NERVI CRANIENI – CURS 5

NERVUL TRIGEMEN (V)

Anatomie

 Nervul trigemen este un nerv mixt, avand componenta motorie si componenta senzitiva.
 Este cel mai mare nerv cranian.
 Nervul trigemen are 3 ramuri:
 Ramura oftalmica – senzitiva
 Ramura maxilara – senzitiva
 Ramura mandibulara – senzitiva si motorie (singura ramura mixta)

Componenta motorie

 Originea reala a fibrelor motorii se afla in nucleul motor al trigemenului din punte = nucleul
principal masticator al trigemenului.
 Originea aparenta se afla pe fata ventro-laterala a trunchiului cerebral.
 De la nucleul motor din punte pornesc axonii care vor ajunge la muschii striati, in principal
muschi masticatori.

Muschii masticatori
 Muschi coboratori ai mandibulei – sunt muschi mici, miscarea de coborare nu necesita
o forta mare (mandibula ar coboari si singura, gravitational, daca acesti muschi nu
arexista)
 Muschi ridicatori ai mandibulei
 Muschi pentru anteductie, retroductie, lateralitate

Muschii masticatori inervati de trigemen

1. Muschii maseteri (ridicatori ai mandibulei)
 Sunt situati (ii putem palpa) la nivelul unghiului mandibulei
 Au o forta foarte mare datorita structurii multipenate (denistate mare de fibre
musculare/ cm patrat)
2. Muschii temporali (ridicatori ai mandibulei)
 Sunt situati (ii putem palpa) in fosa temporala externa
 Sunt muschi subtiri, deci destul de dificil de palpat
3. Muschii pterigoidieni interni si externi (anteductie, retroductie, lateralitate)
 Se insera pe:
 Exobaza creierului
 Fata mediala a mandibulei
 Nu se pot palpa (din cauza localizarii)
Componenta senzitiva

 Originea reala a fibrelor motorii se afla in ganglionul trigeminal Gasser, situat la nivelul fosetei
lui Meckel din portiunea superioara a stancii temporalului.
 Originea aparenta se afla pe fata ventro-laterala a trunchiului cerebral.
 Componenta senzitiva este alcatuita din 4 neuroni:
 Receptori cutanati
 Protoneuron: ganglionul trigeminal Gasser
 Deutoneuronul: nucleii trigeminali dorsali si ventrali din punte
 Tritoneuronul: nucleul VPM din talamus (nucleul ventro-postero-medial)
 Proiectie (N4)– aria 312 din lobul parietal

Receptorii cutanati

 Receptorii cutanati sunt situati in teritoriile cutanate inervate de trigemen = dermatoame

trigeminale.

Limitele dermatoamelor trigeminale

 Limita superioara: putin dincolo de vertex (nu se opreste chiar la vertex)

 Limita inferioara: marginea inferioara a unghiului mandibulei
! Unghiul mandibulei nu este inervat de trigemen, ci de plexul cervical !
 Limita anterioara: pe linia mediana a fetei
 Limita laterala (poterioara):
- posterior de proiectia pe verticala a ramurii osoase ascendente a mandibulei;
- pe verticala trasata anterior de pavilionul urechii
! Nervul trigemen nu inerveaza pavilionul urechii !
! Nervul trigemen inerveaza doar pretragusul !
Localizarea receptorilor cutanati (ce inerveaza trigemenul)

A. Ramura oftalmica
1. Teritoriul cutanat al calvariei (portiunea superioara in forma de dom a craniului)
2. Osul subiacent calvariei
„In fractura de craniu te doare de innebunesti”
3. Meningele de la nivelul celor 2/3 anterioare ale craniului
„In meningita si in hemoragiile subarahnoidiene te doare capul de innebunesti”
4. Pleoapa superioara
5. Structurile globului ocular in intregime
6. Aripa nasului
7. Sinusurile fetei: frontal, sfenoidal, etmoidal

B. Ramura maxilara
1. Baza aripii nasului, fosetele nazale
2. Regiunea malara = mica parte din zona temporala anterioara = proeminenta zigomatica
a tegumentului
3. Sinusul maxilar
4. Osul subiacent acestor structuri
5. Arcada dentara superioara
6. Mucoasa palatului dur (fara valul palatin)

C. Ramura mandibulara
1. Teritoriul situat anterior de pavilionul urechii
2. Regiunea temporala inalta
3. Ramura verticala mandibulara si tegumentele supraiacente
4. Ramura orizontala mandibulara si tegumentele supraiacente
5. Arcadele dentare inferioare
6. Limba si planseu bucal
!!! Nervul trigemen inerveaza doar senzitiv limba (atingere, temperatura, durere)
!!! Inervatia senzoriala a limbii:
 2/3 anterioare - nervul facial intermediar bis pentru gusturile
sarat, acru, dulce
 1/3 posterioara - nervul glosofaringian pentru gustul amar
!!! Inervatia motorie a limbii: nervul hipoglos

 De la nivelul receptorilor cutanati impulsul ajunge la nivelul ganglionului Gasser. La acest nivel
converg cele 3 ramuri ale nervului trigemen. In ganglionul trigeminal Gasser se afla protoneuronul.
 Prelungirile centrale ale protoneuronului ajung ulterior in punte, la nivelul nucleilor trigeminali .
La acest nivel se afla deutoneuronul. Prelungirile deutoneuronului vor forma apoi tractul
trigemino-talamic.
 Tractul trigemino-talamic se decuseaza la nivelul puntii superioare:
 O leziune situata deasupra puntii superioare determina hipoestezie pe intreg
hemicorpul opus
 O leziune situata in portiunea inferioara a puntii va determina un sindrom altern:
o Hipoestezie in teritoriul trigeminal de aceeasi parte
o Hipoestezie pe hemicorpul opus
 Ulterior tractul ajunge in talamus la nivelul VPM (nucleu ventro-postero-medial). La acest nivel
se afla tritoneuronul.
 Prelungirile centrale ale tritoneuronilor ajung in aria 312 (N4) din lobul parietal, la nivelul zonei
destinate fetei. La acest nivel exista aria senzitiva, cu homunculusul senzitiv.
 In aria 312 aceste impulsuri vor fi constientizate, apoi in ariile 5 si 7 informatiile vor fi prelucrate.
( Ce zice in ppt la deutoneuron e foarte diferit de inregistrare !
Deutoneuronul – N2 – in nucleii tractului spinal, principal pontin , mezencefalic ai trigemenului. Formeaza
apoi tracturile trigemino-talamice ventral si dorsal, major decusate in puntea superioara, care ajung la N3.)

La nivel pontin exista 3 nuclei trigeminali:

1. Nucleu trigeminal principal din punte – responsabil de sensibilitatea tactila protopatica
2. Nucleu mezencefalic al trigemenului - se situeaza in partea inferioara a mezencefalului, spre
punte si este responsabil de ensibilitatea proprioceptiva, sensibilitatea profunda constienta
3. Nucleul tractului spinal al trigemenului – este un nucleu foarte lung, ce se intinde din puntea
inferioara, strabate intreg bulbul rahidian, ajungand in maduva cervicala C1. Este specializat in perceptia
sensibilitatii termice si algice.

