Revista Română de Bioetică, Vol. 7, Nr.

2, Aprilie – Iunie 2009

UN STUDIU ANALITIC ASUPRA

RELAŢIEI MEDIC-PACIENT
(partea I)
Liviu Oprea ∗
Rezumat
În acest articol se trec în revistă modele bioetice şi clinice ale relaţiei medic pacient cu scopul de
a le analiza din punct de vedere etic. În primul rând, se revăd modele bioetice şi se
argumentează că acestea sunt normative şi prescriptive în natură, fiind derivate din concepţiile
etice şi sociale ale autorilor ce le-au descris. Deşi aceste modele descriu procese prin care
bunăstarea şi autonomia pacientului ar putea fi promovate, aceste procese nu au fost analizate
empiric şi, prin urmare, este neclar dacă implementarea lor la nivel clinic ar putea duce la
obţinerea scopurilor pentru care au fost dezvoltate. În al doilea rând, se descriu modelele clinice
ale relaţiei medic-pacient şi se arată că, în mod simalar cu modelele bioetice, acestea sunt
normative şi prescriptive în natură. De asemenea, similar cu modele bioetice, modelele clinice
au ca scop promovarea bunăstării şi autonomiei pacientului. Totuşi, procesele prin care aceste
modele aspiră să îşi atingă scopurile au fost studiate empiric. Articolul revizuieşte pe scurt,
aceste evidenţe şi apoi argumentează că există dovezi că modelul centrat pe relaţie poate
promova bunăstarea şi autonomia pacienţilor. În final, se compară procesele în modele bioetice
şi clinice ale relaţiei medic- pacient şi se argumentează că modelele contractuale pot promova în
mai mică măsură bunăstarea şi autonomia pacientului comparativ cu modele relaţionale ale
relaţiei medic- pacient.

Cuvinte cheie: modele bioetice ale relatiei medic-pacient, modele clinice ale
relatiei medic- pacient, binefacere, autonomia pacientului.

Introducere medicale. Nu în mod surpinzător, există

Relaţia medic-pacient, element
central al practicii medicale şi în special
al medicinii generale [1] este considerată
mijocul prin intermediul căreia sunt
furnizate îngrijirile medicale. Ca atare, se
consideră că o bună relaţie medic-pacient
este esenţială pentru calitatea îngrijirilor
multă literatură cu privire la relaţia
medic-pacient, cu contribuţii din diverse
domenii cum ar fi: psihologie, sociologie,
medicină şi bioetică [2]. În bioetică,
relaţia medic-pacient reprezintă cadrul în
care sunt analizate problemele etice
legate de îngrijirile medicale [3]. În plus,

∗
Universitatea din Adelaide, Australia, e-mail: liviu.oprea@adelaide.edu.au

57
modelele clinice ale relaţiei medic-
pacient se axează pe procesele din cadrul
acestei relaţii şi pe impactul lor asupra
rezultatelor medicale ale pacienţilor.
Studiul de faţă îşi propune să analizeze
obiectivele şi procesele diferitelor
modele bioetice şi clinice ale relaţiei
medic-pacient, pentru a înţelege şi
descrie relaţia dintre argumentele
teoretice asociate diferitor modele
bioetice de relaţie medic-pacient şi
dovezile empirice cu privire la eficienţa
acestora în promovarea autonomiei şi
bunăstării pacientului. Studiul cuprinde
două părţi. În prima parte sunt trecute, pe
scurt, în revistă modelele bioetice ale
relaţiei medic-pacient, pentru a descrie
obiectivele acestora şi procesele din
cadrul lor, prin intermediul cărora
scopurile pot fi atinse. Argumentez că
modelele bioetice ale relaţiei medic-
pacient sunt în mare parte prescriptive şi
normative, decurgând din teorii etice şi
sociale. Procesele prin intermediul cărora
diferitele modele ale relaţiei medic-
pacient îşi pot atinge obiectivele nu sunt
analizate din punct de vedere empiric şi,
prin urmare, eficienţa lor nu este
cunoscută.
În a doua parte sunt analizate din
perspectivă etică modelele clinice ale
relaţiei medic-pacient. Modelele clinice,
la fel ca şi modelele bioetice ale relaţiei
medic-pacient au un caracter prescriptiv
şi normativ, dar procesele prin
intermediul cărora acestea îşi ating
scopul sunt analizate empiric. În cadrul
acestor modele ale relaţiei medic-pacient
sunt identificate modelele de comunicare
care s-au dovedit eficiente în promovarea
bunăstării şi autonomiei pacientului.
I. Modelele bioetice ale
relaţiei medic-pacient
Relaţia medic-pacient a reprezentat în
ultimii cincizeci de ani un element
central în bioetică. Literatura de
58
specialitate se axează pe rolul medicilor
şi al pacienţilor în deciziile medicale şi,
într-o anumită măsură, pe caracteristicile
procesului decizional. În studiul de faţă
voi descrie diferite modele ale relaţiei
medic-pacient, de la modelele
paternaliste1 până la modelele
consumiste, cu un accent deosebit pe
controlul pe care pacientul îl deţine
asupra deciziei medicale. Majoritatea
modelelor descriu o relaţie medic-pacient
ce are un caracter instrumental pentru
bunăstarea sau autonomia pacientului. O
atenţie specială este acordată descrierii
modelelor esenţialiste, contractuale, de
convenţie şi modelelor relaţionale ale
relaţiei medic-pacient, întrucât autorii
acestor modele argumentează că ele ar
promova atât bunăstarea cât şi autonomia
pacienţilor. De asemenea, voi descrie şi
analiza procesele din cadrul relaţiei
medic-pacient prin care aceste modele
încearcă să îşi atingă obiectivele.
Menţionez faptul că aceste modele au un
caracter normativ şi prescriptiv, iar
procesele prin care urmăresc atingerea
obiectivelor nu sunt analizate la nivel
empiric.
(a) Primele modele ale
relaţiei medic-pacient
Probabil Szasz şi Hollender [5] au
descris primele modele ale relaţiei
medic-pacient. Ei schiţează trei modele:
(1) activitate-pasivitate; (2) asistenţă-
cooperare; şi (3) participare reciprocă.
Modelul activitate-pasivitate descrie o
relaţie medic-pacient în care medicii
răspund de efectuarea intervenţiilor
medicale, iar pacienţii sunt beneficiarii
pasivi ai îngrijirilor medicale. Acest tip
de relaţie a fost considerat adecvat în
cazul urgenţelor medicale, când pacienţii
sunt inconştienţi şi nu mai dispun de
capacitatea de decizie. Modelul asistenţă-
cooperare presupune că medicul îi indică
pacientului ce are de făcut, iar acesta se
supune indicaţiilor şi ascultă de medic.
