• Hiperalgezia - sensibilitate exagerată la

durere
Terapia durerii • Analgesia - o scădere sau pierdere a
sensibilității la durere
Material didactic 3 • Disestezia – altererea sensibilitatii
• Parestezia - senzatie de furnicătură,
amorteala, intepatura, care
• apare în unele boli ale sistemului nervos
• Allodinia – durere la stimuli non-nociceptivi

• TRANSDUCTIE – conversia stimulului nociceptiv in • RECEPTORII

• TERMINATII NERVOASE
• semnal electric • LIBERE
• TRANSMISIE - transmiterea potentialului de • Superficial:
• dermo-epiderm cat si in
actiune • structuri profunde ale
• prin nervii periferici • teritoriului cutanat
• Profund:
• MODULARE – cresterea/supresia input-ului • - muschi, tendoane, structuri
senzorial • articulare
• PERCEPTIE – “interpretarea” informatiilor • -peretii viscerelor subepitelial,
• tunica medie a vaselor sau
senzoriale • intraadventicia

• Stimuli nociceptivi • Stimuli hiperalgezianti

• - ionul de H • - prostaglandine
• - ionul de K • - noradrenalina
• - ac. lactic • - adenozina
• - neurokinine
• - NO
• - bradikinina
• - leucotriene
• - glutamat
• - aspartat • - NGF