Examen clinic

A. Examinarea componentei senzitive (sensibilitatii)

 In examinarea sensibilitatii vom tine cont de aspectele obiective si subiective legate de sensibilitate.

a) Aspecte subiective – decelarea prin anamneza a:

 Durerii
 Paresteziilor = perceptii de tipul amortelii, furinaturilor

b) Aspecte obiective – se examineaza pe rand sensibilitatea tactila

 Sensibilitatea picritica
 Protopatica
 Algica – doar cea superficiala
 Termica
 Exista anumite puncte trigeminale, adica locuri pe unde filetele trigeminale penetreaza osul si
emerg. Daca apasam in aceste puncte provocam durere.
 Punct supraorbital
 Punct infraorbital
 Punct mentonie

B. Testarea reflexului cornean

 Reflexul cornean este un reflex trigemino-facial, consensual (ca la reflexul fotomotor)

 Bratul aferent al reflexului este reprezentat de partea senzitiva a nervului trigemen, in timp ce
bratul eferent este reprezentat de nervul facial.
 Pe ramura oftalmica a nervului trigemen merg impulsurile ce ajung ulterior la ganglionul
trigeminal Gasser. De aici, impulsurile merg catre nucleii principali pontini ai trigemenului. Din acesti nuclei
pleaca bratele de comunicare cu bratul eferent al reflexului, adica spre nucleul motor al facialului din
punte.
! De la un singur nucleu principal al trigemenului se trimit impulsuri catre ambii nuclei motori ai
facialului (reflex consensual) !
 De la nucleul motor al facialului porneste bratu leferent catre muschii mimicii faciale, inclusiv
pentru muschiul orbicular al ochiului; practic bratul eferent este calea nervului facial.
Muschiul orbicular al ochiului realizeaza miscarea de clipire (inchidere a ochiului).
Astfel apare clipitul la atingerea corneei, bilateral !
Cum testam reflexul fotomotor?
 Folosim o bucatica de vata efilata, inmuiata in ser fiziologic.
 Rugam pacientul sa priveasca in directia opusa, iar noi ne apropiem dinspre unghiul extern catre
zona limbului sclero-cornean.
 Raspunsul normal: atingem pe o parte, iar pacientul clipeste de ambele parti !!

B. Examinarea componentei motorii

1. Inspectia

 La inspectie pot fi observate:

 Atrofia muschiului maseter
 Atrofia muschiului temporal
 In urma atrofiei acestora va rezulta o proeminenta neobisnuita a arcadei zigomatice.

2. Palparea

a) Rugam pacientul sa stranga din dinti

 Palpam muschii situati la nivelul unghiului mandibular si observam contractia muschiului

maseter.
 In leziunile trigeminale apare un sindrom de neuron motor periferic:
- initial apare hipotonie in teritoriul denervat
- treptat (5-7 zile) se instaleaza amiotrofiile in teritoriul denervat

b) Rugam pacientul sa deschida gura

 Intr-o leziune trigeminala mandibula va devia catre partea afectata

 Devierea se produce ca urmare a impingerii mandibulei de catre muschii pterigoidieni sanatosi

c) Proba fortei de prehensiune („Proba creionului”)

 Se realizeaza cu un apasator de limba din lemn, pe care il plasam intre arcadele dentare ale
pacientului (inainte se folosea un creion)
 In mod normal noi nu putem extrage apasatorul dintre arcade.
 Intr-o leziune trigeminala, de partea afectata vom putea extrage usor apasatorul de limba dintre
arcadele pacientului.

d) Reflexul maseterin

 Este un ROT trigemino-trigeminal.

 Plasam un deget la nivelul mandibulei pacientului. Pe degetul nostru percutam cu ciocanelul de
reflexe.
 In mod normal, la aceasta percutie are loc urmatoarea succesiune, ca la orice ROT:
 Coborarea mandibulei (cand lovim cu ciocanelul)
 Ridicarea rapida a mandibulei prin contractia muschilor maseteri
 Patologic:
 In pareza de trigemen nu se intampla mare lucru
 Intr-un sindrom piramidal reflexele devin vii
Patologie

A. Afectarea componentei sezitive – NEVRALGIA TRIGEMINALA

 Durerea trigeminala se localizeaza in teritoriul nervului trigemen sau in teritoriul unor ramuri
trigeminale. Durerea trigeminala nu iradiaza in afara acestui teritoriu (daca pacientul zice ca il
doare si in zona occipitala nu ne gandim ca are nevralgie trigeminala).
 Nevraligia trigeminala poate afecta:
 Intreg teritoriul trigeminal
 Teritoriul ramurilor trigeminale, mai frecvent maxilara si mandibulara (rar oftalmica)
 Se inparte, in functie de cauze, in 2 categorii:
a) Nevralgia trigeminala esentiala
- nu are cauze identificabile
- durerea are caracteristicile descrise mai jos
- examenul neurologic este normal
b) Nevralgia trigeminala secundara
- are cauze identificabile (ce produc si leziuni trigeminale)
- durerea este mai estompata, persistenta
- se poate insoti de:
* parestezii/ hipoestezie trigeminala
* afectarea reflexului cornean
* pareze discrete muschi masticatori

Nevralgia trigeminala esentiala

Caracteristici

1. Investigatiile imagistice actuale, de tip RM, nu identifica o cauza pe traiectul nervului trigemen
(nu gasim o leziune iritativa care sa declanseze in acest teritoriu durere).
2. Localizare:
 In teritoriul nervului trigemen sau al ramurilor trigeminale, in special maxilara si
mandibulara. In mai putin de 10% din cazuri este localizata in teritoriul ramurii
oftalmice.
 Durerea este resimtita in special la nivelul obrazului, barbiei
 Strict unilateral
o Poate fi bilateral in unele situatii, de exemplu in SM
3. Intensitate: dureri severe, atroce, tulburante, uneori arzatoare, lancinante, penetrante
4. Durata scurta: dureri fulgeratoare, care dureaza secunde – zeci de secunde; in acest timp
pacientul este „sfasiat” de durere, grimaseaza de durere
5. Fenomene insotitoare: intrucat grimaseaza de durere, poate aparea ticul dureros al fetei =
spasmul musculaturii hemifetei afectate
6. Mod de aparitie (zone trigger, factori trigger)
- Durerile pot fi declansate frecvent de atingerea unor zone trigeminale:
o Zone periorale
o Fata
o Limba
o Arcade dentare
- Atingerea poate fi provocata de:
o Masticatie
o Temperatura scazuta
o Curenti de aer
 - Pacientul evita alimentatia, nu bea apa, nu se spala pe dinti, evita mersul ca sa
nu provoace curenti de aer

7. Perioada intercritica: Intre episoadele acute pacientul este linistit, asimptomatic. In cazurile
vechi poate acuza o usoara jena dureroasa in teritoriul afectat.
8. După paroxismul dureros apare o perioadă refractară în care atingerea zonelor trigger sau
factorii trigger nu mai declansează durerea.

Cauze posibile

 Desi nevralgie „esentiala” inseamna ca nu se cunoaste cauza aparitiei, exista totusi o cauza
frecvent asociata cu declansarea nevralgiei trigeminale. Aceasta este reprezentata de atingerea
anormala intre:
- Diferite ramuri arteriale – mici ramurele care exista in mod normal in fosa
cerebrala posterioara (de exemplu ramurele ale arterei cerebeloase)
- Nervul trigemen
 Aceasta atingere, prin pulsatii fiziologice repetitive arteriale de-a lungul anilor, poate produce
demielinizari locale, care vor conduce la aparitia nevralgiei (cel mai frecvent in SM).
 Aceasta cauza este importanta deoarece poate avea indicatie chirurgicala. Se intervine
neurochirurgical in fosa cerebrala posterioara si se introduc materiale sintetice (echivalenti de
gelaspon) intre nerv si artera (atenueaza atingerea).
 Modificarile discutate se observa cu ajutorul RM.

