Revista Română de Bioetică, Vol. 7, Nr.

3, Iulie – Septembrie 2009

UN STUDIU ANALITIC ASUPRA

RELAŢIEI MEDIC-PACIENT
(partea a II-a)
Liviu Oprea *
Rezumat
Aceasta este partea a doua a studiului analitic din punct de vedere etic al relaţiei doctor-pacient
(RDP). În prima parte, am descris şi analizat obiectivele şi procesele din diferite modele bioetice
ale relaţiei dintre doctor şi pacient. Am arătat că modelele bioetice ale relaţiei medic-pacient
sunt de tip normativ şi prescriptiv, iar eficienţa diferitelor modele în atingerea presupuselor lor
obiective nu a fost evaluată din punct de vedere empiric. În această parte a studiului, voi analiza
diferite modele clinice ale relaţiei doctor-pacient, cu scopul de a înţelege legătura dintre
argumentele teoretice şi cele filosofice care stau la baza lor, aducând dovezi empirice privind
eficienţa acestor modele în atingerea obiectivelor lor, dacă acestea ar fi implementate în
sistemul de sănătate. Procesul implicat în RDP stă la baza modelelor clinice de RDP, şi anume
modelul de îngrijire axat pe pacient (PCC) şi modelul de îngrijire axat pe relaţie (RCC) [1].
Datorită lucrărilor timpurii ale lui Balint [2] şi Engel [3], în urmă cu mai bine de cincizeci de
ani, modelele clinice de RDP au dobândit o importanţă deosebită în practica generală şi sunt
considerate o caracteristică principală a practicii de calitate [4]. În această secţiune, voi
analiza, prin prisma eticii, conceptele şi ideile legate de modelele clinice RDP prezentate cel mai
frecvent şi studiate din punct de vedere empiric în literatura de specialitate. Voi argumenta că
modelele clinice de RDP sunt de natură normativă şi prescriptivă, similar modelelor bioetice de
RDP. În primul rând, voi prezenta şi analiza modelul RDP de îngrijire axat pe pacient (PCC),
din punct de vedere etic. Voi arăta că anumite sensuri etice ale multiplelor dimensiuni ale
acestui model nu au fost clarificate de promotorii lor. În al doilea rând, voi descrie şi accentua
modelul RDP de îngrijire axat pe relaţie, alături de studiul empiric asociat acestui proces din
RDP. Voi descrie caracteristicile comunicării din RCC şi voi pune accentul pe cercetarea
empirică pentru a promova capacitatea acestora de a aduce beneficii şi autonomie pacienţilor.
Voi aduce câteva argumente care demonstrează că un proces din cadrul RDP care întruneşte
aceste caracteristici de comunicare poate promova atât beneficiile, cât şi autonomia pacienţilor.
În al treilea rând, voi face o comparaţie între modelele clinice şi cele bioetice ale relaţiei doctor-
pacient. Voi argumenta că similitudinile dintre modelul relaţional al lui Brody şi modelul RCC
al relaţiei doctor-pacient sugerează faptul că implementarea acestui model în îngrijirea
medicală poate fi eficient atât în ceea ce priveşte beneficiile aduse pacientului, cât şi pentru
autonomia sa.

Cuvinte cheie: modele clinice de relaţie medic-pacient, autonomia pacientului.

*
Medic, doctorand, MA în Bioetică, Universitatea din Adelaide, Australia, e-mail:
liviu.oprea@adelaide.edu.au

53
 1. Metoda de îngrijire
axată pe pacient
Metoda de îngrijire axată pe pacient
(PCC) îşi are originile în lucrările
timpurii ale lui Balint şi Engel şi este de
tip prescriptiv şi normativ [2, 3, 5, 6].
Balint a fost primul care şi-a exprimat
convingerea că pacientul trebuie înţeles
ca o fiinţă umană unică [7]. Deşi această
convingere se aseamănă foarte mult cu
conceptul bioetic al respectului pentru
caracteristicile personale din teoriile
deontologice - recunoaşterea persoanelor
ca scop în sine, care ţine cont şi de
demnitatea individului, a complexităţii şi
a capacităţii sale de a simţi şi a gândi [8,
9] – argumentele lui Balint nu sunt
deontologice. Acestea sunt mai degrabă
utilitariste, deoarece doresc să
promoveze beneficiile. Balint a arătat că
tendinţa pacienţilor de a apela la îngrijiri
medicale nu poate fi explicată obiectiv în
totalitate, deoarece aceasta depinde foarte
mult de condiţiile psihologice şi sociale
ale indivizilor [2, 7]. Balint a sustinut că
bolile sunt în aceeaşi măsură fenomene
psihologice şi biologice şi i-a încurajat pe
medicii generalişti să investigheze
problemele de sănătate ale pacienţilor nu
numai din punct de vedere biologic, ci să
aibă în vedere şi circumstanţele unice de
natură psihologică şi socială ale
pacienţilor, pentru a înţelege „motivele
reale” ale prezentării la medic. Pe această
bază, el a dezvoltat conceptul „doctorului
ca medicament” [7], argumentând faptul
că instrumentul cu cea mai mare putere
terapeutică din mâinile unui doctor este
doctorul în persoană. Astfel, acest
medicament acţionează prin intermediul
RDP [7]. În consecinţă, este necesară o
„investiţie comună a medicului si
pacientului” [7] în această relaţie care, în
timp, şi după multe consultaţii, poate
avea ca rezultat o încredere reciprocă, cu
influenţe pozitive asupra stării de
54
sănătate a pacientului. Acest lucru nu
înseamnă că teoria lui Balint contrazice
perspectiva deontologică [10]. Ea
sugerează mai degrabă că, în perspectiva
lui Balint, respectul arătat unei persoane
în timpul vizitei la doctor poate fi benefic
pentru starea de sănătate a pacientului.