1
• Etapele nociceptiei
• • Transductia durerii
• • Conducerea durerii
• • Transmisia/Modularea durerii
• • Perceptia durerii
• Transductia DURERII (Nociceptorii)
• • Aβ – mielinice, groase- deservesc receptorii specifici
cutanaţi (Paccini, Ruffini)
• • Aδ – mielinice, subţiri, transmit impulsul cu 5 m/s,
ceea ce duce la durere imediată, localizare precisă,
retragere - conectate cu receptorii Aδ-mecanoreceptori
• C - amielinice, subţiri, conduc impulsul cu o viteză
mai mică de 2 m/s - transmit durerea secundară cu
localizare difuză, asemănător cu arsura, ceea ce duce
la imobilizarea segmentului - conectat cu receptorii C-
receptori polimodali (sensibili la stimuli algici,
mecanici, termici, chimici)
• Durerea ca perceptie
• • Trei sisteme interactioneaza pentru a produce durerea:
• 1. sensorial – discriminativa
• 2. motivational - affectiva
• 3. cognitiv – evaluativa
• 1. Sistemul sensorial – discriminativ proceseaza informatia despre
puterea, intensitatea, calitatea, aspectele temporal si spatial a
durerii.
• 2. Sistemul motivational - affectiv determina comportamentlele de
abordare/evitare
• 3. Sistemul cognitiv - evaluativ acopera comportamentele invatate
vizavi de experienta durerii. Ea poate bloca, modula sau creste
perceptia durerii.
• Mediatorii noxici provin din 4 surse principale:
• celulele lezate,
• • celulele implicate in inflamaţie (leucocite,
trombocite, endoteliocite, celule gliale),
• • fibrele nervoase senzoriale şi simpatice
• • circuitul sistemic (substanţele acumulate in
timpul ischemiei-reperfuziei ţesuturilor)
• Modularea DURERII
• • Modularea durerii consta în facilitarea sau inhibitia transmiterii
excitatiei dureroase prin mecanisme care se clasifica în periferice
(modularea periferica) si centrale (modularea centrala)
• 1. Modularea PERIFERICA: Sensibilizarea periferica a
NOCICEPTORILOR
• • Definitie: mecanism de facilitare a transmiterii excitatiei
dureroase în conditiile persistentei leziunilor inflamatorii sau
iritative de la nivelul tesutului periferic
• 2. Modularea CENTRALA:
• • Definitie: mecanismul prin care este facilitata sau inhibata
transmiterea excitatiei dureroase la nivelul sinapsei dintre
protoneuronul li deutoneuronul caii nociceptive, care are ca
neurotransmitor glutamatul (GLU).
• Din punct de vedere sistematic, clasificarea agenților algogeni
cuprinde stimuli fizici, chimici și biologici. Deși stimulii fizici,
frecvent întâlniți în durerea fiziologică și reprezentați de
stimuli mecanici (atingere, presiune, vibrație, tracțiune,
distensie, înțepare), excită simultan, atât receptorii pentru
durere (nociceptorii) cu prag înalt, cât și mecanoreceptori
(receptorii tactili) cu prag scăzut, descărcările mecano-
receptoare se adaptează mai rapid decât nociceptorii, iar
raportul aferențelor nociceptori/receptori tactili se schimbă în
favoarea nociceptorilor. În durerea patologică, modelul de
stimulare mecanică este reprezentat de distensia organelor
cavitare și a capsulei organelor parenchimatoase, de
tracțiunea ligamentelor, distensiile vasculare, vasoconstricție
(spasm, ischemie) sau vasodilatație asociate cu
compresiunea terminațiilor nervoase.
2
• Stimulii termici aplicați în mod obișnuit
asupra pielii pot acționa prin temperaturi
scăzute care activează nociceptori
profunzi din marile vase venoase. Durerea
este intensă și este urmarea
vasoconstricției cutanate. Durerea este
stimulată și de energia radiantă,
hipertermică, când temperatura aplicată
atinge 45°C.
• evaluarea pragului la durere se datorează
în primul rând caracterului
multidimensional al percepției dureroase
(senzorial-discriminativă, afectiv-
emoțională și cognitiv-discriminativă),
ceea ce face din interpretarea și trăirea
durerii un proces particularizat și chiar
personalizat de la individ la individ.
• Cel mai potrivit răspuns al organismului în fața
durerii este cel care oferă adaptarea optimă la
eventuale condiții ostile ale mediului extern sau
intern și acesta este cazul îndeosebi al durerii
acute. Durata prelungită în timp a durerii și
transformarea ei din semnal și simptom în sindrom
sau boală, cum este cazul durerii cronice,
evidențiază situația în care sistemele proprii
reactive, de atenuare și adaptare, sunt depășite și
ele trebuie corectate și recuperate prin agenți
terapeutici fizici, chimici, aloterapie și/sau
psihoterapie.
• Stimulii chimici sunt frecvent întâlniți în durerea
patologică. De exemplu, durerea postischemică
apare ca efect al acidozei prin hipoxie, ea fiind
percepută de la un pH de 6,2 cu un maximum de
