Recuperarea dupa

Accidente Vasculare Cerebrale

(Avc)
Sef de Lucrari Universitar
Dr. Cristina Daia

Accidente vasculare cerebrale

I. Aspecte introductive

II. 1 Deftnlie
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintd "dezvoltarea rapidd de semne clinice
localizate sau globale de disfunclie cerebrald cu simptome ce depdgesc 24 ore,putdnd conduce la
deces, frrd" altd cauzd, aparentd, cu exceplia originii vasculare" (Benga zoo0). astfel in AVC
corespunzalor teritoriului vascular aferent unei arterc cerebrale prin deficit de irigare apare o
lezine cerebrala.
Semnele si simptomele neurologice cu mecanism de producere similar dar cu durata mai
mica de 24 de ore definesc accidentul ischemic tranzitor (AIT).
Nota: Conform definirii mentionate - ce vizeaza modalitatea cea mai frecventa de
evolutie a unui AIT - o astfel de suferinta de regula nu genereaza obiective semnificative de
recuperare.

II.2 Epidemiologie

o': ttJi;.,,
.
o

atacauza

de

dizabtitate pe plan mondial

principala cauza de epilepsie la varstnici

principala cauza de mortalitate la noi in tara (3%) si respectiv a doua cauza de
mortalitate pe plan mondial (6%), dupa bolile cardio-vasculare (articol)

: ::Y:irJ,;YHl:;:.i,'."*n'1ei
II.3 ClasiJicare
ischemice qi 10-15 o/ohemoragice.
In Romania proportia este urmatoare 70Yo AVC ichemice si 30% AVC hemoragice

AVC sunt 80-85

o/o

II.4 Localizare. Etiologie

ou:

Tff:ffiffi;x3:fffi [I *.0, e BO%din cazuri)

. Alte ca:uze (20%): malformatii

o
o

arterio-venoase, status trombofilic (deficit de

proteina C, S, sindrom cu anticorpi antifosfolipidici, s.a), tratament anticoagulant
incorect condus/ administrat, ciroza hepatica, vasculite, neoplazii s.a
Localizarea hemoragiei cerebrale poate sugera gi etiologia acesteia (wiebers 2006).
Hematom epidural - cauzat de obicei de un traumatism cranian
Hematom subdural - cauzat de obicei de un traumatism cranian

o
o

Hemoragia subarahnoidiand - cauzatd in principal de ruperea unui anevrism sau a unei

malforma[ii arteriovenoase (MAV) sau de hipertensiunea arteriald,
Hemoragie intracerebralS giisau hemoragie intraventriculard ca rezultat al hipertensiunii
arteriale, ruperii unui anevrism sau a MAV cerebrale, trombocitopenia, hemofilia, deficit de

factor VIII.
Localizarea ischemiei cerebral. (wiebers 2006)
. Generalizatd- sincopa, encefalopatie anoxic[
. Focald : - AIT, infarct cerebral (inclusive infarct cerebral progresiv)
Ulterior se stabilegte dacd e afectatd, circulalia anterioard (carotidian[) sau posterioard
vertebrobazilard,)
Etiologia infarctului cerebral :
a) Boli cardiace cu potenlial emboligen: fibrilalia atriald,, infarctul miocardic, boli valvulare (in
special mitrala si aortica), boli congenitale cardiace
b) Boli ale vaselor mari - ateroscleroza (de obicei asociatd cu hipertensiunea arteriald), diseclia
arteriald, di splazia fi bromusculard
c) Boli ale vaselor mici : Moya-Moy&, panarterita nodoasd
d) Boli hematologice: deficit de factori ai coaguldrii

II.5 Aspecte clinice

Tabloul clinic in AVC hemoragic (AVC

H) implica:

cefalee violent6, vdrs[turi,

tulburarea st[rii de congtien]6, sindrom meningian, hipertensiune intracr aniana, deficite motorii,
convulsii
Tabloul clinic in AVC ischemic (AVC I) depinde de teritorul afectat (caracteristic: semne
neurologice focale) poate cuprinde urmatoarele manifestdri: deficit motor - hemiplegie flascd,
parezd, facial5 central[, afazie, deficite neuro-psihologice afazie, hemianopsie, tulburdri de
oculomotricitate, tulburdri de sensibilitate, tulburdri de coordonare, ataxie, afectarea nervilor
cranieni, convulsii, tulburarea stdrii de congtientd, coma
Cdteodatd cele doud entitdti sunt greu de diferenliat clinic, uneori se produc simultan.

