Sunteți pe pagina 1din 47

Conf dr Gabriela Udrea

Spitalul Clinic Dr I Cantacuzino


2017
 Miopatiile inflamatorii idiopatice –afecțiuni
inflamatorii cronice nesupurative ale
muschiului striat scheletic caracterizate prin :

- slăbiciune musculară proximală,

- anduranță musculară scăzută.


 Incidența: 1,16-19 cazuri/milion/an

 Prevalenta: 2,4-33,8 cazuri/100.000


indivizi

 Vârfuri de incidență: 10-15 ani si 45-60


ani

 Raport sexe : F/M:2,5/1

 MCI mai frecventa la B, >50 ani


Auto ac specifici miozitei (50-60% MII):

Anti-aminoacil-t ARN sintetaza (anti-Jo-1)sdr


antisintetazic;

Anti –Mi-2DM clasica cu rash cutanat, eritem


periunghial si raspuns bun la cortico;

Anti-SRP (signal recognition particle)sdr

anti-SRP: miopatie necrotizantă rapid progresivă


cu afectare cardiaca si răspuns prost la cortico.
Anti-CADM-140 DM amiopatica cu
manifestari cutanate fara sindrom miopatic;

Anti -p155/140  asociati cu malignitatea;

Anti -200/100 (HMG/CoA-reductaza)


miopatia indusa de statine.
Autoac asociati miozitei ( 41,4%):

Ac anti PM-Scl

Ac anti Ku
 Atac umoral împotriva capilarelor musculare și a arteriolelor
mici (endoteliul vaselor endomisiale);

 Anticorpi / factori activează C3 cu formarea complexului de


atac membranar care se depozitează în vascularizația
endomisială și impreună cu LB si LT helper CD4+ 
distrucția endoteliului vascular prin mecanism imun mediat
humoral;

 capilarele sunt distruse și mușchiul suferă microinfarcte


atrofie perifasciculară.
Factor triggerproces imun
citotoxic mediat de LT- CD8+
LT CD8+ cu macrofagele 
înconjură fibrele musculare, le invadează și le distrug.
HLA cls I (N absente de pe fibrele musculare)
expresie crescuta in miozita  moarte celulara prin
efect citotoxic direct al LT CD8+
HP: inflamatie in endomisium si perimisium, necroza
si regenerari de fibre musculare asociate cu atrofii.
(1) un răspuns autoimun mediat de LT – infiltrat
endomisial din LT CD8+ si macrofageT care
invadează fibrele musculare distrucție musculară;

(2) un proces degenerativ care implică prelucrarea


anormală a unor proteine și conduce la un răspuns
inflamator secundar;

(3) procese separate degenerativ si imun


determinate de un trigger extern.
1.Infecții:
- coxsackie, echo
- retrovirale: v.leucemiei cu LT/HIV
2.Expunere la UV și deficit de vitamina D
- DM+ anti Mi-2 (UV factor risc)
- def. vit Dtoate subtipurile clasice MII
3.Medicamente:
- statine, fibrați, acid nicotinic, D-penicilamina
- cimetidina, hidroxiclorochina, colchicina
- glucocorticoizi
Frecvent cu DM;

Risc ↑ de neoplazie atat la debut +10 ani;

DM + autoimunitate negativa+ sdr inflamator


absent + valori normale CK  riscul cel mai
mare de neoplazie !!!!

Tipuri neoplazii: plaman, san, ovar, uter, laringe,


stomac, colon, limfoame.
Slăbiciune musculară proximală, simetrică
(subac., insidios) 80-90%

 centura pelvină : dificultate în flexia


coapsei/abdomen (urcat/coborât scara)

 centura scapulară : dificultate în ridicarea braţelor


(pieptănat / îmbrăcat)

 m. cefei : ridicarea dificilă a capului de pe pernă,


nu poate menţine vertical capul
 Musculatura faringiană și palatină:

dific. înghițitpneumonie de aspirație

modif. vocii

 Musculatura respiratorie, diafragm dific. respiratorii

- Mm. extraoculari – NU sunt afectați!

- Mialgia nu este frecventă ! ( prezentă în 30% cz)

NB: Mialgia este proeminentă in polimialgia reumatică, în


fibromialgie sau în miozita virală sau bacteriană!
 Papule Gottron - scuamoase pe aspectul dorsal MCF si
IFP,coate, genunchi, maleole mediale;
 Semnul Gottron – macule fata extensoare pumni, coate,
genunchi;
 Rash-ul heliotrop – eritem violaceu periorbital al pleoapelor
asociat cu edem +/- obrajilor si nasului cu afectarea santului
nazolabial;
 Rash eritematos gât și toracele anterior (semn în V) sau pe
spate și umeri (semnul șalului);
 Rash eritematos pe șolduri – semnul buzunarului ( holster
sign)
Papule Gottron si Fotosensibilitate cu evitarea
teleangiectazie spatiului interdigital -
periunghiala- dermatomiozita
dermatomiozita
Rash heliotrop Rash-ul decolteului
 Teleangiectazii periunghiale și/sau hemoragii,
infarcte cuticulare

