TRATAMENTUL DE REEDUCARE

FUNCTIONALA IN BOLILE
REUMATISMALE

Patologia discala lombara

Dr. Codrina Ancuta
Reumatologie-Balneofizioterapie
 Etiologie

HERNIA DE DISC
60-80% cazuri

- spondilartrite
Proces degenerativ
- infecţii (abces epidural,
- hiperostoză osteomielita);
vertebrală Forestier - tumori vertebrale/
- spondilolistezis metastaze
- osteoporoza cu fracturi
- stenoză vertebrală vertebrale

Lombalgie
Sindrom
lombo-
radicular
 Red flags (Williams)
ATENTIE de la început în cazul patologiei
vertebrale
• traumatism semnificativ sau moderat
• scădere inexplicabilă în greutate
• febră de etiologie neprecizată
• neoplazii în curs de evoluţie/ pre-existente
• tratament cronic cu corticoizi
• vârstă > 70 ani
• deficit neurologic focal
• durată > 6 săpt a simptomatologiei vertebro-
radiculare
 Hernia de disc

Discul intervertebral = nucleu

pulpos + inel fibros
Inel fibros – rezistenta scazuta
posterior

Fisurarea inelului fibros al discului

permite deplasarea gradata a
nucleului pulpos spre canalul
vertebral = hernie de disc

website
 Aspecte morfopatologice ale
herniei de disc
• Hernia directa = fragmentul herniat ramane in
fata fisurii retinut de ligament posterior

• Hernia migratorie subligamentara = fragmentul

herniat se deplaseaza sub ligament posterior fara
a-l perfora pe fata posterioara a cv

• Hernia exteriorizata = se rupe ligament,

portiunea herniata ramanand atasata de discul iv
(extruzie)

• Hernia libera = se produce ruperea fragmentului website

cu detasare completa in canalul lombar
(fragmentul herniat pierde legatura cu nucleul =
sechestrare )
 Prezentare clinica

sindrom vertebral & radicular

Durerea vertebrală
 origine (inel fibros, ligament longitudinal post, capsula AIP, periost,
fascii, aponevroze, dura mater, ţesutul adipos epidural)
Poziţia vicioasă a coloanei - scolioza, redresarea, cifoza sau hiperlodoza
lombara
Contractura musculară paravertebrală reflexă - cercul vicios durere-
contractură-durere!
Limitarea mobilităţii vertebrale – anumite directii de miscare (flexia si
lateralitate pentru coloana lombara joasa; extensie si lateralitate pentru
coloana lombara inalta)
 Durerea radiculară – pe traiect sciatic sau crural
+ Pareza/ paralizia nervului

Sindromul vertebral lombar = low back pain

Tablou clinic discopatie lombara

Lombalgie acuta/ Lombosciatica/ sdr.

subacuta/ cronica Lombo-radicular

• doar sindrom • Sdr vertebral

vertebral lombar • Sdr radicular
• durere
• Elongatie
• contractura musculara
• Reflexe
• Tulburare de statica si
• Forta musculara
dinamica vertebrala
• Sensibilitate
Lombosciatica tip L5/ sciatic
popliteu extern (SPE)

• antecedente: multiple episoade

• etiologie: hernia disc L4-L5 in 85% cazuri
• patogenie: prolapsul disc conflict disco-radicular cu
iritarea/ compresia rădăcinii nervoase respective;
• element declanşator: ridicare de greutăţi, mişcare
agresivă
Lombosciatica tip L5/ sciatic popliteu
extern (SPE)

• Durere lombara cu iradiere radiculara: extern coapsa, antero-

extern gamba, haluce + parestezii
• Teste elongaţie sciatic pozitive (Lasegue, Bragard, Bonnet);
• Tulburări de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie) pe traiect
• Reflexe – normale
• Forta musculara: semnul halucelui pe L5 prezent, eventual
deficit de ridicare a antepicior de pe sol  sciatica paretica
L5 cu mers stepat
Lombosciatica tip S1/ sciatic
popliteu intern (SPI)

• antecedente: multiple episoade

• etiologie: hernia disc L5-S1 in 85% cazuri
• patogenie: prolapsul disc conflict disco-radicular cu
iritarea/ compresia rădăcinii nervoase respective;
• element declanşator: ridicare de greutăţi, mişcare
agresivă
Lombosciatica tip S1/ sciatic popliteu
intern (SPI)

