CONCEPII SOCIOLOGICE CU PRIVIRE LA RELAIA MEDIC-PACIENT

"Relaia dintre medic i pacient este probabil cea mai important dimensiune a ngrijirilor medicale" (Richard Frankel, sociolog, expert n interaciunile umane)

Relaia dintre medic i pacient se numr printre temele care au fost cel mai frecvent dezbtute n cadrul primelor preocupri privind sociologia sntii. Iniial, aceast tem a fost abordat la nivel macrosocial, n raport cu rolurile sociale ale celor doi protagoniti ai actului medical. Ulterior, majoritatea studiilor dedicate acestei teme s-au axat asupra nivelului microsocial, pentru a lua n considerare procesul de intercomunicare i relaiile interpersonale, de complementaritate, schimb sau conflict, care pot interveni ntre cei doi actori sociali. Evaluarea caracteristicilor acestui tip de relaie a fost efectuat, n urm cu mai multe decenii, de ctre sociologii americani, n cadrul a trei modele sau perspective teoretice principale : 1. Teoria funcionalist, elaborat de Talcott Parsons (1951, 1975) i de Thomas Szasz, mpreun cu Marc Hollender (1956) 2. Teoria schimbului, dezvoltat de Samuel Bloom (1963) 3. Teoria conflictului, construit de Eliot Freidson (1970) 4. Teoria funcionalist Conform acestei teorii, fiecare dintre cele dou roluri sociale, al medicului i al pacientului, este definit de cerine i ateptri normative, impuse de exigenele generale ale funcionrii sistemului social. Date fiind aceste roluri, relaia medic-pacient nu mai este privit, n mod tradiional, ntr-un context hipocratic, separat de sistemul social n ansamblul su, ci este mediat i normat de acest sistem, care i impune anumite exigene. Concepia lui T. Parsons este prima paradigm teoretic din cadrul sociologiei sntii, care a schiat liniile principale ale unei interpretri amnunite a relaiei dintre medic i pacient. Aceast relaie este un exemplu sugestiv al interaciunilor sociale care se stabilesc ntre profesionitii unui anumit domeniu i reprezentanii publicului profan, n calitatea lor de actori sociali, ale cror roluri sunt instituionalizate, adic protejate mpotriva oricrei tendine de personalizare. Parsons consider c aceast relaie este definit de complementaritate, n sensul c fiecare participant ateapt ca i cellalt s se comporte ntr-un anumit mod, compatibil cu cerinele rolului social ndeplinit. Totui, n realitate, medicul este cel care are poziia dominant n distribuirea autoritii. nsui Parsons a admis c asimetria este necesar n orice relaie terapeutic dintre medic i pacient, ntruct, pentru a se putea ocupa n mod optim de starea de boal, medicul trebuie s dein controlul asupra interaciunii cu pacientul, fiind, n acest fel, sigur c acesta va ndeplini toate recomandrile sale. Ca urmare, dei n orice act medical exist o complementaritate a eforturilor celor doi termeni, ambii ateapt ca medicul s manifeste mai mult putere i autoritate. Poziia diferit a medicului n raporturile cu pacientul rezult, de fapt, din urmtoarele trei componente, aflate n interaciune una cu cealalt: - prestigiul profesional determinat pe de o parte de cunotinele de specialitate, iar pe de alt parte de mandatul cu care este nvestit de societate, ca gestionar al sntii populaiei, cea mai important dintre valorile sociale. - autoritatea situaional a medicului dincolo de autoritatea profesional, poziia dominant a medicului deriv i din cerinele economiei de pia, care caracterizeaz societatea contemporan. Sntatea a devenit, n acest sens,

