Recuperarea dupa

Accidente Vasculare Cerebrale

(AVC)
Sef de Lucrari Universitar

Dr. Cristina Daia

AVC - definitie
dezvoltarea rapid de semne clinice neurologice
aferente unei leziuni cerebrale focale sau difuze
corespunzatoare teritoriului vascular aferent unei artere
cerebrale
- Cu durata mai mare de > 24 ore
- putnd conduce la deces(Benga 2006)
AVC genereaza obiective semnificative de recuperare
-

Daca semnele si simptomele neurologice cu mecanism

de producere similar se mentin mai putin de 24 de ore
rezulta un accidentul ischemic tranzitor (AIT).
Nota: Conform definirii mentionate AIT nu genereaza
obiective semnificative de recuperare.

Dr. Cristina Daia

Epidemiologie
AVC este:
principala cauza de dizablitate pe plan
mondial
principala cauza de epilepsie la varstnici
principala cauza de mortalitate la noi in tara
(3%) si respectiv a doua cauza de mortalitate
pe plan mondial (6%), dupa bolile cardiovasculare (articol)
doua cauza de aparitie a dementei (prima
este senilitatea)
cauza frecventa de depresie
Dr. Cristina Daia

Clasificare
AVC in SUA
80-85 % ischemice
10-15 % hemoragice.

In Romania proportia este urmatoare 70%

AVC ichemice si 30% AVC hemoragice

Dr. Cristina Daia

AVC hemoragice (AVC H)

sunt cauzate de:
Hipertensiune arteriala (in medie 80% din
cazuri)
2) Alte cauze (20%):
- malformatii arterio-venoase (MAV)
- status trombofilic (deficit de proteina C, S,
sindrom cu anticorpi antifosfolipidici, s.a),
- Anticoagulare orala defectuoasa (sintrom)
- ciroza hepatica, vasculite, neoplazii s.a
1)

Dr. Cristina Daia

AVC H sunt cauzate de:

- TCC:
Hematom epidural
Hematom subdural (HSD)
Hemoragia subarahnoidian (HSA) cauzat
si de de ruperea unui anevrism sau a MAV
Hemoragie intracerebral: hematom
intraparenchimatos (HIP) i/sau hemoragie
intraventricular cauzat si de ruperii unui
anevrism sau a MAV cerebrale

Dr. Cristina Daia

AVC ischemice (AVC I)

sunt cauzate de:

Boli cardiace cu potenial emboligen:

fibrilaia atrial, infarctul miocardic, boli
valvulare (in special mitrala si aortica), boli
congenitale cardiace
2. HTA
Boli ale vaselor mari - ateroscleroza (de
obicei asociat cu hipertensiunea arterial),
disecia arterial, displazia fibromuscular
Boli ale vaselor mici : Moya-Moya,
panarterita nodoas
Boli hematologice: deficit de factori ai
coagulrii
1.

Dr. Cristina Daia

Aspecte clinice

cefalee violent,
vrsturi,
tulburarea strii de contien,
sindrom meningian,
hipertensiune intracraniana,
deficite motorii,
convulsii
semne neurologice focale
afazie,
tulburri de sensibilitate,
tulburri de coordonare, ataxie,
afectarea nervilor cranieni,
tulburarea strii de contien, coma
Dr. Cristina Daia

Paraclinic
Diagnosticul imagistic presupune CT
cranian de urgenta (clasa I, nivel A)
RMN (clasa a II a, nivel A)

Dr. Cristina Daia

Dr. Cristina Daia

Dr. Cristina Daia

Pacientul cu AVC
in sectia de recuperare
Acut 0 4 zile: neurologie
Subacut: 514 zile, Postacut 14 - 21 zile
Subcronic 3 sapt 3 luni
Cronic: > 3 luni

Dr. Cristina Daia

Examen clinic local

orientare temporo-spatiala (MMSE)
Tulburari de limbaj:

