchiului în extensie
completă înainte de atingerea călcâiului de sol → pt a compensa îşi împinge cu mâna coapsa c înapoi.
- Hipotonia flexorilor dorsali ai gleznei şi piciorului nu permite plasarea controlată a piciorului
pici în poziţie
plată după contactul călcâiului → izbire de sol.
- Paralizia flexorilor dorsali ai gleznei şi piciorului datorată nervului peronier → pacientul isi ridica
genunchiul mai sus in faza de balansare pt ca degetele să nu atingă solul → mers stepat.step Alte
mecanisme compensatorii pt un picior căzut în extensie = ridicarea bazinului ipsilateral (mers hip-hike)
hip
sau pendularea mb inferior dinspre lateral (mers prin circumducţie).
- Hipotonie fesier mare (extensor
xtensor al şoldului
şoldului) → trunchiul se înclina înainte
te la mijlocul fazei de sprijin.
Pacientul va compensa prin propulsarea trunchiului spre posterior = mers în extensie (tip fesier mare).
- Hipotonia abductorilor şoldului (fesieri mijlociu şi mic) → înclinarea bazinului pe partea controlaterală
în faza de sprijin. Pt a compensa îşi înclină trunchiul pe partea ipsilaterala,, peste şoldul afectat (mers
Trendelenburg/tip fesier mijlociu). ).
- Hipotonia muşchilor gambei (gastrocnemian şi solear) împiedică propulsia prin hiperextensia degetelor
→ mers tipic piciorului plat (de
de tip calcaneal
calcaneal).
- Anomaliile articulaţiilor ce ↓mobilitatea
mobilitatea degetelor de la picior, MTF,, gleznă, genunchi
genu sau şold
afectează mersul: Contractura gleznei în equin (flexie plantară) → hiperextensia
hiperextensi genunchiului în faza de
sprijin.

66
 29. Urologie
Aparatul genito-urinar
urinar la ambele sexe si reproducator masculin

Prostata
Glanda (epiteliu
epiteliu glandular înconjurat de stromă fifibromusculară) distal de colul vezical, înconjurând 2-3
2 cm
din uretra. Uretra membranoasă, împrejmuită de sfincterul urinar extern, e distalstal de uretra prostatică.
Ductele
tele ejaculatorii se deschid în uretra pros
prostatică la verumontanum (mică
mică protruzie pe linia mediană a
prostatei, observată usor la cistoscopie
opie). Prostata are zone diferenţiate histologic şi macroscopic: zona
tranziţională ( creşte în HBP), zona
ona periferică (da 90% din cancerele de prostată),), zona centrala, stroma
fibromusculara anterioara.

Vascularizata din ramuri ale arterei hipogastrice ce intră în prostată postero-lateral.

lateral. Pe suprafaţa
anterioară a prostatei e un complex veno
venos dorsal mare ce drenează circulaţia penisului. Ligg
puboprostatice ancorează prostata anterior la osul pubian.

Secreţiile prostatei sunt 20% din volumul ejaculatului normal. Lichidul prostatic furnizează substanţe
nutritive pt motilitatea şi funcţia norm
normala a spermatozoizilor. Prostata rămâne latentă de la naştere până la
pubertate cand functioneaza ca glandă exocrină. Creşterea în volum începe din decada 4 → HBP.

Prostatita
Imflamatie a prostatei,
tatei, ce poate avea cauză bacteriană, dar de obicei nu gasim agentul
gentul etiologic.
- Prostatodinia = complex de simptome
simptome: durere perineală, micţiuni frecvente,te, imperiozitate
micţională, disurie + clasicele
sicele simptome obstructive ((ezitare la mictiune,, dribling terminal, dificultăţi
la golirea vezicii).
bacteriană nu pot fi diferenţiate corect doar pe baza simptomatologiei.
Prostatita bacteriană şi cea non-bacte

Prostatita acuta
Infecţie
nfecţie bacteriană neobişnuită a prostatei cu manifestări clinice foarte variabile,, după a doua decadă de
viaţă, simptomatologie
imptomatologie cu debut rapid (febră, dureri de spate şi perineale, frison
ison şi disurie).
disurie
Ex fizic – prostata tumefiată, moale, caldă din cauza inflamaţiei şi extrem de sensibilă la tact.
Paraclinic – leucociturie
ociturie şi uneori leucocitoză.
Retenţie acută de urină din cauza edemului prostatic sever.
Agentul infecţios e de obicei o bacterie G-, cel mai des E.coli.
 ATB cu spectru larg cateva saptamani pt ca ATB nu au penetranţă bună în prostată.
 Retenţie urinară → cateterizarea vezicii urinare. Plasarea de cateter transuretral poate exacerba boala
→ montam cateter suprapubian.
 Uneori infectia da abces → diagnosticat prin decelarea zonelor de fluctuenţă la tuşeu t rectal sau prin CT
→ incizare transuretrală a abcesului cu un rezectoscop sau aspirare pe ac prin ECO transrectală (TRUS).

Prostatita cronica
Evoluţie clinică mai discretă. Nu e cert dacă e consecintaa unor infecţii independente recurente sau a
eşecului tratării infecţiei iniţiale. De obicei nu are antecedente
ntecedente de prostatită acută.
- Discomfort al perineului, spatelui sau pelvisului + polachiurie, iniţierea dificilă
ificilă a micţiunii şi disurie.
- Leucociturie
- Lichidul prostatic (prinprin „mulgerea" uretrei după masajul prostatic digital
digital)) are >10 leucocite/ camp.
camp
Culturile de lichid prostatic ar trebui să fie pozitive pt bacterii pt diagnosticul de prostatită
bacteriană cronică.
 ATB orale cu spectru larg (trimetoprim
trimetoprim-sulfametoxazol,
metoxazol, chinolone) 6 săptămâni.
 Simptomele obstructive se îmbunătăţesc după ATB dar pot reapărea la intrerupere.
67
Prostatita non-bacteriana
Boala frecventă şi frustrantă pt pacienţi şi medici. Manifestări clinice dificil de diferenţiat de cele din
prostatita cronică, dar nu gasim niciun agent etiologic bacterian sau de altă natură (la unii gasim Chlamidia
trachomatis. Fara modificari la ex fizic,
izic, iar lichidul prostatic e normal la microscop.
 ATB (în ciuda absenţei unei etiologii bacteriene documentate), masaj prostatic şi tratament
simptomatic (băi de şezut si AINS)
AINS).

Hiperplazia beniga de prostata

Proces degenerativ de hiperplazie (↑ ↑ numărului de celule) şi hipertrofie (↑creştere
creştere în volum a celulelor)
prostatică,, mai ales in zona tranzitionala (demonstrat histologic din decada 3)3), cu simptome obstructive.
Simptomele HBP sunt rare înainte de 50 de ani. Nu există cauzalitate intre HBP şi alte boli ale prostatei
(prostatită, cancer). Istoria naturală a HBP e puţin înţeleasă şi variabilă. Ameliorarea simptomatică
spontană e neobişnuită, însă nu toţi pacienţii au simptomatologie
ologie progresivă în absenţa tratamentului.
tra
Dovada histologică a HBP e universală la bărbaţi odata cu imbatranirea,, dar nu există corelaţie directă între
mărimea prostatei şi simptome.

Adenomul de prostată da tipic obstrucţie subvezicală din cauza poziţiei anatomice în jurul uretrei.
Simptome obstructive clasice: iniţierea cu dificultate a micţiunii, disuria, dribling terminal, jet intermitent/
slab, senzaţie de golire incompletă. Din cauza modificărilor compensatorii ale pereţilor vezicii urinare →
simptome iritative tipice (polachiurie, imperiozitate, nicturie).
). Simptomele debutează treptat şi pot
progresa până la retenţie acută de ur
urină.

Examinarea digitală a prostatei prin tuseu rectal relevă creşterea palpabilă a acesteia. Poate fi asimettică,
dar caracteristice HBP sunt conturul neted şi consistenţa moale. Uneori creşterea semnificativă a prostatei
e asimptomatică → decelarea doar la ex fizic a unei prostate mari nu indică consult urologic. Simptomele
pot apărea fără o crestere marcată a prostatei. În absenţa infecţiei, sumarul de urina e normal.
 Debitmetria arată ↓debitului
debitului urinar ((<15mL/sec la simptomatici).
 Multa urina în vezica după micţiune (reziduu postmicţional – PVR “post void residue”),
residue e demonstrată
prin catetersim direct sau ECO.
 Urografia intravenoasă (UIV) efectuată pt alte semne sau simptome, poate fi sugestivă pt îngroşarea
detrusorului (trabeculare). Poate aparea semnul
nul „ureterelor în crosă de hochei" in ureterele distale
deplasate cranial de prostata marita. Dar UIV nu e indicată uzual în evaluarea HBP necomplicate.
 O vezică decompensată cu golire deficitară e o manifestare neobişnuită a HBP cu evoluţie îndelungată,
îndel
ce poate conduce la ureterohidronefroză şi IR, din cauza presiunii intravezicale crescute cronic.
 Endoscopia tractului urinar inferior (cistoscopie) – vede hiperplazia trilobară si uneori un lob median ce
obstruceaza fluxul urinar prin mecanism „valvă cu b bilă".

Uneori au indicaţii obiective de tratament ((IR, golire incompletă a vezicii ce da infectii recurente/litiază
recurente
vezicală). Ameliorarea simptomelor e cel mai bun motiv pt a ramane aderenţi la tratament. Ii informam ca
tratamentul imbunatateste simptomel
simptomele de obicei,, dar şi că lipsa tratamentului nu implică neapărat
progresia simptomelor sau consecinţe nţe nefaste. Simptomele sunt cuantificate prin completarea de catre
pacient a chestionarului Asociaţiei Urologice Americane. Îmbunătăţirea scorului simptomelor e o măsură
obiectivă a răspunsului la tratament. Pt că unii pot tolera o simptomatologie avansată, gradul de afectare a
calitatatii vieţii e factorul ce duce la initierea tratamentului
tratamentului.

 Medicatia moderna amelioreaza simptomele → chirurgia e rara, rezervataa celor ce nu tolerează sau nu
răspund la medicatie
o Blocanţii α1 (R α11 in colul vezical si uretra prostatica) – prima linie, mecanism incert,
incert 4 α1-
blocanti pt obstructia tractului urinar inferior
inferior: terazosin (Hytrin),
), doxazosin (Cardura),
tamsulosin (Flomax),
ax), şi silodosin (Rapaflo
(Rapaflo). Toate se dau în doză unică, zilnic. raspunsul favorabil
apare rapid, uneori în 24h. h. B
Bine tolerate, pot da slăbiciune si hipotensiune ortostatica.
ortostatica

68
 o Finasterida (Proscar) şi dutasterida (Avodar(Avodart) sunt inhibitori ai 5α-reductazei
reductazei (care transforma
testosteronul in metabolitul lui activ intracelular, dihidrotestosteron) folositi pt HBP
simptomatica → blocheaza activitatea androgenica in celulele prostatice → scădere modestă a
dimensiunii prostatei (20--30%) si usoara ameliorare a simptomatologiei/crestere
omatologiei/crestere a debitului
urinar. Bine tolerate, cu putine efecte adverse, putini fac disfuncţie sexuală (↓libidoului,
(
disfuncţie erectilă). Finasterida şi dutasterida scad PSA seric (proteină
proteină care creşte şi în cancerul
de prostată),), asa ca la cei ccare iau inhibitori de 5α-reductaza dublam nivelul PSA pt a avea o
valoare utilă. Finasterida e mai puţin eficientă decat blocanţii α pt ameliorarea simptomelor
tractului urinar inferior când prostata < 50 cm3. Pt cei cu prostata mare au eficacitate egală, dar
răspunsul la finasteridă apare abia după câteva luni luni. tratamentul medicamentos optim e
combinaţia dintre un α-blocant
blocant şi un inhibitor de 5α-reductaza.
 Rezectia chirurgicală a ţesutului prostatic obstructiv prin intervenţii deschise/robotice (la cei cu
prostate foarte mari >100g) sau transure
transuretrale. Ţesutul adenomatos prostatic e enucleat prin disecţie
ascuţită şi boantă, fie transvezical (adenomectomie transvezicală suprapubică), fie prin capsula
prostatică (adenomectomie retropubică). Capsula prostatică nu e indepartata şi continuitatea uretrală
nu e afectată.
o Abordul transuretral e cel mai folosit, datorită rezultatelor bune ale rezecţiei transuretrale
transure a
prostatei (TURP). Rezeca
ezeca succesiv ţesutul prostatic obstructiv cu o ansă de electrocauter sub
control vizual direct, până la capsula prostatica. Alternativ facem incizie transuretrală
t la cei cu
prostata mica. Hemostaza cu electrocauter.
o Pacientul e internat în spital 1-2 nopţi după TURP, trebuie să urineze bine la externare. Riscul de
incontinenţă e mic (1-2%)2%) şi disfuncţia sexuală dupa procedura apare la <5%.<5% Riscul de cancer de
prostată nu e influenţat de chirurgia HBP, deoarece ţesutul rezecat e în zona tranziţională
(originea celor mai multe cancere de prostată e în zona periferică).
 Tehnici minim invazive – mai puţine ţine efecte secundare
secundare, pot fi facute în ambulatoriu şi sunt mai ieftine.
o Procedura cel mai des folosita în afară de TURP e tratamentul cu laser al adenomului de
prostată = vaporizarea ţesutului prostatic cu laserul GreenLight. Complicaţiile hemoragice
h sunt
mai reduse în cazul tratamentului cu laser comparativ cu electrorezecţia.
o Termoterapia transuretrală cu microunde şi ablaţia transuretrală cu ac – proceduri de
ambulatoriu, folosite rar din cauza ameliorării modeste a simptomatologiei.

Oncologie prostata
Carcinomul prostatic e unul din cele mai dese cancere la barbati. Peste 95% din neoplaziile
neoplazii prostatice sunt
ADK din structurile acinare
re prostatice. Incidenţa canceru
cancerului
lui prostatic creşte cu vârstă + genetic familial (AD
– mai ales la cei cu debut precoce), afroamericani > americanii caucazieni. Dieta bogată în lipide contribuie.
Histologic, ADK e identificat la autopsie la 30% / 70% din barbatii de peste 50 de ani, respectiv 80 ani
(discrepanţă mare între histopatologie şi boala semnificativă clinic).

Carcinom prostatic incipient nu da simptome specifice. Cancerul prostatic şi HBP se pot întâlni simultan,
dar nu au relaţie de cauzalitate între ele. Simptomele obstructive sunt consecinţa HBP sau a carcinomului,
pe măsură ce avansează. Cei boalăă avansată: scădere ponderală, durere pelvină, obstrucţie ureterală,
hematurie macroscopică sau dureri osoase (metastaze)
(metastaze).

Tuşeul rectal – detectarea

area carcinomului prostatic. Prostata normală e netedă, simetrică,
simetrică consistenţă
similară cu a musculaturii eminenţei
enţei tenare a mâinii. 80% din cancerele de prostată se dezvoltă în zona
periferică şi cand ating o dimensiune suficientă sunt palpabile ca zone de induraţie/noduli
induraţie/ în ţesutul
prostatic. Pacientul cu genunchii la piept sau în ortostatism aplecat înainte. IIndexul
ndexul inmanusat si lubrifiat al
mâinii dominante e introdus în rect. Prostata e palpată prin peretele rectal anterior (în mod normal
no
veziculele seminale nu se pot palpa). Marginile prostatei ar trebui să fie bine delimitate, iar zonele de
induraţie, noduliiii sau asimetria trebuie consemnate.

69
Antigenul specific prostatic (PSA) – piatra de temelie în screening
screening-ulul carcinomului prostatic. Pt cei cu risc
crescut, afroamericani, cu istoric familial de cancer de prostată, screening
screening-ul se incepe la 40 ani. La batrani
si cei cu speranţă de viaţă < 10 ani, screening
screening-ul pt cancer de prostată nu aduce beneficiu mare. Screening-
ul anual al întregii populaţii pt carcinom prostat
prostatic (nu doar al celor cu risc înalt)
t) poate să nu aducă beneficii,
dar unii susţin monitorizarea PSA de la 55 ani la toti pacientii → decizia de a monitoriza PSA e luata de
pacient şi medic. PSA e o serin-protează
protează ce cliveaza proteinele din sperma postejaculatorie. PSA seric e
specific prostatei (NU cancerului de prostată
prostată, fiind secretat de celulele epiteliale prostatice maligne si
benigne). În mod normal, PSA e secretat în lumenul prostatic
prostatic,, dar in orice boala ce modifică arhitectura
prostatică normală, PSA e secretat si in lumenul uretrei prostatice, si in sange → PSA e crescut în prostatită,
HBP, carcinom
arcinom prostatic sau orice altă boala ce perturba polaritatea celulară

Valorile PSA difera in functie de testarea folosită. Normal PSA <4 ng/mL, dar 20-25%25% din carcinomul
prostatic apare la cei cu PSA normal.. Sunt niste factori dupa care ajustam PSA pt a-ia creşte specificitatea:
- PSA creste cu vârsta, din cauza maririi glandei → PSA de 3,9 ng/mL e mărit pt un bărbat în decada 6,
dar un PSA >4 ng/mL poate fi normal la cei mai batrani.
- PSA seric se găseşte sub 2 forme dominante – una conjugată cu α1-antichimantichimotripsina şi una
neconjugată (liberă).. Raportul celor 2 forme creşte specificitatea testării PSA.
PSA O proporţie mai mare
a componentei libere apare la barbatii cu crestere moderată a PSA total şi HBP, comparativ cu cei
cu carcinom. Un raport PSA-liber/PSA
liber/PSA-total <20-25% apare mai des in carcinom, comparativ cu
rapoartele mai mari.