un adevrat bun de consum, la fel ca oricare produs de pe pia, care se poate cumpra numai de la furnizori sau prestatori calificai. Medicii dein de fapt monopolul asupra cererilor pacientului, n condiiile n care numai ei au competena necesar de a se ocupa de administrarea sntii. - dependena situaional a pacientului aceast component reprezint reversul situaiei dominante a medicului. Deoarece numai medicina ca instituie i numai medicul ca reprezentant al ei pot rezolva problemele de sntate, pecientul este obligat s accepte o situaie de dependen fa de medicul su. Aceast dependen poate deveni chiar garantul propriei sale nsntoiri. Talcott Parsons a subliniat c, n relaia medic-pacient, asimetria este o condiie obligatorie a recuperrii bolnavului, a nvestirii medicului cu capacitatea de a ine sub control, n permanen, starea acestuia. n concluzie, teoria funcionalist emis de T. Parsons, se bazeaz pe urmtoarele principii fundamentale : - relaia medic-pacient este una de complementaritate, intre autoritate (exercitat de medic) i dependen (resimit de pacient) - n acelai timp, este caracterizat prin asimetrie, ntruct pacientul are un rol temporar i pasiv, iar medicul are rol permanent i activ. 2.Teoria schimbului Teoria schimbului susine ideea c orice interaciune social are loc prin intermediul unor negocieri i tranzacii, prin evaluri i percepii de o parte i de alta, circumscrise nu unor reguli prestabilite sau interese comune, ci unor reguli negociate chiar n cursul interaciunii ; i unor interese adeseori conflictuale. Derivat din paradigma teoretic a interacionalismului simbolic, de sorginte fenomenologic, teoria schimbului ia ca premis ideea ca orice interaciune social, inclusiv cea dintre medic i pacient, implic negocierea. Unul dintre reprezentanii principali ai acestei teorii, George Homans (1959), aprecia c interaciunile sociale, care stau la baza vieii sociale, sunt procese de schimb ntre actorii sociali raionali, fiecare dintre ei cutnd, n relaiile sale sociale, s-i mreasc beneficiile (avantajele). Ca rezultat al schimburilor i tranzaciilor reciproce, pot aprea patru posibiliti: - satisfacia reciproc a prilor i dorina comun de a ntreine n continuare interaciunea; - satisfacerea cerinelor medicului, nu i ale pacientului, situaie care poate determina ntreruperea unilateral, din partea pacientului, a interaciunii; - satisfacerea cerinelor pacientului, nu i ale medicului, situaie care poate de asemenea s determine ntreruperea relaiei, de data aceasta de ctre medic ; - lipsa reciproc de satisfacie, atunci cnd nici una dintre cerinele celor dou pri nu este ndeplinit, situaie care poate duce la dorina comun de ntrerupere a relaiei. O bun comunicare ntre medic i pacient este cea mai potrivit soluie pentru a-l motiva pe ultimul s urmeze tratamentul recomandat i s duc un regim de via sntos, lipsit de riscuri majore. Percepia vulnerabilitii organismului fa de boal, eficacitatea tratamentului i controlul asupra stilului de via depind esenial de o comunicare adecvat ntre medic i pacient. Erorile de comunicare pot genera diferite suferine psihice, psihogenii sau iatrogenii, care implic, direct, responsabilitatea medicului. n concluzie, teoria schimbului are la baz urmtoarele principii fundamentale : - relaia medic-pacient se caracterizeaz prin negocieri i tranzacii reciproce - pacientul are, ca i medicul, un rol activ (se implic n actul medical, putnd s fac evaluri i s emit aprecieri n legtur cu tratamentul prescris)