II.6 Paraclinic
Diagnosticul imagistic presupune CT cranian de urgenta (clasa
(clasa aII a, nivel A)

I, nivel A)

sau RMN

III. Aspecte recuperatorii in AVC

III. 1. Aspecte recuperatorii in AVC

*
*
*

recent istalat

Este recomandabilioptim ca pacientii cu AVC recent instalat sa

urgente neuro vasculare (clasa I, nivel A);

fie tratati intr-o unitate

de

Intr-o unitate de urgente neuro vasculare echipa de recuperare va fi condusa de medicul

specialist neurolog (clasa I, nivel A)
Echipa de recuperare existenta intr-o unitate de urgente neuro vasculare cuprinde: medici
neurologi cu experienta in terapia recuperatorie a AVC, (fizio)kinetoterapeut, logoped,
specialisti in terapia ocupationala (ergoterapeut), specialist in recuperarea limbajului
(logoped), specialist in neurofiziologie clinica, asistente medicale specializate in
recuperarea neurologica si ocazionallla nevoie medic recuperare, medicina frzica si

balneologie (RMFB), cardiolog, dietetician, ortoped, urolog, asistent social (clasa I, nivel

A)
* Intr-o unitate de urgente neuro vasculare elementele de recuperare se limiteazala ingrijiri
recuperatorii/ nursing de reabilitare (IRNR) (clasa I, nivel A).
* Deoarece un program recuperator specific nu se poate desfasura decat intr-o sectie cu
profil de recuperare neurologica prezenta unui medic specialist RMFB intr-o echipa care
activeaza intr-o unitate de urgente neuro-vasculare nu este imperios necesara (clasa II,
nivel A); acordarea IRNR putand insa beneficia de co
* Fizioterapia in sensul ,,clasic al termenului" (execeptand IRA{R) nu are indicatie a se
desfasura intr-o unitate de urgente neuro vasculare (clasa I, nivel A)
lnNn continSlemente de nursing general, intricate cu unele de tip fizical-kinetic-recuperator.
Exemple IR/NR:
1. schimbareapozi\iei in pat pentru pentru prevenirea escarelor: intoarceri in pat (din
2 in 2 ore, dacd pacientul nu are saltea antiescarS, respectiv la 4-6 daca are )
2. asociatd cu posturdri antideclive (combaterea TVP stazei veno-limfatice qi a
tromboembolismului venos prin fenomene de stazd, circulatorie loco-regionald)
3. cu posturdri anticipative (impotriva unor deposturdri previzibile specifica
hemiplegiilor din AVC)
4. inspec{ia permonentd a tegumentelor pacientului (posibile leziuni eritematoase pe
zonele de decubit), dor Si a asternutului acestuia (cute, umiditate) pentru a
preveni aparilia sau, respectiv, pentru a lua mdsuri cu maximd promptitudine tn
caz de tendinld la escare