Ultrasonografia transrectală (TRUS) – cea mai bună imagistică in suspiciunea de carcinom prostatic –
diferenţiaza anatomia specifică fiecărei zone a prostatei şi masoara precis dimensiunile
dim glandei.
Carcinoamele prostatice sunt în zona periferică
periferică, clasic hipoecogene. Are sensibilitate si specificitate
mici deci nu e screening, dar ghideaza puncţia-biopsie în formaţiunile prostatice suspecte la tuşeul
rectal sau cu valori anormale PSA. A. ECO directioneaza biopsiile catre zonele suspecte.
RMN – screening la pacienţii candidaţi pt puncţie-biopsie. Scorul Pl-RADS
RADS (Prostate Imaging - Repo1ting
and Data System) standardizeaza interpretarea RMN RMN-ului.
Biopsia prostatei – aproape mereu pe cale transrectală, deşi se poate face şi prin perineu. Ghidata prin
TRUS sau prin ghidare pe deget. Un pistol automat cu arc obţine 10-14 fragmente de ţesut într-o într
manieră sistematizată. Clismă
lismă în dimineaţa procedurii + premedicatie cu ATB cu spectru larg
(fluorochinolonă) dat si 1-22 zile dupa punctie
punctie.
Gradul de diferenţiere tumorală – pt prognostic. Scorul Gleason atribuie un număr (1-5) ( gradului de
diferenţiere dominant la care se adaugă un număr secundar corespunzător celui de-al de doilea cel mai
frecvent grad de diferenţiere. Gleason 2-4 e bine diferenţiat, 5-7 7 moderat diferenţiat, 8-10
8 slab
diferenţiat. Prognosticul e puternic asociat cu gradul de diferenţiere. Majoritatea carcinoamelor,
descoperite precoce sau prin screening, sunt moderat diferenţiate (Gleason n 4-6).
4 Recent, s-a stabilit un
nou sistem de clasificare ce imparte cancerul de prostată în 5 grupe de risc.

Stadializarea carcinomului prostatic – defineste extensia locală,

ocală, regională şi la distanţă.
distanţă TNM e standardul
de aur ce permite clasificarea tumorilor
rilor non
non-palpabile diagnosticate pe baza PSA modificat sau a imaginilor
suspecte la ECO.
Modalitatea principală de stadializare e tuşeul rectal. TRUS e folosită pt ghidarea biopsiei şi are
valoare limitată în stadializare. PSA seric se corelează doar parţial
ial cu extensia bolii,
bolii dar metastazele
osoase sunt rare la cei cu PSA <<20 ng/mL.
Scintigrafia osoasă detecteaza cel mai sensibil metastazele osoase
osoase.. Cancerul de prostată
p metastatic
afectează tipic scheletul axial (pelvis si coloana) prin metastaze osteoblasticstice, vizibile pe RX simplă.
Pot
ot exista şi metastaze de părţi moi, dar rar fără metastaze osoase concomitente.
concomitente
CT vede adenopatiile mai ales la tumorile avansate (mari) sau de grad înalt. Limfodisecţia se face în
prostatectomia radicala, limitele anatomic
anatomice fiind bifurcaţia arterei iliace comune (proxima),
(proxima vena
iliacă circumflexă (distal), portiunea mijlocie a arterei iliace externe (lateral) şi peretele vezical
(medial). Disecţia gg se face dinspre posterior spre ininferior,
ferior, către nervul obturator.
70
Tratament cancer de prostata
 Boală localizată – tratament controversat.
ntroversat.
o Cei cu speranţă de viaţă <10 10 ani → monitorizare fara alte interventii (“watchful
(“ waiting").
o Cei cu speranţă de viaţă mai mare sau cu cancer de prostată cu risc scăzut (Gleason ( ≤6) →
supraveghere activă (“active
active smveillance") = dozare periodica PSA, repetare tuşeu rectal, biopsii
prostatice când e necesar. Diferă de „watchful waiting" prin monitorizarea atentă a cancerului
de prostată şi tratament când boala devine mai agresivă ((progresie stadială
stadia a bolii sau a scorului
Gleason).
o Excluderea chirurgicală a prostatei (prostatectomie radicală) şi radioterapia au viza curativa –
indicate celor cu speranţă de viaţă mare sau tumori mai agresive. Supravieţuire
upravieţuirea la 10 ani după
radioterapie externă şi pro prostatectomie radicală sunt similare (e important sa-i sa urmarim peste 10
ani).
o Brahiterapie – în cancerul de prostată cu risc scăzut scăzut/intermediar → implantarea unor sentinţe
radioactive (iod-125125 sau paladiu
paladiu-103) in prostata.
o Crioterapia (îngheţarea prostatei) – rezultate inferioare metodelor de mai sus, pt tumorile
prostatice intracapsulare
capsulare (localizate).
o Prostatectomia radicală clasica = abord retropubic prin incizie de la ombilic la pube +
limfodisecţie pelvină, excizia
xcizia prostatei în întregime, inclusiv a capsu
capsulei,, veziculelor seminale şi
portiunii ampulare a ductelortelor deferente. Apoi anastomoza directa intre uretră şi colul vezical. La
cei cu viaţă sexuală activă, potenţa e păstrată în 2/3 din cazuri prin prezervarea bandeletelor
neuro-vasculare,
vasculare, localizate post
postero-lateral faţă de prostată şi uretra. Cei cu margini
m chirurgicale
negativeive au 50% supravietuire în absenţa bolii la 15 ani. Cei cu margini chirurgicale pozitive sau
invazia gg → radioterapie
adioterapie adjuvantă
adjuvantă/ hormonoterapie.
o Aborduri minim invazive – prostatectomia omia radicala laparoscopica şi robotica – excizia prostatei
prin incizii mai mici. 90% din prostatectomii se fac astfel. Avantaje:: aspect estetic superior, risc
mai mic de transfuzie sangvină, perioadă de recuperare mai mică şi recuperare mai rapidă a
continenţei
inenţei urinare. Rezultatele oncologice pe termen scurt sunt echivalente intervenţiei
deschise. PSA seric ar trebui să scadă postoperator până la valori nedetectabile pt că celulele
producatoare (benigne si maligne
maligne) sunt în mod ideal îndepărtate.
o După radioterapie,
oterapie, rezultate superioare sunt obtinute daca PSA <1 ng/mL sau chiar sub 0,5
ng/mL. Creşterea PSA după tratament = recidivă tumorală, chiar daca alte investigaţii nu pot
decela iniţial boala metastatică. Momen
Momentul iniţierii tratamentului hormonal la cei cu PSA în
creştere după tratament e controversat.
 Stadiul metastatic
o Cancerul de prostată e iniţial dependent de androgeni,, deci principalul tratament al cancerului
de prostată metastatic e deprivarea androgenică.
 Supresia testosteronului seric se face chirurgical (orhidectomie
orhidectomie bilaterală),
bilaterală sau
medicamentos (castrare
castrare chimică
chimică).
 Estrogenii orali scad mult testosteronul seric, dar 20% au efecte secundare CV.
 Asa sa ca estrogenul a fost înlocuit cu analogi ai hormonului eliberator de hormon
luteinizant (LHRH), ce ↓mult producţia şi concentraţia serică de testosteron,
testosteron până la
valori similare cu cele de dupa castrarea chirurgicala, încă din prima lună de tratament,
tratament
si au puţine efecte adverse severe (la 2/3 dau manifestări vasomotorii
vasomotor – bufeuri).
 Scăderea libidoului si disfuncţia erectilă sunt consecinţe ale orhidectomiei sau analogilor
LHRH.
 Sub 10% % din androgenii circulanţi sunt produşi in SR,, contributia lor in cancerul de
prostata nefiind sigură.
 Administrarea
dministrarea de antiandrogeni creşte durata de răspuns la tratament
tratamen când sunt utilizaţi
în asociere cu analogi LHRH /orhidectomie, alte studii sunt contradictorii.
contradictorii Antiandrogenii
se dau oral si dau ginecomastie, efecte secundare GI (diaree) si uneori hepatotoxicitate.
 Durata de răspuns la tratamentul hormonal în cancer cancerul de prostată metastatic este 18-
24 de luni, apoi apare progresia bolii.
71
 o Terapiile antiandrogenice de linia a doua (abirateronă, enzalutamidă şi apalutamidă) şi
chimioterapia cu taxani au eficacitate moderată în cancerul de prostată rezistent la castrare.
o Radioterapia în focar – in cazurile cu metastaze osoase izolate.
o Supravietuirea in cancerul
ul de prostată refractar la tratament hormonal e de 53 de luni.

Rinichii
Organe pereche retroperitoneale,, de o parte si de alta a coloanei,, paralele cu ultima vertebră toracică şi,
respectiv, de la prima până la a treia vertebra lombară. Mărginiţiărginiţi superior şi posterior de diafragm, iar
posterior de muşchii psoas şi pătrat lombar. Rinichiul drept are raport antero-medial medial cu duodenul, anterior
şi superior cu lobul drept hepatic
epatic şi inferior cu colonul ascendent. Rinichiul stâng e langa splina şi are raport
antero-lateral
lateral cu colonul descendent, medial către hil cu coada pancreasului, superior cu stomacul (vine în
contact cu suprafaţa anterioară
ioară a polului superior renal
renal), iar inferior cu jejunul prin suprafaţa anterioară a
polului inferior. Rinichiul stâng e puţin mai crania
cranial. Rinichiul normal are lungime 11 cm, lăţime 6 cm şi
grosime 3 cm, greutate 150 g la bărbaţi şi 135 g la femeifemei, acoperit de o capsulă fibroasă în contact intim cu
corticala renală. In hil capsula se continuă cu tecile fibroase ale vaselor renale şi vaselor mari. Capsula
poate fi uşor disecată de pe parenchim
parenchim. Stratul de ţesut adipos ce înconjoară rinichiul şi vasele sale
(grăsimea perirenală) e mai gros către re periferia rinichiului. Grăsimea perirenală e înconjurată de un strat de
ţesut conjunctiv fibroareolar (fascia
fascia renală Gerata
Gerata).. Superior, foiţele fasciei renale se unesc, acoperind
complet SR, dar inferior rămân separate şi se continuă de de-a lungul ureterului.
lui. Medial, foiţele fasciei Gerata
fuzionează şi aderă la vasele renale şi la pelvisul renal, limitând extravazarea de urină, sânge sau puroi.

Fiziologia renala si EAB e baza tratamentului in urologie: hiponatremia produsă de absorbţia lichidului din
timpul
pul TURP (sindrom post TURP), acidoza renală tubulară, acidoza metabolică hipercloremică după
derivaţii urinare cu segmente intestinale,
nale, necroza tubulară acută în ischemia renală şi stenoza de arteră
renală.

20% din DC merge la rinichi.. Pediculul vascular renal intra în rinichi prin hil, anterior de pelvisul renal.
Fiecare rinichi are o singură arteră renală care se ramifica si vascularizează segmentele
segmente renale. Frecvent
exista variante anatomice cu un rinichi cu mai multe artere renale cu dispozitie tie anatomică
anatom diferita de
normal. 65% din rinichi au cel puţin un vas ababerant. Intreruperea uneia din ramurile arteriale poate duce la
ischemie şi infarct renal, pt ca sunt de tip terminal
terminal, iar pe termen lung apare HTA.. Un vas aberant polar
inferior se poate asocia cu stenoza congenitală a joncţiunii pielo
pielo-ureterale.

Traumatism renal
70-80% sunt inchise, de obicei prin accident de motocicleta sau, mai rar, prin cădere de la înălţime/sporturi
înălţime
de contact.
tact. Mecanismul de producere: decelerare rapidă, impactul direct al abdomenului superior,
flancului sau a regiunii lombare.
Hematuria apare des + fracturi costale si de corp vertebral/procese
procese transverse, contuzii şi excoriaţii pe
flancul afectat. La pacientii in şoc luam în calcul un eventual hematom retroperitoneal secundar
secun unei
leziuni renale.

În trecut faceam imagistica in suspiciunea de leziuni renale secundare unui traumatism, ţinând cont de
mecanismul traumatismului şi prezenţa
rezenţa hematuriei micro
micro/macroscopice. S-a demonstrat că la adulţii cu
hematurie microscopică secundară
undară unui traumatism renal închis neasociat unei ei decelerari bruste, sau care
nu da hipotensiune, nu e obligatorie imagistica
imagistica. Dar la copii, sau adulti cu hematurie macroscopică,
hipotensiune sau traumatism cu decelerare importantă trebuie sa facem imagistica. tica.

O situaţie aparte ce impune atentie – traumatismele cu decelerare importantă la copii → avulsia joncţiunii
pielo-ureterale;
ureterale; examenul de urină poate fi normal
normal.

Un traumatizat cu suspiciune de leziune renală poate fi stabil sau instabil hemodinamic.

72
• Celor stabili le facem CT pt clasificarea leziunii (I si II sunt minore, III, IV si V majore):
majore)
o Grad I – hematurie micro/macroscopica, contuzie renala/hematom subcapsular, fara laceratia
parenchimului.
o Grad II – hematom limitat perirenal, non non-expansiv sau laceratia
aceratia corticalei <1cm profunzime, fara
extravazare urinara.
o Grad III – laceratia corticalei >1cm in profunzime, fara extravazare urinara.
o Grad IV – laceratia corticalei si medularei, afectand sistemul colector ± laceratii/tromboza ale
vaselor segmentare ce duce la ischemia teritoriului renal deservit.
o Grad V – tromboza principalului ram arterial renal / rinichi fragmentat prin multe laceratii /
avulsia principalei vene sau artere renale.
o Contuziile renale minore sunt cele mai des dese, iar laceraţiile pot fi minore/majore.
o Laceraţii minore – leziunea nu depăşeşte corticala renală, fara extravazare urinară sau hematom
important, iar capsula
apsula renală poate fi intactă.
o Laceraţii majore – leziunea interesează capsula şi joncţiunea corticomedulară,
corticomedulară cu extravazare
urinară
rinară şi hematom perirenal mare.
• La instabili facem laparotomie exploratorie în urgentă, indiferent dacă suspicionam sau nu leziune
renală. Pt a evalua imagistic statusul renal facem UIV (o o secvenţă) prin administrarea 2 mL/kg de
contrast, apoi dupa 10min facem un film radiologic.

 Traumatisme închise şi stabili – exploram chirurgical doar daca CT vede leziuni renale importante (nu
prea se stie care-s astea). Tendinta e sa tratam conservator pacientul stabil hemodinamic.
 Instabili – indicaţiile de exploraree chirurgicala renala de urgenta: hematom retroperitoneal pulsatil sau
expansiv, anomalii majore la UlV. Tehnica operatorie de explorare renala – incizia peritoneului
posterior anterior de aorta si medial de VMIVMI,, cu izolarea vaselor renale, înaintea mobilizării
mobili colonului şi,
ulterior, explorarea rinichiului → evitam hemoragiile ce pot duce la exsangvinare.
 Traumatisme deschise – gestionate similar celor inchise, dar necesită mult mai des explorare
chirurgicală.

Malformatii congenitale rinichi

Unele sunt simptomatice
imptomatice şi descoperite în copilărie, altele asimptomatice şi descoperite accidental, iar
altele devin simptomatice la vârsta adultă. Două din cele mai frecvente malformaţii ce necesită intervenţie
chirurgicală sunt rinichiul în potcoavă şi obstrucţia congenitală a tractului urinar.

Rinichiul în potcoavă – incidenta intre 1:400 si 1:1:1.800 de rm, cea mai frecventă anomalie de fuziune a
rinichiului,, afectează mai ales polul renal inferior.
Hematurie, usor disconfort abdominal + obstructie/ infectie de tra tract urinar.
Diagnostic ECO sau CT
 Chirurgie – inciziaizia istmului ce uneşte rinichii (simfiziotomi
(simfiziotomiie) ± refacerea
rea joncţiunii pielo-ureterale.
pielo

Obstrucţiile congenitale ale tractului urinar – afectează cel mai des joncţiunea dintre ureterul
ureter proximal şi
bazinet (joncţiunea pielo-ureterală).
ureterală). Etiologie multifactor
multifactorială, da hidronefroză. Bilaterala 10-40%.
10 Cea mai
frecventă cauză în copilărie e obstrucţia intrinsecă prin dezvoltare incompletă a joncţiunii pielo-ureterale.
pielo
Dacă stenoza de joncţiune pielo-ureterală
ureterală se manifestă în adolescenţă sau la adult,
adult o cauză mai probabilă e
un vas aberant ce încrucişează
cişează şi comprimă joncţiune
joncţiunea → hidronefroza si litiaza renala.
- masă abdominală palpabilă, nefr nefralgie, hematurie, ITU recurente, febră şi HTA.
- Acum stenoza joncţiunii pielo lo-ureterale e diagnosticata antenatal la ECO.
- Diagnosticul se pune prin scintigr
scintigrafie renală (renografie Lasix).
 Corectam chimrgical pt a preveni pierderea funcţiei renale şi ITU recurente.