Potrivit autorilor, acest model este
potrivit în cazul unor condiţii medicale
grave, atunci când medicul deţine soluţia.
În modelul asistenţă-cooperare ambele
părţi sunt „active” şi contribuie la luarea
deciziei medicale. Principala diferenţă
între ele o reprezintă statutul şi puterea
fiecăreia. Modelul participării reciproce
se referă la o relaţie de tip parteneriat
între medic şi pacient. „Medicul îl ajută
pe pacient ca acesta să se poată ajuta
singur.” [5] Autorii consideră că acest
model poate fi aplicat în mod deosebit în
gestionarea bolilor cronice şi în
psihanaliză.
Deşi aceste modele recunosc
diferitele roluri ale pacienţilor în luarea
deciziilor medicale, Szasz şi co-autorii
[6] nu atribuie superioritate morală
niciunuia dintre aceste modele. În mod
cert, scopul modelelor activitate-
pasivitate şi asistenţă-cooperare este
bunăstarea pacientului. Aceste modele au
un caracter paternalist, mizând pe
expertiza medicilor, care pot stabili în
mod obiectiv binele pacienţilor. Cele
două modele justifică responsabilitatea
crescută a medicilor în privinţa deciziilor
medicale şi o responsabilitate redusă a
pacienţilor. Conceptul autonomiei
pacientului pe care se bazează aceste
modele constă în consimţământul
pacientului la deciziile medicului. În
cazul modelului participării reciproce
acţiunea pacientului este mai evidentă,
sugerând că rolul medicului este acela de
a promova acţiunea pacienţilor prin
încurajarea responsabilităţii pacienţilor
pe termen lung în beneficiul propriei
sănătăţi. Autorii sugerează că aceste
modele deţin un potenţial evolutiv, în
funcţie de condiţiile medicale din
practica medicală - intervenţiile tehnice
de efectuat şi mijloacele avute la
dispoziţie, inclusiv capacitatea medicilor
şi pacienţilor de a reflecta - şi contextul
59
socio-politic al perioadei istorice în care
s-a produs actul medical. Având în
vedere relativitatea şi evoluţia în timp,
este greu de afirmat că una dintre aceste
relaţii este bună sau mai bună decât
celalaltă [6].
Literatura de specialitate ulterioară
acestor modele se remarcă printr-o
dezbatere continuă asupra superiorităţii
morale a diferitelor modele ale relaţiei
medic-pacient, de la cele paternaliste, la
cele informative şi consumiste, axate pe
controlul total al pacientului asupra
deciziilor medicale. Veatch [7], [8] şi
Emanuel [9] descriu o relaţie medic-
pacient de tip paternalist, şi în general, o
critică. Modelul paternalist, cunoscut şi
sub numele de preoţesc [7], sau parental
[10], presupune că bunăstarea pacientului
poate fi stabilită în mod obiectiv şi, prin
urmare, medicul poate stabili interesul
pacienţilor. Din acest motiv, participarea
pacienţilor la luarea deciziilor medicale
este una limitată. Conceptul de
autonomie pe care acest model se
bazează constă în aprobarea de către
pacient a deciziei medicului în momentul
intervenţiei medicale sau ulterior [9].
Autorii consideră acest model drept
inacceptabil, deoarece nu se poate
considera că medicii au valori şi opinii
asemănătoare cu privire la bunăstarea
pacienţilor [7], [10]. Totuşi ei [7], [10],
consideră că acest model este adecvat
doar în cazul unei capacităţi decizionale
reduse, cum ar fi cazurile de urgenţe
medicale. În aceste cazuri, modelul se
justifică prin faptul că pacientul şi-a
pierdut autonomia şi, prin urmare,
respectarea deciziei pacienţilor nu mai
este necesară.
La polul opus al evoluţiei este descris
modelul consumist al relaţiei medic-
pacient. Cunoscut şi sub numele de
ingineresc [7], sau informativ [10], acest
model urmărind să acorde pacienţilor
control şi, implicit, responsabilitate totală
asupra deciziilor medicale.
Responsabilităţile medicilor se rezumă la
furnizarea de informaţii concrete cu
privire la intervenţiile medicale, iar
pacienţii trebuie să aleagă intervenţia
care corespunde cel mai bine valorilor şi
intereselor lor. Conceptul de autonomie
pe care acest model se bazează constă în
controlul pacientului asupra deciziei
medicale. Aceasta presupune că pacienţii
au valori foarte stabile şi îşi cunosc cel
mai bine interesele, iar acest model le
oferă informaţii concrete cu privire la
intervenţiile medicale care le vor permite
să îşi urmărească interesele [10].
Modelul a fost criticat deoarece
presupune o distanţare faţă de aşteptările
pe care societatea le are de la medici [7].
În plus, acest model reduce rolul
medicilor la unul tehnic, precum cel de
instalator sau de mecanic care execută o
serie de sarcini tehnice [7]. Modelul nu
permite medicilor să facă recomandări
pacienţilor, întrucât aceasta ar înseamna
impunerea valorilor doctorilor la
pacienţi. Funcţia informativă a medicului
înseamnă o neglijare a funcţiei sale de
îngrijitor. Aceasta reprezintă
îndepărtare de la idealul societăţii cu
privire la relaţia medic-pacient, în care
medicii înţeleg valorile pacienţilor şi
modul în care bolile influenţează aceste
valori [9], şi determină ca recomandările
terapeutice să fie bazate pe cunoştarea
pacientului. Deşi un medic cu un rol pur
informativ ar oferi pacienţilor informaţii
despre aspectele psihologice ale bolii,
medicului cu rol pur tehnic îi lipseşte
latura umană [11]. În mod tradiţional,
atitudinea de compasiune şi de grijă faţă
de bunăstarea pacientului face parte din
relaţia terapeutică şi din procesul de
vindecare [10], [11]. În plus, lipsa
dezbaterii dintre pacienţi şi medici poate
duce la scăderea autonomiei, întrucât
oamenii pot trage concluzii din
interacţiunile cu ceilalţi [12]. Criticile la
adresa acestor prime modele ale relaţiei
medic-pacient au dus la o dezbatere cu
scopul de a stabili dacă relaţia medic-
pacient trebuie construită în funcţie de
moralitatea intrisecă a medicinei,
guvernată de principiul etic al bunăstării
pacientului sau în funcţie de norme
sociale şi etice mai largi [7], [8], [13].
