1

in conjunction with

Lifting The Burden

The Global Campaign to Reduce the Burden of Headache Worldwide
a partnership in action between the World Health Organization, World Headache Alliance, International Headache Society and European Headache Federation

PRINCIPIILE EUROPENE DE MANAGEMENT AL CEFALEELOR FRECVENT NTLNITE N ASISTEN A MEDICAL PRIMAR

TJ Steiner1, K Paemeleire2, R Jensen3, D Valade4, L Savi5, MJA Lainez6, H-C Diener7, P Martelletti8 & EGM Couturier9

Din partea Societ ii Europene de Cefalee (EHF European Headache Federation) i a Lifting the burden (Campania global de reducere a dizabilit ii datorate cefaleei pe ntreg mapamondul)

Divison of Neuroscience and Mental Health, Imperial College London, London, UK; 2 Department of Neurology, Ghent University Hospital. Ghent, Belgium; 3 Danish Headache Centre, Department of Neurology, University of Copenhagen, Glostrup Hospital, Glostrup, Denmark; 4 Centre dUrgence des Cphales, Hpital Lariboisire, Paris, France; 5 Headache Centre, Department of Neurosciences, University of Turin, Turin, Italy; 6 Department of Neurology, University Clinic Hospital, Valencia University, Spain; 7 Department of Neurology, University of Duisberg-Essen, Essen, Germany; 8 Department of Medical Sciences, Regional Referral Headache Centre, Saint Andreea Hospital, Rome, Italy; 10 Medisch Centrum Boerhaave, Amsterdam, The Netherlands Aceste principii sunt publicate n J Headache Pain 2007; 8 (supplement 1)

2 1. CEFALEEA CA SIMPTOM DE PREZENTARE Cea mai mare parte dintre indivizi prezint ocazional cefalee, dar o consider ca fiind ceva normal. Cefaleea devine la un moment dat o problem n via a la aproximativ 40% din popula ia Europei. Patru tipuri de cefalee sunt frecvent ntlnite n asisten a medical primar. Toate au o baz neurobiologic. Acestea sunt dizabilitante i afecteaz calitatea vie ii indivizilor. Tipurile de cefalee frecvent ntlnite n asisten a primar De obicei apare episodic, survenind la 12-16% din popula ia general, cu o preponderen la sexul feminin - cu un raport pe sexe de 3/1 Cefaleea de tip De obicei apare episodic, afectnd > 80% dintre indivizi din timp n timp; la cel pu in 10 % apare recuren frecvent i la 2-3% dintre tensional adul i i la unii copii este cronic, survenind lunar ntr-un numr mai mare de zile dect numrul zilelor fr cefalee Cefaleea de tip Cefalee intens i cu recuren frecvent dar cu durat scurt a atacurilor cefalalgice, afectnd pn la 3/1000 dintre brba i i pn cluster la 1/2000 dintre femei Cefaleea de Cefalee cronic zilnic survenind la pn la 3% dintre adul i, cu un raport ntre sexe de 5/1 n favoarea sexului feminin i la 1% dintre abuz medicamentos copii i adolescen i; acesta este o cefalee secundar, dar survine numai ca o complica ie a unei cefalee pre-existente, de obicei migren sau cefalee de tip tensional Migrena Un pacient poate avea mai multe tipuri de cefalee concomitent. Exist un mare numr de cefalee secundare. Unele dintre acestea sunt severe i trebuie recunoscute (vezi capitolul de Management #4). Diagnosticul diferen ial al cefaleelor frecvent ntlnite), dar n total ele sunt prezente la < 1% dintre pacien ii care se prezint cu cefalee.

3 2. DIAGNOSTICUL CEFALEEI Anamneza pacientului cu cefalee Anamneza este foarte important n diagnosticarea cefaleelor primare i a cefaleei de abuz medicamentos (tabel). Nu exist teste diagnostice utile. Istorcul trebuie s eviden ieze orice semn de alarm sugestiv pentru o cefalee de tip secundar.

ntrebrile care trebuie adresate n cursul anamnezei Cte tipuri diferite de cefalee prezint pacientul ? Este necesar s se fac istoricul pentru fiecare tip de cefalee n parte. ntrebri referitoare De ce a i venit la consult acum? Cnd de recent a debutat cefaleea ? la timp Ct de frecvente sunt crizele i ce model temporal prezint cefaleea (episodic sau zilnic i/sau neremitent)? Ct de mult dureaz? ntrebri referitoare Ce intensitate are durerea? Ce natur i ce calitatea are durerea? la caracterele Care este locul de apari ie i de iradiere al durerii? cefaleei Care sunt simptomele associate? Care sunt factorii predispozan i i/sau declanatori ? ntrebri referitare Care sunt factorii care agraveaz i/sau amelioreaz la cauz durerea? Exist istoric familial de cefalee similar? Ce face pacientul n timpul cefaleei? ntrebri referitare Ct de mult este limitat sau mpiedicat activitatea de la rspuns ctre cefalee? Ce medica ie a fost folosit sau este folosit, n ce mod i cu ce efect? ntre atacuri v reveni i complet sau exist simptome Starea de sntate reziduale sau persistente? ntre atacuri Resim i i ngrijorare, anxietate, team cu privire la recuren a atacurilor, i/sau a cauzei cefaleei? Semne de alarm in timpul istoricului Orice tip nou de cefalee la un anumit pacient trebuie tratat cu aten ie. Semnele de alarm specifice sunt : Cefalee de tip lovitur de trsnet (Thunderclap) (cefalee intens cu caracter exploziv sau cu debut brusc), care sugereaz hemoragie subarahnoidian

