UMF ”CAROL DAVILA”

FACULTATEA DE MEDICINĂ
Recuperare (Reabilitare),
Medicină Fizică şi
BalneoClimatologie (RMFB)
Titular de curs
PROF. DR. GELU ONOSE
CURSUL VII (partea a II-a)
 Noțiuni de Recuperare în

suferințe neurologice periferice –

predominant post-traumatice
’Principale determinisme etio-patogenice ale leziunilor plexale/ neurale periferice
IRITAŢII/ LEZIUNI FIZICE MECANICE (compresii/ tracțiuni- LEZIUNI FIZICE LEZIUNI TOXICE (INCLUSIV DIS-
elongații/ torsiuni – directe sau/și indirecte, majore sau/și minore – NONMECANICE METABOLICE), INFECTIOASE,
inclusiv de tip microtraumatic), prin: DISIMUNE SAU/ȘI NEOPLAZICE

1. traumatisme Plexo(neuro)patii tardive, (poli)neuro(plexo)patii:

post-iradiere (cel mai
- directe, compresii sau tracțiuni/ elongații (în luxații articulare la frecvent terapeutică) - toxice/ toxico-metabolice (saturnine,
nivel loco-regional - inclusiv prin mișcări de torsiune/ rotație) acute - arsenicale, etilice, diabetice, uremice)
inclusiv traumatisme obstetricale - sau/și eventual, microtaumatisme
repetitive, puncții/ infiltrații) - infecţioase (virale - cu cito-megalo virus,
asociate HIV, herpetice, rabice -;
- indirecte (edem, hematoame - eventual asociate cu ischemie - bacteriene: luetice, leproase, difterice)
secundare)
- disimune (colagen-vasculitice,
gamapatice, crioglobulinemice,
amiloidotice sau/și după seroterapii,
imunizări)

- maligne/ para-neoplazice
2. discopatii sau/şi spondilartroze, inclusiv stenoze loco-regionale
3. artrite în vecinătate (spondilartropatii, PR - cu localizare
cervicală - respectiv, sacroiliite)
4. noduli reumatoizi
5. tofi gutoși
6. adenopatii

7. chisturi

8. tumori

9. încarcerări – „entrapment” (calusuri vicioase, hipertrofii musculare)

10. intervenţii chirurgicale pentru cauzele de la punctele: 1-9 sau/şi

poziţionări vicioase …
… Actualități privind recuperarea în leziuni de plexuri
nervoase (predominat) somatice
Plexul cervical
Date succinte de morfo-fiziologie sectorială specifică
Plexul cervical se formează din ramurile
anterioare ale primilor patru nervi
spinali cervicali dreapta/ stânga. Este situat
profund, în spaţiul dintre marginea posterioară
a muşchiului sternocleidomastoidian şi muşchii:
ridicător al scapulei şi scalen mijlociu. În plan
prevertebral, poziţia plexului cervical cores-
punde regiunii trigonului carotic, respectiv
spaţiului situat lateral de faringe.
Plexul cervical este constituit deci, din patru
trunchiuri de origine, anastomozate între ele,
reprezentate de ramurile (primare) ventrale
ale nervilor spinali C1-C4; acestea cuprind
alături de fibre somatice şi fibre vegetative -
provenite de la ganglionul simpatic cervical
superior, prin ramurile comunicante.
Ramura descendentă - anastomotică - a celui
de al patrulea trunchi se uneşte cu ramura C5,
contribuind astfel la formarea plexului brahial (după: www.instruct.westvalley.edu/granieri/biology103coursepage.html)
…
 Schematic, ramurile plexului cervical pot fi
împărţite după două mari criterii: topografic
şi funcţional
 Astfel, există ramuri superficiale – care sunt de
regulă (somato)senzitive/cutanate, respectiv
vegetative (simpatice postganglionare) vaso-
motorii şi secretorii – şi
ramuri profunde, predominant
(somato)motorii/musculare
 Ramurile superficiale inervează tegumentele:
gâtului şi zonei predominant posterioare a
capului, regiunea deltoidiană şi o mică porțiune
din peretele toracic anterior - de fiecare parte …
…

 Ramurile profunde inervează, la nivel superior, în principal

muşchii infra-hioidieni: omo-, sterno- şi (parţial) tiro-hioidieni,
contribuind totodată, în proporţii variabile, la inervaţia muşchilor:
scaleni, ridicători ai scapulei şi trapezi

 Ramura terminală, de departe cea mai constantă şi importantă

a plexului cervical, este nervul frenic. Acesta inervează
senzitiv şi motor: diafragmul, pericardul şi parţial pleura
mediastinală.
Prin ramuri frenico-abdominale trimise către plexul celiac,
stabileşte indirect legături anastomotice cu inervaţia căilor
biliare şi pancreasului …
…

Cum în recuperare, în general şi în neuroreabilitare în special,

combaterea durerii este deosebit de importantă, facem
cu acest prilej o scurtă paranteză legată de noţiunea de
durere proiectată sau referită/reflectată: este vorba despre
procesul algic (sau/şi asociat cu apariţia unor elemente
clinice obiective, spre exemplu: noduli mio-fasciali) resimţit
la nivelul unei zone somatice (de regulă mai superficială) dar
a cărui origine nu este în respectiva zonă, ci într-un teritoriu
situat mai profund dar inervat din acelaşi segment metameric,
între cele două teritorii - somatic (mai) superficial şi visceral,
(mai) profund - neexistând o continuitate neuro-
anatomică directă …
…

Mai concret, spre exemplu, într-o iritaţie radiculară prin

hernie de disc, durerea resimţită de-a lungul membrului inferior în
teritoriul nervului menţionat, este iradiată pe traiectul acestuia,
propagându-se astfel prin continuitatea unei structuri neurale.
Spre deosebire de această modalitate de algo-propagare la
distanţă, mai există - aşa cum arătam - şi cea a durerii proiectate/
referite/reflectate, fără continuitate directă la nivelul
substratelor neurale. Aşa se explică astfel, proiectarea în umărul
drept şi eventual la baza gâtului/ posterior a durerilor generate de
suferinţe hepato-biliare (astfel, o sursă algică situată la relativ
mare distanţă, sub-diafragmatic, poate ajunge să fie percepută în
zona extremităţii supero-laterale, omonime, a toracelui întrucât prin
ramurile frenico-abdominale se realizează conexiuni –
intrasegmentare, comune: (cu) inervaţia muşchiului trapez,
respectiv cu nivelul metameric C4)
…
…

Pe acelaşi suport de conexiuni multisinaptice intra-

metamerice între teritoriul profund (în principal visceral)
şi cel superficial (în principal cutaneo-subcutanat), în
privinţa proiectării unor dureri referite/reflectate din
profunzime la suprafaţa corpului (prin reflexe viscero-
cutanate) mai cităm proiectarea la nivelul umărului stâng a
durerii în suferinţele pancreatice, respectiv la baza gâtului,
gonion şi chiar în membrul superior stâng, în totalitate,
în crizele anginoase

…
…

 Leziunile severe ale plexului cervical conduc la

pierderea mişcărilor active ale diafragmului de partea
lezată, unghiul costal fiind de obicei mult mai obtuz de
partea paraliziei; aceasta bineînţeles concomitent cu
disfuncţia aferentă, a mecanicii ventilatorii.

Totodată, având în vedere nivelul înalt și cu multiple

ramificaţii şi implicit interferenţe funcţionale cu centrii
nervoşi de la nivel nevraxial – inclusiv din zona
encefalică – afectările importante ale plexului cervical se
asociază frecvent cu stări generale grave, eventual chiar
ameninţătoare de viaţă. Evident că în astfel de situaţii, până
la stabilizarea cel puţin la limită, din punct de vedere
biologic/vital, a unui astfel de pacient, asemenea cazuri
nu reprezintă indicaţii curente pentru
neurorecuperare ...
…
 Mult mai frecvente sunt leziunile iritative uşoare sau medii
ca intensitate ale plexului cervical; acestea se însoţesc de
tulburări de sensibilitate, vegetative sau/şi eventual motorii,
cu extensie și intensitate variabile, după nivelul şi întinderea
interceptării lezionale a plexului
 Atitudinea neurorecuperatorie în astfel de situaţii – stabile din
punct de vedere al funcţiilor viscerale/ vitale – se încadrează
principial, atât secvenţial cât şi metodologic, în schema
generală, tristadială, de abordare terapeutico-recuperatorie
– ce va fi prezentată și respectiv, detaliată, mai departe
 Un simptom frecvent al fenomenelor iritative sau
compresive, inclusiv non-traumatice, la nivelul principalului
trunchi emergent din plexul cervical – nervul frenic – îl
constituie sughiţul; din punct de vedere neurorecuperator
acesta nu are o sancţiune terapeutică specifică, abolirea
acestui neplăcut simptom depinzând, pe de o parte de etiologia
sa şi pe de alta, de reducerea crizei de spaţiu/conflictului ce
generează respectiva injurie neurală …
… Actualități privind recuperarea în leziuni de plexuri
nervoase (predominat) somatice
Plexul brahial
Date succinte de morfo-fiziologie sectorială specifică

 Plexul brahial se formează între

mușchii scaleni, de fiecare parte a
coloanei cervicale
 Originea plexului este

reprezentată de ramurile ventrale

ale nervilor spinali C5 - C8 și T1,
care se unesc și formează
trunchiurile plexului brahial.
Acestea conțin, pe lângă fibre
somatice și fibre vegetative – pe
care le primesc prin ramurile co-
municante ale acestor nervi de la
ganglionii cervicali simpatici mijlo-
ciu și inferior - sau ganglionul stelat (după: Braddom RL et al. – Physical Medicine & Rehabililitation,

…
2nd edition. WB Saunders Company, Philadelphia, USA, 2000)
…
 Trunchiul superior este format prin
anastomozarea ramurii C5 cu nervul spinal C4
(ramura anastomotica descendenta a plexului
cervical) si cu ramura C6.
 Trunchiul mijlociu este format de ramura C7
singura, neanastomozata.
 Trunchiul inferior este format de
ramurile C8 si T1, anastomozate.
In dreptul claviculei, la iesirea dintre muschii
scaleni trunchiurile de origine ale plexului brahial
sunt superficiale, putand fi palpate.
 Topografic, in ansamblu, plexul brahial
prezinta o portiune supraclaviculara, situata in
regiunea laterala a gatului si una infraclaviculara,
care incepe posterior de clavicula si se
continua spre regiunea axilara.
 Partea supraclaviculara - de forma unui triunghi
cu baza/ una dintre catete spre coloana vertebrala
si cu varful spre axila, este dispusa in plan frontal
si contine ramurile de origine ale plexului,
trunchiurile si ramurile lor colaterale.
 In imediata apropiere a claviculei, fiecare
trunchi se bifurca in cate o diviziune anterioara si
una posterioara, din acestea formandu-se
fasciculele plexului.
 Portiunea infraclaviculara are forma unei prisme (după: Braddom RL et al. – Physical Medicine & Rehabililitation,
triunghiulare - orientata predominant in plan trans-
versal: cu varful postero-inferior si baza antero-superior
2nd edition. WB Saunders Company, Philadelphia, USA, 2000)
…
…
 Toate diviziunile posterioare se unesc in
fasciculul posterior
 Diviziunile anterioare ale trunchiurilor
superior si mijlociu se unesc in
fasciculul lateral - asezat lateral si
anterior de artera axilara
 Diviziunea anterioara a trunchiului
inferior - cea mai groasa - formeaza
singura, fasciculul medial
 Fasciculul posterior da nastere la doua
ramuri terminale ale plexului brahial:
nervul nervul axilar (circumflex) si radial
 Celelalte doua fascicule - dupa ce dau
cateva ramuri colaterale si respectiv, ca
ramuri terminale - nervul ulnar si nervii
cutanat brahial si antebrahial, mediali
precum si respectiv, nervul musculocutan
- se unesc anterior de artera axilara
formand cel mai voluminos nerv al (după: Braddom RL et al. – Physical Medicine & Rehabililitation,
membrului superior: nervul median 2 edition. WB Saunders Company, Philadelphia, USA, 2000)
nd

Dupa modul de ramificare se impart in nervi:

