RELATIA MEDIC-PACIENT

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
 Relatia medic-pacient
• Se regaseste in centrul eticii medicale (studiul
comportamentului moral in practica medicala)
• Sfere relationale: medic-pacient; medic-medic; medic-
societate
• Imperative:
– morale
• Constiinta proprie
• Valori morale sociale (etica virtutii, drepturi,
datoria, principiile bioeticii, etc.)
• Valori morale profesionale (Coduri)
– legale

• Dubla natura a medicului: umanitate si competenta

(profesionalism)
 Dualitatea medicului
• Umanitate • Competenta, profesionalism
Umanitatea medicului se bazeaza pe: • Competenta se refera la capacitatea pe care
o manifesta o persoana de a duce la bun
1. Empatie sfarsit o sarcina pentru care care dovedeste
cunoastere, abilitati si autoperfectionare
1. Benevolenta intr-un anumit domeniu in care intruneste
criteriile legale necesare practicii.
2. Beneficenta • Profesionalism:
1. membru al unui corp profesional
3. A nu face rau 2. expertiza (competenta)
3. comportament profesional bazat pe
2. Respectul fata de fiinta umana simtul datoriei (diligenta)
3. Respectul fata de viata umana 4. comportament profesional etic
a) respect fata de client ca
4. Sanatatea pacientului ca prima persoana (respect fata de fiinta
umana, demnitatea umana,
indatorire viata umana)
b) respect fata de onoarea
profesiunii si a corpului profes.
c) Binele clientului (pacient) este
deasupra oricaror consideratii
(inclulsiv propriul sau interes)
d) Calitatea serviciului profesional
(actului medical) este deasupra
oricaror consideratii devine
prin exercitiul datoriei un scop
in sine
 Valori ale medicului (virtuti) pe care societatea le considera importante
spre implinirea nivelului sau de asteptare de la actul medical

1. Responsabilitate (fata de actele si deciziile sale)

2. Independenta profesionala (in slujba celui mai bun interes
medical al pacientului)
3. Competenta
4. Disponibilitate (de a raspunde la chemarea pacientului, de a
acorda asistenta de urgenta)
5. Justitie, dreptate in actul medical: exercitiul profesional
echitabil, fara discriminare
Se manifesta obligatii morale (datorie) fata de o persoana atunci
cand exista:

1) Suferinta
1) Regret
2) Compasiune
3) Incurajare

2) Greseala
1. Recunoastere
2. Iertare
3. Reparatie

1) Promisiune
1) Datorie
2) Fidelitate, neabandon
3) Loialitate (securizarea increderii)
Obligatia Valori Valori Apelare
morala morale corective
suferinta Empatie, Regret, “Ne pare rau” (regret,
compasiune, condoleante, condoleante)
beneficenta alinare, “Cred ca va doare; stiu ca e
incurajare neplacut (compasiune)”.
“Fiti curajos! Stiu ca doare, va
trece, suntem alaturi!”
(incurajare)

Greseala Reparatie, a Recunoastere, “Nu mi s-a mai intamplat / este

proprie nu face rau adevarul, prima data cand incerc” (a spune
iertare adevarul)
“Ne scuzati/ma scuzati…” (iertare)
“Nu va speriati/impacientati voi
chema pe altcineva imediat…” (a
repara)
promisiune Fidelitate Securizarea “Aveti incredere, revin imediat”
increderii (Promisiunea de
ingrijire/tratament si de
neabandon)
PACIENT (nevoi) MEDIC (valori morale adresate nevoilor
pacientului)
Pacientul este in suferinta Medicul are empatie
Pacientul se afla in nevoie de asistenta Medicul manifesta datorie
Pacientul arata incredere Medicul are fidelitate, loialitate
Pacientul manifesta adresabilitate si cere Medicul are benevolenta, beneficenta
ajutor (sanatatea pacientului este prima
indatorire)
Pacientul are complianta la recomandari Medicul se va feri sa faca rau (non-
maleficenta)
Pacientul are demnitate (valoarea si Medicul manifesta respect (fata de fiinta
unicitatea fiintei umane) umana)

Pacientul are drepturi Medicul practica cu justitie

 Suferinta Umanitate,
fiz./psih. competenta

Nevoia de Datorie de
ingrijire ingrijire

etica profesionalism
Sistem medical
incredere
Pacient Medic

Drepturi, Drepturi,
respect respect
Catre pacient si societate
Disponibilitate
Responsabilitate
Onorabilitate Empatie, umanitate
(profesionala, individuala)
Justitie
Loialitate Datorie Competenta

Fidelitate Profesionalism

Confidentialitate Proprii valori

Catre sine
 Exercitiul datoriei
• Datoria este o obligatie morala. Poate fi:
– asumata sau neasumata
– impusa sau autoimpusa
• Datoria implica loialitate si onoare (integritate):
in orice situatie de conflict interesul pacientului
primeaza si auto-interesul medicului este
secundar
• “Sanatatea pacientului meu este principala
mea indatorire”, Declaratia de la Geneva 1948

Profesionalism Competenta

Exprimare artistica a parabolei bunului samaritean

Vitraliu din Biserica Sf. Eutrope, Clermont-Ferrand)
[https://en.wikipedia.org/wiki/Parable_of_the_Good_Samaritan]
• Mai intai oamenii au gandul si dorinta binelui pentru celalalt (benevolenta –o virtute-)

si apoi dorinta de a face bine (beneficenta ca virtute in stadiul de intentie)

Obligatia morala (autoasumata, impusa)

datoria de a face bine (beneficenta ca si calitate a vointei –stadiul de intentie)

Alegerea cailor de a face bine (alegerea comportamentului moral)

datoria de a face bine (beneficenta ca actiune ca exercitiu al datoriei -stadiul de actiune)

• Benevolenta (bene = bun; volens = vointa, lat.) = dispozitia (dorinta) de a face bine bine
• Beneficenta (beneficentia/beneficentiae = bunatate; benefactum, bene = bun; facere = a face; beneficus =
beneficiu, lat.) = a face bine (actiunea buna) cu un inteles specific de bunatate, caritate.
• Beneficenta constituie o virtute si o datorie. Benevolenta este exclusiv o virtute

• Elementele beneficentei (conceptul larg, Wiliam Frankena, 1964):

1. a nu face rau (non-maleficenta)
2. a opri si a preveni raul
3. a indeparta raul Conceptul ingust, James Childress, 1970
4. a face bine
Caile aflarii binelui
Principiile bioeticii

CE SA RESPECTAM?

Datorie Datorie
Valori (personale, (obligatie Comportament,
gandire, actiune (obligatie
culturale) morala) morala) Rezultate

Teorii ale virtutii Teorii deontologice ale datoriei :
-datoria suprema catre exercitiul
(CUM SA FIM?)
datoriei
-datoria ipotetica -prima facie-
Teorii teleologice ale datoriei in
implinirea rezultatelor celor
mai favorabile :
-consecintialism,utilitarianism

Teorii ale datoriei

(CE, CUM TREBUIE SA FACEM?)
ELEMENTE ALE MORALITATII RELATIEI
MEDIC-PACIENT
Elemente normative
 Elemente normative internationale
Principiile fundamentale ale exercitării profesiei de medic
(Codul deontologic al Colegiului medicilor, cap. 1)
• ART. 1 milenara fiind atestat inca din primul document
• Scopul şi rolul profesiei medicale normativ al eticii medicale, Juramantul Hipocratic
• Întreaga activitate profesională a medicului (400 i.H)
este dedicată exclusiv apărării vieţii, sănătăţii • Este expresia valorii publice a actului medical care
şi integrităţii fizice şi psihice a fiinţei umane. este un fundament al profesiunii. Actul medical este
• In acord cu normele Asociatiei Medicale Mondiale, a iindreptat catre oricine est ein suferinta si in nevoia
juramantului Hipocratic si a Declaratiei de la Geneva de ingrijire, fara deosebire.
se exclud eutanasia ori alte actiuni menite sa puna •
in pericol ori sa induca moartea. Medicul nu poate • ART. 3
afla un scop in moartea pacientului sau fara ca • Respectul demnităţii fiinţei umane
practica sa sa se rataceasca lipsita de etica iar • În toate situaţiile actul profesional, în oricare
moralitatea sa lfie ipsita de valorile ce formă sau modalitate s-ar desfăşura, se va
fundamenteaza constiinta profesionala. face cu respectarea strictă a demnităţii
• umane ca valoare fundamentală a corpului
• ART. 2 profesional.
• Nediscriminarea • Demnitatea fiintei umane devine valoare
• Actul profesional şi întreaga activitate a fundamentala a fiintei umane nu numai pentru ca
medicului se va exercita, respectiv desfăşura, este o valoare fundamentala a omului (valoarea si
fără niciun fel de discriminare inclusiv în ceea unicitatea fiintei umane) dar si pentru ca practica
ce priveşte starea de sănătate sau şansele de medicala egalitariana si echitabila, fara deosebire, o
vindecare ale pacientului. atesta.
• Principiul egalitatii omului ca fiinta umana, dincolo •
de drepturile sale, devine un principiu calauzitor al
practicii medicale care implineste o continuitate
ART. 4
• Primordialitatea interesului şi a binelui fiinţei
umane
• În toate deciziile cu caracter medical, medicul va
trebui să se asigure că interesul şi binele fiinţei
umane prevalează interesului societăţii ori al
ştiinţei.
• Binele individual prevaleaza asupra binelui public, social
intrucat implinind binele individual se exercita o datorie
(obligatie morala) fata de individ (pacient) care este
prevalenta dar si pentru ca implinind binele individual
se deserveste binele public fiecare individ fiind un
membru al intregului societal. Conflictul bine
individual/bine comunitar este neetic in sine, o falsa
dilema. Societatea nu poate impune sacrificiul de sine •
dupa cum nu poate executa distrugerea fiintei umane
fara a-si incalca propriile valori intre care recunoasterea
valorii fiintei umane, drepturile omului, civilitatea
castigata prin evolutie si dezvoltare. Atunci cand
societatea se indreapta impotriva propriilor indivizi
anihilandu-le drepturile, depersonalizandu-I ori hotarand •
lipsirea de viata este profund imorala, neetica, nelegala,
anomica. Medicul este responsabil de balansarea
beneficenta-non-maleficenta, de riscuri-beneficii , astfel
incat actiunile sale sa reverse binele (datoria, diligenta)
care sa conduca spre implineasca sanatatii pacientului
(ca expresie a binelui dar si ca scop si valoare
fundamentala a profesiunii) aparand viata (ca
manifestare a sanatatii).
• ART. 5
• Obligativitatea normelor profesionale şi a celor
de conduită
• Medicul trebuie să depună toate diligenţele şi să
se asigure că orice intervenţie cu caracter
medical pe care o execută sau decizie
profesională pe care o ia respectă normele şi
obligaţiile profesionale şi regulile de conduită
specifice cazului respectiv.
• Diligenta este datoria implinita Datoria inseamna
obligatia morala. Profesionalismul inseamna binele
pacientului deasupra oricarui interes, comportament
etic, simtul datoriei. Datoria este valoarea morala care
fundamenteaza deontologic respectarea obligatiilor
profesionale, calitatea vointei de a face bine si exercitiul
datoriei fiind fundamentul actiunii medicale bune.
ART. 6
Independenţa profesională
• Medicul este dator să stăruie şi să îşi apere
independenţa profesională, fiind interzisă orice
determinare a actului medical ori a deciziei
profesionale de raţiuni de rentabilitate economică
sau de ordin administrativ.
Independenta profesionala este o nevoie atat pentru
medic (care poarta raspunderea actiunilor lui), pentru
pacient ca individ (care manifesta incredere fata de
medic si solicita loialitate) cat si pentru societate care isi
doreste libertatea membrilor sai. Medicul trebuie sa fie
liber si sa se pastreze liber fata de orice constrangeri
(conditionalitati externe). El nu isi poate implini datoria
altfel decat avand incredere in sine, in cunostiintele sale
si in mijloacele pe care cu competenta le poate folosi
pentru a dobandi sanatatea pacientului sau. Nu va
prioritiza interesul economic niciodata asupra binelui
pacientului (sanatatii) ori a comunitatii.
• ART. 7
• Caracterul relaţiei medic-pacient
• Relaţia medicului cu pacientul va fi una
exclusiv profesională şi se va clădi pe
respectul acestuia faţă de demnitatea
umană, pe înţelegere şi compasiune faţă de
suferinţă.
• Medicul nu va parasi profesionalismul actiunilor
lui: competenta si umanitate, binele pacientului,
exercitiul datoriei implinite, comportament etic
avand mereu in grija respectul fata de fiinta
umana, justitia practicii sale (echitate si
egalitarism, justa distributie a riscurilor)
• ART. 8
• Obligaţia diligenţei de mijloace
• Medicul îşi va dedica întreaga ştiinţă şi
pricepere interesului pacientului său şi va
depune toată diligenţa pentru a se asigura
că decizia luată este corectă, iar pacientul
beneficiază de maximum de garanţii în
raport de condiţiile concrete, astfel încât
starea sa de sănătate să nu aibă de suferit.
• Datoria implinita ca expresie a diligentei se
insoteste de calitatea vointei de a face bine care
servesc celui mai inalt interes al pacientului care
este sanatatea si viata sa (scopul profesiunii si al
propriei deveniri a medicului).
•
• ART. 9
• Principiul specializării profesionale
• Cu excepţia unor cazuri de urgenţă vitală,
medicul acţionează potrivit specialităţii,
competenţelor şi practicii pe care le are.
• Principiul competentei este un fundament al eticii
profesionale care exprima respectul pentru
pacient, profesionalismul medicului, respectul fata
de confrati dorinta de corectitudine, recunoastere
a meritelor.
•
• ART. 10
• Respectul faţă de confraţi
• De-a lungul întregii sale activităţi, medicul
îşi va respecta confraţii, ferindu-se şi
abţinându-se să-i denigreze ori să aducă
critici cu privire la activitatea profesională a
acestora.
• Respectul corpului profesional, respectul fata de
onoarea profesiunii, respectul fata de sine,
respectul fata de pacient
 Elemente normative internationale
Documente care reglementeaza moralitatea actului
medical si astfel indirect legalitatea actului medical
• Asociatia Medicala Mondiala (WMA)
[http://www.wma.net/en/10home/index.html] este organizatia mondiala a
medicilor care a luat fiinta dupa al doilea Razboi Mondial si promoveaza
cunoasterea eticii medicale si practica medicala din interiorul respectarii
normelor etice profesionale.
• In acest sens si-a asumat sarcina formularii si actualizarii codurilor, normelor
morale si regulamentelor menite sa indrume moralitatea medicilor in
practica profesionala.

• Printre actele emise de WMA se numera:

– Declaratia de la Geneva, 1948
– Codul de la Nuremberg, 1949
– Codul International al Eticii Medicale, 1949
– Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani
– Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
– Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981
– etc.
 Competenta, profesionalism
Organizatie socio-profesionala Egalitate
Independenta Juramantul Hipocratic Nediscriminare
Justitie, egalitarism Fidelitate
Pro-viata, nu eutanasiei, avortului Responsabilitate
Non-maleficenta
Beneficenta
• “Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra dupa
abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
• Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu, si atunci
cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe copii sai ca pe fratii mei
pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i , sa
impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant
dupa legile medicale, dar nu si catre altii.

• Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin departe orice
vatamare si injustitie.
• De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui în această privință. Tot așa nu
voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea.
• Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta munca.
• Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie din vina
mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi.
• Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie
vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
• Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de catre toti
oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intample."
Cu rosu valorile morale care se afla la baza Juramantului pe care bioetica le-a ridicat la nivelul de principii
denumind a face bine ca beneficenta, a nu face rau ca non-maleficenta, deminitatea umana prin respectul
autonomiei si justitia in actul medical adica practica medicala cu egalitarism si echitate
 Declaratia de la Geneva, 1948,
Adoptata dupa Codul de la Nurenberg, 1947
• “Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:
• Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii.
• Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine.
• Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate.
• Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea indatorire.
• Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a
murit.
• Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii
medicale.
• Colegii mei vor fi surorile si fratii mei.
• Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine
etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau
oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu.
• Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana.
• Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si
libertatile sale civile, nici chiar sub amenintare.
• Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare »
 Codul International al Eticii medicale
Datoriile medicului in general
1. Un medic va practica un rationament profesional independent si va mentine la cel mai inalt nivel
comportamentul profesional fata de bolnavi.
2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza tratamentul
propus.
3. Nu va permite ca judecata sa sa fie influentata de profitul personal sau discriminare.
4. Medicul va fi dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina independenta morala si
profesionala cu compasiune si respect fata de demnitatea umana.
5. Se va comporta onest cu pacientii si colegii si va raporta autoritatilor pe acei medici care practica
profesiunea neetic sau incompetent sau care exercita actiuni de frauda sau inselatorie.
6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face recomandari
pacientului sau a prescrie produse medicale specifice.
7. Va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor profesionisti ce lucreaza in domeniul medical.
8. Va recunoaste rolul pe care il are in educatia publicului dar va manifesta retinere in divulgarea
descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale.
9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat.
10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele pacientilor si a comunitatii.
11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli fizice sau mentale.
12. Va respecta codurile nationale si locale ale eticii.
 Datoriile medicului fata de pacient
1. Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana.
2. Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunostiintelor
sale medicale.
3. Ori de cite ori o examinare sau un tratament se afla deasupra
capacitatilor sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul
catre un alt medic care are abilitatea necesara.
4. Va respecta dreptul pacientului la confidentialitate.
5. Este etic sa divulge informatia confidentiala atunci cand pacientul
consimte la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare
iminenta la adresa pacientului sau a celorlalti si aceasta amenintare
poate fi indepartata numai prin incalcarea confidentialitatii.
6. Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana cand
se va convinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau.
7. Atunci cand serveste unei a treia parti sa se asigure ca pacientul sau are
deplina cunostiinta de aceasta situatie.
8. Nu va intra in relatii sexuale sau in alte relatii abuzive sau de exploatare
fata de pacientul sau actual.
 Datoriile medicului fata de colegi

1. Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca
acestia sa se comporte fata de el.
2. Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage
pacientii.
3. Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in
ingrijirea aceluiasi pacient.
4. Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la
informatia necesara
 Declaratia cu privire la drepturile pacientului
Lisabona, 1981

• Dreptul la ingrijire medicala de buna calitate

• Dreptul la libertatea de alegere
• Dreptul la autodeterminare
• Dreptul la informare
• Dreptul la confidentialitate
• Dreptul la educatie in sanatate
• Dreptul la demnitate
• Dreptul la asistenta religioasa
 Asociatia Medicala Mondiala, WMA, puncte de
vedere, recomandari, luari de pozitie fata de
problemele medicilor
http://www.wma.net/en/40news/20archives/2015/2015_11/index.html

• Implicarea medicilor in pedepsirea unor persoane condamnate

in Iran (13.03.2015)
• Com. Nat. Unite asupra Drogurilor Narcotice doreste includerea
ketaminei in lista drogurilor controlate (06.03.2015)
• O atentionare guvernelor pt. a nu bloca activitatea corpului
profesional al medicilor (26.02.2015)” ‘The case in Turkey has
been a shame for a democratic nation with a rich cultural
heritage. It has been an assault on humanity and an attack on
the autonomy of our profession“. “‘The Turkish people can be
proud of their doctors, lawyers and judges who live up to
values of justice and humanity and who withstand the forces of
intimidation and segregation”. ‘Physicians must be able to
practise their profession without any fear or intimidation in
Turkey and in all other parts of the world. They should be able
to help anybody anywhere without any distinction.
• Implicarea medicilor sub amenintarea ISIS in recoltarea de
tesuturi si organe umane pt. a finanta nevoia de resurse
materiale cu care sa alimenteze actiuni teroriste
(20.02.2015)
• (26.01.2015) International Hospital Federation (IHF) si
International Generic Pharmaceutical Alliance (IGPA) si
WMA isi cresc eforturile pentru a intreprinde actiuni spre
binele a milioane de pacienti, asistente, medici, spitle,
unitati de cercetare cu privire la dezvoltarea de produse
farmaceutice generice in scopul unei ingrijiri medicale
superioare.
• (13.12.2014) toate formele de tortura in care sunt implicati
medicii, “‘The WMA has a clear commitment, as stated in
the WMA Declaration of Tokyo, on prohibiting physicians
from participating in, or even being present during, the
practice of torture or other forms of cruel, inhuman or
degrading procedures.“
• (11.11.2014) aniversarea a 50 de ani de la prima Declaratie
de la Helsinki.
• (11.10.2014) Noi ghiduri cu privire la practica chirurgiei cosmetice,
Durban, South Africa, s-au adresat observatii cu privire la lipsa de
reglementare mai ales la copii, tratamente cu riscuri, uneori mutilante.
The guidelines say: ‘Body image affects a person's self-esteem and mental
health and is an integral part of a person's overall health and well-being.
However, media images of “perfect bodies” have become the norm,
causing some people, to develop unrealistic and unhealthy body images.‘
Medici sunt descurajati sa promoveze aceste modele si sunt chemati sa
puna cel mai bun interes al pacientului si sanatatea lor deasupra oricarui
alt interes.
• (10.10.2014) impartialitatea medicilor in cadrul conflictelor armate din ce
in ce mai numeroase. ‘Our current world is going through a dramatic
increase of armed conflicts in which the values of our association are
permanently violated. Impartiality remains an inescapable ethical value,
as much in our schools as in our administrations and our hospitals. This
impartiality is the guarantee for a deep respect for all cultural differences
and the negation of all kinds of fundamentalism”.
• (26.05.2014) o mai buna sustinere pentru ingrijirea paliativa ‘It is the
ethical duty of physicians to alleviate pain and suffering. Palliative care is
fundamental to improving people’s quality of life and well-being. It is a
matter of human dignity and human rights.
• Etc. a se cauta pe website
http://www.wma.net/en/40news/20archives/2015/2015_11/index.html
 Lectura obligatorie
– CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICALĂ
[https://www.cmb.ro/legislatie/colegiu/cod-
deontologic/] din 4 noiembrie 2016
al Colegiului Medicilor din România
EMITENT:COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMÂNIA PUBLICAT
ÎN:MONITORUL OFICIAL 981 din 7 decembrie 2016Data
intrării in vigoare:6 ianuarie 2017
– LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI nr. 46/2003
Elemente analitice
 INCREDEREA

• Oferta morala a pacientului: increderea

• Contraoferta morala a medicului (benevolenta,
beneficenta, non-maleficenta, justitie in actul
medical)

• Incredere>confidente>informatii>fidelitate>
confidentialitate>incredere
Securizarea relatiei medic-pacient
 FIDELITATEA
• Fidelitate (DEX: statornicie, devotament, credinta). Fidelitatea este o virtute.
Loialitatea este forma sa de manifestare. Valorarea fidelitatii si respectul loialitatii
• Decurge din datorie. Exista 4 niveluri ale datoriei:

– Datoria impusa (institutie, apartinatori)

– Datorie ca si element constitutiv al comportamentui profesional (deontologic)
– Datorie ca o contraoferta morala (raspuns la increderea aratata)
– Datorie ca obligatie morala autoasumata

• Conflictul intre datorie, loialitatea si interesul personal se rezolva intotdeauna

punand interesul pacientului in primul plan
Conflicte posibile:
• Conflictul de interese Binele unui tert Binele pacientului
• incompatibilitatea
Fidelitatea securizeaza relatia medic-pacient (este
pacientul meu…; este medicul meu…am sa va spun
cum sa faceti ca sa fie bine…; sa ma sunati cand
aveti nevoie…; ma puteti gasi la….)
 VIRTUTI ALE MEDICULUI

• Onorabilitate Empatie, umanism

(profesionala, individuala)

• Loialitate Datorie Competenta

• Fidelitate Profesionalism

• Confidentialitate
 INCOMPATIBILITATE, CONFLICT
DE INTERESE
– Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si
cele publice (ale pacientului) decurgand din pozitia de decizie
(publica/a pacientului) pe care o poate avea medicul
– Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati
ori membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria
oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a
acestora (art. 70 din Legea 161/2003 ).
– -Incompatibilitatea este starea de natura a genera conflict de interese.
Binele
Binele pacientul
Conflictul de interese in medicina personal Fidelitatea
se poate manifesta in: Fidelitatea fata de pacient
fata de sine
• Alegeri
• ingrijirea medicala
• luarea unei decizii
• Cercetare
• Evolutia carierei profesionale
• publicarea stiintifica, etc.
 MEDIC

Datorie fata Datorie fata de

de sine, Pacient ca
familie (pana la datorie
grd. III), publica
terti apropiati

De protejat interese De protejat interesele

personale sau a pacientului ori a ale celor
celor apropiati asupra carora se revarsa
datoria publica
(interese publice)
Solutia morala la conflictul de interese:
1. Interesele pacientului (obligatie morala) si a celor asupra carora se
revarsa datoria publica (obligatie legala) se vor situa deasupra intereselor
proprii.
2. Iesirea din incompatibilitate (starea care creaza premizele conflictului de
interese)
 DUBLA LOIALITATE
Dubla loialitate a medicului (dilema etica) fata de:
– Pacient (Individ) si societate
– Parinti si copilul minor
– Gravida si fat
– Pacient si un alt individ (tert)
– Pacient si institutia medicala

Protejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea sunt imperative ale practicii

medicale si constituie principiul fundamental al solutiei dilemei dublei
loialitati Binele unui tert Binele pacientului
Binele mamei Loialitate Loialitate ,
Binele fatului
Loialitate, Dreptul la viata, Dreptul la ingrijire,
Beneficenta
Dreptul la ingrijire, etc. Nevoia de asistenta
Non-maleficenta
Nevoia de asistenta Datoria
Datorie
 EXERCITIUL DATORIEI
• Datoria este o obligatie morala. Poate fi
asumata sau neasumata
• Datoria implica loialitate si onoare
(integritate): in orice situatie de conflict
interesul pacientului primeaza
• “Sanatatea pacientului meu este principala
mea indatorire”, Declaratia de la Geneva
1948

Competenta
Profesionalism Neprofesionalism
Umanitate

Exprimare artistica a parabolei bunului samaritean

Vitraliu din Biserica Sf. Eutrope, Clermont-Ferrand)
[https://en.wikipedia.org/wiki/Parable_of_the_Good_Samaritan]
Elemente descriptive
 Modele ale relatiei medic-pacient
1. Model paternalist: bazat pe atitudinea
paternalista a medicului (de inspiraţie europeană)
2. Model informativ: bazat pe autonomia
pacientului in relatie cu medicul (de inspiraţie
americană)
3. Model interpretativ: bazat pe autonomia
pacientului in relatie cu medicul care este un
interpret in relatia cu pacientul
4. Model deliberativ: bazat pe dezvoltarea unei
relaţii (de prietenie)
 Model informativ: bazat Model interpretativ
Model paternalist:
pe autonomia pacientului bazat pe autonomia Modelul deliberativ:
bazat pe atitudinea
in relatie cu medicul (de pacientului in relatie cu bazat pe dezvoltarea
paternalista a medicului
inspiraţie americană) medicul unei relaţii
(de inspiraţie europeană)

Principiul etic Beneficienţa asupra Autonomia asupra Autonomia asupra Beneficenţa se împleteşte
care prevalează autonomiei. beneficenţei beneficenţei. cu autonomia.

Cine decide în Medicul Pacientul Pacientul Pacientul.

modelul de
relaţie.
Rolul medicului Medicul este în control. Pacientul este în control. Pacientul este în control Pacientul este în control
Medicul ca reprezentant al Medicul ca un consultant Medicul ca interpret. Medicul ca prieten.
pacientului. medical Alianţa terapeutică
Construcţia i. Medicul este i. Prin exercitiul i. Prin intuitivism i. Prin auto-dezvoltare
modelului de depozitarul drepturilor sale, medicul anticipează medicul ofera
relaţie cunoaşterii informare, libertate, dorinţele pacientului. cunoastere
ii. Medicul staruie sa isi pacientul se ii. Medicul este un ii. pacientul dobandeste
pastreze autodetermina. consilier si un el singur informatia,
independenta ii. Pacientul îşi interpret in cunostiinta de
iii. Valorile medicului administrează singur iii. Medicul coboara cauza.
sunt transferate propriile valori langa pacient pentru iii. Medicul ridica
asupra pacientului a-l ajuta sa isi pacientul la nivelul
regaseasca propriile intelegerii sale
sale valori înţelegand iv. Alianta terapeutica
informaţia v. Medicul este
prietenul pe care îl ai
pentru scurt timp
vi. Decizia decurge
dintr-o negociere
Avantajele i. Model umanist. i. Model legalist. i. Model mixt. i. Model mixt.
modelului de ii. Medicul are libertate ii. Natura relaţiei nu se umanist-legalist umanist-legalist
relaţie profesională de a-şi bazează pe umanism, ii. Pacientul este ii. Medicul şi pacientul
alege calea ci pe competenţă autonom, în controlul au o relaţie empatică
iii. Medicul este lipsit de iii. Pacientul este sau şi îl are alături pe iii. Cei doi conlucrează
condiţionalităţi autonom medic care îl ajuta să iv. Pacientul ştie că
iv. Medicul poate da iv. Drepturile se regăsească lucrează pentru sine
masura valorii sale pacientului sunt iii. Încrederea (relaţie şi este mândru de
dupa competenta prioritare, legalismul fiduciară) în medic atitudinea sa de
v. Implicare personală a este prioritar este la cote ridicate luptător
medicului redusă v. Pacientul se implică iv. Deliberarea se face v. Încredere în medic
vi. Timp minim maximal în îngrijirea atat asupra valorilor (rel. fiduciara este la
consumat şi ia decizii ce ţin de starea de cote înalte (cele mai
vii. Încrederea în medic vi. Medicul nu este sănătate cat şi asupra înalte) dublată de
la cote ridicate implicat personal si valorilor pacientului încredere în reuşită
rămâne un consultant v. Natura relaţiei ia in vi. Răspunderea
medical considerare medicului, chiar
vii. Încrederea umanismul dar se dacă există, este
pacientului (rel. bazeaza pe diluata în decizia
fiduciara) este la cote competenta comună
reduse vi. Impărt vina unui eşec
Limitele i. Relaţie i. Relaţie i. Relaţie uşor i. Relatie aparent
modelului de dezechilibrată: dezechilibrata: dezechilibrată: : un congruenta si
relaţie medicul este în pacientul este în medic lipsit de echilibrata
controlul actului controlul actului intuiţie spre a ii. Implicare afectivă
medical: medical. înţelege bine din partea medicului
ii. Deciziile provenind • Este el apt să dorinţele pacientului iii. Timp mult consumat
din valorile aleagă? ori un medic care iv. Eşecul actului
medicului pot să nu • Işi doreşte să influenţează pot medical si al relaţiei
fie pe placul aleagă? schimba deciziile devine eşec personal
pacientului. • Poate el sa aleaga pacientului care ce afecteaza
iii. Persoana medicului între optiuni, astfel se dovedeşte in imaginea medicului
devine importanţă beneficii si riscuri? mod real lipsit su v. Mare nevoie de
prin i. Medicul nu e privat de o reală obiectivitate
alegerile/deciziile independent autonomie profesională:
sale şi competenţa sa. ii. Medicul nu ii. Pacientul poate primi subiectivismul poate
medicul providenţial finalizeaza planul mai multă sau mai distruge rezultatul
sau ca sursa a terapeutic puţină îngrijire vi. Relaţie continuă ce
nefericirii pacientului iii. Cine răspunde pentru medicală decât şi-ar nu poate fi întreruptă
(totul sau nimic) destinul pacientului? dori. fără daune
iv. Medicul poate ajunge iv. Cine răspunde pentru iii. Persoana medicului vii. Pacientul unui singur
să cunoască boala dar actul medical? devine importantă medic
să nu îşi amintească v. Unde este umanismul prin interpretările
numele pacientului actului medical? sale
v. Asumare integrală a vi. Malpraxis iv. Comunicarea dificilă
responsabilităţilor de sau incompletă poate
catre medic pava esecul.
vi. Responsabilitate
inalta
vii. Malpraxis
Riscurile i. Risc de eroare i. Risc de anomie a i. Risc de eroare prin i. Risc de dezvoltare a
modelului medicală relaţiei (indiferenta lipsa intuiţiei relatiei dincolo de
ii. Risc de malpraxis profesională) valorilor personale profesionalism
iii. Încredere înşelată ii. Risc de lipsa de ale pacientului ii. Risc de eroare
iv. Relaţie umanism medical ii. Eroare profesională: medicală izvorâtă
depersonalizantă (în iii. Pierderea valorilor adesea nu se din lipsă de
extrem) profesionale şi a intervine competentă,
direcţiei actului iii. Risc de influenţare neglijentă, uşurinţă,
medical iv. Risc de malpraxis temeritate
iv. Medic fără decizie, iii. Încredere înşelată
anomic, indecis, iv. Pacientul ramas fara
neimplinit medic si fara
profesional speranta
v. Absenţa încrederii
medicului in el si a
pacientului in medic
vi. Risc de malpraxis:
• Cineva raspunde
• medicul preia
răspunderea
laboratorului
 A TRATA/A NU TRATA

• A trata vs. a nu trata reprezinta a calcula riscuri/beneficii, non-

maleficenta/beneficenta
• Promovarea valorilor medicului in apararea independentei
profesionale si a beneficentei actului medical (a binelui);
abordare Kantiana
• Promovarea valorilor pacientului (a dorintelor lui, etc.) in
apararea dreptului la autodeterminare, autonomiei si
libertatii; abordare utilitariana
 Cu privire la decizia de a trata/a nu trata
Decizia de a trata se ia atunci cand Decizia de a NU trata se ia atunci
1) Se cunoaste cauza cand:
1) Simptomele bolii nu necesita
2) Exista un tratament eficace
tratament/interventie
pentru acea cauza/boala
2) Chiar daca simptomele bolii
3) Exista un beneficiu asteptat, necesita tratament, nu exista un
concret incat pacientul tratament cunoscut si acceptat,
pacientul beneficiaza de pe benefic
urma acelui tratament 3) Tratamentele cunoscute sunt
4) Riscul tratamentului nu riscante ; riscul tratamentului
depaseste riscul bolii de baza (al depaseste riscul bolii de baza (al
non-tratamentului) non-tratamentului)
4) Nu exista un beneficiu asteptat de
pe urma tratamentului
5) Pacientul autonom refuza
tratamentul/interventia
 A SPUNE ADEVARUL
• A spune adevarul (veracitatea) este o tripla datorie morala:
– fata de adevar (in sine): exprimand realitatea, in sens medical,
adevarul poate fi doar unul, dupa cum este realitatea (daca se
cunoaste)
– fata de pacient (imperativul de a nu minti se adauga dreptului la
informare, adevar, non-maleficenta)
– fata de constiinta proprie (de a nu minti, non-maleficenta)
• Datoria de a comunica eroarea medicala atunci cand se produce si
de a o corecta inclusiv consecintele sale (nu exista raspundere
juridica penala in cazul corectarii)
• Spunand adevarul, informam, informand oferim posibilitatea
manifestarii autonomiei si prin aceasta sustinem dreptul la libertate
• De asemenea a spune adevarul este o obligatie legala (legea drept.
pacientului)
 Dreptul la adevarul medical
(obligatia morala de veracitate)
Conflicte: A spune adevarul vs. a ascunde
adevarul, adevarul cu orice pret chiar cu pretul sanatatii
ori vietii pacientului vs. privilegiul terapeutic
• Dreptul la adevar decurge din dreptul la libertate.
• Transmiterea informatiei obiectiv, corect, cuprinzator,
relevant, are la baza respect, fidelitate, incredere.

A nu spune adevarul este o forma

Incredere Fidelitate,
Respect, partiala a minciunii
Datorie Datoria medicului este de a
comunica eroarea medicala si de
a o corecta
• Un medic dentist efectueza un tratament al unui canal pentru
devitalizare si apoi obturatia dintelui. Unul din acele folosite se
rupe. Incerca sa extraga varful acului dar nu reuseste. Decide sa
continue obturarea si sa nu spuna despre incident.
• Se gandeste:
– Daca nu spun cine ar sti? La o radiografie se poate afla si
aceasta il face vinovat pentru neinformare si ridica problema
competentei.
– Daca spun ar trebui probabil sa reintervin sau sa trimit
pacientul in alta parte. Poate mi s-ar cere si as putea plati si
despagubiri, precum costul acelor tratamente.
• Sa spuna sau nu spuna? Da, sa spuna adevarul decurgand din
complicatie. Pentru complicatii pacientul are consimantul
informat semnat.
• Este vinovat de incident? Cel mai probabil, NU. Dar daca nu
spune devine suspect ca a ascuns complicatia.
ELEMENTE ALE LEGALITATII
RELATIEI MEDIC-PACIENT
• Teoria drepturilor a fost fundamentata de J. Locke (1632-1704).
• Teoria drepturilor apartine eticii normative.
• Oamenii au drepturi din nastere (fundamentale) ori dobandite.
• Drept fundamental
– drept natural (preexistent, manifest încă de la nastere)
– egal (pentru toti oamenii)
– inalienabil (nu este apt de a se modifica pe durata vietii omului)
– universal (exista oriunde și se manifesta la fel).
• Datoria decurge din constituirea si respectarea drepturilor: omul este dator
sa respecte drepturile celuilalt și astfel își respectă propriile sale drepturi.
• Intandirea drepturilor fiecaruia este data de incalcarea drepturilor celorlalti.
• Drepturi negative si/sau pozitive
• Corelativitatea drepturilor decurgand din datoria in exercitiul drepturilor
pozitive.
 DREPTUL LA INGRIJIRE MEDICALA
• a.Extras din Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003
• “Art. 1. In sensul prezentei legi:
• a) prin pacient se intelege persoana sanatoasa sau bolnava care utilizeaza serviciile de sanatate;
• Art. 2. Pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune, in
conformitate cu resursele umane, financiare si materiale.
• Art. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare.
• Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de
sanatate sau pana la vindecare.

Dreptul la ingrijire/asistenta medicala se bazeaza pe:

1) Valori morale precum:
– Beneficenta
– Justitia actului medical
2) Drepturi precum:
– Dreptul la viata
– Dreptul la proprietate
3) Obligatia medicului la exercitarea datoriei sale
4) Obligatia oamenilor la ajutor
5) Dorinta de a fi sanatos ? Una este eronata, indicati care
• b.Declaratia Universala privind Bioetica si Drepturile Omului UNESCO 2005
• Art. 14, al.2 “Tinand cont ca bucuria de a atinge cel mai inalt standard de
sanatate este unul dintre drepturile fundamentale al fiecarei finite umane fara
deosebire de rasa, religie, credinta religioasa, economica sau conditie sociala,
progresul in stiinta si tehnologie trebuie sa continue. “(s.n.)
• c. Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007
• Art. 35. “Sanatatea. Fiecare are dreptul de a avea acces la ingrijiri preventive de
sanatate si dreptul de a beneficia de tratament medical in conditii stabilite de
legile si practicile nationale. (s.n.)
• d. Declaratia Universala a Drepturilor Omului (ONU, 10.09.1948):
• “Fiecare om are dreptul la un standard de viata corespunzator pentru sanatatea
si binele sau si al familiei sale, se include mancarea, imbracamintea, casa si
ingrijirea medicala.“ (s.n.)
• e.Constitutia OMS
• “Bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate la care se poate aspira
este un drept fundamental al fiecarei fiinte umane...” (s.n.)
• f. Constitutia Romaniei
• Art. 34. “Dreptul la ocrotirea sanatatii, al. 1. Dreptul la ocrotirea sanatatii este
garantat”. (s.n.)
 Caz 5
Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10
ani cu Alzheimer. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in
ultima vreme si nu-si mai poate controla miscarile gurii ,
astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar acesta
a smuls in repetate randuri sonda; se propune plasarea
chirurgicala a unui tub de alimentare gastric . Familia sa
este alcatuita din 3 copii, 1 dintre ei doreste acest tip de
alimentare, 1 gandeste ca tatal lor nu si-ar dori asa ceva si
unul nu stie sau nu vrea ca sa spuna nimic. Ce are de
facut medicul? Pune tubul (1) sau nu pune tubul (2)?
 Caz 6
• Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din
strada. Este o persoana fara adapost. Se pune dg. de
osteomielita gamba, stare toxico-septica si diabet.
• La internare omul pare a nu fi in deplinata autonomie: e
recalcitrant, arunca cu urina in asistente, murdareste cu fecale
totul in jur, este agitat si vorbeste foarte urat. Unii ii cer
medicului externarea considerand ca atitudinea lui este
insuportabila. Altii ii amintesc ca datoria sa este sanatatea
pacientului sau si ca daca il va externa decompensat probabil va
muri cu atat mai mult cu cat nu are resurse pentru a-si procura
antibioticele si insulina. Unii spun sa fie legat dar se teme ca ar
putea fi vazut pacientul legat si aceasta ar putea fi gresit
interpretat.
• Ce sa faca?
 Acte, documente, conventii care atesta drepturile pacientului

• Carta drepturilor omului (Decl. Univ. a dr. Omului)

– Adunarea Generala a Organizatiei Natiunilor Unite la 10 de
septembrie 1948)
• Conventia Europeana asupra Drepturilor Omului (1953)
• Carta Drepturilor Fundamentale ale UE (Nisa, 7 decembrie 2000).
– Demnitatea, Libertăţile, Egalitatea, Solidaritatea, Cetăţenia şi
Justiţia.
• Constitutia Romaniei 2003 (MO nr. 767/2003): dreptul la viata si
integritate fizica si psihica, libertatea indivdiuala, viata intima
familiala si privata, libertatea constiintei, libertatea de exprimare,
dreptul la informare, dreptul la ocrotirea sanatatii, alte drepturi
(dreptul la un mediu sanatos
• Legea sanatatii 95/2006, Legea drepturilor pacientului 46/2003
Documente care reglementeaza moralitatea actului
medical si astfel indirect legalitatea actului medical
• WMA, 1947
• International Code of Medical Ethics
• Declaration of Geneva,
• Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical
Research Involving Human Subjects,
• Declaration of Tokyo. Guidelines for Physicians
Concerning Torture,
• Declaration of Lisbon the Rights of the Patient,
• Declaration of Ottawa on Child Health,
• Declaration of Malta on Hunger Strikers
• Declaration on euthanasia
 Drepturi ale pacientului
• Dreptul la tratament si ingrijire medicala
• Dreptul la autodeterminare si optiunea de
alegere
• Dreptul la informare
• Dreptul la intimitate si confidentialitate
• Dreptul la educatie medicala
• Dreptul la demnitate
• Dreptul la asistenta religioasa
 World Medical Association (WMA) - Declaration on the
Rights of the Patient
34th World Medical Assembly, Lisbon,Portugal, Sept/Oct 1981; amended by the 47th WMA General Assembly, Bali,
Indonesia, September 1995, revised in Oct. 2005, Chile

PREAMBLE
The relationship between physicians, their patientsand broader society has undergone
significant changes in recent times. While a physician should always act according to
his/her conscience, and always in the best interests of thepatient, equal effort must be
made to guarantee patient autonomy and justice. The following Declaration
represents some of the principal rights of the patient that the medical profession
endorses and promotes.