4 Cefalee cu aur atipic (durat > 1 or sau care cuprinde deficit motor), care poate fi simptom de accident vascular cerebral (AVC) sau de atac ischemic tranzitor (AIT) Aur fr cefalee care n absen a unui istoric de migren cu aur, care poate fi un simptom de AVC sau AIT Aur care survine pentru prima dat la o pacient n timpul folosirii de contraceptive orale, care indic riscul de AVC Cefalee nou aprut care survine la un pacient cu vrsta de peste 50 ani, care poate fi un simptom de arterit temporal sau de tumor intracranian, sau care survine la un copil pre-puberal Cefalee progresiv, care se agraveaz n cteva sptmni sau mai mult, care poate indica un proces expensiv intracranian Cefalee agravat de postur sau de manevre care cresc presiunea intracranian, care poate indica o tumor intracranian Cefalee nou aprut la un pacient cu istoric de neoplazie, infec ie HIV sau imunodeficien Calendare de diagnostic Odat ce cauzele severe de cefalee au fost excluse, trebuie men inut jurnalul de cefalee pentru cteva sptmni pentru clarificarea tipului de cefalee i a simptomelor associate, ct ipentru clarificarea asupra folosirii sau abuzului de medica ie. Examinarea fizic a pacien ilor cu cefalee Migrena, cefaleea de tip tensional, cefaleea tip cluster i cefaleea de abuz medicamentos sunt diagnosticate numai pe baza anamnezei. Semnele clinice sunt prezente la pacien ii cu cluster numai n timpul atacurilor. Examinarea fizic este obligatorie atunci cnd istoricul este sugestiv pentru cefalee de tip secundar. Semne de alarm la examinarea fizic hipertremia asociat cu cefalee semne neurologice focale associate cu cefaleea Investiga iile paraclinice ale pacien ilor cu cefalee Investiga iile paraclinice, inclusive cele neuroimagistice, sunt indicate atunci cnd istoricul sau examinarea fizic sugereaz faptul c cefaleea poate fi secundar altei condi ii.

5 3. CARACTERE TIPICE ALE CEFALEELOR FRECVENT NTLNITE MIGRENA Migrena se prezint sub 2 subtipuri principale, migrena cu aur i migrena fr aur. Un pacient poate s aib ambele forme. Migrena fr aur Adul ii cu migren fr aur descriu n mod tipic: episoade recurente de atacuri de cefalee moderate sau sever care: sunt frecvent unilaterale i/sau pulsatile dureaz ntre 4 ore i 3 zile sunt frecvent asociate cu grea i/sau vrstur sunt agravate de activitatea fizic de rutin n timpul atacurilor cefalalgice activitatea este limitat i prefer un mediu ntunecat i linitit absen a simptomelor ntre atacuri. La copii : atacurile sunt de durat mai scurt cefaleea este mai frecvent bilateral i mai pu in frecvent pulsatil tulburrile gastrointestinale sunt proeminente. Migrena cu aur Afecteaz o treime din popula ia cu migren i reprezint 10% din totalul atacurilor migrenoase. este caracterizat prin simptome de aur precednd cefaleea, constnd din simptome neurologice care se dezvolt gradual n > 5 minute i se remit pn n 60 minute: tulburri vizuale de tip hemianopsie, sau scotom scintilant care se expandeaz (pacien ii pot fi ruga i s l deseneze) i/sau paresetezii unilaterale ale minii, bra ului i/sau fe ei i/sau disfazie (rareori) celelalte caractere sunt similare cu cele ale migrenei fr aur. Aura tipic fr cefalee poate aprea la pacien ii cu istoric de migren cu aur.

6 CEFALEEA DE TIP TENSIONAL Aceast afec iune prezint 3 subtipuri. Numai 2 dintre acestea sunt importante din punct de vedere medical: cefaleea de tip tensional episodic cu crize frecvente i cefaleea de tip tensional cronic. Cefaleea de tip tensional cu crize frecvente apare sub form de episoade asemntoare atacurilor, cel pu in 1 dat pe lun, durnd ore pn la cteva zile poate fi unilateral dar cel mai frecvent este generalizat este n mod tipic descris ca o presiune sau ca o constric ie ca o band strns n jurul capului, sau este resimtit la nivel cervical lipsete complexul de simptome asociate caracteristice migrenei Cefalee de tip tensional cronic prin defini ie survine n 15 zile pentru > 3 luni i poate fi zilnic sau fr remisiune n alte privin e similar cefaleei de tip tensional cu crize frecvente.

CEFALEEA TIP CLUSTER Aceast entitate este uor de recunocut i survine sub forma a 2 subtipuri: cefalee tip cluster episodic i cefalee tip cluster cronic. Cefaleea tip cluster episodic apare sub forma unor salve de atacuri grupate (perioad de cluster), cu o durat tipic de 6-12 sptmni, o dat pe an sau la 2 ani, i apoi se remit pn la noua perioad de cluster. Cefaleea tip cluster cronic - care persist fr remisiuni - este mai pu in frecvent ntlnit. Se poate dezvolta din cefaleea tip cluster episodic i poate reveni la aceasta. Cefaleea tip cluster: afecteaz n special sexul masculin; se manifest ca cefalee strict unilateral, atroce, n jurul globului ocular; prezint o recuren frecvent, n mod tipic 1 dat sau de mai multe ori pe zi, de obicei noaptea; are o durat scurt, de 15-180 minute (tipic 30-60 minute) se prezint n mod characteristic semene de disfunc ie vegetativ strict unilateral incluznd oricare dintre cele de ma jos: ochi rou i lcrimare rinoree sau obstruc ie nazal ptoz determin agita ie marcat (pacientul nu poate s rmn n pat, se deplaseaz prin camer, chiar iese n afar).

7 Rezumatul caracteristicilor distinctive ale cefaleeor frecvent mai multe tipuri de cefalee pot surveni concomitent) Migren Cefalee de tip tensional Episoade recurente Cefalee Profil temporal tip sub form de tensional atacuri, cu durat 4 episodic: Episoade recurente ore pn la 3 zile sub form de Frecven de obicei atacuri cu durat de 1-2/lun dar ore pn la cteva variaz de la 1/an zile; la 2/sptmn; 1-14 zile afectate pe lun; Absen a Absen a simptomelor ntre simptomelor ntre atacuri atacuri Cefalee de tip tensional cronic: 15 zile afectate pe lun (zilnic sau fr remisiune) Frecvent unilateral Poate fi unilateral i/sau pulsatil dar mai frecvent generalizat; poate fi resim it la nivel cervical; ntlnite (NB: 2 sau Cefalee tip cluster Clusterepisodic: Atacuri cu durat scurt (15-180 minute) cu recuren frevent (tipic 1/zi) sub form grupat (perioada de cluster) de 6-12 sptmni, cu apari ie 1/an sau la 2 ani, care se remit apoi Clustercronic: similar, dar fr remisiuni ntre perioadele de cluster Strict unilateral, n jurul globului ocular

