Domenii majore de vulnerabilitate in practica medicală

Este bine cunoscut faptul că medicii greșesc, iar cu cât greșeala este mai frecventă cu atât crește
riscul atragerii răspunderii juridice. Seneca a spus “errare humanum est, sed perseverare diabolicum” [a
greşi este omeneşte, dar a persevera (în greşeală) este diabolic]. Cu alte cuvinte, o greșeală este acceptată
de societate, fiind inerentă naturii umane, în timp ce perseverarea în greșeală este inadmisibilă, fiind
respinsă de societate. (1)
Scopul acestui eseu este identificarea domeniilor de vulnerabilitate ale practicii medicale și
dezvoltarea unor soluții care pot fi aplicate rapid in activitatea zilnică a medicilor și care să le permită
limitarea numărului greșelilor săvârșite atât în componenta științifică a activității medicale, cât și în
componenta etică și mai mult decât atât supraviețuirea în cazul acuzațiilor de malpraxis aduse în urma
prejudiciilor cauzate pacienților.
În urma provocărilor lansate de universul medical, răspunsul a fost apariția bioeticii, o adevărată
revoluție în concepțiile despre viață și om, morala aplicată științelor vieții. Acest domeniu modern și
multidisciplinar își propune înțelegerea progreselor științifice și a interacțiunii om-știință-tehnologie și
oferă legiuitorului un set de principii morale fără de care desfășurarea corectă a actului medical ar fi
imposibilă. Principialismul descrie un minim de obligații morale care stau la baza comportamentului
pesonalului medical, având rolul de a ghida rezolvarea unor probleme morale rezultate din practică. Dar
care ar fi sursa acestor probleme morale? Există șase domenii majore de vulnerabilitate: 1.consimțământul
informat; 2.respectarea confidențialității datelor medicale ale pacienților; 3.accesul pacienților la
informațiile medicale personale; 4.accesul pacienților la tratament - discriminarea; 5.dreptul pacientului la
a doua opinie medicală; 6.limitarea medicului la propria specialitate.
Obținerea consimțământului informat este un concept bioetic modern, un element esențial al
dreptului la autonomie și se bazează pe principiul libertății de alegere. Practic, consimțământul informat
este un acord de voință între pacient, pe de o parte și un furnizor de servicii medicale, pe de altă parte
(personal medical sau unitate sanitară), cu privire la opțiunile de diagnostic, tratament, precum și asupra
beneficiilor și riscurilor asociate. Este un act juridic consensual, oneros, încheiat în vederea realizării unui
anumit scop. Lipsa acestuia atrage, în condițiile în care pacientul suferă un prejudiciu, răspunderea civilă
a personalului medical. Pentru ca acest consimțământ să fie valabil trebuie sa provină de la o persoană cu
discernământ (denotă maturitate psihică), care are conștiința consecințelor juridice (drepturile și
obligațiile care rezultă din actul medical); trebuie să fie exteriorizat, adică manifestarea de voință poate fi
exprimată într-o formă expresă sau tacită și trebuie să nu fie viciat, în sensul că exprimarea voinței trebuie
sa fie urmarea propriei hotărâri, fără a fi influențat sau constrâns. Ca și structură a consimțământului
informat Beauchamp și Childress propun șapte elemente componente: competența (abilitatatea de a
înțelege si a decide), voluntariatul (în decizii), furnizarea informațiilor, recomandarea (unui plan
terapeutic), înțelegerea (informațiilor și a planului), decizia (în favoarea planului) și autorizarea (planului
ales).(2) Deci, din perspectivă bioetică, obținerea acordului informat este o componentă obligatorie a
actului medical.
În ceea ce privește conținutul acordului informat, acesta trebuie să conțină informații legate de
“diagnosticul, natura și scopul tratamentului, riscurile și consecințele tratamentului propus, alternativele
viabile de tratament, riscurile și consecințele lor, prognosticul bolii cu și fără aplicarea tratamentului”.(3)
Aceste informații sunt completate de alte prevederi legale, care stabilesc că: “Pacientul are dreptul de a fi
informat asupra stării sale de sănătate, a intervențiilor medicale propuse, a riscurilor potențiale ale fiecărei
proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului și
nerespectării recomandărilor medicale, precum și cu privire la date despre diagnostic și prognostic”(4).
