Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
de relatie.
Capacitatea de decizie si autonomia
Nevoia de Datorie de
ingrijire ingrijire
etica profesionalism
Sistem medical
incredere
Pacient Medic
Drepturi, Drepturi,
respect respect
Catre pacient si societate
Disponibilitate
Responsabilitate
Onorabilitate Empatie, umanitate
(profesionala, individuala)
Justitie
Loialitate Datorie Competenta
Fidelitate Profesionalism
De a exercita
drepturile civile
Autonomia este:
Un principiu (filozofic)
O stare a psihismului la baza exercitiului drepturilor civile
O baza a unui drept (autodeterminare)
• In exprimarea ei autonomia unei persoane este conditionata intern si
extern
• Conditionalitati externe: 2 conditionalitati externe influenteaza autonomia
: libertatea, informarea
• Conditionalitati interne: intrunirea a 3 capacitati psihice (componente ale
capacitatii psihice ce actioneaza ca si conditionalitati interne ce permit
exercitiul drepturilor civile):
– Capacitatea de intelegere: poate sa inteleaga situatia medicala in care
se afla
– Capacitatea de a se manifesta voluntar (voluntariat): poate sa se
manifeste voluntar (in sensul autoguvernarii, autos =propriu; nomos=
lege), adica poate sa se autodetermine si sa ia deciziile propria.
•Daca doar poate sa se manifeste voluntar, are capacitate de voluntariat dar pe care nu
o manifesta (autonomia nu se manifesta);
•Daca poate si doreste sa se manifeste voluntar are nu doar capacitate de voluntariat
dar pe care si-o si manifesta (autonomia se manifesta).
– Capacitate decizionala/alegere:
• Intelege optiunile/alegerile pe care le are a face cand va lua decizia
• Alege intre optiuni prin (1) RATIONAMENT si (2) ASA CUM
INTELEGE SA ISI APERE CEL MAI BINE INTERESUL SAU in
raport cu situatia in care se gaseste
• Comunica optiunea aleasa/decizia
Moralitate, competenta, responsabilitate
Beneficenta
Pacient Voluntariat
Justitie: nediscriminare,
Lo echitate, egalitate
ial
e
er
Capacitate intelegere ita Medic
ed
te
cr
DE ,e Non-maleficenta
In
I CIZ m
Capacitate decizionala nfo I pa
rm E tie
AUTONOMIE
ar
e
PR
pr si OF
of re ES
Intalnire pe domeniul io m e s co IO
Pacientul solicita a doua deciziei
n ala nd NA
a
opinie: ar
e
LA
Externalizarea
(legal: un drept care insa deciziei profesionale:
poate deveni un decizia profesionala a medicului
esec al relatiei medic devine DECIZIA PACIENTULUI
pacient daca pacientul nu
se mai ingrijeste ulterior DECIZIE proprie
Pacientul refuza/amana
actul medical =
Pacientul autorizeaza esecul relatiei medic-
actul medical pacient
• Un medic pune dg. de cancer ovarian intr-o forma avansata
unei paciente de 53 de ani. Ii prezinta pacientei optiunile de
tratament printre care se afla citostaticele cu toate efectele
lor.
• Pacienta refuza. De asemenea solicita sa nu ii informati
sotul lasand-o pe ea sa decida cand si cum ii va spune
despre dg.
• Medicul considera ca este in beneficiul pacientei
(bEneficenta) sa faca citostatice (considerand starea ei de
sanatate ca prima datorie MAI IMPORTANTA DECAT
RESPECTAREA AUTONOMIEI) si decide sa incunostiinteze
sotul pentru ca avandu-l pe acesta de partea sa in cadrul
unei aliante terapeutice sa o convinga pe pacienta sa se
indrepte spre decizia corecta din punct de vedere medical.
• Considerati ca medicul a procedat corect?
1. Da
2. Nu
Modele ale relatiei medic-pacient
1. Model paternalist: bazat pe atitudinea paternalista a medicului (de
inspiraţie europeană) prin care medicul este reprezentantul
pacientului, beneficenta pacientului si umanismul actului medical
fiind prevalenta (Va rog ajutati-ma…)
2. Model informativ: bazat pe autonomia pacientului in relatie cu
medicul (de inspiraţie americană) prin care medicul este un consultant
medical, autonomia pacientului si legalismul actului medical fiind
prevalenta (As dori sa stiu…)
3. Model interpretativ: bazat pe autonomia pacientului in relatie cu
medicul care este un interpret al valorilor pacientului in relatia cu
acesta, autonomia pacientului fiind prevalenta cu “sfatul” medicului
(Ce ati face in locul meu?)
4. Model deliberativ: bazat pe dezvoltarea unei relaţii (de “prietenie”)
prin care medicul devine acel prieten care isi ajuta “prietenul” pacient
sa cunoasca tot ce este necesar despre boala sa pentru a contribui
astfel la ingrijirea sa medicala intr-o alianta terapeutica cu toti cei
implicati inclusiv medicul (Explicati-mi ca sa inteleg si sa cunosc…)
Continutul informarii
• Existenta unor date de interes public in dosarul medical al cazului obliga medicul
sa anunte conducerea institutiei, etc. care va abilita purtatorul de cuvant al
institutiei sa gestioneze informatia in interesul public. Medicul va continua sa
protejeze datele aparand mai departe secretul profesional si evitand incalcarea
legii penale. In acest fel, medicul si institutia, pe rand, isi fac DEOPOTRIVA DAR
FIECARE DIFERIT datoria publica dar si datoria fata de pacient.
• Daca medicul se afla in conflictul dublei loialitati (loialitate fata de pacient si fata
de un tert amenintat) respectiv a unei duble datorii, va instiinta de indata
conducerea unitatii medicale.
• NORME JURIDICE INTERNATIONALE
• The Universal Declaration of Human Rights, Article 12. “Nimeni nu va fi subiect al vreunei
interferente arbitrare in viata sa privata, familie, domiciliu, corespondenta, precum nici
atacurilor cu privire la reputatia ori onoarea sa”
• No one shall be subjected to arbitrary interference with his privacy, family, home or
correspondence, nor to attacks upon his honor and reputation. Everyone has the right to the
protection of the law against such interference or attacks.
b) prelucrarea datelor cu caracter personal - orice operatiune sau set de operatiuni care se efectueaza
asupra datelor cu caracter personal, prin mijloace automate sau neautomate, cum ar fi colectarea,
inregistrarea, organizarea, stocarea, adaptarea ori modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea,
dezvaluirea catre terti prin transmitere, diseminare sau in orice alt mod, alaturarea ori combinarea, blocarea,
stergerea sau distrugerea;
Art. 7. Al. 1 Prelucrarea datelor cu caracter personal legate de originea rasiala sau etnica, de convingerile
politice, religioase, filozofice sau de natura similara, de apartenenta sindicala, precum si a datelor cu
caracter personal privind starea de sanatate sau viata sexuala este interzisa.
Al. 2 Exceptii la alin. (1): g) cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a
diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale pentru persoana vizata
ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in interesul persoanei vizate, cu conditia ca
prelucrarea datelor respective sa fie efectuate de catre ori sub supravegherea unui cadru medical supus
secretului profesional sau de catre ori sub supravegherea unei alte persoane supuse unei obligatii
echivalente in ceea ce priveste secretul; h) cand legea prevede in mod expres aceasta in scopul protejarii
unui interes public important, cu conditia ca prelucrarea sa se efectueze cu respectarea drepturilor
persoanei vizate si a celorlalte garantii prevazute de prezenta lege
Art. 9. cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal privind starea de sanatate
(1) In afara cazurilor prevazute la art. 7 alin. (2), prevederile art. 7 alin. (1) nu se aplica in privinta
prelucrarii datelor privind starea de sanatate in urmatoarele cazuri:
a) daca prelucrarea este necesara pentru protectia sanatatii publice;
b) daca prelucrarea este necesara pentru prevenirea unui pericol iminent, pentru prevenirea
savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii rezultatului unei asemenea fapte
ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte.
(2) Prelucrarea datelor privind starea de sanatate poate fi efectuata numai de catre ori sub
supravegherea unui cadru medical
(3) Cadrele medicale, institutiile de sanatate si personalul medical al acestora pot prelucra date cu
caracter personal referitoare la starea de sanatate, fara autorizatia autoritatii de supraveghere,
numai daca prelucrarea este necesara pentru protejarea vietii, integritatii fizice sau sanatatii
persoanei vizate. Prelucrarea datelor cu caracter personal in afara limitelor prevazute in autorizatie
este interzisa.
(4) Cu exceptia motivelor de urgenta, autorizatia prevazuta la alin. (3) poate fi acordata numai dupa ce
a fost consultat Colegiul Medicilor din Romania.
(5) Datele cu caracter personal privind starea de sanatate pot fi colectate numai de la persoana
vizata. Prin exceptie, aceste date pot fi colectate din alte surse numai in masura in care este necesar
pentru a nu compromite scopurile prelucrarii, iar persoana vizata nu vrea ori nu le poate furniza.
LEGEA 544/2001 actualizata in 2002 CU PRIVIRE LA LIBERUL ACCES LA INFORMATIILE DE
INTERES PUBLIC PUBLICATA ÎN MONITORUL OFICIAL NR. 663 DIN 23 OCTOMBRIE 2001
Art. 2 stabileste la punctul b) ce este o informatie publica „b) prin informatie de interes
public se intelege orice informatie care priveste activitatile sau rezulta din activitatile unei
autoritati publice sau institutii publice (s.n.), indiferent de suportul ori de forma sau de
modul de exprimare a informatiei”
Art. 12 pct. D „informatiile cu privire la datele personale care potrivit legii pot deveni
informatii de interes public:
„Informatiile cu privire la datele personale ale cetateanului pot deveni informatii de
interes public numai in masura in care afecteaza capacitatea de exercitare a unei functii
publice”,
Art. 12 pct. punctul „e) informaţiile privind:
•procedura în timpul anchetei penale sau disciplinare
•dacă se periclitează rezultatul anchetei, se dezvăluie surse confidenţiale
•ori se pune în pericol viaţa, integritatea corporală, sănătatea unei persoane, în urma
anchetei efectuate sau în curs de desfăşurare”
„f) informaţiile privind procedurile judiciare”
IN CONCLUZIE
Prevederile legale cu privire la derogarea de la norma morala a
confidentialitatii cat si exceptiile legale de la respectarea secretului
profesional:
IN INTERESUL PACIENTULUI
1. CAND AUTORIZEAZA PACIENTUL
2. IN SCOPUL TRATAMENTULUI si IN INTERESUL PERSOANEI VIZATE
“Cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina
preventiva, de stabilire a diagnosticelor medicale, de
administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale pentru
persoana vizata ori de gestionare a serviciilor de sanatate care
actioneaza in interesul persoanei vizate”
IN INTERESUL SOCIETATII
• ARTICOLUL 30
• Consimtamantul poate fi retras in orice moment de catre pacient sau de reprezentantul sau personal ori legal,
medicul psihiatru avand obligatia sa informeze pacientul sau reprezentantul sau personal ori legal asupra
urmarilor intreruperii tratamentului.”
Legea 95/2006
• CAPITOLUL III
• Acordul pacientului informat
• Art. 650. –Vârsta legală pentru exprimarea consimţământului informat este de 18 ani.
• Minorii îşi pot exprima consimţământul în absenţa părinţilor sau reprezentantului legal, în
următoarele cazuri:
• a) situaţii de urgenţă, când părinţii sau reprezentantul legal nu pot fi contactaţi, iar minorul
• are discernământul necesar pentru a înţelege situaţia medicală în care se află;
• b) situaţii medicale legate de diagnosticul şi/sau tratamentul problemelor sexuale şi
• reproductive, la solicitarea expresă a minorului în vârsta de peste 16 ani.
Prevederi ale Legii drepturilor pacientului cu privire la dreptul la informare si consimtamantul
informat
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2 MONITORUL OFICIAL, PARTEA I
NR. 70 DIN 03/02/2003
Legea drepturilor pacientului deriva din declaratia cu privire la drepturile pacientului, Lisabona,
1981 pusa in acord cu drepturile si libertatile cetatenesti exprimate de drepturile nationale si
internationale [http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/]
Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum si la
modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al furnizorilor
de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe care trebuie
sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor medicale
propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile
propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale,
precum si cu privire la date despre diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care informatiile
prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
• Art. 8
• Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj
respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; in
cazul in care pacientul nu cunoaste limba romana, informatiile i se
aduc la cunostinta in limba materna ori in limba pe care o cunoaste
sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare.
• Art. 9
• Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de
a alege o alta persoana care sa fie informata in locul sau.
• Art. 10
• Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia
investigatiilor, diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
• Art. 11
• Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
• Art. 12
• Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un
rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si
ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.
Art. 13
Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie medicală
asumându-şi, în scris, răspunderea pentru decizia sa; consecinţele
refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului.
Art. 14
Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este necesară o
intervenţie medicală de urgenţă, personalul medical are dreptul să
deducă acordul pacientului dintr-o exprimare anterioară a voinţei
acestuia.
Art. 15
În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală de urgenţă,
consimţământul reprezentantului legal nu mai este necesar.
Art. 16
În cazul în care se cere consimţământul reprezentantului legal,
pacientul trebuie să fie implicat în procesul de luare a deciziei atât cât
permite capacitatea lui de înţelegere.
• Art. 17
• (1)În cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că intervenţia este în
interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să îşi dea consimţământul,
decizia este declinată unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de
arbitraj este constituită din 3 medici pentru pacienţii internaţi în spitale şi din 2
medici pentru pacienţii din ambulator.
• Art. 18
• Consimţământul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, păstrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
• Art. 19
• Consimţământul pacientului este obligatoriu în cazul participării sale în
învăţământul medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică. Nu pot fi folosite pentru
cercetare ştiinţifică persoanele care nu sunt capabile să îşi exprime voinţa, cu
excepţia obţinerii consimţământului de la reprezentantul legal şi dacă
cercetarea este făcută şi în interesul pacientului.
• Art. 20
• Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate medicală fără
consimţământul său, cu excepţia cazurilor în care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului şi evitării suspectării unei culpe medicale
• INTREBAREA 1: TREBUIE UN MEDIC SA TRANSMITA INFORMATII CU PRIVIRE LA RISCURILE UNEI
INTERVENTII?