Afazie E/ dizartrie,
Afazie R/ parafazie, disfazie

Examenul nervilor cranieni:

(PFC, HHL, disfagie, nistagmus)

Dr. Cristina Daia

Examen clinic local

Control motor (CM) superior (MS) stg/dr si

membrul inferioare (MI) stg/dr Proximal
(umar, sold), Intermediar (cot, genu) si Distal
(mana, glezna) (P,I,D)
- Probe de pareza MS si MI
- Deficit motor de tip

Plegic: absenta CM cel putin la un singur

nivel P,I,D
Paretic: prezenta (schita) CM la toate
nivelele P,I,D
Dr. Cristina Daia

Examen clinic local

Forta musulara MRC

- MS: cot, pumn (flexori) 5/5
- MI: sold, genunchi, glezna (extensori) 5/5

ROT /, RCP indiferent sau in E (B)

- Diaschizis 0 8 saptamani ROT , RCP indiferent
- S NMC (dupa diaschizis) ROT , Babinski

Tonus muscular
Hipotonie in diaschizis
Hipertonie: Sapasticitate Ashorth S NMC

Dr. Cristina Daia

Examen clinic local

tulburari de sensibilitate:
Superficiala: tactila, dureroasa si termica
Profunda: mioartrokinetica (kinestezica) si
vibratorie
Sintetica:
1.
2.
3.
4.
5.

6.

Inatentie senzitiva (perceptia de stimuli aplicati simultan),

Simtul dermolexic (alexia : litere corp)
Astereognozie (obiecte puse in mana),
Atopognozia (asomatognozia identific teritoriul cutanat)
Sensibilitatea discriminativa (2 stimuli apropiati 0,5-1 cm
pulpa degetelor, max3- 6 cm coapse
Adaptarea senzitiva (obisnuinta, acomodarea pana la lipsa de
perceptie a unui excitant care persista 2 min)

FIM la internare

Dr. Cristina Daia

Diagnostic functional
GRIGORE MARIN, 52 ani, Bucuresti:
27.01.2014-10.02.2014
APP:
Fibrilatie atriala paroxistica.
BCIN ICC NYHA II. Stenoza aortica
medie. Insuficienta mitrala usoara.
Guta.
Dislipidemie mixta. Malnutritie proteincalorica usoara.
Adenom de prostata.

Dr. Cristina Daia

Diagnostic functional
GRIGORE MARIN
Examen local
- pacient orientat temporo-spatial,
- fara semne de iritatie meningeala,
- Pareza Facialade tip Central (PFC) stga discreta de origine centrala,
Hemianopsie Homonima Laterala (HHL) stga,
- membru superior stg (MS) si membrele inferioare (MI) control motor la
nivel proximal (P),intermediar (I) ,distal (D);
- Forta mm 4/5 PID MS si MI
- Tonus muscular
- ROT vii pe p stga, Babinki pozitiv stga
- sapasticitate : MS stg, 1+ Ash; MI stg, 2 Ash
tulburari de sensibilitate: hipoestezie superficala si inatentie senzitiva, MI
si MS stg
- FIM la internare 52
- MMSE=28/30

Dr. Cristina Daia

Dr. Cristina Daia

Diagnostic functional

Hemipareza stanga discret spastica post

AVC ischemic, cardioembolic in teritoriul
ACM dr. (08.06.2013).

Fibrilatie atriala paroxistica.

BCIN ICC NYHA II. Stenoza aortica medie. Insuficienta mitrala

usoara.

Guta.

Dislipidemie mixta. Malnutritie protein-calorica usoara.

Dementa mixta.

Adenom de prostata.