Examen clinic

 In cazul nevralgiei trigeminale esentiale examenul clinic neurologic este normal:

 Nu apare hipoestezie
 Pacientul are reflex cornean pastrat
 Forta masticatoare este normala
 Nu apare atrofia muschilor maseteri

Criterii de diagnostic - International Headache Society

A. Paroxisme de atacuri dureroase în teritoriul trigeminal (global sau ramuri) cu durată de

fractiuni de secundă până la 2 minute, îndeplinind criteriile B si C.
B. Durerea are cel putin una din următoarele caracteristici:
- intensă, tăioasă, fulgurantă dar superficială
- precipitată de factori trigger sau în zone trigger
C. Atacurile sunt stereotipe la acelasi pacient.
D. Nu există semne neurologice obiective.
E. Nu există alte afectiuni care să explice mai bine durerea.
Nevralgia trigeminala secundara

Cauze

 Se pot identifica diverse cauze care genereaza durerea (leziuni, comprimari etc)

 Leziuni in punte cu afectarea celor 3 nuclei trigeminali

 AVC (sindromul Wallenberg - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470174/ )
 Tumori pontine
 Leziuni demielinizante – SM
 Inflamatii – encefalite
 Neurinoame trigeminale
 Leziuni osteolitice metastatice, tumori osoase care intercepteaza traiectul n. V
Aceste tumori/metastaze comprima ramurile nervului V in traiectul lor de iesire din
craniu:
 Ramura oftalmica iese prin zona anterioara a craniului (partea sfenoidala)
 Ramura maxilara iese prin foramen rotundum
 Ramura mandibulara iese prin foramen ovale

Caracteristici

1. Intensitate: nu sunt dureri atroce, tulburante, lancinante. Sunt mai sterse

2. Durata mai lunga
3. Mod de aparitie: nu exista zone si factori trigger

Examen obiectiv

 Apar semne de afectare neurologca: zone de hipoestezie, reflex cornean diminuat, atrofia
muschilor maseteri, devierea mandibulei la deschiderea gurii, catre partea afectata

Tratamentul nevralgiei trigeminale

 In cazul nevralgiei secundare se trateaza cauza.

 In cazul in care nevralgia este cauzata de contactul anormal artera-nerv trigemen, tratamentul
este cel neurochirurgical descris anterior, cu interpunere de materiale sintetice de tipul
gelasponului pentru a atenua atingerea.

Tratament medicamentos

1. Carbamazepina
- Reprezinta terapia de prima intentie
- In nevralgia trigeminala se utilizeaza doze mari de carbamazepina, pana la 1600 mg/zi
- Dozele se cresc progresiv
- Efecte adverse:
* Ataxie
* Somnolenta
* Dezechilibru
2. Pregabalin
3. Lioresal
4. Amitriptilina
- Este un vechi antidepresiv
- Se utilizeaza in durerile neuropate
 5. Opiacee
- In general nu functioneaza administrarea lor in monoterapie
- Se pot utiliza drept terapie adjuvanta, in doze mici si pentru intervale scurte
- Provoaca dependenta

Tratament chirurgical

 Se incearca tratamentul chirurgical in cazul esecului tratamentului medicamentos

 Rhizotomie percutana retrogasseriana prin radiofrecventa, gammaknife, decompresie arteriala
selectiva

B. Afectarea componentei motorii – PARALIZIA TRIGEMINALA

Cauze

 Paralizia trigeminala este cauzata de diverse afectiuni, aceleasi cu cele descrise la nevralgia
trigeminala secundara (o leziune a nervului sau o compresie genereaza si nevralgie, si paralizie)
// ppt:
 tumori de trunchi cerebral
 accidente vasculare pontine
 tumori de baza de craniu
 neurinoame de trigemen
 tumori ale regiunii gasseriene

Examen obiectiv

1. Hipo sau anestezie in teritoriul trigeminal sau in teritoriul ramurilor

2. Abolirea reflexului cornean bilateral – nervul trigemen reprezinta bratul aferent al reflexului,
astfel incat un impuls ce ar pleca normal de la nivelul trigemenului nu mai poate ajunge la niciunul din
nucleii facialului. Nervul facial reprezinta bratul eferent al reflexului cornean
3. Atrofia muschilor masticatori pe partea afectata
! Daca leziunea este bilaterala pacientul nu mai poate deloc sa isi ridice mandibula (o ridica
cu mana :)) )
4. Devierea mandibulei catre partea paralizata
5. Diminuarea sau abolirea reflexului masticator
6. Keratita neuroparalitica cu leucoza
- Pacientul isi pierde complet vederea prin albirea completa a corneei
- Apare in leziunile complete de ramura oftalmina/de nerv trigemen in intregime
- In mod normal nervul trigemen are efect trofic asupra corneei
NERVUL FACIAL (VII)

Anatomie

 Nervul facial este un nerv mixt, avand urmatoarele componente:

 Componenta motorie
 Componenta senzitiva – tine de nervul VII bis = intermediarul Wrisberg
 Componenta senzoriala – prin nervul VII bis = intermediarul Wrisberg
 Componenta vegetativa parasimpatica

a) Componenta motorie

 Fibrele motorii sunt importante pentru a diagnostica o atingere a nervului facial.

 Originea reala: nucleul motor al facialului din punte
 Fibrele musculare inerveaza:
 muschii mimicii faciale
 muschiul scaritei
 cativa muschi stilo-hioidieni (prin ramuri mici)
 Muschii mimicii sunt foarte numerosi. Stim ca, la nivelul homunculusului motor din aria motorie
primara, fata este foarte bine reprezentata, deoarece acesti muschi necesita un control foarte fin.
 Muschii mimicii sunt controlati voluntar. Contractia porneste din aria 4, iar impulsurile de la
acest nivel ajung in nucleul facialului din punte.

b) Componenta senzitiva

 Originea: ganglionul geniculat, situat pe calea nervului facial, in canalul strabatut de acesta din
stanca temporalului
 Fibrele senzitive se distribuie catre conca, care reprezinta partea interna a pavilionului.
 Intr-o afectare a nervului facial este dificil de decelat o hipoestezie la nivelul concai. La acest
nivel emai ajung numeroase fibre din plexul cervical, nervul mare auricular. Astfel, aceasta este o
zona de interfata intre diferite filete nervoase, deci nu se ajunge la anestezie sau hipoestezie
severa. Intr-o leziune faciala periferica nu putem demonstra hipoestezzia in conca.

c) Componenta senzoriala

 Origine: ganglionul geniculat

 Componenta senzoriala asigura gustul pentru cele 2/3 anterioare ale limbii. La acest nivel se
gasesc receptorii pentru gust sarat, dulce, acru.

d) Componenta vegetativa parasimpatica

 Originea:
 Nucleul salivar superior din punte
 Nucleul lacrimo-muco-nazal din punte
 Fibrele parasimpatice au importanta minora:
 Din nucleul salivator superior pornesc fibre ce inerveaza multe, dar mici glande salivare,
unele sublinguale
 Nucleul LMN pornesc fibre pentru secretiile lacrimala, nazala
 Traiectul nervului facial

 Originea reala: punte

 Originea aprenta: fata ventro-laterala a puntii
 Nervul facial strabate unghiul ponto-cerebelos, ajungand la peretele lateral al stancii
temporalului, unde patrunde prin canalul acustic intern. In prima parte a traiectului sau, nervul facial
strabate canalul acustic intern impreuna cu nervul acustico-vestibular. La acest nivel se afla si artera
auditiva interna.
 Dupa acest segment, nervul facial are propriul lui canal, avand un traiect separat. Ajunge ulterior
la nivelul ganglionului geniculat, unde se afla protoneuronul pentru componentele senzitiva si senzoriala.
 De la acest ganglion pleaca fibre de conexiune:
a) Fibre pentru inervatia senzoriala a limbii: Nervul coarda timpanului, care ia in final calea ramurii
linguale a ramurii mandibulare a trigemenului si ajunge la limba pentru inervatia gustativa.
ATENTIA: Nu nervul trigemen inerveaza senzorial limba. Fibrele apartin nervului facial,
dar aceasta ramura „nervul coarda timpanului” ajunge sa patrunda in ramura linguala a ramurii
mandibulare a trigemenului. Trigemenul inerveaza doar senzitiv limba.
b) Pentru inervatia senzitiva a concai: aceste fibre se desprind tot in stanca temporalului