Physicians and other persons or bodies involved in the provision of health care have a
joint responsibility to recognize and uphold these rights. Whenever legislation,
government action or any other administration or institution denies patients these
rights, physicians should pursue appropriate means to assure or to restore them.
 RIGHT TO MEDICAL CARE OF GOOD QUALITY
a. Every person is entitled without discrimination to appropriate medical care.
b. Every patient has the right to be cared for by a physician whom he/she knows
to be free to make clinical and ethical judgements without any outside
interference.
c. The patient shall always be treated in accordance with his/her best interests.
The treatment applied shall be in accordance with generally approved medical
principles.
d. Quality assurance should always be a part of healthcare. Physicians, in
particular, should accept responsibility for being guardians of the quality of
medical services.
e. In circumstances where a choice must be made between potential patients for a
particular treatment that is in limited supply, allsuch patients are entitled to a
fair selection procedure for that treatment. That choice must be based on
medical criteria and made without discrimination.
f. The patient has the right to continuity of health care. The physician has an
obligation to cooperate in the coordination of medically indicated care with
other health care providers treating the patient. The physician may not
discontinue treatment of a patient as long as further treatment is medically
indicated, without giving the patient reasonable assistance and sufficient
opportunity to make alternative arrangements for care.
2. RIGHT TO FREEDOM OF CHOICE
a. The patient has the right to choose freely and change his/her physician and
hospital or health service institution, regardless of whether they are based in
the private or public sector.
b. The patient has the right to ask for the opinion ofanother physician at any
stage.

3. RIGHT TO SELF-DETERMINATION
a. The patient has the right to self-determination, tomake free decisions
regarding himself/herself. The physician will inform the patient of the
consequences of his/her decisions.
b. A mentally competent adult patient has the right togive or withhold consent to
any diagnostic procedure or therapy. The patient has the right to the
information necessary to make his/her decisions. The patient should
understand clearly what is the purpose of any test or treatment, what the results
would imply, and what would be the implications of withholding consent.
c. The patient has the right to refuse to participate in research or the teaching of
medicine.
7.RIGHT TO INFORMATION
a. The patient has the right to receive information about himself/herself
recorded in any of his/her medical records, and to be fully informed about
his/her health status including the medical facts about his/her condition.
However, confidential information in the patient's records about a third
party should not be given to the patient without the consent of thatthird
party.
b. Exceptionally, information may be withheld from thepatient when there
is good reason to believe that this information would create a serious
hazard to his/her life or health.
c. Information should be given in a way appropriate tothe patient's culture
and in such a way that the patient can understand.
d. The patient has the right not to be informed on his/her explicit request,
unless required for the protection of another person's life.
e. The patient has the right to choose who, if anyone,should be informed
on his/her behalf.
8. RIGHT TO CONFIDENTIALITY
a. All identifiable information about a patient's health status,
medical condition, diagnosis, prognosis and treatment and all other
information of a personal kind must be kept confidential, even after
death. Exceptionally, descendants may
have a right of access to information that would inform them of their
health risks.
b. Confidential information can only be disclosed if the patient gives
explicit consent or if expressly provided for in the law. Information
can be disclosed to other health care providers only on a strictly
"need to know" basis unless the patient has given explicit consent.
c. All identifiable patient data must be protected. The protection of
the data must be appropriate to the manner of its storage. Human
substances from which identifiable data can be derived must be
likewise protected.
9. RIGHT TO HEALTH EDUCATION
Every person has the right to health education thatwill assist him/her in
making informed choices about personal health and about the available
health services. The education should include information about healthy
lifestyles and about methods of
prevention and early detection of illnesses. The personal responsibility of
everybody for his/her own health should be stressed. Physicians have an
obligation to participate actively in educational efforts.
10. RIGHT TO DIGNITY
a. The patient's dignity and right to privacy shall berespected at all times in
medical care and teaching, as shall his/her cultureand values.
b. The patient is entitled to relief of his/her suffering according to the
current state of knowledge.
c. The patient is entitled to humane terminal care andto be provided with
all available assistance in making dying as dignified and comfortable as
possible.
11. RIGHT TO RELIGIOUS ASSISTANCE
The patient has the right to receive or to decline spiritual and moral comfort
including the help of a minister of his/her chosen religion.
 DREPTUL PACIENTULUI DE A FI
INFORMAT
• Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, cap. 2, MO, Partea I nr.70/03/02/2003)
• Art. 6 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a
interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a
alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii
tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date
despre diagnostic si prognostic.
• Art. 7 Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
• Art. 8 Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu
minimalizarea terminologiei de specialitate;
• Art. 9 Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o
alta persoana care sa fie informata in locul sau.
• Art. 10 Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor,
diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
• Art. 11 Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
• Art. 12 Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris
al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada
spitalizarii
 Cu privire la dreptul la informare al pacientului

DE CE se informeaza CUM se informeaza

1. Pentru ca are dreptul sa fie informat 1. In locul potrivit (cabinet,
(dreptul la informare) inclusiv asupra salon)
adevarului ca orice cetatean 2. Cu blandete
2. Pentru ca doar informat poate ramane liber 3. Manifestand sustinere
si are dreptul la libertate psihologica si fara sa
3. Pentru ca starea sa de sanatate este descurajeze
proprietatea sa (si are dreptul la 4. Cu optimism, hotarare si
proprietate) energie de o maniera care sa
4. Pentru ca este un om liber si autonom care mobilizeze pacientul
poate decide asupra intereselor sale 5. Adaptat pentru fiecare caz
5. Pentru ca prin informare sa poata decide cu in parte (dupa nivelul de
privire la actul medical propus (prin intelegere si de cultura)
consimtamant informat)
 CAND SE INFORMEAZA UN
PACIENT ASUPRA DG.?
1) Cand pacientul este autonom
2) Cand solicita si doreste sa afle
adevarul despre starea sa (este un
drept)
3) Cand se propune un plan terapeutic
(interventie medicala.chirurgicala)
4) Cand cunoasterea dg. (adevarului
medical) mobilizeaza pacientul
pentru a lupta si a crea o alianta
terapeutica cu medicul
CAND NU SE informeaza
un pacient asupra dg.?
1) Cand pacientul cere sa nu afle (dar se
informeaza familia)
2) Atunci cand decesul este apropiat ori
iminenta (dar se informeaza familia)
3) Cand pacientul nu este autonom (dar
se informeaza familia)
4) Cand desi autonom, dg. cert este letal
iar pacientul este vulnerabil,
depresiv, in masura sa-si abandoneze
ingrijirea medicala sau poate chiar sa
se sinucida (privilegiu terapeutic)
(dar se informeaza familia)
 Dreptul la informare.
Conflicte: informarea vs. protectia datelor (secretul
profesional), informarea ca adevar medical

• Dreptul de a fi informat > dreptul de a cunoaste> starae de

proprietate a sanatatii corporale> dreptul de a cunoaste
adevarul (daca este cunoscut) ca informare completa>
expresie a libertatii (prin optiuni realiste)> exercitiul
autonomieie (alegerei inspre cel mai bun interes al sau)

Adevarul Minciuna
Autonomia Beneficenta
 PRIVILEGIUL TERAPEUTIC
este privilegiul medicului de a trata un pacient autonom fara a obtine CI.
Este un privilegiu numai al medicului si doar pentru o situatie de exceptie.

Cand se poate lua in considerare a Cand NU se poate lua in considerare a

aplica privilegiul terapeutic
1) Exista un dg. cert cu prognostic cert
infaust
2) Cand prin natura patologiei nu exista
sperante terapeutice
3) Cand pacientul desi autonom, este
depresiv si vulnerabil astfel incat la
aflarea adevarului ar putea abandona
ingrijirea ori sa ia o decizie autolitica
(ex. sinucidere, infometare)
aplica privilegiul terapeutic
1) Pacientul autonom solicita aflarea
adevarului
2) Pacientul autonom are o boala
contagioasa care impune declarare
obligatorie (ex. SIDA, tuberculoza, etc.)
inclusiv masuri de profilaxie din partea
pacientului
3) Pacientul autonom necesita o alta
interventie medicala / chirurgicala (ex.
citostatice, radioterapia) care succede
tratamentului actual si astfel trebuie sa
stie devarul pentru a o urma
 Caz 7
• Doamna V de 29 ani este descoperita cu epilepsie. Se afla in evidenta
medicului de familie. Pacienta este singura cu fetita ei, se ocupa de fetia,
are o cariera profesionala de succes, s-a inscris la un nou masterat pentru
a se autodezvolta. Medicul este in admiratia acestei mame si isi exprima
entuziasmul. Tanara admite ca ii este greu dar ii spune ca nu ar putea reusi
sa faca atat de multe fara carnetul ei de conducere si masina pe care se
bazeaza.
• Medicul devine ingandurat afland ca are carnet pentru ca se gandeste ca
ar putea avea o criza la volan si astfel sa moara, ea, fetita si poate alte
persoane nevinovate.
• Se simte dator sa anunte politiei cele aflate . Este moral sa se gandesca la
binele ei sau la binele celorlalti? Resimte o datorie fata de ea si simte ca ar
insela asteptarea si increderea ei daca ar denunta-o: viata ei s-ar schimba
si el ar fi autorul acestei schimbari ce nu ar aduce bine in viata pacientei
sale, poate chiar din punct de vedere medical legat de boala ei.
• Ce sa faca? Sa anunte? Sa nu anunte?
• Doamna I de 79 ani cu diabet noninsulinic este internata cu gangrena
la primele 2 degete de la piciorul drept. De fel locuieste singura si nu-i
plac doctorii. Nici acum in spital nu se omoara dupa ei dar intelege ca
de aici poate primi ingrijiri medicale in interesul sau. I se recomanda
antibioterapie i.v pt o saptamana dar din pacate nu are raspuns
favorabil. Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate: pacienta
refuza spunand ca stia ea ca medicii nu ii sunt prieteni buni si afirma ca
nu ii este clar ce vor face cu degetele ei dupa amputatie si acest lucru ii
da o neliniste astfel incat prefera sa nu se amputeze.

• Ce trebuie sa faca medicii in prima instanta? Caz 8

• Sa o sedeze si sa o amputeze salvandu-i viata?
• Sa o puna sa semneze ca refuza si sa o externeze cunoscand ca acasa
va intra in soc toxico-septic si va muri?
• Sa discute mai mult despre soarta acelor degete si eventual sa apeleze
la un ajutor specializat (psiholog) pentru a obtine consimtamantul
informat pana la urma?
• Sa anunte 112?
• Sa cheme politia pentru a asista internarea intr-o sectie de psihiatrie?
 DREPTUL LA INTIMITATE
Dreptul la intimitate vs. dreptul la informatie publica

Secretul profesional (confidentialitatea medicala)

Dreptul la sanatate Dreptul la libertate

Dreptul la viata Dreptul la proprietate Fidelitate Binele social
Dreptul la autodeterminare
• Doamna V de 29 ani descopera ca sufera de epilepsie.
Pacienta mentioneaza in trecere medicului (medic de
familie) ca are carnet de conducere si ca este fericita ca
poate sa conduca dat fiind faptul ca divortata fiind
conduce si face aprovizionarea impreuna cu fetita sa
de 3 ani. Pacienta are convulsii foarte rare si se afla sub
anticonvulsivante pe care si le ia.

• Ce trebuie sa faca medical?

• 1.Sa anute politia pt. suspendarea carnetului?
• 2.Sa nu anunte respectand secretul professional?
 AUTONOMIA, AUTODETERMINARE SI DELIBERAREA
MORALA
• Dreptul la autodeterminare decurge din dreptul la libertate si dreptul la
viata (drepturi fundamentale).

• In baza dreptului la autodeterminare, fiecare om aflat in deplinatatea

facultatilor sale psihice poate lua decizii prin care sa isi administreze
singur viata si interesele (autoguvernare) manifestand dreptul de a decide
asupra propriei sale persoane.

• Medicul trebuie sa se asigure ca persoana (pacientul) este:

1. in masura sa se autodetermine,
2. doreste sa se autodetermine
3. Sa o lase sa se autodetermine (datorie negativa)
4. Sa o ajute sa se autodetermine (datorie pozitiva: datoria de
informare)

• Medicul este obligat sa asiste exercitiul liber al autonomiei pacientului sãu

• Pentru a se putea autodetermina pacientul trebuie sa fie autonom

• Autonomia este:
– Un principiu (filozofic)
– O stare a psihismului la baza exercitiului drepturilor civile
– O baza a unui drept (autodeterminare)

• Autonomia unei persoane este conditionata intern si extern

• Conditionalitati interne: intrunirea a 3 capacitati psihice (componente ale
capacitatii psihice ce actioneaza ca si conditionalitati interne ce permit
exercitiul drepturilor civile):
– Capacitatea de intelegere: a intelege situatia in care se afla
– Capacitatea de a se manifesta voluntar (voluntariat): a se manifesta
voluntar in sensul autoguvernarii (doreste sa se autodetermine;
autos =propriu; nomos= lege)
– Capacitate decizionala:
• Intelege optiunile/alegerile pe care le are a face
• Alege intre optiuni prin rationament adica in interesul sau in raport
cu situatia in care se gaseste
• Comunica optiunea aleasa/decizia
• Conditionalitati externe: 2 conditionalitati externe influenteaza si
protejeaza autonomia (libertatea, informarea)
 Definitii care stau la baza autonomiei
• Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice
(legea 487/2002 republicata in 2012)
• Art. 5
• h) prin capacitate psihica se intelege atributul starii psihice de a fi compatibila, la
un moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activitati specifice;

• k) prin discernamant se intelege componenta capacitatii psihice, care se refera

la o fapta anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a
aprecia continutul si consecintele acestei fapte;

Capacitatea civila de exercitiu (competenta psihica) a persoanei fizice este acea

aptitudine a persoanei fizice de a dobandi si exercita drepturi subiective civile, dar
si de a-si asuma si executa obligatii civile, prin incheierea de acte juridice.
Capacitatea civila de exercitiu poate lipsi, poate fi restransa sau poate fi deplina.

Conform Codului Civil, persoanele lipsite de capacitate civila de exercitiu sunt:

-minorii sub 14 ani
-persoanele puse sub interdictie judecatoreasca (incapabilii). Lipsirea acestor
persoane de capacitate civila are ca scop ocrotirea lor in ce priveste incheierea
actelor juridice.
 Stare psihica
Libertate Capacitate psihica Functii psihice Informare
atributul starii psihice de a fi compatibila,
la un moment dat, cu exercitarea drepturilor
civile sau a unor activitati specifice Psihism

Autonomie Discernamant

posibilitatea persoanei
Competenta / Capacitatea de intelegere a informatiei respective de a aprecia
capacitatea Capacitatea de a fi voluntar in decizie
critica a continutul si
consecintele unei fapte
legala (psihica)
de a exercita Capacitatea de decizie
-intelege optiunile
drepturile civile -decide in cel mai bun interes
-comunica

Drepturi civile

O fapta anume
• Capacitatea psihica este umbrela sub care se regaseste autonomia.
• Orice persoana se prezuma cu capacitate psihica si autonoma
• Autonomia sta la baza capacitatii de exercitiu civila ceea ce in terminologia
psihiatrica judiciara americana este sinonima cu competenta psihica
(competenta legala) a persoanei.
• O persoana lipsita de capacitate de intelegere si/sau de voluntariat si/sau de
capacitate de decizie NU este autonoma.
• Nefiind autonoma ea nu isi poate exercita drepturile civile (capacitate de
exercitiu civila/competenta legala/competenta psihica).
• O persoana poate sa AIBA capacitate psihica dar sa AIBA AUTONOMIE
LIMITATA: ex. lipsa de voluntariat (auto-limitarea autonomiei),
informatie insuficienta, trunchiata, falsa, optini inconsistente, false
• Este usor a abuza incalcand autonomia unei perosoane. Ea se cere
protejata tocmai pentru ca este fragila in exercitiu (desi solida in
continut si natura)
• O persoana care este autonoma are competenta legala (capacitate de
exercitiu civila).
• O persoana care NU este autonoma NU are competenta legala
• Un medic pune dg. de cancer ovarian intr-o forma
avansata unei paciente de 53 de ani. Ii prezinta
pacientei optiunile de tratament printre care se afla
citostaticele cu toate efectele lor. Pacienta refuza.
• De asemenea va solicita sa nu ii informati sotul lasand-
o pe ea sa decida cand si cum ii va spune despre dg.
• Medicul considera ca este in beneficiul pacientei sa faca
citostatice. Considera ca este binele ei sa faca
citostatice si datoria lui sa o amelioreze (considerand
starea ei de sanatate ca prima datorie) si decide sa
incunostiinteze sotul pentru ca avandu-l pe acesta de
partea sa in cadrul aliantei terapeutice sa o convinga pe
pacienta sa se indrepte spre decizia corecta din punct
de vedere medical.
• Intrebare: Considerati ca medicul a procedat corect?
1. Da
2. Nu
• Farhad Tabrizi 69, imigrant din Iran in SUA. Tuse, oboseala, dureri
precordiale, cefalee. CT, PET, mediastinoscopie, RX.
• Nu vorbeste engleza ci doar limba Farsi. Are un baiat major care
vorbeste rezonabil ambele limbi. Sotia doar limba Farsi si se
roaga pentru el de 5 ori pe zi.
• Pacientul este destul de putin doritor in a raspunde la intrebarile
din anamneza cu privire la starea sa, istoricul bolilor din familie,
etc.
• Este slabit dar refuza aproape toata mancarea din spital din frica
de a nu contine carne de porc. Baiatul il incurajeaza sa manance
dar nu reuseste. Pacientul spune ca prefera sa nu manace decat
sa incalce convingerile sale religioase mancand carne de porc.
Spitalul ii comunica ca va face tot ce este posibil pentru a evita o
contaminare cu produse de carne de porc daca credintele
religioase sunt atat de importante pentru el dar o dieta speciala
nu este posibila.
• Rezultatele sosesc si ele indica un cancer pulmonar avansat cu
celule mici.
• Medicul solicita o intalnire cu familia pt. a I se transmite
rezultatele pacientului. Se apeleaza la traducerea mijlocita de fiul
sau. Intalnirea are loc.
Dr. Looke Fiul dlui Tabrizi Dl. Tabrizi, socat, confuz,
intreaba care sunt
Tatal dvs. are cancer cu celule Medicul crede ca esti foarte medicamentele puternice pe
mici in forma avansata bolnav care I se le recomanda
medicul: dr. ii raspunde
Forma este letala, decesul este ? cursul chemoterapiei,
apropiat reactiile adverse, gr, v,
Exista doua posibile Doctorul spune ca mai poti oboseala, riscul de infectii.
tratamente care raman utile face doua lucruri pentru tine: Dl. Tabrizi ii raspunde ca
acest tratament ar fi un chin
(si ridica doua degete): sa mananci bine si sa te atat pentru el cat si pentru
chemoterapia si radioterapia; odihnesti sotia lui, prietenii lui si nu
chirurgia este depasita prea intelege cum va fi
vindecat de aceasta
As prefera sa incepem cu Ai putea lua niste medicatie asa periculoasa.
chemoterapia pentru a avea medicamente puternice cu Refuza tratamentul puternic
rezultate mai usor de acceptat care o sa iti fie mai bine dar in schimb va urma ceea
ce medicul i-a recomandat
Ce apreciati ca ar fi putut face diferit medicul/spitalul ridicand cele doua degete si
pentru a fi de mai mult ajutor (beneficenta crescuta)? ridica la randul sau cele doua
degete: odihna si hrana mai
Ingrijire competenta cultural: istoric, dieta personalizata, buna.
traducere, informare, respect fata de valorile culturale si
religioase, discutie prealabila cu fiul pt. a-l lamuri pe
acesta, nu este clar daca medicul s-a facut inteles cu privire A spune vs.
la nontratament a nu spune
[http://www.scu.edu/ethics/practicing/focusareas/medical/culturally-competent-care/cancer.html]
• Polipectomie la 40 de ani. In operatia cu
anestezie generala obervati o tumora septala
din care luati un fragment care se dovedeste
extermporaneu ca e un cancer.
• Ce faceti, operati cancerul?
Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este internata cu gangrena la
primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-au placut niciodata doctorii.
Primeste antibioterapie i.v fiind internata in spital de o saptamana pentru asanarea infectiei
de la degete dar fara raspuns. Mai mult chiar incepe sa prezinte ascensiune febrila si alterarea
starii generale. Medicul infectionist se consulta cu un chirurg care recomanda amputarea
degetelor afectate pentru a evita socul toxico-septic. La aflarea recomandarii medicului
pacienta ii spune ca nu i-au placut niciodata medicii si ca acum cu atat mai putin, ca nu doreste
interventia pentru ca nu stie exact ce se va intampla cu degetele amputate, soarta degetelor ei
fiind pentru ea foarte importanta. I se spune ca vor fi probabil incinerate. Si apoi, intreaba ea?
Vor fi indepartate din spital. Adica aruncate la gunoi pe undeva, nu-i asa, intreaba pacienta?
Probabil ca da, raspunde medicul. Atunci nu vreau sa ma operez: stiam eu ca nu pot avea
incredere in voi medicii. Vreau sa plec acasa. Refuza interventia si solicita externarea pentru a
pleca la domiciliu unde doreste sa ramana cate zile mai are.
CAZ 3
Ce sa faca medicul?
1. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura dupa cum i s-a solicitat
2. Sa nu tina cont de solicitarea pacientei, sa o declare lipsita de autonomie si sa o sedeze
pentru a o opera fara consimtamant dar spre binele ei precum si spre binele medicului
insusi care daca ar semna externarea pacientei ce ar putea muri acasa ar putea fi acuzat de
lipsire de ingrijirea unui bolnav ce avea nevoie de ingrijire (poate chiar de urgenta) caz in
care ar putea avea raspundere juridica
3. Sa nu ii amputeze degetele dar sa o pastreze in spital sub antibioterapie chiar daca
pacienta solicita externarea si la nevoie chiar sa o lege
• Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga care a trebuit sa-i fie amputata
apoi a urmat o cura lunga de chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-a descurcat foarte
bine in tot acest timp revenind chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa eficienta, dar
este trista ca a trebuit sa renunte la pisica sa.
• Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze pulmonare diseminate.
Indiferent de tratamentul agresiv ce se poate aplica, sansele fetitei de vindecare sunt minime.
• Intrucat este un minor emancipat si pentru ca tot timpul a creat o alianta terapeutica in vederea
insanatosirii sale i se spune Anei care este situatia si ca trebuie sa continue tratamentul pe mai
departe.
• De data asta insa Ana refuza continuarea tratamentului si este mai ales este foarte suparata pe
medici si pe familia sa spunand ca deja i-au fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-i mai
ia si ca asta ii ajunge si s-a saturat de 3 ani de cand totul este intors pe dos. Parintii insista in
continuarea tratamentului neputand sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit fara a face tot ce se
poate pentru viata lui pana la capat.
• A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru ajungandu-se la concluzia ca Ana este desi
emancipata este probabil incapabila sa ia decizii cu privire la administrarea tratamentului, ca
foarte probabil nu intelege moartea intrucat vorbeste tot timpul despre pisica sa si nu despre
posibilitatea disparitiei sale si ca este intr-o stare de anxietate avansata.
• Personalul este reticent in a impune tratamentul cu forta stiind suferinta din trecut a copilului.
Ce sa faca medicul curant?
• a. Sa dea curs solicitarii fetitei impotriva vointei familiei
• b. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilului
• c. Sa incerce sa convinga parintii de zadarnicia tratamentului si sa dea curs apoi impreuna
solicitarii fetitei
• CAZ 2
• Aveti un pacient care a fost diagnosticat recent cu mielom. Aveti pe marginea diagnosticului o
discutie cu pacientul informandu-l si discutand optiunile sale de tratament. De fel sunteti angajat
intr-o policlinica privata (poate fi si din sistemul public) si ati primit instructiuni scrise de la
directiune sa nu le propuneti pacientilor cu mielom transplantul medular, motivandu-se ca este
extrem de scump si ca oricum nu vindeca boala chiar daca poate sa prelungeasca supravietuirea
(dar si aceasta se produce intr-un mod neconcludent statistic).
• La ultima sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca optiune pentru acesti bolnavi
recomandarea tratamentului cu melfalan sau talidomida. De asemenea la aceeasi intalnire s-a
discutat rentabilizarea fiecarui serviciu in parte inclusiv a fiecarui medic si a rezultat ca cei ce
realizeaza costuri ridicate fara a avea un rulaj ridicat al pacientilor vor avea alocari bugetare mai
reduse: desigur, pentru acestia, despre promovare nu va mai putea fi vorba dar chiar, din contra,
se poate propune desfiintarea ori externalizarea serviciului respectiv.

Ce considerati ca este etic sa faceti?

• a. Va indrumati pacientul catre un alt coleg pentru a avea aceasta discutie
• b. Fara prea multe explicatii dati pacientului tratament ul recomandat cu melfalan sau talidomida
si evitati discutia despre transplant
• c. Informati pacientul despre transplantul medular doar daca va intreaba
• d. Transferati pacientul la o alta unitate sanitara
• e. Informati complet pacientul despre riscurile si beneficiile unui transplant medular ca de altfel a
tuturor optiunilor sale de tratament
 RESPECTUL FATA DE PACIENT
(RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANA)
• Respectul fata de fiinta umana presupune:
o Respectul drepturilor
o Drepturi fundamentale (viata si libertate)
o Drepturi constitutionale: dreptul la informare, dreptul la intimitate, dreptul la ingrijire
medicala, etc.
o Respectarea unicitatii fiintei umane, a umanitatii sale din perspectiva dubla a moralitatii si
legalitatii (drepturile omului)
• Respectul fata de pacient
o Pacientul este o fiinta umana in nevoie de ingrijire medicala, in suferinta.
o Are toate drepturile unei fiinte umane dar are si urgenta/prioritizarea exercitiului
obligatiilor de corelativitate ale celorlalti fata de sine in sensul protejarii vietii si a inlaturarii
starii de pericol
o Pacientul este o persoana vulnerabila (orice pacient este o persoana vulnerabila din
perspectiva suferintei si a starii de boala). Orice persoana este vulnerabila la un moment
dat si poate redeveni (varsta, economic, boala fizica, boala psihica, graviditate, etc.)
o Pacientul exprima chiar daca nu exprima (vorbeste chiar daca nu vorbeste) nevoia de
ingrijire/asistenta din interiorul exercitiului drepturilor sale si a obligatiilor de corelativitate
ale celorlalti fata de exercitiul acestor drepturi dar si din nevoia morala de reparatie fata de
suferinta sa
 Demnitatea umana
• “Dignity is a term used in moral, ethical, legal, and political discussions to signify
that a being has an innate right to be valued and receive ethical treatment. It is an
extension of the Enlightenment-era concepts of inherent, inalienable rights”
[http://en.wikipedia.org/wiki/Dignity], accesat 10.03.2014
• “the quality or state of being worthy, honored, or esteemed”
[http://www.merriam-webster.com/dictionary/dignity] accesat 10.03.2014
• “Human dignity can be defined as one's self worth and it shows that a human being
has an innate right to be respected and treated ethically. Human dignity is the idea
that every human has inherent worth irrespective of distinction. Protecting other
people self esteem (lat).” [http://www.ask.com/question/what-is-meant-by-
human-dignity] accesat 10.03.2014
• “Respectul demnitatii umane = respectul fata de fiinta umana principiu (regulă) de
bază a justitiei” [http://legeaz.net/dictionar-juridic/respectarea-demnitatii-umane]
accesat 10.03.2014
• “DEX Calitatea de a fi demn; prestigiu” [http://dex.infoportal.rtv.net/~cuvant-
demnitate.html]
• Un pacient vine cu apendicita. Este apreciat ca este o
urgenta chirurgicala.
• Este informat asupra naturii, scopului, beneficiilor,
riscurilor, evolutiei postoperatorii. Medicul curant stie sa
oepreze, este competent, are mijloace.
• Pacientul asculta medicul si apoi spune ca refuza operatia.
• Ce este bine, moral, sa faca medicul?
1. Sa i se accepte semnarea externarii la cerere si sa fie lasat
sa plece (posibil va muri: beneficenta actului medical este
neclara dar se manifesta respect pentru dreptul la libertate,
autodeterminare, autonomie)
2. Sa i se refuze externarea si impotriva vointei sa fie operat
considerandu-se ca nu este autonom, nu este in
deplinatatea facultatilor psihice
3. Sa fie retinut in spital, nici externat, nici operat, la nevoie
restrictionat prin legare de pat pentru a fi in observatie si a i
se administra antibiotice pentru infectia apendicelui
4. O alta optiune (Care)?
• Pana cand medicul se gandeste ce sa faca, pacientul face un
stop cardio-respirator; este resuscitat si ramane comatos in
acea zi. In ziua urmatoare repeta al doilea stop cardio-
respirator care este iresuscitabil. Se constata decesul.
1. Rezultatul este in conformitate cu valorile sociale? E conform
nivelului de asteptare al societatii de la medic?
2. Dar cu valorile academice? E ceea ce ne invata scoala?
3. Dar cu valorile corpului profesional? E ceea ce sustin codurile
deontologice si etice ca norme ale moralitatii (binelui) in practica
profesionala? E conform scopului si rolului profesiei asa cum s-a
angajat prin respectarea codului deontologic la intrarea in practica
medicala si corpul profesional?
4. Dar cu cele personale? E ceea ce a considerat medicul ca
reprezinta valorile in baza carora si-a ales profesiunea?
§ Dar daca este externat conform solicitarii si moare acasa
la scurt timp de la externare? Aceleasi intrebari. E vreo
diferenta?
§ Dar daca a refuzat actul medical in scopul de a fi ingrijit
intr-o alta clinica sau de un alt medic in care are mai
multa incredere?
 ?
• In cazul de mai sus in care pacientul a decedat in spital,
demnitatea umana este respectata?
• Respectul demnitatii umane presupune implicit si respectul
fata de viata?
• Dar invers, respectul pentru viata presupune implicit si
respectul demnitatii umane?
• Ce este demnitatea umana?
• Este posibil respectul pentru viata fara respectul pentru
demnitatea umana? (disociere)
• Dar respectul pentru demnitatea umana fara respectul pentru
viata? Cele doua nu se vor disocia (calea morala). Respectul
demnitatii umane este fundamentul etic al ingrijirii medicale.
• Ce este mai important respectul pentru demnitatea umana
sau respectul pentru viata umana?
• Dar intre dreptul la viata si dreptul la libertate?
 CELE MAI BUNE INTERESE ALE PACIENTULUI
• Cele mai bune interes al pacientului reprezinta dorintele, asteptarile,
sperantele pacientului.
• Dorintele pacientului care sustin binele pacientului si starea sa de sanatate in
sensul ameliorarii ori vindecarii vor fi intotdeauna sustinute, promovate.
• Importanta autonomiei pacientului
• Poate insa exista un conflict pe de o parte intre dorinta pacientului si valorile
sale si de alta parte valorile medicului sau ale corpului profesional (ex.
Eutanasie, avort)
• Medicul va alege intotdeauna promovarea si sustinerea sanatatii si vietii
pacientului chiar impotriva intereselor sale personale dar nu va da curs
dorintelor pacientului cat timp acestea incalca normele profesionale,
normele de drept ori legale ori valorile sale morale (exceptie situatiile de
urgenta in care medicul va proteja mai intai viata si sanatatea si doar apoi
propriile sale valori “Sanatatea pacientului meu este principala mea
indatorire”).
• Nimeni nu trebuie sa fie un mijloc al implinirii intereselor altuia.
• Medicul va starui sa isi protejeze independenta profesionala (autonomia
medicului)
Secretul profesional in practica
medicala.
Confidentialitatea in practica
medicala (a actului medical)

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
• Prin secret profesional se înţelege secretul a carei cunoaştere a fost
dobândit in exerciţiul unei activităţi profesionale.

• Termenul de profesie se referă la ocupaţia, îndeletnicirea cu caracter

permanent pe care o exercită o persoana în baza unei calificări
corespunzătoare.

• Secretul profesional in general si in particular cel din domeniul

medical (din practica medicala) este ferm reglementat legal si etic.

• Medicii au un puternic mandat legal, profesional si moral de a

mentine confidentialitatea medicala.

• Informarea tertilor (ex. apartinatori, familie) nu se poate realiza legal

fara consimtamantul direct al pacientului autonom.
 Definitii
• Sintagma de secret profesional sustine valorile legale ale confidentialitatii si
astfel conceptul juridic penal (divulgarea fara drept a secretului profesional este
infractiune)

• Confidentialitatea are un dublu inteles: juridic in sustinerea drepturilor civile ale

persoanei (dreptul la intimitate, dreptul la proprietate, etc.) si moral in
sustinerea valorilor morale ale societatii (fidelitate, loialitate, solidaritate,
incredere) intre acestea existand interpedendenta in sensul ca valorile morale
stau la baza valorilor legale.

• CAPITOLUL I Contractul SECŢIUNEA a 3-a Încheierea contractului Art. 1184

• Obligaţia de confidenţialitate în negocierile precontractuale
• Când o informaţie confidenţială este comunicată de către o parte în cursul negocierilor, cealaltă parte este ţinută să
nu o divulge şi să nu o folosească în interes propriu, indiferent dacă se încheie sau nu contractul. Încălcarea acestei
obligaţii atrage răspunderea părţii în culpă.
• Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-civil/art-1184-obligatia-de-confidentialitate-in-negocierile-precontractuale-
incheierea-contractului-contractul

• In dreptul medical intre pacient si medic se stabileste un contract juridic contract

civil nescris, oral, tacit, sui-generis, sinalagmatic (bilateral), constitutiv de
drepturi (subiective) ex nunc, consensual, intervivos, cu titlu gratuit/oneros,
subiectiv şi aleatoriu.
• Reglementari:
– Norme juridice
• Nationale
– legislatie penala : incalcarea secretului profesional este infractiune de
drept comun (art. 227 Cod penal, art. 79 Cod Procedura Penala, art. 79
alin. 1, CPP)
– legislatie organica (legea 46/2003 privind drepturile pacientului partea
I art. 21-25, legea 95/2006 a reformei medicale, Legea nr. 306/2004
privind exercitarea profesiei de medic sectiunea 1,4 art. 39, h)
• Internationale
– Declaratia Universala a drepturilor Omului 1948, Carta drepturilor
fundamentale a Uniunii Europene art. 7 Respectarea vietii private si de
familie, Art. 8 Protectia datelor cu caracter personal

– Norme etice si deontologice

• Nationale
– Codul deontologic al medicului 2012, al medicului dentist 2010
• Internationale
– Juramantul Hipocratic, Declaraţia de la Geneva, Codul internaţional al
eticii medicale, Principiile Etice Internationale pentru profesia
medicala dentara ale Federatiei Mondiale Dentare
 NORME ETICE SI DEONTOLOGICE
JURAMANTUL HIPOCRATIC, cca 400 iH
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura
cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu
privire la cele ce nu se pot spune.

DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948, WMA

Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.

CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949, Asociatia Medicala Mondiala,

WMA
Un doctor datoreaza pacientului completa loialitate, si toate cunostiintele sale. …
Un doctor va pastra secretul absolut asupra celor ce le cunoaste despre pacientul
sau ca raspuns la increderea pe care acesta i-a aratat-o.

CODUL DEONTOLOGIC AL COLEGIULUI MEDICILOR DIN ROMANIA 2012

Medicul va păstra secretul profesional și va acționa în acord cu dreptul legal al
fiecărei persoane la respectul vieții sale private din punct de vedere al informațiilor
referitoare la sănătatea sa.
• CDCM, 2012
• CAPITOLUL III
Secretul profesional și accesul la datele referitoare la starea de sănătate

• Art.17. Secretul profesional

• Medicul va păstra secretul profesional și va acționa în acord cu dreptul legal al fiecărei
persoane la respectul vieții sale private din punct de vedere al informațiilor referitoare la
sănătatea sa.
• Art.18. Întinderea obligației de păstrare a secretului profesional
• (1) Obligația medicului de a păstra secretul profesional este opozabilă inclusiv față de
membrii familiei persoanei respective.
• (2) Obligația medicului să păstreze secretul profesional persistă și după ce persoana
respectivă a încetat să-i fie pacient sau a decedat.
• Art.19. Transmiterea datelor referitoare la sănătatea persoanei.
• Medicul, la solicitarea persoanei în cauză, o va informa pe aceasta sau pe persoana
desemnată de aceasta, cu privire la orice informație pe care o deține referitoare la starea de
sănătate a persoanei în cauză.
• Art.20. Derogări de la regula păstrării secretului profesional
• Derogările de la dreptul fiecărei persoane la respectul vieții sale private din punct de
vedere al informațiilor referitoare la sănătate sunt numai cele prevăzute în mod expres de
lege.
 Conflicte etice. Dubla loialitate
Se poate manifesta un conflict etic intre:
Interesul pacientului
(pacientul cere sa respectam secretul
sau nu ne cere dar ne simtim obligati
ca raspuns la increderea aratata -
prin loialitate si obligatie morala)
Interesul unui tert/interesul public
1. Accesul liber la informatia de interes public
ne obliga sa aducem la cunostiinta publica
Pericolul
2. Protejarea interesului unui tert ne obliga sa
incunostiintam acest tert ori sa il protejam
anuntand autoritatile

Conflictul dublei loialitati recunoaste aplicatii in domeniul confidentialitatii, a beneficentei,

a datoriei. Rezolvarea se obtine mereu prin protejarea celui vulnerabil: daca boala sau actiunile
pacientului pun in pericol un tert/societatea atunci acesta/aceasta vor trebui protejate dar fara a
abandona pacientul
SECRETUL PROFESIONAL (CONFIDENTIALITATEA MEDICALA):
VALORI LEGALE SI MORALE

DREPTURI ALE UNUI BINELE UNUI TERT/PUBLIC

TERT
DREPTURI ALE PACIENTULUI Beneficenta
Dreptul la sanatate Binele individual
Dreptul la libertate
Dreptul la viata (al unui tert) BINELE PACIENTULUI
Dreptul la proprietate
Dreptul la informare Fidelitate, loialitate
Dreptul la autodeterminare Binele comunitar
si informatie publica

Valori legale Valori morale

• Inlantuirea valorilor morale din relatia medic-pacient decurge astfel:
incredere > confidente > loialitate* > reconfirmarea increderii
fidelitate**
securizarea relatiei
*credinta, devotament
**calitatea de a fi credincios, devotat (virtute)
• Pacientul se adreseaza medicului manifestand incredere.
• Medicul este dator moral pacientului sau loialitate protejand informatia dezvaluita in timpul consultatiei
medicale si astfel securizand relatia medic-pacient.
• Medicul are ca datorie principala sa faca bine pacientului sau (“Sanatatea pacientului meu este
principala mea indatorire”, Declaratia Geneva) dar deopotriva sa ii protejeze si pe ceilalati oameni care
pot fi pusi in pericol de catre pacientul sau (dubla loialitate): datoria sa prevalenta este insa indreptata
spre pacient a carui bine se prioritizeaza fata de societate ori stiinta.
• In confidentialitatea relatiei medic-pacient medicul va rezolva dubla loialitate actionand astfel incat
ceea ce vede, aude ori cunoaste si este de natura sa puna in pericol pe altii NU VA INCHIDE IN
INTERIORUL CONFIDENTIALITATII (CA SECRET PROFESIONAL): aceasta informatie critica care prin
continutul ei priveste binele altora, este de interes public (informatie publica), si o va indrepta spre cei
in masura dar va continua sa protejeze mai departe restul informatiilor care nu constituie informatii
de interes public si va avea in consideratie sa continue ingrijirea medicala (daca pacientul nu decide
altfel)
• In J. Hipocratic se face precizarea “ceea ce trebuie spus in afara va fi spus in afara” iar ceea ce nu, se va
proteja; dincolo de vechimea textului, se exprima pozitia corecta fata confidentialitate si loialitatea
informatiilor care de altfel este in acord si cu jurisprudenta actuala.
• Este important sa subliniem ca pastrarea secretului profesional este o obligatie legala, incalcarea fiind
o infractiune (valorile morale pe care le apara societatea sunt loialitatea, solidaritatea sociala).
• In aceasta dilema legala si morala medicul va trebui sa afle o cale corecta.
• NORME JURIDICE INTERNATIONALE
• The Universal Declaration of Human Rights, Article 12. “Nimeni nu va fi subiect al vreunei
interferente arbitrare in viata sa privata, familie, domiciliu, corespondenta, precum nici
atacurilor cu privire la reputatia ori onoarea sa”
• No one shall be subjected to arbitrary interference with his privacy, family, home or
correspondence, nor to attacks upon his honor and reputation. Everyone has the right to the
protection of the law against such interference or attacks.

