ETICA MEDICALA.

ELEMENTE DE
DEONTOLOGIE SI BIOETICA

Prof. univ. dr. George Cristian Curca

Disciplina de Medicina legala si Bioetica

CURICULA

CAP. 1. ETICA MEDICALA LA BAZA RELATIEI MEDIC PACIENT

Ce este morala? Ce este etica medicala? Importanta eticii medicale si a invatamantului de etica
medicala. Dualitatea medicului: umanitate-competenta; profesionalism. Ce inseamna a fi competent?
Ce inseamna a fi profesionist in medicina? Respectul drepturilor pacientului si responsabilitatea
profesionala.
CAP. 2.ELEMENTE DE ETICA MEDICALA
Dilema etica. Caile deciziei in dilema etica: teoriile binelui. Dilema etica medicala.
Cap. 3 DEONTOLOGIA MEDICALA SI ETICA NORMATIVA: datoria medicului; normarea exercitiului
datoriei in medicina si moralitatea comportamentului profesional . Juramantul Hipocratic si
continuitatea normelor morale in practica medicinii: corpul profesional si constiinta profesionala.
Coduri deontologice; coduri de etica. Codul de etica universitara. Asociatia medicala Mondiala
(WMA): Declaratia de la Geneva, Codul international al eticii medicale, Declaratii si reglementari ale
WMA. Colegiul medicilor din Romania. Codul deontologic al medicilor din Romania comentat.
Cap. 4.RELATIA MEDICULUI CU PACIENTII.
4.1 Valori morale ale relatiei medic-pacient. Incredere, loialitate, fidelitate, onorabilitate, respect, a
trata egal.
4.2 Valori legale ale relatiei medic-pacient. Drepturile pacientului. Cele mai bune interese ale
pacientului. Autonomia pacientului. Pacientii incompetenti legal.
4.3 Modele ale relatiei medic-pacient: paternalism vs. autonomie.
4.4 Comunicarea. Informarea. A spune adevarul in medicina. Consimtamantul informat.
4.5 Confidentialitatea medicala si secretul profesional in medicina.
4.6 Mecanismul deciziei profesionale in medicina: tipuri de rationament, rationamentul medical,
riscuri in practica medicala, calitatea vietii, evaluarea balantei riscuri-beneficii. A trata vs. a nu trata.
Documentatia medicala a pacientului (dosarul medical al pacientului). Erori medicale.

Cap. 5. RELATIA MEDICULUI CU SOCIETATEA: binele individual vs. binele stiintei si

binele public, dubla loialitate, justitia actului medical si a ingrijirii medicale,
nondiscriminarea, conflictul de interese, alocarea resurselor limitate.

Cap. 6 RELATIA MEDICULUI CU COLEGII. Colaborarea profesionala si stiintifica.

Profesionalismul in medicina. Colegialitatea, solidaritatea corpului profesional.
Posibile situatii de conflict si cai de rezolvare.

Cap. 7 CERCETAREA STIINTIFICA PE SUBIECT UMAN SI DEZVOLTAREA BIOETICII.

Valorile etice ale principlismului. Importanta cercetarii stiintifice intre nevoie
individuala si valoare sociala. Riscuri si beneficii. Grupuri vulnerabile. Diseminarea
stiintifica. Conflictul de interese in practica medicala si de cercetare.

Cap. 8 Aspecte ale BIOETICII INCEPUTULUI VIETII

Cap. 9 Aspecte ale BIOETICII SFARSITULUI VIETII

14 SAPTAMANI. CURSURI DE 1 ORA 30 MINUTE. 15 MINUTE DISCUTII

Bibliografie obligatorie: ETICA MEDICALA

ELEMENTE DE DEONTOLOGIE SI BIOETICA
Bibliografie optionala recomandata:
1. Scafandrul si fluturele. Jean Dominique Bauby
(The diving Bell and the Butterfly), 2008
Humanitas
2. Moartea lui Ivan Ilici, L. Tolstoi, Humanitas

Etica medicala la baza relatiei medic

pacient
Ce este morala? Ce este etica medicala? Ce este
bioetica? Importanta eticii medicale si a
invatamantului de etica medicala. Dualitatea
medicului: umanitate-competenta;
profesionalism. Ce inseamna a fi competent? Ce
inseamna a fi profesionist in medicina?
Respectul drepturilor pacientului si
responsabilitatea profesionala.

Ce este morala?

Morala: se refera la comportamentul pe care il

manifesta un om din perspectiva alegerii dintre bine si
rau si in respectarea valorilor, normelor, standardelor,
codurilor de comportament
Moral : despre un comportament/raionament, bun,
corect, n conformitate cu valorile, factorii culturali
(istorie, traditii, educatie, credinte, etc.) si normele de
comportament ale societii, grupului, culturii,
civilizatiei, etc.

 Moralitatea are un sens descriptiv, individual, in

care semnifica acele valori personale, culturale,
obiceiuri proprii ori ale societatii care se considera
a fi bune si astfel care se asteapta a se face bine.
Moralitatea are insa si un sens normativ punand in
acord actiunile si comportamentul cu valorile de
referinta ceea ce presupune implinirea unui nivel
de asteptare corespunzator normelor
reprezentand ceea ce s-a facut/infaptuit bine
(respectand normele/codurile de comportament).

Ce este etica?
Etica este studiul filozofic, sistematic, critic (argumentativ) al
moralei (subiectul studiului este moralitatea )
Etica se refer la motivaia care st la baza gandirii, aciunilor ce
determina comportamentul (moralitatea aciunii).
Etica furnizeaz criteriile raionale pentru deciziile/alegerile
morale.
Etica incearca sa rationalizeze actiunea morala si, pornind de la
motivatiile alegerii binelui, sa ofere o judicioasa alegere a binelui.

Morala este despre ceea ce cred oamenii (societatea) c este bine,

iar etica este despre ceea ce este bine.

Etica privita ca ramura a filozofiei, are 3 domenii:

Etica analitica (metaetica) studiaza sursele, originea si

intelesurile conceptelor etice ce stau la baza comportamentului
uman (binele, raul, exista bine?, ce este binele?, etc.).
Etica normativa (prescriptiva) studiaza normele
comportamentului, defineste si analizeaza codurile si seturile
de reguli care reglementeaza comportamentul uman in
societate sau in interiorul unui grup socio-profesional.

Etica descriptiva studiaza insusi comportamentul uman

(morala si moralitatea ca obiect de studiu) in diversitatea sa;
are un caracter aplicativ (etica medicala, bioetica).

 ETICA MEDICALA este aplicatia eticii la domeniul practicii

medicale; centreaza relatia medic-pacient. A fost initiata o data cu
juramantul Hipocratic care a stabilit normele morale ale practicii
medicale clinice (cca 450 iH).
Sanatatea pacientului este principala mea consideratie
(Decl. Geneva, 1948)
Etica medicala:
genereaza un sistem de valori si principii care permit dezvoltarea
corecta a relatiei medic-pacient
reglementeaza alegerile morale si profesionale la patul bolnavului.
Etica medicala este calea argumentativa pentru a rezolva dilemele
etice (raspunde la intrebarile care incep cu De ce?).
Etica medicala a devansat cronologic aparitia bioeticii (1970) cu peste
2000 de ani

Juramantul Hipocratic
cca. 450 iH

Organizatie socio-profesionala
Independenta
Justitie, egalitarism
Pro-viata, nu eutanasiei, avortului
Non-maleficenta
Beneficenta

Competenta, profesionalism
Egalitate
Nediscriminare
Fidelitate
Responsabilitate

Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra dupa
abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu, si atunci
cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe copii sai ca pe fratii mei
pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i , sa
impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant
dupa legile medicale, dar nu si catre altii.
Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin departe orice
vatamare si injustitie.
De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui n aceast privin. Tot aa nu
voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea.
Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta munca.
Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie din vina
mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi.
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie
vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de catre toti
oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intample."

Sunt numite principiile morale care se afla la baza juramantului Hipocratic.

BIOETICA este un demers etic multidisciplinar (filozofic, medical, biologic, stiinte,

psihologic, social, cultural, religios, ecologic, economic, etc.) prin care se creaza o
abordare comuna care compatibilizeaza valorile umaniste, morale ale omului cu
dezvoltarea stiintei, punand in acord actiunile omului (faptele lui) cu valorile sale
morale. Demersul bioeticii porneste de la ideea de baza dupa care nu tot ce este tehnic
(medical) posibil este si moral.

filozofie

etica

Moralitatea comportamentului
profeisonal in relatia medic-pacient

Etica Medicala

ecologie

economic

biologie

legislativ

religie

etc.

bioetica

Moralitatea comportamentului profesional in

practica medicala moderna, tehnologii medicale
noi, cercetarea pe subiect uman, interactiunile
umane in domeniul medical

Bioetica Medicala

Valori (personale,
culturale)

Teorii ale virtutii (cum trebuie sa

fim?)

Datorie
(obligatie
morala)

Comportament,
gandire, actiune

Datorie
(obligatie
morala)

Teorii ale datoriei Deontologice :

-datoria suprema catre datorie
-datoria ipotetica -prima facie-

Rezultate

Teorii ale datoriei Teleologice :

-consecintialism,
utilitarianism

Teorii ale datoriei (ce trebuie sa

facem?)
Principlismul (principiile bioetici)

Mai intai oamenii au gandul si dorinta binelui pentru celalalt (benevolenta o virtute-)

si apoi dorinta de a face bine (beneficenta ca virtute in stadiul de intentie)

datoria de a face bine (beneficenta ca datorie in stadiul de intentie calitate a vointei-) si de

actiune)

Manifesta alegerea cu privire la ce sa faca si cum sa faca spre a implini binele (alegerea
comportamentului moral constituind beneficenta ca actiune)

datoria de a face bine (beneficenta ca datorie in stadiul de actiune)

Benevolenta (bene = bun; volens = vointa, lat.) = dispozitia (dorinta) de a face bine bine
Beneficenta (beneficentia/beneficentiae = bunatate; benefactum, bene = bun; facere = a face;
beneficus = beneficiu, lat.) = a face bine (actiunea buna) cu un inteles specific de bunatate,
caritate.
Beneficenta constituie o virtute si o datorie. Benevolenta este exclusiv o virtute
Elementele beneficentei (conceptul larg, Wiliam Frankena, 1964):
1.
a nu face rau (non-maleficenta)
2.
a preveni raul
Conceptul ingust, James Childress, 1970
3.
a indeparta raul
4.
a face bine

 Binele pacientului si sanatatea lui sunt mereu

prima grija a medicului nu numai pentru ca acesta
se afla in datorie profesionala dar si pentru ca
astfel medicul isi reconfirma alegerea sa
profesionala, scopul in sine al pregatirii si
dezvoltarii sale, ratiunea lui de a se pregati
continuu, respectiv binele pacientului, dand
masura valorii sale ca profesionist si ca om.
Nevoia de mai multa stiinta implica o nevoie de
mai multa moralitate si invers din mai multa
stiinta trebuie sa se reverse mai multa moralitate
spre beneficenta celor in nevoie.

 Moralitatea se afla nu numai in actului medical ca

actiune (s-a implinit binele pacientului) cat si in
calitatea vointei medicului dinainte de inceperea
actului medical (se intentioneaza binele pacientului):
moralitatea insoteste atat gandurile cat si actiunile
medicului. Moralitatea se afla si in rezultatul actului
medical ceea ce sustine profesionalismul medicului.
Cu cat actul medical este mai tehnologizat cu atat
mai mare este nevoia de moralitate in exercitiul
acestuia.
Cu cat riscurile medicale sunt mai mari cu atat este
mai multa nevoie de ingrijire medicala bazata pe
umanitate cat si mai multa nevoie de a creste
calitatea actului medical.

Exista 7 prezumptii eronate cu privire la etica

medicala:
1. Cat timp esti un medic bun profesional esti si un om moral
2. Un medic inainte de orice trebuie sa fie competent si acesta
constituie profesionalismul sau si datoria sa
3. Moralitatea tine de cei 7 ani de acasa. Dupa aceea nimic nu se
mai schimba: un medic isi formeaza constiinta pana la
facultate.
4. Discutiile despre bine si rau, despre moralitate si etica
medicala, nu pot modifica ori adauga nimanui valori in plus
5. Etica medicala poate fi importanta, dar curricula este prea
incarcata
6. De ce ar fi nevoie de morala cat timp exista legi care trebuie
respectate si care prin respectul lor rezolva problemele
curente?
7. Bioetica a inglobat etica medicala care nu mai are un obiect
de studiu

Exista cel putin 7 motive pentru a invata etica

medicala:
1.
2.
3.

4.
5.

6.

7.

Etica medicala este despre moralitatea actului medical in respectul valorilor morale si
profesionale si astfel o problema importanta care tine de relatia medic-pacient
Etica medicala se centreaza pe binele pacientului si aceasta constituie insasi natura
umanista a actului medical, scopul in sine al medicinii
Medicii au nevoie de umanitate si compasiune intrucat acestea sunt valori fundamentale
ale relatiei medic-pacient: atunci cand medicul competent apreciaza ca nu mai exista un
tratament eficient care sa permita vindecarea bolnavului ori ameliorarea starii lui de
sanatate, umanitatea actului medical este chemata sa umple nevoia de asistenta medicala
Etica medicala analizeaza valorile morale cu care un medic va lua decizii profesionale
corecte si prin care va promova binele pacientului pe care nu il va discrimina
Etica medicala analizeaza valorile morale profesionale prin care constiinta medicului se
conecteaza la constiinta profesionala iar medicul ca profesionist se face demn de
respectul colegilor sai
Medicii tineri au nevoie de sprijin profesional si moral in exercitiul practicii medicale
intrucat profesiunea are deopotriva impliniri si frustrari iar pentru aceasta este nevoie de
solidaritate profesionala care se castiga prin respectul colegilor
Pentru a fi mai bine informati si astfel mai critici in ce priveste functionarea sistemului
medical in care medicii isi desfasoara activitatea si care le poate influenta atat exercitiul
profesional cat si relatia cu pacientul

Persoana medicului: cele 4 modelari caracteriale

Ideal exista o oferta de calitati (virtuti) proprie cu care tanarul medic
vine in intampinarea profesiei medicale.
Pe parcursul academic afla despre cerintele practicii profesiunii dincolo
de nivelul cunoasterii si incearca sa se evalueze (o prima modelare,
dupa principii).
Dupa incheierea parcursului universitar corpul profesional in care intra
va modela oferta de calitati a medicului si va completa cunostiintele si
abilitatile sale (o a doua modelare, dupa model). Fundamental un
medic este un practician, o persoana in care se impletesc abilitati
practice si teoretice, ponderea lor fiind o caracteristica a acelui
profesionist.
In relatia sa cu societatea si pacientul va cunoaste nivelul de asteptare
al acestora cu privire la calitatile sale si se va produce o a treia
modelare ( o a treia modelare dupa cerinte).
Impletindu-se cu cele de mai sus, medicul isi va realiza o proprie
modelare (o a patra modelare, dupa valori proprii si profesionale), in
raport cu valorile proprii, cu valorile corpului profesional conferindu-si
individualitate si manifestandu-si personalitatea ce ii vor marca
unicitatea.

Profilul moral al medicului dupa cum il anticipeaza

pacientul
1. Responsabilitate (fata de actele si deciziile sale)
2. Independenta profesionala (in slujba celui mai bun interes
medical al pacientului)
3. Competenta
4. Disponibilitate (de a raspunde la chemarea pacientului, de a
acorda asistenta de urgenta)
5. Justitie, dreptate in actul medical: exercitiul profesional
echitabil, fara discriminare

Competenta, profesionalism
Competenta se refera la capacitatea pe care o manifesta o
persoana care dovedeste cunoastere, abilitati si un comportament
de autoperfectionare intr-un anumit domeniu in care intruneste
criteriile legale necesare practicii.
A fi competent inseamna a avea capacitatea de a se achita
corespunzator de sarcina care ii revine in baza cunostiintelor,
pregatirii si abilitatilor detinute.
Un medic este un profesionist atunci cand:
1. este membru al corpului profesional
2. are expertiza (competenta)
3. are simtul datoriei (implineste datoria ce ii revine punand
datoria deasupra avantajelor sale directe: isi va face datoria
impotriva oricaror conditionalitati)
4. actioneaza moral, etic (profesional) respectand si onorand
dreptul de libera practica ce i-a fost conferit de catre corpul
profesional pentru care:

Etica profesionala in medicina presupune:

1.
2.
3.
4.

respect fata de fiinta umana, viata umana

respect fata de onoarea profesiunii
binele pacientului (sanatatea) este principala consideratie
a medicului
Medicul gandeste si actioneaza astfel incat prima sa grija
sa fie serviciul profesional pe care il pune la dispozitie si
calitatea actului medical pe care el o onoreaza cu
competenta si care va fi intotdeauna deasupra oricaror
altor consideratii precum prestigiul propriu, castigul
personal, orice alta solicitare, etc. (aceasta raportare la
calitatea serviciului indiferent de conditionalitati justifica
apelativul profesional in raport cu activitatea sa
medicala).

Profesionalismul presupune asadar expertiza (metoda, tehnica, rezultatul), exercitiul

datoriei (diligenta) si respectul eticii activitatii spre beneficiul celui caruia i se
adreseaza acea activitate si deasupra oricaror consideratii privind propriul interes.

 Medicul staruie sa produca bine de fiecare data

desi nu stie daca va reusi aceasta cu fiecare
pacient al sau: in schimb oricand ar dori ar putea
produce rau.
Cu alte cuvinte medicului ii este mai usor sa
produca rau si mai greu sa produca bine: aceasta
decurge din natura bolii, vulnerabilitatea omului
bolnav, dificultatea de a convinge pacientul sa
aiba incredere in vindecare si in buna intentie a
medicului, limitele actului medical ori limitele
rationalitatii stiintifice ale medicului insusi.
De aici nevoia de responsabilitate.

 Pacientul este un cetatean cu drepturi depline.

El este in acelasi timp si o persoana vulnerabila
intrucat este bolnav, suferind si care spera ca va
primi din partea sistemului medical si a
profesionistului medic ingrijirea medicala la care
este indreptatit ca asigurat si ca pacient in
nevoie.
De aici decurge nevoia de respect fata de
drepturile pacientului si de responsabilitatea.

 Respectul fata de pacient (ca om si ca bolnav),

respectul pentru demnitatea umana, decurge din:
recunoasterea valorii fiintei umane
a unicitatii sale
preocuparea pentru sanatatea pacientului ce devin
reperele care leaga etica actului medical de drepturile
pacientului

In mod just si moral medicul trebuie sa manifeste

responsabilitate in actul medical intrucat actiunile
sale au consecinte asupra unei alte persoane,
consecinte pe care atat medicul cat si pacientul si
le doresc a fi favorabile dar fata de care nu pot
exista garantii.

CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 martie 2012

al Colegiului Medicilor din Romnia
EMITENT: COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMNIA
PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr. 298 din 7 mai 2012

CAP. I
Principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic
1. ART. 1. Scopul i rolul profesiei medicale. ntreaga activitate profesional a medicului
este dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i integritii fizice i psihice a
fiinei umane.
2. ART. 2 Nediscriminarea
3. ART. 3 Respectul demnitii fiinei umane ca valoare fundamental a corpului
profesional.
4. ART. 4 Primordialitatea interesului i a binelui fiinei umane asupra societii ori tiinei
5. ART. 5 Obligativitatea normelor profesionale i a celor de conduit
6. ART. 6 Independena profesional
7. ART. 7 Caracterul relaiei medic-pacient, exclusiv profesional i se va cldi pe
respectul acestuia fa de demnitatea uman, pe nelegere i compasiune fa
de suferin.
8. ART. 8 Obligaia diligenei de mijloace; decizia este corect iar pacientul beneficiaz de
maximum de garanii n raport de condiiile concrete
9. ART. 9 Principiul specializrii profesionale
10. ART. 10 Respectul fa de confrai abinndu-se s-i denigreze ori s aduc critici
cu privire la activitatea profesional a acestora.

Declaratia de la Geneva, 1948,

Adoptata dupa Codul de la Nuremberg, 1947
Textul Declaratiei de la Geneva (actualizat)
Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:
Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii.
Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine.
Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate.
Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea preocupare.
Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.
Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii medicale.
Colegii mei vor fi surorile si fratii mei.
Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex,
nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa
intervina intre datoria mea si pacientul meu.
Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana.
Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si libertatile sale civile,
nici chiar sub amenintare.
Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare
Declaratia de la Geneva este documentul initiatic de intrare in practica medicala, ca Juramant al
organizatiei profesionale mondiale (World Medical Association) care normeaza moralitatea practicii
medicale. Cu rosu singura adaugare in termeni principiali fata de J. Hipocratic.

Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este internata cu gangrena la

primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-au placut niciodata doctorii.
Primeste antibioterapie i.v fiind internata in spital de o saptamana pentru asanarea infectiei
de la degete dar fara raspuns. Mai mult chiar incepe sa prezinte ascensiune febrila si alterarea
starii generale. Medicul infectionist se consulta cu un chirurg care recomanda amputarea
degetelor afectate pentru a evita socul toxico-septic. La aflarea recomandarii medicului
pacienta ii spune ca nu i-au placut niciodata medicii si ca acum cu atat mai putin, ca nu doreste
interventia pentru ca nu stie exact ce se va intampla cu degetele amputate, soarta degetelor ei
fiind pentru ea foarte importanta. I se spune ca vor fi probabil incinerate. Si apoi, intreaba ea?
Vor fi indepartate din spital. Adica aruncate la gunoi pe undeva, nu-i asa, intreaba pacienta?
Probabil ca da, raspunde medicul. Atunci nu vreau sa ma operez: stiam eu ca nu pot avea
incredere in voi medicii. Vreau sa plec acasa. Refuza interventia si solicita externarea pentru a
pleca la domiciliu unde doreste sa ramana cate zile mai are.
Ce sa faca medicul?
1. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura dupa cum i s-a solicitat
2. Sa nu tina cont de solicitarea pacientei, sa o declare lipsita de autonomie si sa o sedeze
pentru a o opera fara consimtamant dar spre binele ei precum si spre binele medicului
insusi care daca ar semna externarea pacientei ce ar putea muri acasa ar putea fi acuzat de
lipsire de ingrijirea unui bolnav ce avea nevoie de ingrijire (poate chiar de urgenta) caz in
care ar putea avea raspundere juridica
3. Sa nu ii amputeze degetele dar sa o pastreze in spital sub antibioterapie chiar daca
pacienta solicita externarea si la nevoie chiar sa o lege

Raspuns

Persoana pare sa fie lipsita de capacitatea de a intelege ce i se intampla si respectiv

ca va putea muri. Pare sa puna soarta celor 2 degete deasupra vietii sale. Nu are
nici un motiv rational pentru a dori sa aleaga neefectuarea tratamentului ori
moartea si pe care sa il fi prezentat justificand calitatea redusa a vietii, etc.
Pare sa fie lipsita de autonomie adica (1) lipsita de voluntariat, (2) fara capacitatea
sa inteleaga ce I se intampla si ce I s-a recomandat si de ce I s-a facut aceasta
recomandare dar si (3) fara capacitatea de a lua o decizie in scopul de a-si proteja
cel mai bun interes al sau (care este viata cu atat mai mult cu cat interventia nu
este mai riscanta decat noninterventia).
Medicul are datoria de a explica inca o data cu blandete pacientei aducand toate
informatiile necesare astfel incat sa-si sustina cu calm in fata pacientei
recomandarea profesionala ce are ca scop binele pacientei si va trebui sa incerce sa
o faca pe pacienta sa intelaga acest fapt. In acest sens poate apela la un psiholog
sau si la un alt coleg.
Daca este lipsita de autonomie, medicul are atunci datoria sa obtina
consimtamantul actului medical de la apartinatori (daca exista). Daca nu exista
apartinatori va intruni o comisie care va sustine (1) lipsa autonomiei (daca aceasta
este reala) (2) indicatia de operatie si cu acest aviz consultativ, medicul curant (care
este in raspundere) va decide spre a proteja cel mai bun interes al pacientului, in
cazul de fata va interveni.

Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer. Acesta este
lipsit de autonomie. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai
poate controla miscarile gurii , astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar
acesta a smuls in repetate randuri sonda; se indica plasarea chirurgicala a unui tub de
alimentare gastric fara de care persoana se va emacia si va deceda.

Familia sa este alcatuita din 3 copii: unul dintre ei doreste continuarea ingrijirii (si
este cel care l-a ingrijit pe acest parinte tot acest interval); al doilea care este cel ce a
sustinut financiar ingrijirea medicala timp de 10 ani gandeste ca tatal lor nu si-ar fi
dorit continuarea ingrijirii intr-o astfel de situatie, se gandeste si la costurile medicale
dar si la lipsa demnitatii tatalui hranit prin tubul plasat intragastric. Al treilea copil,
doreste sa nu se amestece spunand ca el nici nu a ingrijit si nici nu a sustinut financiar
astfel incat nu are nici un drept sa spuna nimic dar ca e de acord cu orice solutie se va
hotara.

Ce are de facut medicul?

a. Sa asculte de primul copil, cel care a ingrijit, considerand ca acesta are dreptul
de a decide
b. Sa asculte de al doilea copil, cel care a sustinut financiar, considerand ca acesta
are dreptul de a decide mai ales ca de la el va veni plata costului interventiei
actuale
Sa efectueze interventia protejand sanatatea si viata pacientului
So solicite rezolvarea la notar sau la tribunal a acestui diferend (pe cale juridica) si
apoi el se va supune hotararii legale

Raspuns
Pacientul este lipsit de autonomie. Montarea sondei este indicata pentru
supravietuire. Medicul are datoria de a proteja sanatatea pacientului si sa
manifeste cel mai inalt respect fata de viata umana (Decl. de la Geneva,
1948).
Are consimtamantul unuia dintre apartinatori ceea ce legal ii este de
ajuns.
Este recomandabil sa solicite familiei o decizie comuna in timpul avut la
dispozitie (nu este o urgenta acel caz in acel moment) pentru ca existand
un consens sa existe o vointa unica a familiei, un acelasi nivel de
asteptare din partea familiei, o unitate a familiei in jurul celui bolnav
astfel incat sa poata construi o alianta terapeutica cu familia daca nu
poate cu pacientul lipsit de autonomie.
In raport de aceasta decizie armonizata va actiona sau nu va actiona
intrucat nu va putea trata impotriva vointei apartinatorilor cat timp
autonomia pacientului este absenta iar acesta nu se afla in urgenta
medicala.
Daca decizia ramane separata, nearmonizata, atunci va proceda in sensul
respectarii valorilor morale profesionale, a declaratiei de la Geneva,
juramantului Hipocratic si codului deontologic national.

Dilema etica. Caile deciziei in

dilema etica: teoriile binelui.
Dilema etica medicala.

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD

 Nu toi oamenii au aceeai perspectiva asupra aciunii bune, corecte,

drepte, dupa cum nu au nici asupra adevarului.
DI-LEMMA (dubla propunere, gr.). Intr-o dilema EXISTA o dubla solutie

Atentie: o dilema este o alegere intre doua solutii iar nu intre o solutie si o
ne-solutie (ex. intre bine si rau): nimeni nu trebuie sa aiba o dilema a alege
intre bine si rau!
Dilemele simple sunt alegeri intre doua solutii favorabile. O dilema etica
este o dilema complex in care alegerea este intre doua solutii egal
inaceptabile.
ntr-o dilema etic (dilema morala) fiecare solutie n parte este o solutie
etica la dilema prin aceea ca promoveaza valori morale ce sunt respectate
de catre unii dintre oameni, dar in egala masura, nu promoveaza valorile
morale ce sunt respectate de catre altii: solutiile sunt contradictorii si
divizeaza oamenii dupa valorile pe care acestia le respecta.

 Desi niciuna dintre soluii nu este ntru totul morala,

corect, totui, una (doar una) trebuie s fie aplicat,
ntruct dilema necesit o rezolvare concret.
n acest fel, in dilema etica agentul in decizie trebuie sa
faca o alegere ce ii apare a fi egal defavorabila.
Alegerea ii va produce nelinite morala si ii va crea un
impas moral.
Oamenii au valori morale diferite nu pentru ca doresc sa
practice raul (principial doresc binele) dar pentru ca nu
intrezaresc care este binele sau au convingeri diferite
despre ceea ce este binele (in general si in particular).

Cand exista o dilema etica?

O dilema etica este o dilema despre morala (despre bine/rau, corect/incorect) in relatie cu
viata oamenilor; exista o dilema etica atunci cand oamenii sunt divizati in fata
alegerilor/deciziilor morale pe care le au de facut in alegerile lor dintre bine si rau; apar 2
posibilitati:
(1) fie nu recunosc care este binele si respectiv care este raul (spre a-l evita) fie
(2) au pareri impartite asupra binelui/raului intrucat recunosc valori si convingeri diferite ce apar morale
pentru unii dar imorale pentru altii.

O dilema etica divizeaza intrucat imparte oamenii prin valorile care ii reprezinta ori in care
acestia cred: nu exista o dilema etica in unanimitatea convingerilor.

Un agent aflat in decizia morala are de facut o alegere pentru toti cei implicati sau asupra
carora are efect decizia respectiva. El are de armonizat convingerile tuturor argumentand
solutia pentru ca sa fie acceptata de catre acestia. El se afla intr-un impas moral pentru ca
(1) poate nu stie nici el care este solutia buna/corecta sau daca stie (2) cum sa o
argumenteze astfel incat sa fie acceptata de catre toti oamenii asupra carora isi produce
efectul venind in intampinarea valorilor/convingerilor lor cat si (3) pentru ca promovand
acea decizie, sa nu produca prejudicii sau injustitie.

Agentul care ia decizia se afla in decizie insa nu pentur a promova parerea sa inainte de
orice ci pentru a alege binele pentru toti (ceea ce poate corespunde sau nu cu parerea lui:
datoria sa ii cere sa actioneze chiar impotriva convingererilor proprii cat timp realizeaza ca
acestea nu sustin binele)

Posibile iesiri din dilema

Dintr-o dilema etica cel ce se afla in decizie are 6 iesiri:
(1) sa caute binele general (viziune bazata pe justitie, echitate si
egalitate)
(2) sa caute binele celui mai slab pe care sa il promoveze
(protejarea celui vulnerabilviziune bazata pe justitie, drepturi,
non-discriminare, prioritarism)
(3) sa cauta binele celui mai puternic pe care sa il promoveze
(protejarea celui puternic, a supravietuitorului viziune
biologista a protejarii bagajului lui genetic superior ca o alta
forma de prioritarism)
(4) sa caute binele propriu (abandon partial al aflarii unei solutii
dar protejarea propriilor interese: viziune egoista, egocentrista,
potential maleficenta pentru altii)
(5) sa se recuze (abandon total al deciziei lipsa de raspundere,
neputinta, incalcarea datoriei de a lua o decizie)
(6) sa se sacrifice

MODEL DE DECIZIE ETICA

1.

Realizati observatia moralitatii vietii sociale, profesionale, etc. (observatie)

2.

Identificarea prezentei unei dileme etice: valorile etice sunt in contradictie

aducand oamenii in dezbatere si in controversa asupra binelui (nu exista o
dilema in unanimitate) (identificarea dilemei etice)

3.

Identificarea valorilor morale, principiilor, imperativelor care sunt in joc in

dilema etica si separararea lor de alte valori, principii (ex. imperative morale de
imperative legale, profesionale) (identificarea valorilor morale si sortarea lor)

4.

Constructia balantei etice: de fiecare parte (pe fiecare taler al balantei) se pun
valorile etice/morale rezultate din convingerile contradictorii ale oamenilor.
Evitati falsele dileme, amestecarea valorilor de alta natura (false solutii) si
separati dilemele etice de alte dileme precum cele legale, profesionale,
deontologice, etc. (deliberare asupra valorilor morale)

5.

Atasati fiecarei valori morale actiunea corespunzatoare (deliberare asupra

actiunilor)

6.

Se cantaresc valorile si actiunile asociate lor sub raportul binelui. Rezolvarea

dilemei din alegerea si prezentarea deciziei morale care reprezinta alegerea
morala astfel incat (1) sa fie acceptata de catre toti cei asupra carora isi face
efectele (2) sa nu genereze injustitie (alegerea/deliberarea alegerii bune,
corecte)

7.

Argumentati decizia luata: prezentati argumentele care au stat la baza deciziei

catre toti cei implicati (argumentare)

8.

Sustineti si promovati alegerea/decizia morala efectuata: verificati consistenta si

validitatea deciziei luate prin proba timpului, manifestarea contradictorialitatii,
actiunea cazuisticii si observati; asumati responsabilitatea pentru decizia luata
(verificarea validitatii deciziei)

9.

Continuati observatia moralitatii vietii sociale, profesionale, etc. (observatie)

MEDIC

Tip
dilema

PACIENT

Erori frecvente in analiza dilemelor etice, alegerea

solutiilor si formularea deciziei etice
1.

Falsa dilema (falsa alegere):

a) Solutia imorala: agentul alege de fapt intre a face bine si a face rau, fara sa
stie ca alege intre bine si rau intrucat are o falsa solutie si care de fapt nu era
o solutie a dilemei pentru ca producea rau: ex. a face bine vs. a nu respecta
valoarea vietii (astfel binele unuia va avea ca pret viata altuia)
b) Solutii morale intre care nu exista contradictie si astfel nu constituie o dilema:
agentul are de ales intre doua solutii etice ce respecta deopotriva valorile
morale si principiile etice
c) Solutii necomparabile prin folosirea in balanta etica a argumentelor
necomparabile ce apartin fiecare altui tip de dileme (ex. deontologica,
juridica/legala, profesional-stiintifica); amestecarea lor si folosirea nesortata
genereaza o falsa solutie, problemele ramanand nesolutionate de ambele
parti.
2. Falsa dihotomie (neidentificarea tuturor solutiilor)
Ex. dilema lui Euthyphro: Este cel corect bun pt. ca este corect sau pentru
ca respecta regulile?

Posibile erori de constructie a dilemei

Solutia imorala: raului inaintea binelui

Solutii necomparabile: amestec valori legale si etice, etc.
Solutii ce nu se afla in contradictie

Falsa/false solutii

Falsa dihotomie

O persoana are cancer si este cunoscuta de vecini cu aceasta boala. Nu are

copii.
La un moment dat vecinii isi dau seama ca nu au mai vazut-o de cateva zile
si speriati cheama politia: este gasita cu venele taiate, comatoasa dar inca
in viata.
Este preluata in urgenta si internata in viata dar ramane in coma prin
encefalopatie anoxica si este pusa pe ventilator pentru a i se sustine
respiratia.
Medicul curant nu intrevede o ameliorare si se intreaba daca nu ar trebui
sa intrerupa ventilatia asistata pentru a da curs dorintei initiale nespuse dar
dovedite a pacientei de a muri.
A INTRERUPE VENTILATIA
Dreptul la libertate, la autodeterminare
A nu face rau (non-maleficenta)*
Respectul persoanei (autonomia)

* Considerand ca viata este raul

A NU INTRERUPE VENTILATIA
Dreptul la viata
A nu face rau (non-maleficenta)**
Datoria
Fidelitate

** Considerand ca moartea este raul

Cum stim ce este moral?

ABORDARE NON-RATIONALA
Dorinta
Obedienta
Obisnuinta
Imitatie
Intuitie

ABORDARE RATIONALA
Teoria virtutii: grecii antici, religia: binele se afla in excelenta de caracter, in
virtutile de caracter; facem bine cand suntem buni si suntem mai buni pe
masura ce facem mai mult bine; putem invata sa fim buni si mai buni prin
modelarea caracterului/virtutilor pt. producerea binelui

Teoria datoriei
Datoria in exercitiul drepturilor, J. Locke: binele se afla in respectarea
drepturilor
Datoria fata de datorie ca principiu unic al moralei, Imm. Kant,
(universalitatea actiunii morale devenita lege, respectul umanitatii): binele
se afla in exercitiul datoriei
Datoria maxima, prima facie, WD Ross: binele se afla in exercitiul datoriei
maxime
Datoria fata de rezultatul cel mai favorabil (consecintialismul) si spre
producerea celei mai mari cantitati de bine (de fericire) distribuita catre cat
mai multi oameni cu costurile cele mai reduse (utilitarianism, utilitarism):
binele se afla in rezultatul cel mai favorabil si buna utilitate a rezultatului
(implinirea binelui comunitar)

Valori (personale,
culturale)

Teorii ale virtutii (cum trebuie sa

fim?)

Datorie
(obligatie
morala)

Comportament,
gandire, actiune

Datorie
(obligatie
morala)

Teorii ale datoriei Deontologice :

-datoria suprema catre datorie
-datoria ipotetica -prima facie-

Rezultate

Teorii ale datoriei Teleologice :

-consecintialism,
utilitarianism

Teorii ale datoriei (ce trebuie sa

facem?)
Principlismul (principiile bioetici)

1. TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA ETICA VIRTUTII. Binele se afla in

excelenta de caracter, in virtutea agentului
1.1 Etica virtutii in antichitate
Socrate
Virtutea este cunoastere si astfel slabiciunea morala este o problema de
ignoranta iar nu de caracter
Platon (cele 4 virtuti cardinale)
Prudenta, intelepciunea (capacitatea de a discerne intre bine si rau,
alegerea actiunii potrivite)
Temperanta (echilibrul, moderatia si autocontrolul, toleranta in raport cu
ceilalti)
Curajul (fizic si moral)
Justitia sau dreptatea (spiritul de dreptate, a detine/a lua pe cat merita, a
da altuia pe cat are dreptul, a lua atitudine fata de injustitie)

Pentru Aristotel omul actioneaza numai din vointa avand la baza ratiunea.
Exista 12 perechi de virtuti opuse exprimand excesul si absenta virtutii
respective (ex. lasitate-nesabuinta) dar excelenta de caracter este o alegere
rationala a mediei (doctrina mediei)
Studiem pentru ca sa devenim mai buni iar nu ca sa stim ce virtuti avem,
pentru ca altfel nu ar fi nici un castig din acest studiu (NE 2.2)
1.1 Etica virtutii religioase. Celor 4 virtuti cardinale antice li se adauga cele 3 virtuti crestine
credinta, speranta, mila/iubirea (de aproape)) intrunind cele 7 virtuti teologice crestine

2.TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA RESPECTARII DREPTURILOR SI A

JUSTITIEI (JUSTETEI) ACTIUNII
Oamenii au drepturi (fundamentale -din nastere- ori dobandite ).
Apararea drepturilor unui om implica indatoriri pentru altul (corelativitate).

J. Locke, sec. 17, a identificat 4 atribute esentiale pentru drepturile naturale:

1. naturale (adica date spre administrare de catre divinitate -preexistente),
2. universale (valabile oriunde)
3. egale (pentru toti egale)
4. inalienabile (nealterabile)
Dreptul la viata, sanatate, libertate si proprietate.
Th. Jefferson, a intemeiat constitutia SUA pe
).
Din aceste trei drepturi fundamentale decurg in constitutia americana toate
celelalte drepturi: dreptul la proprietate, libera deplasare, libera exprimare,
intimitate, libertate religioasa, etc.

3.TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA TEORIEI ETICE A DATORIEI

CATRE DATORIE CA PRINCIPIU UNIC AL MORALEI
(DEONTOLOGIA ETICA, Imm. KANT)
Principiul moral care sta la baza alegerii morale dupa Imm. Kant este
exercitiul datoriei ca principiu fundamental, suprem al moralei, ca
datorie fata de datorie.
Imm. Kant a numit acest principiu fundamental imperativul categoric.
Omul este in centrul universului, omul este in centrul cunoasterii,
cunoasterea vine din interiorul umanitatii sale iar in centrul umanitatii
sale se afla autonomia morala .

cunoastere
om
umanitate

univers

Imperativul categoric este obligatoriu si necesar: Se bazeaza pe datorie:

este calea de a evalua motivatia corecta (morala) a unei actiuni.
Imperativul categoric defineste actiuni bune in sine si astfel necesare
pentru care vointa este in acord cu ratiunea (Bazele metafizicii moralei,
1785).
Calitatea vointei este de a face bine (vointa buna) iar ratiunea vointei
prelungeste aceasta calitate prin actiunea de a face bine: impreuna vointa
si actiunea exprima datoria morala agentului si astfel cat timp el urmareste
implinirea datoriei el face bine si daca el face din aceasta datorie tocmai
datoria sa atunci el va implini binele mereu (datoria ca principiu suprem al
moralei). Aceasta se intampla daca ceea ce trebuie infaptuit constituie un
imperativ categoric intrucat datoria devine in sine si obligatorie si necesara
pentru moralitate. Baza obiectiva a binelui este datoria morala.
Imperativul ipotetic este obligatoriu dar nu si necesar: Se bazeaza pe
dorinta si variaza de la circumstanta/imprejurare la
circumstanta/imprejurare, fiind deci circumstantial, si ne indica mijloacele
cele mai potrivite atingerii scopului.
Imperativul ipotetic defineste actiuni bune ca mijloace pentru atingerea
unui rezultat (Bazele metafizicii moralei, 1785).

Pentru definirea imperativului categoric Kant a oferit 3 legi (maxime). Primele doua
legi actioneaza ca premize, a treia drept concluzie realizand astfel un silogism .
Impreuna definesc imperativul categoric, care reuseste astfel sa devin ao constructie
logica, rationala a principiului unic al moralei actiunilor noastre:
Prima premiza (Prima maxima principiul universalitatii): o actiune este morala daca
intotdeauna si in orice conditii actiunea va fi considerata morala de catre toti ceilalti
oameni; actiunea devine astfel apta de a deveni o lege universala
A doua premiza (Maxima a doua- principiul respectului umanitatii si demnitatii
umane) spune ca o actiune este morala atata timp cat nu trateaza oamenii (nici pe
sine, nici pe ceilalti) mai ales ca pe simple mijloace pentru atingerea unui scop ci chiar
ca pe scopul in sine; actiunea indreptata mai ales spre beneficiul celuilalt si intr-o mai
mica masura spre propriul beneficiu
Concluzia (Maxima a treia- principiul autonomiei) actionand in conformitate cu
primele doua premize agentul devine un legislator al legilor universale (un membru
legislativ in regatul universal al scopurilor).
Respectul demnitatii umane se combina cu universabilitatea legii astfel incat agentul
este deopotriva creator al legii, subiect al legii universale care actioneaza asupra
tuturor (inclusiv asupra sa) dar si suveran administrator al legii in deplina respectare
a autonomiei si libertatii vointei sale si a celorlalti.

O vointa buna este buna nu pentru ca efectele sau rezultatele ei sunt

bune ci pentru ca e buna in sine. Chiar daca nu va avea nici un rezultat
bun ea va straluci ca un giuvaer, ca o valoare in sine (Imm.Kant).
Valoarea morala a actiunii nu consta in consecintele sau rezultatul pe
care o produce (care deseori nu poate fi cunoscut, anticipat ori
garantat) si care chiar mai mult depinde de subiectivismul celui ce o
implineste ci in motivul, vointa buna, diligenta, care conduce actiunea
agentului, in calitatea vointei, datoria morala (fapta buna pentru
motivul bun; calitatea vointei si exercitiul datoriei).
Vointa buna si exercitiul datoriei sunt relevante fata de rezultat.
Binele ca finalitate, consecintele/rezultatul (finalul) nu sunt sustinute
de calitatea vointei si datoria morala a agentului si astfel sunt
irelevante in raport cu actiunea acestuia intrucat sunt necontrolabile
depinzand de conditionalitati care nu pot intra in raspunderea sa.

4. TEORIA ETICA PLURALISTA A DATORIEI (a datoriei maxime) se

intemeiaza pe existenta coexistentei mai multor indatoriri/obligatii
dintre care doar una devine prima facie (obligatie absoluta, datoria
maxima), WD Ross (1877-1971)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Fidelitate
Reparatie
Gratitudine
Non-maleficenta
Beneficienta
Auto-perfectionare
Justitie (dreptate)

Cand toate imperativele sunt egale este mai important sa evitam

producerea raului (non-maleficenta) decat a face in mod pozitiv binele
(beneficenta).
Fidelitatea (respectarea promisiunilor) are prioritate asupra
beneficentei.