73
Boli renale inflamatorii
Pielonefrita
Diagnostic clinic: febră, durere
urere lombară, ITU şi sensibilitate in unghiul costo-vertebral
vertebral pe partea afectata. În
80% din cazuri, E. coli e cauza.
Pielonefrita cronică da frecvent IR (indicaţie
indicaţie frecventă de transplant renal
renal).
Pe urografie vedem modificări nespecifice (marirea rinichiuluiului si deformarea calicelor).
calicelor)
 Pielonefrita necomplicata → ATB orala in ambulatoriu.
 Daca suspectam sepsis cu punct de plecare urinar sau pacientul necesită spitalizare → ATB parenterala
 febra şi durerile lombare persistă câteva zile, chiar şi sub ATB. Dacaa persista mai mult repetam
imagistica (ECO sau CT) pt a exlude un abces renal.
 Daca suspectam pielonefrită acută obstructivă ((prin calcul ureteral) → imagistică reno-ureterală
ren
imediată şi drenaj rapid al căii urinare prin stent ureteral dublu J sau nefrostomie
tomie percutanată. E
urgenţă urologică pt ca urina stagnata sub presiune se infectează proximal de obstrucţie, ca un abces
dar mai grav, fiind acumulare septică sub presiune. P Pot
ot deveni rapid septici, iar ATB fără dezobstrucţia
căii urinare e inadecvat si ineficient. Manevrele de extragere a calcului sunt contraindicate
contr ca
tratament iniţial, putand agrava starea septică
septică.. Scopul intervenţiei de urgenţă e dezobstrucţia şi
drenajul căilor urinare.
 ABces renal → ATB + drenajul percutanat al abcesului.

Pielonefrita emfizematoasa
Infectie cu risc vital. Microorganismul implicat ((frecvent E. coli) formeaza gaz în parenchimul renal. DZ
necontrolat e cel mai des FR. Pacienţii sunt septici,, cu deteriorare rapida a stării generale.
Diagnostic prin CT → ATB iv, susţinerea
rea funcţiilor vi
vitale
tale şi nefrectomia de urgenţă.
Drenajul percutanat al regiunii a fost sugerat ca alternativă la nefrectomie, dar nefrectomia de urgenţă
rămâne optiunea de primă intenţie.

Pielonefrita xantogranulomatoasa (PXG)

75% femei, decadele 5-7, istoric de ITU ccronice.
Diagnostic dificil pt ca simptomele sunt nespecifice → intârziere în diagnostic, asa ca trebuie s-o s luam in
calcul.
Când urocultura obiectivează ITU, E. coli şi Proteus sunt cel mai des implicate.
CT e de electie pt diagnosticarea PXGPXG.
Leziunile din rinichi, ce pot fi destul de mari, au extindere difuză, nefrolitiază centrală şi arii sferice ce
înconjoară rinichiul
inichiul mimând o hidronef
hidronefroză. Rinichiul afectat e nefuncţional.
 Nefrectomie – dificila pt ca rinichiul e aderent la structurile adiacente.

TBC genito-urinara
Polakiurie nedureroasă, în special nocturnă
Suspectam TB la cei cu piurie sterilă.
Testul cutanat la tuberculină (PPD) ajuta la diagnostic. Un test pozitiv nu indică neapărat boală activă.
Diagnosticul definitiv se pune prin urocultură
rocultură cu izolarea M.tuberculosis.
Teste suplimentare: RX cardio-pulmonare
pulmonare şi ale coloanei
coloanei.
Când e diagnosticată TB genito-urinară
nară → investigam imagistic tractul urinar superior (CT/UIV) → cautam
calcificari oriunde in tractul genito-urinar
urinar sau renale eextinse.
Obstructia ureterală apare secundar stenozarii urteerului
 Incepem cu Antituberculoase
 Nefrectomie ulterioara – daca afectarea renală extinsă da rinichi nefuncţional.
 Tratamentul stenozei ureterale – stent intern temporar, CS sau reimplantare ureterală
urete în stricturi
ureterale
erale distale. Tratamentul chiru
chirurgical depinde de localizarea şi lungimea stenozei şi de răspunsul la
medicatie.

74
Tumori rinichi
Benigne sau maligne (primare/metastatice)
(primare/metastatice). Cel mai des e chistul simplu (70% din cazuri). Carcinomul renal
rena
cu celule clare e cel mai frecvent neoplasm primar al rinichiului si >85% din toate cancerele renale primare
la adulţi.
- hematurie nedureroasă
- leziune de obicei descoperită
escoperită incidental la CT şi ECO
- triada clasică (durere în flanc, masă tumorală abdominală şi hematurie) caracteristică
caract neoplasmului
renal – dar rar apar toate trei semnele.
- CT – evaluarea maselor tumorale solide renale renale, caracterizarea
rea unor mase chistice atipice.
- Leziunile chistice sunt identificate
tificate la UIV şi confirmate ECO.
- Arteriografia, în trecut
recut investigaţia preoperatorie standard, e acum recomandată doar daca
diagnosticul e incert sau suspectam vascularizatie aberanta.
- Daca suspectam invazia VCI → RMN sau cavografia inferioară vad extensia tumorala.
tumorala

Tumori benigne
Majoritatea chisturilor simple (33% din adulti au) sunt asimptomatice şi benigne şi nu necesită
intervenţie. Cand gasim imagistic un chist simplu (ECO, CT) → urmarire periodica.
Dar unele sunt complexe (septuri, îngroşare pereţi, calcificări
calcificări)) şi necesită investigaţii pt a exclude
malignitatea. Chistul complex e malign până la proba contrarie → nefrectomie partiala/radicală. De
obicei biopsia sau aspiraţia chistului au valoare diagnostică redusă pt ca dau FN.
Ocazional apar alte
lte tumori benigne solide ale rinichilor – Angiomiolipomul e diagnosticat
diagnosti prin aspectul
său tomografic caracteristic de leziune grăsoasă. Grăsimea apare în nuanţă neagră la CT şi, când e
observată într-o masă renală, e aproape mereu angiomiolipom.

Tumori maligne
Carcinom renal cu celule clare (CRCC)
Originea in TCP, cel mai des cancer primar solid al rinichiului. Barbati 2:1, tipic
ipic unilateral (5% bilateral),
sferic, înconjurat de o pseudocapsulă alcătuită din parenchim adiacent şi fibroză.
Etiologie: nitrozaminele şi substanţele cancerigene din fumul de ţigară
ţigară.

- Deseori diagnosticat incidental

- Hematuria e semnul cel mai des ((29-60% din cazuri),, apoi durerea si masa palpabila in flanc
- Triada clasică (hematurie,
hematurie, durere în flanc şi masă abdominală palpabilă
palpabilă)) apare doar la 4-17%
4
- Frecvent: febra, anemie şi VSH
VSH↑
- Lactat-dehidrogenaza
dehidrogenaza serică şi FA pot fi crescute, dar nu există markeri tumorali specifici pt CRCC.
- Uneori doar simptome nespecifice
nespecifice: scădere ponderală, febră, astenie.
- In stadii avansate invadează vena renală, VCI şi chiar AD.
- TNM stadializeaza dupa extinderea tumorii primare, invazia structurilor adiacente şi vasculare
vascul şi
existenţa metastazelor.

Metastazează in ordine in plămâni, os şi creier

creier. Apar metastaze in ambii rinichi (ipsilateral şi contralateral),
contralateral)
iar în ficat determinari secundare tardive. Supravietuirea la 5 ani pt stadiile I şi II sunt 80-90%,
80 iar pt stadiile
III şi IV 40-60%.
 CRCC localizat → nefrectomia
rectomia radicală sau parţială ((preferată pt tumorile mici, chiar şi în prezenţa
prezenţ unui
rinichi contralateral normal). Laparoscopia
aparoscopia ↓morbiditatea perioperatorie rie şi postoperatorie.
Preoperator facem RX toracica si evaluam functia hepatica
hepatica.. Scintigrafia osoasă daca are dureri osoase
sau FA↑.. Rinichiul, grăsimea perirenală, fascia Gerata, SR ipsilaterală şi gg regionali ipsilaterali sunt
îndepărtate la nefrectomiaa radicala
radicala. Vascularizatia renală e controlată înainte
inte de manipulare şi disecţie.
 Daca VCI e invadata → extinderea inciziei sau sternotomie mediana pt expunere adecvată. VCI e
controlată superior şi inferior
ior şi incizată pt extractia unui tromb tumoral. Si venele
enele lombare şiş renale

75
 contralaterale trebuie controlate. Complicaţii postoperatorii:: hemoragie, abces retroperitoneal,
retroper ileus
paralitic, infecţia plăgii + complicaţii ale chirurgiei abdominale (embolia
embolia pulmonară).

Carcinom cu celule tranzitionale al sissistemului pielo-caliceal

Masă renală sau defect de umplere la CT.
Citologia urinară poate fi negativă, dar frecvent are celule anormale.
Ureteroscopie – pt a vizualiza/biopsia
biopsia o leziune suspectă pt diagnostic definitiv.
Multe leziuni ale căilor urinare superioare
ioare pot însămânţa tractul urinar inferior → primordial evaluam
tractul superior cand gasim un carcinom cu celule tra tranziţionale în tractul inferior.
 Nefroureterectomia – excizam si o parte din vezica la nivelul orificiului ureteral, din cauza incidenţei
crescute a implicarii orificiului ureteral ipsilateral şi a vezicii urinare.

Litiaza urinara
Calculii tractului urinar sunt cauza importanta de morbiditate, predominanţa sexului masculin, masculin incidenţă
maximă la 30-50 de ani. Majoritatea sunt din oxalat de calciu. ciu. Formarea diferitelor tipuri de calculi are FR.
- Factorii pt depunerea Ca din calculi = tulburări metabolice (acidoză tubulară, lară, hiperparatiroidism),
deshidratarea, imobilizarea prelungită şi istori
istoricul familial de litiază renală.
- FR pt calculii cu acid uric = aport alimentar cu multe purine,, antecedente de gută, deshidratare şi
hiperuricozurie.
- Calculii de cistină apar în familiile cu antecedente de cistinurie, o tulburare moştenită ce afectează
reabsorbţia renală a 4 aa (cisteina,
isteina, ornitina, lizina şi arg
arginina).. Calculii de cistină sunt o adevărată
tulburare moştenită, în care tubii renali nu transportă cei 4 aa → fac litiază la începutul vieţii.
- Calculii de struvit (fosfat amonico
amonico-magnezian) sau calculii de infecţie – la cei cu istoric de ITU
cronice. Pacienţii
cienţii cu catetere pe
permanente au risc crescut. Când cresc şi ocupă tot sistemul colector
sunt
unt numiţi calculi coraliformi.

Teorii pt formarea calculilor de Ca – urina devine suprasaturată în oxalat de calciu, urina normală
no
conţinând substanţe care inhibă cristalizarea. Dacă omul are cantitate inadecvată sau disfunctie a
unuia/mai multor inhibitori → cristalizarea spontană. Creşterea
reşterea concentraţiei de calciu în urină prin
absorbţie crescută in intestin sau prin creşterea excreţiei (pierdere renală) induce cristalizarea.
cr Aceste
cristale fie trec din rinichi în ureter, fie sunt depuse in sistemul colector. Odată depuse, se dezvoltă rapid
formand un calcul → daca obstrueaza joncţiunea pielo-ureterală sau ureterul = hidronefroza.
hidronefr

Litiaza tractului urinar e diagnosticată

osticată la camera de gardă.
Colica renală e simptomul prezent la majoritatea paciepacienţilor
nţilor cu calculi simptomatici = durere intermitentă
în flanc ce iradiază in organele genitale externe + greaţă şi vărsături. Durerea poate fi acută şi severă încât
să nu fie controlata cu doze mari de analg
analgezice. Cauza durerii nu este calculul,, ci obstrucţia cauzată pe
măsură ce calculul trece prin ureter. Pasajul calculului prin uretră poate sa nu aiba răsunet clinic important.
Evaluarea în urgenţă include analiza urinei. M Microhematuria e frecvent asociată cu boala litiazică.
Diagnosticul necesită imagistica:
• CT fara contrast e optima pt evaluarea litiazei tractului urinar superior. Un calcul de acid uric e
transparent pe RX simplă, dar alb strălucitor pe CT fără contrast.
• ECO renală e neinvazivă, dar nu are precizia CT-ului, mai ales la uretere, şi nu da informaţii funcţionale.
• UIV, frecvent folosită în trecut – diagnosticheaza litiaza urinara.
• Evaluarea metabolică pt litiaza renală – la copii şi pacienţii cu litiază recurentă, tă, dar se poate face la
orice pacient cu litiază. Se face după eliminarea calculilor, când pacientul urmează o dietă obişnuită. Nu
există o evaluare metabolică standard. Unii urologi preferă o evaluare iniţială mai cuprinzătoare, alţii
solicită testări suplimentare
plimentare doar dacă ttestele
estele de screening iniţiale sunt anormale.
• Laborator – Ca, PTH, electroliţi serici + pH urinar şi urina pe 24h pt a măsura CA şi alti electroliti .

Tratamentul depinde de mărimea, locali

localizarea şi compoziţia calculilor.
76
 Pielonefrita obstructivă – calcul
ul obstructiv asociat cu ITU superior → acumulare de „puroi sub
presiune" – urgenţă
rgenţă urologică. Pacienţii vin cu dureri in flanc, febră şi infecţie urinară – similar cu
pielonefrita fara litiaza → trebuie sa excludem o pielonefrită obstructivă ivă prin imagistică renală. In
pielonefrita obstructivă ATB singure nu sunt eficiente, ci trebuie si dezobstrucţie ucţie cu stent intern (plasat
cistoscopic) sau nefrostomie percutanata
percutanata.. Nu se încearcă manipularea sau îndepărtarea calculului ca
pot da complicaţiii septice. Scopul intervenţiei de urgenţă e drenajul prompt.
 Calculii ureterali < 5 mm se elimină spontan. Cei mai mari nu se elimină fără intervenţie urologică. Când
intervenţia pt calcul ureteral e indicată, aceasta poate implica
implica:
o doar plasarea unui stentt ureteral pt dilatarea pasivă a ureterului şi pasajul ulterior al calculului.
o ureteroscopie flexibilă/rigidă
rigidă cu fragme
fragmentarea şi extracţia calculului.
o Când calculii ureterali sunt abordaţi endoscopic şi nece necesită
sită fragmentare înainte de extractie,
extractie
laserul Holmium e tehnologia cel mai des folosită.
o Cazuri selectate de litiază ureterală pot fi gestionate prin litotriţie extracorporeală cu unde de
şoc (ESWL) → fragmente suficient de mici cât să se elimine spontan. Tehnologia
Teh trimite din
exterior unde de şoc focalizate
lizate pe calcul.. O scânteie în mediu lichid de înaltă tensiune iniţiază
unda de şoc. Descărcarea se produce în 1µs µs şi determină vaporizarea fluidului ce înconjoară
bobina aparatului, cu aparitia unei stări asemănătoare cu plasma. Această vaporizare explozivă exploz
a fluidului propagă o undă de şoc cu energie mare focalizată, prin înconjurarea scânteii cu o
semi-elipsoidă, in al doilea punct focal F2 unde e plasat calculul, fragmentandu-l.
fragmentandu
 Gestionarea calculilor din sistemul colector se face cu ESWL sau indepărtare percutanată (mai ales pt
litiaza multiplă).. Spre deosebire de calculii de calciu, cei de acid uric pot fi trataţi medicamentos, pt ca
se dizolvă la pH↑ → alcalinizare urinară şi aport crescut de lichide. Chirurgia deschisă e rar indicată azi.

Uretere
Conducte ce transportă urina de la rinichi spre vezica (prin peristaltism), se inseră distal in partea postero-
laterala a vezicii şi merg oblic inca 1,5
,5 cm prin peretele vezicii. În prima jumate a traiectului intramural,
ureterul traversează musculara vezicală,ală, iar în a doua jumate e submucos. Ureterul inferior e ancorat şi
susţinut de un ţesut fibromuscular special (teaca lui Waldeyer). Anatomia ureterului permite eliberarea
urinei în vezică şi împiedică refluxul. Acest flux unidirecţional depinde de relati
relatiaa dintre musculara ureterală,
baza vezicii şi traseul ureteral intramural
intramural. Ureterul superior are musculara dispusa helicoidal neregulat, dar
in apropierea vezicii şi intramural fibrele musculare sunt paralel
paralele cu lumenul. Cand contracţia se apropie
de vezica,
a, aranjamentul longitudinal al fibrelor deschide si scurteaza lumenul ureteral intramural,
permitand eliberarea urinei, iar cândând ureterul nu se contracta,, creşterea presiunii în vezica comprimă
submucoasa lumenului ureteral împotriva musculaturii vezicale subiacente, prevenind evenind refluxul.

Obstructia ureterala
Cauzată de afecţiuni ce implică direct ureterele – litiaza, mase extrinseci (tumori de colon), neoplazii
ginecologice, anevrisme vasculare, boala inflamatorie a colonului
colonului,, fibroza retroperitoneală.
CT şi UIV sunt excelente pt diagnosticarea obstrucţiei ureterale, oferind informaţii anatomice şi
funcţionale.
Tratamentul depinde de etiologie:
 Boli maligne non-urologice → tratament influenţat de prognostic. Initial stentam ureterul.
 Secundară altor boli – HBP, cancer de prostată, strictura uretrala, alte patologii ale tractului inferior
→ efecte transmise în amonte. ECO vede hidronefroză bilaterală cu hidroureter bilateral,
bilateral pe toată
lungimea ureterelor → initial cateterizarea vezicii urinare.

Leziuni iatrogene ale ureterului

In intervenţiile chirurgicale
cale vasculare şi ginecologice. Diverticulita, anevrismele aortice sau de arteră
art iliacă
şi tumorile ovariene/uterine sunt unt langa treimea distala a ureterelor. Ureterele pot fi lezate din neatenţie in
interventia chirurgicala pt o masă pelvină mare. Inainte de interventie putem plasa temporar stenturis
ureterale, pt a facilita identificarea intraoperatorie a ureterelor, când riscul de lezare e mare.
77
 Leziunea ureterală e reparată prin anastomoză primară termino
termino-terminală
nală şi apoi stentare.
Când e lezat ureterul distal → reimplantare ureterală.
Dacă ureterul e lezat în câmp chirurgical contaminat → derivaţie urinară proximală cu nefrostomie
percutanată sau deschisă.
Dacă ureterul e lezat în timpul reparării unui anevris
anevrism aortic intra-abdominal
abdominal → mai întâi reparam
ureterul, apoi il acoperim cu epiploon.