 Componentele plexului brahial pot fi
impartite dupa teritoriul de distributie terminali (median, ulnar, musculo-cutan,
si dupa modul de ramificare radial, axilar si cutanati - brahial si ante-
 Dupa teritoriul de distributie se clasifica brahial - mediali) si colaterali (suprasca-
in nervi ai: centurii scapulare, peretelui pular, subscapular, supraspinos, subcla-
toracic si respectiv, ai extremitatii libere vicular, pectorali, toracic lung etc.) …
…
 Nervii centurii scapulare sunt: 1) dorsal al scapulei (C3 – C5) –
inerveaza muschii ridicator (levator) al scapulei si romboizi; 2)
suprascapular (C5 – C6) – inerveaza muschii supra- si infraspinos si
capsula articulatiei umarului; 3) subclavicular (C5 – C6) – inerveaza
muschiul subclavicular si uneori da o ramura comunicanta pentru
nervul frenic
 Nervii peretelui toracic sunt: 1) toracic lung (C5 – C7) –
inerveaza muschiul dintat anterior; 2) pectoral lateral (C5 – C7) –
inerveaza muschiul pectoral mare si da o ramura comunicanta care,
impreuna cu nervul pectoral medial (C5 – C7), formeaza ansa
pectoralilor, ce inerveaza impreuna cei doi muschi pectorali (mare
si mic); 3) subscapular (C5 – C6) – inerveaza muschii latissimus
dorsi si rotund mare
 Nervii extremitatii libere sunt: 1) axilar (C5 – C6); 2) musculo-
cutan (C5 – C7); 3) radial (C6 – C8); 4) median (C5 – T1); 5) ulnar
(C8 – T1); 6) cutanat brahial medial (C8 – T1); 7) cutanat
antebrahial medial (C8 – T1)
Teritoriile inervate de acestia (senzitiv, motor si vegetativ) rezulta
implicit din prezentarea topografica a deficitelor motorii si de sen-
…
sibilitate precum si a tulburarilor trofice, din afectarile diverselor seg-
mente ale plexului brahial și respectiv, ale principalilor nn. emergenți
…
In sinteza, plexul brahial inerveaza
(homolateral):
 motor - majoritatea muschilor
centurii scapulare, (partial) pe cei ai
peretelui toracic precum si pe cei ai
membrului superior

 senzitiv - tegumentele suprajacente

respectivelor grupe musculare
(exceptand: regiunea deltoidiana,
plus o zonă mică a peretului toracic
anterior - inervate din plexul cervical
- si respectiv, fata mediala a bratului,
(inervată in doua treimi superioare
predominat de nn. Intercostali,
perechile II și III, de fiecare parte)

 vegetativ - structurile din

teritoriile mentionate (structuri ale
Distribuţia dermatomială
sistemului nervos autonom prin
a rădăcinilor nervilor Inervaţia senzitivă
care este controlata activitatea
spinali la membrul superior a mâinii
vaselor sanghine, glandelor
sudoripare, foliculilor pilosi etc.) 2nd edition. WB Saunders Company, Philadelphia, USA, 2000)…
(după: Braddom RL et al. – Physical Medicine & Rehabililitation,
…
Leziunile de plex brahial au in ansamblu, cel mai probabil, o frecventa
în jurul unui procent la mia de locuitori: o revista bibliografica din
ultimele cca. patru decenii – in general, săracă in date clare de ordin
epidemiologic – a relevat, spre exemplu, o frecventa de 1,19‰, a
leziunilor plexale de cauza obstetricala (aceasta fiind, din acest punct
de vedere, pe locul al doilea, intre cauzele traumatice ale acestor afectiuni,
dupa accidentele rutiere - in principal cele de motocicletă).
In aceasta privinta, mai recent, se pot intalni și unele puncte de vedere/ raportari
mai ferm nuanțate: in literatura anglofona, se considera ca leziunile de plex
brahial sunt, de fapt rare si chiar, uneori, supradiagnosticate.
Relativ in contrast cu aceste opinii, un studiu al unor autori români (Mihancea
și col.., 2004) referitor, intr-adevar, nu la plexul brahial ci la leziunile de nerv
radial - ramura terminala rel. cel mai frecvent afectata a acestuia - sustine,
cu citarea/incriminarea, inclusiv a mai multor mecanisme leziogene comune (si)
afectarilor plexale, faptul că leziunile de nerv radial sunt cel mai des
intalnite, dintre cele de nervi periferici, de la membrul superior si ca atare
(n.n.) nu pot fi considerate suferinte rare
…
…

 Leziunile de plex brahial sunt, de regula, complexe, putand

fi soldate atat cu tulburari senzitive si motorii cat si
trofice, extinse la nivelul centurii scapulare si membrului
superior omolog iar afectarile inalte, supra-claviculare pot
genera chiar si leziuni medulare secundare, retrograde, a
caror severitate majora este bine cunoscuta
 Patologia consecutivă leziunilor plexale severe este, in
general grava, cu prognostic ad functionem, nu rareori,
rezervat
 In plus, datorita tratamentului laborios - ce necesita adesea:
interventii/reinterventii neurochirurgicale (neurorafie,
neuroliza sau chiar microneurochirurgie reconstructiva), de
tip ortopedic, din domeniul chirurgiei plastice/(micro)-
reconstructive cat si respectiv, programe sustinute de
recuperare functionala, desfasurate pe parcursul a 3-4 luni
pana la 3-4 ani - leziunile de plex brahial reprezinta o
importanta problema de sanatate publica, cu semnificative
conotatii medico-socio-economice ...
…

Aceasta realitate este obiectivata si prin date


epidemiologice suplimentare, cvasiunanime in
literatura, conform carora cei mai multi dintre
pacientii cu astfel de suferinte sunt barbati, aflati la
varste active socio-profesional - cu ocupatii ce
presupun adesea inclusiv diverse tipuri de
manualitate - iar leziunile de plex brahial, prin
afectarea capacitatii functionale la membrul
superior, implica diminuarea pana la abolire,
temporara sau permanenta, a capacitatii de
autoservire, implicit, a celei de munca si respectiv,
de intretinere familiala
…
…
CLASIFICAREA LEZIUNILOR DE PLEX BRAHIAL
Asa cum s-a aratat, lezinile de plex brahial pot da atat afectari motorii si senzitive cat si
tulburari trofice. Tulburarile motorii - cele mai grave, ca potential invalidant - sunt
actualmente, clasificate astfel :
 Paralizii/ pareze* de tip 1 (propriu-zis/ superior: C5-C6) descris clasic de catre Duchene-Erb.
Sunt afectati muschii : deltoid, biceps brahial, coracobrahial, supraspinos si infraspinos.
D.p.d.v. functional, cel mai frecvent si mai semnificativ sunt afectate abductia bratului si flexia
antebratului, iar amiotrofia deltoidului realizeaza tabloul semiologic cunoscut de «umar in
epolet». Reflexele osteo-tendinoase ce pot fi alterate sunt: stilo-radial si bicipital
 La tipul 1 (propriu-zis/ superior), dupa diverse surse bibliografice, se mai pot intalni 2 variante
(subtipuri) extinse:
- un subtip superior inalt, cu extensie lezionala si in portiunea supra-claviculara a plexului, afectand
partial si radacina C4, cu co-afectarea motorie a muschilor: romboizi, laevator scapule, marele
dorsal, rotundul mare si eventual, subscapular
- un subtip superior complet cu extensia lezării înspre zona mijlocie a plexului, respectiv a radacinii
C7. In acest caz sunt afectati motor, in plus fata de cele expuse la tipul 1 propriu-zis/ superior și
mușchii: rotund si patrat pronator, numeroși extensori - inclusiv accesori - ai antebratului
si pumnului (radial si ulnar ai carpului, extensorul comun al degetelor, extensorul indexului si al
degetului V, extensorii lung si scurt ai policelui) precum și lungul abductor al policelui si respectiv,
supinatorii (lungul supinator, brahioradialul si scurtul supinator), ai antebrațului
-------------------------
*Dezbaterea privind trasarea granitei dintre paralizie si pareza nu este incheiata; noi optam pentru a se considera paralizie existenta,
la grupele musculare afectate, a unei forte de valoare sub 2, adica sub limita oricarei posibilitatati de a realiza miscari functionale;

…
aceasta ar corespunde, la nivel intim, unui restant neural activ, de cca. sub 10%-15% din normalul morfo-fiziologic loco-regional;
la valori persistente ale fortei musculare (FM) de sub 1, eficacitatea oricăror tratamente actuale nu este probată
…

CLASIFICAREA LEZIUNILOR DE PLEX BRAHIAL

 Paralizii/pareze de tip 2, clasic descris ca tipul mijlociu
(Remake): reprezinta, de fapt, lezarea plexala mijlocie
«propriu-zisa», cuprinzand fibrele radacinii C7. Sunt
afectati cel mai adesea (doar) mușchii: triceps brahial,
rotund si patrat pronator si extensorii lungi ai mainii si
degetelor. Din păcate, acest tip de afectare mai limitata se
intalneste destul de rar. Poate fi afectat si reflexul tricipital
 Paralizii/pareze de tip 3 - tipul «total»: reprezinta forma
de lezare cea mai extinsa, practic a intregului plex brahial
(C5-T1), rezultand astfel, d.p.d.v. neuromotor paralizia/
pareza intregului membru superior omolateral (cu
exceptia teritoriilor neinervate de acest plex): membrul
superior este flasc.
În acest tip de afectare sunt alterate, de regula, toate
reflexele osteo-tendinoase de la membrul superior,
omolateral …
…

 Paralizii/pareze de tip 4, reprezinta afectarea exclusiv a zonei inferioare a

plexului brahial (descrisa de către Dejerine-Klumpke), cu interesarea doar a
radacinilor C8-T1 și astfel, afectarea muschilor: flexor comun/profund al
degetelor (tendoanele pentru degetele IV și V), cei ai eminenței hipotenare
(flexorul scurt, abductorul și opozantul auricularului), lumbricalii III și IV,
interosoșii palmari și dorsali, adductorul policelui - segmentar specific, inervat
uniradicular din C8 -, flexorul scurt al policelui. Functional: alterarea
prehensiunii,în special la nivelul pensei latero-laterale - police/ index - și
parțial și a opozabilității la nivelul mâinii - prin deficitul acestei mișcări
inclusiv și mai ales în componenta sa auriculară.
Este alterat reflexul cubito-pronator. Tipul 4 de afectare este destul de rar
În cazul tipului 4 Dejerine-Klumpke, poate apare sindromul Claude-Bernard-
Horner (mioza, enoftalmie si ptoza ploapei superioare)
_____________________________________________________

 D.p.d.v. al tulburarilor de sensibilitate, unii autori (Henderson si Tavernier, citati de

Sbenghe) sustin ca afectarile senzitive ar fi chiar mai importante (?) decat cele
motorii, in evaluarea unei leziuni de plex brahial …
…

 Tulburarile motorii, senzitive, reflexe, vasculo-vegetative sau/si trofice

musculare, eventual si - consecutive - ale staticii si dinamicii articulare
loco-regionale, cele mai severe, inclusiv ca pondere a lor in ansamblul
semiologic, se intalnesc, în afară de tipul 3, in varianta inalta a tipului 1
- in care, datorita proximitatii cu maduva spinală se poate produce secundar,
degenerescenta retrograda a neuronilor din coarnele anterioare si laterale
(cu constituirea astfel, inclusiv de leziuni – ireversibile – la nivelul SNC).

 Prezenta cvasitotalitatii afectarilor și histo-biotrofice și funcționale ale

”aparatului” NMAK la nivel regional (motorii, senzitive, reflexe, vasculo-
vegetative si trofice) se intalneste de regula la tipul 3 de lezare plexala - cel
total

 In afetările subclaviculare prognosticul este mai bun decât în cele

supraclaviculare, fiind mai permisiv pentru reinervare - de calitate mai buna
sau mai slaba (izomorfa/izotropă sau anizomorfa/anizotropă), in functie de
tipul anatomo-clinic al leziunilor axonale și eventual de factrori contextuali
…
…
 In afara clasificarii ”traditionale”, prezentate - care dateaza de
mai multe decenii - in ultimile decade s-au conturat unele
subentitati clinice mai particulare; dintre acestea, in literatura
actuala de specialitate, cel mai frecvent mentionate, sunt două:
sindromul Personage - Turner si sindromul de tunel toracic.
 Sindromul Personage - Turner se manifesta initial printr-o
durere acuta la nivelul umarului, ulterior durerea scazand in
intensitate, cu persistenta insa a atrofiei si a impotentei
functionale a muschilor inervati de unul sau mai multi nervi
din plexul brahial (cu unele deposturari articulare
consecutive). Cauza acestei afectiuni nu este cunoscuta cu
claritate, insa s-a observat aparitia acesteia dupa o infectie
sau imunizare
 D.p.d.v. terapeutic, pacientului i se administreaza medicatie
antimicrobiana sau/și antiinflamatorie (AINS si AIS) insa
accentul principal cade pe tratamentul fizical-kinetic adresat
direct chiar obiectivului principal: posturi ce refac relatiile
anatomice normale, diminuand astfel fenomenele iritative
sau/și compresive neurale, loco-regionale …
…
 Sindromul de tunel toracic consta in compresia lenta, cronica (tip entrapment) a
plexului brahial intre muschii scalen anterior si mijlociu (sindromul scalenului antic) sau intre
clavicula si prima coasta (sindromul costo-clavicular) sau consecutiv existentei coastei
cervicale. Este afectat in principal nervul ulnar si eventual si nervul median
 Sindromul de tunel toracic poate recunoaste si cauze traumatice, eventual microtraumatice,
cum sunt fracturile trabeculare vertebrale din osteoporoze
 Acest sindrom de incarcerare, cu variantele/ subentitatile mentionate, poate fi însă, întâlnit mai
frecvent - oarecum paradoxal, in raport cu cele mai sus mentionate - la femeile de varsta
medie cu insuficienta a contentiei musculo-scheletale la nivelul centurilor scapulare si a
coloanei cervico-toracice, rezultand alterari posturale de tipul cifozarii rotunde dorsale, cu
antepulsia umerilor
 Semiologia este dominanta de acuze de tip cauzalgic si parestezic. Durerea este
predominant nocturna, agravata de eforturi fizice intense si completata, eventual, cu
deficite variabile de forta musculara; posibilele tulburari motorii - de regula usoare - la nivel
umero-brahial, antebrahial sau/si al musculaturii intrinseci a mainii se datoreaza mai ales
fenomenelor compresive la nivel neuro-vascular
 Tratamentul (specific) este aproape exclusiv fizical-kinetologic și consta in combaterea
mecanismelor compresive, patogenice, prin tonifierea muschilor ridicatori si retractori
ai umarului si respectiv, relaxarea structurilor contractile din zonele antero-laterale ale
toracelui si gatului.
Cei mai multi pacienti raspund bine la acest tratament. In cazuri foarte rare poate fi indicata
Interventia chirurgicala desi unele date bibliografice recente, sugereaza ca ar fi efectuata
mai des decat este necesar …
…
AFECTĂRI TRONCULARE:
Leziuni ale nervului radial (C6 – C8)
Forma completă (înaltă) – în lezarea nervului la niv. axilar
– spre exp. sprijinul în cârje axilare, mai ales timp îndelungat – sunt
 afectaţi motor: tricepsul brahial, brahioradialul, scurtul supinator,
extensorii lung şi scurt radiali ai carpului, extensor ulnar al carpului,
extensorul (comun) al degetelor, extensorul indexului, extensorul scurt
al policelui, extensorul degetului mic, abductorul lung al policelui →
grifa radială – a flexorilor (prin paralizia extensorilor).
Nu poate face extensia activă a cotului, mâinii şi degetelor; scade
puţin forţa musculară (Fm) de flexie a antebraţului pe braţ şi scade
cvasicomplet Fm pentru supinaţie.
 sunt abolite : ROT stilo-radial şi tricipital.