5. TEORII ETICE CONSECINTIALISTE. BINELE COMUNITAR. RAPORTUL

COST-BENEFICIU
TEORIILE CONSECINTIALISTE se numesc teleologice si se considera a
avea un profund caracter aplicativ fata de teoria bazata pe datorie, fata
de care se situeaza in opozitie.
O fapta cu consecinte bune este morala; o fapta cu consecinte rele este
imorala. Daca fapta poate distribui aceeasi cantitate de bine catre mai
multi oameni (preferabil cu costuri minime) este mai buna decat atucni
cand distribuie binele catre o singura persoana.
Evaluarea moralitatii comportamentului uman pe baza unei analize
cost-beneficiu a consecintelor actiunilor/inactiunilor noastre.
Astfel o actiune este morala (corecta/dreapta) atunci cand
consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile.
Analiza cost/beneficiu:
1.determinarea tuturor consecintele bune si rele ale unei actiuni
2.totalul consecintelor bune > totalul consecintelor rele

Exista 3 teorii consecintialiste:

Egoismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai
mult favorabile decat nefavorabile pentru persoana care indeplineste actiunea)
Altruismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt
mai mult favorabile decat nefavorabile pentru celelalte persoane oricare altele
decat cea care indeplineste actiunea)
Utilitarianismul: o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt
mai mult favorabile decat nefavorabile pentru toata persoanele
Filozofia utilitariana (Jeremy Bentham 1748 -1832, John Stuart Mill 1806 1873)
sustine ca actiunea dreapta/corecta/morala este actiunea care produce cea mai
mare cantitate de bine pentru cat mai multi oameni.

Jeremy Bentham
1748 -1832

John Stuart Mill

1806 1873

CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 martie 2012

al Colegiului Medicilor din Romnia
MO nr. 298 din 7 mai 2012

CAP. I Principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic

1. ART. 1. Scopul i rolul profesiei medicale. ntreaga activitate profesional a medicului
este dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i integritii fizice i psihice a fiinei
umane.
2. ART. 2 Nediscriminarea
3. ART. 3 Respectul demnitii fiinei umane ca valoare fundamental a corpului
profesional.
4. ART. 4 Primordialitatea interesului i a binelui fiinei umane asupra societii ori tiinei
5. ART. 5 Obligativitatea normelor profesionale i a celor de conduit
6. ART. 6 Independena profesional
7. ART. 7 Caracterul relaiei medic-pacient, exclusiv profesional i se va cldi pe respectul
acestuia fa de demnitatea uman, pe nelegere i compasiune fa de suferin.
8. ART. 8 Obligaia diligenei de mijloace; decizia este corect iar pacientul beneficiaz de
maximum de garanii n raport de condiiile concrete
9. ART. 9 Principiul specializrii profesionale
10. ART. 10 Respectul fa de confrai abinndu-se s-i denigreze ori s aduc critici cu
privire la activitatea profesional a acestora.

5. TEORIA BINELUI PRIN PERSPECTIVA RESPECTARII

PRINCIPIILOR MORALE (PRINCIPIILE BIOETICII)

1.
2.
3.
4.

Beneficenta
Nonmaleficenta
Autonomia
Justitia (dreptatea)

Dilema lui Heinz (Lawrence Kohlberg, 1927-1987)

In Europa o femeie este aproape sa moara de pe urma unui cancer rar. Exista un singur
medicament despre care medicii cred ca ar putea sa o salveze .

Este o forma de radiu radioactiv pe care un farmacist din acelasi oras l-a descoperit.

Producere substantei este complicata si medicamentul costa mult. Mai mult, farmacistul a stabilit
costul medicamentului de zece ori mai mult decat ar rezulta din calculul costurilor sale de
productie: pornind de la 400 de dolari cere 4.000 de dolari considerand ca este descoperirea vietii
lui, rodul multelor ore de studiu si de experimente

Heinz este sotul acestei femei bolnave si el isi iubeste mult sotia.

S-a dus la toate cunostiintele pentru a prezenta problema sotiei sale si pentru a cere cu imprumut
bani si a apelat orice sursa legala de a obtine bani reusind astfel sa realizeze in total 2000 de
dolari, jumatate din cost.

Se duce la farmacist si ii spune ca sotia lui va muri fara medicament si il roaga sa i-l vanda la
jumatate din pretul fixat mai ieftin urmand sa ii dea restul de bani dupa ce ii va strange indiferent
de rezultat. Farmacistul insa i-a raspuns Nu sunt de acord, am facut descoperirea vietii mele si am
de gand sa obtin bani de pe urma ei; la randul meu vreau sa scap de saracie.

Heinz ajunge sa devina disperat intrucat sotia sa in fiecare zi este mai bolnava, iar sansele ei scad
el neputand face nimic mai mult pentru ea: se gandeste sa intre prin efractie in magazinul
farmacistului si sa ii fure medicamentul care ar putea salva viata sotiei sale.

Heinz sa fure pentru ca medicamentul merita 200 si nu 2000 iar el deja s-a oferit sa plateasca de 5 ori
Heinz sa nu fure pentru ca va fi arestat si va fi pedepsit ca un infractor iar el nu este un raufacator

Heinz sa fure pentru ca astfel el isi va salva sotia si astfel chiar daca va fi arestat ei vor fi fericiti si ei vor sa fie
fericiti
Heinz sa nu fure pentru ca inchisoarea e groaznica si lui ii va fi mult mai rau in inchisoare decat vaduv

Heinz sa fure pentru ca sotia se asteapta sa o ajute iar el vrea sa fie un sot bun
Heinz sa nu fure pentru ca a fura este rau, este un pacat si el nu este un hot si nu este un pacatos

Heinz sa fure dar sa accepte responsabilitatile ce decurg din asta: un barbat trebuie sa faca ceea ce un barbat
trebuie sa faca
Heinz sa nu fure pentru ca este ilegal sa furi

Heinz sa fure pentru ca fiecare are dreptul la viata ce trebuie protejat chiar cu incalcarea legii
Heinz sa nu fure pentru ca omul de stiinta are dreptul la proprietate intelectuala si are dreptul la o justa
recompensa. Chiar daca sotia sa este bolnava asta nu il indreptateste la actiuni ce pot prejudicia pe altii

Heinz sa fure pentru ca valoarea vietii unui om este un bun si o valoare mai mare decat dreptul la proprietate
Heinz sa nu fure pentru ca si altii pot avea nevoie de medicament aflandu-se poate intr-o situatie la fel de
disperata: si viata lor are aceeasi valoare ca si a sotiei lui si furand medicamentul ii lasa fara tratamentul pe
care ei si l-ar putea permite. Si apoi, a fura nu este moral.

Dupa Kohlberg, Lawrence (1981). Essays on Moral Development, Vol. I: The Philosophy of Moral Development. San
Francisco, CA: Harper & Row. ISBN 0-06-064760-4.

 1. Sa fure Heinz medicamentul?

Da sau nu? De ce?

2. Este moral/imoral, corect/incorect, drept/nedrept, bine/rau sa fure

medicamentul?
De ce este bine/rau?

3. Heinz are o obligatie sa fure medicamentul pentru a-si salva sotia?

Da sau nu? De ce?

4.Daca Heinz nu si-ar iubi sotia ar mai trebui sa fure medicamentul pentru ea?
Exista justificare sa fure medicamentul prin faptul ca isi iubeste sotia?
Da sau nu? De ce?
5. Sa admitem ca nu sotia lui ar fi cea bolnava si aflata in situatia disperata ci un
strain. Mai are Heinz de ce sa fure medicamentul pentru acesta?
Da sau nu? De ce?

 6. Sa admitem ca in cauza ar fi animalul de companie al lui Heinz. Mai are

Heinz de ce sa fure medicamentul pentru acesta?
Da sau nu? De ce?
7. Este important pentru oameni ca sa intreprinda tot ceea ce stiu si ce pot
pentru a salva viata altui om (cu orice pret)?
Da sau nu? De ce?
8. Este ilegal pentru Heinz, ca de altfel pentru oricine, sa fure. Faptul de a
fi ilegal presupune a fi si imoral? E ex. ar putea fi ilegal dar moral? Cum?
Da sau nu? De ce?
9. In general, oamenii incearca sa faca orice pot pentru a se supune
legilor?
Da sau nu? De ce?

10. Revenind la intrebarea de la inceput, ce credeti ca ar fi cea mai

responsabila cale de actiune pentru Heinz?
De ce?

Lawrence Kohlberg: stadiile de dezvoltare morala (1981)

Nivel 1 preconventional (4-10 years):

Stagiu 1 Orientare morala din obedienta/pedepsire a sa sau celorlalti (obedienta)
asa vrea
Stagiu 2 Orientare morala instrumental-relativista (egoism) asa vreau eu

Nivel 2 conventional (10-13)

Stagiu 3 Orientare morala folosind dorinta de a nu fi judecat, respins de ceilalti:
dorinta de compatibilitate sociala, acceptanta (conformitate) ca sa nu supar
Stagiu 4 Orientare morala in raport cu ordinea si legea (lege si ordine) asa trebuie

Nivel 3 postconventional (14-adult)

Stagiu 5 din respectul fata de ceilalti, a respectarii ordinii sociale si a convietuirii
dupa acelasi set de reguli ce sunt urmate de catre toti (drepturile omului ) asa este
drept
Stagiu 6 Orientare asupra moralitatii din proprie constiinta, proprie judecata (etica
umana unversala) asa este moral

Fata de dilema lui Heinz

Ce solutie ar oferi Platon? Perspectiva eticii virtutii
Ce solutie ar oferi Locke? Perspectiva eticii dreptului
Ce solutie ar oferi Kant? Perspectiva eticii datoriei
(deontologiei)
Ce solutie ar oferi Ross? Perspectiva eticii pluralista a datoriei
Ce solutie ar oferi Bentham? Perspectiva consecintialismul

Dileme etice

Dilema cercului de prieteni

Dilema medicului de ambulanta
Dilema societala: pestera, Heinz
Dilema informatiei interesului personal/interesul
organizatiei
Dilema interesului personal/interesul public (Tarasoff,
coreea Huntington)
Dilema concentrationala: interes propriu/interes
individ/comunitate

Dilema cercului de prieteni

A e prieten cu B si ei isi fac confidente

despre viata lor (ca orice prieten). B isi
doreste o prietena. Vine sa ii spuna lui A ca a
gasit o fata minunata cu care spera sa se
casatoreasca iar A se bucura pentru el.
A il intalneste pe B cu prietena lui care este
sotia unui alt prieten al sau, C. Ce sa faca?
1.

2.

3.

4.

Sa ii spuna lui A (ii spune adevarul si parerea

lui de prieten) pt. ca acesta sa renunte: A se va
supara si f. probabil il va evita si chiar daca nu
se va supara, cuplul nu il va mai recunoaste ca
prieten pt. ca a dorit despartirea lor
Sa ii spuna lui C: si acesta ii e prieten, poate
chiar mai indreptatit sa cunoasca adevarul si
astfel sa se produca o decizie: A nu il va mai
recunoaste ca prieten pt. ca nu i-a spus lui mai
intai (alegand intre prietenii) si pt. ca i-a
distrus legatura. Posibil nici C.
Sa nu ii spuna lui A: il inseala ca prieten
lasandu-l intr-o relatie despre care el nu stie
tot si nespunandu-i/ascunzandu-I adevarul la
care era indpretatit fiindu-i prieten (doar
prietenii isi spun adevarul)
Sa nu spuna la nimeni ca si cand nu ar sti: isi
inseala ambii prieteni prin indecizie, lasitate,
nespunerea adevarului si ii va pierde f.
probabil pe amandoi prietenii B si C intrucat ei
il vor considera egoist si nedemn de prietenia
lor pt. ca le-a ascuns adevarul.

Dilema medicului de ambulanta

A este prietena cu B. A este medic
pe salvare. B pleaca in delegatie
sau asa spune. A merge la serviciu
si are un caz in care il gaseste pe B
intr-un grav accident, grav lovit
avand nevoie urgenta de ingrijire
dar nu atat de urgenta precum
persoana feminina, C, din masina.
Ce sa faca?
Sa il ajute pe A: posibil ca C sa
moara moare pt. ca are o urgenta
mai mare
Sa o ajute pe C: o poate salva dar
cresc riscurile pentru A care poate
muri datorita intarzierii interventiei.
Cum nu exista garantii este posibil
sa moara amandoi abordand
aceasta ordine.
Sa ii abandoneze pe amandoi
pentru a se razbuna
Sa dea curs urgentei celei mai mari
(nevoia cea mai mare de ingrijire)
fara alte considerente

Dilema societala: pestera

Mai multi oameni fug sa se salveze de o inundatie

urcand pe un deal. Intre ei este o gravida pe care cu totii
o ajuta pe drum pentru a trece de locurile dificile. In
urcusul lor recunosc o pestera cu o intrare crapata in
stanca foarte ingusta, si se decid sa se strecoare inauntru
pentru a se salva urgiei. Gravida se blocheaza la intrare.
O imping si o ajuta sa intre inauntru. Apa creste si incepe
sa intre in pestera. Isi dau seama ca aa fost o alegere
gresita adapostirea acolo, pentru ca vor muri inecati.
Ceea ce parea a fi salvator prin faptul de a fi impreuna
acum apare a fi defavorabil, salvarea daca exista fiind
legata de supravietuirea individuala. Se decid sa iasa. Din
nou gravida se blocheaza la iesire atata doar ca acum nu
reusesc sa o deblocheze intrucat hainele ude impiedica
alunecarea. Gravida e impinsa si tipa de durere
protejandu-si fatul. Apa creste iar unii din cei dinauntru
tipa agitati si claustrofobi ca vor muri cu totii. Cineva are
ideea sacrificarii gravidei pentru a putea iesi si apoi a
incerca o salvare individuala, Apa a ajuns intre timp pana
la brau si continua sa creasca in doar cateva minute. Ce
ati face?
Ati sacrifica gravida eliberand intrarea? Da/NU.
In interesul ei a fost ajutata pe drumul de urcus ceea ce
poate fi considerata o contributie a societatii si apare
moral
In interesul societatii poate fi sacrificata ceea ce poate fi
considerata o contributie individuala fata de contributia
societatii si apare moral?
Ar fi moral ca dupa sacrificarea ei si dupa potop familia
ei sa beneficieze de o justitie distributiva si sa
beneficieze de o reparatie pentru sacrificiul ei sau ar fi
un drept pentru acestia sau si una si alta sau niciuna?

Dilema informatiei interesului

personal/interesul organizatiei
Un operator PC al carui serviciu este
sa monitorizeze email-urile (dar nu
sa le citeasca) afla din email-uri
(citindu-le) ca un prieten si coleg de
serviciu A are o relatie cu un alt
prieten si coleg de serviciu B despre
care stie ca e casatorit. Ce sa faca?
1.

2.

3.
4.

Sa spuna sefilor, inseamna ca a

incalcat confidentialitatea mesajelor
si viata lor intima mesajelor si va fi
dat afara
Sa spuna lui A despre B; este posibil
ca A sa ii multumeasca dar cel mai
probabil cei doi vor putea considera
ca le-a zadarnicit relatia.
Sa ii spuna lui B sa renunte pt. ca este
imoral, dar B ii va spune ca nu este
treaba lui
Sa nu spuna la nimeni inseamna a
nerespecta datoria de fidelitate fata
de prietenul A care se va supara in
plus actiunea imorala de a incalca
intimitatea lor este deja petrecuta

Dilema concentrationala: interes

propriu/interes individ/comunitate
Intr-un lagar de razboi se decide
reducerea cheltuielilor prin
reducerea numarului de prizonieri.
Medicul din lagar, prizonier si el este
chemat pentru a I se oferi sansa de a
alege chiar el pe cei ce vor fi
sacrificati dupa un ritm hotarat de
catre administratorii lagarului. I se
spune ca daca va colabora va crea o
sansa pentru cei mai puternici sa
supravietuiasca si desigur va
supravietui si el. Iar daca nu
alegerea oricum va fi efectuata dar
aleatoriu, probabil in final nu va
supravietui nimeni si, desigur, nici el
Ce ar trebui sa aleaga? Unde este
binele? Sa colaboreze protejandu-I
cat mai mult si sub orice mod ar
putea pe camarazi (dar si a decide
asupra unora ce vor fi alesi spre
pieirea lor), sa nu colaboreze, sa se
sacrifice?

Dilema interesului
personal/interesul public (Tarasoff)

Un tanar este o persoana cu un

dezechilibru psihic si o
personalitate cu tulburari
afective care considera ca a
primit dovezi de iubire din
partea unei colege. Depresiv ca
este respins solicita ajutorul
medical de specialitate spunand
medicului ca daca va fi respins
pana la urma o va omora pe
aceasta. Medicul intelege ca ar
putea sa o faca.
Este medicul obligat moral sa
denunte pacientul sau astfel
incat sa contribuie la salvarea
unei terte persoane (tanara in
cauza) sau obligatia sa morala
este de fidelitate fata de
pacient cu orice risc?

Bertrand
Russell

Morality? The infliction of cruelty with a good

conscience.

Ernest
Hemingway

"I only know that what is moral is what you feel good after
and what is immoral is what you feel bad after.

George
Bernard Shaw

"I never resist temptation because I have found that things

that are bad for me never tempt me.

Immanuel
Kant

Morala nu este doctrina care ne invata cum sa devenim

fericiti, ci cum sa devenim demni de fericire.

Albert Einstein Cea mai importanta activitate umana este efortul de a

aduce moralitate in actiunile noastre. Echilibrul nostru si
chiar existenta noastra depind de aceasta. Numai
moralitatea in actiunile pe care le intreprindem poate
aduce frumusete si demnitate vietilor noastre.

Apreciati care este perspectiva filozofica a teoriei binelui in cazul fiecarui aforism celebru.

Dileme etice medicale

O dilema etica medicala este o dilema etica in
practica medicala, la patul bolnavului, in ingrijirea
medicala si/sau cercetarea stiintifica a bolnavului.
Medicul are de rezolvat multiple dileme pe care I
le prezinta pacientul precum dileme profesionale,
etice, deontologice, legale.
In general o dilema etica medicala este o dilema
compusa intre aceste tipuri de dileme care devine
complexa atunci cand include conditionalitati
precum alocarea resurselor limitate sau binele
comunitar.

Caz 1
Doamna V de 29 ani este descoperita cu epilepsie. Se afla in evidenta
medicului de familie. Pacienta este singura cu fetita ei, se ocupa de fetia,
are o cariera profesionala de succes, s-a inscris la un nou masterat pentru
a se autodezvolta. Medicul este in admiratia acestei mame si isi exprima
entuziasmul. Tanara admite ca ii este greu dar ii spune ca nu ar putea reusi
sa faca atat de multe fara carnetul ei de conducere si masina pe care se
bazeaza.
Medicul devine ingandurat afland ca are carnet pentru ca se gandeste ca
ar putea avea o criza la volan si astfel sa moara, ea, fetita si poate alte
persoane nevinovate.
Se simte dator sa anunte politiei cele aflate . Este moral sa se gandesca la
binele ei sau la binele celorlalti? Resimte o datorie fata de ea si simte ca ar
insela asteptarea si increderea ei daca ar denunta-o: viata ei s-ar schimba
si el ar fi autorul acestei schimbari ce nu ar aduce bine in viata pacientei
sale, poate chiar din punct de vedere medical legat de boala ei.
Ce sa faca? Sa anunte? Sa nu anunte?

Caz 2
Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din strada.
Este o persoana fara adapost. Se pune dg. de osteomielita
gamba, stare toxico-septica si diabet.
La internare omul pare a nu fi in deplinata autonomie: e
recalcitrant, arunca cu urina in asistente, murdareste cu fecale
totul in jur, este agitat si vorbeste foarte urat. Unii ii cer
medicului externarea considerand ca atitudinea lui este
insuportabila. Altii ii amintesc ca datoria sa este sanatatea
pacientului sau si ca daca il va externa decompensat probabil va
muri cu atat mai mult cu cat nu are resurse pentru a-si procura
antibioticele si insulina. Unii spun sa fie legat dar se teme ca ar
putea fi vazut pacientul legat si aceasta ar putea fi gresit
interpretat.
Ce sa faca?

DEONTOLOGIA MEDICALA SI ETICA NORMATIVA:

datoria medicului; normarea exerci?ului datoriei in
medicina si moralitatea comportamentului profesional .
Juramantul Hipocra?c si con?nuitatea normelor morale
in prac?ca medicinii: corpul profesional si cons?inta
profesionala. Coduri deontologice; coduri de e?ca.
Codul de e?ca universitara. Asocia?a medicala
Mondiala (WMA): Declara?a de la Geneva, Codul
interna?onal al e?cii medicale, Declara?i si
reglementari ale WMA. Colegiul medicilor din Romania.
Codul deontologic al medicilor din Romania comentat.
George Cris?an Curca MD, Ph.D.
Prof. de medicina legala si e1ca medicala
Discipl. Medicina legala si Bioe1ca, Facultatea
Medicina UMFCD

 Indiferent ca ne gandim la viata sociala,

universitara (pe 1mpul educa1ei) sau a celei
profesionale (medicale), nevoia de moralitate
este mereu prezenta .

Principiile e?cii universitare vs. principiile e?cii care

corespund nivelului asteptarilor pacientului vs.
principiile bioe?cii
Ar?colul 1 Libertatea academic
Ar?colul 2 Autonomia personal
Ar?colul 3 Dreptatea i echitatea
1. Nediscriminarea i egalitatea de anse
2. Eliminarea conictelor de interese i a
ASTEPTARILE PACIENTULUI
incompa?bilitilor
1. Responsabilitate
3. Egalitatea de anse
2. Independenta
3. Competenta
Ar?colul 4 Meritul
4. Disponibilitate
5. Jus??e
Ar?colul 5 Profesionalismul
Ar?colul 6 Ones?tatea i corec?tudinea intelectual
PRINCIPIILE BIOETICII
Ar?colul 7 Transparena
1. Benecenta
2. Non-malecenta
Ar?colul 8 Responsabilitatea
3. Autonomie
Ar?colul 9 Respectul i tolerana
4. Jus??e

 O compara1e intre valorile si sistemele de valori

academice, ale pacientului (societa1i) si ale bioe1cii.
Se observa suprapuneri intre valorile universitare si
asteptarile pacientului.
Exista suprapuneri principiale dintre moralitatea
prac1cii medicale cea a bioe1cii ori cea norma1va
exprimata de juramantul Hipocra1c (cca 400 iH) si
rearmata de catre Declara1a de la Geneva (1948).
Aceasta atesta ancorarea moralita1i actului medical
in cadrul valorilor societa1i corespunzator nivelului
de asteptare al pacientului.
Dar mai inseamna ceva: nevoia de invatare a
moralita1i actului medical (a face bine
benecenta- si a nu face rau non-malecenta-)
demers de care se ocupa e1ca medicala si bioe1ca.

Societate

Facultatea de medicina
1. Competenta
2. Independenta
3. Jus11e

1.Responsabilitate
2.Independenta
3.Competenta
4.Disponibilitate
5.Jus??e

Colegiul
medicilor

Codul
deontologic,
Profesionalism

Bioe?ca

E?ca medicala

Asocia?a Medicala Mondiala, World Medical Associa?on, 1947

Codul Interna1onal al E1cii Medicale 1949
Declara1a de la Geneva 1948

Juramantul Hipocra1c, e1ca medicala

Organiza?e socio-profesionala
Independenta
Jus??e, egalitarism
Pro-viata, nu eutanasiei, avortului
Non-malecenta
Benecenta

Juramantul Hipocra?c

Competenta, profesionalism
Egalitate
Nediscriminare
Fidelitate
Responsabilitate

Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe to8 zeii si zeitele, ca voi pastra dupa
abilita8le si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parin8i mei; sa impart cu el traiul meu, si atunci
cand va in datorie de plata, daca va nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe copii sai ca pe fra8i
mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i ,
sa impart cunoasterea acestei arte catre i mei, catre i profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un
juramant dupa legile medicale, dar nu si catre al8i.

Voi folosi prescrip8i pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilita8le si cunos8intele mele; dar si ca sa 8n departe orice
vatamare si injus88e.
De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui n aceast privin. Tot aa nu
voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea.
Nu voi folosi cu8tul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care prac8ca aceasta munca.
Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, 8nandu-ma departe de orice injus88e din vina
mea ori prin inselaciune ab8nandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barba8, e ei liberi sau sclavi.
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in 8mpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie
vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
Daca va sa 8n acest juramant cu credinta, e sa ma bucur de viata si prac8ca artei mele respectat de catre to8
oamenii in toate 8mpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intample."

Sunt denumite principiile morale care se aa la baza preceptelor Hipocra1ce.

Declara?a de la Geneva, 1948,

Adoptata dupa Codul de la Nurenberg, 1947
Textul Declara?ei de la Geneva (actualizat)

Pe ?mpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:

Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanita?i.
Voi datora profesorilor mei respect si gra?tudine.
Voi prac?ca profesiunea cu cons?inta si demnitate.
Sanatatea pacien?lor mei va prima mea preocupare.
Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.
Voi men?ne prin toate fortele mele onoarea si tradi?ile nobile ale profesiunii medicale.
Colegii mei vor surorile si fra?i mei.
Nu voi permite considera?ilor de varsta, boala, dizabilita?, credinta, origine etnica, sex,
na?onalitate, aliere poli?ca, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa
intervina intre datoria mea si pacientul meu.
Voi men?ne cel mai inalt respect pentru viata umana.
Nu imi voi folosi cunos?intele medicale pentru a viola drepturile omului si liberta?le sale civile,
nici chiar sub amenintare.
Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare

Declara?a de la Geneva este documentul ini?a?c de intrare in prac?ca medicala, noul Juramant al
medicilor in dorinta de modernizare a J. Hipocra?c, ca Juramant al organiza?ei profesionale mondiale
(World Medical Associa?on) care normeaza asdel inca o data moralitatea prac?cii medicale la scurt ?mp
dupa tribunalul medicilor de la Nuremberg. Cu rosu singura modicare principiala fata de J. Hipocra?c.

Deontologia
Medicii sunt prega11 pe bancile scolilor si sunt invata1 ca studen1 sa
respecte normele si in egala masura sa e liberi si sa se manifeste
liberi in respectul normelor convietuirii sociale, academice,
profesionale
Vor repeta pentru restul vie1i profesionale acelasi dualism: cum po1
sa si sa ramai liber in interiorul normelor moralita1i? Vor trai
prac1ca independentei profesionale in interiorul moralita1i actului
profesional avand prac1ca medicala strajuita de codul deontologic al
medicului.
Raspunsul la acest dualism a fost dat de catre Imm. Kant o data cu
deontologia (cunoasterea exerci1ului datoriei).
Este fundamentata de e1ca principiului unic al moralei (Imm. Kant)
care este implinirea datoriei. As]el o ac1une este buna, morala
atunci cand purtata de vointa buna (calitatea vointei) a agentului este
materializata prin exercitarea datoriei acestuia.

 Exercitandu-si datoria, agentul implineste binele in ac1unea

pe care o efectueaza.
Prezumand ca agentul are inten1e buna si calitatea vointei
sale de a produce bine ce devine as]el un bun fara
calicare si cu aceasta premiza el isi implineste datoria pe
care o are de implinit (asa cum este cunoscut ca o are),
atunci rezultatele nu pot altele decat bune, ori mai exact,
cat de bune pot .
Iar asta inseamna a face bine. Cat de bine se poate face.
Acesta este fundamentul lozoc al deontologiei si el este
Kan1an (deontologia medicului, avocatului, poli1stului,
expertului, etc.).
Calitatea vointei de a duce la indeplinire cu sarguinta,
staruinta, dedica1e datoria ce o are de implinit o persoana
aata in exercitarea datoriei sale reprezinta diligenta.

 Moralitatea Kan1ana este bazata pe construc1a impera1vului categoric, o

construc1e ra1onala-logica a caii binelui ce se regaseste in implinirea datoriei,
mai exact a datoriei de a-si exercita datoria.

Prima premiza (Prima maxima principiul universalita1i): o ac%une este
morala daca intotdeauna si in orice condi%i ac%unea va considerata morala
de catre to% ceilal% oameni; ac1unea devine as]el apta de a deveni o lege
universala care se aplica pentru to1 inclusiv pentru agentul insusi
A doua premiza (Maxima a doua- principiul demnita1i umane) spune ca o
ac%une este morala atata %mp cat aceasta ac%une nu trateaza oamenii (nici pe
sine nici pe ceilal%) mai ales ca pe simple mijloace pentru a%ngerea unui scop ci
chiar ca pe scopul in sine; ac1unea indreptata mai ales spre beneciul celuilalt
si intr-o mai mica masura spre propriul beneciu
Concluzia (Maxima a treia- principiul autonomiei). Ac1onand in conformitate
cu primele doua premize agentul devine deopotriva legislator, subiect al
propriilor legi si suveran administrator al legilor intr-o lume in care to% oamenii
sunt autonomi si liberi


O buna vointa este buna nu pentru ca efectele sau rezultatele ei sunt bune ci pentru
ca e buna in sine. Chiar daca nu va avea nici un rezultat bun ea va straluci ca un
giuvaer, ca o valoare in sine (Imm.Kant).

Binele nu se regaseste in rezultat ci in calitatea vointei si exerci1ul datoriei spre a
a1nge acel rezultatul.

Binele ca nalitate, consecintele/rezultatul (nalul) sunt irelevante intrucat sunt
necontrolabile la momentul ac1unii si nu exprima calitatea vointei, diligenta ac1unii
(sarguinta efortului).

Valoarea morala a ac1unii nu consta in consecintele sau rezultatul pe care ac1unea o
produce (care deseori nu poate cunoscut, an1cipat ori garantat) ci in calitatea
vointei agentului (fapta buna pentru mo1vul bun) si diligenta pentru mijloacele
corecte (sarguinta pentru a alege mijloacele corecte) si care deopotriva conduc
ac1unea agentului.

 E1ca binelui la Imm . Kant este e1ca datoriei si

aceasta devine o prelungire a e1cii virtu1i intrucat
ea inteaza si este adusa spre nalitate ca o
obliga1e morala (datoria) de catre individ (agent).
As]el comportamentul deontologic este acel
comportament fata de care se poate demonstra
implinirea binelui asa cum era cunoscut si acceptat
de catre to1 ce respecta aceleasi valori.
Binele deontologic se cauta in persoana agentului si
ac1unea sa realizata cu implinirea datoriei spre
deosebire de consecin1alism in care binele se cauta
in forma sa de exprimare decurgand din ac1unea
individului si din calitatea consecintelor/
rezultatelor si a u1lita1i lor comune (binele
teleologic).

 Dar rezultatul ac1unii in parte provine ca rezultat nu numai

din virtu1le si efortul agentului ci si prin ac1unea altor cauze
si condi1i ce nu depind decat in parte de agent.
Rezultatele pot sa exceada virtu1i, calita1i vointei si implinirii
datoriei asa dupa cum era cunoscuta aceasta, adica sa con1na
cauze ori condi1i independente de vointa si controlul
acestuia.
Din perspec1va consecin1alista agentul este atras in
raspundere cu privire la binele produs din prisma rezultatului
as]el incat poate facut responsabil si pentru ceea ce nu se
aa in controlul sau la momentul ac1unii dar a devenit
rezultat al ac1unilor sale.
Din perspec1va u1litariana medicul poate atras in
raspundere pentru orice nu este u1l si dorit pacientului sau
binelui public. Sau invers orice este u1l si dorit pacientului
devine o obliga1e morala pentru medic (ceea ce ii limiteaza
acestuia libertatea individuala).

 Exista o diligenta de mijloace fata de care se situeaza raspunderea

agentului, respec1v raspunderea fata de mijloacele actului medical
(raspunderea in medicina).
Nu inteaza in momentul ac1unii medicale o datorie fata de rezultat (cu
excep1a actului medical sub contract) intrucat medicul nu poate facut
raspunzator pentru ceea ce inca nu s-a intamplat (rezultatul) ori pentru
cauze ce nu se aau sub controlul sau. Iata de ce respectarea dentologiei, a
normelor deontologice plaseaza medicul in respectul moralita1i dar si a
legalita1i actului medical.
Medicul are in ac1vitatea sa o tripla normare: morala, profesionala si
legala.
Moral este responsabil in rela1e cu normele profesionale ale moralita1i
(Codul deontologic/codul e1c)
Profesional in rela1e cu normele de buna prac1ca (ghidurile
profesionale, cunoasterea s1in1ca unanim acceptata) iar
Legal in raport cu legile tarii in care prac1ca si fata de care are nu doar
drepturi dar si obliga1i pentru ca este un cetatean al acelei tari.
Posibilele conicte sunt complicate spre rezolvare dar Sanatatea

Catre pacient si societate

Virtuti ale medicului

Onorabilitate

Empa1e, umanitate

Datorie

Profesionalism

(profesionala, individuala)

Loialitate

Fidelitate

Conden1alitate

Competenta

Proprii valori
Catre sine

Exercitiul datoriei
Datoria este o obligatie morala. Poate fi:
asumata sau neasumata
impusa sau autoimpusa

Datoria implica loialitate si onoare (integritate):

in orice situatie de conflict interesul pacientului
primeaza si auto-interesul medicului este
secundar
Sanatatea pacientului meu este principala
mea indatorire, Declaratia de la Geneva 1948

Profesionalism

Competenta

Exprimare ar1s1ca a parabolei bunului samaritean

Vitraliu din Biserica Sf. Eutrope, Clermont-Ferrand)
[hdps://en.wikipedia.org/wiki/Parable_of_the_Good_Samaritan]

Mai intai oamenii au gandul si dorinta binelui pentru celalalt (benevolenta o virtute-)

si apoi dorinta de a face bine (benecenta ca virtute in stadiul de inten?e)

Obliga?a morala

datoria de a face bine (benecenta ca si calitate a vointei stadiul de inten?e)


Alegerea cailor de a face bine (alegerea comportamentului moral)


datoria de a face bine (benecenta ca exerci?u al datoriei -stadiul de ac?une)

Benevolenta (bene = bun; volens = vointa, lat.) = dispozi?a (dorinta) de a face bine bine
Benecenta (benecen?a/benecen?ae = bunatate; benefactum, bene = bun; facere = a face; benecus =
beneciu, lat.) = a face bine (ac?unea buna) cu un inteles specic de bunatate, caritate.
Benecenta cons?tuie o virtute si o datorie. Benevolenta este exclusiv o virtute
Elementele benecentei (conceptul larg, Wiliam Frankena, 1964):
1.
a nu face rau (non-malecenta)
2.
a preveni raul
Conceptul ingust, James Childress, 1970
3.
a indeparta raul
4.
a face bine

Valori (personale,
culturale)

Teorii ale virtu?i

(CUM TREBUIE SA FIM?)

Datorie
(obliga1e
morala)

Comportament,
gandire, ac1une

Datorie
(obliga1e
morala)

Rezultate

Teorii ale datoriei Deontologice :
Teorii ale datoriei Teleologice :
-datoria suprema catre datorie
-consecin?alism,
-datoria ipote?ca -prima facie-
u?litarianism


Teorii ale datoriei
(CE TREBUIE SA FACEM?)

Principlismul
(principiile bioe?cii)

CAP. I Principiile fundamentale ale exercitrii

profesiei de medic
ART. 1
valoare fundamental a corpului profesional.

SCOPUL I ROLUL PROFESIEI MEDICALE

ntreaga activitate profesional a medicului este
dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i
integritii fizice i psihice a fiinei umane.

ART. 2

NEDISCRIMINAREA
Actul profesional i ntreaga activitate a

medicului se va exercita, respectiv desfura,

fr niciun fel de discriminare inclusiv n ceea ce
privete starea de sntate sau ansele de
vindecare ale pacientului.

ART. 3

RESPECTUL DEMNITII FIINEI UMANE

n toate situaiile actul profesional, n oricare

form sau modalitate s-ar desfura, se va face

cu respectarea strict a demnitii umane ca

ART. 4
PRIMORDIALITATEA INTERESULUI I A
BINELUI FIINEI UMANE
n toate deciziile cu caracter medical, medicul va
trebui s se asigure c interesul i binele fiinei
umane prevaleaz interesului societii ori al
tiinei.
ART. 5
OBLIGATIVITATEA NORMELOR PROFESIONALE
I A CELOR DE CONDUIT
Medicul trebuie s depun toate diligenele i s
se asigure c orice intervenie cu caracter
medical pe care o execut sau decizie
profesional pe care o ia respect normele i
obligaiile profesionale i regulile de conduit
specifice cazului respectiv.

ART. 6

INDEPENDENA PROFESIONAL
Medicul este dator s struie i s i
apere independena profesional, fiind
interzis orice determinare a actului
medical ori a deciziei profesionale de
raiuni de rentabilitate economic sau de
ordin administrativ.

ART. 7

CARACTERUL RELAIEI MEDICPACIENT

Relaia medicului cu pacientul va fi una
exclusiv profesional i se va cldi pe
respectul acestuia fa de demnitatea
uman, pe nelegere i compasiune fa
de suferin.
ART. 8
OBLIGAIA DILIGENEI DE MIJLOACE
Medicul i va dedica ntreaga tiin i
pricepere interesului pacientului su i
va depune toat diligena pentru a se
asigura c decizia luat este corect, iar
pacientul beneficiaz de maximum de
garanii n raport de condiiile concrete,
astfel nct starea sa de sntate s nu
aib de suferit.

ART. 9
PRINCIPIUL SPECIALIZRII
PROFESIONALE
Cu excepia unor cazuri de urgen
vital, medicul acioneaz
potrivit specialitii, competenelor i
practicii pe care le are.

ART. 10
RESPECTUL FA DE CONFRAI

De-a lungul ntregii sale activiti,

medicul i va respecta
confraii, ferindu-se i abinndu-se s-i
denigreze ori s aduc critici cu privire
la activitatea profesional a acestora.

Documente care reglementeaza moralitatea actului

medical si asdel indirect legalitatea actului medical
Asocia?a Medicala Mondiala (WMA) [

hdp://www.wma.net/en/10home/index.html] este organiza1a mondiala a

medicilor care a luat inta dupa al doilea Razboi Mondial si promoveaza
cunoasterea e1cii medicale si prac1ca medicala din interiorul respectarii
normelor e1ce profesionale.
In acest sens si-a asumat sarcina formularii si actualizarii codurilor, normelor
morale si regulamentelor menite sa indrume moralitatea tuturor medicilor
in prac1ca profesionala.

Printre actele emise de WMA se numera:

Declara?a de la Geneva, 1948

Codul de la Nuremberg, 1949
Codul Interna?onal al E?cii Medicale, 1949
Declara?a de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiec? umani
Declara?a de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declara?a cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981
etc.

Asocia?a Medicala Mondiala (WMA)

Codul Interna?onal al E?cii medicale (CIEM)

Asocia1a Medicala Mondiala (WMA) [
hdp://www.wma.net/en/10home/index.html] este o organiza1e
mondiala a medicilor care a luat inta dupa al doilea razboi mondial si
promoveaza cunoasterea e1cii medicale si prac1ca medicala din interiorul
respectarii normelor e1ce profesionale. In acest sens si-a asumat si a
primit sarcina formularii si actualizarii codurilor, normelor morale si
regulamentelor menite sa indrume medicii in prac1ca profesionala.

Printre actele emise de WMA se numera:

Declara?a de la Geneva, 1948

Codul de la Nuremberg, 1949
Codul Interna?onal al E?cii Medicale, 1949
Declara?a de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiec? umani
Declara?a de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declara?a cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981
etc.

Datoriile medicului in general

1. Un medic va prac1ca un ra1onament profesional independent si va men1ne la cel mai inalt nivel
comportamentul profesional fata de bolnavi.
2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza tratamentul
propus.
3. Nu va permite ca judecata sa sa e inuentata de protul personal sau discriminare.
4. Medicul va dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina independenta morala si
profesionala cu compasiune si respect fata de demnitatea umana.
5. Se va comporta onest cu pacien1i si colegii si va raporta autorita1lor pe acei medici care prac1ca
profesiunea nee1c sau incompetent sau care exercita ac1uni de frauda sau inselatorie.
6. Nu va primi nici un beneciu nanciar sau alte avantaje numai pentru a face recomandari
pacientului sau a prescrie produse medicale specice.
7. Va respecta drepturile pacien1lor, colegilor si a altor profesionis1 ce lucreaza in domeniul
medical.
8. Va recunoaste rolul pe care il are in educa1a publicului dar va manifesta re1nere in divulgarea
descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale.
9. Va cer1ca numai ceea ce personal a vericat.
10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele pacien1lor si a comunita1i.
11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli zice sau mentale.
12. Va respecta codurile na1onale si locale ale e1cii.

Datoriile medicului fata de pacient

1. Medicul va avea permanent in minte obliga1a de a apara viata umana.
2. Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunos1intelor
sale medicale.
3. Ori de cite ori o examinare sau un tratament se aa deasupra
capacita1lor sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul
catre un alt medic care are abilitatea necesara.
4. Va respecta dreptul pacientului la conden1alitate.
5. Este e1c sa divulge informa1a conden1ala atunci cand pacientul
consimte la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare
iminenta la adresa pacientului sau a celorlal1 si aceasta amenintare
poate indepartata numai prin incalcarea conden1alita1i.
6. Va acorda ac1vitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana
cand se va convinge ca al1i pot si vor sa o faca in locul sau.
7. Atunci cand serveste unei a treia par1 sa se asigure ca pacientul sau are
deplina cunos1inta de aceasta situa1e.
8. Nu va intra in rela1i sexuale sau in alte rela1i abuzive sau de exploatare
fata de pacientul sau actual.

Datoriile medicului fata de colegi

1. Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca
aces1a sa se comporte fata de el.
2. Nu va submina rela1a pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage
pacien1i.
3. Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implica1 in
ingrijirea aceluiasi pacient.
4. Aceasta comunicare va respecta conden1alitatea si va limitata la
informa1a necesara

Lectura obligatorie
Studen?i vor mai ci? obligatoriu:
CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 mar?e 2012
al Colegiului Medicilor din Romnia, EMITENT: COLEGIUL
MEDICILOR DIN ROMNIA. PUBLICAT N: MONITORUL
OFICIAL nr. 298 din 7 mai 2012 [
hdp://www.cmb.ro/legisla1e/codulDeontologic/cod.pdf]

Declara?a Declara?a cu privire la drepturile pacientului
Lisabona, 1981

 Un pacient vine cu apendicita. Este informat

asupra naturii, scopului, beneciilor, riscurilor,
evolu1ei postoperatorii. Refuza opera1a care
este o urgenta.
Moare in spital. Este dupa cum are valorile
sale societatea, facultatea, corpul profesional?
Dar daca moare acasa?

Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga care a trebuit sa-i e amputata
apoi a urmat o cura lunga de chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-a descurcat foarte
bine in tot acest ?mp revenind chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa ecienta, dar
este trista ca a trebuit sa renunte la pisica sa.
Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze pulmonare diseminate.
Indiferent de tratamentul agresiv ce se poate aplica, sansele fe?tei de vindecare sunt minime.
Intrucat este un minor emancipat si pentru ca tot ?mpul a creat o alianta terapeu?ca in vederea
insanatosirii sale i se spune Anei care este situa?a si ca trebuie sa con?nue tratamentul pe mai
departe.
De data asta insa Ana refuza con?nuarea tratamentului si este mai ales este foarte suparata pe
medici si pe familia sa spunand ca deja i-au fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-i mai
ia si ca asta ii ajunge si s-a saturat de 3 ani de cand totul este intors pe dos. Parin?i insista in
con?nuarea tratamentului neputand sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit fara a face tot ce
se poate pentru viata lui pana la capat.
A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru ajungandu-se la concluzia ca Ana este desi
emancipata este probabil incapabila sa ia decizii cu privire la administrarea tratamentului, ca
foarte probabil nu intelege moartea intrucat vorbeste tot ?mpul despre pisica sa si nu despre
posibilitatea dispari?ei sale si ca este intr-o stare de anxietate avansata.
Personalul este re?cent in a impune tratamentul cu forta s?ind suferinta din trecut a copilului.
Ce sa faca medicul curant?
a. Sa dea curs solicitarii fe?tei impotriva vointei familiei
b. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilului
c. Sa incerce sa convinga parin?i de zadarnicia tratamentului si sa dea curs apoi impreuna
solicitarii fe?tei

Relatia medic-pacient

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD

Relatia medic-pacient
Se regaseste in centrul eticii medicale (studiul
comportamentului moral in practica medicala)
Sfere relationale: medic-pacient; medic-medic; medicsocietate
Imperative:
morale
Constiinta proprie
Valori morale sociale (etica virtutii, drepturi,
datoria, principiile bioeticii, etc.)
Valori morale profesionale (Coduri)

legale

Dubla natura a medicului: umanitate si competenta

(profesionalism)

Dualitatea medicului
Umanitate
Umanitatea medicului se bazeaza pe:
1. Empatie
1. Benevolenta
2. Beneficenta
3. A nu face rau
2. Respectul fiintei umane
3. Respectul fata de viata umana
4. Sanatatea pacientului ca prima
indatorire

Competenta, profesionalism

Competenta se refera la capacitatea pe care

o manifesta o persoana care dovedeste
cunoastere, abilitati si autoperfectionare
intr-un anumit domeniu in care intruneste
criteriile legale necesare practicii.
Profesionalism (de 4x4):
1.
membru al unui corp profesional
2.
expertiza (competenta)
3.
comportament profesional bazat pe
simtul datoriei (diligenta)
4.
comportament profesional etic
a) respect fata de client ca
persoana (respect fata de fiinta
umana, demnitatea umana,
viata umana)
b) respect fata de onoarea
profesiunii si a corpului profes.
c) Binele clientului (pacient) este
deasupra oricaror consideratii
(inclulsiv propriul sau interes)
d) Calitatea serviciului profesional
(actului medical) este deasupra
oricaror consideratii devine
prin exercitiul datoriei un scop
in sine

Modelari morale comportamentale:

1. Modelarea virtutilor
2. Modelarea dupa model profesional
3. Modelarea dupa valorile profesionale ale
corpului profesional
4. Modelarea dupa valorile societale (modelare
dupa cerinte)
5. Modelarea dupa propriile valori

Obligatia
morala
Suferinta

Valori
morale
Empatie,
compasiune,
beneficenta

Valori
corective
Regret
Compasiune
Incurajare

Apelare

Greseala
proprie

Reparatie, a
nu face rau

Adevarul
Iertare
Recunoastere
Reparatie

Promisiune

Fidelitate

Datorie
Fidelitate,
Neabandon
Loialitate
Securizarea
increderii

Nu mi s-a mai intamplat / este

prima data cand incerc (a
spune adevarul)
Ne scuzati/ma scuzati
(iertare)
Nu va speriati/impacientati
voi chema pe altcineva
imediat (a repara)
Aveti incredere, revin
imediat (Promisiunea de
ingrijire/tratament si de
neabandon)

Ne pare rau (regret,

condoleante)
Cred ca va doare; stiu ca e
neplacut (compasiune).
Fiti curajos! Stiu ca doare, va
trece, suntem alaturi!
(incurajare)

Valori societale
1. Responsabilitate (fata de actele si deciziile sale)
2. Independenta profesionala (in slujba celui mai bun interes
medical al pacientului)
3. Competenta
4. Disponibilitate (de a raspunde la chemarea pacientului, de a
acorda asistenta de urgenta)
5. Justitie, dreptate in actul medical: exercitiul profesional
echitabil, fara discriminare

CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 martie 2012

al Colegiului Medicilor din Romnia
MO nr. 298 din 7 mai 2012

CAP. I Principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic

1. ART. 1. Scopul i rolul profesiei medicale. ntreaga activitate profesional a medicului
este dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i integritii fizice i psihice a fiinei
umane.
2. ART. 2 Nediscriminarea
3. ART. 3 Respectul demnitii fiinei umane ca valoare fundamental a corpului
profesional.
4. ART. 4 Primordialitatea interesului i a binelui fiinei umane asupra societii ori tiinei
5. ART. 5 Obligativitatea normelor profesionale i a celor de conduit
6. ART. 6 Independena profesional
7. ART. 7 Caracterul relaiei medic-pacient, exclusiv profesional i se va cldi pe respectul
acestuia fa de demnitatea uman, pe nelegere i compasiune fa de suferin.
8. ART. 8 Obligaia diligenei de mijloace; decizia este corect iar pacientul beneficiaz de
maximum de garanii n raport de condiiile concrete
9. ART. 9 Principiul specializrii profesionale
10. ART. 10 Respectul fa de confrai abinndu-se s-i denigreze ori s aduc critici cu
privire la activitatea profesional a acestora.

Suferinta
fiz./psih.
Nevoia de
ingrijire

Umanitate,
competenta

etica profesionalism

Drepturi,
respect

Sistem medical

incredere

Pacient

Medic

Drepturi,
respect

ELEMENTE ALE MORALITATII RELATIEI

MEDIC-PACIENT

Increderea
Oferta morala a pacientului: increderea
Contraoferta morala a medicului (benevolenta,
beneficenta, non-maleficenta, justitie in actul
medical)
Incredere>confidente>informatii>fidelitate>
confidentialitate>incredere

Securizarea relatiei medic-pacient

FIDELITATEA, LOIALITATEA
Fidelitate (DEX: statornicie, devotament, credinta). Fidelitatea este o
virtute. Loialitatea este forma sa de manifestare. Valorarea fidelitatii si
respectul loialitatii
Decurge din datorie. Exista 4 niveluri ale datoriei:
1.
2.
3.
4.

Datorie ca obligatie morala autoasumata

Datorie ca o contraoferta morala (raspuns la increderea aratata)
Datorie ca si element constitutiv al comportamentui profesional (deontologic)
Datoria impusa (institutie, apartinatori)

Binele unui tert

Conflicte posibile:
Conflictul de interese: intersectarea intereselor
proprii cu cele ale pacientului
Binele public fata de binele individual al
pacientului
Beneficenta vs. maleficenta

Binele pacientului

O persoana are SIDA, dezvolta o pneumonie cu

pneumocystis si moare.
Dar inainte sa moara ea cere medicului sa nu spuna
familiei care este diagnosticul adevarat si care i-a
scurtat viata. Le spune ca si daca va muri ii va bantui
daca ii incalca aceasta cerere.
Ce sa faca medicul, sa spuna sau sa nu spuna?

Fidelitatea securizeaza relatia medic-pacient (este pacientul meu;

este medicul meuuitati, am sa va spun cum sa faceti ca sa fie
bine; sa ma sunati cand aveti nevoie; ma puteti gasi la.voi face
tot ce pot pentru a va ajuta.)
Loialitatea presupune:
A urmari interesul pacientului
A pune interesul sau deasupra oricarui alt interes precum cel
propriu, al stiintei sau societatii
A urmari ca ingrijirea medicala sa aiba ca scop sanatatea si viata
pacientului intrucat Sanatatea pacientului este prima mea
consideratie, Voi manifesta respect pentru viata umana inca de
la inceputul sau, DG, 1948)
A pastra confidentialitatea medicala
Conflictul intre datorie, loialitatea si interesul personal se rezolva
intotdeauna punand interesul pacientului in primul plan

Confidentialitatea in medicina nu se constituie

atunci cand :
1) Pacientul insusi cere aceasta
2) Pentru protejarea vietii, integritatii fizice sau
sanatatii persoanei pacientului
3) Cand exista un pericol iminent pentru o alta
persoana
4) Pentru protectia sanatatii publice
5) Pentru a preveni o fapta penala sau urmarile ei

Dubla loialitate
Dubla loialitate:
Parinti vs. copil, gravida (mama vs. fat)
Terti (pacient vs. institutie, guvern, alti cetateni)
Protejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea sunt
imperative ale practicii medicale si constituie principiul
fundamental al solutiei dilemei dublei loialitati

Binele mamei

Binele copilului

Binele unui tert

Binele pacientului

Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga care a trebuit sa-i fie amputata
apoi a urmat o cura lunga de chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-a descurcat foarte
bine in tot acest timp revenind chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa eficienta, dar
este trista ca a trebuit sa renunte la pisica sa.
Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze pulmonare diseminate.
Indiferent de tratamentul agresiv ce se poate aplica, sansele fetitei de vindecare sunt minime.
Intrucat este un minor emancipat si pentru ca tot timpul a creat o alianta terapeutica in vederea
insanatosirii sale i se spune Anei care este situatia si ca trebuie sa continue tratamentul pe mai
departe.
De data asta insa Ana refuza continuarea tratamentului si este mai ales este foarte suparata pe
medici si pe familia sa spunand ca deja i-au fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-i mai
ia si ca asta ii ajunge si s-a saturat de 3 ani de cand totul este intors pe dos. Parintii insista in
continuarea tratamentului neputand sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit fara a face tot ce se
poate pentru viata lui pana la capat.
A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru ajungandu-se la concluzia ca Ana este desi
emancipata este probabil incapabila sa ia decizii cu privire la administrarea tratamentului, ca
foarte probabil nu intelege moartea intrucat vorbeste tot timpul despre pisica sa si nu despre
posibilitatea disparitiei sale si ca este intr-o stare de anxietate avansata.
Personalul este reticent in a impune tratamentul cu forta stiind suferinta din trecut a copilului.
Ce sa faca medicul curant?
a. Sa dea curs solicitarii fetitei impotriva vointei familiei
b. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilului
c. Sa incerce sa convinga parintii de zadarnicia tratamentului si sa dea curs apoi impreuna
solicitarii fetitei

A SPUNE ADEVARUL
A spune adevarul este o tripla datorie morala:
fata de adevar (in sine)
fata de pacient (de a nu minti)
fata de constiinta proprie

Datoria de a comunica eroarea medicala

Spunand adevarul, informam, informand oferim
posibilitatea manifestarii autonomiei si astfel a
libertatii
De asemenea este o obligatie legala (legea drept.
pacientului)

 Un medic dentist efectueza un tratament al unui

canal pentru devitalizare si apoi obturatia dintelui.
Unul din acele folosite se rupe. Incerca sa extraga
varful acului care insa nu poate fi extras. Decide sa
continue obturarea si sa nu spuna despre incident.
Se gandeste:
Daca nu spun cine ar sti?
Daca spun ar trebui probabil sa reintervin sau sa
trimit pacientul in alta parte. Poate mi s-ar cere si
ar putea plati si despagubiri, precum costul acelor
tratamente.
Sa spuna sau nu spuna?

Cu privire la privilegiul terapeutic

Cand se poate constitui privilegiul
terapeutic astfel incat desi pacientul
este autonom, totusi informatiile
medicale sa nu I se comunice?
1) Cand exista o certitudine asupra
diagnosticului cu prognostic infaust
2) Cand natura patologiei implica un
prognostic infaust fata de care nu
exista sperante terapeutice
3) Cand pacientul este vulnerabil astfel
incat la aflarea adevarului poate
abandona ori descuraja si astfel sa isi
produca rau (ex. sinucidere,
infometare)
4) Cand pacientul este depresiv

Cand NU se poate constitui privilegiul

terapeutic si ca urmare pacientul va fi
informat?
1) Pacientul este autonom si solicita
aflarea adevarului
2) Pacientul are o boala contagioasa care
impune declarare obligatorie (ex. SIDA,
tuberculoza, etc.) inclusiv masuri de
profilaxie din partea pacientului
3) Pacientul necesita o alta interventie
medicala / chirurgicala (ex. citostatice,
radioterapia) care succede
tratamentului actual si astfel trebuie sa
stie devarul pentru a o urma

 O persoana de 68 de ani sufera o afectiune gastrointestinala de mai

mult timp (dureri, constipatie-diaree). In acelasi timp este puternic
depresiva dupa pierderea sotului in urma cu 7 ani care a fost grav
bolnav si a copilului in urma cu 3 ani intr-un tragic accident; in acest
sens a fost de mai multe ori internata in spital. Are un nepot care a
adus-o la spital. Actualmente se interneaza pentru scaune diareice
repetate. Se efectueaza un tranzit baritat care indica prezenta unei
formatiuni colonice. Markerii sunt pozitivi pentru cancer colonic
Se indica si se efectueaza o rectoscopie care este pozitiva pentru
tumora. Se efectueaza o biopsie. Rezultatul iese pozitiv pentru
adenocarcinom. Pacienta nu intreaba despre analizele ei dar medicul
stie ca o sa vina clipa in care sa ii spuna pentru a putea decide un plan
terapeutic in care intra si posibilitatea unei operatii. Nepotul vine si il
roaga sa nu ii spuna adevarul pentru ca matusa lui va decide sa moara.
Medicul apreciaza ca pacienta este autonoma trebuie sa ii spuna
adevarul pentru ca se pune problema unei operatii si ce motive ar putea
aduce pentru o justifica o operatie? In plus considera ca el nu trebuie sa
minta.
Ce sa faca, sa spuna sau sa nu spuna?

A trata/a nu trata
A trata vs. a nu trata reprezinta a calcula
riscuri/beneficii, non-maleficenta/beneficenta
Promovarea valorilor medicului in apararea
independentei profesionale si a beneficentei
actului medical (a binelui); abordare Kantiana
Promovarea valorilor pacientului (cel mai bun
interes al pacientului adica al dorintelor lui),
apararea manifestarii dreptului la
autodeterminare, autonomiei si libertatii;
abordare utilitariana.

 O persoana vine sa solicite la cerere efectuarea unui RMN (MRI). Medicul ii cere
o recomandare de la medicul de familie sau specialist. Paicnetul ii spune ca nu
are si doreste sa efectueza o determinare contra cost. Medicul radiolog o
intreaba daca a mai efectuat. Pacienta admite ca a mai facut chiar doua in acelasi
an. Medicul ii cere sa obtina o trimitere. Pacienta ii spune ca daca nu doreste sa ii
ia banii ei va merge la altcineva. Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca
examinarea?
O pacienta vine intr-un cabinet stomatologic solicitand fatetarea tuturor dintilor
care de altfel arata acceptabil fara probleme de sanatate dentara. Medicul o
intreaba de ce doreste sa faca aceasta si I se raspunde pentru a fi perfecti.
Medicul ii explica ca exista si riscuri mai ales pe termen lung fata de calitatea
smaltului. Pacienta ii raspunde ca daca nu doresteb anii ei va merge la altcineva.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca tratamentul?
Un pacient are un cancer de colon multiplu metastazat dar inca in stadiul in care
se poate extirpa chirurgical. Operatia este dificila si cu riscuri inclusiv cel de
deces 15% si presupune anusul contra naturii.
Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lung este de max
1 an timp in care insa va purta anus contra naturii. Daca nu se opereaza
prognosticul pe termen lung este de circa 6 luni. Pacientul cere sa afle rezultatul
investigatiilor si astfel I se aduce la cunostiinta situatia lui medicala. Intelege si il
autorizeaza pe medic sa decida in baza experientei sale si in interesul sau cel mai
bun. Nu are persoane ca apartinatori.
Ce sa faca medicul? Sa trateze (sa oepreze) sau sa nu trateze (sa nu opereze)?

AUTONOMIA
Dreptul la autodeterminare decurge din dreptul la libertate si dreptul la viata
(drepturi fundamentale).
In baza dreptului la autodeterminare, fiecare om aflat in deplinatatea
facultatilor sale psihice poate lua decizii prin care sa isi administreze singur
viata si interesele (autoguvernare) manifestand dreptul de a decide asupra
propriei sale persoane.
Medicul trebuie sa se asigure ca persoana (pacientul) este:
1. in masura sa se autodetermine (capacitate)
2. doreste sa se autodetermine (voluntar)

Medicul trebuie sa asiste exercitiul liber al autonomiei pacientului su:

1.Sa o lase sa se autodetermine (datorie negativa: de a nu interfera)
2.Sa o ajute sa se autodetermine (datorie pozitiva: datoria de a
informa)

Autonomia este o stare a psihismului unei persoane in baza careia

aceasta isi poate exercita competentta legala de a semna documente,
a lua decizii, etc.
Autonomia unei persoane este conditionata intern si extern
Conditionalitati interne: intrunirea a 3 capacitati psihice (componente ale
capacitatii psihice ce actioneaza ca si conditionalitati interne ce permit
exercitiul drepturilor civile):
Capacitatea de intelegere: a intelege situatia in care se afla
Capacitatea de a se manifesta voluntar (voluntariat): a se manifesta
voluntar in sensul autoguvernarii (doreste sa se autodetermine;
autos =propriu; nomos= lege)
Capacitate decizionala:
Intelege optiunile/alegerile pe care le are a face
Alege intre optiuni prin rationament adica in interesul sau in raport
cu situatia in care se gaseste
Comunica optiunea aleasa/decizia
Conditionalitati externe: 2 conditionalitati externe influenteaza si
protejeaza autonomia (libertatea, informarea)

 In cazul pacientei cu cancer de colon medicul ii

spune adevarul si ii cere sa se gandesca la
operatie, urmand ca a doua zi sa reia discutia.
Seara primeste un telefon care ii cere sa vina
la spital intrucat pacienta s-a aruncat de la un
etaj superior al spitalului decedand.

PRINCIPIILE BIOETICII
1.Beneficenta cere practicianului (responsabilitate si datorie)
1. sa opreasca actiunea raului (preventie)
2. Sa indeparteze raul (boala) care s-a implinit
3. Sa nu faca rau
1. Atunci cand nu poti face bine, sa nu faci rau
2. Balanta beneficii/riscuri
3. maximizarea beneficiile cu minimizarea riscurilor
4. Sa faca bine
1. Sanatatea pacientului este prima indatorire
2. Sa manifeste grija pentru sanatatea publica(ca bine public)
si a oricarei terte persoane ce poate fi afectata de cazul in
sine, binele celor vulnerabili (ex. incompetenti,
discriminati, fara aparare, etc.).
2.Nonmaleficenta
3.Autonomia
4.Justitia (dreptatea)

ELEMENTE ALE LEGALITATII

RELATIEI MEDIC-PACIENT

Teoria drepturilor a fost fundamentata de J. Locke (1632-1704).

Teoria drepturilor apartine eticii normative.
Oamenii au drepturi din nastere (fundamentale) ori dobandite.
Drept fundamental
drept natural (preexistent, manifest nc de la nastere)
egal (pentru toti oamenii)
inalienabil (nu este apt de a se modifica pe durata vietii omului)
universal (exista oriunde i se manifesta la fel).
Datoria decurge din constituirea si respectarea drepturilor: omul este dator
sa respecte drepturile celuilalt i astfel i respect propriile sale drepturi.
Intandirea drepturilor fiecaruia este data de incalcarea drepturilor celorlalti.
Drepturi negative si/sau pozitive
Corelativitatea drepturilor decurgand din datoria in exercitiul drepturilor
pozitive.

Respectul fata de pacient

(respectul fata de fiinta umana)

Respectul fata de fiinta umana presupune:

o Respectul drepturilor
o Drepturi fundamentale (viata si libertate)
o Drepturi constitutionale: dreptul la informare, dreptul la intimitate, dreptul la
ingrijire medicala, etc.
o Respectarea unicitatii fiintei umane, a umanitatii sale din perspectiva dubla a
moralitatii si legalitatii (drepturile omului)
Respectul fata de pacient
o Pacientul este o fiinta umana in nevoie de ingrijire medicala, in suferinta.
o Are toate drepturile unei fiinte umane dar are si urgenta/prioritizarea exercitiului
obligatiilor de corelativitate ale celorlalti fata de sine in sensul protejarii vietii si a
inlaturarii starii de pericol
o Pacientul este o persoana vulnerabila (orice pacient este o persoana vulnerabila din
perspectiva suferintei si a starii de boala). Orice persoana este vulnerabila la un
moment dat si poate redeveni (varsta, economic, boala fizica, boala psihica,
graviditate, etc.)
o Pacientul exprima chiar daca nu exprima (vorbeste chiar daca nu vorbeste) nevoia de
ingrijire/asistenta din interiorul exercitiului drepturilor sale si a obligatiilor de
corelativitate ale celorlalti fata de exercitiul acestor drepturi dar si din nevoia morala
de reparatie fata de suferinta sa

 Un pacient vine cu apendicita. Este apreciat ca este o

urgenta chirurgicala.
Este informat asupra naturii, scopului, beneficiilor,
riscurilor, evolutiei postoperatorii. Medicul curant stie sa
oepreze, este competent, are mijloace.
Pacientul asculta medicul si apoi spune ca refuza operatia.
Ce este bine, moral, sa faca medicul?
1. Sa i se accepte semnarea externarii la cerere si sa fie lasat
sa plece (posibil va muri: beneficenta actului medical este
neclara dar se manifesta respect pentru dreptul la libertate,
autodeterminare, autonomie)
2. Sa i se refuze externarea si impotriva vointei sa fie operat
considerandu-se ca nu este autonom, nu este in
deplinatatea facultatilor psihice
3. Sa fie retinut in spital, nici externat, nici operat, la nevoie
restrictionat prin legare de pat pentru a fi in observatie si a i
se administra antibiotice pentru infectia apendicelui
4. O alta optiune (Care)?

 Pana cand medicul se gandeste ce sa faca, pacientul

face un stop cardio-respirator; este resuscitat si ramane
comatos in acea zi. In ziua urmatoare repeta al doilea
stop cardio-respirator care este iresuscitabil. Se
constata decesul.
1. Rezultatul este in conformitate cu valorile sociale? E conform
nivelului de asteptare al societatii de la medic?
2. Dar cu valorile academice? E ceea ce ne invata scoala?
3. Dar cu valorile corpului profesional? E ceea ce sustin codurile
deontologice si etice ca norme ale moralitatii (binelui) in
practica profesionala?
4. Dar cu cele personale? E ceea ce corespunde cu ceea ce a
considerat medicul ca reprezinta valori fundamentale ale
sale si pe care doreste sa le regaseasca prin ceea ce face? E
conform scopului si rolului profesiei asa cum s-a angajat prin
respectarea codului deontologic la intrarea in practica
medicala si corpul profesional?

Dar daca moare acasa? Aceleasi intrebari. E vreo

diferenta?

?
Respectul demnitatii umane presupune implicit si respectul
fata de viata?
Dar invers, respectul pentru viata presupune implicit si
respectul demnitatii umane?
Ce este demnitatea umana?
Este posibil respectul pentru viata fara respectul pentru
demnitatea umana? (disociere)
Dar respectul pentru demnitatea umana fara respectul
pentru viata?
Cele doua nu se disociaza (calea morala).
In cazul de mai sus in care a decedat in spital, demnitatea
umana este respectata?
Ce este mai important respectul pentru demnnitatea umana
sau respectul pentru viata umana?
Dar intre dreptul la viata si dreptul la liberate?

Demnitatea umana
Dignity is a term used in moral, ethical, legal, and political discussions to signify
that a being has an innate right to be valued and receive ethical treatment. It is an
extension of the Enlightenment-era concepts of inherent, inalienable rights
[http://en.wikipedia.org/wiki/Dignity], accesat 10.03.2014
the quality or state of being worthy, honored, or esteemed
[http://www.merriam-webster.com/dictionary/dignity] accesat 10.03.2014
Human dignity can be defined as one's self worth and it shows that a human being
has an innate right to be respected and treated ethically. Human dignity is the idea
that every human has inherent worth irrespective of distinction. Protecting other
people self esteem (lat). [http://www.ask.com/question/what-is-meant-byhuman-dignity] accesat 10.03.2014
Respectul demnitatii umane = respectul fata de fiinta umana principiu (regul) de
baz a justitiei [http://legeaz.net/dictionar-juridic/respectarea-demnitatii-umane]
accesat 10.03.2014
DEX Calitatea de a fi demn; prestigiu [http://dex.infoportal.rtv.net/~cuvantdemnitate.html]

Dreptul la ingrijire medicala

a.Extras din Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003
Art. 1. In sensul prezentei legi:
a) prin pacient se intelege persoana sanatoasa sau bolnava care utilizeaza serviciile de sanatate;
Art. 2. Pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune, in
conformitate cu resursele umane, financiare si materiale.
Art. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare.
Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de
sanatate sau pana la vindecare.

Dreptul la ingrijire/asistenta medicala se bazeaza pe:

1) Valori morale precum:
Beneficenta
Justitia actului medical
2) Drepturi precum:
Dreptul la viata
Dreptul la proprietate
3) Obligatia medicului la exercitarea datoriei sale
4) Obligatia oamenilor la ajutor
5) Dorinta de a fi sanatos ? Una este eronata, indicati care

 b.Declaratia Universala privind Bioetica si Drepturile Omului UNESCO 2005

Art. 14, al.2 Tinand cont ca bucuria de a atinge cel mai inalt standard de
sanatate este unul dintre drepturile fundamentale al fiecarei finite umane fara
deosebire de rasa, religie, credinta religioasa, economica sau conditie sociala,
progresul in stiinta si tehnologie trebuie sa continue. (s.n.)
c. Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007
Art. 35. Sanatatea. Fiecare are dreptul de a avea acces la ingrijiri preventive de
sanatate si dreptul de a beneficia de tratament medical in conditii stabilite de
legile si practicile nationale. (s.n.)
d. Declaratia Universala a Drepturilor Omului (ONU, 10.09.1948):
Fiecare om are dreptul la un standard de viata corespunzator pentru sanatatea
si binele sau si al familiei sale, se include mancarea, imbracamintea, casa si
ingrijirea medicala. (s.n.)
e.Constitutia OMS
Bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate la care se poate aspira
este un drept fundamental al fiecarei fiinte umane... (s.n.)
f. Constitutia Romaniei
Art. 34. Dreptul la ocrotirea sanatatii, al. 1. Dreptul la ocrotirea sanatatii este
garantat. (s.n.)

 Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din strada

acolo unde se tavalea pe jos si gemea.
Se pune dg. de osteomielita de la o veche fractura
neconsolidata, gangrena, stare toxico-septica si diabet. Refuza
orice tratament; vrea sa fie lasat sa plece pentru ca afara este
casa mea. Cere apa, insulina si sa doarma. Medicul dispune
analize dar pacientul arunca cu urina in asistente si murdareste
cu fecale cearceafurile facand multa galagie. Multe persoane au
venit sa il vada si privesc doctorii cum se lupta sa il ingrijeasca.
Omul pare a nu fi in deplinatatea facultatilor sale psihice.
Este evident pentru medic ca pacientul are nevoie de
investigatii si de tratament, poate chiar complex.
Pe de alta parte medicul curant se gandeste ca are de ales intre
a-l da afara din spital ori sa-l trateze cu forta.
Ce sa faca medicul?

Dreptul pacientului de a fi informat

Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, cap. 2, MO, Partea I nr.70/03/02/2003)

Art. 6 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a
interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a
alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii
tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date
despre diagnostic si prognostic.
Art. 7 Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
Art. 8 Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu
minimalizarea terminologiei de specialitate;
Art. 9 Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o
alta persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10 Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor,
diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11 Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12 Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris
al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada
spitalizarii

De ce se informeaza

Cum se informeaza

1. Pentru ca starea sa de
sanatate este proprietatea sa
2. Pentru ca are dreptul sa fie
informat inclusiv asupra
adevarului
3. Pentru ca este un om liber si
autonom (daca este)
4. Pentru ca doar informat
poate ramane liber
5. Pentru ca pacientul sa poata
intelege si decide in privinta
actului medical prin
consimtamant informat

1. Comunicare adaptata pentru

fiecare caz
2. In locul potrivit (cabinet,
salon)
3. In modul potrivit (cu empatie
si blandete)
4. Intr-o maniera blanda cu
consideratie pentru starea sa
5. Manifestand sustinere
psihologica si fara sa
descurajeze

Aveti un pacient care a fost diagnosticat recent cu mielom. Aveti pe marginea

diagnosticului o discutie cu pacientul informandu-l si discutand optiunile sale de
tratament. De fel sunteti angajat intr-o policlinica privata (poate fi si din sistemul public) si
ati primit instructiuni scrise de la directiune sa nu le propuneti pacientilor cu mielom
transplantul medular, motivandu-se ca este extrem de scump si ca oricum nu vindeca boala
chiar daca poate sa prelungeasca supravietuirea (dar si aceasta se produce intr-un mod
neconcludent statistic).
La ultima sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca optiune pentru acesti bolnavi
recomandarea tratamentului cu melfalan sau talidomida. De asemenea la aceeasi intalnire
s-a discutat rentabilizarea fiecarui serviciu in parte inclusiv a fiecarui medic si a rezultat ca
cei ce realizeaza costuri ridicate fara a avea un rulaj ridicat al pacientilor vor avea alocari
bugetare mai reduse: desigur, pentru acestia, despre promovare nu va mai putea fi vorba
dar chiar, din contra, se poate propune desfiintarea ori externalizarea serviciului respectiv.

Ce considerati ca este etic sa faceti?

a. Va indrumati pacientul catre un alt coleg pentru a avea aceasta discutie
b. Fara prea multe explicatii dati pacientului tratament ul recomandat cu melfalan sau
talidomida si evitati discutia despre transplant
c. Informati pacientul despre transplantul medular doar daca va intreaba
d. Transferati pacientul la o alta unitate sanitara
e. Informati complet pacientul despre riscurile si beneficiile unui transplant medular ca de
altfel a tuturor optiunilor sale de tratament

Morala?
E)ca? E)ca anali)ca, E)ca norma)va, E)ca descrip)va
E)ca medicala? Ce studiaza?
Bioe)ca medicala? Ce studiaza?
Ce este o dilema e)ca? Cand exista o dilema e)ca?
Cine rezolva o problema e)ca :
a medicului?
a pacientului? Modele de rela)e medic-pacient

Cum se rezolva o problema e)ca?

Cai non-ra)onale
Cai ra)onale

 Dilema alegerii valorii prieteniei:

dilema cercului de prieteni
dilema medicului de ambulanta

Dilema alegerii intre binele individual si binele public:

Dilema pesterii
Dilema Heinz
Dilema bolii gene)ce (ex. coreea Hun)ngton)
Dilema Taraso

Dilema alegerii intre binele personal si binele unui tert

Dilema informa)cianului
Dilema conictului de interese

Dilema concentra)onala: interes propriu/interes individ/

comunitate

 De ce se normeaza e)ca?

Valori morale
1. Compasiunea (bunatate)
2. Empa)e, benevolenta
3. Loialitatea (delitatea)
4. Datoria (obliga)e morala)
5. Benecenta, non-
malecenta
6. Jus))e
7. Responsabilitate (onoare)
8. Valoarea demnita)i umane

Valori legale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Dreptul la viata
Dreptul la sanatate
Dreptul la ingrijire medicala
Dreptul la informare
Dreptul la libertate
Dreptul la autodeterminare
Dreptul in)mitate
Egalitatea in drepturi
Dreptul la un proces echitabil

Corela)vitatea drepturilor

Respectul fata de pacient

(respectul fata de fiinta umana)
Respectul fata de inta umana presupune:

o Respectul drepturilor
o Drepturi fundamentale (viata si libertate)
o Drepturi cons;tu;onale: dreptul la informare, dreptul la in;mitate, dreptul la
ingrijire medicala, etc.
o Respectarea unicita;i intei umane, a umanita;i sale din perspec;va dubla a
moralita;i si legalita;i (drepturile omului)
Respectul fata de pacient
o Pacientul este o inta umana in nevoie de ingrijire medicala, in suferinta.
o Are toate drepturile unei inte umane dar are si urgenta/priori;zarea exerci;ului
obliga;ilor de corela;vitate ale celorlal; fata de sine in sensul protejarii vie;i si a
inlaturarii starii de pericol
o Pacientul este o persoana vulnerabila (orice pacient este o persoana vulnerabila din
perspec;va suferintei si a starii de boala). Orice persoana este vulnerabila la un
moment dat si poate redeveni (varsta, economic, boala zica, boala psihica,
graviditate, etc.)
o Pacientul exprima chiar daca nu exprima (vorbeste chiar daca nu vorbeste) nevoia de
ingrijire/asistenta din interiorul exerci;ului drepturilor sale si a obliga;ilor de
corela;vitate ale celorlal; fata de exerci;ul acestor drepturi dar si din nevoia morala
de repara;e fata de suferinta sa

Dreptul la ingrijire medicala

a.Extras din Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003
Art. 1. In sensul prezentei legi:
a) prin pacient se intelege persoana sanatoasa sau bolnava care u;lizeaza serviciile de sanatate;
Art. 2. Pacien;i au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune,
in conformitate cu resursele umane, nanciare si materiale.
Art. 3. Pacientul are dreptul de a respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare.
Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale con;nue pana la ameliorarea starii sale de
sanatate sau pana la vindecare.

Dreptul la ingrijire/asistenta medicala se bazeaza pe:

1) Valori morale precum:
Benecenta
Jus;;a actului medical
2) Drepturi precum:
Dreptul la viata
Dreptul la proprietate
3) Obliga;a medicului la exercitarea datoriei sale
4) Obliga;a oamenilor la ajutor
5) Dorinta de a sanatos ? Una este eronata, indica; care

De ce se informeaza

Cum se informeaza

1. Pentru ca starea sa de
sanatate este proprietatea sa
2. Pentru ca are dreptul sa e
informat inclusiv asupra
adevarului
3. Pentru ca este un om liber si
autonom (daca este)
4. Pentru ca doar informat
poate ramane liber
5. Pentru ca pacientul sa poata
intelege si decide in privinta
actului medical prin
consimtamant informat

1. Comunicare adaptata pentru

ecare caz
2. In locul potrivit (cabinet,
salon)
3. In modul potrivit (cu empa)e
si blandete)
4. Intr-o maniera blanda cu
considera)e pentru starea sa
5. Manifestand sus)nere
psihologica si fara sa
descurajeze

 b.Declara)a Universala privind Bioe)ca si Drepturile Omului UNESCO 2005

Art. 14, al.2 Tinand cont ca bucuria de a a)nge cel mai inalt standard de
sanatate este unul dintre drepturile fundamentale al ecarei nite umane fara
deosebire de rasa, religie, credinta religioasa, economica sau condi)e sociala,
progresul in s)inta si tehnologie trebuie sa con)nue. (s.n.)
c. Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007
Art. 35. Sanatatea. Fiecare are dreptul de a avea acces la ingrijiri preven)ve de
sanatate si dreptul de a benecia de tratament medical in condi)i stabilite de
legile si prac)cile na)onale. (s.n.)
d. Declara)a Universala a Drepturilor Omului (ONU, 10.09.1948):
Fiecare om are dreptul la un standard de viata corespunzator pentru sanatatea
si binele sau si al familiei sale, se include mancarea, imbracamintea, casa si
ingrijirea medicala. (s.n.)
e.Cons)tu)a OMS
Bucuria de a a)nge cel mai inalt standard de sanatate la care se poate aspira
este un drept fundamental al ecarei inte umane... (s.n.)
f. Cons)tu)a Romaniei
Art. 34. Dreptul la ocro)rea sanata)i, al. 1. Dreptul la ocro)rea sanata)i este
garantat. (s.n.)

Pro/contra, moral/legal

e;ca virtu;i, e;ca datoriei fata de respectul

drepturilor, fata de exerci;u datoriei, fata de cea mai
importanta datorie, fata de rezultatul cel mai

favorabil
1. Transplantul obligatoriu de la decedat
2. Clonarea umana
3. Anabolizante in sport
4. Congurarea gene)ca
5. Benecenta prevalenta asupra autonomiei
6. Autonomia prevalenta asupra benecentei
7. Mama surogat, dreptul la reproducere
8. Stergerea amin)rilor
9. Eutanasia
10. Fumat

Ave; un pacient care a fost diagnos;cat recent cu mielom. Ave; pe marginea

diagnos;cului o discu;e cu pacientul informandu-l si discutand op;unile sale de
tratament. De fel sunte; angajat intr-o policlinica privata (poate si din sistemul public) si
a; primit instruc;uni scrise de la direc;une sa nu le propune; pacien;lor cu mielom
transplantul medular, mo;vandu-se ca este extrem de scump si ca oricum nu vindeca
boala chiar daca poate sa prelungeasca supravietuirea (dar si aceasta se produce intr-un
mod neconcludent sta;s;c).
La ul;ma sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca op;une pentru aces; bolnavi
recomandarea tratamentului cu melfalan sau talidomida. De asemenea la aceeasi intalnire
s-a discutat rentabilizarea ecarui serviciu in parte inclusiv a ecarui medic si a rezultat ca
cei ce realizeaza costuri ridicate fara a avea un rulaj ridicat al pacien;lor vor avea alocari
bugetare mai reduse: desigur, pentru aces;a, despre promovare nu va mai putea vorba
dar chiar, din contra, se poate propune desintarea ori externalizarea serviciului respec;v.

Ce considera; ca este e;c sa face;?
a. Va indruma; pacientul catre un alt coleg pentru a avea aceasta discu;e
b. Fara prea multe explica;i da; pacientului tratament ul recomandat cu melfalan sau
talidomida si evita; discu;a despre transplant
c. Informa; pacientul despre transplantul medular doar daca va intreaba
d. Transfera; pacientul la o alta unitate sanitara
e. Informa; complet pacientul despre riscurile si beneciile unui transplant medular ca de
alZel a tuturor op;unilor sale de tratament

 O persoana de 68 de ani sufera o afec)une gastrointes)nala de mai

mult )mp (dureri, cons)pa)e-diaree). In acelasi )mp este puternic
depresiva dupa pierderea sotului in urma cu 7 ani care a fost grav
bolnav si a copilului in urma cu 3 ani intr-un tragic accident; in acest
sens a fost de mai multe ori internata in spital. Are un nepot care a
adus-o la spital. Actualmente se interneaza pentru scaune diareice
repetate. Se efectueaza un tranzit baritat care indica prezenta unei
forma)uni colonice. Markerii sunt pozi)vi pentru cancer colonic
Se indica si se efectueaza o rectoscopie care este pozi)va pentru
tumora. Se efectueaza o biopsie. Rezultatul iese pozi)v pentru
adenocarcinom. Pacienta nu intreaba despre analizele ei dar medicul
s)e ca o sa vina clipa in care sa ii spuna pentru a putea decide un plan
terapeu)c in care intra si posibilitatea unei opera)i. Nepotul vine si il
roaga sa nu ii spuna adevarul pentru ca matusa lui va decide sa moara.
Medicul apreciaza ca pacienta este autonoma trebuie sa ii spuna
adevarul pentru ca se pune problema unei opera)i si ce mo)ve ar putea
aduce pentru o jus)ca o opera)e? In plus considera ca el nu trebuie sa
minta.
Ce sa faca, sa spuna sau sa nu spuna?

 O persoana vine sa solicite la cerere efectuarea unui RMN (MRI). Medicul ii cere
o recomandare de la medicul de familie sau specialist. Paicnetul ii spune ca nu
are si doreste sa efectueza o determinare contra cost. Medicul radiolog o
intreaba daca a mai efectuat. Pacienta admite ca a mai facut chiar doua in
acelasi an. Medicul ii cere sa ob)na o trimitere. Pacienta ii spune ca daca nu
doreste sa ii ia banii ei va merge la altcineva. Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu
faca examinarea?
O pacienta vine intr-un cabinet stomatologic solicitand fatetarea tuturor din)lor
care de aldel arata acceptabil fara probleme de sanatate dentara. Medicul o
intreaba de ce doreste sa faca aceasta si I se raspunde pentru a perfec).
Medicul ii explica ca exista si riscuri mai ales pe termen lung fata de calitatea
smaltului. Pacienta ii raspunde ca daca nu doresteb anii ei va merge la altcineva.
Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca tratamentul?
Un pacient are un cancer de colon mul)plu metastazat dar inca in stadiul in care
se poate ex)rpa chirurgical. Opera)a este dicila si cu riscuri inclusiv cel de
deces 15% si presupune anusul contra naturii.
Daca evolueaza favorabil postoperator prognos)cul pe termen lung este de max
1 an )mp in care insa va purta anus contra naturii. Daca nu se opereaza
prognos)cul pe termen lung este de circa 6 luni. Pacientul cere sa ae rezultatul
inves)ga)ilor si asdel I se aduce la cunos)inta situa)a lui medicala. Intelege si il
autorizeaza pe medic sa decida in baza experientei sale si in interesul sau cel mai
bun. Nu are persoane ca apar)natori.
Ce sa faca medicul? Sa trateze (sa oepreze) sau sa nu trateze (sa nu opereze)?

 Pana cand medicul se gandeste ce sa faca, pacientul

face un stop cardio-respirator; este resuscitat si
ramane comatos in acea zi. In ziua urmatoare repeta al
doilea stop cardio-respirator care este iresuscitabil. Se
constata decesul.
1. Rezultatul este in conformitate cu valorile sociale? E
conform nivelului de asteptare al societa)i de la medic?
2. Dar cu valorile academice? E ceea ce ne invata scoala?
3. Dar cu valorile corpului profesional? E ceea ce sus)n codurile
deontologice si e)ce ca norme ale moralita)i (binelui) in
prac)ca profesionala?
4. Dar cu cele personale? E ceea ce corespunde cu ceea ce a
considerat medicul ca reprezinta valori fundamentale ale
sale si pe care doreste sa le regaseasca prin ceea ce face? E
conform scopului si rolului profesiei asa cum s-a angajat prin
respectarea codului deontologic la intrarea in prac)ca
medicala si corpul profesional?

Dar daca moare acasa? Aceleasi intrebari. E vreo

diferenta?

 Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din

strada acolo unde se tavalea pe jos si gemea.
Se pune dg. de osteomielita de la o veche fractura
neconsolidata, gangrena, stare toxico-sep;ca si diabet. Refuza
orice tratament; vrea sa e lasat sa plece pentru ca afara este
casa mea. Cere apa, insulina si sa doarma. Medicul dispune
analize dar pacientul arunca cu urina in asistente si murdareste
cu fecale cearceafurile facand multa galagie. Multe persoane au
venit sa il vada si privesc doctorii cum se lupta sa il ingrijeasca.
Omul pare a nu in deplinatatea faculta;lor sale psihice.
Este evident pentru medic ca pacientul are nevoie de
inves;ga;i si de tratament, poate chiar complex.
Pe de alta parte medicul curant se gandeste ca are de ales intre
a-l da afara din spital ori sa-l trateze cu forta.
Ce sa faca medicul?

Abor;on: Autonomy and nonmalecence come into conict in this issue. How much right does a woman have
over her body, and how does that right balance with the rights of the fetus? Are there some cases when a
therapeu)c abor)on is ethically mandated?
Physician-assisted suicide: If we respect autonomy, can we deny a pa)ents request to die? Should doctors,
tradi)onally commiked to prolonging life, be involved in assisted suicide? How can providers honor the conic)ng
requirements of nonmalecence, benecence, and autonomy at the same )me with this issue?
Conicts of interest: For informed consent and pa)ent autonomy to mean something, providers must tell pa)ents
what makers to their decision, including the poten)al for conicts of interest, such as provider rela)onships with
drug companies. Here, truthfulness is a primary ethical issue.
Relief of suering at the end of life: To honor the principle of benecence, providers should try to relieve
suering at to the best of their ability. However, some of the drugs that relieve suering at the end of life can also
hasten death. The double-eect rule helps you make decisions in these dicult situa)ons.
Medical mistakes: Mistakes happen in all walks of life. But medical mistakes have the poten)al for hur)ng people
and thereby viola)ng the principle of nonmalecence. Learning how to prevent mistakes, openly repor)ng
mistakes, and learning from mistakes help you to respect the principles of nonmalecence, jus)ce, and
benecence.
Conden;ality: All four principles play a part in this issue. Can a pa)ents medical informa)on be kept conden)al
in the electronic age? When can conden)ality be breached? And who is allowed access to conden)al
informa)on?
Healthcare ra;oning: Jus)ce is the principle that applies in this issue. How can we fairly allocate limited healthcare
resources to as many people as possible, without limi)ng resources to those who currently have them? Is it
possible to reach a bare minimum of care for all?
Stem cell and gene;c research: The fron)ers of medicine exist in research. How can we balance benecence and
jus)ce if embryos must be destroyed to perhaps nd cures for devasta)ng diseases? Should a pa)ent know
everything there is to know about his health and poten)al health risks? And can research be harmful to some in
order to benet many?