Vezica urinara
Organ muscular cavitar ce depoziteaza si evacueaza urina urina. Vezica goala e în spatele simfizei pubiene. Cand
se umple, partea superioară protruzează spre cav cavitatea
itatea peritoneală şi poate fi palpată suprapubian. Vezica
e căptuşită cu epiteliu de tranziţie pe un stra
strat de ţesut conjunctiv, elastic (lamina
lamina propria).
propria Muşchiul
corpului vezicii (detrusorul)) e format din fmn intercalate, fără delimitarea unor straturi distincte.
d O
excepţie e trigonul vezical, o zonă triunghiulară între orificiile ureterale şi deschiderea uretrei,
uretrei care are 2
straturi – unul superficial ce fuzionează cu musculatura ureterală şi unul profund ce nu se distinge de
detrusor. Deşi doar partea superioară
uperioară cea mai întinsă a vezicii e acoperită cu peritoneu, întreaga vezică e
înconjurată de fascia pelvină, si ferm ataşată de faţa posterioară a osului pubian prin condensări ale acestei
fascii (ligg puboprostatice la bărbaţi / pubovezicale la femei). Ligamentul ombilical median, rămăşiţa
fibrotică a uracăi, fixează vezica de peretele abdominal anterior. Condensarea fasciei pelvine în partea
dorsolaterală a vezicii are rol de anco
ancoră şi de conduct neurovascular.
Vascularizaţie din arterele vezicale super
superioare, medii şi inferioare, ramuri din hipogastrica. La femei
participa si arterele vaginale şi uterine. Vezica e înconjurată de un bogat plex venos ce drenează în venele
hipogastrice. Limfa merge in gg iliaci externi, hipogastrici, iliaci comuni şi sacral
sacrali.

Cistouretroscopia = endoscopia vezicii si uretrei cu cistoscopul flexibil/rigid – au un sistem fibră optică-

optică
lentile pt vizualizare, lumină şi canale de lucru pt instrumente, catetere şi irigaţie. Cistoscopul rigid e format
din telescop, piesă intermediară şi teacă de diferite dimensiuni cu canale anale de intrare şi ieşire pt irigaţie.
Piesa intermediară conecteaza etans teaca de telescop şi are 1-2 2 canale de lucru pt instrumente, catetere
sau electrozi. Telescoapele variază în funcţie de unghiurile de vizual
vizualizare – de la 0°
0 (înainte) la 120° (retro).
Cistoscoapele flexibile au vârf mobil pt examinarea vezicii. Cistoscopia se face atent pt a evita
supradistensia vezicii.
Examinam toata mucoasa pt modificări
odificări de relief, tumori, leziuni sau vascularizaţie anormala.
anormal
Vedem trabecularea peretelui vezicii ((benzi musculare), celule (mici diverticuli care încă nu au
protruzionat dincolo de peretele vezicii) şi diverticuli.
Verificam poziţia şi configuraţia orificiilor ureterale.
Urmarim culoarea urinei evacuate din uret ureter în vezică, pt a diagnostica hematuria
hematu exteriorizată prin
ureter.
Evaluam contractilitatea colului vezical
vezical, loja prostatică pt leziuni de mucoasa si s obstrucţii anatomice
prin ţesut prostatic, iar uretra pt stricturi, leziuni de mucoasa si tumori.
Pielografia retrogradă se face cistoscop
cistoscopic cu inserţia unui cateter în orificiul ureteral şi injectare
contrast pt evaluarea anatomiei ureterale şi renale.
Cistoscopia vede anatomia tractului urinar inferinferior, dar nu si functia lui.

Evaluarea urodinamică – teste ce analizează funcţiile de rezervor şi de micţiune ale tractului urinar inferior:
volumul de urinăă rezidual postmicţional (PVR) – cateterizarea vezicii imediat după micţiune şi
înregistrarea cantităţii eliminate. ECO e mai puţin invaziv dar si mai putin precis
ecis. Omul sănătos goleşte
complet vezica în timpul micţiunii. Ramane urina când există obstrucţie în evacuarea vezicii, un cistocel
sau o vezică neurogenă.
cistometrograma (CMG) – evaluează presiunea intravezicala
ravezicala la umplere si golire + măsoară senzaţia de
a urina, capacitatea, complianţa şi presiunea de golire a vezicii şi poate detecta şi contracţiile
premature ale detrusorului. Vezica normală poate acumula 350-500 mL de urina fără o creştere
semnificativă a presiunii
resiunii sau a contracţiei detru
detrusorului. Nevoia
ia de a urina e resimţită prima dată la un
volum de 150-250 mL,, iar umplerea certă e sesizată la 350350-450 mL.
78
 debitul urinar (test uroflow) – volumul de urină eliminat prin uretră
uretră/unitate de timp. Normal debitul
face o curba clopot,, cu valoare maxima 20-25 mL/s la barbati si 20-30 30 mL/s la femei.
femei Debit redus =
obstrucţie în evacuarea vezicii sau contractilitate
contractilitate↓ a detrusorului.
profilul presiunii uretrale – presiunea intraluminala in uretra
electromiografia
miografia sfincteriană (EMG) – evalueaza activitatea sfincterului,
lui, care normal creste la umplere
si scade chiar inainte de golire
cistografia fluoroscopică
cistoscopia fluoroscopica – vede colul vezical si sfincterul – diagnosticheaza cistocel, prolaps vezical şi
RVU.

Malformatii congenitale
Refluxul vezicoureteral (RVU)
RVU primar apare prin traiect intramural al ureterului prea scurt – embrionar, mugurele ureteral se
implantează lateral în peretele vezicii → compromite compresia ureterului intramural în timpul distensiei
vezicii → refluxul
efluxul urinei potenţial infectat
infectate → in timp da afectare renală cu inflamatie → leziuni tubulare
permanentee şi pierderea funcţiei renale. Refluxul e clasificat dupa posibilitatea remisiei spontane si dupa
afectarea renală.. Refluxul de grad mic (I şi II) se remite la creşterea copilului şi maturizarea joncţiunii
uretero-vezicale. Refluxul de grad mai mare are sanse mici de remisie spontană si risc mare de afectare
renală → corecţie chirugicală.

Refluxul secundar apare dupa rezectia tumorilor din zona orificiului ureteral, după incizia endoscopică
endo a
orificiului ureteral pt extragerea
ea calculilor, după transplant renal sau dupa dilatarea orificiului ureteral în
ureteroscopie. Necesita uneori intervenţie chirugicală. În timpul episoadelor de cistită poate aparea RVU
temporar ce se remite la dispariţia
pariţia inflamaţiei.

RVU e des evidenţiat la investigatiile pt ITU. La copii, prevalenţa RVU e ip cu vârsta, fiind diagnosticat la 29-
29
50% din copii cu ITU.
Cistouretrografia micţională (CUGM) e principala investigaţie in RVU. Vezica e umplută cu contrast şi
urmarim fluoroscopic prezenţa refluxului cu vezica plina sau in mictiune.
CUGM se face imediat dupa sterilizarea urinei după infecţie.
Se poate face cu un radioizotop (cistografie cu radionuclid) ce necesită o doză mai mică de iradiere şi vede
grade mici de RVU,, dar vede mai putin detaliat decat CUGM fluoroscopica
fluoroscopica. ECO renală şi UIV vad dilatările
tractului urinar superior, dar nu pot fi unica metodă de diagnostic a RVU. Cistoscopia nu e indicată de
rutină la copiii cu reflux,, dar poate vedea malformaţii anatomice (orificiu
orificiu ureteral ectopic).

Scopul tratamentului RVU e prevenireairea ITU şi a afectării renale.

 La copiii cu reflux, dar fără
ră dilatarea ureterului (grad I sau II), se remite în 20-30%
30% din cazuri la fiecare 2
ani de creştere a copilului, 80% ajung
ajungând la remisie completă.
o Tratamentul continuu cu doze mici de ATB pt profilaxia ITU. Dar nu ajuta la prezervarea funcţiei
renale.
o Copilul e monitorizat cu uroculturi la câteva luni, la fiecare episod febril şi daca are simptome
urinare.
o CUGM sau cistografiee cu radionuclid anual + ECO pt depistarea ureterohidronefrozei
uretero sau
sechelelor in parenchimul renal.
o Scintigrafia renala are sensibilitate mai buna ca ECO pt decelarea unor cicatrici nou apărute in
parenchimul renal.
o Creatinina serică, ureea, înălţimea, gr greutatea şi TA trebuie e verificate anual.
 Corecţia chirurgicală la cei cu reflux de grad mare sau la care medicatia a eşuat prin lipsa compliantei,
prin ITU repetate în pofida profilaxiei sau prin diminuare
diminuarea funcţiei renale.
o Obiectivele reimplantării uretero
uretero-vezicale – alungirea partii intramurale a ureterului de 4-5x
4
diametrul lui, ancorarea orificiului la detrusorul subiacent şi fixarea ureterului intramural de
peretele vezical.
79
 o Reflux de grad mare cu dilatarea importantă a ureterului → plicaturarea ureterală uretera pt reducerea
diametrului,
rului, înainte de reimplantare.
 Tratament endoscopic – injectarea unui copolimer dextranomer/acid hialuronic (Deflux) în peretele
vezical subiacent orificiului ureteral – în ambulatoriu cu anestezie generală,, durează <30min.
<30min 70-91%
din cei cu reflux de grad II-IV s-auau vindecat după o singură injecţie. E la granita dintre ATB şi chirurgia
deschisă, dar lipsescc rezultatele pe terme
termen lung.
o Altă metodă e injectarea tr transuretrală
ansuretrală de colagen sau Teflon în peretele vezical, în partea
inferioară
ră a orificiului ureteral – eficientă în refluxul moderat sau cand reimplantarea a eşuat.
o La aceste intervenţii endoscopice e riscul de migrare a particulelor injectate în creier, plămâniplămân
sau gg limfatici.
 Reimplantarea uretero-vezicale
vezicale (ureterocistoneosto
(ureterocistoneostomie) – alegem procedeul dupa necesităţile şi
anatomia pacientului. Reimplantările ureterale pot fi si laparoscopice, cu rezultate similare.
o Avansarea ureterului (tehnica Gle Glenn-Anderson) – când orificiul ureteral e în poziţie destul de
înaltă şi laterală pt a permite creearea unui tunel submucos suficient de lung, fără plasarea
noului meat prea aproape de colul vezical. Abord transvezical şi mucoasa adiacentă e incizată
circumferenţiar. Un stent e plasat în ureter şi suturat
turat la mucoasa de lângă meat,
meat ureterul fiind
adus prin noul tunel submucos
submucos, mai lung, la noul meat.
o Procedura Cohen – tunelizare încrucişată trigonală a ureterului
ureterului,, folosita când spaţiul dintre
hiatusul ureteral şi colul vezical e prea mic.
o Tehnica Politano-Leadbetter
Leadbetter pt reintervenţie – initial transvezicală, acum e mixtă transvezicală
şi extravezicală, în care ureterul e complet disecat de pe vezică, vechiul
echiul hiatus e închis si cream
un nou hiatus supero-lateral
lateral si un tunel submucos de la acesta la noul orificiu, plasat mai
aproape de colul vezical. U Ureterul e introdus prin noul hiatus in tunelul submucos către noul
orificiu, unde e fixat.

Alte malformatii
Extrofia vezicală – rezultatul dezvoltării incomplete a peretelui abdominal anterior, a centurii pelvine şi a
peretelui anterior al vezicii urinare → expunerea peretelui posterior vezical prin peretele abdominal şi
dehiscenţa simfizei pubiene. Rara, 1:30.000
:30.000 de rm baieti 3:1.. Pe lângă diformitate şi incontinenţă urinară
totală, da colonizare bacteriană şi ITU.
 Reconstrucţia totală a tractului urinar cu augmentarea vezicii şi reconstrucţia colului – pt
menţinerea funcţiei renale şi obţinerea continenţei
continenţei.
 Risc de ADK vezical → monitorizare toata viata de urolog.

Persistenţa uracăi se manifesta ca sinus ombilical, chist de perete abdom

abdominal,
inal, diverticul al domului vezicii
sau ca fistulă vezico-ombilicală → excizie simplă. Asociaza modificări adenocarcinomatoase.
Diverticulii congenitali sunt dificil de diferentiat de cei dobândiţi. Ipoteza ca doar cei congenitali au tesut
muscular in perete nu mai e valabilă.
 Excizia diverticulului simptomatic

Trauma vezicala
Leziunile de vezica apar prin traume penetrante sau contuzii (Cauze frecvente: împuşcare, înjunghiere şi
iatrogene). Fracturile bazinului pot perfora peretele vezical prin margini ascuţite sau fragmente osoase.
Traumatismul contondent (accidente rutiere)) creste brusc presiunea intravezicala → contuzia sau ruptura
peretelui vezical.
Contuziile vezicii dau hematurie, iar rupturile dau extravazare urinară intra/
intra/extraperitoneală
extraperitoneală (iese
urina/contrastul
na/contrastul in peritoneu sau extraperitoneal).
Rupturile vezicale traumatice asociaza si afectarea altor organe
ane pelvine şi intraabdominale.

- Pacienţii conştienţi cu ruptură de vezică – durere severă suprapubiana/pelvinaa şi imposibilitatea de a

micţiona.

80
- La inconştienţi trebuie grad ridicat de suspiciune
suspiciune. Imagistica cea mai precisa pt ruptura vezicala e
cistografia = bagam 350mL de contrast steril în vezica (la adulţi), clampam cateterul si facem RX pelvină
(de bazin) – antero-posterioare,
posterioare, oblice si latera
laterale. Facem RX si dupa îndepărtarea drenajului, pt ca
diagnosticheaza 15% din rupturile le vezicale.
- Ruptura vezicala da aproape mereu hematurie, si dacă sunt asociate cu fracturi de bazin sau are sange
in meat suspectam ruptura uretrala → uretrografie retrogradă exclude ruptura uretrală înainte de
cateterizare

 Rupturi mici extraperitoneale → sonda vezicala Foley mentinuta 1-2 2 săptămâni da vindecare completă.
 Rupturi intraperitoneale / extraperitoneale mari sau complicate → intervenţie chirurgicală = explorarea
chirurgicală a cavităţii peritoneale prin incizie mediana, cu grijă pt a evita
ita hematomul pelvin, inspecţia
vezicii si sutura cu firee resorbabile + cateter de drenaj urinar. Pt ca ruptura vezicii se asociaza cu
c
afectarea altor organe intraabdominale → intervenţia e parte a laparotomiei exploratorii.

Boli inflamatorii ale vezicii

Cistita bacteriana
Simptome iritative – disurie, polachiurie, imperiozitate micţională, nocturie şi in inflamatia severa
hematurie macroscopică.
Febra e un simptom neobişnuit în cistitele
stitele necomplicate, ea indicand ITU superior.
Cistita bacteriană e mai frecventă la femei, pt ca bacteriile ajung în vezica ascendent prin uretra mai scurta.

Orificiul vaginal extern e colonizat cu organisme din TD,, înainte de apariţia cistitei. Femeile predispuse la
ITU recurente sunt mai sensibile la infectii din cauza aderentei bacteriene crescute la mucoasa vaginală şi a
vezicii. La bărbaţi cistita bacteriană apare prin evacuare incompleta
incompleta.. Cele mai frecvente bacterii sunt bacilii
G- din familia Enterobacteriacee. E.coli
coli da >80% din ITU.

Sumar de urină – pt bacterii, leucocite, hematii + urocultură cu antibiogramă (evitam contaminarea

probei).
 Initial ATB empiric cu spectru larg contra G-,, apoi adaptam dupa antibiograma → simptomele dispar in
3-5 zile.
 Evaluam suplimentar (cistoscopiee + radiologie) – laa copii, la bărbaţii şi femeile ce nu răspund la ATB sau
cu infecţii recurente → detectam cauzele corectabile
bile ale infecţiilor recurente.
 Suspectam carcinom daca simptome
simptomele iritative persistă după sterilizarea
zarea urinei.
 Pt a preveni bacteriemia,, amanam manipularea tractului urinar până la vindecarea infecţiei acute.
 Evaluarea la adulţi = CT cu secvenţe urografice ((CT + RX abdominal post contrast pt a contura ureterele)
sau ECO renală, citologie urinară, cist
cistoscopie + CUGM cand suspectam RVU).
 Copiii sunt evaluaţi prin ECO renala şi CUGM.
 Deşi cistoscopia are utilitate redusă în diagnosticarea cistitei bacteriene, poate vedea un neoplasm sau
a unui calcul şi poate sugera o obstrucţie a colului vezical.

