otologie

Anatomia clinică şi fiziologia aparatului acustico-

vestibular;
traumatismele aparatului acustico- vestibular
Anatomia si fiziologia urechii
REZ
 Urechea este împărţită în 3 părţi, respectiv externă, medie si interna. Urechea externa este
formata din pavilionul auricular, o expansiune lamelară fibro-cartilagionasă, si din conductul
auditiv extern care prezinta în treimea laterală o portiune cartilaginoasa şi în două treimi
mediale o porţiune osoasă. Tegumentul porţiunii cartilaginoase conţine foliculi piloşi şi glande
ceruminoase.
 Urechea medie este o cavitate aeriană constituită din trompa Eustachio, membrana timpanică
(timpanul), lanţul osicular (ciocanul, nicovala, scăriţa) şi muşchii scăriţei şi ai ciocanului.
Urechea medie comunică cu o altă cavitate, cea mastoidiană, aflată în osul temporal, care este
alcătuită dintr-o suită de celule aerate).
 Urechea internă este alcătuită din cohlee, canalelesemicirculare şi conductul auditiv intern.
Urechea internă este sediul sistemelor auditiv şi vestibular. Există 3 tipuri de organe senzoriale
aflate la nivelul urechii interne: organul lui Corti, localizat la nivelul cohleei; macula, localizată
la nivelul utriculei şi saculei; crestele ampulare, localizate la nivelul canalelor semicirculare.
 Conductul auditiv intern este localizat postero-medial la nivelul osului temporal şi conţine
nervii cranieni VII (inervează muschii mimicii) şi VIII (inervează regiunile cohleare şi
vestibulare).
Anatomia si fiziologia urechii
REZ
 De asemenea, conţine nervul intermediar, care prezintă fibre gustative provenite de la limbă şi
fibre secretomotorii parasimpatice cu originea în trunchiul cerebral destinate glandelor
sublinguală, submandibulară, lacrimale şi glandelor mucoase de la nivelul nasului şi palatului.
Nervul facial se găseşte în conductul auditiv intern, antero-superior de segmentele auditive şi
vestibulare ale nervului VIII. Originea sa aparentă este în şanţul bulbopontin şi, de acolo, are
traiect prin urechea medie şi mastoidă, de unde iese prin gaura stilo-mastoidiană. Acesta
inervează muşchiul scăritei, muşchiul retroauricular şi pântecele posterior al muşchiului
 digastric. Porţiunea sa extratemporală pătrunde în profunzimea glandei parotide pentru a inerva
muşchii mimicii.
 Glandele ceruminoase localizate la nivelul portiunii externe a conductului auditiv extern
produc ceară, care acţionează ca un lubrifiant pentru tegument şi ca o barieră pentru particule
străine şi microorganisme. Membrana timpanică şi lanţul osicular sunt responsabile pentru
conducerea şi amplificarea vibraţiilor produse de undele sonore din conductul auditiv extern
spre urechea internă prin piciorul scăritei, aflat în contact cu fereastra ovală. În condiţii
normale, cavitatea aeriană a urechii medii este periodic dilatată prin masticaţie sau deglutiţie;
acest lucru produce deschiderea trompei lui Eustachio, care în mod normal este închisă,
permiţându-se astfel egalizarea presiunilor. Această deschidere este realizată de acţiunea
Anatomia si fiziologia urechii
REZ
 sinergică a mușchilor tensor al vălului palatin (inervat de nervul trigemen) și ridicător al vălului
palatin (inervat de nervul vag). Imposibilitatea urechii medii de a se aerisi poate duce la
acumularea de secreții ce pot afecta complianța membraneitimpaniceși a lanțului osicular;
această scădere a complianței poate duce la o hipoacuzie de transmitere. Urechea internă
conține trei organe senzoriale: organul lui Corti, macula și crestele ampulare care conțin celule
păroase senzoriale ce transformă energia mecanică (vibratorie, rotațională, gravitațională) în
energie electrică. Energia vibratorie produce o mişcare a platinei scăriței ce determină
propagarea undelor prin lichidul urechii interne în cohlee care induce, la rândul ei, mișcarea
membranei bazilare. Mişcarea membranei bazilare în raport cu membrana gelatinoasă tectoria
produce o mișcare a stereocililor de I totus la polul apical al celulelor senzoriale. Această
deformare mecanică a stereocililor este convertită în energie electrică sub forma unor impulsuri
nervoase transmise sistemului nervos central (SNC), unde sunt interpretate ca sunet. Celulele
senzoriale sunt dispuse la nivelul membrane bazale astfel încât mişcarea stereocililor din
apropierea scăriței produce perceperea frecvențelor înalte, iar a celor de la capătul opus (vârf)
determină perceperea frecvențelor joase. Accelerația rotațională a capului este interpretata la
nivelul canalelor semicirculare, în timp ce accelerația liniară este percepută de macula din
utriculă și saculã. Celulele senzoriale sunt elementele de bază care traduc forțele mecanice în
potențiale nervoase. Energia produsa in urma rotatiei capului produce miscarea fluidului de la
nivelul canalelor semicirculare; aceasta miscare a fluidului determină modificări
Anatomia si fiziologia urechii
REZ
la nivelul membranei extracelulare, o masă gelatinoasă denumită cupulă (care înglobează cilii
celulelor păroase). Mişcarea cupulei determină deformarea cililor și stimularea celulelor senzoriale.
Energia produsă de gravitaţie sau mișcări liniare deformează stereocilii de la nivelul celulelor
senzoriale din utriculă. De aici, impulsurile elecrice sunt transmise prin nervii vestibulari superior și
inferior, producând senzația de rotire sau accelerație. Sistemul vestibular este unul dintre cele 3
sisteme de care organismul depinde pentru a-şi menține orientarea în. spațiu (sistemul vestibular,
sistemul ocular, propriocepția). În cele mai multe circumstanțe, orientarea se poate menține fără a
avea informații simultan de la toate cele 3 sisteme; totuşi, eliminarea informațiilor vizuale (închiderea
ochilor) sau proprioceptive (senzația de imponderabilitate) la un pacient cu patologie vestibulară
poate reduce semnificativ abilitatea acestuia de a se orienta.
Vertijul este un fenomen senzorial interesant asociat relației dintre informațiile produse de sistemele
vestibulare de pe fiecare parte a corpului și SNC. Dacă informațiile nu sunt simetrice, se va produce
vertijul, o senzație rotatorie apărută în lipsa unei mişcări obiective a pacientului. Din cauza tracturilor
oculo-vestibulare, această senzație produce o serie de mișcări oculare sacadate independente de
informațiile vizuale, denumite „nistagmus". Acest tip de asimetrie vestibulară poate să apară atunci
când există o patologie ce afectează în special unul dintre cele două sisteme vestibulare, de exemplu
în nevrita vestibulară. Cu timpul insa, sistemul vestibular, spre deosebire de cel auditive, poate
compensa aceasta asimetrie.
Anatomia si fiziologia urechii
REZ
 Nervul facial inervează muşchii mimicii. În cazul în care există o disfuncţie a acestui nerv,
apare paralizia acestor muşchi. În funcţie de localizarea leziunii la nivelul nervului pot fi
prezente şi alte manifestări clinice, precum pierderea secreţiei lacrimale, contracţia muşchiului
scăriţei (necesar pentru refelexul stapedian), pierderea secreţiei nazale şi/sau submandibulare,
pierderea gustului la nivelul regiunii anterioare a limbii şi pierderea senzorială la nivelul
planşeului bucal. Dacă lezarea nervului facial este severă, necesitând regenerare importantă,
este puţin probabil ca anatomia normală să fie reconstituită, deoarece nu toate conexiunile
nervoase se regenera. Reinervările aberante vor duce la contracţii involuntare ale muşchilor
mimicii (sinkinezie).
Examinarea fizica a urechii
REZ
 Examinarea urechii începe cu observarea pavilionului auricular în ceea ce priveşte forma şi
orice aspect pathologic de la nivelul tegumentului şi al regiunilor învecinate.
 Conductul auditiv extern este examinat cu ajutorul otoscopului cu cel mai mare specul
auricular care poate fi utilizat. Pentru o examinare facilă a conductului auditiv extern se
 tracţionează pavilionul auricular spre superior şi posterior. Examinarea conductului auditiv