intensitate la pH de 3,2. Dintre agenții chimici mai
frecvent algostimulatori se notează: aminele
(serotonina, histamina, acetilcolina), monoxidul de
azot, peptide (bradikinina, substanța P),
prostaglandine și ionii de H+, K+.
•
• Receptorii pentru durere (nociceptorii) se
clasifică în
receptori monomodali (specifici) activați de
stimuli mecanici și polimodali (nespecifici)
activați de stimuli mecanici, termici, chimici
și biologici.
• Tipuri de durere
•
• Durerea este clasificată în două tipuri distincte:
rapidă (primară) și întârziată/lentă (secundară).
Durerea rapidă are loc la aproximativ 0,1 sec din
momentul aplicării stimulului dureros, în timp ce
durerea lentă apare la interval de o secundă sau mai
mult, crescând lent timp de câteva secunde sau chiar
minute. Durerea rapidă are ca prototip senzația de
înțepătură, este percepută ca ascuțită, este bine
localizată, resimțită rapid și fugace, durează atâta timp
cât acționează stimulul, fiind dependentă de fibrele
nervoase A-delta.
3
• Durerea lentă include prezența de leziuni tisulare,
cu afectarea integrității anatomofuncționale a
receptorilor și a căilor de conducere. Apare ca
urmare a unor procese biochimice locale care
eliberează substanțe endogene cu un puternic
efect dureros: ioni de K+, prostaglandina E,
bradikinină, substanța P, histamina, serotonină,
monoxidul de azot. Acest tip de durere este
imprecis descris ca localizare, are conducere
lentă, durează și după încetarea acțiunii stimulului
algogen, declanșează reacții musculare tonice.
• Din punct de vedere morfologic, toți receptorii
durerii sunt terminații nervoase libere, dar nu este
exclusă și recepția durerii de terminații capsulate,
necapsulate și rețele terminale perivasculare sau
din diverse alte țesuturi (periost, suprafețe
articulare). Terminațiile nervoase libere prezente în
derm și epiderm sunt în majoritate mielinizate.
Cele neîncapsulate (Merkel și Ruffini) sunt
corelate în special cu schimbările de poziție în
țesuturi, iar cele încapsulate (Meissner, Krause și
Vater-Pacini) cu senzațiile de tact și presiune.
• Căile aferente extranevraxiale ale durerii somatice
(superficiale și profunde) și viscerale. Fibrele algoconductoare
ale durerii superficiale cutanate sunt: fibre mielinice subțiri cu
diametrul de 2–5 μm (grupa fibrelor A-delta și gamma), cu
viteza de conducere de 4–30 m/sec pentru durerea tolerabilă,
relativ bine localizată (tip „înțepătură”); fibre amielinice subțiri,
cu diametrul de 0,4–1,2 μm (grupa C), cu viteza de 0,4 m/sec,
pentru durerea intensă și difuză (tip „arsură”). Fibrele A-delta
și C nu sunt exclusiv algoconductoare, ele putând conduce și
sensibilitățile tactilă, termică și presională. Fibrele care
mediază durerea superficială/cutanată de la nivelul trunchiului
și membrelor intră în structura nervilor spinali fiind distribuite
tegumentar pe arii delimitate topografic numite dermatoame,
iar pentru extremitatea cefalică distribuția aparține teritoriilor
nervilor cranieni senzitivi.
• Recepția durerii
•
• Clasificarea nociceptorilor pe criterii funcționale îi
împarte în:
• nociceptori mecano-senzitivi atașați fibrelor algo-
conductoare A-delta;
• nociceptori mecano-termici atașați fibrelor A-delta;
• nociceptori polimodali, care răspund la stimuli termici,
mecanici și chimici, aparținând fibrelor
algoconductoare
• C. Primele două categorii corespund durerii rapide, iar
a treia exprimă durerea difuză, profundă, lentă.
• Căile de conducere și releele durerii.
Procesarea durerii
•
• Informațiile senzitive dureroase sunt
conduse sub formă de descărcări ale
potențialelor de acțiune nociceptive, de la
receptorii periferici până la ariile de
proiecție corticale, pe căile extranevraxiale
și intranevraxiale.
• Căile intranevraxiale ale durerii somatice (superficiale și
profunde) și viscerale. Căile senzațiilor dureroase și termice
recepționate din trunchi, membre și din aria cefalică, după
pătrunderea în măduva spinării se înmănunchiază sub forma
căii comune anterolaterale (CCAL) dispusă în cuadrantul cu
același nume al substanței albe din măduva spinării. CCAL
este format din trei tracturi ascendente conducătoare ale
influxurilor nociceptive: spino-talamic lateral (tractul neo-
spinotalamic, sistemul lateral al durerii); spino-mezencefalic;
spino-reticular (tractul paleo-spino-talamic, sistemul
paramedian, sistemul medial). La acestea se mai adaugă o
cale asociată spino-cervico-talamică, încorporată în coloana
dorsală a sistemului lemniscal al sensibilităților generale
(presiune, tact, vibrații, stereognozia, kinestezia)
4

