Patologia discală a coloanei

lombare

Șef lucrări dr.

Cristina POMÎRLEANU
 Coloana vertebrală

 este alcătuită din 33-34 vertebre ce se articulează între ele.

 cuprinde 5 segmente anatomice:

 cervical: 7 vertebre (C1-C7);
 dorsal (toracal): 12 vertebre (T1-T12);
 lombar: 5 vertebre (L1-L5);
 sacrat: 5 vertebre (S1-S5);
 coccigian: 4-5 vertebre.

 are 3 funcții:
 stabilitate,
 flexibilitate,
 mobilitate.

Virginia Spine Institute

 Coloana lombară
 corp vertebral mai voluminos
 nu sunt așezate toate în același plan
 în ortostatism doar L3 este situată orizontal
 AIP au orientare diferită:
 L1-L4 în plan sagital
 L4-L5 au înclinare coronală
 L5-S1 au înclinare oblică

web site
AIP, articulatii interapofizare posterioare
 Discul intervertebral

 alcătuit din:
 inelul fibros,
 nucleul pulpos,
 plăcile cartilaginoase.

 inelul fibros:
 lamele fibroase de colagen ce se inseră pe marginea corpului
vertebral;
 are dimensiuni neuniforme.

 nucleul pulpos:
 în zona centrală a discului fiind poziționat
către zona posterioră.

Dublin Physiotherapy Clinic

 Date de epidemiologie

 60-90% din adulți au durere vertebrală în cursul vieții

 incidența crește cu vârsta - 35-55 ani
 prognostic bun
 90% se rezolvă în 6 săptămâni
 25% au durere lombară recurentă după un an
 7% prezintă durere lombară cronică
Cauze de durere vertebrală

Mecanica 70-80%
Discopatie, Hernie de disc, Luxație, Intindere

Degenerativa
Spondiloză, Spondilodiscartroză, Spondilolistezis, boala
Forestier , Stenoza de canal

Inflamatorie
Spondilartrite

Infecțioasa
Discită (Stafilococ, bacil Koch), Osteomielită

Metabolica
Osteoporoza, Osteomalacie, Ocronoza,
Hiperparatiroidismul
Cauze de durere vertebrală
Neoplazica
Osteocondrom, Osteom osteoid, Tumoră cu celule gigante,
Hemangiom, Mielom multiplu, Boala Paget

Traumatica
Fracturi, Luxații, Intinderi musculare

Congenitala
Stenoza de canal, Spondiloliza, Spondilolistezis

Referită
Stomac, pancreas, rinichi, aorta

Altele
Psihogenă
 Cauze de durere vertebrală raportate la
structura anatomică

Traumatică
Neoplazică
Metabolică
Degenerativă
Malformații congenitale

Corp vertebral
Muschi/ligamente

Muschi/ligamente
Traumatică (os trabecular) Mecanică
Mecanică Infecțioasă
Inflamatorie Disc intervertebral Inflamatorie
(miozita) Degenerativă
Corp vertebral
(os trabecular)
 Tipuri de discopatie
Disc normal

Degenerare
discală
Bombare
(bulging) discală

Hernie discală

Îngustare discală

Degenerare discală
web site
 Discopatia
Insuficiență discală dureroasă (faza I)

Deplasare nucleară (faza II)

HD exteriorizată (faza III)

Std 1: iritație radiculară (algic)

Std 2: compresiune (deficit motor)
Std 3: întrerupere (paralizie)
web site
Hernia de disc
 Simptome
Durerea lombară - cel mai frecvent simptom

• mecanic
caracter
• inflamator

• nesistematizată
iradiere • sistematizată -
traiect
radicular

• sub 12 sapt
durată • peste 12 sapt
• recurentă

origine: disc, AIP, ligamente, mușchi, ram posterior senzitiv

web site
 Durerea lombară

Factori Factori Factori

Alte simptome
declanșatori agravanți amelioranți

• solicitare • frig, • repaus,

mecanică, • ortostatism, • aplicație de • parestezii
• efort fizic, • poziție căldură/rece • tulburari
• mișcări prelungită micțiune &
bruste, defecație
• expunere la
frig,
• traumatisme
 Examenul clinic