Consimtamantul informat

George Cris*an Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si e4ca medicala
Discipl. Medicina legala si Bioe4ca, Facultatea
Medicina UMFCD

Consimtamantul informat, CI ca valoare morala decurge din

respectul fata de demnitatea umana si ca drept din dreptul la
informare si dreptul la libertate
Orice pacient care este autonom este indrepta4t la respect (respectul fata de
inta umana si fata de umanitate in general). Respectul implica informare intrucat
numai asAel persoana se poate autodetermina si poate libera, informata ind.
Pacientul are dreptul la informare decurgand din dreptul la libertate (exerci4ul
liberta4i necesita cunoasterea realita4i adevarul-) dar si ca drept la proprietate
(asupra starii sale de sanatate).
Fiind autonom pacientul este cel se este indrepta4t sa autorizeze ac4unile
medicale care se exercita asupra corpului sau. Pentru aceasta medicul va informa
pacientul inclusiv asupra recomandarii sale care daca este autorizata de pacient
ofera posibilitate medicului de a conduce actul medical spre nalizare.

 Autorizand actul medical pacientul consimte la efectuarea sa, adica isi da

consimtamantul pentru ac4unea medicala.
Intrucat informarea precede obligatoriu consimtamantul pacientului,
consimtamantul poarta numele de consimtamant informat.
Consimtamantul informat poate acordat in scris sau verbal.
Consimtamantul informat exprima juridic faptul ca pacientul are capacitate
legala de a decide singur (competenta legala) pe care si-o exercita autorizand un
act medical.
O persoana competenta legal raspunde legal de ac4unile si inac4unile sale (are
responsabilitate juridica) si dispune de viata sa precum si de bunurile sale.
Semnatura unei persoane competenta legal are acoperire juridica adica produce
consecinte juridice (ex. poate semna acte de dispozi4e ex. testamente, acte
vanzare-cumparare, etc.-)
Se prezuma ca orice persoana este autonoma, respec4v competenta psihic si
respec4v competenta legal. Contrariul se probeaza.
Avand capacitate legala orice persoana are capacitate de exerci4u adica poate sa
isi exercite drepturile (ex. sa vanda, sa cumpere, sa autorizeze un act medical,
etc.)
CI este un act de dispozi4e prin care pacientul dispune prin autorizare o ac4une
asupra corpului sau in speta ca medicul sa efectueze asupra sa tratamente,
interven4ile medicale ce i-au fost recomandate.
Dincolo de autorizarea ac4unii medicale, medicul ramane in raspunderea actului
medical atat ca indica4e cat si ca realizare (raspundere fata de mijloace).

 Principiile moralita4i si legalita4i care stau la baza CI au fost

atestate pentru prima data universal de catre Codul de la
Nuremberg, 1948 care atesta un decalog al principiilor moralita4i in
prac4ca medicala a cercetarii pe inta umana si care sus4ne la art.
1 exprimarea voluntariatului pacientului supus cercetarii (implicit
CI)
Explicit CI a fost atestat de catre raportul Belmont, 1979 care atesta
respectul fata de inta umana subiect al cercetarii s4in4ce si
obliga4a informarii acesteia deopotriva su dreptul sau de a autoriza
actul medical al cercetarii in cadrul CI.
Legea drepturilor pacientului (46/2003) discuta pe larg CI. Ea este
pusa in acord cu Declara4a privind drepturile pacientului, Lisabona,
1981 [h[p://www.wma.net/en/30publica4ons/10policies/l4/]

Prevederi ale Legii drepturilor pacientului cu privire la dreptul la informare si

consimtamantul informat
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2
MONITORUL OFICIAL, PARTEA I NR. 70 DIN 03/02/2003
Art. 4
Pacientul are dreptul de a informat cu privire la serviciile medicale disponibile,
precum si la modul de a le u4liza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a informat asupra iden4ta4i si statutului profesional al
furnizorilor de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a informat asupra regulilor si obiceiurilor pe
care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a informat asupra starii sale de sanatate, a interven4ilor
medicale propuse, a riscurilor poten4ale ale ecarei proceduri, a alterna4velor
existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si
nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre
diagnos4c si prognos4c.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa e informat in cazul in care
informa4ile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.

 Art. 8
Informa4ile se aduc la cunos4nta pacientului intr-un limbaj
respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; in
cazul in care pacientul nu cunoaste limba romana, informa4ile i se
aduc la cunos4nta in limba materna ori in limba pe care o cunoaste
sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare.
Art. 9
Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu e informat si de
a alege o alta persoana care sa e informata in locul sau.
Art. 10
Rudele si prietenii pacientului pot informa4 despre evolu4a
inves4ga4ilor, diagnos4c si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11
Pacientul are dreptul de a cere si de a ob4ne o alta opinie medicala.
Art. 12
Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un
rezumat scris al inves4ga4ilor, diagnos4cului, tratamentului si
ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.

Art. 13
Pacientul are dreptul s refuze sau s opreasc o intervenie medical asumndu-i,
n scris, rspunderea pentru decizia sa; consecinele refuzului sau ale opririi actelor
medicale trebuie explicate pacientului.

Art. 14
Cnd pacientul nu i poate exprima voina, dar este necesar o intervenie
medical de urgen, personalul medical are dreptul s deduc acordul pacientului
dintr-o exprimare anterioar a voinei acestuia.

Art. 15
n cazul n care pacientul necesit o intervenie medical de urgen,
consimmntul reprezentantului legal nu mai este necesar.

Art. 16
n cazul n care se cere consimmntul reprezentantului legal, pacientul trebuie s
e implicat n procesul de luare a deciziei att ct permite capacitatea lui de
nelegere.

 Art. 17
(1)n cazul n care furnizorii de servicii medicale consider c intervenia este n
interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuz s i dea consimmntul,
decizia este declinat unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de
arbitraj este cons4tuit din 3 medici pentru pacienii internai n spitale i din 2
medici pentru pacienii din ambulator.
Art. 18
Consimmntul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pstrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul su, n vederea
stabilirii diagnos4cului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
Art. 19
Consimmntul pacientului este obligatoriu n cazul par4ciprii sale n
nvmntul medical clinic i la cercetarea 4inic. Nu pot folosite pentru
cercetare 4inic persoanele care nu sunt capabile s i exprime voina, cu
excepia obinerii consimmntului de la reprezentantul legal i dac
cercetarea este fcut i n interesul pacientului.
Art. 20
Pacientul nu poate fotograat sau lmat ntr-o unitate medical fr
consimmntul su, cu excepia cazurilor n care imaginile sunt necesare
diagnos4cului sau tratamentului i evitrii suspectrii unei culpe medicale

Codul deontologic al Colegiului medicilor din Romania

CAP. II
Consimmntul
ART. 11
Acordarea i retragerea consimmntului
(1) Nicio intervenie n domeniul sntii nu se poate efectua dect dup ce persoana vizat
i-a dat consimmntul liber i n cunotin de cauz.
(2) n aceleai condiii, consimmntul se poate retrage n orice moment de persoana vizat.
(3) Dispoziiile privind retragerea consimmntului sunt valabile i n ceea ce privete
consimmntul exprimat, n condiiile legii, de alt persoan sau instituie dect persoana
respectiv.

ART. 12
Consimmntul n cazul minorilor
(1) Atunci cnd, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimi la o intervenie,
aceasta nu se poate efectua fr acordul reprezentantului su, autorizarea unei autoriti sau a
unei alte persoane ori instane desemnate prin lege.
(2) Medicul, n funcie de vrsta i gradul de maturitate a minorului i numai strict n interesul
acestuia, poate lua n considerare i prerea minorului.

ART. 13
Consimmntul persoanelor fr capacitatea de a consimi
Atunci cnd, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a unei boli sau
dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua
fr acordul reprezentantului su ori fr autorizarea unei autoriti sau a unei persoane ori
instane desemnate prin lege.

ART. 14
Informarea prealabil i adecvat a persoanei
(1) Medicul va solicita i va primi consimmntul numai dup ce, n prealabil, persoana
respectiv sau cea ndreptit s i dea acordul cu privire la intervenia medical a primit
informaii adecvate n privina scopului i naturii interveniei, precum i n privina consecinelor
i a riscurilor previzibile i n general acceptate de societatea medical.
(2) Pe ct posibil, medicul va urmri ca informarea s fie adecvat i raportat persoana care
urmeaz s i manifeste consimmntul.

ART. 15
Lipsa consimmntului n situaii de urgen
Atunci cnd, din cauza unei situaii de urgen, nu se poate obine consimmntul adecvat, se
va putea proceda imediat la orice intervenie indispensabil din punct de vedere medical n
folosul sntii persoanei vizate.

ART. 16
Consimmntul implicit
n interesul pacientului sunt valabile i vor fi luate n considerare autorizrile i dorinele
exprimate anterior cu privire la o intervenie medical de ctre un pacient care, n momentul noii
intervenii, nu este ntr-o stare care s i permit s i exprime voina sau dac prin natura sa
actul medical are o succesiune i o repetabilitate specific

 Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972).

Fapte: Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri
lombare. Se examineaza si se dg. o hernie de disc. Se propune
opera4a si acesta (inclusiv parin4i) accepta. Dr. Spence nu ii
spune riscurile opera4ei. Opera4a decurge bine dar in ziua 3
cand avand nevoi urinare se da jos din pat singur aluneca si
cade, fracturand coloana si rupand montajul operator. Edem
si paralizie cu reinterven4e in urgenta. S-a ameliorat.
Da in judecata pentru ca nu a fost informat asupra riscurilor si
spitalul pentru ca nu a pus bare de sus4nere la paturi si nu a
avut inrmiera disponibila.
Medicul se apara spunand ca nu exista norme pentru barele la
pat si pentru a asistat cand merge la WC si pentru obliga4a
de a sus4ne toata informa4a. Cas4ga pentru lipsa probarii
neglijentei.

Intrebare: Trebuie un medic sa transmita informa*i cu
privire la riscurile unei interven*i?

 Regula : Da. Daca pacientul este autonom medicul este obligat sa ii

transmita informa4a relevanta care sa ii permita pacientului autonom
sa isi exercite drepturile cu specicitate dreptul la autodetemrinare si sa
il ajute pe pacient sa ia cea mai buna decizie in cel mai bun interes al
sau.
The pa4ents right of self decision shapes the boundaries of the duty
to reveal. That right can be eec4vely exercised only if the pa4ent
possesses enough informa4on to enable an intelligent choice. The
scope of the physicians communica4ons to the pa4ent, then, must be
measured by the pa4ents need, and that need is the informa4on
material to the decision (1972).

Cata informa*e?: informa4a relevanta care sa permita in
circustamntele date ca pacientul sa poata lua o decizie informata
Excep*i:
(1) pacient incons4ent sau cand raul decurgand din lipsa tratamentului
este mai mare decat orice rau care poate surveni din tratament
(2) cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului
ori a altor persoane (privilegiul terapeu4c)

 Cazul Sidaway . Dna Sidaway consulta un

neurochirurg pentru dureri lombare. I se
recomanda o interven4e pentru discopa4e. I se
prezinta toate riscurile frecvente mai pu4n
riscul de tromboza a vv. Spinale. Face aceasta
tromboza. Da in judecata medicul.
Se respinge the degree of disclosure required
to assist a pa4ent to make ra4onal choice as to
whether or not to undergo a par4cular
treatment must primarily be a ma[er of clinical
judgment, 1985.

 Rogers v Whitaker, in Australia o domana care a suferit un

trauma4sm ocular in urma cu mul4 ani in urma caruia a
ramas nevazatoare cu acel ochi. Doreste sa se reintoarca la
munca si pentru asta cere ajutorul unui opalmolog sa
evalueze cei se poate face in perspec4va avansurilor
medicale si tehnologice in domeniu. I se spune ca nimic
decat un tratament cosme4c. I se prezinta riscurile dar nu
si riscul de opalmie simpa4ca cu efect asupra ochiului
congener sanatos (1:14,000). Este operata si sufera
opalmie simpa4ca pierzandu-si ochiul sanatos si ramanand
oarba.
Da in judecata medicul chirurg si cas4ga pentru ca: The
risk of total blindness, no ma[er how small, was material
to the pa4ents decision and it was negligent not to advise
her of the risk so that she could decide whether or not to
go ahead with surgery; she wanted to see be[er and not
to remain totally blind.
Seeking Pa*ents Consent: The Ethical Considera*ons, 1998

Con*nutul informa*ei si recomandarea

Etapa 1: Medicul cu competenta si in baza experientei sale profesionale ia
decizia profesionala

Etapa 2: Medicul transmite pacientului decizia sa ca pe o recomandare
profesionala

Etapa 3; Medicul are datoria sa incerce sa convinga pacientul bazandu-se pe
increderea acestuia in actul medical si in persoana sa, ca decizia profesionala
recomandata este cea corecta. Pentru aceasta el informeaza pacientul c uprivire
la benecii, riscuri, lipsa tratamentului, alte alterna*ve terapeu*ce toate cu
riscuri si benecii.

Etapa 4: Pacientul autorizeaza medicul sa efectueze actul medical semnand CI: CI
nalizeaza transferul deciziei profesionale de la medic catre pacient. As`el
decizia medicului devine decizia personala a pacientului. Raspunderea pentru
dg, indica*e, execu*e, urmarire, etc. raman ale profesionistului.

Transferul decizional dinspre medic spre pacientul sau este elementul
fundamental e*c si juridic al consimtamantului informat

Se transfera dinspre medic spre pacient 4 pachete cu informa*i

medicale care includ obligatoriu si recomandarea profesionala :

1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATE
(1)Dg., (2)Corela4i cu alte boli existente, (3)Prognos4cul general al afec4unii

2. RECOMANDAREA PROFESIONALA A MEDICULUI
(1) Tratamentul recomandat (2) Scopul procedurii/tratamentului, (3) natura, (4) beneciile (5)
riscurile posibile (6)prognos*cul (cu tratamentul recomandat)

Medicul curant are obliga4a sa prezinte clar bolnavului recomandarea sa profesionala la care
pacientul autonom este intru totul indrepta4t.

3. CARE ESTE EVOLUTIA BOLII DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII
(1) Evolu4a si prognos4cul bolii fara tratamentul recomandat

4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE DE TRATAMENT EXISTA (daca exista)?
(1) ALTERNATIVE posibile/viabile de tratament, (2) BENEFICII (3) RISCURI
(Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3, Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 si Codul
deontologic al medicilor din Romania)

Informarea familiei: nu este sarcina medicului ci a pacientului: masura

acestei informari se regaseste in libertatea acestuia din urma.

Doctrina extensiei: in 4mpul actului medical medicul curant are libertatea de
ac4une dar numai spre binele pacientului.

Consimtamantul pacientului minor: proxi consimtamant de la apar4natori
(reprezentan4 legali)

Decizia surogat: Situa4a in care un pacient competent si autonom isi declina
competenta spre apar4natori (proxi) nedorind sa isi asume decizii

CI este fundamentul moralita*i si legalita*i respectului fata de persoana
umana in actul medical

Secretul profesional in prac0ca

medicala. Conden0alitatea la
actul medical

George Cris*an Curca MD, Ph.D.
Prof. de medicina legala si e0ca medicala
Discipl. Medicina legala si Bioe0ca, Facultatea
Medicina UMFCD

 Secretul profesional in general si in par0cular cel din domeniul medical

(din prac0ca medicala) este ferm reglementat legal si e0c.

Impera0vele legale si e0ce trebuie bine cunoscute pe de o parte pentru
a apara loialitatea actului medical si a nu insela increderea aratata de
catre pacient dar si pentru a proteja pe al0i in cazul in care ar in
pericol.

Prin secret profesional se nelege secretul a carei cunoatere a fost
dobndit in exerciiul unei ac0viti profesionale.

Termenul de profesie se refer la ocupaia, ndeletnicirea cu caracter
permanent pe care o exercit o persoana n baza unei calicri
corespunztoare.
Secretul profesional se refera la pastrarea secretului in profesie din
perspec0va legii (incidenta penala ca infrac0une-)
Conden0alitatea se refera la moralitatea actului de loialitate si a
delita0i ca trasatura de caracter si se aa la baza rela0ei medic-pacient

 Secretul profesional este reglementat prin:

Norme juridice
Na4onale
legisla4e penala : incalcarea secretului profesional este
infrac0une de drept comun (Cod penal, Cod Procedura Penala)
legisla4e organica (legea 46/2003 privind drepturile pacientului
partea I art. 21-25, legea 95/2006 a reformei medicale, Legea
nr. 306/2004 privind exercitarea profesiei de medic sec0unea
1,4 art. 39, h)
Interna4onale
Declara0a Universala a Drepturilor Omului art. 8-10, Carta
drepturilor fundamentale a Uniunii Europene art. 7 Respectarea
vie0i private si de familie, Art. 8 Protec0a datelor cu caracter
personal
Norme e4ce si deontologice
Na4onale
Codul deontologic al medicului 2012 si al medicului den0st, 2010
Interna4onale
Juramantul Hipocra0c, Declaraia de la Geneva, Codul
internaional al e0cii medicale, Principiile E0ce Interna0onale
pentru profesia medicala dentara ale Federa0ei Mondiale
Dentare.

JURAMANTUL HIPOCRATIC, cca 400 iH

Norme e*ce si deontologice
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in *mpul tratamentului sau in afara lui in legatura
cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu
privire la cele ce nu se pot spune.
DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948, WMA
Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.
CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949, Asocia*a Medicala Mondiala,
WMA
Un doctor datoreaza pacientului completa loialitate, si toate cunos0intele sale.
Un doctor va pastra secretul absolut asupra celor ce le cunoaste despre pacientul
sau ca raspuns la increderea pe care acesta i-a aratat-o.
PRINCIPIILE ETICE INTERNATIONALE PENTRU PROFESIA MEDICALA DENTARA ALE
FEDERATIEI MONDIALE DENTARE, 1997
4. Va asigura conden0alitatea tuturor informa0ilor aate in exerci0ul
profesional.Raspunde de conden0alitate si fata de personalul din subordine. Va
ac0ona aldel doar daca legile tarii indica diferit.
CODUL DEONTOLOGIC AL MEDICULUI DENTIST, 2010
Art. 2 Prezentul cod deontologic are rolul:
e) de a garanta secretul profesional.
Art. 16 Medicul den0st va respecta secretul profesional.

ART. 17
Secretul profesional
Medicul va pstra secretul profesional i va aciona n acord cu dreptul legal al
fiecrei persoane la respectul vieii sale private din punctul de vedere al
informaiilor referitoare la sntatea sa.

ART. 18
ntinderea obligaiei de pstrare a secretului profesional
(1) Obligaia medicului de a pstra secretul profesional este opozabil inclusiv fa
de membrii familiei persoanei respective.
(2) Obligaia medicului s pstreze secretul profesional persist i dup ce
persoana respectiv a ncetat s i fie pacient sau a decedat.

ART. 19
Transmiterea datelor referitoare la sntatea persoanei
Medicul, la solicitarea persoanei n cauz, o va informa pe aceasta sau pe persoana
desemnat de aceasta cu privire la orice informaie pe care o deine referitoare la
starea de sntate a persoanei n cauz.
ART. 20
Derogri de la regula pstrrii secretului profesional
Derogrile de la dreptul fiecrei persoane la respectul vieii sale private din punctul
de vedere al informaiilor referitoare la sntate sunt numai cele prevzute n mod
expres de lege.

Cazul Taraso v. Regents Univ. California (

17 Cal. 3d 425, 551 P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal.
1976)
de Jus00e a SUA a stabilit
In acest caz istoric, Curtea Suprema

(ceea ce va deveni o norma interna0onala de atunci) ca medicii

care se ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o datorie sa
protejeze persoanele care sunt puse in stare de pericol de catre
pacien0i instabili psihic.
Prin extensie norma interna0onala a vizat to0 medicii care trebuie
sa apere un interes al unui tert ori un interes public sunt datori sa o
faca intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza asupra
interesului pacientului iar medicul are datoria sa rezolve dubla
lolialitate in interesul celui vulnerabil.
Datoria ii da dreptul profesionistului sa ac0oneze pentru a ins0inta
vic0ma de pericolul in care se aa e individual e prin intermediul
autorita0lor e ambele sau sa ia orice alte decizii care sa conduca
spre ins0intarea poten0alei vic0me si salvarea ei.

 Prosenjit Poddar a fost un student din India, Bengal la UC Berkeley. In 1968

par0cipa la cursuri de dans unde o intalneste pe Ta0ana Taraso. Au urmat mai
multe intalniri; la una dintre ele Ta0ana l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat
gestul ca ind unul ce implica un angajament serios intre ei, in 0mp ce Ta0ana a
considerat ca a fost doar un gest de curtoazie fata de Poddar intrucat mai iese si
cu al0 baie0. Nu au mai urmat intalniri dar Poddar vazand ca Ta0ana il respinge si
iese cu al0i a suferit o stare depresiva care a impus asistenta de specialitate.
La inceputul anului 1969 Ta0ana a parasit Berkeley plecand in America de Sud. In
0mpul sedintelor de psihoterapie ce au urmat Poddar marturiseste medicului dr.
Moore ca doreste sa o omoare cand va putea. Medicul solicita ajutorul poli0ei din
campus opiniind ca Poddar sufera de schizofrenie. Poli0a intervine si il re0ne dar
in vericarea care s-a dispus Poddar a fost considerat neviolent de catre al0
medici responsabili, ind eliberat. A intrerupt consultanta psihologica si
psihiatrica.
In octombrie 1969 Taraso se intoarce la Berkeley si nu este anuntata de cele ce
s-au intamplat. Pe 27 Octombrie 1969 Poddar o injunghie. In procesul ce a urmat
Poddar a fost acuzat de omucidere impreuna cu medicul curant si al0 membri ai
administra0ei Universita0i. Poddar a fost condamnat. A urmat apelul care a anulat
sen0nta pe mo0v ca instanta a fost dezinformata. S-a dispus un al doilea proces
care nu a mai avut loc, Poddar ind eliberat cu condi0a sa paraseasca deni0v
pamantul american si sa se reintoarca in tara ceea ce a facut.

 Poli0cile publice care promoveaza protec0a caracterului

conden0al al rela0ei medic-pacient in domeniul psihoterapiei
trebuie sa 0na cont de deschiderea acestei conden0ali0 atunci
cand se creaza pericol pentru al0i. Privilegiul protec0v asupra
rela0ei se termina acolo unde incepe pericolul public (avocatul
acuzarii).
Regulile pentru alte cazuri in viitor trebuie sa 0na seama de
predic0a concreta spre violenta a ecarui caz in parte si nu trebuie
stabilite prin standarde profesionale obiec0ve intrucat predic0ile
nu pot obiec0v relevante iar poli0a este in masura sa exercite
protec0e intr-o masura superioara ecaruia dintre noi (avocatul
apararii).
Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima, preia cazul
Taraso si aten0oneaza insa : Nici anuntul psihiatrului care
aten0oneaza ca are un caz cu poten0al Taraso si nici pacientul
care spune prietenilor ca se aa intr-un tratament de specialitate
nu cons0tuie o baza legala sucienta pentru a deschide privilegiul
protec0ei rela0ei medic-pacient (NY Times).

Legi organice. Legea drepturilor pacientului

Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din
29/01/2003).
Capitolul IV. Dreptul la conden6alitatea (s.n.) informa6ilor si viata privat a
pacientului.
Art. 21 Toate informa0ile privind starea pacientului, rezultatele inves0gaiilor,
diagnos0cul, prognos0cul, tratamentul, datele personale sunt condeniale chiar i
dup decesul acestuia.
Art. 22 Informaiile cu caracter condenial pot furnizate numai n cazul n
care pacientul si d consimmntul explicit sau dac legea o cere n mod expres.
Art. 23 n cazul n care informaiile sunt necesare altor furnizori de servicii
medicale acreditai, implicai n tratamentul pacientului, acordarea consimtmntului
nu mai este obligatorie.
Art. 24 Pacientul are acces la datele medicale personale.
Art. 25 (1) Orice amestec n viata privat, familial a pacientului este interzis,
cu excepia cazurilor n care aceast imix0une inueneaz pozi0v diagnos0cul,
tratamentul ori ngrijirile acordate i numai cu consimmntul pacientului. (2) Sunt
considerate excepii cazurile n care pacientul reprezint pericol pentru sine sau
pentru sntatea public.

Conicte e0ce. Dubla loialitate

Se poate manifesta un conict e0c intre:

interesul pacientului
ne cere sa respectam secretul / nu ne cere
explicit dar ne sim0m obliga0 prin loialitate ca
raspuns la increderea sa

Interesul unui tert/public

Accesul liber la informa0a de interes public
ne obliga sa aducem la cunos0inta publica ori
protejarea interesului unui tert ne obliga sa
inunos0intam acest tert ori sa il protejam
anuntand autorita0le

Medicul care datoreaza loialitate pacientului se aa in conict e0c. Conictul dublei loialita*
decurge din conictul e0c intre loialitatea fata de pacient ca valoare morala si loialitatea fata un
tert ca valoare morala . Rezolvarea se ob0ne prin protejarea celui vulnerabil: tertul aat in pericol

Secretul profesional (confidentialitatea medicala)

Dreptul la informatie publica vs. dreptul la intimitate

Dreptul la sanatate
Dreptul la viata

* Valori legale in bold

Beneficenta vs. fidelitate

Binele individual
Dreptul la libertate
(al unui tert)
Dreptul la proprietate
Dreptul la autodeterminare Binele comunitar

Fidelitate

* Valori morale in italic

Inlantuirea valorilor morale din rela0a medic-pacient decurge asdel:

INCREDERE > INFORMATIE > SECRET PROFESIONAL > LOIALITATE > FIDELITATE>
CONFIDENTIALITATE
Pacientul se adreseaza medicului manifestand incredere.
Medicul este dator moral pacientului loialitate (trasatura de caracter este delitatea)
protejand informa0a dezvaluita in 0mpul consulta0ei medicale si asdel securizand rela0a
medic-pacient.
Medicul are o dubla loialitate atat fata de pacient cat si fata de ceilal0 oameni care nu ii sunt
pacien0 dar a caror bine poate pus in pericol de catre pacientul sau (rau inten0onat sau
bolnav, etc.)
Medicul are datoria sa faca bine pacientul (bine individual) dar sa si protejeze pe ceilala0
oameni (bine public). Pentru aceasta ceea ce aude ori cunoaste in rela0a medic-pacient si
este de natura sa puna in pericol pe al0i NU va cons0tui ca secret profesional.
Fata de ceea ce nu se cons0tuie ca secret profesional (intrucat poate vatama pe al0i ori
pune in pericol binele public ori al unui tert) nu are datorie morala de conden0alitate: are i
nschimb datoria morala si legala (decurgand din dubla loialitate) ca sa informeze spre a
proteja binele public
Nu va uita insa ca datoreaza pacientului sau datoria de ingrjijire medicala si respect.
De asemenea nu va uita ca informarea in interesul binelui public se refera doar la acele date,
informa0i care privesc binele public iar nu la TOATE informa0ile medicale ale pacientului
sau.
Protejarea interesului public dar nu prin anunt public.

 Medicul curant, nu are voie sa dezvaluie public datele medicale ale bolnavului
fara acordul acestuia nici chiar daca sunt de interes public.

Existenta unor date de interes public se va comunica insa pe linie ierarhica catre
conducerea ins0tu0ei care va abilita purtatorul de cuvant al ins0tu0ei sa le
ges0oneze in interesul public dar medicul va con0nua sa protejeze datele
aparand secretul profesional si evitand incalcarea legii penale.

Medicul curant si unitatea medicala NU au proprietatea informa0ilor medicale
pe care le-au aat in prac0ca profesiunii de la pacient. Proprietatea informa0ilor
apar0ne pacientului insusi, datele ind in administrarea unita4i medicale si a
medicului curant care raspund de buna si legala lor prelucrare.

Secretul profesional NU se incalca (incalcarea secretului profesional este o
infrac0une scare nu prevede excep0i in cadrul legii penale). Secretul profesional
NU se deschide o data cons*tuit ci se pastreaza (chiar si dupa moarte)
In schimb atunci cand sunt intrunite condi0i legale sau cand sunt in joc binele
unui tert (un individ ori societatea in ansamblu) care prin pastrarea secretului ar
deveni in pericol, este atat moral cat si legal ca secretul profesional sa NU se
cons*tuie si ca urmare anuntul starii de pericol poate facut (nepublic) catre
cei in masura sa poata interveni.

Necons0tuind secretul profesional medicul nu incalca datoria de delitate
pentru ca nu si-a cons0tuit loialitatea fata de acele informa0i.

IN CONCLUZIE
Cand are medicul obliga*a sa NU cons*tuie secretul profesional?
In 4 situa*i: 2 in interesul pacientului si 2 in interesul societa*i
1. CAND AUTORIZEAZA PACIENTUL
2. IN SCOPUL TRATAMENTULUI IN INTERESUL PERSOANEI VIZATE
a) Cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preven*va, de stabilire a
diagnos*celor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale
pentru persoana vizata ori de ges*onare a serviciilor de sanatate care ac*oneaza in
interesul persoanei vizate
3. PENTRU A PROTEJA INTERESUL UNUI TERT/INTERESUL PUBLIC
a) in scopul protejarii unui interes public important
b) pentru protec*a sanata*i publice
c) pentru prevenirea unui pericol iminent
d) se pune n pericol viaa, integritatea corporal, sntatea unei persoane
e) pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii
rezultatului unei asemenea fapte ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale
unei asemenea fapte.
4. IN ANCHETE JUDICIARE ORI DISCIPLINARE
a) privind procedurile judiciare: procedural n *mpul anchetei penale
b) privind anchete disciplinare

9. Relatia medicului cu societatea:

-binele individual vs. binele comunitar,
-dubla loialitate
-justitia actului medical si a ingrijirii
medicale
-nondiscriminarea
-conflictul de interese
-alocarea resurselor limitate
Relatia medicului cu colegii.
George Cristian Curca MD, Ph.D.
Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

Binele individual vs. binele comunitar.

Datoria fata de societate
Medicina este o profesiune umanitara iar medicul isi proiecteaza
aceleasi calitati morale pe care le datoreaza pacientului
(beneficenta, fidelitate, non-maleficenta, justitie) si dincolo de
persoana pacientului.
Medicul nu poate sa ignore suferinta comunitara si sa
abandoneze raspunderile sale sociale ori sa refuze implinirea
binelui public daca aceasta ii sta la dispozitie.
Binele public insa nu prevaleaza asupra binelui individual.
Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala,
Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005: Preambul:
Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricare
alte administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, medicii
vor lua masurile potrivite pentru a le asigura ori a le restaura .

Dubla loialitate
Dubla loialitate este o datorie: datorie de a face bine in masura
posibilitatilor si cunostiintelor sale si altor oameni dincolo de binele
datorat pacientului sau (datorie extinsa).
Dubla loialitate este insa si o sursa de conflicte etice care poate aduce in
balanta etica beneficenta (fata de pacient) vs. non-maleficenta (fata de
terti/public) ori loialitatea (fata de pacient) vs. beneficenta (fata de
tert/public), autonomia (fata de pacient) vs. justitia (fata de tert.public),
etc.
Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: Un medic
datoreaza pacientului sau loialitate completa.

Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995: Art. 1.

Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorie etica si
responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interes al
pacientilor in orice moment si sa integreze aceasta responsabilitate largind
preocuparea si implicarea lor in promovarea si asigurarea sanatatii
publicului).

 In situatii exceptionale medicul poate pune interesele celorlalti

deasupra intereselor pacientului sau.
Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995
Art. 8. In regiuni si jursdictii in care serviciile publice de sanatate de
baza nu sunt disponibile adecvat, asociatiile medicale vor conlucra cu
alte agentii ori grupuri care promoveaza sanatatea pentru a stabili
prioritati pentru legitimizare si actiune. De exemplu, intr-o tara sau
regiune cu limitate resurse de apa si canalizare pentru cetateni, se vor
prioritiza aceaste nevoi deasupra cheltuirii resurselor pentru a obtine
tehnologii noi care pot aduce servicii doar la putini cetateni din cadrul
acelei populatii).
Declaratia drepturilor pacientului AMM (WMA) Lisabona,
1981Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facuta
intre pacientii care pot beneficia de un anume tratament care se afla
intr-o limitare a disponibilitatii sale, toti pacientii sunt indreptatiti la o
selectie justa pentru acel tratament. Alegerea trebuie sa se bazeze pe
criterii medicale si sa fie facuta fara discriminare.

 Declaratia de la Geneva, 1948 amendata in

2006, non-discriminarea: Nu voi permite
consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati,
credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere
politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau
oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si
pacientul meu.
Medicul trebuie sa rezolve orice conflict aparut
intre propriile sale interese si cele ale pacientului
lui, intotdeauna in favoarea pacientului (a doua
maxima Kantiana).

Justitia actului medical si a ingrijirii medicale.

Nondiscriminarea
Actul medical trebuie sa se desfasoare:
Egalitarian: catre toti egal pentru ca toti sunt egali intre ei
Echitabil: catre toti la fel (fiecare este indreptatit la acelasi standard minim
de ingrijire)
Non discriminarea este un imperativ al practicii medicale atestat atat de
Juramantul Hipocratic cat si de Declaratia de la Geneva.
In cercetarea stiintifica:
Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor
Recrutare echitabila a subiectilor
Protectie speciala grupurilor vulnerabile
Este echitate in cercetarea intreprinsa?
Putem stii daca este echitate in studiul de cercetare daca:
1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vom afla ca ele se afla
de aceeasi parte, cel ce risca fiind si cel ce afla beneficiu
2. Daca cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a riscurilor si
beneficiilor
3. Cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care beneficiaza ori cele
ce raman in afara studiului): beneficiile catre cei ce se afla in nevoie sii cei
ce risca sa fie cei ce beneficiaza, sa nu existe persoane care risca air altele
care beneficiaza

Conflict de interese;
incompatibilitate
Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si
cele publice decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in cauza.
Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati ori
membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria
oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a acestora
(art. 70 din Legea 161/2003 ).
Incompatibilitatea este starea in care se gaseste/regaseste o persoana cu
atributii/functii publice in care fiind va putea intra/de natura sa intre in
conflict de interese.
Conflictul de interese in medicina se poate manifesta in:
Alegeri pentru o functie
ingrijirea medicala a pacientului vs. interese proprii
luarea unei decizii
Cercetarea stiintifica (intersul public ori al finantatorului
vs. interesul pacientului)
Evolutia carierei profesionale, promovare, publicare :
interes propriu vs. interesul pacientului ex. interes
propriu vs.loialitate, confidentiaiitate)

Binele
personal
Fidelitatea
(fata de sine)

Binele
pacientului
Fidelitatea
(fata de pacient)

Alocarea resurselor limitate

Nu exista un sistem medical cu resurse nelimitate. Orice
sistem medical poate ajunge a fi fara resurse.
Este echitabil a stabili aprioric modalitatea de distribuire a
resurselor limitate.
Contagion (2011). Un film care discuta problematica alocarii resurselor limitate (de vazut)
Soon after her return from a business trip to Hong Kong,
Beth Emhoff dies from what is a flu or some other type of infection.
Her young son dies later the same day. Her husband Mitch
however seems immune. Thus begins the spread of a deadly
infection.
For doctors and administrators at the U.S. Centers for
Disease Control, several days pass before anyone realizes the
extent or gravity of this new infection. They must first identify
the type of virus in question and then find a means of combating
it, a process that will likely take several months. As the contagion
spreads to millions of people worldwide, societal order begins to
break down as people [IMDB].

Modele de alocare
Modelul ce decurge din datoria restransa fata de pacient (Hipocratic, deontologic)
Are la baza exercitiul datoriei medicului fata de pacient. Modelul se intemeiaza pe prevalenta datoriei fata de
pacient vs. datoriei fata de societate, pe drepturile individului (i.e. pacientului) vs. drepturile comunitare. Binele
individual este prevalent.

Modelul ce decurge din datoria extinsa fata de societate (utilitarian)

Are la baza datoria extinsa a medicului fata de societate. Medicul este un produs al societatii, un membru al ei. El
intoarce societatii ce a dobandit, calitatea expertizei sale.
Toti indivizii sunt pacientii sai (pacienti indirecti). Ii va avea in ingrijire pe toti si in mod particular pe unul (pacient
direct): cat timp ingrijirea acestuia nu contravine intereselor celorlalti el va beneficia de calitatea expertizei sale.
Binele comunitar este prevalent.

Modelul practicii medicale aflate sub actiunea conditionalitatilor economice

Coordonatele deciziei medicale si a indreptarii resurselor limitate se fac pe criterii economice iar nu pe criterii
profesionale, medicale.
Pacientii sunt consumatori de servicii medicale iar medicii furnizori ai acestor servicii.
Medicina este un domeniu social al serviciilor iar scopul sau prioritar este castigul.
Cu cat pacientii sunt mai sanatosi cu atat castigul este mai mare si sistemul este mai bogat intrucat serviciile
preventive sunt permanente.
Cu cat pacientii sunt mai bolnavi cu atat castigul este mai redus pentru ca pacientii nu ajung la serviciile preventive
iar resursele se consuma incercand salvarea fiecaruia care, ceea ce este posibil sa nu se produca dat fiiind
gravitatea bolilor. Cu cat sunt indivizii sunt mai bolnavi cu atat sistemul este mai sarac.
CMCMR, ART. 6 Independena profesional. Medicul este dator s struie i s i apere independena
profesional, fiind interzis orice determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de raiuni de
rentabilitate economic sau de ordin administrativ.

Principii de alocare
Principiul filozofic al distributivitatii in societate:
societatea are o datorie catre indivizi iar indivizii au o
datorie unii catre ceilalti.
Justitia distributiva (you can tell the justice of a
society by how it treats its least well-off members ,
J.Rawles; celui care beneficiaza mai mult: discriminare,
discriminare pozitiva) vs. principiul distributiei juste
(egal celor egali).
Distributivitate echitabila: standardul minim de ingrijire
Principii filozofice care stau la baza alocarii: libertarian,
utilitarian, egalitarian, restaurativ

 Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul

loteriei, principiul primul venit-primul servit
Prioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau
fr anse): mai nti cei bolnavi, mai nti cei
tineri, mai intai cei cu o contributie sociala mai
mare
Maximizarea beneficiilor (utilitarianism): eficienta
salvrii vieii (numrul de viei salvate),
prognostic si numrul de ani inc de trait
Promovarea si recompensarea utilitii sociale:
valoarea instrumental, reciprocitatea

 Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona,

1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005, engl.
original [ 76]:
In circumstances where a choice must be made
between potential patients for a particular
treatment that is in limited supply, all such patients
are entitled to a fair selection procedure for that
treatment. That choice must be based on medical
criteria and made without discrimination.

1. Intr-un spital exista 100 de bolnavi cu o anumita boala

care necesita o doza unica de 1 pastila. Aveti 50
pastile. Cunoasteti ca este singurul tratament,
letalitatea este foarte ridicata spre 100%, iar doza
terapeutica este standard de 1 pastila si este eficienta
100%. Cum le impartiti?
2. Intr-un spital exista 100 de pacienti dar in acest caz
este nevoie de 2 pastile pentru salvarea unei vieti.
Aveti 100 de pastile. Cum le impartiti?
3. Intr-un spital exista 100 de bolnavi din care 50 au
nevoie de 1 pastila si 50 de 2 pastile. Aveti 50 de
pastile la dispozitie. Cum le impartiti?

Tratament egal ctre toi oamenii

Non-discriminare
Consta in egalitatea accesului i a ansei egale
de a dispune o nevoie limitata (ex. un
transplant).
Primul venit-primul servit: aduce egalitate,
oportunitate dar favorizeaza pe cei bogati

A favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse

Mai inti celui slab (well-off) : regula salvrii
considernd ca limitarea resursei este temporar iar
aciune medical este o datorie prezent iar ingrijirea
indreptata proportional catre cel ce are mai mare
nevoie de ea
Mai inti celui tnr: exist prioritizri de vaccinare cu
prioritate ctre cei tineri sau ctre copii.
Dar intre cel slab si cel fara sustinere? Apare corect sa
se ia de la cel slab (well-off) prioritizare- i sa se dea
celui fr susinere (worst-off) favoritism-? (o alegere
obisnuita a societatii).

Maximizarea beneficiului (utilitarianismul)

Resursa limitata catre cel ce beneficiaza maxim. Cum
poate fi definit acesta? Valoarea in ani de trait.
Cum s-ar putea stabili valoarea a 10 de ani de trait a unui
tnr de 25 de ani student la medicin (avand o boala
hematologic) comparativ cu valoarea a 10 ani de trait a
unui medic de 55 de ani (avand aceeai boala
hematologic)?
Dar daca luam in considerare si alte criterii apare mai usor
de facut deosebirea? Primul nu are un copil n ngrijire si
nu a tratat inc nici un bolnav dar daca ar fi sanatos si ar
putea incheia o cariera medicala completa atunci ar trata
cca. 80.000 pacienti; al doilea are ca exemplu 2 copii n
ngrijire, a tratat deja cu succes 70.000 de bolnavi (este un
medic cunoscut) si mai are de tratat in medie doar 10.000
pn la pensie?

 Se consider c este mai echitabil s indrepti resursele catre cei care au anse
reale de a supravieui pe baza prognosticului decat catre toti deopotriva.
Adica sa distribui dupa prognostic decat dupa numarul de vieti ce pot sa fie
salvate.
n fapt salvnd dup prognostic se salveaza ct mai multe viei, ntruct numai
cele ce se pot salva se vor salva.
A oferi o ans real n plus celui care e mai puin bine vs. celui care e mai
vulnerabil este considerat a fi neetic
A da ctiva ani n plus celui care are prognostic mai bun (adic va tri nc si
mai mult) este neetic vs. cel care are prognostic mai prost (i va tri si mai
puin) intrucat asta inseamna a lua ani de la unul si a da la altul lasand pe cel
cu prognostic mai prost fara nici o sansa (sacrificiu individual fara voie)
Ce ai alege ntre posibilitatea ca prin masurile medicale ntreprinse s
aducei doar ctiva ani in plus dar pentru ct mai muli dintre pacientii dvs.
fa de situaia n care masurile ntreprinse ar putea oferi mult mai muli ani
dar numai pentru mai puini pacienti sau poate doar unul?

Promovarea si rsplata valorii sociale

Valoarea instrumental. Acest principiu
prioritizeaz anumii indivizi pentru calitile lor i
valoarea lor social viitoare (ex. cei de a cror
supravieuire depinde supravieuirea altora.
Reciprocitatea. Acest principiu prioritizeaza
datoria pe care societatea o are fata de valoarea
social a celor in nevoie si a celor oferite de
acesta societii (principiu alocativ sau de justiie
reparatorie/rectificativ

Sistemele de alocare a resurselor limitate

In SUA pentru organe in vederea transplantului funcioneaz sistemul
UNOS.
Sistemul combin 3 principii (2 inconsistente/1 consistent):
a) mai nti cel mai bolnav (situatia medicala prezent)
b) primul venit-primul servit (timpul de ateptare)
c) prognosticul (Ag, Ac, HLA)
n funcie de organul implicat pentru transplant cele 3 principii nu au
aceeasi greutate si importan, particulariznd evaluarea:
Rinichi i pancreas: b)
Inim: a)
Plmn: b), a), c)

 QUALY (quality-adjusted life-years). Include o masurare a

prognosticului evaluat in calitate ani-via (ex. reducere
moderat a mobilitii echivaleaz cu 0.85 ani de sntate
perfect).
O apendicit tratat aduce mai mult QALY pentru mai puini
oameni (cei care au apendicit) dect aduce tratamentul
unei carii pentru mai muli oameni
DALY (disability-adjusted life-year). DALY ncorporeaza QALY
(ex. 1 an de orbire echivaleaz cu 0.6 ani de via).
Dar nu ia in considerare distributia interpersonal si
considera ca 1 an trait de catre un tnr valoreaz mai mult
dect 1 an trait de catre un adult/batran

Sanatatea publica si dreptul la ingrijire

Este sanatatea un drept fundamental?