 Dupa ce nervul facial strabate in intregime stanca temporalului, el iese in exobaza craniului
retroauricular, prin gaura stilomastoidiana. In continuare are traiect catre anterior, perforeaza glanda
parotida si o strabate in intregime.
 La emergenta nervului facial prin gaura stilomastoidiana, acesta se imparte in doua ramuri:
 O ramura pentru musculatura mimicii faciale din ½ superioara a fetei
o Muschiul orbital
o Muschiul periorbital
o Muschii teritoriului frontal
 O ramura pentru musculatura mimicii faciale din ½ inferioara a fetei
o Muschiul orbicular al gurii (probabil si altii)
Examenul clinic al nervului facial

1. Examinarea musculaturii faciale

* Musculatura faciala din etajul superior
* Musculatura faciala din etalul inferior
2. Examinarea reflexului cornean
3. Testarea secretiei lacrimale
4. Testarea gustului
1. Examinarea musculaturii faciale

a) Examinarea musculaturii din etajul superior

 Muschii frontal si sprancenos
Rugam pacientul sa ridice sprancenele si observam pliurile frontale produse de
contractia acestor muschi
 Muschiul orbicular al ochiului – clipit, inchiderea ochilor
Rugam pacientul sa stranga tare ochii si in mod normal genele se retrg in ochi (nu se
mai vad)
Noi tragem in sus si in jos de sprancene si de portiunea inferioara a tegumentelor
pentru a vedea forta cu care pacientul poate sa stranga.

b) Examinarea musculaturii din etajul inferior

 Evaluam simetria santului nazogenian
Pentru a evalua in dinamica rugam pacientul sa zambeasca larg.
Comisura bucala trebuie sa fie pe aceeasi linie orizontala (nu una mai cazuta)

2. Examinarea reflexului cornean

 Nervul facial compune bratul efector al reflexului cornean.

 Atingem cu vata efilata cu ser fiziologic unul dintre ochi:
 Intr-o leziune trigeminala pacientul NU clipeste cu niciun ochi, pentru ca stimulul nu
ajunge la niciunul din nucleii facialului
 Intr-o leziune de nerv facial pacientul simte atingerea, dar NU poate clipi cu ochiul de
partea leziunii deoarece muschiul orbicular al ochiului esgte paralizat. De partea
sanatoasa se produce clipitul.
Impulsul ajunge din ramura oftalmica a trigemenului la nucleul facial de partea opusa
-> apare clipitul contralateral.
!!! In pareza faciala periferica apare abolirea reflexului cornean unilateral, de partea
afectata
!!!! In pareza trigeminala apare abolirea reflexului trigeminal bilateral

3. Testarea secretiei lacrimale = Testul Schirmer

 Se face cu un fel de hartie de sugativa impregnata cu o substana care se coloreaza la pH-ul

secretiei lacrimale. Cu o pensa se pune aceasta hartie in coltul ochiului.
 Glandele lacrimale se afla in unghiul supero-extern, iar secretia lacrimala se scurge in jos si
ajunge in canalul lacrimal situat inferior.
 Intr-un interval de timp hartia se va imbiba cu secretie lacrimala se se va colora.
 Se poate masura numerul de mm de hartie imbibata in interval de timp.
 Se constata ca la ochiul cu atingere faciala perfiferica care a prins componenta vestibulara, adica
a atins nucleul PS lacrimo-muco-nazal, apare hiposecretie lacrimala.

!!! Daca leziunea nervului facial este periferica si a depasit zona emergentei ramurilor vegetative,
acestea nu sunt obligatoriu interceptate, asa ca pacientul nu are afectarea secretiei lacrimale.
!!! Paradoxal, in aceste leziuni periferice situate dincolo de emergenta ramurilor vegetative,
nemaiputand clipi foarte bine cu ochiul afectat (nu poate contracta bine muschiul orbicular al
ochiului) exista chiar o tendinta de a se usca ochiul, ducand la iritatie si hiperlacrimatie reflexa.

 Astfel, hiposecretia lacrimala NU este un semn obligatoriu.

 4. Testarea gustului

 Gustul poate fi afectat daca leziunea este localizata inainte de desprinderea nervului coarda
timpanului. Daca acesta s-a desprins deja nu vom mai avea afectarea gustativa.
 O leziune in ganglionul geniculat de exemplu va determina o hipoestezie in 2/3 anterioare ale
limbii pentru gusturile sarat, acru si dulce.
 Gustul se examineaza cu substante elementare:
 Acru – lamaie
 Dulce – solutie cu zahar
 Sarat – solutie salina
 Pacientul sta cu limba in protruzie in afara cavitatii bucale, pentru ca altfel substanta poate
disemina si poate ajunge in 1/3 neafectata a limbii, ir pacientul va percepe gustul. Intrucat omul are o
foarte slaba localizare topografica a gustului pe limba, pacientul nu va sti ca de fapt simte gustul cu 1/3
posterioara.
 Cu substanta respectiva atingem marginea laterala a varfului limbii, iar pacientul va nota pe o
faie ce gust simte sau va face un gest prestabilit (ridica mana dreapta daca simte dulce de ex)

Patologie

 Exista doua tipuri de pareza faciala, in functie de localizarea leziunii: paralizie faciala periferica si
paralizie faciala centrala (noi vorbim mai mult despre periferica).

A. PARALIZIA FACIALA PERIFERICA = PARALIZIA FACIALA BELL

Tablou clinic

a) Afectarea motorie
 Intr-o paralizie faciala periferica unilaterala apar urmatoarele elemente caracteristice:
1. Stergerea pliurilor cutanate
2. Caderea sprancenei
3. Lagoftalmie
4. Imposibilitatea inchiderii ochiului
5. Devierea globului ocular catre lateral si superior (cand incearca sa inchida ochiul)
6. Falsa iluzie ca globul ocular este ridicat anormal
7. Paralizia pleoape inferioare si inclinarea ei catre anterior
8. Epiphora
9. Reflex cornean abolit
10. Stergerea santului nazogenian
11. Comisura bucala coborata
12. Obrazul se umfla mai tare pe partea afectata, hipotona
13. Pacientul nu poate face cu buzele pozitia de fluierat

1. Stergerea pliurilor cutanate pe hemifata nervului afectat

- Daca rugam pacientul sa ridice spranenele, pliurile vor aparea (probabil doar de partea
opusa)
2. Caderea spranenei de partea afectat
- Apare prin slabiciunea muschiului ridicator al sprancenei
- Caderea pleoapei va determina o presiune asupra pleoapei, disimuland o largire a fantei
palpebrale = lagoftalmie
3. Lagoftalmie
4. Imposibilitatea inchiderii ochiului
- Prin afectarea muschiului orbicular al ochiului responsabil de inchiderea ochiului si de
clipit
5. Devierea globului ocular catre lateral si superior = SEMNUL CHARLES-BELL
- Acest lucru apare si cand inchidem in mod normal ochii, insa aici devine evident deoarece
pacientul cu paralizie faciala perifericanu poate inchide ochiul de partea afectata
6. Falsa iluzie ca globul ocular este ridicat anormal
- Globul ocular nu este ridicat, ci distanta dintre marginea inferioara a pleoapei si iris creste
din cauza ca este coborata pleoapa (inferioara)
7. Paralizia pleoapei inferioare
- Aceasta se inclina usor catre anterior, iar secretia lacrimala curge pe obraz
8. Epiphora = caderea secretiei lacrimale pe obraz
9. Reflex cornean abolit homolateral
10. Stergerea santului nazogenian de partea afectata
11. Comisura bucala coborata
- Prin afectarea muschilor levator oris si rizorius
- Se observa mai tare daca rugam pacientul sa zambeasca larg
12. Obrazul se umfla mai tare pe partea afectata, hipotona
- Rugam pacientul sa umfle ambii obraji, iar de partea afectata se umfla mai mult
- Se intampla din cauza afectarii muschiului buccinator
13. Pacientul nu poate face cu buzele pozitia de fluierat