Dr. Cristina Daia

AVC faza acuta 0-4 zile

Sectie neurologie

Este recomandabil/optim ca pacientii cu AVC recent

instalat sa fie tratati intr-o unitate de urgente neuro
vasculare (clasa I, nivel A);
Intr-o unitate de urgente neuro vasculare echipa de
recuperare va fi condusa de medicul specialist
neurolog
Intr-o unitate de urgente neuro vasculare elementele
de recuperare se limiteaza la ingrijiri recuperatorii/
nursing de reabilitare (IR/NR) (clasa I, nivel A).
Fizioterapia in sensul clasic al termenului
(execeptand IR/NR) nu are indicatie a se desfasura
intr-o unitate de urgente neuro vasculare (clasa I,
nivel A)

Dr. Cristina Daia

Ingrijirilor recuperatorii/nursing de
reabilitare (R/NR)

R/NR conin elemente de nursing general (italic),

intricate cu unele de tip fizical-kinetic-recuperator.
Exemple:
1. asistarea, dac este cazul, a alimentaiei (nutriie pe
sond nazo-gastric);
2. schimbarea poziiei n pat pentru pentru prevenirea
escarelor: ntoarceri n pat (din 2 n 2 ore, dac
pacientul nu are saltea antiescar, respectiv la 4-6
daca are ), inspecia permanent a tegumentelor
pacientului
3. asociat cu posturri antideclive (combaterea TVP
stazei veno-limfatice i a tromboembolismului venos
prin fenomene de staz circulatorie loco-regional)

Ingrijirilor recuperatorii/nursing de
reabilitare (R/NR)

Retractie mm-lig severa tendon achileanan,

aponevroza plantara

4. Posturri anticipative (mpotriva unor

deposturri previzibile specifica
hemiplegiilor din AVC)
5. mobilizri pasive ale membrelor
(kinetoterapeut):
- pentru ameliorarea nutriiei tisulare
- intreinerea troficitii i supleii entezoarticulare
- pentru prevenia tromboembolismului venos

Ingrijirilor recuperatorii/nursing de
reabilitare (R/NR)

6.
7.

manevre de asistare a drenajului bronsic:

posturi de drenaj bronsic
asistarea (de regul necesar) a evacurii
emonstoriilor (SUF)

AVC - Subacut: 514 zile

Sectie recuperare

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Intr-o unitate de recuperare neurologica echipa de

recuperare va fi condusa de medicul specialist
recuperare medicina fizica si balneologie (clasa I,
nivel A)
Echipa de recuperare existenta intr-o clinica de
recuperare neurologica cuprinde:
(fizio)kinetoterapeut,
asistent specialist balneofizioterapie,
logoped,
ergoterapeut,
asistente medicale specializate in recuperarea
neurologica,
eventual apartinatorul (insotitor, familie)
Dr. Cristina Daia

AVC - Subacut: 514 zile

Sectie recuperare

Intensitatea si durata programului kinetic in AVC postacut, nu pot fi

standardizate; ele se ealoneaz de catre medicul specialist
recuperare medicina fizica si balneologie n raport cu statusul
psiho-cognitiv si disfunctional respectiv, evoluia pacientului.

Programul de recuperare este cu att mai eficient cu ct se ncepe mai

precoce (clasa I nivel A). Astfel, gradul de progresie recuperatorie
este maximal n prima perioada (primele 5 zile sptmni pana
la 3 luni).

La pacientul hemiplegic, potenialul de recuperare potenialul de

recuperare este scazut daca programul de recuperare este inceput
dup 6 luni i cu efecte minime(uneori nule de la caz la caz) dup 1
an.
in schimb programul de recuperare cu debut precoce si sustinut
permite castig functiobal progresiv si dupa 4-5 ani de la AVC

Dr. Cristina Daia

AVC - Subacut: 514 zile

Sectie recuperare

OBIECTIVE STADIUL I
1. Echilibrarea clinico-biologica/ amelioararea
functiilor vitale (respiratorie, cardio-vasculara,
deglutitie, s.a)
2. Stabilirea unei relatii de comunicare/ interactie cu
pacientul (inclusiv ameliorarea tulburarilor de
comunicare)
3. Ameliorarea statusului psiho-cognitiv.
4. Redarea unei functionalitati minimale crescand
starea de constienta a hemicorpului afectat si
prezervand functionalitatea hemicorpului sanatos.
5.
Prevenirea complicatiilor imediate aferente