De atunci, Engel a oferit un suport
conceptual pentru PCC, dezvoltând un
model medical biopsihosocial pentru a
explica afecţiunile medicale [3, 5]. Acest
model extinde modelul biomedical de
bază. Atât modelul biomedical, cât şi cel
biopsihosocial care explică starea de
sănătate sunt considerate modele
ştiinţifice şi, prin urmare, neutre din
punct de vedere moral [1]. Modelul
biomedical presupune că bolile pot fi
explicate obiectiv şi în totalitate prin
devieri de la normele variabilelor
biologice măsurabile fără a recurge la
dimensiunile psihologice, sociale şi
comportamentale ale bolilor [3]. Această
perspectivă a stat la baza conturării
modelului biomedical de RDP, care este
similar celui bioetic paternalist [11], în
care doctorul stabileşte obiectiv
problemele medicale şi îi îndrumă pe
pacienţi spre abordări terapeutice,
deoarece doctorul este expertul în
rezolvarea problemelor medicale.
Engel a argumentat că ştiinţa
medicală contemporană cu care operează
paradigma biomedicală este inadecvată,
pentru că separă starea fizică de cea
mintală, de viaţa personală, de relaţiile
umane şi de factorii de mediu care pot
influenţa boala, dar care sunt consideraţi
factori secundari la nivel biologic [3, 5,
6]. Engel a subliniat limitele acestui
model, prin faptul că acesta nu poate
explica modul în care experienţele
pacienţilor şi interacţiunea acestor factori
cu vulnerabilitatea biologică pot duce la
apariţia bolii sau la prevenirea acesteia.
El a afirmat că modelul biomedical
trebuie extins, pentru a include şi factorii
psihosociali, fără a sacrifica beneficiile
semnificative ale modelului biomedical.
Astfel, el a conceptualizat un model
biopsihosocial pentru ştiinţele medicale,
prin care bolile pot fi explicate obiectiv
prin interacţiunea inseparabilă dintre
factorii moleculari, biologici, psihologici,
sociali şi de mediu [12].
Deşi această nouă paradigmă folosită
pentru explicarea stării de sănătate nu are
o legătură foarte strânsă cu RDP, ea stă la
baza modelului RDP axat pe pacient [1].
Beneficiile pentru sănătatea pacientului
reprezintă valoarea etică esenţială a
acestui model de RDP. Engel a afirmat că
doctorii trebuie să poată înţelege factorii
psihologici din perspectiva ştiinţifică şi
să acorde o perspectivă umanistă vizitei
medicale, acestea fiind posibile în urma
unei instruiri medicale corespunzătoare,
pentru a aborda în mod corect starea de
sănătate a pacienţilor [5, 12]. Astfel,
doctorii au datoria de a adopta o nouă
paradigmă a RDP, deoarece aceasta poate
fi benefică pentru pacienţi.
În literatura de specialitate, care a
urmărit acest model medical timpuriu pot
fi întâlnite mai multe perspective ale
PCC [13]. De exemplu, McWhinney a
arătat că este necesară o abordare axată
pe pacient, prin care doctorii trebuie „să
pătrundă în lumea pacientului, pentru a
vedea boala prin ochii acestuia” [14].
Moira Stewart [15] oferă o descriere mult
mai complexă a PCC, detaliind şase
componente ale acestei metode: (a)
explorarea bolii şi a experienţei
pacientului; (b) înţelegerea persoanei din
toate punctele de vedere; (c) identificarea
unei baze comune de management al
bolii; (d) inserarea prevenţiei şi
promovarea sănătăţii; (d) valorificarea
relaţiei doctor-pacient; şi (e) aprecierea
realistă a limitelor personale şi a
aspectelor legate de timp şi resurse.
55
Luând în considerare aceste variaţii
semnificative în definirea PCC, Mead şi
Bower au propus cinci dimensiuni cheie
pentru acest model, pe care le-au
identificat analizând principalele teme pe
care le-au întâlnit în literatura dedicată
acestui subiect [13]. Principalele
dimensiuni ale acestei metode sunt: (a)
dimensiunea biopsihosocială – abilitatea
doctorului de a-şi construi o perspectivă
asupra bolii, care să includă factorii
sociali, psihologici şi biologici asociaţi
bolii; (b) dimensiunea “pacientul ca
persoană”, care se referă la capacitatea
doctorului de a înţelege semnificaţiile
bolii la pacienţii individuali; (c)
distribuţia puterilor şi a responsabilităţii,
adică sensibilitatea doctorului la
preferinţele pacientului cu privire la
informare şi implicarea sa în luarea
deciziilor; (d) alianţa terapeutică, văzută
ca un mod de dezvoltare a obiectivelor
terapeutice comune şi de valorificare a
legăturii dintre medic şi pacient; şi (e)
“doctorul ca persoană” sau
conştientizarea caracteristicilor personale
şi a calităţilor unui doctor în practica
medicală.
Deşi limbajul PCC ţine de psihologie
şi sociologie, acest model este un concept
moral. În mod evident, primele două
dimensiuni ale sale, cea
“biopsihosocială” şi “pacientul ca
persoană”, respectă teoriile
consecvenţialiste şi deontologice [10,
13]. Voi analiza aceste dimensiuni
împreună, deoarece acestea sunt strâns
legate între ele, în sensul că doctorul
trebuie să aibă cunoştinţe şi abilităţi
biopsihosociologice pentru a explora
personalitatea pacientului. Mai întâi,
aceste dimensiuni prezintă asemănări
importante cu abordările etice narative
din RDP, care oferă o valoare morală
intrinsecă „gândirii din perspectiva
experienţei de boală a pacientului” [16],
aşa cum am descris în prima parte a
acestui articol. În mod similar, aceste
componente îl determină pe doctor să
elucideze şi să interpreteze semnificaţia
bolii pentru fiecare pacient, presupunând
astfel că doctorul va fi capabil să
contureze cursul acţiunii terapeutice în
conformitate cu preferinţele,
experienţele, obiectivele şi nevoile
specifice ale pacientului. În al doilea
rând, într-un mod asemănător cu teoria
lui Balint, această abordare promovează
respectul faţă de o persoană, prin tratarea
acesteia ca o fiinţă umană unică [10, 13].