• “The patient’s right of self decision shapes the boundaries of the duty to reveal. That right can be
effectively exercised only if the patient possesses enough information to enable an intelligent
choice. The scope of the physician’s communications to the patient, then, must be measured by
the patient’s need, and that need is the information material to the decision (1972).”
• Exceptii:
• (1) pacient inconstient
• (2) cand raul (maleficenta) care poate decurge din lipsa de tratament este mai mare decat raul care
poate surveni din tratament
• (3) cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului ori a altor persoane
(privilegiul terapeutic)
• CAZUL SIDAWAY, 1985 . Dna Sidaway consulta un
neurochirurg pentru dureri lombare. I se
recomanda o interventie pentru discopatie. I se
prezinta toate riscurile frecvente mai putin riscul
de tromboza a vv. spinale. Face tromboza. Da in
judecata medicul.
• Se respinge (medicul castiga) pentru ca se
apreciaza urmatoarele: “gradul de informare
necesar este acela care permite pacientului o
alegere rationala intre a urma sau a nu urma un
anume tratament si aceasta trebuie mai intai de
toate sa fie o problema de judecata profesionala”,
1985”.
• ROGERS vs. WHITAKER, sept. 1993
• In Australia o doamna a suferit un traumatism ocular in urma cu
multi ani in urma caruia a ramas nevazatoare cu acel ochi.
• Doreste sa se reintoarca la munca si pentru aceasta cere
ajutorul unui oftalmolog care sa evalueze ce i se poate face din
perspectiva avansurilor medicale si tehnologice in domeniu.
• I se spune ca nimic altceva decat un tratament cosmetic.
Autorizeaza interventia. Cu aceasta ocazie I se prezinta riscurile
dar nu si riscul de oftalmie simpatica cu efect asupra ochiului
congener sanatos (1:14,000).
• Este operata si sufera oftalmie simpatica pierzandu-si ochiul
sanatos si ramanand oarba.
• Da in judecata medicul chirurg si castiga (medicul pierde) pentru
ca:
“Riscul total de orbire, oricat de mic, era un risc material pentru
pacient si a fost o neglijenta de a nu-i anunta acest risc astfel
incat sa poata, informata adecvat fiind, sa aiba o optiune in
cunostiinta de cauza: ea a vrut doar sa vada mai bine iar nu sa
ramana oarba”
Aspecte etice: norme
• Respectul persoanei
• Respectul pentru demnitatea umana;
protectie pentru cei vulnerabili.
• Respectul fata de autonomia persoanei;
protectie pentru cei lipsiti de autonomie
CAP. II Consimţământul, CDCM
• “ART. 11 Acordarea şi retragerea consimţământului
• (1) Nicio intervenţie în domeniul sănătăţii nu se poate efectua decât după ce persoana vizată şi-a
dat consimţământul liber şi în cunoştinţă de cauză.
• (2) În aceleaşi condiţii, consimţământul se poate retrage în orice moment de persoana vizată.
• (3) Dispoziţiile privind retragerea consimţământului sunt valabile şi în ceea ce priveşte
consimţământul exprimat, în condiţiile legii, de altă persoană sau instituţie decât persoana
respectivă.
PR
Voluntariat
DE SIO
Justitie: nediscriminare,
OF
CI NA
echitate, egalitate
E
Inf
ZIE L
Capacitate intelegere rec orm Medic
e
pr oma are
er
ofe n s Non-maleficenta
ed
sio dar i
A
na e
cr
Capacitate decizionala
la
In
AUTONOMIE
Intalnire pe domeniul
deciziei
2. Nu este un contract punitiv pentru pacient, in care pacientul isi asuma raspunderi
pt. ca pacientul nu poate fi pus in raspundere pt. ca este bolnav: Semnand CI
pacientul nu preia responsabilitatea actului medical asupra sa ci doar atesta ca a
inteles ca actul medical are riscuri, accepta aceste riscuri si autorizeaza actul medical
(spera insa ca riscurile nu se vor produce).
3. Nu este un acord intre parti: pacientului NU I se poate solicita “acordul” in scris pt. a
fi amputat, extirpat, etc. ori cu privire la riscul de deces oricat de mic. Pacientul NU
exprima un ACORD cu privire la ingrijirea medicala sau complicatiile ei ci o
AUTORIZARE a actului medical (autorizeaza actul medical in cunostiinta de cauza
actionand spre promovarea celui mai bun interes al sau care este starea de sanatate)
4. Nu anuleaza drepturile civile ale pacientului ori drepturile sale fundamentale –care
oricum nu pot fi anulate (nu exista un astfel de cadru): nu este un contract
disculpatoriu.
Ce ESTE legal consimtamantul informat
1. Este autorizarea pe care pacientul o da medicului pentru a desfasura actul
medical propus ca recomandare profesionala.
2. Este expresia exercitiului drepturilor civile ale pacientului autonom (expresia
competentei legale)
3. Este dovada externalizarii (transferului) deciziei terapeutice de la medic
(decizie profesionala) la pacient (decizie personala)
4. Este asumarea de catre pacient a deciziei personale pentru desfasurarea
actului medical (operatie/plan terapeutic) cu toate riscurile prezentate (a
caror aducere la cunostiinta si-o insuseste) prin care dispune un act de
dispozitie
5. Este dovada informarii medicale pe intelesul pacientului (adecvat) continand
informatia relevanta care a stat la baza deciziei sale informate (luminate):
scop, natura, beneficii, riscuri, lipsa tratamentului, tratamente alternative cu
riscurile lor.
Juridic, intr-un proces in care medicul este facut responsabil de rezultatele considerate
necorespunzatoare ale actului medical, CI este nerelevant. CI dovedeste voluntariatul
medicului in actul medical, in decizia sa personala, optiunea asupra medicului, dovada
transferului decizional in vederea realizarii actului medical. Lipsa lui este nelegala (un
drept al pacientului) si imorala (o obligatie morala si deontologica).
Transferul decizional dinspre medic spre pacientul sau este elementul fundamental
juridic al consimtamantului informat si se bazeaza pe dreptul la informare si autonomie.
Elementele fundamentale morale (valorile morale) sunt datoria, beneficenta, non-
maleficenta (constructia balantei riscuri/beneficii), loialitatea, justitia (non-
discriminare).
Continutul informarii
Autoritatea tutelară este o instituție a autorităților publice locale, instituție fundamentată de Codul Familiei.
Autoritatea are atributii privitoare la tutela, ocrotirea minorului, prevenirea separarii minorului de
parinti, judecarea cauzelor cu minori.
Direcţia Generală de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului (DGASPC) este instituţia publică cu
personalitate juridică ce funcţionează în subordinea consiliului judeţean, respectiv a consiliilor locale ale
sectoarelor municipiului Bucureşti ce aplică politicile şi strategiile de asistenţă socială în domeniul
protecţiei copilului, familiei.
Lege nr. 272/2004, din 21/06/2004, Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 557 din 23/06/2004, privind protectia si
promovarea drepturilor copilului
Caz 1
• Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este internata cu
gangrena la primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-au
placut niciodata doctorii. Primeste antibioterapie i.v timp de o saptamana
pentru asanarea infectiei de la degete dar fara raspuns. Incepe sa prezinte
temperatura. Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate dar pacienta
afirma ca nu doreste asta intrucat nu stie ce se va face cu degetele ei dupa
amputatie: ideea ca ar putea fi aruncate la gunoi o ingrozeste.
• Ce sa faca medicul:
• a. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura intrucat
este clar ca fara amputatie va intra in soc toxico-septioc si va muri iar cat timp
nu se opereaza tratamentul intraspitalicesc poate fi incheiat
• b. Sa nu ia in seama temerile ciudate ale pacientei si sa amputeze degetele
chiar daca pentru asta trebuie sa sedeze si sa lege pacienta intrucat este mai
mult decat clar ca fara operatie va muri si atunci raspunderea sa va fi angajata
• c. Sa aduca un psiholog, eventual un membru al familiei si sa incerce sa
obtina din nou consimamantul informat gasind o rezolvare pentru acele
degete si incercand sa convinga pacienta ca sa se opereze pentru a ramane in
viata
Caz 2
• Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer.
Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai poate
controla miscarile gurii , astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar
acesta a smuls in repetate randuri sonda; se propune plasarea chirurgicala a
unui tub de alimentare gastric .
• Familia sa este alcatuita din 5 copii, 2 dintre ei doresc acest tip de alimentare,
2 gandesc ca nu si-ar dori asa ceva pentru tatal lor si unul nu stie sau nu vrea
sa spuna nimic.
a. Prin “automatism”: specific Unitatilor de Primiri Urgente, ajuta medicii tineri in formare;
se va evita pe termen lung ori in sectii in care ajung bolnavi cu dg. Complicate, rare ori cu
tratament care nu se adreseaza cu precadere salvarii vietii ori triajului.
• Riscuri: ALGORITMIZARE, sablonizare, creste eficienta in cazurile comune, pierde
particularitatea (REGULI STABILITE DE ALTII > MEDIA EXPERIENTEI COMUNE)
b. Prin “comportament dictat”: cel mai frecvent din partea unui superior ierarhic ori
profesional. Ajuta in formarea specialistilor; se va evita pe termen lung pentru a permite
medicului independenta profesionala.
• Riscuri: tutela, MODELUL nu ofera independenta si solutie in oricare caz (REGULI
STABILITE DE ALTUL > EXPERIENTA ACELUIA)
Boala si mecanismele ei
b. FIZIOPATOLOGIC
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie)
• Riscuri: tratamentul nu este individualizat (se trateaza o boala iar nu un
pacient); se pot manifesta riscuri iatrogene ori ineficienta terapeutica ca
reactie individuala; antimodel bio-psiho-social
• RATIONAMENTUL BAZAT PE DOVEZI MEDICALE (medicina bazata pe dovezi)
1. competenta (profesionalism):
CUNOASTERE > COMPETENTA > AUTORITATE > INDREPTATIRE
> OBLIGATIE MORALA (datorie) > PROFESIONALISM (din
exercitiul datoriei si dorinta de bine pt. pacient)
Factori care pot INFLUENTA NEGATIV decizia
medicului, cu consecinte mai putin faste pentru
pacient:
+
1. Automatism al rationamentului (algoritmizare), se
castiga timp
2. nivel mereu optimizat de ingrijire medicala in cadrul
standardului disponibil
3. Tratament pe media cllinica a cazurilor (care sunt cele
mai multe)
4. Risc scazut de litigiu datorita argumentului autoritatii
(Colegiului, Societatii de specialitate. etc.)
5. Promoveaza experienta colectiva si tempereaza
noutatile profesionale neverificate
-
a) Standardizeaza, algoritmeaza, cazurile particulare, in
afara mediei, sunt dezavantajate
Dintre dg. si tratament diagnosticul este teoretic singura actiune medicala
lipsita de riscuri intrucat presupune doar recunoasterea si atestarea
realitatii.
In mod practic diagnosticul poate presupune etape care sa conduca spre
riscuri mai mari decat boala insasi (realitatea insasi) si ca atare se poate
intampla ca riscul diagnosticului sa depaseasca riscul bolii. Se poate
manifesta un potential conflict.
Important:
❑ Evitarea riscurilor pe cat posibil la dg. (atentie la balanta
beneficii/riscuri in aceasta etapa in care ingrijirea medicala doar a
inceput)
❑ Beneficiul dg. care are un tratament curativ, poate chiar etiologic, cu
prognostic bun, controlabil, este de asteptat si de sustinut chiar atunci
cand implica un risc ridicat. Hipocrat, 450 i.H: “Incearca sa faci bine si
sa nu faci rau. Atunci cand nu poti face binele, sa nu faci rau”
Cat priveste tratamentul, intotdeauna presupune un risc, dar riscul este
acoperit de respectarea ghidului de buna practica si si de autorizarea
plantului terapeutic recomandat (consimtamantului informat). In afara
ghidului ori a consimtamantului numai in urgente.
2. CU PRIVIRE LA JUSTIFICAREA ACTULUI MEDICAL (justificat=
legitim)
DEFINESC
MEDICUL PREVAZATOR,
TEMPERAT, ANTICIPATIV
• Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa fie mai mare: procedura se
poate opri fie din risc prea mare (mai mare ca beneficiul) fie din lipsa posibilitatii ingrijirii
adecvate. Cu cat medicina este mai tehnologizata cu atat etica ingrijirii este mai ridicata.
• Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul trebuie sa fie mai mare
(justificare). O stare de stabilitate functionala exclude asumarea riscurilor importante care nu
vindeca boala sau nu au un beneficiu clar, esential (riscurile acceptate devin astfel
nejustificate)
• Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand
o problema de necesitate medicala;
– riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav dar si pentru
acoperirea responsabilitatii medicului;
– riscul trebuie sa fie util si justificat;
– riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;
– riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile,
asteptate;
Un medic se afla in eroare medicala (EROARE DE FAPT) atunci cand un alt coleg
(1) inzestrat cu aceeasi pregatire si priceperea, (2) aflat in aceleasi imprejurari (3) in
raport cu un nivel de pregatire si pricepere profesional unanim acceptat, ar actiona la
fel dupa cum a actionat cel/cea in cauza.
In greseala fiind medicul, desi cunostea sau trebuia sa cunoasca existenta unei
stari, situatii ori imprejurari de care depindea sanatatea sau viata pacientului,
manifesta o lipsa de cunoastere sau exercita o actiune deficitara prin incalcarea
unei NORME pe care un alt medic inzestrat cu aceeasi pregatire si pricepere care
are un nivel de practica medicala similar si aflat in aceleasi imprejurari nu le-ar fi
manifestat si nu ar fi incalcat.
• “Since it was founded in 1947, a central objective of the WMA has been to establish and promote the highest possible
standards of ethical behaviour and care by physicians. In pursuit of this goal, the WMA has adopted global policy
statements on a range of ethical issues related to medical professionalism, patient care, research on human subjects
and public health. WMA Council and its standing committees regularly review and update existing policies and
continually develop new policy on emerging ethical issues.
• The WMA serves as a clearinghouse of ethics information resources for its members and cooperates with academic
institutions and global organizations concerned ethical matters, as well as individual experts in the field of medical
ethics.