Această dezbatere a dus la apariţia
modelelor de relaţie medic-pacient
esenţialiste, contractuale, a convenţiei
medicale şi relaţionale care au drept scop
atât promovarea bunăstării, cât şi a
autonomiei pacientului. În continuare voi
trece pe scurt în revistă aceste modele
pentru a identifica scopurile şi procesele
prin care se urmăreşte atingerea
scopurilor lor.
(b) Modelul esenţialist al
relaţiei medic-pacient
Această perspectivă a fost creată prin
intermediul analizei critice a concepţiei
„esenţialiste” a moralităţii intrinsece a
medicinei, susţinute de Edmund
Pellegrino [11], [14-17]. Pellegrino este
probabil cel mai important autor care a
o susţinut că o relaţie medic-pacient care
decurge din principiul bunăstării
pacientului2 poate evita paternalismul.
Conform acestui punct de vedere, scopul
curativ al medicinei determină
responsabilităţile şi virtuţile sale. Prin
urmare, moralitatea intrisecă a medicinei
nu îşi are rădăcinile în tradiţiile societale,
în obiceiuri sau în acceptarea de către
comunitate, ci decurge din scopul curativ
al medicinei [18]. Pellegrino [17] a
sugerat că medicina înseamnă practică şi
nu teorie şi, prin urmare, moralitatea
medicală decurge din interacţiunea celor
trei dimensiuni ale relaţiei curative:
realitatea bolii, actul profesional şi
acţiunea terapeutică corectă şi potrivită
pentru vindecarea unui anumit pacient.
Realitatea bolii duce la o pierdere a
autonomiei, făcând din pacienţi persoane
60
vulnerabile. Deoarece pacienţii sunt
persoane vulnerabile, iar medicina
trebuie sa vină în sprijinul lor, pacienţii
aşteaptă ca doctorii să le promoveze
interesele.
Încrederea pacienţilor reprezintă o
condiţie prealabilă pentru ca acest model
de relaţie medic-pacient să îşi atingă
scopurile şi se explică prin nevoia de
ajutor a pacienţilor, care nu au altă
opţiune decât încrederea că medicii le vor
susţine interesele [19]. Actul profesional
reprezintă promisiunea de ajuta pacienţii,
atât cât cunoştinţele ştiinţifice actuale
permit acest lucru. Principiul bunăstării
pacientului este considerat în acest model
drept un standard intern al medicinei.
Prin urmare, relaţia medic-pacient este
inegală prin însăşi natura ei şi are drept
scop restabilirea autonomiei pierdute a
pacienţilor prin acţiunea medicinei de a
aplica soluţia pentru vindecare. Prin
urmare, dată fiind vulnerabilitatea
pacienţilor cauzată de boală sau de lipsa
cunoştinţelor medicale, ei nu au altă
opţiune decât aceea de a avea încredere
în bunăvoinţa medicilor [20]. Conform
opiniei lui Pellegrino, această încredere
în bunăvoinţă ar evita paternalismul în
relaţia medic-pacient [21].
Pentru Pellegrino, respectul
autonomiei pacientului este cuprins în
principiul etic al bunăstării. Deşi
Pellegrino pune un accent deosebit pe
principiul bunăstării, el atribuie şi o
importanţă morală autonomiei
pacientului, susţinând că relaţia medic-
pacient reprezintă interacţiunea între doi
agenţi morali egali [11]. Este necesar ca
medicii să înţeleagă valorile şi opiniile
pacienţilor, să îi informeze pe aceştia cu
privire la alternativele terapeutice, să se
asigure că pacienţii, la rândul lor, înţeleg
deciziile medicale şi, în cele din urmă, să
le respecte valorile. El subliniază rolul
compasiunii în relaţia medic-pacient, în
crearea unui comportament “sănătos” al
61
pacientului, prin înţelegerea, de către
acesta, a intervenţiilor medicale.
Pellegrino nu consideră compasiunea
doar o formă de empatie sau un obicei
bun, ci şi o calitate morală care permite
medicului să intepreteze sensul bolii
„suferind alături de pacient”, fapt ce îi va
permite medicului să ia o decizie
medicală justificată din punct de vedere
moral, în funcţie de vârsta, aspiraţiile şi
situaţia clinică a pacientului [11]. În orice
caz, datorită rolului lor social de
“vindecători”, medicii trebuie să respecte
principiul etic al bunăstării şi, în cazul în
care valorile pacientului intră în
contradicţie cu standardele interne ale
medicinei, ei trebuie să se abţină de la
intervenţii medicale care nu promovează
vindecarea. Prin urmare, elementul
central al modelului esenţialist al relaţiei
medic-pacient îl constituie încrederea
pacienţilor în medici, care este întărită de
responsabilitatea medicilor. În cadrul
modelului esenţialist al relaţiei medic-
pacient modelele de comunicare axate pe
informare şi compasiune nu urmăresc
consolidarea încrederii pacienţilor ci, mai
degrabă, promovarea bunăstării acestora.
Mai mulţi autori [3], [7], [22], [23] au
criticat modelul lui Pellegrino,
considerându-l prea limitat şi neoferind o
explicaţie a realităţii clinice. Există o
discrepanţă faţă de realităţile practicii
medicale care, pe lângă vindecare, mai
are multe alte obiective [13], [24]. De
exemplu, la nivel internaţional există un
consens [25], potrivit căruia, pe lângă
vindecare, medicina mai are şi alte
obiective cum ar fi: (a) profilaxia bolilor,
promovarea şi menţinerea sănătăţii, (b)
calmarea durerilor şi a suferinţelor
provocate de boli, (c) îngrijirea
bolnavilor incurabili şi (d) evitarea
decesului prematur. Limitarea
principiului bunăstării la rolul curativ al
medicinei este o chestiune discutabilă. În
plus, întrucât în celelalte roluri
intervenţiile medicale sunt asociate cu un
nivel mai ridicat de incertitudine în
sensul producerii de efecte benefice
asupra pacienţilor, motivul pentru care
bunăstarea pacientului ar trebui să fie
principiul de bază al relaţiei medic-
pacient nu este unul clar.
Numeroşi pacienţi care suferă de boli
cronice duc o viaţă normală şi capacitatea
lor de decizie nu este afectată de boală
[26]. S-a argumentat că [3], [26]
abordarea lui Pellegrino pune accentul pe
educaţia şi formarea medicilor şi astfel ar
putea conduce la o situaţie de
dezechilibru, în care punctele de vedere
ale medicilor asupra a cum ar trebui să
fie relaţia medic-pacient nu ţin seama de
punctele de vedere ale pacienţilor.