• The European Convention on Human Rights, 1950, ARTICLE 8

• “Oricine are dreptul la respectul vietii private si vietii de familie, domiciliului si
corespondentei sale. Nu vor exista interferente din partea autoritatilor publice cu privire la
exercitiul acetui drept cu exceptia legii in interesul securitatii nationale, binelui si sigurantei
publice, binelui economic al tarii, pentru prevenirea unei crime sau tulburari, pentru
protejarea, sanatatii ori moralei, pentru protejarea drepturilor si libertatilor”
• ” Everyone has the right to respect for his private and family life, his home and his
correspondence. There shall be no interference by a public authority with the exercise of
this right except such as is in accordance with the law and is necessary in a democratic
society in the interests of national security, public safety or the economic well-being of the
country, for the prevention of disorder or crime, for the protection of health or morals, or for
the protection of the rights and freedoms of others.”
 Norme juridice nationale.
Prevederi ale codului penal
• Art. 227. Divulgarea secretului profesional
• (1) Divulgarea, fără drept, a unor date sau informaţii privind viaţa privată a
unei persoane, de natură să aducă un prejudiciu unei persoane, de către
acela care a luat cunoştinţă despre acestea în virtutea profesiei ori funcţiei
şi care are obligaţia păstrării confidenţialităţii cu privire la aceste date, se
pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 3 ani sau cu amendă.
• (2) Acţiunea penală se pune în mişcare la plângerea prealabilă a
persoanei vătămate
Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-penal/art-227

• În temeiul Art.79 Cod procedură penală persoana obligată să păstreze secretul

profesional nu poate fi ascultată ca martor cu privire la faptele şi împrejurările de
care a luat cunoştinţă în exerciţiul profesiei, fără încuviinţarea persoanei sau
unităţii faţă de care este obligată a păstra secretul profesional. Această interdicţie
corespunde legii penale care încriminează fapta de divulgare a secretului de stat,
serviciu şi al celui profesional
• Cazul Tarasoff v. Regents Univ. California (17 Cal. 3d 425, 551 P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal.
1976)
• Prosenjit Poddar a fost un student din India, Bengal la UC Berkeley.
• In 1968 participa la cursuri de dans unde o intalneste pe Tatiana Tarasoff. Au urmat mai multe
intalniri; la una dintre ele Tatiana l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat gestul ca fiind unul ce
implica un angajament serios intre ei, in timp ce Tatiana a considerat ca a fost doar un gest de
curtoazie. Nu au mai urmat intalniri si Poddar vazand ca Tatiana il respinge si iese cu altii a suferit
o stare depresiva care a impus asistenta de specialitate.
• In ianuarie 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in America de Sud.
• Sedintele de psihoterapie ale lui Poddar au continuat: el marturiseste dr. Moore (medic curant
psihiatru in campus) ca o iubeste mult pe Tatiana dar cu taote acestea daca ea nu ii va impartasi
pasiunea o va omora. Medicul solicita ajutorul politiei din campus opiniind ca Poddar sufera de
schizofrenie paranoida si ca este periculos. Politia intervine si il retine. Podar si avocatul sau cer o
a doua opinie. Este verificat de medicul senior ierarhic al dr. Moore care il contrazice pe colegul
sau Moore si si il considera neviolent si neagresiv pe tanarul student care astfel va fi eliberat.
Drept urmare a intrerupt consultanta psihologica si psihiatrica la dr. Moore.
• In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley dar nu este anuntata de evenimente: dr. Moore
nu considera ca este de datoria sa o anunte, pentru ca nu mai este medicul lui Poddar si pentru ca
in plus, a fost atentionat deontologic asupra erorii facute (atunci secretul profesional sub actiunea
Codului International al Eticii medicale era absolut);
• Pe 27 Octombrie 1969 Poddar se intalneste cu Tatiana si ii cere sa-i spuna ce simte pentru el:
Tatiana ii refuza sentimentele iar Poddar o injunghie rana fiindu-I letala.
• 1969 Parintii Tatianei dau in judecata pe dr. Moore, pe medicul senior, Universitatea cat si politia.
De asemenea Poddar a fost acuzat de omucidere si condamnat.
• Au urmat doua apeluri ale politiei si ale medicilor.
• Tarasoff apel 1:
• Sentinta a fost anulata pe motiv ca instanta a fost dezinformata.
• California Supreme Court “terapeutul are datoria sa se ingrijeasca rezonabil pentru a anunta
persoanele amenintate ceea ce este esential pentru evitarea pericolului”
“Politicile publice care promoveaza protectia caracterului confidential al relatiei medic-
pacient in domeniul psihoterapiei trebuie sa tina cont de deschiderea acestei confidentialiti
atunci cand se creaza pericol pentru altii. Privilegiul protectiv asupra relatiei se termina
acolo unde incepe pericolul public (avocatul acuzarii).”

• Medicii si politistii cer inca un apel.

• Tarasoff apel 2, 1976:
• “Regulile pentru alte cazuri in viitor trebuie sa tina seama de predictia concreta spre
violenta a fiecarui caz in parte si nu trebuie stabilite prin standarde profesionale obiective
intrucat predictiile nu pot fi obiectiv relevante iar politia este in masura sa exercite protectie
intr-o masura superioara fiecaruia dintre noi (avocatul acuzarii)”.
• California Supreme Court: “Cand un terapeut determina sau corespunzator standardelor
profesiunii sale ar trebuie sa determine ca pacientul reprezinta un serios pericol pentru
pentru un altul, are obligatia de a uza de o grija rezonabila spre a proteja victima potentiala
impotriva unui astfel de pericol”
• Curtea suprema a Californiei:”Datoria presupune ca terapeutul sa intreprinda unul dintre
mai multi pasi: Sa anunte victima, sa notifice politia sau sa urmeze orice pas este in mod
rezonabil necesar in circumstantele date.”
• Se retine “datoria de a proteja, dar nu si de a anunta”
• In acest caz istoric, Curtea Suprema de Justitie a SUA a stabilit (ceea
ce va deveni o norma internationala de jurisprudenta de atunci) ca
medicii care se ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o
datorie sa protejeze persoanele care sunt puse in stare de pericol
de catre pacientii instabili psihic.

• Prin extensie norma internationala a vizat toti medicii si toate

specialitatile medicale care dincolo de interesul suprem fata de
pacientul lor trebuie sa apere si interesele unui tert ori interesul
public cat timp acestea sunt amenintate de catre pacientul sau
intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza iar medicul are datoria
sa rezolve dubla loialitate in interesul celui vulnerabil.

• Datoria ii da dreptul profesionistului sa actioneze pentru a instiinta

pe cel vulnerabil de pericolul in care se afla fie individual fie prin
intermediul autoritatilor fie ambele sau sa ia orice alte decizii care
sa conduca spre instiintarea potentialei victime si salvarea ei.
• Medicul sa intreprinda…“Orice pas ce este in mod rezonabil
necesar in circumstantele date (Curtea suprema a SUA).”
– Posibili pasi/actiuni din interiorul dublei loialitati si care sunt menite sa
protejeze pe ceilalti ce se afla in pericol (etapizarea actiunii deschiderii
informatiei):
1. schimbarea programului de tratament care sa ingreuneze accesul
pacientului spre a-si duce l aindeplinire amenintarea
2. solicitarea adresata pacientului de a renunta voluntar la amenintare
3. solicitarea sub amenintarea raspunderii civile
4. anuntarea potentialei victime
5. anuntarea altora ca sa notifice potentiala victima
6. anuntarea politiei din zona
• Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima, preia cazul
Tarasoff si atrage atentia: ”Nici anuntul psihiatrului care
atentioneaza ca are un caz cu potential Tarasoff si nici pacientul
care spune prietenilor ca se afla intr-un tratament de specialitate
nu constituie o baza legala suficienta pentru a deschide privilegiul
protectiei relatiei medic-pacient” (citat in NY Times).
 Legi organice. Legea drepturilor pacientului
Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din
29/01/2003).
Capitolul IV. Dreptul la confidentialitatea (s.n.) informatiilor si viata privată a
pacientului.
Art. 21 Toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele
investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt
confidenţiale chiar şi după decesul acestuia.
Art. 22 Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în
care pacientul îsi dă consimţământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.
Art. 23 În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de servicii
medicale acreditaţi, implicaţi în tratamentul pacientului, acordarea
consimtământului nu mai este obligatorie.
Art. 24 Pacientul are acces la datele medicale personale.
Art. 25 (1) Orice amestec în viata privată, familială a pacientului este
interzis, cu excepţia cazurilor în care această imixtiune influenţează pozitiv
diagnosticul, tratamentul ori îngrijirile acordate şi numai cu consimţământul
pacientului. (2) Sunt considerate excepţii cazurile în care pacientul reprezintă pericol
pentru sine sau pentru sănătatea publică.
Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire
la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie
a acestor date (MO nr. 790 din 12 decembrie 2001)-EXTRAS-
Art. 3.In intelesul prezentei legi, urmatorii termeni se definesc dupa cum urmeaza:
a) date cu caracter personal - orice informatii referitoare la o persoana fizica identificata sau identificabila;
o persoana identificabila este acea persoana care poate fi identificata, direct sau indirect

b) prelucrarea datelor cu caracter personal - orice operatiune sau set de operatiuni care se efectueaza
asupra datelor cu caracter personal, prin mijloace automate sau neautomate, cum ar fi colectarea,
inregistrarea, organizarea, stocarea, adaptarea ori modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea,
dezvaluirea catre terti prin transmitere, diseminare sau in orice alt mod, alaturarea ori combinarea, blocarea,
stergerea sau distrugerea;

Art. 7. Al. 1 Prelucrarea datelor cu caracter personal legate de originea rasiala sau etnica, de convingerile
politice, religioase, filozofice sau de natura similara, de apartenenta sindicala, precum si a datelor cu
caracter personal privind starea de sanatate sau viata sexuala este interzisa.

Al. 2 Exceptii la alin. (1): g) cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a
diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale pentru persoana vizata
ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in interesul persoanei vizate, cu conditia ca
prelucrarea datelor respective sa fie efectuate de catre ori sub supravegherea unui cadru medical supus
secretului profesional sau de catre ori sub supravegherea unei alte persoane supuse unei obligatii
echivalente in ceea ce priveste secretul; h) cand legea prevede in mod expres aceasta in scopul protejarii
unui interes public important, cu conditia ca prelucrarea sa se efectueze cu respectarea drepturilor
persoanei vizate si a celorlalte garantii prevazute de prezenta lege
Art. 9. cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal privind starea de sanatate
(1) In afara cazurilor prevazute la art. 7 alin. (2), prevederile art. 7 alin. (1) nu se aplica in privinta
prelucrarii datelor privind starea de sanatate in urmatoarele cazuri:
a) daca prelucrarea este necesara pentru protectia sanatatii publice;
b) daca prelucrarea este necesara pentru prevenirea unui pericol iminent, pentru prevenirea
savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii rezultatului unei asemenea fapte
ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte.

(2) Prelucrarea datelor privind starea de sanatate poate fi efectuata numai de catre ori sub
supravegherea unui cadru medical

(3) Cadrele medicale, institutiile de sanatate si personalul medical al acestora pot prelucra date cu
caracter personal referitoare la starea de sanatate, fara autorizatia autoritatii de supraveghere,
numai daca prelucrarea este necesara pentru protejarea vietii, integritatii fizice sau sanatatii
persoanei vizate. Prelucrarea datelor cu caracter personal in afara limitelor prevazute in autorizatie
este interzisa.

(4) Cu exceptia motivelor de urgenta, autorizatia prevazuta la alin. (3) poate fi acordata numai dupa ce
a fost consultat Colegiul Medicilor din Romania.

(5) Datele cu caracter personal privind starea de sanatate pot fi colectate numai de la persoana
vizata. Prin exceptie, aceste date pot fi colectate din alte surse numai in masura in care este necesar
pentru a nu compromite scopurile prelucrarii, iar persoana vizata nu vrea ori nu le poate furniza.
LEGEA 544/2001 actualizata in 2002 CU PRIVIRE LA LIBERUL ACCES LA INFORMATIILE DE
INTERES PUBLIC PUBLICATA ÎN MONITORUL OFICIAL NR. 663 DIN 23 OCTOMBRIE 2001

Art. 1 stabileste principiul „accesului liber si neingradit al persoanei la orice informatii de

interes public (s.n.)”,

Art. 2 stabileste la punctul b) ce este o informatie publica „b) prin informatie de interes
public se intelege orice informatie care priveste activitatile sau rezulta din activitatile unei
autoritati publice sau institutii publice (s.n.), indiferent de suportul ori de forma sau de
modul de exprimare a informatiei”

Art. 12 pct. D „informatiile cu privire la datele personale care potrivit legii pot deveni
informatii de interes public:
„Informatiile cu privire la datele personale ale cetateanului pot deveni informatii de
interes public numai in masura in care afecteaza capacitatea de exercitare a unei functii
publice”,
Art. 12 pct. punctul „e) informaţiile privind:
•procedura în timpul anchetei penale sau disciplinare
•dacă se periclitează rezultatul anchetei, se dezvăluie surse confidenţiale
•ori se pune în pericol viaţa, integritatea corporală, sănătatea unei persoane, în urma
anchetei efectuate sau în curs de desfăşurare”
„f) informaţiile privind procedurile judiciare”
• Probleme pe care le genereaza actiunea de a deschide informatia:
1. Posibila rupere a aliantei terapeutice
2. Posibila precipitare a violentei
3. Stigmatizarea pacientului de catre societate
4. Medicul devine litigiabil si poate fi acuzat de incalcarea
secretului profesional (care este infractiune)
5. Pierderea dreptului de libera practica (decizie a
Colegiului/Ordinului/Asociatiei medicilor)
• Pentru a minimiza litigiabilitatea sa medicul are de facut:
– parcurgerea etapizata (vezi mai sus)
– discutia cu colegii, seful de sectie
– solicitarea avizului Comisiei de etica locale sau a Colegiului Medicilor
• Unele state solicita identificarea celei de a treia parti (tertul) ca pe
o “victima identificabila” in concret, inainte ca terapeutul sa poate
fi dezlegat de datoria de a pastra confidentialitatea si legat de
datoria de a anunta ori de a salva.
[http://www.stanford.edu/group/psylawseminar/Tarasoff.Greene.htm].
 Pasi de urmat in evaluarea similaritatii unui caz
concret cu cazul Tarasof
• Evaluarea violentei (“Ce ameninta?): tipul de violenta ce se ameninta, verbala,
factuala
• Stabilirea parametrilor actiunii prezumate: (“In ce consta amenintarea?”)
1. tipul de rau care se poate produce catre terti/societate
2. Predictibilitatea
3. Iminenta actiunii
4. cu ce se poate asemana actiunea (care este valoarea ocrotita incalcata)
• Realitatea amenintarii (“Cat de reala este amenintarea?”):
1. violenta in trecut (cea mai importanta trasatura pentru aprecierea
violentei in viitor)
2. Impulsivitate in prezent
3. abilitatea de a rezista, de a se abtine
4. reactia la violenta pe care ar putea sa o aiba daca se escaladeaza conflictul
5. motivatia auto-controlului
6. uzul de alcool si droguri (important)
• Medicul curant, nu are voie sa dezvaluie public datele medicale ale
bolnavului fara acordul acestuia nici daca sunt de interes public.

• Existenta unor date de interes public in dosarul medical al cazului obliga

medicul sa anunte conducerea institutiei, etc. care va abilita purtatorul
de cuvant al institutiei sa gestioneze informatia in interesul public.
Medicul va continua sa protejeze datele aparand mai departe secretul
profesional si evitand incalcarea legii penale. In acest fel, medicul si
institutia, pe rand, isi fac deopotriva datoria publica dar si datoria fata de
pacient.

• Medicul curant si unitatea medicala NU au proprietatea informatiilor

medicale ce privesc starea de sanatate a pacientului.

• Datele si informatiile pacientului sunt in proprietatea pacientului si

administrarea unitatii medicale (prin medicul curant) care raspund de
protejarea si buna si legala lor prelucrare.

• Daca medicul se afla in conflictul dublei loialitati (loialitate fata de

pacient si fata de un tert amenintat) respectiv a unei duble datorii, va
instiinta de indata conducerea unitatii medicale.
IN CONCLUZIE
Prevederile legale cu privire la derogarea de la norma morala a
confidentialitatii cat si exceptiile legale de la respectarea secretului
profesional:

Sunt 4 situatii: 2 in interesul pacientului si 2 in interesul societatii.

2 in interesul pacientului

1. CAND AUTORIZEAZA PACIENTUL

2. IN SCOPUL TRATAMENTULUI si IN INTERESUL PERSOANEI VIZATE
“Cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina
preventiva, de stabilire a diagnosticelor medicale, de
administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale pentru
persoana vizata ori de gestionare a serviciilor de sanatate care
actioneaza in interesul persoanei vizate”
2 in interesul societatii

PENTRU A PROTEJA INTERESUL UNUI TERT/INTERESUL PUBLIC

a) “in scopul protejarii unui interes public important
b) pentru protectia sanatatii publice
c) pentru prevenirea unui pericol iminent
d) se pune în pericol viaţa, integritatea corporală, sănătatea unei
persoane
e) pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea
producerii rezultatului unei asemenea fapte ori pentru inlaturarea
urmarilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte.”
f) in masura in care afecteaza capacitatea de exercitare a unei functii
publice

IN ANCHETE JUDICIARE ORI DISCIPLINARE

a) privind procedurile judiciare
b) procedural în timpul anchetei penale sau disciplinare
c) dacă se periclitează rezultatul anchetei, se dezvăluie surse confidenţiale
Legea 544/2001 actualizata in 2002 privind accesul liber la
informatiile de interes public
O persoana are SIDA, dezvolta o pneumonie cu
pneumocystis si moare. Dar inainte sa moara ea cere
medicului sa nu spuna familiei care este diagnosticul
adevarat care i-a scurtat viata.

Ce sa faca medicul? Sa spuna sau sa nu spuna?

• Dr. P, medic de familie, este cunoscut ca avand un interes deosebit in
dispensarizarea persoanelor cu HIV si SIDA; de altfel un f. bun
organizator de conferinte si adunari pe aceasta tema cu o larga implicare
profesionala si sociala. Este contactat de catre coordonatorul unui studiu
cerindu-i-se sa evalueze participarea intr-un proiect de cercetare ce are
prevenirea dementei cauzate de HIV. Ii este cerut sa inainteze numele
pacientilor pe care ii are in baza sa de date, HIV pozitivi ce se potrivesc
studiului. In urma acestor informatii va fi platit cu 100$ pt fiecare nume
furnizat .

• Poate medicul sa prezinte aceste informatii fara precautii special tinand

cont ca este vorba doar de niste simple nume
• a. Da
• b. Nu
• Doamna V de 29 ani descopera ca sufera de epilepsie.
Pacienta mentioneaza in trecere medicului (medic de
familie) ca are carnet de conducere si ca este fericita ca
poate sa conduca dat fiind faptul ca divortata fiind conduce
si face aprovizionarea impreuna cu fetita sa de 3 ani.
Pacienta are convulsii foarte rare si se afla sub
anticonvulsivante pe care si le ia.

Ce trebuie sa faca medicul de familie?

• a. Sa anute politia pt. suspendarea carnetului?
• b. Sa nu anunte respectand secretul professional?
Consimtamantul informat

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
 Consimtamantul informat, CI, este o norma legala ce decurge din
exercitiul dreptului la libertate si a dreptului la informare precum si o
norma morala ce decurge din respectul fata de demnitatea umana
• Orice pacient este indreptatit la respect din perspectiva:
– unicitatii fiintei umane (respectul fata de fiinta umana)
– valoarea fiintei umane (respectul fata de demnitatea umana, autonomia fiintei umane)
– Vulnerabilitatii (respectul fata de cei vulnerabili care nu se afl ain posibilitatea de a se apara,
precum cei bolnavi, etc.)
– Lipsei autonomiei (respectul fata de cei ce nu pot decide pentru ei insisi si protejarea lor)
– Drepturilor civile (ca cetatean: respectul fata de bolnav ca persoana cu drepturi civile)
• Orice pacient are dreptul de a fi informat. Dreptul la informare este un drept fundamental (alaturi
de dreptul la viata si la libertate) si decurge din dreptul la libertate (exercitiul libertatii necesita
cunoasterea realitatii –adevarul-) dar si din dreptul la proprietate (asupra starii sale de sanatate).
• Medicul are obligatia de informare fata de pacientul care este autonom (care se poate
autodetermina / autoguverna) pentru ca sa creeze astfel posibilitatea exercitiului de
autodeterminare in interiorul dreptului la libertate.
• Fiind autonom pacientul este indreptatit sa decida asupra vietii sale si a corpului sau si astfel sa
autorizeze orice actiune medicala care se exercita asupra sa. Pentru aceasta medicul va informa
pacientul inclusiv asupra recomandarilor sale profesionale care, daca vor fi autorizate de catre
pacient, ii ofera posibilitate medicului de a conduce actul medical spre finalizare, spre implinirea
binelui pe care cu benevolenta, beneficenta si non-maleficenta il doreste pentru pacientul sau
(“Sanatatea pacientului meu este principala mea indatorire, Decl. Geneva, 1948).
• Autonomia unei persoane este o forma de exprimare a capacitatii sale psihice respectiv in exercitiul
drepturilor sale civile. Pentru ca sa fie autonoma insa o persoana are nevoie de capacitate psihica
integra ceea ce inseamna deopotriva sa prezinte congruente (coexistenta sinergica) capacitatea de
intelegere, capacitatea de exercitiu voluntar al autonomiei si capacitatea de decizie.
• Legal (civil) autonomia se materializeaza prin capacitatea legala sau capacitatea de exercitiu civila,
termeni echivalenti: unul exprima posibilitatea legalismului exercitiului capacitatii psihice (capacitatea
legala) iar celalalt delimiteaza domeniul de aplicare al capacitatii civile, respectiv exercitiul drepturilor
civile. Termenul international este de competenta legala (termen mai corect pentru ca defineste
substanta insasi a notiunii, competenta pe care o detine o persoana care are capacitate psihica de a
semna acte de dispozitie (ex. CI).
• Competenta: 1. Care este capabil, care este în măsură să judece un anumit lucru. 2. Care are atribuția,
căderea, autoritatea legală să facă ceva; îndreptățit.
• Capacitate: Posibilitatea, însușirea morală sau intelectuală a cuiva; aptitudine
• O persoana competenta legal are deopotriva drepturi (dreptul de a dispune de viata sa precum si de
bunurile sale) precum si obligatii (raspunderea legala fata de actiunile si inactiunile sale -
responsabilitate juridica).
Certificarea exercitiului competentei se face prin semnatura valida . Semnatura unei persoane
competenta legal produce consecinte juridice (ex. poate semna acte de dispozitie –ex. testamente, acte
vanzare-cumparare, etc.-)
• Consimtamantul informat este legal si valid atata timp cat pacientul este autonom si ca urmare este
competent legal (are capacitate de exercitiu civila).
• Se prezuma ca orice persoana este autonoma, respectiv are capacitate psihica integra si ca atare,
competenta legal (avand capacitate legala).
• Avand capacitate legala orice persoana are capacitate de exercitiu adica poate sa isi exercite drepturile
(ex. sa vanda, sa cumpere, sa semneze consimtamant informat, etc.). Contrariul se probeaza.
• CI este un act de dispozitie prin care pacientul autorizeaza medicul sa efectueze
tratamente, interventii medicale asupra sa dand curs recomandarii medicului sau.
• Autorizand actul medical pacientul consimte la efectuarea acestuia, adica isi da
consimtamantul pentru actiunea medicala.
• CI NU ESTE UN ACORD dupa cum gresit se apreciaza, este un ACCEPT care are la
baza O DECIZIE a pacientului care decurge din autonomie si respectiv din exercitiul
capacitatii sale de exercitiu (competenta sa legala)

• Acord, DEX: Înțelegere, învoială, convenție etc. între două sau mai multe părți. Aprobare, acceptare.
• Prin decizie se produce o hotarare unilaterala a unei parti de a da curs unui eveniment.

• CI nu este o invoiala intre parti. Juridic se implineste un transfer al deciziei de

tratament dinspre medic (decizie profesionala) spre pacient (decizia personala).
Medicul devine astfel indreptatit, in limitele autorizarii sale –exprimate in
consimtamant- sa puna in practica planul terapeutic pe care il propune; aceste
limite nu pot fi incalcate altfel decat pentru a proteja sanatatea si viata pacientului
in cazul unei urgente si numai in cel mai bun interes al pacientului.

• Dincolo de autorizarea actiunii medicale, medicul ramane in raspunderea actului

medical atat ca indicatie cat si ca alegere a mijloacelor si realizare (actiune).
• Exista un consimtamant prezumat/implicit la actul medical (se
bazeaza pe dorinta/nevoia de a primi ingrijire medicala) si un
consimtamant informat scris sau verbal (se bazeaza pe
autonomie si pe informatie)
• In CI informarea precede obligatoriu consimtamantul pacientului
si prin aceasta consimtamantul devine informat.
• Masura informarii va fi adecvata intelegerii pacientului in raport
cu situatia reala, continand informatia relevanta care sa permita
pecientului ca in deplina exerctiu al autonomiei si dreptului sau
la informare si autodeterminare sa permita ca acesta sa poata
lua decizia ce ii apara cele mai bune interese.
• Principiile moralitatii si legalitatii care stau la baza CI au fost
atestate universal pentru prima data de catre Codul de la
Nuremberg, 1948 care atesta un decalog al principiilor
moralitatii in practica medicala cu privire la cercetarea pe fiinta
umana si care sustine la art. 1 exprimarea voluntariatului
pacientului supus cercetarii (implicit CI)
• Explicit CI a fost atestat de catre raportul Belmont, 1979 prin
respectul fata de fiinta umana subiect al cercetarii stiintifice si
prin obligatia informarii
• Ghidul CIOMS, Ethical guidelines for Biomedical Research:
“CI este o decizie luata de catre o persoana competenta care a
primit informarea necesara, care a inteles adecvat informatia si
care dupa analiza informarii a ajuns la o decizie fara a fi
subiectul coercitiului, fara influentare sau intimidare”
• http://www.cioms.ch/publications/guidelines/guidelines_nov_2002_blurb.htm
accesat 10/03.2014
• http://bioethics.gov/sites/default/files/Van_Delden_0.pdf
accesat 10/03.2014
Aspecte legale
 Consimtamantul in psihiatrie
(Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice
republicata in 2012 in Monitorul Oficial Partea I nr. 652/2012)
• “ARTICOLUL 29
• (1) In alcatuirea si in punerea in aplicare a programului terapeutic medicul psihiatru este obligat sa obtina
consimtamantul pacientului si sa respecte dreptul acestuia de a fi asistat in acordarea consimtamantului.
• (2) Medicul psihiatru poate institui tratamentul fara obtinerea consimtamantului pacientului in urmatoarele
situatii:
– a) comportamentul pacientului reprezinta un pericol iminent de vatamare pentru el insusi sau pentru alte
persoane;
– b) pacientul nu are capacitatea psihica de a intelege starea de boala si necesitatea instituirii tratamentului
medical;
– c) pacientul a fost pus sub interdictie in urma unei proceduri juridice anterioare si s-a instituit tutela;
– d) pacientul este minor, medicul psihiatru fiind obligat sa solicite si sa obtina consimtamantul
reprezentantului personal sau legal al pacientului.
• (3) In situatiile prevazute la alin. (2) lit. a) si b), in care nu se obtine sau nu se poate obtine consimtamantul
reprezentantului personal ori legal al pacientului, medicul psihiatru actioneaza pe propria raspundere, instituind
procedurile de diagnostic si tratament pe care le considera necesare pe perioada strict necesara atingerii scopului
urmarit. Aceste cazuri vor fi notificate si supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, in conformitate cu
prevederile Art. 52.

• ARTICOLUL 30
• Consimtamantul poate fi retras in orice moment de catre pacient sau de reprezentantul sau personal ori legal,
medicul psihiatru avand obligatia sa informeze pacientul sau reprezentantul sau personal ori legal asupra
urmarilor intreruperii tratamentului.”
 Legea 95/2006
• CAPITOLUL III
• Acordul pacientului informat

• Art. 649.– (1) Pentru a fi supus la metode de prevenţie,diagnostic şi tratament, cu potenţial

de risc pentru pacient, după explicarea lor de către medic, medic dentist, asistent
medical/moaşă,
• conform prevederilor alin. (2) şi (3), pacientului i se solicită acordul scris;
• (2) În obţinerea acordului scris al pacientului, medicul, medicul dentist, asistentul
medical/moaşa sunt datori să prezinte pacientului informaţii la un nivel ştiinţific
rezonabil pentru puterea de înţelegere a acestuia.
• (3) Informaţiile trebuie să conţină: diagnosticul, natura şi scopul tratamentului, riscurile şi
consecinţele tratamentului propus, alternativele viabile de tratament, riscurile şi
consecinţele lor, prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului.

• Art. 650. –Vârsta legală pentru exprimarea consimţământului informat este de 18 ani.
• Minorii îşi pot exprima consimţământul în absenţa părinţilor sau reprezentantului legal, în
următoarele cazuri:
• a) situaţii de urgenţă, când părinţii sau reprezentantul legal nu pot fi contactaţi, iar minorul
• are discernământul necesar pentru a înţelege situaţia medicală în care se află;
• b) situaţii medicale legate de diagnosticul şi/sau tratamentul problemelor sexuale şi
• reproductive, la solicitarea expresă a minorului în vârsta de peste 16 ani.
Prevederi ale Legii drepturilor pacientului cu privire la dreptul la informare si consimtamantul
informat
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2 MONITORUL OFICIAL, PARTEA I
NR. 70 DIN 03/02/2003
Legea drepturilor pacientului deriva din declaratia cu privire la drepturile pacientului, Lisabona,
1981 pusa in acord cu drepturile si libertatile cetatenesti exprimate de drepturile nationale si
internationale [http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/]

Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum si la
modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al furnizorilor
de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe care trebuie
sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor medicale
propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile
propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale,
precum si cu privire la date despre diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care informatiile
prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
• Art. 8
• Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj
respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; in
cazul in care pacientul nu cunoaste limba romana, informatiile i se
aduc la cunostinta in limba materna ori in limba pe care o cunoaste
sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare.
• Art. 9
• Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de
a alege o alta persoana care sa fie informata in locul sau.
• Art. 10
• Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia
investigatiilor, diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
• Art. 11
• Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
• Art. 12
• Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un
rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si
ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.
Art. 13
Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie medicală
asumându-şi, în scris, răspunderea pentru decizia sa; consecinţele
refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului.
Art. 14
Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este necesară o
intervenţie medicală de urgenţa,̆ personalul medical are dreptul să
deducă acordul pacientului dintr-o exprimare anterioară a voinţei
acestuia.
Art. 15
În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală de urgenţa,̆
consimţam̆ ântul reprezentantului legal nu mai este necesar.
Art. 16
În cazul în care se cere consimţam ̆ ântul reprezentantului legal,
pacientul trebuie să fie implicat în procesul de luare a deciziei atât cât
permite capacitatea lui de înţelegere.
• Art. 17
• (1)În cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că intervenţia este în
interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să îşi dea consimţam ̆ ântul,
decizia este declinată unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de
arbitraj este constituită din 3 medici pentru pacienţii internaţi în spitale şi din 2
medici pentru pacienţii din ambulator.
• Art. 18
• Consimţam ̆ ântul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, păstrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
• Art. 19
• Consimţam ̆ ântul pacientului este obligatoriu în cazul participării sale în
învăţam
̆ ântul medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică. Nu pot fi folosite pentru
cercetare ştiinţifică persoanele care nu sunt capabile să îşi exprime voinţa, cu
excepţia obţinerii consimţam ̆ ântului de la reprezentantul legal şi dacă
cercetarea este făcută şi în interesul pacientului.
• Art. 20
• Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate medicală fără
consimţam ̆ ântul său, cu excepţia cazurilor în care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului şi evitării suspectării unei culpe medicale
• INTREBAREA 1: TREBUIE UN MEDIC SA TRANSMITA INFORMATII CU PRIVIRE LA RISCURILE UNEI
INTERVENTII?

• CANTERBURY V. SPENCE, 464 F.2D 772 (D.C. CIR. 1972).

• Fapte:
• Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri lombare. Se examineaza si se pune dg. de hernie de
disc. Se propune operatia si Canterbury accepta (inclusiv parintii –majoratul in SUA este la 21 de ani).
• Dr. Spence ii prezinta riscurile generale dar si nu riscul de a ramane paralizat. Operatia decurge bine
dar in ziua 3 cand avand nevoi urinare se da jos din pat singur, aluneca si cade, rupand montajul
operator si fracturandu-si coloana. Are edem si paralizie. Se reintervine in urgenta. S-a ameliorat
postop dar ramane cu deficite neurologice.
• Pacientul da in judecata pe dr. Spence pentru ca nu a fost informat asupra riscurilor inclusiv cel de
infirmizare si deces, spitalul pentru ca nu a pus bare de sustinere la paturi si pt. ca nu a pus la
dispozitie o infirmiera si infirmiera pentru neglijenta.
• Medicul se apara si castiga pentru ca el a avut competenta in ingrijirea acordata, nu a produs erori iar
ceea ce s-a intamplat nu este in raspunderea lui ci, poate a spitalului. El raspundea de actul medical
de care s-a achitat cu diligenta. In plus nu exista norme pentru obligatia de a sustine informatia cu
privire la riscuri. Nu se poate proba neglijenta.
• Spitalul se apara si castiga pt. ca nu exista norme (la acea data –caz istoric-) care sa reglementeze tipul
de pat pentru acel tip de sectie, obligatia insotirii pentru a-si sustine nevoile fiziologice. Infirmiera
pentru ca una singura fiind are dreptul protejat de dreptul muncii la pauza pentru nevoi personale si
pentru ca nu poate fi in doua locuri in acelasi timp dovedindu-se ca era la un alt tratament medical pe
sectie.
• Raspuns: Da. Daca pacientul este autonom medicul este obligat sa ii transmita informatia relevanta
care sa ii permita sa isi exercite drepturile cu specificitate dreptul la autodeterminare si sa il ajute
pe pacient sa ia cea mai buna decizie in cel mai bun interes al sau.
• Daca pacientul este autonom este obligat legal sa discute cu el (si numai cu el) daca pacientul nu
este autonom este obligat legal sa Il protejeze si sa ii apere drepturile daca nu exista membrii ai
familiei sau reprezentanti legali care sa o faca.

• “Dreptul pacientului la autodeterminare moduleaza limitele datoriei de informare. Acest drept

poate fi cu adevarat exercitat numai daca pacientul poseda suficienta informare pentru a face o
alegere inteligenta. Scopul comunicarii medicului cu pacientul trebuie sa fie masurat prin nevoile
pacientului iar nevoile pacientului constituie (masura) materialului informativ necesar deciziei”.

• “The patient’s right of self decision shapes the boundaries of the duty to reveal. That right can be
effectively exercised only if the patient possesses enough information to enable an intelligent
choice. The scope of the physician’s communications to the patient, then, must be measured by
the patient’s need, and that need is the information material to the decision (1972).”

• INTREBAREA 2: Cata informatie?

• Raspuns: Informatia relevanta, adecvata, care sa permita in circumstantele date (tipul de urgenta,
nivelul cultural al pacientului, psihologia sa, etc.) ca pacientul sa poata lua o decizie informata.

• Exceptii:
• (1) pacient inconstient
• (2) cand raul (maleficenta) care poate decurge din lipsa de tratament este mai mare decat raul care
poate surveni din tratament
• (3) cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului ori a altor persoane
(privilegiul terapeutic)
• CAZUL SIDAWAY, 1985 . Dna Sidaway consulta un
neurochirurg pentru dureri lombare. I se
recomanda o interventie pentru discopatie. I se
prezinta toate riscurile frecvente mai putin riscul
de tromboza a vv. spinale. Face tromboza. Da in
judecata medicul.
• Se respinge (medicul castiga) pentru ca se
apreciaza urmatoarele: “gradul de informare
necesar este acela care permite pacientului o
alegere rationala intre a urma sau a nu urma un
anume tratament si aceasta trebuie mai intai de
toate sa fie o problema de judecata profesionala”,
1985”.
• ROGERS vs. WHITAKER, sept. 1993
• In Australia o doamna a suferit un traumatism ocular in urma cu
multi ani in urma caruia a ramas nevazatoare cu acel ochi.
• Doreste sa se reintoarca la munca si pentru aceasta cere ajutorul
unui oftalmolog care sa evalueze ce i se poate face din
perspectiva avansurilor medicale si tehnologice in domeniu.
• I se spune ca nimic altceva decat un tratament cosmetic.
Autorizeaza interventia. Cu aceasta ocazie I se prezinta riscurile
dar nu si riscul de oftalmie simpatica cu efect asupra ochiului
congener sanatos (1:14,000).
• Este operata si sufera oftalmie simpatica pierzandu-si ochiul
sanatos si ramanand oarba.
• Da in judecata medicul chirurg si castiga (medicul pierde) pentru
ca:
“Riscul total de orbire, oricat de mic, era un risc material pentru
pacient si a fost o neglijenta de a nu-i anunta acest risc astfel
incat sa poata, informata adecvat fiind, sa aiba o optiune in
cunostiinta de cauza: ea a vrut doar sa vada mai bine iar nu sa
ramana oarba”
Aspecte etice: norme
• Respectul persoanei
• Respectul pentru demnitatea umana;
protectie pentru cei vulnerabili.
• Respectul fata de autonomia persoanei;
protectie pentru cei lipsiti de autonomie
 CAP. II Consimţământul, CDCM
• “ART. 11 Acordarea şi retragerea consimţământului
• (1) Nicio intervenţie în domeniul sănătăţii nu se poate efectua decât după ce persoana vizată şi-a
dat consimţământul liber şi în cunoştinţă de cauză.
• (2) În aceleaşi condiţii, consimţământul se poate retrage în orice moment de persoana vizată.
• (3) Dispoziţiile privind retragerea consimţământului sunt valabile şi în ceea ce priveşte
consimţământul exprimat, în condiţiile legii, de altă persoană sau instituţie decât persoana
respectivă.

• ART. 12 Consimţământul în cazul minorilor

• (1) Atunci când, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimţi la o intervenţie, aceasta nu se
poate efectua fără acordul reprezentantului său, autorizarea unei autorităţi sau a unei alte persoane ori
instanţe desemnate prin lege.
• (2) Medicul, în funcţie de vârsta şi gradul de maturitate a minorului şi numai strict în interesul acestuia,
poate lua în considerare şi părerea minorului.

• ART. 13 Consimţământul persoanelor fără capacitatea de a consimţi

• Atunci când, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a unei boli sau dintr-un motiv
similar, capacitatea de a consimţi la o intervenţie, aceasta nu se poate efectua fără acordul
reprezentantului său ori fără autorizarea unei autorităţi sau a unei persoane ori instanţe desemnate
prin lege”.
• “ART. 14 Informarea prealabilă şi adecvată a persoanei
• (1) Medicul va solicita şi va primi consimţământul numai după ce, în prealabil, persoana
respectivă sau cea îndreptăţită să îşi dea acordul cu privire la intervenţia medicală a
primit informaţii adecvate în privinţa scopului şi naturii intervenţiei, precum şi în privinţa
consecinţelor şi a riscurilor previzibile şi în general acceptate de societatea medicală.
• (2) Pe cât posibil, medicul va urmări ca informarea să fie adecvată şi raportată persoana
care urmează să îşi manifeste consimţământul.

• ART. 15 Lipsa consimţământului în situaţii de urgenţă

• Atunci când, din cauza unei situaţii de urgenţă, nu se poate obţine consimţământul
adecvat, se va putea proceda imediat la orice intervenţie indispensabilă din punct de
vedere medical în folosul sănătăţii persoanei vizate.

• ART. 16 Consimţământul implicit

• În interesul pacientului sunt valabile şi vor fi luate în considerare autorizările şi dorinţele
exprimate anterior cu privire la o intervenţie medicală de către un pacient care, în
momentul noii intervenţii, nu este într-o stare care să îi permită să îşi exprime
voinţa sau dacă prin natura sa actul medical are o succesiune şi o repetabilitate
specific”.
1. Nu este un contract civil intre parti: medicul nu ofera garantii contractuale ci
doar morale

2. Nu este un contract punitiv pentru pacient, in care pacientul isi asuma

raspunderi pt. ca pacientul nu poate fi pus in raspundere pt. ca este bolnav:
Semnand CI pacientul nu preia responsabilitatea actului medical asupra sa ci
doar atesta ca a inteles ca actul medical are riscuri, accepta aceste riscuri si
autorizeaza actul medical (spera insa ca riscurile nu se vor produce).

3. Nu este un acord intre parti: pacientului NU I se poate solicita “acordul” in scris

pt. a fi amputat, extirpat, etc. ori cu privire la riscul de deces oricat de mic.
Pacientul NU exprima un ACORD cu privire la ingrijirea medicala sau
complicatiile ei ci o AUTORIZARE a actului medical (autorizeaza actul medical in
cunostiinta de cauza actionand spre promovarea celui mai bun interes al sau
care este starea de sanatate)

4. Nu anuleaza drepturile civile ale pacientului ori drepturile sale fundamentale –

care oricum nu pot fi anulate (nu exista un astfel de cadru): nu este un contract
disculpatoriu.
1. Este autorizarea pe care pacientul o da medicului pentru a desfasura actul
medical propus ca recomandare profesionala.
2. Este expresia exercitiului drepturilor civile ale pacientului autonom (expresia
competentei legale)
3. Este dovada externalizarii (transferului) deciziei terapeutice de la medic
(decizie profesionala) la pacient (decizie personala)
4. Este asumarea de catre pacient a deciziei personale pentru desfasurarea
actului medical (operatie/plan terapeutic) cu toate riscurile prezentate (a
caror aducere la cunostiinta si-o insuseste)
5. Este dovada informarii medicale pe intelesul pacientului (adecvat) continand
informatia relevanta care a stat la baza deciziei sale informate (luminate):
scop, natura, beneficii, riscuri, lipsa tratamentului, tratamente alternative cu
riscurile lor.