A treia componentă, „distribuţia
puterilor şi a responsabilităţii”, prin care
doctorii îi încurajează pe pacienţi să
participe activ la deciziile care privesc
sănătatea lor, sugerează că această
componentă este în consonanţă cu
principiile etice ale respectului faţă de
autonomia şi beneficiile pacientului [10,
15]. Scopul acesteia este de a se
îndepărta de modelul RDP biomedical al
lui Parson [17], care presupune că o
relaţie doctor-pacient asimetrică din
punct de vedere ale puterii medicului şi
pacientului este benefică atât pentru
doctor, cât şi pentru pacient. Majoritatea
lucrărilor care tratează această
componentă recomandă crearea unei
RDP mai egale, în care doctorii sunt
experţii în boli, iar pacienţii în propriile
lor suferinţe [13]. Această componentă a
fost promovată atât pe criterii politice,
care solicitau o autonomie mult mai mare
pentru pacient, deoarece pacienţii au
dreptul să ia propriile lor decizii cu
privire la starea lor de sănătate [18], cât
şi pe baza beneficiilor pentru sănătatea
pacientului, deoarece există dovezi că
necomplianţa pacienţilor cu
recomandările terapeutice sunt rezultatul
neconsiderării pacientului de către doctor
ca expert în propria suferinţă, lipsa
explicaţiilor privind abordarea
terapeutică sau neajungerea la un consens
privind abordările terapeutice [19-21].
56
Totuşi, literatura de specialitate care
abordează PCC nu este foarte clară în
ceea ce priveşte semnificaţia
componentei intitulate „distribuţia puteri-
lor şi a responsabilităţii”. Unii autori au
criticat PCC deoarece aceasta le impune
pacienţilor să devină participanţi activi la
propria îngrijire medicală, chiar dacă
aceştia ar prefera să nu fie implicaţi în
luarea deciziilor privind starea lor de
sănătate [22]. Când se întâmplă acest
lucru, abordarea se poate disocia de
componenta numită „pacientul ca
persoană”, care implică tratarea fiecărui
pacient ca o fiinţă umană unică [10].
Astfel, nu este clar dacă distribuirea
puterilor şi a responsabilităţii poate
însemna un transfer de responsabilitate
de la doctor către pacient, pentru a crea o
relaţie mai egală, sau reunirea puterilor
doctorilor şi ale pacienţilor, în vederea
atingerii obiectivelor terapeutice comune,
după cum sugerează componenta “alianţă
terapeutică”.
Cea de a patra componentă, “alianţa
terapeutică”, oferă o valoare utilitaristă
relaţiei doctor-pacient. PCC sugerează că
RDP are o valoare morală deoarece
relaţia poate îmbunătăţi starea de sănătate
a pacientului. De exemplu, dovezile
empirice arată că o relaţie caldă şi
empatică este asociată cu o mai bună
respectare a recomandărilor terapeutice
de către pacient [13]. În plus, există
dovezi că relaţia doctor-pacient bazată pe
încredere reciprocă are o influenţă directă
asupra stării de sănătate a pacienţilor,
prin aşa-numitul efect placebo [23].
Chiar şi în lipsa unor tratamente active,
starea de sănătate a pacienţilor se
îmbunătăţeşte prin intermediul
răspunsurilor emoţionale pozitive induse
de interacţiunea favorabilă dintre doctor
şi pacient. Astfel, acest model de îngrijire
diferă de tipurile contractuale şi
accentuează faptul că legătura dintre
doctori şi pacienţi depinde mai degrabă
de comunicarea din cadrul RDP, decât de
regulile externe impuse acestei relaţii.
Totuşi, arhitecţii PCC nu clarifică modul
în care legătura afectivă dintre doctor şi
pacient poate fi influenţată de
responsabilităţile acestora stabilite în
dimensiunea anterioară.
A cincea componentă, “doctorul ca
persoană”, este probabil cea mai puţin
dezvoltată componentă a acestei metode
şi sugerează necesitatea existenţei unei
capacităţi morale de autocritică şi de
conştientizare din partea doctorului [10].
Spre deosebire de modelele biomedicale,
în care doctorii contribuie numai cu
cunoştinţe obiective, în PCC, doctorii se
folosesc şi de percepţiile personale
provenite din experienţă [13]. Astfel,
subiectivismul este omniprezent în
practica clinică, unde doctorii şi pacienţii
se influenţează reciproc permanent.
Aceşti factori subiectivi pot avea fie
influenţe pozitive, prin intermediul
empatiei, fie negative, din cauza unor
prejudecăţi cu privire la anumiţi pacienţi.
Atunci când aceste influenţe sunt
dăunătoare, ele trebuie corectate, iar
doctorul are nevoie de capacitatea morală
de a conştientiza pentru a putea stabili o
relaţie afectivă pozitivă cu pacienţii săi
[24].
Spre deosebire de modelele bioetice
ale RDP, există foarte multe studii
empirice privind eficienţa PCC în
atingerea obiectivelor sale, adică
promovarea beneficiului pentru pacient
[25]. Aşadar, metoda PCC este
corespunzătoare în măsura în care
aceasta îmbunătăţeşte starea de sănătate a
pacienţilor şi/sau diminuează costurile
îngrijirilor medicale. Deşi obţinerea unor
rezultate bune privind starea de sănătate a
populaţiei nu se încadrează în modelul de
îngrijire axat pe pacient, descris mai sus,
există un număr semnificativ de studii
cantitative care au evaluat efectele PCC
asupra stării de sănătate a pacienţilor [26,
57
27]. De exemplu, există dovezi că
doctorii care sunt capabili să elucideze
povestea din spatele bolii pacientului şi
să exploreze complet componentele
psihologice şi sociale ale bolii au
înregistrat un număr scăzut de trimiteri şi
teste recomandate [28]. Rezultate
similare au fost înregistrate şi în cazul
doctorilor şi pacienţilor care au ajuns la
un consens cu privire la recomandările
terapeutice. O altă direcţie de cercetare
arată că diferite dimensiuni ale axării pe
pacient pot îmbunătăţi starea de sănătate
a acestuia [26, 28]. O comunicare
pozitivă intre medic şi pacient este
asociată cu respectarea mai strictă a
terapiei de către pacienţi, încrederea în
cei care oferă îngrijirile medicale,
modificările pozitive ale comportamen-
tului, satisfacţia pacientului cu privire la
beneficiile îngrijirilor medicale, o stare
de sănătate ameliorată, alături de alte
beneficii funcţionale şi psihologice [4,
13, 21, 28, 29].