3.Teoria conflictului Spre deosebire de alte perspective teoretice, teoria conflictului subliniaz ideea c orice interaciune dintre medic i pacient este caracterizat de interese, percepii i puncte de vedere divergente. n concepia lui Parsons, rolul bolnavului deriv doar din perspectiva medicului. n realitate, acest rol poate fi definit i din alte puncte de vedere : al pacientului nsui, al apropiailor si, al altor membri ai personalului medical etc. n acest sens, este posibil ca punctul de vedere al medicului i cel al pacientului s nu corespund ntre ele i s implice chiar tensiuni i conflicte, determinate de o serie de factori extrinseci actului medical. Astfel, medicul ateapt ca pacientul s accepte recomandrile sale, iar pacientul urmrete o ngrijire mai bun, mai competent i mai atent, iar n unele cazuri un regim de tratament mai uor de administrat. Din faptul c fiecare urmrete s-i impun punctul de vedere rezult, cel puin potenial, o situaie de conflict. n concepia lui Freidson (1970), medicina este un veritabil monopol, care are chiar puterea de a crea boala ca rol social, n virtutea nvestirii ei cu puterea oficial de a face distincia ntre normalitate i devian (boal). Din acest punct de vedere, de multe ori, medicii tind s vad la unii pacieni boli pe care acetia nu le au sau s le prescrie tratamente adeseori inutile. Acest lucru se explic, dup cum consider Freidson, prin aa-numita regul a deciziei medicale, care i oblig pe muli medici s-i joace rolul profesional, indiferent de starea pacientului. Deoarece munca medicului const n a lua decizii, inclusiv decizia de a nu face ceva, de multe ori, medicul se simte obligat s fac ceva atunci cnd pacienii nu se simt bine. Adeseori, ns, aceast suferin a pacienilor este determinat de alte cauze dect boala. Principiile pe care se bazeaz teoria conflictului pot fi schematizate astfel : - orice interaciune dintre medic i pacient este caracterizat de interese, percepii i puncte de vedere diferite ; - calitatea interaciunii dintre medic i pacient nu se supune unui model general, ci este ntotdeauna problematic, putnd fi afectat de atitudini conflictuale i de dificulti de comunicare.

Studii empirice cu privire la relaia dintre medic i pacient

Exceptnd preocuprile sociologilor din domeniul sociologiei sntii de a integra interaciunea medic-pacient unor modele teoretice, muli dintre ei au efectuat diferite cercetri empirice pe marginea acestei teme. Unul dintre cele mai reprezentative studii n aceast direcie a fost ntreprins de M. Stewart i C. Buck (1977), care au intervievat 299 de pacieni canadieni din mediul rural i au purtat convorbiri cu cei cinci medici la care i ngrijeau sntatea subiecii intervievai. Principalele obiective i constatri ale studiului au fost urmtoarele :

Gradul de cunoatere de ctre medici a problemelor pacienilor Analiza acestei teme a vizat urmtoarele probleme ale pacienilor : plngeri, tulburri, ngrijorri, perturbri ale modului de via cotidian, probleme sociale. Evaluarea gradului n care medicii cunoteau aceste probleme a fost fcut prin comparaiile efectuate ntre declaraiile pacienilor i acelea ale medicilor, rezultate din interviurile i convorbirile efectuate. Constatrile studiului au artat c, n 46% pn la 62% dintre cazuri, medicii aveau un grad ridicat de cunoatere a plngerilor, tulburrilor, ngrijorrilor i perturbrilor vieii cotidiene a pacienilor, dar, n acelai timp, un grad sczut (23%) de cunoatere a problemelor lor sociale. Pe de alt parte, cunotinele cu privire la problemele sociale ale pacienilor erau corelate ntre ele, n timp ce acelea cu privire la problemele nonsociale erau informaii izolate, fr legtur unele cu altele. - Reaciile medicilor fa de problemele pacienilor Evideniarea acestui aspect a artat c medicii reacioneaz adecvat la plngerile pacienilor n legtur cu tulburrile pe care le au, dar nu i fa de celelalte probleme. n plus, reaciile fa de problemele pacienilor erau necorelate ntre ele. Ca o alt constatare semnificativ, cele mai slabe reacii s-au manifestat nu n legtur cu problemele sociale (aa cum s-ar fi ateptat), ci fa de perturbrile vieii cotidiene. - Relaia dintre gradul de cunoatere a problemelor pacienilor i reaciile fa de aceste probleme Corelaia dintre informaiile medicilor asupra problemelor pacienilor i reaciile medicilor a evideniat o relaie slab ntre cunoaterea tulburrilor, temerilor, perturbrilor vieii cotidiene sau a dificultilor sociale ale pacienilor i reaciile fa de ele. Aceast constatare sprijin ipoteza c, n condiiile perceperii de ctre medic a unei probleme a pacientului, el reacioneaz, indiferent de natura psihologic sau social a acestei probleme. Totui, medicii nu rspund n totalitate problemelor pacienilor, chiar dac le percep ca atare. Toate aceste constatri au o serie de implicaii pentru relaia dintre medic i pacient, mai ales n ceea ce privete negocierea referitoare la modificarea tratamentului. Corelaia sczut dintre informaiile i rspunsurile medicilor la problemele pacienilor demonstreaz c profesionitii domeniului medical nu sunt dispui s schimbe tratamentul numai pentru a satisface un pacient nemulumit. Aceasta face sa creasc probabilitatea ca pacienii care consider ca tratamentul este inadecvat s renune la serviciile medicilor care au o atitudine rigid n aceast privin, pretinznd urmarea cu strictee a tratamentului recomandat. Pe de alt parte, o mare parte dintre medici sunt foarte puin dispui s cunoasc i s rspund problemelor sociale ale pacienilor, informndu-se i ocupndu-se cu prioritate de problemele cel mai direct legate de aspectele specializate ale medicinii. Aceasta nseamn c, n pofida definirii actuale a sntii ca bunstare biologic, psihologic i social a indivizilor i a colectivitilor, prea puini medici sunt capabili s cunoasc i s se implice n soluionarea problemelor sociale cu care se confrunt pacienii pe care i au, situaie de natur a slbi eficacitatea actului medical n lumea contemporan.