 Sindrom vertebral lombar:

 atitudine antalgică în scolioză, mai rar în cifoză

 redresare & hiperlordoză
 puncte dureroase paravertebrale uni-/bilat, AIP, contractura
musculaturii paravertebrale
 limitarea amplitudinilor de mișcare pentru flexie, extensie și
lateroflexie
 Examenul clinic
 Sindrom radicular:
 semnul soneriei +
 puncte emergență nerv sciatic +
 manevre elongatie +
 tulburări de sensibilitate
 modificări reflexe
 scăderea forței musculare
Manevra Laseque

Manevra Laseque inversat Manevra Bragard

 Examenul clinic

Manevra Laseque Manevra Laseque

web site Manevra Laseque inversat Manevra Laseque inversat

Sindromul radicular L4

web site
Sindromul radicular L5

web site
Sindromul radicular S1

web site
 Diagnostic clinic

Lombalgie acută (4S)/

sub 12 săpt subacută (5-11S)
Sindrom vertebral
lombar
≥ 12 săpt Lombalgie cronică

+
Lombocruralgie (L3± L4)
Lombosciatică (L5 ± S1)
Sindrom radicular
Sdr lomboradicular
L3,± L4, ± L5, ± S1
formă hiperalgică
formă algoparestezică
formă paretică
 Evaluare biologică
 nu este recomandată în durerea vertebrală cu caracter mecanic

 prezența red flags (suspiciune de infecție & inflamație &

neoplazie) impune:
 VSH, CRP
 Hemoleucograma
 Fosfataza alcalina
 Electroforeza, imunelectroforeza, etc
 Red flags
Red flags în istoric
Vârsta sub 20 ani Malf congenitale, spondilolistezis
Vârsta peste 50 ani Neoplazie, fractură patologică, infecție, anevrism aortă
abdominală
Traumatism Fractură
Simptome generale nespecifice (febră, Neoplazie, osteomielită, abces, fractură
transpirații nocturne, scădere ponderală)
Istoric de neoplazie, HIV, corticoterapie, Neoplazie, osteomielită, abces, fractură
tratament iv, imunosupresie
Durere continuă Neoplazie, osteomielită, abces, fractură
Incontinență, anestezie în șa, simptome Sindrom de coadă de cal
neuro bilaterale

Red flags la examenul clinic

Febră Neoplazie, osteomielită, abces

Deficit motor, diminuare ROT, anestezie Sindrom coadă de cal

în șa, tulb micțiune/defecație
Durere apofize spinoase Fractură

ROT, reflexe osteotendinoase

 Evaluarea imagistică

 Când?

 vârsta sub 20 ani sau peste 50 ani
 lipsa de răspuns la tratamentul
conservator timp de 4-6-8 săpt
 istoric de traumatism
 durere nocturnă & repaus
 istoric de cancer
 febră
 scădere ponderală
 Radiografie (f+p)
 IRM +/- subst contrast
 CT +/- subst contrast
 Teste
electrodiagnostice
(EMG+VCN)
IRM, rezonanta magnetica
CT, computer tomografie
EMG, electromiografie
VCN, viteza de conducere nervoasa
 Evaluare imagistică

 Rgf standard (antero-posterioară, profil,

oblică):

 tulburare de statică,
 îngustare spațiu discal
 osteocondensare platouri vertebrale +
osteofite (discartroză)
 modificări artrozice la nivelul articulațiilor
interapofizare, unco-vertebrale
 triada Barr: scolioză + rectitudine +
îngustare spațiu discal

exclude cauza neoplazică, infecțioasă, inflamatorie, spondilolistezis-ul

web site
 Radiografie coloană lombară

reducere spațiu discal, osteofite,

retrolistezis, osteocondensare platouri
web site
 Evaluare imagistică

 IRM – afectare medulară / radiculară / discală

- cauza infecțioasă / inflamatorie / neoplazică

web site
 Evaluare imagistică

 CT = obiectivare fractură, stenoză spinală, stenoză

foraminală

 Mielografia = deformarea sacului durei mater la nivelul

măduvei spinării sau al tecii durale a unei rădăcini
nervoase pre- sau intraforamenal
 Teste electrodiagnostice
după ≥ 3 săpt de la debutul simptomelor radiculare