extern va evalua prezenţa obstrucţiilor, a otoreei sau a unor patologii tegumentare. Membrana
timpanică este în mod obişnuit translucidă, astfel că evaluarea acesteia trebuie făcută ţinând
cont de orice pierdere a transparenţei. Frecvent, prin această transparenţă se pot vizualiza
porţiuni ale lanţului osicular (ciocan, nicovală şi scăriţă). Examinarea membrane timpanice va
evalua grosimea acesteia, prezenţa opacităţilor, a inflamaţiei sau prezenţa depozitelor
anormale (ex. depozite de calciu). Perforaţiile membranei timpanice > 1 mm sunt, în general,
uşor de vizualizat, dar pot fi eronat diagnosticate ca retracţii ale timpanului, întâlnite frecvent la
pacientii cu disfunctie tubara. De asemenea, trebuie evaluat dacă există dovezi ale prezenţei
lichidului la nivelul urechii medii, precum pierderea transparenţei, pierderea triunghiului
luminous, existenţa unui nivel hidroaeric sau a bulelor de aer la nivelul urechii medii.
 Otoscopul pneumatic poate fi folosit pentru evaluarea mişcării membranei timpanice la
aplicarea de presiune pozitivă sau negativă asupra acesteia. În timpul anamnezei şi al
Examinarea fizica a urechii
REZ
 Examenului clinic auzul pacientului poate fi evaluat la modul general, determinând dacă
pacientul aude vocea conversaţională, de regulă la aproximativ 55 dB, cu frecvenţe între 500-
3.000 Hz. Pe lângă evaluarea standard a nervilor cranieni, pacienţii cu afectare vestibulară
trebuie investigate suplimentar neurologic. Pacientul este evaluat pentru prezenta
nistagmusului spontan sau indus de modificarea poziţiei. Întrucât tulburările de echilibru pot să
apară ca urmare a disfuncţiilor vestibulare, oculare sau proprioceptive, se foloseşte testul
Romberg pentru eliminarea influenţei vizuale. Testul Romberg presupune masurarea capacitatii
pacientului de a ramane orientat in ortostatism, cu ochii inchisi. Evaluarea functiilor
cerebelului, sunt de asemenea importante(testul index-nas etc.).
 Evaluarea
REZ
 Hipoacuzia
 Deşi hipoacuzia mixtă există, cele mai frecvente hipoacuzii sunt fie de conducere, fie
neurosenzoriale. Pentru a simplifica diagnosticul diferenţial, este important a determina dacă
ambele urechi sunt afectate în aceeaşi măsură. Hipoacuzia de conducere, aşa cum îi spune şi
numele, presupune transmiterea inadecvată a sunetului către urechea internă. Această
hipoacuzie poate să apară ca urmare a unor patologii la nivelul conductului auditiv extern, al
membranei timpanice, al urechii medii sau al lanţului osicular. Hipoacuzia de conducere este
caracterizată de o pierdere a amplificării sunetului, fiind cel mai frecvent descrisă de către
pacienţi ca o „ureche înfundată"
 Pacienţii cu hipoacuzie neurosenzorială bilaterală, vor acuza cel mai frecvent faptul că au
dificultăţi de a înţelege sau a auzi atunci când este mult zgomot în jur. În general, aceşti
pacienţi evită muzica sau conversaţiile cu volum ridicat, acestea producând un disconfort
suplimentar. Hipoacuzia unilaterală înseamnă, mai degrabă, o cauză locală decât una sistemică,
iar clinicianul trebuie să evalueze atent hipoacuziile asimetrice pentru a elimina un proces
neoplazic.
 Evaluarea
REZ
 Testele cu diapazonul ajută clinicianul să diferenţieze între cele două tipuri de hipoacuzie. În
general, aceste teste au o valoare diagnostică mai mare dacă hipoacuzia este doar de conducere
sau doar neurosenzorială şi dacă este unilaterală. Testul Weber este efectuat cu ajutorul unui
 diapazon de 512 Hz plasat central, pe frunte, dorsum nasi sau pe maxilar. Pacientul este
întrebat dacă aude mai bine într-o anumită ureche sau dacă sunetul este centrat. Dacă
 pacientul aude sunetul într-o singură ureche, fie există o hipoacuzie neurosenzorială în urechea
contralaterală, fie există o hipoacuzie de conducere în urechea ipsilaterală.
 O hipoacuzie de conducere produce o mascare mai bună a zgomotelor de fundal, cu o
transmitere osoasă mai bună a sunetelor. În testul Rinne, pacientul este rugat să evalueze
 dacă aude mai bine cu diapazonul poziţionat pe mastoid sau la 2 cm de conductul auditiv
extern. Un pacient cu auz normal sau cu hipoacuzie neurosenzorială va auzi mai bine
 când diapazonul este ţinut la 2 cm de conductul auditive extern. Un pacient cu hipoacuzie de
conducere va auzi diapazonul mai bine atunci când este plasat pe mastoidă, deoarece sunetele
conduse pe calea aerului sunt mascate, iar cele conduse pe cale osoasă sunt accentuate.
 Audiometria tonală clasifică hipoacuzia în funcţie de frecvenţe şi măsoară gradul acesteia în
funcţie de componentele neurosenzoriale şi de conducere. Aceasta
Evaluarea
REZ
 nu evaluează recunoaşterea vorbirii sau discriminarea. Audiometria tonală este efectuată prin
producerea unei serii de tonuri de diferite intensităţi prin intermediul unor căşti pe cel puţin 6
frecvenţe (250, 500, I .OOO, 2.000, 4.000 şi
 8.000 Hz) la care pacientul răspunde voluntar atunci când aude tonul emis. Pragul reprezintă
stimulul cu cea mai mica intensitate care poate fi perceput de către pacient. Linia de zero-dB de
pe audiogramă este considerată normalul, iar nivelul de auz al pacienţilor este consemnat ca dB
peste sau sub nivelul de zero-dB pe fiecare dintre cele 6 frecvenţe. Un prag auditiv între 0-20
dB este considerat normal; 25-40 dB hipoacuzie uşoară; 40-70 dB hipoacuzie moderată;
 70-90 dB hipoacuzie severă; >90 dB hipoacuzie profundă. Hipoacuzia neurosenzorială este
determinate de pragurile conducerii osoase generate de căşti prin mastoidă, fără a trece prin
urechea externă şi medie, în timp ce hipoacuzia de conducere este determinată de pragurile
conducerii aeriene. În cazul conducerii aeriene, sunetul trebuie să treacă prin urechea externă,
medie şi internă pentru a putea fi auzit. Astfel, cele două conduceri, aeriană şi osoasă, sunt
comparate pentru fiecare ureche în parte. Dacă cele două scoruri se suprapun, atunci nu există
 o hipoacuzie de conducere; în cazul în care conducerea aeriană este mai slabă decât conducerea
osoasă, atunci există o hipoacuzie de conducere. Diferenţa dintre conducerea aeriană şi
conducerea osoasă poate ajuta la stabilirea locului disfuncţiei.
Evaluarea
REZ
 Pragul de inteligibilitate a vorbirii (PIV) este folosit pentru a evalua una dintre cele mai
importante funcţii, şi anume înţelegerea cuvintelor vorbite. Pacientului îi sunt prezentate o serie
de cuvinte formate din două silabe. Pragul vocii conversaţionale reprezintă măsura auzului la
cea mai mică intensitate la care pacientul poate repeta cuvintele cu succes în 50% din timp.
Discriminarea vorbirii sau scorul de recunoaştere a cuvintelor reprezintă procentul de cuvinte
monosilabice, echilibrate din punct de vedere fonetic, pe care pacientul le poate repeta cu
succes, când sunt rostite cu 20 dB - 40 dB peste pragul vocii conversaţionale. Patologia
 cohleară, a nervului auditiv sau a SNC, determină alterarea percepţiei cu afectarea discriminării
cuvintelor. Cu ajutorul audiometriei electrofiziologice, audiologul trebuie să interpreteze un
răspuns fiziologic involuntar, reflex. Unul dintre cele mai utile teste electrofiziologice,
potenţialele evocate auditive ale trunchiului cerebral, cunoscute şi ca
 testul de răspuns auditiv al trunchiului cerebral, măsoară răspunsul electro-encefalografie la
stimuli auditivi. Alt test util este testul otoemisiunilor acustice evocate (OAE). OAE sunt
sunete emise de cohlee ca răspuns la stimularea acustică. Auzul nou-născuţilor, al copiilor mici,
al pacienţilor comatoşi, al celor cu retard mental sau al celor care nu pot da raspunsuri
relevante, se evalueaza cu aceste tehnici ce nu necesita un raspuns voluntar.
Evaluarea
REZ
 Timpanometria măsoară funcţia membranei timpanale cu o sondă multicanal (conţine un
emiţător, un microfon şi un transductor) care se mulează pe canalul auditiv extern.