• The WMA has adopted numerous policies that are recognized internationally as the global ethical standard for the
topics they address. The following selection represents some of the most important ethics policies of the WMA”
http://www.wma.net/en/30publications/10polici
• Printre actele emise de WMA se numera: es/index.html (accesat 10.03.2014): aveti listate
dupa prima litera a documentului toate
– Declaratia de la Geneva, 1948 documentele care reglementeaza moralitatea
– Codul de la Nuremberg, 1949 practicii medicale pe teme.
1. Un medic va practica un rationament profesional independent si va mentine la cel mai inalt nivel
comportamentul profesional fata de bolnavi.
2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza tratamentul
propus.
3. Nu va permite ca judecata sa sa fie influentata de profitul personal sau discriminare.
4. Medicul va fi dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina independenta morala si
profesionala cu compasiune si respect fata de demnitatea umana.
5. Se va comporta onest cu pacientii si colegii si va raporta autoritatilor pe acei medici care practica
profesiunea neetic sau incompetent sau care exercita actiuni de frauda sau inselatorie.
6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face recomandari
pacientului sau a prescrie produse medicale specifice.
7. Va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor profesionisti ce lucreaza in domeniul medical.
8. Va recunoaste rolul pe care il are in educatia publicului dar va manifesta retinere in divulgarea
descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale.
9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat.
10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele pacientilor si a comunitatii.
11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli fizice sau mentale.
12. Va respecta codurile nationale si locale ale eticii.
Datoriile medicului fata de pacient
1. Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana.
2. Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunostiintelor
sale medicale.
3. Ori de cite ori o examinare sau un tratament se afla deasupra
capacitatilor sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul
catre un alt medic care are abilitatea necesara.
4. Va respecta dreptul pacientului la confidentialitate.
5. Este etic sa divulge informatia confidentiala atunci cand pacientul
consimte la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare
iminenta la adresa pacientului sau a celorlalti si aceasta amenintare
poate fi indepartata numai prin incalcarea confidentialitatii.
6. Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana cand
se va convinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau.
7. Atunci cand serveste unei a treia parti sa se asigure ca pacientul sau are
deplina cunostiinta de aceasta situatie.
8. Nu va intra in relatii sexuale sau in alte relatii abuzive sau de exploatare
fata de pacientul sau actual.
Datoriile medicului fata de colegi
1. Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca
acestia sa se comporte fata de el.
2. Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage
pacientii.
3. Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in
ingrijirea aceluiasi pacient.
4. Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la
informatia necesara
Codul deontologic al medicului din Romania
CAP. I Principiile fundamentale ale exercitării
• ART. 1
profesiei de medic
• SCOPUL ŞI ROLUL PROFESIEI MEDICALE
• Întreaga activitate profesională a medicului este • ART. 4
dedicată exclusiv apărării vieţii, sănătăţii şi • PRIMORDIALITATEA INTERESULUI ŞI A BINELUI
integrităţii fizice şi psihice a fiinţei umane. FIINŢEI UMANE
• • În toate deciziile cu caracter medical, medicul va
• ART. 2 trebui să se asigure că interesul şi binele fiinţei
• NEDISCRIMINAREA umane prevalează interesului societăţii ori al
• Actul profesional şi întreaga activitate a ştiinţei.
medicului se va exercita, respectiv desfăşura,
fără niciun fel de discriminare inclusiv în ceea ce • ART. 5
priveşte starea de sănătate sau şansele de • OBLIGATIVITATEA NORMELOR PROFESIONALE ŞI
vindecare ale pacientului. A CELOR DE CONDUITĂ
• • Medicul trebuie să depună toate diligenţele şi să
• ART. 3 se asigure că orice intervenţie cu caracter
• RESPECTUL DEMNITĂŢII FIINŢEI UMANE medical pe care o execută sau decizie
• În toate situaţiile actul profesional, în oricare profesională pe care o ia respectă normele şi
formă sau modalitate s-ar desfăşura, se va face obligaţiile profesionale şi regulile de conduită
cu respectarea strictă a demnităţii umane ca specifice cazului respectiv.
valoare fundamentală a corpului profesional.
ART. 6 •
• INDEPENDENŢA PROFESIONALĂ
• Medicul este dator să stăruie şi să îşi apere ART. 9
independenţa profesională, fiind interzisă PRINCIPIUL SPECIALIZĂRII PROFESIONALE
orice determinare a actului medical ori a • Cu excepţia unor cazuri de urgenţă vitală,
deciziei profesionale de raţiuni de medicul acţionează potrivit specialităţii,
rentabilitate economică sau de ordin competenţelor şi practicii pe care le are.
administrativ.
ART. 10
ART. 7
RESPECTUL FAŢĂ DE CONFRAŢI
• CARACTERUL RELAŢIEI MEDIC-PACIENT
• De-a lungul întregii sale activităţi, medicul îşi
• Relaţia medicului cu pacientul va fi una va respecta confraţii, ferindu-se şi abţinându-
exclusiv profesională şi se va clădi pe se să-i denigreze ori să aducă critici cu privire
respectul acestuia faţă de demnitatea umană, la activitatea profesională a acestora.
pe înţelegere şi compasiune faţă de suferinţă.
ART. 8
• OBLIGAŢIA DILIGENŢEI DE MIJLOACE
• Medicul îşi va dedica întreaga ştiinţă şi
pricepere interesului pacientului său şi va
depune toată diligenţa pentru a se asigura că
decizia luată este corectă, iar pacientul
beneficiază de maximum de garanţii în raport
de condiţiile concrete, astfel încât starea sa de
sănătate să nu aibă de suferit.
Codul deontologic al medicilor din Romania:
exprimarea diligentei in CDMR de 4 x
DILIGENTA DE DATORIE, Dex = HARNIC, SÂRGUINCIOS
• Cap 1. Art. 5 Obligativitatea normelor profesionale si a celor de conduita. Medicul trebuie sa
depuna toate diligentele si sa se asigure ca orice interventie cu caracter medical pe care o
executa sau decizie profesionala pe care o ia respecta normele si obligatiile profesionale si regulile
de conduita specifice cazului respectiv.
•
• Art. 8 Obligatia diligentei de mijloace. Medicul îsi va dedica întreaga stiinta si pricepere
interesului pacientului sau si va depune toata diligenta pentru a se asigura ca decizia luata este
corecta, iar pacientul beneficiaza de maximum de garantii în raport de conditiile concrete, astfel
încât starea sa de sanatate sa nu aiba de suferit.
• Art. 26 Diligenta de claritate. Medicul care a rapuns unei solicitari cu caracter medical se va
asigura ca persoana respectiva înteles pe deplin prescriptia, recomandarea sau orice alta cerinta a
medicului, precum si cu privire la faptul ca pacientul este, dupa caz, preluat de o alta unitate
medicala ori în supravegherea altui specialist în domeniu.
• Art. 43 Diligenta medicului. Medicul este dator sa depuna toata diligenta si sa staruie pentru
lamurirea tuturor împrejurarilor de fapt si de drept atunci când este implicat într-o activitate de
cercetare medicala. În caz de nevoie, pentru lamurirea deplina, medicul este dator sa solicite
sprijinul organismelor profesiei medicale.
6. Raspundere legala
1. Raspundere disciplinara (locul de munca)
2. Raspundere civila (in care individul cheama la raspundere fata de
prejudiciul fata de care este indreptatit la reparatie ca act de
justitie reglementand relatiile dintre indivizi); pe costul
individului
1) Dupa forma
1) Delictuala
2) Contractuala
2) Dupa drept si prejudiciu
1) De drept comun, prejudiciu principial nelimitat (de cuantificat)
2) De drept special, prejudiciu principial limitat (raspundere limitata): malpraxis
*inclusiv in malpraxis
6.2.1 De drept comun
i.Raspundere civila delictuala
(obligatia incalcata este o obligatie cu caracter general): vinovatia civila merge pana la
limita celei mai usoare culpe.
–Pentru lucruri, edificii,animale, etc. (art. 1000 al. 1, art. 1001, art. 1002 C. civ.)
ii. Raspundere civila contractuala
SECŢIUNEA 1
Dispoziţii generale
Art. 1350
• Răspunderea contractuală
• (1) Orice persoană trebuie să îşi execute obligaţiile pe care le-a
contractat.
• (2) Atunci când, fără justificare, nu îşi îndeplineşte această
îndatorire, ea este răspunzătoare de prejudiciul cauzat celeilalte
părţi şi este obligată să repare acest prejudiciu, în condiţiile legii.
Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-civil/art-1350-raspunderea-contractuala-dispozitii-generale-raspunderea-civila
• Obligatiile nascute din contract enumera:
1. Obligatia de ingrijire (ca datorie): obligatia este fata de
constituirea mijloacelor potrivite iar nu fata de rezultat
(exceptie contractul explicit la rezultat)
2. obligatia de informare medicala (medicul este cel ce urmeaza sa
aduca la nevoie dovada bunei informari)
3. Obligatia de respectare a dreptului la autodeterminare
(autonomia si consimtamantul informat
4. Obligatia respectului secretului profesional
• Detalii: http://legeaz.net/legea-95-2006/art-642
Definirea standardului de ingrijire
• Standard ingrijirii medicale; “medicul este obligat sa presteze o
ingrijire rezonabila si adecvata dand dovada de indemanare si
diligenta, dupa cum medicii titulari platiti cu norma intreaga, din
aceeasi vecinatate, aflati la acelasi nivel general de practica, o
exercita in asemenea cazuri”.
• ERORI DE TRATAMENT
• Erori prescriptie pe reteta (erori de dozaj, etc.)
• Erori de medicatie
• Tratament in spital care nu respecta ritmul recomandat de administrare
• Erori legate de tratamentul antitrombotic fie in sensul trombozei fie a
hemoragiei
⚫OBSTETRICA-GINECOLOGIE:
❑nastere laborioasa cu hipoxia cerebrala a noului-nascut si
leziuni hipoxice cerebrale sechelare (paralizia cerebrala)
❑complicatiile histerectomiei (fistule vezico-vaginale, etc.)
❑Aplicatia de forceps
❑Preeclampsia, PIH
❑Paralizia Erb (plex brahial)
❑Neefectuarea cezarienei la timp cu complicatii fat
❑Efectuarea intempestiva a cezarienei cu complicatii pentru
mama
⚫Ortopedie:
❑erori prin lipsa de diagnostic a unor fracturi precum cele de
scafoid, craniu, col femural, coloana cervicala
❑ leziuni ale tesuturilor moi cauzate de aparate gipsate compresive
❑ Nerecunoasterea fracturilor
⚫ Oftalmologie:
❑ corpi straini restanti intraoculari (ex. sticla)
❑ lipsa diagnosticului de glaucom
❑ neconcordanta intre rezultatul anticipat si cel real al AV dupa
interventie (nivel disproportionat de asteptare al pacientului)
❑ Complicatii pe ochi unic
❑ Prescriptia gresita de ochelari
❑ Operatia nerealizata
❑ Complicatii nelistate, necomunicate care afecteaza calitatea
vietii
⚫ANESTEZIE-REANIMARE
-leziuni cerebral hipoxice dupa anestezie generala
-Stop CR in minutele, orele de dupa anestezie
-leziuni neurologice dupa punctia canalului rahidian
-leziuni ale nervilor dupa complicatii locale ale perfuziilor
-incompatibilitate de grup sanguin
-erori in indicatia si administrarea drogurilor anestezice
-prezenta durerii in timpul si pe parcursul anesteziei
-eutanasia
6.3 Raspunderea penala
• Pentru a fi RASPUNZATOR PENAL un medic trebuie sa produca o
INFRACTIUNE, adica o “fapta care prezinta pericol social, savarsita cu
vinovatie si prevazuta de legea penala” (art. 17 C.pen).
• .
• Exista vinovatie atunci când, faptuitorul a avut, in momentul
executarii, reprezentarea faptei si a urmarilor socialmente
periculoase ale acesteia sau reprezentarea lor (in eroare NU a
avut reprezentarea).
• Culpa in eligendo (are la baza o alegere gresita: a procedurilor tehnice, o delegare catre
o persoana nepotrivita)
– Cand medicul care a trimis continua sa ingrijeasca raspunde in solidar cu cel ce ingrijeste in prezent.
1. o conduita ilicita
2. un rezultat vatamator al acestei conduite (de exemplu o dauna materiala sau
vatamarea sanatatii corporale)
3. legatura cauzala intre conduita ilicita si rezultatul produs
4. vinovatie din partea subiectului actului ilicit
5. sa nu existe imprejurari sau cauze care inlatura, in principiu, raspunderea juridica
(teoria raspunderii bazate pe vinovatie arata ca medicul nu va raspunde de riscurile
imprevizibile, desi va fi apasat de raspunderea sa morala).
✓ forta majora (eveniment extern, imprevizibil, absolut invincibil şi inevitabil)
✓ cazul fortuit (nu este imputabila fapta al carei rezultat e consecinta unei
imprejurari care nu putea fi prevazuta)
✓ stare de necesitate (pericol iminent): urgenta medicala (stare de pericol grav
pentru sanatate sau viata care impune o interventie de necesitate
✓ eroarea de fapt (nu constituie infractiune fapta savarsita de persoana care in
momentul comiterii nu cunoastea existenta unei stari, situatii ori imprejurari
de care depindea caracterul penal)
✓ consimtamantul victimei (ridica raspunderea pentru complicatie daca nu se
dovedeste greseala de tehnica, etc. dar pastreaza raspunderea pentriu
indicatie, dg., tratament si urmarire postoperatorie (posttratament)
✓ betia
✓ indeplinirea unei activitati impuse ori permise de lege ori din ordinul
superiorului
✓ exercitarea unui drept
✓ cand fapta prevazuta de legea penala nu constituie infractiune (pericol social
redus)
• SECŢIUNEA a 2-a CC
Cauze exoneratoare de răspundere
Art. 1351
• Forţa majoră şi cazul fortuit
• (1) Dacă legea nu prevede altfel sau părţile nu convin contrariul, răspunderea este
înlăturată atunci când prejudiciul este cauzat de forţă majoră sau de caz fortuit.
• (2) Forţa majoră este orice eveniment EXTERN, imprevizibil, absolut invincibil şi
inevitabil.
• (3) Cazul fortuit este un eveniment care nu poate fi prevăzut şi nici împiedicat de
către cel care ar fi fost chemat să răspundă dacă evenimentul nu s-ar fi produs.