Reflectând asupra principiului bunastarii,
Veatch [24] susţine că nici o reflecţie
asupra scopurilor medicinei nu poate
stabili ce anume reprezintă bunăstarea
pentru un anumit pacient. Un astfel de
discernământ depinde de chestiuni cum
ar fi angajamentele etice, filozofice şi
religioase ale fiecarui pacienţ, care nu pot
fi considerate ca fiind intrinseci practicii
medicinei. Bunăstarea pacienţilor ar
depinde în mod esenţial de valorile
acestora, iar medicii nu sunt cei mai în
măsură pentru a cunoaşte aceste valori
[27]. Plecând de la aceste critici au fost
create modelele contractuale ale relaţiei
medic-pacient.
(c) Modelele contractuale ale
relaţiei medic-pacient
Modelul contractual al relaţiei medic-
pacient urmăreşte să pună sub semnul
întrebării modelul paternalist, evitând
dezavantajele modelului informativ [3],
[7], [28], [29] Cu toate că noţiunea de
contract utilizată aici are implicaţii
juridice, ea nu se referă la un contract
legal [7]. Autorii descriu mai degrabă o
formă de contract simbolică, precum
contractul religios sau „marital”.
62
Argumentele acestui tip de model îşi au
originea în teoriile dreptului din filozofia
occidentală [3]. Veatch [30] explică acest
model printr-un „triplu contract”. Nivelul
cel mai înalt al contractului, care este
ipotetic, se referă la consensul social
conform căruia toţi membri societăţii
doresc să fie agenţi morali egali. În orice
situaţie socială, consimţământul liber
exprimat reprezintă o trăsătură
importantă. Al doilea nivel al
contractului este reprezentat de acordul,
deasemenea ipotetic, dintre medici, în
calitate de categorie profesională, şi
pacienţi, în calitate de persoane laice,
acord care stabileşte regulile de bază ale
relaţiei etice medic-pacient. Al treilea
nivel al contractului reprezintă un acord
explicit între medici şi pacienţi la nivel
individual, stabilit într-o atmosferă de
respect reciproc şi respectând regulile
stabilite la al doilea nivel al acestui triplu
contract.
Acest model intepretează relaţia
dintre medici şi pacienţi ca o interacţiune
între doi agenţi morali egali, în care
ambele părţi deţin responsabilităţi şi au
beneficii [7], [29]. Modelul recunoaşte
faptul că între medici şi pacienţi
reciprocitatea intereselor nu este una
deplină şi o serie de norme exterioare
profesiei medicale vor determina premiza
încrederii care stă la baza acestui contract
[7], [8]. Fried [28] susţine că, odată ce
pacientul a fost acceptat de un medic,
acesta are patru drepturi în cadrul
îngrijirilor medicale: luciditate (dreptul
de a avea acces la informaţii relevante);
autonomie; fidelitate (dreptul de a
continua serviciul orientat către propriile
sale interese); şi umanitate (dreptul de a
fi tratat cu compasiune şi respect). În
acceaşi ordine de idei, Veatch [7] descrie
abordarea contractuală ca fiind singurul
cadru care permite o adevărată împărţire
a autorităţii şi responsabilităţii. El descrie
o gamă mai largă de norme care ar trebui
să stabilească contractul, cum ar fi: (a)
protejarea binelui şi evitarea răului; (b)
protejarea libertăţii individuale; (c)
păstrarea demnităţii individuale; (d)
dezvăluirea adevărului şi respectarea
promisiunilor şi (e) menţinerea şi
restabilirea dreptăţii. Odată ce încrederea
a fost încălcată, contractul este, la rândul
său, încălcat [7], [29]. Prin urmare,
modelul contractual încearcă să combine
valorile cuprinse în perspectiva etică a lui
Pellegrino cu privire la relaţia medic-
pacient, cum ar fi umanismul,
compasiunea şi bunăstarea cu valorile
societale din societăţile pluralistice, cum
ar fi dreptul pacienţilor de a decide [3].
În cadrul acestui model al relaţiei
medic-pacient scopul principal este
promovarea autonomiei pacientului.
Medicii răspund de deciziile tehnice,
pentru care sunt special formaţi, iar
pacienţii răspund de deciziile importante
care implică valori morale şi preferinţe
privind stilul de viaţă, pe care aceştia le
cunosc mai bine decât medicii [7]. Acest
model presupune realizarea unui schimb
complet de informaţii între medici şi
pacienţi, cu scopul de a stabili valorile
etice care să determine intervenţiile
medicale precum şi procesul de
negociere privind aceste valori, pentru a
stabili un contract care să guverneze
relaţia medic-pacient. În cazul unor
conflicte insurmontabile între valorile
medicilor şi cele ale pacienţilor,
contractul este anulat, iar pacientul va fi
încredinţat unui alt medic [7]. Odată
stabilit cadrul şi valorile etice importante,
deciziile vor fi luate de către medici, în
funcţie de valorile pacienţilor. Prin
urmare, Veatch susţine că, în acest mod,
modelul contractual promovează atât
autonomia cât şi bunăstarea pacientului
[7].
La nivelul contactului clinic sunt
descrise două versiuni ale modelului
contractual al relaţiei medic-pacient şi
63
anume modelul „îngemănării valorilor
profunde” [31] şi modelul deliberativ
[10]. Deşi ambele versiuni au aceleaşi
scopuri, ele diferă în procesul prin care
urmăresc atingerea acestora.
(i) Modelul „îngemănării
valorilor profunde”
Veatch [31] susţine că reunirea
medicilor şi pacienţilor în funcţie de cele
mai profunde valori ale lor va face
modelul contractual funcţional. Dat fiind
faptul că viziunile individului sunt
incomensurabile, medicii nu pot stabili
interesele pacienţilor [32]. În cazul unor
„paradigme” sau unor „viziuni” care nu
pot fi comparate din punct de vedere
raţional, aprecierea veridicităţii unei
anumite opinii nu este posibilă. Cu toate
acestea, o îngemănare a medicilor şi
pacienţilor în baza valorilor celor mai
fundamentale - filozofice, religioase,
afilierea politică sau înclinaţiile sociale,
ar creşte capacitatea de înţelegere
reciprocă a viziunilor celuilalt. El nu
susţine că această îngemănare ar fi
suficientă, întrucât chiar şi persoanele
care au în comun anumite afiliaţii pot
avea viziuni diferite. Totuşi, această
perspectivă va spori capacitatea
persoanelor respective de a stabili
afinităţi pentru valori mai profunde.