Caracteristici tipice ale cefaleei

Intensitatea cefaleei

n mod moderat sever grea Absente Simptome asociate Deseori i/sau vrstur; (uoar grea , dar nu i vom poate Deseori foto- i/sau acompania forma fonofobia cronic de cefalee de tip tensional) Comportament reactiv Evitarea activit ii Nimic specific fizice (poate fi repaus la pat); preferin pentru o atmosfer ntunecat i linitit

n mod tipic descris ca presiune sau constric ie tipic Tipic uoar sau Foarte sever sau moderat Semne vegetative strict ipsilaterale: oricare dintre ochi rou i lcrimare, rinoree sau obstruc ie nazal, ptoz Agita ie marcat

CEFALEEA DE ABUZ MEDICAMENTOS Cefaleea de abuz medicamentos este un sindrom de cefalee cronic ce reprezint agravarea unei cefalee pre-existente (de obicei migren sau cefalee de tip tensional) prin folosirea exagerat cronic a medica iei administrate pentru tratarea cefaleei sau al altui tip de durere. Toate medicamentele folosite pentru tratamentul acut al atacurilor cefalalgice pot avea acest efect. Frecven a, regularitatea i durata administrrii medicamentelor sunt factori de risc importan i n apari ia acestui tip de cefalee. Din istoric se poate constata creterea frecven ei episoadelor de cefalee, cu creterea ingestiei medicamentoase, n decurs de luni pn la mai mul i ani. Medica ia de abuz medicamentos: se asociaz cu : folosirea analgezicelor simple 15 zile pe lun i/sau folosirea opioizilor, ergo ilor sau triptanilor, sau a oricrei combina ii dintre acestea pentru 10 zile pe lun survine zilnic sau cvasi-zilnic este prezent i cel mai adesea este cea mai intens diminea a la trezire este ini ial agravat de ncercrile de ntrerupere a medica iei. Diagnosticul de cefalee de abuz medicamentos este confirmat dac simptomele se amelioreaz n decurs de 2 luni dup ntreruperea medica iei folosit excesiv.

9 4. DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL AL CEFALEELOR FRECVENT NTLNITE Fiecare tip de cefalee primar se afl pe lista de diagnostic diferen ial al celorlalte tipuri de cefalee primar. Cefaleea de abuz medicamentos se afl pe lista de diagnostic diferen ial al migrenei i al cefaleei de tip tensional. n alte privin e, diagnosticul diferen ial include un mic numr de cefalee de tip secundar severe care sunt important de recunoscut. Semne de alarm la anamnez sau la examenul fizic cefalee nou aprut sau neateptat la un anumit pacient, sau care are caractere noi Cefalee de tip lovitur de trsnet (Thunderclap) (cefalee intens cu debut exploziv sau brusc), care sugereaz o hemoragie subarahnoidian Cefalee cu aur atipic (durat > 1 or sau care cuprinde deficit motor), care poate fi simptom de accident vascular cerebral (AVC) sau de atac ischemic tranzitor (AIT) Aur fr cefalee care n absen a unui istoric de migren cu aur, care poate fi un simptom de AVC sau AIT Aur care survine pentru prima dat la o pacient n timpul folosirii de contraceptive orale, care indic riscul de AVC Cefalee nou aprut care survine la un pacient cu vrsta de peste 50 ani, care poate fi un simptom de arterit temporal sau de tumor intracranian, sau care survine la un copil pre-puberal Cefalee progresiv, care se agraveaz n curs de cteva sptmni sau mai mult, care poate indica un proces expensiv intracranian Cefalee agravat de postur sau de manevre care cresc presiunea intracranian, care poate indica o tumor intracranian Cefalee nou aprut la un pacient cu istoric de neoplazie, infec ie HIV sau imunodeficien Hipertermie inexplicabil asociat cu cefalee, care poate indica o meningit Semne neurologice focale asociate cu cefaleea.

10 5. ASPECTE GENERALE ALE MANAGEMENTULUI CEFALEELOR Urmtoarele principii sunt de importan general pentru toate tipurile de cefalee tratate n cadrul asisten ei medicale primare. Cunoaterea impactului Cefaleea recurent dizabilitant este o povar pentru individ, dar are i un impact asupra altor persone acestea cuprinznd familia, colegii de munc i angajatorul. Cefaleea recurent dizabilitant poate duce la compromiterea stilului de via fie ca rspuns la atacurile cefalalgice, fie pentru evitarea acestora. n acest mod, cefaleele episodice pot avea un impact continuu. Indicele HALT, elaborat de Lifting the burden disponibil actual n limbile englez, francez, german, italian, olandez, portughez i spaniol este un instrument necesar pentru evaluarea dizabilittii cefaleei n ceea ce privete timpul pierdut. Scopuri realiste ale managementului Afec iunile cefalalice nu pot fi vindicate dar pot fi tratate eficient n cele mai multe cazuri. Cefaleele se remit de obicei la vrste naintate. Linitirea/ncurajarea pacientului i acordarea explica iilor Mul i pacien i cu cefalee recurent se tem n mod eronat de existen a unei boli subiacente. Nu trebuie omis niciodat linitirea i ncurajarea corespunztoare a pacientului. Explica iile repezint un element crucial n tratamentul preventiv al pacien ilor cu migren sau cu cefalee de tip tensional episodic cu crize frecvente care se afl la risc de escaladare a consumului medicamentos. O serie de brouri pentru pacien i a fost elaborat de ctre Lifting the burden disponibile actual n limbile englez, francez, german, italian, olandez, portughez i spaniol. Acestea ofer explica ii de baz cu privire la migren, cefaleea de tip tensional, cefaleea tip cluster i cefaleea de abuz medicamentos, precum i asupra tratamentului acestora. Cauze i factori precipitan i Dei pacien ii doresc s afle cauza cefaleei lor, aceast lucru nu poate fi posibil. Att factorii genetici ct i cei de mediu care contribuie la procese fiziopatologice care nu sunt nc pe deplin cunoscute.