 In cazurile de pareza usoara faciala periferica apar urmatoarele:

1. Daca ruga pacientul sa stranga pleoapele, genele raman putin protruzive in afara pleoapelor
* In mod normal cand strangem puternic, genele se retrag si nu se mai vad
2. Cand pacientul are ochii deschisi apare senzatia de clipit rar
* Din cauza parezei muschiului orbicular al ochiului, acesta oboseste uneori si pacientul nu
mai clipeste

b) Afectare senzoriala
 Daca leziunea intercepteaza ramura pentru gust = nervul coarda timpanului, putem evidentia
hipo sau aguezie unilateral.

c) Afectare vegetativa
 Secretia lacrimala poate fi scazuta, dar poate fi si crescuta.
 Se asociaza epiphora.

d) Afectare senzitiva (ramura pentru conca)

 Eruptie veziculara zosteriana in conca

- Apare in zona Ramsay-Hunt
- Uneori cauza parezei poate fi o infectie virala cu virus zosterian, caz in care
apare aceasta eruptie in teritoriul cutanat al nervului afectat
- Este obligatorie inspectia acestei regiuni la pacientii cu paralizie faciala
periferica !!!!
// Infectia zosteriana si diabetul zaharat sunt doua cauze frecvent incriminate in paralizia
faciala periferica

 Hiperacuzie dureroasa
- In rare cazuri pacientul poate acuza o distorsiune a auzului.
- Sunetele de intensitate normala sunt percepute mai puternic prin pareza
muschiului scaritei
  Durere retroauriculara
- Apare daca leziunea care produce pareza periferica este inflamatorie, in
canalul stilomastoidian, la nivelul canalului retroauricular. La acest nivel, prin
inflamatie la nivelul nervului si marirea sa de volum are loc strangularea
nervului si apare fenomenul de ischemie, prin comprimarea micilor ramuri
arteriale ce vascularizeaza nervul. (paralizia faciala periferica idiopatica Bell)

d) Prin afectarea componentelor motorie si vegetativa poate aparea KERATITA

* absenta clipitului
* hiposecretie lacrimala
 Cauze de paralizie faciala periferica

1. Paralizia faciala periferica idiopatica Bell – inflamatie cel mai probabil virala, in teritoriul cel mai
periferic, in canalul stilomastoidian. Apar fenomene de strangulare in canal si ischemie secundara
fenomenelor compresive
2. Alte infectii:
* Virusul varicelo-zosterial
* Borrelia burgdorferi – determina frecvent o afectare bilaterala
3. Diabet zaharat (foarte frecvent)
4. Leziuni la nivelul trunchiului cerebral (punte): AVC, tumori
5. Leziuni in stanca temporalului: otite infectioase
6. Neurinom de nerv acustic
* In 1/3 distala a canalului stilomastoidian se afla atat nervul acustic, cat si portiunea
initiala a nervului facial, deci o tumora localizata la acest nivel va comprima ambii nervi
7. Tumori parotidiene
8. Sarcoidoza, care afecteaza parotidele bilateral
// deci borreliozele si sarcoidoza vor da paralizii bilaterale in general

Tratamentul paraliziei faciale periferice

 In principiu tratamentul este etiologic.

1.. Corticoterapie pentru paralizia faciala idiopatica
* Se prefera dozele mari, i.v., 3-5 zile
* Inainte se folosea prednison, maxim 3 saptamani
2. Aciclovir – in cazul erupriei zosteriene veziculare la nivelul concai
3. Tratamentul diabetului zaharat, AINS, benfotiamina in neuropatia faciala periferica diabetica

B. PARALIZIA FACIALA CENTRALA

 Paralizia faciala centrala se produce prin afectarea tractului cortico-geniculat (de la aria motorie
primara pana la ganglionul geniculat). Prin leziuni la acest nivel vor aparea manifestari clinice exclusiv de
tip motor, deoarece fibrele ce vin pe aceasta cale transmit impulsuri motorii.

 O leziune la nivelul homunculusului motor va determina o pareza motorie de tip NMC. Impulsurile care
pleaca din neuronii piramidali nu mai ajung la nucelul facialului. Apare un deficit pur motor:
 de partea opusa leziunii (ca la SNMC)
 mai ales in jumatatea inferioara a fetei – explicatii in continuare !!
 O pareza faciala centrala va fi evidentiata doar prin deficit motor la musculatura care tractioneaza
comisura bucala si alti muschii ai etajului inferior !!
 De ce doar in etajul inferior?
# Nucleul facialului din punte pastreaza si el o anumita somatotopie. Este alcatuit din doi subnuclei, din
care emerg ramurile care se vor bifurca si se vor desparti in mod real la nivelul glandei parotide (pana
acolo fibrele merg impreuna).
 Una din ramuri devine ramura temporo-fronto-orbitala
 Cealalta ramura devine ramura cervico-faciala
# Din portiunea superioara a nucleului facialului se desprind fibrele ce vor ajunge la regiunea temporo-
fronto-orbitala, iar din portiunea inferioara a nucleului se vor desprinde fibre care ajung la etajul inferior al
musculaturii fetei.
# Etajul superior – cu fibre pentru etajul superior al musculaturii fetei – primeste fibre piramidale din
ambele emisfere (deci daca este lezat pe o parte, tot mai vin fibre din celalalt tract piramidal pentru etajul
superior al fetei)
# Etajul inferior – cu fibre pentru etajul inferior al musculaturii fetei – primeste fibre piramidale dintr-o
emisfera, si anume cea de partea opusa (ca la orice SNMC)
# Astfel, o leziune piramidala la nivelul tractului cortico-geniculat
a) Este partial compensata pentru jumatatea superioara a musculaturii faciale, de catre
fibrele care provin din cealalta emisfera
b) Nu are compensare in jumatatea inferioara a musculaturii faciale

 O leziune de tract cortico-geniculat drept va cauza o pareza doar in ½ inferioara a hemifetei stangi,
partea superioara stanga fiind partial compensata de catre fibrele de partea opusa ce ajung in nucleul
facialului.
 Pareza faciala centrala = deficit motor contralateral in ½ inferioara a fetei

NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR (VIII)

 Nervul vestibular a fost discutat la sindroame ataxice.

Nervul acustic

Anatomie

 Receptorii se afla in urechea interna, la nivelul melcului, a rampei timpanice:

 Portiunea inferioara – receptori pentru tonalitate joasa
 Portiunea superioara, spiralata – receptori pentru tonalitate inalta
 De la nivelul acestor receptori se formeaza componenta periferica a nervului auditiv. Aceasta ajunge la
protoneuronul caii acustice, situat in ganglionul spiral Corti, situat in interiorul cohleei.
 Prelungirile centrale ale protoneuronului ajung in punte, in nucleii acustici ventral si dorsal, unde se afla
deutoneuronul. Majoritatea prelungirilor deutoneuronilor vor decusa,d oar o mica parte ramanand
homolateral. Cele care decuseaza formeaza o incrucisare de fibre = CORP TRAPEZOID.
 Dupa ce trec de partea opusa, unii din axoni mai au cateva statii intermediare, de exemplu in nucleul
lemniscului lateral sau in coliculii cvadrigemeni.
 Ulterior, prelungirile N2 ajung la tritoneuron, situat in corpul geniculat medial.
 N4 se afla in lobul temporal, in portiunea superioara a girilor transversi, in ariile auditive 41, 42 din
ambele emisfere.