5. manevre de asistare a drenajului brongic din posturi specifice

6. sau/Si toaleta (dacd este cazul), aspirorea secreliilor la nivelul canulei traheale;

aspiralia, la nevoie, a alimentelor pdtrunse accidental tn trahee

ftlTif|iil,",.
T|;'lffili,'J,'#;
-

intrelinerea troficitdlii gi suplelii entezo-articulare

8 ;:'::#,0';;:lz:';y::H:;'T*,Y,:#i:, urinei (cateterism vezicat, initiat

continuu

ulterior, intermitent - pentru care se poate foru o pregdtire prealabild,

a sondei; ) un element de ,,training"
9. asistarea evacuarii scaunului
10. asistarea, docd este cozul, a alimenta{iei (nutrilie pe sondd nqzo-gostricd)
Si,

prin clamparea intermitentd

Ill.2. Demersuri recuperatorii in AVC postacut

*
*
*

Este recomandabil ca toti pacientii aflati la cca 10-20 de zile (+ 5 zile) de la instalarea
AVC sa fie tratati intr-o unitate de recuperare neurologica (clasa I, nivel A)
Intr-o unitate de recuperare neurologica echipa de recuperare va fi condusa de medicul
specialist recuperare medicina frzica si balneologie (clasa I, nivel A)
Echipa de recuperare existenta intr-o clinica de recuperare neurologica cuprinde: medicul
specialist recuperare medicina fizica si balneologie, medic neurolog, specialist in
neurofiziologie clinica, (fizio)kinetoterapeut, asistent specialist balneofizioterapie,
logoped, ergoterapeut, asistente medicale specializate in recuperarea neurologica,
eventual apartinatorul (insotitor, familie)

*
*

Intensitatea si durata programului kinetic in AVC postacut, nu pot fi standardizate;ele se

eqaloneazd de catre medicul specialist recuperare medicina fizica si balneologie in raport
cu statusul psiho-cognitiv si disfunctional respectiv, evolutia pacientului.
Programul de recuperare este cu at6t mai eficient cu cdt se incepe mai precoce (clasa I
nivel A). Astfel, gradul de progresie recuperatorie este maximal in prima perioada
(primele sdptdm6ni pana la 3 luni). La pacientut hemiplegic, poten{ialul de recuperare este
scazut daca programul de recuperare este inceput dupd 6 luni Si cu efecte minime(uneori

nule de la caz la caz) dupd I an; in schimb programul de recuperare cu debut precoce si
sustinut permite castig functiobal progresiv si dupa 4-5 ani de la AVC

IV. Managementul pacientului cu AVC postacut/ subacut in sectia de recuperare

neurolo gical neu ro reabilitare

de recuperare neurologica este centrat pe statusul psiho-cognitiv si

disfunctional al pacientului, admis in sectia de recuperare neurologica; deci zia di preluare
a pacientului intr-o unitate de neureabilitare are ca principale elemente de prag wolutiv:
un status clinico-biologic liminal echilibrat si consecutiv, virajul statusului pacientului
spre un tablou simptomatic dominat de dizabilitfii; ca uffnare primum movens este
evaluarea clinico-biologico-functionala care genereaza un diagnostic functional
(consecintd a unei afectiuni neurologice) (clasa I nivel A)
Evaluarea clinico-biologica si respectiv functionala sta Iabaza identificarii tintelor
terapeutico-reabilitative si presupune :
Anamneza (cu pacientul sau in cazul afaziei: cu insofitorul); recuperarea este intre
' putinele
specialitati care admite in cadrul protocolului terapeutic interventia
apartinatorilor datorita necesitatii unui feedback permanent vizand evolutia
incepand, ru de putine ori chiar prin sprijinul acordat la realizarea anamtezai - ,
terupia/ ingrijirile (dar a unui efect contrinutiv efectiv) ce nu poate fi sustinut de
catre pacientul neurologic; de aceea in cadrul echipei de recuperare este introdus
teoretic si apartinatorul/familia pacientului
o
Examenul clinic
o
Evaluare paraclinica
,/ Efectuarea hemoleucograma cu trombocite, coagulograma, ionograma, glicemie,
Programul

uree,cretinina,dQuric,transaminaZe)CK,CK-MBserice>

.
'/
,/
,/
'/
'/

trigliceridemie
Radiografiecord-pulmon
Electrocardiograma
CT cerebral (clasa I nivel A) sau RMN cerebral (clasa II nivel A)
Evaluare functionala: scale de evaluare specifice
Bilantul muscular, sectorial
Bilan{ul articular, sectorial
Testarea senzitivd
Evaluarea tonusului muscular - scala Ashworth modifi cata,pentru spasticitate
Evaluarea gradului de independen{d funclionald (Functional Independent Measure,
FrM)