Consimtamantul inlatura in principiu raspunderea penala a medicului in cazul

esecului (fata de rezultat) pastrand deschisa raspunderea prin neglijenta ori
imprudenta faţã de mijloace (dg., decizia terapeutica, tratamentul curativ ori
ingrijirea medicala cat timp acestea se dovedesc a fi o greseala iar nu o eroare)
 Etapele CI
Etapa 1: Medicul cu competenta si in baza experientei sale profesionale ia decizia
profesionala

Etapa 2: Medicul transmite pacientului decizia sa ca pe o recomandare profesionala.

Pentru aceasta el informeaza pacientul cu privire la beneficii, riscuri, lipsa
tratamentului, alte alternative terapeutice toate cu riscuri si beneficii.

Etapa 3; Medicul are datoria sa incerce sa convinga pacientul ca decizia profesionala

recomandata este cea corecta, bazandu-se pe increderea acestuia in actul medical si
in persoana sa,

Etapa 4: Pacientul daca manifesta incredere in medic si planul sau, accepta

recomandarea si ia decizia sa autorizeze medicul sa efectueze actul medical
manifestand competenta legala prin semnarea CI: CI finalizeaza transferul deciziei
profesionale de la medic catre pacient.
Decizia profesionala (planul terapeutic) propus de medic devine prin semnarea CI de
catre pacientul competent legala, o decizia personala a pacientului.

Raspunderea pentru desfasurarea actului medical (dg, indicatie, executie, urmarire,

etc.) raman insa ale medicului.

CI realizeaza un transfer la nivelul deciziei iar nu o responsabilizare a pacientului (ceea

ce este nelegal, pacientul nepurtand raspundere impotriva sa insasi) sau o
deresponsabilizare a medicului (ceea ce este nelegal intrucat raspunderea pentru
indicatia si desfasurarea actului medical ii revin in continuare).

Juridic, intr-un proces in care medicul este facut responsabil de rezultatele considerate
necorespunzatoare ale actului medical, CI este nerelevant. CI dovedeste voluntariatul
medicului in actul medical, in decizia sa personala, optiunea asupra medicului, dovada
transferului decizional in vederea realizarii actului medical. Lipsa lui este nelegala (un
drept al pacientului) si imorala (o obligatie morala si deontologica).

Transferul decizional dinspre medic spre pacientul sau este elementul fundamental
juridic al consimtamantului informat si se bazeaza pe dreptul la informare si autonomie.
Elementele fundamentale morale (valorile morale) sunt datoria, beneficenta, non-
maleficenta (constructia balantei riscuri/beneficii), loialitatea, justitia (non-
discriminare).
 Continutul informarii

1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATE

(1) Dg., (2) Corelatii cu alte boli existente, (3) Prognosticul general al afectiunii

2. RECOMANDAREA PROFESIONALA A MEDICULUI

(1) TRATAMENTUL recomandat (denumirea interventiei) (2)SCOPUL
procedurii/tratamentului, (3) NATURA, (4) BENEFICIILE (5) RISCURILE POSIBILE
(6) PROGNOSTICUL bolii daca pacientul da curs tratamentului recomandat
Medicul curant are obligatia sa prezinte clar bolnavului opinia si recomandarea
sa profesionala la care pacientul autonom este intru totul indreptatit.

3. CARE ESTE EVOLUTIA BOLII DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII

(1) Evolutia si prognosticul bolii fara tratamentul recomandat

4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE DE TRATAMENT EXISTA (daca exista)?

(1) ALTERNATIVE posibile/viabile de tratament, (2) BENEFICII (3) RISCURI
(Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3, Legea drepturilor pacientului nr.
46/2003 si Codul deontologic al medicilor din Romania)
 Exemplu
1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATE
(1) Dg. : Apendicita acuta flegmonoasa
(2) Corelatii cu alte boli existente: -
(3) Prognosticul general al afectiunii: urgenta chirurgicala

2. RECOMANDAREA PROFESIONALA A MEDICULUI

(1) TRATAMENTUL recomandat: apendicectomie cu infundarea bontului apendicular
(2) SCOPUL procedurii/tratamentului: indepartarea apendicelui inflamat
(3) NATURA: chirurgicala
(4) BENEFICIILE: vindecare chirurgicala
(5) RISCURILE POSIBILE: hemoragie, infectie locala cu peritonita si generala cu septicemie,
deces
(6) PROGNOSTICUL bolii daca pacientul da curs tratamentului recomandat: vindecare
chirurgicala

3. CARE ESTE EVOLUTIA BOLII DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII

(1) Infectie locala, peritonita, septicemie, deces

4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE DE TRATAMENT EXISTA (daca exista)?

(1) ALTERNATIVE posibile/viabile de tratament: nu exista
(2) BENEFICII: nu exista in afara interventiei chirurgicale
(3) RISCURI: deces in afara interventiei chirurgicale
Informarea familiei: nu este sarcina medicului ci a pacientului: masura
informarii se regaseste in autonomia si autodeterminarea pacientului.

Doctrina extensiei: in timpul actului medical medicul curant are libertatea de

extensie a actiunii dincolo de ceea ce s-a consimtit dar numai in caz de
urgenta si numai spre binele pacientului.

Consimtamantul pacientului minor: proxi consimtamant de la apartinatori

(reprezentantii legali)

Decizia surogat: Situatia in care un pacient competent si autonom isi declina

competenta spre apartinatori (proxi) nedorind sa isi asume decizii

Privilegiu terapeutic: situatia in care informarea este oprita catre un pacient

autonom in scopul protejarii interesului celui mai bun al acestuia (sanatatea si
viata): ex. Depresie, risc suicidar, abandon terapeutic, etc. (se informeaza
obligatoriu familia sau comisie)

CI este fundamentul moralitatii si legalitatii respectului fata de pacient

 Cand se poate lua de la
alte persoane din anturaj (proxi) ori prin comisie
1. pacient incompetent psihic –afectarea capacitatii psihice- (ex. oligofren)
2. pacient competent dar cu psihicul afectat de boala (ex. in stare de autointoxicatie,
i.e. uremie).
1. Medicul nu trebuie sa uite ca unii pacienti pot fi beligeranti atunci cand sunt
intoxicati cu produse exogene (ex. alcool, stupefiante, etc.) sau endogene (ex.
uremie, ceto-acido, etc.), grav bolnavi (dg. letale) si chiar si acestia au dreptul la
tratament.
3. pacient inconstient (soc, obnubilare, coma)
4. pacient minor (competenta legala dupa 18 ani pentru orice problema de sanatate cu
exceptia celor care tin de dreptul la reproducere pentru care este de 16 ani: atentie la
situatia in care pe dreptul legal conostituit de a decide peste 16 ani se accepta avortul
la cerere care se complica si are nevoie de decizii generale privind starea de sanatate
precum o interventie chirurgicala ori o extirpare; in acest caz in care medicul apreciaza
riscul interventiei initiale va efectua incunostiintarea parintilor)
5. pacient competent si autonom dar care isi declina competenta spre proxi/apartinatori
-decizie surogat-
6. Pacient cu risc de deces sau abandon prin cunoasterea adevarului: inspre binele
pacientului (privilegiu terapeutic)
 Consimtamantul la minori
• Dreptul unui minor de a se autodetermina este intrecut de dreptul statului de a-l proteja cat timp nu
exista adulti apartinatori sau reprezentanti legali iar el este in stare juridica de minoritate.
• Parintii legali in interiorul varstei de minoritate decid asupra pastrarii si apararii celor mai bune interese
ale copilului lor.
• Nu se poate decide impotriva dorintei explicite a parintilor. Se prezuma ca parintii actioneaza in cel mai
bun interes al copilului. Situatia contrara trebuie probata.
• Daca medicii considera ca parintii nu protejeaza cel mai bun interes al copilului pot decide comisie de
arbitraj si pot decide impotriva acestora anuntand institutiile statutului (protectia copilului) atata timp
cat integritatea ori viata copilului sunt in pericol. Medicul isi asuma raspunderea actiunii.
• Daca medicul constata ca parintii nu au intelegerea necesara ori interesul de a apara viata ori
integritatea copilului lor atunci pot actiona pentru a solicita ajutorul organelor de justitie (politie) si
protectia copilului (DGASPC) si doar dupa ce acestea se exprima pot decide altfel (exceptie: urgenta
medico-chirurgicala). In cazul in care copilul se afla in stare de inconstienta sau intr-o urgenta medico-
chirurgicala pot actiona in sensul urgentei.

Autoritatea tutelară este o instituție a autorităților publice locale, instituție fundamentată de Codul Familiei.
Autoritatea are atributii privitoare la tutela, ocrotirea minorului, prevenirea separarii minorului de
parinti, judecarea cauzelor cu minori.
Direcţia Generală de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului (DGASPC) este instituţia publică cu
personalitate juridică ce funcţionează în subordinea consiliului judeţean, respectiv a consiliilor locale ale
sectoarelor municipiului Bucureşti ce aplică politicile şi strategiile de asistenţă socială în domeniul
protecţiei copilului, familiei.
Lege nr. 272/2004, din 21/06/2004, Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 557 din 23/06/2004, privind protectia si
promovarea drepturilor copilului
• Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este internata cu
gangrena la primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-au
placut niciodata doctorii. Primeste antibioterapie i.v timp de o saptamana
pentru asanarea infectiei de la degete dar fara raspuns. Incepe sa prezinte
temperatura. Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate dar pacienta
afirma ca nu doreste asta intrucat nu stie ce se va face cu degetele ei dupa
amputatie: ideea ca ar putea fi aruncate la gunoi o ingrozeste.

• Ce sa faca medicul:
• a. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura intrucat
este clar ca fara amputatie va intra in soc toxico-septioc si va muri iar cat timp
nu se opereaza tratamentul intraspitalicesc poate fi incheiat
• b. Sa nu ia in seama temerile ciudate ale pacientei si sa amputeze degetele
chiar daca pentru asta trebuie sa sedeze si sa lege pacienta intrucat este mai
mult decat clar ca fara operatie va muri si atunci raspunderea sa va fi angajata
• c. Sa aduca un psiholog, eventual un membru al familiei si sa incerce sa
obtina din nou consimamantul informat gasind o rezolvare pentru acele
degete si incercand sa convinga pacienta ca sa se opereze pentru a ramane in
viata
• Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer.
Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai poate
controla miscarile gurii , astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar
acesta a smuls in repetate randuri sonda; se propune plasarea chirurgicala a
unui tub de alimentare gastric .
• Familia sa este alcatuita din 5 copii, 2 dintre ei doresc acest tip de alimentare,
2 gandesc ca nu si-ar dori asa ceva pentru tatal lor si unul nu stie sau nu vrea
sa spuna nimic.

• Ce are de facut medicul?

• a. Nu instituie alimentatia enterala
• b. Instituie alimentatia enterala
• Aveti un pacient care a fost diagnosticat recent cu mielom. Aveti pe marginea diagnosticului
o discutie cu pacientul informandu-l si discutand optiunile sale de tratament.
• De fel sunteti angajat intr-o policlinica privata (poate fi si din sistemul public) si ati primit
instructiuni scrise de la directiune sa nu le propuneti pacientilor cu mielom transplantul
medular, motivandu-se ca este extrem de scump si ca oricum nu vindeca boala chiar daca
poate sa prelungeasca supravietuirea (dar si aceasta se produce intr-un mod neconcludent
statistic).
• La ultima sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca optiune pentru acesti bolnavi
recomandarea tratamentului cu melfalan sau talidomida. De asemenea la aceeasi intalnire
s-a discutat rentabilizarea fiecarui serviciu in parte inclusiv a fiecarui medic si a rezultat ca
cei ce realizeaza costuri ridicate fara a avea un rulaj ridicat al pacientilor vor avea alocari
bugetare mai reduse: desigur, pentru acestia, despre promovare nu va mai putea fi vorba
dar chiar, din contra, se poate propune desfiintarea ori externalizarea serviciului respectiv.

Ce considerati ca este etic sa faceti?

• a. Va indrumati pacientul catre un alt coleg pentru a avea aceasta discutie
• b. Fara prea multe explicatii dati pacientului tratament cu melfalan sau talidomida dupa
cum este recomandat si evitati discutia despre transplant
• c. Informati pacientul despre transplantul medular doar daca va intreaba
• d. Transferati pacientul la o alta unitate sanitara
• e. Informati complet pacientul despre riscurile si beneficiile unui transplant medular ca de
altfel a tuturor optiunilor sale de tratament
 Intrebari rezidenti
– Este necesar consimțământul pacientului atunci când un doctor solicită opinia unor
colegi/prieteni doctori?
• Raspuns: Nu, in interesul pacientului (colegialitate, cofraternitate)
– Cum poate medicul să se asigure/reasigure că pacientul a înțeles explicațiile
consimțământului?
• Raspuns: intreband si cerandu-I pacinetului sa repete cu cuvintele sale. Are obligatia ca datorie
(diligenta) de claritate.
– Dacă un minor (10 - 12 ani) se prezintă la spital cu o patologie care nu este de urgență
medicală poate fi tratat fără acordul unui părinte?
• Raspuns: Nu. În caz afirmativ cine va plăti pentru tratament?
– Dacă necesită internare se poate face fără acordul unui părinte/tutore?
• Nu, daca nu e o urgenta.
– Medicul este obligat să anunțe autoritățile (poliția)?
– Da, obligatoriu parintele, de la caz la caz politia (ex. copil abuzat).
– Dacă la camera de gardă pediatrie mama unui pacient minor refuză internarea sau
administrarea medicației de urgență și semnează o declarație pe propria răspundere
medicul este acoperit din punct de vedere legal și deontologic?
• Raspuns: Mama (parintele) este reprezentantul legal al copilului si nu poate avea interese diferite
de cel mai bun interes al acestuia: se prezuma ca ea ureste binele copilului: poate nu il intelege si
atunci trebuie din nou explicat. Pe de alta parte poate doreste sa duca acel copil intr-un spital
ierarhic superior saiu o a doua opinie. Daca insa este urgenta, tratamentul nu implica
obligativitatea CI. Daca mama (parintele) prin atitudinea sa se opune practic salvarii vietii
pacientului minor, se intruneste comisie de arbitraj si se anunta autoritatea pentru protectia
copilului. Se solicita ajutorul pazei daca mama/parintele devine violent.
– Dacă nu poate institui un tratament sau nu poate interna copilul, medicul este obligat să
anunțe poliția?
• Raspuns: Nu ,Autoritatea Tutelara. Politia doar daca mama devine violenta.
– Dacă mama pleacă cu copilul, medicul poate fi găsit vinovat că nu a încercat tot ce îi stătea în
putință pentru că nu a tratat copilul?
• Da, poate fi acuzat de neglijenta daca nu a luat masurile legale. Pe de alta parte medicul
nu poate dispune masuri care sa restrictioneze libertatea mamei (parintelui).
– Dacă părinții refuză vaccinarea unui copil cu BCG sau hepatita B într-o maternitate, cu
semnarea în FO trebuie anunțată protecția copilului?
• Raspuns: nu pentru ca vaccinarile nu sunt obligatorii. Daca sunt, da, deopotriva cu politia.
– Dar în situația în care un copil are consecvent o alimentație nesănătoasă care îi provoacă
semne incipiente defavorabile (ex: enterocolite repetate, obezitate, tulburări de tranzit,
rahitism)?
• De definit semne incipiente; semnele de abuz sau de abandon obliga la declarare.
– De obicei pentru consimțământ se folosește un formular general în care se specifică doar
patologia și atitudinea terapeutică, omițându-se frecvent riscul real de deces (neadecvat
complet situației pacientului și posibilităților de tratament) - este corect etic/juridic?
• Raspuns: Nu
– In caz negativ se poate anula valoarea juridică a tuturor acestor consimțăminte (peste 95 %
dintre consimțămintele din România)?
• Raspuns: Nu. Legal CI acopera autorizarea actului medical.
– Este necesar un consimțământ pentru fiecare nouă intervenție efectuată
pacientului? ( de ex. la IMA tromboliză urmată de proceduri de
revascularizare)?
• Raspuns: Da, la fiecare procedura cu risc.
– Se poate anula retroactiv un astfel de consimțământ scris dacă se stabilește că
pacientul nu a avut capacitate decizională?
• Raspuns: Da
– În acest caz medicul poate fi acuzat că a acționat fără consimțământ la acel
moment din urma?
• Raspuns: da. CI invalid luat unei persoane lipsite de autonomie.
– Care este pedeapsa?
• Raspuns: Infractiune (penala) daca s-a constituit o vatamare, raspundere civila prin lipsa
de obtinere a CI la un act medical (despagubire) si raspundere profesionala (actiune
nedeontologica)
– Dacă un pacient semnează o declarație prin care refuză tratamentul și a doua
zi decedează medicul este complet nevinovat?
– Raspuns: vinovatia se stabileste doar legal (penal). Fata de cadrul penal este nevinovat
cat timp nu se dovedeste ca a comis o greseala medicala, greseala de decizie (ex.
externare pripita), lasandu-l sa plece. Deontologic poate sa resimta raspundere.
– Dar dacă se dovedește ulterior că pacientul nu avea capacitate psihică?
• Raspuns: e o certa problema legala (era lipsit de autonomie) si a fost lesat sa plece fara
ingrijire medicala si fara sansa de a se ingriji medical mai departe (se poate considera
legal ca prin externare s-a facilitat afectarea starii de sanatate si a/sau a vietii)
– Un pacient mai nehotărât sau instabil emoțional, dar fără boli psihice poate
transfera dreptul de consimțământ către o rudă/prieten? Dacă da, cum o face
procură?
• Verbal.
• Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor
medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente
la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si nerespectarii
recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.

• Art. 9
Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o alta
persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10
Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor, diagnostic si
tratament, cu acordul pacientului.
– Pentru un pacient în faza terminală a unei boli cronice există vreun moment în
care se poate spune că nu mai are capacitate psihică pentru consimțământ?
Este necesară o expertiză psihiatrică?
• Aprioric nu. Chiar daca pacientul este grav bolnav se prezuma ca isi pastreaza autonomia
pana la moarte. Si chiar o poate avea. Exceptii pot constitui anumite boli precum cele
cerebrale, metastazele cerebrale, boli care necesita morfina sau medicatie care
determina tulburari cognitive, etc. Capacitatea psihica nu se apreciaza prin EP si doar prin
EMLP. Ceea ce este in discutie nu este capacitatea psihica ci autonomia si competenta
legala (capacitatea de exercitiu a drepturilor civile in baza autonomiei).
– Este necesar CI atunci când medicul de familie schimbă tratamentul
antihipertensiv? (pot fi alte reactii adverse de exemplu)
• Raspuns: da
– Cui i se cere consimțământul dacă părinții sunt minori?
• Raspuns: unei persoane majore (bunic) sau comisie de arbitraj
– Într-o operație de polip se descoperă cancer. Medicul ORL continuă
operația pentru cancer nazofaringian. Care este atitudinea corectă a
medicului ATI?
• Raspuns: Medicul ATI nu va prelungi operatia pentru care nu exista CI. In cunostiinta
de cauza a unui dg. clinic diferit, se va investiga pacientul si I se va propune apoi un
plan terapeutic pe care acesta il va autoriza sau nu. Pacientul are dreptul de a
verifica prin adoua opinie opinia noastra cat si de a se opera in alta parte daca
doreste. Daca insa este o urgenta iar polipul sangereaza amenintator pentru viata se
va interveni in scopul opririi hemoragiei iar nu a operatiei radical oncologice.
• Daca pacientul a fost informat de aceasta posibilitate si accepta ca decizia sa fie
luata de catre medic in interesul sau cel mai bun atunci este acceptabil
– Dacă de exemplu înainte de o coronarografie unui pacient i se explică că
există riscul de deces, acesta nu acceptă și pleacă acasă nu ar fi fost mai util
și chiar etic să se evite precizarea acestui risc pentru a crește complianța și
a reduce anxietatea?
• Nu. Medicul are obligatia informarii ca obligatie pentru el si drept pentru pacient;
neinformand va putea dfi acuzat de CI invalid si ca urmare de efectuarea unui act
medical impotriva vointei ceea ce este desigur nelegal si nedeontologic: isi poate
pierde dreptul de libera practica.
• Neinformand medicul este oricand vulnerabil legal
NOTIUNI DE DREPT MEDICAL SI ELEMENTE
ALE RASPUNDERII MEDICULUI

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica,
Facultatea Medicina UMFCD
1. Rationamentul medical si decizia
2. Riscuri
3. Eroarea si greseala
4. Tipuri de raspundere
5. Raspunderea profesionala
6. Raspunderea juridica si notiuni aplicate de drept
medical
– Penala
• Cazuri care inlatura in principiu caracterul penal al faptei
– Civila
• De drept comun
• Malpraxis
1. RATIONAMENTUL MEDICAL SI DECIZIA
MEDICULUI
 Rationamentul medical
• RATIONAMENTUL ANALOGIC (analogie = asemanare partiala) BAZAT PE CAZUISTICA

a. Prin “automatism”: specific Unitatilor de Primiri Urgente, ajuta medicii tineri in formare;
se va evita pe termen lung ori in sectii in care ajung bolnavi cu dg. Complicate, rare ori cu
tratament care nu se adreseaza cu precadere salvarii vietii ori triajului.
• Riscuri: ALGORITMIZARE, sablonizare, creste eficienta in cazurile comune, pierde
particularitatea (REGULI STABILITE DE ALTII > MEDIA EXPERIENTEI COMUNE)

b. Prin “comportament dictat”: cel mai frecvent din partea unui superior ierarhic ori
profesional. Ajuta in formarea specialistilor; se va evita pe termen lung pentru a permite
medicului independenta profesionala.
• Riscuri: tutela, MODELUL nu ofera independenta si solutie in oricare caz (REGULI
STABILITE DE ALTUL > EXPERIENTA ACELUIA)

c. Prin “obisnuinta”: sinteza celor anterioare; obisnuintele rationamentului se schimba

greu; singura care salveaza rationamentul acestui medic este auto-perfectionarea
altminteri el nu se evolua (nu va depasi nivelul mediu plus).
• Riscuri: sablonizare, uniformizare, EXPERIENTA: cazurile atipice, particulare, devin o
problema (REGULI STABILITE DE MEDICUL INSUSI EXPERIENTA MEDICULUI)
• RATIONAMENT BAZAT PE “TRATAMENTUL DE PROBA”: FARMACOLOGIC SAU
FIZIOPATOLOGIC
Simptome si principii
a. FARMACOLOGIC terapeutice
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe principiile terapeutice farmacologice, asa
numita proba terapeutica. Are ca scop ameliorarea simptomelor iar nu
vindecarea. Nu cauta etiologia. Nu vindeca. Este adresat binelui apropiat.
• Riscuri: nu se trateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori este tratata
incomplet

Boala si mecanismele ei
b. FIZIOPATOLOGIC
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie)
• Riscuri: tratamentul nu este individualizat (se trateaza o boala iar nu un
pacient); se pot manifesta riscuri iatrogene ori ineficienta terapeutica ca
reactie individuala; antimodel bio-psiho-social
• RATIONAMENTUL BAZAT PE DOVEZI MEDICALE (medicina bazata pe dovezi)

•Decizia medicala nu se bazeaza pe experienta (personala sau experienta colectiva), ex.

opinia profesionala a unui alt coleg ori profesor ci pe o cat mai buna folosire a datelor
actuale medicale de care dispune medicul (referintele de specialitate, trialuri clinice,
rezultatele analizelor, etc. ).
•Nu sunt necesare anume calitati pentru a deveni un bun profesionist, un medic bun:
oricine poate fi un medic bun; a fi un medic bun nu este o problema personala de auto-
dezvoltare ci o problema de informare.
Riscuri: Corect: individualizare
• dovezi medicale inexacte > rationament gresit (pacientul acesta)
• dovezi medicale incomplete > cunoastere incompleta > rationament incomplet, dg.
incomplet
• Risc de malpraxis prin temeritate profesionala
• Risc de malpraxis prin preluarea responsabilitatii laboratorului care furnizeaza datele
(dovezile)
• riscuri deontologice privind lipsa de cofraternitate: lipsa de solidaritate profesionala
• riscuri juridice prin transformarea erorii in greseala (eroare de norma): ceilalti fac altfel
 Decizia medicului (etica si profesionala)
Mecanismele deciziei
1. Decizia profesionala va avea mereu la baza in primul plan interesele pacientul si
binele lui (profesionalism, respectul datoriei, respectul deontologiei)

2. Decizia medicului este dubla:

1. o decizie profesionala
2. O decizie etica
Balanseaza beneficiile si riscurile etic si legal

3. Decizia medicului se va comunica pacientului drept recomandare profesionala:

in respectul autonomiei pacientului se astepta decizia pacientului care daca va fi
favorabila recomandarii, autorizeaza planul terapeutic (consimtamant informat):
se desavarseste astfel transferul decizional de la medic catre pacient

4. Decizia etica rezolva deopotriva dilemele etice si dilemele legale

5. Decizia medicului poate fi influentata pozitiv ori negativ (conditionalitati)

Factori care pot INFLUENTA POZITIV decizia
medicului:

1. rationamentul propriu care ii da incredere

medicului ca stie si poate ajuta ori vindeca
(increderea in sine, hotarare, curaj)

1. asumarea riscurilor oportune (curaj)

1. competenta (profesionalism):
CUNOASTERE > COMPETENTA > AUTORITATE > INDREPTATIRE >
OBLIGATIE MORALA (datorie) > PROFESIONALISM (din
exercitiul datoriei si dorinta de bine pt. pacient)
 Factori care pot INFLUENTA NEGATIV decizia
medicului, cu consecinte mai putin faste pentru
pacient:

FACTORI CARE TIN DE AUTONOMIA MEDICULUI

1. Increderea excesiva in propriul rationament si in abilitatile
personale cu tendinta de a subordona persoana pacientului

2. Asumarea unor riscuri inoportune, ori a unor riscuri

nelegitime ori pe care alti colegi le-ar evita (temeritate
profesionala)

3. Temporizarea unui caz care ar trebui trimis spre o unitate

dintr-un esalon profesional superior (pasivitate ori frica
profesionala –de recunoastere a esecului-)
• FACTORI CARE TIN DE CONDITIONALITATI EXTERNE FATA DE
CUNOASTEREA SI ABILITATILE MEDICULUI

1. Lipsa unor materiale/mijloace/disponibilitati/posibilitati

care greveaza actul medical de ingrijirea optima (medicul
accepta un standard inferior de asistenta medicala in raport
cu care nu poate controla desfasurarea actului medical
(raspunderea fata de mijloace si de diligenta a a medicului)

2. Insistenta pacientului ori a apartinatorilor ori a colegilor ori

presiunile acestora cu pierderea independentei profesionale
(medicul trebuie sa isi pastreze independenta
rationamentului si a deciziei, respectiv a practicii medicale –
independenta profesionala, autonomia medicului-)
 Prevederi ale codului deontologic privind
decizia
ART. 29 Luarea deciziei şi comunicarea ei

• (1) În cazul unui consult organizat de către medicul curant în

• condiţiile art. 27, luarea şi comunicarea deciziei finale
aparţine medicului care l-a organizat.

• (2) Dacă opinia majorităţii medicilor participanţi la un consult

• organizat în condiţiile art. 27 diferă de a medicului care a
organizat consultul, pacientul ori, după caz, instituţia sau
persoana abilitată vor fi informaţi.
2. RISCURI
1. RISCURI CU PRIVIRE LA DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
(DEFINESC DECIZIA PROFESIONALA)

ACESTE RISCURI SE REFERA LA INDICATIA MEDICALA

In raport cu rezolvarea acestor riscuri se defineste MEDICUL

COMPETENT

Raspund la intrebarea CE SA FACA MEDICUL?

• Decizia profesionala este a medicului si se bazeaza pe cunoasterea,
experienta si abilitatile sale.
• Diagnosticul, paradoxal, ofera momentul de control maxim asupra
cazului (implica minime conditionalitati):
– Diagnosticul se pozitioneaza in conformitate cu realitatea (adevarul
stiintific): se identifica starea reala, oricand demonstrabila, fara
legatura cu medicul: medicul ca observator, investigator
– Tratamentul decurge in conformitate cu ghidurile profesionalede buna
practica (ghidurile ofera recomandari pe media cazurilor si
armonizeaza experienta nationala cu cea internationala
 ROLUL GHIDURILOR

+
1. Automatism al rationamentului (algoritmizare), se
castiga timp
2. nivel mereu optimizat de ingrijire medicala in cadrul
standardului disponibil
3. Tratament pe media cllinica a cazurilor (care sunt cele
mai multe)
4. Risc scazut de litigiu datorita argumentului autoritatii
(Colegiului, Societatii de specialitate. etc.)
5. Promoveaza experienta colectiva si tempereaza
noutatile profesionale neverificate
-
a) Standardizeaza, algoritmeaza, cazurile particulare, in
afara mediei, sunt dezavantajate
Dintre dg. si tratament diagnosticul este teoretic singura actiune medicala
lipsita de riscuri intrucat presupune doar recunoasterea si atestarea
realitatii.
In mod practic diagnosticul poate presupune etape care sa conduca spre
riscuri mai mari decat boala insasi (realitatea insasi) si ca atare se poate
intampla ca riscul diagnosticului sa depaseasca riscul bolii. Se poate
manifesta un potential conflict.
Important:
q Evitarea riscurilor pe cat posibil la dg. (atentie la balanta
beneficii/riscuri in aceasta etapa in care ingrijirea medicala doar a
inceput)
q Beneficiul dg. care are un tratament curativ, poate chiar etiologic, cu
prognostic bun, controlabil, este de asteptat si de sustinut chiar atunci
cand implica un risc ridicat. Hipocrat, 450 i.H: “Incearca sa faci bine si
sa nu faci rau. Atunci cand nu poti face binele, sa nu faci rau”
Cat priveste tratamentul, intotdeauna presupune un risc, dar riscul este
acoperit de respectarea ghidului de buna practica si si de autorizarea
plantului terapeutic recomandat (consimtamantului informat). In afara
ghidului ori a consimtamantului numai in urgente.
2. CU PRIVIRE LA JUSTIFICARE
ACESTE RISCURI SE REFERA LA JUSTIFICAREA ACTULUI
MEDICAL

In raport cu rezolvarea acestor riscuri se defineste MEDICUL

RESPONSABIL

Raspund la intrebarea DE CE?

Evaluarea BALANTEI BENEFICII /
RISCURI
Riscul justificat (legitim)
v.
Riscul nejustificat (nelegitim)
Autorizarea pe care o ofera pacientul prin CI acopera riscurile declarate care
devin acceptate atat timp cat :
(1) riscul a fost prezentat
(2) Riscul este asumat prin semnatura valida juridic in formularul de CI
(autonomie)
(3) nu se manifesta erori/greseli de ingrijire medicala (ex. corectitudinea dg.,
indicatiei de tratament, efectuarii tratamentului (ex. operator si postop).
Criterii de JUSTIFICARE a riscului:
1. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real,
concret, actual, iminent (nu doar relevant statistic) si care nu poate fi
evitat altfel
2. Pericolul este important: prejudiciile (raul) ce pot decurge daca nu se
risca balanseaza (poate chiar depaseste) beneficiul ingrijirii medicale
(binele): ex. daca nu se risca spre o indicatie operatorie, viata poate fi in
pericol
3. Valoarea bunului supus riscului (valoarea ocrotita) depaseste valoarea
prejudiciului ce s-ar produce:
1. Ex. in sd. Asfixic prin crup pseudodifteric daca se practica punctia
membranei cricotiroidiene: viata vs. disfonia
2. In ingrijirea medicala/terapeutica indicatia prevaleaza asupra
riscurilor in ingrijirea medicala (ex. operatia de apendicita –cu
riscurile ei- fata de non-operatie urmata de peritonita si probabil
deces). In acest caz scopul este inducerea stabilitatii care inca nu
exista.
3. In cercetarea pe subiect uman riscurile prevaleaza asupra indicatiei
(care adesea nici nu exista, scopul cercetarii fiind tocmai definirea
unei indicatii noi). In acest caz scopul este pastrarea stabilitii
functionale care exista.
3. RISCURI CU PRIVIRE LA ALEGEREA MOMENTULUI

ACESTE RISCURI SE REFERA LA OPORTUNITATE:

DEFINESC MEDICUL HOTARAT

RASPUND LA INTREBAREA CAND?

Preluarea riscului oportun (la momentul potrivit, cand TREBUIE:

atentie la EVOLUTIE, MOMENTUL PREZENTARII). Are la baza
curajul profesional, independenta profesionala, incredere in sine,
hotararea (medicii sunt persoane hotarate)
v.

Preluarea riscului inoportun (MAI DEVREME DECAT TREBUIE,

MAI TARZIU DECAT TREBUIE). Are la baza ezitarea, tergiversarea,
neincrederea, lipsa de curaj, nerespectarea ghidurilor
Neasumarea riscurilor oportune si justificate, pasivitatea,
consuma/epuizeaza sansele de reusita (sansele scad prin nefolosire);
este o greseala deontologica si juridica.

Aparent justificat de modelul informativ in care pacientul este in decizie

(practica de policlinica, cabinet privat): nejustificat in cazurile in care
medicul fiind in autoritate are de luat decizii profesionale care se
asteapta de la el (practica de spital, etc.)

Este o greseala din doua motive:

a) Opus normei (altii ar fi actionat cu competenta, hotarare, curaj)
b) Opus celor mai bune interese ale pacientului (“Sanatatea
pacientului este principala mea indatorire”, Decl. Geneva, 1948):
daca exista o sansa reala acea sansa era ca acel medic sa actioneze
competent
Temeritatea profesionala: consta in practicarea unor acte medicale
neconsacrate si riscante fata de pregatirea proprie si fata de conditiile
obiective de lucru (reusita/nereusita 50%); o greseala deontologica si
juridica. Justificat in urgente, atunci cand acel medic este singurul personal
medical
Opusul pasivitatii, temeritatea, este mai putin grava decat pasivitatea
intrucat nu consuma sansele ci forteaza sansele (50% sorti de reusita, 50%
sanse de nereusita –sau alte proportii-: medicul ca jucator pe soarta altuia);
reusite spectaculoase, esecuri rasunataore; poate deveni un comportament
periculos (oportunism, ambitie, carierism, pacientul ca valoare
instrumentala)
a) Opus normei (altii nu ar fi actionat similar): ce nu fac altii, face acesta.
b) Induce riscuri suplimentare pentru pacient (balanta beneficii/riscuri
adesea dezechilibrata in favoarea riscului)
• Temeritatea profesionala este totusi de preferat fata de neasumarea
riscurilor justificate.
• Asumarea riscurilor justificate (curaj profesional): materializeaza
sansele de reusita (sansele devin realitate): cu ponderatie, CI, balanta
beneficii/riscuri
4. CU PRIVIRE LA POSIBILITATEA DE CONTROL
SE REFERA LA MASURILE PE CARE MEDICUL LE IA
PENTRU A AVEA IN CONTROL ACTUL MEDICAL PE CARE
PACIENTUL IL AUTORIZEAZA

MEDICUL PREVAZATOR, TEMPERAT, ANTICIPATIV

Raspund la intrebarea CUM?

Riscuri supuse normarii, previzibile: susceptibile de o evolutie anticipata

(se prezinta pacientului spre autorizare)

Vs.
Riscuri nesupuse normarii, imprevizibile: nu se prezinta pacientului, nu
pot justifica o autorizare dar impun interventia in scopul protejarii
binelui pacientului, a celui mai bun iteres al acestuiA.
Se accepta in situatii de urgenta, in caz fortuit sau in caz de forta
majora
• Riscul individual (real) de materializare al evenimentului (50%) vs. riscul general
al grupului din care face parte individul (statistic x %, etc.)
• Managementul riscului
1. Evaluarea amenintarii
2. Identificarea riscurilor
3. Analiza riscului: cuantificare, masurare
4. Balanta risc / beneficii
5. Raportarea riscului (este fundamentul
informarii in consimtamantul informat)
6. Procedura
7. Controlul riscului:
1) Reducerea riscului:
1) Evaluarea tehnicii adecvat de reducere a riscului (tratamentul
riscului)
» actiune (+/- modificata)
» Inactiune daca riscul actiunii depaseste riscul inactiunii (bolii
de baza)
2) Implementarea tehnicii de reducere a riscului
8. Urmarirea rezultatelor (monitorizare) si revizia controlului riscului
 Criterii de apreciere corecta a riscului
• In aprecierea riscului se va tine seama de faptul ca
• in risc se afla pacientul iar nu medicul (respectul persoanei, demnitatea umana)
• deciziile profesionale ale medicului se rasfrang asupra unei alte persoane
(responsabilitate profesionala si civica)
• Raportarea riscului (CI)
• Nu se da aviz favorabil indicatiei actului medical in care balanta beneficii/riscuri este
dezechilibrata cu riscuri mai mari decat beneficiile (exceptie urgentele)
• NICIODATA risc fara un beneficiu cuantificabil, relevant pentru bolnav.
• In actul curativ beneficiile/beneficiul este intotdeauna NUMAI cel al pacientului. In cercetare
beneficiul poate fi si al tertului (obligatoriu beneficiul subiectului cercetarii este prezent).

• Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa fie mai mare: procedura se
poate opri fie din risc prea mare (mai mare ca beneficiul) fie din lipsa posibilitatii ingrijirii
adecvate. Cu cat medicina este mai tehnologizata cu atat etica ingrijirii este mai ridicata.

• Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul trebuie sa fie mai mare
(justificare). O stare de stabilitate functionala exclude asumarea riscurilor importante care nu
vindeca boala sau nu au un beneficiu clar, esential (riscurile acceptate devin astfel
nejustificate)
• Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand
o problema de necesitate medicala;
– riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav dar si pentru
acoperirea responsabilitatii medicului;
– riscul trebuie sa fie util si justificat;
– riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;
– riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile,
asteptate;

In orice procedura cu risc asupra sanatatii ori viatii este obligatoriu

consimtamântul informat (respectul demnitatii umane)
• Nimeni nu va chestiona validitatea
si/sau necesitatea unei operatii
eroice, necesare, nici chiar
imperfecte, daca aceasta era
menita salvarii vietii
Putini vor chestiona utilitatea si/sau
necesitatea unei operatii paliative
menite sa imbunatateasca calitatea
vietii unei persoane cu prognostic
infaust

• Oricine va putea chestiona validitatea si/sau necesitatea unei

interventii la care riscul interventiei intrece riscul bolii de baza

• Oricine va putea chestiona validitatea si/sau necesitatea unei

interventii la care beneficiul este < decat riscul sau poate chiar NU
exista beneficenta (bine) asteptat (si nici beneficiu)

Decizia medicala trebuie sa balanseze riscul v. beneficiu

fundamentandu-se pe autorizarea actului medical (consimtamantul
informat) atunci cand riscurile sunt clar si explicit prezentate: prin
decizia personala a pacientului de a autoriza actul medical informat,
pacientul isi asuma riscurile daca ele i-au fost prezentate nu insa
indicatia (planul terapeutic), mijloacele actului medical, calitatea vointei
de a face bine si datoria de ingrijire care raman in responsabilitatea
medicului.
Practica medicala incepe din perspectiva
umanitatii/moralitatii (empatie, beneficenta,
non-maleficenta)
continua cu competenta
si se desfasoara cu responsabilitate
1. Virtuti (benevolenta, beneficenta)
2. Principii etice si legale: beneficenta, non-maleficenta, rezolvarea
deciziilor etice (este bine?) si legale (dreptul la ingrijire, etc.) >
3. Rationament medical, balansul riscurilor si beneficiilor,
competenta, decizie profesionala
4. Recomandare profesionala >
4. Respectarea autonomiei (dreptul la informare, respectul fata de
pacient, dreptul la autodeterminare) >
5. Autorizare a pacientului >
6. Actiunea medicala cu profesionalism >
7. Observarea rezultatelor actiunii, corectia
3. EROAREA, GRESEALA
 Eroarea
Eroarea poate fi de fapt sau de norma. Eroarea de fapt este neimputabila si este
asimilata erorii simple. Eroarea de norma este imputabila si este asimilata greselii.

Eroarea (de fapt) in practica medicala tine de natura actului medical

Eroarea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative.

Un medic se afla in eroare medicala atunci cand inzestrat cu aceeasi pregatire si

pricepere, sustinut de acelasi nivel de practica medicala si experienta profesionala si
aflat fiind in aceleasi imprejurari cu alt coleg avand aceeasi pregatire si pricepere
actioneaza/nu actioneaza intocmai dupa cum ar fi actionat/nu ar actionat acesta chiar
daca prin aceasta se manifesta o lipsa de cunoastere sau se exercita o actiune
deficitara

Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii medicului (intentia

buna), fie ca materializare a unui risc nenormat fie a unei cunoasterii insuficiente a
stiintei medicale. Eroarea nu ocazioneaza o relatie individuala medic-pacient in
temeiul responsabilitatii, prejudiciul fiind neimputabil unuia anume , tinand de
limitele actului medical
Aspecte juridice

Eroare este atunci cand la momentul in care se petrece, subiectul

nu cunostea existenta unei stari, situatii ori imprejurari prin care
se aduce o vatamare pacientului (alta decat boala sau
complicatiile ei directe) si prin care se exprima caracterul penal
al faptei (ex. alergia letala), ceea ce se aplica si culpei atata timp
cat necunoasterea unei stari , etc. nu este ea insasi rezultatul
culpei (ex. alergia letala).