…
…
 afectare senzitivă: cam ½ ext. a dorsului mainii şi
½ ext. a dorsului falangei proximale a degetului III
+ dorsul indexului (fără falanga distală) + dorsul
primei falange a policelui – dar nu este obligatoriu
atât de întinsă – putându-se rezuma la faţa dorsală a I-
ului spaţiu interosos.

(după: Braddom RL et al. – Physical Medicine & Rehabililitation, 2nd edition. WB Saunders Company, Philadelphia, USA, 2000) …
…

Forma medie – cea mai frecventă – lezarea nervului la

niv. braţului (în şanţul de torsiune al radialului de la
nivel posterior humeral: tricepsul brahial este
respectat; este paralizia „îndrăgostiţilor” sau a
alcoolicilor ce dorm cu capul pe braţ şi braţul pe un plan
tare.
Tabloul clinico-deficitar este acelaşi ca la forma înaltă, cu
excepţia faptului că tricepsul brahial este respectat.

…
… Formele joase – sunt reprezentate de lezările n. radial
(senzitivă sau motorie) din regiunea distală a antebrațu-
ţului (”tunelul radialului” – în zona extremității distale
a radiusului: la aproximativ 5 cm proximal de articulaţia
stilo-radială), generate prin traumatizări directe sau/şi
prin fenomene de încarcerare:
- suferinţa senzitivă – „Cheiralgia parestezică” (dureri şi
parestezii la niv.: police, index şi o parte din dorsul mediu-
sului şi la nivelul părţii corespunzătoare a dorsului mâinii);
apare prin hipertrofia extensorului radial al carpului – ca-
re comprimă cronic ramura senzitivă) – exp. la violonişti:
prin mişcări active, repetate de înclinare radială a mâinii. ...
...
- motorie: Sindromul scurtului supinator – prin hiper-
trofia acestuia, cu interesarea (compresia) ramurii moto-
rii a radialului – la cei ce fac de multe ori, repetitiv, miș-
cări rezistive de prono-/supinaţie; exp.: judoca, barmani,
Skanderberg. Rezultă neuropatie de încarerare → denervare
Este afectat predominant extensorul ulnar al carpului:
pacientul nu poate face înclinarea cubitală a mâinii şi
extensia digitală dar pot fi afectaţi şi: extensorul comun al
degetelor, extensorul propriu al indicelui, extensorii lung
și scurt ai policelui şi abductorul lung al policelui.
Insuficienţa muşchilor extensori este accentuată de
supinaţia antebraţului (care creşte compresia). …
… Leziuni ale nervului ulnar (cubital: C8-T1)
În forma completă (înaltă) - cea tipică şi cea mai frecventă:
prin interceptarea nervului în canalul epitrohleo-olecranian
„tapetat” superficial de aponevroza m. flexor ulnar al carpului -
 sunt afectaţi motor: flexorul ulnar al carpului, flexorul (co-
mun) profund al degetelor (tendoanele pt. degg. IV şi V), mm.
eminenţei hipotenare/flexorul scurt, abductorul şi opozan-
tul degetului mic, lumbricalii III şi IV, interosoşii palmari şi
dorsali, adductorul policelui (muşchi segmentar specific –
inervat uniradicular din C8), flexorul scurt al policelui (iner-
vat pe jumătate de n. median) → grifa cubitală: la nivelul
ultimelor 2 degete ale mâinii, cu prima falangă extinsă şi
ultimele două flectate (semnul „benedicţiunii papale”).
 Este afectată prehensiunea – prin compromiterea pensei

latero-laterale: police-index ca şi (parţial) a opoziţiei policelui

(respectiv a degetului V); testare forţă a celor 2 mm. opozanți).
…
…Afectarea senzitivă poate cuprinde ~ ½ mediala a mainii
– corespunzatoare spatiilor III si IV interosoase –, ½
mediala a inelarului și degetul V in intergime (toate
acestea prin r. cutanata dorsala a mainii = ramura
senzitiva a nv. cubital/ulnar).
Tulburări trofice:
hipotrofie sau atrofie a
eminenței hipotenare și
a mm. interosoși.

(după: Braddom RL et al. – Physical Medicine & Rehabililitation, 2nd edition. WB Saunders Company, Philadelphia, USA, 2000) …
… În cadrul acestei forme înalte de afectare – ale cărei
consecințe neuro-disfuncționale au fost prezentate anterior
– se descrie și – ca patologie/sindrom de încarcerare
(entrapment) –:
sindromul de ”tunel al cubitalui”: este, ca frecventa, a 2-a
neuropatie de entrapment la nivelul membrului
superior.
 ”... tunel cubital” ... traiectul n. cubital in șantul epitro-
hleo-olecranian ... sub aponevroza muschiului flexor
ulnar al carpului. ...
 ... Flexor(-ul) cubital/ulnar al carpului ... două capete de
insertie ... unite printr-o arcada fibroasa, pe sub care
... n. cubital si artera recurenta cubitala posterioară.”*
* Poenaru D, Cinteză D, Tache GO – Sindromul de tunel cubital. InfoMedica nr.11 (69):32-34, 1999 …
…

Posibile entitati cauzale:

 Neuropatie de încarcerare cu caracter ocupational, la:

indivizi ce se sprijină in cot pe durate mai îndelungate,
”(taietori de sticla, de diamant, smaltuitori, slefuitori de
cristal, telegrafisti, ceasornicari, mecanici, vâslitori,
jucatori de sah, cei care studiaza indelungat;
persoane care execută miscari repetate de flexie a
antebratului pe brat: perforatori, stantatori, etc.”*
...
* Poenaru D, Cinteză D, Tache GO – Sindromul de tunel cubital. InfoMedica nr.11 (69):32-34, 1999
...
 Cu caracter patologic (non-ocupațional):
- ”luxatie recidivanta a nervului cubital in afara
santului cubital – mai ales în context de cubitus valgus
congenital ... → ingrosarea arcului fibros pe sub care
trece nervul;
- malformatie congenitala, care consta in prezenta unui
muschi suplimentar: cubitus anconeus”* (cu efect
compresiv local).

Cele mai frecvente cauze sunt:

 fara o cauza evidenta

 ocupationala

* Poenaru D, Cinteză D, Tache GO – Sindromul de tunel cubital. InfoMedica nr.11 (69):32-34, 1999 …
În cadrul formelor joase, cu leziuni compresive – încarcerări/en-
…
trapment – la nivelul pumnului sau mainii (eventual cu caracter
profesional – prin microtraumatisme repetate la acest nivel – exp.:
la spălătorese, cicliști), pot fi afectate doar teritoriile ramuri-
lor terminale (superficială sau/și profundă) ale n. cubital (ulnar).
Astfel, s-au descris, în funcție de topografia afectarii neurale,
5 sdd. (variante sau subentitați clinico-funcționale) ale – așa nu-
mitei – ”neuropatii ulnare a pumnului”, caracterizată prin fe-
nomene predominant senzitive sau/şi motorii mai restrânse sau
mai extinse, în funcţie de amploarea afectării nervului sau a ramu-
rilor terminale menţionate):Sdr. "mixt”(senz. și mot.: proxim. de
bifurc. în cele 2 rr. termin.); Sdr. senzitiv (pur); Sdr. motor (pur),
cu grifa cubitala; Sdr. motor (pur proximal – fără prinderea lum-
bricalilor şi a interosoșilor, ci doar a flexorului scurt şi a adduc-
torului policelui); Sdr. motor (pur distal – cu prindere numai a ad-
…
ductorului policelui) – sd. Guyon: mai ales legat de primele 3.
…
Formele joase (”sindromul de tunel ulnar” – în canalul
Guyon, care este situat la baza rebordului ulnar palmar
şi are formă triunghiulară. Peretele lateral este format de
ligamentul carpian transvers şi carligul hamatului iar
cel medial, de pisiform şi de ligamentul piso-hamat. Cana-
lul Guyon este traversat de pachetul vasculo-nervos ulnar),
care prin leziuni compresive la nivelul pumnului sau mâinii de-
termină afectări senzitive sau/și motorii (spre expemplu: prin
hipertrofia m. palmaris brevis – accesor în prehensiune)
dar cu respectarea flexorului ulnar al carpului.
În rest, aceleaşi manifestări ca în
...
…

... Canalul/tunelul ulnar (după: www.eorthopod.com/.../guyons_canal_syndrome.html)

Sd. Guyon – ”handlebar (ghidon) palsy” (spre exp.:

la cicliști)* ...
* http://www.orthobullets.com/hand/6022/ulnar-tunnel-syndrome
...
forma completă; mai specific, din punct de vedere senzitiv –
simptome: parestezii, dureri in teritoriul de distribuţie al n. ulnar
(predominant) distal, intoleranţă la frig, teste Tinell și Phalen
pozitive.
Posibile entități morbide cauzale:
”- ganglion cyst (80% of nontraumatic causes)
- lipoma
- repetitive trauma
- ulnar artery thrombosis or aneurysm
- hook (cârlig) of hamate fracture or nonunion
- pisiform dislocation
- inflammatory arthritis
- fibrous band, muscle or bony anomaly
- congenital bands
- palmaris brevis hypertrophy”* ...
* http://www.orthobullets.com/hand/6022/ulnar-tunnel-syndrome
… Leziuni ale nervului median (C5 – T1)
1. Forma „inaltă”/„completă” (mai rară) - prin traume la
nivelul lojei ant. a brațului (exp.: utilizarea unei arme – mai
ales darorită reculului – cu patul acesteia sprijinit pe braț).
O variantă de interceptare topografică asimilabilă în gene-
ral formei înalte este lezarea nervului median la nivelul pli-
cii cotului spre (exp.: injecţii paravenoase sau/şi flebite se-
vere, local). Sunt afectați motor: flexorul (comun) profund
al degetelor (pt. dg. II si III), flexorul superficial al degetelor,
rotundul pronator, patratul pronator, palmarii, flexorul lung
al policelui, lumbricalii I si II precum si: opozantul police-
lui, flexorul scurt al policelui (inerv. partial si de n. cubital) si
abductorul scurt al policelui – inervati toti trei printr-un ...
... ram tenarian motor al n. median.
Sunt compromise (funcții somato-motorii):
 complet (inclusiv in formele joase): flexia indexului
si a falangei distale a policelui, opozitia policelui,
pensele, prehensiunea (prizele I, III, IV, V) si prona-
tia
 partial (diminuate): flexia degetelor si a mainii,
extensia interfalangiana a degetelor
 afectarea senzitiva poate cuprinde – pe fata dorsala a
mainii –:
½ ext a ultimelor 2 falange ale inelarului, ultimele 2
falange ale mediusului si falanga distala a indexului +
falanga distala a policelui
- pe fata palmara a mainii: 2/3 externe ale palmei, cu
eminenta tenara, fetele palmare al degetelor I, II, III
si ½ externa (laterala) a inelarului. ...
(după: Braddom RL et al. – Physical Medicine & Rehabililitation, 2nd edition. WB Saunders Company, Philadelphia, USA, 2000)
...
Tulb. senzitive sunt frecvente (70 – 80 % din cazuri) si
grave – putand da astereognozie prin pierderea
sensibilitatii la nivelul indexului. De asemenea, sunt
frecvente durerile de tip cauzalgie sau/și paroxistice
nocturne.
Afectari trofice:
 in formele complete (inalte): hipotrofia eminentei
tenare si a 1/3 distale a antebratului, care ia aspect de
„sticla”, cu „gatul” deasupra pumnului si partea mai
„voluminoasă” spre cot si respectiv, tegumente reci,
cianotice + fanere friabile.
 in formele joase (leziunile n.median sunt doar la niv.
antebratului sau pumnului) → doar hipotrofie de
eminenta tenara. …
Sindromul de încarcerare a nervului median în treimea
superioară a antebraţului (sindromul rotundului pronator)