,/
,/
'/

'/
'/
'/
'/
'/
,/
,/
'/

Examinarea tegumentelor (eventual diagnosticare standardizataa escarelor)

Evaluarea tulburdrilor de vorbire (scala de evaluare a afaziei)
Evaluarea deglutitiei
Evaluare controlului sfincterian urinar (scala de evalu are a controlului sfincterian)
Glasgow Outcome Score (GOS)
Rankin Disability Score (RDS)
Evaluarea QOL (calitatea vielii)
Codificarea tratamentului prin sistemul CIM 10

Evaluarea clinico-biologica si respectiv functionala sta labaza identificarii tintelor

(obiective) terapeutice. In pricipal se pot sistematizaurmatoarele obiective:

OBIECTIVE STADIUL I (initial, in medie, in primele ccal 4 zile post AVC)

1. Echilibrareaclinico-biologica/ amelioarareafunctiilor vitale (respiratorie,
cardio-vasculara, deglutitie, s. a)
2. Stabilirea unei relatii de comunicare/ interactie cu pacientul (inclusiv
ameliorarea tulburarilor de comunicare)
3. Ameliorarea statusului psiho-cognitiv.
4. Redarea unei functionalitati minimale crescand starea de constienta a
hemicorpului afectat si prezeryand functionalitatea hemicorpului sanatos.
5.
Prevenirea complicatiilor imediate aferente
OBIECTIVELE STADIUL II (mediu t5 - 30 de zite)

l.
Redarea unei functionalitati care sa-i permita pacientului auto-ingrijirea si
spectiv, transferurile/ eventual deplasarea
2. Amelioarea tulburarilor de comunicare..
3. Ameliorarea statusului psihos-cognitiv /mental si emotional.
4. Terapia afectiunilor cardio-vasculare, respiratorii, digestive, reno-urinare,
metabolice, s.a., asociate
5. Reintegrareafamiliara apacientului
re

t
*
*
*
*
,
*
*
*

Astfel, in primele 30 de zile de la AVC se are in vedere:

Mentinerea echilibrului /reechilibrarea hido-electrolitice, respectiv a starii biotrofice
generale a pacientului, inclusiv managementul deglutitiei
Managementul respiratiei
Asistarea evacuarii secretiilor in cazul tulburaruilor de drenaj bronsic: medicatie
mucolitica, kinetoterapie respiratorie (antrenarea, asistarea tusei posturi de drenaj
bronsic), inhaloterapie
Managementul cardiovascular
Monitorizarea glicemiei
Managementul psiho-cognitiv : neuroprotectia modulata gradual

Monitorizareaprofilului lipidic
Managementul tulburarilor de limbaj
Managementul urinar
Managementul colonului

*
*
*

Managementul durerii, inclusiv neuropate

Profilax ia/ tratamentul complicatiilor:
Managementul kinetic

In stadiul initial (primele 14 zile), obiective kinetetoterapiei sunt:

1. Reeducarea functiilor cardio-respiratorie, digestiva, reno-urinara
2. Mentinerea mobilitatii articulare (atat la nivelul segmentelor afeclate cat si a celor
sanatoase)

3. Prevenirea posturilor vicioase

4. Ameliorarea constientei asupra schemei corporale (inclusiv

constientrzarea

incrucisarii liniei mediane a corpului cu membrele afectate)

5. Refacerea controluilui motor asupra trunchiului si a centurilor
6. Ameliorareatonusului muscular.
In etapa aII-a (Stadiul mediu) Obiective KT:
Relaxarea generala si locala (la nivelul segmentelor afectate).
Combaterea spasticitatii prin facilitarea activitatii antagonistilor si inhibarea
activitatii agonistilor spastici.
3. Combaterea atitudinilor vicioase
4. Refacerea mobilitatii articulare
5. Refacerea controlului motor proximal si promovarea controlului motor al
articulatiilor intermediare (cot, genunchi) al membrelor.
6. Reeducarea verticalizarii si a echilibrului
7. Reeducarea transferurilor si antrenarea fiecarei faze de mers prin promovarea unor
scheme complexe de miscare.
8. Reeducarea sensibilitatii
9. Corectarea deficitului cardiorespirator
10. Alcatuirea unui program de To adecvat pacientului

l.
2.