 Transductorul produce modificări de presiune ce variază între 400 mm H20 presiune negativă
şi 200 mm H20 presiune pozitivă, iar emiţătorul emite sunete de frecvenţă joasă. Microfonul
recepţionează cantitatea de energie acustică reflectată şi o înregistrează sub formă de traseu. Pe
baza configuraţiei tirnpanogramei pot fi făcute deducţii cu privier la funcţia urechii medii, la
prezenţa sau absenţa lichidului şi a perforaţiei membranei timpanice.
 Otalgia
 Majoritatea cauzelor de otalgie sunt uşor de identificat; totuşi, ţinând cont de inervaţia
senzorială complexă a urechii şi a osului temporal, durerea din alte surse poate fi reflectată la
 ureche şi interpretată ca patologie atică. Adiţional examinării urechii, tractul aerodigestiv
superior necesită examinare, deoarece durerea cu această localizare este frecvent reflectată
 la ureche. Investigarea factorilor agravanţi poate fi utilă. Otalgia agravată de masticaţie,
istoricul de traumă a articulaţiei temporo-mandibulare (ATM) sau intervenţii
 dentare recente indică o afectare a structurilor miofasciale ale ATM. Sensibilitatea acestor zone
poate confirma patologia, in lipsa altor semne clinice.
Evaluarea
REZ
 Tinitusul
 Tinitusul reprezintă ţiuitul sau percepţia altui sunet în urechi. Este perceput, de obicei, în lipsa
unui stimul acustic obiectiv din mediul înconjurător. Natura sunetului este un element
 cheie în stabilirea diagnosticului. Tinitusul pulsatil este, de obicei, de natură vasculară.
Leziunea cohleară produce un sunet continuu care variază în intensitate în funcţie de zgomotul
 de fundal sau de momennil zilei. Tinitusul unilateral implică patologie nervoasă sau la nivelul
cohleei, în timp ce tinitusul bilateral poate fi cauzat de toxicitate sistemică sau de leziune
binaurală. Când debutul este acut, alte semen de lezare a labirinnilui, spre exemplu vertij,
hipoacuzie, slăbiciune a muşchilor feţei, trebuie căutate. Pacienţii cu
 tinitus necesită atenţie imediată, deoarece pot suferi de o patologie vindecabilă prin iniţierea
precoce a tratamentului. Din păcate, nu există medicamente care să isi fi dovedit eficienta in
tratementul tinitusului.
Evaluare
REZ
 Otoreea
 Scurgerile de la nivelul urechii pot avea consistenţe diferite. Dacă examinarea evidenţiază
structuri otice normale, scurgerile subţiri, apoase, de culoare galben-transparent, sunt sugestive
 pentru apă de baie amestecată cu cerumen. Totuşi, când a avut loc o traumă, o fistulă de lichid
cefalo-rahidian (LCR) trebuie suspicionată. O secreţie mucoidă şi purulentă de la
 nivelul urechii semnifică infecţie. Curăţarea atentă a urechii poate evidenţia o perforaţie veche
a membranei timpanice, o inflamaţie la nivelul membranei timpanice şi al urechii medii sau
detritus scuamos şi pungi de retracţie, toate fiind semne de otită medie. Secreţia sanguinolentă
poate fi parte a unui proces infecţios, dar traumatismele şi neoplaziile trebuie luate în
considerare. Imagistica prin CT de înaltă rezoluţie a osului temporal oferă informaţii cu privire
la afectarea osoasă; totuşi, utilitatea acestor investigaţii este limitată, deoarece secreţia apare cu
aceeaşi densitate ca cea a defectelor de ţesut moale ( ex. polipi, colesteatom, tumori).
Evaluare
REZ
 Vertijul
 Ameţeala este un simptom frecvent întâlnit, dar care nu are de obicei etiologie otologică. Vertijul
rotator sau giratoriu însă, apare imediat după o mişcare de rotaţie sau însoţeşte
 greaţa din răul de mişcare şi trebuie diferenţiat de „ameţeală". Istoricul de boli cardiace sau de
accident vascultar cerebral, simptomele sau semnele de hipotensiune ortostatică şi modificările
 medicaţiei antihipertensive indică scăderea fluxului sanguin la nivelul sistemului vertebro-bazilar.
Examenul neurologic complet poate releva şi alte afectări ale SNC, în
 special patologie cerebeloasă. Tabloul clinic al acestor boli este identic cu cel al afectării labirintului.
Electronistagmografia profită de prezenţa mişcărilor sacadate ale globilor oculari, predictibile
(nistagmus), care însoţesc diferitele tipuri de stimulare ale canalelor semicirculare. Electrozi plasaţi
periorbital sunt utilizaţi pentru a urmări şi înregistra cu precizie nistagmusul; tehnici calorice sau de
rotire a capului sunt utilizate pentru a stimula canalele
 semicirculare. Cuantificarea gradului nistagmusului poate fi utilizată pentru evaluarea integrităţii
sistemului vestibular. Posturografia pe platformă modifică feedback-ul vizual
 şi proprioceptiv al pacientului pentru a izola impactul sistemului vestibular asupra abilităţilor de
orientare. În acest test, pacientul este pus într-o încăpere în care este eliminat feedback-ul vizual,
astfel alterând feed-back-ul din mediul înconjurător şi feed-back-ul proprioceptiv prin eliminarea
 Stabilitatii platformei.
Anomalii congenitale
REZ
În timpul dezvoltării embrionare, şase corniculi branhiali cartilaginoşi (care se dezvoltă din primul
şi din al doilea arc branhial) se unesc pentru a forma pavilionul auricular. Defectele de dezvoltare
embrionară duc la formarea de chisturi sau tracturi sinusale la nivelul pavilionului auricular sau
preauricular. Dacă aceste tracturi se infectează frecvent, pot fi rezecate cu uşurinţă. Anomalii
importante ale primului arc branhial pot duce la deformări importante sau la absenţa pavilionului
auricular, a conductului auditiv extern sau a structurilor urechii medii sau interne. Cele mai
importante intervenţii sunt evaluarea audiometrică şi reabilitarea auditivă precoce cu proteze
auditive, ideal în primul an de viaţă. Ulterior, seria de intervenţii chirurgicale de reconstrucţie a
pavilionului auricular, a conductului auditiv extern şi, eventual, a urechii medii, poate începe.
Trauma auriculara
REZ
 Hematomul auricular este cauzat de o leziune prin forfecare ce separă cartilajul auricular de
pericondru, creând un spaţiu în care se pot colecta sângele şi alte lichide. Această colecţie de
lichide formează o cicatrice, în final rezultând deformarea cu aspect de „ureche
conopidifonnă". Lichidul trebuie drenat şi trebuie aplicată compresie la nivelul tegumentului
pentru a preveni reacumularea de lichide. Degerăturile şi arsurile urechii produc leziuni
manifestate complet la distanţă de câteva zile de la momentul agresiunii.
 Este important ca debridarea escarei să fie conservativă, să se păstreze umed cartilajul expus, să
se evite aplicarea de presiune la nivelul zonei afectate şi să se facă profilaxia topică a
infecţiilor. Perforaţiile se pot dezvolta pe fondul unei otite medii sechelare. Aproximativ 90%
dintre perforaţiile membrane timpanice posttraumatice se vindecă fără sechele. De obicei,
 cele care nu se vindecă spontan sunt mari sau au marginile neregulate, astfel încât nu permit
creşterea ţesutului. Dacă vindecarea nu are loc în câteva luni, timpanoplastia cu grefă din fascia
temporalis este recomandată pentru a închide perforaţia. Această procedură are o rată de
success mai mare în absenţa otitei medii recurente. Fracturile de bază de craniu pot interesa
osul temporal cu lezarea sistemului vestibular, auditiv sau ambele. Clasic, sunt descrise două
tipuri de fracturi, în funcţie de localizarea traiectului de fractură în raport cu porţiunea
 pietroasă a osului temporal: longitudinale şi transversale. Fracturile longitudinale sunt mult mai
frecvente, însumând aproximativ 85% dintre toate fracturile osului temporal.
Trauma auriculara
REZ
 Semnele clinice pot include hemotimpan, otoree cu LCR şi sânge, hipoacuzie şi
 nistagmus. Rar, o fractură poate interesa cohleea sau nervul facial. Afectarea echilibrului şi
hipoacuzia în diferite grade pot fi observate. Dezintegrarea lanţului osicular necesită
 intervenţia chirurgicală. Hipoacuzia neurosenzorială importantă
 se remite rar, însă afectarea vestibulară poate fi compensata in cateva luni.
Anatomia clinică şi fiziologia aparatului
acustico-vestibular 1