EMG
 indicație majoră: radiculopatie
 screening
Vast medial
Tibial anterior
Tibial posterior
Biceps femural
Gastrocnemiam medial
Paraspinali

VCN
 sdr de compresiune
 polineuropatie

web site
 Tratament
 Obiective – specifice, adaptate
 stadiului bolii (acut vs subacut vs cronic)
 formei clinice (hiperalgică vs algoparestezică vs paretică)

 Mijloace terapeutice:
 Farmacologice
 Recuperatorii

 Chirurgicale
 Tratament stadiul acut

Etapa I – de crutare (9-10 zile) Etapa II – initierea trat.

recuperator
Obiective
Obiective
 ameliorarea durerii  Ameliorarea staticii și

 combaterea inflamației dinamicii col lombare

 protejarea rădăcinilor afectate  Inițierea recuperării

 realizarea relaxării musculare eventualelor deficite
și generale musculare radiculare distale.

repaus postural , medicamentos, electroterapie, kinetoterapie

 Repaus postural

Repaus la pat doar dacă activitățile cotidiene declanșează/exacerbează

durerea - maxim 2 zile!!!

web site
 Tratament – faza acută
Etapa I - de cruțare

 Medicamentos  Recuperator

 antalgice simple / ușor opioide  electroterapie cu rol antalgic

 AINS 7-14 zile - efect antalgic, miorelaxant

 miorelaxante  masaj sedativ paravertebral

 ± sedative, vasodilatatoare lombar / MI afectat

 neurotrofice - 3-4 săpt

AINS, antiinflamator nonsteroidian

MI, membrul inferior
 Tratament – faza acută
Etapa II – inițierea trat. recuperator

 Medicamentos  Recuperator

 antalgice simple / ușor opioide + hidrotermoterapie

moderată
 AINS 7-14 zile  electroterapie cu rol antalgic
 miorelaxante  masaj sedativ paravertebral
lombar / MI afectat
 ± sedative, vasodilatatoare + termoterapie locală
profundă
 neurotrofice - 3-4 săpt  + kinetoterapie individuală
Kinetoterapie individuală

 exercitii de mobilizare lombara si relaxarea musc paravertebrale (Williams

faza 1 si 2)

 exercitii specifice pozițiilor finale din diagonalele pentru flexie și extensie ale
teh Kabat (combaterea contracturii musc paravertebrale)
 deficit motor:
 ex active cu rezistență manuală progresivă pentru tonifierea mș deficitar
 ex de asuplizare, posturi de repaus pentru combaterea instalării retracturii
tendonului Achile

 exercitii de gimnastică respiratorie

 Kinetoterapie pentru MS și MI sănătos - exercitii active cu rezistență

MS, membrul superior

Program Williams

– exerciții în flexie (scade

incarcarea pe articulatiile fatetate,
deschide foramenul)
Program McKenzie

– exerciții în extensie (scade încarcarea pe disc)

 Tratament - stadiul subacut
Obiective
 combaterea durerii / inflamației restante
 combaterea contracturii musculare
 recuperarea tulburărilor de statică și dinamică
 recuperarea eventualelor deficite functionale musculare radiculare
distale

Recuperator
Medicamentos  hidrotermoterapie generală
caldă
antialgice  termoterapie locală caldă
AINS (durere nocturnă!)  electroterapie cu rol antalgic
 masaj clasic / conjunctiv,
sedative, anxiolitice +/- reflex/ transversal
neurotrofice (simptome nevritice!!!)  kinetoterapie individuală, apoi
de grup
Electroterapie rol antalgic
 crt galvanic – aplicatie transversala sau longitudinala
 CJF: CDD , TENS , Trabert
 CMF