Cauze urologice corectabile ale ITU recurente

Infectii Diverticul uretral Infectia rinichiului displazic/atrofic
Litiaza Abces perivezical Necroza papilara
RVU Hipertrofia prostatei Fistula vezicovaginala/vezicointestinala
Corpi straini Strictura de uretra Duplicatie sau ectopie ureterala
Chist de uraca Prostatita cronica bacteriana

81
Cistita intersitiala
Sindrom de etiologie necunoscută = durere hipogastrică + simptome urinare iritative. Mai ales la femei,
dificil de tratat.
- Ex de urina = hematurie microscop
microscopică.
- Uroculturi negative pt bacterii, virusuri şi fungi.
- Cistoscopia vede peteşii submucoase (glomerulaţii) şi rar ulceraţii ale mucoasei (ulcer/leziuni
( Hurmer).
- Diagnosticul e de excludere.
- Simptomatologia se ameliorează şi se agravează periodic. Uneori durerea si frecvenţ
recvenţa micţiunilor pot fi
epuizante.
- Histologic – inflamaţie cronică. In cazuri severe vezica e fibroasă şi contractată.
- Carcinomul in situ da simptome iritative la pacienti cu urină sterilă → se exclude prin citologie
citolog urinară şi
biopsie vezicală.
- Cistoscopia poate vedea ulceraţii HuHurmer sau glomerulaţiii după hidrodistensia vezicală.
- Biopsia – inflamaţie cronică, fibroză
oză şi infiltraţie mastocitară.

 Distensie vezicală
cală sub anestezie generală / Instilaţia endovezicală de sulfoxid de dimetil, heparina
hep şi
amitriptilina → amelioreaza temporar simptomatologia.
 Cistectomie partiala cu cistoplastie de augmentare cu intestin / cistectomie totală cu derivaţie – la cei
cu simptome severe şi vezică intens contractată.

Boli degenerative
Fistula vezicala
Fistula între intestin şi vezică apare in
in: diverticulită sigmoidiană,
gmoidiană, neoplasme, boala Crohn
Croh şi traumatisme
abdominale penetrante. Pacienţii au ITU ITU, hematurie, pneumaturie sau fecalurie.
Teste ce pot detecta fistula urinară – clisma cu contrast hidrosolubil,, cistografie, cistoscopie şi CT fără
cateterizarea vezicii (aerul din vezica confirmă diagnosticul).
 Rezecţia
ezecţia porţiunii de intestin afectat cu reanastomoză sau colostomă,
stomă, în funcţie de etiologie.
 Marginile fistulei vezicale
cale sunt debridate şi închise.
 Fistulele vezico-vaginale apar dupa intervenţii chirurgicale sau dupa necroza prin presiunea unui
travaliu prelungit.
 Incontinenţa urinară, simptomul omul comun prezent, e continuă. Diagnosticul se pune cu cistografie si
cistoscopie.
 UIV sau pielografia retrogradă bilaterală sunt uneori necesare pt evaluarea tractului urinar cu obstrucţii
sau fistule ureterovaginale. Fistulele mici pot necesita investigaţii suplimentare – instilarea
endovezicală de albastru de metilen, apoi montarea unui tampon intravaginal pt evidenţierii scurgerii.
Cura unei fistule vezicovaginale simple se face prin abord vaginal.

Incontinenta urinara
= pierderea involuntară
tară de urină. Se clasifică dupa simptomatologia gia asociată pierderii de urină:
- Incontinenţa de efort – prin cresterea presiunii intraabdominale
ntraabdominale la tuse, râs, strănut sau încordarea
musculaturii abdomino-pelvine,
pelvine, in contextul scaderii rezistenţei colului vezical şi uretrei.
- Incontinenţa prin imperiozitate – simptom iritativ în care pierderea de urină e precedată de
imperiozitate micţională,, “neputând să ajungă la timp la wc"" din cauza instabilitătii vezicale
vezi cu
contractii involuntare.
- Incontinenta
ntinenta prin prea plin apare daca vezica e in retentie ((cauzată
cauzată de obstrucţia evacuării urinei sau de
imposibilitatea vezicii de a se contracta
contracta) şi se goleşte necontrolat.
- Incontinenţa totală = scurgere continuă a urineiurinei, caracteristică unei fistule (vezicovaginală
vezicovaginală de ex).

Anamneza e esentiala – volumul de urină pierdut, activităţile şi ssimptomele

imptomele obstructive asociate,
asociate
medicatie, traume, interventii pe pelvis sau tract urinar, nasteri dificile, cancere, disfuncţii neuro-
musculare, DZ, ITU, tranzit intestinal anormal
anormal?
82
Daca foloseşte tampoane absorbante notam numărul şi saturaţia lor. Calendar lendar micţional şi de incontinenţă
(frecventa, momentul şi severitatea
tatea pierderilor urinare
urinare). La bărbaţi, evaluarea funcţiei erectile şi
ejaculatorii evidentiaza disfuncţii neurologice.

Ex obiectiv al abdomenului, regiunii lombare, pelvisului şi rectului. Evaluam sensibilitate

ensibilitatea perianală şi
tonusul sfincterului anal + funcţiile
uncţiile senzorială, motorie şi reflexă ale extremităţilor inferioare. Femeile cu
suspiciunea de incontinenţă de efort sunt examinate în poziţie de litotomie.
Laborator – sumar de urină, urocultură, citologie (dacă e indicată).
Alte investigatii – PVR, cistoscopie şi evaluarea urodinamică. Tractul urinar superior e evaluat doar daca
există indicaţie, NU de rutină.

Cauza incontinenţei dictează tratamentul.

 Instabilitatea detrusorului fără obstrucţie
obstrucţie, cancer, infectie sau boala neurologica care să afecteze
contractilitatea vezicală → anticolinergice
nticolinergice (oxybutinina (Ditropan) pt relaxarea detrusorului.
 Incontinenţa de efort → repoziţionarea anatomică a colului vezical şi uretrei:
o Procedura Marshall-Marchetti
Marchetti-Krantz – abord anterior, disecă vezica şi uretra de pe peretele
posterior al simfizei pubiene. Fire groase resorbabile se pun prin fascia vaginală pe ambele parti
ale uretrei şi colului vezical
vezical, si se fixează pe faţa posterioară a simfizei pubiene pt repozitionarea
si fixarea superioara şi anterioara a colulu
colului şi a uretrei.
o Suspensia colului vezical se poate face si prin procedură cu abord dublu, transvaginal şi
suprapubian. Procedurile Stamey si Raz, prin abord vaginal, plaseaza fire neresorbabile de
ambele parti ale colului vezical. În cistouretropexia Stamey punem grefă refă vasculară Dacron pe
sutura din apropierea colului vezical
vezical, pt consolidarea ei. În Raz, firele se trec in spirală prin
ţesutul lateral de colul
lul vezical, interesând si lig uretropelvic. Ambele
mbele proceduri folosesc si incizie
suprapubiana. În spatele ele simfizei pubiene se trece un tunelizator dinspre incizia suprapubiană
spre cea vaginală,, prin care trecem aambele capete ale firelor de la colul vezical, până la incizia
suprapubiana,, si le legam deasupra fasciei anterioare a drepţilor abdominali, cu tensiune
suficientă pt refacerea anat
anatomiei locale, dar fără să deformeze,
eze, obstrueze sau să comprime
uretra. Uneori intraoperator montam cistostomă pt drenaj vezical postoperator. Ulterior, când
începe să urineze, aceasta va facilita evacuarea completă a vezi vezicii
cii fără PVR, până când vezica îşi
reia activitatea normala.
 Incontinenţa de efort la femei, asociată incompetenţei sfincteriene uretrale şi scăderii rezistenţei
uretrale → montare transvaginala a unei bandelete → suspensie a colului vezical – fascia sau peretele
anterior vaginal sunt modelate ca un hamac în jurul uretrei. Prin creşterea tracţiunii ascendente a
firelor bandeletei, se restabileşte
ileşte coaptarea şi ↑rezistenţa uretrală. Acum preferam bandeletele
transvaginale
vaginale disponibile comercial.
 La bărbaţii cu tonus uretral scăzut → montare sfincter urinar artificial = proteză cu o o manşetă ce
înconjoară uretra
retra bulbară, un rezervor cu lichid şi o pompă la nivelul scrotului. Manşeta produce
rezistenta uretrală adecvată. Cand vrea sa urineze, foloseste pompa pt a trece lichidul din manşetă în
rezervor.

Disfunctia vezicala neurologica

Micţiunea e un proces complex ce necesită coordonare între etajele SN central, somatic şi vegetativ +
detrusor şi sfincterele vezicale. In umplere tonusul sfincterian e ↑, iar vezica se relaxează pt stocarea
urinei fara cresterea presiunii = complianta
complianta. Micţiunea normală e voluntară = coordonare detrusor-sfincter
= începe cu relaxarea sfincterului extern, apoi relaxarea şi deschiderea colului vezical si contracţie detrusor.
detrusor
Contracţia normală e suficient de lungă pt evacuarea vezicii. SNC are conexiuni integrate între centrele ce
controlează micţiunea: cortexul motor cerebral, gg bazali, cerebelul, nucleul pontin şi nucleii din măduva
sacrată. Inervaţia periferica a detrusorului e PS din S3 şi putin din S4. Trigonul
igonul şi colul vezical sunt sub
control S din T11-L2. Sfincterul extern (somatic) e inervat din S2, prin nervul ruşinos. O disfuncţie la oricare
din aceste etaje da vezica neurogena.

83
Clasificarea Lapides e cea mai utila – caracterizează disfuncţiile vezicale pe baza evaluării urodinamice.
• Vezica neurologică neinhibată – contracţii necontrolate pe parcursul umplerii – “Detrusor hiperactiv" +
capacitate de umplere redusă, dar senzaţie şi coordonare sfincteriană normale.
normale Imperiozitate
micţională, micţiuni frecvente şi incontinenţă prin imperiozitate. Leziunile neurologice interferă cu
inhibiţia cerebrală a reflexelor vezicale
vezicale: AVC, paralizii cerebrale,, demenţă şi scleroză multiplă.
• Vezica neinhibată reflexă – dupa traume medulare suprasacrate, mielita transversa, tumori medulare
sau scleroza multipla cu implicare medulară. Au contracţii necontrolate,olate, fazice ale detrusorului,
declanşate prin stimulare intrinsecă sau extrinsecă. In leziunile traumatice medulare înalte toracice sau
cervicale, sfincterul e dissinergic (“
(“dissinergism sfincter-detrusor").. Contracţiile detrusorului sunt
ineficiente → golire incompletă. SSenzaţia de vezică plină poate lipsi, dar din cauza distensiei vezicale
apar reacţii reflexe autonome (transpiraţia,
transpiraţia, cefaleea
cefaleea, HTA severă, spasticitatea extremităţilor
inferioare). Complianţa vezicală e normala sau scazuta.
• Vezica neurologică autonomă – contracţii detrusoriene voluntare/involuntare
involuntare ineficiente pe CMG.
Micţiunea e susţinută prin creşterea presei abdominale, dar are PVR mare.. Senzaţia micţională e
scăzută/absentă şi complianţa variabilă. Apare prin leziuni medulare sacrate, ale conului medular, sd de
coadă de cal sau afectarea plexului sacrat în traumatisme, mielomeningocel cel sau chirurgie pelvine.
• Vezica neurologică senzorială – scăderea/
scăderea/lipsa
lipsa senzaţiei de micţiune, fără hiperreflexie detrusoriană şi
capacitate vezicală mare. Cauzata de intreruperea transmiterii senzoriale dinspre vezică prin arcul
reflex sacrat sau prin tractul spinal aferent. Apare in tabes dorsal, DZ, siringomielie şi anemie
pernicioasa.
• Pareza vezicală de tip motor – rara, fara activitate detrusoriană, senzaţie micţională prezentă,
capacitate normala/crescută. Cauzată
auzată de poliomielită, traumatisme, mielomeningocel sau alte anomalii
congenitale.

Evaluarea
aluarea urodinamică în vezica neurogenă se bazează pe mai multe procedee:
- CMG testeaza funcţia detrusorului (durata si forta de contracţie,, şi complianţa vezicala) si arată
contracţiile neinhibate sau hiperreflexe ale detrusorului.
- Funcţia sfincteriană – studii ale presiunii uretrale şi EMG.
- Eficienţa evacuării vezicale – PVR.
- Studiile micţionale fluorosopice evidenţiază poziţia vezicii şi uretrei, stabilesc activitatea şi coordonarea
colului vezical şi identifică RVU.
- Funcţia senzorială e estimată prin CMG şi cu intrebarile adresate pacientului despre senzaţia de
umplere şi imperiozitateaa în diferite momente ale investigaţiei.
- In completarea studiilor urodinamice facem ECO pt hidronefroza/litiaza, mai ales la cei cu traumatism
medular cu risc de litiază.
- Creatinina serică – evaluarea funcţiei renale.

Scopul tratamentului disfuncţiilor vezicale neurologice = conservarea funcţiei renale prin prevenirea
leziunilor renale, normalizarea funcţiei tractului urinar ((continenţă),, evacuarea vezicii şi prevenirea ITU.
 Anticolinergice (tartrat
tartrat de tolterodină / clorură de oxibutinină) – suprimarea contracţiilor
contr neinhibate
ale detrusorului şi îmbunătăţirea
nătăţirea complianţei vezicale.
 Autocateterizare intermitentă – gamă largă de aplicare, eficientă, sigură si uşoară pt evacuarea vezicii.
Preferată
ferată faţă de drenajul uretral/
uretral/suprapubian permanent cronic datorita riscului mic de infectii.
infectii
 Mulţi necesită asocierea medicatiei cu drenajul activ.
 Unii au vezici ce se golesc insuficient, cu presiune intravezicală↑ perioade lungi de timp → refluxul şi
infecţia consecutive afecteaza functia renala ireversibil → IR. Trebuie sa gasim pacientii cu complianţă
vezicală scăzută, cu umplere
ere şi stocare vezicală la presiuni
ni crescute, cauzatoare de RVU.
Anticolinergice şi autocateterizare inte
intermitentă
Daca ele eşuează → cistoplastie de augmentar
augmentare e vezicală cu ansă intestinală.
Alternativ → incizia endoscopică a sfinctemlui (sfincterotomie) → favorizează incontinenţa, pe
care o gestionam prin drenaj extern tip prezervativ urinar ce se conectează la o pungăpu

84
 colectoare. În trecut,
ecut, sfincterotomia sau cateteru
cateterul permanent erau des folosite la cei cu
disfuncţii micţionale dupa traumatism medular, dar acum facem augmentare vezicală şi
autocateterizare intermitentă.
tentă.
 Indiferent de tratament,, complianţa şi suprave
supravegherea sunt esenţiale + evaluare anuală a funcţiei
renale, anatomiei tractului urinar superior şi cistoscopie. Evaluarea urodinamică se repetă la nevoie,
nevoie pt
identificarea alterării funcţiei vezicale ce necesita schimbarea tratamentului.

Efectele leziunilo
leziunilor neurologice asupra functiei vezicale
• Leziuni deasupra TC – contractii vezicale involuntare
• Leziuni medulare complete deasupra S2 – contractii tii involuntare, sfincter neted sinergic si striat disinergic
• Tumori cerebrale – detrusor hiperreflex ccu incontinenta
• Parkinson – detrusor hiperreflex, micmictiuni frecvente, imperioase, incontinenta
enta de imperiozitate
• Sd Shy-Drager – detrusor hiperreflex
• Leziuni deasupra T6 – disreflexie autonoma
• Scleroza multipla – detrusor hipereflex, mictiuni dese imperioase
• DZ – senzatie
ie alterata, contractilitate
contractilitate↓, flux↓, urina reziduala.
• Tabes dorsal – lipsa senzatiei si contractilitate
contractilitate↓
• Herpes Zoster – mictiuni dese,, imperioase, retentie de urina
• Afectarea discului vertebral – detrusor reflex
• Chirurgie radicala pelvina – retentie de u urina
• Mielodisplazie – retentie de urina, disfu
disfunctie vezicala

Cancer vezica
Al cincilea cancer in America, de 2,5xx mai des la bar
barbati,
bati, de 5x mai des la fumatori. Asociat si cu carcinogeni
din industria materialelor plastice/petrolului.
/petrolului.
Carcinomul cu celule tranzitionale e 885-90% din tumorile vezicale.
Exista si adenocarcinoame, frecvent în asociere cu uracă patentă şi tumori de dom vezical.
Inflamaţiile vezicale cronice la purtatorii cronici de sondă uretro-vezicală Foley sau cu infecţii vezicale cu
Schistosomiasis dau CSC.

Hematuria macroscopică nedureroasă e frecventa, dar 20% au doar hematurie microscopică. Simptomele
iritative micţionale indica tumora vezicala.
Evaluarea hematuriei macroscopice = imagistica tractului urinar superior (UIV, urografie CT),
CT) cistoscopie şi
citologie urinară. Cancerul de vezică se stadializează dupa profunzimea invaziei:

85
Tis = Carcinom in situ
Ta = Tumoră non-invazivă, papilară
T1 = Extensie în lamina propria
T2
2 = Invazia muşchiului detrusor
T3 = Invazia grăsimii perivezicale
perivezical
T4 = Implicarea organelor învecinate

Tratamentul depinde de stadiu.