Este sanatatea doar un drept?
Ingrijirea medicala este totuna cu
sanatatea?
Ce parere aveti?

Relatia medic-colegi
Problemele:
Ierarhie
Modele relationale
Model paternalist-model autoritarian
Model autonomist-model cooperativ

Modul de rezolvare a diferendelor

The WMA Declaration of Geneva includes the pledge, My
colleagues will be my sisters and brothers.
WMA International Code of Medical Ethics :
(1) Paying or receiving any fee or any other consideration solely to procure
the referral of a patient;
(2) stealing patients from colleagues.
(3) to report unethical or incompetent behaviour by colleagues,

 Modele profesionale ca modele individuale

Importanta modelului profesional uman:
Ce are de invatat studentul/rezidentul?
Ce are de oferit medicul care il coordoneaza?

Ce se transmite?

Modelul profesional de succes/de cariera?

Modelul umanist/de bun samaritean/medicul in folosul social?
Modelul bazat pe eficienta/expertul medic?
Cat de diferite sunt?

Medicina bazata pe dovezi

Se refera la constituirea rationamentului medical bazat pe cele mai clare dovezi
medicale ce pot decurge din cercetarea stiintifica, examinare clinica, paraclinica ori
investigatii.
Este opusa argumentatiei ex catedra ori autoritatii ca dovada si nu deriva din
experienta profesionala proprie.
Practica medicala bazata pe dovezi are la baza ghidurile medicale bazate pe:
dovezi (statistice, stiintifice)
decizia individuala bazata pe dovezi (de tip stiintific precum citarea literaturii
stiintifice, analiza risc-beneficiu, metaanaliza, trialuri randomizate controlate)
Medicina bazata pe dovezi are la baza integrarea valorii probelor/dovezilor stiintifice
medicale.
Este in discutie rationalizarea excesiva si indepartarea simtului clinic din constructia
rationamentului medical.
Este in discutie sistemul de valori si raportarea la datoria exercitiului.
Este in discutie modelul profesional. De ce?

1.

2.

3.

4.

a.
b.

c.
d.

Sustinatorii medicinii bazate pe dovezi reclama ca medicina este o profesiune a

creierului (rationala).
Ei reclama ca orice medic bine informat poate fi un medic bun si are implicit
chemare: valoarea profesionala decurge din a fi un bun om de stiinta. Abordare
stiintifica.
Experienta proprie poate fi substituita de experienta altora asa dupa cum rezulta din
statistici ori publicatii stiintifice. Abordarea individuala este prioritara.
Orice medic poate fi un medic bun atata timp cat este un competent.

Detractorii medicinii bazate pe dovezi reclama ca medicina este o profesiune a

sufletului (beneficenta, compasiune, devotament, datorie si credinta).
Ei reclama ca un medic poate fi un medic bun doar daca are chemare si are
chemare daca are sau isi dezvolta virtutile necesare practicii adica este un medic care
in mod constient a ales sa ajute, sa indrepte, sa vindece boala si oamenii: valoarea
profesionala inseamna a fi empatic, altruist, un bun samaritean.
Experienta proprie primeaza, abordarea umanista (comunitara) este prioritara.
Orice medic poate fi un medic bun atata timp cat are compasiune pentru semeni
(este un bun samaritean)

 Datoria fata de invatator/profesor

Profesorii au obligatia sa isi respecte studentii si sa constituie
bune modele iar studentii sa isi respecte profesorii fara de
care educatia lor ar fi doar auto-instructie cu limitele acesteia.

 WMA Declaration on the Rights of the Patient, The

physician has an obligation to cooperate in the
coordination of medically indicated care with other
healthcare providers treating the patient.

 Conflictele cu colegii: etapizare; negociere, discutie

personala (masuri informale).
Masuri formale numai dupa esecul masurilor informale
Toate opiniile trebuie respectate si ascultate.
Optiunea pacientului (ori a familiei daca acesta nu
poate prezenta decizii) primeaza
Intre optiuni inguste si potiuni largi se prefera optiuni
largi si potiuni inguste.
Colegiul medicilor si codul deontologic reglementeaza
modalitatea de rezolvare a acestor conflicte

 Codul deontologic al Colegiului Medicilor, 2012

ART. 37
Semnalarea erorilor profesionale
(1) Medicul care ia cunotin despre fapte care, n opinia lui, ar putea constitui erori
profesionale va informa prin scrisoare medical medicul autor al faptei.
(2) Dac eroarea nu este corectat ori apreciaz c nu s-au ntreprins toate
msurile adecvate situaiei, medicul va informa n mod ct mai detaliat organismele
corpului profesional i, cu excepia situaiilor prevzute de lege, nu va face publice
datele dect dup ce corpul profesional s-a pronunat.

ART. 38
Primordialitatea concilierii
n orice situaie litigioas ori divergen profesional, naintea oricrui demers public
este obligatorie procedura de conciliere din cadrul corpului profesional.
ART. 39
Obligaia de sprijin reciproc i de loialitate

n toate situaiile i mprejurrile legate de exercitarea obligaiilor profesionale,

medicii i vor acorda sprijin reciproc i vor aciona cu loialitate unul fa de cellalt.

Obligaia de sprijin i loialitate subzist i fa de corpul profesional i organismele

sale.

Un tanar specialist anestezist intr-un spital public mare este indignat

de comportamentul unui chirurg cu mare experienta, in varsta, in prag
de pensie care vorbeste direct, dur cu pacientii indiferent de sex
glumind mereu crud pe baza bolilor lor si moralizandu-i si care isi
ridiculizeaza colegii mai tineri atunci cand gresesc, indiferent de
specialitate.
Este considerat un guru al spitalului, toate operatiile oricat de dificile ii
reusesc chiar si acum si nimeni nu indrazneste sa zica nimic. Totusi
tanarului medic i se pare imoral acest comportament fata de pacienti
si este nemultumit ca restul colegilor sunt toleranti si neimplicati desi
toata lumea este nemultumita de comportamentul medicului in cauza.
Se gandeste daca nu cumva este mai bine sa il reclame la administratia
spitalului si apoi la Colegiul Medicilor. Spune unui coleg tanar care ii
zice sa se gandeasca bine pt. ca se fac reduceri de personal si o astfel
de reclamatie daca se dovedeste intemeiata ar putea sa il scoata la
pensie. Ce sa faca?

10. Istoricul bioeticii. Principiile etice care stau

la baza cercetarii stiintifice pe subiectul uman.
Principiile bioeticii: beneficenta, nonmaleficenta, autonomia, justitia. Dezvoltarea
bioeticii.
Nevoia de bioetica.
Conflicte si dileme.

Prof. GC Curca
Prof. de medicina legala si Bioetica
Discipl. Medicina legala si Bioetica,
Depart. 2 Stiinte Morfologice
Fac. de Medicina, UMFCD Bucuresti

Repere ale eticii medicale in Europa

450 IH
Juram Hipocratic (cca 450 iH): a creat relatia medicpacient a dezvoltat practica medicala clinica la patul
bolnavului, a sustinut necesitatea existentei corpului
profesional, a sustinut o declaratie de intentie
(Juramantul) la intrarea in practica medicala ca un
normativ al moralitatii profesionale ce trebuie acceptat
si implinit de catre toti, nevoia de solidaritate colegiala,
umanismul si competenta profesionala.
Etica medicala (studiul filozofic al moralei in practica
medicala) incepe o data cu practica medicala la patul
bolnavului si Juramantul Hipocratic ca si normativ al
moralitatii actului medical, ca si reglementare a
moralitatii relatiei medic-pacient.

Organizatie socio-profesionala
Beneficenta
Independenta
Justitie
Pro-viata: nu eutanasiei, avortului

Juramantul Hipocratic

Non-maleficenta
Competenta, profesionalism
Egalitarism, Nondiscriminare
Fidelitate
Responsabilitate

Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra
dupa abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu,
si atunci cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe
copii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara
vreun acord scris, si invatandu-i , sa impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor
mei si catre discipolii care au prestat un juramant dupa legile medicale, dar nu si catre altii.
Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin
departe orice vatamare si injustitie.
De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui n aceast privin.
Tot aa nu voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata
si arta mea.
Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta
munca.
Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie
din vina mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi
sau sclavi.
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care
nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de
catre toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intam"

REPERE ALE ETICII MEDICALE IN LUMEA ARABA

931
In Etica Medicului (Adabul Tabib) scrisa de Ishap bin Ali Al Rahawi (854-931) in
Al Raha, nordul Siriei se descriu cu doua secole anterior sistemului Hisbah,
sistemul de licentiere al medicului, norme cu privire la documentatia medicala,
folosirea actelor si documentelor medicale in educatia profesionala, controlul
calitatii actuliu medical, rezolvarea litigiilor, etc. [1,2].
...medicului nu ii este permis sa ingrijeasca pacienti pana cand nu trece testele
mentionate mai sus si examinarile. Daca le trece ii va fi permis. Medicul, cand va
intra la pacient sa il trateze, mai intai va cere o coala alba de hartie pe care dupa o
evaluarea a pacientului va scrie numele pacientului, prima zi a bolii apoi a doua si
a treia dupa cum sunt. Am gasit acea boala. Boala mi s-a aratat prin aspectul
urinii, pulsului, sau ce alte semne am vazut. I-am prescirs medicamente si ce
medicamente i-am prescris, ori ce dieta.[3]
[1] Al- Shaizaris book. On Supervision (Hisbah) over Physicians, Oculists, Orthopedists and Surgeons
[http://earchiving.wordpress.com/category/medical-record-keeping-islam-5th-century/]
[2]M. Zuheir Al Kawi, History of medical records and peer review, Editorial, King Faisal Specialist Hospital, 1997
[3]Ishaq bin Ali Al Rahawi. Adabul Tabib (Ethics of the Physician). Verification by Dr. Muraizen Saeed Assiri. Issue No. 9.
Riyadh: King Faisal Center for Research and Islamic Studies, 1992:264-5.

 Apoi va pleca si va lasa ce a scris familiei pacientului. Cand va reveni

va urmari daca sunt semne de schimbare si va inregistra la fel de
fiecare data in fiecare vizita a sa. Daca vede vreun semn de
inrautatire va mentiona aceasta. Daca inrautatirea apare dupa cum
a spus va nota aceasta pana la sfarsitul bolii cu fiecare iintalnire a
pacientului. Daca pacientul recupereaza va pastra aceste
documentari pentru a-si aduce aminte in cazul in care o boala
asemanatoare apare si la alta persoana pe care o trateaza. [3]
Daca pacientul moare si cineva ridica intrebare cu privire la calitatea
ingrijirii atunci doctorul se va intalni cu cei ce au experienta va
aduce cu sine documentarea pentru a fi examinata de cei ce au
cunsotiinte profesionale. Daca boala a decurs dupa cum a spus el si
semnele bolii sunt cele cunsocute si caracteristice iar
medicamentele si ingrijirea au fost satisfacatoare, medicului I se va
multumi si el va pleca. Iar daca nu, va primi ce merita[3].

930-1000 In Lumea araba

Normele documentate de practica medicala erau cunoastere comuna si
adaptate dupa normele grecesti. Mai tarziu aceste norme au devenit lege prin
decretul din anul 931 AD al califului abasid Al Muqtader prin care nici un
medic nu avea voie sa ingrijeasca un pacient pana cand nu va parcurge o
exminare si nu va primi un certificat care sa ateste ca a trecut acea
examinare[4].
Sistemul Hisbah (sistemul de control al calitatii) a fost aplicat in medicina
pentru prima data in lumea araba in secolul 11 descris in cartea lui Al Shaizari
[1]
4. Ibn Abi Osaibiaa. Uyunul Anbaa fi Tabaqatil Atibbaa (Sources of the News in the Ranks of Physicians). Verification by Nizar Reda.
Beirut: Al Haya House, Beirut, 1992:302.

Juram Maimonide (cca. 1170 dH) in Europa mediteraneana

si Asia : umanism si competenta profesionala, a valorizat calitatile medicului si
nevoia lor de autodezvoltare, prin calitatile sale morale actul medical castiga in
moralitate, a sustinut valori prudentiale si toleranta fata de diversitate, nevoia de
colegialitate. A initiat modelul de tratament bio-psihologic.

1170

In Europa mediteraneana si Asia

Juram Maimonide (cca. 1170 dH): umanism si competenta profesionala, a valorizat calitatile
medicului si nevoia lor de autodezvoltare, prin calitatile sale morale actul medical castiga in
moralitate, a sustinut valori prudentiale si toleranta fata de diversitate, nevoia de
colegialitate. A initiat modelul de tratament bio-psihologic.

"Dumnezeul meu, pune in inima mea iubirea pentru arta si pentru toate creaturile.
Sa nu accepti ca setea de castig si de glorie sa imi influenteze arta, pentru ca dusmanii adevarului si ai iubirii de
oameni sa nu ma poata abuza ori sa ma indeparteze de la datoria mea nobila de a face bine copiilor tai.
Sustine forta inimii mele pentru ca sa pot fi intotdeauna gata sa servesc atat pe cel sarac cat si pe cel bogat, pe
prieten dar si pe dusman, pe cel bun cat si pe cel rau.
F, Doamne, ca in cel atins de boal s nu vd altceva dect omul suferind.
Fa astfel ca spiritul meu sa ramana liber si clar la patul bolnavului si sa nu se rataceasca inainte de a inregistra tot
ceea ce experienta si stiinta m-au invatat.
Fa astfel ca bolnavii sa aiba incredere in mine si in arta mea pentru a urma sfaturile mele si prescriptiile mele.
Indeparteaza de patul lor pe sarlatanii inarmati cu miile lor de sfaturi sip e cei care stiu tot pentru ca vanitatea poate
esua cele mai bune intentii ale artei si conduce adesea spre moarte.
Daca ignorantii ma blameaza fa astfel ca iubirea mea pentru arta sa imi fie aparatoare si sa ma faca invulnerabil
pentru ca sa pot continua fara sa tin seama de prestigiul, renumele si varsta dusmanilor mei. Da-mi Doamne,
indulgenta si rabdare pe langa bolnavii incapatanati si grosolani.
Fa astfel ca sa fiu ponderat in toate, dara fara limita in iubirea pentru stiinta. Nu ma fa sa cred ca pot totul. Da-mi
forta, vointa si ocazia de a cunoaste mereu mai mult.
As putea astazi afla lucruri nestiute ieri caci arta este mare dar spiritul omului este patrunzator si mereu mai in fata.
F-m s in seama, n faa celor din breasla mea, de sfaturile celor cu adevrat tiutori i ale celor dornici s m
nvee s neleg, cci mare i necuprinsa este ntinderea tiinei!
(traducere literara dupa Soulier, Du Serment d'Hippocrate l'thique mdicale, Thse mdecine, Marseille, 1985
[http://wij.free.fr/maimonid.htm])

 Istoria si traditia eticii medicale in spatiul

european, mediteranean si al Asiei constituie
o mostenire valoroasa care va fi preluata in
Europa iluminismului perioada in care in
intreaga Europa se va generaliza ca norma a
moralitatii actului medical Juramantul
Hipocratic pentru valorile sale morale dar si
pentru conceptul de solidaritate a corpului
profesional medical pe care il sustine (breasla)

Gerhard Armauer Hansen

n. 1841; 1866 absolvent Oslo

1868 incepe studiul leprei cu Danielssen
1872-73 descopera bacteria si anunta ca a identificat cauza
(un germen) dar nu a putut lega etiologic bacilul de boala
1979 il roaga pe Albert Neisser sa il ajute in histopatologia
produselor biologice
1880 Neisser anunta singur descoperirea leprei prin
identificarea bacilului in produsele recoltate de Hansen
Sub presiunea de a putea macar lega bacilul de boala
clinica, dupa 1880 Hansen contamineaza intentionat cativa
subiecti umani, femei, in speranta ca va demonstra
legatura cauzala: acestea insa nu fac boala si astfel nu
obtine demonstratia.
Este acuzat de incalcarea bunei conduite in cercetare.
Ordinul medicilor il condamna la ridicarea dreptului de
libera practica
Ramane in organizarea sistemului medical ca expert in
lepra, implementeaza primele masuri epidemiologice,
promoveaza legea cu privire la lepra si reduce nr. de leprosi
cu 2/3, Norvegia fiind tara cu cel mai bun control al leprei:
profilaxia norvegiana este preluata in toate tarile
Moare in 1912 la 71 de ani de inima desi suferea de sifilis
de 50 de ani si devine o legenda a medicinii norvegiene.

Albert Neisser

n. 1855, 1877 absolvent in Breslau

1879 descopera gonococul (Neisseria ghonorhoae)
1880 anunta descoperirea etiologica a leprei
1882 numit profesor extraordinar
1898 publica date despre seroterapia sa contra
sifilisului; pentru baza de cercetare si-a ales ca
subiecti umani prostituate: unele se imbolnavesc
Este acuzat de incalcarea bunei conduite in
cercetare dar ordinul medicilor il absolva de
acuzatie, pacientele neputand aduce dovezi ca sau imbolnavit din seroterapia lui Neisser iar nu de
pe urma meseriei lor
Contribuie la diagnosticul sifilisului (lucreaza cu
Wasserman), la tratamentul sifilisului (Salvarsan,
Paul Ehrlich) si la profilaxia sifilisului
Moare in 1916 de septicemie la 61 de ani dupa 37
de practica
Unul dintre cei mai mari bacteriologi inscris in
panteonul medical al Germaniei

1900 in Germania

In 1891 ministerul Prusac al interiorului a emis o directiva catre toate inchisorile ca

testul la tuberculina utlizat in tratamentul tuberculozei sa nu fie folosit in nici un caz
impotriva vointei pacientului.
Dar primele regulamente si norme despre cercetarea stiintifica in Europa au fost
emise de catre Ministerul Prusac pentru afaceri medicale, religioase si educatie in
1900. Acestea au fost ocazionate de catre cazul Neisser care a ajuns sa fie discutat
chiar si in Parlamentul Germaniei unde a intrunit consensul cu privire la introducerea
bazei legale a consimtamantului informat si a deschiderii secretului profeisonal:
Directorii medicali sunt atentionati ca orice interventie medicala alta decat
diagnosticul, ingrijirea, imunizarea sunt exclluse cat timp subiectul uman e minor ori
lipsit de competenta din orice ratiuni sau daca subiectul nu si-a dat consimtamantul
intr-o forma lipsita de ambiguitate dupa o examinare corespunzatoare a posibilelor
consecinte negative ale interventiei. Orice cercetare ori interventie trebuie implinite
numai de catre directorul medical sau cu autorizatia lui ori a ei.

[http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]

Intr-un raport olograf, Emil vow Behring argumenta in referire la cazul Neisser ca
autoexperimentarea trebuie intotdeauna sa preceada experimentul pe pacienti. Emil
vow Behring aprecia ca experimentarea pe subiectul uman este neetica daca se
efectueaza fara consimtamantul voluntar la subiectului.

1931 in Germania
In 1931 Reich-ul german a emis un regulament detaliat cu privire la
Ghiduri pentru noi terapii si experimentarea umana. Ghidul
distinge clar intre cercetarea terapeutica (noi terapii) si cea nonterapeutica (experimentarea umana) si stabileste un set de
precautii stricte.

Noile terapii pot fi aplicate numai daca exista consimtamantul sau

proxi consimtamntul a fost dat in clar si indiscutabil dupa o
prealabila informare. Noi terapii pot fi introduse fara consimtamant
numai daca sunt urgent ceerute si nu pot fi amanate datorita nevoii
de a salva viata sau a preveni deteriorarea sanatatii.In aceste
cazuri un raport va documenta clar aceste preconditii. Cercetarea
non-terapeutica nu este permisa fara consimtamant.

[http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]

1939 in Germania
In 1939 insa decretul Eutanasiei (actiunea T4) devine
politica de stat si prin ordinul direct al celui ce conducea
guvernul nazist va fi pusa in aplicare.
Decretul de eutanasie al deficientilor: Reich Leader
Bouhler and Dr. Brandt are charged with the responsibility
for expanding the authority of physicians, to be designated
by name, to the end that patients considered incurable
according to the best available human judgment
[menschlichem Ermessen] of their state of health, can be
granted a mercy death [Gnadentod]. A. Hitler, 1939,
(Traducere in engleza, citat de Robert Jay Lifton, The Nazi Doctors: Medical Killing and the
Psychology of Genocide, Basic Books 1986, 64, http://en.wikipedia.org/wiki/Action_T4)

Experimente desfasurate pe subiecti umani in lagare de concentrare

naziste in al doilea RM
1. gemeni (Auschwitz),
2. transplant de muschi/oase/nervi (Dachau)
3. traumatisme cranio-cerebrale (Dachau)
4. hipotermie (Dachau)
5. malarie (Dachau),
Experimente desfasurate asupra
6. altitudine inalta (Dachau)
prizonierilor, Shir Ishii, unitatea 731
7. gaze iritante
(1935-1945): arme biologice si toxice de
8. sulfonamida (in trat. Streptocociilor)
lupta
9. tetanos, gangrena gazoasa
http://en.wikipedia.org/wiki/Unit_731
10. apa de mare (exper. pe romi),
11. sterilizare (Auschwitz, Ravensbrck)
12. eugenie, igiena rasiala (Ravensbrck)
13. otravuri (Buchenwald)
14. bombe incendiare cu fosfor
http://en.wikipedia.org/wiki/Nazi_human_experimentation
Profesionisti

1939-1945
Al doilea RM

Persoane limitate in
Indezirabili, raufacatori,
cunoastere si abilitati:
neasimilati, marginalizati,
prost platiti, saraci
care franeaza dezvoltarea
sociala generand prejudicii
si cheltuieli ce depasesc
beneficiile comunitare: fara plata

Valoare sociala si genetica redusa

Clasa care munceste

si isi aduce onorabil
aportul la bunul mers
al societatii:
Echitabil platiti

Posedand cunoastere,
abilitati sporite, expertiza
ridicata, capabili
sa-I invete pe altii, etc.:
Bine platiti

independenti,
antreprenori, persoane
ce creaza locuri de
munca, capital:
foarte
bine platiti

Valoare sociala si genetica ridicata

Francis Galton, 1883: eugenie (http://en.wikipedia.org/wiki/Eugenics)

Tribunalul de la Nuremberg, 1947

23 de medici care au fost banuiti ca au dsfasurat ori comandat
experimente pe om, ori ca au condus destinele sistemului medical in
perioada Germaniei naziste in care s-au constatat atrocitati la adresa
libertatii si demnitatii umane au fost adusi in judecata medicilor in
Tribunalul de la Nuremberg in 1947.
acuzati de:
1.

Crime de razboi: experimente medicale pe om fara consimtamantul

subiectului, pe prizonieri de razboi si civi din tarile ocupate, de crime,
brutalitati, cruzimi, torturi, atrocitati si alte acte inumane. Uciderea in masa
a prizonierilor de razboi si a civililor din tarile ocupate, stigmatizarea lor p
emotive de varsta, tulburare psihica, boala incurabila, handicap fizic, si
uciderea lor prin administrarea de gaz, injectie letala si alte metode in case
de ingrijire, aziluri, sau camp concentrational.
2. Crime impotriva umanitatii
3. Participare si apartenenta de membru intr-o organizatie
criminala

http://en.wikipedia.org/wiki/Doctors'_Trial

1949 in Germania
CODUL DE LA NUREMBERG (1949)

1. Consimmntul voluntar al participanilor ntr-un experiment este esenial.

2. Rezultatele care urmeaz s fie obinute din experiment trebuie s fie benefice pentru
societate, iar aceste rezultate nu pot fi obinute prin alte mijloace.
3. Studiul trebuie s fie fundamentat pe rezultatele obinute din experimente pe animale i
cunotine privind istoria natural a bolii, astfel nct rezultatele anticipate s justifice
desfurarea experimentului.
4. Orice suferin sau lezare fizic sau psihic inutile trebuiesc evitate n timpul desfurrii
experimentului.
5. Nici un experiment nu trebuie efectuat dac exist indicii c acesta ar putea duce la decesul
sau lezarea participanilor, cu excepia situaiilor n care cercettorul particip el nsui ca subiect
n experiment.
6. Gradul de risc asupra subiecilor nu trebuie s depeasc importana umanitar a problemei
cercetate n experiment.
7.Trebuie luate msuri adecvate pentru a evita lezarea sau decesul participanilor.
8. Experimentele trebuiesc conduse numai de ctre persoane cu calificare tiinific.
9. Participanii au dreptul de a decide terminarea participrii ntr-o cercetare la orice moment
dac ei consider c participarea nu mai poate fi continuat.
10. Cercettorul care conduce experimentul trebuie s fie pregtit s-l ncheie dac el consider
c continuarea experimentului va duce la producerea de leziuni, dizabiliti sau decesul
participanilor.

Dupa cel de al II-lea Razboi Mondial

1950 in Suedia
1.Experimentel Vipeholm, Suedia, 1950: zahar pentru copii handicapati mental pentru a
cerceta progresia cariei dentare

1950-1960 in SUA
2. Thalidomida
In ultimii ani ai decadei 1950 talidomida a fost aprobata ca sedativ in Europa dar nu si in
SUA. Cu toate acestea medicamentul a fost folosit pentru a controla greata si insomnia pe
timpul sarcinii. S-a descoperit ca produce malformatii la fetus. Cele mai multe paciente nu
stiau ca medicamentul era in uz fara a fi aprobat; de asemenea nu li s-a cerut nici un
consimtamant medical pentru ca se realiza o cercetare in masa asupra lor.
12,000 de copii s-au nascut cu malformatii. [http://www.cgu.edu/pages/1722.asp]

1950-1972 in SUA
2.Willowbrook hs.(1963-1966): hep. B, Ygl
Intre anii 1950-1972 copii cu handicap mental au fost infectati intentionat cu virusuri
hepatitice in spitalul Willowbrook State School, Staten Island, New York in scopul de a
dezvolta un vaccin. Intre 1963 - 1966, parintilor li se spunea ca vor fi ingrijiti in spital daca
vor semna un consimtamant care va avea ca scop vaccinarea lor. In realitate insa procedurile
nu erau acoperite de constimant pentru ca aveau un cu totul alt continut , copii fiind hraniti
cu extracte de fecale provenit din fecalele pacientilor infectati.
[http://en.wikipedia.org/wiki/Unethical_human_experimentation_in_the_United_States]

1964, Helsinki (WMA)

DECLARATIA DE LA HELSINKI
Principii etice pentru Cercetarea Medicala pe subiecti umani
(iunie 1964, amendata de 9 ori ultima oara in 2008).

In 1964, the World Medical Association established recommendations guiding

medical doctors in biomedical research involving human participants. The
Declaration governs international research ethics and defines rules for "research
combined with clinical care" and "non-therapeutic research." The Declaration of
Helsinki was revised in 1975, 1983, 1989 and 1996 and is the basis for Good Clinical
Practices used today.
Issues addressed in the Declaration of Helsinki:
Research with humans should be based on the results from laboratory and
animal experimentation
Research protocols should be reviewed by an independent committee prior to
initiation
Informed consent from research participants is necessary
Research should be conducted by medically/scientifically qualified individuals
Risks should not exceed benefits

1967
Cristiaan Barnard, 1967, Decembrie 3
Decide sa realizeze transplantul de cord pe care tehnic il stapanea
prin experiment pe animale, luand cordul din pieptul unui donor
decedat prin stop respirator iresuscitabil fara a face RCR dupa
cum cerea standardul diagnosticului de moarte la acel timp
(standardul criteriului respirator-circulator).
Dupa consimtamantul tatalui tanarului decedat pe numele
Darvall, Barnard fara a astepta oprirea cordului ori fara a resuscita
cardio-respirator a deschis toracele acestuia gasind inima batand
(heart beating donor), a injectat-o cu KCl pentru a o opri si intruni
criteriul mortii persoanei cat si tehnic apta pentru transplant.
Apoi a transplantat-o ortotopic. [McRae, D. (2007). Every Second
Counts. Berkley.]
Criteriile pentru moartea cerebrala au fost formulate dupa acest
eveniment printr-un articol pivotal in anul urmator, 1968, de catre
comitetul ad hoc de la Univ. Harvard SUA, criterii in uz si astazi.

1970 in SUA
Van Rensselaer Potter, biochimist, intelege disocierea care se
produce intre stiinta medicala si etica medicala si lanseaza o
chemare oamenilor de stiinta din lume pentru ca mai multa stiinta
sa aduca mai multa moralitate si pentru asta sugereaza infiintarea
unei stiinte noi, care sa constituie o stiinta a supravietuirii care sa
pazeasca moralitatea in stiinta si pe care a denumit-o bioetica
(bios = viata, ethos = moralitate).
El defineste primul bioetica in intelesul actuli medical si al
cercetarii medicale ca pe "o nou disciplin care s combine
cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor cultural
umane, o etica globala care sa lege omul de mediul din jurul sau.
Termenul de bioetica a fost creat prima data de Jahr
in 1929 in relatie cu etica cercetarii asupra plantelor si
Animalelor.

 Bioetica devine astfel o punte intre latura umanista a medicului si

stiintele vietii in cadrul unui abordari multidisciplinare ce
constituie de fapt esenta bioeticii (filozofic, medical, biologic,
psihologic, social, cultural, economic, religios, etc.)
Efortul care a construit bioetica se axeaza pe constatarea ca nu tot
ceea ce este tehnic posibil este in acelasi timp si moral.

Etica medicala si bioetica medicala sunt aplicatii ale eticii ale eticii si respectiv ale bioeticii
(etica aplicativa).
Etica provine din campul larg al filozofiei ca studiu al moralitatii. Bioetica este o abordare
globalista, multidisciplinara asupra moralitatii care creaza punti intre teologie, filozofie,
medicina, biologie, stiintele juridice, sociologie, ecologie, etc.
Filozofie

Etica

Etica

medicina

Relatia medic-pacient

Stiinte
juridice

Teologie

Etica medicala

Tehnologii medicale moderne

Teologie

Ecologie, etc

Biologie

Stiinte
juridice

Sociologie
Bioetica medicala

Economie

1969-1970 in SUA
Se infiinteaza de catre Daniel Callahan si Willard Gaylin in
1969 cu sediul la Hastings on Hudson (NY), Institutul de
Societate, Etica si Stiinte ale Vietii (Institute of Society,
Ethics and the Life Sciences), cunoscut sub numele de
Hastings Center ca o instituie dedicat studiului
aspectelor etice, sociale i legale ale tiinelor medicosanitare.
Se infiinteaza de catre Hellegers, Joseph and Rose Kennedy
Institute for the Study of Human Reproduction and
Bioethics denumit Kennedy Institute of Ethics la
Universitatea Georgetown in 1971.

1972 in SUA
Tuskagee, 1972, Jean Heller

In cadrul unui experiment realizat intre anii 1932 si 1972 pe 399 de barbati de culoare,
Serviciul de Sanatate Publica al Statelor Unite a studiat efectele infectiei avansate cu sifilis,
fara sa incerce sa-i vindece pe pacientii despre care se stia ca sunt bolnavi.
Subiectii alesi pentru experimentul de la Tuskegee au fost in cea mai mare parte analfabeti
din cele mai sarace regiuni ale statului Alabama lipsiti de orice suport medical.
Pe langa examinarile medicale gratuite, voluntarilor li s-au oferit mese gratuite, iar famiile
acestora si-au dat in cele din urma acordul pentru realizarea autopsiilor in schimbul unor
ajutoare banesti pentru inmormantare, se precizeaza pe site-ul Universitatii Tuskegee.
Washington Evening Star: Pacienti cu sifilis au murit fara tratament . Cu aceste cuvinte
studiul Tuskagee, unul dintre cele mai infame studii de cercetare a devenit cunoscut
publicului si astfel un subiect de presa. Pentru 40 de ani Departamentul medical de Stat al
SUA a condus un studiu in care oamenii au fost pe post de guinea pig, fara tratament
adecvat, au murit de sifilis si de efectele acestuia. Studiul a fost condus ca prin
autopsiere sa se determine care sunt efectele pe care boala aceasta le produce asupra
omului.
Desi participantii la studiu au fost examinati de medici, nici unuia dintre ei nu i s-a spus ca
fusese infectat cu sifilis. Ei nu au fost tratati dar li s-a spus in schimb ca sufereau de sange
rau (bad blood).
In cele din urma, sifilisul a determinat la cei mai multi aparitia unor tumori sau unor boli
de inima sau le-a provocat orbirea, paralizia si in final moartea.
In mai 1997, putinii supravietuitori ai experimentului au fost invitati la Casa Alba, unde
presedintele de atunci al SUA, Bill Clinton, le-a cerut iertare in numele poporului american,
pentru prima data cand o astfel de scuza publica este adusa la acest nivel propriului popor.
Catre sfarsitul anului 1972 doar 74 de subiecti mai erau in viata. Din cei 399 de subiecti, 28
au murit de sifilis, 100 de complicatii ale bolii, 40 si-au infectat sotiile iar 19 au dat nastere
unor copii cu sifilis congenital.

"What was done

cannot be undone.
But we can end the
silence.
We can stop turning
our heads away.
We can look at you in
the eye and finally
say, on behalf of the
American people:
what the United
States government
did was shameful.
And I am sorry.
Bill Clinton, 1997

1979 in SUA
1972-1979 ancheta Senatului cu privire la cercetarea
Tuskagee.
Comisia indreptatita de catre Senatul american sa
elaboreze normele de etica pentru cercetarea
stiintifica pe subicti umani isi incheie lucrul emitand
raportul de la Belmont, document initiatic al
cercetarii stiintifice si al dezvoltarii bioeticii in SUA si
in lume

 Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 11 iunie 1985)

1975: la 21 ani, Quinlan a suferit un SCR si apoi a intrat in

SVP. Dupa ce a fost meninuta n viaa pe un ventilator timp

de cateva luni, fr ameliorare, prinii ei au solicitat
spitalului sa intrerupa ngrijirea activa pentru a-i permite sa
moara.
Conducerea spitalului a refuzat
Cazul este creditat ca debut al domeniului modern al

bioeticii.
Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o

tineau in viata, a mai supravietuit in stare de PVS timp de

circa 9 ani pana cand a murit de pneumonie in 1985.
Cazul Quinlan continua sa ridice ntrebri importante n

teologia moral, bioetica, eutanasie, tutore legal i drepturile

civile.
Cazul Quinlan a afectat practica medicala si juridica din

ntreaga lume.
Cazul a venit ca o confirmare a nevoii de etica in medicina

intocmai dupa cum a prefigurat van Potter in manifestul sau

pentru bioetica.
Cazul a condus spre infiintarea comisiilor de etic n spitale,

aziluri i case de ngrijire

De asemenea a condus spre dezvoltarea directivelor de

sntate in avans (living will, power of attorney, engl.)

1975 in SUA
Karen Ann
Quinlan

1979 in SUA
Se incheie dupa 7 ani de ancheta cercetarea cu rpivire
la cazul Tuskagee iar Comisia indreptatita de catre
Senatul american sa elaboreze norme de etica
viitoare pentru cercetarea stiintatifica pe subisti
umani isi incheie lucrul emitand raportul de la
Belmont, document initiatic al cercetarii stiintifice si
al dezvoltarii bioeticii.
Raportul Belmont (1979). Principiile cercetarii stiintifice pe
subiect uman trebuie sa cuprinda:
1. Respectul persoanei
2. Beneficenta
3. Justitie

Principiile bioeticii
Imperative etice ale cercetarii
1.Respectul
1) Fiecare persoana este un
persoanei (respectul
agent autonom
fata de fiinta umana) 2) Recunoasterea unicitatii,
libertatii, independentei,
valorii si demnitatii
umane, egale intre toti, a
dreptului la
autodeterminare, a
dreptului de a fi informat

Aplicatibilitatea principiului
Autonomie
Consimtamantul informat: informare,
intelegerea informatiei, voluntariat, decizie
Orice persoana cu autonomie diminuata
(vulnerabila) are dreptul la protectie

2.Beneficenta

3.Justitie

1) Datoria de a face bine

izvorand din calitatea
morala
2) Subiectilor cercetarii sa
nu li se faca rau
3) Maximizarea beneficiilor
si minimizarea riscurilor
1) Nondiscriminare
2) Ingrijire medicala
egalitarian si echitabil

Evaluarea riscurilor si beneficiilor: natura si

scopul trebuie sistematic evaluate.
Spre deosebire de actul medical in care
indicatia profesionala prevaleaza asupra
analizei riscurilor, in cercetare indicatia poate fi
depasita dar prin compensatie analiza riscurilor
si beneficiilor prevaleaza
Selectia/excluderea
Beneficiile si riscurile sa fie distribuite echitabil
Protectia vulnerabili

http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/belmont.htm
Modificat dupa: http://www.niehs.nih.gov/research/resources/bioethics/timeline/index.cfm

RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANA

Respect: sentiment de stim, de consideraie sau de preuire deosebit fa de cineva (DEX)
Presupune recunoasterea unicitatii, libertatii, independentei, valorii si demnitatii, egale intre
toti, a dreptului la autodeterminare (a decide asupra propriei sale persoane), a dreptului de
a fi informat
Persoanele vulnerabile
Formele de implinire:
Autonomie (competenta si capacitate decizionala; persoane vulnerabile)
Consimtamant informat (competenta si voluntariat; informare corecta si completa- si
intelegere; decizie si autorizare).
Ghid CIOMS : CI este C dat de o persoana competenta care (1) primeste informatia, (2) intelege
informatia, (3) decide in interesul propriei persoane fara a fi subiectul coercitiului, intimidarii
sau aflata intr-o stare de vulnerabilitate
http://www.recerca.uab.es/ceeah/docs/CIOMS.pdf
(International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects )
Prepared by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in
collaboration with the World Health Organization, Geneva 2002

BENEFICENTA: a

proteja binele fizic, psihic, social

A reduce riscul la minim
A aborda cercetarea si rezultatele stiintifice si
din perspectiva comunitara
Presupune si implica deopotriva Nonmaleficenta
Maximizarea beneficiului si minimizarea
riscurilor pt. cei inclusi in cercetare

JUSTITIE

Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor

Recrutare echitabila a subiectilor
Protectie speciala grupurilor vulnerabile
Este echitate in cercetarea intreprinsa?
Putem stii daca este echitate in studiul de cercetare daca:
1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vom afla ca
ele se afla de aceeasi parte, cel ce risca fiind si cel ce afla
beneficiu
2. Daca cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a
riscurilor si beneficiilor
3. Cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care
beneficiaza ori cele ce raman in afara studiului): beneficiile catre
cei ce se afla in nevoie sii cei ce risca sa fie cei ce beneficiaza, sa
nu existe persoane care risca air altele care beneficiaza

Sunt fundamentate conceptual principiile bioeticii:

Beauchamps si Childress, 1979, Principles of Bioethics
1. Beneficenta
2. Nonmaleficenta
3. Autonomia
4. Justitia (dreptatea)

2003-2005 sub egida Unesco se defineste bioetica

At the request of the Director-General, the International Bioethics Committee (IBC)
therefore drafted the Report of the IBC on the Possibility of Elaborating a Universal
Instrument on Bioethics finalized on 13 June 2003.
[http://unesdoc.unesco.org/images/0013/001302/130223e.pdf]

Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, Declaratia Universala a

Bioeticii si Drepturilor Omului, UNESCO, 2005
Bioetica in sens larg (gr. Bios = viata, ethos = comportament): Camp de studiu
stiintific sistematic, pluralistic si interdisciplinar care abordeaza teoretic si
practic problemele morale generate de medicina si stiintele vietii in raport cu
omul si relatiile omului cu biosfera.
Bioetica in sens restrans : Camp de studiu stiintific sistematic, interdisciplinar
care abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina.
BIOETICA MEDICALA (etica biomedicala) in sens si mai restrans abordeaza
teoretic si practic problemele morale generate de mijloacele moderne de
investigatie si tratament si tehnologia medicala moderna in medicina.

DOCUMENTE LEGALE CARE RECUNOSC SI IMPUN

PRINCIPIILE BIOETICII
1.
2.
3.

4.
5.

Declaratia universala privind bioetica si drepturile omului UNESCO 2005

Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C 303/01);
Constitutia OMS (Basic Documents, Forty-fifth edition, October 2006)
Norme ale Uniunii Europene, tratate si conventii, recomandari
WMA: Helsinki (cercetare), etc.

Asociatia Medicala Mondiala (WMA)

[http://www.wma.net/en/10home/index.html] este organizatia
mondiala a medicilor care promoveaza cunoasterea eticii medicale si
practica medicala din interiorul respectarii normelor etice
profesionale.

Printre actele emise de WMA se numera:

Declaratia de la Geneva, 1948

Codul de la Nuremberg, 1949
Codul International al Eticii Medicale, 1949
Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani
Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981
etc.

 Barbat 30 de ani vine in Urgente cu sangerare GI. I se monteaza 1

cateter venos de 22 g la UPU. Endoscopie: ulcer dd. Se interneaza.
Sangereaza pe timpul noptii. Accepta transfuzia si semneaza CI pentru
Transfuzie care i se administreaza pana dimineata.
A doua zi dimineata se dispune pe sectie montarea unui cateter
periferic mai mare pentru a acoperi nevoile unei resangerari si i se cere
unui rezident sa o faca. Acesta esueaza dupa 3 incercari dificile pentru
pacient si opreste procedura.
Rezidentul sugereaza montarea unui cateter central. Obtine acordul
medicului coordonator. Revine la pacient si ii prezinta ca urmatoarea
actiune ar fi aceea ca sa-I monteze un cateter perfieric prin denudare
venoasa. II explica beneficiile si riscurile. spre a obtine CI. Pacientul
refuza. Medicul rezident ii cere sa semneze pentru refuz si pacientul
semneaza. Restul zilei se consuma cu echilibrarea hidroelectrolitica.
Peste noapte sangereaza din nou, Devine hTA si isi pierde cunostiinta.
I se monteaza in urgenta un cateter periferic femural prin denudare.
Intra in SCR si este resuscitat.
Se constata decesul.

Opinii ale personalului medical dupa decesul

pacientului
1. Medicii sunt frustati pentru ca desi au manifestat dorinta de a
ajuta un bolnav tanar nu au putut ajunge la o finalitate
favorabila
2. Pacientul care este autonom a avut o alegere gresita
3. Medicii au respectat principiile practicii medicale si ale bioeticii:
1) beneficenta (toate analizele testele au fost facute cu dorinta de a face
bine si de a-I pune un diagnostic cat mai complet)
2) non-maleficenta (cand s-a constatat ca se poate produce rau s-a
suspendat punctia)
3) autonomie (CI a fost semnat si nu s-a trecut la cateterizarea jugularei fara
un CI)
4) justitie (toti pacientii primesc acest tratament standardizat de care a
dispus si acest pacient)

4. Medicii si-au exercitat datoria cu responsabilitate

5. Moartea este o tragedie individuala

INTREBARI DE PUS

Principiile bioeticii au fost respectate?

DA/NU
Dar alte principii si valori morale ce caracterizeaza relatia
medic-pacient?
DA/NU
Exista obligatii morale ce decurg din cazul de mai sus si care nu
au fost asumate?
DA/NU
Exista o datorie neimplinita?
DA/NU

Principlismul (principiile bioeticii) nu este singura

paradigma morala in practica medicala.
El se adauga teoriilor etice ale binelui ce au fundamentat
etica medicala si relatia medic-pacient.