Aceste studii au fost criticate
îndeosebi din cauza ipotezelor lor
conceptuale. Deoarece sensurile etice ale
dimensiunilor PCC nu sunt întotdeauna
explicite, iar metoda nu explică modul în
care diferitele dimensiuni se influenţează
reciproc, cercetarea empirică este
influenţată de interpretările personale ale
cercetătorilor dimensiunilor PCC. De
exemplu, unele studii au arătat că PCC
nu este adecvată pentru toţi pacienţii şi că
există un număr important de pacienţi,
format în special din grupurile vulnera-
bile, precum pacienţii cu afecţiuni severe
sau membrii unor minorităţi etnice, care
nu pot sau nu doresc să preia
responsabilităţile îngrijirii lor medicale
[30]. Astfel, este posibil ca PCC să nu fie
potrivită pentru nevoile tuturor
pacienţilor. Deşi aceste date empirice
sunt valoroase, aceşti cercetători au
interpretat dimensiunea numită „distribu-
ţia puterilor şi a responsabilităţii” mai
degrabă ca un transfer de responsabilitate
de la doctor la pacient, decât o adaptare a
RDP la preferinţele pacienţilor şi la
capacitatea acestora de a prelua din
putere şi responsabilităţi, aşa cum ar
putea sugera celelalte dimensiuni ale
PCC. În plus, evaluarea diferitelor
dimensiuni ale PCC, separate de
celelalte, poate să nu fie relevantă,
deoarece acestea se influenţează reciproc,
iar modificarea unei dimensiuni poate
schimba caracteristicile celorlalte dimen-
siuni. Evaluarea impactului acestor dime-
nsiuni luate separat poate duce la
subiectivism în cercetare [27]. Această
ipoteză este sprijinită de Mead şi Bower
[13], care au arătat că nu există informaţii
suficiente cu privire la interdependenţa
relativă a diferitelor dimensiuni ale
modelului de îngrijire axată pe pacient,
iar acest fapt poate limita corectitudinea
evaluării empirice a acestei metode.
2. Modelul de îngrijire axată pe
relaţie (RCC) a fost creat de Pew-Fetzer
Task Force on Advancing Psychosocial
Health Education pentru a contracara
aceste critici, cel puţin parţial [31]. Acest
model de îngrijire are la bază, de
asemenea, şi modelul biopsihosocial al
lui Engels încearcă să clarifice anumite
probleme de etică ridicate de PCC. Acest
model de îngrijire se bazează pe teorie şi
este de tip prescriptiv, având la bază
patru principii: (a) relaţiile din cadrul
îngrijirilor medicale ar trebui să includă
dimensiuni ale personalităţii, precum şi
rolurile tuturor actorilor implicaţi în acest
tip de îngrijire; (b) afecţiunea şi emoţiile
sunt componente importante ale relaţiilor
din cadrul îngrijirilor medicale; (c) toate
relaţiile iau naştere pe baza unei influenţe
reciproce. Astfel, cea mai mică unitate de
măsură utilizată de această metodă este
interacţiunea dintre medic si pacient [32];
şi (d) îngrijirea axată pe relaţie are
fundamente morale [31, 32].
58
Pe baza acestor principii, au fost
descrise patru dimensiuni ale RCC [31]:
(1) relaţia dintre clinician şi pacient, care
admite că relaţia lor este unicul produs al
interacţiunii dintre ei; (2) relaţia
clinician-clinician, care afirmă că relaţiile
dintre clinicieni sunt deosebit de
importante atât pentru binele lor
personal, cât şi pentru starea de sănătate a
pacienţilor; (3) relaţia dintre medic şi
comunitate, care admite că afecţiunile au
multiple origini (de natură biologică,
psihologică, socială, economică şi legată
de sănătate) şi că echipa de medici
trebuie să stabilească o multitudine de
relaţii cu „ceilalţi” şi să sprijine aceste
„relaţii terapeutice” pentru ca îngrijirea
medicală să fie eficientă; şi (4) relaţia
dintre clinician şi propria sa persoană,
care recunoaşte importanţa medicului de
auto-conştientizare, profunzimea cunoaş-
terii de sine şi capacitatea acestuia de a
crea şi susţine integrarea (integritate şi
plenitudine), care sunt esenţiale pentru
capacitatea doctorului de a dezvolta
relaţii terapeutice.
Principiile RCC pun în lumină
fundamentele filosofice şi etice ale
acestei metode. Etica RCC provine din
perspectiva sa filosofică. RCC este
construită pe bazele unei perspective
teoretice de „interacţiune simbolică”
axată pe interacţiune, care porneşte de la
ipoteza că relaţiile – noţiuni abstracte
care simbolizează interacţiunea dintre
indivizi – oferă contextul pentru multe
funcţii şi activităţi importante din
domeniul îngrijirii medicale [31-33]. Mai
exact, la nivelul îngrijirilor medicale,
schimburile de informaţii, alocarea
resurselor, stabilirea diagnosticelor,
stabilirea tratamentelor şi evaluarea
rezultatelor se face în cadrul unor
multiple relaţii dintre principalii actori la
nivelul sistemului sanitar [32]. Primul
principiu al RCC stabileşte în mod
evident faptul că, la nivelul interacţiunii
clinice, atât medicul cât şi pacientul sunt
indivizi care intră într-o relaţie cu
propriul lor set de experienţe, valori şi
perspective, iar subiectivismul este des
întâlnit în practica generală [31]. Aceste
interacţiuni, deşi sunt de natură
subiectivă, au o valoare simbolică pentru
doctori şi pacienţi, iar lipsa respectului şi
a înţelegerii interpretărilor personale la
nivelul interacţiunii dintre doctor şi
pacient influenţează relaţia, personalita-
tea acestora şi, în cele din urmă, starea de
sănătate a pacienţilor, din cauza stresului
emoţional, care s-a dovedit a fi un
mecanism neuropsihologic [31]. Astfel,
în RCC, graniţa dintre subiectiv şi
obiectiv este neclară [31], iar respectul
faţă de persoane devine o necesitate
obiectivă pentru relaţiile terapeutice.