 Ta şi T1 → rezecţia transuretrală a tumor tumorii. Daca recidiveaza → chimio intravezicala sau imunoterapia
imunotera
cu Thiotepa, Bacil Calmette-Guerin
Guerin (BCG) şi mmitomicina C. BCG e eficient si în tratamentul
tr Tis. Cu aceste
medicamente, rata de recurenţă se reduce cu 50%.
 Pacientii cu carcinom vezical cu celule tranziţionale au risc mare de tumori secundare in vezica, ureter
şi bazinet.
 Controale periodice pt ca recidiva la 5 ani e 50%. Supravegherea se face cu cistoscopie şi citologie
urinara la 3-4 luni în primii 1-22 ani, ulterior mai rar.
 BCG intravezical e cel mai folosit in prevenirea recidivelor – incepe cu 6 săptămâni de inducţie, apoi
întreţinere 2-33 ani. Infecţiile sistemice apar la putini pacienţi,
ienţi, febra, disuria şi hematuria fiind simptome
frecvente in tratament.. Riscul de progresie către stadiul de boală musculo-invazivă
invazivă e redus (<10%) la
tumorile Ta, dar creşte la T1 sau leziunile de grad înalt.
 Tumori vezicale musculo-invazive
invazive → cistectomie radicală = la barbati scoatem vezica, prostata,
grasimea perivezicala şi gg pelvini
pelvini, la femei scoatem vezica, peretele anterior al vaginului, uterul si gg.
Supravietuirea la 5 ani după cistectomie radicala pt tumori vezicale stadiu T3 e 60%.
 Reconstrucţia urinară:
o derivaţie ileală la nivel cutanat = va purta punga de colectare a urinei.
o O derivaţie cutanată continentă se face cu colon drept, cu o parte de ileon cu extremitatea
extrem
eferentă cateterizabilă.
o Derivaţia tip neovezică ortotopică premite crearea unuii rezervor, utilizând intestin
detubularizat, anastomozat direct la uretră → evită derivatia cutanată si necesitatea
cateterizării.

Penisul
= 2 corpi cavernoşi şi un corp spongios, înconjuraţi de ţesut fibros (fascia lui Buck),), acoperit de fascia
Dartos, si apoi de piele fara par si tesut adipos. Fiecare corp cavernos are o capsulă fibroasă, groasă (tunica
(
albuginea) ce delimitează sinusurile cavernoase. Distal de simfiza pubiană, corpii cavernoşi alăturaţi sunt
divizaţi de un sept. Proximal corpul caverno
cavernoss se separă şi fuzează în ramurile ischiatice. Corpul spongios e
ventral, partea lui distală
stală formând glandul. Uretra e în corpul spongios, traversează glandul şi se deschide
in meatul uretral extern. Tegumentul penian se extinde peste gland şi formează prepuţul.
pre
Vascularizaţie din rr arterei ruşinoase interne din iliaca interna. Venele dorsale superficiale şi profunde
dreneaza in iliace. Limfa de la gland,, corp spongios şi partea distală a corpilor cavernoşi merge in gg iliaci
externi, superficiali şi inghinali
nali profunzi. Partea proximală a corpilor cavernoşi şi uretra posterioară
drenează in gg iliaci interni.

Trauma
Prin leziuni închise sau penetrante, avulsie
avulsie, ştrangulare, arsuri, fractură şi uneori muşcătură. Daca
mecanismul traumatismului indică o leziuleziune uretrală → ureterografie retrograda.. Ex local e important.
Uretrografia retrogradă – mereu cand e suspectam leziune uretrală, iar ECO testiculară daca suspectam
leziuni la acest nivel.
Tratamentul traumatismelor penetrante peniene variază cu prezenţa, extinderea xtinderea şi localizarea leziunilor
uretrale sau ale corpilor penisului.
 Traumatismele superficiale, prin tăiere → se sutureaza daca plaga e curată.
o Leziunile uretrei anterioare → rezolvate imediat sau prin montarea unui cateter suprapubian şi
intervenţie chirurgicală ulterioară.

86
 o Amputaţii complete → microchirurgie
microchirurgie, doar daca penisul a fost conservat corect în soluţie salină
rece. Daca intervenţia nu e posibilă → amputaţia parţială a penisului.
o Leziunile ce interesează testiculul n necesită explorare chirurgicală.
 Avulsia tegumentului penian – prin blocarea în imbracaminte/masinarii. De obicei avulsia tegumentului
şi a ţesutului areolar superficial e până la fascia lui Buck, iar ţesuturile profunde sunt intacte.
o Daca rămâne suficient tegument → sutură primară.
o Avulsia
vulsia peniană circumferenţială întrerupe complet drenajul limfatic → limfedem cronic al
tegumentului distal de leziune → pt estetica buna excizam complet tegumentul distal de leziune
până
nă la şanţul coronar şi înlocuim cu grefă de piele liberă despicată.
 Arsurile peniene (termice,, chimic
chimice, electrice) – se tratează similar cu arsurile din alte regiuni.
Prezervarea peniană e scopul principal → precautie la debridarea extensivă. Evitam cateterizarea
uretrala prelungita, caci poate da leziuni ischemice ale uretrei.
etrei. Când drenajul vezicii e necesar >72h
montam cateter suprapubian.
 Fractura peniană = ruptura albuginee
albugineei corpului cavernos,, apare in timpul sexului → senzaţie de fisurare
sau un sunet, asociate unei mişcări greşite, apoi durere, tumefacţie si edem localloc imediat → explorare
chirurgicală cu evacuarea hematomului şi sutura albuginee
albugineei.

Premaligne
Macro Micro Tratament
Leukoplakia Placa alba Acantoza, hiperkeratoza, Excizie locala
parakeratoza
Balanita xerotica Leziune alba/rosie atrofica Colagen amorf abundent + Excizie, sterozi topici
obliteranta (BXO, edematoasa pe gland/preput infiltrat Lf in dermul Strictura de uretra →
lichen scleros si Stricturi uretrale ce progreseaza in reticular meatotomie extinsa /
atrofic) toata uretra anterioara E de fapt benigna uretroplastie
Boala Bowen Placa rosie eritematoasa solitara pe
corpul penian Fulguratie laser
25% au cancer visceral concomitent Nd:YAG
Carcinom in situ
Eritroplazie Queyrat Leziuni rosii eritematoase catifelate Excizie locala
in relief, bine delimitate, pe 5-FU topic
gland/sant coronal
Condiloame Leziune mare exofitica Similare cu condiloamele Excizie locala
acuminate gigante Imposibil de diferentiat macroscopic acuminate + invazie Uneori penectomie
(tumora Buschke- de CSC tesuturi subiacente partiala/totala
Lowenstein, carcinom
verucos)

Carcinom cu celule scuamoase (CSC)

Rar in SUA, neoplasmul penian e frecvent în zone
zonele calde si umede.. Igiena deficitară si fimoza sunt factori
etiologici ai cancerului penian. Neoplasmul penian e foarte rar la bărbaţii
ărbaţii circumcişi la naştere (10 cazuri in
lume). CSC apare cel mai mult in decada 66. Simptomele sunt date de leziunea ulcerativa,
ulcerativa necrozată,
supurată şi sângerândă. Facem ex clinic cu palpare inghinala, evaluam funcţia hepatica,
hepatica RX pulmonară, CT
abdomino-pelvin
pelvin şi scintigrafie osoasă → stadializam TNM.

 Leziunile maligne mici limitate la prepuţ → doar circumcizie.

 Leziuni mici (2-5cm) distale → penectomie parţială cu margine de siguranţă de minim 2cm de ţesut
sănătos. Penisul restant trebuie sa aaibă o lungime ce permite micţiunea
nea din ortostatism.
ort Vindecarea la
5 ani dupa penectomie partială e 70-80%.
 Leziunile mari distale si leziunile proximale → penectomie totală şi uretrostomie perineală.
 Dacă a invadat scrotul, pubele sau peretele abdominal → excizie radicală
adicală în bloc.

87
 Multi au adenopatii inghinale la diagnostic
diagnostic, dar adenopatiilele prezente înainte exciziei tumorii primare
pot fi rezultatul infectiilor locale şi nu metastaze → reevaluam regiunea inghinala
inghinal dupa 4-6 săptămâni
de tratament ATB:
o Dacă adenopatiile inghinale persistă sau apar de novo = boala metastatica → limfadenectomie
ilio-inghinale.
o Dar dacă dispar după ATB, limfadenectomia profilactică nu e necesară.
 Iradierea tumorii primare şi gg regionali e o alternativă la chirurgie pt leziunile
le mici (<2 cm), în stadii
incipiente → avantajul
vantajul radioterapiei e prezervarea peniană,, dar ratele de control oncologic sunt mai
mici decat dupa chirurgie. Radioterapia
adioterapia e curativă pt unii pacienţi cu metastaze gg inghinale, dar tot
mai putin decat limfadenectomia ingh inghinală.

Boli dobandite penis

Priapism
= Erecţie prelungita.. Spre deosebire de erecţia fiziologică, doar corpii cavernoşi sunt turgescenţi, iar corpul
spongios (inclusiv glandul) e flasc.
bstrucţia efluxului venos din corpii cavernoşi → tromboza sângelui.
• Priapism cu flux redus – obstrucţia sângelui Netratat,
corpii cavernoşi se fibrozează în timp din cauza ischemiei → disfuncţie erectilă. Cauze: anemia
falciformă, leucemia, cancere metastatice şi injecţii intracorporale de substanţe vasoactive pt
impotenţa.
o Tratamentul pacienţilor cu anemie falciformă trebuie direcţionat spre cauza subiacentă –
hidratare, alcalinizare,
zare, analgezice şi transfuzii.
o Priapismul secundar injectării intracorporale de substanţe vasoactive → raspund bine la
injectarea intracoporală de fenilefrină, mai aales
les cand priapismul <6 ore. Daca nu → aspirarea
sângelui din corpii cavernosi şi irigarea lor cu soluţie salină. Daca esueaza si asta → procedura
Winter = introducerea unui ac de biopsie în corpii cavernoşi la nivelul glandului, bilateral, şi
îndepărtarea unui fragment de ţesut pt a crea o comunicare între corpii cavernoşi şi spongios
(gland) → sângele sechestrat in corpii cavernosi dreneaza prin corpul spongios. Rar niciuna nu
functioneaza → intervenţie chirurgicală deschisă pt a crea o comunicare între corpii
co cavernoşi şi
spongios.
• Priapism cu flux crescut – creştere
creşterea afluxului sanguin spre corpii cavernoşi, cauzat de leziuni ale
vascularizaţiei pelvine (traumatisme pelvine), ce cresc afluxul sanguin spre penis, secundar
s unei fistule
vasculare.
o Când suspectam priapism cu flux crescut → analizam gazele din sangele sechestrat.
sechestrat ln
priapismul cu flux scăzut PO2 e ↓. In cel cu flux înalt PO2↑ → arteriografia arterei ruşinoase, cu
embolizarea selectivă a fistulei.

Fimoza
= contractura fibrotică a tegumentului pr prepuţial, ce nu permite retracţia
tracţia prepuţului peste gland.
Etiologie: igiena deficitară, infecţii locale recurente → iritaţie cronică. DZ e factor predispozant.
Tratată
ratată eficient prin ameliorarea igienei locale
locale,, dar de multe ori trebuie circumcizie electivă.

Parafimoza
Când există deja o contractură a tegumentului prepuţial, retragerea fortata peste gland determină
formarea unui inel constrictiv proximal de şanţul coronal care in timp da edem local → imposibilitatea de a
readuce prepuţul peste gland (urgenta urologica).
Iniţial ocluzia venoasă da edem → ocluzie arterială cu ischemia glandului.
 Compresia manuală a glandului scade edemuledemul, permiţând
iţând reducerea parafimozei.
parafimozei Daca nu merge →
banda de ţesut prepuţial constrictiv e incizata si facem circumcizie după remisia
misia edemului şi a
inflamaţiei locale.

88
Boala Peyronie
= cicatrice pe albugineeaa corpilor cavernoşi cu apariţia unor plăci fibroase. Mai des pe fata dorsala a
penisului. Asociaza grade variate de încurbare peniană ce poate afecta actul sexual.

Boala e iniţial denumită „imatură" – perioadă variabilă, dureaza >6 luni, cu erecţii dureroase, încurbare
peniană progresivă şi induraţia
nduraţia plăcii la ex fizic. In timpul fazei imature, chirurgia e contraindicată si tratam
conservator (colagenaza, vit E şi p-aminobenzo
aminobenzoat at de potasiu (potaba) sau colchicină).
colchicină Niciun tratament
medical pt boala Peyronie nu are succes bun. De multe ori are rezoluţie
zoluţie spontană.

Dacă tratamentul conservator e ineficient şi pacientul are boală matură (incurbare

incurbare peniana stationara 6
luni cu remiterea
terea durerii), iar deviaţia peniană împiedică actul sexual → investigam functia erectila. Dacă e
satisfăcătoare → corectam chirurgical încurbarea (plicaturarea
plicaturarea pe faţa opusă plăcii sau incizia/excizia plăcii
cu inserarea unui grefon din derm, venă safenă sau alte biomateriale). Disfuncţia erectilă apare des şi
necesită tratament. Ca ultimă opţiune pt cei cu disfuncţie erectilă → proteză peniană pt a corecta
impotenţa şi încurbarea peniană.

Circumcizia si incizia dorsala

Circumcizia e una din cele mai comune ne proceduri chirurgicale la barbati. Indicaţii:: decizia parentală, fimoza,
fimoza
motive cosmetice, cancer.. Contraindicaţii: mielodisplazia şi hipospadias (prepuţul e folosit pt plastia uretrei
în hipospadias).
La NN folosim o clemă Gomco sau Plastibell pt circumcizie fără anestezie.
La adulţi analgezia prin bloc penian e suficientă, iar circumcizia se face ambulator.
După pregătirea câmpului operator, o pensă Pean dreaptă e pusa la mijlocul suprafeţei dorsale a
prepuţului. După îndepărtarea ei, incizam dorsal pr preputul pana la 1cm de şanţul coronal,
coronal astfel poate fi
retractat usor pt a expune glandul. Dacă facem doar incizie dorsală,, suturam discontinuu resorbabil
marginile ei în scop hemostatic.. Dacă facem circumcizie, continuam cu incizie pe fata ventrala pana la fren.
Uneori sângerarea arterei frenului necesită ligatura. Apoi excizam excesul de prepuţ. Hemostaza cu
electrocauter sau prin suturi resorbabile. Nu folosim cauterului cu Gomco co sau pense metalice similare (risc
(
de lezare a glandului).. Ulterior, suprafaţ
suprafaţaa mucoasă şi cea cutanată a prepuţului sunt suturate cu fire
separate resorbabile.

Uretra
Uretra masculină e impartita in segment
egment posterior (uretra prostatica cu epiteliu tranzitional,
tranzitional si uretra
membranoasa ce contine sfincterul urinar extern striat
striat) si segment anterior ce conţine meatul uretral, fosa
naviculară, uretra
etra peniană şi bulbară. Uretra membranoasă, bulbară şi peniană au epiteliu columnar
pseudostratificat/stratificat;
stratificat; meatul uretral extern si uretra glandulara au epiteliu
iteliu scuamos stratificat.
Glandele
andele bulbouretrale pereche (Cowper) sunt in uretra membranoasa si produc un lichid clar vâscos
(„fluid pre-ejaculator")
culator") pe care îl secretă in uretra bulbara
bulbara. Glandele Littre din uretra peniana produc tot
fluid pre-ejaculator. Limfa uretrei posterioare merge direct în gg obturatori şi iliaci, dar uretra anterioară
drenează prin gg inghinali profonzi în gg iliaci.

Uretra feminină are 4cm si e imediat anterior de vagin

vagin, are epiteliu tranziţional in treimea proximala, si
scuamos stratificat in 2/3 distale. Meatul
eatul uretral extern se deschide la 2 cm posterior de clitoris. Glandele
periuretrale
uretrale Skene sunt similare glandelor uretrale masculine şi se deschid în uretra distală. Uretra
proximală drenează limfa în gg iliaci, iar cea distală în gg inghinali.

Trauma uretra
Leziunile uretrei anterioare sunt secundare traumatismelor contondente (cădere călare → lezarea uretrei
bulbare).. Leziunile uretrei prostatomembranoase apar la 10% din cei cu fracturi pelvine in accidente rutiere
sau ocupationale. Traumatismele uretr
uretrale trebuie suspicionate la cei care exteriorizează sânge in meatul
89
uretral extern, cu
u imposibilitatea micţiunii, edem şi echimoze peniene sau perineale. Dacă fascia lui Buck e
intactă, extravazarea de sânge şi urină se limitează la corpul penian.

La uretrografia
rografia retrograda, ruptura partiala a uretrei e sugerată de extravazarea contrastului
contrast din uretra dar
si pasajului in vezica.. Extravazarea de contrast fără pătrunderea in vezica = leziune
eziune completă
co de uretră.

 Rupturile mici, incomplete ale uretrei anterio

anterioare,
are, cu extravazare limitată de fascia Buck → iniţial
cateterism uretrovezical / cistostomie suprapubiană.
 Leziuni
eziuni de uretră posterioară cu fractură de bazin → drenaj vezical suprapubian + cateter uretro-vezical
pt realinierea uretrei (controversat
controversat).
 Rupturi de uretră posterioară → drenaj vezical suprapubian minim 3 luni, apoi reconstrucţie uretrală
prin abord perineal cu excizia stricturii si anastomoză. Uneori trebuie incizie infrapubiană pt expunere
adecvată a uretrei patente proximal de obstructie
obstructie.

Cancer
 Carcinomul uretral la bărbat – rar
rar, pacienţi peste 60 de ani. 80% sunt CSC.
o Cancerele uretrei distale fara metastaze → penectomie partiala/totală.
o Cancerele uretrei proximale → uretrectomie şi cistoprostatectomie.
 Carcinomul uretral la femeie – singuru
singurul cancer genito-urinar mai frecvent la femei.
o Simptome: masa uretrala papilara/fungiforma
papilara/fungiforma, sângerare uretrală/vaginală.
vaginală.
o Des extensie locală în vagin sau în colul vezical
vezical.
o Cancerul uretrei distale invadeaza gg inghinali, iar al uretrei proximale in gg iliaci. Adenopatia
inghinală indică de obicei stadiul metastatic.
o Leziunile non-invazive
invazive ale uretrei distale sunt frecvent CSC → uretrectomie distală.
o Cancerele uretrei proximale şi cele panuretrale localizate → chimip/radio
radio apoi excizie radicală.
Tratamentul e individualizat in functie de starea pacientului, starea gg limfatici şi extensia
tumorală.