Obligatia morala

Valori morale in
joc

Valori corective

Apelare in relatia medic-pacient

Suferinta

Empatie,
Compasiune,
Benevolenta,
beneficenta
A face bine
Demnitate
umana

Regret
Compasiune,
Incurajare,
Respect

Ne pare rau (regret, condoleante)

Cred ca va doare; stiu ca e neplacut
(compasiune).
Fiti curajos! Stiu ca doare, va trece
(incurajare)
Suntem alaturi! de dvs (
)

Greseala proprie

Reparatie,
A nu face rau,
A face bine,
Demnitate
umana

A spune adevarul,
Recunoasterea greselii,
A cere iertare,
Reparatie

Promisiune

Fidelitate,
Datorie,
Respect,

Loialitate
Diligenta
Non abandon

Trebuie sa va spun ca/ exista ceva ce

trebuie sa stiti (recunoasterea
greselii)
Este prima data cand mi se
intampla/ nu mi s-a mai intamplat /
este prima data cand incerc (a spune
adevarul)
Ma scuzati/ma iertati (a cere
iertare)
Nu va speriati/impacientati voi chema
pe altcineva imediat/ exista
posibilitatea de a corecta si vom face
reparatie)
Aveti increderevom corecta,
Ramanem alaturi de dvs. cat va fi
necesar, Vom face ce este mai bine

Codul Dentologic al Colegiului medicilordespre diligenta (aplicabil in acest caz)

Art. 8 Obligatia diligentei de mijloace. Medicul isi va dedica
intreaga stiinta si pricepere interesului pacientului sau si va
depune toata diligenta pentru a se asigura ca decizia luata este
corecta, iar pacientul beneficiaza de maximum de garantii in
raport de conditiile concrete, astfel incat starea sa de sanatate
sa nu aiba de suferit.
ART. 26 Diligenta de claritate. Medicul care a rapuns unei
solicitari cu caracter medical se va asigura ca persoana
respectiva inteles pe deplin prescriptia, recomandarea sau orice
alta cerinta a medicului, precum si cu privire la faptul ca
pacientul este, dupa caz, preluat de o alta unitate medicala ori
in supravegherea altui specialist in domeniu.

Un medic de medicina generala dintr-un spital mai mic este contactat de un

reprezentant al unei organizatii medicale importante cunsocuta pentru
echipamente si aparatura dar si cercetare stiintifica.
Reprezentantul ii solicita medicului sa participe intr-un trial clinic privind un nou
medicament antiinflamator nonsteriodian. Medicul ar trebui sa prescrie noul
medicament in locul medicamentelor existente in fisele pacientilor si sa tina o
evidenta a administrarii.
I se propune participarea la un congres international cu acoperirea taxelor de
participare si transport.
I se spune ca toate etapele de verificare a studiului au fost respectate, studiul este
aprobat si are avizele etice necesare.
Medicul isi intreaba colegii despre studiu: toti ii confirma ca studiul e serios iar ei au
acceptat deja oferta; cu totii au deja planuri pentru excursia ocazionata de
participarea la congres.
Medicul se gandeste daca sa inroleze pacientii sai in studiu sau nu. Decide sa o faca
gandind avantajele sale.
Face bine?
Codul Deontologic al Colegiuliu medicilor din Romania, ART. 43 Diligenta medicului.
Medicul este dator sa depuna toata diligenta si sa staruie pentru lamurirea tuturor
imprejurarilor de fapt si de drept atunci cand este implicat intr-o activitate de cercetare
medicala. In caz de nevoie, pentru lamurirea deplina, medicul este dator sa solicite sprijinul
organismelor profesiei medicale.

Curs 11
Bioetica reproducerii.
Bioetica inceputului vietii.
Bioetica geneticii; eugenia.
Etica adoptiei
George Cristian Curca MD, Ph.D.
Prof. de med. Leg. si etica medicala
Discipl. de Medicina legala si Bioetica, UMFCD

Topicuri in discutie
1. Bioetica reproducerii
1) Drepturi reproductive
2) Avort

2. Bioetica inceputului vietii

1) Statutul embrionului si al fatului
2) Conflictul materno-fetal
3) Inceputul viabilitatii

3. Bioetica geneticii
1) Eugenia
2) Nou nascutul cu deficiente

4. Aspecte etice ale adoptiei

 In orice perioada istorica si cu caracter universal, sexualitatea si

reproducerea au fost si vor fi un subiect de dezbatere etica (moral), religios,
legal, la nivel individual si social. Interventia asupra vietii, manipularea vietii
(a celulelor germinale, a embrionului si a fatului), raspunderea omului
asupra acestor actiuni ale sale ridica numeroase semne de intrebare asupra
carora nu exista un consens, fiind in dezbatere.
Acest fapt se datoreaza :
Aspectelor religioase: de o parte existenta convingerilor religioase ca
valori morale libere ale oamenilor si a sistemului de valori care se
manifesta prin norme traditionale de comportament si care structureaza
societatea umana iar de cealalta parte, o cresterii a lipsei acestor
convingeri intr-o societate umana in care este promovat laicismul,
secularizarea si legalismul.
Aspectelor de etica: aspecte filozofice, conceptuale in schimbare (ex.
casatoriile intre persoane de acelasi sex. forteaza conceptele morale
existente)
Aspectele legate de tehnologie medicala: avansul tehnologic remarcabil in
ultimii 20 de ani in domeniul geneticii si biol. celulare

Bioetica reproducerii
1) Drepturi reproductive

Dupa o perioada istorica indelungata in care drepturile femeii au fost neglijate,

nerecunoscute, reprimate, societatea umana a reconsiderat rolul femeii reflectand locul
ocupat de femeie si copil in societate, aspectele culturale care tin de viata femeii inainte
si dupa nastere, relatia dintre sexualitate si reproducere, drepturile reproductive fara a
uita optiunile de constiinta.
Ceea ce parea a fi doar o optiune sociala, reproducerea, a devenit o optiune a femeii.
Astazi a redevenit o problema nu doar a ei dar a tuturor cu diferenta ca astazi este
implicata direct in dezbatere si alegere.

Dincolo de a lamuri moralitatea optiunilor si alegerea comportamentului din perspectiva

inceputului vietii, timpurile prezente au complicat dilemele etice prin constituirea unor
dilemele legale: fara a raspunde dilemelor etice s-au constituit dileme legale ce se
adauga celor etice nerezolvate.

Fara a se tempera aspectul disputat (moralitatea), acesta s-a multiplicat si s-a complicat
generand duble dileme etice si legale, adesea conflictuale. Legalismul a umplut lipsa de
consens moral si este folosit tot mai des ca o contrapondere valorilor religioase
traditionale.

Locul medicului si optiunea sa se afla cu greutate in societate: medicul pastreaza datoria

de a lupta pentru sanatatea pacientului si prin aceasta pentru viata, straduindu-se sa isi
pastreze independenta profesionala si propriile sale optiuni de constiinta.

Aspecte istorice legale

Conferinta internationala privind drepturile omului si Proclamation de la Teheran, 1968 a

fost primul document recunoscand ca: parintii au ca drept de baza dreptul de a hotara
liber si responsabil numarul si intervalul dintre copii lor
[Freedman, Lynn P.; Stephen L. Isaacs (Jan. - Feb. 1993). "Human Rights and Reproductive
Choice". Studies in Family Planning (Studies in Family Planning, Vol. 24, No. 1) 24 (1): 18
30. doi:10.2307/2939211. JSTOR 2939211. PMID 8475521.]
Tratatul international care atesta drepturile reproductive ale femeii este Conventia asupra
Eliminarii tuturor formelor de Discriminare impotriva Femeii (Convention on the
Elimination of all forms of Discrimination Against Women, CEDAW), 1979
Conventia cu privire la Drepturile omului si protejarea si promovarea sanatatii femeii
(Human rights in protecting and promoting womens health cu ocazia Conferintei asupra
Populatiei si Dezvoltarii, 1994 : the International Conference on Population and
Development, 1994)
Dreptul femeii asupra sexualitatii si sanatatii reproductive, la a 4-a Conferinta Mondiala a
Femeii Dreptul femeii asupra sexualitatii si sanatatii reproductive 1995
WHO: Drepturile reproductive se bazeaza pe recunoasterea drepturilor de baza a cuplului
de a decide liber si responsabil asupra numarului, internvalului dintre copii lor si de a avea
informarea si mijloacele sa o faca, cat si dreptul de a beneficia de cel mai inalt standard al
sanatatii reproductive si sexuale. Sunt incluse si dreptul de a lua decizii reproductive fara
discriminare, coercitie si violenta.
[http://www.gfmer.ch/Endo/Lectures_09/ethical_aspects_of_reproductive_health.htm]

Continutul drepturilor reproductive

Drepturi reproductive = drepturi si libertati legale cu privire la reproducere si sanatate reproductiva.

Sunt incluse:
1. Dreptul la reproducere - dreptul prinilor de a decide liber i responsabil numrul, frecvena i
momentul n care doresc s aib copii, precum i dreptul de a avea acces la informaii, educaie i
mijloace pentru a lua o asemenea decizie;
2. Liberul arbitru cu privire la intretinerea relatiilor sexuale si de a decide cu privire la sarcina
3. Dreptul la controlul sarcinii
4. Avort in siguranta
5. Dreptul la liberul acces catre ingrijiri medicale reproductive (drepturi procreative): Tehnologii
Asistate reproductive (ART) sau procreatie asistata medical (PAM) in cazuri de sub
fertilitate/infertilitate
LEGE privind reproducerea uman asistat medical cu ter donator, Art. 6. (1) Pot recurge la
reproducerea uman asistat medical cu ter donator prinii, aa cum sunt definii n art. 441 alin. (3)
din Legea 287/2009 republicat.(2) Pot recurge la reproducerea uman asistat medical cu ter donator,
prinii care ndeplinesc cumulativ urmtoarele condiii: a) s fie vii, inseminarea artificial a femeii, cu
sperma unui ter donator decedat, fiind interzis; b) s indeplineasc criteriile medicale privind starea de
sntate fizic i mintal, stabilite prin ordin al ministrului sntii.
6. Dreptul la testare genetica prenatala (prenatal screening)
7. Dreptul de a fi informata, educata si liber acces spre a putea face alegeri reproductive proprii
inclusiv cu privire la bolile transmisibile.
8. Dreptul la auto-determinare si autonomia persoanei
9. Dreptul de a fi nu fi victima coercitiei cu privire la sterilizare, avort, contraceptie si protectia fata
de practici care discrimineaza pe criterii de gen precum mutilarea genitala a femeii

CAZURI

S.H si altii v. Austria, (Applications nos. 57813/00). Judecat la 15 Noiembrie 2007 cu privire la lipsa de legislatie
privind anumite tehnici reproductive moderne: respins
Plangerea vine din partea a doua cupluri: S.H si D.H, precum si H.E-G si M.G.
S.H sufera de infertilitate tubara; D.H este de asemenea infertila; H.E-G sufera de agonadism (nu produce ovule); M.G.
poate produce sperma.
Pe 4 Mai 1998 S. H si H. E.-G. cere acces la TRM (tehnici reproductive moderne) pe baza legislatiei existente care
permite celor ce traiesc intr-o relatie asemanatoare cu casatoria sa aiba acces. Legea prevede insa ca sperma tertului
sa fie folosita numai prin introducerea in organele reproductive ale femeii. Astfel donorul de sperma pentru IVF este
interzis in Austria.
S.H. a cerut acces catre embriotransfer heterolog adica implantarea in uterul ei a a embrionului conceput cu ovulul ei si
sperma unui donor ceea ce legea nu permite.
14 Oct. 1999 Curtea Constitut. respinge plangerea pe motivul nevoii de a evita crearea de relatii personale nenaturale
precum copilul cu mai mult de 1 mama biologica si pentru a evita riscul de exploatare umana.

Evans v. UK, no. 6339/05, judecat in 10 Aprilie 2007. Imposibilitatea pentru aplicant de a beneficia de IVF (in vitro
fertilization) datorita retragerii consimtamantului ex-partenerului de a crea embrioni impreuna: respins
A legal obligation on any clinic carrying out IVF treatment to explain the consent provisions to a person
embarking on such treatment and to obtain his or her consent in writing (a couple should be permitted to
store embryos for their own future use for a maximum of ten years, after which time the right of use or disposal
should pass to the storage authority.)
she knew, when consenting to have all her eggs fertilised with J's sperm, that these would be the last eggs
available to her, that it would be some time before her cancer treatment was completed and any embryos
could be implanted, and that, as a matter of law, J would be free to withdraw consent to implantation at any
moment.
(The Court) does not consider that the applicant's right to respect for the decision to become a parent in the
genetic sense should be accorded greater weight than J's right to respect for his decision not to have a
genetically-related child with her (engl. orig.). Cu alte cuvinte dreptul la repetarea consimtamantuui informat
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

MAMA SUROGAT (SUBSTITUT, INLOCUITOR)

Forme:
S. partial (genetic, traditional)
Mama surogat ofera ovulul si uterul si poarta embrionul si fatul si naste. Tatal
biologic ofera spermatozoizii: fatul inrudit genetic 50% (tata biologic)
S. total
Mama surogat ofera ovulul si uterul si poarta embrionul si fatul si naste. Tatal este
un tert donor. Nu exista parinti biologici: fatul neinrudit genetic cu cuplul parental.
- S. complet (gestational): folosind IVF
Mama biologica ofera ovulul, tatal biologic ofera spermatozoizii iar mama surogat
ofera uterul (fatul inrudit genetic 100%, parinti biologici).
Intelegerea dintre parti poate fi:
Altruista: mama surogat nu e platita pentru inchirierea uterului (dar poate
primi compensatii non-financiare).
Comerciala : in cele mai multe tari si legislatii este ilegala
Utilitate pentru cuplul infertil cu 1 partener infertil care totusi doresc propriul copil,
femeie fertila dar bolnava genital, histerectomizata pt. cancer, etc., cupluri gay
Costuri intre 25.000-100.000 USD/2009 din care uzual 5.000 USD sunt in medie
taxele agentiei

PRO

1) Se naste un copil
2) Este in actiune dreptul la reproducere (pentru
partenerul ce poate sa se reproduca)
3) Dreptul de a constitui o familie fara interferenta cuiva
4) Dreptul de a avea un mostenitor
5) Adoptia este dificila si lunga (ani de zile)
6) Mamele surogat inteleg si accepta starea lor:
suferinta acestora este cunoscuta si determina
simpatie dar este rasplatita si ca atare nu este
gratuita ori nesustinuta
Dupa Anton van Niekerk and Liezl van Zyl .The ethics of surrogacy: women's reproductive labour, Journal of medical ethics, 1995; 21: 345-349
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1376831/pdf/jmedeth00299-0027.pdf

Contra
1) O forma de servitute asemanatoare prostitutiei (o forma de vanzare/inchiriere
contracost sau cu compensatie a propriului corp si a partilor sale intime)*,
folosirea corpului pentru interesul altora intr-un scop lucrativ
2) Munca dezumanizata (specific uman este constiinta sarcinii, a relatiei cu fatul, a
asteptarii nasterii si a legaturii psihologice si biologice). Pierderea atasamentului
moral fata de copil
3) O forma de munca alienata in care produsul muncii este separat de producator
(Hegel) si cedat societatii la cererea societatii care astfel degradeaza respectul
fata de om ce era indreptatit la respect (Ameson si Anderson)
4) Alienare sociala cu pierderea procesului social al nasterii, lipsa participatiei
maternale (specific uman): copilul este asteptat in familie si societate; nu doar
corpul mamei se modifica in asteptarea nasterii cat si familia si societatea
5) Contractul de S conduce la munca reproductiva . Copilul care trebuia sa fie
scopul in sine devine un mijloc de sustinere economica (anti Kantian) prin care
mama beneficiaza de el ca de un bun (vinderea unui copil este in alt context
legal o infractiune ).
*[M]otherhood is becoming a new branch of female prostitution with the help of scientists who want access to the
womb for experimentation and power .... Women can sell reproductive capacities the same way old-time prostitutes
sold sexual ones but without the stigma of whoring because there is no penile intrusion. It is the womb, not the vagina,
that is being bought (Andrea Dworkin)

6)

Reducerea sanselor reale de adoptie ale unui copil orfan, problema

copiilor orfani/abandonati ramanand aceeasi (datorie morala)
7) S discrimineaza: accesibila celor bogati sau celor cu mijloace econ.
superioare care folosesc pe cei saraci sau pe cei cu mijloace
financiare inferioare; adanceste discriminarea existenta ori
diferentele sociale
8) Se accentueaza vulnerabilitatea femeilor din lumea a 3-a si
exploatarea lor dar fara a oferi o solutie reala situatiei lor materiale
dar in schimb generand abandon, infidelitate si remuscare : rezolva o
problema a unora accentuand probleme si generand alte probleme
altora)
9) Proceduri invazive asupra mamei surogat (poate deceda sau poate
ramane sterila)
10) Nelegalitate prin plata: fie prin lipsa ei (altruism sugerat, nereal,
sugestibilitate marcata, santaj etc.), fie prin prezenta ei (ilegala), fie
prin compensarea ei (compensarea ca forma mascata de plata)
11) Lipsa de informare completa (inselaciune, promisiune, incurajare fara
obiect). Contractul poate fi folosit impotriva mamei biologice
invocand vanzarea copilului (daca la un moment dat copilul va cere sa
afle date despre descendenta sa biologica)
12) Intermedierea aduce castiguri nemeritate tertilor, imbogatire
nemeritata acestui segment de intreprinzatori

2. Avortul

Balanta etica: de o parte loialitatea si fidelitatea catre mama (ca pacient) de

cealalta parte non-maleficenta (a nu face rau) catre cel nenascut
Balanta legala: de o parte dreptul la libertate si autonomia iar de cealalta parte
dreptul la viata a celui nenascut (sunt in balanta doua drepturi fundamentale)
Intrebari posibile:
1. Este cel nenascut o persoana? Legea nu se exprima deschis (implicit nu
este o persoana dat fiind ca viata sa este decisa de mama sa)
2. Are cel nenascut drepturi ori interese? Interese (daca nu e persoana)
3. Sunt interesele fatului aparate in actul medical? Da, in interiorul
intereselor materne si fara a intra in conflict cu drepturile mamei care
prevaleaza (interesele au ordin juridic mai mic fata de drepturi)
4. Sunt interesele fatului diferite de ale mamei? Natural, nu.
5. Sunt interesele legale ale mamei respectate? Da, dar fara impunere
asupra constiintei medicului care are libertatea optiunilor sale (autonomie
si drepturi egale cu ale pacientului sau)
6. Are mama dreptul asupra corpului sau ? Da, este autonoma
7. Are medicul o dubla loialitate sau o unica loialitate fata de mama? O dubla
loialitate, pacientul sau este dublu: mama si fatul
8. Are medicul dreptul de a-si apara libertatea constiintei? Da, ca orice om
liber

Legislatia avortului in Europa (2012)

Tari care interzic avortul: Malta

Tari care permit avortul in conditii restrictive:
Irlanda (un risc substantial si real maternal inclusiv suicidar)
Nordul Irlandei, Polonia (pentru a salva viata mamei, incest, viol, malformatii ale
fatului)
Tari care permit avortul in conditii mai putin restrictive: Cipru, Faroe, Finlanda,
Luxemburg, Spania, Portugalia, UK
Tari care permit avortul dar solicita anumite conditii:
Perioada de gandire de 7 zile in Italia, Olanda
Obiectia de constiinta (Ro)
Parinti care consimt pentru copii minori (Italia, Grecia, Portugalia, Slovenia,
Suedia)
Numarul avorturilor (< 2/6 luni): Cehia, Slovenia
Consultare obligatorie inainte: Germania, Ungaria, Belgia
Varsta sarcinii:
Slovenia 10, Romania 14, Suedia 18, majoritatea 12, Cipru 28 , Irlanda la orice
varsta
http://www.thefreelibrary.com/_/print/PrintArticle.aspx?id=105915323

CAZURI
D. v Ireland, no. 26499/02, decizie 27 Junie 2006,
Absenta serviciilor medicale de intreruperea a sarcinii in Irlanda in cazul unei sarcini cu fat
malformat: declarat inadmisibil (reclamantul pierde)
In late 2001, D. who already had two children, became pregnant with twins. In early 2002 an
amniocentesis indicated that one fetus had died in the womb and that the second foetus had a
chromosomal abnormality known as Trisomy 18 or Edwards Syndrome. A second amniocentesis
confirmed those findings.
D. was given to understand that Edwards Syndrome was fatal and that the median survival age
for children with the syndrome was six days. She therefore decided that she could not carry the
pregnancy to term.
D. went to the United Kingdom for an abortion. She did not seek legal advice as to her eligibility
for an abortion in Ireland. At that time, the only recognised exception to the constitutional
prohibition of abortion was a real and substantial risk to the life of the mother including one of
suicide: this exception was established in the case Attorney General v. X (1992) where a 14-yearold pregnant girl who had been raped threatened to commit suicide if denied an abortion.
The abortion was performed in the United Kingdom.
D. could not remain in the United Kingdom thereafter and could not therefore take advantage of
counselling on, amongst other things, the genetic implications for future pregnancies although she
was given some statistical information about the recurrence of the abnormality. The applicant
required some follow-up medical treatment in Ireland but she explained to the hospital and to her
own family doctor that she had had a miscarriage. The applicant complained about the lack of
abortion services in Ireland in the case of lethal fetal abnormality.
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

 Tysic v. Poland, no. 5410/03, [Sectiunea 4], judecata 20 Martie 2007.

Limitarea avortului legal si prejudiciul important al sanatatii mamei
dupa nasterea copilului. Reclamantul pierde.
The failure of the State to make a legal abortion possible in circumstances
which threatened the applicants health, and to put in place the procedural
mechanism necessary to allow her to have this right realised, meant that
the applicant was forced to continue with a pregnancy for six months
knowing that she would be nearly blind by the time she gave birth. The
resultant anguish and distress and the subsequent devastating effect of the
loss of her sight on her life and that of her family could not be overstated.
She had been seeking to have an abortion in the face of a risk to her
health. The refusal to terminate the pregnancy had exposed her to a
serious health risk and amounted to a violation of her right to respect for
her private life.
What has to be determined is whether, having regard to the particular
circumstances of the case and notably the nature of the decisions to be
taken, an individual has been involved in the decision-making process, seen
as a whole, to a degree sufficient to provide her or him with the requisite
protection of their interests .

http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

 Z. v. Poland no. 46132/08, [4th Section], 19 June 2009. Lipsa ingrijirii

medicale corespunzatoare in scopul de a proteja copilul nenascut
(fatul). Medicul pierde.
Applicants daughter developed ulcerative colitis early during her
pregnancy. The daughter was admitted to a number of hospitals before
diagnosis of her condition. Certain examinations (including a second
endoscopy and a colonoscopy) which would have made it possible to
gather more information on the location and extent of the problem
were not performed on the applicants daughter.
One doctor refused to perform a full endoscopy stating my conscience
does not allow me. The applicants daughter lost the fetus and then
died herself two weeks later of septic shock caused by sepsis. Under
section 39 of the Medical Profession Act, a doctor may refuse to carry
out a medical service, invoking his or her objections on the ground of
conscience.
Applicant complaints, inter alia, under Article 2 that the State failed to
adopt a legal framework that would have prevented the death of her
daughter, specifically challenging the manner in which the law
governing conscientious objection is regulated and overseen. She also
submits, under Article 14 in conjunction with Articles 2, 3 and 8 that her
daughter was discriminated against on the ground of her pregnancy.

http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_caselaw_of_the_Court.pdf

ART. 22 FAPTE I ACTE NEDEONTOLOGICE

Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei de medic, n special,
urmtoarele acte:
a)
b) cu excepia situaiilor prevzute de lege sau de normele profesiei, refuzul acordrii
serviciilor medicale;
c) abandonarea unui pacient fr asigurarea c acesta a fost preluat de o alt unitate
medical sau de un alt medic ori c beneficiaz de condiii adecvate situaiei n care se
afl i strii sale de sntate;
ART. 33 REFUZUL ACORDRII SERVICIILOR MEDICALE
(1) Refuzul acordrii asistenei medicale poate avea loc strict n condiiile legii sau dac
prin solicitarea formulat persoana n cauz i cere medicului acte de natur a-i tirbi
independena profesional, a-i afecta imaginea sau valorile morale ori solicitarea nu este
conform cu principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic, cu scopul i
rolul social al profesiei medicale.
(2) n toate cazurile, medicul i va explica persoanei respective motivele care au stat la
baza refuzului su, se va asigura c prin refuzul acordrii serviciilor medicale viaa sau
sntatea persoanei n cauz nu sunt puse n pericol i, n msura n care refuzul este
bazat pe nclcarea convingerilor sale morale, va ndruma persoana n cauz spre un alt
coleg sau o alt unitate medical.

A, B, and C v. Ireland (Application no. 25579/05) 7 May 2008, hearing before the Grand Chamber on 9
December 2009. Lipsa ingrijirii medicale corespunzatoare unei sarcini cu risc si lipsa accesului la
intreruperea sarcinii. Plangere privind restrictia asupra avortului, lipsa regulilor in care o femeie
poate cere avort pentru a-si salva viata, avort incomplet cu sangereare si infectie care a pus in pericol
viata pacientei. In curs.

The applicants are two female Irish nationals and one female Lithuanian national, resident in Ireland.

The first applicant was unmarried, unemployed and living in poverty at the time of the events in
question. She became pregnant unintentionally and believing that her partner was infertile. She had
four young children, all at that time in foster care as a result of problems the applicant had experienced
as an alcoholic.
During the year preceding her fifth pregnancy the applicant had remained sober and had been in
constant contact with social workers with a view to regaining custody of her children. She considered
that a further child at this critical moment in her life would jeopardize the successful reunification of her
existing family.
She decided to travel to England to have an abortion.
The United Kingdom National Health Service refused to carry out the operation at public expense and
she had to borrow the money for treatment in a private clinic from a money lender.
Her difficulty in raising the money delayed the abortion by three weeks. She had to travel to England
alone, in secrecy and with no money to spare, without alerting the social workers and without missing a
contact visit with her children.
On her return to Ireland she experienced pain, nausea and bleeding for eight to nine weeks, but was
afraid to seek medical advice because of the prohibition on abortion.

http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf

The second applicant was single when she became pregnant unintentionally. She had taken
emergency contraception (the morning-after pill) the day after the unprotected intercourse, but she
was advised by two different doctors that this had not only failed to prevent the pregnancy but also
given rise to a substantial risk that it would be an ectopic pregnancy, where the fetus develops outside
the uterus. The applicant was not prepared either to become a single parent or to run the risks
associated with an ectopic pregnancy. She travelled to England for an abortion. On her return to
Ireland she started passing blood clots and, since she was unsure whether or not this was normal and
could not seek medical advice in Ireland, she returned to the clinic in England two weeks after the
abortion for a check-up.
The impossibility for her to have an abortion in Ireland made the procedure unnecessarily expensive,
complicated and traumatic.
The third applicant was treated for three years with chemotherapy for cancer. Before commencing
the treatment, she asked her doctor about the implications of her illness as regards her desire to have
children and was advised that it was not possible to predict the effect of pregnancy on the cancer but,
if she did become pregnant, it would be dangerous for the fetus if she underwent chemotherapy
during the first trimester. The cancer went into remission and the applicant unintentionally became
pregnant. She was unaware of this fact when she underwent a series of tests, contraindicated during
pregnancy, to determine her current state of health. When she discovered she was pregnant she was
unable to find a doctor willing to make a determination as to whether her life would be at risk if she
continued to term or to give her clear advice as to how the fetus might have been affected by the tests
she had undergone. Given the uncertainty about the risks involved, the applicant decided to have an
abortion in the United Kingdom.
Although her pregnancy was at a very early stage she could not have a medical abortion (where drugs
are used to induce miscarriage) because she could not find a clinic which would provide this treatment
to a non-resident because of the need for follow-up. Instead she had to wait for eight weeks until a
surgical abortion was possible, which caused her emotional distress and fear for her health.

2. Bioetica inceputului vietii

1) Statutul legal si moral al embrionului si fatului
Starea de fapt:
Cu privire la acest subiect 60% din populatie se declara a accepta
cercetarea pe celule stem provenind din embrioni iar 40% nu.
Activismul european si al bisericii cere instituiilor central europene
s apere prin lege embrionul uman i s opreasc finanarea
activitilor care presupun distrugerea sa.

http://www.catholica.ro/2013/11/13/unul-dintre-noi-solicita-comisiei-europene-sa-finanteze-viata-si-nu-moartea/

?
Trei intrebari centrale:
1) Ce este viata?
2) Cand incepe viata? Este o intrebare care din perspectiva valorilor religioase are o
clara limpezime dar din afara acestora pare complexa si cu multe necunoscute; apta
de a genera tensiuni sociale si confesionale.
3) Care este statutul moral al embrionului si apoi al fatului : este el o persoana? In
raspunsul la prima intrebare, cea de-a doua vine sa induca relativism in cadrul
valorilor eticii virtutii religiei definite de raspunsul la prima intrebare
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]

Intrebari colaterale:
1)
Cand survine statutul de persoana?
2)
Ar trebui embrionii protejati de legi asemanatoare ori identice cu cele ce protejeaza subiectii
umani in cadrul cercetarii stiintifice?
3)
Fondurile cercetarii in acest subiect ar trebui sa fie publice sau private?
4)
Clinicile private ar trebui supravegheate de catre guvern cu privire la cercetarea pe celulele
embrionice umane?
5)
Unei paciente disperate i se poate administra o anumita terapie inca insuficient testata?
6)
Ce animale sunt pot fi folosite pentru a testa eficacitatea terapiei cu celule stem (i.e. soarece
ori primate)?

 O persoana este un om (fiinta umana) care poseda starea de a fi o persoana

(personhood).
Cand devine un om o persoana? O data cu nasterea.Intrauterin embrionul are
premize pentru a deveni o persoana (semipersoana).
O persoana are:
3 atribute:
constienta
constiinta
libera-vointa, ratiune, responsabilitate, etica (Engelhardt 1996, Baker 2000)
3 capacitati:
sa isi valorizeze viata (sa confere valori calitatilor sale)
sa interactioneze social
sa manifeste preferinte asupra vietii sale

Cand inceteaza o persoana sa fie o persoana? Suntem fiinte cu ratiune si murim

cand pierdem ratiunea (minded beings dying when losing their minds
(McMahan 2002)

Cand capata fetusul statut moral de persoana?

Biserica crestina: viata incepe o data cu conceptia: cu aceeasi ocazie embrionul capata si
statutul moral si sufletul.Da celulelor stem adulte, nu celulelor embrionice. Este moral
gresit sa distrugi un embrion indiferent ce beneficiu de tratament poate rezulta (Papa
Benedict XVI, Nov. 2011 ).
Distrugerea unei vieti umane nu poate fi niciodata justificata din perspectiva beneficiului
pe care il poate aduce aceasta pentru alta. The destruction of even one human life can
never be justified in terms of the benefit that it might conceivably bring to another.(Papa
Benedict XVI, Nov. 2011 ).
Este lipsit de moralitate sa creezi o viata umana doar pentru ca apoi sa dispui de ea si sa o distrugi.
Distrugerea unei vieti umane pentru interesul altora este o panta alunecoasa care poate duce in final la
recoltarea de organe de la adulti sau alte forme de alienare umana in fapt ca unii sa devina mijloace
pentru altii

Pentru altii momentul dobandirii statutului moral este acela al embrionului de 8 celule
(ziua 3) pentru ca incepand cu aceasta zi se dobandeste competenta dezvoltarii
embrionice (embryonic developmental competence).
Pentru altii ziua 14 pentru ca dincolo de aceasta data gemenii nu se mai pot forma
(momentul identitatii)
Pentru altii atunci cand incepe sa bata inima: 21 zile
In traditia evreiasca ortodoxa, starea de persoana (statutul moral) implica implantarea si
se dobandeste in ziua a 40 de gestatie.
Pentru altii atunci cand se dezvolta creierul: 8 saptamani (56 zile)
Atunci cand bataile inimii se pot obiectiva ecografic: 8 saptamani (56 zile)
In traditia islamica in ziua 120 (4 luni)
Legal: o data cu nasterea fatului viu

Ziua 3: transferul embrionului de ziua 3 format din 8 celule totipotente; Embrioni sunt selectati pentru transfer
bazandu-se pe trasaturi ale calitatii lor: gradul 1 sau gradul 2 din zigoti gradul 1 sau 2. In acest moment este important
a se realiza dg. pre-implantational (PGD) care presupune indepartarea unei singure celule din totalul de 8 celule
totipotente si screening-ul acesteia pentru bolile congenitale ce pot fi testate. In mod surprinzator (si neinteles)
dezvoltarea embrionului nu este afectata continuand normal cu 7 celule.
In acest stadiu, embrionul trece in tuba Fallopio unde dobandeste competenta dezvoltarii embrionice (aspect neclar,
neprecizat) moment din care doar 20% se vor mai implanta (nu se cunoaste astazi care dintre embrioni si pe ce
criterii). Developmentally we know that not all eggs are created equal., Smith.
In aceeasi zi apare morula (16 celule) in care apoi apare cavitatea care defineste blastocistul si liniile celulare cu 100
de celule care sunt randuite intr-un strat extern (50) ce va forma placenta si intr-un strat intern (50) pluripotent ce vor
forma organismul fetal (celulele au pierdut totipotenta).
Ziua 5: transferul embrionului de ziua 5, blastocistul; daca pacientul/medicul au solicitat un transfer al
blastocistului, embrionii in cultura sunt evaluati ziua 5 si 6 pentru dezvoltarea blastocistului.
[http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/]
Ziua 6-7 are loc implantarea uterina
Ziua 10 embrionul este atasat de endometrium si incepe circulatia placentala
Day 12 embrionul incepe sa secrete hormoni proprii care se regasesc in urina mamei determinand pozitivarea testelor
de sarcina si incepe gastrulatia (dezvoltarea unistratificata celulalara se transforma in tristratificata)
Day 14 apare linia primitiva o foarte fina linie alba care se indreapta spre cauda (coada) discului embrionar ceea ce
imprima o axa embrionica longitudinala a discului embrionar si care se va dezvolta ulterior sub forma sistemului
nervos central. Se diferentiaza cele 3 straturi endodermul, mezodermul si ectodermul.
Day 21, gastrularea este completa si embrionul este de 1/12 inch moment in care inima incepe sa bata (0,2 mm)
5 saptamani dezolta muguri care vor deveni membre http://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetus
6 saptamani ( inch -1,2 cm): isi dezvolta ochii
8 saptamani: creierul reptilian care simte durerea
8 -12 saptamani embrionul devine fetus
A, B: blastocist. C: transfer ziua 3 metoda Hughes

Exista 5 surse de celulele stem (2012) [http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]:

1) Din EMBRIONI PRELEVATI DE LA FEMEIE PRIN DONARE DE OVULE (stimulare hormonala, recoltare). Mai mult de 400.000 embrioni se
afla inghetati in clinici de fertilizare.
Este etic sa ceri unei femei sa doneze ovule desi aceasta este periculos pentru ea?
Care este statutul moral al unui blastocist?
Care este statutul moral al celor 400,000 de embrioni inghetati in azot lichid in majoritatea clinicilor de fertilitate?
Acesti embrioni pot fi mai departe pastrati in frig sau pot fi distrusi intr-un mod demn? (intretinerea costa 1200 USD/an)
Acesti embrioni pot fi donati pentru adoptie?
Acesti embrioni pot fi donati pentru cercetare?
Soarta acestor embrioni este optiunea individului, a statului sau a clinicii de fertilizare unde exista banca de tesuturi?
2) Din CELULE GERMINALE ALE FETUSILOR AVORTATI (putini sunt recuperati)
3) Din CELULELE STEM MULTIPOTENTE ALE TESUTULUI DE ADULT precum maduva, testutul adipos si sangele cordunului ombilical
(refacerea grupului populational de celule al sangelui, pielii ori intestinului).
De ce nu se folosesc numai celulele stem multipotente ale tesutului de adult pe care de altfel le permite spre cercetare si
biserica?
Pentru ca nu sunt in numar mare
Pentru ca sunt greu de izolat si mentinut in cultura de celule
Pentru ca prolifereaza la rata redusa
Pentru ca sunt mai putin diverse si mai putin apte de a se schimba intr-un alt tip de celula
Pentru ca pot contine anormalitati/mutatii ADN ca urmare a expunerii prelungite (celule de adult) la contaminanti
ori poluanti
4) TRANSFER CELULAR NUCLEAR SOMATIC, somatic cell nuclear transfer (SCNT), respectiv clonarea:
clonarea in scop de cercetare sau terapeutic (clonarea presupune distrugerea blastocistului si recolta de ovule de la
donatoare prin superstimulare; pana acum nu exista o terapie evidentiata asa ca este cumva improprie folosirea termenului)
clonarea reproductiva (interzisa)
5) CELULE STEM INDUS PLURIPOTENTE, induced pluripotent stem cells (iPS): Nu implica folosirea unor embrioni pre-implantati ori
distructia blastocistului; anumiti factori de transcriptie determina orientarea celulelor in celule stem
pluripotente fara a mai fi nevoie de prezenta unui ovul.
Daca iPS vor permite crearea de embrioni umani, atunci care va fi diferenta biologica
(capacitatea procreativa) intre cei naturali si cei creati prin inginerie?
Dar moral?
Societatea are libertatea sa lase liber aceasta dezvoltare tehnologica?
Societatea are dreptul sa lase liber aceasta dezvoltare a stiintei?
Societatea are dreptul sa limiteze aceasta dezvoltare tehnologica?
Societatea are dreptul sa restrictioneze aceasta dezvoltare tehnologica?
Societatea are dreptul sa reglementeze aceasta dezvoltare tehnologica?
Hochedlinger and Jaenisch (2003) New England Journal of Medicine

Riscul medical si psihologic de donare a oocitelor in functie de stadiul procesului de donare

[ nih.gov Updated: 2/10/2010. Accessed February 24, 2011; Institute of Medicine, 2007; (Girolami, Scandellari et al. 2007;
Kramer, Schneider et al. 2009; Zivi, Simon et al. 2010) cited in
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Ethical+Considerations+of+Egg+Donation]
Toate clinicile de fertilitate se afla intr-un
conflict de interese:
Ele nu au fonduri suficiente pentru a
studia in follow-up ceea ce se intampla cu
donatoarele dupa cum nici nu au
interesul sa o faca pentru ca avand
cunostiintele respective sunt obligate sa
le includa in consimtamantul informat
ceea ce va scadea numarul de donatoare.
Pe de alta parte cele mai multe donatoare
sunt reticente sa fie incluse in registru de
control pentru un follow-up care le poate
afecta cursul viitor al vietii sau relatiile de
cuplu (acesta este motivul pentru care
statul ar trebui sa intreprinda aceste
studii).
Donatoarele pot decide asupra
oocitelor lor sau dupa un interval de timp
decizia revine clinicii ori statului?
Daca doneaza ovulele pot fi
compensate? Ce inseamna legal banii
primiti?
Consimtamantul este adesea
subinformat. Este acceptabil?
Cat de des poate dona ovule o femeie?

Alte intrebari si ingrijorari:

1)
Conceptul de comodificare a vietii umane: vinderea unor parti ale corpului pentru a realiza surse de
venit ori modalitati de trai. Este acceptabila?
Comodificarea este o transformare a bunurilor, serviciilor, ideilor care in mod normal sunt
considerate proprietati ale fiecaruia si nu sunt destinate vanzarii in bunuri, etc. ce capata valoare de
intrebuintare (comoditati) prin procesul de comodificare (sensul original al teoriei politice dat de K.
Marx; se deosebeste de comoditizare care este folosit in sensul teoriei afacerii si de marketing si
inseamna ca un produs cu valoare si unicitate sfarseste prin depersonalizare in piata devenind o
simpla comoditate (ceea ce este nevandabil devine vandabil).
2) Este acceptabil ca ovulele sa devina o piata comerciala? Dar spermatozoizii? Este o diferenta intre
celulele germinale din acest punct de vedere?
3) Conceptul de identitate: Donarea ovulelor poate implica alterari ale personalitatii si identitatii precum
si de natura psihologica mai ales daca din motive variate propria sanatate ori potentialul
reproductiv propriu se modifica ori se altereaza.
Pre-consimtamantul pentru procedura de screening si screening-ul pentru donori este o metoda de
a reduce impactul asupra donoarei. Pe de alta parte decalificarea din calitatea potentiala de donori
poate genera aceleasi probleme psihologice. Femeile care nu sunt selectate si se decalifica pentru
donare pot avea probleme psihologice cu propria imagine si ar trebui urmarite in studii fallow-up
pentru a fi ajutate (Zweifel, Biaggio et al. 2009).
4) Pot femeile donatoare decide donarea embrionilor conceputi in clinici de fertilizare pornind de la
ovulele lor ori aceasta decizie apartine clinicii care a condus formarea embrionului? Pot ele din
contra decide eliminarea lor? Au aceste femei vreun drept asupra embrionilor creati in scopuri
reproductive?
5) Au donatoarele vreun drept asupra blastocistului creat in mod asemanator in clilnica de fertilizare? Pot
ele decide comercializarea lui? Dar donarea lui?

6)

Donarea ovulelor este cu mult mai dificila si mai complicata decat donarea de spermatozoizi. De

asemenea costurile implicate sunt mai mari. De asemenea beneficiile sunt mai mari.
Prin tehnicile de FIV care dezvolta embrioni din celule stem adulte nu este nevoie de
spermatozoizi. Iar prin tehnica de iPS nu este nevoie de ovul. Care sunt in aceste conditii rolurile

sociale ale barbatului si femeii intr-o astfel de societate viitoare? Care este valoarea si rolul
comparativ al femeii si al barbatului intr-o astfel de societate a viitorului?
6)

Barbatul este expus unui risc mai mic decat femeia prin donare. Mai mult el este apt de donare

repetata chiar si la varste inaintate. Desi beneficiul/compensatia este mai mica numarul
donarilor poate aduce un castig mediu de 1200 USD/luna sau 24.000 USD/an. Este un castig
meritat? Nu este o comodificare? Acest castig este superior fata de cel ce poate fi realizat de o

femeie care accepta riscuri importante pentru acests potential castig: poate aceasta sa constituie
un model de discriminare al femeii?
7)

Daca un partener dintr-un cuplu afla ca celalat partener a fost donator de ovule/sperma poate

avea prejudecati ori reactii de respingere? E normal da? E normal nu? De ce da/nu?
8)

Aceste reactii se pot indrepta numai spre partenerul femeie sau numai spre cel barbat sau spre
oricare dintre ei? Care ar fi diferenta?