• Durere lombara cu iradiere radiculara: fata posterioara

membru inferior, talon + parestezii
• Teste elongaţie sciatic pozitive (Lasegue, Bragard, Bonnet);
• Tulburări de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie) pe traiect
• Reflexe – achilian diminuat/abolit
• Forta musculara: semnul halucelui pe S1 prezent, eventual
deficit de ridicare a calcaiului de pe sol  sciatica paretica S1
= nu poate merge pe varfuri!
 Nevralgia de crural (L3 şi L4)

• Sdr dureros lombar cu iradiere radiculară ca urmare a

lezării rădăcinilor L3 şi L4;

• 30% suferinţe lombo-radiculare discale

• Etiologie discală = 60%, alte leziuni vertebrale sau

viscerale, din micul bazin;

• patogenie: conflict disco-radicular cu iritarea sau

compresiunea rădăcinei; artroza AIP limitează defileul
inter-disco-ligamentar şi contribuie la agravarea
conflictului;
 Nevralgia crural (L3 şi L4)
SINDROMUL VERTEBRAL
• durere lombara
• + atitudine în hiperlordoză/ hiperextensie
• contractură musculară paravertebrală
• limitarea extensiei segment vertebral llombar

SINDROMUL RADICULAR
• durere iradiata anterior coapsa, genunchi (rădăcina L3) si/sau ant-int
gamba (rădăcina L4)
• parestezii faţa anterioară a copsei
• derobări ale genunchiului
• hipotonie şi scăderea de forţă musculară a cvadricepsului
• manevra de elongaţie crural +
• reflex rotulian diminuat/ abolit
• tulburări de sensibilitate pe dermatomul L3 şi L4
Web-site
Web-site
 Web-site

Durere

Parestezii

Afectare
musculara

Reflexe
Web-site
 Dizabilitatea in patologia discala
lombara

Medicali Psihologici Ocupationali

• Istoric de episoade • – sdr depresiv- • - concediul medical

algice vertebrale, anxios prelungit
repetate si • somatizarea • - lipsa satisfactiei
trenante profesionale
• Durere radiculara • - munca fizica grea
severa • - perioada scurta
• Simptomatologie de angajare
difuza cu afectare inaintea debutul
multiradiculara suferintei
• Deficit motor uni • - nivel
/ pluriradicular socioeconomic si
educational precar
 Sciatica discala versus
simptimatica
Sciatica discala
• Factor declansator (efort,
traumatism, etc)
• Debut brusc
• Durere vertebrala +
radiculara mecanica
• Traiect uniradicular
• Raspuns bun la repaus si
AINS/simptomatice
Sciatica simptomatica
• Fara fact declansator
evident
• Debut insidios
• Durere caracter mixt,
accentuare nocturna
• Multiradiculara
• Fara ameliorare in repaus /
trat clasic
 Investigatii

• Radiografie coloana lombara: fata & profil

• Triada BARR: redresare lombara + scolioza + pensare
discala
• Computer tomografie – disc + compresiunea
radacinii nerv rahidian
• RMN – disc + compresiune structuri nervoase
• Viteza conducere motorie
 Obiective terapeutice

• combaterea durerii şi inflamaţiei

• educaţia pacientului
• refacerea capacităţii fizice a coloanei vertebrale şi a
deficitului neuro-muscular periferic, de la nivelul
membrelor inferioare
• reintegrarea în activitatea familială, profesională,
sportivă
• prevenirea recidivelor (prevenţia terţiară)
 Tratament

Medicamentos Fizical-KT Chirurgical

• Antalgice si AINS recuperator • sciatica paretica
• Electroterapie recent instalata
• Corticoterapie:
infiltratii, oral, piv antalgica/electr • sciatica hiperalgica
ostimulare • sciatica rezistenta
• Trofice nervoase la tratament >3 luni
• Hidro/balneoter • sdr “coada de cal”
• Decontracturante apie
• KT
 Tratamentul de reeducare
functionala
Obiective
• Reducerea durerii si contracturii musculare
• Corectarea posturii si a aliniamentului corpului
• Cresterea mobilitatii coloanei vertebrale
• Cresterea fortei musculare
• Cresterea rezistentei musculare
• Cresterea coordonarii, controlului si echilibrului
• Reeducarea respiratiei
• Reeducarea sensibilitatii
Tratamentul de reeducare
functionala
• Faza acuta, subacuta, cronica
• obiective si metode fizical-KT
stadializat diferite