Datorită structurii şi mai ales funcţiilor sale, urechea trebuie denumită analizorul
cochleo-vestibular Acesta se compune din două mari porţiuni distincte: periferică (care
se subîmparte în urechea externă, medie şi internă) şi centrală (constituită din nervul
acustico-vestibular, căile de conducere şi nucleii din trunchiul cerebral şi aria corticală
auditivă).

Embriologic, segmentul periferic ia naştere din primele două arcuri şi fante branhiale,
internă şi externă. Urechea internă derivă din ectodermul tubului neural, la nivelul
neuromerului 4 şi 5.

URECHEA EXTERNA


Este formată din pavilionul urechii şi conductul auditiv extern.

Pavilionul urechii este o plică tegumentară ce acoperă un cartilaj fibroelastic. Plasat la
partea inferioară a regiunii temporale, pavilionul este aderent la craniu în partea sa
anterioară. Jumătatea posterioară, liberă, face un unghi variabil cu regiunea
mastoidiană. Relieful accidentat al pavilionului este centrat de o depresiune numită
concha, în a cărei parte anterioară se deschide, prin meat, conductul auditiv extern.
Lobulul este situat la partea inferioară a pavilionului şi este lipsit de schelet
cartilaginos. Tegumentul este foarte aderent de pericondrul feţei externe a
pavilionului.

.
2
Circulaţia arterială provine din artera temporală
superficială şi din auriculara posterioară; vasele sunt
superficiale dar asigură o circulaţie bogată.
Limfaticele drenează spre ganglionii preauriculari
(pretragieni), retroauriculari (mastoidieni) şi
subauriculari (parotidieni).
 Inervaţia este asigurată de ramuri din plexul
cervical superficial, nervul auriculo-temporal şi de un
ram senzitiv al nervului facial (VII).
3
Conductul auditiv extern este lung de aproximativ 2,5 cm., are
o orientare din afară-înăuntru şi puţin înainte. El nu este rectiliniu,
ci descrie forma literei S atât în plan orizontal, cât şi frontal.
Raporturile sale superioare sunt cu endocraniul, cele posterioare
cu apofiza mastoidă. Anterior se învecinează cu articulaţia
temporo-mandibulară, iar inferior cu loja glandei parotide.
Scheletul conductului este cartilaginos pentru jumătatea sa
externă şi osos pentru cea internă (osul timpanal pentru pereţii
anterior, inferior şi posterior şi un fragment din osul scuamos
pentru peretele superior).
Conductul auditiv extern este căptuşit cu un tegument foarte
aderent la cartilaj. În jumătatea externă, conductul are foliculi
piloşi şi glande care secretă cerumen (sunt glande sebacee
transformate). Vascularizaţia este asemănătoare pavilionului.
 Inervaţia sa este surprinzător de bogată, ramurile provin din
nervul auriculo-temporal (V), facial (VII), pneumogastric (X) şi din
plexul cervical
4 URECHEA MEDIE
 

Urechea medie se compune dintr-o cavitate centrală, denumită tympanum sau casa timpanului, şi anexele acesteia: trompa
lui Eustachio şi apofiza mastoidă.
Casa timpanului are forma unei lentile biconcave, cu 6 pereţi.
Peretele extern vine în raport cu conductul auditiv extern şi are 2 porţiuni: una superioară, osoasă, denumită zidul atical şi
alta inferioară, membrana timpanului. Această membrană închide fundul conductului auditiv extern. Poziţia ei este oblică
de sus în jos şi din afară-înăuntru. La nou-născut este practic orizontală, ea tinde să se verticalizeze odată cu creşterea,
ajungând la un unghi de aproximativ 45 % cu verticala. Membrana timpanică nu este plană, ci conic-concavă privită din
exterior; porţiunea centrală reprezintă vârful conului şi poartă numele de umbo. Inserţia membranei pe cadrul osos se face
prin intermediul unui ligament (ligamentul lui Gerlach). În porţiunea superioară acest ligament se desprinde de osul
timpanal şi se răsfrânge spre centrul membranei, pentru a se insera pe scurta apofiză a ciocanului. Se formează astfel două
ligamente timpano-maleare, anterior şi posterior, care împart membrana timpanică în două regiuni inegale: cea superioară,
situată deasupra ligamentelor şi a scurtei apofize a ciocanului, este pars flacida sau membrana lui Shrapnell, ce cuprinde
1/5 din suprafaţă, şi cea inferioară cu 4/5 din suprafaţă, care poartă numele de pars tensa, fiind partea "în tensiune".
Mânerul ciocanului coboară în pars tensa de sus în jos şi dinainte-înapoi, până la umbo. De la ligamentul lui Gerlach până
la mânerul ciocanului se întind fibre conjunctive ce oferă pars tensei rezistenţă şi posibilităţi vibratorii. La nivelul
membranei lui Shrapnell, stratul conjunctiv este slab reprezentat. La exterior, membrana timpanică este acoperită cu
tegument foarte subţire, pe faţa ei internă se întinde epiteliul casei timpanului.