Stricturi uretrale
In trecut credeam ca sunt cauzate de uretrita gonococică, dar acum sunt date de leziuni prin cădere călare
pe perineu (accident de bicicletă) şi instrumentarea uretr
uretrei. Frecvent simptome urinare joase obstructive
(cele
cele din afecţiunile prostatei). Ocazional, ITU sau imposibilitatea cateterizarii uretrei prin obstacol uretral
conduc la diagnostic.

În suspiciunea de strictură uretrala, cistoscopia p

pune diagnosticul → vedem uretra doar pana la îngustare,
cistoscopul nedepasind strictura → uretrografia retrogradă şi CUGM vad exact localizarea, calibrul şi
lungimea stricturii.

În trecut toate stricturile indiferent de lungime erau tratate prin sedinte de dilataţie uretrală sau incizie
endoscopică (uretrotomie optică internă) a stricturii
stricturii, fără evaluarea imagistică a stricturii. Acum
diagnosticăm complet cu imagistică retrogradă şi anterogradă urmate de uretroscopie, înainte de orice
tratament (care depinde
inde de lungimea şi localizarea stricturii
stricturii).
 Strictura <1cm limitată la mucoasă → dilatarea / uretrotomia optică interna sunt curative. Stricturile
mai lungi/recurente
recurente pot fi tratate în acelasi fel. Recurentă e mare (aproape 100% 00%) daca tratamentele
endoscopice anterioare au esuat.. Avantajele dilataţiilor uretrale şi u uretrotomiei
retrotomiei optice interne sunt
invazivitatea minimă comparativ cu chirurgia deschisă → bune pt pacienţii care vor să “rezolve" “
strictura pe termen scurt.
 Dacă vrem tratamentul definitiv al str stricturii → reconstrucţia
econstrucţia uretrală prin abord deschis are succes
maxim (cu condiţia sa ai echipament şi instrumentar dedicatdedicat):

90
 o strictură bulbară scurta e tratată prin excizia deschisă a stricturii cu anastomoză primară cu
succes permanent >98%.
o Stricturile lungi
ungi sau distale → transferul de ţesut pt a creşte calibrul uretrei (lambou/grefon de
prepuţ sau grefon de mucoasă bucală
bucală).

Boli congenitale
Valve uretrale posterioare
Cel mai comun tip de valvee de uretră posterioară (tip 11) sunt pliuri pereche de membrane
membran mucoase ce se
extind de la extremitatea distală a verumontanum prostatic şi se întâlnesc anterior în uretra
membranoasă. Valvele de uretră posterioară dau obstrucţie uretrală → distensie vezicală, RVU, R
ureterohidronefrozăă şi alterarea funcţiei renale.
 Stadiu compensat – dilatarea uretrei prostatice,
ostatice, hipertrofia peretelui vezical si trigonului →
hidrouretere.
 Stadiu decompensat – atrofia musculaturii vezicale, uretere f dilatate, tortuase, secundare RVU.

Diagnosticate prin ECO antenatală pe baza distensie

distensiei vezicale, hidronefrozei şi oligohidramniosului.
În cazuri severe facem şunt vezico-amniotic
amniotic pt corectarea oligohidramniosului,, permiţând dezvoltarea
plămânilor fetali şi evoluţia sarcinii pana la termen.
Diagnosticul e sugerat la NN prin jetul urinar sla
slab, prin incapacitatea NN de a urina şi prin masa palpabila
suprapubian sau în flanc. CUGM vede valvele uretrale
uretrale,, dar cel mai important element diagnostic e dilatarea
uretrei posterioare, cu obstrucţia vezicală şi de tract urinar superior (element
element secundar de diagnostic).
 Initial plasarea unui tub de alimentaţie pt NN de 8 French ench pe post de cateter uretral / montarea
percutanată a unei cistostome suprapubiene → optimizeaza statusull hidroelectrolitic şi acidobazice.
 După stabilizare → rezecţia endoscopică a vvalvelor.
 Sau deschidem domul vezical la peret peretele abdominal antero-inferior (vezicostomie
vezicostomie cutanată) cu rezecţia
endoscopică a valvelor într-o o intervenţie ulterioară.

Hipospadias
Una din cele mai dese boli congenitale
congenitale, 1:300 NN. Meatul uretral e pe faţa ventrală trală a penisului, proximal de
poziţia normală din vârful glandului – se clasifica dupa pozitia metului uretral: perineal, penoscrotal,
penian, coronal sau glandular. De obicei, preputul e incomplet dezvoltat,, ca un sort pe faţa dorsală a
penisului, iar reminiscenţe
miniscenţe ale corpului spongios, distal de meatul uretral
uretral,, formează o coardă fibroasă
(chordee) responsabilă de încurbarea ventrală penisului. Când această coardă se rezecă, în chirurgia
hipospadiasului, meatul uretral hipospad se retractă şi mai mult pro proximal, mărind distanţa faţă de poziţia
sa normală. In hipospadiasul perineal, scrotul e bifid (ca labiile mari), testiculele sunt necoborâte, iar
penisul e mic (ca un clitoris hipertrofiat),
trofiat), aprecierea clinică a sex
sexului
ului la naştere fiind dificilă.
Tratamentul are 2 obiective: corecţia curburii peniene (prinprin excizia benzilor fibroase – prin mobilizarea prin
disecţia tegumentului penian de pe corpii cavernoşi / prin suturi de plicaturare pe faţa dorsală a corpilor
cavernoşi) si crearea unei neo-uretre
uretre între meatul hipospad şi vârful glandului.

Tehnici chirurgicale:
 Incizia
ncizia uretrală dorsală cu tubularizare uretral
uretrală ventrală (tehnica Snodgrass)
 Tehnici cu lambou tegumentar penian
 In cazuri complexe sau reinterventii → grefon de mucoasă bucală sau grefe de piele liberă despicată.
 Pt a minimiza impactul psihologic al chirurgiei genitale asupra copilului, corectam inainte de 1 an.

Infectii uretra
Uretrita gonococica
Gonoreea e produsă de Neisseria gonore
gonoree, diplococ anaerob G-,, transmis prin contact sexual. După
incubaţie de 2-14 zile, barbatii au secreţie uretrală galben
galben-verzuie, cauzată de uretrita anterioară + disurie,
91
prurit uretral şi polachiurie. 25% din bărbaţii infectaţi rămân asimptomatici şi reprezintă sursa de infecţie.
Diagnostic prin ex bacteriologic al secreţiei uretrale (recoltată din uretră cu tampon uretral) şi culturi pe
mediu Thayer-Martin. tin. Dacă din ananmeză rezultă contact sexual oral sau anal, recoltam material de cultura
din faringe/rect. Dacă suspectam uretrită gonococică → pacientul şi parteneriiii sexuali se tratează înainte
de rezultatul bacteriologic → Ceftriaxona 250 mg im în doză unică.

Uretrita nongonococica
Disurie, polakiurie, prurit uretral şi secreţie uretrală clară sau mucoida.
C. trachomatis e cel mai frecvent agent implicat
implicat, incubatie 1-3 săptămâni.
Diagnostic prin culturi din secreţia uretrală (recoltată cu tampon uretral), nu din exudat. C. trachomatis şi
Ureaplasma urealyticum sunt sensibile la doxiciclină → 100 mg oral, 2/zi, 7 zile.
O doză unică de azitromicină (1g, g, oral) e de electie, fiind echivalentă
entă ca eficacitate cu 7 zile de doxiciclina.
Pacientii suspectati de boală cu transmitere sexuală cu gonococ sau chlamydia sunt diagnosticaţi cu medii
de cultură pt ambii patogeni si primesc cceftriaxona şi azitromicina.

Testicule
Se dezvoltă embriologic dintr-o o bandă lungă de mezoderm de pe peretele abdominal posterior
(retroperitoneu) = creastă genitală. În luna 7 testiculul e la orificiul inghinal intern. Gubernaculum testis e o
structură conjunctivă neelastică ce conect
conecteaza polul inferior
ferior al testiculului la eminenţa genitală pt
direcţionarea testiculului prin canalul inghinal către scrot, pe parcursul lunii 8. In coborare testiculul devine
acoperit de învelişuri:
- Peritoneul înconjoară 4/5 anterioare ale testicul
testiculului, devenind tunica vaginală, iar partea lui superioara
tubulară e procesul vaginal care se va oblitera rapid.
- Fascia oblicului intern se transformă în fibrele cremast
cremasterice (rol suspensor si termoreglator)
te
ascensionând testiculul cand e frig.
- Acoperit si de: albuginee, fascie spermatica interna/externa, dartos, piele.
Vascularizaţia testiculului e din artera sper
spermatică internă din aorta abdominala,, sub emergenţa arterelor
renale + participa si artera deferenţială din vezicala inferioară şi artera spermatică externă (cremasterică),
(cremasteri
din epigastrica inferioară. Venele urmeaza arterele
arterele.. Vena deferenţială drenează în hipogastrică, vena
spermatică externă în epigatrică, iar vena spermatică internă dreaptă în CVI,, pe când cea stângă în vena
renală stângă. În urma juxtapunerii crestelo
crestelor mezonefrice şi genitale, limfa testiculului merge in gg limfatici
preaortici şi precavi – important in diseminarea cancerului testicular.

Afectiuni congenitale
Anomalii testiculare
Una din cele mai dese anomalii la NN baieti e criptorhidismul (un testiculul nepalpabil)
nepalpabil – incidenţa descreşte
cu vârsta (3,4% la NN la termen → 0,7% la sugari de 9 luni)) si e mare la prematuri.
Scrot nelocuit poate fi cauzat de: anorhia, testicul necoborât
borât sau testiculul retractil

Anorhidia e 3-5% din cazurile de testicul nepa

nepalpabil
lpabil în scrot/ absenţa unuia sau a ambelor testicule din
scrot. Majoritatea sunt cauzate de torsiune prenatală sau accidente vasculare, rar de agenezie. La
explorare, ductul deferent e adiacent vaselor sper
spermatice,
matice, cu un mugure cicatriceal (testiculul
( infarctizat în
capătul cordonului spermatic = duct deferent orb). Anorhia unilaterală = minimăă îngrijorare pt căc testiculul
contralateral e hipertrofiat, iar spermatogeneza şi funcţia hohormonală
onală sunt neafectate. Anorhia bilaterală da
sterilitate şi necesită suplinire
plinire hormonală la pubertate.

Testiculele retractile sunt date de hiperactivitatea musculaturii cremasterice → trase usor în scrot, dar se
retractă rapid inghinal.. Majoritatea coboară în scrot la pubertate. E important sa examinam bland copilul si
în mediu cald.

92
Testiculele necoborâte se gasesc de obicei pe traseul lor natural de descensus, din retroperitoneu până la
orificiul inghinal extern. Rar coboara aberant in perineu in fata anusului
anusului. Cel mai des,
des dacă nu e palpabil pe
traiectul canalului inghinal,l, se găseşte la orificiul inghinal intern.
Dacă niciunul din testicule nu e palpabil, dar ambele sunt prezente, un test stimulator cu gonadotropină
corionică umană (hCG) va creste testosteronul seric → daca nu creste, ne gandim la intersexualitate. Dacă
avem răspuns hormonal la hCG, criptorhidismul unilateral/
unilateral/bilateral beneficiaza
za de cură hormonală cu hCG
pt coborarea testiculelor.

CT si ECO nu sunt utile în localizarea testiculului nepalpabil. Laparoscopia e utilă în localizarea testiculului
intraabdominal sau pt confirmareaarea diagnosticului de absenţă a testiculului. Testiculul intraabdominal
trebuie coborât în scrot, deoarece are risc de 48x mai mare de malignizare. Si testiculul
esticulul contralateral
contr celui
necoborât are risc mare de malignizare
malignizare, iar orhidopexia chirurgicală (mobilizarea şi fixarea testiculului în
poziţia normală in scrot)) nu reduce riscul, dar permite depistarea precoce a malignizarii. Bărbaţii cu istoric
de testicul necoborât au risc de infertilitate
infertilitate. Cei cu testicul necoborât au anomalii epididimare
epidid (epididim
alungit, detaşare epididimo-testiculară
testiculară şi disrupţie parţială
parţială).

Patenta procesului vaginal

Procesul vaginal = segment tubular de peritoneu ce se întinde din cavitatea abdominală
abdomin până la tunica
vaginală, se obliterează şi involuează înainte de naştere → daca nu, copilul are hernie inghinală. Incidenţa
4,4% la NN la termen şi 13% la prematuri.
- Dacă procesul vaginal e complet patent → hernierea viscerelor abdominale până la ştrangularea lor →
urgenţă chirurgicala.
- Dacă procesul vaginal se închide ide parţial → hidrocel ce creşte în dimensiune când copilul e în
ortostatism sau plânge. Dacă hidrocelul nu e aparent, examinarea blândă poate evidenţia un cordon
spermatic mai plin pe o parte.
Rularea
ularea cordonului spermatic între police şi index dă senzaţia de mătase alunecând pe mătase (semnul
„mănuşii de mătase") la palparea sacului peritoneal. Obliterarea spontană a p procesului
rocesului vaginal poate
aparea după naştere. Dacă hidrocelul persistă după 1 an,, variază în mărime (hidrocel comunicant) sau e
simptomatic → tratam chirurgical (ligatura
ligatura înaltă a procesului vaginal patent la nivelul inelului inghinal
intern).

Torsiune de cordon spermatic

NN cu scrot dur, mare şi care nu transiluminează, apărut brusc, pot avea hernie inghinală încarcerată,
torsiune de hidatidă testiculară, hematom scrotal posttrau
posttraumatic
matic sau torsiune testiculară.
La NN torsiunea e extravaginală,
vaginală, adică epididimul, testiculul şi tunica vaginală se torsionează în interiorul
fasciei spermatice interne, rezultând infarctul testicular.
Examinarea scrotului
ului în fazele acute de torsiune → testicul în plan transversal faţă de poziţia normală,
longitudinală. Epididimul
pididimul poate fi palpat în poziţie anormală, anterior (normal e postero-medial).
postero Pierderea
reflexului cremasteric apare la 95%.. O hernie încarcerată e diagnosticată prin ECO sau stetacustic.
Auscultaţia zgomotelor intestinale în scrot indică încarc
încarcerarea
erarea conţinutului intestinal.

Torsiunea intravaginală e mai frecvent

frecventa în adolescenţa → tunica vaginală înconjoară testiculul în loc să fie
fixată posterolateral → testiculul torsioneaza inauntrul vaginalei (ca o limba dee clopot)
clopot → testicul tumefiat,
dureros, care împiedică examinarea. Testiculul poate fi retractat într
într-o
o poziţie înaltă în scrot sau epididimul
poate fi în poziţie anormală.
Anamneza: episoade de dureri testiculare tranzitorii.
Torsiunea poate urma după o activitate fizică viguroasă, dar e rar cauzată de aceasta.
DD: traumatism,, orhiepididimita, torsiunea apendicelui ttesticular,
esticular, muşcături de insecte,
insecte orhite virale
(varicela, oreion, virusuri coxackie,
ackie, mononucleoza infecţioasă), torsiunea de cordon spermatic.

93
- torsiunea
nea hidatidei testiculare da un ssemn
emn punctiform albastru în care se vede, prin pielea scrotului,
sc
hidatida infarctizată.
- Orhiepididimita e rară la adolescenţi şi, in absenţa piuriei, nu se ia in considerare.
nsiderare.

 Dacă diagnosticul e incert,, facem ECO Doppler color pt evaluarea fluxului sanguin testicular
testicula şi a
anatomiei intrascrotale.
 Dacă torsiunea cordonului testicular e un diagnostic probabil → explorare chirurgicala.
 Manevrele de temporizare – refrigerarea cu gheaţă a scrotului, infiltrarea cordonului spermatic cu un
anestezic sau încercarea de a detorsiona manual testiculul – folosite până cand sala de operaţie e
pregătită.
 Deoarece torsiunea prelungită (>6 ore) da leziuni testiculare ireversibile cu infertilitate, corectarea
trebuie sa fie rapida.
 Dacă explorarea scrotală confornă torsiunea, o consideram bilaterala → orhidopexia
rhidopexia contralaterală pt a
preveni torsiunea ulterioară a celuilalt cordon spermatic.

Traumatism testicular
Deşi testiculele
iculele sunt suspendate liber în scrot şi relativ rezistente la traumatisme, o lovitură directă
produce leziuni. Stabilim daca albuginee
albugineea e intactă (prin ECO) pt ca influenţează
fluenţează decisiv tratamentul.
 Hematom scrotal şi testicul intact → tratament conservator.
 Tunica albugineea ruptă → explorare scrotală, cu îndepăr
îndepărtarea
tarea elementelor seminifere disfuncţionale şi
închiderea albugineei.

Infectii scrotale
• Celulita cauzată de G+ → ATB (cefazolin
cefazolin sau cefalexin
cefalexin)
• Infecţia candidozică → antifungic local.
• Fasceita necrozantă
rozantă (gangrena Fourn
Fournier) – rară dar severa, interesează ţesutul adipos subcutanat,
subcutanat
asociata cu o infecţie mixtă, DZ, obezitate
obezitate, strictura uretrală şi boli perirectale. Scrotul e eritematos,
tumefiat şi umed. Gangrena se poate răspândi rapid şi progresa de-aa lungul peretelui abdominal
anterior → crepitaţii. Debridarea largă şi drenajul zonei afectate + ATB cu spectru larg.
larg În lipsa chirurgiei
imediate poate muri.