11

Mul i pacien i caut ajutor n identificrea factorilor precipitan i. Importan a factorilor precipitan i n migren este supradimensionat. Cnd sunt relevan i pentru un anumit pacient, de obicei se pun singuri n eviden . Factorii precipitan i pot fi mai greu identifica i cnd au un efect cumulativ, contribuind mpreun la depirea pragului peste care se ini iaz atacurile. Chiar dac sunt identifica i, factorii precipitanti nu sunt totdeauna evitabili. Contrar prerii populare, nu exista o diet a migrenosului. Singurii factori precipitan i dietetici dovedi i sunt alcoolul i monoglutamatul de sodiu. Urmrirea Fiecare pacient cruia i este oferit tratamentul, sau acelora crora li s-a schimbat tratamentul necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit tratamentul optim. Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evolu iei. Indexul HURT este n curs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a ghida urmrirea n asisten a medical primar. Jurnale i calendare Jurnalele sunt recomandate pentru : nregistrarea simptomelor i a profilului temporal care contribuie la un diagnostic corect nregistrarea medica iei folosite i a abuzului medicamentos eviden ierea asocierii cu ciclul menstrual sau cu al i factori precipitan i Calendarele sunt recomandate pentru : ncurajarea complian ei la medica ia preventiv nregistrarea efectului tratamentului monitorizarea folosirii medica iei n acut i a abuzului n decursul urmririi cartografierea evolu iei.

12 6. RECOMANDRILE PENTRU PACIEN I Pacien ii cu afec iuni cefalalgice solicit frecvent informa ii. Mul i dintre acetia gsesc sau au gsit informa ii derutante pe internet. Tratamente non-farmacologice La intrebrile pacien ilor cu privire la urmtorele trebuie date astfel de sfaturi: Biofeedback-ul i terapiile de relaxare: pot fi utile i sunt op iuni poten ial utile atunci cnd tratamentul medicamentos trebuie evitat. Pentru aplicare lor sunt necesari terapeu i specializa i, dar n cele mai multe ri exist numai c iva astfel de terapeu i specializa i. Fizioterapia: aduce beneficii dovedite la pacien ii cu cefalee de tip tensional. Este necesar terapie specializat i individualizat care ns nu este larg accesibil n multe ri. Acupunctura : poate aduce beneficii pentru unii pacien i cu migren sau cu cefalee de tip tensional, dei studiile clinice mari nu au gsit diferen e ntre acupunctur i placebo. Necesit terapie specializat i individualizat. Stimularea electric nervoas transcutanat: poate fi de ajutor n durerea cronic dar nu are o valoare dovedit n tratarea cefaleelor. Tratmentul stomatologic: incluznd aplicare de splint-uri i de gutiere, nu are o valoare dovedit n tratamentul cefaleei i trebuie descurajat. Ochelarii: trebuie recomanda i de un specialist i purta i ori de cte ori este nevoie, dar erorile de refrac ie sunt rareori cauza cefaleelor dificil de tratat. Tratmentele naturiste pe baz de plante: nu sunt de obieci recomandate. Butterbur prezint ceva eficien conform studiilor clinice i folosirea sa este aprobat n unele ri, dar preparatele aflate n vnzare au un con inut variabil i o toxicitate nedeterminat. Preparatele feverfew aflate n vnzare pretutindeni au un con inut extrem de variabil i toxicitata lor nu este bine n eleas. Homeopatia: are o valoare nedovedit. Nu exist argumente pentru vnzrile over-the-counter a remediilor homeopatice. Reflexologia: nu are o baz tiintific. Aparatele: multe se afl pe pia , unele costisitoare i promovate fr dovezi ale eficien ei lor. Testimonials poate fi atribuit efectului placebo i trebuie desconsiderat. nchiderea foramen ovale patent (PFO) : sunt insuficiente dovezi care s sus in ipoteza c frecven a migrenei este mbunt it de nchiderea PFO, o

13 procedur care presupune un risc mic dar relevant de evenimente adverse severe incluznd accidentul vascular cerebral, tamponada pericardic, fibrila ia atrial i decesul. Sunt n curs de desfurare studii prospective suplimentare i nchiderea PFO pentru profilaxia migrenei nu trebuie efectuat n afara acestor studii. Alte proceduri chirurgicale pentru fa i gt : nu produc beneficii i sunt poten ial duntoare. Contracep ia hormonal i terapia de substitu ie hormonal (HRT) Cefaleea este frecvent efectul secundar al contraceptivelor orale combinate (COCs) i multe femei descriu debutul sau agravarea migrenei dup nceperea administrrii acestora. Urmtoarele recomandri trebuie fcute pacientelor migrenoase aflate n tratament cu contraceptive hormonale: att migrena cu aur ct i componentul etinilestradiol al contraceptivelor orale combinate sunt factori de risc independen i n apari ia accidentului vascular cerebral la femeile tinere sunt recomandate alternative la contraceptivele orale combinate la femeile cu migren cu aur i factori de risc adi ionali pentru apari ia accidentului vascular cerebral (inclusiv fumatul) contracep ia pe baz numai de progesteron este acceptabil pentru orice subtip de migren Terapia de substitu ie hormonal (HRT) nu este contraindicat n migren; decizia privind nceperea sau continuarea HRT trebuie luat n accord cu criteriile generale de aplicare. Resurse pentru pacient Lifting the burdena produs o serie de brosuri pentru pacien i despre cefaleele frecvent ntlnite i despre tratamentul acestora i una despre hormonii feminini i cefalee. Acestea sunt actual disponibile n limbile englez, francez, german, italian, portughez i spaniol. World Headache Alliance (WHA) WHA este o organiza ie caritabil de umbrel. Website-ul su contine multe informa ii pentru pacien ii cu cefalee i link-uri cu multe alte site-uri inclusive ai organizatiilor sale membre din 26 de ri. Website: www.w-h-a.org

