Spitalul de Boli Cronice Sf Luca Cod: PTCL 09

Ediția 3, Revizia 0
Serviciul de Management al Calității Data intrarii in
Comisia Controlului Intern Managerial vigoare: 01.03.2019
PROTOCOL CLINIC Pagina: 1/11

Protocol privind tratarea bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPOC) (moderat - sever)

APROB
MANAGER
Nr. 85 din 26.02.2019 Dr. Bogdan Constantin STOLICĂ

CUPRINS:
26.02.2019
1. Scop protocolului
2. Domeniul de aplicare al protocolului
3. Documente de referinta
4. Definitii si abrevieri
5. Descrierea protocolului
6. Complicații și riscuri clinice și măsuri de contracarare
7. Responsabilitati
8. Formular de evidenţă a modificărilor
9. Formular de analiză a procedurii
10. Anexe, inclusiv diagrama de proces
11. Formularul de distribuire/difuzare

Elaborat Verificat Avizat

Conf. Univ. Dr.

Nume: Dr. Daiana Jianu Dr. Dr. Daiana Jianu
Ana Capisizu

Medic primar Medicină

internă Medic șef secție
Functia: Director Medical
Medicină Internă

Semnatura:

Data: 18.02.2019 22.02.2019 25.02.2019

Acest document reprezintă proprietatea intelectuală a Spitalului de Boli cronice Sf Luca cu toate
drepturile care decurg din aceasta.
Este strict interzisă reproducerea integrală sau parțială a acestui document fără acordul scris al
conducerii spitalului.
1. SCOPUL

Stabilirea unei conduite diagnostice si terapeutice in poliartrita reumatoida prin crearea unei set
de reguli la niv de sectie si spital , de buna practica medicala , in scopul cresterii calitatii si
sigurantei actului medical si a eficientizarii serviciului medical in beneficiul pacientului

Indicatori de evaluare a eficientiei si eficacitatii

- Durata medie de spitalizare pentru un caz: 11 zile

- Costul medie al unui caz externat :290 /zi lei
- Numar de complicatii, reactii adverse , evenimente nedorite pe durata internarii:0

2. Domeniu de aplicare al protocolului

- se aplica pacientilor internati in sectia Medicina Interna

3.Documente de referinta

 Ordinul ministrului sănătății nr. 1301/500 din 11 iulie 2008 pentru aprobarea protocoalelor
terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale
prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare
medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de
prescriptive medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea
Guvernului nr. 720/2008*), MO nr. 531 bis din 15 iulie 2008, pag 306-315;
 Revista Societatii de Medicina INterna nr2 /2012

4.Abrevieri ale termenilor utilizati

FR – factor rheumatoid
VSH viteza de sedimentare a hematiilor
PCR – protein C reactiva
CCP – cyclic citrulinat protein
NAD – nr articulatii dureroase
NAT – nr articulatii tumefiate
DAS – disease activity score
5. Descrierea protocolului

Diag este sigur la acumularea a 6 pct din totalul de 10 .

Tabel 3. Criterii  ACR/EULAR 2010 de classificare  a PR
Evaluarea activităţii PR se realizează prin calcularea unui indice numit scorul activităţii bolii –
DAS (disease activity score) folosit actualmente în toate studiile clinice, precum şi în pratica
curentă, pentru evaluarea eficienţei terapiei remisive utilizate în această suferinţă. Calcularea
acestui scor necesită atât date clinice (numărătoarea articulaţiilor dureroase şi tumefiate dintr-un
total de 28 sau 44 articulaţii), date paraclinice (VSH, proteina C reactivă), precum şi evaluarea
stării generale de sănătate, utilizând o scală analog vizuală (VAS) de 100mm (figura nr. 2).
Actualmente, cel mai utilizat este scorul DAS 28 cu 3 variabile, care se calculează simplu, la patul
bolnavului, cu ajutorul unui minicomputer, după următoarea formulă:

DAS28(3) = [0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR)]*1.08 + 0.16

Figura nr. 2 Articulaţiile utilizate pentru calcularea scorului DAS 28

DAS28(3v) reprezintă un număr situat în intervalul 1-10 ce indică gradul activităţii curente a PR,
în cazul pacientului evaluat. Rezultatele sunt împărţite în următoarele clase:
    Boală cu activitate înaltă:               DAS28(3v)>5,1
    Boală cu activitate moderată:        3,2<DAS28(3v)<5,1   
    Boală cu activitate scăzută:            DAS28(3v)<3,1
    Boală în remisiune:                        DAS28(3v) <2,6.