2) Conflictul materno-fetal

Este o alta sursa de dileme ample. Trebuie spus ca in mod natural intre mama si fat nu exista conflicte. Conflicte
pot apare insa atunci cand interesele celor doi ori drepturile celor doi diverg sau cand mama poarta decizii ce ii
sunt fatului defavorabile solicitand ajutorul medical (in baza dreptului la ingrijire) din partea medicului.
In anumite cazuri se poate discuta despre conflicte de natura legala si etica. Dilemele etice si cele legale nu trebuie
confundate, valorile care stau la baza lor fiind de natura diferita.
Etic: medicul are o dubla fidelitate sustinuta de etica traditionala hipocratica cu valoare normativa dar si din etica
virtutii bazata pe valorile religioase de fond ale familiei si societatii: fidelitatea fata de mama (ca pacient) si fata de
fat (ca o fiinta umana in viata). Un dublu pacient: mama si copilul nenascut.
Dilema etica se construieste de o parte intre loialitatea si fidelitatea fata de mama ca raspuns al medicului fata de
increderea aratata de aceasta din debutul relatiei medic - pacient si de cealalta parte pe non-maleficenta (a nu face
rau) fatului.
Dilema legala se construieste intre drepturile mamei la autodeterminare, libretate, autonomie si dreptul fatului la
viata sau interesul lui la ingrijire medicala si peocupare (grija) privind sanatatea sa.
INTREBARI:
Are fatul drepturi ori interese? (drepturile sunt legal superioare intereselor).
Mama are drepturi care prevaleaza asupra drepturilor/intereselor fatului?
In mama se regasesc doua persoane: mama si fatul sau numai una intrucat numai o persoana poate exista intrun singur om?
Fatul este o persoana?
Are el valoare morala si de cand din timpul sarcinii?
Are doctorul o datorie de fidelitate catre fat sau numai catre mama?
Are vreo semnificatie faptul ca fatul este/nu este o persoana privind datoria de fidelitate a medicului fata de el?
Are medicul dreptul la propria manifestare, optiune a constiintei sale cu privire la tratamentul medical sau are
doar datorie (obligatie morala) de exercitat (un prizonier in interiorul datoriei)?
Poate fi dispusa operatia cezariana impotriva vointei mamei cu scopul de salva viata copilului?
Se poate decide embrioreductia numarului suplimentar de embrioni prin vointa mamei sau ea trebuie sa nasca
toti embrionii care s-au implantat prin tehnici de FIV (mama este prizoniera drepturilor fatului)
Are ea dreptul de a face avort selectiv pe criterii dinainte stabilite astfel incat sa indrume prin optiunile ei
patrimoniul genetic al viitorului ei copil sau nu are acest drept? (ex. criterii de sex, anumite gene, anumite trasaturi
fenotipice, etc.)

Alte intrebari:
1)
Care sunt consideratiile care stau la baza recunoasterii si materializarii conflictului materno-fetal?

Inainte medicina considera mama insarcinata a un singur pacient complex. Astazi ea considera
mama insarcinata ca fiind formata din doi pacienti intre care natural nu exista conflicte
transgresand conceptul de unitate spre cel de dualitate. Medicul trebuie sa decida ceea ce este
medical cel mai bine (beneficenta si non-maleficenta) pentru fiecare dintre ei.
2)

Ce se poate intampla cand terapia este indicata pentru unul si este contraindicata pentru celalalt?

In acest caz exista un conflict etic intre beneficenta si non-maleficenta.

Daca fatul are o problema de sanatate care nu creaza risc pentru mama, ingrijirea si indreptarea
acestei probleme va conduce firesc spre constituirea unui risc pentru mama (oricat de mic),
mama neavand un beneficiu direct din acest tratament.

Desigur orice mama va gasi un beneficiu psihologic si o datorie morala spre a trata conditia sau
problema de sanatate a fatului chiar daca aceasta nu este in beneficiul ei direct si astfel ea isi va
asuma riscul (oricat de mic).

Totusi ar fi neetic ca medicul sa recomande un tratament pentru fat ca si cand ar fi indicat pentru
fat si mama deopotriva cat timp el nu este indicat si pentru mama. Daca totusi mama se disociaza
de interesul fatului ei si refuza ingrijirea medicala a acestuia, medicul trebuie sa nu uite ca mama
este autonoma si indreptatita sa decida daca doreste ca tratamentul sa aiba loc si asupra sa.
Medicul va cauta sa explice pentru a face intelegerea situatiei cat mai clara de catre mama.

[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]

3)

Cand devine embrionul/fatul o persoana?

Persoana este o fiinta umana care are urmatoarele atribute: constiinta de sine (identitate), libera-vointa,
ratiune si morala (alegerea intre bine si rau). Purtand aceste atribute, o persoana isi sustine statutul de a
fi o persoana (personhood, engl.) prin faptul ca isi valorizeaza calitatile (identitate), interactioneaza cu
mediul, are preferinte asupra calitatii vietii sale si manifesta responsabilitate pentru ceea ce face.

Viabilitatea este capacitatea fizica de a trai independent fara suportul maternal. Unii eticieni considera
ca din momentul in care devine viabil un fat poate fi considerat a se afla in starea de persoana morala
("moral personhood).

Altii eticieni considera ca daca fatul este o persoana atunci mama care il adaposteste nu poate fi altfel
decat mai putin de o persoana intrucat intr-un singura fiinta umana nu poate exista decat o singura
persoana.

4)

Oamenii au drepturi. Are si fatul drepturi?

Statutul legal al fatuli este subordonat statutului legal al maemei in toate legislatiile in care avortul este
permis (astazi majoritatea).

Viabilitatea schimba statutul legal al fatului de la absenta statutului de persoana la statutul potential de
persoana dar atata timp cat fatul este conectat la organismul matern, dependent de acesta, el nu este o
persoana cu toate drepturile legale constituite si astfel el are interese in interiorul intereselor mamei si
nu are drepturi comparativ cu mama care are drepturi legitime, naturale ce se afla deasupra intereselor
fatului. Aceasta este situatia legala a fatului in tarile care sustin autonomia femeii si a dreptului ei la
libertate, autoguvernare precum si drepturile sale procreative.

Fatul este o viata in interiorul alteia, o dubla viata in interiorul organismului matern: viata este cea care
ii alimenteaza interesele si drepturile sale pe care le dobandeste o data cu nasterea (repcum dreptul la
viata ca drept pozitiv drept care are la baza obligatia de corelativitate). IN SUA este specificat legal
faptul ca fatul/copilul nenascut are dreptul legal de a incepe viata cu un corp si o minte sanatoasa si
aceasta creaza o obligatie morala si legala pentru mama.

[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]

5)

6)

Ce se intampla daca deciziile materne se bazeaza pe obiceiuri neobisnuite? Trebuie ele respectate?
1)
Parintii au garantata intimitatea vietii personale cu privire la viata lor (dreptul la intimitate) si la viata copiilor lor (viata
lor de familie). Cu toate acestea exista limite in exercitarea acestui drept care atunci cand pune in pericol viata copilului
obliga la interventia medicala si protejarea copilului nenascut/nascut (cu atat mai mult).
2)
Aspecte trans-culturale (cross-cultural issues ):
1)
De ce este important ca medicul sa respecte aceste aspecte? Datorita importantei pastrarii relatiei medicpacient.
2)
Care este obligatia pe care o are un doctor atunci cand un pacient isi pune in pericol viata (sa si a copilului
nenascut) prin refuzul unui tratament necesar? Informare, sa se asigure ca a fost clar (diligenta de claritate),
sustinere psihologica, ajutor
3)
Pot parintii sa refuze tratamentul copiilor lor nascuti bazandu-se pe convingerile lor (de orice natura)?
Parintilor nu le este permis a lua decizii care lipsind de asistenta medicala copilul vor putea determina moartea
lui. Medicul va informa si ii va face sa inteleaga ca ei nu slujesc cel mai bun interes medical al copilului (de
principiu orice parinte doreste binele copilului sau si este de asemenea indpretatit sa sustina legal ca
reprezentant al copilului , cel mai bun interes al acestuia cat si drepturile sale. Daca este necesar medicul va apela
la ajutor pentru a proteja drepturile sau interesele copilului solicitand interventia autoritatilor care instituie
protectia asupra celui vulnerabil si lipsit de aparare. Pe de alta parte medicul va manifesta grija si respect pentru
valorile si convingerile familiei si nu va fi brutal dar va fi ferm in sustinerea intereselor copilului.
1)
Ce fel de tratament pot parintii refuza pentru copilul lor? Tratamentul care ei considera in intelegerea lor de
reprezentanti legali ai copilului si aparatori ai drepturilor lui legale, ca ii pot aduce copilului riscuri si suferinte.
2)
Poate un pacient sa ceara si sa oblige pe medicul sau sa ii dea o anumita forma de tratament pe care medicul
nu o considera profesional indicata si potrivita? Un medic nu este obligat moral sa acorde tratament dincolo de
convingerile sale profesionale, dincolo de competenta sa ori de convingerile ce formeaza optiunea sa de
constiinta cu exceptia situatiilor in care viata bolnavului este in pericol, situatii in care salvarea vietii pacientului
devine principala sa indatorire.
Pe de alta parte medicul trebuie sa constituie si sa propuna pacientului un plan terapeutic pe care acesta sa il
accepte si pe care sa il autorizeze prin consimtamantul sau informat: cooperarea pacientului si complianta la actul
terapeutic sunt foarte importante pentru reusita actului medical si a stabilitatii relatiei medic-pacient.
Legal situatia este mai complicata cu privire la dreptul la asistenta medicala.

Se poate cere unei instante sa oblige mama la tratament spre binele fatului ei? Medicii se vor obtine de la a desfasura
proceduri ori acte medicale impotriva vointei femeii insarcinate si autonoma iar pentru cazuril e in care aceasta este lipsita de
autonomie vor proceda la autorizarea actului medical prin consimtamantul apartinatorilor (proxi consimtamant).
dupa [http://depts.washington.edu/bioethx/topics/cross.html]

 CAZURI
1. A 29-year-old woman had an obstetrical ultrasound at 33 weeks to follow-up a previous
finding of a low-lying placenta. Although the placental location was now acceptable, the
amniotic fluid index (AFI) was noted to be 8.9 cm.
Subsequent monitoring remained reassuring until 38.5 weeks, when the AFI was 6 cm. The
patient declined the recommendation to induce labor, and also refused to present for any
further monitoring.
She stated that she did not believe in medical interventions. Nevertheless, she continued with
her prenatal visits.
At 41 weeks, she submitted to a further AFI, which was found to be 1.8 cm. She and her
husband continued to decline the recommendation for induced labor. Which ethical duty
takes precedence, the duty to respect the patient's autonomous decision, or the duty to
benefit a viable fetus? Is induction of labor a harmful intervention, subject to the principle of
nonmaleficence? (engl. original). Da in acest caz, abtinere de la inducerea nasterii impotriva
vointei mamei si acursului ei natural.

http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc1.html

2. A 22-year-old woman in her first pregnancy with an unremarkable prenatal course presents with preterm labor
at 28 weeks gestation.
Her contractions were successfully stopped with terbutaline. Discharge planning was reviewed with her, and
she was instructed to follow a regimen of bed rest and oral terbutaline.
She reported that she did not intend to comply with these instructions. She believed that God would not allow
her to labor unless it was time for the baby to deliver, and she indicated that He had communicated this to her.
How can the physician ensure non-maleficence towards the mother and still promote beneficence towards her
fetus? Is the mother competent? Should maternal autonomy prevail over other ethical concerns?. Informare,
consult, sustinere psihologica, supraveghere, ajutor atunci cand necesita interventie de urgenta. Mama este
autonoma. Autonomia (daca exista) prevaleaza asupra moralitatii sau ingrijorarii cu privire la moralitate (bine si
rau): autonomia daca exista inseamna dreptul la libertate si impune datoria pozitiva de a il apara; dreptul la
libertate este un drept fundamental care protejeaza pacientii de a fi tratati impotriva vointei lor in respectul
fata de persoana lor si fata de umanitatea lor (Kant).

http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html


CAZURI
3. A mother brings her 18-month-old daughter to your office for a routine physical examination. The child has had no
immunizations. Her mother says that they believe that vaccines weaken the immune system and have heard that
vaccination can cause autism.

What is your role in this situation? Can parents refuse to immunize their children?

Este vaccinarea obligatorie? Daca da se pot lua masuri legale dar chiar si asa medicul nu are voie sa restrictioneze ori
sa dispuna tratamente cu forta (se anunta autoritate de control pe acest domeniu). Daca nu, nu se pot lua masuri
legale, dar medicul are datoria sa infomrze, sa convinga si sa sustina valoarea vaccinarii si a schemei de imunizare
explicand inclusiv efectele prejudecatilor ori lipsei de vaccinare si incercand sa faca pe parinte (reprezentant legal al
copilului) sa vada care este cel mai bun interes al copilului lui.
dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html
4. A 3-year-old child is brought to your clinic with a fever and stiff neck. You are quite certain the child has meningitis.
When you discuss the need for a spinal tap and antibiotic treatment, the parents refuse permission, saying, "We'd
prefer to take him home and have our minister pray over him.

Can the parents refuse treatment in this case? How should you handle this?

Medicul are datoria sa respecte autonomia si dreptul de reprezentare al parintilor privind protejarea binelui copilului
cat si sa manifeste respect pentru convingerile acestora. Atunci cand viata copilului este in pericol medicul are
datoria sa faca pe parinti sa inteleaga care este binele copilului si cel mai bun interes al sau pe care ei sunt
indreptatiti (si obligati) sa il apere.

Daca medicul intelege ca starea de sanatate a copilului impune tratamente ori diagnostice pe care parintii nu le
autorizeaza intentionat ori neintentionat incalcand datoria lor de reprezentare a celor mai bune interese ale copilului
si de protejarea a vietii si sanatatii acestuia, atunci el este indreptatit legal sa actioneze spre protectia vietii copilului
minor instituind deopotriva masurile medicale de urgenta care se afl ain competenta lui cat si solicitand ajutorul
reprezentantilor statului care sunt indreptatiti sa apere oricarei persoane lipsite de aparare a drepturilor sale
(dreptul la viata in acest caz) si care pentru un copil monor sunt autoritatea de protectie a copilului.

Dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html

3) Inceputul/Debutul viabilitatii

22 sapt(400g)

23-24 sapt

25 sapt

Dupa standardele actuale:

1) Justificabil peste 25 sapt.
2) Compasionat sub 22 sapt
3) De la caz la caz intre 23-24 sapt in raport cu posibilitatile medicale,
clinice, dorintele parintilor cat si conditiile de sanatate ale copilului la
nastere
Este important de spus ca sub 25 saptamani exista o morbiditate si o
dizabilitate potentiala crescuta incat decizia medicului devine
complicata: o decizie comuna a personalului medical, a familei, a
societatii dar chiar si asa ramane incarcata de aspecte etice (ce este mai
bine?)
[Pignotti MS, Donzelli G. Perinatal care at the threshold of viability: an international comparison of

practical guidelines for the treatment of extremely preterm births. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):e193-8. doi:
10.1542/peds.2007-0513].

3. Bioetica geneticii
1)EUGENIA

Eugenie: Definiie = NATERE BUN (eu bun" +

genes natere)
= selecia/imbunatatirea trasaturilor genetice
(ereditare) umane n scopul mbuntirii
populaiilor viitoare (referire cu predilecie la
oameni) (E. Britannica)

Clasificri
Poate fi:
1. Pozitiv: ncurajarea reproducerii persoanelor cu un fond genetic
superior; se produce i natural
2. Negativ: eliminarea de la reproducere a persoanelor cu un fond
genetic inferior
Poate fi:
a) Instituionalizat (susinut financiar de stat)
b) Promovat de stat dar susinut doar de organizaii private
c) Interzis de stat dar acceptat n formele care nu aduc atingere
libertii unui cetean (de exemplu eugenia voluntar, eugenia
pozitiv)

Dupa evolutia istorica si conceptualizari

I.
Eugenie clasica
Eugenie negativa prin informare
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Educatie sexuala in scoli

Contraceptivele
Contraceptia de urgenta (pastila de dimineata)
Cercetarea pentru noi contraceptive
Sterilizare
Avort

Eugenie negativa prin incurajare, coercitie

1.
2.
3.
4.

Stimularea sterilizarii inclusiv prin plata

Avantaje pentru folosirea contraceptivelor
Sterilizarea celor cu deficiente psihice
Sterilizarea criminalilor

Licenta pentru a fi parinte

Planurile LaFollette/Westman. Hugh LaFollette a sustinut ca parintii pot avea copii doar daca fac dovada ca pot sa
ii cresca pentru a deveni buni cetateni (certificat de parinte)

Eugenia pozitiva
1.
2.
3.
4.

II.

Incurajari financiare pentru a avea copii, pentru a purta copii

Taxarea lipsei de copii
Obligatia etica indreptata catre elite
Imigrarea eugenica

Noua eugenie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Inseminare artificiala cu donor

Donarea de ovul
Dg. prenatal al anomaliilor genetice si incheierea sarcini deficiente
Selectia embrionara
Inginerie genetica
Terapie genica
Clonare

Istoric
Sparta (900 IH 192 IH): stat militarist n care copii
nedemni de a tri erau aruncai de pe muntele
Taygetos (Apothetae)
Platon (Republica, 368 IH): reproducerea uman ar
trebui controlat de ctre stat; calificarea oamenilor n
funcie de valoarea acestora
Roma (Cele 12 tabule, tabula IV, 451 IH): CITO NECATVS
INSIGNIS AD DEFORMITATEM PVER ESTO (Orice copil
nscut cu diformiti trebuie ucis) Seneca l privete
ca pe un act raional, util i nu unul de furie
Grecia, Roma antic: uciderea copiilor nedorii prin
abandonarea acestora

Francis Galton
1859: The Origin of Species, Ch.
Darwin
1869: Hereditary Genius, F. Galton
Eugenia este stiinta imbunatatirii
stocului genetic mostenit, nu
numai prin reproducere judicioasa
dar si prin alte mijloace
1910: Eugenie: Stiinta
imbunatatirii umane printr-o
reproducere mai buna, Ch.
Davenport:
Oamenii nu ar trebui sa se
reproduca daca stiu sigur ca vor
produce descendenti psihic
inferiori

Congresele
Internaionale de
Eugenie
(1912, 1922, 1932
Londra, New York)

Exemple eugenice
SUA :
int: cei cu retard i bolnavi psihic, dar i surzi, orbi, epileptici, i
diformi fizic (eugenic), deinui criminali (punitiv i eugenic, mai
rar), pedofilie (curativ i eugenic)
Sterilizarea presupunea vasectomie sau castrare
Se interzice cstoria interrasial (27 de state n 1927)
1900 1914: circa 1 milion de oameni/an imigreaz n SUA
Primele state:Indiana(1907), California i Washington(1909)
Dup WW II sterilizrile forate au fost mai reduse i doar n scop
eugenic
U.S. Immigration Restriction Act of 1924 a favorizat imigraia
dinspre nordul Europei i a restrns pe cei din alte zone considerai
inferiori biologic
SUA: sterilizare pn n 1970 a circa 65000 oameni n 33 de state

Germania:
1896: Igiena Rasial, Alfred Ploetz
1925: Mein Kampf: permisiunea de
a distruge viaa care nu merit trit
1934: Legea pentru prevenirea
urmailor bolnavi genetic prin
sterilizarea chirurgical a celor care
sufer de urmtoarele patologii
ereditare:

Deficit mintal congenital,

Schizofrenie
Boala maniaco-depresiv
Epilepsia ereditar
Corea Huntington ereditar
Orbirea ereditar
Surzirea ereditar
Orice diformitate ereditar
Alcoolism

n total 400 000 persoane sterilizate

n perioada 1934 1945
200 de instituii care se ocupau cu
decizia impunerii sterilizrii forate
Prin utilizarea argumentelor
medicale, i eutanasia (T4 Aktion)
poate fi inclus n cadrul unor tehnici
de eugenie: oficial uciderea a circa
70000 de persoane cu dizabiliti
pn n 1941 i neoficial pn la
250000 persoane pn n 1945*

 Japonia i Coreea (aplicat): sterilizarea celor cu dizabiliti, mbuntirea

populaiei celor considerai inferiori (coreeni)
Suedia, Norvegia, Danemarca, Finlanda (aplicat 1923 -1970): sterilizarea
celor cu deficiene: 170.000 in rile scandinave
Canada, Elveia (aplicat)
Brazilia (ideologic, 1900 - 1950): mbuntirea rasei prin albirea negrilor
(considerat ras inferioar, neadaptabil la o societate modern)
Australia (aplicat 1909 - 1970): ndeprtarea din cadrul comunitilor a
copiilor micti aborigeni albi
Romnia, Marea Britanie (ideologic, pn n 1945): susinut de foruri
tiinifice
URSS: pn n anii 1960 respingere complet a teoriilor genetice i implicit a
oricrei baze ideologice pentru eugenie (Lisenko-Michurinism)

Argumente CONTRA
Relaia dintre trsturi precum infracionalitatea/inteligena i
caracteristicile genetice nu este de tip cauza-efect
Nu toate bolile genetice sunt defavorabile pentru individ sau societate
(ex.: anemia falciform n zonele afectate de malarie)
Reducerea diversitii genetice prin restrngerea grupului celor care se
reproduc
Actual numrul bolilor genetice identificabile este mic, limitndu-se mult
la cele homozigote
n forma extrem se ncalc dreptul la libertate, via i sntate
(autonomia, beneficena, non-maleficena, justiia)
Folosit pentru a susine idei politice : extrapolri - pseudotiin cu scop
ideologic
Inevitabil conduce spre masuri neetice (rasism, discriminare, genocid,
nclcarea drepturilor omului)
R. L. Hayman argued Miscarea eugenica este un anacronsim al carei
implicatii politice au fost expuse de Holocaust

Eugenia (concept extins) argumente

PRO
Selecia oamenilor care posed gene favorabile are un
caracter social i cultural, fr intervenia tiinelor
medicale
Stigmatizarea celor cu defecte perceptibile aciune
psihosocial
Interzicerea incestului, aplicat n majoritatea culturilor
pe parcursul istoriei
Eliminarea genetic a celor care prezint
boli/malformaii incurabile nainte de vrsta
reproductiv se produce natural
Nimeni nu i dorete un copil malformat mai mult
dect un copil sntos

Implicaii n practica curent

Diagnosticul prenatal (ecografie, amniocentez) cu distrugerea ulterioar
produsului de concepie (cu potenial) malformat
Screening-ul genetic preimplantare (pre-implantation genetic diagnosis
(PGD))
Diagnosticul genetic al adultului cu consilierea n vederea reproducerii;
confidenialitatea acestor date, accesul la asigurri de sntate
Incestul fapt penal
Lipsa accesului la ngrijire medical a categoriilor defavorizate cu o rat
crescut a decesului neonatal i maternal; cu toate acestea clasele sociale
defavorizate economic au o natalitate global mai mare
Actual se permite castrarea chimic temporar pentru cei care abuzeaz
sexual copii, n scop terapeutic n unele state precum Polonia, Estonia,
Moldova, Coreea de Sud, California
Programe de planning familial n scopul reducerii frecvenei naterilor
(India, China);
Control pre-maritale oblogatoriu pentru boli genetice in China: n caz
pozitiv sunt obligai la sterilizare

Diagnosticul pre-implantational, PGD

(pre-implantation genetic diagnosis)

Se poate sustine ca PDG este eugenie ori noua eugenie (new eugenics). Pe fond este. Ea
implica costuri financiare deloc de neglijat, o problema a stabilirii fondurilor financiare si
a prioritatilor si implicatii psihologice. De asemenea creaza posibilitatea dezvoltarii
copiilor construiti ( designer babies) prin selectia genului, anumitor trasaturi
genetice ori fenotipice (par blond, ochi albastri, inteligenta, indemanare, etc.) ori a
fiintelor umane ca piese de schimb (copii medicament).
PGD a fost creata initial pentru a realiza un screening al acestei populatii cu privire la
bolile genetice ce se pot testa si a evita o sarcina cu probleme si asa costisitoare si dificila
care finalmente sa conduca la aparitia unei generatii cu deficiente genetice; ulterior a fost
folosita pentru selectia de gen. Dar, mai mult, permite dezvoltarea unor optiuni cu
privire la trasaturi fizice sau de caracter.

Este un lucru bun? Nu. De ce?

Daca este un lucru posibil de ce sa nu fie permis? De ce?
Daca este cerut de ce sa nu fie acordat de catre medic? De ce?
Are medicul obligatia sa lucreze pe o baza de cerere-serviciu? Nu. De ce?
Medicina este mai intai un act profesional sau un act comercial?
Medicina implica mai intai umanism sau mai intai competenta si profesionalism?
Dezvoltarea acestor tehnici de inginerie genetica constituie o forma de eugenie? Da. De ce?
Dezvoltand acestor tehnici de inginerie genetica se discrimineaza oamenii? Da. De ce? (A.
Caplan, Early Show co-anchor Maggie Rodriguez )
De fapt oamenii sunt egali? Da. De ce?
Embrionii deficienti (ex. cu diferite mutatii, boli congenitale, etc.) pot fi folositi pentru studiul
acestor deficiente? Nu. De ce?

Mr. and Mrs. Doe are both carriers for the recessive disorder Fanconi anemia.
Mrs. Doe gave birth to their first child, Molly, who has this serious disorder that includes fused joints,
missing thumbs, and an incomplete gut. The long-term prognosis is grim as those with this disorder
develop leukemias and cancers and have a shortened life expectancy. Given this, the Does were desperate
to identify a donor who could provide a matching hematopoietic stem cell (HSC) transplant that would be
an HLA match to Mollys tissue.
Not able to locate such a match, they ultimately resorted to utilizing pre-implantation genetic diagnosis
(PGD) technology. Here, an embryo, among several that were created using IVF technology, that was a
genetic match to Molly and was free of the gene causing Fanconi anemia, was implanted into Mrs. Does
uterus.
Mrs. Doe subsequently gave birth to Adam, whose umbilical cord blood stem-cells were removed and used
for a stem cell transplant to cure Molly of the disorder (engl orig.)
(Case adapted from: What are the medical and ethical considerations of this actual case? Sankoorikal 2001; Verlinsky, Rechitsky et al.
2001)

Intrebari posibile legate de caz:

1)
Care pot fi implicatiile etice ale unui copil medicament? Ce ar putea fi bine? Ce ar putea fi rau?
2)
Este Adam exploatat sau el trebuie sa fie fericit si recunoscator pentru ca traieste?
3)
Este viata lui Adam un mijloc spre realizarea unui scop iar nu scopul in sine? Care filozof a
folosit pentru prima data aceasta sintagma?
4)
Daca Molly ar avea nevoie de mai multe administrari de celule, atunci cand Adam ar implini 14
ani sau 16 ani, ar putea el sa refuze procedurile de recoltare si astfel sa lipseasca prin proprie
vointa pe sora sa de celulele necesare ei pentru viata sau el ii este dator ei sau parintilor lui pana
la sfarsitul vietii ei sau a lui?
5)
Daca ea moare prin boala, care ar fi in familie statutul lui moral? Ar fi un copil adevarat sau
familia ar face un alt copil iar Adam ar fi din nou folosit ca un substitut sau o sursa de tesuturi?
6)
In ce conditii ar putea fi acceptabil ca sa devina si o sursa de organe pentru Molly sau un alt copil
al familiei?

[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]

In cercetare si medicina, actiunile noastre trebuie sa fie ghidate de imperative etice iar
acestea nu se fundamenteaza pe ce putem face ci pe ce trebuie sa facem.

Norme deontologice si legale impotriva eugeniei

CD al CMR (2012)
ART. 22 Fapte i acte nedeontologice: Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei de medic,
n special, urmtoarele acte:
a) practicarea eutanasiei i eugeniei;
ART. 47 Limitri ale cercetrii medicale. Sunt contrare scopului i rolului profesiei de medic urmtoarele
activiti n domeniul cercetrii medicale:
a) orice intervenie medical asupra caracterelor genetice prin care se urmrete modificarea descendenei unei
persoane. Excepie fac situaiile care privesc prevenirea i tratamentul unor maladii genetice, situaie n care se vor
obine toate autorizrile adecvate;
b) orice intervenie prin care se urmrete crearea unei fiine umane genetic identic cu alt fiin uman vie sau
moart;
c) crearea de embrioni umani n scopuri de cercetare;
d) orice intervenie de natur a determina sexul viitorului copil.Excepie fac situaiile n care n mod obiectiv este
necesar determinarea sexului n scopul evitrii unei boli ereditare grave legate de sexul viitorului copil;
e) examinarea caracteristicilor genetice ale unei persoane n alt scop dect medical i strict n condiiile i
procedurile legale;
f) orice intervenie prin care s-ar urmri sau s-ar determina selecia persoanelor ori s-ar aduce atingere speciei
umane;
g) participarea sau implicarea ntr-o activitate de identificare a unei persoane pe baza amprentelor sale genetice
altfel dect n cadrul unei proceduri judiciare penale ori civile sau n scopuri strict
medicale ori de cercetare tiinific, ambele efectuate strict n condiiile legii;
h) participarea la orice fel de acte care au ca obiect conferirea unei valori patrimoniale corpului uman, elementelor
sau produselor sale, cu excepia cazurilor expres prevzute de lege.

WMA, Declaratia asupra proiectului genomului uman

(Spain, 1998, Santiago 2005)
Pericolul eugeniei si folosirea genelor in scopuri nemedicale.
Eugenia se bazeaza pe faptul ca genele au o importanta decisiva
si modul in care se poate realiza distributia lor in populatie pot
duce la modificari ale comportamentului reproductiv. Dupa acest
concept binele general justifica limitarile asupra libertatii
individuale.
Puterea informatiei creste ingrijorarea despre cum anume va fi
folosita.
Exista inca temeri cu privire la posibilitatea unor programe
guvernamentale eugenice pentru a imbunatati rasa si la
folosirea tehnologiei medicale pentru scopuri nemedicale.

Statutul legal n Romnia

Noul cod civil (2011), art. 62: Interzicerea practicii eugenice
(1) Nimeni nu poate aduce atingere speciei umane.
(2) Este interzis orice practic eugenic prin care se tinde la
organizarea seleciei persoanelor.
Codul Deontologic al CMR, 2012: ART. 22 Fapte i acte
nedeontologice: Sunt contrare principiilor fundamentale ale
exercitrii profesiei de medic, n special, urmtoarele acte:
a) practicarea eutanasiei i eugeniei;

2) Nou nascutul cu deficiente

Medicul are datoria sa acorde ingrijire medicala oricarui nou-nascut. Este nu numai
etic dar si legal pentru ca dreptul la viata este un drept fundamental si un drept
pozitiv in acelasi timp adica din categoria celor care implica actiuni spre implinire
(datorie de corelativitate).

Legal se poate vorbi de:

O nastere ce nu trebuia sa aiba loc (Wrongful birth) I ncazul unor boli congenitale care puteau fi
diagnosticate prin screening prenatal dar nu au fsst si au conduse spre nasterea unui copil
deficient

Este screening-ul prenatal obligatoriu? Nu. Nu se poate testa o mama fara

consimtamantul acesteia.
O viata ce nu trebuia traita (Wrongful life): in discutie non existenta ca fiind mai bine decat
existenta cu deficiente: instantele nu accepta admisibila cauz ain care a nu fi viu este mai bine
decat a fi viu.

Posibile erori medicale:

Lipsa diagnosticului prenatal atunci cand el se impunea.
Actiuni medicale care vatameaza copilul nenascut (tratamente in lipsa cunoasterii existentei
sarcinii iin evolutie, etc.)
Lipsa de informare a mamie gravide cu privire la actiun imedicale ori tratamente care pot
induce riscuri fatului (ex. istoric administrarea talidomidei)

Argumente in favoarea diferentei

inter a omora si a lasa fara
tratament
(Campbell, Downie, Modern

pediatrics practice 1989)

Este o diferenta uriasa
psihologica intre a permite
moartea sau a ucide, diferenta

care este foarte importanta

pentru personalul unitatilor de
terapie intensiva [18].

De asemenea, Este o mare

diferenta intre a nu folosi un
incubator pentru a tine in viata
un copil de 600 gr. si a face o
injectie ucigasa, indiferent de
faptul ca rezultatul este
similar.

Argumente in favoarea lipsei

diferentei intre a omora si a lasa
fara tratament (James Rachels)
In prima [varianta], Smith asteapta sa obtina o
mare mostenire in cazul in care ceva s-ar intampla
cu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilul
se spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul,
dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca un
accident.
In a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtina
mostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intampla
cu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones se
furiseaza in baie cu gandul de a omori copilul in
cada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones
vede copilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi
cade cu fata in jos in apa, si Jones este incantat;
asteapta aproape langa, gata sa impinga capul
copilului sub apa in cazul in care necesar, dar nu
este necesar pana la urma. Fara nici o bataie de
cap, copilul se ineaca de unul singur, accidental,
in timp ce Jones se uita si nu face nimic. Jones
considera ca este perfect iar el nu are nici o
implicare.

[http://www.qcc.cuny.edu/socialSciences/ppecorino/DeathandDying_TEXT/Active%20and%20Passive%20Euthanasia.pdf]

Teste curente cu privire la boli congenitale ce au la baza erori de metabolism:

Hipotiroidism congenital
Hiperplazia adrenala congenitala
Galactozemia
Fenilcetonuria
Homocystinuria
Deficienya Glucose-6-phosphate dehidrogenase

Aspecte in disputa:
Costuri si eficienta
Costul anual al testarii pentru 56,000 nou-nascuti pentru 5 tulburari inascute de
metabolism (Hiperplazia adrenala congenitala, deficienta medium-chain acyl-CoA
dehydrogenase [MCADD], deficienta long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase [LCHADD],
fenilcetonuria [PKU] and glutaric aciduria type 1 [GA 1]) este de 2.5 milioane euro, 45 E/n-n.
(Autti-Rm I et. al , Expanding screening for rare metabolic disease in the newborn: an
analysis of costs, effect and ethical consequences for decision-making in Finland, Acta
Paediatr. 2005 Aug;94(8):1126-36)
Resursele: de unde se iau banii: din surse private sau publice (in cazul surselor publice se
prioritizeaza printre alte programe cu sustinere publica: cancer, vaccinare, medicamente
compensate, preventia glaucom, etc.)
Daca este din surse publice : echitatea este obligatorie adica trebuie testata TOATA populatia
feminina cu sarcina. Daca este din surse private echitatea actului medical continua sa fie obligatorie
pentru ca sa fie just dar nu se creaza o obligatie publica (adica o sustinere de la bugetul public de
sanatate pentru a testa toate populatia in cauza), dar medicul terbuie sa lupte pentru justetea
actului sau medical.
Aspecte etice (consimtamantul obligatoriu -autorizarea mamei care nu este obligata-, o forma de
eugenie)

4. Adoptia

Posibile conflicte etice intre cel adoptat, familia adoptiva si parintii biologici

Pentru parintii biologici:

de o parte
dreptul la intimitate si confidentialitate

Pentru parintii adoptivi (familia):

de o parte
Dreptul de al constitui o familie
fara interferente sau terte interese

Pentru copil
de o parte
Autonomia, dreptul la informare si adevar

iar de cealalta (copilul)

dreptul copilului de a-si
cunoaste parintii biologici,
identitatea parintilor si a sa,
propria identitate culturala,
ereditara, etc.
iar de cealalta (copilul)
dreptul copilului de a-si
cunoaste parintii biologici,
identitatea parintilor si a sa,
propria identitate culturala,
ereditara, etc.
iar de cealalta (parintii biologici)
anonimitate (protectia datelor personale)
parintii adoptivi
loialitate, fidelitate, confidentialitate

12. Bioetica sfarsitului vietii: eutanasia,

sinuciderea asistata, ingrijiri paliative

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica,
Facultatea Medicina UMFCD

Definitii
Etimologic in limba greac veche cuvantul eutanasie este un derivat al adjectivului
euthanatos, care nsemna cel care moare uor, fericit ( eu nseamn bun i thanatos
nseamn moarte ).
Prin moarte usoara/buna se poate intelege o moarte linistita, fara durere, lucida si avandu-i
alaturi pe cei dragi

EUTANASIA reprezinta actul deliberat de a incheia viata pacientului la:

(1) CEREREA EXPLICITA, SERIOASA, VOLUNTARA
(2) REPETATA A PACIENTULUI
(3) COMPETENT
(4) care sufera de o BOALA INCURABILA SAU DE O INFIRMITATE GRAVA
(5) aflata in STADIUL TERMINAL
(6) ce ii cauzeaza SUFERINTE FIZICE si/sau PSIHICE PERMANENTE SI GREU
DE SUPORTAT
(7) prin actiunea/inactiunea MEDICULUI
(8) care se afla MOTIVAT DE COMPASIUNEA fata de suferinta pacientului.

Potrivit articolului 188 CP, Uciderea savarsita la cerere, este "Uciderea savarsita la
cererea explicita, serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala
incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical, cauzatoare de suferinte
permanente si greu de suportat se pedepseste cu inchisoare de la 1 la 5 ani".

Clasificarea E
1.Sub raportul voluntariatului pacientului se clasifica in:
E. Voluntara: (cu consimtamantul direct al persoanei-juridic omor ca eutanasie sau
eutanasie ce nu este omor in tari cu eutanasie permisa)
E. Non-voluntara: (fara consimtamantul direct al persoanei dar cu consimtamantul
indirect al apartinatorilor persoane incompetente, etc.-juridic omor)
E. Involuntara: (impotriva vointei persoanei-juridic omor)
2.Sub raportul asistentei medicale:
Asistata/neasistata (de catre medic)
3. Sub raportul modalitatii de actiune se clasifica in:

Activa (prin actiune/interventie medicala)

Agresiva (administrarea de medicatie letala)
Eutanasie cu dublu efect (dublul scop: administrarea unei medicatii analgetice cu
potential letal in doza letala: disparitia durerii si cu aceeasi ocazie decesul)
Non-agresiva (oprirea suportului vital)
Pasiva (inactiune/noninterventie medicala prin care s-ar putea salva viata)

EAPC (European Association for Palliative Care) considera ca aceste clasificari sunt nepotrivite.
In intelegerea EAPC precum inclusiv a legislatiei tarilor europene care au legalizat E, E nu poate fi
altfel decat activa intrucat rezultatul este unul real, concret, ce survine in afara evolutiei naturale a
bolii si in relatie directa cu decizia de a incheia viata pacientului (metodele fiind doar diferite).
De asemenea E nu poate fi altfel decat voluntara (altfel este omor calificat) si ca urmare conceptul
de E voluntara trebuie abandonat fiind un pleonasm.
Eutanasia, actul deliberat de incheiere a vietii unui pacient, chiar si la cererea acestuia sau a rudelor

apropiate, este lipsit de etica. Acest lucru nu impiedica medicul sa respecte dorinta pacientului de
a lasa procesul natural al mortii sa-si urmeze cursul in faza terminala a bolii. preluat din WMA,
2002
Codul deontologic al Colegiului Medicilor, ART. 22
Fapte i acte nedeontologice. Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitrii profesiei de
medic, n special, urmtoarele acte: a) practicarea eutanasiei i eugeniei;

Istorie

Hippocratic juram (cca.400 ICh): Nici daca mi se cere nu voi administra vreun toxic otravitor care ar putea
produce moartea si nici nu voi sfatui pe altii sa o faca.

Fr. Bacon
English Common Law din 1300 dezaproba E si suicidul asistat
1828 E scoasa in afara legii in SUA
1900 sustinerea E creste in unele cercuri intelectuale
1935 Anglia este prima tara care sustine conceptual E
1937 Suicidul asistat devine legal in Elvetia (one way tickets to Zurich)
1938 SUA este a doua tara care sustine conceptual E
1939 Action T4 Germania Nazista
1948 procesul de la Nuremberg
1972- experimentele Tuskegee: netratarea sifilisului si urmarirea efectelor bolii la persoane vulnerabile, de
culoare
1977 living will cazul Quinlan
1990 Dr. Jack Kevorkian (Michigan, USA) a incurajat si efectuat suicid asistat pe persoane in varsta sau
cu dizabilitati: a fost condamnat in 1999 pentru o transmisie televizata in direct: a iesit dupa 7 ani, a murit
de cancer fara drept de libera practica
1990 Cazul Nancy Cruzan
1993 Olanda decriminalizarea eutanasiei (suicidul asistat admis)
1994 Oregon (USA) Death with Dignity Act (US Supreme Court decision 1997)
1995 Northern Territory (Australia): euthanasia bill; respinsa in 1997
1999 Texas (USA) Futile Care Law admis
2002 Legea eutanasiei in Olanda si Belgia: E admisa (capabil si constient, voluntar, fara presiune
exterioara, aflat in situatie fiz/psih ce nu poate fi usurata cu medicul voluntar)

2002-Curtea Europeana a drepturilor omului: nu poate coexista un drept la moarte ca

drept negativ. Nu poate exista dreptul la autodeterminare in dreptul la moarte intrucat
aceasta (autodeterminarea) ar exercita obligatii asupra celorlalti
2005 Cazul Terri Schiavo
2005 Groningen Protocol (euthanasia la copii)
2005 legea Leoneti (E partiala) in Franta
2006- Compassionate Choices Act, California, respins
2006- E Cehia, Franta, Anglia respins
2008-SUA referendum in Washington DC: E permisa in faza terminala
2009-Luxemburg: E si sinuciderea asistata sunt legale
2011 legea eutanasiei in Franta (la momentul verii 2011 respinsa)
2014 Eutanasia minorilor in Belgia (boala incurabila, in afara oricaror resurse
terapeutice, cu suferinte fizice, cerere voluntara, evaluare a capacitatii psihice, minor
emancipat si cu acordul reprezentantului legal)
Luxemburg 2008-2009 cu schimbare constitutionala. Italia nu este aprobata dar este
aprobat dreptul de a refuza un tratament. Elvetia sinuciderea asistata dar nu E. Franta
dreptul de refuza un tratament. Spania e divizata dar majoritatea populatiei voteaza
nu iar ordinul medicilor si justitia acuza medicii de sedare terminala ori de cate ori se
intampla. Suedia E pasiva si dreptul de a refuza un tratament. Germania nu a legalizat
E sub nici o forma. Anglia E activa este crima E pasiva nu este ilegala dar exista
dezbateri cu privire la continut. Polonia este contra E.

 Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 11 iunie 1985) a fost o

persoanaimportanta in istoria controversata a dreptului de a muri afirmat
in numele persoanelor care nu se pot exprima nefiind contitnte.
La varsta de 21 ani, in 1975, Quinlan a devenit inconstienta dupa ce s-a
intors acasa de la o petrecere si, a intrat intr-o stare vegetativa persistenta.
Dupa ce a fost meninuta n viaa pe un ventilator timp de cateva
luni, fr ameliorare, prinii ei au solicitat spitalului sa intrerupa
ngrijirea activa i, pentru a-i permite sa moara. Conducerea
spitalului a refuzat, i urmatoarele lupte n justiie au ajuns pe prima
pagina a ziarelor, stabilind precedente seminificative
Cazul a fost important din punct de vedere legal cat si prin atacul
principiile religioase. Pentru ca ea i familia ei erau de religie
catolica, mai multe principii tinand de moralul Teologiei Catolice au
fost criticate in finalizarea acestui caz i, cu o influena asupra
dezvoltarii legislatiei americane, o influen reprodusa in ntreaga
lume. Cazul este, de asemenea, creditat prin dezvoltarea
domeniului modern al bioeticii.
Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o tineau in viata,
a mai supravietuit in stare de coma timp de circa 9 ani pana cand a murit
de pneumonie in 1985.
Cazul Quinlan continua sa ridice ntrebri importante n teologia
moral, bioetica, eutanasie, tutore legal i drepturile civile. Cazul
ei a afectat practica de medicina i de drept n ntreaga lume. Dou
rezultate semnificative ale cazului au fost formarea comisiilor de
etic formala n spitale, aziluri i case de ngrijire, precum i
dezvoltarea directivelor de sntate in avans.

Karen Ann Quinlan

PVS (stare vegetativa persistenta)

Sindrom descris in 1940 de Ernst Kretschmer care l-a numit sd. apallic
Termenul este insa definitivat in 1972 de catre neurochirurgul scotian Bryan Jennett si neurologul american Fred
Plum pt. a descrie un sindrom prin care corpul uman poate fi mentinut artificial in viata.