• (4) Dacă, potrivit legii, debitorul este exonerat de răspundere contractuală pentru
un caz fortuit, el este, de asemenea, exonerat şi în caz de forţă majoră.
Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-civil/art-1351-forta-majora-si-cazul-fortuit-cauze-exoneratoare-de-raspundere-
raspunderea-civila
• CI este expresia exercitiului drepturilor civile ale unui pacient autonom
adica o expresie a competentei sale legale. Fiind competent legal pacientul
poate sa AUTORIZEZE actul medical, semnatura sa avand valoare juridica.
• Autorizarea informata presupune:
– EXTERNALIZAREA deciziei terapeutice de la medic catre pacient
(decizia profesionala devine decizie personala)
– Prin decizie sa PACIENTUL CONSIMTE* la actul/planul terapeutic si isi
asuma atat hotararea de a efectua procedura cat si riscurile ocazionate
de actul medical si complicatiile posibile (dar nu si le doreste iar
medicul nu le urmareste)
– Pacientul autorizeaza medicul ca sa aplice tratamentul recomandat. El
dispune prin actul sau de vointa aplicarea tratamentului.
❑Obiectivitatea expertului
Aspecte de drept civil care pot fi invocate in apararea
medicului
ASUMAREA RISCULUI
Intr-o actiune pentru incalcarea datoriei, in mod ocazional, acuzatul poate sa
pretinda asumarea riscului ca o aparare. In mai multe sisteme juridice,
persoana care se expune in mod voluntar unui risc cunoscut va fi exonerata
de plata daunelor cauzate de materializarea riscului daca survine.
Solutionarea cazului depinde de consimtamantul obtinut dupa prealabila
informare, care denota asumarea constienta a riscului real de catre pacient
care a fost pe deplin informat. Riscurile asumate nu includ insa si neglijenta
medicului.
INTELEGEREA RECIPROCA
Daca un medic si un pacient ajung la o intelegere in ceea ce priveste o reclamatie de
neglijenta, intelegerea de disculpare data de pacient nu va permite o reclamatie
ulterioara pentru prejudiciu rezultand din acelasi act neglijent (res judicata).
O situatie complicata se creeaza cand un infractor lezeaza pacientul, iar leziunea este
agravata de neglijenta medicului care a tratat pacientul. Se pune intrebarea daca,
atunci cand infractorul ajunge la o intelegere cu pacientul care ii da disculpare, se
extinde si asupra medicului in caz de eroare?
STATUTUL LIMITARILOR PRIN TERMENE
Termenele stabilesc perioada in care se poate introduce actiunea de urmarire
pentru neglijenta medicala. Aceste termene de prescriptie sunt mai scurte
decat pentru alte actiuni in justitie si variaza de la stat la stat. Problema
majora este determinarea momentului cand incepe perioada de introducere a
actiunii. Exista insa variatii de la interpretarea literala a statutelor
termenelor. Stabilirea termenelor ca aparare poate fi folosita deopotriva de
pacient si de medic.
COMPENSATIA LUCRATORULUI
Compensatia lucratorului este o aparare finala acceptata prin ideea de
compensare fara greseala. Sub aceasta forma angajatii prejudiciati in timpul
serviciului pot fi compensati, desi prejudiciul lor nu este cauzat de neglijenta
patronului sau a altor angajati. Pe de alta parte, beneficiarul acestei
compensatii, muncitorul, nu va putea cere o acordare de daune printr-o
actiune in justitie pentru neglijenta, chiar daca exista un prejudiciu rezultat
din neglijenta patronului sau a altor angajati. In aceasta ordine de idei, daca
medicul si pacientul sunt salariatii aceluiasi patron, pacientul nu va putea
primi daune pentru prejudiciul creat de neglijenta medicului, compensatia
lucratorului fiind un remediu exclusiv.
Criterii de admisibilitate a
teoriilor/opiniilor/metodelor stiintifice
(criteriile Daubert)
1) Masura in care teoria propusa poate fi VERIFICATA sau a fost
verificata/testata
• Ceea ce parea a fi doar o optiune a femeii a devenit astazi o optiune sociala, o problema nu
doar a ei dar a tuturor. Dincolo de a lamuri moralitatea optiunilor si alegerea
comportamentului, timpurile prezente au complicat dilemele etice prin adaugarea unor valori
si dileme legale. Fara a se tempera aspectul disputat (moralitatea) acesta s-a multiplicat
generand o dubla relatie adesea conflictuala intre moralitate si legalitate. Legalismul a umplut
lipsa de consens moral.
• Aceasta abordare complexa asa cum apare ea astazi cu atat mai mult trebuie sa reflecte locul
ocupat de femeie si copil in societate, aspectele culturale care tin de viata femeii inainte si
dupa nastere, relatia dintre sexualitate si reproducere, drepturile reproductive fara a uita
optiunile de constiinta. Locul medicului se afla cu greutate luptand pentru sanatatea
pacientului sau ca principala indatorire luptand pentru independenta profesionala si
manifestandu-si la nevoie propriile optiuni de constiinta.
1.Drepturi reproductive
Aspecte istorice legale
• Conferinta internationala asupra drepturilor omului si Proclamation de la Teheran a fost primul
document recunoscand: “parintii au ca drept de baza dreptul de a hotara liber si responsabil numarul
si intervalul dintre copii lor”
• [Freedman, Lynn P.; Stephen L. Isaacs (Jan. - Feb. 1993). "Human Rights and Reproductive Choice". Studies in Family Planning (Studies in
Family Planning, Vol. 24, No. 1) 24 (1): 18–30. doi:10.2307/2939211. JSTOR 2939211. PMID 8475521.]
• Tratatul international care atesta drepturile reproductive ale femeii este Conventia asupra Eliminarii
tuturor formelor de Discriminare impotriva Femeii (Convention on the Elimination of all forms of
Discrimination Against Women, CEDAW), 1979
• Conventia cu privire la Drepturile omului si protejarea si promovarea sanatatii femeii (Human rights in
protecting and promoting women’s health cu ocazia Conferintei asupra Populatiei si Dezvoltarii, 1994 :
the International Conference on Population and Development, 1994)
• Dreptul femeii asupra sexualitatii si sanatatii reproductive, la a 4-a Conferinta Mondiala a femeii” The
rights of women to extend to the expression of their sexuality and reproductive health,1995: Fourth
World Conference on Women
• WHO: “Drepturile reproductive se bazeaza pe recunoasterea drepturilor de baza a cuplului de a decide
liber si responsabil asupra numarului, internvalului dintre copii lor si de a avea informarea si mijloacele
sa o faca, cat si dreptul de a beneficia de cel mai inalt standard al sanatatii reproductive si sexuale.
Sunt incluse si dreptul de a lua decizii reproductive fara discriminare, coercitie si violenta. “
• [http://www.gfmer.ch/Endo/Lectures_09/ethical_aspects_of_reproductive_health.htm]
• LEGE privind reproducerea umană asistată medical cu terţ donator (Ro)
• Continutul drepturilor reproductive
• Drepturi reproductive = drepturi si libertati legale cu privire la reproducere si sanatate reproductiva. Sunt
incluse:
– Dreptul la reproducere - dreptul părinţilor de a decide liber şi responsabil numărul, frecvenţa şi momentul
în care doresc să aibă copii, precum şi dreptul de a avea acces la informaţii, educaţie şi mijloace pentru a
lua o asemenea decizie;
– Liberul arbitru cu privire la intretinerea relatiilor sexuale si de a decide cu privire la sarcina
– Dreptul la controlul sarcinii
– Avort in siguranta
– Dreptul la liberul acces catre ingrijiri medicale reproductive (drepturi procreative): Tehnologii Asistate
reproductive (ART) sau procreatie asistata medical (PAM) in cazuri de sub fertilitate/infertilitate
•LEGE privind reproducerea umană asistată medical cu terţ donator, Art. 6. (1) Pot recurge la reproducerea umană asistată medical cu terţ
donator părinţii, aşa cum sunt definiţi în art. 441 alin. (3) din Legea 287/2009 republicată.(2) Pot recurge la reproducerea umană asistată
medical cu terţ donator, părinţii care îndeplinesc cumulativ următoarele condiţii: a) să fie vii, inseminarea artificială a femeii, cu sperma
unui terţ donator decedat, fiind interzisă; b) să indeplinească criteriile medicale privind starea de sănătate fizică şi mintală, stabilite prin
ordin al ministrului sănătăţii.
– Dreptul la testare genetica prenatala (prenatal screening)
– Dreptul de a fi informata, educata si liber acces spre a putea face alegeri reproductive proprii inclusiv cu
privire la bolile transmisibile.
– Dreptul la auto-determinare si autonomia persoanei
– Dreptul de a fi nu fi victima coercitiei cu privire la sterilizare, avort, contraceptie si protectia fata de
practici care discrimineaza pe criterii de gen precum mutilarea genitala a femeii.
• Pilula de control a sarcinii a fost un mare pas inainte in constituirea drepturilor reproductive: initial o medicatie
(1960), ulterior o metoda de contraceptie (1969).
• Recunoasterea in unele state a casatoriei dintre persoane de acelasi sex forteaza drepturile reproductive in noi
directii. http://en.wikipedia.org/wiki/Reproductive_rights
• CAZURI
• S.H si altii v. Austria, (Applications nos. 57813/00). Judecat la 15 Noiembrie 2007 cu privire la lipsa de legislatie
privind anumite tehnici reproductive moderne: respins
• Plangerea vine din partea a doua cupluri: S.H si D.H, precum si H.E-G si M.G.
• S.H sufera de infertilitate tubara; D.H este de asemenea infertila; H.E-G sufera de agonadism (nu produce ovule); M.G.
poate produce sperma.
• Pe 4 May 1998 S. H si H. E.-G. cere acces la TRM (tehnici reproductive moderne) pe baza legislatiei existente care
permite celor ce traiesc intr-o relatie asemanatoare cu casatoria sa aiba acces. Legea prevede insa ca sperma tertului
sa fi efolosita numai prin introducerea in organele reproductive ale femeii. Astfel donorul de sperma pentru IVF este
interzis in Austria.
• S.H. a cerut acces catre embriotransfer heterolog adica implnatarea in uterul ei a a embrionului conceput cu ovulul ei si
sperma unui donor ceea ce legea nu permite.
• 14 Oct. 1999 Curtea Constitut. respinge plangerea pe motivul nevoii de a evita crearea de relatii personale nenaturale
precum copilul cu mai mult de 1 mama biologica si pentru a evita riscul de exploatare umana.
• Evans v. UK, no. 6339/05, judecat in 10 Aprilie 2007. Imposibilitatea pentru aplicant de a beneficia de IVF (in vitro
fertilization) datorita retragerii consimtamantului ex-partenerului de a crea embrioni impreuna: respins
– “A legal obligation on any clinic carrying out IVF treatment to explain the consent provisions to a person
embarking on such treatment and to obtain his or her consent in writing (“a couple should be permitted to
store embryos for their own future use for a maximum of ten years, after which time the right of use or
disposal should pass to the storage authority.”)…
– ” …she knew, when consenting to have all her eggs fertilised with J's sperm, that these would be the last eggs
available to her, that it would be some time before her cancer treatment was completed and any embryos
could be implanted, and that, as a matter of law, J would be free to withdraw consent to implantation at any
moment. …
– ”(The Court) does not consider that the applicant's right to respect for the decision to become a parent in the
genetic sense should be accorded greater weight than J's right to respect for his decision not to have a
genetically-related child with her (engl. orig.).” Cu alte cuvinte dreptul la repetarea consimtamantuui informat
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
• MAMA SUROGAT (SUBSTITUT, INLOCUITOR)
• Forme:
– genetica (partiala) numita si traditionala: mama surogat ofera ovulul si
uterul, tatal biologic ofera spermatozoizii ; mama surogat poarta embrionul
si fatul
– Totala: mama surogat ofera ovulul si uterul, tatal biologic nu ofera
spermatozoizii care provin de la un tert donor; mama surogat poarta
embrionul si fatul
– gestationala (completa) folosind IVF : mama biologica ofera ovulul, tatal
biologic ofera spermatozoizii iar mama surogat uterul.
• Intelegerea dintre parti poate fi:
– Altruista: mama surogat nu e platita pentru inchirierea uterului: altruism
(dar poate primi compensatii nonfinanciare).
– Comerciala : in cele mai multe tari si legislatii este ilegala
• Utilitate pentru cuplu infertil cu 1 partener infertil, femeie fertila dar bolnava
(ex. histerectomizata pt. cancer, etc.), cupluri gay.
• Costuri intre 25.000-100.000 USD/2009 din care uzual 5.000 USD sunt in medie
taxele agentiei
Pro
1) Se naste un copil
2) Dreptul la reproducere (partenerul ce poate sa se reproduca)
3) Dreptul de a constitui o familie fara interferenta
4) Dreptul de a avea un mostenitor
5) Adoptia este dificila si lunga (ani de zile)
6) Mamele surogat inteleg si accepta starea lor (suferinta acestora este
rasplatita si nu este gratuita, nesustinuta)
Dupa Anton van Niekerk and Liezl van Zyl .The ethics of surrogacy: women's reproductive labour, Journal of medical ethics, 1995; 21: 345-349
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1376831/pdf/jmedeth00299-0027.pdf
Cons
1) Asemanator prostitutiei (o forma de vanzare/inchiriere contracost sau contra
compensatie a propriului corp a partilor sale intime)*, folosirea corpului sau pentru
interesul altora
2) Devine o forma de munca alienata in care produsul muncii este separat de de
producator (Hegel) si cedat societatii la cererea societatii care astfel degradeaza
respectul fata de o capacitate umana care este indreptatita la respect (Ameson si
Anderson)
3) Pierderea procesului social al nasterii (specific uman): copilul este asteptat in familie si
societate: nu doar corpul mamei se modifica pentru nasterea lui cat si familia si
societatea in asteptarea lui
4) Munca dezumanizata (specific uman este constiinta sarcinii, a relatiei cu fatul, a
asteptarii nasterii si a legaturii psihologice si biologice). Pierderea atasamentului
moral fata de copil (cu atat mai mult cu cat este si donatoarea ovulului).