Tratament
Multiple evidenţe ştiinţifice stabilesc faptul că sinovita este anomalia primară în interiorul
articulaţiei reumatoide. La pacienţii cu PR precoce, leziunea caracteristică la nivelul articulaţiei
inflamate este invadarea sinovialei de celule inflamatoare. În plus, date histologice pe sinoviala
obţinută prin artroscopie sau biopsie oarbă de la nivelul articulaţiilor genunchilor normali, de la
pacienţii cu PR precoce, arată elementele caracteristice de sinovită reumatoidă(7, 8). Rata de
dezvoltare a eroziunilor osoase în interiorul unei articulaţii reumatoide este proporţională cu gradul
sinovitei. O analiză recentă a pacienţilor cu PR precoce demonstrează că supresia parametrilor
clinici ai sinovitei a fost urmată de o reducere a ratei eroziunilor în articulaţia reumatoidă, supresia
adecvată a sinovitei prevenind progresia distrucţiei osoase.

Astfel, caracterul precoce şi extensiv al sinovitei reumatoide, implicarea ei directă în inducerea

eroziunilor osoase şi capacitatea de reversibilitate sub tratament impun strategii terapeutice
prompte şi agresive la pacienţii cu PR, în vederea realizării remisiunii bolii. Obiectivul principal al
tratamentului PR îmbracă, aşadar, acum un nou concept. Acesta se numeşte Treat to Target ˝T2T¨
şi urmareşte tratamentul corespunzător al bolii, conform unor ținte prestabilite. Au fost elaborate
10 recomandări utile în vederea stabilirii unui tratament optim al PR (tabelul 4)(9).

Tabelul 4. Recomandarile EULAR în managementul tratamentului PR

Noul concept al tratamentului prompt şi agresiv în PR precoce, mai ales la pacienţii cu factori de
prognostic negativ pentru dezvoltarea leziunilor distructive severe osteoarticulare (sexul bărbătesc,
vârsta tânără, titruri crescute de anticorpi anti-CCP şi FR (IGM), interval mai mare între debutul
simptomelor şi diagnostic, afectarea articulaţiilor membrelor inferioare, prezenţa proteinelor de
fază acută în titru crescut)(10) a schimbat, actualmente, abordarea terapeutică a pacienţilor cu
această suferinţă, renunţându-se la teoria “piramidei terapeutice”, conform căreia iniţial se
utilizează terapie simptomatică şi numai ulterior terapie remisivă cu DMARDS (disease-modifying
antitheumatic drugs). Conform noului concept, în PR este indicat de la început un tratament
agresiv, având ca obiectiv principal remisiunea bolii în forme precoce de boală şi realizarea
activităţii joase în forme avansate de boală. Definirea remisiunii bolii se face actualmente pe baza
unor criterii multiple, elaborate de American College of Rheumatology (ACR) sau de Europe
League Against Rheumatism (EULAR)(11) (tabelul 5). Remisiunea se defineşte prin îndeplinirea a
cel puţin 5 criterii din cele 6 elaborate de ACR, îndeplinite 2 luni consecutiv.