Termoterapie locala profunda

 Unde scurte - doze atermice 5-10w, 3-5 min sau oligotermice 35w,
25-30 min, cu electrozi flexibili, inegali paravertebral lombar
 Diapulse penetratie 4, frecv 400/sec, 15 min, 4-8 aplicatii

Hidrotermoterapie
 Generala: baie calda (apa hipersalina+ namol sapropelic, 37-38
grade, 20 min), băi de plante, duș subacval
 Locala: cataplasme cu parafina sau namol sapropelic 42-43 gr/

CJF, curent de joasa frecventa

CMF, curent de medie frecventa
 Kinetoterapie individuala: Williams faza 3 – mobilizarea coloanei
lombare și tonifierea musc. lombare, abdominale și a MI

 Hidrokinetoterapie la bazin - ex de mobilizare lombara si tonifiere a

msc lombo-abdominale

 Kinetoterapie de grup – program de mobilizare lombara si de

echilibrare musc abdomino-spinala
 Tratament - stadiul cronic

Obiective
Medicametos
 combaterea durerii locale și
a celei iradiate  antialgice, AINS, miorelaxante
 combaterea contracturii
musculare
Recuperator
 refacerea staticii și dinamicii
vertebrale
 hidrotermoterapie generală caldă
 refacerea sinergismului
muscular între mș agonisti și  termoterapie locala caldă
antagoniști  electroterapie cu rol antalgic
 educarea pacientului pt  masaj locoregional sedativ
conservarea rezultatelor
obținute și prevenirea
recidivelor
 Tratament-stadiul cronic
Kinetoterapia

- individuală
 ex pt asuplizarea msc retracturate
 ex pt tonifierea msc hipotone
 ex pt realinierea coloanei vertebrale
 ex pt mobilizarea coloana lombara

- exerciții de grup
 ex pt segm lombar
 ex pt mobilizarea centurii pelvine
 tonifierea musculaturii lombare si
a centurii pelvine
 scoala spatelui

web site
 Kinetoprofilaxie secundară - Școala spatelui

 grup de tehnici și de exerciții fizice terapeutice

 util în prevenirea recidivelor
 constau în:
 conştientizarea posturii coloanei vertebrale
 zăvorârea segmentară
 controlul mişcărilor
 controlul efortului și readaptarea la efort
 controlul poziţiei corpului în timpul mișcărilor și în repaus
Școala spatelui

web site
Școala spatelui

web site
Școala spatelui

web site
Școala spatelui

web site
Școala spatelui

web site
Școala spatelui

web site
Școala spatelui

web site
web site
web site
Școala spatelui

web site
Școala spatelui

web site
 Tratamentul chirurgical
Indicații:

 forma hiperalgică rebelă la tratament corect efectuat timp de 2

săptămâni

 forma refractară la tratament cu durată de 3 luni

 forma paretică

 forma însoțită de tulburări sfincteriene

 Tratamentul chirurgical

Tipuri intervenții chirurgicale:

 laminectomie decompresivă – operație deschisă cu

îndepărtarea nucleului pulpos

 chimionucleoliză – injectarea intradiscală de chimiopapaină

care dizolvă o parte din nucleul pulpos inclusiv cel herniat

 nucleotomie percutană – microaspirație cu decompresiunea

internă a discului prin evacuare mecanică

 discectomie – discectomie sub microscop, recuperare rapidă

 Bibliografie

1. Codrina Ancuta, Cristina Pomîrleanu, Principii de diagnostic si

tratament in reumatologie, 2019
2. RandalL L. Braddom, Medicina fizică și de reabilitare, editia IV,
2015
3. Rodica Chiriac, Coloana vertebrala in reumatologie clinica si
tratament, Iasi, 1995
4. H. D. Bolosiu, Boala degenerativa a coloanei vertebrale
(spondilartroza), Casa Cartii de Stiinta, 2015
5. G Moraru, V Pâncotan, Recuperarea kinetică în Reumatologie,
1999
6. I Borda, L Irsay, R Ungur, V Ciortea, Recuperarea pacienților cu
patologie reumatologică, 2015