Patologie

 Hipoacuzie = pierdere partiala a auzului

 Cofoza = pierdere totala a auzului

ATENTIE: O hipoacuzie/cofoza nu poate aparea ca urmare a unei leziuni unilaterale in SNC. In leziunile
unilaterale din SNC apar cel mult urmatoarele elemente:
 Hipoacuzie contralaterala (ca urmare a decusatiei)
 Distorsiuni tonale
 Distorsiuni de identificare a tipului, localizarii sunetului
 Hipoacuzia/cofoza apar in leziuni ale:
 Aparatului auditiv periferic
 Conductului auditiv extern
 Urechii medii (care contine ciocanul, nicovala, scarita)
 Nervului acustico-vestibular
 Hipoacuziile sunt de doua tipuri:
 Hipoacuzie periferica = surditate de transmisie
 Tulburari de perceptie/senzoriale
 1. Hipoacuzia periferica = surditatea de transmisie

 Apare prin afectarea urechii externe, conductului auditiv intern, urechii medii cu cele 3 oscioare
 Sunetul nu se mai transmite dinspre urechea externa spre melcul membranos.
 Un exemplu este otoscleroza, o forma de afectare a microarticulatiilor dintre oscioare, in cadrul:
 Poliartritei reumatoide
 Otita medie
 Bolii artrozice la varstnici
 Unor boli genetice, cu degenerare precoce

2. Hipoacuzia de perceptie (senzoriala)

 Apar cand leziune sunt localizate la nnivelul:

 Celulelor senzoriale din rampa timpanica (urechii interne)
 Nervului acustic
 Structurilor din SNC (rar hipoacuzii severe sau cofoza)
 Apar de exemplu in:
 Neurinoame de nerv acustic = tumora benigna din celule Schwann
 Alte afectiuni de SNC

Examen clinic
 In cadrul examenului clinic trebuie sa identificam urechea hipoacuzica
 Examen de finete – audiometrie fonica (o fac ORL-istii)
 Neurologii:
 Acumetrie fonica – rugam pacientul sa introduca un deget intr-una din urechi si
soptim in cealalta ureche de la o distanta de 2 palme
 Acumetria instrumentala – se facea inainte, cand existau ceasuri care ticaiau
 Metoda cu fasaitul din degete – stabilim de unde auzim noi acest fasait si vedem
de unde il aude pacientul

Teste cu diapazonul

1. Proba Weber

 Diapazonul se plaseaza pe linia mediana, la nivelul vertexului.

 Sunetul va fi perceput in conditii normale pe linia mediana a capului.
 In conditii fiziologice transmisia este egala ca intensitate si durata. Daca pacientul are o asimetrie, de
exemplu aude mai repede/mai tare cu una din urechi – patologic.
 Sunetul se transmite:
a) Prin aer -> ureche externa -> ureche medie -> ureche interna -> sistem de oscioare
b) Direct prin os -> ajunge direct la urechea interna si pune in vibratie melcul membranos. Sunetul
se produce prin stimularea directa a urechii interne pe cale osoasa !

2. Proba Rhinne’

 Are la baza viteza de transmitere a sunetului prin cele 2 medii:

* Sunetul se trasmite mai lent pe cale aeriana
* Sunetul se transmite de 2-3 ori mai rapid pe cale osoasa
 Diapazonul este aplicat pe mastoida si apoi se muta rapid preauricular, fiind cronometrat timpul de
conducere osoasa si ulterior aeriana.
 Se plaseaza diapazonul la nivelul mastoidei (retroauricular, pe os). In acest caz sunetul se va auzi sa
zicem 20-30 de secunde.
 Daca ulterior se plaseaza diapazonul preauricular, sunetul se va mai auzi numai 10 secunde.
 Testele cu diapazonul in cele doua tipuri de hipoacuzie

a) In hipoacuzia/surditatea de transmisie

1. Proba Weber este lateralizata de partea urechii hipoacuzice, (deoarece sunetul se va transmite doar pe
cale osoasa, pe partea unde urechea hipoacuzica nu mai prezinta simultan si transmisia aeriana care sa
interfere ca front de unde auditive asincrone transmisia osoasa)
** In mod paradoxal,

2. Proba Rhinne’ este negativa, adica dupa epuizarea transmisiei osoase nu se mai percepe nici un sunet la
cea aeriana.
* Punem diapazonul pe mastoida – aude (prin transmisie osoasa)
* Punem diapazonul in fata urechii – nu aude (impulsul nu se paote transmite pe cale aeriana)

b) In hipoacuzia/surditatea de perceptie (senzoriala)

1. Proba Weber
- Sunetul vibrator este lateralizat de partea urechii sanatoase
- De partea urechii afectate transmisia aeriana si osoasa vor ajunge la un aparat cohlear/nerv acustic
oricum nefunctional

2. Proba Rhinne’
- Sunt pierdute atat transmisia aeriana, cat si cea osoasa

 Este important sa diferentiem hipoacuzia de transmisie de hipoacuzia de perceptie deoarece:

 Hipoacuzia de perceptie tine de ORL
 Hipoacuzia de perceptie poate aparea in tabloul clinic al unor afectiuni neurologice, de
exemplu:
 Sindromul Cogan
// afectiune caracterizata prin prezenta keratitei si a irido-ciclitei, asociate
cu acufene, vertij si surditate progresiva de perceptie bilaterala
 Hipoacuzia de perceptie poate sugera o tumora benigna, dar maligna prin
localizarea ei = neurinom de nerv acustic , derivata din celulele Schwann

NERVUL GLOSOFARINGIAN (IX)

Anatomie

 Nervul glosofaringian este un nerv mixt, avand urmatoarele componente:

 Senzitiva
 Senzoriala
 Motorie
 Vegetativa parasimpatica
 Originile reale ale fibrelor
 Originea reala a fibrelor motorii somatice se gaseste in 1/3 superioara a nucleului
ambiguu din bulb
 Originile reale ale fibrelor senzitive si senzoriale se afla in neuronii din nucleii:
o Ehrenritter (intracranian, senzitiv)
o Andersch (extracranian, senzorial)
 Originea reala a fibrelor vegetative parasimpatice se afla in nucleul salivator inferior
 Ce inerveaza fiecare componenta:
a) Componenta motorie inerveaza muschii:
* Stilofaringian
* Palatoglos
* Constrictor superior al faringelui
 toti au rol in deglutitia pentru solide
b) Componenta senzitiva inerveaza
* Baza limbii
* Pilierii amigdalieni
* Partea posterioara a valului palatin
* Trompa lui Eustacchio
* Urechea medie
c) Componenta senzoriala este responsabila de gustul amar in 1/3 posterioara a limbii
d) Componenta vegetativa este responsabila de:
* Inervatia glandei parotide prin nervul auriculotemporal
* Reflexul carotidian cariodepresor prin nervul Hering

Patologie

A. PAREZA DE NERV GLOSOFARINGIAN – manifestari clinice

1. Dificultatea la deglutitia pentru solide

2. Reflexele faringian si partial si velopalatin abolite sau diminuate
3. Disfonia cu voce nazonata (pentru ca frecvent pareza de nerv IX se asociaza cu apreza de nerv X)
4. Semnul cortinei Vernet = peretele posterior al faringelui (mucoasa sa fiind plicaturata) este
tractionata spre partea sanatoasa
5. Hipo/aguezie pentru amar