Este necesară obținerea acordului informat al pacientului pentru fiecare consultație în parte? Răspunsul
este explicat de Legea nr. 95/2006: “pentru a fi supus la metode de prevenție, diagnostic și tratament, cu
potențial de risc pentru pacient, după explicarea lor de către medic, medic dentist, asistent medical/moașă,
conform prevederilor alin. (2) și (3), pacientului i se solicită acordul scris” (5) și poate fi interpretat astfel:
acordul informat este necesar pentru orice consultație care se finalizează cu prescrierea unui medicament,
determinat de existența unui act medical cu potențial de risc pentru pacient. Putem considera necesară
obținerea unui nou acord informat atunci când actul medical nu mai corespunde descrierii inițiale, când
este vorba de un nou act medical aferent unui nou diagnostic sau unei complicații neprevăzute care
impune schimbarea conduitei terapeutice.
În cadrul obținerii acordului informat există o serie de situații particulare, mai precis în cazul
situațiilor care nu reprezintă urgențe medico-chirurgicale - elevi și studenți care au împlinit vârsta de 18
ani, se va cere în scris consimțământul lor direct, iar în cazul minorilor acordul pentru actul medical va fi
exprimat de către reprezentanții legali ai acestora (părinții sau tutorele). Pentru situațiile care reprezintă
urgențe medico-chirurgicale atitudinea de urmat este: minorii își pot exprima acordul informat în absența
reprezentantului legal, când acesta nu poate fi contactat, doar în situații de urgență, iar minorul dispune de
discernământul necesar înțelegerii situației medicale curente. O excepție de la obligativitatea obținerii
acordului informat este situația în care, pacientul, persoană majoră, este lipsit de discernământ, iar
reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiată nu pot fi contactați, din cauza situației de urgență. În acest
sens, medicul și echipa medicală care și-au asumat deciziile și au efectuat actul medical în lipsa
consimțământului informat au obligația de a întocmi un raport scris care să descrie împrejurările în care a
fost acordată îngrijirea medicală.(6)
În consecință, acordul informat al pacientului este obligatoriu indiferent de gradul de risc, iar
pentru a elimina apariția oricărui impediment este recomandată inițierea unei bune comunicări medic –
pacient pentru a dezvolta o relație încrezătoare, furnizarea de informații pacientului la un nivel științific
rezonabil pentru puterea sa de înțelegere și respectarea principiul bioetic al autonomiei: “O persoană
acționează autonom atunci când acțiunile sale sunt rezultatul propriilor alegeri și decizii”.
Confidențialitatea păstrării datelor medicale reprezintă un alt domeniu de vulnerabilitate în
practica medicală. Medicul are obligația păstrării secretului profesional, iar prin acest lucru oferă
pacientului o garanție în ceea ce privește împărtășirea suferinței, acceptul de a participa la investigații,
tratament, îngrijiri medicale și nu în ultimul rând premisa că poate beneficia de un act medical înalt
calificat. Totodată, păstrarea secretului profesional este obligatorie și după decesul pacientului. Încălcarea
confidențialității creează un risc și antrenează diverse modalități de atragere a răspunderii juridice prin
încălcarea normelor deontologice.
“Starea de sănătate a pacientului, rezultatele investigațiilor, diagnosticul, prognosticul,
tratamentul urmat, precum și orice informații care ar putea lega identitatea unei persoane de o anumită
informație medicală sunt strict confidențiale”.(7)
Există și excepții de la această regulă și anume: “Informațiile cu caracter confidențial pot fi
furnizate numai în cazul în care pacientul își dă consimțământul explicit sau dacă legea o cere în mod
expres”.(8) De asemenea „în cazul în care informațiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale
acreditați, implicați în tratamentul pacientului, acordarea consimțământului nu mai este obligatorie”.(9)
Sunt considerate excepții și cazurile în care pacientul reprezintă un pericol pentru sine sau pentru
sănătatea publică. Participarea pacientului la activități de învățământ medical clinic se poate face doar cu
acordul acestuia. O ultimă excepție se referă la dorința pacientului de a renunța la dreptul său de a fi
informat în cazul în care consideră că informațiile prezentate de către medic îi cauzează suferință.