”La acest nivel, traseul medianului trece printre cele două capete
ale rotundului pronator, deci hipertrofia acestui muşchi poate de-
termina fenomene de compresie. Clinic, apar:
• Durere spontană sau la presiune pe puncte trigger
• Tulburări de sensibilitate/ parestezii ale primelor 3 degete şi ale
feţei palmare a mâinii şi pumnului
• Paralizie interosoasă anterioară, deficit motor al flexorului profund
al policelui, indexului şi mediusului (eventual hipotonie/ hipotrofie
a eminenţei tenare).
Şi în cazul acestei entităţi se incriminează unii factori ocupaţionali:
ar apărea la persoane ale căror ocupaţii implică pronaţii repetate
împotriva unei rezistenţe; de asemenea, hipertrofia flexorului
superficial al degetelor poate genera acelaşi tablou clinic.”*
* Onose G (autor principal), Pădure L (editori coordonatori) – Compendiu de NeuroReabilitare - la adulti, copii si varstnici. Editura
Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2008
 2. N. median poate fi afectat in tunelul/canalul carpian =
…
sd. de tunel/ canal carpian – intalnit, exceptând traumele acute,
ca încarcerare, in unele situatii patologice: (PR, acromegalie, le-
pră, sarcoidoză, mixedem, chiste, tumori, tenosinovite); fiziolo-
gice – sarcina – sau cu caracter ocupațional (spalatorese, inclu-
siv activitati gospodaresti – mai frecvente la femei – dar si: mun-
citori textilisti, cei care fac pachete, stivuitorii de caramizi acti-
vitati micro-traumatizante, cu miscari frecvente, repetate de
flexie-extensie – eventual munca prelungită la tastatura calcu-
latorului etc.) – toate acestea: pe locul II; pe locul I: cauze ne-
cunosnoscute. Dg. diferential cu: HDC, scleroza multipla, tu-
mori – pt. acroparestezii nocturne: multe sunt psihogene – etc.
Tulburările: motorii, senzitive si trofice sunt de tip distal (con-
…
form celor prezentate), fara modificari la niv. antebratului.
… Canalul carpian (după: Encyclopædia Britannica, 2007)
”Canalul carpian este un spaţiu osteo-fibros inextensibil, delimitat:
- superior, de ligamentul carpian transvers/ retinaculul flexorilor
- inferior, de scafoid şi trapez (lateral) şi de pisiform şi cârligul osului hamat (medial).
Canalul carpian este traversat de tendoanele flexoare profunde şi superficiale, flexorul
lung al policelui şi de nervul median.”* (* Onose G (autor principal), Pădure L (editori coordonatori) – Compendiu
…
de NeuroReabilitare - la adulti, copii si varstnici. Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2008)
 Sindromul de (canal) tunel carpian:
”Acest sindrom reprezintă cea mai frecventă afectare de ase-
menea tip, având o frecvenţă maximă în jurul vârstei de 40-50
de ani.... În afara simptomatologiei, în general caracteristică en-
trapment-ului – deja prezentată la modul general mai sus – rela-
lativ caracteristice pentru sindromul de tunel carpian sunt cau-
zalgiile şi paresteziile, predominant nocturne, din teritoriul
de distribuţie al nervului median (palmă, degetele I-III);
în cazurile severe mai poate apărea şi hipotonie sau chiar
hipotrofie, în special a eminenţei tenare. Totodată, cele trei
teste de provocare (Tinell, Phalen şi salutul chinezesc) au
rezultatele semiologice cele mai semnificative în cazul sindro-
mului de canal carpian dar reamintim şi cu această ocazie că
testele menţionate sunt considerate manevre de provocare
diagnostică, în general pentru neuro-încarcerări, mai ales
în jumătatea distală a trenului superior.”*
* Onose G (autor principal), Pădure L (editori coordonatori) – Compendiu de NeuroReabilitare - la adulti, copii si varstnici. Editura
Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2008
 ”Ca regulă generală, suferinţa de încarcerare se datorează
compresiei unui nerv periferic – ram terminal – la nivelul unui
canal osteo-ligamentar (deci între tunelul osteo-fibros şi su-
prafaţa osoasă); rareori sunt afectate trunchiuri nervoase.
Excepţiile de la această regulă includ compresia nervului
sciatic la ieşirea sa din pelvis, de către aponevrozele
muşchilor piriform şi gemeni şi unele forme etiologice ale
sindromului de (tunel) apertură toracică.
La existenţa structurilor anatomice strâmte prin care trece
traiectul nervului, se adaugă factori favorizanţi care contri-
buie, în timp, la apariţia crizei de spaţiu prin: edem/infla-
maţie, hipertrofie sau/şi proliferare tisulară.
Aceşti factori favorizanţi pot fi împărţiţi, după natura lor, în:
(para- n.n., actualmente) fiziologici, patologici şi ocupaţionali”*...
* Onose G (autor principal), Pădure L (editori coordonatori) – Compendiu de Neuroreabilitare - la adulti, copii si varstnici. Editura
Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2008
... Dintre cei fiziologici (mai frecvent): sarcina. ”Dintre cei patologici, cităm:
• malformaţii locale congenitale ”Din punctul de vedere al mecanis-
• calusuri vicioase melor fiziopatologice intime, celu-
• tenosinovite/ vaginite lare, ale leziunii, neuropatiile de în-
carcerare au drept cauză principală
• artroze deformante
compresia nervului şi a tecii sale
• osteocondrite/periostite conjunctive, care lezează inclusiv
• poliartrită reumatoidă – noduli reumatoizi vasa nervorum, determinând iniţial
• poliarterită nodoasă, granulomatoză Wegener afectarea tecii de mielină, cu
• artrită septică fragmentarea ei (demielinizarea fo-
• acromegalie cală segmentară este o trăsătură
• diabet constantă) şi în final leziune axonală
• gută – tofi cu alterări structurale ale membranei
• hipotiroidism/ mixedem şi organitelor.
Deoarece traiectul nervilor este în
• amiloidoză
general asociat cu cel al arterelor şi
• sarcoidoză - sarcoide venelor omonime, neuropatia poate
• tuberculoză - tuberculoame fi asociată cu fenomene de compre-
• lepră – leproame sie vasculară, la acelaşi nivel, ce
• sifilis – gome/ artropatii tabetice accentuează astfel, în cerc vicios,
• osteo-artropatii siringomielice suferinţa hipoxică tisulară globală,
• leucemii/ infiltrate leucemice secundară.”** …
• tumori/ chisturi 1999(după: * Poenaru D, Cinteză D, Tache GO – Sindromul de tunel cubital. InfoMedica nr.11 (69):32-34,
– și – completat, în: ** Onose G (autor principal), Pădure L (editori coordonatori) – Compendiu de
• hematoame” *,** Neuroreabilitare - la adulti, copii si varstnici. Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2008)
 Semne clinice/de provocare pentru diagnosticul pozitiv
… al unei neuropatii de încarcerare:
1.Semnul Tinell – percutia pe fata int. a gatului pumnului
(mai ales) – se face bilat.
- poate apare si controlateral (nu este un semn numai pt.
Sd. de canal carpian, ci semn gen. de entrapment – poate fi
de exp., si in sdr. de tunel cubital, conf. localiz. anat resp.)
2. Semnul Phalen – dureri si parestezii prin hiperextensia
prelungita a pumnilor – impinsi unul de altul de către bol-
nav timp de la 60 sec.
3. Semnul „salutului chinezesc” – se lipesc ambele palme
ale bolnavului, una de alta si din orientarea in jos a degete-
lor se rotesc din pumn, in sus, lipite și cu antebrațele fixate
pe torace; se reproduc semnele (durere, parestezii). …
…

Tratament pt. neuropatiile de incarcerare (entrapment):

se pot degaja fie chirurgical – tunelul carpian/cubital –
fie prin infiltratii locale cu AIS;

Fizioterapic: ultrasunete, curenti interferentiali de MF,

Diapulse, LASER + posturari corectoare preventive pe
orteze, in pozitii de functiune.

…
 Leziunile
… de n. axilar (circumflex) C5-C6: survin mai
frecv. după luxaíi S-H; sunt afect. motor: deltoidul și
micul rotund; afect. senzitive: hipoestezie la niv. umă-
rului (exceptând regiunea deltoidiană)
Prognosticul recup.-funcț.: rezervat – potenț. regener. red.
Leziunile de n. musculo-cutanat (C5-C7), pot surveni
prin traumatisme directe la: umar, loja ant-super. brat.
- sunt afectati motor: bicepsul brahial, brahialul ant. si
coracobrahialul – deci:flexia bratului pe trunchi, a ante-
brat/brat. In cazuri de neurotmezis, cu esecul reinervarii
izotrope/-morfe se poate incerca transpoziția chirurgica-
lă a tend. distal al m. pectoral mic peste insertile distale
ale mm biceps brahial si respectiv, brahial;
- este abolit sau diminuat, reflexul bicipital …
- afectari senzitive conf. topografiei radiculare de orig.
 Leziunile de nervi cutanaţi antebrahiali (lateral,
medial)

”Afectări ale ale acestora (mai rare), pot surveni,

de regulă prin interceptări directe la nivelul antebra-
ţului pot genera tulburări senzitive pe marginea
radială a antebraţului, respectiv faţa anterioară a
braţului sau/şi porţiunea cubitală a antebraţului.”*

* Onose G (autor principal), Pădure L (editori coordonatori) – Compendiu de Neuroreabilitare - la adulti, copii si varstnici. Editura
Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2008
... - teaca de mielina, se reface foarte greu, lent și con-
secutiv, viteza de conducere prin nervii periferici
- asa se face ca dupa reinervare, sensibilitatea termica
sau dureroasa, de obicei raman diminuate, fiind prezente
doar la intensit. mari, chiar extreme, ale excit termici.
- sensibilitatea de finete (înalt discriminativă) este, de
asemenea, foarte greu de recuperat
’Recuperarea motorie, in leziuni distale: cu cca. 2 mm
/zi (+ cca. 30 zile – interval dupa care incepe reinerva-
rea): daca distanța este de ordinul a 30 cm, refacerea se
produce in cca. 5 luni sau eventual mai mult.* …
* Teleki N și col. – Cursuri pentru medicii secundari (Noțiuni de Recuperare în leziuni de nervi periferici), 1985-1986
…
- pe fasc. senzitive, desi aceste fibre sunt, anatomic, la
fel de lungi, reinervarea nu apare inainte de1an.
Terry incepe testarea sensibilitatii si recuperarea sensi-
bilitatii la mana distal, dupa 6-8 luni.
Dacă nu se mai stabilesc legaturi cu acceasi receptori
initiali discriminarea tactila, f.f.greu de recuperat (deci
regenerarea nn. perif.: aspecte bune si mai puțin bune)
Nu se face, de obicei, reeducare ci mai degrabă educare
a sensibilității bolnavul trebuie din nou sa recunoasca
tactil diferite obiecte; se dau diferite obiecte, de aspect,
temperatura – etc. – diferite, la pipait, initial cu ochii
inchisi; se uita, apoi, le vede si compara, inclusiv în
raport cu sensibilitatea mainii indemne.’* …
…
Rezultatele, in dinamica ale explorarilor EMG, la pacienta (cu meta-iniialele) V.T.

Nervul axilar Stimulare punctual Erb,culegere muschiul deltoid

Nr. Crt. al
examinarii I II III IV
Data 12.2002 06.2003 11.2003 06.2004
Latenta - - 2,8 ms 2,8 ms
Amplitudinea - - 1,703 mV 1,867 mV

Nervul Stimulare punctual Erb,culegere muschiul biceps brahial

musculocutan (electrozi de suprafata)
Nr. Crt. al
examinarii I II III IV
Data 12.2002 06.2003 11.2003 06.2004
Latenta - - 11,0 ms 7,6 ms
Amplitudinea - - 0,984 mV 1,904 mV
(prin amabilitatea D-lui Dr. Tudor Lupescu – Sp. „Prof. Dr. A. Ionescu” ) *
* Onose G, Pop AC, Toader E-C, Floresecu A-M – Leziune traumatică de plex brahial superior (subtip superior complet) cu afectări
…
predominant în teritoriile nervilor: axilar, radial si musculocutan. Infomedica, Nr. 3 (133): 21-24, 2005
 *

* Onose G, Pop AC, Toader E-C, Floresecu A-M – Leziune traumatică de plex brahial superior (subtip superior complet) cu afectări
predominant în teritoriile nervilor: axilar, radial si musculocutan. Infomedica, Nr. 3 (133): 21-24, 2005
Actualități privind recuperarea în leziuni de plexuri nervoase –
... predominat somatice
Plexul lombar. Succinte elemente de morfo-
fiziologie sectorială specifică
 Plexul lombar este format din ramurile
ventrale ale nervilor spinali L1, L2, L3 şi L4
şi este localizat între fasciculele muşchiului
psoas mare
 Mod de formare:
 Ramura ventrală a nervului spinal L1
primeşte fibre de la ramura ventrală a
nervului spinal T12, formând un trunchi
comun; acesta se împarte într-o ramură
superioară şi o ramură inferioară.
 Ramura ventrală a nervului spinal L2 dă o
ramură ascendentă care se uneşte cu
ramura inferioară a trunchiului comun şi
formează nervul genito-femural (= r. colat.)
Plexul lombar – mod de formare, componență
 Ramurile ventrale ale nervilor L2, L3 şi (după: www.lsmdb.ro)
parţial L4 se împart în diviziuni anterioare şi 1. ramura ventr. L1; 2. ramura ventr. L2; 3. ramura
posterioare: ventr. L3; 4. ramura ventr. L4; 5. ramura ventr. L5;
 diviziunile anterioare ale ramurilor ventrale L2, L3, L4 6. trunchiul lombo-sacrat; 7. nervul obturator;
formează nervul obturator (= r. terminal); 8. nervul obturator accesor; 9. nervul femural;
 diviziunile posterioare ale ramurilor ventrale L2, L3, L4 10. nervul femural cutanat lateral (r.colat.);
formează nervul femural (= r. terminal); 11. nervul genito-femural (r. colat.); 12. nervul ilio-
 diviziunile anterioare ale ramurilor ventrale L3, L4 inghinal (r. colat.); 13. nervul ilio-hipogastric (r.
formează nervul obturator accesor (= r. terminal); colat.); 14. trunchi comun; 15. ram comunicant cu
 diviziunile posterioare ale ramurilor ventrale L2, L3
formează nervul femural cutanat lateral (= r. colateral) ramura ventr. a nervului spinal T12 ...
... Actualități privind recuperarea în leziuni de plexuri
nervoase – predominat somatice
Ramurile colaterale ale plexului
lombar sunt:
 ramurile musculare (T12, L4) –
inervează muşchii: pătrat lombar,
psoas mare, psoas mic şi iliac și
respectiv, formează:
 nervul ilio-hipogastric (L1 și parț.T12)
 nervul ilio-inghinal (L1 și parț.T12 )
 nervul genito-femural (L1, L2)
 nervul femural cutanat lateral (L2, Plexul lombar – ramuri (după: www.lsmdb.ro)
L3) 1. muşchiul psoas mare; 2. aorta
abdominală; 3. artera iliacă comună; 4. artera
iliacă internă; 5. artera iliacă externă; 6. nevul
Ramurile terminale ale plexului genito-femural; 7. nervul obturator; 8. ramura
genitală din nervul genito-femural; 9. ramura
lombar sunt: femurală din nervul genito-femural; 10. muşchiul
ilio-psoas; 11. nervul femural; 12. muşchiul iliac;
nervul femural, nervul obturator 13. nervul femural cutanat lateral; 14. nervul ilio-
și nervul obturator accesor ...
inghinal; 15. nervul ilio-hipogastric; 16. nervul
subcostal; 17. muşchiul pătrat lombar
...

