ARTRITA REUMATOIDĂ

ARTRITA PRECOCE
 Pre-AR sau AR preclinică

 Fază asimptomatică
 Prezenţa autoanticorpilor: FR sau ACPA

 Simptome musculoscheletale sau generale

nespecifice
 Sinovită subclinică
AFECTAREA TIPICĂ ÎN AR

70% 15%
- debut acut (câteva
- afectare cronică zile / peste noapte)
- perioadă de câteva - afectare simetrică
săptămâni (>6 săpt) severă, poliarticulară
sau luni - în special la vârstnici
- vârsta cuprinsă 30 -
50 de ani
- poliartrită simetrică
periferică
- evoluţie progresivă
ARTRITA PRECOCE

AR cu
AR precoce Factori prognostic
negativ
• Vârstă înaintată (• Comorbidităţi)
• Sexul feminin
• Fumat

• Poliartrită simetrică
• Redoarea matinală >30 de minute
• >4 articulaţii tumefiate

Sdr inflamator: PCR >20 g/dl

Imunologie: FR şi ACPA pozitivi
AR PREOCE
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Artrite
postvirale

AR
Acutizarea
artrozei Spondil-
nodulare artrită

Polimialgia
reumatică
CRITERII ACR/EULAR 2010 DE
CLASIFICARE (≥6 PUNCTE)
EXEMPLU
 Pacient fără APP sau AHC de spondilartrită, psoriazis
 Minim 1 NAT

 Durata ≥6 săptămâni

 Ac antiCCP pozitivi

Ideal tratament precoce!

AR PRECOCE – SIMPTOME
 durere articulaţiilor mici ale mâinilor (MCF, IFP) şi
picioarelor (MTF)
Excepţie IFD
 redoare matinală
• Fatigabilitate, tulburări de somn

Multiple articulaţii:
• Carpul
• Coatele
• Umerii
• Genunchii
• Gleznele

• 10% mono-artrită genunchi sau umăr sau sindrom de tunel carpian.

AR PRECOCE – SEMNE
 FORME CLINICE
Tranzitorie
Palindromică  autolimitată
Atacurile 24-48h; (<12 luni)
 fără afectare

 Rar, 5% permanentă a
 Monoarticular articulaţiilor
acut
* fără FR şi
50% progresează ACPA
Sau remitere Sau continuare
către alte tipuri * artrită post-
completă cu alte episoade
de AR
virală
nedetectată?
FORME CLINICE
Remisivă Cronică, persistentă Rapid progresivă
cea mai tipică formă
 Artrita activă
 de-a lungul mai
(câţiva ani) multor ani
Boala progresează
 se remite  evoluţie recidivantă (câţiva ani)
 daune minime
şi remitentă  leziuni articulare
severe şi
 FR de tip lgM invaliditate
pozitivi sau negativi

 FR şi ACPA pozitivi * FR şi ACPA

=> leziuni articulare pozitivi
mai mari şi
handicap pe termen * Complicaţii
lung sistemice
AR SERONEGATIVĂ
 afectează iniţial carpul
 afectare articulară mai puţin simetrică

 prognostic mai bun (unele cazuri handicap sever)

 dg diferenţial: artropatia psoriazică

 MANIFESTĂRI ARTICULARE -
MÂNA
ARTRITA PRECOCE

 Durere
 Tumefacţie  La nivelul degetelor
 Rigiditate
MANIFESTĂRI ARTICULARE - MÂNA
Sindrom de tunel carpian

 Tenosinovita flexorilor
MANIFESTĂRI ARTICULARE - MÂNA
Sindrom de tunel carpian
Sdr de tunel carpian
 Manifestări articulare - mâna
1. Deviaţia cubitală a degetelor

 Subluxaţia palmară
articulaţiilor MCF

 Deviaţie radială a
carpului şi ulnară
(cubitală) a
degetelor
www.lecofer.org
Manifestări articulare - mâna
1. Deviaţia cubitală a degetelor
Manifestări articulare - mâna
1. Deviaţia cubitală a degetelor
 Manifestări articulare - mâna
2. Deformarea în « butonieră »

 Consecinţa
flexiei fixe IFP

 Hiperextensia
IFD

 Atingerea www.lecofer.org

tendonului EULAR Textbook on Rheumatic Diseases (3rd edition, 2018)

extensorului
comun al
degetelor
 Manifestări articulare - mâna
3. Deformarea « gât de lebădă »