Managementul pacientului cu AVC subcronic/ cronic

in serviciul de recuperare

neurologica

In faza subcronica/

cronica a AVC pacientul aflx in servicul de recuperare

neurolgica este reevaluat clinico-biologic (inclusiv imagistic)-functional (vezi mai sus)
pentru stabilirea cu claritate a rezolutiei fenomenelor cerebro-vasculare si a obiectivelor
programului recuperator de etapa.
Evaluarea clinico-biologica si respectiv functionala sta la baza identificarii de
obiective terapeutice concrete; pentru o ingrijire de calitate se cere o evaluare
comprehensiva cu ajutorul unor instrumente de evaluare valide, standardizate (clasa I
nivel A); un program de recuperare bine structurat, etapizat, adecvat construit si condus
de catre medicul specialist recuperare, medicina ftzicasi balneologie, grabeste procesul de
refacere, minimiz aza defrcitul functional rezidual, duce la cresterea satisfactiei pacientului
si la scaderea costurilor de ingrijire pe termen lung (clasa I, nivel A). In acesta etapa
tratamentul si monitorizarea factorilor de risc precum si a comorbiditatilor asociate
asigura o tata crescuta a supravietuirii, preventia recurentelor, prevenirea complicatiilor,
minimiz area defi citelor, maxi mizarca functionala.

Preventia secundara presupune managementul optin

al factorii de risc pentru

AVC:

In plus de recomanda un mod de viata sanatos presuounand

(fructe si legume)

sex); in consecinta scadere in greutate pentru pacientii hiperpon deralil obezi

Se recomanda ca programul de recuperare sa fie continuat consecv ent pana la 2
ani de la debutul AVC (clasa II nivel A)
Managementul kinetic

OBIECTIVE STADIUL

1.
2.
3.
4.
5.

(avansat)

Amelioarea si perfectionarea functionalitati de autoingrijitre si deplasare

Ameliorarea statusului mental si emotional
Amelioarea tulburarilor de comunicare
Terapia afectiunilor cardio-vasculare, respiratorii, digestive, renourinare, s.a. asociate
Reintegrarea socio-profesionala si familiara a pacientului.

Fizioterapia se aplica in conditii de sigurant a la 3 luni de la producerea AVC . ( cu preautie dupa

30 de zile)
Se poate folosi intraga gama de fizioterapie: curenti diadinamici, curent galvanic, bai galvanice,
electrostimulari cu curent exponential, TENS, curent interferential de medie frecventa, ultrasunet,
unde scurte, Diapulse, LASER, magnetodiaflux, Schochwave, Deep oscillation

In stadiul III de refacere (avansat) obiective kinetoterapiei sunt:

1. Relaxarea generala si locala (la nivelul segmentelor afectate).
2. Refacerea controlului motor distal (excentric) al membrelor
3. Promovarea abilitatii: prehensiunea (in scopul de utiliza cat mai bine mana in
activitatile gestuale zilnice).

!tffi ,ffil.i:'-r::,:,::'#L?':i:ilfi iti,-,r.,imiscari,or

9.
7

8.

Reeducareasensibilitatii
Corectarea deficitului cardiorespirator
Alcatuirea unui program de terapie ocupationala adecvat pacientului

Bibliografie
I

Aizen E, Shagaev I, Lenger R. Risk factors and characteristics of falls during inpatient
rehabilitation of elderly patients. Arch Gerontol Geriatr 2007; 44: 1-12