Acest model recunoaşte că respectul
faţă de persoane trebuie să aibă baze
reale [31, 32]. Cu alte cuvinte, doctorii ar
trebui de fapt să aibă acest respect (în
mod intrinsec) şi nu ca o obligaţie pentru
doctori şi pacienţi. În viziunea celor care
propun modelul RCC, acest lucru este
văzut ca o capacitate morală care le
solicită doctorilor să poată conştientiza
pentru a identifica aceste diferenţe de
percepţie dintre ei şi pacienţii lor şi să-şi
adapteze comportamentul din perspectiva
acestei conştientizări. Acest lucru devine
o necesitate, deoarece sentimentele care
apar în cadrul RDP joacă un rol
important în iniţierea, întreţinerea şi
finalizarea unei relaţii. Astfel, al doilea
principiu al RCC combate afecţiunea
detaşată, în care doctorii fac un pas
înapoi, pentru a păstra neutralitate
afectivă, deoarece această atitudine rupe
legătura dintre indivizi [32]. Clinicienii
trebuie să se implice şi să empatizeze cu
pacienţii, deoarece s-a dovedit că empatia
îi ajută pe pacienţi să exteriorizeze
sentimentele, experienţele şi poate duce
la îmbunătăţirea sănătăţii lor.
59
În vreme ce semnificaţia „distribuţiei
puterii şi a responsabilităţii” din PCC nu
este foarte clară, în cazul RCC, relaţia
dintre doctori şi pacienţi sprijină atât
autonomia doctorului, cât şi pe cea a
pacientului [31, 32]. Acest lucru este
explicat în detaliu de al treilea principiu
al acestei metode, care afirmă că
interacţiunea dintre doctori şi pacienţi ar
trebui să aibă aceleaşi obiective
terapeutice, iar aceştia ar trebui să-şi
unească forţele pentru a atinge aceste
obiective. În acest model, doctorii nu
preiau controlul asupra pacienţilor. În
timpul procesului decizional, doctorii
oferă sprijin emoţional pacienţilor,
manifestând empatie şi compasiune
pentru aceştia, în timp ce îi ajută să ia o
decizie proprie. Astfel, acest model
permite diferite grade de autonomie a
pacientului. Susţinătorii acestei metode
sugerează o prietenie aristoteliană, bazată
pe virtute [31], în care doctorul şi
pacientul contribuie împreună la
personalitatea fiecăruia şi se ajută
reciproc în obţinerea virtuţii morale [33].
Ei mai atrag atenţia şi asupra faptului că
acest lucru nu exclude prioritatea
obiectivelor pacientului în RDP, dar
subliniază că în acelasi timp acest tip de
relaţie este utilă şi doctorilor, care vor
avea partea lor de beneficii tratând
pacientul în acest mod [31].
În RCC, respectul pentru autonomia
pacientului implică sprijinirea autono-
miei acestuia. Pentru a ilustra conceptul
de „sprijinire a autonomiei”, susţinătorii
RCC oferă exemplul consilierii în
problema renunţării la fumat, pentru a
arăta diferenţa dintre un doctor care
sprijină autonomia pacientului şi unul
autoritar [34]. Un doctor autoritar îl
presează pe pacient să renunţe la fumat.
Spre deosebire de acesta, un doctor care
îşi sprijină pacientul va încerca să
înţeleagă sentimentele şi opiniile
pacientului despre fumat şi îl va încuraja
să ia singur decizia privind renunţarea
sau nu la acest viciu. Bineînţeles, acest
doctor îi va spune pacientului că
renunţarea la fumat este benefică pentru
sănătatea sa, pe termen lung, dar
totodată, el va respecta decizia
pacientului. Din punctul de vedere al
arhitecţilor RCC, această abordare este
relevantă pentru motivarea pacienţilor să
se îngrijească de sănătatea lor [35].
Pacienţii independenţi doresc şi se simt
capabili să adopte un comportament
sănătos deoarece au acceptat pe deplin
importanţa acestui lucru. Dimpotrivă,
pacienţii controlaţi se comportă într-un
anumit fel deoarece ei simt presiunea
unor forţe interpersonale (ex. doctor,
familie sau alţii) sau intra-psihice.
Deşi valorile morale ale acestui
model sunt omniprezente în toate
principiile sale, ultimul principiu
subliniază explicit valoarea morală a
RDP. Fundamentele morale ale RCC
provin din convingerile susţinătorilor
acestei metode, împreună cu o abordare
etică feministă [36], conform căreia
dezvoltarea relaţiilor personale adevărate
are o valoare morală intrinsecă, pentru că
acestea tind să-i facă pe oameni să fie
mult mai responsabili faţă de ceilalţi [10,
31, 32]. Valoarea morală intrinsecă a
relaţiilor din cadrul RCC este susţinută şi
de afirmaţia iniţiatorilor săi, care au
argumentat că beneficiile pacienţilor nu
fac parte din definiţia acestei metode
[32]. Deşi efectele acestui model de
ingrijiri medicale asupra stării de sănătate
a pacienţilor constituie un important
subiect de studiu, care necesită o atenţie
deosebită, rezultatele înregistrate de
pacienţi sunt văzute ca fiind corelative
acestei metode şi nu ca proprietăţi ale
acestuia.
