Obezitatea la copil şi

adolescent
 Obezitatea la copil şi complicaţiile sale
metabolice sunt pe cale de a deveni o
problemă majoră de sănătate a secolului
XXI.
 Studiile efectuate au arătat ca 20 – 25% din
populaţie devine supraponderală înainte de
vârsta de 20 de ani.
 In prezent, pe plan mondial există aproximativ
155 milioane de copii şi adolescenţi cu
vârsta intre 5-17 ani cu exces ponderal,
dintre care 30-45 de milioane sunt obezi.
 Se estimează că
 1 miliard de oameni din intreaga lume
prezintă exces ponderal
 22 de milioane dintre aceştia fiind copii cu vârsta
sub 5 ani.
 In SUA:
 -prevalenta supraponderii si obezitatii este de
31,9% la copiii si adolescentii cu varste intre 2 si
19 ani
 - prevalenta doar a obezitatii fiind de 16,9% .
 In Europa din cei 14 milioane de copii cu exces
ponderal circa 3 milioane sunt obezi.
 În ţara noastră, nu se cunoaşte care este
incidenţa obezităţii la copil, cu excepţia unui
studiu efectuat în vestul ţării pe un lot de 5250
de copii cu vârste cuprinse între 3 luni şi 16 ani
dintre care 14,77% au fost diagnosticaţi cu
obezitate.
 Obezitatea la copil este un factor predictiv
important pentru obezitatea la vârsta adultă
şi prin factorii de risc cardiovascular cu care
se corelează are şi valoare predictivă pentru
afecţiunile cardiovasculare la adult.
 Se estimează că
 60% dintre copiii obezi cu vârste între 5 şi 10 ani
au deja un factor de risc cardiovascular asociat
sau hiperinsulinemie
 iar peste 20% au 2 sau mai mulţi factori de risc.
 Nu în ultimul rând, obezitatea la copil poate
determina alterări grave ale calităţii vieţii
 obezitatea crescand dizabilităţile la vârsta adultă.
 Definiţie
 Obezitatea este o tulburare cronică a
stării de nutriţie care duce la creştere
ponderală pe seama ţesutului adipos.
 International Obesity Task Force ( IOTF ) a
validat indicele de masă corporală ( IMC )
pentru definirea supraponderii şi obezităţii
astfel :
 supraponderali sunt copiii cu IMC cuprins intre
percentila 85-95 corespunzător vârstei şi sexului
 copiii obezi sunt cei cu IMC intre percentilele
95-99
 un IMC peste percentila 99 caracterizează
obezitatea severă iar
 IMC > 40Kg/m2 defineşte obezitatea morbidă.
 Deoarece IMC nu reflectă distribuţia masei
grase, cea mai corectă definire a obezităţii este
dată de conţinutul de masă grasă corporală
astfel :
 până la 16 ani mai mare de 20% faţă de
valoarea de referinţă pentru vârstă şi sex
 iar peste 16 ani diagnosticul de obezitate
presupune
 o masă grasă mai mare de 25% din greutatea
corporală la băieţi
 şi peste 32% la fete.
 Clasificare
 Deşi există o multitudine de clasificări propuse,
în principal se disting două forme mari de
obezitate :

a) obezitatea primară ( comună, idiopatică

sau esenţială ) şi
b) obezitatea secundară ( simptomatică,
endogenă sau de cauză cunoscută ).
 Obezitatea primară

 reprezintă peste 90% din cazuri

 apare la copii ce provin din familii cu istoric de
obezitate comună
 copii cu statură înaltă, cu intelect normal
 cu vârsta osoasă normală sau avansată pentru
vârsta cronologică.
 Copiii care sunt diagnosticaţi cu obezitate
secundară ( < 10% din cazuri ) :