Cancer testicular
Cel mai des cancer solid la bărbaţii de 18
18-35 de ani.
Anamneza: de cât timp e prezentă masa tumorală, daca şi-aa mărit volumul în timp,
timp dacă e dureroasă şi
dacă a fost precedată de infecţie/traumatism/intervenţie chirurgicală.

Examinam manual scrotul, apoi punem o lumina în spatele scrotului încercând transiluminarea sa.
• Transiluminarea
uminarea implică existenţa unui lichid (hidrocel sau spermatocel):
- Dacă testiculele se vad în lichid = hidrocel – prin scăderea absorbţiei lichidului prin foiţa
parietală a tunicii vaginale cu acumularea de lichid înt
între
re cele două foiţe ale tunicii.
- Dacă la transiluminare colecţia lichidiană e deasupra sau sub testicule = spermatocel.
- Ambele sunt benigne, dar distincţia e importantă pt tratamentul chirurgical optim.
- Dacă masa e adiacentă cordonului spermatic şi la palpare se simte „ca un sac de râme" =
varicocel (un
un segtnent dilatat al venei spermatice interne
interne) – apare la 15-20%
15 din bărbaţi şi il
corectam doar dacă asociază durere ipsilaterală, atrofie testiculară sau subfertilitate. Etiologia e
necunoscută,, dar suspectam o anomalie a valvelor venei testiculare,, avand predilecţie pt
partea stângă.
• Dacă masa nu transiluminează, dar pare localizată la capul sau coada epididimului = granulom
spermatic, chist epididimar, tumoră adenomatoidă epididimară benigna, mai rar mezoteliorn al
epididimului care are potenţial al malign.
94
O masă care interesează testiculul are risc mare de malignitate. Facem ECO masei testiculare, dar
explorarea chirurgicală e necesară atât pt diagnostic, cât şi pt tratament. Din cauza drenajului limfatic al
testiculului, incizia scrotală e contraindicată
raindicată in cancere, pt ca altereaza direcţia drenajului limfatic şi
compromite tratamentul → facem incizia în regiunea canalului inghinal. Cordonul spermatic e pensat cu o
pensă atraumatică, iar testiculul e mobilizat din scrot în câmpul chirurgical. Dacă gasim o tumora,
structurile
rile cordonului sunt ligaturate cu fir neresorbabil şi testiculul e scos.

Cencerul testicular e impartit în:

• tumori cu celule germinale (apar
apar din elementele gegerminale,
inale, sunt cele mai frecvente):
frecvente)
o Seminoame – nu suferă transformări neoplazice ulterioare
o Non-seminoame – se diferenţiază de de-aa lungul liniilor extra embrionare (coriocarcinom sau
tunora de sac vitelin) sau intra embrionare (teratom
(teratom).
• tumori cu celule non-germinale (aparapar din elementele mezodermice ale testiculului).

Înainte de orhidectomia radicală, dozam markeri tumorali:

- α-fetoproteina (AFP) are T1/2 de 55-7 zile - AFP↑ = tumoră non-seminomatoasă.
seminomatoasă. Fiind produsă de
celulele endodermale care căptuşesc sacul vitelin, nu creşte în seminomul pur.pur
- β-hCG are T1/2 mai scurt si, fiind
ind produsa de sincitiotrofoblast, va creste si in seminom (30-40% din
seminoame) si in non-seminom.

Dacă AFP (produsă doar de non-seminoame

seminoame) e crescută după orhidectomie şi testiculul are seminom
pur → fie anatomo-patologul
patologul a ratat celulele non
non-seminomatoaseoase din piesă, fie există celule non-
non
seminomatoase oriunde altundeva. Creşterea AFP sau β-hCG hCG înainte de orhidectomie indică un cancer
extragonadal.
După orhidectomia radicală (îndepărtarea
depărtarea testiculului prin incizie inghinală), stadializarea e completată
cu CT retroperitoneal (înlocuind limfangiografia), RX toracic (±CT)
CT) şi dozarea postoperatorie
postop a
markerilor tumorali.

Seminoamele dau mărirea difuză a testiculelor

testiculelor,, su tesut alb stralucitor pe secţiune.
secţiune Microscopic: proliferare
monotonă a unor celule mari rotunde cu citoplasma clară. Infiltrare limfocitară la 20%. 20% După diagnosticul
histologic, stadializarea e finalizată. Seminomul e foarte radiosensibil.
 Stadiile I şi II → doze moderate te de radioterapie retroperitone
retroperitoneală.
 Boala
oala metastatică retroperitoneală mare sau metastaze la distanţă → chimioterapie cu săruri de
platină.

Non-seminomul în stadiul I → limfodisecţia retroperitoneală = scoate gg adiacenti aortei si VCI, medial de

uretere.Conservarea fibrelor S păstrează functia ejaculatorie la majoritatea băr
bărbaţilor.
baţilor. Supravegherea
atentă, fără limfodisecţie, e o opţiune pt unii pacienţi, dar nerecomandată.
 Tumorile
umorile avansate sau metastatice → chimioterapie cu săruri de platină (supravieţuire
supravieţuire la 5 ani >70%,
chiar si in boala metastatica). După chimio rezecam orice masa abdominala pt a identifica orice cancer
rezidual sau pt a îndepărta teratomul matur, care se poate mări progresiv.

Stadializare tumori cu celule germinale

Stadiu I – limitata la testicul, fara metastaze, markeri normali (chiar daca erau crescuti proeperator).
Stadiu IIA – boala retroperitoneala microscopica
Stadiu IIB – boala retroperitoneala minima (<5cm) radiologic
Stadiu IIC – boala retroperitoneala masiva (>5cm)
Stadiu III – boala extinsa dincolo de limita drenajului limfatic retroperitoneal, sau markeri++ dupa limfodisectie
retroperitoneala

95
Infertilitatea masculina
15% din cuplurile recent căsătorite au dificultăţi de concepere. 60% din cuplurilee fertile
fer concep în primele 3
luni fara mijloace contraceptive,, si 90% la 1 an. Dacă după un an de
e contacte sexuale neprotejate nu se
obţine sarcina, evaluam ambii parteneri
parteneri. Barbatul e vinovat în 40% din cazuri şi partial în încă 20%.

Anamneza: boli în copilărie (oreion),

n), proceduri chirurgicale in zona inghinală, scrotală
scro sau asupra vezicii
urinare, pubertate întârziată/prematură
prematură, boli virale în ultimele 3 luni (spermatogeneza
spermatogeneza durează 90 de zile),
medicamente ce pot da tulburări ale fertilitatii (cimetidină,
cimetidină, Macrodantin, Azulfidină),
Azulfidină) toxice, fumatul de
marijuana sau tutun,, cunoaşterea perioadelor fer fertile (contact
contact sexual prea des, nu destul de des sau
sincronizare inadecvată), utilizarea
tilizarea lubrifianţilor ((unii au efect spermicid)

Ex fizic: examinarea organelor genitale, tipul constituţional pt sd Klinefelter, aprecierea câmpului vizual şi a
sensibilităţii olfactive pt posibile leziuni hipofizare/hipotalamice, toracele pt ginecomastie, penisul pt
leziuni locale, meatul uretral pt poziţie şi dimensiune, vasele deferente şi epididimul (palpate pt anomalii),
testiculele (palpate şi măsurate cu orhidometru, n notând
otând consistenta şi anomaliile),
anomaliile) varicocel.

Analiza spermei e metoda principala de evaluare a iinferilitătii masculine – trei probe diferite (pt ca
rezultatele pot varia) dupa 24h de abstinenţă sexuală, examinate la maxim o oră de la colectare. Ejaculatul
complet e colectat într-unun borcan de sticlă cu gura larga (plasticul e spermicid) → rezultatele sunt
“adecvate/neadecvate”
e/neadecvate” (NU „mediu" sau „nor „normal").
Probleme cu fertilitatea
tilitatea pot apărea când există un volum redus – cauze: scăderea testosteronului,
ejacularea retrogradă în vezica urinară şi obstrucţia duc
ductelor ejaculatoare.

Standarde sperma
Volum 1,5 – 5 ml
Densitate spermatozoizi >20 milioane/ml
Mobilitate >60%
Grad mobilitate >2 pe scara 11-4
Morfologie >60% normali

 Ejacularea retrogradă e diagnosticata

sticata prin evaluare
evaluareaa primei probe de urină după ejaculare,
ejaculare care contine
spermă → medicaţie Smimetică (pseudoefedrina
pseudoefedrina). Dacă nu merge, recoltam spermatozoizii
spe din vezică, ii
spalam si facem inseminare intrauterină.
 Testele pt obstrucţia canalului ejaculat
ejaculator – analiza fructozei în sperma (fructoza
fructoza e produsă de veziculele
seminale). Absenţa fructozei = lipsa lichidului provenit din veziculele seminale. ECO transrectală (TRSU)
e folosită mai des pt evaluarea obstrucţiei ductului ejaculator → rezecţia transuretrală
transure a unei stenoze a
ductului ejaculator.
 Pacienţii cu azoospermie ie de altă etiologie pot avea agenezie a ductului
lui deferent → evaluam pt a
exclude fibroza chistică.
→ aspiraţia microchirurgicală a spe spermatozoizilor din epididim
→ cei cu azoospermie, testicule atrofice şi FSH↑ au insuficienţă testiculară intrinsecă.
intrinse Biopsia
testiculară vede spermatozoizii
atozoizii care pot fi extraşi.
→ Dar de obicei sunt infertili → adoptie.
→ Biopsiei testiculara normala şi azoospermia cu volum normal al al ejaculatului = obstrucţia vaselor
deferente sau epididimului → explorare scrotală, deferentografie şi vaso-vasostomie
vaso sau vaso-
epididimostomie.
 Varicocel + număr↓ de spermatozoizi
atozoizi / parametri funcţionali anormali (oligoastenospermie)
(oligoastenospe →
chirurgia varicocelului.

96
Disfunctia erectila
În trecut credeam ca e de cauza psihologica
psihologica, dar acum stim ca 85% au o afectare organica.
organica
Erecţia necesita integritatea unor mecanisme neurologice, endocrine şi vasculare. Pt a obţine şi menţine o
erecţie trebuie un flux arterial
terial adecvat, o relaxare a fmn în ţesutull erectil al corpilor cavernoşi şi stocarea
sângelui în corpii cavernoşi la presiuni mari.. Stimularea sexuală şi excitaţia, asociate cu libidoul (parţial
mediat de testosteron) → evenimente neurologice cu eliberare de NO din neuronii non-adrenergici
non non-
colinergici →creşterea
creşterea producţiei de guanozin
guanozin-monofosfat ciclic (GMPc) → relaxarea fmn din corpii
cavernoşi. Dilatarea arterelor şi arteriolelor
teriolelor şi afluxul de sânge in penis↑,, iar fluxul venos↓,
venos păstrând
sângele în corpii cavernoşi. O tulburare a acestor procese da disfuncţie erectilă. E clasificata dupa cauza, iar
un om poate avea mai multe cauze implicate:
• Disfuncţia erectilă vasculogenă – cea mai deasa. Insuficienţa arteriala e agravată de HTA,
hiperlipidemie, DZ şi fumat. Trauma pelvina poate da leziune arterială
rterială focală. Incapacitatea
I de stocare
a sangelui venos în coprii cavernosi apare prin scurgere venoasa – afluxul de sânge e ok, dar sângele nu
rămâne blocat.
• Disfuncţia erectilă endocrină – Sd endocrine asociate cu testosteron si libido↓ ↓şi disfuncţie erectilă:
hipogonadism hipogonadotrop şi adenom hipofizar. Primul test hormonal e dozarea testosteronului
(tinem cont de variaţia circadiană). Dacă e scăzut, dozam si gonadotrofinele şi prolactina.
Hipeprolactinemia
lactinemia (asociată cu testosteron
testosteron↓) e data de leziune hipofizară → RMN de craniu. Rar, un
adenom hipofizar da disfuncţie erectilă.
• Disfuncţia erectilă psihogenă (factorii psihogeni sunt partial/total responsabili).
responsabili Testul pt a determina
dacă impotenţa e psihogenă se face selectiv. Testul tumescenţei peniene ne nocturne utilizează erecţiile
din timpul somnului în faza REM = normale la bărbaţii sănătoşi. Lipsa erecţiilor spontane nocturne =
deficienţă organică, iar prezenţa lor = deficienţă psihogenă.
• Disfuncţia erectilă neurogenă – de obicei prin leziuni MS, sclerozaa multiplă, alcoolism şi DZ. Intervenţiile
chirurgicale (prostatectomia
prostatectomia radicală) pot leza bandeletele neuro-vasculare (sunt postero-lateral
postero între
prostată şi rect).

Teste pt disfuncţia erectilă: testul tumescenţei peniene nocturne, ECO Doppler a corpilor
co cavernoşi înainte
şi după o erecţie indusă farmacologic,
acologic, cavernosometrie/
cavernosometrie/cavernosografie
cavernosografie şi arteriografia arterelor
ruşinoase. Nu se fac de rutină şi la majoritatea pacienţilor
pacienţilor, pt ca rezultatele pot să nu influenţeze decizia de
tratament. Excepţie fac tinerii cu traumatism pelvin ce pot beneficia de revascularizare, dacă o mică
leziune arterială da disfuncţia erectilă.

 Inhibitorii de PDE-5 (sildenafil,

sildenafil, vardenafil şi tadalafil
tadalafil) – de prima linie – inhiba fosfodiesteraza (care
descompune GMPc necesar pt relaxarea fmn din vasele penisului) → ↑GMPc Pc cu relaxare musculară şi
erecţie. Foarte eficientă, luam în considerare alte tratamente doar daca inhibitorii PDE-5PDE eşuează.
 Observaţie şi dispozitive cu vacuum (pompă pe penis ce da erecţie prin presiunepresiun negativa pt aspirarea
sângelui în corpii cavernosi) ± benzi de constricţie la baza penisului pt a menţine erecţia.
erecţia
 Supozitor cu alprostadil intrauretral / injecţia intracavernoasă
oasă de vasodilatatoare
vasodilatato → relaxarea fmn din
interiorul penisului.
 Ultima soluţie e protezarea
otezarea penisului.

Cateterismul vezical la barbat

1. Se pregătesc toate materialele la indemana (pt ca o mână va ţine permanent penisul): cateter (16
French) şi punga colectoare, gel lubrifiant (se apli
aplică pe vârful cateterului sau în uretră), dezinfectant
(Betadina) şi un aplicator, seringă de 10mL
mL umplută cu apă sterilă, câmp de izolare
izola steril si mănuşi
sterile.
2. Se pune câmpul peste pacientul în decubit dorsal. Cu o mână tractionam penisul în sus, sus decalotând
complet glandul dacă nu e circumcis. Cu cealaltă mână se curăţă meatul şi glandul cu antiseptic. Mâna
care nu ţine penisul face restul procedurii.
97
3. Dam vârful cateterului cu lubrifiant hidrosolubil
hidrosolubil. Lubrefierea uretrei facilitează pasajul cateterului,
cateterulu si
injectam si 10mL
mL de lubrifiant în uretr
uretra. Există seringi
ingi cu vârf conic, preumplute cu lubrifiant şi lidocaină
(Uro-jet) sau o seringă obişnuită de 10mL umplută cu lubrifiant în pregătirea procedurii.
4. Cateterul se baga incet in uretra pana rămâne afara doar portul de umflare a balonului (5-7 (5 cm). Nu ne
oprim fix cand urina devine vizibilă
vizibilă, ci il bagam până
ână la bifurcaţia sondei Foley.
5. Verificam dacă pe cateter se scurge urină şşi apoi se umflă balonul cu 7-10mL apă sterilă.
6. Conectam cateterul cu punga colectoare si il lipim de coapsă.

Cateterismul vezical la femeie

1. Pacienta
acienta în decubit dorsal cu picioarele desfăcute larg şi genunchii flectaţi (preferam s-o punem pe
masa ginecologică).
2. Facem procedura la fel,, cu excepţia: cu o mână se depărtează labiile (sau asistentul face asta). Bagam
cateterul doar jumătate sii umflam balonul
balonul.

Dificultati:
Principala problemă e rezistenţa la intr
introducerea cateterului la bărbat, la nivelul prostatei unde uretra se
curbează în sus către vezica. Daca cateterul nu poate urma curbura, va penetra lobul median prostatic.
Mărirea lobilor
lor laterali ai prostatei îngreunează suplime
suplimentar
ntar trecerea cateterului. Nu folosim forta pt ca
facem leziune uretrală sau cale falsă, dar incercam depăşirea rezistenţei prin injectarea de lubrifiant
adiţional în uretră şi înlocuirea cateteru
cateterului cu unul cu vârful cudat in sus (18-20
20 French).

Pe măsură ce cateterul e avansat, menţine

enţinem orientarea prin păstrarea portului de balon în sus.
Recomandari importante: niciodată nu fortam cateterizarea, nu umflam balonul până când cateterul nu
avansează pe tot traiectul şi se scurge urina pt a nu riscaa umflarea balonului în uretră.

Dacă urina nu curge de la început, posibil lumenul cateterului e temporar blocat cu lubrifiant,
lubrifiant care se
dizolvă într-un minut. Dacă tot nu curge, irigăm cateterul cu 60 mL ser fiziologic cu seringă specială Toomey
care se adaptează cateterului, farără să umflam balonul. Poziţia corectă a cateterului e confirmată când serul
fiziologic e introdus uşor şi extras fără rezistenţă.

O strictură uretrală poate da rezistenţă la introducerea cateterulu

cateterului → folosim cateter cu calibru mai mic
mi
(12-14 French), dar lumenul stricturat e adesea prea îngust pt a trece cateterul → consult urologic.

98