Prin intermediul studiilor empirice,
RCC a căutat să obţină o validare
utilitaristă. Studiile de eficienţă ale
paradigmei RCC au folosit atât metode
60
cantitative, cât şi calitative, pentru a
reconcilia compatibilitatea originilor sale
subiective şi obiective şi pentru a
consolida valadilitatea cercetării. Studiul
s-a axat pe: (a) identificarea tipurilor de
comunicare ce favorizează RCC [27], şi
relaţia acestora cu rezultatele înregistrate
de pacienţi. Astfel, procesul din RCC a
fost creat mai degrabă prin analiza
studiilor empirice, decât pe baza
conceptiilor etice şi filosofice ale
susţinătorilor acestuia. În cadrul unei
recenzii sistematice, Roter [37] a
identificat cinci moduri de comunicare
specifice pentru RCC. Prima categorie
este cea care oferă informaţii, ceea ce
înseamnă că se realizează un schimb de
informaţii, fapt care include dimensiuni
biomedicale şi psihosociale (mai larg,
sociale şi psihologice). Puterea
limbajului joacă un rol important, iar
recomandările sau sugestia sunt
considerate a fi factori axaţi pe relaţie,
spre deosebire de comunicarea unor
instrucţiuni sau ordine specifice. Cea de-
a doua categorie este căutarea
informaţiilor şi se referă la adresarea de
întrebări cu privire la categoriile
biologice, psihologice, emoţionale şi
sociale. A treia categorie este construirea
unui parteneriat, în care doctorii
facilitează participarea pacientului la
actul medical. Cel mai puţin dominant şi
autoritar limbaj este considerat cel axat
pe relaţie, care promovează o egalizare a
statutului participanţilor. A patra
categorie este construirea de raporturi
care transmit conţinutul emoţional atât
verbal, cât şi non-verbal. Această
categorie este diferită de primele două,
deoarece aceasta plasează problema
medicală într-un cadru psihosocial mai
larg, ca expresie explicită a sentimentelor
şi a emoţiilor. A cincea categorie se
referă la comportamentele socio-
emoţionale. RCC este caracterizat de o
atmosferă pozitivă, care constă într-un
comportament non-verbal pozitiv,
precum mişcări aprobatoare din cap,
zâmbet sau priviri directe şi conversaţie
socială, care transmite prietenie şi
preocupare pentru persoana din faţa ta.
În plus, a fost evaluată eficienţa
procesului din modelul RCC în
promovarea beneficiilor. Aceste studii
arată că o relaţie doctor-pacient
complexă şi plină de compasiune poate fi
benefică pentru starea de sănătate a
pacienţilor. S-a demonstrat că atunci
când doctorii realizează un schimb de
informaţii cu aceste caracteristici,
problemele de ordin psihologic sunt
diminuate, simptomele sunt ameliorate,
iar rezultatele biologice sunt îmbunătăţite
[27, 28]. În plus, actele medicale clinice
participative contribuie la dezvoltarea
unor parteneriate active, care ulterior duc
la obţinerea unor rezultate mai bune
privind starea de sănătate. De exemplu,
întrebările adresate pacienţilor cu privire
la nivelul lor de înţelegere a unei
probleme şi la îngrijorările lor sunt
asociate pozitiv cu ameliorarea simpto-
matologiei, a anxietăţii şi a limitărilor
fizice în cazul afecţiunilor cronice. În
mod similar, consultaţiile care ţin cont de
starea emoţională a pacienţilor, cum ar fi
empatia şi sprijinul arătate de doctor,
sunt asociate cu o reducere a
simptomelor şi o scădere a disconfortului
psihologic generat de boală. Ultimele
cercetări arată că doctorii cu un
comportament non-verbal pozitiv pot
îmbunătăţi starea de sănătate a
pacienţilor lor [37-39]. Consultaţiile care
îi stimulează pe pacienţi să îşi
povestească problemele şi să-şi dezvăluie
întregul spectru de emoţii şi îngrijorări şi
care vin în sprijinul autonomiei
pacientului, le îmbunătăţesc acestora
starea generală de sănătate [27, 34, 40].
Concentrarea asupra pacientului
împărtăşeşte numeroase similitudini şi
diferenţe cu alte modele de relaţii dintre
61
doctori şi pacienţi. Spre deosebire de
modelele contractuale şi convenţionale
de RDP, care descriu şi justifică relaţia
doctor-pacient pe baza unor norme,
obiceiuri şi valori societale, în PCC şi
RCC această relaţie este naturală şi va fi
apreciată şi valorificată datorită efectelor
sale directe asupra personalităţii şi
sănătăţii pacienţilor. Acest lucru nu
înseamnă că în PCC şi RCC factorii
sociali nu sunt relevanţi pentru relaţia
doctor-pacient, dar că importanţa
acestora este mai degrabă orientată spre
vindecarea pacientului şi nu spre
determinarea relaţiei doctor-pacient în
sine. În plus, respectul faţă de persoane şi
faţă de autonomia acestora sunt esenţiale
pentru obţinerea de beneficii pentru
starea de sănătate a pacientului. De
exemplu, în această metodă, schimbul de
informaţii dintre doctor şi pacient este
considerat parte integrantă din abordarea
terapeutică datorită beneficiilor aduse. În
mod contrar, modelele contractuale
încearcă să justifice consimţământul
informat în baza teoriei drepturilor
omului, care are în vedere potenţialul
conflict dintre autonomie şi beneficii şi
care încearcă să identifice cazurile în care
se justifică alegerea unor principii etice
în defavoarea altora.