14 7. TRATAMENTUL ATACULUI MIGRENOS To i adul ii cu migren trebuie s aib acces la medica ia folosit n acut pentru tratamentul atacului migrenos. Copiii cu atacuri de scurt durat pot rspunde la repausul la pat fr tratament medical. La adul i i la copii, folosirea regulat cu o frecven ridicat (n > 2 zile/sptmn) a medica iei folosit n acut pentru tratamentul atacului migrenos poate s determine apari ia cefaleei de abuz medicamentos. INTERVEN IA MEDICAMENTOAS To i pacien ii trebuie s urmeze un tratament n trepte (management treptat), cu tratarea de obicei a 3 atacuri pe fiecare treapt nainte de a trece la urmtoarea treapt. Aceast strategie, dac este urmrit corect, realizeaz cel mai eficient i cu cel mai judicious raport cost/eficien pentru tratamentul individualizat al pacientului. 1. Pasul nti : terapia simptomatic analgesia simpl plus, dac este necesar, antiemetic. Analgezice Antiemetice

Acid acetil-salicilc 900-1000 mg (numai Domperidone 20 mg la adul i) sau sau Ibuprofen 400-800 mg sau Metoclopramid 10 mg Diclofenac 50-100 mg sau Ketoprofen 100 mg sau Naproxen 500-1000 mg sau (dac acestea sunt contraindicate) Paracetamol 1000 mg Ghidurile locale pot recomanda ncercarea a mai mult de 1 analgezic pe aceast treapt nainte de atrece la treapta 2. Pentru paracetamol exist dovezi limitate asupra eficacit ii sale i nu este medicament de prim-linie. Principiile treptei 1 folosirea analgezicelor solubile sau a formulelor dispersabile oral tratamentul precoce al atacului, cu doza adecvat

15 medicamentul prokinetic antiemetic inhib staza gastric, care este un semn precoce al migrenei i care altereaz biodisponibilitatea medica iei administrarea rectal poate fi preferabil n prezen a vomei: supozitoare analgezice (oricare dintre diclofenac 100mg, ibuprofen 400 mg, ketoprofen 100-200 mg sau naproxen 500-1000 mg) dac este necesar, supozitoare antiemetice (fie domperidone 30 mg sau metoclopramid 20 mg) Pasul 1 la copii (dac este necesar) pentru analgezie: folosire ibuprofen 200-400 mg, n func ie de vrst i de greutate ca antiemetice: folosire domperidone 10-20 mg, n func ie de vrst i de greutate

2. Pasul doi : terapia specific Terapia specific anti-migrenoas, forme farmaceutice i doze disponibile pentru pasul doi (disponibilitatea variaz de la ar la ar) Almotriptan Eletriptan Comprimate 12.5 mg Comprimate 20 mg i 40 mg (80 mg poate fi eficiente atunci cnd 40 mg nu sunt eficace) Frovatriptan Comprimate 2.5 mg Naratriptan Comprimate 2.5 mg Comprimate 10 mg (i 5 mg, dac se folosete concomitent cu Rizatriptan propranolol); vafe dispersibile oral 10 mg Sumatriptan Comprimate i tablete rapid dispersibile 50 mg i 100 mg, supozitoare 25 mg, spray nasal 10 mg (aprobat i pentru adolescen i) i 20 mg; injec ii subcutanate 6 mg Zolmitriptan Comprimate 2.5 mg i 5 mg; tablete dispersibile oral 2.5 mg i 5 mg spray nasal 5 mg Ergotamin Comprimate 1 mg i 2 mg; supozitoare 2 mg tartrat Principiile pasului doi triptanii trebuie oferi i tutror pacien ilor la care pasul 1 nu a fost eficient, dac sunt disponibili i dac nu sunt contraindica i ergotamina are o biodisponibilitate foarte redus i nepredictibil, care i afecteaz eficien a, are o farmacologie complex i o durat de ac iune lung, ceea determin tolerabilitate proast

16 triptanii nu trebuie folositi regulat n mai mult de 10 zile pe lun pentru a evita riscul de cefalee de abuz medicamentos triptanii difer pu in ntre ei, dar exist varia ii mari i imprevizibile n ceea ce privete rspunsul individual al paceintului la un anumit triptan; un triptan poate s fie eficient acolo unde altul nu a fost; pacien ii trebuie s ncerce mai mul i triptani, n diferite forme farmaceutice i s aleag dintre ei doza ini ial la to i triptanii (cu excep ia, n unele cazuri, a eletriptanului) este de 1 comprimat cea de a doua doz pentru non-responderi nu este recomandat de cei mai mul i productori de triptani, dar dac este luat o a doua doz n primele 2 ore dup prima, aceasta poate fi eficace n unele cazuri triptanii sunt mai eficien i dac sunt administra i precoce, la momentul cnd cefaleea este nc uoar (aceast instruc iune trebuie dat numai pacien ilor care pot face n mod real diferen a ntre migren i cefaleea de tip tensional) cnd este prezent grea a, trebuie s se mai adauge domperidone 20 mg sau metoclopramid 10 mg cnd este prezent voma, se prefer sumatriptan supozitiare, zolmitriptan spray nasal (absorbit prin mucoasa nazal) sau sumatriptan injec ii subcutanate cnd toti ceilal i triptani sunt ineficien i, trebuie luat n considerare sumatriptan 6 mg injectii subcutanate triptanii sunt asocia i cu revenirea simptomele n decurs de 48 ore (recdere) la 40 % dintre pacientii care nu au rspuns ini ial Tratamentul recderii o a doua doz de triptan este de obicei eficient aceast a doua doz poate determina nc o recdere (cnd aceasta se ntmpl repetat, trebuie schimbat triptanul) antiinflamatoarele nesteroidiene (NSAIDs) pot fi o alternativ eficient. Prevenirea recderii dovezi limitate sugereaz c una dintre urmtoarele poate preveni apari ia unor recderi : folosirea concomitent a unui triptan i a unui antiinflamator nesteroidian folosirea unui triptan urmat de folosirea 6-12 ore mai trziu a unui antiinflamator nesteroidian