Întrucât modalitatea în care punctăm rezumativ

principalele aspecte anatomo-funcţionale - ca fundament
al înţelegerii şi totodată, al identificării zonelor asupra
cărora, astfel în cunoştinţă de cauză privind
balanţa beneficii/riscuri, medicul ce-şi desfăşoară
activitatea în neuroreabilitare, împreună cu ceilalţi
specialişti ai echipei pe care o conduce, îşi exercită
demersurile terapeutico-recuperatorii - a devenit,
credem, cunoscut faptul că, expunerea teritoriilor inervate,
(și) de către plexurile lombar, respectiv sacrat (somatic
sau/și vegetativ), constituie și baza prezentării principale-
lor consecințe patologice/clinice ale afectării acestora...
...
Astfel,
Ramurile colaterale ale plexului lombar :
 ramurile musculare (T12, L4) – inervează muşchii: pătrat lombar, psoas
mare, psoas mic şi iliac
 nervul ilio-hipogastric (L1 și parț.T12) – iese dintre fasciculele muşchiului
psoas mare la marginea lui laterală şi ajunge posterior de rinichi, în
grăsimea pararenală. Este plasat între nervul subcostal (situat superior) şi
nervul ilio-inghinal (situat inferior), anterior de muşchiul pătrat lombar.
Nervul se împarte în ramuri musculare şi cutanate.
Ramurile musculare inervează muşchii: transvers abdominal, oblic
intern, oblic extern şi drept abdominal.
Ramurile cutanate sunt anterioare şi laterale. Ramura cutanată anterioară
inervează tegumentul regiunii hipogastrice (suprapubiană) iar ramura
cutanată laterală, pe cel al părţii postero-laterale a regiunii fesiere
 nervul ilio-inghinal – iese dintre fasciculele muşchiului psoas mare la
marginea lui laterală, inferior de nervul ilio-hipogastric. Străbate muşchiul
oblic intern şi ajunge în canalul inghinal, inferior de funiculul spermatic.
Nervul se împarte în ramuri musculare şi cutanate.
Ramurile musculare inervează muşchii: transvers abdominal, oblic
intern şi oblic extern iar cele cutanate inervează tegumentul părţii
superioare a feţei mediale a coapsei, rădăcina penisului, partea
superioară a scrotului sau respectiv, tegumentul muntelui pubian şi al
labiilor mari ...
...

 nervul genito-femural (L1, L2) – iese pe faţa anterioară a muşchiului

psoas mare şi coboară pe acesta în apropierea marginii sale mediale,
subperitoneal. Pe partea dreaptă are raporturi anterioare cu ileonul,
iar pe partea stângă cu colonul sigmoid; se împarte în două ramuri:
genitală şi femurală.
Ramura genitală la bărbat inervează muşchii: cremaster și dartos iar
la femeie tegumentul muntelui pubian şi al labiilor mari.
Ramura femurală perforează fascia cribriformă şi inervează
tegumentul din partea superioară a trigonului femural.

 nervul femural cutanat lateral (L2, L3) – iese din muşchiul psoas mare la
marginea lui laterală şi coboară subperitoneal pe muşchiul iliac, spre
spina iliacă antero-superioară. La nivelul fosei iliace are raporturi antero-
mediale cu cecul (în partea dreaptă) şi cu colonul sigmoid (în partea stângă);
trece prin lacuna neuro-musculară între spinele iliace anterioare, superioară şi
inferioară, apoi superficial, perforează muşchiul croitor, după care se
împarte în două ramuri: anterioară şi posterioară.
Ramura anterioară, care inervează tegumentul feţei antero-laterale a coapsei
și participă la formarea plexului patelar împreună cu ramuri provenite din
nervul femural şi nervul safen.
Ramura posterioară inervează tegumentul feţei laterale a coapsei în partea
superioară şi regiunea fesieră (supero-lateral) ...
...
 Leziunile nervului femuro-cutanat lateral (L2, L3) survin în mod frecvent în
urma unor fenomene de compresie sau/şi tracţionare/ elongaţie la nivelul
plicii inghinale (unde nervul devine superficial, ieşind din pelvis printre
spinele iliace antero-superioară şi antero-inferioră). În special la persoanele
obeze şi mai cu seamă la femei, prin constituirea şorţului abdominal şi
mai ales pe fondul tipului ginoid de dispoziţie a excesului de panicul adipos,
nervul femuro-cutanat lateral poate fi angrenat în procese lezionale mecanice
predominant de tip încarcerare. Fiind un nerv (numai) senzitiv, simptomato-
logia este doar disestezică, elementul semiologic cel mai relevant fiind
reprezentat de aşa numita „meralgie parestezică”, o arie rotund/ ovalară
corespunzătoare zonei sale de distribuţie cutanată – faţa antero-laterală a
coapsei – astfel încât pacientul poate să-şi marcheze porţiunea afectată
parestezic ”desemnându”-i conturul, spre exemplu, cu degetul arătător,
rezultând aşa numitul semn al ”rachetei de tenis”.
 În cazuri ceva mai rare, dar în condiţiie hedonistice contemporane, posibil în
creştere ca frecvenţă, meralgia parestezică poate rezulta şi prin afectări ale
radiculinelor din componenţa nervului femuro-cutanat lateral – deci la
originile (radiculare) metamerice ale acestuia L2 şi L3, zonă ce
corespunde porţiunii lombare mijlocii deci, de maximă curbură lordotică
a acesteia. ...
... Considerăm că merită făcute la acest subiect câteva succin-
te comentarii având în vedere pe de o parte actualitatea con-
juncturală a problemei şi pe de alta, faptul că acelaşi tablou
simptomatic poate rezulta într-un context pato-fiziolo-gic/bio-
mecanic oarecum invers: tot la sexul feminin dar la persoane
cel mai adesea tinere (deci mai rar obeze) şi nu prin fe-
nomene de încarcerare ci de tracţionare/elongaţie. Mai con-
cret este vorba despre habitusul postural - este adevărat cu
valenţe estetice cunoscute - reprezentat de accentuarea vo-
luntară a lordozei lombare pentru a da corpului o atitudine
mai zveltă, atractivă; acest habitus postural şi consecinţa sa
bio-mecanică de hiperlordozare a segmentului lombar, timp
îndelungat pe parcursul zilei, se potenţează (şi de regulă
efectul estetic urmărit se completează ca atare) prin statică
pe tocuri înalte. ...
... Actualități privind recuperarea în leziuni de plexuri
nervoase – predominat somatice
Plexul sacrat se formează din trunchiul lombo-sacrat și din/ împreună cu
ramurile ventrale S1, S2, S3 - şi parţilal S4 - şi este localizat în micul bazin
Modul de formare:
Trunchiul lombo-sacrat apare prin unirea dintre ramurile ventrale ale
nervilor spinali L5 şi parţial L4; ramurile ventrale ale nervilor spinali S1,
S2 şi parţial S3 converg împreună cu trunchiul lombo-sacrat, spre
marea incizură ischiatică şi unindu-se, participă la formarea nervului
ischiatic (sciatic). Trunchiul lombo-sacrat este format din două
grupuri (lateral și medial) de fibre:
 a. grupul lateral provine din diviziunile dorsale ale trunchiului lombo-
sacrat şi ale ramurilor ventrale S1 şi S2. Aceste fibre vor ajunge în
ramura sa terminală: nervul peronier (fibular) comun
 b. grupul medial provine din diviziunile ventrale ale trunchiului
lombo-sacrat şi ale ramurilor ventrale S1 - S3. Aceste fibre vor forma
cealaltă ramură ramura terminală a sa: nervul tibial
 Ramurile plexului sacrat:
1. Ramuri colaterale:
a. nervul pentru muşchiul piriform
b. nervul fesier superior, care inervează muşchiul fesier mijlociu, fesier
mic şi muşchiul tensor al fasciei lata
c. nervul fesier inferior ce inervează muşchiul fesier mare Plexul sacrat – mod de formare (www.lsmdb.ro)
d. nervul pentru muşchiul pătrat femural şi muşchiul gemen inferior 1. ramura ventr. L4; 2. ramura ventr. L5;
e. nervul pentru muşchiul obturator intern şi gemen superior 3. ramura ventr. S1; 4. nervul pentru muşchiul
f. nervul femural cutanat posterior piriform; 5. ramura ventr. S2; 6. ramura ventr.
g. nervul ruşinos inervează sfincterul anal extern, partea inferioară a S3; 7. ramura ventr. S4; 8. nervul ruşinos. 9.
canalului anal şi tegmentul anal. Ramurile terminale ale nervului nervul femural cutanat posterior; 10. nervul
ruşinos sunt: nervul perineal şi nervul dorsal al penisului/ clitorisului. pentru muşchiul obturator intern şi muşchiul
h. nervii splanhnici pelvini (nn. pelvici sau erigentes) gemen superior; 11. nervul pentru muşchiul
i. ramuri perforante cutanate pătrat lombar şi muşhiul gemen inferior; 12. fibre
J. ramuri musculare pentru muşchii: ridicător anal, coccigian şi pentru pentru nervul tibial; 13. fibre pentru nervul
sfincterul anal extern peronier comun; 14. nervul ischiatic; 15. ...
2. Ramura terminală este însuşi nervul sciatic nervul fesier inferior; 16. nervul fesier superior
...

 nervii pelvici (splanchnici) --> ”Visceral branches from the ventral primary
rami of the second, third, and fourth sacral spinal nerves (S2,S3,S4) that join the
inferior hypogastric plexus to form the pelvic plexus - and from
which they convey presynaptic parasympathetic and sensory, fibres
respectively.
 Synonyms: nervi pelvici splanchnici/ splanhnici pelvini, nervi erigentes

 They contribute to the innervation of the pelvic and genital organs. The nerves
regulate the emptying of the urinary bladder and the rectum as well as sexual
functions like erection/ lubrication.
 They contain both preganglionic parasympathetic fibers as well as visceral
afferent fibers.
 The parasympathetic nervous system is referred to as the cranio-sacral
outflow; the pelvic splanchnic nerves are the sacral component.
 They are in the same region as the sacral splanchnic nerves, which arise
from the sympathetic trunk and provide sympathetic efferent fibers”.
(Wikipedia).
...
... In the figure there are
shown one of the two para-
vertebral sympathetic
chains of ganglia that are
inter-connected with the
spinal nerves on the side of
the vertebral column and
two prevertebral ganglia/
plexus - celiac and
hypogastric - and
respectively, nerves
extending from the ganglia
to the different internal
organs. The sympathetic
nerve fibers originate in the
spinal cord along with spinal
nerves, between cord
segments T-1 and L-2 and
pass first into the
sympathetic chain and
then to the tissues and
organs that are stimulated
by the sympathetic nerves
(Guyton A.C. & Hall J.E. - Textbook of Medical Physiology, 11th Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2006) ...
...

 Ca şi la trenul superior, la nivelul celui inferior, având în vedere aspectele

morfo-funcționale expuse, pot exista, din punct de vedere topografic, leziuni:
radiculare, plexale, tronculare şi de ramuri terminale; acestea din urmă pot
fi de nervi: femuro-cutanat, obturator, crural (femural), sciatic – respectiv, în
cazul acestuia din urmă, pot exista lezări şi doar a uneia dintre cele două
(sub)ramuri terminale ale sale: nerv sciatic popliteu extern (SPE) sau sciatic
popliteu intern (SPI).

 Leziunile radiculare cele mai frecvente sunt cele sciatice (prin afectarea
radiculinelor segmentare L5 sau/şi S1 – ce intră în componenţa nervului
ischiatic/ sciatic) şi cele femurale (în special radiculinele segmentare L3
sau/şi mai ales L4).
Suferinţele lombo-radiculare femurale şi sciatice sunt cel mai frecvent
secundare patologiei degenerative (disco)-vertebrale astfel încât, elemente
suplimentare despre acestea au fost deja abordate într-un curs precedent.
...
...

 Leziunile plexale (de plex lombar sau/şi sacrat) rezultă, de regulă, prin leziuni cu topo-
impact vertebral sub nivelul corpului L1, ȋntrucȃt măduva spinală ocupă distal canalul
rahidian pȃnă ȋn dreptul acestuia sau eventual, ȋn dreptul discului intervertebral subiacent
 Trebuie semnalat aici faptul că există unele particularităţi de raport spaţial ȋntre poziţia
mielomerelor și respectiv emergenţa rădăcinilor aferente (cu același număr, prin
găurile de conjugare corespondente), ceea ce face ca anatomia loco-regională să fie
complicată și nu ȋntotdeauna, clar expusă ȋn literatură (atrăgȃnd uneori confuzii ȋn formulă-
rile diagnostice utilizate pentru descrierea sintetică a segmentelor neurale din zonă, afecta-
te); de aceea considerăm necesară o scurtă digresiune referitoare la aceste aspecte
 Concret, extremitatea cranială a conului medular – porţiunea terminală a măduvei -
raportată la corpii vertebrali, este de regulă, poziţionată la nivel T12/ L1 (Toribatake Y. și col.,
1997) . Totodată, legat predominant de fenomene complexe, atȃt endo- cȃt și exogene,
din cadrul embrio-genezei (vectori matriciali intrinseci de ghidaj, solicitări „deformante”,
inclusiv posibil legate de propria greutate a diverselor structuri, ȋn principal, ectodermale
invaginate) ȋntre poziţia mielomerelor și emergenţa printre corpii vertebrali ale
rădăcinilor corespondente segmentar, există mai ales, de la nivelul celor lombare, o
decalare progresiv crescȃndă, ajungȃnd pentru cele sacrate distale la un ecart de
aproape 10 segmente osoase rahidiene – baza morfo-sterică a cozii de cal
 Afectarea, de regulă multiplă, a rădăcinilor nervoase (L1-S5) ce constituie cauda equina,
generează așa-numitul „sindrom de coadă de cal” (tip: „superior”, „mijlociu”, „inferior”).
Topografic și clinico-funcţional – legat ȋn special de faptul că rădăcinile proximale ale cozii,
pȃnă la S1 inclusiv, au funcţii senzitive și motorii, somatice iar cele distale, ȋncepȃnd
cu S2, controlează inclusiv, activităţi viscerale – sindroamele de coadă de cal, de tip
„superior” și „mijlociu” se referă la afectările radiculare cu consecinţe asupra
sensibilităţii sau/și activităţii musculo-scheletale iar cele de tip inferior vizează, mai
ales, perturbări ale continenţei emonctoriale sau/și sexualităţii/ fertilităţii
...
 A. B.