.

 
timpanul
5
Peretele superior al casei este subţire, deseori dehiscent (dehiscenţă osoasă
la nivelul suturii petro-scuamoase) şi vine în raport cu fosa cerebrală mijlocie,
lobul temporal. Aceste raporturi explica posibilitatea apariţiei complicaţiilor
endocraniene în cazul supuraţiilor urechii mijlocii.
Peretele inferior se învecinează cu golful venei jugulare.
Peretele posterior corespunde apofizei mastoide şi prezintă orificiul de
comunicare cu cavităţile aerate ale mastoidei (aditus ad antrum).
Peretele anterior prezintă în partea sa superioară orificiul timpanic al trompei
lui Eustachio. Acest perete vine în raporturi cu articulaţia temporo-mandibulară
şi cu canalul carotidian.
Peretele intern vine în raport cu urechea internă şi cu nervul facial. El prezintă
o proeminenţă centrală denumită promontorium. Deasupra acestuia se
găseşte un orificiu ovalar, fenestra vestibuli sau fereastra ovală (obturată de
talpa scăriţei), iar dedesubtul ei un alt orificiu, fenestra cochleae sau fereastra
rotundă (obstruată de o membrană conjunctivă).
6 CASA TIMPANULUI

CONŢINUTUL CASEI TIMPANULUI este reprezentat de cele trei osişoare: ciocanul (maleus), nicovala (incus) şi scăriţa
(stapes), aşezate din afară-înăuntru în ordinea descrisă. Osişoarele se articulează între ele.
Ciocanul are un mâner inserat în stratul conjunctiv al membranei timpanice, un col (pe care se inseră tendonul
muşchiului tensor tympani) şi un cap cu care se articulează nicovala.
Nicovala are forma unui molar cu 2 rădăcini, una se sprijină pentru a realiza axul ei de rotaţie (scurta apofiză a
nicovalei), iar cealaltă se articulează cu capul scăriţei (apofiza lungă sau descendentă a nicovalei).
Scăriţa are forma unei scări de şa, prezentând un cap articular, un col ce serveşte la inserţia muşchiului scăriţei, două
braţe care ajung la talpa ei (numită şi platina scăriţei). Casa timpanului este străbătută de nervul coarda timpanului.
Se disting două compartimente distincte, cu rol important în patologia infecţioasă a urechii medii: un spaţiu superior,
denumit atica sau epitympanum şi altul inferior, atrium sau mezotympanum.
Inervaţia senzitivă a casei se face de către o ramură a nervului glosofaringian (perechea IX), iar vascularizaţia este
asigurată de ramuri ale arterelor maxilară internă, meningee mijlocie, carotidă internă şi auriculară posterioară.
Trompa lui Eustachio sau tuba auditivă se întinde de la casa timpanului până la peretele lateral al rinofaringelui. Ea
are o porţiune osoasă spre urechea medie şi una cartilaginoasă spre faringe. La unirea celor două porţiuni se găseşte o
îngustare, istmul. Trompa se deschide odată cu contracţia muşchiului peristafilin extern în timpul deglutiţiei.
Apofiza mastoidă prezintă o serie de cavităţi aerate, căptuşite de o mucoasă subţire aplicată direct pe os, celulele
mastoidiene. Toate celulele comunică între ele şi în final cu antrul mastoidian, care este cea mai mare celulă şi care
există de la naştere. Antrul comunică în partea sa anterioară cu casa timpanului. Apofiza mastoidă vine în raport
superior cu fosa cerebrală mijlocie, intern cu urechea internă, cu sinusul venos sigmoidian (sau lateral) şi cu fosa
cerebeloasă. În exterior este acoperită de tegumente, pe faţa ei inferioară se inseră muşchii digastric şi sterno-cleido-
mastoidian. Anterior, mastoida vine în raporturi cu casa timpanului şi nervul facial (perechea VII).
Elementele casei timpanului
7 CASA TIMPANULUI
8 CASA TIMPANULUI
Urechea interna
Urechea internă este situată în stânca temporalului, în
interiorul unor cavităţi săpate în osul petros şi care
poartă numele de labirint osos.
Aceste cavităţi sunt umplute cu un lichid (perilimfa)
în care plutesc nişte vezicule şi canale de structură
membranoasă, umplute cu endolimfă şi care poartă
numele de labirint membranos.
Acest labirint membranos este purtătorul organelor
neuro-senzoriale acustice şi vestibulare.
Labirintul osos
este format dintr-o cavitate centrală denumită vestibul . Plasat intern ferestrei ovale,
vestibulul comunica cu endocraniul printr-un canal numit apeductul vestibulului.
Canalele semicirculare, avand o extremitate de deschidere in vestibul, mai larga ,numita
ampula , sunt plasate in cele trei dimensiuni ale spatiului, frontal,sagital,orizontal :
CSO – CSF (VERTICAL SUPERIOR), CSS (VERTICAL POSTERIOR)
Melcul cu baza aplicata pe vestibul si varful inainte si in afara, este format dintr-un tub
osos, rasucit de doua ori si jumatate in jurul unui ax numit columela, care la randul ei este
strabatura de un canal central (de asemenea in spirala), numit canalul lui ROSENTHAL.
Interiorul acestui tub osos este divizat incomplet in doua printr-o lama osoasa – lama
spirala – care pleaca de la columela spre interiorul tubului si se continua pana la lama
osoasa de contur cu o membrana fibroasa – membrana bazilara - , astfel tubul esta
impartit in doua rampe ;
rampa vestibulara – se deschide in vestibul
rampa timpanica – ajunge la fereastra ovala
Canalele semicirculare
Labirintul osos
Transmiterea sunetului
Labirintul membranos

1 – segmentul median, reprezentat de un mic sac rotund numit

sacula - situata in partea inferioara a vestibulului care se continua
prin canalul endolimfatic (care strabate apeductul vestibulului) si
ajunge in sacul endolimfatic care dubleaza dura mater.
2 – segmentul posterior, situat in vestibul in partea superioara si
posterioara, numit macula, in care se deschid canalele semicirculare
membranoase ( continute in canalele semicirculare osoase)
3 – segment anterior, format dintr-un tub membranos situat intre
rampa timpanica si rampa vestibulara, numit canal cohlear
Aceste diferite segmente sunt unite intre ele prin doua mici
canalicule – canalul utriculo-sacular si canalul de unire a lui
Hansen ( canalul reuniens al lui Hansen)
Epiteliul labirintului membranos se diferentiaza in anumite puncte
devenind epiteliu senzorial (cu rol in culegerea impresiunilor de
pozitie si deplasare, deci statice si dinamice) si care se numesc plaji
otolitice pentru utricula si sacula si creste acustice pentru canalele
semicirculare. In canalul cohlear elementele senzoriale formeaza
organul lui Corti. Receptorii cai auditive se gasesc in canalul sau
tunelul Corti, format dintr-un sir medial si unul lateral de celule ciliate.
Cilii celulelor sunt presati de o alta membrana numita tectoria si de
catre endolimfa din canalul Corti asa ca presiunea exercitata de
membrana tectoria asupra cililor si fenomenele vibratorii sunt
transformate in influx nervos care este transmis terminatiilor nervoase.
Utricula
Canal reuniens Hansen
Canalul cohlear
Este situat intre rampa timpanica si cea vestibulara.De la
lama spirala osoasa din interiorul tubului cohlear,porneste
o membrana fibroasa care completeaza separarea dintre
cele doua rampe si care se numeste membrana bazilara.
De asemenea de la extremitatea interna a lamei spirale, o
alta membrana membrana lui Reissner impreuna cu lama
bazilara si conturul osos al melcului, formeaza canalul
cohlear. In interiorul canalulul cohlear pe membrana
bazilara se gasesc celulele senzoriale ale lui Corti, plasate
intre celule de sustinere cu care formeaza impreuna
organul senzitiv al auditiei, organul Corti
Structura cohleei cu organul lui Corti
Aparatul vestibular
Cohleea si canalul spiral cu organul Corti
Organul Corti
Despre otoliti
Celulele receptoare sunt prevazute la polul apical cu
numerosi cili care proemina intr-o membrana
reticulara gelatinoasa care acopera macula. In
ochiurile acestei membrane se gasesc cristale
microscopice de carbonat de calciu (otoliti).
Membrana otolitica, fiind mai grea, exercita o anumita
presiune asupra cililor celulelor receptoare. In jurul si
la baza celulelor receptoare se gasesc fibre nervoase ale
ramurii vestibulare a nervului vestibulo-cohlear, care
se alatura celor provenite de la nivelul ampulelor.
OTOLITI
Miscarea otolitilor
10 URECHEA INTERNA
Labirintul membranos
(suspendat in perilimfa)
Labirintul membranos
Labirint osos si membranos
 11 SEGMENTUL CENTRAL AL ANALIZORULUI
COCHLEO-VESTIBULAR