 prezintă istoric familial de obezitate secundară,

 statură mică, retard psihic frecvent,
 vârstă osoasă inferioară vârstei cronologice
 şi simptome pentru boli ce pot asocia obezitate
(boli genetice, endocrine, de stocaj, de cauză
central nervoasa s.a. ).
 Etiopatogenia obezităţii
 Obezitatea apare datorită intervenţiei
combinate a factorilor genetici şi a
factorilor dobândiţi.
 Se discută în prezent de existenţa a 200 de
gene de susceptibilitate pentru obezitate,
afectarea unei singure gene determinând
apariţia obezităţii monogenice.
 Factorii socio-economici, psihologici şi
educaţionali condiţionează (la cei cu fond
genetic predispozant) apariţia obezităţii prin
modificarea comportamentului alimentar şi faţă
de activitatea fizică.
 1. Factori genetici
 - agregarea familiala a cazurilor de obezitate
 2. Factori sociali si de mediu
 - exces de alimente hipercalorice
 - obiceiuri alimentare, influente familiale,
culturale, urbanizarea
 - sedentarism, inclusiv cel fortat, intreruperea
brusca a sportului
 3. Perioade critice fiziologice:
 - pubertate, sarcina
 4. Factori psihogeni si nervosi

 - sdr. “night-eating” (pana la 50% din aportul

energetic in cursul noptii )
 - sdr “ binge-eating “ ( excese alimentare
necontrolate mai ales seara)
 - rolul cortexului prefrontal ( CPF ) in special din
emisfera dr. ca arie esentiala implicata in controlul
cognitiv al aportului alimentar ( prezenta
hiperfagiei se coreleaza pozitiv cu atrofia frontala
dr. iar hiperactivitatea CPF det. anorexie )
 5. Factori medicamentosi:
 - anticonceptionale
 - antidepresive
 - antipsihotice, antiepileptice
 - insulina, glucocorticoizi, estrogeni
 - antihistaminice

 6. Factori metabolici si endocrini

 - hipotiroidismul
 - hipercorticismul
 - afectarea hipotalamusului: inflamatii, tumori,
traumatisme
 - hipogonadismul se insoteste frecvent de
obezitate
 - sdr. ovarelor polichistice asociaza obezitatea cu
caracteristici androide

 7. Microbiota intestinala
 - 2007, Gordon
 - implicarea in obezogeneza
 Tablou clinico-biologic

 Aspectul clinic al pacientului obez este

determinat de distribuţia ţesusutului adipos dar
şi de existenţa complicaţiilor asociate.
 Copiii obezi nu au un model fizic constant:
 - adipozitatea poate avea o distribuţie relativ
generalizată sau
 - la adolescenţi, la fel ca la adulţi, se pot
diferenţia 3 tipuri de obezitate: androidă ("in
măr“), ginoidă (“in pară“) şi mixtă.
 Dintre investigaţiile necesare menţionăm :
 glicemie

 TTGO şi insulinemie

 Hb A1c

 profilul lipidic

 teste hepatice

 testarea funcţiei tiroidiene ( T4, TSH )

 cortizol urinar şi plasmatic

 LH, FSH, estradiol, 17- hidroxi progesteron,
testosteron
 ecografie pelvină la fetele cu hirsutism sau

tulburări ale ciclului menstrual

 determinarea vârstei osoase

 măsurarea TA sistemice

 dozarea PCR pt dovedirea procesului

inflamator
 investigaţii suplimentare atunci când

semnele clinice sugerează un sindrom

genetic sau o altă cauză de obezitate
 Complicaţiile obezităţii
 Complicaţia cea mai importantă a obezităţii
copilului este reprezentată de riscul apariţiei
obezităţii la vârsta de adult. Acest risc este de
3 până la 10 ori mai mare la copilul obez decât
în cazul unui copil cu greutate normală.

Complicaţiile obezităţii sunt :

a) metabolice :
 hiperinsulinemie
 scăderea toleranţei la glucoză
 diabet zaharat de tip 2
 hiperlipidemie
 sdr. metabolic
 steatoză hepatică
 Criterii de definire ale sdr. metabolic
la copil ( 10 – 16 ani ):
 - perimetrul ( circumferinta ) abdominal peste
percentila 90th pt varsta si sex ( criteriu
obligatoriu) plus 2 din urmatoarele:
 - TG ≥ percentila 95th
 - HDLc < percentila 50th
 - TA sistolica ≥ percentila 95th
 - glicemia bazala ≥ 100 mg%
b) endocrine :
 dezvoltare pubertară precoce
 boala ovarelor polichistice

c) cardiovasculare :
 HTA
 patologie venoasă
d) respiratorii :
 apneea obstructivă în somn
 sdr. Pickwick
 frecvenţa mai crescută a astmului bronşic la
obezi
e) scheletale :
 decolarea epifizei capului femural
 necroza aseptică de cap femural
 boala Blount
 coxa vara
f) cutanate :
 piodermite
 Intertrigo

g) psihologice :
 tulburări de comportament
 scăderea stimei de sine
 deficite neurocognitive
 Dupa Popa şi colab. , complicaţiile pot fi
clasificate astfel :