 Mâna mecanicului – hiperkeratoză, scuame,


fisuri, asociată cu auto ac. anti Jo-1 în sdr
antisintetazic;

 Calcinoza cutanată – zonele de presiune sau


fricțiune coate, frecvent in DM juvenilă;
Mana mecanicului Eritem facial in
dermatomiozita
 Dispnee și tuse – 5-65% cz
 Boală interstițială pulmonară- inflamație alveolară  fibroza
pulmonară
 Dg :
- HRCT pulmonar (desen interstitial “ fagure de miere”);
- teste funcționale respiratorii (disfunctie ventilatorie
restrictiva);
- factor de transfer al CO (↓);
- lavajul bronhoalveolar
 Artralgiile, artrita neeroziva frecv in ASS

 Manifestările cardiace: rar

- defecte de conducere atrioventriculara,

- tahiaritmii,

- insuficiență cardiacă congestivă  infiltr.


inflam. vase mici ale miocardului

- fibroza pulmonarăHTP IVD


 Gastrointestinal:

- dific. de înghițire

- tulb. de motilitate tub digestiv

- vasculită a vaselor tub digestiv -rară


20 % cz de PM și DM,
 Miozită
 Boală interstițială pulmonară (40-60%)
 Fenomen Raynaud (67%)
 Artrită simetrică, deformanta, nonerozivă artic. mici
 Febră (87%)
 Mâna mecanicului (71%)
 Ac anti Jo-1 ( anti t-RNA sintetază)
- CK ↑ - miozită, injurie musculară, efort fizic, IMA

- miozită fără afectare cardiacă CK-MB/CK > 30%

- miozită cu afectare cardiacă troponina I si C

- CK crescut (5-50x)- monitorizarea activ miozitei

- CK normal: PM boală cronică, boala finală

miozită cu corpi cu incluzii

miopatie indusă de cortizon

- Mioglobina - variază cu activitatea bolii

- ↑ risc de insuficiență renală


Exclude afect neurologice si Confirma diagnosticul
de jonctiune de miopatie
neuromusculara

Identifica locul posibil pentru


Caracterizeaza miopatia
biopsie

Paganoni S, Amato A. Electrodiagnostic evaluation of myopathies.Phys Med Rehabil Clin. N. Am. 2013;
24: 193-207
 Pattern: fibrilatii spontane de repaus+ potentiale
polifazice de scurta durata si amplitudine mica+
descarcari miotonice bizare

 EMG normal NU exclude miozita ( poate fi focală)

 EMG – ghidează biopsia, dar în mușchiul


contralateral

 EMG – exclude neuropatiile care determină


slăbiciune musculară și ↑ CK .
Diagnostic și monitorizare

Identifică mușchiul potrivit


ptr biopsie

IRM/whole body:T2, STIR


A.Edem muscular difuz
cvadriceps;
B. Edem muscular focal
heterogen
1. Confirmă modificările inflamatorii și modificările
fibrelor musculare caracteristice miopatiilor inflamatorii

2. Permite diferențierea PM de IBM

3. Exclude alte miopatii: distrofii și miopatii metabolice

Biopsie pozitivă  dg definitiv

Biopsie negativă Nu exclude miozita, leziunile pot fi


focale
PM  infiltrat inflamator în endomisiumul care înconjură
fibrele musculare cu CD8+ predominent, dar și CD4+
și macrofage.

DM infiltrat inflamator perivascular și perimisial cu


CD4+ și macrofage.

IBM infiltrat inflamator în endomisium care înconjură


fibrele musculare cu CD8+ și macrofage

ME: vacuole inelare și depozite amiloidice sau incluzii


tubulofilamentoase 15-18 nm.
HE: inflamație cronică
HE: sect longit- infiltrat inflamator endomisială printre miofibrile
cronic, dens, endomisial intacte, dar cu mărime
variabilă
Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine
HISTOPATOLOGIE DM

Aspect histopatologic- DM Aspect histopatologic- DM-


coloratie HE

infiltrat inflamator cronic inflamatie perivasculară și


perivascular perimisială
atrofie perivasculară
pierdere capilară
Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine
 Debut insidios: slăbiciune musculară proximala si
distala asimetrica, B, >50 ani

 Asociaza frecvent neuropatii

 ANA rar, Ac specifici miozitei absenti

 EMG: traseu miopatic si neuropatic

 Biopsie musculara: infiltrat cu CD8++ vacuole cu


amiloid

 Rezistentă la corticosteroizi și imunosupresoare !


 Clinic, laborator, histopatologic !

