Curs 3

Spondilartritele

Șef Lucrări Dr.

Cristina Pomîrleanu
 Spondilartritele (SpA)

 grup heterogen de afecțiuni cu determinism genetic și patogenie imuno-

inflamatorie cronică.

 trăsături comune: Mono-/oligoartrita

Entezita achiliana Dactilita
cronica
 genetice,
 clinice,
 imagistice, Psoriazis Uveita anterioara Boala inflamatorie
acuta intestinala
 terapeutice.

sacroiliita web ASAS

 Trăsăturile comune ale SpA (1)
1. Trăsături clinice
• Durere vertebrală inflamatorie cronică ± sciatică în basculă

Durere vertebrala cronica (> 3 luni)

Debut insidios Accentuare in repaus

Ameliorare cu
Durere nocturna Debut < 45 ani
exercitiul fizic
Criterii ASAS: prezența a 4 din 5 criterii
web
 Trăsăturile comune ale SpA (2)
1. Trăsături clinice

• Artrita periferică – tip oligoarticular asimetric /

interesare predominantă a artic. mari ale MI

• Dactilita (deget în cârnat)

• Entezita

web
Trăsăturile comune ale SpA (3)

2. Boli asociate
• Uveita anterioară acută
• B. Crohn, Colită ulcerativă
• Psoriazis
• Infecții recurente urogenitale & digestive

3. Teren genetic
• HLA B27, ERAP-1, IL23R
• Istoric familial de SpA

web
Trăsăturile comune ale SpA (4)

4. Trăsături biologice
• titruri crescute ale CRP & VSH

5. Trăsături imagistice
• sacroiliita
• spondilita

6. Trăsături terapeutice
• răspuns rapid și susținut la AINS

web
 Entitățile grupului SpA (Moll & Wright, 1974)

1. Spondilita anchilozantă (SA) - prototipul SpA

2. Artrita psoriazică (APs)
3. Artrita reactivă (ARe) & sindromul Reiter
4. Artrita asociată bolilor inflamatorii intestinale (BII): colita ulcerativă
(CU), boala Crohn (BC)
5. SpA cu debut juvenil
6. SpA nediferențiată
Spectrul SpA – conceptul actual

SpA predominant axiale SpA predominant

(axSpA) periferice (pSpA)
SpA non-radiografică Artrita reactivă
Spondilita anchilozantă Artrita psoriazică
precoce și avansată Artrita asociată BII
Criterii de clasificare ASAS – SpA axiale
Criterii de clasificare ASAS – SpA periferice
Spondilartritele predominant axiale
(axSpA)
Spondilartrita non-radiografică
Spondilita anchilozantă
axSpA

Definiție

 afecțiune inflamatorie cronică de etiologie incomplet cunoscută,

 afectează predilect artic. SI și scheletul axial,
 uneori cu interesare articulară periferică și manifestări extra-articulare.

web
axSpA

Entitățile grupului axSpA (1)

Entitățile grupului axSpA (2)
axSpA

Epidemiologie

 prevalenţa: 0,5-1%

 debutul la vârste tinere (18-30 ani)

 evoluţie rapid progresivă spre anchiloză:

 pensionare în primul an după diagnostic a 5% dintre pacienţi

 invaliditatea a 80% dintre pacienţi după 10 ani

 speranţa de viaţă a pacienţilor este redusă cu 5-10 ani.

Etiopatogenie
axSpA

Manifestări clinice

 articulare
 durere vertebrală inflamatorie cronică (lombo-sacrată, dorsală,
cervicală) ± sciatică în basculă
• criterii ASAS: debut < 40 ani, debut insidios, ameliorare cu
exercițiul fizic, accentuare în repaus, accentuare nocturnă ( 4 din
cele 5 criterii)
 artrita periferică: oligoartrită cronică asimetrică & interesare
predominantă a artic mari ale MI
 entezită: achiliană, iliacă, ischiatică

 extra-articulare
 uveită anterioară acută
 manifestări generale: fatigabilitate, scădere ponderală,
subfebrilitate

web
axSpA

Afectarea vertebrală (1)

• forma ascendentă: sacroiliac →lombar → dorsal → cervical

Durere inflamatorie lombo-sacrată cronică

Sciatică în basculă

Obiectiv
Durere la palparea artic SI bilateral
Manevre provocare pozitive
axSpA
Afectarea vertebrală (2)
• forma ascendentă: sacroiliac →lombar → dorsal → cervical
Proiecție anterioară
Indice menton-stern
Indice occiput-perete
Indice menton-acromion
Indice tragus-acromion
Cifoză dorsală
Indice Ott
Expansiune toracică