Erorile au la baza cunoasterea incompleta, falsa, determinate de

nivelul scazut al cunoasterii medicale, lipsirea de informatie a
medicului sau o reactivitate speciala, necontrolabial si
neanticipabila a pacientului.
 Greseala
Eroarea de norma (ce tine de lacune profesionale sau de atitudine
profesionala).

Un medic se afla in greseala medicala atunci cand desi cunostea sau

trebuia sa cunoasca existenta unei stari, situatii ori imprejurari de
care depindea sanatatea sau viata pacientului el manifesta o lipsa de
cunoastere sau exercita o actiune deficitara pe care un alt medic
inzestrat cu aceeasi pregatire si pricepere care are un nivel de
practica medicala similar si aflat in aceleasi imprejurari nu le-ar fi
manifestat.

Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere,

superficialitate, neglienta. Greseala creaza un prejudiciu si
ocazioneaza o relatie individuala medic-pacient in temeiul
responsabilitatii in care unul este victima si purtator al prejudiciului
iar cealalt este responsabil de producerea prejudiciului
Aspecte juridice

Greseala tine de domeniul constiintei profesionale si individuale si de

constituirea unu prejudiciu care se cere a fi reparat: medicul comite
eroarea de norma (greseala) fie avand reprezentarea riscului (usurinta,
temeritate) fie neavand-o, desi putea si trebuia sa o aiba (neglijenta).

Implica preluarea unor riscuri (in numele pacientului cu incalcarea

autonomiei, dreptului la libertate, sanatate, viata, etc.) care se pot
materializa asupra pacientului si care nu s-ar fi materializat daca
pacientul ar fi fost pacientul altor colegi pentru ca acestia nu ar fi
preluat/asumat riscurile respective (se exercita deci o practica
medicala inferioara unui standard de competenta si pricepere unanim
acceptat)
Eroarea de norma (greseala) este imputabila.
Poate fi comisiva/omisiva.
• Medicul care face o greseala dar care nu produce prejudicii
este exonerat de responsabilitate (prin lipsa prejudiciului): nu
exista raspundere juridica medicala fara prejudiciu intrucat nu
exista raspundere juridica fata de calitatea vointei medicului
(daca nu se probeaza intentia) ci doar fata de faptele lui,
ramanand ca intentiile sa ramana in raspunderea morala
individuala sau colectiva (culpa medicala implica absenta
tentativei –tentativa se pedepseste, i.e. intentia)

• La fel medicul care produce prejudicii dar pe care le

recunoaste si le corecteaza nu mai are raspundere juridica
(prin lipsa prejudiciului): ramane o raspundere morala
• De aceea devine f. importanta recunoasterea erorii,
complicatiei, etc. cat si justa cale de rezolvare a ei, cu alte
cuvinte calitatea vointei de a face bine si diligenta desfasurata
pentru a asigura calitatea ingrijirii si repararea erorii
 4. TIPURI DE RASPUNDERE

• Raspundere profesionala, disciplinara (locul de munca), juridica

(civila, penala), administrativa (fata de functia investita).
• Raspunderea decurge din responsabilitate.
– De ce are medicul responsabilitate pentru actiunile sale? Pentru ca
actioneaza asupra unei alte persoana. Valorile morale si legale ale oricarei
persoane sunt protejate de catre societate ca un bun social si desigur ca si
bun individual.

• Valori individuale (morale): raspundere morala

• Valori ale corpului profesional (morale): raspundere
deontologica/profesionala
• Valori ale societatii (morale si legale): raspundere legala/juridica
5. Raspunderea profesionala (norme profesionale
morale: coduri de etica –etica normativa)
Raspundere profesionala: datoria morala si legala a unui
profesionist de a aplica toate cunostiintele sale spre beneficiul
clientului sau /si a societatii fara a cauza vreun prejudiciu cuiva
(CDCMR).
•Prin sesizare sau autosesizare in principiul res ipsa loquitar:
publicitate, onorarii excesive, preluarea oneroasa a clientelei unui
coleg, defaimarea colegilor, fals, etc.
•Proceduralitate:
– Comisia de jurisdictie (nu audiaza)
– Comisia de disciplina, locala si nationala (audiaza)
• Masuri:
– Avertisment, vot de blam, suspendare temporara, suspendare definitiva si
radiere
• Contestare:
– Comisie locala > comisie nationala
• Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala, Lisabona, 1981,
amendata in 1995 si revizuita in 2005:
• “Preambul: “Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricare alte
administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, medicii vor lua masurile
potrivite pentru a le asigura ori a le restaura ”.
• Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facuta intre pacientii care pot
beneficia de un anume tratament care se afla intr-o limitare a disponibilitatii sale,
toti pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa pentru acel tratament. Alegerea
trebuie sa se bazeze pe criterii medicale si sa fie facuta fara discriminare”.
• Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: “Un medic
datoreaza pacientului sau loialitate completa”.
• Declaratia de la Geneva: “Sanatatea pacientului meu este principala indatorire”
• Declaratia privind promovarea sanatatii AMM (WMA), Bali 1995: “Art. 1.
“Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorie etica si
responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interes al pacientilor in
orice moment si sa integreze aceasta responsabilitate largind preocuparea si
implicarea lor in promovarea si asigurarea sanatatii publicului).”
• Codul deontologic la medicului din Romania, 2012: “Binele pacientului este
deasupra binelui societatii si stiintei”
• JURAMANTUL HIPOCRATIC
• “Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi
pastra dupa abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
• Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul
meu, si atunci cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii
consider pe copii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara
taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i, sa impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii
profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant dupa legile medicale, dar nu si catre
altii.
• Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin
departe orice vatamare si injustitie.
• De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui în această
privință. Tot așa nu voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si
curatenie viata si arta mea.
• Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica
aceasta munca.
• Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice
injustitie din vina mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati,
fie ei liberi sau sclavi.
• Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si
care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
• Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat
de catre toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se
intample".
• (traducere dupa Edelstein, L. 1943 [The Hippocratic Oath: Text. Translation. and Interpretation. by
Ludwig Edelstein, Supplements to the Bulletin of the History of Medicine. no. 1, 1943 ]
 Documente care reglementeaza moralitatea actului
medical si astfel indirect legalitatea actului medical
• ASOCIATIA MEDICALA MONDIALA (WMA) este organizatia mondiala a medicilor care a luat fiinta dupa
al doilea Razboi Mondial si promoveaza cunoasterea eticii medicale si moralitatea practicii profesionale.
In acest sens si-a asumat sarcina formularii si actualizarii codurilor, normelor morale si regulamentelor
menite sa indrume medicii spre a cauta si gasi binele pacientului lor, urmarind sanatatea pacientuliu ca
principala indatorire.

• “Since it was founded in 1947, a central objective of the WMA has been to establish and promote the highest possible
standards of ethical behaviour and care by physicians. In pursuit of this goal, the WMA has adopted global policy
statements on a range of ethical issues related to medical professionalism, patient care, research on human subjects
and public health. WMA Council and its standing committees regularly review and update existing policies and
continually develop new policy on emerging ethical issues.
• The WMA serves as a clearinghouse of ethics information resources for its members and cooperates with academic
institutions and global organizations concerned ethical matters, as well as individual experts in the field of medical
ethics.
• The WMA has adopted numerous policies that are recognized internationally as the global ethical standard for the
topics they address. The following selection represents some of the most important ethics policies of the WMA”

• Printre actele emise de WMA se numera:
– Declaratia de la Geneva, 1948
– Codul de la Nuremberg, 1949
http://www.wma.net/en/30publications/10polici
es/index.html (accesat 10.03.2014): aveti listate
dupa prima litera a documentului toate
documentele care reglementeaza moralitatea
practicii medicale pe teme.

– Codul International al Eticii Medicale, 1949

– Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani
– Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
– Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981, etc.
DECLARATIA DE LA GENEVA: Adoptată de Adunarea Generală a Asociaţiei Medicale
Mondiale, Geneva, septembrie 1948 şi amendată de: (1) Sydney, august 1968, (2)
Veneţia, oct. 1983, (3) Stockholm, Suedia, sept. 1994, (4) Divonne-les-Bains, Franta,
mai 2005, (5) Divonne-les-Bains, Franţa, mai 2006.
• “Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:
1. Jur să-mi consacru viaţa în serviciul umanităţii.
2. Voi datora profesorilor mei respect şi gratitudine.
3. Voi practica profesiunea cu conştiinţă şi demnitate.
4. Sănătatea pacienţilor mei va fi prima mea îndatorire.
5. Voi respecta secretele care îmi sunt încredinţate chiar şi după ce pacientul a murit
6. Voi menţine prin toate forţele mele onoarea şi tradiţiile nobile ale profesiunii
medicale.
7. Colegii mei vor fi surorile şi fraţii mei.
8. Nu voi permite consideraţiilor de vârstă, boală, dizabilităţi, credinţă, origine
etnică, sex, naţionalitate, afiliere politică, rasă, orientare sexuală, statut social sau
oricărui alt factor să intervină între datoria mea şi pacientul meu.
9. Voi menţine cel mai înalt respect pentru viaţa umană.
10. Nu îmi voi folosi cunoştinţele medicale pentru a viola drepturile omului şi
libertăţile sale civile, nici chiar sub ameninţare.
11. Fac aceste promisiuni solemn, liber şi pe cuvântul meu de onoare.“
 CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE
http://www.wma.net/en/10home/index.html
Datoriile medicului in general

1. Un medic va practica un rationament profesional independent si va mentine la cel mai inalt nivel
comportamentul profesional fata de bolnavi.
2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza tratamentul
propus.
3. Nu va permite ca judecata sa sa fie influentata de profitul personal sau discriminare.
4. Medicul va fi dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina independenta morala si
profesionala cu compasiune si respect fata de demnitatea umana.
5. Se va comporta onest cu pacientii si colegii si va raporta autoritatilor pe acei medici care practica
profesiunea neetic sau incompetent sau care exercita actiuni de frauda sau inselatorie.
6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face recomandari
pacientului sau a prescrie produse medicale specifice.
7. Va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor profesionisti ce lucreaza in domeniul medical.
8. Va recunoaste rolul pe care il are in educatia publicului dar va manifesta retinere in divulgarea
descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale.
9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat.
10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele pacientilor si a comunitatii.
11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli fizice sau mentale.
12. Va respecta codurile nationale si locale ale eticii.
 Datoriile medicului fata de pacient
1. Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana.
2. Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunostiintelor
sale medicale.
3. Ori de cite ori o examinare sau un tratament se afla deasupra
capacitatilor sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul
catre un alt medic care are abilitatea necesara.
4. Va respecta dreptul pacientului la confidentialitate.
5. Este etic sa divulge informatia confidentiala atunci cand pacientul
consimte la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare
iminenta la adresa pacientului sau a celorlalti si aceasta amenintare
poate fi indepartata numai prin incalcarea confidentialitatii.
6. Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana cand
se va convinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau.
7. Atunci cand serveste unei a treia parti sa se asigure ca pacientul sau are
deplina cunostiinta de aceasta situatie.
8. Nu va intra in relatii sexuale sau in alte relatii abuzive sau de exploatare
fata de pacientul sau actual.
 Datoriile medicului fata de colegi

1. Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca
acestia sa se comporte fata de el.
2. Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage
pacientii.
3. Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in
ingrijirea aceluiasi pacient.
4. Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la
informatia necesara
 Codul deontologic al medicului din Romania
CAP. I Principiile fundamentale ale exercitării
• ART. 1
profesiei de medic
• SCOPUL ŞI ROLUL PROFESIEI MEDICALE
• Întreaga activitate profesională a medicului este • ART. 4
dedicată exclusiv apărării vieţii, sănătăţii şi • PRIMORDIALITATEA INTERESULUI ŞI A BINELUI
integrităţii fizice şi psihice a fiinţei umane. FIINŢEI UMANE
• • În toate deciziile cu caracter medical, medicul va
• ART. 2 trebui să se asigure că interesul şi binele fiinţei
• NEDISCRIMINAREA umane prevalează interesului societăţii ori al
• Actul profesional şi întreaga activitate a ştiinţei.
medicului se va exercita, respectiv desfăşura,
fără niciun fel de discriminare inclusiv în ceea ce • ART. 5
priveşte starea de sănătate sau şansele de • OBLIGATIVITATEA NORMELOR PROFESIONALE ŞI
vindecare ale pacientului. A CELOR DE CONDUITĂ
• • Medicul trebuie să depună toate diligenţele şi să
• ART. 3 se asigure că orice intervenţie cu caracter
• RESPECTUL DEMNITĂŢII FIINŢEI UMANE medical pe care o execută sau decizie
• În toate situaţiile actul profesional, în oricare profesională pe care o ia respectă normele şi
formă sau modalitate s-ar desfăşura, se va face obligaţiile profesionale şi regulile de conduită
cu respectarea strictă a demnităţii umane ca specifice cazului respectiv.
valoare fundamentală a corpului profesional.
•
 ART. 6
• INDEPENDENŢA PROFESIONALĂ
• Medicul este dator să stăruie şi să îşi apere
independenţa profesională, fiind interzisă
orice determinare a actului medical ori a
deciziei profesionale de raţiuni de
rentabilitate economică sau de ordin
administrativ.
•
ART. 9
PRINCIPIUL SPECIALIZĂRII PROFESIONALE
• Cu excepţia unor cazuri de urgenţă vitală,
medicul acţionează potrivit specialităţii,
competenţelor şi practicii pe care le are.

ART. 10
ART. 7
RESPECTUL FAŢĂ DE CONFRAŢI
• CARACTERUL RELAŢIEI MEDIC-PACIENT
• De-a lungul întregii sale activităţi, medicul îşi
• Relaţia medicului cu pacientul va fi una va respecta confraţii, ferindu-se şi abţinându-
exclusiv profesională şi se va clădi pe se să-i denigreze ori să aducă critici cu privire
respectul acestuia faţă de demnitatea umană, la activitatea profesională a acestora.
pe înţelegere şi compasiune faţă de suferinţă.

ART. 8
• OBLIGAŢIA DILIGENŢEI DE MIJLOACE
• Medicul îşi va dedica întreaga ştiinţă şi
pricepere interesului pacientului său şi va
depune toată diligenţa pentru a se asigura că
decizia luată este corectă, iar pacientul
beneficiază de maximum de garanţii în raport
de condiţiile concrete, astfel încât starea sa de
sănătate să nu aibă de suferit.
 Codul deontologic al medicilor din Romania:
exprimarea diligentei in CDMR de 4 x
DILIGENTA DE DATORIE, Dex = HARNIC, SÂRGUINCIOS
• Cap 1. Art. 5 Obligativitatea normelor profesionale si a celor de conduita. Medicul trebuie sa
depuna toate diligentele si sa se asigure ca orice interventie cu caracter medical pe care o
executa sau decizie profesionala pe care o ia respecta normele si obligatiile profesionale si regulile
de conduita specifice cazului respectiv.
•
• Art. 8 Obligatia diligentei de mijloace. Medicul îsi va dedica întreaga stiinta si pricepere
interesului pacientului sau si va depune toata diligenta pentru a se asigura ca decizia luata este
corecta, iar pacientul beneficiaza de maximum de garantii în raport de conditiile concrete, astfel
încât starea sa de sanatate sa nu aiba de suferit.

• Art. 26 Diligenta de claritate. Medicul care a rapuns unei solicitari cu caracter medical se va
asigura ca persoana respectiva înteles pe deplin prescriptia, recomandarea sau orice alta cerinta a
medicului, precum si cu privire la faptul ca pacientul este, dupa caz, preluat de o alta unitate
medicala ori în supravegherea altui specialist în domeniu.

• Art. 43 Diligenta medicului. Medicul este dator sa depuna toata diligenta si sa staruie pentru
lamurirea tuturor împrejurarilor de fapt si de drept atunci când este implicat într-o activitate de
cercetare medicala. În caz de nevoie, pentru lamurirea deplina, medicul este dator sa solicite
sprijinul organismelor profesiei medicale.
 6. Raspundere legala
1. Raspundere disciplinara (locul de munca)
2. Raspundere civila (in care individul cheama la raspundere fata de
prejudiciul fata de care este indreptatit la reparatie ca act de
justitie reglementand relatiile dintre indivizi); pe costul
individului
1) Dupa forma
1) Delictuala
2) Contractuala
2) Dupa drept si prejudiciu
1) De drept comun, prejudiciu principial nelimitat (de cuantificat)
2) De drept special, prejudiciu principial limitat (raspundere limitata): malpraxis

3. Raspundere penala (in care societatea cheama la raspundere

fata de infractiune care atenteaza la valorile sociale ca act de
justitie reglementand relatiile dintre individ si societate); pe
costul societatii
4. Responsabilitate administrativa
Declaratia Universala a Drepturilor Omului (Adunarea Generala
ONU, 10.09.1948)
Art. 7: Toti oamenii sunt egali in fata legii,
Art. 8 Orice persoana are dreptul la satisfactia efectiva din partea
instantelor juridice nationale competente impotriva actelor care
violeaza drepturile fundamentale ce-i sint recunoscute prin
constitutie sau lege
Art. 10 Orice persoana are dreptul in deplina egalitate de a fi audiata
in mod echitabil si public de catre un tribunal independent si
impartial care va hotari fie asupra drepturilor si obligatiilor sale, fie
asupra temeiniciei oricarei acuzari in materie penala indreptata
impotriva sa.

Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C

303/01), titlul VI, Justiţia,
Art. 47 Dreptul la o cale de atac eficientă şi la un proces echitabil.
Art. 48 Prezumţia de nevinovăţie şi dreptul la apărare
 6.1 Raspundere disciplinara
Raspunderea disciplinara (prerogativa disciplinara a angajatorului,
Codul muncii):
Abaterea disciplinară este o faptă în legătură cu munca şi care
constă într-o acţiune sau inacţiune săvârşită cu vinovăţie de
către salariat, prin care acesta a încălcat:
qnormele legale
qregulamentul intern (ex. regulament de garda)
qcontractul individual de muncă
qcontractul colectiv de muncă aplicabil
qordinele şi dispoziţiile legale ale conducătorilor ierarhici
prin care aduce atingere:
Øintereselor organizatiei (sectiei, spitalul, etc.)
ØIntereselor salariatilor
Øintereselor pacientului”.
Comisia de disciplina
 6.2 Raspundere civila
bazata pe obligatia repararii unui prejudiciu

• Raspunderea civila* presupune probarea:

1. Datoria de ingrijire
2. Exercitarea unui minus/deficienta in calitatea ingrijirii
(omisiune/comisiune)
3. Constituirea unui prejudiciu real, masurabil
4. Legatura de cauzalitate intre prejudiciu si deficienta

*inclusiv in malpraxis
6.2.1 De drept comun
i.Raspundere civila delictuala
(obligatia incalcata este o obligatie cu caracter general): vinovatia civila
merge pana la limita celei mai usoare culpe.

–Pentru fapta proprie (art. 998-999 C.civ.)

uart. 998 Cod Civil „orice faptă a omului care cauzează altuia
prejudiciu, obligă pe acela din a cărui greşeală s-a ocazionat, a-l repara”
;
uart. 999 Cod Civil prevede : „omul este responsabil nu numai de
prejudiciul ce a cauzat prin fapta sa dar şi de acela cauzat prin neglijenţa
sau prin imprudenţa sa”.

–Pentru fapta altor persoane (comitenti/presupusi) (art.1000 al. 3 C. civ.)

ii. Raspundere civila contractuala

• Intre medic si pacient fiinteaza un contract tacit (implicit: ca o

manifestare expresa a sentimentului ambelor parti), sui generis (de
felul lui, nerepetabil), sinalagmatic (cu obligatii asumate de ambele
parti) (art. 1171 CC) cu titlul gratuit (fara garantii de ambele parti)

• Pentru medic aduce obligatia ingrijirii/vindecarii a pacientul (daca

este posibil) dar si de a-i oferi ingrijiri conforme cu datele actuale ale
stiintei si profesiunii medicale.

• Pentru pacient de complianta la tratament si respectarea

recomandarilor (prin CI).

• Relatia medic-pacient poate fi centrata si pe un contract explicit

(raspundere contractuala la rezultat).
• CAPITOLUL IV
Răspunderea civilă

SECŢIUNEA 1
Dispoziţii generale
Art. 1350
• Răspunderea contractuală
• (1) Orice persoană trebuie să îşi execute obligaţiile pe care le-a
contractat.
• (2) Atunci când, fără justificare, nu îşi îndeplineşte această
îndatorire, ea este răspunzătoare de prejudiciul cauzat celeilalte
părţi şi este obligată să repare acest prejudiciu, în condiţiile legii.

Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-civil/art-1350-raspunderea-contractuala-dispozitii-generale-raspunderea-civila
• Obligatiile nascute din contract enumera:
1. Obligatia de ingrijire (ca datorie): obligatia este fata de
constituirea mijloacelor potrivite iar nu fata de rezultat
(exceptie contractul explicit la rezultat)
2. obligatia de informare medicala (medicul este cel ce urmeaza sa
aduca la nevoie dovada bunei informari)
3. Obligatia de respectare a dreptului la autodeterminare
(autonomia si consimtamantul informat
4. Obligatia respectului secretului profesional

Terminarea contractului apare atunci cand:

1. pacientul se vindeca;
2. pacientul moare;
3. Se produce abandonul expres/implicit
4. medicul si pacientul consimt reciproc la incheierea contractului:
a) medicul se retrage din contract;
b) pacientul indeparteaza medicul
 6.2.2 MALPRAXIS, MALPRACTICA MEDICALA (raspundere civila limitata)
este un:
comportament medical neprofesional inferior unor standarde de
competenta si pricepere stabilite si acceptate,
avand la baza neglijenta sau imprudenta care
creaza un deficit (minus) de asistenta medicala
de natura a genera un prejudiciu pacientului”
(dupa C.D.Broad, “professional misconduct”, 1930 in Five Types of
Ethical Theory).

Art 642 din Legea nr. 95/2006, titlul XV

(1) “malpraxisul este eroarea profesionala savarsita in exercitarea actului
medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra
pacientului, implicand raspunderea civila a personalului medical si a
furnizorului de produse si servicii medicale, sanitare si farmaceutice.
(2) Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare,
care includ şi neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale insuficiente în
exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor de
prevenţie, diagnostic sau tratament.
• (3) Personalul medical răspunde civil şi pentru prejudiciile ce
decurg din nerespectarea reglementărilor prezentului titlu
privind confidenţialitatea, consimţământul informat şi
obligativitatea acordării asistenţei medicale.
• (4) Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile
produse în exercitarea profesiei şi atunci când îşi depăşeşte
limitele competenţei, cu excepţia cazurilor de urgenţă în care
nu este disponibil personal medical ce are competenţa
necesară.
• (5) Răspunderea civilă reglementată prin prezenta lege nu
înlătură angajarea răspunderii penale, dacă fapta care a
cauzat prejudiciul constituie infracţiune conform legii.
•
Detalii: http://legeaz.net/legea-95-2006/art-642
•Cauze de excludere a raspunderii civile a personalului medical.
•Personalul medical nu va fi raspunzator pentru prejudiciile cauzate
pacientilor cand acestea se datoreaza:
- conditiilor de lucru, dotarii insuficiente cu echipament de diagnostic si
tratament;
- infectiilor nosocomiale;
- efectelor adverse, complicatiilor si riscurilor in general acceptate ale
metodelor de investigatie si tratament;
- viciilor ascunse ale materialelor sanitare, schipamentelor si
dispozitivelor medicalesubstantelor medicale si sanitare folosite;
• Totodata, personalul medical nu va fi raspunzator pentru prejudiciile
cauzate pacientilor atunci cand actioneaza cu buna-credinta in
situatii de urgenta, cu respectarea competentei acordate.
• Legea 95/2006 modificata
• Ord. 482/2006 Norme metodologice privind titlul XV al legii 95/2006
• Legea 46/2003 a drepturilor pacientuliu
• OM nr. 386/2004 privind legea 43/2003

• Detalii: http://legeaz.net/legea-95-2006/art-642
 Definirea standardului de ingrijire
• Standard ingrijirii medicale; “medicul este obligat sa presteze o
ingrijire rezonabila si adecvata dand dovada de indemanare si
diligenta, dupa cum medicii titulari platiti cu norma intreaga, din
aceeasi vecinatate, aflati la acelasi nivel general de practica, o
exercita in asemenea cazuri”.

3 niveluri posibile de rigoare ale standardului de ingrijire:

• 1. ingrijire rezonabila si adecvata dand dovada de indemanare si
diligenta, dupa cum medicii titulari o exercita in asemenea cazuri
(regula ierarhica)
• 2. din aceeasi vecinatate (regula locului)
• 3. la acelasi nivel general de practica (regula scolii)
 Definirea principiului judecatii:
ceea ce este in raspundere de ceea ce nu este in
raspundere
Principiul care sta la baza judecatii malpraxisului este principiul Bolam "un
medic nu va fi considerat neglijent (deci responsabil) daca actioneaza in
conformitate cu practica acceptata considerata optima de catre opinia
medicala, considerata responsabila" (Bolam vs. Friern Hospital
Management Committee, 1957).

Corolar: "Daca un medic respecta standardul de competenta stabilit de

corpul medical, nu este responsabil”.

• Cine are de judecat?

• Corpul profesional. Judecata profesionala o poate face doar corpul
profesional.

• Dreptul de libera practica care se include in dreptul de munca il poate limita

doar cel ce l-a acordat, adica din nou corpul profesional.
 Cazuri care prezinta risc
crescut de malpraxis
• ERORI DE DG
• Erori ale dg. in cancer de prostata sau de san sau col (investigatii pozitive
nerecunoscute, investigatii confundate, ritm de control ineficient, etc.)
• Tulburari gastro-intestinale (trat. pt. afectiuni mai putin grave decat in
realitate, cancer, etc.)
• Erori de interpretare a investigatiilor (mamo, CT, MRI, RX, EKG, echo,
etc.)

• ERORI DE TRATAMENT
• Erori prescriptie pe reteta (erori de dozaj, etc.)
• Erori de medicatie
• Tratament in spital care nu respecta ritmul recomandat de administrare
• Erori legate de tratamentul antitrombotic fie in sensul trombozei fie a
hemoragiei
lOBSTETRICA-GINECOLOGIE:
qnastere laborioasa cu hipoxia cerebrala a noului-nascut si
leziuni hipoxice cerebrale sechelare (paralizia cerebrala)
qcomplicatiile histerectomiei (fistule vezico-vaginale, etc.)
qAplicatia de forceps
qPreeclampsia, PIH
qParalizia Erb (plex brahial)
qNeefectuarea cezarienei la timp cu complicatii fat
qEfectuarea intempestiva a cezarienei cu complicatii pentru
mama

lOrtopedie:
qerori prin lipsa de diagnostic a unor fracturi precum cele de
scafoid, craniu, col femural, coloana cervicala
q leziuni ale tesuturilor moi cauzate de aparate gipsate compresive
q Nerecunoasterea fracturilor
l Oftalmologie:
q corpi straini restanti intraoculari (ex. sticla)
q lipsa diagnosticului de glaucom
q neconcordanta intre rezultatul anticipat si cel real al AV dupa
interventie (nivel disproportionat de asteptare al pacientului)
q Complicatii pe ochi unic
q Prescriptia gresita de ochelari
q Operatia nerealizata
q Complicatii nelistate, necomunicate care afecteaza calitatea
vietii

l Chirurgie plastica si reparatorie:

q tratamente inadecvate ale leziunilor miinii, in special a
tendoanelor cu retractii, etc. care nu permit reluarea
functiilor
q rezultate nemultumitoare in chirurgia plastica cosmetica in
lipsa de acord cu asteptarile pacientului
l Medicina de familie
1. -nevizitarea pacientului la solicitarea acestuia
2. -omite diagnostice de urgenta importante precum infarctul
miocardic, etc.
3. -nu se recomanda consultul de specialitate si nu se indruma
pacientului spre specialist
4. -efecte toxice dupa administrarea unor medicamente
5. -prescriptia gresita (fie ca medicatie, ritm sau erorarea de a
intocmi reteta)
6. -administrarea neadecvata a medicamentelor (doza, cale) mai
ales a celor intravenoase.
7. -comportament permisiv fata de cei cu comportament autolitic
8. -eutanasia
l Chirurgie generala:
1. externarea precipitata, neinternarea la timp
2. diagnosticul tardiv al abdomenului acut
3. temporizarea deciziilor de interventie, temporizarea cazului peste posibilitatile
de tratament ale centrului medical respectiv
4. retentia intraabdominala a corpilor straini (intrumentar, pansamente, etc.)
5. operatia altui pacient
6. operatia altui membru, deget, organ sau in general a altei regiuni anatomice
decat a celei programate
7. neobtinerea consimtamantului informat in vederea operatiei
8. arsuri electrice cu ocazia aplicatiilor diatermice, arsuri chimice dupa aplicatia ori
acumularea unui contact prelungit al pielii cu dezinfectante, etc.
9. Lez ale nervilor periferici prin malpozitionare pe masa
10. caderea pacientului pe jos (anesteziat, etc.)
11. Ineficienta monitorizare apta de a conduce spre complicatii
12. Tehnica chir. deficitara (dezuniri, hemoragii, lipsa exciziei, excizie partiala,
etc.)
13. Ingrijire postoperatorie neadecvata ca ritm, monitorizare, etc.
14. Embolie pulmonara
15. Infectii intraspitalicesti
16. Afectarea creierului in operatii nchir, a aa, vv, alte organe ce nu au fost
adresate direct
17. Accidente in chir bariatrica prin exces de indicatie, agresivitate chirurgicala
POSTOPERATOR
• Monitorizare ineficienta sau insuficienta
• Nesupraveghere
• Tratament inadecvat sau insuficient (ex. preventiv antitrombotic)
• Nesesizarea, neadresarea corecta si lipsa de tratament a
complicatiilor postoperatorii la timp (sangerare, infectie)

lANESTEZIE-REANIMARE
-leziuni cerebral hipoxice dupa anestezie generala
-Stop CR in minutele, orele de dupa anestezie
-leziuni neurologice dupa punctia canalului rahidian
-leziuni ale nervilor dupa complicatii locale ale perfuziilor
-incompatibilitate de grup sanguin
-erori in indicatia si administrarea drogurilor anestezice
-prezenta durerii in timpul si pe parcursul anesteziei
-eutanasia
 6.3 Raspunderea penala
• Pentru a fi RASPUNZATOR PENAL un medic trebuie sa produca o
INFRACTIUNE, adica o “fapta care prezinta pericol social, savarsita cu
vinovatie si prevazuta de legea penala” (art. 17 C.pen).

• Conform art. 18 C.P. “Fapta care prezinta pericol social in intelesul

legii penale este orice actiune sau inactiune prin care se aduce
atingere uneia dintre valorile aratate in art. 1 (n.n. – persoana,
drepturile si libertatile acesteia, proprietatea, precum si ordinea de
drept)

• Latura subiectiva a infractiunii- elemente: vinovatia, mobilul si scopul.

• Latura obiectiva a infractiunii consta din elementul material (conduita

ilicita, actiunea/inactiunea), urmarea ei (rezultatul vatamator) si
legatura cauzala

• .
• Exista vinovatie atunci când, faptuitorul a avut, in momentul
executarii, reprezentarea faptei si a urmarilor socialmente
periculoase ale acesteia sau reprezentarea lor (in eroare NU a avut
reprezentarea).

Vinovatia se exprima in trei forme:

1. intentia
2. culpa
3. praeterintentia (intentia depasita-in realitate, se
produce un rezultat mai grav sau un rezultat in plus)

• Nu exista vinovatie atunci când faptuitorul NU a avut, in momentul

executarii, reprezentarea faptei si a urmarilor socialmente
periculoase ale acesteia adica nu a constituit nici intentie si nici
culpa: NU are mobil si scop.
• Latura obiectiva a infractiunii consta din elementul material
(conduita ilicita, actiunea/inactiunea), urmarea ei (rezultatul
vatamator) si legatura cauzala.
 Intentie/culpa
• Codul penal prevede, ca:

“1. Fapta este savarsita CU INTENTIE cand infractorul:

q prevede rezultatul faptei sale, urmarind producerea lui prin savarsirea acelei
fapte (n.n. – intentie directa);
q prevede rezultatul faptei sale si, desi nu-l urmareste, accepta posibilitatea
producerii lui (n.n. – intentie indirecta)

(prevede si urmareste; prevede nu urmareste dar accepta)

2. Fapta este savarsita DIN CULPA cand infractorul:

Ø prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l accepta, socotind fara temei ca el nu se
va produce (n.n. – culpa cu prevedere sau usurinta);
Ø nu prevede rezultatul faptei sale, desi trebuia si putea sa-l prevada (n.n. – culpa
simpla sau neglijenta).”

(prevede si nu accepta; nu prevede)

 Formele culpei
• Culpa in agendo sau comisiva (stangacie, imprudenta, nepricepere, nedibacie, nepasare
fata de cerintele bolnavului, temeritate nejustificata de o necesitate, folosirea inadecvata
a conditiilor de lucru sau o usurinta)

• Culpa in omitendo sau omisiva (indiferenta, nebagare de seama, neglijenta neefectuarii

unor masuri necesare)

• Culpa in eligendo (are la baza o alegere gresita: a procedurilor tehnice, o delegare catre
o persoana nepotrivita)
– Cand medicul care a trimis continua sa ingrijeasca raspunde in solidar cu cel ce ingrijeste in prezent.

• Culpa in vigilando incalcarea obligatiei de a raspunde la un consult interclinic, prin

nesolicitarea unui ajutor, prin nesupravegherea corecta si adecvata a subalternilor
– Raspunderea pentru subalterni. Respondeat superior.
• Daca ordinul dat de medic este gresit, raspunde medicul.
• Daca este bun dar gresit executat, raspunde executantul.
• Daca este bun dar dat unei persoane lipsite de competenta, raspunde medicul
• Daca este bun dar executantul nesupravegheat raspunde medicul.
– Poate fi:
ü imediata/mediata
ü lata/levis/levissima
 Dupa continutul culpei
– Culpa dolosiva-intentionala
• Cu intentia de a face rau

– Culpe contra umanismului medical

• Prin violarea datoriilor de umanism incluse in exercitarea functiei
medicale, lipsind orice caracter intentional; (nerespectarea
secretului profesional, neobtinerea consimtamintului, refuzul
tratamentului, etc.)

– Culpe contra prudentei comune

• Prin nerespectarea regulilor de prudenta ce se impun tuturor
oamenilor, caz in care raspunderea este angajata ca pentru oricare
om; (res ipsa loquiter, respondeat superior, in eligendo)

– Culpa pentru practica neautorizata

Culpe in exercitiul profesiei care privesc tehnica medicala
(prin incalcarea regulilor stiintifice stabilite de
profesiune)

-Culpa profesionala prin nepregatire (nepriceperea, ignoranta, nestiinta,

imparitia, incompetenta)

-Culpa profesionala prin imprudenta (neprevederea)

-Culpa profesionala prin neglijenta (neatentia)

-Culpa profesionala prin usurinta

-Culpa prin omisiune

Pentru angajarea raspunderii juridice PENALE trebuie sa existe:

1. o conduita ilicita
2. un rezultat vatamator al acestei conduite (de exemplu o dauna materiala sau
vatamarea sanatatii corporale)
3. legatura cauzala intre conduita ilicita si rezultatul produs
4. vinovatie din partea subiectului actului ilicit
5. sa nu existe imprejurari sau cauze care inlatura, in principiu, raspunderea juridica
(teoria raspunderii bazate pe vinovatie arata ca medicul nu va raspunde de riscurile
imprevizibile, desi va fi apasat de raspunderea sa morala).
ü forta majora (eveniment extern, imprevizibil, absolut invincibil şi inevitabil)
ü cazul fortuit (nu este imputabila fapta al carei rezultat e consecinta unei
imprejurari care nu putea fi prevazuta)
ü stare de necesitate (pericol iminent): urgenta medicala (stare de pericol grav
pentru sanatate sau viata care impune o interventie de necesitate
ü eroarea de fapt (nu constituie infractiune fapta savarsita de persoana care in
momentul comiterii nu cunoastea existenta unei stari, situatii ori imprejurari
de care depindea caracterul penal)
ü consimtamantul victimei (ridica raspunderea pentru complicatie daca nu se
dovedeste greseala de tehnica, etc. dar pastreaza raspunderea pentriu
indicatie, dg., tratament si urmarire postoperatorie (posttratament)
ü betia
ü indeplinirea unei activitati impuse ori permise de lege ori din ordinul
superiorului
ü exercitarea unui drept
ü cand fapta prevazuta de legea penala nu constituie infractiune (pericol social
redus)
• SECŢIUNEA a 2-a CC
Cauze exoneratoare de răspundere
Art. 1351
• Forţa majoră şi cazul fortuit
• (1) Dacă legea nu prevede altfel sau părţile nu convin contrariul, răspunderea este
înlăturată atunci când prejudiciul este cauzat de forţă majoră sau de caz fortuit.
• (2) Forţa majoră este orice eveniment EXTERN, imprevizibil, absolut invincibil şi
inevitabil.
• (3) Cazul fortuit este un eveniment care nu poate fi prevăzut şi nici împiedicat de
către cel care ar fi fost chemat să răspundă dacă evenimentul nu s-ar fi produs.
• (4) Dacă, potrivit legii, debitorul este exonerat de răspundere contractuală pentru
un caz fortuit, el este, de asemenea, exonerat şi în caz de forţă majoră.
Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-civil/art-1351-forta-majora-si-cazul-fortuit-cauze-exoneratoare-de-raspundere-
raspunderea-civila
• CI este expresia exercitiului drepturilor civile ale unui pacient autonom
adica o expresie a competentei sale legale. Fiind competent legal pacientul
poate sa AUTORIZEZE actul medical, semnatura sa avand valoare juridica.
• Autorizarea informata presupune:
– EXTERNALIZAREA deciziei terapeutice de la medic catre pacient
(decizia profesionala devine decizie personala)
– Prin decizie sa PACIENTUL CONSIMTE* la actul/planul terapeutic si isi
asuma atat hotararea de a efectua procedura cat si riscurile ocazionate
de actul medical si complicatiile posibile (dar nu si le doreste iar
medicul nu le urmareste)
– Pacientul autorizeaza medicul ca sa aplice tratamentul recomandat. El
dispune prin actul sau de vointa aplicarea tratamentului.

•Atentie: medicul NU ARE RASPUNDERE FATA DE REZULTATE (daca nu

garanteaza obtinerea lor) DAR RAMANE IN RASPUNDERE PENTRU
MIJLOACELE ACTULUI MEDICAL (raspundere pentru diligenta) prin neglijenta
ori imprudenta (dg., indicatie, metode, mijloace, tratament, complicatii
neanuntate, ingrijire postoperatorie, etc. ).
 INTOCMIREA CORECTA A DOCUMENTATIEI
MEDICALE
qElementele de siguranta ale documentului medical

qIntocmirea corecta si completa a documentatiei medicale

1. Actele medicale care pleaca cu pacientul ii folosesc pacientului iar cele care
raman in spital/cabinet/medicului ii folosesc medicului si spitalului.
2. Completarea actelor medicale NU este o birocratie ci o necesitate pentru a
constitui proba juridica in aparare. Atat cat ai scris atat esti aparat: restul sunt
declaratii
3. Fals in acte inseamna iesirea din domeniul jurisprudentei profesionale si
intrarea in domeniul jurisprudentei de drept comun.

qObiectivitatea diagnosticelor medicale (protocolul operator complet, consultatia

zilnica, examenele complementare, ex. examenul anatomo-patologic, RX, CT,
laborator, fise de parturitie, fisa ATI, etc. sunt probe materiale). Se porneste de la
prezumptia de nevinovatie si de la raspundere (se prezuma ca medicul nu comite
fals)

qObligativitatea autopsiei medico-legale in contextul deceselor ce sunt prevazute

CPP (moarte violenta, suspecta de a fi violenta, cauza mortii este necunoscuta)

qObiectivitatea expertului
 Aspecte de drept civil care pot fi invocate in apararea
medicului
ASUMAREA RISCULUI
Intr-o actiune pentru incalcarea datoriei, in mod ocazional, acuzatul poate sa
pretinda asumarea riscului ca o aparare. In mai multe sisteme juridice,
persoana care se expune in mod voluntar unui risc cunoscut va fi exonerata
de plata daunelor cauzate de materializarea riscului daca survine.
Solutionarea cazului depinde de consimtamantul obtinut dupa prealabila
informare, care denota asumarea constienta a riscului real de catre pacient
care a fost pe deplin informat. Riscurile asumate nu includ insa si neglijenta
medicului.

NEGLIJENTA CONTRIBUTORIE SAU PARTICIPATIVA

Chiar daca un medic este neglijent, trebuie sa se tina seama daca pacientul s-a
comportat ca o persoana rationala, prudenta si nu altfel, de exemplu
contribuind prin propria neglijenta la prejudiciu.
Pacientul nu va putea reclama daune pentru neglijenta medicului cand a
contribuit el insusi la prejudiciu.
CONTRACTUL DISCULPATOR
In unele situatii, medicul poate folosi in sprijinul apararii sale o clauza de contract care
stipuleaza ca pacientul este de acord sa renunte la dreptul sau de a-l urmari pe medic
pentru neglijenta. Regula generala este ca aceste contracte disculpatorii sunt invalide
in relatia medic-pacient. Aceeasi regula se aplica si in cazul relatiei medic-spital,
clauza fiind impotriva interesului public.

STATUTUL “SAMARITEANULUI MILOSTIV”

Un medic care acorda asistenta de urgenta la locul unui accident nu va putea fi gasit
responsabil pentru neglijenta.