Veatch [31] îşi argumentează propunerea
cu exemple concrete de servicii medicale
bazate pe valori profunde, cum ar fi
centrele medicale feministe, azilurile sau
organizaţiile medicale religioase, care
există deja.
Acest model a fost criticat în special
pentru interpretarea subiectivă a
bunăstării şi intereselor pacienţilor [13],
[33]. În primul rând, modelul respinge
orice posibilitate a medicilor de a evalua
în mod obiectiv interesul pacienţilor şi
soluţiile terapeutice de urmat [33], [34].
S-a argumentat faptul că medicii pot să
contribuie la deciziile medicale prin
alegerea soluţiei optime, întrucât această
alegere, cel puţin parţial, depinde de
efectele biologice ale intervenţiilor
medicale, iar medicii sunt special formaţi
pentru a conduce acest proces [13], [33].
În plus, Săvulescu [33] susţine că
interesul pacientului poate fi determinat
doar în urma unor discuţii raţionale între
medici şi pacienţi, în baza unor
informaţii relevante. El susţine că
deciziile pacienţilor decurg nu numai din
valorile acestora, dar şi din emoţiile
asociate bolii de care suferă. Acest aspect
emoţional, care este iraţional, poate
împiedica pacientul în luarea unei decizii
optime. Prin urmare, medicii trebuie să
sprijine pacienţii prin intermediul unui
discernământ raţional care să promoveze
interesele pacienţilor, facilitându-le
convingerile raţionale. În aceeaşi ordine
de idei, alţi autori [34] susţin că medicii
învaţă din experienţa de-a lungul
timpului, din relaţiile lor cu pacienţii şi îi
pot susţine pe aceştia în stabilirea
intereselor lor.
(ii) Modelul deliberativ al
relaţiei medic-pacient
Emanuel şi Emanuel [10] susţin
modelul deliberativ al relaţiei medic-
pacient, care, conform părerii lor,
suplează insuficienţele modelelor
paternalist şi informativ precum şi pe
cele ale modelului interpretativ, precum
modelul „îngemănării valorilor
profunde”, promovat de Veatch. Scopul
relaţiei medic-pacient este de a stabili şi
de a alege valorile legate de starea sa de
sănătate care pot fi realizate într-o
situaţie clinică. La nivelul contactului
medical, medicii acţionează precum
profesorii sau prietenii. Această abordare
presupune că medicii oferă pacienţilor
toate informaţiile relevante cu privire la
opţiunile terapeutice existente; îi ajută pe
pacienţi să descopere valorile care se
ascund în spatele intervenţiilor medicale
64
disponibile; şi sugerează de ce anumite
valori legate de starea de sănătate sunt de
dorit precum şi motivul pentru care ar
trebui aspirat la acestea. În cadrul
modelului deliberativ, singurul scop al
medicilor este acela de a-şi convinge
pacienţii în mod respectuos asupra
intervenţiilor medicale pe care ar trebui
să le urmeze. În ultimă instanţă, pacienţii
sunt cei care aleg îngrijirea medicală pe
care o consideră potrivită cu dorinţele
lor. Emanuel susţine că conceptul de
autonomie pe care se bazează acest
model este dezvoltarea morală a
pacientului. Pacientul dobândeşte
capacitatea de a înţelege informaţiile
privind diversele alternative terapeutice
şi valorile legate de starea de sănătate.
Este de asemenea vorba despre un
model prescriptiv care decurge în mod
probabil din acelaşi model contractual al
relaţiei medic-pacient [35]. Emanuel şi
Emanuel [10] susţin acest model ca fiind
unul de preferat în baza aceloraşi valori
societale comune. În primul rând,
modelul reprezintă idealul de autonomie
personală specific societăţilor pluraliste
şi liberale. Acest model permite
individului să aleagă calea de urmat
preferată, fără constrângere, în cunoştinţă
de cauză şi fără vreo intervenţie fizică. În
al doilea rând, modelul promovează
imaginea doctorului atent, care
corespunde relaţiei ideale medic-pacient
din societate. Modelul permite medicilor
să facă recomandări pacienţilor şi să îi
convingă pe aceştia să le accepte. În al
treilea rând, aceştia susţin că acest model
nu promovează un paternalism disimulat.
Procesul deliberativ permite mai degrabă
medicilor să înveţe din suferinţă şi să îşi
educe pacienţii. În al patrulea rând, acest
model permite medicilor şi pacienţilor să
îşi cunoască reciproc valorile, aspect
important pentru pacienţi în alegerea
medicului. În cele din urmă, autorii sunt
de acord asupra necesităţii unor
schimbări societale pentru a face ca acest
model să funcţioneze. Formarea medicală
ar trebui să îi înzestreze pe medici cu
capacităţi relevante procesului
deliberativ, iar finanţarea sistemelor de
îngrijiri medicale ar trebui să îi
răsplătească pe medici pentru aceste
capacităţi.
Autorii înşişi şi-au criticat propriul
model [9]. În primul rand, nu este clar
dacă doctorii sunt în măsură să aprecieze
valorile pacienţilor lor. Modelul
presupune că medicii pot aprecia valorile
legate de sănătate mai bine decât
pacienţii lor. În plus, modelul poate fi un
mijloc de promovare a valorilor anumitor
medici. O relaţie medic-pacient în care
medicul, din tehnicianul din modelul
informativ devine un sfătuitor, un
consilier şi prieten, dobândind un plus de
putere în cadrul relaţiei. Este posibil însă
să se facă abuz de această putere. Totuşi
Brody [35] susţine că în loc de a-i lipsi
pe oameni de relaţii pe care ei le
consideră utile şi de mare ajutor, o
abordare mai bună ar fi aceea de a
analiza cu atenţie diferitele moduri şi
circumstanţe în care medicii ar putea face
abuz de putere la nivelul sistemului
medical, pentru a evita aceste abuzuri.
Pe ansamblu modelul contractual a
fost criticat pentru prezumpţiile greştite
pe care se bazează. Mai mulţi autori
susţin că relaţia medic-pacient nu începe
printr-o negociere explicită a vreunui
anumit tip de contract [3]. Aşteptările lor
sunt mai degrabă reciproce şi implicite.
În plus, s-a demonstrat faptul că modelul
contractual se axează pe o singură
valoare morală, şi anume autonomia
pacientului, neglijând alte valori morale
importante cum ar fi bunăstarea şi
nevătămarea [11] sau obligaţiile şi
responsabilităţile [36]. Totuşi, modelul
contractual al relaţiei medic-pacient nu
neglijează nici una dintre aceste valori
morale. El se sprijină mai degrabă, în
65
special în versiunea lui Veatch, pe o
interpretare exclusiv subiectivă a acestor
valori.