Rectitudine lombară
Indice Schober
Distanța degete-sol
Distanța degete-genunchi

Flexie șolduri & genunchi

atitudine de “schior”

web
axSpA
Manifestările extraarticulare
Concept related
 frecvente (20-60%)
 în orice entitate a grupului
 debut în orice moment al evoluției
bolii
 atât în formele axiale, cât și
periferice
 răspuns terapeutic:
 prezent la medicația clasică
 anti-TNF – efect dovedit
 ochi, piele, intestin, tract uro-
genital
Non-concept related
 foarte rare (1%)
 frecvent subclinice
 descrise mai frecvent în relație cu SA
 în formele avansate, necontrolate
terapeutic
 fără legătură cu forma de boală
 răspuns terapeutic:
 medicația clasică absent
 anti-TNF – efect necunoscut
 pulmon, cord, rinichi, SN, os
axSpA

Manifestări extraarticulare – non-concept related

cardiace
• Patologie valvulară (aortită, IAo): 2-10%, simptomatică
• Tulb. conducere: asimptomatice
• Miocardiopatie: după 15 ani evoluție, peste 45 ani

pulmonare
• Fibroză apicală: 1-2%, subclinică
• Disfuncție ventilatorie restrictivă: subclinică
• Leziuni pleuro-pulmonare: 60-80%, subclinice

renale
• Nefropatie cu IgA: rară
• Amiloidoză: simptomatică (proteinurie 90%)

web
axSpA

Manifestări extraarticulare – non-concept related

oculare
• Uveita anterioară acută: 30% simptomatica , HLA B27 puternic
asociata

neurologice
• Subluxatie C1-C2 - mielopatie
• Fracturi vertebrale C5,C6, C7
• Sdr de coadă de cal: rar, simptomatic

osoase
• Osteoporoză: 10-20% fractură vertebrală

web
axSpA

Evaluarea paraclinică

complexă adaptată periodică

• Biologică • Formei de boală • 1.5 luni

• Imagistică • Prezenței manif • 3 luni
extraarticulare • 6 luni
• Comorbidităților

 Diagnostic & severitate

 Manifestări sistemice & efecte secundare
 Comorbidități
axSpA

Evaluarea biologică

• Reactanții de fază acută

• Bilanțul hematologic
• Funcția hepatică și renală
• Teste genetice
• Bilanțul metabolism glucidic și lipidic

Diagnostic pozitiv
Complicații boală & medicație
Comorbidități
Evaluarea biologică

Reactanții de fază acută

VSH, CRP, α si β globuline, fibrinogen, amiloidul A seric, haptoglobina,

feritina, etc

 stabilirea activității bolii (ASDAS)

evaluare în  monitorizarea evoluției bolii
dinamică
lunar, apoi la 3 luni  aprecierea răspunsului terapeutic
 evaluarea prognosticului

CRP
• se coreleaza mai bine cu activitatea bolii
• valoare prognostică
Evaluarea biologică

Bilanțul hematologic
 hemoleucograma completă
 sideremie, capacitate totala de legare a fierului, reticulocite, frotiu de sange
periferic, punctie medulara, etc.

Anemie: anemie cronica simpla, hipocromă microcitară feriprivă, posthemoragică

Leucocite: normale
crescute: infectie
scazute: toxicitate medicamentoasă
Trombocite: normale
scăzute: toxicitate medicamentoasă

prezenta efecte secundare (AINS, SSZ)

evaluare periodică:
lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval
Evaluarea biologică

Teste funcționale hepatice

TGO, TGP, albumina, GGT, fosfataza alcalină

 diagnostic co-morbidități
 evaluare efecte secundare - AINS, SSZ

evaluare periodică
lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval
Evaluarea biologică

Teste funcționale renale

uree, creatinina, acid uric, electroliți (Na, K), sumar urină

urocultură, proteinurie/24h, proba Addis

 evaluare efecte secundare - AINS,

 diagnostic complicații: infecțioase, amiloidoză, nefropatie
 diagnostic co-morbidități

evaluare periodică
creatinina: lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval
Evaluarea biologică

Bilanț metabolic

glicemie, lipide totale, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride

 diagnostic co-morbidități
 diagnostic complicații: ATS
Evaluarea biologică

Teste genetice

HLA B27

• permite stabilirea precoce a diagnosticului (criteriu de clasificare !!!)