INTELEGEREA RECIPROCA
Daca un medic si un pacient ajung la o intelegere in ceea ce priveste o reclamatie de
neglijenta, intelegerea de disculpare data de pacient nu va permite o reclamatie
ulterioara pentru prejudiciu rezultand din acelasi act neglijent (res judicata).
O situatie complicata se creeaza cand un infractor lezeaza pacientul, iar leziunea este
agravata de neglijenta medicului care a tratat pacientul. Se pune intrebarea daca,
atunci cand infractorul ajunge la o intelegere cu pacientul care ii da disculpare, se
extinde si asupra medicului in caz de eroare?
STATUTUL LIMITARILOR PRIN TERMENE
Termenele stabilesc perioada in care se poate introduce actiunea de urmarire
pentru neglijenta medicala. Aceste termene de prescriptie sunt mai scurte
decat pentru alte actiuni in justitie si variaza de la stat la stat. Problema
majora este determinarea momentului cand incepe perioada de introducere a
actiunii. Exista insa variatii de la interpretarea literala a statutelor
termenelor. Stabilirea termenelor ca aparare poate fi folosita deopotriva de
pacient si de medic.

COMPENSATIA LUCRATORULUI
Compensatia lucratorului este o aparare finala acceptata prin ideea de
compensare fara greseala. Sub aceasta forma angajatii prejudiciati in timpul
serviciului pot fi compensati, desi prejudiciul lor nu este cauzat de neglijenta
patronului sau a altor angajati. Pe de alta parte, beneficiarul acestei
compensatii, muncitorul, nu va putea cere o acordare de daune printr-o
actiune in justitie pentru neglijenta, chiar daca exista un prejudiciu rezultat
din neglijenta patronului sau a altor angajati. In aceasta ordine de idei, daca
medicul si pacientul sunt salariatii aceluiasi patron, pacientul nu va putea
primi daune pentru prejudiciul creat de neglijenta medicului, compensatia
lucratorului fiind un remediu exclusiv.
 Criterii de admisibilitate a
teoriilor/opiniilor/metodelor stiintifice
(criteriile Daubert)
1) Masura in care teoria propusa poate fi verificata sau a fost
verificata/testata

2) Masura in care a fost publicata si supusa cenzurii stiintifice

3) Masura ratei erorii

4) Masura in care teoria/metoda, etc. este acceptata de catre

comunitatea stiintifica

5) Masura in care teoria/metoda, etc. este folosita (in uz)

Aspecte etice în bolile
infecțioase. Etica vaccinurilor
Sorin Hostiuc, UMF Carol Davila
Importanța, generată de

● consecințe
○ mortalitate extrem de mare
○ număr mare de agenți infecțioși => tablouri clinice polimorfe
○ mutații/noi agenți patogeni
● probleme etice unice
● justiția:
○ afectate primar
■ persoane cu status socioeconomic scăzut <= resurse financiare reduse
■ țări în curs de dezvoltare
Caracteristici unice

● apariție bruscă, evoluție rapidă:

○ pb etice legate de accesul la tratament (focare frecv în țări în curs de dezvoltare)
○ limitarea unor libertăți:
■ de mișcare - izolare/carantină
■ autonomie - tratament obligatoriu
● necesită alocări de resurse importante într-un termen scurt
○ afectarea productivității muncii
○ deprioritizarea altor programe de sănătate
○ morbiditate/mortalitate crescută dat altor afecțiuni
○ alocări insuficiente spre controlul pandemiei - dezvoltare necontrolată
○ alocări preferențiale pentru controlul pandemiei=> alocări deficitare în alte sectoare
(educație, poliție)
Caracteristici unice

● pot fi prevenite - vaccinare => dileme etice multiple

● dificultăți în standardizarea tratamentelor <= rezistență microbiană
○ necesar crescut de studii clinice/tratamente experimentale
○ management dificil al costurilor
● dezvoltare lentă a unor noi terapii antimicrobiene
○ costuri mari de dezvoltare
○ durată scurtă de protecție a brevetului
○ durată limitată temporal a afecțiunii
Caracteristici unice

● invazivitate
○ agentul patogen - din exterior
○ interacțiuni cu agenții care transmit afecțiunea
■ alte persoane - izolare, carantină, interzicerea unor activități, stigmatizare
■ alte ființe - exterminare/modificări genetice/alte metode de control
● progresie extrem de rapidă:
○ necesitatea unor tratamente pe baza empirice, chiar dacă dg/ag. etiol. nu e cert
○ luarea de măsuri pripite - pot îngreuna programe de imunizare/profilaxie
○ limitarea unor drepturi ale omului (autonomie, confidențialitate, etc)
Caracteristici unice

● caracter transnațional
○ management dificil - coninteresare politică
● curabilitate - maj bolilor infecțioase=>curabile<= mulți pacienti nu
beneficiază de tratament coresp:
○ costuri crescute medicamente
○ convingeri religioase (ut. antibiotice, vaccinuri)
○ alocare preferențială a resurselor către alte domenii (infrastructură, protecție socială, etc)
● susceptibiliatea gazdei
○ depinde de factori genetici și nongenetici
○ factorii non-genetici - cresc mortalitatea în țări în curs de dezvoltare
Izolare/carantină

● necesară primar pentru boli cu transmisie aerogenă

● izolare=segregarea persoanelor infectate
● carantină=izolare persoanelor expuse la un agent infecțios, DAR care nu
sunt încă contagioase
○ agent infecțios extrem de virulent, cu evoluție imprevizibilă
○ pacient potențial contagios anterior apariției semnelor/simptomelor clinice
○ șanse reduse de izolare a persoanei după ce afecțiunea devine contagioasă, dacă riscul
este sever și imediat
Agent infecțios Indicațiile pentru Precauții Indicații pentru izolare Eliminarea izolării
izolare
Staphilococcus aureus Rezistența la Contact Dovada unei infecții active prin culturi sau După trei probe negative la
rezistent la methicilină antibiotice testare de acid nuclei interval de o săptămână și
(MRSA) oprirea medicamentelor MRSA
cu 72 ore anterior testării

Enterococ rezistent la Rezistență la Contact Dovada unei infecții active prin culturi sau După trei probe negative la
Vancomicină (VRE) antibiotice testare de acid nuclei interval de o săptămână și
oprirea medicamentelor VRE cu
72 ore anterior testării

Agenți microbieni ce produc Rezistență la Contact Identificarea în cultură a unor microorganisme Pe durata spitalizării
beta-lactamaze cu spectru antibiotice secretante de ESBL
larg (ESBL)

Clostridium difficile Predispoziție Contact Testare pozitivă din materii fecale Până la rezoluția simptomelor
crescută la +48h
transmitere
Agent infecțios Indicațiile pentru Precauții Indicații pentru izolare Eliminarea izolării
izolare
Norovirus Predispoziție Contact Diaree la un pacient suspect a fi expus sau Până la rezoluția simptomelor
crescută la având culturi pozitive
transmitere
Virusul gripal Predispoziție Picături Flugge Simptomatologie gripală (infecție respiratorie Test negativ sau 72h de terapie
crescută la acută, temperatură peste 380C, tuse sub 10 zile antivirală
transmitere
Tuberculoza Predispoziție Aerogen TBC cunoscut, factori de risc pentru TBC Stabilit de serviciile de
crescută la asociați cu un sindrom clinic caracteristic tratament TBC
transmitere și
rezistență la
antibiotice
Virusul Ebola Patogen emergent
și Picături Flugge Infecție activă cunoscută (testare pozitivă prin Testare negativă prin PCR din
predispoziție și aerogen acizi nucleici sau serologic) sau risc sângele colectat în 72h.
crescută la epidemiologic (călătorie mai recentă de 21 de
antimicrobiene zile dintr-o zonă endemică de Ebola)

Coronavirus SARS- Predispoziție Picături Infecție activă cunoscută (testare 14 zile de la primul test,
Cov2 crescută pentru Flugge, pozitivă prin acizi nucleici) dacă nu dezvoltă
transmitere aerogen, simptome sau au
contact? prezentat simptome
ușoare (OMS 1513/2020

Modificat, după Sprague et al. Pentru COVID-19- legislația națională utilizează alte definiții pentru
izolare/carantină
 Definiții carantină/izolare (L136/2020)
● carantina persoanelor - măsură de prevenire a răspândirii bolilor infectocontagioase, constând în separarea fizică a
persoanelor suspecte de a fi infectate sau purtătoare ale unui agent înalt patogen de alte persoane, în spații special
desemnate de către autorități, la domiciliu sau la locația declarată de către persoana carantinată, stabilită prin decizie
individuală motivată a direcției de sănătate publică, care va conține mențiuni cu privire la data și emitentul actului, numele și
datele de identificare ale persoanei carantinate, durata măsurii și calea de atac prevăzută de lege;
● carantina zonală - măsură de prevenire a răspândirii bolilor infectocontagioase, prin care se urmărește separarea fizică a
persoanelor și activităților, inclusiv limitarea circulației dintr-un perimetru afectat de o boală infectocontagioasă de
perimetrele învecinate, astfel încât să se prevină răspândirea infecției sau contaminării în afara acestui perimetru;
● izolarea - măsură care constă în separarea fizică a persoanelor afectate de o boală infectocontagioasă sau a persoanelor
purtătoare ale agentului înalt patogen chiar dacă acestea nu prezintă semne și simptome sugestive, la domiciliu, la locația
declarată de persoana izolată, într-o unitate sanitară sau la o locație alternativă atașată unității sanitare, în vederea
monitorizării stării de sănătate și aplicării unui tratament, după caz, măsură instituită în scopul vindecării și reducerii
gradului de contagiozitate pe baza consimțământului persoanelor sau, în lipsa acestuia, prin decizia individuală motivată a
direcției de sănătate publică, care va conține mențiuni cu privire la data și emitentul actului, numele și datele de identificare
ale persoanei izolate, durata măsurii și calea de atac prevăzută de lege;
Carantina

● dispusă:
○ pe baza informațiilor științifice oficiale +definiție de caz
○ la: domiciliu, locație declarată de acesta sau într-un spațiu desemnat de autorități
○ dacă:
■ sosesc din zone cu risc epidemiologic ridicat
■ au intrat în contact direct cu o persoană confirmată +
○ dacă persoana refuză carantinarea la domiciliu/locația aleasă:
■ medicul/organele de control infomează DSP care confirmă/infirmă carantinarea într-
un spațiu special desemnat de autorități
● decizia - emisă în max 8 ore și se comunică persoanei în cauză
■ persoana nu poate părăsi domiciliul/locația aleasă până la sosirea deciziei
○ se menține pe perioada incubației specifice a agentului patogen și expiră la finalizarea
acesteia
Izolarea

● se instituie:
○ persoane cu semne/simptome sugestive specifice def de caz
○ purtătoare, chiar dacă nu au semne/simptome specifice
● unde:
○ domiciliu/locația declarată de acesta
○ unități sanitare sau locații alternative atașate acestora
○ listă de unități sanitare de bază în care se tratează persoanele bolnave
● reguli:
○ durată limitată, nediscriminatoriu, proporțional cu situația de fapt ce o determină
○ are ca scop prevenirea răspândirii unei afecțiuni infectocontagioase cu pericol pentru
siguranța persoanei și sănătatea publică
○ nu trebuie să ducă la un dezechilibru între nevoia de protejare a sănătății publice și
respectarea autodeterminării
Izolarea
● se instituie:
○ cu acordul persoanei
○ fără acordul persoanei, dacă medicul constată un risc de transmitere iminent la nivel comunitar,
doar în unitatea sanitară sau locație alternativă atalată unei unități sanitară
■ pentru evaluarea pacientului (clinic, paraclinic, biologic)
■ până la primirea rezultatelor, maxim 48h
● dacă pacientul nu necesită izolare în spital - se poate izola la domiciliu pentru o
perioadă ce nu poate depăși perioada de contagiozitate specifică bolii
○ persoanele trebuie să informeze medicul de familie despre faptul că:
■ s-a instituit izolarea
■ unde sunt izolați
■ MF:
● obligat să ia în evidență și să monitorizeze pacientul
● să transmită DSP fișa de monitorizare a persoanei izolate
Izolarea

● dacă pacientul nu e de acord cu izolarea - aceasta se ia prin decizie a DSP

○ dată la maxim 2 ore de la anunțarea refuzului de către medic
○ recomandă izolarea într-o unitate sanitară sau locație alternativă acesteia
○ se comunică persoanei în cauză
○ până la momentul în care vine decizia - persoana nu poate părăsi locația unde i izolată
fără acordul medicului/DSP-ului
● dacă pacientul încalcă izolarea la domiciliu - poate fi instituită izolarea
între unitate sanitară sau locație alternativă acesteia, prin hotărâre a DSP,
în maxim 2 ore.
● dacă persoana ce trebui izolată nu are CD:
○ poate fi izolată împreună cu un reprezentant legal
○ sau se anunță serviciul public de asistență socială
Căi de atac

● pot fi inițiate, în termen de maxim 24h de la data primirii deciziei DSP prin
acțiune la judecătoria în a cărei circumscripție domiciliază sau este izolat
● judecarea cererilor - în maxim 24/48 ore (funcție de tipul izolării)
● hotărârea primei instanțe o executorie și poate fi atacată cu apel în maxim
48 ore
Principiile de la Siracuza

● stabilesc criteriile ce trebuie îndeplinite pentru izolare:

○ este legală și realizată în conformitate cu normele legale în vigoare
○ este realizată pentru atingerea unui obiectiv legitim de interes general
○ este strict necesară pentru atingerea obiectivului
○ este bazată pe dovezi științifice, NU dispusă arbitrar
Datoria de a trata

● risc de infectare crescut pentru cadrele sanitare (ex. TBC - x3-x10 - RO)
● mortalitatea poate crește semnificativ raportat la populația generală:
○ expunere la doze mai mari de agent infecțios (vezi COVID-19)
○ expunerea mai mare la agenți multiplu rezistenți la Ab (ex. TBC-MDR/XDR)
● obligație pozitivă - necesită respectarea unor precondiții, care țin primar de
managementul/alocarea resurselor în sistemele sanitare
Fundamente etice ale datoriei de a trata

● autonomia medicului
○ statuată inclusiv prin decizia de a alege o anumită specialitate
○ dacă specialitatea este cu risc infecțios scăzut - datorii limitate în raport cu pacienții
infecțioși (diagnosticare patologie infecțioase, transfer)
○ dacă specialitatea are un risc infecțios crescut - datorii extinse în raport cu pacienții
infecțioși
● datoria medicului de a-și proteja viața și sănătatea
○ un medic mort/indisponibilizat nu mai poate trata pacienți
○ prioritizați în cazul procedurilor de vaccinare/tratament =>maximizarea binelui
social/populațional
○ obligatoriu - asigurarea măsurilor de securitate în muncă
■ medicii nu pot fi obligați să trateze pacienți infecțioși fără PPE corespunzătoare
○ medicii cu status imun alterat - măsuri suplimentare de protecție; în cazul în care acestea
nu sunt eficiente => nu mai există obligația morală de a interveni decât în urgențe
Caz

În toamna anului 2001, la un centru medical din New York, circa 50 de pacienți au
necesitat, în aceeași după-amiază, consulturi de boli infecțioase și dermatologie.
Toți au primit un plic cu o pulbere albă și o scrisoare cu amenințări, ei trebuind să
fie evaluați pentru o posibilă expunere la un agent biologic (antrax). La camera de
gardă erau 6 medici de boli infecțioase și 2 de dermatologie. Unul dintre medicii de
boli infecțioase nu a dorit inițial să evalueze pacienții dar în final a fost de acord.
Un alt medic, de sex feminin, însărcinată, a refuzat să vadă pacienții. Notă: în cazul
expunerii la antrax se recomandă o cură cu Ciprofloxacin, medicament
contraindicat în sarcină; cu toate acestea un antibiotic alternativ poate fi utilizat.
Fundamente etice ale datoriei de a trata

● obligația sistemelor sanitare de a asigura măsuri de protecție coresp

pentru cadrele sanitare:
○ dreptul de a beneficia de cele mai bune echipamente, medicamente disponibile rezonabil
○ traininguri specifice pentru minimizarea riscurilor
○ personal medical de rezervă - evitarea suprasolicitării <= scădere rezistență la infecție
○ deficitele de resurse umane - rezolvate cu prioritate maximă
○ cadrele medicale se îmbolnăvesc - prioritizați la tratament
○ cadrele medicale nu mai sunt capabili să lucreze - ar trebui să beneficieze de compensații
coresp (ei și familia lor)
Vaccinarea obligatorie a cadrelor medicale

● DA, dacă:
○ vaccinul este eficient în a preveni boala
○ riscul de transmitere de la/la medic este mare în contextul îngrijirilor medicale
● NU, dacă:
○ vaccinul nu are o eficiență extrem de mare în a preveni boala
○ riscul de transmitere de la/la medic este redus în contextul îngrijirilor medicale
Ex. vaccinare BCG - recomandări Canada - obligativitate doar dacă::
● lucrătorii sanitari au un risc crescut de a fi expuși în mod repetat la persoane netratate, tratate
inadecvat, sau cu MDR-TBC;
● lucrătorii sanitari lucrează în medii în care nu se pot lua măsuri corespunzătoare de protecție
împotriva TBC și
● identificarea precoce și tratamentul tuberculozei latente nu sunt disponibile
Tratamentul obligatoriu

● încalcă autonomia pacientului

● utilizată doar ca o ultimă resursă
● medicul nu o poate impune; el poate fi impus prin hot jud
● poate fi luat în discuție:
○ dacă riscul de contagiune este ridicat
○ nu există alternative viabile (izolare, etc)
○ pentru protejarea terților
● nu poate fi luat în discuție:
○ dacă riscul de contagiune e scăzut
○ există alternative viabile
Excluderea de la tratament

● discutată în contextul TBC, la pacienți cu o probabilitate scăzută de a

finaliza tratamentul => crește riscul apariției tulpinilor MDR
○ nu este acceptabilă etic - primordialitatea datoriei de îngrijire
● dacă medicii consideră că medicamentul nu va fi luat de pacient pe toată
durata au obligația de a căuta metode alternative de optimizare a
tratamentului (venirea unor cadre medicale la domiciliu etc)
Confidențialitatea - elemente caracteristice

● multe - raportare obligatorie

○ permite un răspuns coresp din partea sistemului sanitar la o situație în care terți pot fi
puși în pericol
○ efectul - depinde de prevalența în comunitate a afecțiunii
Ex: TBC - raportarea obligatorie în comunități unde este endemică - importanță epidemio mai
mică - număr mare de persoane care au făcut TBC primară; în comunități unde cazurile sunt rare
- importanță mare - număr crescut de persoane potențial susceptibile; medic - importanță mare -
număr crescut de persoane susceptibile prezentând deficite imune/rezist scăzută a organismului
● tratamentul direct observat - ex. TBC
○ se face acasă = impune prezența la domiciliu a lucrătorului sanitar
○ dacă rolul lucrătorului sanitar e cunoscut în comunitate - prezența sa la domiciliul
pacientului - sugestiv pentru existența unei persoane infectate
Confidențialitatea - elemente caracteristice

● prioritizarea binelui public în caz de necomplianță

○ diseminarea informațiilor către autorități/persoane puse la risc
○ minimă pentru evitarea pericolului
● informarea familiei
○ necesar CI pacientului
○ dacă refuză => risc crescut de contaminare => poate impune deschiderea secretului
○ metode:
■ informarea directă a persoanei la risc, pe baza datorie de avertizare
■ urmărirea contacților - ut mult pentru BTS în SUA la mijlocul sec 20
Stigmatizarea/discriminarea pacienților
contagioși

● stigmatizare = atribut, caracteristică sau afecțiune care duce la marcarea

unei persoane ca fiind inacceptabil diferită de persoanele „normale” cu
care acesta/aceasta interacționează și care determină o formă de
sancționare din partea comunități
○ persoana stigmatizată - internalizează sentimentul de devalorizare socială și adoptă
atitudini de rușine, rdzgust, vină
○ apar comportamente care tind să ascundă aspectul stigmatizant
○ retragerea din relații interpersonale
○ favorizarea unor comportamente la risc
● discriminarea = negarea drepturilor unei persoane pe baza unor
caracteristici irelevante moral
○ persoana discriminată - afectată de atitudinile unor terți
○ duce la excluderea socială a persoanei respective din anumite comunități
Stigmatizare

Motive:
● asociere cu unele comportamente “rușinoase” - HIV, BTS
● asociere cu malnutriție, sărăcie, statutul de imigrant, status social scăzut -
TBC
● boala - pedeapsă divină; bolnavul - merită pedepsit
● risc de contagiune - de multe ori exagerat, prezent și după vindecare - TBC,
COVID-19
Stigmatizare

Efecte:
● economice - nu mai pot munci, este evitată angajarea lor
● familiale - lipsa contactului cu cei apropiați
● prezentare tardivă la medic => faze avansate ale bolii, contagiune extinsă
comunitară
Metode de minimizare din partea medicilor

● tratament egal
● fără comportamente de evitare
● explicații clare
● minimizarea perioadei de izolare
● măsuri adiționale de protejare a confidențialității
 Cercetare
● profit în general scăzut
● deprioritizare la finanțare - țările avansate economic au puține probleme legate de
boli infectocontagioase
● mecanisme noi de promovare a cercetării:
○ tip push - decuplarea costului cercetării de profit, prin:
■ reducerea costurilor sau ale riscurilor asociate cu cercetarea prin acordarea de granturi
guvernamentale
■ parteneriate public-private
■ scutiri de taxe
■ diminuarea procedurilor de reglementare
○ de tip pull:
■ creșterea protecției pentru drepturile de proprietate intelectuale
■ garantarea viabilității financiare prin acorduri de precumpărare
■ brevete de tip wild-card - o firmă care dezvoltă un tratament noi își poate extinde/menține
brevetul pentru alt medicament important dpdv financiar
Cercetare

● trecerea peste unele etape ale testării clinice = preaprobare:

○ necesară deoarece:
■ sunt afecțiuni contagioase pentru care nu/nu mai există tratamente eficiente
■ interes scăzut pentru dezvoltare
○ probleme etice:
■ maleficență potențială - nu e cunoscută clar doza eficientă, riscuri, etc; justificabilă
dacă alternativa este decesul;
■ autonomie - deficit de informare
■ riscul apariției rezistenței la un anume medicament înainte ca el să fie aprobat
Ex: Bedaquilină - antiTBC, în preaprobare - utilizare strictă pentru TBC-MDR sau XDR, care nu pot
fi tratate cu minim trei medic eficiente, netrebuind să fie utilizată niciodată ca monoterapie și
nici să nu fie adăugată unei cure în curs de eșuare, pentru a preveni riscul apariției rezistenței la
Bedaquilină (recom. OMS; CDC)
Discriminare

Se poate manifesta:
● în selecția pacienților
○ prioritizare/deprioritizare pacienți cu anumite afecțiuni infecto-contagioase
● în selecția tratamentelor
○ atenție la vârstă
● în selecția medicilor care intră la pacienți
○ raportat la competențe
○ fără selecții pe baza irelevante moral (vârstă, grad didactic, etc)
Etica vaccinurilor
● produse biologice ce îmbunătățesc imunitatea
● scopuri:
○ previne apariția unei afecțiuni infectocontagioase
○ scad impactul afecțiunii în comunitate
■ scade numărul de persoane afectate
■ scade numărul de persoane ce dezv complicații
■ fenomenul de cohortă
● abordare utilitariană = maximizarea binelui la nivel social
Efectul de cohortă

● împiedică transmiterea comunitară, inclusiv în cazul celor nevaccinați

● necesar - ideal 90-95% din populație - imunizată, dar:
○ nu toate persoanele imunizate devin imune
○ unele persoane nu pot fi imunizate: status imun scăzut
○ free-riders
■ scad procentul de persoane imunizate
■ pot disemina infecția către persoane care nu s-au putut imuniza din motive obiective
■ scad efectul de cohortă
■ acceptarea largă a acestora - contrară principiului justiției
Autonomia

Particularități:
● mediată (minori) - poate fi încălcată în situații particulare
● trebuie analizată și în raport cu beneficența socială, nu doar cu cea
personală
Managementul părinților care au rezerve în
legătură cu vaccinarea

● persoane care nu au nimic efectiv contra vaccinării, dar sunt îngrijorate de

faptul că informațiile din mass-media sau social-media ar putea avea un
sâmbure de adevăr;
● persoane care au îndoieli cu privire la anumite vaccinuri sau cu schema
recomandată de vaccinare și preferă o abordare personalizată;
● persoane ce sunt împotriva tuturor vaccinurilor, pe baza unor motivații
religioase sau filosofice
Persoane care nu au nimic efectiv contra vaccinării, dar sunt îngrijorate de
faptul că informațiile din mass-media sau social-media ar putea avea un
sâmbure de adevăr

● cei mai numeroși

● pot fi convinși de către medici
● augmentat de diseminarea necontrolată în mass media a unor informații
aparent adevărate (fake-news)
În Japonia, vaccinul anti-pertussis a început să fie utilizat din 1947. Utilizarea vaccinului (celular)
până în anul 1974 a dus la apariția de novo a unui număr extrem de redus de cazuri (sub
10/100.000 pe an), cu o mortalitate 0. În 1974, în urma unor dezbateri publice referitoare la
reacțiile adverse asociate cu vaccinul anti-variolă au apărut în mass-media o serie de articole cu
privire la reacții neurologice determinate de vaccinul DTP, fapt ce a dus la o scădere marcată a
vaccinării anti DTP; respectivele articole clamau faptul că vaccinurile nu mai sunt necesare,
deoarece pertussis a dispărut din comunitate și prin urmare că riscurile asociate vaccinării nu
mai sunt justificate. În urma presiunii populare, s-a trecut de la vaccinul DTP la un vaccin DT; mai
mult, după ce doi copii au decedat în urma administrării vaccinului DTP, ministerul sănătății din
Japonia a eliminat complet vaccinul DTP celular pentru copiii mai mici de 2 ani. Acest lucru a
făcut ca acoperirea pertussis să scadă de la 80% în 1974 la 10% în 1976. În 1979 a apărut o
epidemie de pertussis, care a afectat 13.000 de persoane și a dus la 41 decese. Din 1981,
Japonia a revenit la vaccinul DTP (de această dată acelular), incidența pertussis scăzând marcat
Probleme cu timing-ul vaccinărilor

● nu există riscuri crescute determinate de co-administrarea vaccinurilor

● nerespectarea calendarului de vaccinare:
○ risc crescut de neînchere a calendarului
○ intervale de timp în care nu există protecție prin vaccinare
○ pot fi necesare doze suplimentare
○ pot face forme subclinice - diseminarea bolii către terți
● metode de rezolvare a problemei:
○ scheme alternative standardizate,
○ aducerea la cunoștința pacienților că riscurile asociate schemelor alternative nu sunt atât
de bine studiate
○ dezvoltarea unor baze de date cu pacienții aflați în scheme alternative- id eficienței,
reacțiilor adverse, etc
refuzul complet al vaccinării

Posibilități:
● întreruperea relației terapeutice - ca ultimă resursă deoarece:
○ scade încrederea în medic/cadre medicale
○ echivalentă cu abandonul pacientului
○ încalcă loialitatea
○ pacienții pot fi convinși să se vaccineze dacă sunt informați coresă
○ încheierea alianței terapeutice nu crește rata de vaccinare
● convingerea pacienților să accepte vaccinarea
RO: medicii de familie au obligația de a asigura vaccinarea copiilor, cf,
calendarului de vaccinare
Non-maleficența

● în trecut - unele vaccinuri - complicații severe:

○ ex. varianta celulară a vaccinului pertussis: febră înaltă, crize onvulsive, hipotonie
● actualmente
○ cvasitotalitatea vaccinurilor - extrem de sigure
○ pot apărea
■ afectarea sistemului imun - teoretic
Unii autori au pus în discuție un risc de slăbire a sistemului imun prin administrarea unui număr exagerat de
antigene la care se dorește apariția unui răspuns imun. În acest sens trebuie menționat faptul că, deși numărul
de afecțiuni pentru care se recomandă vaccinarea crește constant, numărul de antigene pentru care se face
imunizarea scade, datorită utilizării unor vaccinuri cu o specificitate mult mai mare. Astfel, dacă în anii 1980
imunizarea se făcea pentru circa 3000 de proteine și polizaharide imunogenice, în momentul de față numărul a
scăzut la circa 125, număr infim comparativ cu structurile imunogenice la care sunt supuși copii din mediu
Non-maleficența

■ posibilitatea ca un agent biologic atenuat să revină la varianta virulentă

■ reacții alergice la vaccinuri (ca 1:450.000), anafilactice (0.65:1.000.000 sau deces:
sub 1:7.000.000)
■ reacții imune exagerate (ex. artrita postimunizare) - rare, autolimitante
 În 1998, A.J. Wakefield a publicat in Lancet un studiu în care a sugerat o corelație între autism
și vaccinul ROR. Primul paragraf din rezultate spunea că ”debutul simptomelor comportamentale a
fost asociat de părinți cu vaccinul ROR în 8 din cei 12 copii luați în studiu”. Considerând această
afirmație ca fiind un rezultat al studiului, în secțiunea de Rezultate a menționat că în cazul celor opt
copii intervalul mediu de la expunere la primele simptome comportamentale a fost de 6.3 zile, cu
variații între 1 și 14. Utilizarea unor date incerte ca date certe în studiile clinice reprezintă o
abatere de la normele de etica publicării (realizarea de afirmații nefondate sau ipse dixit).
Adițional, Wakefield nici măcar nu s-a bazat pe niște declarații reale ale aparținătorilor; astfel,
tatăl copilului nr 11 din studiu, despre care se preciza în articol că a avut debutul simptomelor la 15
luni, la o săptămână după administrarea vaccinului, a spus ca el nu a corelat niciodată vaccinul cu
debutul simptomelor; mai mult în cazul băiatului său debutul simptomelor a fost la 13 luni, deci cu
aproape 2 luni înainte de administrarea vaccinului. Din cei 9 copii care, conform studiului au
dezvoltat autism regresiv, doar unul s-a dovedit ulterior a avea acest sindrom. În studiul din Lancet,
Wakesfield nu a declarat existența unei legături de cauzalitate între ROR și autism ci doar a sugerat
existența acesteia. Studiul a primit însă o mare vizibilitate publică ceea ce a dus, printre altele la (1)
o scădere a ratei de imunizare ROR în UK de la 92 la 73%, (2) peste 125.000 copii din SUA nu s-au
vaccinat datorită acestui studiu la sfârșitul anilor 90 și (3) numărul de cazuri de oreion
diagnosticate în SUA a crescut începând cu 1997 până în 2008; peste 90% din persoanele infectate
erau neimunizate
● meta-analiză ce a inclus peste 1.200.000 de copii a arătat că între
vaccinare și autism nu există nici un fel de relație (OR:0,99 cu CI:0,92:1,06),
că între vaccinul ROR și autism nu există nici un fel de relație (OR:0,84,
CI:0,70-1,01), că între utilizarea de produși cu mercur în vaccinuri și autism
nu există nici un fel de relație (OR:1,00, CI:0,93-1,07) și că între utilizarea de
thimerosal în vaccinuri și autism nu există nici un fel de relație (OR=1,00,
CI=0,77-1,31)
Beneficența

Duală:
● directă, a pacientului:
○ mai puțin evidentă, în sp pentru boli extrem de rare sau puțin severe
● populațională
○ dezvoltarea efectului de cohortă
○ protejarea persoanelor vulnerabile
Etica cercetării
medicale
Sorin Hostiuc
UMF Carol Davila București
 Marion Sims
Cel mai faimos chirurg american din
sec XIX
Întemeietorul chirurgiei ginecologice
-> dezvoltarea unei tehnici
chirurgicale de tratament a fistulelor
vezico-vaginale
Complicație severă a nașterii ->
incontinență urinară severă

Între 1845 și 1949 - intervenții corective, experimentale pe sclave Afro-

Americane
• Fără anestezie (deși eterul era cunoscut ca un anestezic în acea perioadă); mai târziu,
în tratamentul pacientelor albe – a utilizat anestezic
• Fără a avea consimțământul pacientelor (sclave)
• În aceeași perioadă alți medici din Sudul SUA utilizau ca subiecți persoane albe, de
la care luau consimțământul
Ojanuga D. The medical ethics of the “father of gynaecology”, Dr J Marion Sims. J Med Ethics 19931928–31.31
 • Eterul a fost introdus în 1846, la un an după primul experiment al
lui Sims; mulți ani după utilizarea sa a fost subiect de dispută
• Diferența între experimente terapeutice și non-terapeutice
• Alternativa pentru paciente era viața cu o afecțiune incurabilă
• Consimțământul de la persoane vulnerabil e valid?
• For this purpose [therapeutic surgical experimentation] I was fortunate in
having three young healthy colored girls given to me by their owners in
Alabama, I agreeing to perform no operation without the full consent of the
patients, and never to perform any that would, in my judgment, jeopard life,
or produce greater mischief on the injured organs—the owners agreeing to
let me keep them (at my own expense) till I was thoroughly convinced
whether the affection could be cured or not(1)

(1)Sims J M. Two cases of vesicovaginal fistula, cured. NY Med Gazette J Health 185451–7.7
 Istoric
• “Bacteriile pe care le-am utilizat în cele 80 de experimente pe 35 de
paciente diferite din cadrul Institutului Regal au fost obținute fie din
glande mamare bolnave, fie din secrețiile unor femei recent internate
suferind de febră puerperală, fie din medii de cultură preparate de
mine din puroiul obținut din cavitatea abdominală a persoanelor care
au murit de peritonită. Toate bacteriile plantate au fost capabile a
prinde rădăcini și a înflori” (Menge, 1894)
• Atunci când am început experimentele mele cu puroi de variolă
neagră, ar fi trebuit, probabil, să utilizez animale. Dar cei mai
buni subiecți, vițeii, puteau fi obținuți doar la costuri extrem de
mari. Mai mult, trebuia să iau în considerare costurile
mentenanței acestora, așa că am decis să îmi realizez
experimentele pe copii de la Casa Foundling, pe care i-am obținut
cu permisiunea medicului șef, profesorul Medin. Am selectat 14
copii, care au fost inoculați zilnic... Apoi am încetat a îi utiliza și
i-am înlocuit cu viței... Nu am continuat totuși mult timp
experimentele cu aceștia deoarece am dorit să termin cât mai
repede și deoarece vițeii erau atât de scumpi. Intenționez totuși să
revin la experimente cu subiecți de la azilul Foundling la un
moment dat (Jansen, 1899)
 Albert Neisser și sifilisul

• 1898- Neisser a publicat o serie de studii clinice

(începute din 1892) referitoare la seroterapia în
sifilis)
• Pacientele – prostituate, injectate cu ser
prelevat de la pacienți sifilitici
• Nu au fost informate cu privire la experiment
nici nu le-a fost cerut consimțământul
• Ipoteza: sifilisul poate fi ameliorat/prevenit prin
injectarea de ser prelevat de la pacienți sifilitici
din care bacteriile au fost eliminate
 Famous cases

Metodologie de lucru
• A injectat 8 paciente tinere, spitalizate pentru
alte boli cu un ser lipsit de bacterii, prelevat de
la pacieni sifilitici, cu scopul de a le imuniza
• 4 dintre cele 8 paciente (toate fiind prostituate),
au fost infectate cu sifilis în următorii 4 ani
• Neisser a concluzionat că măsurile proflactive
implementate nu au fost eficiente
• A negat posibilitatea ca injectarea serului să fi
dus la apariția bolii, sugerând că ele au fost
infectate prin metode “naturale”(1)
(1) Neisser, Albert. "Was wissen wir von einer Serumtherapie bei Syphilis und was haben wir von ihr zu erhoffen?." Archives of Dermatological
Research 44.1 (1898): 431-539.
 Consecințe
• Opinia publică-revoltată după un articol publicat în Munchener Freie
Presse – Săracii oameni din spitale
• Comunitatea științifică – favorabil (cu excepția lui Albert Moll)
• Consecințe penale: o acțiune penală împotriva lui Neisse nu a fost inițiată
(nu s-a considerat că a fost necesar consimțământul pacientelor)
• Răspundere profesională – a fost necesar C?
• Dacă aș fi trecut prin toate formalitățile să mă acopăr, aș fi reușit cu siguranță,
pentru că nimic nu este mai ușr decât să convingi o persoană fără expertiză să
accepte aproape orice. Aș fi vorbit despre un C adevărat doar în situațiile în care
aș fi avut de a face cu persoane care sunt capabile, prin cunoștințele și
observațiile lor, de a înțelege întreaga semnificație a pericolelor(1)
• Amendat cu 300 mărci pentru că nu a obținut C de la paciente/aparținători
• Consecințe legislative -> dezvoltarea unor ghiduri referitoare la etica
cercetării, prezentate de Ministerul Prusac al Religiei, Educației și
Sănătății.
(1)De William R et al. Dark Medicine: Rationalizing Unethical Medical Research
 Directivă cercetare, Germania,
1900

• Redactată ca răspuns direct la cazul lui Neisser

• Toate intervențiile medicale altele decât cele diagnostice,
terapeutice sau de imunizare sunt interzise în toate
circumstanțele daca:
• Subiectul este minor sau incompetent din alte cauze
• Subiectul nu și-a dat C neambiguu
• C a fost bazat pe o informare anterioară adecvată referitoare la efectele
adverse care ar putea fi cauzate de procedură
• Informarea și consimțământul trebuie documentate

(1) Centralblatt für die gesamte Unterrichtsverwaltung in Preussen 2: 188–89.