 Suspiciune

- slăbiciune musculară proximală cu debut


subacut, insidios

- rash heliotrop, papule Gottron –DM specifice


nu necesită confirmare histologică
1.Slăbiciune musculară simetrică;
2.Creșterea concentrației serice a enzimelor musculare
3. EMG tip miopatic
4. Biopsie musculară :infiltrat inflamator (endomisium, perimisium,
perivascular) , necroza fibre tip 1 si 2, regenerare /degenerare sau
atrofie perifasciculară;
5.Oricare din autoanticorpii specifici miozitei (ac antisintetază, anti-Mi-2
sau anti- SRP);
6. Rash tipic de DM

IRM muscular cu inflamație musculară crt 1 sau 2


Criteriile se aplică dupa excluderea cauzelor infecțioase, toxice,
metabolice, distrofice sau endocrine de miopatie.
Miller FW. Inflammatory myopathies: polymyositis, dermatomyositis, and related conditions. In: Koopman W,
Moreland L, eds. Arthritis and allied conditions: a textbook of rheumatology .15th ed. Phil.: 2004:1593–
620.
1. Boli neuromusculare:

a. Distrofii musculare ( Duchenne, Becker), innascute, X –


debut copilarie, adolescenta;

b. Boli ale jonctiunii neuromusculare: miastenia gravis, sdr


Eaton-Lambert

c. Boli de denervare: scleroza laterala amiotrofica

2. Miopatii metabolice:

a. Boala cu depozite de glicogen (Boala Mc Ardle)

b. Boala cu depozite de lipide ( deficitul de carnitina)


3. Miopatii endocrine:

a.hipo/hipertiroidism, boala Addison, acromegalia, DZ,


Cushing ;

b.diselectrolitemii : hipo/hipercalcemia, hipokaliemia,


hipofosfatemia, hipomagneziemia;

4. Infectii: bacterii, virusi, paraziti, fungi, HIV;

5. Medicamente

6. Altele: boli granulomatoase:sarcoidoza


 Polimiozită și dermatomiozită

20-40% boală monofazică,remisiune,

60-80% boală cu recăderi și remisiuni, cronică.

- Ac anti Mi-2- răspuns excelent la tratament

- Ac anti-sintetază – supraviețuire 5 ani = 65%

- Ac anti-SRP - supraviețuire 5 ani = 30%


- vârsta înaintată la debut,

- inițierea tardivă a tratamentului >6 luni,

- slăbiciune musculară mare la debut,


- disfagia,

- boala interstițială pulmonară,

- neoplazia,

- cardiomiopatia.
 Miozita cu corpi de incluzii

- cea mai bună rată de supraviețuire la 5 ani,

- declin al forței musculare lent, dar progresiv,

- in evoluție, dependent de scaunul cu rotile.


Agent de prima linie Doza Toxicitate

Prednison (oral) 1 mg/kg/zi pentru infectie,


cel putin 4-12 osteoporoza,
saptamani, apoi se hipertensiune, diabet,
scad dozele crestere in greutate,
miopatie cortizonica,
fragilitate cutanata,
necroza aseptica,
glaucom
- Inrautatirea slabiciunii musculare –la MI

- CK – ameliorare, normal

- Ameliorare cu reducerea dozelor de CS

- Fara semne de miozita activa pe EMG sau IRM

- Atrofie selectiva a fibrelor musc tip II

- ↑ excretiei urinare a creatininei

- Trasaturi Cushing iatrogen


 Repetați biopsia musculară! / IMR whole body –
STIR

 ?

- IBM

- DM sau PM asociata cu neoplazia

- miozita neresponsiva la tratamentul CS

 Asocierea imunosupresorului
Agent linia a II a Doza
Azatioprina 2–3 mg/kg/zi, oral

Methotrexat 15–25 mg/sapt + folat 1 mg/zi oral


sau intramuscular

Micofenolat mofetil 1–1.5 g X 2/zi , 500 mg X 2 /zi in


afectarea renala, oral
Agent linia a II a Doza
Imunoglobuline (IVIg) intravenos 1 g/kg/ zi 2 zile sau 0.4 g/kg/zi, 5
zile , se repeta lunar pentru 3 luni,
intravenos;
Premedicatie cu difenhidramina
25–50 mg, oral, plus/minus
acetaminofen 500 mg,

Rituximab 1 g intravenos repetat la 2 sapt;


urmatoarele dozele la 6 luni

Ciclofosfamida 1–2 mg/kg/zi oral sau 1 g/m2 lunar


, intravenos
Agent linia a II a Doza Reactii adverse
Tacrolimus 2–3 mg x2/zi, oral Susceptibilitate crescuta
la infectie, limfom,
alopecie, eritem cutanat,
prurit, constipatie, diaree,
anemie, leucocitoza,
trombocitopenie, cefalee,
HTA, tremor, insuficienta
renala
Cyclosporine 3–4 mg/kg/zi in 2 Hipertensiune,
prize, oral, apoi se insuficienta renala,
creste la 6 mg/kg/zi hiperplazie gingivala,
hipertricoza,
oncogenitate, risc de
infectie
1. MII – boli autoimune rare inflamatia
muschilor striati slabiciune musculara
2. Manifestarile extra-musculare:
cutanate,pulmonare, articulare, esofagiene,
cardiace
3. Diagnosticul: IMR, biopsie musculara, EMG,
enzime musculare, autoac.
4. 10-15% asociate cu neoplazia (adesea DM)
5. Trasaturi histopatologice distincte pentru DM,
PM, IBM
6. Corticosteroizii – principalul tratament
7. Asocierea imunosupresoarelor ↓RA cortico
8. Rituximab MII refractara
9. Terapia fizicala instituita precoce
10. Prognostic variabil remisiune, recaderi,
croonicizare