17 Contraindica ii la pasul doi Sarcina este n general o contraindica ie n folosirea ergotaminei i a tuturor triptanilor. Exist precau ii specifice pentru unii triptani (vezi farmacopeea). oti triptanii i ergo ii trebuie evita i la pacien ii cu : hipertensiune arterial necontrolat boal coronarian cardiac, boli cerebrovasculare i boli vasculare periferice multipli factori de risc pentru bolile coronarian sau cerebrovascular. Pasul doi la copii Medica ia specific anti-migrenoas nu s-a dovedit a fi eficient la copii (sub 12 ani). Ineficien a pasului 1 este o indica ie de referire la specialist. Urmrirea Fiecare pacient la care i s-a oferit tratament, sau la care s-a schimbat tratamentul, necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit tratamentul optim. Folosirea calendarului este recomandat pentru a monitoriza folosirea medica iei n acut pentru cuparea atacului migrenos sau abuzul medicamentos ca i pentru a nregistra efectul medica iei. Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evolu iei. Indexul HURT este n curs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a ghida urmrirea n asisten a medical primar. Informa ii pentru pacien i Lifting the burden a produs o brour informativ despre migren i tratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez, german, italian, olandez, portughez i spaniol.

18 8. TRATAMENTUL PREVENTIV AL MIGRENEI Orice pacient - adult sau copil - a crui calitate a vie ii este afectat prin migren, poate necesita tratament profilactic n plus fa de medica ia folosit pentru tratamentul acut atacului migrenos. Indica ii pentru profilaxie Tratamentul profilactic trebuie adugat cnd : atacurile cefalalgice determin dizabilitate n 2 sau mai multe zile pe lun, i optimizarea terapiei acute nu previne aceasta, i pacientul dorete s ia medica ie zilnic. Alte indica ii ale profilaxiei sunt: riscul folosirii foarte frecvente a terapiei acute, chiar atunci cnd este eficient (dar medicamentele profilactice nu sunt corespunztoare pentru cefaleea de abuz) pentru copii cu frecvente absen e colare. Medicamente eficiente Medicamente profilactice cu dovezi solide ale eficacit ii lor (disponibilitatea iaprobarea de prescriere variaz de la ar la ar; folosirea medicamentelor fr licen rmne responsabilitatea clinic individual) Blocante betaadrenergice fr agonism par ial Topiramat Flunarizin Valproat de sodium Amitriptilin Atenolol 25-100 mg, de 2 ori pe zi sau Bisoprolol 5-10 mg, o dat pe zi sau Metoprolol 50-100 mg, de 2 ori pe zi sau Propranolol preparat retard 80 mg, o dat pe zi 160 mg, de 2 ori pe zi 25 mg, o dat pe zi 50 mg, de 2 ori pe zi 5 10 mg, o dat pe zi 600 1500 mg pe zi 10-100 mg seara, la culcare

Toate aceste medicamente au contraindica ii i efecte adverse (vezi farmacopeea). Principiile profilaxiei Trebuie completat un calendar de ctre fiecare pacient aflat sub tratament profilactic pentru a evalua eficacitatea i a promova complian a.

19 Complian a redus este un factor major care poate altera eficien a tratamentului profilactic al migrenei; dozarea 1 dat pe zi este asociat cu o complian mai mare. Pentru fiecare medicament trebuie nceput cu cea mai mic doz din intervalul sugerat i s se creasc doza n absen a efectelor adverse suprtoare. Medicamentele care par ineficiente nu trebuie schimbate pre devereme; 2-3 luni poate fi intervalul minim pentru a ob ine sau a observa eficacitatea. Dup 6 luni de control bun (dar nu mai tziu de 1 an) trebuie luat n considerare scderea treptat a dozei n vederea ntreruperii tratamentului. Amitriptilina ar fi de preferat cnd migrena coexist cu cefaleea de tip tensional, cu depresia sau cu tulburrile de somn. Propranolol are cele mai bune dovezi ale siguran ei folosirii n timpul sarcinii. Profilaxia la copii Beta-blocantele (doze ajustate func ie de greutate) sau flunarizina (ajustat n func ie de vrst) - pot fi ncercate.

Urmrirea Fiecare pacient cruia i s-a oferit tratament profilactic, sau cruia i s-a schimbat tratamentul, necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit tratamentul optim. Folosirea calendarului este recomandat pentru a ncuraja complian a la tratamentul profilactic i pentru a nregistra efectul tratamentului. Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evolu iei. Indexul HURT este n curs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a ghida urmrirea n asisten a medical primar. Dac profilaxia eueaz eecul poate fi datorat dozajului subterapeutic sau duratei insuficiente a tratamentului revede i diagnosticul revede i complian a revede i celelalte medicamente, n special abuzul medicamentos dac profilaxia continu s aib un beneficiu clar, trebuie nterupt.

20 Informa ii pentru pacien i Lifting the burden a produs o brour informativ despre migren i tratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez, german, italian, olandez, portughez i spaniol. Contracep ia hormonal i terapia de substitu ie hormonal (HRT) Multe femei descriu debutul sau agravarea migrenei dup nceperea administrrii de contraceptive orale combinate (COCs). Altele, descriu mbunat irea migrenei preexistente. Urmtoarele recomandri trebuie fcute pacientelor migrenoase aflate n tratament cu contraceptive hormonale: att migrena cu aur ct i componentul etinilestradiol al contraceptivelor orale combinate sunt factori de risc independen i n apari ia accidentului vascular cerebral la femeile tinere sunt recomandate alternative la contraceptivele orale combinate la femeile cu migren cu aur i factori de risc adi ionali pentru apari ia accidentului vascular cerebral (inclusiv fumatul) contracep ia pe baz numai de progesteron este acceptabil pentru orice subtip de migren. Terapia de substitu ie hormonal (HRT) nu este contraindicat n migren. Decizia privind nceperea sau continuarea HRT trebuie luat n accord cu criteriile generale de aplicare. Lifting the burden a produs o brour informativ despre hormonii feminini i cefalee. Toxina botulinic (Botox) Pacien ii pot ntreba despre acest tratament. Nu sunt dovezi suficiente pentru a sus ine eficacitatea Botox n preven ia migrenei. Acest tratament nu este recomandat. Foramen ovale patent (PFO) i migrena Pacien ii pot ntreba despre acest tratament. Nu sunt suficiente dovezi care s sus in ipoteza c frecven a migrenei este mbunt it de nchiderea PFO. Aceast procedur presupune un risc mic dar relevant de evenimente adverse severe incluznd accidentul vascular cerebral, tamponada pericardic, fibrila ia atrial i decesul. Sunt n curs de desfurare studii prospective suplimentare, nchiderea PFO pentru profilaxia migrenei nu trebuie efectuat n afara acestor studii.