Dr. Cristina Daia

AVC - Subacut: 514 zile

Sectie recuperare
Programul de recuperare neurologica este
centrat pe imbunatatirea
- statusul psiho-cognitiv si
- disfunctional al pacientului,

Dr. Cristina Daia

AVC - Subacut: 514 zile

Sectie recuperare

Mentinerea echilibrului /reechilibrarea hidoelectrolitice, respectiv a starii biotrofice generale a

pacientului, inclusiv managementul deglutitiei
Se va tine cont de aportul a minim 1500 ml lichid/zi, per os sau
intravenos; in caz de tulburari de deglutitie sau/si status psihocognitiv care impiedica cooperarea - preferabil solutii tip Ringer
sau ser fiziologic 0,9%, corelat cu nivelul tensiunii arteriale
tipul initial/ evolutiv al difagiei permite reluarea adaptata a
alimentatiei (cu preponderenta solide, lichide sau semisolide) si
stabilirea raporului hidratare po/ iv; se apreciaza ca 33% din
pacientii cu AVC au la internare disfagie orofaringiana (Mann et al, 1999)
crescand astfel riscul de malanutritie (care se constituie intr-un
factor de prognostic prost, pe termen lung); in unele cazuri este
necesara alimentatie pe sonda nazo-gastrica, sau mai rar,
gastrostoma endoscopica percutana (Dennis et al., 2005)
monitorizarea atenta a Na+, K+, Ca2+ si suplimentarea p.o. sau iv,
adaptat

Dr. Cristina Daia

AVC - Subacut: 514 zile

Sectie recuperare

Managementul respiratiei
Monitorizarea satuaratiei oxigenului si
oxigenoterapie pe masca in caz de Sat O2<
96%
Urmarirea, prevenirea si tratarea complicatiilor: in
stari febrile obiectivarea posibilei pneumoniei (de
staza sau/si de aspiratie si/ sau suprainfectie) si
tratament antibiotic, antipiretic,mucolitic,
bronhodilatator, s.a., adecvat
Asistarea evacuarii secretiilor in cazul tulburaruilor de drenaj
bronsic: medicatie mucolitica, kinetoterapie respiratorie
(antrenarea, asistarea tusei posturi de drenaj bronsic),

inhaloterapie/ aerosoloteraoie

Dr. Cristina Daia

AVC - Subacut: 514 zile

Sectie recuperare

Managementul cardiovascular
In caz de AVC H, obiectivat RMN, stadiul
methemoglobinic, se recomanda ca valorile TA sa nu fie
scazute sub 150/90 mmHg; modularea TA se va face lent
utilizand diuretic sau inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei, astfel ca la remiterea completa a leziunilor
hemoragice, obiectivata RMN, TA sa se apropie constant
de valori in jurul a 130/ 80 mmHg;
In caz de AVC I, tendinta este ca la 10-20 de zile post
eveniment cerebrovascular sa apara valori ale TA
spontan mici (sub valorile standard 120/ 80 mmHg); se
recomanda a monitoriza TA care va reveni spontan, in
decurs de 2 saptamani pana la 3 luni la valorile initiale de
aceea tratamentul antihipertensiv va fi introdus
progresiv si adaptat momentului tensional

Dr. Cristina Daia

AVC - Subacut: 514 zile

Sectie recuperare

Managementul cardiovascular
Pacientii cu indicatie de tratament anticoagulant oral, cu
AVC H - consecinta a administrarii inadecvate de
anticoagulante - vor beneficia, in functie de caz, de
terapia cu heparine fractionate pe perioada initierii
programului de recuperare iar oportunitatea reluarii/
schimbari tratamentului profilactic anticoagulant sau
antiagregant se va lua in colaborare cu medicul cardiolog
Pacientii aflati pe anticoagulante orale pentru status
trombofil (vasculite, sindrom anticorpi antifosfolipidici,
deficit de proteina S, proteina C, AT III, s.a),vor fi
urmariti in ceea ce priveste eficienta tratamentului
anticoagulant in colaborare cu medicul hematolog si
cardiolog
Dr. Cristina Daia