... Epiconus, conus medullaris, cauda equina: topographic relations between myelomeres and
spinal nerve rootstands, respectively between nerve roots and vertebral bodies/inter-vertebral discs:
A. Posterior view, after opening of the dural sheath
B. Lateral view, with the topography of vertebral bodies, discs and spinal nerve roots (Baehr M,

Frotscher M – 2005) ...

...
Așa se explică de ce ȋn leziunile vertebro-medulare
joase (ȋn special, de la nivelul corporeal T12/L1
corespunzător, așa cum am arătat, extremităţii
superioare a conului medular), avȃnd ȋn vedere
co-existenţa spaţială a măduvei pȃnă la
capătul său distal cu rădăcinile mielomerelor
superioare ce o ȋnconjoară, se poate ȋntȃlni
situaţia clinică ȋn care – rădăcinile fiind plasate
mai extern ȋn raport cu măduva, în interiorul
canalului rahidian, deci mai expuse – să rezulte
o suferinţă neurologică predominant de tip poli-
radicular, adică un sindrom de coadă de cal
...
...

Bulbo-
cavernosus
reflex (with
permission, by
elearnSCI.org
Submodule:
Clinical
assessment of
patients with
SCI - Doctor’s
Module - Aito S
(Coordinator) et
al., 2012 -
http://www.elea
rnsci.org/

American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale (AIS) scoring (after:
http://www.scribd.com/doc/37064936/2006-Classif-Worksheet) - with included/ adapted Frankel’s grading semi
quantitative system - to describe/ assess the severity of lesion (neurologic and functional consequent

impairment( including with some main related clinical syndromes - see next two slides, too) ...
...

*Thomas FP, Woolsey RM – Acute

Nontraumatic Myelopathies – in: Lin
Vernon W (Ed.-in-Chief), Bono
Christopher M, Cardenas Diana D
(Associate Eds. et al.) - Spinal Cord
Medicine Principles and Practice - *
(”inverse paraplegia”)
Second Edition. Demos Medical
Publishing, LLC., New York, 2010
**Aito S (Coordinator) et al. -
Submodule: Clinical assessment of
patients with SCI - Doctor’s Module -
(http://www.elearnsci.org/) , 2012 **,***
 Posterior (dorsal) cord syndrome
***Woolsey RM, Martin DS - Acute Nontraumatic
Myelopathies – in: Lin Vernon W (Ed.-in-Chief),  Transverse/ transsection (total) cord syndrome
Cardenas Diana D, Cutter NC (Associate Eds. et al.) -

Medical Publishing, LLC., New York, 2003 http://www.scribd.com/doc/37064936/2006-Classif-Worksheet with some adding ...
Spinal Cord Medicine Principles and Practice. Demos After: http://www.asia-spinalinjury.org/publications/59544_sc_Exam_Sheet_r4.pdf;
...

 Totodată, din punct de vedere topico-lezional, posibilele

afectări mai ample (predominant, dar nu exclusiv)
traumatice, la nivelul coloanei lombare, pot genera,
concomitent cu suferinţe de extensii variate ale cozii de
cal şi leziuni ale plexului omonim (lombar).

 Respectiv, conform realităţilor anatomice, injuriile plexului

sacrat, pot surveni în condiţiile unor factori lezionali
endopelvini, din micul bazin, în special de la nivelul
osului sacru sau/şi articulaţiilor sacro-iliace

...
...

 Leziunile nervului obturator (L2, L3, L4) pot surveni în context traumatic
prin plăgi deschise sau închise profunde, cu impact la nivelul bazinului sau/şi
şoldurilor, situaţie în care, aproape fără excepţie, o astfel de leziune se
însoţeşte şi de altele vasculare (sau/şi viscerale) de regulă severe, putând
ameninţa chiar viaţa.
Totodată, nervul obturator poate fi lezat prin manevre chirurgicale
intempestive în cursul unor intervenţii la nivelul regiunilor menţionate. Un
context etiopatogenic la fel de important îl constituie însă mecanismul
compresiv lent, încadrabil la fenomene de încarcerare (cel mai frecvent
la nivelul canalului obturator; la atleţi, încarcerarea se poate produce
la nivelul marelui adductor, prin hipetrofia acestuia.
 Leziunile nervului femural/crural (L2, L3, L4) pot surveni prin traumatisme
directe la nivelul bazinului, plicii inghinale, şoldului şi regiunilor
anterioară şi antero-laterală ale coapsei, inclusiv prin fracturi ale
scheletului local.
De asemenea, intervenţii chirurgicale sau ortopedico-chirurgicale, în special
intervenţiile pe şold sau/şi femur, pot leza troncular nervul femural prin toate
cele trei principale mecanisme leziogene posibile: compresie, tracţionare,
secţionare ...
...

 Leziunile nervului sciatic/ischiatic (L5, S1) - trunchiul acestui nerv poate

fi interceptat la nivel endopelvin, fesier sau/și al lojei postero-laterale a coapsei,
în 2/3 superioare ale acesteia.
Totodată, la nivelul bazinului, poate suferi fenomene compresive nontraumatice,
datorate unor diverse procese ocupatoare/ generatoare de criză de spaţiu.
Nu repetăm evocarea contextului traumatic sau/şi chirurgical direct de la nivelul
bazinului – descris mai sus şi posibil referitor şi la acest nerv – dar adăugăm, pe
lângă impactul contondent sau/şi secţionant major şi posibilitatea unor leziuni la
nivel exopelvin, produse cu ocazia injecţiilor intramusculare profunde, mai ales
în afara locului de elecție: cadranul fesier supero-extern (eventual prin mecanism
iritant chimic/ toxic/ alergic al conţinutului injecţiei).
În plus, ca fenomene compresive nontraumatice ce pot afecta troncular sciaticul,
cel mai frecvent citate sunt suferinţele viscerale din sfera pelvină, mai ales cele
utero-anexiale; o altă ipostază potenţial compresivă endopelvină dar de cauză
somatică o reprezintă artritele sacro-iliace floride, deci cu mărire importantă de
volum a respectivei zonei scheletale

 Derivând din logica anatomică, leziunile tronculare sciatice, proximale şi

medii, sunt mixte: afectează atât n. sciatic popliteu extern (SPE) cât şi n.
sciatic popliteu intern (SPI) iar cele distale sunt doar de SPE sau SPI ...
...

 Leziunile de SPE/ peroneal (fibular) comun pot fi pur traumatice, prin

plăgi deschise sau închise sau/şi fracturi în porţiunea proximală şi laterală a
gambei, sau consecutiv unor intervenţii ortopedico-chirurgicale: aşa cum,
spre exemplu, endoprotezarea şoldului poate avea drept consecinţă lezarea
nervului femural, endoprotezarea genunchiului poate produce o suferinţă
(în special prin elongaţie, impusă conjunctural de protocolul operator) a
nervului SPE.

Mușchii somatici afectaţi: gambierul/tibialul anterior, dorsiflexorii

degetelor și peronierii (eversori: abducţia şi rotaţia externă, ale piciorului).

Concret, bolnavul face cu dificultate sau nu mai poate face dorsiflexia

piciorului (rezultă mers stepat) şi a degetelor pe gambă şi eversia.

Tulburările senzitive sunt rare, iar când apar sunt localizate la nivelul
dorsului piciorului, fiind de obicei (doar) algice. ...
...

 Leziunile de nerv SPI/ tibial pot surveni în context traumatic direct la

nivelul lojei postero-superioare a gambei.
Consecutiv lezării SPI din punct de vedere motor, este afectată musculatura
lojei posterioare a gambei şi plantară: triceps sural, tibial posterior, flexorul
lung al degetelor, flexorul scurt al degetelor (plantar), flexorul lung al
halucelui, adductorul halucelui (bolnavul nu se poate ridica pe vârfuri –
rezultă mers talonat - respectiv, nu poate face sau face cu dificultate: flexia
piciorului și a degetelor, adducţia şi rotaţia internă a piciorului - inversia).

Reflexul achilian este abolit sau diminuat.

Tulburările de sensibilitate - inclusiv cauzalgii - sunt localizate la nivelul

plantei, fiind mai frecvente decât în cazul leziunilor de SPE dar pot fi şi
tulburări trofice, vasomotorii, uneori importante, ce pot duce până la
ulceraţii cutanate.
Ca exemplu de neuropatie de entrapment aferentă:
sindromul de tunel tarsian ...
...
TIPURILE ANATOMO-CLINICE DE NEURO/PLEXOPATII PERIFERICE
SI PRINCIPALELE SISTEME UTILIZTE IN PREZENT, PENTRU
CLASIFICAREA ACESTORA

 Din punct de vedere anatomo-/ electro-functional, neuro-/ plexopatiile

(periferice) sunt impartite, la ora actuala, in functie de structura neurala
predominant lezata, in doua categorii majore:
 afectari prin demielinizare si prin axonopatie.

In cazul primei categorii, afectarea tecii de mielina determina scaderea

vitezei de conducere nervoasa – in arii localizate sau extinse (a se
vedea exemplele de mai jos) – iar in cazul celei de a doua, afectarea
axonala determina scaderea amplitudunii potentialelor de actiune
ale respectivei unitati motorii

 Exemple pentru prima categorie sunt sindroamele: Guillian-Barre,

Dejerine-Sottas si de canal carpian – o paleta etiologica destul de
eclectica, de la etiologii infectioase, la unele lent compresive din
incarcerari) iar pentru a doua, sunt diverse afectiuni toxico-dis-
metabolice si respectiv, traumatice – mai ales acute
...
... În privinţa sistemelor de clasificare anatomo-clinică a severităţii
leziunilor neuro/ plexale (periferice) este foarte bine cunoscut şi
datorită clarităţii şi simplităţii sale, frecvent folosit în practică, cel
introdus de Seddon, cu trei grade (neuroapraxie, axonotmesis şi
neurotmesis) – pe care, din acest motiv, nu considerăm necesar
să-l mai dezvoltăm.
Vom prezenta, însă, foarte succint, un sistem complementar,
ierarhizat pe cinci grade, introdus de către Sunderland, sistem
care, de fapt, îl aprofundează pe cel al lui Seddon – mai exact
neurotmesis-ul, ale cărui principale soluţii terapeutice sunt cele
neurochirurgicale – oferind astfel, un suport obiectiv suplimentar,
mai amănunţit, în stabilirea indicaţiei şi tipului de intervenţie
operatorie.
Astfel, primele trei grade ale acestui sistem complementar, sunt
echivalente celor trei ale clasificării lui Seddon iar gradele: III–V
sunt, de fapt, detalieri ale statusului lezional aferent
neurotmesis-ului (tabelul – v. mai departe) ...
...
Concret, în esenţă, în cadrul gradului III, sunt întrerupte
axonul şi endonervul, perinervul rămânând indemn
intrafascicular; sunt subfuziuni hemoragice ce vor condu-
ce, în secundar, la fibroză; în cadrul procesului de rege-
nerare axonală spontană – posibilă în cadrul profilului le-
zional periferic – apare (şi aceasta, cu atât mai mult cu cât
leziunea este mai proximală) riscul ca o serie de neurofi-
brile să recrească în interiorul altor tubi endoneurali faţă
de cei corespunzători anatomic şi să întâlnească alte
STPSE-ţintă decât cele cu care erau conectaţi iniţial; spre
exemplu, în leziunile de plex brahial proximale, neurorege-
nerarea imperfectă poate duce la reconectarea anizotro-
pă, spre exemplu, a unor fibre din teritoriul (iniţial) frenic,
la musculatura brahială, rezultând contracţii involuntare –
”sincinezii” ale acesteia, ritmate de mişcările respiratorii.
(Swift TR şi col., 1980)
...
... Legat de calitatea reinervării/ reconectării neurale în cursul, respectiv la finele
procesului de re-inervare, ghidajul reprezentat de conservarea structurilor en-
do- şi peri-neurale este, în principiu, propensiv pentru aşa numita reinervare
izomorfă, respectiv reconectare izotropă: întrunirea/îndeplinirea acestor
două calităţi, la finalul procesului de reinervare spontană – coroborat cu un pro-
gram adecvat, de recuperare – va putea conduce la o vindecare morfo-funcțio-
nală de tip restitutio ad integrum. Evident însă, în cazul neurotmesis-ului, al ne-
vromului în continuitate – şi uneori chiar în axonotmesis – în cursul reinervării,
unele dintre neurofilamentele aflate în re-creştere, deviază de la traseul (uneori
foarte lung, posibil chiar de peste 1m, spre exemplu, în cazul nervului sciatic)
ajungându-se astfel – în final – la reconectări anizotrope (abordate mai sus);
dar în unele cazuri, reinervarea se poate opri înainte de a ajunge la destinaţia
terminală, pe parcursul traseului de recreştere. Cel mai adesea, unele dintre
neurofilamente – care, din motive complexe, scapă de sub ghidajul procesului
regenerativ – eşuează în sistemul de teci neurale formând nevroame de

regenerare. Întrucât acestea – asemenea oricărei formaţiuni tumorale, chiar ...

… dacă benignă – se caracterizează prin parametri morfologici (în special de den-
sitate structurală) tisulari diferiţi faţă de restul STPE din jur, pot genera, în raport
cu acestea, diferenţe de potenţial membranar şi deci, fenomene de sumaţie alge-
brică (de tip „pilă electrică”) reproducând para-fiziologic, în conformitate cu teoria
ionică a excitaţiei (Onose G., 2008), mecanisme de producere şi propagare a
aceasteia, asemănătoare principial curenţilor electrici locali Hermann.
Consecutiv, asemănător oarecum mecanismelor comiţialităţii secundare cicatrici-
lor meningo-vasculare, respectivele nevroame de regenerare produc fenomene
autoexcitative subintrante generatoare clinic, pe lângă dureri – uneori intense, tre
nante şi rezistente la tratament – de accese repetitive de mio-contractură la nivelul
teritoriilor inervate din zona(ele) unde au apărut asemenea accidente/ eşecuri ale
procesului de reinervare. Patogenia comună a manifestărilor menţionate cu me-
canismele epileptogene secundare cicatriceale justifică şi tipul comun de sanc-
ţiune terapeutică: utilizarea (şi) în cazul durerilor şi respectiv acceselor repetitive
de mio-contractură descrise, a medicaţiei de elecţie pentru durerea neuropată, ba-
zată pe analogi competitivi ai subunităţilor canalelor membranare de calciu voltaj
responsive/ barieră din SNC (ce au astfel şi proprietăţi anticonvulsivante – tip:
gabapentin, pregabalin) sau chiar de antiepileptice clasice: carbamazepină
...
...