5) Contractul de S conduce la munca reproductiva si lipsa participatiei maternale specific
umane. Copilul care trebuia sa fie scopul in sine devine doar un mijloc de sustinere
economica prin care mama beneficiaza de el ca de un bun (vinderea unui copil este
infractiune in fapt-child as a commodity-). Contractul poate fi folosit impotriva mamei
biologice ca act pentru vanzarea copilului (daca la un moment dat copilul va cere sa
afle date despre descendenta sa biologica)
*[M] otherhood is becoming a new branch of female prostitution with the help of scientists who want access to the womb for experimen-
tation and power .... Women can sell reproductive capacities the same way old-time prostitutes sold sexual ones but without the stigma of
whoring because there is no penile intrusion. It is the womb, not the vagina, that is being bought‘ (Andrea Dworkin, well-known American
feminist)
6) Reducerea sanselor reale ale unui copil orfan de a fi adoptat , problema
copiilor orfani/abandonati ramanand aceeasi (datorie morala)
7) S discrimineaza: accesibila celor bogati sau celor cu mijloace econ.
superioare care folosesc pe cei saraci sau pe cei cu mijloace financiare
inferioare; adanceste discriminarea existenta ori diferentele sociale
8) vulnerabilitatea femeilor din lumea a 3-a si exploatarea lor dar fara a
oferi o solutie reala situatiei lor materiale dar in schimb generand
abandon si infidelitate si remuscare
9) proceduri invazive asupra mamei surogat
10) Plata creaza aspecte nelegale fie prin lipsa ei (altruism sugerat, nereal,
sugestibilitate marcata, santaj etc.), fie prin prezenta ei (ilegala) fie prin
compensarea ei (compensarea ca forma mascata de plata)
11) Lipsa de informare completa (inselaciune, promisiune, incurajare fara
obiect)
12) Intermedierea aduce castiguri nemeritate tertilor, imbogatire
nemeritata acestui segment de intreprinzatori
2. Avortul
• Balanta etica: de o parte loialitatea si fidelitatea catre mama (ca pacient) de
cealalta parte non-maleficenta (a nu face rau) catre cel nenascut
• Balanta legala: de o parte dreptul la libertate si autonomia iar de cealalta parte
dreptul la viata a celui nenascut (sunt in balanta doua drepturi fundamentale)
Intrebari posibile:
1. Este cel nenascut o persoana? Nu (legal)
2. Are cel nenascut drepturi ori interese? Interese (legal)
3. Sunt interesele fatului aparate in actul medical? Ar trebui sa fie in
interiorul intereselor materne fara a intra in conflict cu drepturile mamei
care prevaleaza.
4. Sunt interesele fatului diferite de ale mamei lui? Natural, nu.
5. Sunt interesele legale ale mamei respectate? Da, este obligatoriu dar fara
impunere asupra constiintei medicului care are libertatea optiunilor sale
6. Are mama dreptul asupra corpului sau (habeas corpus)? Da si este
autonoma
7. Are medicul o dubla loialitate sau o singura loialitate fata de mama? Da, o
dubla loialitate.
8. Are medicul dreptul de a-si apara libertatea constiintei? Da
Legislatia avortului in Europa (2012)
• Tari care interzic avortul: Malta
• Tari care permit avortul in conditii restrictive:
– Irlanda (un risc substantial si real maternal inclusiv suicidar)
– Nordul Irlandei, Polonia (pentru a salva viata mamei, incest, viol, malformatii ale
fatului)
• Tari care permit avortul in conditii mai putin restrictive: Cipru, Faroe, Finlanda,
Luxemburg, Spania, Portugalia, UK
• Tari care permit avortul dar solicita anumite conditii:
– Perioada de gandire de 7 zile in Italia, Olanda
– Obiectia de constiinta (Ro)
– Parinti care consimt pentru copii minori (Italia, Grecia, Portugalia, Slovenia,
Suedia)
– Numarul avorturilor (< 2/6 luni): Cehia, Slovenia
– Consultare obligatorie inainte: Germania, Ungaria, Belgia
• Varsta sarcinii:
– Slovenia 10, Romania 14, Suedia 18, majoritatea 12, Cirpu 28 , Irlanda la orice
varsta
• http://www.thefreelibrary.com/_/print/PrintArticle.aspx?id=105915323
CAZURI
D. v Ireland, no. 26499/02, decizie 27 Junie 2006,
Absenta serviciilor medicale de intreruperea a sarcinii in Irlanda in cazul unei saricini cu fat
malformat: declarat inadmisibil
“In late 2001, D. who already had two children, became pregnant with twins. In early 2002 an
amniocentesis indicated that one fetus had died in the womb and that the second foetus had a
chromosomal abnormality known as Trisomy 18 or Edward’s Syndrome. A second amniocentesis
confirmed those findings.
D. was given to understand that Edward’s Syndrome was fatal and that the median survival age
for children with the syndrome was six days. She therefore decided that she could not carry the
pregnancy to term.
D. went to the United Kingdom for an abortion. She did not seek legal advice as to her eligibility
for an abortion in Ireland. At that time, the only recognised exception to the constitutional
prohibition of abortion was “a real and substantial risk to the life of the mother” including one of
suicide: this exception was established in the case Attorney General v. X (1992) where a 14-year-
old pregnant girl who had been raped threatened to commit suicide if denied an abortion.
The abortion was performed in the United Kingdom.
D. could not remain in the United Kingdom thereafter and could not therefore take advantage of
counselling on, amongst other things, the genetic implications for future pregnancies although she
was given some statistical information about the recurrence of the abnormality. The applicant
required some follow-up medical treatment in Ireland but she explained to the hospital and to her
own family doctor that she had had a miscarriage. The applicant complained about the lack of
abortion services in Ireland in the case of lethal fetal abnormality.”
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
• Tysiąc v. Poland, no. 5410/03, [Sectiunea 4], judecata 20 Martie 2007.
Limitarea avortului legal si prejudiciul important al sanatatii mamei
dupa nasterea copilului.
– She had been seeking to have an abortion in the face of a risk to her health.
The refusal to terminate the pregnancy had exposed her to a serious health
risk and amounted to a violation of her right to respect for her private life.”
“What has to be determined is whether, having regard to the particular
circumstances of the case and notably the nature of the decisions to be
taken, an individual has been involved in the decision-making process, seen
as a whole, to a degree sufficient to provide her or him with the requisite
protection of their interests “ .
• http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
• Z. v. Poland no. 46132/08, [4th Section], 19 June 2009. Lipsa ingrijirii
medicale corespunzatoare in scopul de a proteja copilul nenascut
(fatul)
• “Applicant’s daughter developed ulcerative colitis early during her
pregnancy. The daughter was admitted to a number of hospitals before
diagnosis of her condition. Certain examinations (including a second
endoscopy and a colonoscopy) which would have made it possible to
gather more information on the location and extent of the problem
were not performed on the applicant’s daughter.
• One doctor refused to perform a full endoscopy stating “my conscience
does not allow me”. The applicant’s daughter lost the fetus and then
died herself two weeks later of septic shock caused by sepsis. Under
section 39 of the Medical Profession Act, a doctor may refuse to carry
out a medical service, invoking his or her objections on the ground of
conscience.
• Applicant complaints, inter alia, under Article 2 that the State failed to
adopt a legal framework that would have prevented the death of her
daughter, specifically challenging the manner in which the law
governing conscientious objection is regulated and overseen. She also
submits, under Article 14 in conjunction with Articles 2, 3 and 8 that her
daughter was discriminated against on the ground of her pregnancy.”
• http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-
law_of_the_Court.pdf
• A, B, and C v. Ireland (Application no. 25579/05) 7 May 2008, hearing before the Grand Chamber on 9
December 2009. Lipsa ingrijirii medicale corespunzatoare unei sarcini cu risc si lipsa accesuli la
intreruperea sarcinii. Plangere privind restrictia asupra avortuli, lipsa regulilor in care o femeie poate
cere avort pentru a-si salva viata, avort incomplet cu sangereare si infectie care a pus in pericol viata
pacientei.
• “The applicants are two female Irish nationals and one female Lithuanian national, resident in Ireland.
• The first applicant was unmarried, unemployed and living in poverty at the time of the events in
question. She became pregnant unintentionally and believing that her partner was infertile. She had
four young children, all at that time in foster care as a result of problems the applicant had experienced
as an alcoholic.
• During the year preceding her fifth pregnancy the applicant had remained sober and had been in
constant contact with social workers with a view to regaining custody of her children. She considered
that a further child at this critical moment in her life would jeopardize the successful reunification of her
existing family.
• She decided to travel to England to have an abortion.
• The United Kingdom National Health Service refused to carry out the operation at public expense and
she had to borrow the money for treatment in a private clinic from a money lender.
• Her difficulty in raising the money delayed the abortion by three weeks. She had to travel to England
alone, in secrecy and with no money to spare, without alerting the social workers and without missing a
contact visit with her children.
• On her return to Ireland she experienced pain, nausea and bleeding for eight to nine weeks, but was
afraid to seek medical advice because of the prohibition on abortion.”
• http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
• “The second applicant was single when she became pregnant unintentionally. She had taken
emergency contraception (the “morning-after pill”) the day after the unprotected intercourse, but she
was advised by two different doctors that this had not only failed to prevent the pregnancy but also
given rise to a substantial risk that it would be an ectopic pregnancy, where the fetus develops outside
the uterus. The applicant was not prepared either to become a single parent or to run the risks
associated with an ectopic pregnancy. She travelled to England for an abortion. On her return to
Ireland she started passing blood clots and, since she was unsure whether or not this was normal and
could not seek medical advice in Ireland, she returned to the clinic in England two weeks after the
abortion for a check-up.
• The impossibility for her to have an abortion in Ireland made the procedure unnecessarily expensive,
complicated and traumatic. “
• “The third applicant was treated for three years with chemotherapy for cancer. Before commencing
the treatment, she asked her doctor about the implications of her illness as regards her desire to have
children and was advised that it was not possible to predict the effect of pregnancy on the cancer but,
if she did become pregnant, it would be dangerous for the fetus if she underwent chemotherapy
during the first trimester. The cancer went into remission and the applicant unintentionally became
pregnant. She was unaware of this fact when she underwent a series of tests, contraindicated during
pregnancy, to determine her current state of health. When she discovered she was pregnant she was
unable to find a doctor willing to make a determination as to whether her life would be at risk if she
continued to term or to give her clear advice as to how the fetus might have been affected by the tests
she had undergone. Given the uncertainty about the risks involved, the applicant decided to have an
abortion in the United Kingdom.
• Although her pregnancy was at a very early stage she could not have a medical abortion (where drugs
are used to induce miscarriage) because she could not find a clinic which would provide this treatment
to a non-resident because of the need for follow-up. Instead she had to wait for eight weeks until a
surgical abortion was possible, which caused her emotional distress and fear for her health. “
3. Statutul legal si moral al embrionului si fatului
• Starea de fapt:
– Doua intrebari sunt centrale:
1) Cand incepe viata? Este o intrebare care din perspectiva valorilor religioase are
limpezime dar din afara acestora pare complexa si cu multe necunoscute; apta de a
genera tensiuni sociale si confesionale.
2) Care este statutul moral al embrionului si apoi al fatului? In completarea primei
intrebari, cea de-a doua vine sa aduca relativism in cadrul valorilor eticii virtutii religiei.
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]
• Cu privire la acest subiect 60% din populatie se declara a accepta cercetarea pe celule stem
provenind din embrioni iar 40% nu.
• Activismul european si al bisericii cere instituţiilor central europene să apere prin lege
embrionul uman şi să oprească finanţarea activităţilor care presupun distrugerea sa.
• Intrebari generale:
1) Cand survine statutul de persoana?
2) Ar trebui embrionii protejati de legi asemanatoare ori identice cu cele ce protejeaza subiectii
umani in cadrul cercetarii stiintifice?
3) Fondurile cercetarii in acest subiect ar trebui sa fie publice sau private?
4) Clinicile private ar trebui supravegheate de catre guvern cu privire la cercetarea pe celulele
embrionice umane?
5) Unei paciente disperate I se poate administra o anumita terapie inca insuficient testata?
6) Ce animale sunt pot fi folosite pentru a testa eficacitatea terapiei cu celule stem (i.e. soarece ori
primate)? De ce?
Cand capata fetusul statut moral? Cand devine o persoana?
• Biserica crestina: viata incepe la conceptie si cu aceeasi ocazie embrionul capata si statutul
moral si sufletul.“Da celulelor stem adulte, nu celulelor embrionice”. “Este moral gresit sa
distrugi un embrion indiferent ce beneficiu de tratament poate rezulta ” (Papa Benedict
XVI, Nov. 2011 ).
• “Distrugerea nici a unei vieti umane nu poate fi justificata din perspectiva beneficiuliu pe
care il poate aduce pentru altul”. “The destruction of even one human life can never be
justified in terms of the benefit that it might conceivably bring to another.“(Papa Benedict
XVI, Nov. 2011 ).
– Este lipsit de moralitate sa creezi o viata umana doar pentru ca apoi sa dispui de ea si sa o distrugi.
– Distrugerea unei vieti umane pentru interesul altora este o panta alunecoasa care poate duce in final la
recoltarea de organe de la adulti sau alte forme de alienare umana in fapt ca unii sa devina mijloace
pentru altii
• Pentru altii momentul dobandirii statutului moral este acela al embrionului de 8
saptamani (ziua 3) pentru ca incepand cu aceasta zi se dobandeste competenta dezvoltarii
embrionice (embryonic developmental competence).
• Pentru altii ziua 14 pentru ca dincolo de aceasta data gemenii nu se mai pot forma
(momentul identitatii)
• Pentru altii atunci cand incepe sa bata inima: 21 zile
• In traditia evreiasca ortodoxa, starea de persoana (statutul moral) implica obligatoriu
implantarea si se dobandeste in ziua a 40 de gestatie.
• Pentru altii atunci cand se dezvolta creierul: 8 saptamani (56 zile)
• Atunci cand bataile inimii se pot obiectiva ecografic: 8 saptamani (56 zile)
• In traditia islamica in ziua 120 (4 luni)
• Atunci cand fatul se naste viu, o data cu nasterea la 40 de saptamani
• Ziua 3: transferul embrionului de ziua 3 format din 8 celule totipotente; Embrioni sunt selectati pentru transfer
bazandu-se pe trasaturi ale calitatii lor: gradul 1 sau gradul 2 din zigoti gradul 1 sau 2. In acest moment este important
a se realiza dg. pre-implantational (PGD) care presupune indepartarea unei singure celule din totalul de 8 celule
totipotente si screening-ul acesteia pentru bolile congenitale ce pot fi testate. In mod surprinzator dezvoltarea
embrionului nu este afectata continuand normal.