La nivelul procesului din cadrul
relaţiei doctor-pacient, PCC şi RCC
prezintă unele asemănări cu diferite
modele bioetice de RDP, dar şi unele
deosebiri semnificative. Principala
asemănare cu toate modelele bioetice
constă în faptul că doctorul are nevoie de
abilităţi speciale de interpretare pentru a
dezvolta relaţii terapeutice. Totuşi, acest
concept este diferit de modelul de RDP al
lui Veatch, denumit “îngemănarea”
pacienţilor şi doctorilor după valorile lor
profunde. Dacă în cazul modelului lui
Veatch, doctorii şi pacienţii au nevoie să
împărtăşească viziuni filozofice şi etice
comune pentru a construi o relaţie
terapeutică eficientă, în PCC şi mai ales
în RCC, legătura dintre doctori şi
pacienţi este una afectivă, aceasta fiind
promovată de sprijinul reciproc dintre
doctori şi pacienţi în demersurile lor
comune. În acest punct, metoda se
aseamănă foarte mult cu viziunea lui
Pellegrino despre relaţia doctor-pacient
[41], în care compasiunea este esenţială
pentru autonomia şi beneficiile
pacienţilor [42].
De asemenea, PCC este diferit şi de
modelul deliberativ al lui Emanuels [43].
În timp ce în modelul deliberativ doctorii
elucidează valorile etice din spatele stării
de sănătate care intervin şi îi determină
pe pacienţi să urmeze o cale „admirabilă”
de îngrijire a sănătăţii, în RCC, doctorii
şi pacienţii dezvoltă în timp un dialog
verbal şi non-verbal deschis şi complex,
care promovează alegerile terapeutice în
concordanţă cu circumstanţele psiholo-
gice şi sociale specifice fiecărui pacient.
Nu persuasiunea morală stă la baza
procesului decizional al acestei metode,
ci sprijinul moral. Astfel, PCC şi RCC
prezintă asemănări importante cu
modelul relaţional al relaţiei doctor-
pacient descris de Brody [44, 45], care
conferă o valoare morală intrinsecă
componentei narative a relaţiei doctor-
pacient. În plus, studiile empirice
realizate prin paradigma biopsihosocială
au avut o contribuţie semnificativă, în
sensul că au validat paradigma narativă
[46, 47] a relaţiei doctor-pacient şi
importanţa descifrării poveştilor din
spatele bolilor, toate acestea în interesul
sănătăţii pacienţilor.
Concluzii
Am arătat că modelele clinice ale RDP,
ca şi modelele bioetice ale RDP, sunt de tip
normativ şi prescriptiv. Am descris mai
întâi parcursul istoric al PCC, dimensiunile
sale şi studiile empirice care au evaluat
62
eficienţa acestui model de RDP în
îmbunătăţirea stării de sănătate a
pacienţilor. Am argumentat faptul că
beneficiile constituie obiectivul principal al
PCC. Similar modelului lui Pellegrino de
RDP, în cazul modelului PCC al relaţiei
doctor-pacient, beneficiile includ respectul
faţă de persoană, care este perceput ca un
factor benefic pentru sănătatea pacientului.
Am arătat, de asemenea, că rezultatele
studiilor empirice privind eficienţa acestui
model sunt contradictorii, deoarece
înţelesurile etice ale dimensiunii intitulate
„distribu-ţia puterii şi a responsabilităţii” a
acestui model nu sunt clarificate. O
explicaţie ar fi că aceste studii empirice au
fost influenţate de interpretarea
cercetătorilor a înţelesului etic. În al doilea
rând, am descris modelul RCC de RDP,
alături de dimensiunile şi ipotezele sale
filosofice şi etice. Deşi are aceleaşi
obiective ca PCC, RCC a clarificat sensul
distribuţiei puterii şi a responsabilităţii. În
RCC, doctorii şi pacienţii îşi unesc puterile
pentru a-şi atinge obiectivele terapeutice.
Astfel, acest model permite adaptarea mai
multor grade de autonomie a pacientului.
Am prezentat, de asemenea, şi faptul că
procesul de comunicare din cadrul RCC
este modelat de cinci tipuri de comunicare:
oferirea de informaţii, căutarea de
informaţii, construirea de parteneriate,
construirea de rapoarte şi comunicarea
socio-emoţională. Am subliniat şi dovezile
care sprijină eficienţa acestor tipuri de
comunicare în promovarea beneficiilor. Am
argumentat că, spre deosebire de modelele
bioetice de RDP, procesul din cadrul RCC
a fost identificat prin studii empirice, care
au dovedit eficienţa acestuia. În final, am
comparat modelele bioetice de relaţie
doctor-pacient cu cele clinice. Am arătat că
există dovezi în sprijinul modelului
relaţional de relaţie doctor-pacient descris
de Brody, precum şi dovezi care arată că
acest model poate aduce beneficii şi
autonomie în cadrul îngrijirii medicale.
