• Injectii intra/periarticulare umar

• Dr.S.Diaconescu
Injectiile musculoscheletale
• Exact in locul leziunii, cu scopul de a produce efecte locale
• Totusi, unele pot fi absorbite in circulatia sistemica
• Efecte adverse cunoscute
• O injectie accidentala de anestezic local poate produce efecte adverse amenintatoare ale
vietii
• Aspirare inaintea injectarii ptr a fi siguri ca nu suntem intr-un vas de sange

Echipament necesar
• Fiole/flacoane
• Seringi ( 1-60 ml )
• Ace –diferite lungimi si diametre, culoarea capacului denota marimea ( 1-9 cm )
• Containere ptr depozitare

Precautii generale de securitate

• Vaccinare ptr hepatita B ( 0-1-6 ), apoi la 5 ani
• Manusi
• Materialele folosite puse intr-un loc sigur ( pungi plastic ptr incinerare )
• Masuri de precautie
• Intepaturi cu acul-NICIODATA nu i se repune capacelul
• Daca se intampla, fortata sangerarea cat de mult si spalare cu sapun si apa
• Tehnica “ no touch “ ptr minimalizarea riscului de infectie ( tegument, solutii, diseminate,
trauma directa )

Masuri de precautie
• < 200 mg lidocaina
• Recomandat sa se evite atingerea nivelului toxic ( < 5 ml lidocaina 1% sau 15 ml
lidocaina 0,5 % )
• Practic evitam riscurile legate de o injectare directa intr-un vas de sange

Periodicitatea administrarii
• In general-o injectie ptr fiecare leziune musculoscheletala diagnosticata
• Recomandate maximum 3 injectii/an, indiferent de structura anatomica
• In cazul mai multor leziuni, se pot face 2 injectii/sesiune ( max 60 mg corticoid )
• Daca avem mai mult de 3 articulatii-CS sistemic
• Hialuronatul precoce, mai putin eficace tardiv
• 3/an, max 10 in articulatiile mari, max 4 in articulatiile mici

Complicatii si urgente
• Infectia ( > 72 h )-cald, dureros, rosu, edematiat, disfunctional-aspiratie
• Lesin –palid, hipotensiune cu bradicardie-Trendelenburg
 • Alergie-de la urticarie la soc anafilactic (edem laringeal,bronhospasm,hipotensiune,
bradicardie )-stop adm, adrenalina, resuscitare
• Concentratiile plasmatice max de anestezic-10-15 min
• 30 minute de monitorizare

Corticosteroizii
• Reduc inflamatia si durerea, permitand mobilizarea ( cat dureaza efectul ? )
• Efect mineralocorticoid ( balanta apa-electroliti )-glucocorticoid ( metabolism CH si
proteine, efect AI, antialergic si imunosupresiv )
• Pierderea puterii structurii injectate prin reducerea colagenului si GAG
• 2 saptamani de repaos relativ dupa injectie
• Preparate
• Hidrocortizon 1 25 mg/ml 1
• Prednisolon 4 25 mg/ml 1
• Metilprednisolon 5 40 mg/ml 1-2-3
• Triamcinolona 5 10 mg/ml 1-5
• Betametazona 30 4 mg/ml 1-2
• Dexametazona 30 4 mg/ml 2
dipropionat de betametazonă/ fosfat sodic de betametazonă(Diprophos)
• Durata de actiune
• Hidrocortizon (cel mai solubil )
• Prednisolon
• Betametazona
• Dexametazona
• Triamcinolona
• Metilprednisolon ( cel mai putin solubil )
• Cele din urma in jur de 15 zile
• Dexametazona are T1/2 mai mare decat triamcinolona, dar prima actioneaza mai rapid ptr ca
are o solubilitate mult mai mare
Reactii adverse si complicatii
• Doze mari si folosire prelungita sistemica
• RA sistemice ale unei singure doze sunt foarte rare,beneficiul contrabalanseaza foarte clar
reactiile adverse
• Durerea locala ( 6-12h pana la 72 h )-reactie inflamatorie locala-sinovita data de precipitarea
cristalelor de CS
• Lipatrofia, atrofia tegumentului, purpura senila, depigmentare ( chiar la 6S-3L )
• Slabirea structurilor injectate ( NICIODATA in corpul tendonului )-atentie la asocierea cu
quinolone-risc rupturi tendinoase
• Artropatia steroida ( inj repetate, in special in artic portante, dar cu evidente neconcludente )
tip Charcot-denervare articulara si cu chronic damage consecutiv/fortarea articulatiei pe
analgezie, cu efect direct pe cartilaj si necroza ischemica
• Artrita septica-0,001%-poate fi mascata
• Supresia raspunsului imun/vindecarii a ranilor
• Hiperglicemie, supresia axului HPA ( 2-4 zile ), Cushing iatrogen, osteoporoza,tulburari de
dispozitie, anafilaxie
• Pe piata
• Diprophos, fiole
• Compozitie
Diprophos este o suspensie sterila apoasa injectabila de betametazona dipropionat si
betametazona sodiu fosfat. Fiecare ml de Diprophos suspensie contine betametazona
dipropionat, echivalentul a 5 mg de betametazona si betametazona sodiu fosfat,
echivalentul a 2 mg de betametazona intr-o solutie sterila tamponata si conservata.
Ingredienti inactivi: clorura de sodiu, edetat de sodiu, polysorbat 80, alcool benzilic,
metil-p-hidroxibenzen,propil-p-hidroxibenzen, sodiu-carboximetil-celuloza,
polietilenglicol 4000
Pe piata
• Celestone solutie injectabila este o solutie sterila de betametazona sodiu fosfat, sarea de
sodiu a esterului 21-fosfat de betametazona. Fiecare ml de Celestone injectabil contine 5,3
mg betametazona sodiu fosfat echivalent cu 4 mg de betametazona
• Dexamethasone sodium ph, flacoane injectabile
• Compozitie
Fiecare fiola de 2 ml contine 8 mg fosfat de dexametazona (sare disodica).

