Aspecte etice în

prioritizarea în
urgență a pacienților
COVID-19
fundament etic – utilitarist –
maximizarea beneficiului

componente:
• triajul pacienților – crearea unor
grupuri de pacienți care sunt
prioritizați diferit
• alocarea resurselor - distribuirea
resurselor disponibile, funcție de
necesități
 pretriaj

Timeline • stabilirea necesității/urgenței medicale (criterii de includere

și indicație medicală)
pentru triaj • criterii de excludere (inutilitatea tratamentului)
• dorințele pacientului

triajul propriu-zis
Criterii pur
Obiective • scoruri clinice
medicale
• criterii de prioritizare (de ordinul 1)
• criterii de prioritizare în cazul în care cele de ordinul 1 nu
permit o prioritizare corespunzătoare (de ordinul 2)
Subiective
Criterii având retriaj
componente
non-medicale Dilematice • indicații medicale (beneficența>non-maleficența,
inutilitatea tratamentului)
moral
• dorințele pacientului
• beneficiile/nevoile terapeutice comparativ cu alți pacienți
(inclusiv prezentări recente)
 Hong Kong Med J, 2021 (1-9)
Sprung et al. Crit Care Med, 2020, 48(5)
Criterii de ordinul 1 și 2 utilizabile dacă criteriile
medicale nu permit o prioritizare corespunzătoare
Criteriu Ordin 1 Ordin 2 Consens?
Prognostic pe termen scurt x Da
Prognostic pe termen lung x Unii îl consideră criteriu de ordinul 1
Vârstă x Controversat
Comorbidități x Da
Inutilitatea tratamentului x Da
Justiție socială x Controversat (grupuri etnice, rasiale, minorități sexuale)
Utilitate socială x Controversat ( cadre sanitare)

Vinay et al. BMB, 2021, 138

 Conflictul etic primar

Maximizarea beneficiilor Justețe

Bazat pe drepturi/moralitatea
Evaluarea efectelor (utilitarist)
acțiunii
 Maximizarea beneficiului la nivel populațional

Care beneficiu?

• număr maxim de persoane – prioritizare persoane fără comorbidități

• număr maxim de ani de viață – prioritizare persoane tinere
• maximizare QALY – prioritizare persoane capabile de a trăi o viață
sănătoasă
• optimizare răspuns la pandemie – personalul critic

Justețe
Rawls J, A theory of justice, 2009
normativ
• tratament egal în condițiile unui prognostic echivalent
• evaluarea – strict pe criterii medicale și/sau subiective
analizate etic
descriptiv:
• criterii de alocare echitabile
• evitarea discriminării
• recunoașterea importanței sociale/ a meritului
• prioritizare funcție de vulnerabilități
• criterii de alocare/prioritizare aplicate în mod egal:
• primul venit – primul servit
• randomizat/loterie (pentru a nu dezavantaja persoanele
care se prezintă mai târziu)
• merit
• rol social
• cei dezavantajați la loteria vieții
• cei a căror stare medicală este mai proastă
Prioritizare persoane fără comorbidități

Avantaj: Dezavantaj:
deprioritizarea Consecință:
maximizarea
beneficiilor persoanelor din contrar principiului
terapeutice grupuri sociale justeței
dezavantajate

Rata de longevitate (%populație>75 ani: 25,7% persoane de etnie romă; 51% persoane de etnie non-romă
(2009)
Ephra, 2018. Closing the life expectancy gap of roma in europe
Persoanele de culoare din SUA - speranță de viață la naștere < cu 5 ani comparativ cu persoanele caucaziene,
70-80% din diferență – diferențe socioeconomice
Mello MM, Persad G, White DB. N Engl J Med 2020
 Maximizarea QALY

Avantaj: Dezavantaje: Efecte:

• crește numărul de ani • dificil de utilizat în triaj • deprioritizează

de viață trăiți la o • prioritizează persoane cu afecțiuni
calitate optimizată persoanele tinere și preexistente, vârstnici
sănătoase • subiectivism crescut
• nu ia în calcul QALY
percepută de pacient
(#>> medic)
 Prioritizarea persoanelor tinere

Consecințe:
Avantaj: Dezavantaj: contrar principiului Ralwsian al
discriminează împotriva justeței
crește numărul de ani de viață
salvați persoanelor în vârstă pe un motiv crește mortalitatea prin scăderea
moral irelevant adresabilității vârstnicilor către
unitățile sanitare

• populația generală tinde să considere că prioritizarea celor mai tineri
este permisibilă
• deși nu ar trebui să fie criteriu unic, vârsta ar putea fi utilizată pentru
prioritizarea anumitor grupuri populaționale în condițiile unor resurse
limitate
• șanse egale de a ajunge la o vârstă înaintată
• inechitatea în tratament generată de vârstă este permisibilă dacă
aplicarea ei este nediscriminatorie
• uneori chiar vârstnicii doresc să fie prioritizați tinerii
• e un criteriu ușor de folosit în urgențe
• ageism – formă particulară de discriminară, bazată pe vârstă
• nu e singurul element moral discutabil asociat cu mortalitate crescută
(sexul masculin – mortalitate crescută)
• ageism versus dovezi obiective care să susțină inutilitatea tratamentului la
anumite grupe de vârstă
• medicina nu este democratică – deciziile medicale se iau funcție de
dovezi științifice, nu de părerile publicului larg
• datorită statusului biologic mai bun, e posibil ca un tânăr să aibă șanse
mai mari de a supraviețui decât un vârstnic, restul condițiilor fiind egale
• acceptul vârstnicilor de a fi deprioritizați – mult exagerat, poate fi cauzat
de atitudini agiste
• argumentul pantei alunecoase
Primul venit primul servit
Avantaj:
• egalitariană