Cea mai importantă critică a acestui
model este poate faptul că promovează o
etică minimalistă. De exemplu, Callahan
[37] susţine că abordarea bazată pe
drepturi a acestui model promovează un
raţionament minimalist din partea
medicilor. Cu alte cuvinte, modelul ar
încuraja o gândire de genul „Care este
lucrul de care mă pot dispensa imediat
fără să încalc vreun drept explicit al
pacientului?” în loc de a se întreba “Cum
pot dezvolta relaţia pentru a optimiza
bunăstarea pacienţilor?” [37]. Acest lucru
se întâmplă deoarece în centrul
modelului contractual, inclusiv în cazul
contractului social, se află principala
valoare morală de promovare a
interesului personal [38]. Prin urmare,
dacă părţile contractului sunt în postura
de negociatori care îşi promovează
interesul personal, există puţine şanse să
facă eforturi pentru partea opusă în aşa
fel încât relaţia lor să evolueze pozitiv în
timp. În plus, Pellegrino [20] susţine că
modelele contractuale ale relaţiei medic-
pacient promovează o „etică a
neîncrederii” la nivel social, care va
putea schimba caracterul practicii
medicale într-unul defensiv pentru a
limita responsabilitatea legală a
medicilor. Prin urmare, în loc să
promoveze încrederea în relaţia medic-
pacient, care este scopul iniţial al
abordărilor contractuale, acest model
poate avea efecte opuse.
(d) Convenţia medicală
Pentru a depăşi minimalismul
modelelor contractuale, a fost elaborat un
model convenţie al relaţiei medic-pacient
[38], [39]. Acest model se sprijină, de
asemenea, pe argumente externe practicii
medicale. Principala deosebire faţă de
modelele contractuale este faptul că
modelul convenţiei conferă o valoare
morală intrisecă relaţiei medic-pacient.
Acest model pune accent pe regula
reciprocităţii între medici şi pacienţi.
Această regulă a reciprocităţii decurge
dintr-un dar şi dintr-un răspuns la acest
dar. Formarea medicului ca profesionist
precum şi practica medicală au un
caracter de privilegiu acordat gratuit
medicilor care în acest fel devin datori
faţă de comunităţi. Acesta [38] poate fi
considerat drept un dar din partea
comunităţii, iar practica medicală etică
este răspunsul medicilor la aceast dar al
societăţii.
Prin urmare, convenţia nu necesită
regulile specifice modelului contractual
şi are drept scop dezvoltarea unei relaţii
bazate pe încrederea reciprocă, absolut
necesară pentru promovarea autonomiei
pacienţilor [38]. Cu toate acestea, dacă în
cazul modelului contractual abordările
bazate pe colaborarea între medici şi
pacienţi se limitează la asemănări între
valorile acestora şi la ceea ce ei nu pot
face singuri şi au nevoie de ajutor
reciproc, în cazul convenţiei medicale
abordările bazate pe colaborare nu se
limitează la rolul instrumental al relaţiei
medic-pacient pentru promovarea
autonomiei sau bunăstării pacienţilor. Cu
alte cuvinte, premiza convenţiei
presupune promisiunea de a nu abandona
pacientul, indiferent de rezultate.
Principala critică ce ar putea fi adusă la
adresa acestui model este lipsa
caracterului informativ cu privire la
procesele din cadrul relaţiei medic-
pacient. În comparaţie cu modelele
esenţialist şi contractual ale relaţiei
medic-pacient, acest model nu explică
procesele prin care se construieşte
încrederea reciprocă medic-pacient şi,
prin aceasta, modul în care este
promovată autonomia sau bunăstarea
pacientului.
66
(e) Modelele relaţionale ale
relaţiei medic-pacient
Modelele relaţionale ale relaţiei
medic-pacient îi conferă acesteia o
valoare intrisecă . De-a lungul timpului
au fost elaborate diferite modele
relaţionale. Thomasine Kushner [40] a
elaborat un model relaţional specific
practicii generale. Kushner susţinea că
acest model îşi are originea într-o
abordare deontologică kantiană [41] care
afirmă că anumite trăsături ale acţiunilor
sunt corecte indiferent de rezultatul pe
care aceste acţiuni le pot produce. Altfel
spus, un act poate fi considerat corect
chiar dacă nu produce rezultate benefice.
Corectitudinea unei interacţiuni depinde
de tratarea persoanei ca scop în sine şi nu
ca mijloc, cu anumite consecinţe. Din
perspectivă kantiană, oamenii sunt fiinţe
raţionale şi, ca atare, ei posedă o valoare
morală şi o demnitate intrisecă.
Kushner descrie un model relaţional
în care pacienţii participă în mod activ la
procesul decizional. Acest model se
axează pe calitatea interacţiunii şi
preocuparea centrală este dacă pacientul
este tratat în calitate de persoană mai
degrabă decât ca gestionarea reuşită a
unui caz. Aceasta presupune că medicii
au obligaţia de a oferi informaţii
relevante pacienţilor, pentru ca aceştia să
poată alege în cunoştinţă de cauză şi în
mod înţelept o anumită intervenţie
terapeutică. Acest model se bazează pe o
o înţelegere extinsă a nevoilor medicale
ale pacienţilor considerând nevoile lor
biologice, psihologice, generate de
activitatea profesională sau alte nevoi
asociate bolii acestora şi care o pot
afecta.
Totuşi, argumentul kantian al lui
Kushner este subminat de faptul că
autoarea subordonează acest model unui
nivel superior al „rezultatelor aşteptate”.
Autorea susţinuse că modelul este
potrivit practicii generale, întrucât
majoritatea contactelor medicale din
medicina generală se referă la probleme
pshihologice minore care sunt
autolimitate şi, prin urmare, accentul pe
interacţiunea pacient-medic se justifică.
Această prezumpţie generează un
argument mai degrabă utilitarist decât
unul kantian. Un argument kantian ar fi
promovat aceleaşi abordări în relaţia
medic-pacient indiferent de natura şi
rezultatele bolii în practica medicinei
generale. În final, autoarea susţine că
acest model se potriveşte şi cu o
justificare utilitaristă, întrucât respectul
persoanelor poate fi considerat o
consecinţă benefică care promovează
nevoile pacienţilor ca persoane.
O altă versiune de modelul relaţional
pentru relaţia medic-pacient poate fi
găsită în etica narativă a lui Brody [42].