 Reflexul faringian – atingem cu o coada de lingura peretele lateral al faringelui (loja

amigdaliana) si reflex apare o contractie (cu senzatie de voma)
// Stimularea unilaterala a peretelui faringian provoaca o contractie bilaterala a
muschilor faringieni si a palatului moale  (reflexul faringian)
 Semnul cortinei Vernet – in peretele posterior al orofaringelui, mucoasa este uneori
plicaturata si, la fonatie (rugam pacientul sa spuna „A”), vedem o deplasare catre
partea neafectata; apare prin contractia muschiului constrictor al faringelui de partea
sanatoasa
 Hipo/aguezia pentru amar – gustul amar este dat de componenta senzoriala a nervului
glosofaringian, in 1/3 posterioara a limbii; se atinge cu o bucatica de vata imbibata in
chinina – nu se face uzual

B. NEVRALGIA DE GLOSOFARINGIAN

 Poate fi esentiala sau secundara

a) Nevralgia esentiala

- Caracteristicile durerii:
* Durata: paroxisme de durata scurta (secunde, rar minute)
* Intensitate: mare, dureri lancinante, fulgurante
* Localizare: la baza limbii
* Iradiere spre gat, unghiul mandibulei, ureche
* Factori declansatori: mai deglutitie, dar masticatie, tuse, stranut
- Examenul neurologic este normal.
b) Nevralgia secundara

- Caracteristicile durerii
* Instensitate: durerile sunt mai atenuate
* Durata: uneori continue
- La examenul obiectiv neurologic apar semne de pareza a nervului IX
- Cauze:
* neurinoame de nerv glosofaringian
* tumori baza limba
* meningioame de gaura rupta posterioara sau de baza de craniu
* anevrisme in teritoriul vertebrobazilar sau carotidian cervical
* flebite jugulare
* anomalii ale jonctiunii craniorahidiene (platibazie, impresiune bazilara, sindrom Arnold Chiari)

NERVUL VAG (X)

Anatomie

 Este un nerv mixt, avand urmatoarele componente:

 Senzitiva
 Motorie
 Somatovegetativa parasimpatica
** Se pare ca exista si o functie viscerosenzitiva

Traiectul nervului vag

 Nervul vag are originea aparenta in santul colateral posterior al bulbului. Iese din craniu impreuna cu
nervii IX, XI si vena jugulara prin gaura rupta posterioara.
 La nivelul gatului formeaza cu vena jugulara si artera carotida interna pachetul vasculonervos al gatului.
 Trece in torace unde se distribuie spre esofag, laringe, arbore traheobronsic, cord. Ajunge apoi
intrabdominal si inerveaza vegetativ teritoriul gastrointestinal, colonul ascendent si jumatate din transvers.

a) Componenta motorie

 Are originea reala in treimea mijlocie a nucleului ambiguu din bulb.

 Este responsabila de:
 Deglutitia pentru lichide
 Inspir

Deglutitia pentru lichide

 Inerveaza muschii tensori si ridicatori ai valului palatin
Astfel ridica valul palatin nu doar la fonatie, dar si la inghitirea lichidelor (impiedica trecerea
lichidelor din oro in rinofaringe)
 Contracta muschii constrictori mijlocii si inferiori ai esofagului, adica portiunea superioara cu muschi
striati
Astfel determina deplasarea epiglotei, care inchide comunicarea intre glota si laringe, pentru ca
alimentele sa nu mearga pe carea laringo-traheala
 Miscari de propulsie a bolului alimentar catre esofagul inferior, unde miscarile nu mai sunt voluntare

Inspirul
 Inerveaza un muschi mic din laringe, muschiul crico-artitenoidian posterior, care are rolul de a dilata
corzile vocale. Astfel este permis inspirul.
 Adductia corzilor vocale este realizata de componenta interna a nervului accesor, doar ca filetele
responsabile de asta iau calea unei ramuri a nervului vag, si anume nervul laringeu inferior/nervul laringeu
recurent. Aceste filete care apartin nervului accesor, dar iau calea NLR vor inerva muschii adductori ai
corzilor vocale, determinand FONATIA.

Muschi inervati de vag:

 constrictori mijlociu si inferior ai faringelui
 dilatatori ai corzilor vocale (crico-aritenoidian)
 tensor si ridicator ai valului palatin

b) Componenta senzitiva

 N1- ganglionul superior (jugular) al vagului

 N2 - nucleul fasciculului solitar

 Nervul vag este responsabil de sensibilitatea de la nivelul:

 Peretelui anterior al valului palatin
 Laringelui – prin nervul laringeu superior
 Unei parti din conductul auditiv extern si din zona retroauriculara (este greu de
demonstrat o hipoestezie prin pareza de nerv vag deoarece la acest nivel se intrepatrund
mai multe filete nervoase)
 Durei mater in fosa posterioara

c) Componenta (somato)vegetativa parasimpatica

 Are originea reala in nucleul dorsal al vagului, din portiunea dorsala a bulbului
 Asigura functia parasimpatica pentru:
 Regiunea laringo-traheo-bronsica
 Cord
 Teritoriul infradiafragmatic gastrointestinal (stomac, intestin subtire, colon ascendent,
colon transvers – juamatate)

d) Componenta viscerosenzitiva

 Protoneuronul se afla in ganglionul inferior al vagului (plexiform), asigura aferentele senzitive.

Prelungirile protoneuronului se indreapta catre nucleul senzitiv dorsal al vagului, unde este localizat
deutoneuronul.
 Fibrele provin de la acelasi vast teritoriu pneumo-cardio-gastro-enterocolic
 Componenta viscerosenzitiva asigura reflexe vago-vagale de tuse, salivatie, functii secretorii gastro-
intestinale, vasomotorii, sinocarotidiene cardioinhibitorii etc.

Examen clinic

1. Sensibilitatea (reflexele) velopalatine, faringiene (teritoriu mixt vag si glosofaringian)

2. Ridicarea la fonatie a valului palatin
3. Fonatia
4. Examinarea corzilor vocale
1. Sensibilitatea si reflexele velopalatine, faringiene
 Atingem cu o lingurita valul palatin si se produce un reflex de voma, cu contractia zonei
respective

2. Ridicarea valului palatin la fonatie

 La fonatie valul palatin se ridica in ½ sanatoasa.
 Portiunea paralizata va fi mai ptozata, mai cazuta in jos (arcul valului palatin va fi mai coborat de
partea paralizata

Semne clinice de paralizie vagala

1. Tulburari de deglutitie pentru lichide

 Ii dam sa bea doar o lingurita
 Lichidele refuleaza, pacientul se inneaca, tuseste

2. Pareza valului palatin, cu deviere spre partea sanatoasa

 Se vizualizeaza la inspectie, dar si in fonatie

3. Voce nazonata
 Daca NLR nu este afectat vocea este normala
 Daca NLR este afectat apar urmatoarele manifestari in functie de severitate:
a) Voce ragusita, cu disfonie, afonie (in cazuri severe)
b) Voce bitonala – o coarda vocala este semiparalizata si produce un anumit ton, iar
celelalte produc tonalitatea corecta

4. Hipoestezie velo-palatina

5. Pareza de coarda vocala homolateral

 Daca muschiul crico-aritenoidian este afectat apare paralizia in adductie, pe linia mediana, a coardei
vocale de partea afectata.
 Se observa cu:
 Laringoscopie indirecta
 Examen endoscopic
 In timpul inspirului coarda vocala este blocata in adductie -> nu se face abductia pentru a permite
inspirul
 Este foarte grava atingerea coardelor vocale in leziunile bilaterale (mortal)

Leziunile bilaterale de nerv vag = SINDROMUL GERHARDT

 Este o situatie dramatica, in care apare pareza bilaterala de nerv vag.