• valoare prognostică (manifestări oculare & cardiace, forme severe de
boală)
Evaluarea biologică

De reținut

Diagnostic Activitate & Răspuns Efecte secundare

precoce severitate terapeutic medicamentoase

Hemato,
HLA B27 VSH, CRP VSH, CRP
TFH, TFR
axSpA

Evaluarea imagistică

• Osteo-articulară:
• Radiografia,
• Ecografia,
• IRM

• Sistemică:
• Radiografie toracică,
• Electrocardiograma,
• Ecocardiografie,
• Ecografie vasculară Diagnostic pozitiv
• DXA Monitorizare
evoluția bolii
răspunsului terapeutic
axSpA

Evaluarea imagistică

 Diagnostic precoce:

 IRM articulații sacroiliace ± coloana vertebrală

 Diagnostic tardiv:

 Radiografie articulații sacroiliace

 Radiografie joncțiune dorso-lombară (față & profil)
Evaluarea imagistică

IRM artic sacro-iliace

Leziuni active Leziuni cronice

• Edem osos (osteită) • Scleroză subcondrală
 Sinovită & capsulită • Eroziuni
 Entezită • Anchiloză
Hipersemnal STIR Hiposemnal
Hiposemnal T1 STIR și T1
• Depozite grase
Hipersemnal T1

Valoare diagnostică: edem osos periarticular sau subcondral

Evaluarea imagistică

Radiografia articulații sacro-iliace

 incidența FERGUSON: cea mai bună incidență AP- tub la 30˚

 primele modificări Rgf apar după 9 ani (7-10 ani) de la debutul

simptomelor !!!!

ASAS
Evaluarea imagistică

Stadializarea radiologică a sacroiliitei

Stadiul 0: margini nete și sp articular N

Stadiul 1: modif nespecifice, incerte = sacroiliită suspectă

ASAS
Evaluarea imagistică

Stadializarea radiologică a sacroiliitei

Stadiul 2: pseudolărgirea sp. articular, aspect șters, neregulat =

sacroiliită minimă

ASAS
Evaluarea imagistică

Stadializarea radiologică a sacroiliitei

Stadiul 3: contururi estompate, eroziuni marginale,

osteocondensare subcondrală, îngustare evidentă sp.
articular = sacroiliită moderată

ASAS
Evaluarea imagistică

Stadializarea radiologică a sacroiliitei

Stadiul 4: anchiloză (fuziune osoasă completă prin punți

osoase)

Valoare diagnostică:
sacroiliita ≥ 2 bilat sau 3-4 unilat
ASAS
Evaluarea imagistică
Rgf convențională coloană vertebrală

Rgf joncțiune dorso-lombară (față & profil)

Rgf coloană cervicală (profil)

 inițial: T12-L1
 progresie ascendentă
 eroziuni margini corp vertebral
 vertebra pătrată Romanus
 scleroză reactivă – shiny / ivory corners
 osificare fibre externe inel fibros =
sindesmofite

Evoluția sindesmofitelor

web
Evaluarea imagistică

Rgf convențională col vertebrală

Shiny corners

Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1–ii44

Evaluarea imagistică

sindesmofite
Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1–ii44
Evaluarea imagistică

Coloana de bambus

Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1–ii44

Evaluarea imagistică

Ecografie părți moi

Obiectivare entezită periferică

Leziuni acute Leziuni cronice

• Îngroșare tendon • Ruptura
• Hipoecogenitate neomogenă • Scădere dimensiuni
• Edem peritendinos • Calcificări intratendinoase
• Bursita • Eroziuni osoase
axSpA

Diagnostic pozitiv
Spondilartrită non- Spondilită
radiografică anchilozantă

Durere vertebrală
Crt New York 1984
inflamatorie cronică

IRM sacroiliace -
edem osos

± HLA B27 pozitiv

axSpA
Criterii de clasificare New York 1984

clinice
 durere lombară joasă şi redoare > 3 luni care se ameliorează cu efortul şi
nu dispare în repaus;
 limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
 limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale corectate

radiologice:
 sacroiliită gradul 2-4 bilaterală sau sacroiliită gradul 3-4 unilaterală

 SA definită: crt rgf și 1 crt clinic

 SA probabilă: 3 crt clinice + sau crt rgf
axSpA

Evaluarea activității bolii

individual Axial (durere, redoare matinală, RFA)

Artrită (NAD 44, NAT 44, redoare matinală, EDP)
Entezită (MASES)
Ocular (număr episoade uveită/an)

global BASDAI (fatigabilitate, durere lombară, artrită , entezită,

redoarea matinală (VAS 0-10))