 La gradul IV şi perinervul este întrerupt, fapt ce crează posibilitatea ca

unele neurofibrile să (re)crească în afara tecilor fasciculare, generând
nevroame de regenerare; aceasta reprezintă o indicaţie importantă de
intervenţie neurochirurgicală.
 În fine, gradul V presupune întreruperea tuturor stucturilor ce compun
morfologia unui axon; evident, în această situaţie, condiţia princeps şi
sine qua non pentru un prognostic favorabil – ale cărui şanse, dependente
şi de promptitudinea cu care se intervine operator sunt totuşi, destul de
rezervate – este microneuroreconstrucţia complexă, chirurgicală.
 În legatură cu asistarea terapeutică, pe bază de molecule – unele obţinute
prin inginerie genică, altele prin extracţie iar altele prin sinteză – ce
controlează ”ghidajul” procesului de recreştere axonală, cu asigurarea
reconectării corecte a neuro-fibrilelor şi fasciculelor regenerate cu
structurile-ţintă, recent, sunt raportate în literatură unele realizări ale
”Medicinei regenerative”; importanţa şi amploarea acestei probleme, de
stringentă actualitate şi deosebită perspectivă, nu pot însă, în mod
evident, să încapă – decât la dimensiunile acestei semnalări – în spaţiul
prezentei lucrări, meritând una special dedicată
...
 ... Diagnosticul pozitiv complet – ce presupune inclusiv
parcurgerea şi depăşirea etapei intermediare a diagnosticului
diferenţial – al unei leziuni plexale, ca şi al celor de la nivelul
trunchiurilor nervoase periferice emergente, trebuie obligato-
riu ca, pe lângă anamneză şi examenul obiectiv, atât fizic/loco-
regional cât şi clinico-funcţional (evaluare/ bilanţare, cât mai
mult posibil cuantificate) să cuprindă şi datele furnizate de
electroneuromiografie (ENMG), atât cea de detecţie cât şi cea
de stimulo-detecţie.
 Legat de opiniile actuale privind riscul de supradiagnosticare,
pentru un diagnostic pozitiv corect, pot fi necesare uneori şi
investigaţii paraclinice de tipul analizei de flux circulator –
ecografia Doppler –, arteriografiei, RMN (eventual – extrem de
modern, de tip funcţional – fRMN) sau chiar al unor intervenţii
neurochirurgicale cu scop, inclusiv explorator.
Un exemplu în acest sens, îl reprezintă suspicionarea tendinţei la
persistentă a unui deficit motor sau/şi atrofii în zona
muşchilor supra- şi infraspinos, ce poate apare în fracturile
cominutive de scapulă sau post-artrodeze de umăr, ca
expresie a lezării nervului suprascapular, prin ”impingement”-
ul sau respectiv,”entrapment”-ul acestuia la nivelul foramenului
omonim (Onose G şi col. – Date actuale privind leziunile de plex brahial si rolul fiziokinetoterapiei in recuperarea
patologiei aferente. Infomedica Nr. 11 (129), 2004).
...
 ...Din punct de vedere electro-diagnostic, în primele 3
săptămâni după producerea unei leziuni plexale, traseul
ENMG are o densitate redusă, apărând potenţialele de
degenerare. Ulterior se pot înregistra, în contracţia muscula-
ră (restantă), potenţiale de denervare cu aspect polifazic,
cu frecvenţă de 20-30 cicli/secundă şi ritm neregulat.
 În cazurile cu evoluţie favorabilă, o dată cu apariţia
semnelor de reinervare, se înregistrează creşterea
amplitudinii potenţialelor de acţiune.
 În leziunile traumatice complete de plex brahial, spre exem-
plu, J. H. Van Der Hoeven şi col. au constatat o descreştere a vitezei
de conducere în fibrele afectate, care se produce pe o
durată de până la 5 luni după leziune, descreştere ce
variază de la 1/2 până la 1/5 din valorile normale.
 Mai precis, după denervarea fibrelor musculare, se observă
inclusiv o descreştere rapidă a potenţialului de repaus
membranar, în câteva zile.
Această constatare a degajat concluzia că atrofia musculară
şi adiţional, schimbările în rata de depolarizare, ar fi cele ca-
re ar duce la declinul vitezei de conducere după denervare...
G. şi col.,2004)
(Onos
... Seddon Sunderland Descriere

Neuropraxia Leziune de gradul I Blocarea conducerii focale; axonul rămane intact

Axonotmesis Leziune de gradul II Lezare axonală şi degenerare waleriană; Structurile

de suport rămân intacte (epinerv, perinerv, endonerv
şi celule Schwann)

Neurotmesis
Leziune de gradul III Întreruperea axonului şi a endonervului
Leziune de gradul IV Întreruperea perinervului şi endonervului
Leziune de gradul V Distrugerea tuturor structurilor de suport şi a
axonului, cu întreruperea totală a conducerii nervoase

Sistemele “Seddon şi Sunderland” de clasificare anatomo-clinică a leziunilor neuro/plexale periferice

(după: * R.L. Braddom, 2007) ...
...

 Mai în detaliu şi mai nuanţat, reluăm mai jos – cu conotaţii vizând prognosticul –
prezentarea celor 5 grade de leziuni nervoase periferice.
 Gradul I
 neuropraxie: ischemie compresivă ce induce bloc de conducere ENMG, eventual
demielinizare;
 recuperare completă în 2-8 săptămâni
 Gradul II
 injurie axonală parţială la nivel de endonerv  degenerescenţă waleriană 
demielinizare;
 recuperare completă (dar) în minim 18 luni
 Gradul III
 injurie axonală completă la nivelul endonervului  demielinizare;
 recuperare incompletă, în grade variabile
 Gradul IV
 injurie axonală extinsă: endonerv şi perinerv  demielinizare;
 recuperare incompletă
 Gradul V
 transecţiune axonală  demielinizare;
 recuperare incompletă (Onose G. şi col, 2008)


*
Recent Mackinnon şi Dellon au descris un al 6-lea tip lezional, cunoscut şi sub
denumirea de nevrom în continuitate, şi care reprezintă o combinaţie lezională,
având grade diferite de regenerare în funcţie de tipul lezional implicat
* http://nervestudy.com/nerve-injury-classification/ ...
... ”... -o foarte scurtă sinteză a principalelor elemente ce
diferenţiază comportamentul post-lezional al structurilor din
SNC de cele din SNP:
 mielinizarea în SNC este asigurată de către oligodendrocite
(Bunge M., 1968) în timp ce în SNP mielina este produsă de
către celulele Schwann
 după o leziune axonală periferică, mielina eliberată prin
leziune este eficient fagocitată de către macrofage în cursul
procesului de degenerescenţă, în vreme ce în SNC mielina
este îndepărtată mult mai lent, astfel încât pentru perioade
de timp semnificativ mai lungi decât în SNP, axonii demieli-
nizaţi şi bonturile axonilor secţionaţi sunt expuse mole-
culelor de inhibitori asociaţi mielinei (exp.: oligodendrocyte
mielyn glycoprotein – OmGp) prezenți atât în fragmentele de mielină
eliberată extralezional din axoni cât şi în mediul intact înconj.(Filbin M., 2003).
 astrocitele activate post lezional formează la nivelul SNC
într-o manieră semnificativ sporită o cicatrice glială, depo-
zitând totodată la nivelul respectiv, componente de matrice
extracelulară, ambele bioproduse constituindu-se în bariere
atât mecanice cât şi chimice în calea recreşterii axonale (Silver
J. şi col., 2004). ...
 BACKGROUND
… Thereby, there have been identified many molecules,
expressed by heterogonous glial and neural subpopula-
tions of cells, which are directly or indirectly critical
for some – dialectically related – antagonisms,such as:
tissue damaging/sparing/re-growth inhibiting/pro-
moting neural plasticity (and angiogenesis, too);
there are also,various substances/energy vectors with
neuroprotective/biotrophic and/or regenerative pro-
perties - as emphasized in previous articles of ours*,**,***
*Onose G, Anghelescu A, Muresanu DF, Padure L, Haras MA et al. - Spinal Cord, 47 (10):716-726, 2009

**Onose G, Mureşanu DF, Ciurea AV, Daia Chendreanu CO, Mihaescu AS et al. - Journal of Medicine and Life, 2(4): 350-60, 2009

***Onose G., Haras M, Anghelescu A, Mureșanu D, Guiglea C et al. Journal of Medicine and Life,3(3): 262-74, 200

Onose
 (Silver J et al- http://www.nature.com/nrn/journal/v5/n2/full/nrn1326.html)

Onose
 ... Aplicat şi afecţiunilor neurologice periferice ierar-
hizarea obiectivelor într-o ordine ce caută a se plia
atât după importanţa fiecăruia dintre ele, cât şi în
funcţie de succesiunea etapelor din evoluţia naturală
a unor astfel de leziuni neurale periferice, trebuie pre-
cizat că, atât conceptual cât şi practic, aceste obiective
sunt interceptate aproape fără excepţie sincretic, în ca-
drul unei abordări holistice a pacientului şi a programu-
lui său, în cadrul demersului de neuroreabilitare, inclu-
siv cu necesitatea aplicării unui principiu fundamen-
tal de modernitate în domeniu: secvenţele cu carac-
ter (predominant) profilactic, terapeutic şi recupe-
rator se întrepătrund cvasiconstant. ...
...
Concret, un obiectiv focalizat dar cu caracter
general îl reprezintă în privinţa subiectului abordat în
acest capitol, diminuarea (atât cât este posibil prin
mijloace conservatoare) a fenomenelor de
iritaţie sau lezare, prin elongaţie sau compresie,
a structurilor neurale periferice implicate sau/şi a
celor vasculare adiacente, astfel încât suferinţa
STPE şi deficitele/dizabilităţile consecutive să fie
maximal limitate.
...
...
Pe lângă obiectivul general deja expus, conside-
răm tot ca obiective cu caracter general şi pe
cele ce, în ansamblu, vizează recuperarea
morfo-funcţională cât mai completă, din punct
de vedere: motor, senzitiv, proprioceptiv, al pos-
turilor articulare, vegetativ, vasculo-biotrofic/meta-
bolic tisular şi respectiv, al abilităţii şi reinserţiei
profesionale sau după caz, al reorientării vocaţio-
nal-ocupaţionale (a se vedea inclusiv schiţa-con-
cept privind secvenţialitatea, în dinamică, a de-
mersurilor terapeutico-profilactice şi recuperatorii
inclusiv reinserţional-vocaţionale). ...
... Targets of the conservative therapy and/or rehabilitation in inter-
vertebral disc/ spine degenerative pathology, including with
radiculopathy(ies) and/or in plexes/ peripheral nerves lesions
Connected, symptomatic
targets
Key, etio-pathogenic targets • Diminishing the pain
The major synthetic objective is the un-clogging and concomitantly
and the implicit mechanical protection of the
irritated/compressed nerve root(s) • Diminishing the associated
• Diminishing the space crisis inside reactive processes:
the spinal canal/ foramen: - muscle contracture
- tissue ischemia
- tissue acidosis
The mechanic compo- The inflammatory/ con- - (secondary) pain (to ischemia & acidosis)
nent, including the re- gestive component (com- - tissue fibrosis
active to pain muscle pressive subdural stasis) - anxiety/ depression/ behavior and/or
personality alterations
contracture - deposturing
• Diminishing the inflammation due to • Diminishing peripheral ischemia
the antigenicity of the herniated (and consequently pain, criestesia
nuclear-discal fragment and/or paresthesia) secondary to
_______________________________________ reflex peripheral vascular spasm, induced
by the radicular irritation/ compression, pro-
• Diminishing plexus and/or pagated through nerva vasorum
peripheral nerve stretch, irritation • Neuroprotection/promoting
and/or compression neuroregeneration of root filaments
(Onose G – 2008) ...
 ...

Zaldiar, Doreta

ALANERV

(Onose G, Daia Chendreanu C – 2009) ...