AVC - Subacut: 514 zile

Sectie recuperare

Monitorizarea glicemiei
Dupa un eveniment cerebrovascular tendinta
glicemiei este sa cresca la valori de minim 100 - 140
mg/dl, valori care se normalizeaza in general la 2-6
saptamani de la AVC; se recomanda dieta
antidiabetica in acesta perioada daca valorile
depasesc 120 mg/ dl; daca valorile depasesc 140
mg/dl este indicat tratament antidiabetic (tratament
intensificat cu insulina sau antidiabetic oral, in
functie de starea pacientului)

Dr. Cristina Daia

AVC - Subacut: 514 zile

Sectie recuperare

Managementul psiho-cognitiv +++

Toti pacienti cu injurii cerebrale prezinta asa numita
oboseala neurologica, parametru in functie de care
se va modula intensitatea programului de recuperare
Tratamentul cu vitamine, suplimente nutritionale
sau/si imunomodulatoare blande, neurotrope
(vitamine din complexul B, acid tioctic/ alfalipoic,piritinol, etc), antioxidanti (coenzima Q10,
biomelatonina, vitamine: A, C, E (triovit), etc),
substante complexe etichetate ca neurobiotrofice
(cerebrolysin, actovegin), sunt indicate a fi introduse
gradual in AVC I; (Ladurner, )

neuroprotectia modulata gradual

Dr. Cristina Daia

AVC - Subacut: 514 zile

Sectie recuperare

Managementul psiho-cognitiv
Ritmul somn-veghe bazal este perturbat mai ales in
cazul pacientilor cu AVC H (produsii de
metebolizarehematici au efect iritativ); se
recomanda refacerea cu prudenta a acestui
echilibru utilizand melatonina;

Agitatia psiho-motorie este caracteristica

pacientilor cu AVC H; neuroleptice;
antiepileptice eutimizante
sindromului de hipertensiune intracraniana (HIC) hidrocefalie sau a
unui grad de edem cerebral

Dr. Cristina Daia

AVC - Subacut: 514 zile

Sectie recuperare

Managementul psiho-cognitiv
Leucoraioza, zonele de glioza obiectivate CT,
angopatia amiloida prezenta in 30% din cazul
pacientilor cu AVC peste 65 de ani sunt factori
predictivi pentru dementa de tip vascular sau mixt;
depresia este in acelasi timp o manifestare precoce
in sindromul dementiv; evaluarea MMSE la admisie si
respectiv control (inclusiv CT pentru imaginea
diagnostica de atrofie corticala) permite identificarea si
tratarea precoce a posibilelor cazuri de dementa
In timp se ajunge la deterioarae cogniva, regresie stare de
constienta redusa exitus
Dr. Cristina Daia

AVC - Subacut: 514 zile

Sectie recuperare

Monitorizarea profilului lipidic

Managementul urinar, al colonului
Managementul durerii, inclusiv neuropate
Profilaxia/ tratamentul complicatiilor:

Resagerarea, reinfarctarea
Profilaxia trombozei venoase profunde (TVP),
Bronho-Pneumonia Profilaxia crizelor comitiale
Profilaxia/ tratarea tulburarilor trofice cutanate (escare)
Tulburarile de echilibru
Profilaxia infectiei de tract urinar inferior (vezi mai sus)
Spasticitatea

Dr. Cristina Daia

AVC - Subacut: 514 zile

Managementul kinetic
Obiective sunt:
1. Reeducarea functiilor cardio-respiratorie,
digestiva, reno-urinara
2. Mentinerea mobilitatii articulare (atat la nivelul
segmentelor afectate cat si a celor sanatoase)
3. Prevenirea posturilor vicioase
4. Ameliorarea constientei asupra schemei
corporale (inclusiv constientizarea incrucisarii liniei
mediane a corpului cu membrele afectate)
5. Refacerea controluilui motor asupra trunchiului si
a centurilor (pacient la marginea patului si in fotoliu)
6. Ameliorarea tonusului muscular.