Integrarea multidisciplinar a studiilor socio-medicale n domeniul relaiei dintre medic i pacient Majoritatea studiilor dedicate relaiei dintre medic i pacient au interpretat aceast relaie, plecnd de la concepia lui Talcott Parsons, pentru a o completa sau a o supune criticii. Spre deosebire de reprezentanii funcionalismului, care i-au bazat interpretrile pe modele teoretice, reprezentanii teoriei schimbului sau ai teoriei conflictului au analizat n mod empiric interaciunea dintre medic i pacient, pornind de la realitile existente, i nu de la modele prestabilite. Aceasta a i determinat o atitudine mai critic n ceea ce privete anumite caracteristici ale sistemelor de ngrijire sau ale actului medical n lumea contemporan, cu precdere n SUA. O distincie mai valid ntre diferitele studii empirice dedicate relaiei medic-pacient, poate fi efectuat innd seama nu att de orientarea lor teoretic, ct mai ales de baza lor disciplinar. Din acest punct de vedere, Thomas Inui i William Carter (1985) au difereniat studiile efectuate de medici de cele efectuate de specialitii din domeniul tiinelor sociale. Astfel, cercetrile efectuate de sociologi s-au concentrat cu precdere asupra proceselor de comunicare dintre medic i pacient, pentru a pune n eviden mai cu seam aspecte legate de dinamica interaciunii, elaborarea deciziei, comportamentul nonverbal, limbajul utilizat n comunicare etc. Spre deosebire de acest tip de cercetri, cele ntreprinse de medici au fost i sunt interesate cu prioritate de efectul proceselor de comunicare, pentru a aborda aspecte precum: creterea acurateii diagnosticului medical i capacitatea medicului de a convinge pacienii s se conformeze prescripiilor. Totui, dei par divergente, aceste preocupri pot fi integrate unei perspective de abordare unitar. n acest sens, Inui i Carter au construit un model general de comunicare ntre medic i pacient, care poate sugera, n mare msur, ce se ntmpl n mod real ntr-o situaie de interaciune. Astfel, principalele input-uri care determin comunicarea sunt, n ceea ce privete pacientul, experiena sa legat de serviciile medicale, obiectivele sale n raport cu medicul, vrsta, problemele cu care se confrunt, cunoaterea prealabil de ctre medic a preocuprilor sale i, nu n ultimul rnd, caracteristicile instituiei de ngrijire. La rndul lor, output-urile (efectele) cuprind: cunoaterea pacientului, compatibilitatea dintre medic i pacient n privina problemelor i prescripiilor medicale, gradul de satisfacere a pacientului, conformarea pacientului la aceste prescripii i soluionarea problemelor sale.