Dezavantaje:
• poate deprioritiza persoane dezavantajate la loteria vieții sau persoane cu
beneficii mult mai mari de pe urma tratamentului
• dificultăți în retragerea unor intervenții cu indicație relativă redusă

Efecte:
• reduce beneficiul social
• generează inechitate
 Prioritizarea personalului sanitar/critic

Avantaje: Dezavantaje: Efecte

• maximizează • stabilirea • creșterea

răspunsul personalului critic răspunsului
operațional la • criteriu pur non- operațional
pandemie medical • scăderea încrederii
• principiul în sistemul sanitar
reciprocității
 Prioritizarea pacienților
vaccinați

ž
Beleche et al. COVID-19 Vaccine Hesitancy: Demographic Factors, Geographic Patterns, and Changes Over
Time
Țară Maximizarea beneficiului
SCCM Beneficiul maxim pentru numărul maxim de pacienți. Probabilitatea generală de a beneficia de pe urma
intervenției
Elveția Maximizarea nr de vieți salvate

Germania Maximizarea numărului de pacienți care să beneficieze de îngrijiri medicale

UK Beneficiul maxim pentru numărul maxim de pacienți
Italia Beneficiul maxim pentru numărul maxim de pacienți

Țară Justețe – egalitate în tratament

SCCM Evaluarea tuturor pacienților se face în același mod, indiferent de diagnostic
Elveția Toți pacienții care necesită terapie intensivă – tratați după aceleași criterii
Germania Toți pacienții care necesită terapie intensivă – tratați după aceleași criterii. Nu sunt permise criterii sociale
UK Persoanele care ar avea șanse egale de a beneficia de resurse ar trebui să aibă șanse egale să le primească
Italia Toți pacienții ( COVID+/-) care necesită terapie intensivă – tratați după același criterii

Marckmann, G.,. (2020). Decisions on the allocation of intensive care resources in the context of the covid-19 pandemic: Clinical and ethical recommendations of DIVI, DGINA, DGAI, DGIIN, DGNI, DGP, DGP and AEM. Med Klin
Intensivmed Notfmed, https://doi. org/10.1007/s00063-020-00709-9.
British Medical Association (BMA). COVID-19 – ethical issues. A guidance note.
Clinical ethics recommendation for the allocation of intensive care treatments, in exceptional, resource-limited circumstances. SIAARTI, 2020
COVID-19 pandemic: triage for intensive-care treatment under resource scarcity. Retreived from https://www.samw.ch/de/Ethik/Themen-A-bis-Z/Intensivmedizin.html
COVID-19 Resources Society of critical care medicine crisis standard of care recommendations for triaging critical resources during the COVID-19 pandemic.
Țară Justețe – echitate în tratament
SCCM Fără discriminare
Elveția Echitabil, fără preferințe pentru un anume grup
Germania Fără discriminare
UK Atenție la discriminare
Italia -

Țară Utilizarea vârstei drept criteriu de selecție

SCCM -
Elveția Vârsta nu este în sine un criteriu, dar afectează prognosticul pe termen scurt. Criteriu de excludere:
persoane >85 ani de la internarea pe o secție ATI dacă nu mai sunt paturi disponibile
Germania Nicio deprioritizare strict pe baza vârstei biologice
UK O politică strictă de tip cut-off referitoare la vârstă sau dizabilități – ilegală deoarece constituie discriminare
directă
Italia Limite de vârstă pot fi stabilite ca o măsură extremă
Țară Criterii adiționale
SCCM Prioritizarea metodei randomizate în raport cu primul venit primul servit; liste de așteptare
Elveția Sunt eliminate explicit criterii precum primul venit primul servit, randomizare, utilitate socială
Germania -
UK Eliminat criteriul primul venit – primul servit;
Prioritizarea personalului critic
Italia Proporționalitatea îngrijirii
Eliminat criteriul primul venit primul servit

Țară Întreruperea tratamentului

SCCM Agravarea condiției medicale, după o perioadă rezonabilă de timp în care s-a tentat tratamentul maximal.
Inutilitatea tratamentlui
Elveția Abordare stadializată a lipsei de indicație de tratament în ATI; modificarea scopurilor terapiei
Germania Inutilitatea tratamentului, scopuri nerealiste ale tratamentului; deciziile centrate pe pacient
UK În cazul pacienților terminali – optimizarea tratamentelor terminale. Luarea deciziilor deschis și transparent
Italia Internarea în ATI = considerată și comunicată ca o perioadă de încercare, cu reevaluare zilnică. Oferirea de
paturi non-ATI și îngrijiri paleative
 abordare utilitaristă –
permisibilă în exteriorul RMP
– ghiduri/protocoale

Situația în odată cu acceptarea bolnavului

ca pacient - maximizarea
România beneficiului pentru pacient

Atenție la încetarea RMP – doar dacă nu

discriminare!!! mai există indicație medicală
 la nivel internațional nu există un
Concluzii consens referitor la un mod optim de
management a problemelor etice în
triaj
în România, în lipsa unor protocoale
clare – abordare bazată primar pe
justețe

evitarea oricăror discriminări