... Physical therapy in LDH with radiculopathies
”Descriptions of treatment for low back pain (LBP) date to Hip-
pocrates (460-370 BCE), who reported joint manipulation
and use of traction.” (Patel RK (Ch. Ed.), Cailliet R et al. – 2012)

(Onose G, Daia Chendreanu C – 2009)

...
... Din obiectivele generale expuse rezultă următorul
grup de obiective derivate, directe:
• conservarea cât de mult posibil a viabilităţii
ţesutului muscular (masă, tonus, eventual şi forţă de
contracţie), cu împiedicarea transformării parenchimului
contractil somatic în ţesut fibros inextensibil, prin
stimularea specifică, adecvată a STPE;
• conservarea unui ţesut cutanat şi subcutanat viabil
şi pe cât posibil, eutrofic. Afectarea controlului
vegetativ loco-regional/ segmentar precum şi a
”pompei” musculare, au drept consecinţă, cel mai
adesea, edeme de declivitate iar la nivel intim, tendinţa
spre acidoză prin acumulare de cataboliţi acizi –
rezultaţi din virajul spre metabolism anaerob al
ţesuturilor hipoxice – datorită alterării clearence-ului
tisular, ca urmare a drenajului ...
 ... veno-limfatic şi a irigaţiei arteriale regionale, perturba-
te. Astfel, având în vedere rolul de stimulator chimic di-
rect asupra proliferării fibroblasto-fibrocitare al acidifică-
rii mediului tisular, rezultă că extravazările lichidiene per-
sistente au ca principală consecinţă la nivel mio-entezo-
articular, fibrozarea respectivelor structuri conjunctive.
În plus, datorită dependen-ţei metabolico-structurale a
acestor formaţiuni, de mişcare (unele dintre ele, spre e-
xemplu cartilajul articular, se hrănesc prin imbibiţie, fiind
avasculare) dispariţia acţiunii de ”pompaj” fiziologic asu-
pra circulaţiei şi implicit a modulării nutriţiei lor de către
mişcări, explică de ce propensitatea ţesuturilor articulare
şi periarticulare la degenerescenţa fibroasă în paralizii,
...
esteaugmentatăşi prin astfeldetulburăricirculatoriiconexe
 Putem spune astfel, că într-o primă etapă – stadiul
...
de absenţă a stimulilor fiziologici senzitivo-motori şi
vegetativi la nivelul STPE afectate, respectiv de
absenţă a motilităţii voluntare segmentare – obiec-
tivul principal este menţinerea viabilităţii şi a poten-
ţialelor funcţionale specifice ale structurilor NMAK.
 Principial/metodologic: posturări anticipativ/corec-
tive, inclusiv ortezări; mobilizări pasive, cu rol de
“pompaj” şi proelastic; electrostimulări adecvate
ale STPSE, prin impulsuri de curent modulate, pe
frontu-rile de creştere, după curbe exponenţiale –
cu rol deci, în primul rând profilactic, eventual și de
tip NESS; medicaţie şi fizioterapie cu rol neuro-/
vasculobiotrofic (spre exp.: Alanerv, pentoxifilin) ...
... Electrostimularea musculaturii somatice denervate, este,
conform logicii formale, un demers terapeutic, dar în fond, aşa cum se
va vedea, ea are un caracter predominant profilactic. Aceasta
deoarece profilul biometabolic al SBPE, inclusiv al celor de tip
muscular, este dependent de funcţia de cuplare a excitaţiei cu
contracţia şi de activitatea contractilă. În absenţa stimulilor excitatori
şi a contracţiilor consecutive, parenchimul muscular se degradează,
pierzând, spre exemplu circa 3% din masa proteinelor sale
miofibrilare contractile pe zi. Acest rezultat degradativ la nivel intim
este cel mai uşor şi rapid vizualizabil la scară macroscopică, prin
procesul de amiotrofie ce succede implacabil oricărei perioade de
inactivitate mai prelungită a unui muşchi. Atrofia musculară este de
fapt doar vârful aisbergului în procesul mio-degradativ.
...
... Având în vedere această realitate, asociată cu cea a
pierderii, prin imobilitate, a elasticităţii structurilor musculo-
scheletale într-un ritm relativ asemănător, chiar dacă ceva mai
lent, se poate înţelege de ce elctrostimularea musculaturii
denervate este un demers imperios necesar şi care trebuie
realizat în mod susţinut până când procesul de reinervare va
permite reluarea activităţii motorii voluntare la segmentului
afectat. După cum se cunoaşte, deoarece ritmul de recreştere
axonală la nivelul nervilor periferici motori este în medie de 2
mm/zi, electrostimularea musculaturii denervate este un mijloc
procedural ce trebuie aplicat pe toată durata necesară acestei
recreşteri (săptămâni sau luni de zile).
...
...
Ca observaţie cu caracter metodologic, subliniem faptul că trebuie menţi-
nută o permanentă balanţă între necesitatea, conform argumentelor de mai
sus, de a întreţine morfo-funcţional SBPE afectate şi „obosirea“ excesivă a
acestora prin durate prea mari ale şedinţelor de electrostimulare sau repeta-
rea lor de prea multe ori în decursul unei zile. Bazat pe experienţa perso-
nală, propunem ca recomandare orientativă şi cu caracter general durate ale
unei şedinţe de 2-4 minute, acestea fiind în principiu suficiente.
Din punctul de vedere al frecvenţei şedinţelor pe parcursul unei zile mai
trebuie ţinut cont şi de posibilităţile ca volum de muncă ale bazei de trata-
ment fizical, dar şi de programul terapeutic de ansamblu al pacientului,
inclusiv de disponibilitatea sa de deplasare la şi de la baza de tratament,
considerând şi eventualitatea ca acesta să fie dependent de un aparţinător.
Astfel, considerăm că 2 şedinţe pe zi reprezintă un ritm de aplicare
convenabil. ...
...
Întreţinerea morfo-funcţională a muşchiului şi chiar a cuplului
nerv-muşchi – posibilă cu ajutorul impulsurilor exponenţiale de curent
electric – reprezintă în fond un demers cu semnificaţie profilactică în
cadrul unui proces terapeutico-recuperator de lungă durată, aşa cum este
cazul în asistenţa leziunilor de NMI cu denervare musculară consecutivă.
Concret, electrostimulii exponenţiali adecvat prescrişi reuşesc să
realizeze următoarele efecte biotrofice la nivelul structurilor ţintă:
• favorizarea păstrării depozitului de glicogen la nivel muscular
ca substrat energetic al procesului de conversie chimico-mecanică
• reducerea procesului de deteriorare a proteinelor miofibrilare
prin întreţinerea funcţiei contractile, cu distresul metabolic aferent,
inclusiv conservarea activităţii ATP-azice
...
... • menţinerea elasticităţii structurilor conjunctiv-colagene din interiorul
muşchiului şi de la joncţiunile acestuia cu structurile scheletale (implicit prin
efectuarea lucrului mecanic contractil, realizându-se şi mobilizări ce întreţin şi
elasticitatea structurilor conjuctiv-colagene de al nivel articular şi periarticular).
Acest efect protectiv, împreună cu cel de conservare a proteinelor contractile,
realizează însumat profilaxia înlocuirii parenchimului diferenţiat cu ţesut fibros
şi la nivel funcţional, previne rigididate instalată prin pierderea elasticităţii
tisulare specifice.
• întreţinerea funcţionalităţii efectorilor cuplajului excitaţie-contracţie,
inclusiv a plăcilor diferenţiate de la nivelul joncţiunii neuro-motorii
• menţinerea, prin alimentarea feedback-ului proprioceptiv cu punct de
plecare în zona electrostimulată, a proiecţiei motorii corticale (homunculus
motor) prevenindu-se procesul de descentralizare a teritoriului muscular
respectiv
...
...
D.p.d.v. kinetologic:
- asigurarea unor posturi corecte (anti-deposturări anticipa-
bile) în special în poziții fiziologice/ ”de funcțiune” (Sbenghe T.,
1987), inclusiv prin ortezări adecvate
- asigurarea mobilității entezo-articulare: mobilizări
pasive, inclusiv cu rol de ”pompaj articular” – pt.
întreținerea irigației și drenajului, vascualre loco-
regionale - și întinderi/ micro-întinderi rapide (inclusiv
prin masaj- batere – pt. creșterea excitabilități n-m
- mobilizări active ale segmentelor contolaterale simetrice –
echivalente metameric – conform conceptului difuziunii exci-
tației transmielic, mielic în cadul acelorași nivele segmentare
– pe care se bazează principiul metodologic al ”educației
încrucișate”(Hildebrand și Rose) ...
...Totodată, leziunile plexale se pot agrava printr-o complicaţie
binecunoscută şi redutabilă – algoneurodistrofia (AND – a se
vedea în Capp. 2 şi 12) – care prin dereglarea marcată şi
uneori prelungită a regimului funcţional vegetativ segmentar,
poate asocia fenomene algice uneori severe, alterări
caracteristice ale structurii osoase precum şi accentuarea
suplimentară a tulburărilor trofice, cu pericolul autoîntreţinerii/
potenţării acestora, printr-un mecanism de cerc vicios asemă-
nător ”ciclului mio-fascial” (Johansson-Sojka): durere –
contractură musculară – ischemie (+ stază veno-limfatică) –
acidoză – fibroză – redori articulare şi retracţii capsulare sau/şi
musculo-tendinoase (+ noi surse de atrofie musculară, prin
neutilizare sau utilizări în regim de dezechilibru cinematic – toa-
te acestea pe lângă atrofiile cutaneo-subcutanate, inclusiv la
nivelul foliculilor piloşi, ce caracterizează AND în stadiile II şi
mai ales III) – durere (”pain-spasm-pain cycle”) ş.a.m.d ...
...

O reprezentare schematică, secvențial-sectorială, a

ciclului mio-fascial – în cazul spondilartropatiilor*
[* Gelu Onose (autor principal), Livia Stanescu-Rautzoiu, Valer-Mihai Pompilian
– Spondilartropatiile. Editura Academiei Romane, Bucuresti, 2000]

...
...
 - combaterea durerii şi a proceselor fiziopatologice reactive la durere, ca şi a
modificărilor morfologice din ţesutul conjunctiv musculo-entezic sau/şi osos,
mai sus enunţate, reprezintă, atunci când acestea există, de asemenea,
obiective derivate importante;
 - un alt obiectiv derivat îl constituie, având în vedere cele de mai sus,
menţinerea/ reechilibrarea tonusului psihic al pacientului, în scopul
capacitării complianţei acestuia şi totodată al profilaxiei AND.
 În etapa a II-a – ) stadiul de la apariţia primelor semne de reinervare ENMG
(potențiale de activitate mici, fibrilații – de la caract. polifazic subvoltat
tend. la sistematiz./scurtare: complexe bi-și tri-fazice) până la refacerea
parţială a controlului neuro-motor (forţa musculară - FM - segmentară: +1 
-3) şi trofic.
 Principial metodologic: continuarea, practic a tuturor tipurilor de demersuri
terapeutice din etapa I:
 - conservarea unor amplitudini de mişcare în limite normale la toate
articulaţiile, urmărindu-se astfel totodată, prevenirea dezvoltării retracţiilor/
scurtărilor adaptative capsulo-ligamentare;
 - antrenarea, inclusiv a abilităţii, la grupele musculare ale membrului
controlateral, atât în baza principiului ”educaţiei încrucişate” cât şi din
necesitatea ca membrul superior, neafectat, să poată prelua în condiţii
corespunzătoare, temporar, sarcinile celui paretic;
...
... - menţinerea unui tonus adecvat (dar nu excesiv, pentru a nu
favoriza dezechilibrele articulare) este, de asemenea, un obiectiv
derivat, pentru musculatura inervată de segmente neurale
neafectate, în leziunile parţiale – ceea ce reprezintă situaţiile
cele mai frecvente;
 - reeducarea sensibilităţii (atât a celei protopatice, cât şi a
celei epicritice (un alt obiectiv derivat, asimilat mai târziu şi mai
greu la noi în practica asistenţei curente, dar de o importanţă
esenţială şi progresiv crescândă în fazele superioare ale
procesului de recuperare), concomitent cu creșterea forței și
tensiunii de contracție, respectiv a rezistenței musculare și
a coordonării motrice segmentare se face prin secvenţe
procedurale de: electro-(exerciții de electrositm. volunt. după
Foerster: pe lângă reeduc. senzitivă și kinestezică - și a căii
psiho-motorii + a imaginii centrale a unor segm. și mișc. – event.
efect. inclus. în fața oglinzii – sau/și prin biof-feed back (poli)
ENMG – met. Basmjian; (dar şi prin CIMF-spectre, C. modul.
– tip Schwellstrom – C. neofarad. modul., CDD); termo(crio-
glasaj superficial)-maso-(batere, periaj ”în răspăr”)/kinetoterapie
(întinderi rapide; tehnici de facilitare neuro-musculară, proprio-
ceptivă periferică (FNMP – Knott şi Voss), de tip pro-contractil)/
hidro-kineto-terapie ...
...
 secvenţe procedurale (cu dispozitive) complexe,
tip ”all in one” – NESS H200 sau după caz, NESS
L300/ StimuStep (a se vedea mai departe)

...

’ ...
...
NESS H200 (2004)
- a complex apparatus,
with five integrated
functions, including “all
in one“ mainly:
- an exoscheleton
(orthotic structure)
very flat and light
and - an exo-
neuroprothesis with
F.E.S. Facilities *

* http://www.bioness.com/H200_for_Hand_Paralysis.php
- NESS H 200 Brochure -

...
... ’

’
...
 ...

NESS L 300: leg cuff; NESS L 300 Plus

gait senzor; wireless
control unit 22
manșetă ...
22 http://www.bioness.com/H200_for_Hand_Paralysis.php - NESS L300 & L300 Plus - Brochures
... Actualități privind recuperarea în leziuni de plezuri
nervoase – predominat somatice
 În etapa a III-a (ultima) – stadiul de după revenirea la
FM =/> -3).
 Principial metodologic: kinetoterapie (KT)/hidro-/ kine-
to-terapie (HKT) izometrică, dinamică rezistivă, izodina-
mică sau/şi izokinetică – pentru creşterea forţei şi ten-
siunii de contracţie, respectiv a rezistenţei musculare.
 În fazele avansate ale asistării/favorizării/optimizării,de
către echipa recuperatorie, a procesului de reinervare
spontană – baza/ suportul biologic fundamental, sine
qua non, al procesului de recuperare morfo-funcţională
- principalul obiectiv derivat devine, aşa cum am men-
ţionat, creşterea/ recâştigarea valorilor normale ale
forţei şi tensiunii de contracţie, împreună cu refacerea
maselor musculare hipotrofiate.
...
...
 În final, obiectivul derivat principal devine reeduca-
rea mişcărilor complexe, cu recuperarea completă
sau maxim posibilă a abilităţilor şi implicit a perfor-
manţelor, atât în autoservire/autonomie cât şi în
activităţile profesional-ocupaţionale şi sociale.
Acest lucru se realizează prin KT pentru refacerea
echilibrului, coordonării (”mind-eye-hand”) şi abilităţii, în
vederea recuperării mişcărilor de fineţe, inclusiv a ste-
reotipurilor, eventual şi a performanţelor profesionale –
respectiv prin terapie ocupațională/ergoterapie.’

(resurse bibliografice de bază, suplimentare: Onose G (autor principal) și Pădure L (Editori

Coordonatori) și col. – Compendiu de NeuroReabilitare - la adulți, copii si vârstnici (Capp. 2 și 8
– inclusiv bibliografia aferentă) . Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2008

...
...

Imagine din cabinetul de Terapie ocupațională/ Ergoterapie aferent Bazei de tratament

fizical-kinetologic a Clinicii de Recuperare a Sp. Cl. de Urg. ”Bagdasar-Arseni”