În urma unui studiu efectuat asupra populației Navajo (populație numeroasă originară din SUA,
cu peste 300.000 de membri) s-a investigat influența exercitată de simpla comunicare a unor informații cu
caracter negativ și ținând cont de specificitățile culturale determinate de anumite credințe și superstiții au
ajuns la concluzia că: “A-i descrie unui pacient aparținând populației Navajo complicațiile potențiale ale
tratamentului ar putea determina astfel apariția acestora, a-i comunica un diagnostic și un prognostic grav
ar echivala cu o sentință”.(10) Acest studiu întărește principiul autonomiei și sugerează faptul că medicul
are obligația profesională de a respecta dreptul pacientului de a alege și dreptul de a accepta sau refuza
comunicarea propriilor date medicale. Alegerea autonomă este un drept, nu o obligație a pacienților.(11)
Pacientului trebuie să i se permită accesul nelimitat la informațiile medicale personale, cu toate că
textele legale nu menționează faptul că ar trebui să i se pună la dispoziție aceste date imediat și în orice
condiții. Drept urmare, eliberarea unor astfel de documente se va face ținând cont de politica instituției
medicale de care aparțin și niciodată nu li se vor înmâna pacienților documentele în original, ci copii ale
acestora. Odată ce pacientul a semnat acordul informat pentru un act medical trebuie să i se aducă la
cunoștință informații în legătură cu regulile pe care trebuie să le respecte în unitatea medicală, realizându-
se astfel condițiile optime pentru asigurarea accesului pacientului la propriile date medicale.
Pentru o mai bună organizare a documentației este recomandat să avem acele informații
preliminare pe care le putem obține prin adresarea următoarelor întrebări: 1. La ce sunt folosite datele?
(teste, tratamente și alte intervenții); 2.Pentru fiecare dintre aceste elemente, care este diagnosticul sau
diagnosticul diferențial? și 3.Pentru fiecare dintre aceste diagnostice, care sunt concluziile de susținere,
inclusiv indicatorii actuali de progres cu date concrete în acest sens.(12) Aceste documente reprezintă în
esență istoricul medical personal pe care fiecare pacient trebuie sa îl cunoască dacă și-a dat acordul în
conștiință de cauză. Un astfel de rezumat al istoricului medical bazat pe dovezi ar ajuta atât medicii, cât și
asistentele medicale să coordoneze îngrijirile medicale și să permită identificarea mai rapidă a erorilor.
Dacă ar fi să existe o eroare, atunci toate explicațiile necesare le vom găsi în acest rezumat.(13)
În ceea ce privește discriminarea, orice pacient are dreptul de a fi respectat ca persoană umană, iar
medicii au datoria de a asigura tratament egal indiferent de rasă, vârstă, sex, etnie, religie, origine
națională sau socială, opțiuni politice sau antipatie personală.
De ce anumite grupuri de pacienți primesc îngrijiri diferite? Medicii fac un jurământ pentru a
trata toți pacienții în mod egal, și totuși nu toți pacienții sunt tratați la fel de bine. Știm că rasismul și
discriminarea sunt adânc înrădăcinate în structurile sociale, politice și economice ale societății noastre.
Pentru minorități, aceste diferențe au ca rezultat acces inegal la educație de calitate, la alimente sănătoase,
la salarii viabile și la locuințe la prețuri accesibile.(14) Pentru a combate rasismul și discriminarea, trebuie
să recunoaștem, să numim și să înțelegem aceste atitudini și acțiuni și să fim deschiși pentru identificarea
și controlul propriilor noastre prejudecăți implicite. Aceste teme trebuie să facă parte din educația
medicală, precum și din politica instituțională. Trebuie să practicăm și să modelăm toleranța, respectul,
spiritul deschis și pacea unul pentru celălalt.(15)
Oamenii fac greșeli în fiecare zi, iar medicii nu sunt imuni la acest fapt. Fiecare medic poate avea
un stil diferit în abordarea cazurilor medicale, mai conservator sau dimpotrivă, mai agresiv. Deci,
descoperirile și recomandările lor pot varia dramatic. Din acest motiv, pacienții apelează din ce în ce mai
des la a doua opinie.(16) Medicul trebuie să respecte dreptul pacientului la a doua opinie și mai mult
decât atât trebuie să îi faciliteze acordarea acesteia. Medicul căruia i se solicită a doua opinie poate
profesa în aceeași sau în altă instituție medicală. De multe ori, din cauza complexității afecțiunii sau a
naturii neobișnuite a simptomelor, medicul este cel care va recomanda a doua opinie. Aceasta ar putea
conduce la un acces mai rapid al tratamentelor sau la oprirea tratamentelor inutile și totodată la reducerea
stresului pacientului, de aceea un tratament efectiv si eficient va depinde întotdeauna de un diagnostic
corect.