Dr. Cristina Daia

Mijloace KT
Posturari
Mobilizari pasive la pat
Antrenare sezut alungit scurtat
Transferuri pe fotoliul rulant
Logopedia poate fi inceputa imediat - de
simpla stabilire a contactului verbal cu
pacientul - cu progresie graduala, cu
evitarea oboselii acestuia, inca de la
inceputul programului de recuperare
(clasa I nivel A);

Dr. Cristina Daia

In etapa a II-a (Stadiul mediu)

subacut Obiective KT:
1.
Relaxarea generala si locala (la nivelul segmentelor
afectate).
2.
Combaterea spasticitatii prin facilitarea activitatii
antagonistilor si inhibarea activitatii agonistilor spastici.
3.
Combaterea atitudinilor vicioase
4.
Refacerea mobilitatii articulare
5.
Refacerea controlului motor proximal si promovarea
controlului motor al articulatiilor intermediare (cot, genunchi)
al membrelor.
6.
Reeducarea transferurilor si antrenarea fiecarei faze de
mers prin promovarea unor scheme complexe de miscare.
7
Reeducarea verticalizarii si a echilibrului
8.
Reeducarea sensibilitatii
9.
Corectarea deficitului cardiorespirator
10.
Alcatuirea unui program de TO adecvat pacientului
Dr. Cristina Daia

Mijloace
1)Pregatim trenul superior si inferior
La pat: Diagonalele Kabat
La sala:
- Mobilizari pasivo- active, activo-pasive,
scripetoterapie
- Bicicleta Motomed
2) Ridicam pacientul la spalier
3) Antrenam mersul intre bare paralele
Dr. Cristina Daia

OBIECTIVE STADIUL III (avansat)

1. Amelioarea si perfectionarea
functionalitati de autoingrijitre si deplasare
2. Ameliorarea statusului mental si
emotional
3. Amelioarea tulburarilor de comunicare
4. Terapia afectiunilor cardio-vasculare,
respiratorii, digestive, renourinare, s.a.
asociate
5. Reintegrarea socio-profesionala si
familiara a pacientului.
Dr. Cristina Daia

In stadiul III de refacere (avansat) obiective kinetoterapiei sunt:

1. Relaxarea generala si locala (la nivelul segmentelor
afectate).
2. Refacerea controlului motor distal (excentric) al
membrelor
- Promovarea abilitatii: prehensiunea (in scopul de utiliza cat
mai bine mana in activitatile gestuale zilnice).
- Antrenarea atenta a fiecarei faze de mers
1. Ameliorarea vitezei de excutie si automatismului
miscarilor
2. Reeducarea sensibilitatii
3. Corectarea deficitului cardiorespirator
4. Alcatuirea unui program de terapie ocupationala adecvat
pacientului

Dr. Cristina Daia

Mijloace KT
- antrenarea mersului cu baston tetrapod
tripod unipod tinut in mana
sanatoasa
Ergoterapie: abilitatea mainii in cabinetul
de ergoterapie

Dr. Cristina Daia

Fizioterapia se aplica in conditii de siguranta la

3 luni de la producerea AVC (clasa I nivel A).
Se poate folosi intraga gama de fizioterapie:
curenti diadinamici, curent galvanic, bai
galvanice, electrostimulari cu curent
exponential, TENS, curent interferential de
medie frecventa, ultrasunet, unde scurte,
Diapulse, LASER, magnetodiaflux,
Schochwave, Deep oscillation

Dr. Cristina Daia