• trractul spino-talamic lateral
(TSTL). Fibrele A-delta și C intră ca axoni
ai ganglionilor spinali în măduva spinării
prin partea laterală a rădăcinii dorsale a
nervilor rahidienii (schema). Ele se bifurcă
într-un ram ascendent și unul descendent
și apoi pătrund și se finalizează sinaptic în
cornul posterior medular, în neuronii
laminelor Rexed I, II, V, VI și VII.
• Tractul spino-mezencefalic (TSM). TSM este
reprezentat de axoni ai neuronilor nociceptivi
de ordinul II din lamina I și V a cornului
posterior, care se încrucișează (comisura
albă anterioară), după care se poziționează
în partea anterolaterală a căii, terminându-se
în neuronii substanței gri periapeductale,
jucând un rol important în modularea durerii
prin activarea unor neurostructuri ce emit
mesaje inhibitorii descendente asupra
neuronilor nociceptivi spinali
• Sisteme neuromodulatoare ale durerii
• de tractul spino-reticulo-talamic. Cele mai studiate și cunoscute sunt
• Modularea reprezintă un proces fiziologic de
adaptare și apărare a organismului, o reacție de tip
homeostazic, la capătul căreia are loc instalare unui
echilibru în ceea ce privește percepția durerii în
condițiile reducerii sau chiar evitării tulburărilor
neurofuncționale. Baza neuroanatomică a modulării
durerii este dată de circuite scurte și lungi. Din
categoria circuitelor scurte fac parte circuitele
inhibitoare post- și presinaptice, circuite recurente și,
cel mai cunoscut, mecanismul controlului de poartă al
lui Melzack și Wall.
• Zonele din ariile senzitive corticale sunt esențiale pentru
capacitatea de diferențiere și localizare temporo-spațială a
senzațiilor dureroase. Împreună cu talamusul, care reprezintă
cea mai mare stație senzitivă pentru majoritatea aferențelor,
implicit pentru percepția durerii, ariile corticale (în principal
aria senzitivă I și II) au de asemenea abilitatea de a evalua,
integra și interpreta în final influxul de stimulii dureroși. La
ariile somato-senzitive I și II de proiecție corticală se mai
adaugă participarea lobului frontal, a operculumului lateral și a
girusului cingulat anterior, structuri care sunt implicate
împreună cu nucleii talamici dorsomedial și anterior în
reacțiile psihologice la durere. Sunt asociate de asemenea la
percepția durerii structuri cerebrale care primesc prin
colaterale ale TSTL aferențe nociceptive: substanța gri
periapeductală, cerebelul, hipotalamusul, amigdala și unii
nuclei din ganglionii bazali.
• Tractul spino-reticular (TSR) (paleo-spino-talamic).
TSR este o parte componentă a căii spino-reticulo-
talamice care se finalizează în neuronii din nucleii
talamici intralaminari, hipotalamus și sistemul limbic.
El vehiculează informații primite de la neuronii
laminelor spinale VI, VII și VIII ce răspund senzitiv de
întinse câmpuri receptoare periferice. Această cale
este prevăzută cu multe colaterale și sinapse (cale
multisinaptică), fapt care conferă caracterul difuz al
durerii evocate pe această cale, atât somatice, cât și
vegetative. Senzațiile transportate prin TSR sunt
integrate în răspunsurile vegetative reflexe și
contribuie la amprenta afectiv-emoțională și
motivațională a comportamentului la durere.
• Căile descendente lungi au ca loc de plecare structuri nervoase
supramedulare care sunt stimulate prin colaterale emise în principal
cele cu origine în substanța gri periapeductală, nucleii rafeului,
formația reticulată, ganglionii bazali (globus pallidus și substanța
nigra), amigdala și hipotalamus. Căile modulatorii au fost denumite
în funcție de natura neuromodulatorului sinaptic, inhibitor/excitator,
asupra neuronilor nociceptivi din lamina I, II, III, IV, V Rexed din
substanța gelatinoasă a cornului posterior cu care fac sinapsă și de
asemenea a celor din nucleii senzitivi trigeminali. Cele mai
cunoscute sunt căile descendente inhibitorii ale durerii, căile
opiatergice (folosesc ca neuromodulatori opioidele endogene) și
căile neopioide (serotoninergică, noradrenergică, colinergică,
gabaergică). La nivelul măduvei spinării, majoritatea circuitelor
scurte sau lungi au ca neuromodulatori opioidele și serotonina.
5
 Neuromatrixul durerii și
plasticitatea neuronală
• Creșterea intensității, a frecvenței sau a duratei stimulilor
dureroși poate induce în cazul acțiunii lor prelungite la
creșterea sensibilității terminațiilor nervoase periferice,
îndeosebi în leziunile mecanice tisulare medii sau în
inflamații. Are loc o sensibilizare periferică prin scăderea
pragului de excitabilitate nociciceptivă, care frecvent poate
induce o creștere și a excitabilității neuronilor centrali
(sensibilizare centrală cu scăderea pragului central de
excitabilitate), inclusiv pe linia genelor neuronale
răspunzătoare de sinteza și echilibrul neuropeptidelor
pronociceptive/antinociceptive. Aceste modificări au loc în
cadrul proprietății de neuroplasticitate neuronală ce se
activează la neuronii supuși procesului de convergență a
aferențelor nociceptive