 In aceasta situatie ambele corzi vocale ajung in adductie, riscul de mortalitate prin sufocare fiind foarte
foarte ridicat
 Se asociaza frecvent cu tulburari vegetative severe:
 Aritmii maligne
 EPA neurogen
 Dilatatie gastrica acuta
 Ileus paralitic
Cauze de paralizie vagala

 Leziunile pot fi localizate la mai multe nivele:

 Trunchi cerebral – AVC bulbar (sindrom Wallenberg), tumori compresive,
encefalite de trunchi, glioame de trunchi
 In peretele craniului (os) – metastaze, tumori, meningioame de gaura rupta
posterioara, carcinoame de baza de craniu
 Nevrite inflamatorii
 Tumori cervicale intinse
 Tumori mediastinale
 Tumori abdominale

!! O leziune localizata la nivel toracal nu va genera semnele afectarii teritoriilor superioare (ci doar semne
digestive)

NERVUL ACCESOR (XI)

 Este un nerv pur motor, format din 2 componente:

a) Componenta externa
 Are originea reala la nivel spinal, in coarnele anterioare ale substantei cenusii din MS, in
motoneuronii de acolo. Originea fibrelor de la nivel spinal se intinde intre C1 si C5.
 Filetele nervoase se unesc latero-cervical, formand componenta externa a nervului IX.
 Componenta externa va lua o directie ascendenta, intrand in craniu prin foramen magnum,
impreuna cu arterele vertebrale.
 Ulterior componenta externa se uneste latero-bulbar cu componenta interna.

b) Componenta interna
 Are originea in 1/3 inferioara a nucleului ambiguu din bulb.

 Cele doua componente fuzioneaza, formand trunchiul nervului. Trunchiul nervului iese din craniu prin
gaura rupta posterioara, impreuna cu:
 Nervul IX
 Nervul X
 Vena jugulara
 Dupa iesirea din craniu, se resepara cele doua componente:
 Componenta externa (din MS) va inerva muschiul trapez, muschiul SCM
 Componenta interna (din bulb) ia calea nervului laringeu recurent. Aceasta
ramura inerveaza muschii adductori ai corzilor vocale, realizand FONATIA

Examen clinic

 Examenul clinic al nervului accesor presupune analizarea:

 Fortei muschilor trapez si SCM
 Fonatiei
 Corzilor vocale prin laringoscopie

A. Afectarea componentei externe

Pareza sau paralizia muschilor SCM si trapez

1. Pareza muschiului trapez

 Muschiul trapez se intinde intre:

 Superior regiunea nuchala
 Inferior marginea superioara a scapulei, regiunea claviculei
 Actiunea muschiului trapez:
 Daca ia punct fix pe tuberculul humeral si pe clavicula, componenta dorsala ramane
mobila  RETROFLEXIA CAPULUI
 Daca ia punct fix pe insertia occipitala, componenta scapulo-humerala ramane
mobila -> RIDICAREA BRATULUI LA UN UNGHI > 90*
 Intr-o pareza pacientul nu va mai putea executa aceste miscari.

2. Pareza SCM

 SCM se evidentiaza bine prin rotirea capului catre lateral, in parte opusa muschiului pe care vrem sa il
examinal.
 Daca muschiul este paralizat – nu poate face miscarea de rotatie
 SCM realizeaza flexia anterioara a capului.

 Intr-o pareza bilaterala de nerv accesor evident nu merg trapezul si SCM de ambele parti -> pacientul nu
poate face:
 Flexia anterioara a capului
 Dorsoflexia capului

 Pe langa fenomenele de scaderea a fortei segmentare apar in tabloul clinic al acestor paralizii si ATROFIILE.
 Trapez – aplatizarea raportului cervical-umar = „umar in epolet”
 SCM – la rotatia capului nu se mai observa proeminenta musculara

B. Afectarea componentei interne

 Prin paralizie la acest nivel, tabloul clinic va fi marcat de:

 Disfonie
 Voce bitonala
 Acestea se evidentiaza prin laringoscopie: in fonatie corzile vocale nu se mai apropie (nu se mai produce
adductia corzilor vocale in fonatie)

!! Corzile vocale sunt in adductie in fonatie si in abductie in inspir !!!

NERVUL HIPOGLOS (XII)

 Anatomie

 Este un nerv pur motor.

 Originea reala: nucleul hipoglosului din partea dorsala a bulbului.
 Originea aparenta: fata ventro-laterala a trunchiului cerebral.
 Iese din craniu printr-un orificiu propriu numit foramen condilian, situat in partea
laterala a condililor occipitali.

 Rol: inerveaza motor majoritatea muschilor limbii

 Prin lezarea acestui nerv apare pareza hemilimbii, cu doua consecinte:
1. Pacientul va avea o dificultate in a propulsa bolul alimentar din cavitatea bucala
in faringe (este afectata deglutitia pentru solide)
2. Tulburari de tip dizartric (consoanele linguale L, R, D, H, N,S, T etc)

Examen obiectiv

1. Inspectie
 Daca exista o iritatie a motoneuronilor observam fasciculatii.
 Daca se instaleaza distrugerile fibrelor se observa amiotrofii.
 Intr-o pareza completa limba este deviata de partea opusa nervului afectat. Cand rugam
pacientul sa scoata limba din cavitatea bucala, „limba va arata nervul paralizat”, fiind impinsa
de nervul genioglos sanatos.

2. Examinarea indirecta a fortei musculare (forta segmentara)

 Rugam pacientul sa imbinga cu limba prin peretele obrazului in mana noastra care este
situata la exterior. Pacientul nu are forta sa impinga.
 Evaluam miscarile limbii:
 Limba in cerul gurii etc
 Protruzia limbii

! Inervatia limbii:
a) Senzoriala:
* Amar in 1/3 posterioara de catre glosofaringian
* Dulce, acru, sarat in 2/3 anterioare de catre facial (nervul coarda timpanului)
b) Senzitiva:
* Anterior trigemen – ramura linguala din ramura mandibulara
* Posterior glosofaringian
c) Motorie – n. hipoglos

PAREZE COMBINATE DE NERVI CRANIENI

1. SINDROMUL WALLENBERG
 Afecteaza nervii IX, X, XI (componenta interna)
 A se vedea si la patologia vasculara cerebrala, la AVC ischemice vertebrale.

2. SINDROMUL VERNET
 Apare in leziuni osoase de gaura rupta posterioara: meningioame, metastaze osoase, carcinoame
 Prinde cei 3 nervi care ies prin gaura rupta posterioara (IX, X, XI)
 Daca leziunea este putin extinsa catre canalul condilian se adauga pareza hipoglosului -> pareza de IX, X, XI,
XII – SINDROM COLLET SICARD = leziune de raspantie condilo-rupta posterioara

3. SINDROMUL VILLARET
 Apare in leziunea de spatiu retroparotidian(latero-cervicala)
 Se asociaza:
 Pareza de IX, X, XI, XII
 Sindrom Claude-Bernard-Horner (prin lezarea plexului simpatic cervical)
 Se mai numea si sindromul toreadorului

4. SINDROMUL GARCIN
 Paralizie progresiva a nervilor cranieni de o parte a bazei craniului, cu debut inferior (nervii bulbari) sau debut
superior cu prindere oculomotori.
 Uzual nervii optic si olfactiv fiind menajati, dar exista si cazuri cu paralizii complete de nervi I-XII.
 Etiologia frecventa
 Metastaze de baza de craniu
 Carcinoame de baza de craniu
 Oteomielita de baza de craniu.