21 9. TRATAMENTUL MEDICAL AL CEFALEEI DE TIP TENSIONAL Tratamentul medicamentos are un scop limitat n cefaleea de tip tensional, totui este eficient la mul i pacien i. Poate fi indicat fie medica ie acut, fie cea profilactic. Tratamentul acut trebuie folosit cu aten ie atunci cnd cefaleea este frecvent deoarece exist riscul de apari ie a cefaleei de abuz medicamentos. Interven ia acut Tratamentul simptomatic cu analgezice over-the-counter este adecvat pentru cefaleea de tip tensional episodiic care survine n 2 zile/sptmn acetil acetil-salicilic 6000-1000 mg (numai la adul i) ibuprofen 400 800 mg paracetamol 1000 mg este mai pu in eficient. Cefaleea de tip tensional episodic cu crize > 2 zile pe sptmn are indica ie de profilaxie n locul, sau n plus fa de tratamentul acut. Pentru cefaleea de tip tensional cronic - este pu in probabil ca aceste tratamente s fie eficiente, ns expun pacientul la riscul de apari ie a cefaleei de abuz medicamentos. Principiile interven iei acute Opioizii trebuie evita i - n special : codeina i dihidrocodeina dextropropoxiphene combina ile analgezice care con in unele dintre acestea. Barbituricele nu-i au locul n tratamentul cefaleei de tip tensional. Pe msur ce crete frecven a cefaleelor, aa crete i riscul apari iei cefaleei de abuz medicamentos.

22 Profilaxia Amitriptilina, 10-100 mg seara, la culcare - este medicamentul de ales pentru cefaleea tip tensional episodic frecvent sau cronic. Nortriptilina determin mai pu ine efecte adverse anticolinergice dar exist mai pu ine dovezi ale eficien ei sale amitriptilina poate fi nlocuit de nortriptilin la aceeai doz). Principiile profilaxiei Intoleran a este redus dac se ncepe cu doze mici (10 mg) i crescut cu 10-25 mg la fiecare 1-2 sptmni. Trebuie inut un calendar pentru a evalua eficien a i a promova complian a. Profilaxia care pare ineficient nu trebuie ntrerupt prea devreme; 2-3 luni este intervalul minim pentru a atinge i a observa eficien a. Dup 6 luni de control bun trebuie luat n consiiderare scderea treptat a medica iei, dar uneori este indicat prelungirea tratamentului. Urmrirea Fiecare pacient cruia i s-a oferit tratament profilactic, sau cruia i s-a schimbat tratamentul, necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit tratamentul optim. Folosirea calendarului este recomandat pentru a ncuraja complian a la tratamentul profilactic i pentru a nregistra efectul tratamentului. Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evolu iei. Indexul HURT este n curs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a ghida urmrirea n asisten a medical primar. Dac profilaxia eueaz eecul se poate datora dozajului subterapeutic sau duratei insuficiente a tratamentului reevaluarea diagnosticului reevaluarea complian ei (pacien ii care nu sunt informa i c urmeaz o medica ie folosit frecvent ca antidepresiv i crora nu li s-a spus de ce, pot renun a la medica ie atunci cnd afl acest lucru) reevaluarea altei medica ii, n special al abuzului medicamentos cnd profilaxia tot nu are un beneficiu clar, trebuie ntrerupt.

23 Managementul durerii n ciuda celor mai sus inute eforturi, cefaleea de tip tensional cronic este frecvent refractar la tratamentul medical. Pacien ii afla i n aceast situa ie necesit includerea ntr-un program de management al durerii cu abordare psihologic. Informa ii pentru pacien i Lifting the burden a produs o brour informativ despre cefaleea de tip tensional i tratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez, german, italian, olandez, portughez i spaniol. Toxina botulinic (Botox) Pacien ii pot ntreba despre acest tratament. Nu sunt dovezi suficiente pentru a sus ine eficacitatea Botox n cefaleea de tip tensional. Acest tratament nu este recomandat.

24 10. TRATMENTUL MEDICAL AL CEFALEEI TIP CLUSTER Managementul cefaleei cluster este mai bine s fie lsat pentru specialiti cu experien care se ntlnesc frecvent cu acest afec iune. Att n cefaleea cluster episodic ct i n cea cronic obiectivul este supresia total a atacurilor. Aceasta nu se ob ine ntotdeauna. Att medica ia acut ct i cea profilactic au un rol n managementul cluster-ului, dar preven ia reprezint baza tratamentului n cele mai multe cazuri.

TERAPII ACUTE Sumatriptan 6 mg subcutanat este singura terapie acut cu nalt eficien dovedit, dar nu poate fi folosit mai mult de 2 ori pe zi. Oxigen 100 % la o rat 7 l/min pentru 15 minute (necesit o masc cu supap i regulator) - ajut unii pacien i i poate fi folosit ct de frecvent este nevoie. Analgezicele, inclusive opioidele, nu i au locul n tratamentul cefaleei cluster.

PROFILAXIA Principii medicamentele din tabel sunt utilizate de specialiti care pun n balan pe de o parte eficacitatea i pe de alta toxicitatea profilaxia cluster-ului episodic trebuie s nceap ct de precoce posibil dup nceperea unei noi perioade de cluster i trebuie ntrerupt prin scdere progresiv dup 2 sptmni de la remisiunea complet (cu excep ia prednisolonului, care se folosete numai n cure scurte) pentru cluster-ul cronic, tratamentele trebuie continuate pe termen ndelungat eecul unui medicament nu prezice eecul pentru alte medicamente pot fi ncercate combina iile, dar poten iala lor toxicite este evident mai mare.