Un ultim domeniu major de vulnerabilitate se referă la obligația medicului de a-și limita practica
la propria specialitate. Depășirea acestor limite atrage dupa sine răspunderea civilă a medicului, intrând în
discuție principiul non-vătămării (a nu face rău și a nu induce riscul vătămării – neglijența). Excepția de la
această regulă este dată de situația de urgență, în care nu este disponibil personal medical care ar avea
competența necesară pacientului. Ca urmare, el poate interveni neavând competența necesară, dar acest
lucru trebuie atestat de existența unor dovezi cu privire la împrejurarea că nu este disponibil personalul
medical aferent cazului clinic. În acest sens, își regăsește aplicabilitatea principiul beneficiul care
sugerează că obligația medicului este aceea de a acționa în scopul de a ajuta sau de a preveni producerea
unui rău.
În concluzie, toate aceste domenii ne oferă informații cu privire la cum ar trebui să se desfășoare
actul medical în cele mai bune condiții din punct de vedere legal, etic și profesional, pentru a preveni și a
reduce la minimum riscul atragerii răspunderii civile a medicului. Soluțiile cheie sunt educația medicală
continuă, valabilă la orice vârstă și menținerea unei bune comunicări a medicului cu pacienții săi, fiind
absolut necesară în practica de zi cu zi.
 Listă de referințe

1. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S., To Err is Human – Building a Safer Health System.
Washington (DC): National Academies Press (US); 2000.
2. Beauchamp T. L., Childress J. F. . Principles of Biomedical Ethics #6. Oxford University Press;
2009. p. 12-13.
3. Legea nr. 95/10.04.2006 privind reforma în domeniul sănătății, art. 649, alin. 1, alin. 3.
4. Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului, art. 6.
5. Legea nr. 95/2006 privind reforma în sistemul sanitar, art. 649.
6. Nanu A., Pițuru S., Rădulescu C.. Malpraxisul medical - 7 instrucțiuni de siguranță în practica
stomatologică, ISBN 978-973-0-15018-6, 2013.
7. Georgescu D., Nanu A. . Confidențialitatea datelor pacientului – domeniu de risc in practica
medicală. Medic.ro. 2008 mar.; V(42).
8. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sanitar, art. 39, alin. 2.
9. Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului, art. 23.
10. Carresse J. A. and Rhodes L. A. Western Bioethics on the Navajo Reservation: Benefit or harm?.
Journal of the American Medical Association [Internet]. 1995 sep. 13; 274(10): 826-9.
Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7650807
11. Beauchamp T. L., Childress J. F. . Principles of Biomedical Ethics #6, Oxford University Press;
2009. p. 105-107.
12. Llewelyn H. . How to promote and support a culture of patient-centred openness and transparency
in the NHS. International Journal of Clinical Practice [Internet]. 2013 oct.; 67(10): 943–946.
Disponibil la: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ijcp.12191/abstract
13. Llewelyn H., A duty of candour imposed from above is not enough. Clinical Risk [Internet].
2014 ian.; 20(1-2): 7-10.
Disponibil la: http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1356262213517668
14. Hardeman R.R., Medina E.M., Kozhimannil K.B. . Structural Racism and Supporting Black
Lives — The Role of Health Professionals. New England Journal of Medicine [Internet]. 2016
dec. 1; 375(22): 2113-2115.
Disponibil la: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1609535
DOI: 10.1056/NEJMp1609535
15. King C.J., Redwood Y. .The Health Care Institution, Population Health and Black Lives. Journal
of the National Medical Association [Internet]. 2016 mai; 108(2): 131-136. Disponibil la:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0027968416300360?via%3Dihub
16. Naessens J., Beckman T., Lohr R., Van Such M. . Journal of Evaluation in Clinical Practice
[Internet]. 2017 aug.; 23(4): 870-874.
Disponibil la: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/jep.12747