A. metabolice
 diabetul zaharat de tip 2

 dislipidemiile

 hiperuricemia

 steatoza hepatică

 litiaza biliară
B. clinice
 tulburări cardiovasculare ( HTA, aritmii cardiace,

varice la membrele inferioare, hemoroizi )

 complicaţii respiratorii ( Sdr. Pickwick, apneea

obstructivă din timpul somnului )

 complicaţii ortopedice ( genu valgum, picior

plat, hiperlaxitate ligamentară, coxa vara )

 complicaţii endocrine ( la fetele obeze amenoree

secundară sau spaniomenoree, PCOS )

 complicaţii cutanate ( infecţii cutanate micotice

şi bacteriene )
 consecinţe psihopatologice
 Tratament

 Tratamentul va fi iniţiat precoce şi va viza

îndeosebi copiii cu risc crescut de obezitate pe
termen lung şi de complicaţii ale acesteia.

 Tratamentul va fi individualizat, fiind adaptat

vârstei copilului, nevoilor sale de creştere şi
dezvoltare precum şi nivelului socio-cultural al
familiei.

 Principiul de bază este obţinerea unui bilanţ

energetic negativ care se poate realiza prin
reducerea aportului caloric şi prin creşterea
consumului energetic.
 Ca şi în diabet, educaţia pacientului este
piatra de temelie a tramentului, asigurând
complianţa terapeutică şi succesul pe termen
lung.

 Terapia de primă linie in cazul obezităţii şi

comorbidităţilor asociate ( HTA,
insulinorezistenţă, dislipidemii ) este
reprezentată de schimbarea stilului de viaţă
privind dieta şi activitatea fizică.
 Obiectivul terapeutic principal variază in
funcţie de vârstă:

 - la copiii obezi sub 7 ani şi fără complicaţii se

urmareşte menţinerea greutăţii
 - la cei cu complicaţii se recomandă scăderea
ponderală astfel incât IMC să fie < de percentila
85
 - la copiii > de 7 ani şi la adolescenţii obezi se
urmareşte scăderea ponderală indiferent de
prezenţa sau nu a complicaţiilor
A. Tratamentul dietetic

Un tratament dietetic bine condus trebuie să

îndeplinească urmatoarele criterii :
 să asigure un ritm normal de creştere şi
dezvoltare
 să menţină starea de sănătate
 să determine o scădere ponderală lentă şi
progresivă
 să fie individualizat
 să conţină şi strategia pe termen lung de
menţinere a greutăţii atinse
 la sugarii şi copiii mici cu obezitate şi la pacienţii
supraponderali → timp de o lună o dietă
normocalorică în paralel cu corectarea greşelilor
alimentare → dietă hipocalorică doar dacă
scăderea ponderală este < de 3%
 la majoritatea copiilor obezi se obţin rezultate
bune cu diete de 1000-1500 de kcal/zi,
regimuri alcătuite prin scăderea aportului
caloric anterior cu 30%
 atunci când există complicaţii ameninţătoare de
viaţă se impun restricţii mai severe .
 Repartiţia procentuală în principii nutritive
este următoarea :
 55-58% glucide, 27-28% lipide şi 15-17%