Semne si simptome
De obicei pacientii sunt inconstienti, neresponsivi la stimuli externi cu exceptia durerii. Spre deosebire de
coma in care ochii sunt inchisi, in sd. Apallic pacientul mentine ochii deschisi , poate clipi, lacrima, urmari
obiectele, fixa, sau misca disconjugat (nesincronizat). Pot prezenta cicluri veghe-somn sau a fi in stare de
veghe. Pot mormai, prezenta bruxism, surade, inghiti, tipa fara aparent stimul extern.
Diagnostic
Majoritatea pot iesi din aceasta stare in circa 30 zile, dar cei ce nu o fac intra in asa numita stare
vegetativa persistenta. Sansele ulterioare scad progresiv cu durata. Cei tineri pastreaza sanse mai mari
de revenire. Circa 50% adulti si 60% copii isi revin in primele 6 luni. Dupa 1 an sansele sunt f. mici sau
se produce cu grave sechele neurologice. Cu cat durata PVS creste sansele de sechele cresc direct
proportional.
Juridic
Persoanele in stare vegetativa sunt vii. Intreruperea, limitarea, restrangerea tratamentelor curative ori
suportive vor conduce la deces si prin aceasta constituie eutanasie.

 Nancy Cruzan a devenit personaj public dupa ce a

intrat in stare vegetativa persistenta. Un accident
de masina din 1983 a lasat-o pe Cruzan in stare de
inconstienta permanenta si, fara vreo functie mai
importanta a creierului activa, tinuta in viata numai
prin alimentare cu ajutorul tubului nazogastric si
ingrijire medicala permanenta.
Rudele apropiate au purtat o lupta juridica pentru a
obtine decizia de inlaturare a tubului de alimentare;
cazul a ajuns tocmai pana la Curtea Suprema a
Statelor Unite, care a decis ca membrii familiei
Cruzan nu au furnizat probe clare si convingatoare
in cazul dorintei lui Nancy Cruzan de a nu avea viata
mentinuta in mod artificial.
Familia Cruzan a prezentat ulterior elementele de
proba in fata instantelor din Missouri, care au decis
in favoarea lor la sfarsitul anului 1990.
Familia Cruzan a oprit procesul de alimentare prin tub
in Decembrie 1990, Nancy murind mai tarziu in
aceeasi luna.

Nancy Cruzan
sau dreptul de a muri

 Theresa (Terri) Marie Schindler Schiavo este cel mai cunoscut caz din secolul
21. Se naste in 1963. La 27 ani aparent in urma unui dezechilibru in
metabolismului K intra in stop cardiorespirator. In anoxie ramane cu afectare
cerebrala si este declarata in PVS in 25 feb. 1990
Este externata si transferata catre College Park Hosp.
18 iunie 1990: Michael Schiavo este desemnat tutore. Parintii ei nu
obiecteaza.
septembrie 1990 este adusa acasa, dar la scurt timp (23 sapt.) este readusa in
spital intrucat familia este depasita de necesitatile bolnavei.
noiembrie 1990 transferata pt. montarea unui stimulator cerebral (implant
stimulator thalamic)
Ianuarie 1991: transferata in alt spital
Iulie 1991: transferata in alt spital pt. terapie ocupationala si verbala.
mai1992: parintii lui Terri se separa de sotul ei
august 1992: Michael da in judecata medicii care au ingrijit-o pe Terri obtinand
250.000 USD in proces de malpraxis
noiembrie 1992: Michael da in judecata inca un medic al lui Terri pt. malpraxis
si obtine peste 1 milion USD din care dupa cheltuielile avocatiale ramane cu
300.000 USD, restul de 700.000 USD fiind pusi intr-un fond de incredere pt.
ingrijirea lui Terri.

Theresa Marie
Schindler

 Feb. 1993: ruptura inseparabila intre parintii fetei si sotul ei: parintii
il acuza ca vrea sa o omoare, sotul ii acuza ca doresc sa imparta cu
el banii fetei.
Iulie 1993: prima incercare a lui Michael sa obtina un ordin
judecatoresc de a intrerupe alimentarea artificiala.
Martie 1994: primul tutore ad litem care sustine in raportul sau ca
sotul a facut tot ce este necesar si corespunzator pt. Terri
Mai 1998: apeluri repetate ale sotului pentru intreruperea PEG. Se
aproba al doilea tutore ad litem care in raport scrie ca sotul doreste
sa-si insuseasca restul de bani pusi deoparte pt. intretinerea lui
Terri.
Feb. 2000 jud. Greer considera ca Terri ar fi ales sa i se intrerupa alimentatia artificala si ordona
intreruperea
18 martie 2005 se incearca trecerea unei legi care sa interzica intreruperea alimentatiei acestor
bolnavi. Se respinge.
18 martie 2005 dupa a 3-a incercare de intrerupere blocata juridic, se intrerupe (in total 5 procese
federale si 4 respingeri la CS).

31 martie 2005: este declarata decedata la varsta de 41.

Aprilie 2005: se efectueaza o ancheta privind reclamatul abuz anterior lui 2005 asupra lui Terri
din partea sotului. 89 de referate concluzioneaza absenta oricarui abuz. Alte 30 sunt adaugate
dar judec. decide absenta abuzului.
15 iunie 2005: autopsia care releva un creier din greutatea normala cu leziuni in toate regiunile
inclusiv in regiunile occipitale ale centrului vederii.

Intrebari generate de cazul Schindler

Pentru public: care a fost adevarul: era sau nu moarta? Rolul real al
media? Media are o pozitie etica sau partizana, informand corect sau
dezinformand si manipuland constiintele colective?
Pentru familie: incertitudine asupra justitiei; incertitudine asupra stiintei
medicale; este o persoana cu PVS vie sau moarta/ constienta sau
inconstienta? Traieste in interiorul sau sa nu? Este cu adevarat o
persoana? Ce este o persoana? Absenta caracteristicilor persoanei
poate defini moartea unui om? In PVS creierul este mort? PVS are sanse
de revenire pe termen lung?
Pentru toata lumea: incertitudine asupra a ceea ce si-ar fi dorit Terri. Se
intrevede importanta directivelor de viata power of attorney
(imputernicire) sau living will (testament de viata) cat si a discutiilor in
familie. De asemenea rolul comisiilor de bioetica.
Pentru toata lumea: intreruperea alimentatiei si hidratarii s-a facut
pentru a nu o mai chinui: dar cat chin si durere produce intreruperea
alimentatiei si a hidratarii? Se intrevede importanta programelor de
ingrijiri paliative.

Argumente contra E
Argument religios: Am primit viata o data cu sufletul. Este un dar care ne-a fost dat. Este o manifestare
a Dumnezeirii. Este vointa divina.
2.
Argument filozofic: Valoarea vietii umane: viata umana fara pret. Respectul pentru umanitatea omului
(ratiunea sa) si viata umana (valoarea ei) -Imm. Kant
3.
Valoare culturala: penitenta: Suferinta este o valoare culturala.
4.
Valoare etica: actul medical este ingrijire medicala. Ce este un act medical? Medicul este dator ca
medic, de a implini acte medicale. Medicul asista viata si lupta pentru sanatatea si viata pacientului
sau.
5.
Argumente legale (legalism):
1.
Dreptul la viata este un drept fundamental (preexista nasterii). Nu exista un drept la moarte
intrucat legal nu pot coexista simultan doua drepturi antitetice.
2.
Autodeterminarea nu se poate exprima in dreptul la moarte pentru ca in acest caz aduce
posibilitatea incalcarii autodetemrinarii altora in exercitul drepturilor lor, de exemplul dreptul la
libertate (ex. optiunea de constiinta de a nu practica E ca medic)
3.
Orice drept pozitiv precum dreptul la viata ori dreptul la viata creaza o obligatie prin corelativitate
(spre actiune): dreptul la moarte prin eutanasie poate pune in exercitiu dreptul de a fi eutanasiat
dar aceasta induce o obligatie de a efectua eutanasie pentru un medic: astfel printr-o obligatie
sociala se creaza posiblitatea unei incalcari a libertatii de constiinta: dreptul la libera optiune de
constiinta a pacientului poate intra in conflict cu dreptul la libera optiune de constiinta a
medicului.
6.
Riscuri: Dreptul la moarte poate fi abuzat (abuzuri criminale). S-au petrecut ca fapt istoric (actiunea T4
din perioada nazista 1939-1942)
Autori relevanti: Scrieri ale Bisericii (ex. Testamentul Papei Pius XII,1957), Nat Hentoff, Leon R. Kass, Ronald
Dworkin
1.

Panta alunecoasa (slippery slope)

Persoanele vulnerabile predispuse la abuzuri:
Varstnici
Minoritati
Persoane cu dizabilitati (deficiente psihice de ex.)
Grupuri tipic discriminate (etnic, social, economic, etc.)
(ex. experimentele Tuskegee)

Argumente pro E
1. Societatea este datoare s manifeste sentimente de mil si compasiune fa de agonia
semenului suferindului si durerea lui (respectul pentru viata umana perspectiva utilitariana). De
ce sunt acestea indreptate catre medic? De ce medicul alege sa le aleaga? (doua posibilitati:
medicul discuta despre E pacientului, societatea discuta despre E cetatenilor/membrilor ei)
2. Solidaritatea medicului: medicul nu este dator solidaritate ci ingrijire medicala.
3. Respectarea dreptului bolnavului la autodeterminare care include dreptul de a hotr autonom
daca mai traieste sau nu, dreptul la viata este un drept iar nu o obligatie: este viata o obligatie pe
care o impune societatea omului mai inainte de a fi un drept? Dreptul la autodeterminare nu poate
impune limitari ale drepturilor la autodeterminare ale celorlalti.
4. Dreptul la o moarte demna (demnitate inseamna a valoriza viata si a da valoare omului: dar
atunci valoarea vietii lui este autodevalorizata). Dreptul la viata aduce dupa sine si dreptul la
moarte ca un drept sinergic iar nu antitetic. Cat timp are dreptul sa traiasca cum poate fi lipsit de
dreptul de a muri? Poate fi obligat omul la un contract cu societatea pana la moartea naturala?
5.Aspecte economice
6.Garantie a implinirii actului (lipsa de mijloace, lipsa de curaj, etc.): medicul este executorul
actiunii, cel ce duce la implinire actul fiind desemnat de catre societate. Din ce motiv este
desemnat el si nu cineva din anturaj sau oricine inclusiv medicul?
Autori relevanti: Timothy Quill ("Death and Dignity," 1991), Richard Selzer, Betty Rollin, Sidney
Hook

Modele filozofice
Modelul utilitarian

Modelul Kantian

Se bazeaza pe consecinte,
finalitate utila pentru toti in mod
egal.

Cine hotaraste? Pt. utilitarieni

societatea

Definitii legale
Capacitate psihica : Atributul starii psihice de a fi
compatibila, la un moment dat, cu exercitarea
drepturilor civile sau a unor activitati specifice.
Competenta legala: capacitate civila de exercitiu
Discernamant: componenta capacitatii psihice,
care se refera la o fapta anume si din care
decurge posibilitatea persoanei respective de a
aprecia continutul si consecintele acestei fapte;

Se bazeaza pe autonomie, drepturi,

respect.
Cine hotaraste? Pt. Kant pacientul care
este autonom si suveran
Autonomie: o tripla manifestare (tripla
conceptualitate)
Morala: Este un principiu moral: Kantian,
bioetica
Biologica: Este o caracteristica individuala a
capacitatii psihice: o tripla capacitate de
intelegere, voluntariat, decizionala (intelegere,
ratiune alegere intre optiuni- si decizie in cel
mai bun interes, comunicare)
Legala: Valoare legala: materializarea
competentei legale (capacitatii de exercitiu);
expresie a dreptului la autodeterminare

Modelul utilitarian

Cat costa intretinerea batranetii si

suferintei? 40% pentru ultima luna.
1/3 din asigurati cheltuiesc aproape
tot pe cheltuieli neasigurate (finale)
Inutilitate medicala (medical futility)
Bani care nu mai revin; bani cheltuiti
inutil (familie, societate)
Imbogatirea altora

Jeremy Bentham
Moarte buna este
o moarte nedureroasa

John Stuart Mill

Moarte buna este
o moarte fericita

80% din americani mor in diverse

facilitati institutionale. Din acestia
70% (aprox. 60% din total populatie
alege sa opreasca unul dintre
mijjloacele de prelungire a vietii

Moralitatea devine un calcul aritmetic

Argumente care promoveaza

existenta diferentei intre a
ucide si a lasa sa moara
(Campbell si Downie,
Practica pediatrica
moderna, 1989).

Argumente care promoveaza

lipsa diferentei intre a
ucide si a lasa sa moara,
J. Rachel

In prima [varianta], Smith asteapta sa obtina o

mare mostenire in cazul in care ceva s-ar intampla
cu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilul
Este o diferenta uriasa psihologica intre a
se spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul,
permite moartea sau a ucide, diferenta care este
dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca un
foarte importanta pentru personalul unitatilor de
accident.
terapie intensiva.
In a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtina
Pentru pediatri este o mare diferenta intre a nu
mostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intampla
folosi un incubator pentru a tine in viata un copil
cu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones se
de 600 gr. si a face o injectie ucigasa, indiferent ca
furiseaza in baie cu gandul de a omori copilul in
rezultatul este similar.
cada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones vede
copilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi cade
cu fata in jos in apa, si Jones este incantat; asteapta
aproape langa, gata sa impinga capul copilului sub
apa in cazul in care necesar, dar nu este necesar
pana la urma. Fara nicio bataie de cap, copilul se
ineaca de unul singur, accidental, in timp ce Jones
se uita si nu face nimic. Jones considera ca este
perfect iar el nu are nici o implicare.

Aspecte legale privind E si IT (IP)

In codul penal actual (2014) E nu mai exista. Aceasta nu inseamna ca nu mai este
criminalizata, din contra, aceasta inseamna ca devenita infractiune de drept comun nu
mai beneficiaza de circumstante antenuante. Uciderea la cerere prevazuta in codul penal
2014 se adreseaza oricarui cetatean: codul penal 2014 considera ca medicul nu trebuie sa
fie executorul social al manifestarii compasiunii, ca se discrimineaza corpul medical
incarcand cu responsabilitate sociala ceea ce apartine societatii.

E este deopotriva interzisa ca norma morala imperativa in codurile de norme morale

profesionale (ex. codul deontologic al medicilor din R) dupa cum si in morala religioasa.

INGRIJIRI TERMINALE (ingrijiri paliative)

LEGEA drepturilor pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003, CAPITOLUL I: Dispoziii generale, Art. 1.
n sensul prezentei legi
e)prin ngrijiri terminale se nteleg ngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament
disponibile, atunci cnd nu mai este posibila mbunttirea prognozei fatale a strii de boala, precum i
ngrijirile acordate n apropierea decesului.

Sinucidere asistata
Juramantul Hipocratic (400 iHr) prevede refuzul eutanasiei: Nu voi
da o substanta care produce moartea la nimeni chiar daca voi fi
rugat si nici nu voi face vreo sugestie cu privire la acest efect.
Tot astfel Decl. de la Geneva, 1948: Sanatatea pacientului va fi
principala mea preocupare
Etica religioasa sustine imperativul sa nu ucizi.
Intrebare: sinuciderea asistata este acelasi lucru cu eutanasia?
Daca da, este astfel interzisa etic/moral dupa cum este in general E?
Daca nu, este astfel admisibila intr-o masura mai mare decat E?

 Unii sustin ca SA se afla in afara domeniului moralei practicii

medicale pentru ca implica oameni care nu sunt profesionisti in
domeniul medical si astfel nu ar mai fi o problema a moralei
medicale (sub imperiul codului deontologic)
Altii sustin pluralitatea viziunilor in practica medicala si diversitatea
de opinii. Practica medicala tolereaza opiniii diferite asupra
avortului se invoca, atunci de ce nu ar tolera si asupra SA?
Unii propun pt. termenul de SA termenul de E sau pe cel de
asistenta a medicului la moartea pacientului
In fapt in SA este asistat pacientul care implineste el insusi omorul
(sinuciderea). Nu este ingrijire medicala. Este deci, un act
nemedical, in afara asistentei medicale.
O problema a legalitatii: Potrivit articolului 188 CP, Uciderea
savarsita la cerere, este "Uciderea savarsita la cererea explicita,
serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala
incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical,
cauzatoare de suferinte permanente si greu de suportat se
pedepseste cu inchisoare de la 1 la 5 ani".

Actiunea medicului in SA poate fi considerata in urmatoarele 4 forme:

a) activa, involuntara: medicul ucide cu intentie pacientul (in fapt omor)
b) activa, voluntara: medicul ucide cu intentie pacientul dar la cererea acestuia (in
fapt ucidere la cerere, eutanasie)
c) pasiva, involuntara: medicul lasa pacientul sa moara fara interventie medicala
impotriva vointei acestuia
d) pasiva, voluntara: medicul lasa pacientul sa moara la cererea acestuia

d) este considerata ca fiind morala (compasiune) cat timp pacientul cere/roaga sa nu

mai fie tratat (dar nu ucis) pe criteriul ca nu medicul ci boala este cea care ucide
pacientul

Este d) SA? De fapt forma pasiva , voluntara NU este SA. De ce nu este sinucidere? De
ce nu este asistata?
a), b) si c) sunt ilegale (inclusiv in SUA, AMA, American Medical Association) :
. . .A permite medicului sa se angajeze in E va produce in final mai mult rau decat bine.
E este fundamental incompatibila cu rolul medicului de a vindeca, ar fi greu de
controlat si ar aduce riscuri societale importante (permitting physicians to engage
in euthanasia would ultimately case more harm than good. Euthanasia is
fundamentally incompatible with the physicians role as healer, would be difficult to
control, and would pose serious societal risks.Code of Ethics, 2.21, engl. Orig.)
In statul Oregon: se pune la dispozitie metoda fara implicare medicala.

Argumente impotriva SA:

1. Suicidul nu este un act bun in sine si pentru cel bolnav
2. SA este incompatibil cu ingrijirea medicala
3. Cu ingrijire paliativa nu este o necesitate
4. Solicitarea pentru a muri vine pe fondul lipsei de ingrjiiri medicale adecvate sau
nerecunoastere a aspectelor psihologice
5. Practica SA desensiblizeaza medicul la nevoile umane
6. Poate conduce pe panta alunecoasa a uciderii celor in nevoie, bolnavi, deficienti, slabi in
general spre discriminare in medicina
Argumente in favoarea SA:
1. Protejeaza oamnii care nu doresc sa isi prelungeasca suferinta de alte suferinte sau o
moarte chinuitoare
2. Aduc respectul autonomiei
3. Respecta diversitatea sociala
4. Protejeaza impotriva paternalismului mediculiu si tratamentului nedorit
5. Protejeaza impotriva extinderii situatiilor in care persoana umana este slaba si debilitata
6. Vine intimpinarea nevoilor statutuliu de a nu prelungi viata unui cetatean aflat in durere
si suferinta
http://www.uic.edu/depts/mcam/ethics/suicide.htm

Ingrijirile paliative
IP sunt ingrijiri medicale care
dincolo de tratamentul curativ (ce
continua in paralele sau se opresc)
sunt adresate problemelor fizice,
psihologice si spirituale pe care le
traiesc pacientii cu boli letale
alaturi de familiile lor in scopul
imbunatatirii calitatii vietii (preluat
dupa OMS, 2002).
Probleme ale bolnavului: durere,
suferinta fizica, nesiguranta,
singuratate, marginalizare, lipsa de
speranta, etc.

Astfel IP reprezinta imbunatatirea

calitatii vietii pacientilor si a
familiilor acestora in fata
problemelor de sanatate pe care
le asociaza bolile letale prin
preventia si usurarea suferintei
prin identificarea precoce,
evaluarea si tratamentul durerii
precum si a altor probleme fizice,
psihologice si spirituale (OMS).

Numarul de varstnici creste,

dupa cum creste si varsta celor
ce ii ingrijesc, in conditiile
scaderii continue a numarului
celor activi si a scaderii nivelului
economic.
Etica medicinii varstnicului este
nu doar o problema de morala1
dar devine o problema de
sanatate publica dupa cum este
si ingrijirea unei persoane
varstnice.
WHO, Better Palliative Care for Older People, ed.
Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani
Foundation, 2004

1.

Moral este ceea ce credem ca este

bine. Etic este ceea ce este bine.

Prejudecati despre varstnici

1. A fi varstnic = a fi bolnav
2. A fi varstnic = a fi incapatanat (You Can't Teach an Old Dog New Tricks)
3. A fi varstnic = a fi intolerant (The Horse is Out of the Barn)

4. A fi varstnic = a fi prea putin util (The Lights May Be on, But the Voltage is Low)
5. A fi varstnic = a fi o povara (They dont pull Their Own Weight)
6. A fi varstnic = psihism alterat si organicitate cerebrala (batranetea ca boala)

7.Imbatranesti atat cat iti permit parintii decedati (alege-ti parintii cu atentie daca
vrei sa ai o viata lunga)
(John W. Rowe, Robert L. Kahn, Successful Aging, Dell books, 1999).
Realitate: varstnicii sunt o populatie vulnerabila, din ce in ce mai numerosi,
socialmente subutilizati, a caror nevoi sunt subestimate prin prejudecati ce ii
discrimineaza.

Canal de comunicare : 18 secunde

Comunicarea

increderea

Confidentialitate

confidente

informatia

Empatie, profesionalism: empatia invinge prejudecatile si

discriminarea, protejeaza vulnerabilii

Profesionalismul completeaza personalitatea medicului

 Pachetul de ingrijiri medicale continand ingrijiri paliative disponibile

atat in unitatile medicale curative si de asistenta, trebuie sa fie
disponibil o data cu tratamentul curativ (conceptul de ingrijire
centrata pe pacient in care autonomia este cheia de bolta aflata la
baza valorilor si preferintelor pacientului).

WHO, Better Palliative Care for Older People, ed. Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani Foundation, 2004)

Nu este E ci constituie ingrijire paliativa avand ca scop imbunatatirea calitatii vietii

iar nu moartea:
(1) nenceperea unui tratament considerat zadarnic
(2) oprirea, ntreruperea sau renuntarea la un tratament considerat zadarnic
(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului
(1) nenceperea tratamentului considerat zadarnic (Atentie: NU inutil ci zadarnic:
orice tratament poate avea utilitate dar nu orice tratament care poate avea
utlitate mai poate folosi ameliorarii sau vindecarii)
(2) oprirea, ntreruperea, renuntarea la tratamentul considerat zadarnic.
Zadarnicia nu priveste calitatea viatii sau valoarea vietii ci eficienta
tratamentului)
(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului (oprirea durerii
iar nu a vietii). Paliatia terapeutica se refera la imbunatatirea calitatii vietii
pacientului, a confortului lui medical, a respectului pentru demnitatea umana.
reprezinta folosirea medicatiei sedative pentru a
face suportabila o suferinta intolerabila in ultima perioada a vietii si nu consta in
suprimarea terminala a vietii ajunsa la sfarsit.

Ingrijiri paliative vs. eutanasie

M
unei persoane pentru a muri (
cu
consimtamantul acesteia direct sau indirect, cu simplu efect sau cu dublu
efect, este uciderea la cerere.
Medicalizarea unei persoane pentru a muri (
fara
consimtamantul nonvoluntar sau involuntar este omor calificat.

IN SEDAREA TERMINALA (PALIATIE):

IN EUTANASIE:

Intentia: a usura suferinta intolerabila

Intentia: a suprima viata pacientului

Procedura: a folosi un drog intr-o

concentratie adresata controlului durerii

Procedura: a folosi un drog intr-o

concentratie adresata decesului
(controlul decesului)

Finalitatea (scopul): indepartarea

imediata a suferintei
Verificarea reusitei: lipsa durerii, calitatea
sporita a vietii

Finalitatea (scopul): moartea imediata

Verificarea reusitei: constatarea
decesului

Pretty v the United-Kingdom, no. 2346/02,

ECHR 2002-III, [4th Section], 29 April 2002

Sanles v Spania no. 48335/99, ECHR

2000-XI, [4th Section], 26 Oct. 2000

Dreptul la o viata demna

sau la o moarte demna
desemnat de terta
parte?
Drepturi netransferabile
O tara (Spania, i.e.) nu
poate fi facuta
responsabila de lipsa
unei legi pt. legea este
un proces democratic
prin vointa
reprezentantilor legali ai
populatiei (ex.
decriminalizarea E)

Dreptul la viata (un drept pozitiv) nu implica

un aspect sau o interpretare negativa.
Dreptul la autodeterminare nu permite
interpretarea dreptului la viata ca si drept la
moarte. Explicit dreptul la viata este dreptul
de a fi in viata.
Ex. dreptul la asociere implica nu numai
dreptul la asociere dar si dreptul la a nu fi
obligat la asocieri.
Calitatea vietii si ce anume o persoana
doreste sa faca nu este transferabil asupra
alteia nici ca obligatie si nici ca sugestie.
Dreptul la moarte implica recunoasterea nu
numai a dreptului in sine dar si a executorului
ca terta persoana ori o autoritate publica,
finalmente tot o terta persoana.
Statul asigura prevenirea bolilor si asistenta
medicala pri legi spcifice care au ca scop
cresterea eficientei acestora iar nu
diminuarea lor sau chiar forma maxima de
manifestare care poate fi decesul si, in
general, cerceteaza si urmareste decesul
survenit in urma actului medical atunci cand
s-a datorat exclusiv actului medical.

Ernst G Haas v. Elvetia, application no. 31322/07, 20 October

2008 (in analiza)

Afectiune bipolara de 20 de ani. Doua tentative de sinucidere

la activ. In 2004 membru Dignitas. Cere de la diferiti medici 15
mg. de pentobarbital de sodiu pe care nu ii primeste. Cere
statului ca sa puna la dispozitia Dignitas substanta invocand
dreptul de a decide cu privire la propria moarte, dar statul
refuza argumentand ca numai un medic poate prescrie si in
plus acest caz nu este o urgenta. I se solicita expertiza
psihiatrica recenta pe care o refuza. Invoca la recurs dreptul
cetateanului de a avea acces la medicamentele necesare
sinuciderii ca o garantie din partea statului.

Observatii in analiza argumentelor pro si contra

Din perspectiva pacientului E nu este o problema a sinuciderii ci a
uciderii (intrucat el cere uciderea), iar nu a propriei decizii ci a
impunerii propriei deciziei in solicitarea dreptului la moarte
(societatea, statul sa creeze masura apararii acestui drept).
Din perspectiva medicului, E poate aduce urmatoarele probleme:
Medicul se simte dator sa se delege pentru a executa datoria sociala,
considerand aceasta ca datorie a sa
Medicul se simte constrans sa execute datoria sociala sau afalanduse sub obligatia sociala (datorie publica)
Medicul poate considera administrarea mijlocului care ucide ori care
nu mai sustine viata ca tratament si ingrijire, ceea ce poate conduce
spre a considera ca actionand acest mijloc medicul continua sa
exercite ingrijire medicala si de asemenea beneficenta (beneficenta
de a opri definitiv durerea o data cu viata).

?
Societatea solicita medicului
solidaritate sociala in implinirea
datoriei publice de a asista moartea
ca SA sau E. De ce se solicita
solidaritate de la medic iar nu de la
orice alt cetatean? Care este
intelesul si obligatia solidaritatii
sociale in practica profesionala
medicala in care obligatia este
datoria de ingrijire?
Societatea solicita medicului sa
execute implinirea dreptului la
moarte prin efectuarea E. Care ar fi
substratul social, legal si etic pentru
aceasta solicitare?
Pacientii terminali sunt umiliti, sunt
suferinzi, sunt o povara, nu mai au
activitati cotidiene, ultima lor
perioada, etc. Sanitatie sociala,
utilitarianism, omul ca valoare
instrumentala

?
Se invoca faptul ca medicul
trebuie sa aleaga spre a da curs
solicitarii pacientului. De ce
trebuie sa dea curs cat timp este
liber, cat timp datoria sa publica
este de a ingriji? ? In orice tara in
care E este legalizata, optiunea de
alegere a medicului este totala.
Una din indatoririle noastre
principale ca medici aceea de a
promova autonomia pacientilor
nostri. Medicul nu are datoria de
a promova autonomia pacientilor
ci de a respecta autonomia
pacientilor. Are in schim datoria
de a face di sanatatea pacientului
sau principala sa indatorire si
preocupare.
Dreptul pacientului la nontratament si proprie alegere nu
este transferabil legal.

?
Dilema prelungirii suferintei
pacientului fata de usurarea
mortii lui: ingrijind mai departe
pacientul si acordandu-I ingrijiri
paliative, medicul accentueaza

suferinta acestuia si astfel

contravine j. Hipocratic si Decl.
de la Geneva (ingrijirile

paliative reduc suferinta) .

Principial si legal E in afara
consimtamantului pacientului,
de ex. la cererea familiei, nu

este E si nici omor la cerere ci

omor calificat.

?
E este o forma de exprimare a
milei si a iubirii crestine, o
argumentare de cel mai inalt
grad moral (echivocatie a
unui argument fals, fallacy).
E este etica, morala E
(echivocatie a unui argument
fals, fallacy).
E este o solutie morala
pentru cei aflati in stadiu
terminal (echivocatie a unui
argument fals, fallacy).
E este un act de iubire
(echivocatie a unui argument
fals, fallacy).

13. Rationamentul medical si decizia

profesionala
Eroarea, alea terapeutica, greseala.
Despre riscuri si riscul medical
Dosarul medical al pacientului
George Cristian Curca MD, Ph.D.
Prof. de med. Leg. si etica medicala
Discipl. de Medicina legala si Bioetica, UMFCD

a.

Rationamentul medical

RATIONAMENTUL ANALOGIC
Exista 3 forme de rationament analogic:
Prin automatism:
a.
Regula: dupa cum trebuie sa facem (normare)
b.
Unde: Unitati de Primiri Urgente, spitale de triaj
c.
Util:ajuta medicii tineri in formare, ajuta in urgente, ajuta la triaj sau unde e nevoie de decizii rapide (media
cazurilor)
d.
Neutil:; se va evita pe termen lung ori in sectii in care ajung bolnavi cu dg. atipice, complicate, rare ori cu tratament
individualizat
e.
Riscuri: sablon, uniformizare , algoritmizare: creste eficienta in cazurile comune, pierde particularitatea

b. Prin comportament dictat:

a.
Regula: dupa cum mi se spune (sau ce mi se cere)
b.
Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (cel mai frecvent din partea unui superior ierarhic ori profesional)
c.
Util: ajuta medicii tineri in formare, ofera experienta profesionala a altuia, modelul de formare profesionala bazata
pe model
d.
Neutil: se va evita pe termen lung pentru a permite medicului independenta profesionala
e.
Riscuri: tutela, modelul nu ofera independenta si solutie in orice caz ci doar in cazurile ce formeaza experienta altuia;
impiedica experienta proprie
c. Prin obisnuinta:
a.
Regula: dupa cum facem de obicei (regula locului sau regula scolii); sinteza celor anterioare
b.
Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (mai frecvent), etc. sau spitale mai mari dar cu rulaj mare de pacienti
c.
Util: prin stereotipare ajuta medicul sa poata face fata unui numar mare de cazuri
d.
Neutil: obisnuintele rationamentului se schimba greu; stereotiparea determina pierderea interesului, induce
plafonarea profesionala,
e.
Riscuri: cazurile atipice, particulare, devin o problema; singura care salveaza rationamentul acestui medic este autoperfectionarea altminteri el nu se evolua (nu va depasi nivelul mediu plus)

RATIONAMENT FARMACOLOGIC SAU FIZIOPATOLOGIC

Rationamentul farmacologic
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe principiile terapeutice farmacologice, asa numita
proba terapeutica.
Se adreseaza rezultatului/efectului: are ca scop ameliorarea iar nu vindecarea. Nu cauta
etiologia. Nu vindeca dar trateaza efectul.Este adresat binelui apropiat (ex. durerea,
febra in stari inflamatorii, etc.)
Riscuri: nu se trateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori este tratata incomplet
Rationamentul fiziopatologic
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie)
Se adreseaza mecanismului bolii in ideea in care tratand mecanismele dispar si efectele.
Nu trateaza de la inceput rezultatele, efectele ceea ce pastreaza inconfortul
pacientuliu destul de mult timp de la inceperea tratamentului. Nu trateaza etiologia
(ex. antiinflamatoare in stari inflamatorii)
Riscuri: tratamentul nu este individualizat (se trateaza o boala iar nu un pacient); se pot
manifesta riscuri iatrogene ori ineficienta terapeutica ca reactie individuala;
antimodel bio-psiho-social

 RATIONAMENTUL BAZAT PE DOVEZI MEDICALE (medicina bazata pe dovezi)

Decizia medicala nu se bazeaza pe experienta personala sau experienta
colectiva (ex. opinia profesionala a unui alt coleg ori profesor) ci pe o mai buna
folosire a datelor actuale medicale pe care le pune la dispozitie stiinta medicala,
referintele de specialitate, trialuri clinice, etc.
Considera ca nu sunt necesare anume virtuti ori anume calitati pentru a deveni
un bun profesionist, un medic bun: oricine poate fi un medic bun; a fi un medic
bun nu este o problema personala de auto-dezvoltare ci o problema de
suficienta informare. Oricine citeste si stie este un medic bun.
Riscuri:
dovezi medicale inexacte > rationament gresit
dovezi medicale incomplete > cunoastere incompleta > rationament incomplete,
dg. incomplet
temeritate profesionala
riscuri deontologice privind dreptul de libera practica- prin evitarea
sugestiilor/opiniilor de cofraternitate apare riscul de a se gasi singur in fata
bolnavului (fara ajutorul corpului profesional)

Eroarea
Eroarea (de fapt) tine de natura actului medical, de natura lucrului in sine.
Eroarea de fapt este neimputabila.
Eroarea (de fapt) nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor
ei negative, si astfel nu poate fi prevazuta.
Erorile de fapt au la baza cunoasterea incompleta, falsa, determinata de
nivelul cunoasterii medicale la acel moment sau a unei reactivitati particulare
a pacientului dincolo de ceea ce se cunoaste sau se poate banui.
Un medic se afla in eroare medicala atunci cand in ingrijirea medicala a unui
caz dat (1) medicul manifesta un minus de ingrijire (2) de care insa nu este
constient avand convingerea ca a luat decizia corecta si ca a realizat actiunea
corecta (3) intemeindu-se pe cunoasterea stiintifica comuna ce este impartasita
de catre intreaga comunitate stiintifica in sensul ca (3) un alt medic cu aceeasi
pregatire si aflat in aceeasi imprejurare ar fi gandit si ar fi actionat la fel.
Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii medicului, fie ca
materializare a unui risc nenormat fie a unei cunoasterii insuficiente a stiintei
medicale

Exemplu
tratamentul sifilisului cu mercur, indicatia
nonoperatorie intr-un caz in care o noua
tehnica operatorie va putea in viitor sa
realizeze cura chirurgicala, o doza de
medicament conforma cu standardele practicii
medicale (dupa norme) care se dovedeste
infeficienta sau prea mare in viitor, etc.

Greseala
Eroarea de norma (tine de lacune profesionale sau de atitudine profesionala).
Eroarea de norma (greseala) este imputabila.
Greseala poate fi comisiva/omisiva. Medicul fie are reprezentarea riscului
(usurinta, temeritate) ignorand posibilitatea materializarii lui fie nu o are desi
trebuia sa o aiba (neglijenta).

In greseala se incalca o norma., adica ceea ce toti colegii fac, cunosc, pastreaza, etc.
Ca urmare o greseala implica preluarea unor riscuri (in numele pacientului cu
incalcarea autonomiei lui, dreptului la libertate, sanatate, viata, etc.) pe care
pacientul nu le-ar fi avut daca era in grija medicala altor medici.
Un medic se afla in greseala medicala atunci cand in ingrijirea medicala a unui caz
dat (1) manifesta un minus de ingrijire (2) actionand constient sau nu, in incalcarea
unor norme profesionale ale comunitatii stiintifice in sensul ca (3) un alt medic cu
aceeasi pregatire si aflat in aceeasi imprejurare ar fi gandit si actionat diferit, adica
in sensul respectarii normelor pe care el tocmai le incalca.
Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere, superficialitate,
neglienta, in relatie individuala intre medic si pacient

Exemplu
Operatia in lipsa de indicatie operatorie, nonmedicatia sau abandonul medical in cazuri in
care tratamentul inca este eficient, doza
gresita diferita de ghidurile de buna practica
sau profesionale, etc.

Alea terapeutica

Alea (lat.= risc, incertitudine; vine din latina: Alea iacta est: Zarurile au fost aruncate (Gaius
Iulius Cezar, citat de Suetoniu, pornind in traversarea raului Rubincon in campania din Italia
impotriva lui Pompei, anul 49 i.H, campanie ce va deveni un lung razboi civil)

Alea terapeutica este un accident imprevizibil lipsit de vinovatie (juridic, in domeniul penal se
numeste caz fortuit) si consta in agravarea subita a starii de sanatate a unui pacient urmare a unui
tratament ori actiuni medicale din motive care tin de pacientul insusi sau boli ale acestuia ce au fost
ascunse sau nu au putut fi cunoscute in timpul util si astfel fara a se putea stabili o greseala
medicala.

Medicul care face o greseala dar care nu produce prejudicii sau cel care produce o greseala
recunoscuta dar a caror prejudicii le corecteaza, este exonerat juridic de responsabilitate. De
asemenea este fara responsabilitate cel ce comite o eroare de fapt (spre deosebire de eroarea de
norma care este imputabila).

In alea terapeutica intra:

Accidentele medicale
Afectiunile iatrogene
Infectiile nozocomiale

RISCURI

Diagnosticul este corect atata timp cat corespunde adevarului stiintific (conform
cu realitatea).

Continutul profesional al actului medical (dg si tratament): competenta si

umanism

Tratamentul este corect atata timp cat foloseste toate cunostiintele medicale si
mijloacele ce pot fi avute la dispozitie.

Tratamentul este recomandat in conformitate cu ghidurile profesionale: ghidurile

tempereaza actiunea individuala vs. experienta colectiva si aduc proba timpului
asupra noutatilor profesionale)

Daca medicul este depasit de caz (nivel de cunostiinte insuficient) sau actul
medical nu are resursele ori mijloacele necesare, in ambele cazuri pacientul se
informeaza si acesta va alege. Daca pacientul nu este in masura sa aleaga, va alege
medicul in interesul cel mai bun al pacientului.

Decizia profesionala priveste actiunea sau non-actiunea (ex. a opera sau a nu

opera) o data ce medicul se afla in cunostiinta profesionala dspre starea de
sanatate a pacientului sau: Sanatatea pacientului meu este principala mea
preocupare DG.

In mod teoretic diagnosticul este singurul act medical lipsit de riscuri

intrucat el presupune doar recunoasterea si atestarea realitatii.
In mod practic poate include etape care sa conduca spre riscuri mai mari
decat boala insasi si ca atare riscul diagnosticului poate sa depaseasca
riscul abtinerii de la diagnostic sau chiar riscul tratamentului necesar.
Cat priveste tratamentul, acesta intotdeauna presupune un risc.
Riscurile se clasifica dupa:
Alegerea momentului (oportun/neoportun)
Justificarea planului terapeutic (justificat / legitim v. nejustificat /
nelegitim)
Posibilitatea de control a actului medical (normat/nenormat)
Intotdeauna un risc medical trebuie sa ia in calcul cele 3 elemente mai sus
mentionate.

Criterii de justificare a riscului:

1. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real, de
luat in seama
2. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza nu numai de la un
pericol real dar care este si actual, iminent
3. Pericolul nu poate fi evitat astfel
4. Valoarea bunului supus riscului depaseste valoarea prejudiciului ce s-ar
produce: ex. viata vs. disfonia.
a) In actul medical terapeutic indicatia medicala prevaleaza asupra
riscurilor (ex. operatia de apendicita chiar cu riscurile ei si cel mai
probabil supravietuire este indicata fata de non-operatie urmata de
peritonita si cel mai probabil probabil deces)
b) In actul medical de cercetare stiintifica este invers, riscurile
prevaleaza asupra actului medical.
5. Niciodata un risc fara un beneficiu real, cuantificabil. Nu se accepta un
tratament medical fara beneficii pentru ca in acest caz orice risc care se
materializeaza survine fara nici un beneficiu ceea ce exprima ca
tratamentul ce a permis materializarea riscului era fara indicatie
6. Balanta riscuri/beneficii in favoarea beneficiilor semnificativ mai
importante decat riscul

7. Raportarea riscului (evaluarea) este obligatorie si ea se include in

consimtamantul informat
8. Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul trebuie sa fie
mai mare (justificare).
9. Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa fie mai
mare: procedura se poate opri fie din risc prea mare (mai mare ca
beneficiul) fie din lipsa posibilitatii ingrijirii adecvate
10. O stare de stabilitate functionala pune in indoiala oportunitatea riscurilor
mari sau a celor letale (riscuri care apar nejustificate fata de acea stare)
11. In evaluarea riscului se va tine seama de faptul ca:
1) in risc se afla pacientul iar nu medicul (respectul persoanei,
demnitatea umana)
2) deciziile profesionale ale medicului se rasfrang asupra unei alte
persoane (pacientul) ceea ce implica responsabilitatea actului medical
3) Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand o
problema de necesitate medicala;

 Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului

rezolvand o problema de necesitate medicala;
riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, dar si
pentru acoperirea responsabilitatii medicului;
riscul trebuie sa fie util si justificat;
riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte
alternative;
riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile,
asteptate;

Dosarul medical al pacientului

Toate manoperele medicale, starea medicala a pacientului
se noteaza intr-un dosar (fisa).
Dosarul apartine unitatii medicale dar continutul lui
apartine ca date pacientului.
Pacientul poate oricand afla date despre sine din dosarul
sau dar numai la solicitare si numai prin prezentare de
catre medic.
Datele medicale care se consemneaza si raman in dosar
sunt in sprijinul justificarii actului medical (in sprijinul
pacientului).
Orice procedura cu risc prespune consimtamantul
informat al apcientului care astfel autorizeaza actul
medical.

Practica medicala incepe din perspectiva umanitatii/moralitatii

(empatie, beneficenta, non-maleficenta)
continua cu competenta
si se desfasoara cu raspundere
1. rationament medical
2. decizie profesionala>
3. beneficenta, non-maleficenta balansul riscurilor
si beneficiilor- (dreptul la ingrijire, etc.)>
4. autonomie (dreptul la informare, respectul persoanei,
dreptul la autodeterminare)>
4. autorizare>
5. actiunea medicala
6. observarea rezultatelor actiunii, corectia

?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sa stergem amintirile dureroase?

Donorii de celule germinative ar trebui sa se intereseze de
ceea ce se intampla cu ovulele donate si sa aiba o opinie?
Dar este inca dreptul lor?
Stimularea cognitiva (Cognitive enhancement) este o actiune
morala, corecta?
Este bine sa imbratisezi pacientul?
Medicii adesea nu spun adevarul pacientului. Este o
relaitate/ Este atunci corect?
Participantii intr-un trial de cercetare pentru cancer primesc
intotdeauna informatiile complete? Consimtamantul
informat este astfel intotdeauna complet si corect?
Ce este o cerere normala, obisnuita (popular demand) in
actul medical? Actul medical se desfasoara corect pe baza de
cerere-oferta, solicitare-efectuare?
Prognosticul este mai mult decat diagnosticul? Dar mai
putin?

O dilema
In 1842, un vas a lovit un iceberg si 30 de supravietuitori au fost
salvati intr-o barca menita pentru a purta 7 oameni. Capitanul care
s-a salvat in aceasta singura barca a cautat sa ii adune pe toti
supravietuitorii.
Apoi el le-a spus ca speranta lor este sa iasa in ruta maritima a zonei
si pentru asta trebuie vaslit mult pentru a lupta cu curentii.
Pe de alta parte vremea s-a inrautatit si capitanul care era in barca
le-a spus ca barca trebuie sa fie usurata altfel se vor scufunda cu
totii. Acestia se vor alege singuri sau vor fi fortati.
Cei slabi a spus capitanul trebuie sa se sacrifice sau sa fie sacrificati
(supravietuirea in acest caz a spus el depinde de cei puternici, care
pot trage la rame, astfel incat ceilalti sunt inutili).
Argumentele sunt corecte?
Daca ati fi in barca, ce ati alege dvs. ca medic sa faceti?