 Rezultatul
flexiei IFD
 Hiperextensie
fixă IFP

 Tracţiune
asupra EULAR Textbook on Rheumatic Diseases (3rd edition, 2018)
www.lecofer.org

tendoanelor
extensorilor
 Manifestări articulare - mâna
IFP: Flexie fixă IFP: Hiperextensie fixă

 Deformare în butonieră  Deformare în „găt de lebădă"

Afectează funcţia mâinii

MANIFESTĂRI ARTICULARE - MÂNA
Aspectul « fuziform » este rezultatul sinovitei
IFP şi absenţa atingerii IFD
 Manifestări articulare - mâna
4. Degete fusiforme
 Manifestări articulare - mâna
 5. Tumefacţia şi subluxaţia dorsală a stiloidei ulnare
Manifestări articulare - mâna

Tumefacţia şi subluxaţia
dorsală a stiloidei ulnare
-> ruptura tendoanelor
extensorilor degetelor,

-> incapacitatea folosirii

degetelor 4 şi 5
Manifestări articulare - mâna

 ruptura tendoanelor
extensorilor degetelor 4,5

Urgenţă chirurgicală
Manifestări articulare - mâna
5. Semnul „clapei de pian”

 Proliferare la nivelul
stiloidei ulnare
 Laxitatea ligament radio-
ulnar

EULAR Textbook on Rheumatic Diseases (3rd edition, 2018)

 Manifestări articulare - mâna
6. « Policele în Z »

 Consecinţa
adducţiei
primului
metacarpian
 Flexia MCF
 Hiperextensia
IF
EULAR Textbook on Rheumatic Diseases (3rd edition, 2018)
 Manifestări articulaţii mari

Umărul

 Afectare articulară • Durere partea

glenohumerală, superioară braţe
acromioclaviculară + Afectarea (noapte)
burselor • Rigidizare globală
 Imită tendinoza calotei
rotatorilor

 Structuri musculo- • Cu impotenţă

tendinoase (manşeta funcţională şi
afectarea
rotatorilor) cu RUPTURĂ activităţilor uzuale
 Manifestări articulaţii mari

Umărul
 Manifestări articulaţii mari

Cotul

• Durere - Bursita olecraniană

• Tumefiere
 Nodulii reumatoizi pe
• Deformare
suprafaţa de extensie

- În timp, limitarea extensiei

• Dificultate de
hrănire cu fixarea cotului în flexie
 Manifestări articulare - piciorul

 Cel mai frecvent afectate: articulaţiile MTF Durere+tumefacţie

 Secundar  deformări ale degetelor II-IV cu aspect în « ciocan »

cu fixarea în flexie a artic. IFP

 Durioame pe suprafaţa plantei

www.lecofer.org
Manifestări articulare - piciorul

1. Migrarea
anterioară a
ţesutului fibro-
adipos protector
2. Expunerea
capetelor
metatarsiene
 Manifestări articulare - piciorul

 prăbuşirea bolţii
medioplantare

 glezna se deformează
frecvent în valg.
 MANIFESTĂRI ARTICULARE - PICIORUL

 În faze tardive, aspect de

« picior complex reumatoid »

 Articulaţia tibio-tarsiană –
rar afectată, forme grave

EULAR Textbook on Rheumatic Diseases (3rd edition, 2018)

 Manifestări articulaţii mari
Genunchiul

 Şoc rotulian prezent (acumulare

excesivă de lichid sinovial) • Tumefacţie
• Durere la palpare
ulare e
cum ntă d • Aspiraţie
A ste ial
si ov • Injecţie GC
per id sin
lich
 Chistul Baker (trecerea lichidului
sinovial din articulaţie în bursă)
- bursa poplitee
- creşterea presiunii intraarticulare

- Ruptura chistului Baker – diagnostic

diferenţial cu tromboflebita profundă.
 Manifestări articulaţii mari
Genunchiul

 pierderea spaţiului
articular (eroziunea
cartilajului şi a osului)
la nivelul
compartimentelor
mediale şi/sau laterale
şi/sau retropatelare ale
genunchilor

Gonartroză
secundară
Manifestări articulaţii mari
Genunchiul
Manifestări articulaţii mari
Genunchiul

În funcţie de tipul de afectare, genunchii

pot dezvolta o deformare în varus sau în valgus.
  severe
uniform
loss of
joint space

• Artroplastie
 Manifestări articulaţii mari
Şoldul

- Afectat tardiv Coxartroză

- Coxită
secundară

• Durere
• Rigiditate

Radiologic
• Pierde spaţiu articular
• Osteoporoză juxta-articulară
• Migrarea medială a acetabulului
(protrusio acetabulae)