Tabel 5. Criterii ACR şi EULAR de remisiune în PR

 Astfel, având drept obiectiv principal remisiunea clinică a bolii, în PR precoce se indică încă de la
început tratament cu DMARDS, cu scopul opririi procesului patologic mediat imunologic care
caracterizează suferinţa. Metotrexatul (MTX) rămâne „standardul de aur” în tratamentul PR, el
fiind medicamentul de primă alegere la aceşti pacienţi. Sulfasalazina şi leflunomidul au eficacitate
comparabilă cu MTX în PR. DMARDs sunt, în general, sigure, în condiţiile unei monitorizări
adecvate, dar reacţiile adverse pot fi severe şi chiar ameninţătoare de viaţă. Inflamaţia care
caracterizeză suferinţa este tratată cu AINS şi glucocorticoizi, utilizarea lor, în special pe termen
lung, fiind asociată cu multiple comorbidităţi (gastro-intestinale, cardio-vasculare, renale etc.)
Introducerea agenţilor biologici a deschis noi perspective pacienţilor cu PR, multiple ţinte
terapeutice citokinice (TNFα, IL-1, IL-6) şi noncitokinice (CD20, molecule costimulatorii)  fiind
implicate astăzi în terapia biologică din PR
Resurse tehnico- materiale:
 nr de zile de spitalizare ; intre 1 si 20 , cu o medie de 11zile
 trat medicamentos – farmacia spitalului
 Investigatii paraclinice: laboratorul de analizele al Spitalului , investigatii effectuate in afara
Spitalului ( spirometrie s.a )
 costuri legate de salarizarea personalului: medici , asistente , infirmiere , ingrijitoare ,
personal auxiliar
 -costuri legate de aparatura medicale si mobilier

6. COMPLICATII ȘI RISCURI CLINICE ȘI MĂSURI DE CONTRACARARE

......................
7. RESPONSABILITATI

 managerul: aprobă protocolul medical și eventualele modificări ulterioare ale acestuia;

verifică personal sau prin reprezentant modul cum sunt respectate regulile impuse de
prezentul protocol;

 directorul medical: avizează protocolul medical și eventualele modificări ale acestuia,

analizează necesitatea actualizării protocolului și propune eventualele modificări ale
acestuia, monitorizează rezultatele aplicării protocolului;

 medicul șef de secție: aduce la cunoștința medicilor curanți din subordine prevederile
prezentului protocol; urmărește permanent și verifică periodic implementarea regulilor
stabilite de către medicii din subordine; monitorizează modul de implementare și aplicare a
prevederilor protocolului și informează ierarhic despre eventuale situații neconforme;
propune măsuri de îmbunătățire a protocolului atunci când constată că se impune;
  medicul curant: pune în aplicare prevederile prezentului protocol; face propuneri (atunci
când este cazul) de îmbunătățire a conținututul protocolului, în acord cu cerințele unui act
medical performant.

8. FORMULAR DE EVIDENŢĂ A MODIFICĂRILOR

Editia/revizia in Componenta Modalitatea reviziei Data de la care se aplica

cadrul editiei revizuită prevederile editiei sau
reviziei editiei

Ediţia 1 - - 02.03.2015

Ediţia a 2-a 5 II, 5III Completare, revizuire 02.02.2016

Ediția a 3-a 1, 5.3, 6 Completare, revizuire 01.03.2019

9. FORMULAR DE ANALIZĂ A MODIFICĂRILOR

Data Concluziile analizei

01.02.2019
 Protocolul necesită editarea în forma cerută de legislația internă în vigoare
prin introducerea punctelor 8, 9, 10 și organizarea conținutului conform
modelului adoptat de spital.
 Au fost introduși indicatorii de eficiență și eficacitate, resursele tehnico-
materiale necesare aplicării și riscurile clinice posibile;
 Se elaborează PTCL 09, Ediţia 3 – Protocol clinic privind tratarea poliartritei
reumatoide

10. ANEXE, INCLUSIV DIAGRAMA DE PROCES

a.Diagrama de proces

Acţiuni personal responsabil

Tratarea pacientului cu Pacient tratat, ameliorat
poliartrită reumatoidă
Reguli privind tratarea
poliartritei

b. Lista anexelor - nu sunt

11. FORMULAR DE DISTRIBUŢIE / DIFUZARE

LISTA DIFUZARE ELECTRONICĂ – RETRAGERE

a PTCL 09, Protocol clinic privind tratarea poliartritei reumatoide

Cod Difuzare Retragere

Ed. /
document
Vers. Nume Prenume / Semnatura Nume Prenume / Semnatura
Functia / Data Functia / Data
PTCL 09 Ed.3 /
Rev.0
PTCL 09 Ed.3 /
Rev.0
PTCL 09 Ed.3 /
Rev.0
PTCL 09 Ed.3 /
Rev.0
PTCL 09 Ed.3 /
Rev.0
PTCL 09 Ed.3 /
Rev.0
PTCL 09 Ed.3 /
Rev.0
PTCL 09 Ed.3 /
Rev.0
PTCL 09 Ed.3 /
Rev.0