• In acest stadiu, embrionul trece in tuba Fallopio unde dobandeste competenta dezvoltarii embrionice (aspect neclar,
neprecizat) moment din care doar 20% se vor mai implanta (nu se cunoaste astazi care dintre embrioni si pe ce
criterii). “Developmentally we know that not all eggs are created equal., Smith.”
• In aceeasi zi apare morula (16 celule) in care apoi apare cavitatea care defineste blastocistul si liniile celulalre cu 100
de celule care sunt randuite intr-un strat extern (50) ce va forma placenta si intr-un strat intern (50) pluripotent ce vor
forma organismul fetal (celulele deja au pierdut totipotenta).
• Ziua 5: transferul embrionului de ziua 5, blastocistul; daca pacientul/medicul au solicitat un transfer al
blastocistului, embrionii in cultura sunt evaluati ziua 5 si 6 pentru dezvoltarea blastocistului.
[http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/]
• Ziua 6-7 are loc implantarea uterina
• Ziua 10 embrionul este atasat de endometrium si circulatia placentala incepe
• Day 12 embrionul incepe sa secrete hormoni proprii care se regasesc in urina mamei determinand pozitivarea testelor
de sarcina si incepe gastrulatia (dezvoltarea unistratificata celulalara se transforma in tristratificata)
• Day 14 apare “linia primitiva” o foarte fina linie alba care se indreapta spre cauda (coada) discului embrionar ceea ce
imprima o axa embrionica longitudinala a discului embrionar si care se va dezvolta ulterior sub forma sistemului
nervos central. Se diferentiaza cele 3 straturi endodermul, mezodermul si ectodermul.
• Day 21, gastrularea este completa si embrionul este de 1/12 inch moment in care inima incepe sa bata (0,2 mm)
• 5 saptamani dezolta muguri care vor deveni membre http://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetus
• 6 saptamani: ½ inch (1,2 cm) dezvolta ochii
• 8 saptamani: creierul reptilian care simte durerea
• 8 -12 saptamani embrionul devine fetus
asemenea costurile implicate sunt mai mari. De asemenea beneficiile sunt mai mari. Prin
tehnicile de FIV care dezvolta embrioni din celule stem adulte nu este nevoie de
spermatozoizi. Iar prin tehnica de iPS nu este nevoie de ovul. Care sunt in aceste conditii
rolurile sociale ale barbatului si femeii intr-o astfel de societate viitoare? Care este valoarea
7) Barbatul este expus unui risc mai mic decat femeia prin donare. Mai mult el este apt de
donare repetata chiar la varste inaintate. Desi beneficiul/compensatia este mai mica
numarul donarilor poate aduce un castig mediu de 1200 USD/mo sau 24.000 USD/an. Este
un castig meritat? Nu este o comodificare? Acest castig este superior fata de femeie: poate
el discrimina femeia?
8) Daca un partener dintr-un cuplu afla ca celalat partener a fost donator de ovule/sperma
poate avea prejudecati ori reactii de respingere? E normal da? E normal nu? De ce da/nu?
9) Aceste reactii se pot indrepta numai spre partenerul femeie sau numai spre cel barbat sau
In cercetare si medicina, actiunile noastre trebuie sa fie ghidate de imperative etice iar
acestea nu se fundamenteaza pe ce putem face ci pe ce trebuie sa facem.
4. Conflictul materno-fetal
• Este o alta sursa de dileme ample. Trebuie spus ca in mod natural intre mama si fat nu exista conflicte. Conflicte
pot apare insa atunci cand interesele celor doi ori drepturile celor doi diverg sau cand mama poarta decizii ce ii
sunt fatului defavorabile solicitand ajutorul medical (in baza dreptului la ingrijire) din partea medicului.
• In anumite cazuri se poate discuta despre conflicte de natura legala si etica. Dilemele etice si cele legale nu trebuie
confundate, valorile care stau la baza lor fiind de natura diferita.
• Etic: medicul are o dubla fidelitate sustinuta de etica traditionala hipocratica cu valoare normativa dar si etica
virtutii bazata pe valorile religioase de fond ale familiei si societatii: fidelitatea fata de mama (ca pacient) si fata de
fat (ca o fiinta umana in viata). Un dublu pacient: mama si “copilul” nenascut.
• Dilema etica se construieste de o parte intre loialitatea si fidelitatea fata de mama ca raspuns al medicului fata de
increderea aratata de aceasta din debutul relatiei medic - pacient si de cealalta parte pe non-maleficenta (a nu face
rau) fatului.
• Dilema legala se construieste intre drepturile mamei la autodeterminare, libretate, autonomie si dreptul fatului la
viata sau interesul lui la ingrijire medicala si peocupare (grija) privind sanatatea sa.
• INTREBARI:
qAre fatul drepturi ori interese? (drepturile sunt legal superioare intereselor).
qMama are drepturi care prevaleaza asupra drepturilor/intereselor fatului?
qIn mama se regasesc doua persoane: mama si fatul sau numai una intrucat numai o persoana poate exista intr-
un singur om?
qFatul este o persoana?
qAre el valoare morala si de cand incepe aceasta in timpul sarcinii?
qAre doctorul o datorie de fidelitate catre fat sau numai catre mama?
qAre vreo semnificatie faptul ca fatul este/nu este o persoana privind datoria de fidelitate a medicului fata de el?
qAre medicul dreptul la propria manifestare, optiune a constiintei sale cu privire la tratamentul medical sau are
doar datorie (obligatie morala) de exercitat (un prizonier in interiorul datoriei)?
qPoate fi dispusa operatia cezariana impotriva vointei mamei cu scopul de salva viata copilului?
qSe poate decide embrioreductia numarului suplimentar de embrioni prin vointa mamei sau ea trebuie sa nasca
toti embrionii care s-au implantat prin tehnici de FIV (mama este prizoniera drepturilor fatului)
qAre ea dreptul de a face avort selectiv pe criterii dinainte stabilite astfel incat sa indrume prin optiunile ei
patrimoniul genetic al viitorului ei copil sau nu are acest drept? (ex. criterii de sex, anumite gene, anumite trasaturi
fenotipice, etc.)
Alte intrebari:
1) Care sunt consideratiile care stau la baza recunoasterii si materializarii conflictului materno-fetal?
q Inainte medicina considera mama insarcinata a un singur pacient complex. Astazi ea considera
mama insarcinata ca fiind formata din doi pacienti intre care natural nu exista conflicte
transgresand conceptul de unitate spre cel de dualitate. Medicul trebuie sa decida ceea ce este
medical cel mai bine (beneficenta si non-maleficenta) pentru fiecare dintre ei.
2) Ce se poate intampla cand terapia este indicata pentru unul si este contraindicata pentru celalalt?
q In acest caz exista un conflict etic intre beneficenta si non-maleficenta.
q Daca fatul are o problema de sanatate care nu creaza risc pentru mama, ingrijirea si indreptarea
acestei probleme va conduce firesc spre constituirea unui risc pentru mama (oricat de mic),
mama neavand un beneficiu direct din acest tratament.
q Desigur orice mama va gasi un beneficiu psihologic si o datorie morala spre a trata conditia sau
problema de sanatate a fatului chiar daca aceasta nu este in beneficiul ei direct si astfel ea isi va
asuma riscsul (oricat de mic).
q Totusi ar fi neetic ca medicul sa recomande un tratament pentru fat ca si cand ar fi indicat pentru
fat si mama deopotriva. Daca totusi mama se disociaza de interesul fatului ei si refuza ingrijirea
medicala a acestuia, medicul trebuie sa nu uite ca mama este in principiu autonoma si
indreptatita sa decida daca doreste ca tratamentul sa aiba loc si asupra sa. Medicul va cauta sa
explice pentru a face intelegerea situatiei cat mai clara de catre mama.
[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]
3) Cand devine embrionul/fatul o persoana?
q Persoana este o fiinta umana care are urmatoarele atribute: constiinta de sine (identitate), libera-vointa,
ratiune si morala (alegerea intre bine si rau). Purtand aceste atribute, o persoana isi sustine statutul de a
fi o persoana (personhood, engl.) prin faptul ca isi valorizeaza calitatile (identitate), interactioneaza cu
mediul, are preferinte asupra calitatii vietii sale si manifesta responsabilitate pentru ceea ce face.
q Viabilitatea este capacitatea fizica de a trai independent fara suportul maternal. Unii eticieni considera
ca din momentul in care devine viabil un fat poate fi considerat a se afla in starea de persoana morala
("moral personhood“).
q Altii eticieni considera ca daca fatul este o persoana atunci mama care il adaposteste nu poate fi altfel
decat mai putin de o persoana intrucat intr-un singura fiinta umana nu poate exista decat o singura
persoana (?).
6) Se poate cere unei instante sa oblige mama la tratament spre binele fatului ei? Medicii se vor obtine de la a desfasura
proceduri ori acte medicale impotriva vointei femeii insarcinate si care este autonoma iar pentru cazuril ein care aceasta este
lisptai de autonomie vor proceda la autorizarea actului medical prin consimtamantul apartinatorilor (proxi consimtamant).
• dupa [http://depts.washington.edu/bioethx/topics/cross.html]
• CAZURI
1. “A 29-year-old woman had an obstetrical ultrasound at 33 weeks to follow-up a previous
finding of a low-lying placenta. Although the placental location was now acceptable, the
amniotic fluid index (AFI) was noted to be 8.9 cm.
• Subsequent monitoring remained reassuring until 38.5 weeks, when the AFI was 6 cm. The
patient declined the recommendation to induce labor, and also refused to present for any
further monitoring.
• She stated that she did not believe in medical interventions. Nevertheless, she continued with
her prenatal visits.
• At 41 weeks, she submitted to a further AFI, which was found to be 1.8 cm. She and her
husband continued to decline the recommendation for induced labor. Which ethical duty
takes precedence, the duty to respect the patient's autonomous decision, or the duty to
benefit a viable fetus? Is induction of labor a harmful intervention, subject to the principle of
nonmaleficence? (engl. original)”. Da in acest caz, abtinere de la inducerea nasterii impotriva
vointei mamei si acursului ei natural.
• http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc1.html
2. “A 22-year-old woman in her first pregnancy with an unremarkable prenatal course presents with preterm labor
at 28 weeks gestation.
• Her contractions were successfully stopped with terbutaline. Discharge planning was reviewed with her, and
she was instructed to follow a regimen of bed rest and oral terbutaline.
• She reported that she did not intend to comply with these instructions. She believed that God would not allow
her to labor unless it was time for the baby to deliver, and she indicated that He had communicated this to her.
How can the physician ensure non-maleficence towards the mother and still promote beneficence towards her
fetus? Is the mother competent? Should maternal autonomy prevail over other ethical concerns?”. Informare,
consult, sustinere psihologica, supraveghere, ajutor atunci cand necesita interventie de urgenta. Mama este
autonoma. Autonomia (daca exista) prevaleaza asupra moralitatii sau ingrijorarii cu privire la moralitate (bine si
rau): autonomia daca exista inseamna dreptul la libertate si impune datoria pozitiva de a il apara; dreptul la
libertate este un drept fundamental care protejeaza pacientii de a fi tratati impotriva vointei lor in respectul
fata de persoana lor si fata de umanitatea lor (Kant).
• http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html
• CAZURI
3. “A mother brings her 18-month-old daughter to your office for a routine physical examination. The child has had no
immunizations. Her mother says that they believe that vaccines weaken the immune system and have heard that
vaccination can cause autism.
• What is your role in this situation? Can parents refuse to immunize their children?”
• Este vaccinarea obligatorie? Daca da se pot lua masuri legale dar chiar si asa medicul nu are voie sa restrictioneze ori
sa dispuna tratamente cu forta (se anunta autoritate de control pe acest domeniu). Daca nu, nu se pot lua masuri
legale, dar medicul are datoria sa infomrze, sa convinga si sa sustina valoarea vaccinarii si a schemei de imunizare
explicand inclusiv efectele prejudecatilor ori lipsei de vaccinare si incercand sa faca pe parinte (reprezentant legal al
copilului) sa vada care este cel mai bun interes al copilului lui.
dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html
4. “A 3-year-old child is brought to your clinic with a fever and stiff neck. You are quite certain the child has meningitis.
When you discuss the need for a spinal tap and antibiotic treatment, the parents refuse permission, saying, "We'd
prefer to take him home and have our minister pray over him.
• Can the parents refuse treatment in this case? How should you handle this?”
• Medicul are datoria sa respecte autonomia si dreptul de reprezentare al parintilor privind protejarea binelui copilului
cat si sa manifeste respect pentru convingerile acestora. Atunci cand viata copilului este in pericol medicul are
datoria sa faca pe parinti sa inteleaga care este binele copilului si cel mai bun interes al sau pe care ei sunt
indreptatiti (si obligati) sa il apere.
• Daca medicul intelege ca starea de sanatate a copilului impune tratamente ori diagnostice pe care parintii nu le
autorizeaza intentionat ori neintentionat incalcand datoria lor de reprezentare a celor mai bune interese ale copilului
si de protejarea a vietii si sanatatii acestuia, atunci el este indreptatit legal sa actioneze spre protectia vietii copilului
minor instituind deopotriva masurile medicale de urgenta care se afl ain competenta lui cat si solicitand ajutorul
reprezentantilor statului care sunt indreptatiti sa apere oricarei persoane lipsite de aparare a drepturilor sale
(dreptul la viata in acest caz) si care pentru un copil monor sunt autoritatea de protectie a copilului.
• Dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html
5. Nou nascutul cu deficiente
• Medicul are datoria sa acorde ingrijire medicala oricarui nou-nascut. Este nu numai
etic dar si legal pentru ca dreptul la viata ste un drept fundamental si un drept
pozitiv in acelasi timp adica din categoria celor care implica actiuni spre implinire
(corelativitate).
• Este screening-ul prenatal obligatoriu? Nu. Nu se poate testa o mama fara consimtamantul acesteia.