ASDAS –VSH/CRP

ASDAS ≥ 3.5: activitate foarte înaltă

ASDAS ≥ 2.1 şi < 3.5: activitate înaltă
ASDAS > 1.3 şi < 2.1: activitate medie
ASDAS ≤ 1.3: boală inactivă
ASDAS - Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score
axSpA

Evaluarea severității bolii

Funcțională : BASFI
Severitate & distrucție
Mobilității: BASMI

Radiologică: BASRI
axSpA

Cuantificarea factorilor de prognostic negativ

 Sexul masculin
 Afectarea articulațiilor coxofemurale
 Afectarea coloanei cervicale
 Artrita periferică (oligoartrita, dactilita)
 Titrul crescut al CRP
 Fumatul
 Prezența modif Rgf la nivel axial
 Leziuni inflam. la nivelul artic. sacroiliace și vertebale pe IRM
axSpA

Tratament

OBIECTIVE

 Ameliorarea durerii
 Controlul activității bolii TRATAMENT FARMACOLOGIC
 Încetinirea progresiei bolii

 Prezervarea funcției
 Cresterea calității vieții TRATAMENT RECUPERATOR

diagnostic & tratament precoce,

implementarea strategiei Treat to Target
axSpA

Mijloace terapeutice

 Educația pacientului
 Farmacologice
 Antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS)
 Antiinflamator steroidian local
 Remisive sintetice
 Remisive biologice
 Recuperator
 Kinetoterapie, hidroterapie
 Terapie ocupațională
 Ortopedic
AINS – prima linie terapeutică în axSpA

Mecanism de acțiune
AINS - efecte secundare

web
 AINS – clasificare în funcție de capacitatea de
inhibare a COX1 și COX2

COX 1 specifici Acid acetil salicilic 75-325 mg/zi

COX nespecifice neselective / Ibruprofen 600-1200mg/zi

clasice/traditionale Naproxen 1000mg/zi
Indometacin 75-150mg/zi
Diclofenac 50-150mg/zi
COX 2 selective oxicami Meloxicam 15mg/zi
COX 2 specifice coxibi Etoricoxib 30-120mg/zi
Celecoxib 200-400mg/zi

Etoricoxib
30-60mg/zi – artroza
90mg/zi – SA, AR
120mg/zi – artrita acuta gutoasa
Cum alegem AINS?
 AINS în axSpA

 terapie de prima linie în axSpA pentru controlul durerii și redorii

 rată de răspuns variabilă
 tratamentul continuu este preferat în SpA persistent activă,
simptomatică in doza minim eficienta

 Diclofenac 150mg/zi
 Indometacin 150 mg/zi
 Etoricoxib 90mg/zi
Remisive sintetice

Salazopirina (SSZ)

Indicată în formele de axSpA cu artrită periferică

Mecanism de acțiune:
↓ sinteza de CK pro-inflamatorii,
↑ sinteza de adenozină

Doză 2-3 g/zi, po

Instalarea efectului 4-6 săptămâni
Efecte secundare rash, intoleranță digestivă, mielosupresie,
hepatotoxicitate, oligospermie
Monitorizare hematologic, hepatic, renal
Remisive biologice si tintite
Remisive biologice

Inhibitori de TNF
TIP SUBTIPURI-DENUMIRE
Anticorpi chimeric tip IgG1 Infliximab 5mg/kgc, piv, S0,S2,S6,S8
monoclonali uman tip IgG1 Adalimumab 40mg/2 sapt, sc
Golimumab 50mg/lună sau 100mg/lună Gc ≥
100kg sc
umanizat – fragment Fab pegilat a Certolizumab pegol 400mg S0, S2, S4 apoi
IgG1 200mg/2 sapt, sc
Receptor proteină de fuziune p75 și Fc Etanercept 50mg/sapt, sc
solubil a IgG1

web
Remisive biologice

Inhibitori de IL-17A

Secukinumab: anticorp monoclonal uman anti IL-17A

150 mg /săptămână sc primele 4 săptămâni, ulterior 150 mg/lună sc

web
 Când indicăm remisivul biologic?

 Diagnosticul cert Sp axiala non-radiografica sau SA (criterii New York 1984

modificate)

 Boala activă şi severă:

 BASDAI > 6 la 2 evaluări succesive la interval de minim 4 săptămâni şi ASDAS-CRP ≥
2.5
 VSH >28 mm/h şi/sau CRP ≥ 3 ori limita superioară a normalului.