• principiul de baza al terapiei

recuperatorii:
individualizat • atingerea unui maxim functional
pentru desfasurarea activitatilor
uzuale pentru un anumit individ
Recomandari generale: igiena
coloanei

Posturare si mentinerea pozitiei neutre

Dozarea efortului fizic

Inzavorarea/ inlacatarea coloanei

vertebrale

Scoala spatelui
Recomandari generale: igiena
coloanei
Evitarea efortului fizic, purtarii de greutati, mersului & ortostatismului prelungit
caldurii locale (mai ales in perioada hiperalgica) si miscarilor bruste coloana
(torsiunea!)

Repaus plan semidur, perna mica

Purtare lombostat

Identificarea poziţiilor şi mişcărilor ce influenţează pozitiv/ negativ

simptomatologia; învaţă pacientul să-şi corecteze deviaţiile laterale ale
coloanei (self-correction of the lateral shift);

învaţă pacientul să-şi menţină poziţia neutră a fiecărui segment (să se ridice
corect din decubit, să-şi adapteze comportamentul musculo-scheletal la
solicitările din mediul profesional, sportiv, gestual); orientează bolnavul către
pattern-ul corect al mişcărilor
 Repausul in discopatia lombară

• influenţează mult simptomatologia

• diminuarea stress-ului postural pe coloana lombară
(creşterea presiunilor intra-discale în ortostatism, poziţie
şezândă, în mers)
• necesar şi benefic, dar repausul absolut NU trebuie prelungit
în timp (maxim 4-5 zile)
• efecte negative asupra structurilor şi funcţiile musculo-
scheletale, cardio- vasculare, respiratorii, etc
• în poziţii antalgice, fără pernă, pe plan semidur, în atitudini ce
uşurează suferinţa bolnavului: “cocoş de puşcă” sau poziţia
“de hamac”
 Avantaje si dezavantaje
contentie lombara

Avantajele corsetului rigid
limitarea mişcărilor, mai ales pe
cele de lateralitate şi rotaţie;
realizarea unui control postural
lombar mai bun
Dezavantaje lombostat
Purtare prelungita
hipotrofia secundară (lipsa de
solicitare musculara)
contracturilor şi retracturilor
dependenţă psihică.
 Avantaje si dezavantaje
contentie lombara

Avantajele corsetului simplu
mai uşor acceptat (confort, estetic)
control postural mai bun pentru
pacientul obez
deteriorează mai puţin tonusul
muscular
asigură o compresie abdominală mai
eficientă
Dezavantaje lombostat
Purtare prelungita
hipotrofia secundară (lipsa de solicitare
musculara)
contracturilor şi retracturilor
dependenţă psihică.
 Tratamentul de reeducare
functionala

Electroterapia
Electroterapie
Poli: (1) Paravertebral
Joasa, medie, inalta segmentul interesat / Balneoterapia cu ape
frecventa emergenta sciatic/ (2) sulfuroase + KT la bazin
electrostimulare periferic: pe traiect
sciatic/ crural, 1 Masoterapia antalgică,
antalgica - TENS
sedinta/zi, zilnic, 10-14 decontracturantă,
Rol: antalgic, zile sedativă
antiinflamator,
Laserterapie simptomatologia acută
decontracturant
se atenuează în 4-6 zile
rectangular, galvanic, Pe punctele dureroase –  KT
interferential, CDD, paravertebral,
TENS, ultrasonoterapia! emergenta sciatic,
traiect nerv
 KT in patologia discala lombara

individualizat
• Obiective in
functie de • comorbiditati
faza

Scoala
stadializat
spatelui
 KT in faza acuta
Obiective
• relaxarea generala
• scaderea iritatiei radiculare
• relaxarea musculaturii paravertebrale dureroase

Metode:
•tehnica Jacobson (relaxare generala)
•Posturare – decubit lateral – “cocos de pusca”, decubit dorsal
cu genunchii flectati – reducerea iritatiei radiculare
•Tractiuni vertebrale
•Tehnica hold-relax cu rezistenta minima, Kabat
decontracturant – pozitiile finale ale diagonalelor Kabat
(relaxarea ms paravertebrale)
 KT in faza subacuta
Obiective si metode

• Relaxarea musculaturii contracturate – tehnica hold

relax cu rezistenta mai crescuta, Kabat
decontracturant (executarea exercitiilor pe intregul
parcurs al diagonalei Kabat)