 
Ramura cochleară a nervului auditiv are ca prim neuron pe cel situat la
nivelul ganglionului lui Corti. De aici fibrele ajung în conductul auditiv intern,
străbat unghiul ponto-cerebelos şi intră în trunchiul cerebral în nucleii auditivi
(ventral şi dorsal). Apoi căile auditive urcă spre extremitatea centrală a
analizorului, trecând prin mai multe relee (oliva superioară, lemniscusul
lateral, corpii geniculaţi interni, tuberculii quadrigemeni posteriori) până la
circumvoluţiunea temporală a lui Heschl.
Ramura vestibulară are ca releu ganglionul lui Scarpa, situat la fundul
conductului auditiv intern. Împreună cu cochlearul, ajunge în trunchiul
cerebral, unde se distribuie la cei 4 nucleii vestibulari, extern, intern, inferior
şi superior. Aceşti nucleii au conexiuni aferente şi eferente cu cerebelul, cu
nucleii oculo-motori, cu nucleul motor dorsal al vagului (X) şi cu coarnele
anterioare ale măduvei spinării (fasciculul vestibulo-spinal).
12 FIZIOLOGIE
 

Denumirea de analizor acustico-vestibular se datoreşte celor două funcţii pe care urechea le

îndeplineşte: auditivă şi vestibulară.

Funcţia auditivă este realizată de toate cele trei segmente ale urechii. Pavilionul şi conductul auditiv
extern concentrează undele sonore şi le conduc spre membrana timpanică, care vibrează sub presiunea
energiei sonore. Vibraţiile sunt conduse până la urechea internă prin lanţul de osişoare. Mecanismul
delicat al urechii medii are rostul de a reduce pierderile enorme de energie care se produc la trecerea
acesteia din mediul gazos (aerul) în mediul lichid (lichidul perilimfatic), de 999 ‰ sau, exprimat în
unităţi fiziologice, de 45 dB.

Trompa lui Eustachio are menirea de a menţine aerul din casa timpanului la acelaşi nivel de presiune cu
cel din mediul extern, pentru ca membrana timpanică să-şi păstreze poziţia de echilibru şi să poată
vibra liber. Aerisirea urechii medii se face odată cu fiecare deglutiţie, când trompa se deschide.

Urechea internă primeşte undele de presiune prin fereastra ovală. Aceste unde se transmit prin rampa
vestibulară, apoi prin cea timpanică până la membrana care închide fereastra rotundă, care fiind
elastică, permite deplasările lichidului. Mişcările se transmit şi canalului cochlear şi organului lui Corti,
unde celulele auditive ciliate transformă energia mecanică în impuls nervos, prin mecanisme bio-
electrice. Impulsul străbate nervul cochlear şi este condus până la aria auditivă corticală. Atât în
cochlee cât şi la nivelul scoarţei există o specializare pe frecvenţe a celulelor.
Funcţia aparatului vestibular
concură la păstrarea echilibrului, alături de sensibilitatea proprioceptivă
şi de văz. Funcţionarea aparatului vestibular este subconştientă, iar
modalitatea sa de intervenţie este reflexă şi are loc de obicei în etajele
inferioare ale encefalului. Excitanţii fiziologici sunt reprezentaţi de
poziţia sau mişcările capului în spaţiu, receptorii fiind astfel situaţi încât
orice poziţie sau mişcare a capului determină impresionarea unei zone
senzoriale. Integrarea excitaţiilor periferice se face la nivelul
trunchiului cerebral, unde nucleii vestibulari au conexiuni multiple, fapt
care explică complexitatea clinică a sindromului vestibular. În ultimă
instanţă, funcţionarea aparatului vestibular se exercită asupra reflexelor
de postură, prin intermediul modificărilor de tonus muscular, modificări
care se manifestă clinic doar atunci când excitaţia este prea puternică
sau când se produce un dezechilibru între cele două vestibule.
13 SINDROAMELE OTOLOGICE
 

HIPOACUZIA


Hipoacuzia sau surditatea este scăderea acuităţii auditive la una sau
ambele urechi. Când auzul este pierdut în totalitate, vorbim de anacuzie
sau cofoză. După mecanismul de producere, hipoacuzia poate fi de trei
feluri: de tip transmisie, când este afectată transmisia sunetului prin
urechea externă sau medie, de tip neuro-senzorial (se mai numeşte
hipoacuzie de tip percepţie sau recepţie) care este determinată de o
defecţiune în urechea internă, de o transmisie necorespunzătoare a
influxului nervos sau de o percepţie corticală necorespunzătoare, şi mixtă,
când ambele mecanisme descrise, de transmisie şi neuro-senzorial coexistă
la aceiaşi ureche. Iată o clasificare etio-patogenică a hipoacuziilor:
14 Hipoacuzia de tip transmisie

Conductul auditiv extern obstruat prin:

atrezie, stenoze
corpi străini
inflamaţii (otite externe, furuncule, pericondrită)
tumori benigne sau maligne.
Membrana timpanică :
perforaţii, ca urmare a otitelor, a sechelelor otitelor sau a traumatismelor
retracţii sau imobilizări ale membranei timpanice (otite catarale sau fibroadezive)
Lanţul osicular:
imobilizări ale osişoarelor (otoscleroza, otita fibroadezivă, timpanoscleroza, malformaţii)
întreruperi ale lanţului osicular (post-trau­matice, erodări în otite şi sechelele lor)
Modificări ale presiunii aerului în urechea medie:
barotraumatisme
disfuncţia trompei lui Eustachio
otita catarală (când aerul din urechea medie este înlocuit cu lichid).
15 Hipoacuzia neuro-senzorială
este periferică sau centrală.
Hipoacuzia neuro-senzorială periferică poate fi cochleară sau radiculară.
Hipoacuzia neuro-senzorială periferică cochleară apare în:
tulburări vasculare
sindromul Ménière
labirintite
ototoxicoze
trauma sonoră
presbiacuzie
degenerări cochleare în afecţiunile urechii medii
traumatisme mecanice ale urechii interne (comoţie labirintică, fracturi labirintice)
malformaţii congenitale ale urechii interne.
Hipoacuzia neuro-senzorială periferică radiculară apare în:
meningo-nevrite
neuro-labirintite
intoxicaţii nervoase
arahnoidită ponto-cerebeloasă
zona zoster a nervului acustico-vestibular
tumori ale nervului VII (neurinomul de acustic) sau tumori de vecinătate care produc compresiunea nervului acustico-vestibular.
Hipoacuzia neuro-senzorială centrală: apare în afecţiuni ale sistemului nervos central.
Hipoacuzie tip perceptie (neuro-senzoriala)
16 Hipoacuzia de tip mixt
presupune existenta la aceiaşi ureche a hipoacuziei de transmisie şi a celei neuro-
senzoriale.
 