 Eşecul terapiei tradiţionale

 axSpA - ≥ 2 AINS administrate continuu, minimum 6 săptămâni fiecare, la doze
maxim recomandate sau tolerate;
 Artrita periferica - SSZ 2-3 g/zi ≥ 4 luni, eventual răspuns ineficient la minim o
administrare de glucocorticoid injectabil local in artritele şi/sau entezitele active
 Care sunt contraindicațiile remisivelor biologice?
 infecţii severe: stări septice, abcese, tuberculoză activă, infecţii
oportuniste;
 infecţii active cu VHB şi utilizat cu prudenţă la cei cu infecţie cronică VHC;
 antecedente de hipersensibilitate
 sarcina/alăptarea;
 pacienţi cu stări de imunodeficienţă severă;
 administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
 afecţiuni maligne prezente sau în antecedente;
 pentru infliximab original sau biosimilar: readministrarea după un interval
liber de peste 16 săptămâni;
 insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV), cu excepţia
etanercept
Care sunt efectele adverse la remisivele biologice?

 Infecții
 Reactivare TB
 Reacții infuzionale/la locul injectării subcutanate
 Anticorpi antinucleari, alte modificări imunologice fără expresie clinică
 Anticorpi antimedicament → ineficiență

Obligatoriu
screening markeri virali hepatici
screening TB – test Quantiferon, rgf toracica
 I linie terapeutică - AINS
Algoritm terapeutic  administrare continuă
 niciun AINS nu este preferat
2 AINS pentru 6 sapt fiecare
 Evaluarea răspunsului la tratamentul biologic

 la 24 săptămâni de tratament
 dinamica ASDAS - diferenţă între ASDAS-ul anterior şi cel actual
(delta ASDAS)
 delta ASDAS ≥ 1.1 = ameliorarea clinică importantă
 delta ASDAS ≥ 2 = ameliorarea clinică majoră
 delta ASDAS < 1,1 = ameliorare clinică absentă
 dinamica BASDAI - modificare procentuală (%) sau scăderea BASDAI în
valoare absolută, faţă de evaluarea anterioară

Răspuns terapeutic bun

 ameliorare cu peste 50% a BASDAI
 scădere a parametrilor inflamatori (VSH şi/sau CRP) cu peste 50%
delta ASDAS ≥ 1.1
Tratamentul recuperator

 aliniament corect în timpul activităților și în timpul somnului

 conservarea extensiei coloanei vertebrale și a artic. coxofemurale
 menținerea mobilității articulare
 menținerea tonusului mușchilor paravertebrali
 menținerea expansiunii cutiei toracice
 Scaun cu spătar înalt, cu spatele lipit, masa la nivelul pieptului, antebrațele pe
masă

 Evitarea repausului prelungit/ în poziții fixe ce favorizează cifoza dorsală și

flexia șoldurilor și genunchilor (șezând pe scaun /fotoliu, dormit în decubit
lateral etc)
 Ortostatism – distanța maximă pubis – xifoid

 Repaus absolut NU există, mișcările trebuie solicitate chiar în perioadele

acute

Web site
 activități profesionale - cele mai diverse cu excepţia profesiilor:
- care încarcă coloana;
- care se desfăşoară în condiţii de mediu reumatogen.

Condiţii de respectat:
- menţinerea unei poziţii corecte a coloanei în timpul muncii;
- evitarea poziţiei cifotice;
- evitarea poziţiilor fixe prelungite (mai ales poziţia şezândă);
- evitarea poziţiei ortostatice când sunt afectate şoldurile;

 activități sportive - “terapeutice’”(nu pentru performanță):

 înotul, voleiul, baschetul, tenisul de câmp, badmintonul

 De reținut

• SpA – grup de boli cu caractere etiopatogenice, clinice și terapeutice

asemănătoare
• Grupul ASAS clasifică entitățile din grupul SpA în forme predominant axiale și
forme predominant periferice
• SA face parte din grupul SpA axiale alături de SpA nonradiografică
• Diagnosticul de SA este tardiv (după 7-10 ani de la debutul clinic) deoarece
necesită prezența sacroiliitei radiologic
• Tratamentul se bazează pe utilizarea AINS, a SSZ (doar în formele cu
afectare periferică) și a agenților biologici (anti-TNF și anti-IL17A)
• Există criterii bine stabilite de includere a pacienților pe terapie biologică
 Bibliografie
 C Ancuta, C Pomirleanu, Principii de diagnostic si tratament in
reumatologie, 2019
 R. Ionescu, Reumatologie, 2017
 Kelley's Textbook of Rheumatology, 2021
 Marc C. Hochberg et al. Rheumatology, 2019