 Directivă cercetare, Germania,
1900
• Directiva nu a fost considerată obligatorie de medici
deoarece:
• A fost introdusă prin “Recomand” = recomandare nu obligație
• Numărul de studii neetice a fost extrem de mare în anii 1910-
1920
• Progresul științei și binele umanității erau considerate mai
importante decât binele individual:Whoever has actually read
Neisser’s paper, will think it incomprehensible that anyone
J. Pagel, unul
dared criticize it. Much to the contrary, every man inspired by dintre cei mai
the progress of science should be grateful for Neisser’s importanți istorici
ai medicinei din
painstaking, deliberate work . . . and should recognize that Germania sec 19-
Neisser slipped in his care on only one point, namely when he 20

assumed the tacit consent of his subjects rather than expressly

soliciting it (1)
(1) Pagel, On Experimentaion on Live Humans, Convention of Natural Scientists in Breslau, 1905
Circulara Ministerului de Interne – ghid
pentru noi terapii și experimentarea pe
subiecți umani (1931)
• Nerespectarea recomandărilor din 1901
• Număr mare de experimente neetice
• Apariția unui nou Cod Penal – necesitatea unei
armonizări a legislației
Circulara Ministerului de Interne – ghid
pentru noi terapii și experimentarea pe
subiecți umani (1931)
• Binele pacientului trebuie luat în considerare înainte de a se permite
realizarea de experimente pe subiecți umani
• Înaintea începerii unui studiu clinic trebuie realizate studii pe animale
și o analiză risc-beneficiu
• Experimente pe oameni cu un status socioeconomic scăzut sunt
incompatibile cu principiile eticii medicale
• Experimentarea pe subiecți umani este interzisă în absența unui C
explicit și documentat
• Designul studiului trebuie să fie realizat în așa fel încât să minimizeze
riscurile pentru pacient
Circulara Ministerului de Interne – ghid
pentru noi terapii și experimentarea pe
subiecți umani (1931)
• Referitor la experimentele pe minori – trebuie aplicate standardele
maximale de de minimizare a riscurile; experimentele ar trebui
interzise chiar și în cazul unor riscuri minore
• Experimentarea pe subiecți terminali nu este permisă
• Noi terapii pot fi utilizate fără C explicit doar dacă ele sunt necesare în
urgență și nu pot fi amânate deoarece prin amânare ar duce la deces sau
la afectarea severă a sănătății pacientului
• Publicarea rezultatelor experimentelor științifice trebuie realizată în așa
fel încât să păstreze demnitatea pacientului și normele umanității
Experimentele naziste din WW II

• Aug 1942 – Ravensbruck – simularea rănilor de

război
• Dachau – 1942-1943 – hipotermie
• Auschwitz (Dr.Mengele): experimente pe gemeni,
sterilizare în masă
Codul de la Nuremberg

Avantaje:
• Aplicabilitate universală
• Articularea inechivocă și coerentă a CI
• Noțiunea de calitate a CI – informare, voluntar
• Limitarea experimentelor la cele strict necesare
• Minimizarea riscurilor și suferințelor
• Conducerea de către personal specializat
• Dreptul de a se retrage oricând din trial
1946 vs 1931 46 31
C - voluntar x x
C- informat x x
Protecția persoanelor vulnerabile x x
Permiterea de studii pe persoane vulnerabile în condițiile unor măsuri de siguranță - x
adiționale
Limitarea experimentelor la cele strict necesare x x
Minimizarea riscurilor și a suferinței x x
Conducerea studiilor de personal specializat x -
Dreptul de a se retrage oricând din studiu x -
Necesitatea unei analize risc-beneficiu - x
Binele pacientului x x
Necesitatea unor studii pilot/date care să sugereze posibilitatea ca studiu să aibă x x
beneficii
Beneficiile nu pot fi obținute în alt mod x x
Ante – studii pe animale - x
Studii în situații de urgență - x
Etica publicării științifice - x
Experimente pe subiecți umani
după Codul de la Nuremberg

• Experimente cu substanțe radioactive (SUA)

• Experimente cu substanțe chimice (SUA, Canada)
• Experimente psihiatrice (Studiul Milgram)
• Studii pe minori (Hepatită)
Declarația de la Helsinki

• 1964 – Helsinki -> 2013 – Fortalezza

• Încearcă să definească:
• statusul moral al cercetării biomedicale
• Importanța unui CI valid
• Ce riscuri sunt acceptabile, în ce condiții
• Care sunt efectele favorabile pentru pacienți
• Necesitatea ca studiile clinice să fie originale, etc
Declaratia de la Helsinki

Principii fundamentale:
• Respectul pentru individ
• Dreptul la autodeterminare
• Dreptul la luarea de decizii informate cu privire la
participarea la cercetare, atat in momentul includerii
sale cat si pe tot parcursul studiului
• Binele individului din studiu are intaietate asupra
binelui societatii
 Studiul Tuskegee

- 1932-1972: 600 pacienți

- Netratarea pacienților deși existau
metode terapeutice
- Considerat cel mai scandalos studiu pe
subiecți umani din SUA
 Raportul Belmont
• Comisia Națională pentru Protecția Subiecților Cercetărilor
Biomedicale și Comportamentale
• Principii bioetice generale

AUTONOMIA PERSOANELOR CU
CD
RESPECTUL PENTRU PERSOANE PROTECȚIA PERSOANELOR CU
CD SCĂZUTĂ

OBLIGAȚIA DE A NU FACE RĂU

BENEFICENȚA
MAXIMIZAREA B,
MINIMIZAREA R

DISTRIBUȚIA ECHITABILĂ A
JUSTIȚIA
RISCURILOR ȘI BENEFICIILOR
NORME EU

• CONVENȚIA OVIEDO (1997)

• Noi tehnologii în biomedicină
• Caracteristici principale
• Obligativitatea pentru statele semnatare
• Caracter integrator
• Caracter cadru
• Standarde minime
• Implementare la nivel național
• Protecția juridică prin sisteme juridice naționale
• Drepturi relative
• Protocol adițional pentru cercetarea biomedicală (Strasbourg,
2005)
• Norme generale – cercetarea pe subiecți umani
• Norme specifice – protejarea grupurilor vulnerabile
NORME EU

• Ghidul CIOMS Cercetare (1992, Geneva)

• Detaliază:
• Rolul CE
• CI
• Grupuri vulnerabile
• Femeile ca participanți în studii clinice
• Principii etice care stau la baza ghidului:
• Respect pentru persoane
• Beneficență
• Non-maleficență
• Justiție
Norme naționale

• Codul Deontologic al Medicului

• Legea 206/2004 – Legislația cercetării
• Norme specifice cercetarea pe subiecți umani:
• HCS 39/2006
• HCS 903/2006
• HCS 904/2006
Codul Deontologic al Medicului
CAP. VI Cercetarea medicală

ART. 42
Principiul legalității și eticii cercetării medicale
Orice activitate de cercetare medicală va fi efectuată
cu respectarea strictă a principiilor fundamentale ale
exercitării profesiei de medic, în respect deplin față
de ființa și de specia umană și cu respectarea strictă a
condițiilor prevăzute de lege și normele profesiei.
ART. 43 Cercetarea pe ființa umană

Cercetarea pe ființa umană are caracter de excepție și poate fi făcută

numai dacă, în mod cumulativ, sunt întrunite următoarele condiții:
nu există nicio metodă alternativă la cercetarea pe ființe umane de
eficacitate comparabilă;
riscurile la care se poate expune persoana nu sunt disproporționate în
comparație cu beneficiile potențiale ale cercetării;
proiectul de cercetare a fost aprobat de instanța sau autoritatea
competentă după ce a făcut obiectul unei examinări independente
asupra pertinenței sale științifice, inclusiv al unei evaluări a
importanței obiectivului cercetării, precum și al unei examinări
pluridisciplinare a acceptabilității sale pe plan etic;
persoana asupra căreia se fac cercetări este informată asupra
drepturilor sale și asupra garanțiilor prevăzute prin lege pentru
protecția sa;
consimțământul a fost dat în mod expres, specific și a fost consemnat
în scris. Acest consimțământ poate fi retras expres în orice moment.
ART. 44 Cercetarea pe persoana fără capacitatea de a
consimți
Nu poate fi desfășurată activitate de cercetare științifică
medicală pe o persoană care nu are capacitatea de a consimți
decât dacă sunt întrunite cumulativ condițiile următoare:
sunt îndeplinite condițiile prevăzute la art. 43 lit. a)-d);
rezultatele cercetării au potențialul de a produce beneficii
reale și directe pentru sănătatea sa;
cercetarea nu se poate efectua cu o eficacitate comparabilă pe
subiecți capabili să își dea consimțământul;
autorizarea necesară prevăzută la art. 43 lit. c) a fost dată
specific și în scris;
persoana în cauză nu are obiecții.
ART. 45 Diligența medicului
Medicul este dator să depună toată diligența și să stăruie
pentru lămurirea tuturor împrejurărilor de fapt și de drept
atunci când este implicat într-o activitate de cercetare
medicală. În caz de nevoie, pentru lămurirea deplină, medicul
este dator să solicite sprijinul organismelor profesiei
medicale.
ART. 46 Intervenția asupra persoanei
Nicio persoană nu va putea fi supusă experiențelor, testelor,
prelevărilor, tratamentelor sau altor intervenții în scop de
cercetare decât în condițiile expres și limitativ prevăzute de
lege.
ART. 47 Prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule de origine umană de la
donatori în viață

(1) Prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule de origine umană de la

donatori în viață se fac exclusiv în cazurile și condițiile prevăzute de lege, cu acordul
scris, liber, prealabil și expres al acestora și numai după ce persoana respectivă a fost
informată, în prealabil, asupra riscurilor intervenției. În toate cazurile, până în
momentul prelevării, donatorul poate reveni asupra consimțământului dat.
(2) În afara cazurilor expres prevăzute de lege este interzisă prelevarea de organe,
țesuturi și celule de origine umană de la minori, precum și de la persoane aflate în
viață, dar lipsite de discernământ din cauza unui handicap mintal, unei tulburări
mintale grave sau dintr-un alt motiv similar.
ART. 48 Prelevarea de organe, țesuturi și celule umane de la persoane decedate
Prelevarea de organe, țesuturi și celule umane, în scop terapeutic sau științific, de la
persoane decedate se efectuează numai în condițiile prevăzute de lege, cu acordul
scris, exprimat în timpul vieții, al persoanei decedate sau, în lipsa acestuia, cu acordul
scris, liber, prealabil și expres dat, în ordine, de soțul supraviețuitor, de părinți, de
descendenți ori, în sfârșit, de rudele în linie colaterală până la gradul al patrulea
inclusiv.
ART. 49 Limitări ale cercetării medicale
Sunt contrare scopului și rolului profesiei de medic următoarele activități în domeniul cercetării
medicale:
• orice intervenție medicală asupra caracterelor genetice prin care se urmărește modificarea
descendenței unei persoane. Excepție fac situațiile care privesc prevenirea și tratamentul unor
maladii genetice, situație în care se vor obține toate autorizările adecvate;
• orice intervenție prin care se urmărește crearea unei ființe umane genetic identică cu altă
ființă umană vie sau moartă;
• crearea de embrioni umani în scopuri de cercetare;
• orice intervenție de natură a determina sexul viitorului copil. Excepție fac situațiile în care în
mod obiectiv este necesară determinarea sexului în scopul evitării unei boli ereditare grave
legate de sexul viitorului copil;
• examinarea caracteristicilor genetice ale unei persoane în alt scop decât medical și strict în
condițiile și procedurile legale;
• orice intervenție prin care s-ar urmări sau s-ar determina selecția persoanelor ori s-ar aduce
atingere speciei umane;
• participarea sau implicarea într-o activitate de identificare a unei persoane pe baza
amprentelor sale genetice altfel decât în cadrul unei proceduri judiciare penale ori civile sau
în scopuri strict medicale ori de cercetare științifică, ambele efectuate strict în condițiile legii;
• participarea la orice fel de acte care au ca obiect conferirea unei valori patrimoniale corpului
uman, elementelor sau produselor sale, cu excepția cazurilor expres prevăzute de lege.
Etica cercetării - parte aplicată
Comisia de Etică

• Asigură protecția subiecților cercetării

• Evaluează, aprobă și verifică protocolul studiului
clinic, amendamentele, materialele și metodele
utilizate
• Verifică acceptabilitatea etică și legală a CI
Consult CE?

Caz 1 Caz 2
• Studiu ce dorește • Studiu ce dorește evaluarea
evaluarea aspectelor CT prezenței HVB la pacienții internați
ale sinusului sfenoidal într-o secție de chirurgie
normal • 300 de cazuri
• 50 cazuri • Retrospectiv – pe probe biologice
• prospectiv prelevate pentru analize
laborator/specimene intraop
Când e necesară consultarea
CE?

• Orice studiu care implică:

• Subiecți umani
• Animale de laborator
• Produse biologice
• Explorări imagistice
• Date medicale personale, identificabile
• Nu este necesară:
• Studii pe baze de date publice
• Studii retrospective pe număr mare de acte medicale, arhivate,
fără utilizarea unor date de identificare
CI

• Mult mai complex decât în clinică

• CD – nivel apropiat de optim
• Variază mult funcție de tipul de studiu: intervențional, non-
intervențional, arhivistic, pe probe biologice, pe probe biologice
arhivate, biocomportamental, etc.
• Conține obligatoriu:
• Parte informativă
• Formularul propriu-zis de CI
• CI pentru participarea la studiu
• CI pentru a permite accesul la informațiile personale
• CI pentru arhivarea informațiilor codificate și transmitere a acestora în afara
EU, dacă este cazul
Model CI
Consimțământ informat
Sunteţi rugat să citiţi acest formular cu multă atenţie şi să puneţi orice
întrebare referitoare la participarea dvoastră în studiul la care aţi fost invitat,
înainte de accepta sa participaţi şi să vă daţi acordul final în scris.
Elemente de identificare ale studiului: titlu, agenție finanțatoare, investigator
principal, tipul de studiu
Scopul studiului: 3 – 5 propoziţii scrise într-un limbaj simplu, fără cuvinte
tehnice („sunteţi invitat să participaţi la o cercetare, care are scopul....)
Proceduri
Descrieţi procedurile în termeni cât mai simpli („vi se va cere să .....”). Unde este cazul,
menţionaţi cantitatea de sânge recoltată (sau alte produse biologice), ritmicitatea, etc.
Precizaţi procedurile care sunt experimentale şi/sau non-terapeutice
Precizaţi durata studiului şi durata participării subiecţilor în studiu
Indicaţi tipul şi frecvenţa monitorizării subiecţilor în timpul şi după studiu (dacă este
cazul/dacă nu este cazul se va preciza acest lucru)
Precizați dacă selecția pacienților se face randomizat, dacă studiul include administrarea
de placebo
Precizați durata includerii în studiu și numărul estimat de participanți
Posibile riscuri
Se va menţiona: „acest studiu implică un risc minim (...)/
un risc moderat (...)/un risc semnificativ (...)
Descrieţi riscurile cunoscute sau posibile; dacă nu se
cunosc, menţionaţi acest lucru şi luaţi-vă responsabilitatea
de a le combate imediat (dacă se poate)
Indicaţi dacă există vreun risc cunoscut pentru femeile
aflate la vârsta fertilă
Dacă participarea subiecţilor se va repeta în cadrul
aceluiaşi studiu, sau va continua pe o perioadă mai
îndelungată se va face o precizare de genul: „orice
informaţie nouă, apărută pe parcursul studiului, care ar
putea afecta dorinţa dumneavoastră de a continua
participarea, vă va fi comunicată imediat”.
Tratamente medicale disponibile pentru eventuale
efecte/reacţii adverse
Dacă riscul este moderat sau semnificativ, se va
menţiona: „dacă veţi fi vătămat/rănit ca rezultat direct al
participării la acest studiu, vi se va acorda tratament
medical de urgenţă. În acest sens puteţi contacta
......(nume persoană/spital, adresă, tel). Odată cu
rezolvarea urgenţei, costul îngrijirilor de sănătate va fi
preluat de către asigurarea dvoastră de sănătate.
În cazul în care starea dvoastră de sănătate se va deteriora
pe parcursul studiului din cauze nelegate de cercetare de
faţă, veţi fi recomandat unui specialist, şi (eventual) nu
veţi mai continua participarea la studiu.
Posibile beneficii: descrieţi orice beneficiu în interesul direct
al participantului şi/sau în interesul comunităţii ştiinţifice (sau
a societăţii)
Alternative de tratament: dacă procedura implică un tratament
experimental, indicaţi acest lucru şi menţionaţi dacă alte
tratamente non experimentale (convenţionale) sunt disponibile
şi prezentaţi comparativ riscurile (dacă se cunosc)
Consideraţii financiare:
Menţionaţi cine organizează şi finanţează cercetarea
Menţionaţi dacă există vreo recompensă financiară sau materială
pentru participarea la studiu/dacă nu există, menţionaţi acest lucru;
Menţionaţi dacă există consturi suplimentare pentru subiecţi (eg.
Pentru venirea la control, pentru medicaţie ce nu este acoperită de
studiu, dar poate fi necesară ca urmare a participării etc). Trebuie să
reiasă clar dacă subiecţii dvoastră sunt incluşi în studiu în momentele
în care ei vin pentru internare/la control, sau ...sunt chemaţi special
pentru studiul dvoastra.
Confidenţialitatea: menţionaţi asigurarea
confidenţialităţii şi eventual limita confidenţialităţii
datelor personale, medicale si de orice natură, legate
de subiectul cercetat:
„toate datele personale vor fi păstrate confidenţial.
Rezultatele derivate din acest studiu ar putea fi
publicate în scop ştiinţific, dar nu vor include numele
dvoastră şi nici o dată personală care să vă identifice
în mod indirect. Informaţiile medicale rezultate din
participarea dvoastră pot fi puse la dispoziţia
sponsorului nostru, a instituţiei care găzduieşte
cercetarea, a comisiei de etică, sau a altor
persoane/instituţii dacă legea o cere.
Confidenţialitatea este limitată în condiţiile decelării
unor informaţii care periclitează sănătatea publică”.
Informaţii despre proprietatea şi utilizarea datelor:
• descrieţi cine va fi deţine datele obţinute din studiu, inclusiv
produsele biologice recoltate (dacă este cazul), cine va avea
acces total sau parţial la aceste date.
• Monitorul/monitorii, auditorul/auditorii, CE și Agenția
Națională a Medicamentului vor avea garantat accesul direct
la înregistrările medicale originale ale subiectului pentru
verificarea procedurilor în studiul clinic și/sau datelor, fără a
viola confidențialitatea subiectului, cu respectarea legislației
în vigoare. Prin semnarea formularului scris de
consimțământ exprimat în cunoștință de cauză, subiectul sau
reprezentantul său legal autorizează acest acces.
• Daca apar modificări ale protocolului vor fi informați și li se
va cere din nou acordul.
Terminarea înrolării în studiu: sunteţi liber să decideţi dacă veţi dori sau
nu să participaţi în acest studiu. Nu veţi pierde nici un beneficiu la care
sunteţi îndreptăţit, dacă nu veţi accepta participarea. Sunteţi liber să vă
retrageţi din studiu la orice moment. Consecinţele retragerii din studiu
vor fi .... (în caz contrar se va menţiona că nu există consecinţe de ordin
medical etc).
Următoarele surse de informaţii/ persoane de contact vor fi disponibile
pentru dvoastra pe durata studiului: ....................
Autorizarea:
„am citit şi am înţeles acest formular de consimţământ şi sunt de acord ca
de bună voie să particip în studiul descris. Primesc o copie a acestui
formular”.
Semnături subiect, martor(dacă este cazul), investigatorul care a realizat
informarea și dată.
Dreptul la informație

• Subiecții au dreptul de a cunoaște informațiile relevante,

generate de studiu, referitor la starea lor de sănătate, inclusiv noi
tratamente disponibile
• Privilegiu pentru subiecții studiului
 Randomizare

• Rol: minimizarea interferențelor ce pot genera

erori statistice în interpretarea rezultatelor
studiului
• Probleme etice
• Primordialitatea dihotomiei subiect/investigatori în
raport cu cea pacient/medic
• Acordarea de tratamente inferioare
• Deficit de informare (studii orb/dublu orb)
 Acceptabilitate etică?

• Studiu ce dorește evaluarea eficienței Metoprolulului în tratamentul

HTA
• Studiu ce dorește evaluarea utilității Metoprolului ca tratament
preventiv al rupturii anevrismelor în mură
• Studiu ce dorește evaluarea unui nou tratament antiretroviral. Studiul
utilizează ca și criterii de excludere: persoane cu SIDA, identificarea
unor procese neoplazice, minori, femei însărcinate, persoane cu status
socioeconomic scăzut
 Principiul incertitudinii
(equipoise)
• Un studiu clinic este acceptabil dpdv etic doar dacă nu sunt cunoscute
rezultatele pe care le urmăresc investigatorii
Tipuri
• Individuală (Fried): medicul-investigator trebuie să aibă incertitudini
referitoare la valoarea terapeutică a tratamentului experimental și a
celui control
• Extrem de restrictivă
• Clinică (comunitară, tip Freedman): nu există un consens la nivelul
comunității medicale cu privire la varianta terapeutică optimă
• Dependentă de pacient: nu este suficient ca medicii să nu se
pună în acord cu privire la superioritatea unui tratament; este
necesar, suplimentar, ca și pacienții să fie în dezacord –
pacienții, atunci când sunt informați cu privire la opțiunile din
studiu nu sunt siguri care variantă este cea mai bună˜
• Dependentă de comunitate: suplimentar față de incertitudinea
de tip Freedman, este necesar ca cercetătorii să respecte
revendicările legitime ale pacienților referitor la ce elemente
justifică un anume tip de studiu (terapia antiretrovirală)
Alternative la equipoise

• Altruism
• Contract social
 Studii placebo

• substanțe neutre care înlocuiesc substanțe farmacologic active cu

scopul de a controla efectele psihologice ale medicației
• Permisibilă etic utilizarea doar în studiile ce investighează afecțiuni
pentru care nu există tratament (Freedman) -> în caz contrar –
încălcarea binefacerii
Decl Helsinki – ut placebo permisibilă doar dacă:
1. nu există intervenții dovedite ca fiind eficiente (în caz contrar fiind
obligatorie compararea cu cele mai bune metode profilactice,
diagnostice sau terapeutice) sau
2. există motive metodologice întemeiate și fundamentate științific
pentru utilizarea de placebo iar netratarea nu determină apariția unor
riscuri serioase sau ireversibile
Avantaje:
• Identifică eficiența absolută nu relativă a noii proceduri dg/ter
• Obiectivează dacă reacțiile adverse identificate sunt generate de
intervenție sau de afecțiunea de bază
• Dacă tratamentul optim este parțial eficient, comparararea cu
unul nou duce la rezultate mai greu de analizat
• La sfârșitul anilor 90 au fost publicate o serie de studii care au
sugerat faptul că B.Parkinson ar putea fi tratată cu țesut fetal
implantat la nivel cerebral.
• Studiile – efectuate în Mexic, calitate scăzută
• Testare – 2 loturi (1) cazuri – implantare substanță fetală la nivel
cerebral; (2) control (placebo)– intervenție chirurgicală de
suprafață, fără implantare de țesut cerebral
• Cobb, în 1959, a încercat să evalueze eficiența ligaturii arterei
mamare interne în raport cu placebo în raport cu scăderea
simptomelor anginoase.
• În acest scop a realizat ligatura arterei mamare interne în 8 cazuri
iar în 9 a realizat doar niște incizii la nivel cutanat.
• La 6 luni, 5 din 8 pacienți cu ligatură și 5 din 9 pacienți fără
ligatură au raportat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor.
• Concluzia autorului a fost că ligatura arterei mamare interne nu are
cel mai probabil nici un efect în fiziopatologia bolii coronariene.
 Placebo în chirurgie

• Utilizate doar în cazuri speciale (nu există alte designuri care să

permită obținerea datelor)
• Atenție deosebită la CI
• Nu se justifică pentru modificări minore ale tehnicii chirurgicală
• Se justifică dacă se dezv o procedură chirurgicală pentru care nu
există tratament chir, sau dacă tratamentul curent are o eficiență cel
mult discutabilă
• Dacă este disponibil trat non-chir, trebuie oferit pacienților în toate
brațele studiului
Interpretarea eronată a subiecților că a
studiilor clinice ca management
terapeutic (therapeutic misconception)
• Apare dacă un subiect nu face distincția între cercetarea clinică și
tratament și subsecvent atribuite intenție terapeutică studiului clinic
• Cauzată de:
• Așteptarea pacienților ca medicii să acționeze înspre binele lor
• Neînțelegerea unor concepte precum randomizare sau placebo
• Dorința ca medicamentele ce le primesc să fie utile
• Metode de răspuns:
• Considerarea faptului că e inerentă studiilor clinice
• Metode de minimizare
• Informarea este realizată de o persoană neimplicată în planul terapeutic (neutral
discloser)
• Rescrierea CI
• Modificarea algoritmului informațional utilizat de către investigator
• Modificări în modul de selecție al participanților
Selecția participanților

• Echitabilă
• Criteriile de includere/excludere se bazează exclusiv pe scopurile
studiului
• Respectarea drepturilor suplimentare ale persoanelor vulnerabile
Implică:
• Protecție împotriva riscurilor și dificultăților generate de studiu
• acces la beneficiile generate de cercetare
• Reprezentativitate proporțională în cercetare (femei, persoane de
culoare/alte etnii/persoane în vârstă)
Vulnerabilitate

• Grup ce necesită protecție specială atunci când se

dorește implicarea sa într-un studiu clinic
Tipuri
• Cognitivă
• Juridică
• Deferențială
• Medicală
• Alocațională
 Populații vulnerabile - minori
• De ce? Număr scăzut de medicamente cunoscute a fi utile în cazul minorilor
Criterii (CIOMS):
• cercetarea nu poate fi efectuată pe adulți cu o eficacitate similară.
Participarea minorilor este indispensabilă pentru studii pe bolile
copilăriei și alte situații cu susceptabilitate deosebită pentru minori
(trialuri cu vaccinuri), sau în cazurile în care se dorește evalurea
eficacității și a toxicității unor substanțe deja utilizate la adulți.
• scopul cercetării este să obțină cunoaștere relevantă pentru nevoile
sanitare ale minorilor
• părintele sau reprezentantul legal și-a dat CI
• minorul și-a dat acordul în raport cu gradul de capacitate psihică
(assent)
• refuzul minorului de a participa la studiu trebuie respectat
 Populații vulnerabile – afecțiuni
psihice
• Risc crescut de exploatare (CD scăzută/absentă)
Criterii (CIOMS):
• nu vor fi incluse în studii care pot fi realizate la fel de bine pe pacienți care
sunt capabili a da un CI adecvat
• scopul cercetării este să se obțină cunoaștere relevantă pentru necesitățile
medicale particulare ale persoanelor cu afecțiunile psihice sau
comportamentale de care suferă subiectul
• CI de la fiecare subiect a fost obținut în raport cu capacitatea sa de și-l
acorda
• un refuz anterior al subiectului trebuire respectat în practic orice
circumstanțe. Singura excepție este cea în care nu există alternative medicale
rezonabile pentru pacientul respectiv și legislația locală permite a se trece
peste refuzul pacientului respectiv
• în cazul în care subiectul potențial nu are capacitatea de a
consimți, permisiunea pentru participare este obținută de la
reprezentantul legal, ăn conformitate cu normele legale în
vigoar
Populații vulnerabile – persoane
dezavantajate economic

• Asociază frecvent nivel intelectual redus -> afectarea

capacității de a înțelege
• Coerciție indirectă
• Risc crescut de exploatare
 Exploatarea
• Obținerea de avantaje injuste de la un subiect ca urmare a participării unui
subiecti la studiu
• Minimizarea exploatării:
• acordarea tuturor participanților a unui standard de îngrijire
corespunzător. Astfel, DH prevede că “în orice studiu medical orice
pacient, inclusiv cei din grupul de control, trebuie să aibă asigurate
cele mai bune metode diagnostice și terapeutice”
• generarea de beneficii egale. În cazul în care subiecții nu vor
beneficia de rezultatele studiului cel puțin în aceeași măsură cu alte
grupuri populaționale, se consideră că subiecții sunt exploatați
• principiul disponibilității rezonabile. În cazul în care grupul
populațional pe care se va face studiul nu va beneficia cel puțin
în mod egal de rezultatele sale în raport cu alte grupuri
populaționale se consideră că subiecții sunt exploatați
 Intoxicația cu plumb

• Particule de Pb sunt în concentrații mari în case vechi

• Inst Kennedy Krieger a realizat un studiu care a vrut să testeze care
este nivelul minim de renovare al acestor case care să ducă la o scădere
semnificativă a riscurilor asociate intoxicației cu Pb la copii mici
• Metodă: au renovat 25 case cu cinci grade diferite de renovare (de la
minim la maxim); ulterior au recomandat proprietarilor să închirieze
casele unor familii ce aveau copii mici
• Au primit acordul de a măsura periodic concentrația de Pb din sângele
copiilor
• 2 dintre aceștia au prezentat niveluri crescute ale plumbemiei ->părinții
au dat în judecată IKK.
 Viagra
• Dr Valerinan, urologist, a fost implicat în studiile clinice cu Viagra. La
un moment dat a fost convins că medicamentular putea avea efecte
similare în cazul persoanelor de sex feminin
• A început să prescrie medicamentul, pacientele prezentând efecte
analoage celor identificate la bărbați, inclusiv o oarecare ineficiență în
cazul diabeticilor
• După 3 ani a dorit să publice studiul
• Ce proceduri ar trebui să inițieze pentru a putea publica rezultatele?
 Comisia lui Dumnezeu
• În 1960în Seattle Belding
Schrieber a inventat un aparat de
dializă renală
• Costurile erau extrem de mari
(cca 20000$/an), firmele de
asigurări nu doreau să plătească,
considerând procedura
experimentală, iar numărul de
aparate era extrem de limitat
• S-a decis ca cei care ar beneficia
de tratament să fie selectați de o
comisie anonimă (7 membri, doar
unul era medic)
• Inițial criteriile de includere erau:
• Vârstă sub 45 ani
• Posibilitatea de a plăti tratamentul
• Numărul de solicitanți ce
îndeplineau criteriile era mult mai
mare -> criterii adiționale:
• Salariat
• Părinte a unor copii dependenți
• Educație superioară
• Potențial de a ajuta pe alții
• Capacitate de a tolera anxietatea
• Valoare socială
• D-nul Ionescu, 81 ani, Alzheimer, spitalizat.
Medicul curant dorește să includă pacientul
într-un trial clinic ce dorește să testeze un
medicament care s-ar părea că îmbunătățește
memoria persoanelor cu Alzheimer. A vorbit cu
investigatorul principal care a venit, a discutat
cu pacientul și l-a convins să intre în studiu. A
doua zi medicul curant merge la pacient și îi
spune că studiul clinic va începe mâine.
Pacientul nu pare a ști nimic de studiu.
 CURS 4.
CONSIMȚĂMÂNTUL
INFORMAT
Prof.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
Sorin.hostiuc@umfcd.ro
0723791072
Slater vs Baker&Stapleton

■ AB a venit la medic pentru eliminarea aparatului gipsat, pus

pentru o fractură de membru inferior incomplet consolidate.
■ În momentul în care medicul a scos bandajele a considerat
că pacientul ar beneficia de o refracturare a membrelor
urmată de utilizarea unui aparat experimental pentru
corectarea angulaţiei.
■ Metoda nu era acceptată de chirurgii ortopezi din acea
perioadă iar pacientul a refuzat cu obstinaţie realizarea
procedurii.
Mohr vs Williams

■ Williams (medicul) a obţinut acordul pacientei pentru realizarea unei

intervenţii chirurgicale la urechea dreaptă - examenul clinic a identificat
o perforaţie a timpanului, o formaţiune polipoasă în urechea medie
dreaptă şi probabil leziuni ale oscioarelor auditive.
■ Dr Williams a examinat şi urechea stângă dar nu a putut identifica nimic
patologic datorită prezenţei unei substanţe străine. Pacienta şi-a dat
acordul pentru intervenţia pe urechea dreaptă. Înainte de a interveni pe
urechea dreaptă medicul (pacienta fiind sub anestezie generală), a
realizat o examinare a urechii stângi unde a identificat probleme mult
mai severe decât pe partea dreaptă (perforaţie de timpan, necroză
osoasă la nivelul urechii medii). Prin urmare a decis să intervină pe
urechea stângă (osiculectomie, excizie parţială a membranei timpanice
şi curăţarea ariei necrozate).
■ În urma intervenţiei pacienta a rămas cu hipoacuzie, ceea ce a
determinat-o să ceară daune medicului
■ “Dacă o persoană este rănită suficient de tare încât să devină inconştientă, iar
leziunile sale sunt de o asemenea natură încât să necesite intervenţie chirurgicală
promptă, medicului chemat să îngrijească bolnavul îi este permis să aplice orice
procedură medicală sau chirurgicală care ar fi rezonabil necesară pentru salvarea
vieţii sau membrului acestei persoane, iar consimţământul în acest caz ar trebui să
fie implicit. Şi de asemenea, dacă în cursul unei operaţii pentru care pacientul a
consimţit, medicul descoperă afectări neanticipiate înainte de începutul operaţiei şi
care, dacă nu ar fi eliminate, ar pune în pericol viaţa sau sănătatea pacientului ar fi
justificat să intervină pentru eliminarea acestor afectări fără ca un consimţământ
expres să fie acordat
■ Primul şi cel mai important drept al oricărui cetăţean, mai presus de toate celelalte -
dreptul la sine însuşi - … şi acest drept interzice unui medic sau unui chirurg, oricât
de bun ar fi, şi care a fost rugat să examineze, diagnosticheze, sfătuiască şi
prescrie (elementele minim necesare în tratamentul şi îngrijirea medicală), să
violeze, fără permisiune, integritatea corporală a unui pacient printr-o intervenţie
capitală, punând pacientul sub anestezie generală în acest scop, şi operând fără
consimţământul sau ştiinţa acestuia
■ Dacă un medic recomandă pacientului să fie supus unei intervenţii şi pacientul
analizează pericolele şi riscurile asociate şi în final consimte atunci pacientul intră
practic într-un contract prin care autorizează medicul de a opera în condiţiile
stipulate atunci când a fost realizată intervenţia dar nu mai mult “
Prat v Davis

■ Pratt şi-a dat în judecată medicul, Davis, pentru vătămare

corporală, după ce acesta a realizat o histerectomie fără a avea
consimţământul său. Medicul obţinuse consimţământul pentru o
intervenţie anterioară dar nu a mai încercat să îl obţină şi pentru
histerectomie. Mai mult, el a recunoscut că a înşelat cu intenţie
pacienta şi că ea nu a ştiut de intervenţie, motivând că d-na Pratt
era epileptică şi deci incompetentă în a-şi da consimţământul
■ “în mod obişnuit, atunci când un pacient este în posesiunea
completă a facultăţilor sale mentale şi într-o asemenea stare de
sănătate încât să fie capabil de a fi consultat cu privire la
afecţiunea sa fără ca acest consult să ducă la consecinţe
serioase pentru sănătatea pacientului, şi când nu există o
urgenţă care să invalideze consimţământul, acesta din urmă ar
trebui să fie o precondiţie obligatorie pentru realizarea unei
intervenţii chirurgicale“
Rolater v Strain

■ La circa 60 zile după ce a călcat pe unghia de la degetul mare pacienta

(Rolater) a venit la medic cu o plagă deschisă la prima articulaţie a
degetului mare de la piciorul drept. Medicul a informat-o că tratamentul
este chirurgical, constând în incizie pentru drenarea colecţiei purulente
constituite. În acest caz pacienta a consimţit la drenarea unui abces la
nivelul piciorului dar a interzis medicului să elimine fragmente osoase,
dacă acest lucru ar fi fost necesar. Cu toate acestea medicul a identificat
în cursul intervenţiei un os sesamoid, care a trebuit eliminat pentru a se
putea drena abcesul; prin urmare a trecut peste dorinţele pacientului şi
a eliminat ţesut osos în cursul intervenţiei. Rezultatul final medical a fost
favorabil pentru pacientă (s-a vindecat)
■ Medicul a realizat intervenţia pentru care s-a obţinut consimţământul
doar că nu au fost respectate întru totul dorinţele pacientului
Schloendorff v Society of New
York
■ Mary Schloendorff a venit la spitalul din NY în 1908 pentru
acuze gastrice. A fost de acord cu o examinare ”sub eter” pentru
a se realiza evalua direct caracteristicile unui nodul ce a fost
detectat anterior (a fost obţinut strict consimţământul pentru
procedura diagnostică). Sub anestezie medicul a eliminat o
tumoră fibroasă detectată în cursul examinării. Secundar
intervenţiei au apărut complicaţii infecţioase, cu gangrenă şi
amputarea câtorva degete. MS a dat în judecată spitalul pentru
acţiunile realizate de medici şi asistente în cursul internarii
■ Orice persoană adultă şi întreagă la minte are dreptul de a
decide ce se poate face cu corpul său; un chirurg ce operează
fără consimţământul pacientului realizează o agresiune
 Salgo v Leland Stanford Jr. University Board of Trustees

■ J.Salgo a venit la un consult la Dr. Gerbode în 1953 pentru claudicaţie

intermitentă. În timpul consultului acesta a constatat atrofie bilaterală de
membre inferioare, cianoza piciorului drept, puls slab la artera femurală
stângă şi absent la cea dreaptă, durere abdominală pe partea dreaptă şi a
suspicionat o afecţiune aterosclerotică avansată, cu ocluzii severe la nivelul
lumenului aortei abdominale. Dr.G a informat pacientul cu privire la
severitatea afecţiunii şi că ar necesita pentru confirmare diagnostică un
studiu al aortei, ce ar necesita administrare de anestezic şi substanţă de
contrast. Nu i-a explicat însă toate riscurile procedurii diagnostice sau
alternativele. După câteva zile s-a realizat aortografia, fiind de faţă dr.
Gerbode (care a plecat imediat după începutul procedurii), un medic
anestezist şi unul radiolog. Procedura părea că a mers bine doar că a doua zi
s-a dovedit că pacientul a rămas paralizat bilateral, paralizie ce a fost
permanentă. Pacientului nu i-a fost prezentat riscul de paralizie
■ medicul avea datoria de ”a prezenta pacientului toate informaţiile necesare
ce formează baza unui consimţământ raţional al pacientului pentru
tratamentul propus”
Truman v Thomas

■ moştenitorii unei paciente decedate de neo de col uterin au

dat în judecată medicul deoarece nu a informat-o pe mama
lor cu privire la riscurile nerealizării unui test Papanicolau,
test pe care aceasta l-a refuzat de fiecare dată.
■ În decizie curtea a spus că riscurile deciziei de a nu realiza un
tratament/test diagnostic trebuie de asemenea spuse
pacientului (nu doar riscurile asociate cu o anumită
procedură).
■ Prin urmare, în cazul în care pacienta refuză realizarea unei
proceduri diagnostice, ea trebuie să fie informată
corespunzător cu privire la efectele medicale potenţiale ale
acestui refuz
Shea v Esensten
P. Shea, după o călătorie în străinătate a simţit dureri precordiale severe
pentru care l-a consultat pe medicul de familie, spunându-i că prezenta
dureri precordiale, dispnee, ameţeli şi avea un istoric familial semnificativ
de afecţiuni cardiovasculare. Deşi înalt sugestive pentru o afecţiune
cardiovasculară medicul de familie a considerat nenecesar consultul unui
cardiolog. Simptomatologia nu s-a remis fapt ce l-a făcut pe Shea să
ceară din nou o trimitere către medicul cardiolog, spunând că va plăti el
consultaţia. Medicul de familiei nu a fost de acord nici cu acest lucru,
convingând pacientul că este prea tânăr(40 ani) pentru a avea o patologie
CV semnificativă. La câteva luni Shea moare prin insuficienţă cardiacă.
Pacientul era asigurat de către o firmă care cerea ca atunci când un era
absolut necesar un consult de specialitate, să meargă la respectivul
consult doar dacă avea trimitere de la medicul de familie. Fără ca
pacientul să cunoască acest lucru, medicul de familie avea în contract
specificat faptul că putea primi stimulente financiare dacă reducea
numărul de trimiteri către specialişti şi nu i se plăteau complet serviciile
efectuate dacă depăşea un anume număr de trimiteri. Soţia pacientului a
deschis un proces pe baza faptului că, dacă ar fi ştiut de respectiva
prevedere contractuală ar fi căutat opinia unui specialist cardiolog
indiferent de recomandările medicului de familie
Informarea inclusiv referitoare la eventuale aspecte financiare/conflicte
de interese
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2
MONITORUL OFICIAL, PARTEA I NR. 70 DIN 03/02/2003
Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile
medicale disponibile, precum si la modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si
statutului profesional al furnizorilor de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor
si obiceiurilor pe care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de
sanatate, a interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale
ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile
propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si
nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la
date despre diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
Art. 8
Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu
minimalizarea terminologiei de specialitate; in cazul in care pacientul nu cunoaste
limba romana, informatiile i se aduc la cunostinta in limba materna ori in limba pe
care o cunoaste sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare.
Art. 9
Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o
alta persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10
Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor,
diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11
Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12
Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris al
investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada
spitalizarii.
Art. 13
Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o
intervenţie medicală asumându-şi, în scris, răspunderea
pentru decizia sa; consecinţele refuzului sau ale opririi
actelor medicale trebuie explicate pacientului.
Art. 14
Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este
necesară o intervenţie medicală de urgenţă, personalul
medical are dreptul să deducă acordul pacientului dintr-
o exprimare anterioară a voinţei acestuia.
Art.15
În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală
de urgenţă, consimţam̆ ântul reprezentantului legal nu
mai este necesar.
Art. 16
În cazul în care se cere consimţam̆ ântul reprezentantului
legal, pacientul trebuie să fie implicat în procesul de
luare a deciziei atât cât permite capacitatea lui de
înţelegere.
Art. 17
(1)În cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că intervenţia este în
interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să îşi dea consimţământul,
decizia este declinată unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de
arbitraj este constituită din 3 medici pentru pacienţii internaţi în spitale şi din 2
medici pentru pacienţii din ambulator.
Art. 18
Consimţământul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, păstrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
Art. 19
Consimţământul pacientului este obligatoriu în cazul participării sale în
învăţământul medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică. Nu pot fi folosite pentru
cercetare ştiinţifică persoanele care nu sunt capabile să îşi exprime voinţa, cu
excepţia obţinerii consimţământului de la reprezentantul legal şi dacă
cercetarea este făcută şi în interesul pacientului.
Art. 20
Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate medicală fără
consimţământul său, cu excepţia cazurilor în care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului şi evitării suspectării unei culpe medicale
■ ART. 11 Acordarea și retragerea consimțământului
(1) Nicio intervenție în domeniul sănătății nu se poate efectua decât după ce
persoana vizată și-a dat consimțământul liber și în cunoștință de cauză.
(2) În aceleași condiții, consimțământul se poate retrage în orice moment de
persoana vizată.
(3) Dispozițiile privind retragerea consimțământului sunt valabile și în ceea ce
privește consimțământul exprimat, în condițiile legii, de altă persoană sau
instituție decât persoana respectivă.
■ ART. 12 Consimțământul în cazul minorilor
(1) Atunci când, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimți la o
intervenție, aceasta nu se poate efectua fără acordul reprezentantului său,
autorizarea unei autorități sau a unei alte persoane ori instanțe desemnate
prin lege.
(2) Medicul, în funcție de vârsta și gradul de maturitate a minorului și numai
strict în interesul acestuia, poate lua în considerare și părerea minorului.
■ ART. 13 Consimțământul persoanelor fără capacitatea de a consimți
Atunci când, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a
unei boli sau dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimți la o intervenție,
aceasta nu se poate efectua fără acordul reprezentantului său ori fără
autorizarea unei autorități sau a unei persoane ori instanțe desemnate prin
lege.
ART. 14. Informarea prealabilă și adecvată a persoanei
(1) Medicul va solicita și va primi consimțământul numai după ce, în
prealabil, persoana respectivă sau cea îndreptățită să își dea acordul
cu privire la intervenția medicală a primit informații adecvate în
privința scopului și naturii intervenției, precum și în privința
consecințelor și a riscurilor previzibile și în general acceptate de
societatea medicală.
(2) Pe cât posibil, medicul va urmări ca informarea să fie adecvată și
raportată persoanei care urmează să își manifeste consimțământul.

ART. 15. Lipsa consimțământului în situații de urgență

Atunci când, din cauza unei situații de urgență, nu se poate obține
consimțământul adecvat, se va putea proceda imediat la orice
intervenție indispensabilă din punct de vedere medical în folosul
sănătății persoanei vizate.

ART. 16. Consimțământul implicit

În interesul pacientului sunt valabile și vor fi luate în considerare
autorizările și dorințele exprimate anterior cu privire la o intervenție
medicală de către un pacient care, în momentul noii intervenții, nu
este într-o stare care să îi permită să își exprime voința sau dacă prin
natura sa actul medical are o succesiune și o repetabilitate specifică.
 Pentru a fi supus la metode de prevenție,
diagnostic și tratament, cu potențial de risc pentru
pacient, după explicarea lor de către medic,
medic dentist, asistent medical/moașă
pacientului i se solicită acordul scris.

Definiție, În obținerea acordului scris al pacientului,

medicul, medicul dentist, asistentul
Legea medical/moașa sunt datori să prezinte pacientului
informații la un nivel științific rezonabil pentru

95/2006 puterea de înțelegere a acestuia.