Din punct de vedere cantitativ, pierderea de auz se măsoară în decibeli (dB), care
reprezintă unitatea fiziologică de măsură a percepţiei intensităţii sunetelor.
Câmpul auditiv normal al omului se întinde de la 16 Hz la 20.000 Hz (frecvenţa) şi
între 1 şi 120 dB (intensitate). Vorbim despre hipoacuzie uşoară sau discretă când
pierderea de auz se situează între 15 şi 30 dB, de pierdere moderată până la 50 dB,
de hipoacuzie accentuată până la 70 dB şi de hipoacuzie profundă peste 70 dB. La
diferite frecvenţe, pierderile de auz pot să difere.
Hipoacuzia de transmisie nu poate determina o pierdere mai mare de 65 dB şi
vocea de conversaţie este încă percepută.
Hipoacuzia neuro-senzorială poate avea orice valori, inclusiv pierderea totală a
acuităţii auditive (anacuzie).
Hipoacuzie tip mixt
Trauma acustica
17
ACUFENELE
 Se mai numesc tinitus-uri şi sunt sunete pe care bolnavul le aude, dar care nu provin din mediul
exterior. Ele pot fi obiective, când pot fi auzite şi de către medic, cu ajutorul unui stetoscop
căruia i s-a îndepărtat capsula şi extremitatea liberă a tubului se introduce în conductul auditiv
al urechii examinate. Aceste acufene obiective sunt sufluri vasculare cervicale sau
endocraniene sau sunt provocate de contracţii clonice ale musculaturii urechii (muşchiul
scăriţei, tensor tympani sau peristafilinul extern). Cele mai multe acufene sunt însă subiective,
fiind auzite numai de către bolnav. Ele sunt determinate de o hiperactivitate a unor celule
nervoase iritate, din urechea internă sau din căile de conducere nervoasă auditivă
OTALGIA
 Otalgia mai poartă numele de otodinie. Ea este durerea otica şi este provocată de inflamaţii ale
conductului auditiv extern (furuncul, otite externe, tumori), ale urechii medii (otite acute sau
cronice acutizate, mastoidite, tumori). Deseori durerea pe care bolnavul o acuză la nivelul
urechii îşi găseşte etiologia prin suferinţa altui organ (ultimii molari, faringe, laringe, coloana
vertebrală cervicală, articulaţia temporo-mandibulară, glandele parotide) şi atunci vorbim de
otalgie reflexă.
18
OTOREEA
Otoreea reprezintă scurgerea unui lichid din conductul auditiv
extern. Ea poate avea diferite caractere: cerbero-spinală
(otolicvoree după traumatisme accidentale sau chirurgicale),
seroasă (eczeme ale conductului), mucoasă (otite cronice
supurate în fază liniştită), muco-purulentă (în otita cronică
supurată simplă), purulentă, fetidă în otita colesteatomatoasă),
sanghinolentă (în prezenţa polipilor auriculari sau a tumorilor).
Când din conduct se scurge sânge, vorbim de otoragie. Otoragia
apare în traumatisme cu fractura bazei craniului, în leziunile
conductului auditiv extern, în tumori sau în cazurile de ruptură a
arterei carotide interne în canalul său (tuberculoza auriculară).
SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC
19
Sindromul vestibular reuneşte un grup de manifestări clinice care traduc
suferinţa periferică (sindrom vestibular periferic) sau centrală (sindrom
vestibular central) din teritoriul aparatului vestibular. Sindromul vestibular
periferic poate fi provocat de acţiunea unui excitant fiziologic, dar de
intensitate prea mare (cum este cazul kinetozelor, ca de exemplu răul de
mare), sau când se produce un dezechilibru important între intensitatea
informaţiei plecate de la cele două vestibule.
Această din urmă situaţie apare ori prin excitarea patologică a unui vestibul,
când apare un sindrom vestibular de tip iritativ (ca în cazul labirintitei
seroase sau în sindromul Ménière), ori prin distrugerea funcţională sau
anatomică a unui vestibul, când apare un sindrom vestibular de tip
distructiv (fractura labirintică, labirintita supurată).
 Sindromul vestibular periferic are următoarele caractere:
 Vertijul (care este o senzaţie ireală de mişcare, de deplasare) este rotator, de cele mai multe ori
în plan orizontal şi este însoţit de tulburări neuro­vegetative accentuate: greţuri, vărsături,
tahicardie, paloare, transpiraţii. El survine în crize şi în mod obişnuit evoluţia sa este
paroxistică.
 Tulburări de echilibru, pe care bolnavul le acuză la mers, la staţiunea în picioare sau chiar
şezând.
 Nistagmusul (ce reprezintă o mişcare conjugată a globilor oculari, formată dintr-o secusă lentă
şi una rapidă de revenire) este unilateral sau predominant unilateral, are aspect orizontal-rotator
(ca ştergătoarele de parbriz ale autoturismelor) şi dispare dacă bolnavul priveşte mai mult timp
în direcţia sa de bătaie (se epuizează).
 Deviaţiile segmentare şi tulburările de echilibru (la probele vestibulare) sunt toate de o
singură parte şi anume de partea opusă bătăii nistagmusului, ceea ce realizează un sindrom
armonios, caracteristic sindromului vestibular periferic.
 De cele mai multe ori, sindromul vestibular periferic este însoţit de hipoacuzie neuro-
senzorială.
 În sindromul vestibular periferic iritativ, nistagmusul bate spre urechea bolnavă şi deviaţiile
segmentare sunt de partea urechii sănătoase. În sindromul vestibular periferic distructiv,
nistagmusul bate spre partea sănătoasă, deviaţiile segmentare se orientează de partea bolnavă.

MALFORMAŢIILE URECHII EXTERNE ŞI MEDII 

Sunt produse de devieri de la dezvoltarea normală , arcurile branhiale I şi II. Etiologia lor recunoaşte toate cauzele
care duc la apariţia malformaţiilor: ereditate, infecţii materne în timpul sarcinii (în special rubeola), utilizarea
medicamentelor teratogene în primele luni de sarcină (Thalidomida), traumatisme, iradieri, factori mutageni
necunoscuţi.

MALFORMAŢIILE PAVILIONULUI AURICULAR

Se întâlnesc mai frecvent:

Urechea în ansă (urechea decolată, urechea bleagă), apare ori ca o implantare vicioasă a pavilionului pe craniu
(unghiul dintre pavilion şi craniu fiind prea mare), ori antihelixul nu are un unghi suficient de ascuţit. Se rezolvă
chirurgical cu rezultate bune.

Microtia : pavilionul este de dimensiuni reduse. Se rezolvă chirurgical.

Macrotia: pavilion exagerat de mare. Soluţia este chirurgicală.

Anotia: pavilionul este inexistent sau redus la nişte muguri cartilaginoşi. Coexistă totdeauna cu atrezia conductului
auditiv extern.

Fistulele congenitale: (coloboma auris)cea mai frecventă fistulă din această regiune este fistula preauriculară sau
pretragiană, care apare ca un orificiu punctiform, uneori inflamat sau cu granulaţii, situat înaintea rădăcinii helixului.
Din fistulă curge în permanenţă un lichid filant sau purulent. Soluţia este chirurgicală, de extirpare a fistulei.

Malformaţiile dobândite sunt urmarea traumatismelor sau a infecţiilor pavilionului (traumatisme accidentale sau
chirurgicale, pericondrită, degerături sau arsuri etc.). Ele se rezolvă chirurgical.
Urechea in ansa
microtia
Fistula preauriculara
(colectia Dr.Dinca)
23 MALFORMAŢIILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Atrezia conductului auditiv extern poate fi membranoasă, dar
cel mai frecvent este osoasă şi constă în inexistenţa conductului
osos. Tratamentul atreziilor este chirurgical, de forare a unui
conduct, care se acoperă cu grefă liberă de tegument. Întrucât
rareori intervenţia poate restabili un auz normal, ea este
indicată doar în cazurile când malformaţia este bilaterală. În
conductul nou creat se poate aplica o proteză auditivă.
Stenozele conductului pot fi congenitale sau dobândite în urma
unor traumatisme (fracturi, arsuri) sau inflamaţii (otită externă,
pericondrită). Tratamentul este chirurgical, cu rezultate bune.
24 MALFORMAŢIILE URECHII MEDII
 
Ele pot să însoţească malformaţiile conductului sau pot să fie
izolate. Atunci când sunt izolate, vorbim de aplazia minor.
Leziunile constau în osişoare malformate, absente sau fixate, care
nu-şi pot îndeplini funcţia de transmitere a vibraţiei sonore.
Examinările audiometrice, impedansmetria şi tomografia
computerizată pot stabili diagnosticul. Diagnosticul diferenţial
trebuie făcut cu otita catarală cronică şi sechelele ei, cu otoscleroza
şi cu hipoacuziile neuro-senzoriale.
Tratamentul aplaziei minor este chirurgical, urmărind repararea
osişoarelor malformate. Când acest lucru nu este posibil se
recomandă protezare auditivă.
25 TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE.
TRAUMATISMELE PAVILIONULUI


Plăgile pavilionului nu sunt rare, datorită poziţiei acestuia. Se întâlnesc smulgeri, tăieri,
zdrobiri, muşcături (când lipseşte tegumentul părţii superioare iar cartilajul rămâne
descoperit). Bacilul piocianic are o condrofilie marcată pentru acest cartilaj, motiv pentru
care, pe lângă toaleta plăgii, cartilajul descoperit trebuie acoperit cu piele. Repararea
estetică se face mai târziu. Este necesară o protecţie antibiotică activă contra piocianicului
(Gentamicină, Amicacină) şi profilaxia antitetanică (rapel cu ATPA).