Relaţia medic-pacient este considerată ca
o naraţiune, care se desfăşoară în
episoade de boală-sănătate ce alternează
în timp. Ca şi în versiunea lui Kushner,
acest model este specific practicii din
medicina generală [43]. Deşi consideră
că relaţia medic-pacient este esenţială
pentru autonomia şi bunăstarea
pacientului, relaţia are o valoare
intrisecă. Cu alte cuvinte, relaţia per se
vine cu ceva în plus la rezultatele
aşteptate, spre deosebire de celelalte
modele care văd rezultatele ca fiind suma
contribuţiilor relative ale medicilor şi
pacienţilor la acele rezultate [44].
Acest model are asemănări şi
diferenţe faţă de modelele contractuale
ale relaţiei medic-pacient. El se
îndepărtează de modelele contractuale în
sensul că nu pune accent pe eventualele
tensiuni care pot apărea între interesele
medicilor şi cele ale pacienţilor şi care ar
trebui să fie reglementate prin reguli
externe. Acest model descrie mai degrabă
un parteneriat între medici şi pacienţi
axat pe scopurile terapeutice comune ale
medicilor şi pacienţilor, realizate prin
67
intermediul unui dialog deschis purtat de-
a lungul timpului [12]. Acest dialog se
traduce prin angajamentul medicilor de a
informa pacienţii cu privire la opţiunile
terapeutice, inclusiv beneficiile şi
riscurile şi printr-o analiză atât a valorilor
şi experienţelor medicilor, precum şi ale
pacienţilor. În sfârşit ca şi în cazul
modelului deliberativ al lui Emanuels,
medicii oferă recomandări în baza unui
ambelor seturi de valori si experienţe.
Acest model relaţional se aseamănă
cu modelul contractual. Quill şi Brody
susţineau că un dialog deschis, în care
medicii să îşi asume şi fac cunoscute în
mod deschis valorile şi interesele proprii
faţă de pacienţii lor va duce la o
îmbunătăţire a autonomiei pacienţilor, în
comparaţie cu neutralitatea artificială a
medicilor promovată de modelele
informative [12]. Acest model îşi are
originea în idea conform căreia atât
pacienţii, cât şi medicii au obligaţia de a
contribui la decizii comune, condiţie
prealabilă a funcţionării acestui model
[45]. Brody a sugerat că un mod util de a
integra practica ştiinţifică a medicinei cu
arta medicinei este ca medicii şi pacienţii
să se considere co-autori ai experienţei
bolii [45], [46]. „A gândi prin perspectiva
istoricului bolilor, aşa cum este el
povestit de pacienţi, ar facilita înţelegerea
comună pentru medici şi pacienţi [42].
Cu alte cuvinte, înţelegerea comună se
construieşte prin acest dialog deschis
între medici şi pacienţi şi conduce la
decizii şi la scopuri terapeutice comune.
Acest model nu neagă dezechilibrul de
putere care poate interveni în relaţia
medic-pacient şi recunoaşte că, în mod
sporadic, acesta poate devia într-un
paternalism nedorit [12]. Totuşi, prin
acceptarea puterii medicilor de a oferi
recomandări, competenţa şi puterea
pacienţilor creşte. De exemplu, dacă un
medic consideră că un pacient ia o
decizie medicală iraţională care
contravine modului şi experienţelor
anterioare de viaţă ale pacientului,
păstrarea neutralităţii devine
nejustificată. Mai degrabă, prin
intermediul unui dialog deschis, medicii
şi pacienţii pot ajunge la soluţii
inovatoare, care pot rezolva problema.
Concluzii
Toate modelele bioetice reprezintă
încercări teoretice de a promova fie
bunăstarea, fie autonomia pacientului.
Am argumentat că modelele esenţialist,
contractual şi modelul convenţiei descriu
o relaţie medic-pacient bazată pe reguli
externe relaţiilor individuale dintre
medici şi pacienţi. Aceste reguli externe,
care decurg fie din scopurile medicinei,
ca în modelul lui Pellegrino, fie din
normele societale, ca în modelele
contractuale, sau din regula reciprocităţii,
ca în modelul convenţiei, au ca scop
crearea premizelor încrederii în relaţia
medic-pacient. Totuşi, în aceste modele,
încrederea pacienţilor are semnificaţii
diferite. În modelul esenţialist, încrederea
pacienţilor este inclusă în obligaţia
medicului de a promova bunăstarea
pacienţilor, decurge din protejarea
autonomiei pacientului prin reguli
externe în modelul contractual. La polul
opus, se află modelele relaţionale ale
relaţiei medic-pacient care nu pun accent
pe lipsa premizelor încrederii şi se axează
pe rolul relaţiei medic-pacient
individuale în promovarea atât a
bunăstării, cât şi a autonomiei
pacienţilor. În plus, majoritatea
modelelor descriu procesele prin
intermediul cărora îşi pot atinge
scopurile. Am argumentat că în modelul
esenţialist compasiunea este instrumentul
pentru promovarea bunăstării pacientului,
îngemănarea medicilor şi pacienţilor
după valorile lor profunde favorizează
cerinţele interpretative ale medicilor care,
astfel, în viziunea lui Veatch, ar putea
promova bunăstarea şi autonomia
pacienţilor, persuasiunea morală ar
facilita dezvoltarea morală a pacienţilor
în modelul deliberativ, iar dialogul
deschis, întreţinut de-a lungul timpului,
ar favoriza bunăstarea şi autonomia în
modelul lui Brody. Aceste procese
decurg din viziunile filozofice şi
sociologice ale autorilor lor, mai degrabă
decât din studii empirice asupra
comportamentelor pacienţilor în viaţa
reală. Prin urmare, aceste modele ne
oferă puţine informaţii cu privire la
eficienţa acestor procese în promovarea
bunăstării sau autonomiei pacienţilor, în
cazul în care ar fi implementate în cadrul
sistemului de îngrijiri de sănătate.