– O viata ce nu trebuia traita (Wrongful life): in discutie non existenta ca fiind mai bine decat
existenta cu deficiente: instantele nu accepta admisibila cauz ain care a nu fi viu este mai bine
decat a fi viu.
• Aspecte in disputa:
– Costuri si eficienta
• Costul anual al testarii pentru 56,000 nou-nascuti pentru 5 tulburari inascute de
metabolism (Hiperplazia adrenala congenitala, deficienta medium-chain acyl-CoA
dehydrogenase [MCADD], deficienta long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase [LCHADD],
fenilcetonuria [PKU] and glutaric aciduria type 1 [GA 1]) este de 2.5 milioane euro, 45 E/n-n.
(Autti-Rämö I et. al , Expanding screening for rare metabolic disease in the newborn: an
analysis of costs, effect and ethical consequences for decision-making in Finland, Acta
Paediatr. 2005 Aug;94(8):1126-36)
– Resursele: de unde se iau banii: din surse private sau publice (in cazul surselor publice se
prioritizeaza printre alte programe cu sustinere publica: cancer, vaccinare, medicamente
compensate, preventia glaucom, etc.)
– Daca este din surse publice : echitatea este obligatorie adica trebuie testata TOATA populatia
feminina cu sarcina. Daca este din surse private echitatea actului medical continua sa fie obligatorie
pentru ca sa fie just dar nu se creaza o obligatie publica (adica o sustinere de la bugetul public de
sanatate pentru a testa toate populatia in cauza), dar medicul terbuie sa lupte pentru justetea
actului sau medical.
– Aspecte etice (consimtamantul obligatoriu -autorizarea mamei care nu este obligata-, o forma de
eugenie)
6. Debutul viabilitatii
• 22 sapt(400g) 23-24 sapt 25 sapt
• parintii adoptivi
• loialitate, fidelitate, confidentialitate
Eugenia
Definiție
= NAȘTERE BUNĂ (eu „bun" + genos „naștere„)
= selecția caracteristicilor ereditare (genetice) în
scopul îmbunătățirii populațiilor viitoare
(referire cu predilecție la oameni) (E. Britannica)
Pornește de la premiza aplicării Legilor
Mendeliene (1865) și a Teoriei Selecției Naturale
(1859) în societatea umană
Clasificări
Poate fi:
• Pozitivă: încurajarea reproducerii persoanelor cu un fond
genetic superior; se produce și natural
• Negativă: eliminarea de la reproducere a persoanelor cu un
fond genetic inferior
Poate fi:
• Instituționalizată (susținută financiar de stat)
• Promovată de stat dar susținută doar de organizații private
• Interzisă de stat dar acceptată în formele care nu aduc
atingere libertății unui cetățean (de exemplu eugenia
voluntară, eugenia pozitivă)
Istoric
Înaintea lui Galton
• Sparta (900 IH – 192 IH): stat militarist în care copii nedemni de a
trăi erau aruncați de pe muntele Taygetos (Apothetae)
• Roma (Cele 12 tabule, tabula IV, 451 IH): CITO NECATVS INSIGNIS
AD DEFORMITATEM PVER ESTO (Orice copil născut cu diformități
trebuie ucis) – Seneca îl privește ca pe un act rațional, util și nu unul
de furie
• Platon (Republica, 368 IH): reproducerea umană ar trebui controlată
de către stat; calificarea oamenilor în funcție de valoarea acestora
• Grecia, Roma antică: uciderea copiilor nedoriți prin abandonarea
acestora
• Victime de război: violarea femeilor +/- uciderea copiilor și a
bărbaților +/- sclavie (practică acceptată în antichitate și epoca
medievală dar condamnată și totuși prezentă în secolul XX)
Francis Galton
• 1859: The Origin of
Species
• 1869: Hereditary Genius
• 1883: Eugenics
• "the science of
improving the inherited
stock, not only by
judicious matings, but
by all other influences”
Congresul Internațional
de Eugenie (1912, 1922,
1932 – Londra, New
York)
Charles Davenport
• Profesor de zoologie la Harvard
• Publică în 1910 Eugenics: the Science of
Human Improvement by Better Breeding
în care afirmă că „people wouldn't
interbreed if they knew for sure their
offspring would be mentally inferior”
• Președinte al Federației Internaționale a
Organizațiilor de Eugenie (1925)
• Davenport credea că nu numai că
descendenții africanilor erau inferiori,
dar și polonezii, irlandezii și italienii erau
fundamental diferiți genetic. De exemplu
că italienii ar avea o tendință genetică
către crime și violență.
SUA – sterilizări non-voluntare
• Țintă: cei cu retard și bolnavi psihic, dar și surzi, orbi, epileptici, și
diformi fizic (eugenic), deținuți criminali (punitiv și eugenic, mai
rar), pedofilie (curativ și eugenic)
• Sterilizarea presupunea vasectomie sau castrare
• Se interzice căsătoria interrasială (27 de state în 1927)
• 1900 – 1914: circa 1 milion de oameni/an imigrează în SUA
• Primele state:Indiana(1907), California și Washington(1909)
• După WW II sterilizările forțate au fost mai reduse și doar în scop
eugenic
• U.S. Immigration Restriction Act of 1924 a favorizat imigrația
dinspre nordul Europei și a restrâns pe cei din alte zone considerați
„inferiori biologic”
• SUA: sterilizare până în 1970 a circa 65000 oameni în 33 de state
Legea pentru prevenirea urmașilor
bolnavi genetic (1934 - Germania)
• 1896: Alfred Ploetz publică cartea • În total 400 000 persoane sterilizate
„Igiena Rasială” în perioada 1934 – 1945)*
• 1920: Cartea „permisiunea de a • 200 de instituții
distruge viața care nu merită trăită” - (Erbgesundheitsgericht) care se
dreptul la viață trebuie câștigat nu ocupau cu decizia impunerii
asumat sterilizării forțate
• 1934: Sterilizarea chirurgicală a celor • Prin utilizarea argumentelor
care suferă de următoarele patologii medicale, și eutanasia (T4 –Aktion)
ereditare (1934): poate fi inclusă în cadrul unor tehnici
– Deficit mintal congenital, de eugenie :oficial uciderea a circa
– Schizofrenie 70000 de persoane cu dizabilități
– Boala maniaco-depresivă până în 1941 și neoficial până la
– Epilepsia ereditară 250000 persoane până în 1945*
– Corea Huntington ereditară
– Orbirea ereditară
– Surzirea ereditară
– Orice diformitate ereditară
– Alcoolism
Alte exemple
• Japonia și Coreea (aplicat): sterilizarea celor cu dizabilități, îmbunătățirea
populației celor conisiderați inferiori (coreeni)
• Suedia, Norvegia, Danemarca, Finlanda (aplicat 1923 -1970): sterilizarea
celor cu deficiențe: 170000 in țările scandinave
• Canada, Elveția (aplicat)
• Brazilia (ideologic, 1900 - 1950): îmbunătățirea rasei prin „albirea negrilor”
(considerată rasă inferioară, neadaptabilă la o societate modernă)
• Australia (aplicat 1909 - 1970): îndepărtarea din cadrul comunităților a
copiilor micști aborigeni – albi
• România, Marea Britanie (ideologic, până în 1945): susținută de foruri
științifice
• URSS: până în anii 1960 respingere completă a teoriilor genetice și implicit
a oricărei baze ideologice pentru eugenie (Lisenko-Michurinism)
Metode
• Genocid
• Infanticid
• Sterilizare non-voluntară
• Restricții maritale
• Avort după test prenatal
• Sfat genetic +/- sterilizare voluntară
Argumente CONTRA
• Relația dintre trăsături precum infracționalitatea/inteligența și
caracteristicile genetice nu este de tip cauzal direct și precis
• Nu toate bolile genetice sunt defavorabile pentru individ sau
societate (ex.:anemia falciformă în zonele afectate de malarie)
• Reducerea diversității genetice prin restrângerea grupului celor care
se reproduc
• Actual numărul bolilor genetice identificabile este mic, limitându-se
mult la cele homozigote
• În forma extremă se încalcă dreptul la libertate, viață și sănătate
(autonomia, beneficența, non-maleficența, justiția)
• Folosită pentru a susține idei politice : extrapolări - pseudoștiință cu
scop ideologic
Argumente PRO?
• Se pot expune argumente pro eugenie fără să se
susțină doctrine și practici precum nazism,
rasism, discriminare?
• Datorită consecințelor WWII termenul de eugenie
a căpătat o conotație profund negativă, fiind
asociat cu genocidul și încălcarea drepturilor
omului
• În consecință argumentele PRO nu au ca obiect
eugenia în totalitatea ei ci doar următoarele
aspecte:
Eugenia (concept extins) – argumente
PRO
• Selecția oamenilor care posedă gene favorabile are un
caracter social și cultural, fără intervenția științelor
medicale
• Stigmatizarea celor cu defecte perceptibile – acțiune
psihosocială
• Interzicerea incestului, aplicată în majoritatea culturilor
pe parcursul istoriei
• Eliminarea „genetică” a celor care prezintă
boli/malformații incurabile înainte de vârsta
reproductivă – se produce natural
• Nimeni nu își dorește un copil malformat mai mult
decât un copil sănătos
Implicații în practica curentă
• Diagnosticul prenatal (ecografie, amniocenteză) cu distrugerea ulterioară
produsului de concepție (cu potențial) malformat
• Screening-ul genetic preimplantare (pre-implantation genetic diagnosis (PGD))
• Diagnosticul genetic al adultului cu consilierea în vederea reproducerii;
confidențialitatea acestor date, accesul la asigurări de sănătate
• Incestul – faptă penală
• În common law, Wrongful birth și wrongful life (acțiunea părinților respectiv a
copilului împotriva doctorului)
• Lipsa accesului la îngrijire medicală a categoriilor defavorizate cu o rată
crescută a decesului neonatal și maternal; cu toate acestea clasele sociale
defavorizate economic au o natalitate global mai mare
• Actual se permite castrarea chimică temporară pentru cei care abuzează
sexual copii, în scop terapeutic în unele state precum Polonia, Estonia,
Moldova, Coreea de Sud, California
• Programe de planning familial în scopul reducerii frecvenței nașterilor (India,
China);
• Necesitatea unor controale pre-maritale pentru boli genetice/BTS; în caz
pozitiv sunt obligați la sterilizare (ex:Law of the People's Republic of China on
Maternal and Infant Health Care)
CD al CMR (2012)
“ART. 22 Fapte şi acte nedeontologice: Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitării profesiei
de medic, în special, următoarele acte:
a) practicarea eutanasiei şi eugeniei;
ART. 47 Limitări ale cercetării medicale. Sunt contrare scopului şi rolului profesiei de medic
următoarele activităţi în domeniul cercetării medicale:
a) orice intervenţie medicală asupra caracterelor genetice prin care se urmăreşte modificarea descendenţei
unei persoane. Excepţie fac situaţiile care privesc prevenirea şi tratamentul unor maladii genetice, situaţie
în care se vor obţine toate autorizările adecvate;
b) orice intervenţie prin care se urmăreşte crearea unei fiinţe umane genetic identică cu altă fiinţă umană
vie sau moartă;
c) crearea de embrioni umani în scopuri de cercetare;
d) orice intervenţie de natură a determina sexul viitorului copil.Excepţie fac situaţiile în care în mod
obiectiv este necesară determinarea sexului în scopul evitării unei boli ereditare grave legate de sexul
viitorului copil;
e) examinarea caracteristicilor genetice ale unei persoane în alt scop decât medical şi strict în condiţiile şi
procedurile legale;
f) orice intervenţie prin care s-ar urmări sau s-ar determina selecţia persoanelor ori s-ar aduce atingere
speciei umane;
g) participarea sau implicarea într-o activitate de identificare a unei persoane pe baza amprentelor sale
genetice altfel decât în cadrul unei proceduri judiciare penale ori civile sau în scopuri strict
medicale ori de cercetare ştiinţifică, ambele efectuate strict în condiţiile legii;
h) participarea la orice fel de acte care au ca obiect conferirea unei valori patrimoniale corpului uman,
elementelor sau produselor sale, cu excepţia cazurilor expres prevăzute de lege.”
Statut legal în România
Noul cod civil (2011), art. 62:
• Interzicerea practicii eugenice
(1) Nimeni nu poate aduce atingere speciei umane.
(2) Este interzisă orice practică eugenică prin care se tinde la
organizarea selecţiei persoanelor.
WMA, Declaratia asupra proiectului genomului uman
(Spain, 1998, Santiago 2005)
• Potrivit articolului 188 CP, Uciderea savarsita la cerere, este "Uciderea savarsita la
cererea explicita, serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala
incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical, cauzatoare de suferinte
permanente si greu de suportat se pedepseste cu inchisoare de la 1 la 5 ani".
Clasificarea E
1.Sub raportul voluntariatului pacientului se clasifica in:
In intelegerea EAPC precum inclusiv a legislatiei tarilor europene care au legalizat E, E nu poate fi
altfel decat activa intrucat rezultatul este unul real, concret, ce survine in afara evolutiei naturale a
bolii si in relatie directa cu decizia de a incheia viata pacientului (metodele fiind doar diferite).
De asemenea E nu poate fi altfel decat voluntara (altfel este omor calificat) si ca urmare conceptul
de “E voluntara” trebuie abandonat fiind un pleonasm.