25

Medicamente folosite de specialiti pentru profilaxia cefaleei cluster (toate sunt poten ial toxice : vezi farmacopeea) Verapamil 240-960 mg zilnic Se recomand monitorizare ECG

Prednisolon 60-80 mg odat pe zi Poate necesita repetare datorit recderii pentru 2-4 zile, ntrerupt prin reducerea n timpul reducerii dozei dozei n decurs de 2-3 sptmni Carbonat de litiu 600- 1600 mg zilnic Trebuie monitorizat nivelul litemiei

Ergotamin tartrat 2-4 mg zilnic De obicei cu pauz fiecare a 7-a zi intrarectal Nu poate fi folosit concomitent cu sumatriptan Metisergid 1-2 mg de 3 ori pe zi Folosirea trebuie ntrerupt pentru cel pu in 1 lun la fiecare 6 luni de tratament Nu se recomand folosirea concomitent cu sumatriptan

Urmrirea Fiecare pacient cu cluster activ necesit urmrirea frecvent att pentru a ne asigura c este men inut tratamentul optim, ct i pentru monitorizarea toxicit ii.

Informa ii pentru pacient Lifting the burden a produs o brour informativ despre cefaleea cluster i tratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez, german, italian, olandez, portughez i spaniol.

26 11. MANAGEMENTUL CEFALEEI DE ABUZ MEDICAMENTOS Cefaleea de abuz medicamentos reprezint agravarea unei cefalee primare prin folosirea cronic a medica iei administrate pentru tratarea acesteia. Odat ce a aprut aceast condi ie, este important interven ia precoce. Prognosticul pe termen ndelungat depinde de durata abuzului medicamentos. Management Cel mai bun tratament l reprezint preven ia prin educarea pacientului. Singurul tratament eficient pentru cefaleea de abuz medicamentos odat instalat const n nteruperea medicamentului (medicamentelor) suspecte. Obiective Exist 4 obiective separate pentru managementul complet al cefaleei de abuz medicamentos (MOH) - i toate sunt importante: primul este s se realizeze ntreruperea medica iei excesive al 2-lea, care trebuie s i urmeze, este recuperarea cefaleei de abuz cel de al 3-lea este revederea i reevaluarea cefaleei primare subiacente (migren sau cefalee de tip tensional) al 4-lea este prevenirea recderii. Principii Este vital s reueasc explica ia clar c tratamentul pe care un pacient l ia pentru ameliorarea cefaleei este n realitatea cauza acesteia. Pacien ii trebuie s fie ncuraja i i asigura i c prin ntreruperea tratamentului evolu ia va fi bun. De cele mai multe ori, ntreruperea bruc (cu o avertizare prealabil) este realizat cu success; internarea n spital este rareori necesar. ntreruperea determin ini ial agravarea cefaleei, aa c trebuie planificat pentru a evita alterarea nenecesar a stilului de via (pot fi necesare 1-2 sptmni de concediu medical). Dup 1-2 sptmni, de obicei, cefaleea ncepe s se amelioreze

27 recuperarea continu ncet pentru cteva sptmni luni. Urmrirea Fiecare pacient cruia i s-a ntrerupt medica ia necesit urmrire pentru a I se oferi sus inere i a i se observa evolu ia. Prima reeexaminare se recomand s fie dup 2-3 sptmni pentru a ne asigura c s-a realizat ntreruperea. Este recomandat sus inut folosirea unui calendar pentru a nregistra simptomele i folosirea medica iei n timpul ntreruperii medica iei de abuz, pecum i pentru nregistrarea modificrilor din profilul cefaleei. Cei mai mul i pacien i revin la tipul lor ini ial de cefalee (migren sau cefalee de tip tensional) n decurs de 2 luni; aceasta necesit reevaluare i management adecvat. Pentru a evita recderea este necesar urmrire ulterioar, cei mai mul i pacien i necesit sus inere prelungit: rata de recdere este n jur de 40% n decurs de 5 ani. Re-introducerea medica iei ntrerupte Medica ia ntrerupt trebuie ulterior evitat pe ct posibil. Atunci cnd este necesar, poate fi reintrodus cu aten ie dup 2 luni. Frecven a folosirii nu trebuie niciodat s depeasc 2 zile/sptmn pe baze regulate. Informa ii pentru pacien i Lifting the burden a produs o brour informativ despre cefaleea de abuz i tratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez, german, italian, olandez, portughez i spaniol.

28 12. MANAGEMENTUL CEFALEEI N ASISTEN A MEDICAL PRIMAR : CND S SE TRIMIT PACIENTUL LA SPECIALIST Cele mai multe cefalee primare i cefaleea de abuz medicamentos pot fi cel mai bine urmrite prin asistenta medical primar. Motive pentru trimiterea la specialist: incertitudinea diagnosticului dup o evaluare corespunztoare diagnostic de cefalee cluster (cele mai multe cazuri sunt cel mai bine tratate de specialist) suspiciunea de cefalee de tip secundar sever, sau cazuri la care sunt necesare investiga ii pentru a exclude o patologie important (poate fi necesar trimitere imediat) : orice cefalee nou sau neateptat la un anumit pacient, dar n special dac: cefalee n lovitur de trznet nou aprut (cefalee intens cu debut brusc sau exploziv) cefalee nou aprut la un pacient cu vrsta mai mare de 50 ani cefalee nou aprut la un copil pre-puberal cefalee nou aprut la un pacient cu istoric de neoplasm, infec ie HIV sau imunodeficien migren cu aur neobinuit, n special dac: aura are durat > 1 or aura se manifest prin deficit motor aur fr cefalee n absen a unui istoric de migren cu aur aur care apare pentru prima odat cu folosirea anticoncep ionalelor orale combinate cefalee cu agravare progresiv n decurs de sptmni sau mai mult cefalee asociat cu modificrile posturale suggestive pentru hipertensiune intracranian sau hipotensiune intracranian cefalee asociat cu febr inexplicabil cefalee asociat cu semne fizice inexplicabile eec persistent al cefaleei afec iuni comorbide care necesit tratamentul specialistului prezen a factorilor de risc pentru boala coronarin cardiac care pot necesita trimitere la cardiolog nainte de folosirea triptanilor.