proteine
 regimul indicat este hipocaloric, hipolipidic, uşor

hiperglucidic şi normoprotidic
 - se recomandă 5 sau 6 mese pe zi
 - se recomandă consumul de glucide complexe în
detrimentul glucidelor simple, cu absorbţie rapidă  
 - dacă se evidenţiază o scădere a toleranţei la
glucoză, se va interzice consumul de glucide
concentrate
 - în ce priveşte aportul lipidic, 2/3 va fi
reprezentat de acizii graşi mono şi polinesaturaţi şi
doar 1/3 de acizii graşi saturaţi iar consumul de
colesterol trebuie să fie mai mic de 100 mg/1000
kcal
 - proteinele de origine animală şi vegetală
trebuie să fie consumate în proporţii egale
 - restricţie moderată de sare, o restricţie mai mare
indicându-se în cazul HTA asociate
 - este benefică o dietă bogată în fibre
alimentare care este mai puţin calorică, creşte
timpul de masticaţie şi determină mai repede
senzaţia de saţietate.
B. Activitatea fizică
 Se consideră în prezent că obezitatea se datorează
în principal sedentarismului, ceea ce a impus
exerciţiul fizic ca mijloc terapeutic.
 Activitatea fizică va fi gradată, începându-se cu
activităţi uşoare, desfăşurate în casă.
 Dintre activităţile în aer liber, cea mai indicată şi
mai accesibilă este plimbarea sau mersul pe jos.
 Se recomandă iniţial plimbări de 10 minute,
ajungându-se treptat la 35-40 de minute zilnic .
 Un alt sport recomandat la început este înotul.
 Ulterior, odată cu scăderea în greutate, se pot
practica şi alte activităţi fizice: dans aerobic, ciclism
s.a.
 Beneficiile scăderii în greutate prin dietă şi
activitate fizică sunt :

 creşterea tonusului fizic şi psihic

 normalizarea tensiunii arteriale
 restabilirea toleranţei la glucoză.

 În concluzie, scăderea ponderală restabileşte

starea de sănătate şi determină eliminarea
factorilor de risc.
C. Tratamentul medicamentos

 Este recomandat la copilul mai mare de 12

ani şi în special la cei cu obezitate
importantă sau tulburări metabolice
semnificative.
 Există posibilitatea utilizării de :
 preparate antiobezitate cu acţiune
periferică → Orlistat (Xenical ) care inhibă
lipazele digestive, limitând astfel absorbţia
trigliceridelor şi a colesterolului ( inhiba
absorbtia de lipide ).
D. Tratamentul chirurgical
 În general, tehnicile chirurgicale utilizate la
adult nu sunt adecvate la vârsta copilăriei.
Excepţie face plicaturarea gastrică care poate fi
efectuată doar la adolescenţii la care s-a
finalizat procesul de creştere.

E. Terapia comportamentală
 Are ca scop promovarea unui stil de viaţă
sănătos şi corectarea greşelilor alimentare.
 Este esenţial ca toată familia să adopte noul
stil de viaţă pentru motivarea şi stimularea
copilului obez.
 Terapia comportamentală include în principal
automonitorizarea comportamentului alimentar
şi al activităţii fizice şi
 suportul psihologic.
 Profilaxie
 Obezitatea copilului este o problemă de
sănătate publică atât prin creşterea
prevalenţei cât şi prin efectele pe termen lung
asupra sănătăţii.
 Prevenirea obezităţii se realizează prin :
 dietă adecvată
 activitate fizică
 şi modificarea stilului de viaţă.
 Prevenirea obezităţii depinde în principal de
factori medicali dar şi de unii factori sociali,
economici şi politici.
 Un rol esenţial în profilaxia obezităţii îl are
medicul de familie căruia îi revine sarcina de a
educa părinţii şi copilul ( când vârsta o permite )
în sensul promovării unui stil de viaţă
sănătos.
 Medicul de familie poate acţiona direct asupra
grupelor cu risc de suprapondere si obezitate.
 Selecţia grupelor de risc vizeaza:
 antecedentele heredo-colaterale
 greutatea la naştere
 obiceiurile alimentare familiale
 vârsta
 factorii socio-economici
 apartenenţa etnică
 a) Antecedente heredo-colaterale:

 este cunoscută implicarea factorului genetic în

etiopatogeneza obezităţii , studiile efectuate pe
familii arătând o corelaţie a greutăţii parinţilor cu
cea a copiilor cuprinsă între 20-60%
 riscul unui copil de a deveni obez este de 80%
când ambii părinţi sunt obezi şi de 40% dacă
doar un părinte este obez
 când părinţii sunt normoponderali, riscul este de
4 ori mai mic, respectiv de 20%
 b) greutatea la naştere
 o greutate normală asociată
 cu alimentaţia naturală creşte considerabil şansa
acestor copii de a deveni adulţi normoponderali
 alimentaţia naturală reduce incidenţa obezităţii
la copil şi a mamei care alăptează