“Eutanasia, actul deliberat de incheiere a vietii unui pacient, chiar si la cererea acestuia sau a rudelor
apropiate, este lipsit de etica. Acest lucru nu impiedica medicul sa respecte dorinta pacientului de
a lasa procesul natural al mortii sa-si urmeze cursul in faza terminala a bolii.” preluat din WMA,
2002
Ø Fr. Bacon
Ø English Common Law – din 1300 dezaproba E si suicidul asistat
Ø 1828 – E scoasa in afara legii in SUA
Ø 1900 – sustinerea E creste in unele cercuri intelectuale
Ø 1935 – Anglia este prima tara care sustine conceptual E
Ø 1937 – Suicidul asistat devine legal in Elvetia (‘one way tickets to Zurich’)
Ø 1938 – SUA este a doua tara care sustine conceptual E
Ø 1939 – Action T4 – Germania Nazista
Ø 1948 – procesul de la Nuremberg
Ø 1972- experimentele Tuskegee: netratarea sifilisului si urmarirea efectelor bolii la persoane vulnerabile, de
culoare
Ø 1977 – “living will” cazul Quinlan
Ø 1990 – Dr. Jack Kevorkian (Michigan, USA) – a incurajat si efectuat suicid asistat pe persoane in varsta sau
cu dizabilitati: a fost condamnat in 1999 pentru o transmisie televizata in direct: a iesit dupa 7 ani, a murit
de cancer fara drept de libera practica
Ø 1990 – Cazul Nancy Cruzan
Ø 1993 – Olanda– decriminalizarea eutanasiei (suicidul asistat admis)
Ø 1994 – Oregon (USA) – Death with Dignity Act (US Supreme Court decision 1997)
Ø 1995 – Northern Territory (Australia): euthanasia bill; respinsa in 1997
Ø 1999 – Texas (USA) – Futile Care Law admis
Ø 2002 – Legea eutanasiei in Olanda si Belgia: E admisa (capabil si constient, voluntar, fara presiune
exterioara, aflat in situatie fiz/psih ce nu poate fi usurata cu medicul voluntar)
Falsa eutanasiere
• Actiunea T4, 1940,
“Lideri ai reichului Bouhler si Dr. Brandt sunt incredintati cu autoritate ca sa
extinda autoritatea medicilor, numiti, astfel incat pacientii care pe baza
judecatii umane sunt considerati incurabili sa primeasca o moarte demna
dupa un diagnostic definitiv. Adolf Hitler”
[Lifton 1986, pp. 63-64. The "euthanasia decree" in translation.. Artur Hojan & Cameron Munro (2015).
"Overview of Nazi 'euthanasia' program". The central office at Tiergartenstrasse 4 in Berlin. The
Tiergartenstrasse 4 Association. Retrieved 28 August 2015 – via Nazi Ideology and Ethics By Wolfgang Bialas &
Lothar Fritze, pp. 263, 281; ISBN 1443858811. ]
v Semne si simptome
Ø De obicei pacientii sunt inconstienti, neresponsivi la stimuli externi cu exceptia durerii. Spre deosebire de
coma in care ochii sunt inchisi, in sd. Apallic pacientul mentine ochii deschisi , poate clipi, lacrima, urmari
obiectele, fixa, sau misca disconjugat (nesincronizat). Pot prezenta cicluri veghe-somn sau a fi in stare de
veghe. Pot mormai, prezenta bruxism, surade, inghiti, tipa fara aparent stimul extern.
Ø Diagnostic
Ø Majoritatea pot iesi din aceasta stare in circa 30 zile, dar cei ce nu o fac intra in asa numita stare
vegetativa persistenta. Sansele ulterioare scad progresiv cu durata. Cei tineri pastreaza sanse mai mari
de revenire. Circa 50% adulti si 60% copii isi revin in primele 6 luni. Dupa 1 an sansele sunt f. mici sau
se produce cu grave sechele neurologice. Cu cat durata PVS creste sansele de sechele cresc direct
proportional.
Ø Juridic
Ø Persoanele in stare vegetativa sunt vii. Intreruperea, limitarea, restrangerea tratamentelor curative ori
suportive vor conduce la deces si prin aceasta constituie eutanasie.
Ø Nancy Cruzan a devenit personaj public dupa ce a
intrat in “stare vegetativa persistenta”. Un accident Solicitare de “eutanasiere” surogat (la
de masina din 1983 a lasat-o pe Cruzan in stare de cererea familiei) - intreruperea vietii sau
inconstienta permanenta si, fara vreo functie mai dreptul de a muri ( Nancy Cruzan
importanta a creierului activa, tinuta in viata numai
prin alimentare cu ajutorul tubului nazogastric si
ingrijire medicala permanenta.
Rudele apropiate au purtat o lupta juridica pentru a
obtine decizia de inlaturare a tubului de alimentare;
cazul a ajuns tocmai pana la Curtea Suprema a
Statelor Unite, care a decis ca membrii familiei
Cruzan nu au furnizat “probe clare si convingatoare”
in cazul dorintei lui Nancy Cruzan de a nu avea viata
mentinuta in mod artificial.
Familia Cruzan a prezentat ulterior elementele de
proba in fata instantelor din Missouri, care au decis
in favoarea lor la sfarsitul anului 1990.
Familia Cruzan a oprit procesul de alimentare prin tub
in Decembrie 1990, Nancy murind mai tarziu in
aceeasi luna.
Ø Theresa (Terri) Marie Schindler Schiavo este cel mai cunoscut caz din secolul Solicitare de
21. Se naste in 1963. La 27 ani aparent in urma unui dezechilibru in
metabolismului K intra in stop cardiorespirator. In anoxie ramane cu afectare “eutanasiere” surogat:
cerebrala si este declarata in PVS in 25 feb. 1990 intreruperea vietii sau
Ø Este externata si transferata catre College Park Hosp. dreptul de a muri (la
Ø 18 iunie 1990: Michael Schiavo este desemnat tutore. Parintii ei nu cererea familiei)
obiecteaza. Theresa Marie Schindler
Ø septembrie 1990 este adusa acasa, dar la scurt timp (23 sapt.) este readusa in
spital intrucat familia este “depasita de necesitatile bolnavei”.
Ø noiembrie 1992: Michael da in judecata inca un medic al lui Terri pt. malpraxis
si obtine peste 1 milion USD din care dupa cheltuielile avocatiale ramane cu
300.000 USD, restul de 700.000 USD fiind pusi intr-un fond de incredere pt.
ingrijirea lui Terri.
Ø Feb. 1993: ruptura inseparabila intre parintii fetei si sotul ei: parintii
il acuza ca vrea sa o omoare, sotul ii acuza ca doresc sa imparta cu
el banii fetei.
Ø Iulie 1993: prima incercare a lui Michael sa obtina un ordin
judecatoresc de a intrerupe alimentarea artificiala.
Ø Martie 1994: primul tutore ad litem care sustine in raportul sau ca
sotul a facut tot ce este necesar si corespunzator pt. Terri
Ø Mai 1998: apeluri repetate ale sotului pentru intreruperea PEG. Se
aproba al doilea tutore ad litem care in raport scrie ca sotul doreste
sa-si insuseasca restul de bani pusi deoparte pt. intretinerea lui
Terri.
Ø Feb. 2000 jud. Greer considera ca Terri ar fi ales sa i se intrerupa alimentatia artificala si ordona
intreruperea
Ø 18 martie 2005 se incearca trecerea unei legi care sa interzica intreruperea alimentatiei acestor
bolnavi. Se respinge.
Ø 18 martie 2005 dupa a 3-a incercare de intrerupere blocata juridic, se intrerupe (in total 5 procese
federale si 4 respingeri la CS).
Ø 31 martie 2005: este declarata decedata la varsta de 41.
Ø Aprilie 2005: se efectueaza o ancheta privind reclamatul abuz anterior lui 2005 asupra lui Terri
din partea sotului. 89 de referate concluzioneaza absenta oricarui abuz. Alte 30 sunt adaugate
dar judec. decide absenta abuzului.
Ø 15 iunie 2005: autopsia care releva un creier ½ din greutatea normala cu leziuni in toate regiunile
inclusiv in regiunile occipitale ale centrului vederii.
Intrebari generate de cazul Schindler
vPentru public: care a fost adevarul: era sau nu moarta? Rolul real al
media? Media are o pozitie etica sau partizana, informand corect sau
dezinformand si manipuland constiintele colective?
vPentru familie: incertitudine asupra justitiei; incertitudine asupra stiintei
medicale; este o persoana cu PVS vie sau moarta/ constienta sau
inconstienta? Traieste in interiorul sau sa nu? Este cu adevarat o
persoana? Ce este o persoana? Absenta caracteristicilor persoanei
poate defini moartea unui om? In PVS creierul este mort? PVS are sanse
de revenire pe termen lung?
vPentru toata lumea: incertitudine asupra a ceea ce si-ar fi dorit Terri. Se
intrevede importanta directivelor de viata power of attorney
(imputernicire) sau living will (testament de viata) cat si a discutiilor in
familie. De asemenea rolul comisiilor de bioetica.
vPentru toata lumea: intreruperea alimentatiei si hidratarii s-a facut
pentru a nu o mai chinui: dar cat chin si durere produce intreruperea
alimentatiei si a hidratarii? Se intrevede importanta programelor de
ingrijiri paliative.
Argumente contra E
1. Argument religios: Am primit viata o data cu sufletul. Este un dar care ne-a fost dat. Este o manifestare
a Dumnezeirii. Este vointa divina.
2. Argument filozofic: Valoarea vietii umane: viata umana fara pret. Respectul pentru umanitatea omului
(ratiunea sa) si viata umana (valoarea ei) -Imm. Kant
3. Valoare culturala: penitenta: Suferinta este o valoare culturala.
4. Valoare etica: actul medical este ingrijire medicala. Ce este un act medical? Medicul este dator ca
medic, de a implini acte medicale. Medicul asista viata si lupta pentru sanatatea si viata pacientului
sau.
5. Argumente legale (legalism):
1. Dreptul la viata este un drept fundamental (preexista nasterii). Nu exista un drept la moarte
intrucat legal nu pot coexista simultan doua drepturi antitetice.
2. Autodeterminarea nu se poate exprima in dreptul la moarte pentru ca in acest caz aduce
posibilitatea incalcarii autodetemrinarii altora in exercitul drepturilor lor, de exemplul dreptul la
libertate (ex. optiunea de constiinta de a nu practica E ca medic)
3. Orice drept pozitiv precum dreptul la viata ori dreptul la viata creaza o obligatie prin corelativitate
(spre actiune): dreptul la moarte prin eutanasie poate pune in exercitiu dreptul de a fi eutanasiat
dar aceasta induce o obligatie de a efectua eutanasie pentru un medic: astfel printr-o obligatie
sociala se creaza posiblitatea unei incalcari a libertatii de constiinta: dreptul la libera optiune de
constiinta a pacientului poate intra in conflict cu dreptul la libera optiune de constiinta a
medicului.
6. Riscuri: Dreptul la moarte poate fi abuzat (abuzuri criminale). S-au petrecut ca fapt istoric (actiunea T4
din perioada nazista 1939-1942)
Autori relevanti: Scrieri ale Bisericii (ex. Testamentul Papei Pius XII,1957), Nat Hentoff, Leon R. Kass, Ronald
Dworkin
Panta alunecoasa (“slippery slope”)
http://www.uic.edu/depts/mcam/ethics/suicide.htm
Ingrijirile paliative
vIP sunt ingrijiri medicale care vAstfel IP reprezinta imbunatatirea
dincolo de tratamentul curativ (ce calitatii vietii pacientilor si a
continua in paralele sau se opresc) familiilor acestora in fata
sunt adresate problemelor fizice, problemelor de sanatate pe care
psihologice si spirituale pe care le le asociaza bolile letale prin
traiesc pacientii cu boli letale preventia si usurarea suferintei
alaturi de familiile lor in scopul prin identificarea precoce,
imbunatatirii calitatii vietii (preluat evaluarea si tratamentul durerii
dupa OMS, 2002). precum si a altor probleme fizice,
psihologice si spirituale (OMS).
vProbleme ale bolnavului: durere,
suferinta fizica, nesiguranta,
singuratate, marginalizare, lipsa de
speranta, etc.
Numarul de varstnici creste,
dupa cum creste si varsta celor
ce ii ingrijesc, in conditiile
scaderii continue a numarului
celor activi si a scaderii nivelului
economic.
Etica medicinii varstnicului este
nu doar o problema de morala1
dar devine o problema de
sanatate publica dupa cum este
si ingrijirea unei persoane
varstnice.
WHO, Better Palliative Care for Older People, ed.
Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani
Foundation, 2004 1. Moral este ceea ce credem ca este
bine. Etic este ceea ce este bine.
Prejudecati despre varstnici
1. A fi varstnic = a fi bolnav
2. A fi varstnic = a fi incapatanat (“You Can't Teach an Old Dog New Tricks”)
3. A fi varstnic = a fi intolerant (“The Horse is Out of the Barn”)
4. A fi varstnic = a fi prea putin util (“The Lights May Be on, But the Voltage is Low”)
5. A fi varstnic = a fi o povara (“They don’t pull Their Own Weight”)
6. A fi varstnic = psihism alterat si organicitate cerebrala (batranetea ca boala)
7.Imbatranesti atat cat iti permit parintii decedati (alege-ti parintii cu atentie daca
vrei sa ai o viata lunga)
(John W. Rowe, Robert L. Kahn, Successful Aging, Dell books, 1999).
Confidentialitate informatia
WHO, Better Palliative Care for Older People, ed. Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani Foundation, 2004)
Nu este E si constituie ingrijire paliativa avand ca scop imbunatatirea calitatii vietii
iar nu moartea:
(1) neînceperea unui tratament considerat zadarnic (beneficii minime sau
absente, riscuri > beneficii)
(2) oprirea, întreruperea sau renuntarea la un tratament considerat zadarnic
(beneficii minime sau absente, riscuri > beneficii)
(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului
(1) neînceperea tratamentului considerat zadarnic (Atentie: NU inutil ci zadarnic:
orice tratament poate avea utilitate dar nu orice tratament care poate avea
utlitate mai poate folosi in scopul ameliorarii sau vindecarii)
(2) oprirea, întreruperea, renuntarea la tratamentul considerat zadarnic.
Zadarnicia nu priveste calitatea viatii sau valoarea vietii ci eficienta
tratamentului
(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului (oprirea durerii
iar nu a vietii). Paliatia terapeutica se refera la imbunatatirea calitatii vietii
pacientului, a confortului lui medical, a respectului pentru demnitatea umana
iar nu la ucidere. Sedarea terminala reprezinta folosirea medicatiei sedative
pentru a face suportabila o suferinta intolerabila in ultima perioada a vietii si nu
consta in suprimarea “terminala” a vietii ajunsa “la sfarsit” ca o “solutie finala”.
Ingrijiri paliative vs. eutanasie
Medicalizarea unei persoane pentru a muri in scopul decesului cu
consimtamantul acesteia direct sau indirect, cu simplu efect sau cu dublu
efect, este uciderea la cerere.
Medicalizarea unei persoane pentru a muri in scopul decesului fara
consimtamantul acesteia (nonvoluntar sau involuntar) este omor.
Lecturi suplimentare