Bibliografie
[1]. Mead N, Bower P., Patient-centeredness: a conceptual framework and review of the
empirical literature, Soc Sci Med., 51: 1087-110, 2000
[2]. Duggan P.S., Geller G., Cooper L.A., Beach M.C., The moral nature of patient-
centeredness: is it "just the right thing to do"? Patient Educ Couns., 62: 271-6, 2006
[3]. Brody H., The physician-patient relationship: models and criticisms, Theor Med., 8:
205-20, 1987
[4]. Beauchamp T.L., Childress J.F., Principles of biomedical ethics, Principles of biomedical
ethics. 5th Translator: Childress, James F. ed: New York N.Y. : Oxford University Press
2001., 2001
[5]. Szasz T.S., Hollender M.H., A contribution to the philosophy of medicine; the basic
models of the doctor-patient relationship, AMA Arch Intern Med., 97: 585-92, 1956
[6]. Szasz T.S., Knoff W.F., Hollender M.H., the doctor-patient relationship and its
historical context, Am J Psychiatry., 115: 522-8, 1958

68
[7]. Veatch R.M., Models for Ethical Medicine in a Revolutionary Age, The Hastings Center
Report., 2: 5-7, 1972
[8]. Veatch R.M., A theory of medical ethics. New York :: Basic Books, 1981
[9]. Emanuel E.J., Emanuel L.L., Four models of the physician-patient relationship, Jama.,
267: 2221-6, 1992
[10]. Emanuel E.J., Emanuel L.L., Four models of the physician-patient relationship, Jama.,
267: 2221-6, 1992
[11]. Pellegrino E.D., Toward a Reconstruction of Medical Morality*, American Journal of
Bioethics., 6: 65-71, 2006
[12]. Quill T.E., Brody H., Physician Recommendations and Patient Autonomy: Finding a
Balance between Physician Power and Patient Choice Ann Intern Med., 125: 763-9,
1996
[13]. Miller F.G., Brody H., The internal morality of medicine: an evolutionary perspective,
J Med Philos., 26: 581-99, 2001
[14]. Pellegrino E., The healing relationship: the architectonics of clinical medicine. In:
Shelp EE, (ed.) The Clinical encounter: the moral fabric of the patient - physician
relationship. Dordrecht ; Boston : Hingham, MA :: D. Reidel ; Sold and distributed in the
U.S.A. and Canada by Kluwer Academic Publishers, 1983
[15]. Pellegrino E.D., Toward a reconstruction of medical morality: the primacy of the act
of profession and the fact of illness, J Med Philos., 4: 32-56, 1979
[16]. Pellegrino E.D. Toward a reconstruction of medical morality, J Med Humanit Bioeth., 8:
7-18, 1987
[17]. Pellegrino E.D., The internal morality of clinical medicine: a paradigm for the ethics of
the helping and healing professions, J Med Philos., 26: 559-79, 2001
[18]. Pellegrino E.D., Philosophy of medicine: should it be teleologically or socially
construed? Kennedy Inst Ethics J., 11: 169-80, 2001
[19]. Pellegrino E.D., Harvey J.C., Whom Should the Patient Trust? America., 185: 19, 2001
[20]. Pellegrino E.D., Trust and Distrust in Professional Ethics. In: Veatch RM, Pellegrino
ED, Langan J, (eds.) Ethics , trust , and the professions : philosophical and cultural
aspects: Georgetown University Press, 1991
[21]. Pellegrino E.D., Thomasma D.C., The conflict between autonomy and beneficence in
medical ethics: proposal for a resolution, J Contemp Health Law Policy., 3: 23-46, 1987
[22]. Beauchamp T.L., Internal and external standards for medical morality, J Med Philos.,
26: 601-19, 2001
[23]. Arras J.D., A method in search of a purpose: the internal morality of medicine, J Med
Philos., 26: 643-62, 2001
[24]. Veatch R.M., The impossibility of a morality internal to medicine, J Med Philos., 26:
621-42, 2001
[25]. Callahan D., The goals of medicine. Setting new priorities, Hastings Cent Rep., 26: S1-
27, 1996
[26]. Veatch R.M., Assessing Pellegrino's Reconstruction of Medical Morality, American
Journal of Bioethics, 6 ed., p. 72-5, 2006
[27]. Veatch R.M., Doctor does not know best: why in the new century physicians must stop
trying to benefit patients, J Med Philos., 25: 701-21, 2000
[28]. Fried C., Medical experimentation: personal integrity and social policy. Amsterdam:
North-Holland Pub. Co., 1974
[29]. Quill T.E., Partnerships in patient care: a contractual approach, Ann Intern Med., 98:
228-34, 1983
[30]. Veatch R.M., A theory of medical ethics, New York: Basic Books, 1981
[31]. Veatch R.M., Abandoning informed consent, Hastings Center Report, 25: 5, 1995
[32]. Veatch R.M., Stempsey W.E., Incommensurability: its implications for the
patient/physician relation, J Med Philos, 20: 253-69, 1995

69
[33]. Savulescu J., Liberal rationalism and medical decision-making, Bioethics, 11: 115-29,
1997
[34]. White B.F., Zimbelman J., Abandoning informed consent: an idea whose time has not
yet come, 1998
[35]. Brody H., Physician-patient relationship, In: Veatch RM, (ed.) Medical ethics. Sudbury,
Mass.: Jones and Bartlett Publishers, 1997
[36]. Siegler M., A physician's perspective on a right to health care, Jama., 244: 1591-6, 1980
[37]. Callahan D., Minimalist ethics, Hastings Cent Rep., 11: 19-25, 1981
[38]. May W.F., Code, Covenant, Contract, or Philanthropy, The Hastings Center Report., 5:
29-38, 1975
[39]. Campbell A., Dependency revisited: The limits of autonomy in medical ethics, In:
Brazier M, Lobjoit M, (eds.) Protecting the vulnerable: autonomy and consent in health
care. London ; New York: Routledge, 1991
[40]. Kushner T., Doctor-patient relationships in general practice--a different model, J Med
Ethics, 7: 128-31, 1981
[41]. Kant I., Ellington J.W., Kant I., Ethical philosophy: the complete texts of Grounding for the
metaphysics of morals, and Metaphysical principles of virtue, part II of The metaphysics of
morals. Indianapolis: Hackett Pub. Co., 1983
[42]. Brody H., Stories of sickness. Oxford; New York: Oxford University Press, 2003
[43]. Brody H., Family medicine, the physician-patient relationship, and patient-centered
care, Am J Bioeth., 6: 38-9, 2006
[44]. Brody H., The healer's power. New Haven: Yale University Press, 1992
[45]. Brody H., Commentary: what we have here, is a failure to communicate, J Med Philos.,
24: 28-33, 1999
[46]. Brody H., "My story is broken; can you help me fix it?" Medical ethics and the joint
construction of narrative, Lit Med., 13: 79-92, 1994.

Note
1. Consider că paternalismul interferă şi limitează libertatea persoanei pentru propriul său bine
4. Beauchamp TL, Childress JF. Principii de etică biomedicală. Principii de bioetică
medicală. al cinci-lea traducător : Childress, James F. ed: New York N.Y.: Oxford
University Press 2001., 2001.
2. Principiul etic al bunăstării afirmă că obligaţia de bază a medicilor este de a acţiona a în
virtutea bunăstării pacientului .4. Ibid.

70