Informațiile trebuie să conțină: diagnosticul,

natura și scopul tratamentului, riscurile și
consecințele tratamentului propus, alternativele
viabile de tratament, riscurile și consecințele lor,
prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
Definiția triadică (Berg)
■ Legal: consimţământul informat este o normă legală care
descrie comportamentul medicilor şi ai altor lucrători sanitari
în interacţiunea lor cu pacienţii şi asigură pedepse, în anumite
circumstanţe, dacă aceştia deviază de la norme;
■ Moral: fundamentat pe valoarea societală a autonomiei, el
promovând dreptul pacientului la autodeterminare în ceea ce
priveşte tratamentul medical;
■ Interpersonal: metodă prin care părţile interacţionează
permiţând selectarea unei alternative terapeutice optimale
Definiția Bistadială (Faden et
al)

Autorizare efectivă - practicile

Autorizarea autonomă - cea
şi normele ce determină
în care un subiect sau un
medicii să trateze pacienţii şi
pacient autorizează pe medic
subiecţii cercetării în
fie să îl includă într-un studiu
conformitate cu regulile,
de cercetare, fie într-un plan
politicile şi standardele de
terapeutic (fie în ambele)
bună practică.
 Definiție algoritmică Faden&Beauchamp

■ Acţiunea X reprezintă consimţământul

informat dat de persoana P pentru
realizarea intervenţiei I dacă şi numai
dacă:
1. P primeşte o informare cu privire la
I;
2. P înţelege respectiva informație;
3. P acţionează voluntar în realizarea
acţiunii X;
4. P este competent pentru a realiza
acţiunea X;
5. P consimte la I
Voluntarianismul

■ = capacitatea de a acționa voluntar

■ influențările externe (ce nu sunt dependente de
persoana care urmează a lua o anumită decizie) nu sunt
atât de puternice încât să interfere cu luarea unei decizii
■ Implementarea în practică – abținerea
medicului/investigatorului de a implementa controale
■ Poate fi:
– Absolut – cercetarea biomedicală
– Relativ - clinică
Relativismul volunatarianismului
în clinică
Dorinţa pacientului (consideră •trebuie exprimată explicit
că nu are capacitatea de a lua
decizii medicale sau nu •generează un trecerea de la un model RMP
doreşte să ia decizii medicale) bazat beneficență

Inerenţa controalelor

•incapacitate fizică, fiziologică (ex. copiii mici)

Incapacitatea pacientului de a sau fiziopatologică
anula controalele, în:
•incapacitate legală de anulare a controalelor
Dacă voluntarianismul este
semnificativ afectat, deciziile pot fi
luate de:
■ Reprezentantul legal
– Mediator, cunoscătorul dorințelor pacientului
■ Standardul judecății substituite - reprezentanţii legali iau deciziile
medicale funcţie de sistemul de păreri şi valori al pacientului
■ Standardul autonomiei pure - pacientul a ales o anumită alternativă
terapeutică pentru o situaţie ipotetică sau probabilă fiind competent
decizional, dar în momentul în care respectiva alternativă terapeutică
trebuie implementată el nu mai este competent decizional
– Garant al maximizării beneficiului medical = standardul optim de îngrijire
 Înțelegerea
■ să aibă capacitatea de a le înţelege
(informabilitate)

informațiilor ■
■
să primească informaţiile relevante;
să înţeleagă informaţiile.
Informabilitate

să fie alertă (receptarea informaţiei);

să aibă capacitatea de a înţelege informaţia primită

(recunoaşterea relevanţei informaţiei), respectiv:
să aibă bagajul lexical să aibă capacitatea de a
să poată reţine informaţiile
necesar pentru a înţelege înţelege semnificaţia
primite măcar până în
informaţiile primite (ex. să informaţiilor primite (de ex.
momentul în care ia decizia
înţeleagă limba în care că este bolnavă şi are nevoie
(reţinerea informaţiei)
vorbeşte medicul) de tratament);
Algoritmul
Appelbaum
■ Înțelegerea informațiilor
■ Analiza discriminativă
■ Luarea unei decizii
■ (Opțional) Raționamentul
luării deciziei
 Înțelegerea informațiilor

■ Înţelegerea informaţiilor relevante referitoare la: natura afecţiunii, natura şi

scopul tratamentului/tratamentelor propuse, riscurile şi beneficiile
tratamentelor propuse, alternative terapeutice cu riscurile şi beneficiile lor.
■ prezenţa înţelegerii este necesară pentru absolut orice intervenție medicală.
■ Dacă este prezentă doar înţelegerea, nu şi celelalte componente ale
algoritmului de analiză, pacientul poate lua decizii medicale extrem de
limitat, de regulă raportat la elemente ale actului medical fără impact
semnificativ asupra planului terapeutic.
Testare:
■ Spuneţi-mi care este problema dv de sănătate?
■ Care este tratamentul pe care vi l-am recomandat?
■ Care sunt riscurile sau complicaţiile posibile ale tratamentului?
■ Care sunt riscurile neurmării planului ter apeutic?
 = proprietatea de a aprecia o anume situaţie
şi consecinţele acesteia din mai multe
variante posibile.

Absenţa capacităţii de a înţelege afecţiunea

Analiza de care suferă pacientul =>în general
discriminativă criteriu de invalidare a capacităţii de a
înţelege, deoarece nu poţi lua decizii
a informaţiilor informate fără să ştii în ce scop le iei.

înalt dependentă de nivelul intelectual al

pacientului, ea putând fi augmentată prin
modificarea modelului informaţional – de
exemplu medicul poate utiliza cuvinte mai
simple, poate utiliza desene, filmuleţe, care
pot augmenta înţelegerea pacientului
Afectată ■ Afecţiuni psihiatrice (schizofrenie, boli
schizoafective, bipolară, etc.) sau alte

de: tulburări mintale (delirium tremens).

■ Diminuarea câmpului de viziune –
pacientul nu are tulburări psihice
calitative semnificative, dar valorile
personale sunt sever distorsionate; de
exemplu un pacient în depresie majoră
nu ia în considerare opinia medicului
pentru că oricum consideră că nu mai
are pentru ce trăi;
■ Nerecunoaşterea de către pacient a
faptului că suferă de o anumită
afecţiune, ca rezultat direct al afecţiunii
Testare
■ Ce consideraţi că nu este în regulă în momentul de
faţă referitor la starea dv de sănătate?
■ Ce aparate/sisteme/organe sunt bolnave? Cum sunt
ele bolnave?
■ Credeţi că afecţiunea dv necesită tratament?
■ Care tratament este mai indicat în afecţiunea dv?
■ Care credeţi că sunt efectele posibile ale
tratamentului selectat?
■ Ce credeţi că se va întâmpla dacă nu sunteţi tratat?
■ De ce credeţi că v-am recomandat tratamentul X?
■ De ce credeţi că tratamentul X este mai bun decât
tratamentul Y?
 Luarea unei decizii
■ cel mai protectiv standard în raport cu autonomia pacientului.
■ Odată ce pacientul a înţeles informaţiile şi le-a analizat discriminativ, el
va trebui să ia o decizie.
■ Absenţa capacităţii de a lua o decizie este incompatibilă cu prezenţa
capacităţii relativ completă de a înţelege şi face ca pacientul să nu fie
capabil de a lua decizii medicale complexe, cu impact semnificativ
asupra stării sale de sănătate.
■ poate însemna şi luarea deciziei de externalizare a luării deciziilor
terapeutice către medic/aparţinători în cazul în care pacientul nu se
consideră capabil a le lua.
Testare
■ V-aţi decis asupra unui tratament?
■ Puteţi să îmi spuneţi ce decizie aţi luat?
■ Dacă nu vreţi să luaţi decizia, cine vreţi să o ia în locul dv
Raționamentul ■ nu poate fi utilizat ca singur element pentru
evidenţierea unui deficit semnificativ a înțelegerii;
deciziei ■ Iraţionalitatea aparentă poate deriva din diferenţe
culturale sau experienţe anterioare ale persoanelor
respective. (ex.martorii Iehova, meningită)
Testare
■ În timpul paşilor anteriori, corelat cu testarea
înţelegerii sau analizei. De exemplu, când pacientul
este întrebat ce părere are despre un anumit
tratament, i se poate pune o întrebare suplimentară
de genul „Dar celălalt tratament ce are? De ce nu
crezi că este mai bun?”
■ Odată ce pacientul a luat o anumită decizie,
testarea bazându-se pe interpelarea acesteia: „De
ce ai ales acest tratament?, Care este efectul
tratamentului pe termen lung?
Augmentarea
înțelegerii
■ metode multimedia: prezentări power-point, video,
softuri interactive care înlocuiesc CI pe hârtie
■ utilizarea de formulare de consimţământ
îmbunătăţite
– o descriere mai puţin detaliată a reacţiilor
adverse medicamentoase
– utilizarea unor formulări care să fie inteligibile
pentru o persoană care nu a început liceul
■ utilizarea de propoziţii mai scurte, cu mai puţin
limbaj tehnic, aranjarea textului în mai multe
subsecţiuni cu headere clare[96]
■ consimţământ de tip opt-out
Participarea la un studiu
■ Această nouă formulă de apă de
gură a fost evaluată exhaustiv din
punctul de vedere al siguranței pe
oameni și animale, iar ingredientele
sale constitutive s-au dovedit a fi
sigure conform cu instrucțiunile. Cu
toate acestea, într-un subgrup de
subiecți, formula a dus la apariția de
edem subclinic al țesuturilor cavității
orale, precum și la iritația gingiei și a
cavității bucale. Adițional unii
subiecți au avut o ușoară erupție
eritematoasă la nivelul cavității
orale. În cazul în care se ingeră o
cantitate semnificativă de produs,
pot apărea disconfort gastric,
greață, dispepsie, amețeli. Nu există
alte riscuri anticipate asociate cu
participarea la studiu
■ Această apă de gură a fost testată
pentru siguranță pe oameni și
animale. S-a dovedit a fi sigură dacă
este utilizată corespunzător. Cu toate
acestea, unele persoane au
prezentat edem la nivelul gurii,
iritația gurii și a gingiei și o ușoară
roșeață în gură. Dacă înghiți prea
multă apă de gură, pot apărea
disconfort gastric și amețeli
creşterea gradului de interpretare
corectă a reacţiilor adverse de la
58% la 72% şi o scădere a refuzului
de a participa la studiu de la 64 la
43%,
Competenţă decizională

– capacitate civilă de exerciţiu

– nu există elemente care să dovedească incapacitatea
sa de a lua decizii pe baza informaţiilor avute la
dispoziţie (capacitatea de a înţelege, discernământ)
Informarea

■ Include:
– informaţii de la medic referitoare la diagnostic, natura şi
scopul tratamentului, riscurile şi consecinţele
tratamentului propus, alternativele viabile de tratament,
riscurile şi consecinţele lor, prognosticul bolii fără
aplicarea tratamentului
– Informații nelegate strict de actul medical
(preinformare)
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
medical:
– evoluţia naturală a afecţiunii;
– posibile complicaţii;
– prognostic.
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
psihologic – pacientul trebuie ajutat să
conceptualizeze afecțiunea și să o traducă în
sistemul de valori individual;
■ ceea ce înseamnă diagnosticul dvdv personal:
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
economic:
– posibilitatea continuării
serviciului/pensionare;
– costuri estimate ale tratamentului
medical;
– costuri adiţionale (ex. necesitatea
reamenajării dormitorului sau camerei de
baie);
■ cum este afectată calitatea vieţii de afecţiune sau
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
social:
Diagnostic
– dificultăţi de integrare socială (ex. în cazul
unei afecţiuni ce generează un deficit
estetic semnificativ);
– dificultăţi de interrelaţionare socială (ex.
afectarea vorbirii, a vederii, auzului,
psihice, etc);
– măsuri de protecţie socială disponibile
(pensie de handicap, permise speciale,
îngrijire la domiciliu sau instituţionalizată,
etc).
– dificultăţi potenţiale de interrelaţionare în
mediul familial;
– ce înseamnă pentru familie afecţiunea
respectivă;
– dificultăţi de efectuare a unor sarcini
specifice mediului familial (afectarea
mobilităţii, disfuncţii sexuale sau
reproductive, etc).
de tratamentul afecţiunii.
Natura şi scopul procedurii

Natura
■ Diagnostică/terapeutică/alt tip
■ Invazivă/neinvazivă
■ De rutină/experimentală
■ vindecarea. Fezabil în traumatisme, boli acute infecţioase sau urgenţe chirurgicale.
■ prelungirea vieţii. Fezabil în orice situaţie în care printr-o intervenţie medicală reuşită
se prognozează o îmbunătăţire a supravieţuirii, chiar dacă pacientul nu este vindecat.
De exemplu rezecţii din sfera oncologică.
■ ameliorarea statusului medical anterior. Fezabil în afecţiuni cronice care au potenţial
semnificativ de ameliorare cu tratament şi regim igienico-dietetic corespunzător.
■ menţinerea statusului medical anterior. Fezabil pentru afecţiunile evolutive cărora
intervenţia medicală poate opri sau diminua progresia.
■ creşterea calităţii vieţii. Fezabil atunci când intervenţia medicală are ca scop o
îmbunătăţire a calităţii vieţii fără să ducă la vindecare, ameliorare sau prelungirea
vieţii.
■ îngrjiri paleative (diminuarea suferinţei

Realist
Nu se promite
Reanalizat dacă apar
modificări

Scopul tratamentului
Selectarea unei opțiuni
terapeutice
■ Identificarea riscurilor și consecințelor tratamentului propus
■ Alternative viabile la tratament, cu riscuri și beneficii
■ Prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
Caracteristici ale selectării unei opțiuni terapeutice
■ Non-neutralitatea
■ Raportul risc-beneficiu
■ Dependența de valorile personale ale actorilor implicați în
planul terapeutic
Non-neutralitatea

Variabilitate funcție de
etapa procesului Variabilitate funcție de:
informațional:
• Maximă – la momentul • Capacitatea psihică a
luării deciziei pacientului
• Redusă, dar variabilă • Severitatea afecțiunii
funcție de modelul RMP • Beneficiul potențial al
în timpul informării intervenției medicale
Raportarea la raportul
risc-beneficiu
■ Dacă există mai multe variante terapeutice, fiecare trebuie
prezentată cu riscurile și beneficiile ei
■ Prezentarea riscurilor și beneficiilor se face:
– Obiectiv, raportat la conținut – pentru fiecare alt ter se
prezintă obiectiv riscurile și beneficiile potențiale
– Subiectiv, raportat la recomandare – medicul poate
recomanda o alternativă terapeutică care:
■ Dacă există mai multe variante, cu raporturi risc-
beneficiu diferite, trebuie să fie cea cu cel mai
favorabil raport
■ Dacă există variante cu raport risc-beneficiu similare –
recomandarea trebuie să fie pentru cea cu riscul
minim (RMP bazate pe beneficență), sau funcție de
sistemul de valori al pacientului (modelul interpretativ)
■ În modelele informativ și interpretativ – raportul risc
beneficiu trebuie particularizat funcție de binele
primar cerut de pacient
 Accepta
Capacitate

Alegerea
decizională O singură
alternativă
prezentă – terapeutică –
orice trebuie
alternativă,
indiferent de
recomandată
aparținătorilor,
care pot:
Refuza, DOAR
dacă beneficiul
alternativei
terapeutice,
R/B potențial este
minim și/sau
riscurile –

CD absentă:
extreme
funcție de
Aleg o variantă cu
R/B favorabil, sau
dacă aleg una cu
capacitatea
decizională
Mai multe un raport R/B
alternative nefavorabil, dar
terapeutice – nu există
trebuie
a
alternative net
recomandată superioare
varianta
terapeutică cu
R/B max (la =,
cea cu R min). Se
respectă decizia
Dacă aparținătorii
aleg o variantă cu
R/B nefavorabil și
pacientului
aparținătorilor există variance
dacă: mult mai utile =>
comisie de
arbitraj
Valorile ■ Îl pot împiedica să realizeze
anumite proceduri (clauza

personale de conștiință)
■ Nu este aplicabilă în situații
ale de urgență

medicului
Valorile personale ale
pacientului

Respectarea lor – Raționalitatea luării

Pot altera
semnificativ esențială unei decizii medicale
algoritmul decizional NU invalidează per
(autodeterminare)
primam CD
 Valori religioase
■ refuzul utilizării produselor pe bază de sânge de către martorii lui Iehova. Sângele este strict interzis, dar
unele produse din sânge, precum albumina sau factori ai coaglării sunt permişi, utilizarea lor fiind o
opţiune personală. Identic, transplantul de organe, celule sau ţesuturi poate fi permis;
■ martorii lui Iehova nu cred într-o viaţă de după ce apare imediat după deces. Prin urmare nu trebuie
utilizate relativ la un pacient decedat formulări de genul ”Este într-un loc mai bun”;
■ refuzul utilizării produselor pe bază de carne de porc de către evrei;
■ la evrei implicarea rabinului în decizii referitoare la tratamentele terminale este frecvent cerută de
pacienţi;
■ în cazul evreilor, organele scoase/membrele amputate pot fi cerute pentru înmormântare. Similar în
cazul musulmanilor;
■ pacienţii budişti pot refuza medicamente care le pot altera starea de conştiinţă/simţurile (inclusiv
analgezice);
■ meditaţia este extrem de importantă pentru pacienţii budişti, cu precădere în momentele din apropierea
decesului;
■ budiştii consideră că sufletul nu pleacă complet din corp imediat după deces; prin urmare nu trebuie
realizate manipulări bruşte ale cadavrului şi nici transplantul de organe;
■ refuzul oricăror discuţii despre aspecte negative de către indienii Navajo;
■ pudoare excesivă la hindu (nu se discută despre probleme genitale sau urinare de faţă cu soţul/soţia).
Similar la pacienţii musulmani, budişti, evrei. În cazul musulmanilor pot apărea probleme deosebite
când pacienta trebuie să se dezbrace;
■ medicamentele se dau în mâna dreaptă la pacienţii evrei, persoane de etnie romă, hindu (mâna dreaptă
este utilizată pentru acte curate precum mâncatul pe când cea stângă este utilizată pentru acte murdare
precum cele legate de toaletă);
■ postmortem rudele unui pacient hindu trebuie să stea tot timpul cu el, inclusiv la morgă
 Valori culturale
■ utilizarea de tratamente alternative şi/sau naturiste;
■ considerarea faptului că afecţiunea de care suferă este generată de
ghinion sau de spirite rele, fapt ce face ca medicamentele să fie
inutile;
■ credinţa unor pacienţi că recoltarea de umori (sânge, urină), se face
pentru vrăji sau pentru a le vinde (frecventă în Africa). Materiile fecale
sunt deosebit de greu de recoltat în unele populaţii din Africa
deoarece ele sunt importante in ritualuri vrăjitoreşti;
■ credinţa că sângele conţine sufletul persoanei (Malawi);
■ obţinerea consimţământului de la bătrânul satului sau de la soţ, în loc
ca acesta să fie luat de la pacient;
■ subordonarea autonomiei personale de către respectul pentru familie.
Important în unele zone din Asia, unde dacă un membru al
comunităţii a făcut ceva rău, toţi membrii familiei sau chiar ai tribului
trebuie să facă ritualuri de curăţire
 RISCURILE
INTERVENȚIEI
MEDICALE
Clasificare

■ minore, definite drept riscuri a căror probabilitate de

producere sau magnitudine a disconfortului anticipat nu sunt
mai mari decât cele întâlnite în mod obişnuit, în viaţa de zi cu
zi sau în timpul unor examinări medicale de rutină.
Informarea – opțională
■ riscuri mai mult decât minore. Informarea - obligatorie
 Riscuri mai mult decât
minore
■ relevante. Un risc este relevant dacă în circumstanţele particulare ale
cazului, o persoană medie, aflată în situaţia pacientului, dacă ar fi fost
avertizată cu privire la acel risc, ar fi ataşat, cu mare probabilitate
semnificanţă acestuia sau dacă medicul presupune sau este sigur că
pacientul, avertizat cu privire la acel risc, ar fi ataşat, cu mare
probabilitate, semnificaţie acestuia.
■ substanţiale (importante) - riscuri severe cu posibilitate relativ mare de
apariţie. De exemplu riscul apariţiei unor fracturi vertebrale secundare
unui tratament psihiatric (şoc hipoglicemic indus de insulină);
■ probabile. Se referă la acele riscuri care, chiar dacă nu sunt extrem de
severe, au o frecvenţă relativ ridicată. De exemplu durerea
postoperatorie;
■ semnificative. Se referă la acele riscuri care au potenţial negativ mult
crescut. Ex riscul de deces secundar unei intervenţii medicale complexe
 Ex: Risc relevant. Cazul Rogers vs Whitaker

■ Mary Lynette Whitaker, care suferea de deficiențe vizuale extrem de severe,

fiind aproape oarbă la nivelul ochiului drept, a fost consultată de medicul
Christopher Rogers, care i-a recomandat o intervenție chirurgicală care i-ar fi
putut îmbunătăți nu doar aspectul fizic ci ar fi putut duce și la o ameliorare a
vederii. Postoperator, Whitaker a dezvoltat o complicație (oftalmie simpatică
contralaterală). Medicul oftalmolog nu i-a prezentat pacientului riscul ca
intervenţia chirurgicală să se complice cu oftalmie simpatică la ochiul
contralateral. Pacientul a întrebat medicul dacă există posibilitatea unor
complicaţii postoperatorii la ochiul sănătos, fapt negat de către medic. Dacă
pacientul ar fi cunoscut respectivul risc, exista posibilitatea să fi refuzat
intervenţia.
■ Pe această bază medicul a fost găsit vinovat de culpă medicală deşi
respectiva complicaţie era una recunoscută a intervenţiei chirurgicale.
Trebuie menţionat că dezvăluirea riscului ar fi făcut ca medicul să nu mai
poată fi acuzat (principiul Bolam) sau principiul bonus pater familias;
 natura natura intervenţiei. Cu
riscului. Cu cât cât intervenţia este mai
riscul este mai complicată, ea necesită
serios şi mai mai multe informaţii. De
asemenea, dacă
probabil el intervenţia nu este una
trebuie, cu curativă (ex. plastică),
probabilitate informarea referitoare la
mai mare,
dezvăluit
riscuri trebuie să fie
exhaustivă Criterii de
dorinţa
modulare
a riscului
temperamentul şi
pacientului starea de sănătate a
pentru pacientului. Pacienţii
anxioşi şi cei care prin
informaţii. natura afecţiunii sau a
Dacă pacienţii profesiei doresc să aflte
pun întrebări, mai multe detalii
despre afecţiune (ex.
trebuie medicii care devin
întotdeauna pacienţi) trebuie să
să li se primească o informare
mai exhaustivă.
răspundă.
Elementele
fundamentale
ale riscului

■ natura riscului - care

este riscul în cauză
■ severitatea riscului
(consecinţele
acestuia)
■ probabilitatea riscului
(semicantitativ)
■ iminenţa riscului
(când va apare)
 Probabile, nu CERTE!

Pot fi:
• pentru pacient, cu scopul îmbunătăţirii unui status
Beneficiile medical alterat:
• vindecare (ex. pacient cu pneumonie acută);
potenţiale • îmbunătăţirea statusului medical (ex. pacient cu
insuficienţă cardiacă cronică);
ale • menţinerea statusului medical existent (ex.
pacient cu ciroză hepatică decompensată
intervenţiei parenchimatos);
• încetinirea progresiunii unui status medical alterat
medicale (ex. încetinirea progresiunii tumorale);
• pentru pacient - îngrijiri paleative sau terminale;
• pentru pacient, cu augmentarea unui status anterior
normal:
• fizic (ex. chirurgie plastică, steroizi pentru
creşterea masei musculare);
• psihic: augmentare neurocognitivă, augmentarea
capacităţilor empatice;
• pentru pacienţi şi societate: vaccinuri, imunizări;
• pentru terţi:
• către anumite persoane - transplant de organe;
• generalizat - subiecţi ai unor trialuri clinice
 Există o variantă optimă => recomandată pacientului

Mai multe variante, cu R/B aproximativ egale => prezentate cât mai neutru

Alternativa de non-tratament

•Infomare obligatorie => dacă poate duce la vindecare

•Informare opțională => nu duce la vindecare, dar alternativele terapeutice uzuale au

Alternative o eficacitate redusă

Alternative non-standard (experimentale, nerecomandate de ghiduri) => informare

terapeutice opțională (recomandată dacă sunt disponibile local/fezabile)

Alternative absente în unitatea medicală respectivă, dar disponibile în alte unități sanitre
=> se informează pacientul dacă:

•Nu există alternative viabile local

•Intervenția absentă este cea standard
•Pacientul refuză variantele disponibile local

Alternative neviabile financiar – amintită pacientul doar dqcă:

•Disponibilă local
•Nu există alte variante terapeutice fezabile
Informații
economice
■ Costurile tratamentului
■ Potențiale conflicte de interese
– Stimulente financiare
pentru ca medicul să
recomande/să nu
recomande o anumită
procedură medicală
– Ghiduri și protocoale
medicale, ce pot limita
libertatea de acțiune a
medicului
 Stimulente financiare
■ Cost per serviciu – fiecare serviciu medical este plătit
separat
– Favorizează consumul crescut de servicii medicale, în
detrimentul calității
– Predomină în sistemul privat
■ Cost per serviciu modificat - fiecare serviciu medical este
plătit separat, dar există stimulente financiare ca instituțiile
medicale să diminueze costul (ex: plafoane de la care nu se
mai acordă stimulente financiare)
■ Capitație (cost pe caz rezolvat). Costurile suplimentare:
– Suportate de instituția medicală
– Suportate de pacient (coplată)
Ghiduri și
protocoale
dg/ter
■ realizate de firmele
de asigurări=>
favorizează
tratamentele ieftine
■ Realizate de stat =>
favorizează
tratamentele cu
raport
beneficiu/cost
maximal
Capacitatea civilă de
exercițiu
■ aptitudinea unei persoane de a fi subiect de drepturi şi
obligaţii, precum şi aptitudinea de a-şi exercita aceste
drepturi şi obligaţii (Cod Civil)
■ Include:
– Capacitate de exercițiu
– Capacitate de folosință
Capacitate de
folosință
■ aptitudinea persoanei de a avea
drepturi şi obligaţii civile
■ Începe de la naștere, se termină
odată cu decesul
■ În cazul copiilor nenăscuți =>
caracter potențial
 Capacitatea de exerciţiu

■ aptitudinea persoanei [fizice, nn] de a încheia singură acte

juridice civile (Cod Civil)
Clasificare
■ Persoane cu capacitate deplină de exerciţiu, respectiv:
– Persoanele majore (la împlinirea vârstei de 18 ani);
– Minorii căsătoriţi şi cei a căror căsătorie a fost anulată (dacă
minorul a fost de bună credinţă la încheierea căsătoriei);
– Persoanele de peste 16 ani, în cazul cărora instanţa tutelară
le recunoaşte capacitatea de exerciţiu (Codul Civil al
României, Art 38-40)
■ Persoane cu capacitate restrânsă de exerciţiu, - minorii între 14 şi
18 ani care nu se regăsesc în situaţiile de mai sus
■ Persoane lipsite de capacitate de exerciţiu - minorii sub 14 ani şi
cei puşi sub interdicţie judecătorească
■ Suplimentar, în medicină capacitatea de exerciţiu mai poate fi
dobândită:
– la 16 ani, în probleme privind sănătatea reproducerii, dacă acest
lucru este solicitat explicit de către minor;
– în situaţii de urgenţă, dacă părinţii sau reprezentanţii legali nu pot
fi găsiţi şi dacă minorul înţelege situaţia în care se află;
– în cazul donării de celule stem hematopoietice, dacă minorul are
cel puţin 10 ani, situaţie în care consimţământul acestuia, scris
sau verbal, este obligatoriu, împreună cu cel al
părinţilor/reprezentanţilor legali.
Capacitatea de exerciţiu dispare (în cazul persoanelor care au dobândit-o
legal):
■ odată cu decesul persoanei respective;
■ odată cu punerea respectivei persoane sub interdicţie
Tipuri de autorizare

■ CI Prezumat
■ CI Implicit
■ CI Informat
– CI verbal
– CI scris
– Mediat (reprezentant legal)
Consimțământul prezumat

■ În absenţa unor dovezi care să indice că pacientul nu doreşte

o anumită procedură ea poate fi efectuată
■ Necesită din partea pacientului o acţiune pentru a nega
activarea prezumpţiei
■ Clasic:
– Transplantologie
– Urgențe medicale
Consimțământul implicit

■ C este sugerat de acțiunile pacientului

■ Acceptabil pentru:
– Consulturi medicale
– Proceduri medicale fără riscuri/cu riscuri minime (ex.
luarea tensiunii arteriale)
Consimțământul explicit
(informat, acordul informat)
■ Validat prin respectarea pașilor anterior menționați
■ Pentru orice proceduri medicale cu risc mai mult decât minim
■ Pentru orice proceduri medicale fără un beneficiu direct
pentru pacient, chiar dacă riscul e minim/absent (cercetare,
educație, etc)
Informarea familiei nu este sarcina medicului ci a pacientului:
masura acestei informari este in libertatea acestuia din urma.
Atunci cand medicul constata ca bunele interese ale pacientului
sau (sanatatea ori viata) nu pot fi aparate de catre el insusi si doar
atunci, va apela la familie in ordinea gradului de rudenie avand
grija sa poarte discutia cu apartinatorii de gradul I (sot/sotie, copii)
pentru prezentarea intregului adevar si semnarea
consimtamantului.

Doctrina extensiei. In timpul operatiei medicul curant are libertatea de

actiune dar numai spre binele pacientului sau. Nu are insa voie sa
dispuna extirpari, amputari apte de a produce infirmitati pacientului
(ex. sterilitate) fara a-i fi obtinut anterior acordul scris

Privilegiul terapeutic: daca medicul considera ca binele (sanatatea

si viata) sunt mai bine aparate prin neinformarea pacientului el va
informa familia si nu va proceda la informarea pacientului. Este o
procedura de exceptie. In:
-lipsa voluntariatului de a afla (este dator sa il intrebe).
-Incapacitate psihica
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

1. Datele pacientului Numele şi prenumele:

Domiciliul/reşedinţa:
2. Reprezentantul legal al pacientului*) Numele şi prenumele:
Domiciliul/Reşedinţa:
Calitatea:
*) Se utilizează în cazul minorilor şi majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3) - (5) din normele
metodologice).
3. Actul medical (descriere)
4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul medical: Da Nu
Date despre starea de sănătate
Diagnostic
Prognostic
Natura şi scopul actului medical propus
Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse
Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

Riscurile potenţiale ale actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, insistându-se asupra următoarelor:

Riscurile neefectuării tratamentului

Riscurile nerespectării recomandărilor medicale
DA NU
5. Consimţământ pentru recoltare Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea
produselor biologice.
6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului
Informaţii despre serviciile medicale disponibile
Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl va trata*)
*) Identificat în tabelul cu personalul medical care îngrijeşte pacientul.
Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte
Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală.
7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate.
 II) Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, ............................................................declar că am înţeles toate

informaţiile furnizate de către .................................................................................................................................

(numele şi prenumele medicului/asistentului medical care a informat pacientul)

şi enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi îmi exprim refuzul pentru
efectuarea
actului medical.

I) Subsemnatul, ........................................................................................, declar că am înţeles toate

informaţiile
X ...................................................... Data:
Data:....../......../................
....../......../................Ora:
Ora:..................
..................
(numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal)
furnizate de către ........................................................................................ şi enumerate mai sus, că am
Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză consimte efectuarea
informat actului
la efectuarea
medicalactului medical
prezentat
(numele şi prenumele medicului/asistentului medical)
medicului/asistentului medical doar informaţii adevărate şi îmi exprim acordul informat pentru efectuarea
actului
medical.
ATENȚIE!!! În cadrul acordului informat există o serie de câmpuri care trebuie
obligatoriu completate (beneficii, riscuri, alternative viabile la tratament), lucru
sugerat de finalizarea respectivelor propoziții cu ”:”.
Ex: intervenții de chirurgie dento-alveolară, la capitolul riscuri ar trebui trecute
riscurile potențiale ale intervenției, respectiv:
• „reacţii alergice/toxice la medicamente şi substanţe anestezice pre-, intra- şi
postoperator;
• hemoragie intra- şi postoperatorie;
• hematoame, echimoze, edeme postoperatorii;
• dureri în teritoriul oro-maxilo-facial;
• dehiscenţa;
• lezarea dinţilor învecinaţi;
• hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar;
• infecţii ale spaţiilor fasicale cervico-faciale;
• osteita/osteomileita oaselor maxilare;
• sinuzite maxilare;
• comunicare oro-sinuzală sau oro-nazală;
• fracturi ale oaselor maxilare;
• accidente prin ruperea instrumentarului în timpul manevrelor chirurgicale;
escoriaţii, plăgi, ulceraţii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul
chirugical sau cu substanţe medicamentoase
Cu privire la constatarea Comisiei privind încălcarea prevederilor art. 14 d__ Codul de Deontologie
Medicală – „ Informarea prealabila ”, a precizat că, în concret, i se reproșează faptul că, anterior
efectuării intervenției operatorii supuse cercetării, nu a obținut consimțământul informat detaliat al
părinților pacientului minor B_____ M____ S________ cu privire la efectuarea intervenției chirurgicale,
precum și a riscurilor acesteia. A mai arătat că o astfel de constatare/acuzație este neconformă
realității, întrucât, încă de la momentul internării micuțului pacient, a avut o relație de comunicare
deschisă cu părinții acestuia, cu atât mai mult cu cât cunoștea faptul că mama pacientului era
asistenta medicală, aceasta fiind pe de o parte în măsură să înțeleagă cu mai multă ușurință
rezultatele investigațiilor și examenelor clinice efectuate, iar pe de altă parte mama, în mod firesc, a
uzat de pregătirea sa profesională punându-i numeroase întrebări în scopul de a înțelege
complexitatea diagnosticului stabilit, în raport cu evaluarea stării generale de sănătate a pacientului.
Mai mult decât atât, reclamantul a menționat că, chiar și ulterior semnării formularului de
consimțământ, a făcut personal demersuri pentru a i se permite mamei, care avea calificarea
profesională de asistentă medicală, de a rămâne tot timpul alături de copil, la secția de reanimare, și
de a avea cunoștința în mod direct și nemijlocit inclusiv la opiniile formulate de ceilalți medici
specialiști care au consultat copilul.
Față de aceste aspecte, a precizat că a acordat atenția cuvenită familiei pacientului, iar, sub aspectul
obligațiilor profesionale privind obținerea consimțământului informat detaliat, a respectat procedurile
legale și de ordine internă ale instituției medicale.
Acesta a învederat că a obținut consimțământul în formă scrisă, prin utilizarea formularului pretipărit,
standard, folosit în astfel de proceduri, iar, anterior semnării acestuia de către mama pacientului a
explicat motivele care justificau efectuarea intervenției chirurgicale cât mai repede cu putință, precum
și riscurile și beneficiile acestei recomandări.
În acest context, a arătat că formularul tip atașat foii de observație, și anexat prezentei, este
completat sumar doar cu numele pacientului și semnătura aparținătorului, nefiind de natură să
dovedească informarea părinților asupra complexității diagnosticului și riscurilor intervenției, atâta
timp cât părinții, în plângere, contestă informarea corectă cu privire aceste riscuri.
Având în vedere aceste aspecte, a menționat că C______ Superioară de Disciplină a reținut că
reclamantul a încălcat prevederile art. 8 și 14 d__ Codul de Deontologie Medicală fapte care potrivit
art. 442 alin 1 d__ Legea nr. 95/2006 atrag răspunderea disciplinară.
■ Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent
este internata cu gangrena la primele 2 degete de la piciorul
drept. Locuieste singura si nu i-au placut niciodata doctorii.
Primeste antibioterapie i.v timp de o saptamana pentru
asanarea infectiei de la degete dar fara raspuns. Incepe sa
prezinte temperatura. Doctorii recomanda amputatea
degetelor afectate dar pacienta afirma ca nu doreste asta
intrucat nu stie ce se va face cu degetele ei dupa amputatie:
ideea ca ar putea fi aruncate la gunoi o ingrozeste
■ Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani
cu Alzheimer. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima
vreme si nu-si mai poate controla miscarile gurii , astfel s-a
incercat hranirea prin tub nasogastric dar acesta a smuls in
repetate randuri sonda; se propune plasarea chirurgicala a
unui tub de alimentare gastric .
■ Familia sa este alcatuita din 5 copii, 2 dintre ei doresc acest
tip de alimentare, 2 gandesc ca nu si-ar dori asa ceva pentru
tatal lor si unul nu stie sau nu vrea sa spuna nimic.
■ Aveti un pacient care a fost diagnosticat recent cu mielom. Aveti
pe marginea diagnosticului o discutie cu pacientul informandu-l
si discutand optiunile sale de tratament.
■ De fel sunteti angajat intr-o policlinica privata (poate fi si din
sistemul public) si ati primit instructiuni scrise de la directiune sa
nu le propuneti pacientilor cu mielom transplantul medular,
motivandu-se ca este extrem de scump si ca oricum nu vindeca
boala chiar daca poate sa prelungeasca supravietuirea (dar si
aceasta se produce intr-un mod neconcludent statistic).
■ La ultima sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca
optiune pentru acesti bolnavi recomandarea tratamentului cu
melfalan sau talidomida. De asemenea la aceeasi intalnire s-a
discutat rentabilizarea fiecarui serviciu in parte inclusiv a fiecarui
medic si a rezultat ca cei ce realizeaza costuri ridicate fara a
avea un rulaj ridicat al pacientilor vor avea alocari bugetare mai
reduse: desigur, pentru acestia, despre promovare nu va mai
putea fi vorba dar chiar, din contra, se poate propune
desfiintarea ori externalizarea serviciului respectiv.
 Ascunderea informațiilor
■ SA are 17 ani. La un control de rutină este diagnosticat cu osteosarcom
femural și informat (atât el cât și familia), că necesită o amputație de
genunchi. În primă instanță procedura este acceptată, dar în cursul
pregătirii intervenției SA găsește informații pe net despre o altă
procededură, respectiv rotatioplastia Van Ness, prin care genunchiul
este înlocuit cu laba piciorului. Medicul cunoștea procedura, dar o
considera prea desfigurantă, motiv pentru care nu a propus-o
pacientului.
 Analiza cazului
■ Ar fi trebuit medicul să informeze pacientul despre rotația Van
Ness?
■ Ținând cont de reticența medicului în ceea ce privește informarea
pacientului cu privire la procedură, ar trebui să accepte să o
realizeze dacă pacientul o dorește și el are posibilitatea de a o
face?
■ Care sunt limitele informării?
■ Părerile personale ale medicului pot permite ca acesta să
ascundă informații relevante
■ În ce situații un medic poate refuza să realizeze o procedură
medicală pentru care există indicație, posibilități tehnice, know-
how și dorința pacientului?
 Spunerea adevărului
■ CM, 74 ani, a fost dg cu schizofrenie paranoidă cu 10 ani în urmă. Este
extrem de paranoidă, cu precădere în ceea ce privește medicii și
tratamentele medicale. Cu medicație corespunzătoare a putut fi ținută
acasă, unde locuiește cu fiica sa. Împreună, cele două merg la fiecare 6
luni la o clinică psihiatrică în vedere reînnoirii rețetei. Dr. Williams preia
cazul de la fostul medic curant, care s-a pensionat. Analizând cazul
observă că CM nu știe de fapt că este tratată, fiica sa administrându-I
medicamentele în mâncare. Dr. W nu prea dorește să reînnoiască rețeta
fără să discute cu pacienta despre medicamentele prescrise.
■ Ce i-ați recomanda să facă?
 continuare
■ Medicul dorește să informeze pacienta în primul rând deoarece unele
medicamente determină ataxie, iar pacienta prezintă ceva simptome. El
este conștient totuși că dacă CM nu mai ia medicamentele, cel mai
probabil se va decompensa și nu va mai putea fi adusă la nivelul la care
este în momentul de față, chiar dacă tratamentele se reiau.
– Ar trebui informată pacienta de faptul că de fapt a primit
medicamente în ultimii 10 ani?
– Este acceptabil să se administreze un medicament fără ca
pacientnul să cunoască acest lucru? Dacă da, când?
– Este acceptabil ca un pacient să primească medicație când nu are
nevoie de aceasta (placebo)?
■ Un pacient cu tulburari psihice si capacitate decizionala abolita
necesita o interventie pentru neo de colon. Sotia refuza
interventia. Ce trebuie sa faca medicul?
– Sa ceara acordul unei comisii de arbitraj alcatuite din trei
medici
– Sa ceara acordul unei comisii de arbitraj alcatuite din doi
medici
– Sa accepte decizia sotiei
– Sa ceara parerea unei comisii de arbitraj alcatuite din trei
medici din care cel putin unul psihiatru
– Sa realizeze interventia in ciuda opozitiei sotiei deoarece ea
este in interesul pacientului
■ Un barbat de 57 de ani director la o firma vine la camera de
garda unde se diagnosticheaza IMA cu supradenivelare de
segment ST. Primeste tratament trombolitic dar are dureri
toracice persistente, functie ventriculara stanga se
inrautateste, galop ventricular. Pacientul intreaba despre
riscurile si beneficiile angioplastiei. Dumneavoasta ii spuneti
ca ar putea sa sufere o ruptura coronara sau un hematom ca
reactii adverse ale angioplastiei cu balon si dar ca beneficiul
va fi cedarea durerii toracice. Pacientul opteaza pentru
tratament medical fara angioplastie de frica efectelor
adverse. Moare iar apartinatorii va dau in judecata. Care e cel
mai plauzibil scenariu?
■ Pacient de 83 de ani cu dementa senila este adus la camera de garda de
catre un cunoscut cu hemoragie in zat de cafea. Nu are apartinatori in viata.
La camera de garda este diagnosticat cu varice esofagiene gradul IV si
medicul doreste realizarea interventiei hemostatice. Pacientul ii spune "
domnul doctor eu nu am nimic, ma simt bine si vreau sa plec acasa". La
insistentele medicului in final el declara " daca spuneti dv ca trebuie o fac,
dar nu stiu de ce am nevoie de ea, ca vreau sa mai traiesc". Medicul il pune
sa semneze CI si intervine operator.
■ Care afirmatie este corecta?
– Semnatura nu are valoare, dar actiunea medicului a fost corecta
– Medicul a procedat corect
– Pacientul are o afectiune terminala deci nu are sens ca medicul sa il
trateze.
– Pacientul nu are CD deci medicul nu trebuia sa intervina