 in opoziţie, atât copiii cu greutate mică cât şi

cei cu greutate mare la naştere au un risc
crescut de dezvoltare a obezităţii
 c) vârsta
 3 perioade critice în dezvoltarea obezităţii la
copil :
 perioada perinatală: în ultimul trimestru de
sarcină precum şi în primele luni de viaţă are loc
o creştere rapidă a ţesutului gras
 perioada de preşcolar şi şcolar mic: perioadă
critică tot datorită hiperplaziei adipocitare →
 aproximativ 50% din preşcolarii supraponderali
vor deveni adulţi supraponderali
 adolescenţa
 au loc modificări cantitative şi de distribuţie a
ţesutului adipos
 riscul de obezitate este mai mare la fete la care,
ţesutul adipos creşte în cursul adolescenţei de la
17% din greutate la 24%
 spre deosebire de băieţi la care depozitele de
ţesut gras scad în această perioadă
 d) obiceiurile alimentare
 se formează în prima parte a vieţii, modelul
stilului de viaţă fiind influenţat de modelul
parental
 obiceiurile şi preferinţele alimentare sunt
aproape similare la copii şi parinţi
 personalul sanitar respectiv medicul de familie va
informa părinţii în legatură cu:
 nevoile calorice ale copilului
 conceptul de alimentaţie sănătoasă şi
 importanţa activităţii fizice
 medicul de familie trebuie să depisteze şi să
remedieze obiceiurile alimentare greşite
 consumul de fructe, de legume şi de cereale
trebuie încurajat de la cele mai mici vârste
 spre deosebire de alimentele de tip Fast Food
(hipercalorice şi bogate în lipide ) ce ar trebui
evitate
 se va recomanda ca la desert copiii să primească
preponderent fructe şi mai rar dulciuri
concentrate
 pe cât posibil să se evite snacksurile, chipsurile,
ş.a., în general alimentele cu conţinut crescut de
lipide
 să li se explice părinţilor că Nu trebuie interzis
nici un aliment dar
 trebuie să aibă grijă la cantitatea acestuia si
cât de frecvent este consumat.
 Obiceiurile alimentare ale copiilor sunt influenţate
şi de şcoală,
 mediul şcolar fiind important în dezvoltarea
obiceiurilor alimentare şi cele privind activitatea
fizică
 Şcoala reprezintă un cadru optim pentru
intervenţii cum ar fi implementarea unor
programe educaţionale de prevenire a obezităţii.
 Activitatea fizică trebuie încurajată de la cele mai
mici vârste iar
 timpul petrecut în faţa ecranelor ( televizor,
calculator, jocuri video ) redus la maximum două
ore pe zi.
 e) nivelul socio-economic
 un alt factor ce trebuie luat în considerare în
prevenţia obezităţii infantile
 in familiile cu statut socio-economic scăzut, dieta
copiilor este mai puţin diversificată şi mai bogată
în lipide şi glucide
 în aceste familii existând şi concepţia că un copil
gras este un copil sănătos
 În prezent, pot fi promovate urmatoarele
strategii de profilaxie :
 ridicarea nivelului de educaţie sanitară a
populaţiei
 creşterea calităţii ofertei de produse alimentare
sanatoase
 creşterea accesibilităţii acestor produse prin
stabilirea unor preţuri scăzute
 creşterea accesului la activitatea fizică.
 importanţa şcolii în profilaxia obezităţii prin

 includerea în programa şcolară a orelor de

educaţie nutriţională şi igienă alimentară şi

 implicarea massmedia în realizarea de

programe de prevenire a obezităţii.
 Dispensarizare

 Aceasta cuprinde totalitatea acţiunilor în

vederea controlului programului terapeutic şi
educaţional. Supravegherea propriu-zisă a
copilului obez presupune o evaluare clinică şi
paraclinică complexă, programată, în paralel cu
reluarea anchetei alimentare şi a activităţii
fizice.
 Concluzii
 Se poate afirma că obezitatea copilului este o
problemă de sănătate publică deoarece :

 este cea mai comună tulburare de nutriţie la

copil în ţările dezvoltate

 are un prognostic nefavorabil, în 80-90%

din cazuri obezitatea persistând la adult dacă
nu este tratată.