• Asuplizarea trunchiului inferior – ex. remobilizare a

coloanei vertebrale, basculari de bazin, intinderea
ms paravertebrale si a psoasiliacului – faza I si II a
programului Williams + exercitii din atarnat
 Kinetoterapia in patologia discala
lombara

• exerciţii
de relaxare generală şi locală
• exerciţii
speciale de stretching şi flexibilitate
• exerciţii
de refacere a ROM
• exerciţii
rezistive, de tonifiere musculară lombo-
abdomino-pelvină, pt stabilizarea segmentară şi
generală a rahisului
• management postural, de refacere a curburilor
fiziologice ale coloanei, dar şi de adaptare la
diferite activităţi
• controlul patologiei şi disfuncţiilor sub-pelvine
 Kinetoterapia in patologia
discala lombara
Tehnici posturale = relaxarea zonei vertebrale posterioare
• decubit dorsal cu genunchii flectaţi şi umerii uşor ridicaţi
• decubit lateral cu coapsele şi genunchii uşor flectaţi
• ortostatism cu pantofi fără tocuri şi/sau cu un picior pe un suport (15-20
cm), pentru scurtarea distanţei pubis apendice xifoid
• presarea lombelor pe zid, urmărindu-se din profil, în faţa oglinzii,
retragerea peretelui abdominal şi delordozarea coloanei
• în poziţia şezând, linia genunchilor trebuie să se plaseze peste linia
şoldurilor cu 8-10 cm sau se adoptă postura “picior peste picior”; la volan
este necesară plasarea spatelui adânc în spătarul scaunului şi poziţionarea
spre volan a acestuia
 Tratamentul de reeducare
functionala in faza acuta

• repaus la pat, posturare, eventual lombostat

1

• termoterapie blanda (!la temperatura corpului – fular, comprese caldute).

• Este contraindicata aplicarea de caldura locala > 37 grade in aceasta faza!
• - crioterapie (daca este tolerata) – reduce spasmul muscular;
2 • - tractiune vertebrala discontinua

• electroterapie antalgica – curenti de joasa frecventa (TENS, Trabert), de

medie frecventa (interferential)
3
 Tratamentul de reeducare
functionala in faza subacuta si
cronica
• termoterapie – infrarosii, unde scurte, microunde (rol antalgic, decontracturant)
• - electroterapia antalgica – joasa/medie frecventa, ionizari longitudinale
• masaj decontracturant
• - tractiuni vertebrale

subacuta • - manipulari vertebrale

• - kinetoterapie

• masaj cu rol trofic

• kinetoterapie
cronica
 Exemplu fisa de tratament in
lombalgie cu/fara radiculalgie

Fizioterapie-KT
NU: ortostatism si mers Nu in perioada
prelungit / miscari Tratament hiperalgica;
generatoare de durere medicamentos = apoi: TENS,
DA: repaus prelungit diadinamic, ultrasunet,
antalgice si
pe pat semidur, in crt.
antiinflamatorii orale
decubit dorsal, cu sau iv, im, interferential, Trabert,
perna mica in pozitie ionizari pe traiectul
nedureroasa (cu decontracturante, nervului
genunchii flectati, sedative
=masaj decontracturant,
cocos de pusca) sedativ, lombar si pe
triectul nervului
 Exemplu fisa de tratament in
lombalgie cu/fara radiculalgie

Kinetoterapie
Posturare: refacerea curburilor
lombare si a intregii coloane Hidroterapia
KT de relaxare musc paravertebrala la debutul reeducarii coloanei
(Kabat decontracturant), vertebrale
KT de tonifiere musc abdominala, Hidro-KT/
drepti si ms transvers KT la bazin
Reeducarea cu balonul
Reeducare mers
 Exemplu fisa de tratament in
lombalgie cu radiculalgie

KT speciala = Cand testarea

+ reeducarea teritoriu musculara atinge
= tehnici facilitare
muscular afectat de valoarea 3 se trece la
neuromusculara (FNP) initierea tonifierii
paralizia nervului
periferic = mobilizari pasive, musculare
active-pasive, active = tehnici izometrice si
electrostimulare cu
pentru indepartarea izotonice resistive
curent exponential ms
redorilor si mentinerea progresive
afectata – paramenri
functiei articulare
(curba I-t) = Refacerea steriotipului
= diagonale Kabat de mers normal