Bibliografie
[1]. Brody H., The biopsychosocial model, patient-centered care, and culturally sensitive
practice, J Fam Pract., 48: 585-7, 1999
[2]. Balint E., The possibilities of patient-centered medicine, J R Coll Gen Pract., 17: 269-
76, 1969
[3]. Engel G.L., The need for a new medical model: a challenge for biomedicine, Science,
196: 129-36, 1997
[4]. Mead N., Bower P., Patient-centred consultations and outcomes in primary care: a
review of the literature, Patient Educ Couns., 48: 51-61, 2002
[5]. Engel G.L., The biopsychosocial model and the education of health professionals, Ann
N Y Acad Sci.,310: 169-87, 1978
[6]. Engel G.L., The biopsychosocial model and the education of health professionals, Gen
Hosp Psychiatry., 1: 156-65, 1979
[7]. Balint M., The doctor, his patient and the illness, London: Pitman Paperbacks, 1968
[8]. United States. National Commisson for the Protection of Human Subjects of Biomedical
and Behavioral R. The Belmont report: ethical principles and guidelines for the
protection of human subjects of research, Washington, D.C: Gov Pr, 1988
[9]. Kant I., Ellington J.W., Kant I., Ethical philosophy : the complete texts of Grounding
for the metaphysics of morals, and Metaphysical principles of virtue, part II of The
metaphysics of morals, Indianapolis : Hackett Pub. Co., 1983
[10]. Duggan P.S., Geller G., Cooper L.A., Beach M.C., The moral nature of patient-
centeredness: is it "just the right thing to do"? Patient Educ Couns., 62: 271-6, 2006
[11]. Veatch R.M., Models for Ethical Medicine in a Revolutionary Age, The Hastings Center
Report., 2: 5-7, 1972
[12]. Engel G.L., The biopsychosocial model and family medicine, J Fam Pract., 16: 409, 12-
3, 1983
[13]. Mead N., Bower P., Patient-centredness: a conceptual framework and review of the
empirical literature, Social Science & Medicine., 51: 1087-110, 2000
[14]. McWhinney I.R., A textbook of family medicine, New York: Oxford University Press,
1997
[15]. Stewart M., Patient-centered medicine : transforming the clinical method, Thousand
Oaks: Sage Publications, 1995
[16]. Brody H., "My story is broken; can you help me fix it?" Medical ethics and the joint
construction of narrative, Lit Med., 13: 79-92, 1994
[17]. Parsons T., The social system, London: Routledge & K. Paul, 1951
[18]. Illich I., Limits to medicine, London: Lothian, 1976
[19]. Lipkin M. Jr., Patient education and counseling in the context of modern patient-
physician-family communication, Patient Educ Couns., 27: 5-11, 1996
[20]. Lipkin M. Jr., The medical interview as core clinical skill: the problem and the
opportunity, J Gen Intern Med., 2: 363-5, 1987
[21]. Lipkin M. Jr., Quill TE, Napodano RJ, The medical interview: a core curriculum for
residencies in internal medicine, Ann Intern Med., 100: 277-84, 1984
[22]. de Haes H., Dillemas in patient centeredness and shared decision-making: A case for
vulnerability, Patient Education and Counselling., 62: 291-8, 2006
[23]. Crow R., Gage H., Hampson S., Hart J., Kimber A., Thomas H., The role of expectancies
in the placebo effect and their use in the delivery of health care: a systematic review,
Health Technol Assess., 3: 1-96, 1999
[24]. Winefield H., Murrel T., Clifford J., Farmer E., The search for reliable and valid
measures of patient-centeredness, Psychology and Health., 11: 811-24, 1996
[25]. Kimlycka W., Contemporary political philosophy: an introduction, Oxford; New York,
2002

63
[26]. Stewart M.A., Effective physician-patient communication and health outcomes: a
review, CMAJ., 152: 1423-33, 1995
[27]. Roter D., The enduring and evolving nature of the patient-physician relationship,
Patient Educ Couns., 39: 5-15, 2000
[28]. Stewart M., Brown J.B., Donner A., McWhinney I.R., Oates J., Weston W.W., et al, The
impact of patient-centered care on outcomes, J Fam Pract., 49: 796-804, 2000
[29]. Ducharme L.J., Knudsen H.K., Roman P.M., Trends in the adoption of medications for
alcohol dependence, J Clin Psychopharmacol., 26 Suppl 1: S13-9, 2006
[30]. Safran D.G., Taira D.A., Rogers W.H., Kosinski M., Ware J.E., Tarlov A.R., Linking
primary care performance to outcomes of care, J Fam Pract., 47: 213-20, 1998
[31]. Education P-FtoApH, Health Profession Education and relationship-centered care, San
Francisco: Pew health professions Commision, 1994
[32]. Beach M.C., Inui T., Relationship-centered care. A constructive reframing, J Gen Intern
Med., 21 Suppl 1: S3-8, 2006
[33]. Suchman A.L., A new theoretical foundation for relationship-centered care. Complex
responsive processes of relating, J Gen Intern Med., 21 Suppl 1: S40-4, 2006
[34]. Aristotle, Thomson J.A.K., Tredennick H., The ethics of Aristotle: the Nicomachean
ethics, Harmondsworth ; New York [etc.]: Penguin, 1976
[35]. Williams G.C., Frankel R.M., Campbell T.L., Deci E.L., Research on Relationship-
centered care and Healthcare Outcomes from the Rochester, Families, Systems and
Health: The Journal of Collaborative Family HealthCare., 18: 79, 2000
[36]. Firedman M., What are friends for?: feminist perspectives on personal relationships
and moral theory, Ithaca, NY: Cornell University Press, 1993
[37]. Roter D.L., Frankel R.M., Hall J.A., Sluyter D., The expression of emotion through
nonverbal behavior in medical visits. Mechanisms and outcomes, J Gen Intern Med., 21
Suppl 1: S28-34, 2006
[38]. Tait R.C., Empathy: necessary for effective pain management? Curr Pain Headache
Rep., 12: 108-12, 2008
[39]. Mast M.S., On the importance of nonverbal communication in the physician-patient
interaction, Patient Educ Couns., 67: 315-8, 2007
[40]. Betancourt J.R., Cultural competency: providing quality care to diverse populations,
Consult Pharm., 21: 988-95, 2006
[41]. Pellegrino E.D., Toward a Reconstruction of Medical Morality, American Journal of
Bioethics., 6: 65-71, 2006
[42]. Minkler M., Personal Responsibility for Health? A Review of the Arguments and the
Evidence at Century's End, Health Educ Behav., 26: 121-41, 1999
[43]. Emanuel E.J., Emanuel L.L., Four models of the physician-patient relationship, Jama.,
267: 2221-6, 1992
[44]. Brody H., The physician-patient relationship: models and criticisms, Theor Med., 8:
205-20, 1987
[45]. Quill T.E., Brody H., Physician Recommendations and Patient Autonomy: Finding a
Balance between Physician Power and Patient Choice, Ann Intern Med., 125: 763-9,
1996
[46]. Dobie S., Viewpoint: reflections on a well-traveled path: self-awareness, mindful
practice, and relationship-centered care as foundations for medical education, Acad
Med., 82: 422-7, 2007
[47]. Charon R., Narrative Medicine: A Model for Empathy, Reflection, Profession, and
Trust, JAMA., 286: 1897-902, 2001.

64