Othematomul este o colecţie sero-sanghinolentă între cartilaj şi pericondru. El este
localizat în jumătatea superioară a pavilionului, în foseta naviculară şi apare ca o
proeminenţă emisferică fermă la palpare, uşor sensibilă. Othematomul se formează ca
urmare a unor lovituri sau compresiuni ale pavilionului între craniu şi corpul contondent
(boxeri, cei ce duc greutăţi pe umăr), sau prin mecanismul de frecare a pavilionului (cum
se întâmplă la sportivii de la lupte, când pavilionul este frecat de saltea). Netratat
othematomul se poate infecta, determinând pericondrită, sau se poate organiza, aşa cum se
întâmplă la boxeri, aducând prejudicii estetice. Tratamentul constă în evacuarea
conţinutului său, prin puncţie dacă este recent şi prin incizie dacă este mai vechi, urmată
de un pansament compresiv.
Arsurile pavilionului însoţesc de obicei arsuri ale regiunilor
învecinate. Tratamentul este cel al arsurilor, cu efectuarea unui
pansament compresiv al conductului, în scopul prevenirii stenozelor.
Degerăturile pavilionului. Dată fiind situaţia superficială a arterelor
pavilionului, sângele îşi pierde cu uşurinţă căldura cu ocazia
expunerilor la temperaturi foarte scăzute. Această particularitate
explică de ce pavilionul este primul care degeră. Dacă leziunile au
produs congelarea ţesuturilor, apare necroza cu amputaţia spontană a
fragmentelor congelate. Accidentatul nu trebuie introdus în cameră
încălzită înainte de a-i proteja pavilioanele cu un pansament gros cu
vată, sau fular, căciulă etc. Pansamentul se scoate după o oră. Nu se
recomandă fricţionarea pavilioanelor degerate.
TRAUMATISMELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
26
Apar prin pătrunderea accidentală a unor agenţi vulneranţi ascuţiţi sau prin grataj cu
scobitori, chibrituri, ace de păr etc. Tegumentul conductului este foarte fragil. Pericolul
principal este infecţia, care se previne prin instilaţii sau pansamente cu dezinfectante
(alcool 70% alcool boricat 4% etc.).
Fractura peretelui anterior al conductului se produce prin căderea pe menton, când
condilul mandibulei împinge şi fracturează osul timpanal, un fragment din peretele
anterior al conductului se prăbuşeşte în lumen şi stenozează conductul. Accidentatul
trebuie trimis la specialist după ce a fost pansat compresiv în conduct cu tifon steril, iar
bolnavul va menţine maxilarele întredeschise, eventual se leagă mandibula după
introducerea unui obiect de cauciuc, lemn sau plastic între dinţi. Specialistul va încerca
menţinerea fragmentului de os în poziţie anatomică, iar dacă nu reuşeşte, fragmentul de
os se extirpă chirurgical.
La nivelul conductului se pot produce şi arsuri, mai frecvent chimice, prin instilarea
accidentală de lichide corosive. Membrana timpanică este şi ea afectată. Pot rămâne
sechele importante (perforaţii ale membranei, stenoză de conduct ). Înţepătura de viespe
sau albină provoacă o durere sincopală.
27 TRAUMATISMELE URECHII MEDII

Ruptura membranei timpanice se produce prin înţepare cu obiecte ascuţite sau, cel mai
frecvent, prin creşterea excesivă a presiunii aerului în conduct (palma peste ureche).
Acest mecanism se întâlneşte cel mai des la femei, la urechea stângă, pentru că
majoritatea bărbaţilor sunt dreptaci. Accidentatul simte o durere vie, se instalează
imediat o hipoacuzie, are acufene, uneori vertij. Obiectiv se constată cheaguri de sânge
în conduct, iar perforaţia membranei timpanice apare liniară sau stelată, cel mai des în
cadranul postero-inferior. Complicaţia redutabilă este infecţia, otita supurată provocată
prin inocularea directă a germenilor în urechea medie. Perforaţiile foarte mici, cu
diametrul sub 3 mm, au tendinţă de vindecare spontană. Primul ajutor constă în izolarea
conductului cu o meşă sterilă de tifon. Nu este permisă instilarea nici unui fel de lichid
în ureche. Se prescriu antibiotice (Amoxicilină) şi bolnavul este trimis la specialist.
Acesta va aplica peste perforaţie o peliculă de celofan adeziv (scotch), steril, care
serveşte drept mentor pentru refacerea membranei. Dacă perforaţia nu se închide, se
poate face reparaţia ei chirurgicală (miringoplastie), utilizând grefe conjunctive de la
acelaşi pacient.
Dislocarea sau fractura lanţului osicular apare cu sau fără ruptura
membranei timpanice. Cel mai des întâlnim luxaţia nicovalei (după
căderi, capul lovindu-se de corpuri dure), sau fracturi ale braţelor
scăriţei. Hipoacuzia se instalează în momentul accidentului şi este
de tip transmisie. Soluţia terapeutică este chirurgicală, de refacere a
continuităţii lanţului osicular (timpanoplastie). Uneori scăriţa este
luxată înspre labirint, hipoacuzia este mixtă şi în acest caz
intervenţia chirurgicală nu-şi mai găseşte rostul.
Hemotimpanul constă în colectarea sângelui în casa timpanului.
Survine după traumatisme sau după un epistaxis tamponat, când
sângele intră pe calea trompei. Se rezolvă spontan, dar este
necesară antibioterapie de protecţie.
hemotimpan
othematom
othematom
Perforatie mezotimpan
Perforatie mezotimpan
28
Barotraumatismul apare în urma unor modificări importante şi bruşte ale presiunii
aerului din mediul ambiant, când trompa lui Eustachio nu mai poate să-şi îndeplinească
rolul de a egaliza presiunea din urechea medie cu cea din exterior. Barotraumatismul se
întâlneşte mai frecvent la aviatori, înotători subacvatici, scafandri şi chiar la cei care
călătoresc cu avionul, dacă acesta nu este presurizat. Accidentatul acuză otalgie,
hipoacuzie, vertij, simptome care pot dura câteva ore sau zile. Datorită vertijului,
aviatorii sau înotătorii pot avea reacţii necontrolate, generatoare de accidente.
Obiectiv se poate constata o congestie a membranei timpanice, în cazuri grave o ruptură
a acesteia. O hipoacuzie discretă de tip transmisie sau mixtă, ca şi un sindrom vestibular
frust, dispar fără urme în câteva zile. Profilaxia constă în asigurarea unei bune
funcţionări a trompelor şi deprinderea manevrei Valsalva de către persoanele expuse
(efectuarea unei hiperpresiuni a aerului în fosele nazale prin obstruarea narinelor prin
pensarea lor între degete, aerul pătrunde în acest fel, în mod forţat, în urechea medie).
Tratamentul se rezumă la repaus, sedative, eventual antivertiginoase(Cyclizin, Acetil-
leucină, Flunarizin sau Tietilperazin).