Anestezicele locale
• Scaderea durerii, ptr reevaluare rapida si confirmare diagnostic
• Ptr a creste efectul volemic al injectiei
• Bloc nervos reversibil
• Primul cocaina ( RA )
• Lidocaina-Bipuvacaina ( 2,5-5-10-20 mg/ml, 0,25-2%, fiole sau flacoane 2-20 ml ), doza
max 300 mg lidocaina, mai analgezica-distributie buna in tesuturi
• Reactii adverse
• Efecte SNC ( cefalee, confuzie, agqitatie, sedare, convulsii, depresie respiratorie )
• Efecte CV-stop cardiac, vasodilatatie, hipotensiune
• Reactii alergice
• Contraindicatii absolute
• Refuzul pacientului
• Infectia articulatiei
• Sepsis local sau alta boala infectioasa
• Tumora la locul injectiei
• Defecte majore de coagulare
• Hipovolemie severa
• Alergie cunoscuta
• Osteomielita adiacenta
• Necroza avasculara
• Articulatii instabile
• Osteoporoza adiacenta severa
• Contraindicatii relative
• Lipsa de instructie a cadrului medical
• Istoric recent de trauma
• Terapie anticoagulanta
• Boli cu potential de sangerare
• Diabet necontrolat
• Proteza articulara
• Articulatia fara sinoviala
• Hemartroza
• Pacient f anxios/psihiatric
• Terapie orala cu CS
• Sarcina m.a. in primul trimestru ( risc-beneficiu ), istoric recent malign, copii/adolescenti-
efect pe cresterea osoasa
• Varia
• Nu exista consens privind tehnicile de injectare intra si periarticulare
• Acuratete deficitara, in special la nivelul genunchiului si umarului, practic cele mai injectate
zone
• Explicarea beneficiilor si riscurilor, pacientul poate refuza
• Locatia infiltratiei, ruta de acces, evitarea nervilor si a vaselor de sange, confortul pacientului
si medicului
• In cazul articulatiei-partea extensoare intr-un punct unde este mai aproape de tegument
• Cel mai fin ac ce poate aborda leziunea
• Doza depinde de natura si marimea leziunii, severitate, raspunsul anterior la tratament
• Varia
• Reactii alergice
• Medicamentul, acul, seringa ( expirate ? )
• Pozitionarea pacientului si medicului, ruta de acces
• Marcarea locului injectiei
• Spalatul mainilor
• Antiseptic pe tegumentul pacientului
• No touch-nu se atinge nici acul, nici locul injectiei, se schimba acul daca vrem sa reintram
• Aspiram
• Retragerea acului
• Presiune pe locul injectarii
• Plasture steril
• Varia
• Niciodata intr-un tendon ( rezistenta solida ), ligament
• La jonctiunea teno-osoasa, se simte osul ( dureros )
• Injectia in teaca sinoviala –rezistenta minima, mica umflatura locala
• Bursa sau intraarticular-fara rezistenta
• Pacientul poate reproduce simptomele la plasament corect
• In nerv nu se infiltreaza, retragem, se face o “imbaiere “
• Daca nimerim in vasul de sange retragem si apoi facem presiune, inainte de a reinjecta
• Atentie la prezenta infectiei
• CS nu imediat inaintea unui eveniment atletic/dupa o injurie acuta-protectie de o alta
leziune

Tehnica injectarii
• Tehnica de “peppering”-jonctiuni tenoosoase- mici picaturi CS de-a lungul intregii zone
lezate; se merge pana in os, apoi se retrage usor ptr fiecare picatura; nu se injecteaza tendonul
• Tehnica in bolus-burse, articulatii, teci ale tendoanelor, STC
• Asteptari
• Abolirea temporara a simptomelor ( la 5 min reevaluare ), 30 min supravegheat
• Relativ repaus ptr 2 saptamani, cand se reevalueaza
• Nu se repeta injectia daca prima nu a avut nici un beneficiu
• Nu mai mult de 60 mg de triamcinolona si 5 ml de lidocaina 1 %
• Laborator
• FR
• Albumine
• Complement
• Electroforeza proteinelor
• Glucoza
• Celularitatea cu diferentiere ( cel albe-proces inflamator )
• Cultura si AB –gonococii nu rezista mult
• Cristale-in lumina polarizata, pirofosfat Ca-Ha, A