• Artroplastie
 Manifestări articulaţii mari
Coloana cervicală

- Singurul segment atins

- Provoacă subluxaţii la
nivelul articulaţiei
atlanto-axiale.
 Artic. sinoviale ale CV
cervicale superioare
 Bursele care separă
procesul odontoid (C2)
de arcul anterior al
atlasului şi ligamentele
sale de fixare
 Manifestări articulaţii mari
Coloana cervicală

Afectarea măduvei spinării:

• Semne piramidale şi
 Dificultatea de mers
senzoriale  Slăbiciunea picioarelor

 Pierderea controlului
sfincterian intestinal sau urinar

IRM
- primă intenţie

RADIOGRAFIE COLOANEI CERVICALE în

flexie laterală şi extensie a gâtului
* Se recomandată înainte de intervenţii
chirurgicale sau EDS ce necesită intubaţie
ALTE ARTICULAŢII SINOVIALE
AFECTATE ÎN AR
Articulaţia temporo-mandibulară Articulaţia crico-aritenoidă

durere accentuată la
masticaţie, crepitaţii şi Articulaţia stemo-claviculară
limitarea mobilităţii

Articulaţia acromio-claviculară
 MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
(EXTRA-ARTICULARE)
Nodulii reumatoizi subcutanaţi

 fermi şi intradermici
 punctele de presiune:
coatele, articulaţiile
degetelor şi tendonul lui
Ahile
 AR seropozitivă, formă
erozivă
EULAR Textbook on Rheumatic Diseases (3rd edition, 2018)
 MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
(EXTRA-ARTICULARE)
Bursită Tenosinovită
 Tenosinovita tendoanelor flexoare
 Bursa olecraniană etc ale mâinii poate provoca rigiditate
 Deget în resort

Tenosinovită

 Tumefierea tecii tendonului

extensor în partea dorsală a
pumnului este frecventă.
MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
(EXTRA-ARTICULARE)
Modificări musculoscheletale

 Hipotrofia musculară peri-articulară

 Atrofie musculară

 Miopatie indusă de glucocorticoizi

 Miozita

 Osteoporoză
 MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
(EXTRA-ARTICULARE)
Manifestare pulmonară

 bronşiectazie Tuse şi spută

 bronşiolită obliterantă Dispnee progresivă

 pleurezie Dispnee uşoară

 + îngroşare pleurală

 boală pulmonară interstiţială

(inflamaţie şi fibroză) MTX
 noduli periferici intrapulmonari

 AR + pneumoconioză = sindromul
Caplan
 tuberculoză DMARD biologice
MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
(EXTRA-ARTICULARE)
Vasculita reumatoidă
 vasculită cutanată
importantă cu necroză
a pielii
 mononevrită multiplex

- FR şi manifestări extra-
EULAR Textbook on Rheumatic Diseases (3rd edition, 2018)
articulare active
 MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
(EXTRA-ARTICULARE)
Cordul şi vasele periferice
 Pericardită
 Endocardită
 Miocardită, rareori
simptomatică
 Ateroscleroză precoce 
Boală coronariană
Sistemul nervos
 Neuropatii senzoriale periferice:
mononevrită multiplex
 neuropatie periferică simetrică -
din cauza vasculitei vasa
nervorum.
 Neuropatii de compresie (din
cauza sinovitei):
 sindromul de tunel carpian sau
tarsian
 Compresia medulară
(subluxaţiei atlanto-axiale)
 MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
(EXTRA-ARTICULARE)

Manifestări oculare Manifestări renale

 Sindromul sicca provoacă
xeroftalmie şi xerostomie:  Amiloidoza
keratoconjunctivita sicca - Depunerea proteinei
 Sclerita şi episclerita amiloide serice A înalt
(ochi roşii dureroşi). stabile în matricea
 Scleromalacia perforans intercelulară (proteinurie,
(nodul reumatoid sub sindrom nefrotic şi boală
scleră) renală cronică)
 Retinopatia pigmentară
(Hidroxiclorochină)
MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE
(EXTRA-ARTICULARE)
 Sindrom Felty

- Ulcere picioare
Sdr. Felty
- Sepsis
Artrită reumatoidă

- Splenomegalia
- Leucopenie
- Neutropenie
HLA DR4
EXPLORĂRI PARACLINICE – DE LABORATOR
Hematologic
• anemie normocromă, normocitară (secundară inflamaţiei); rar hemolitică; macrocitară (MTX)
• trombocitoză reactivă
• sindrom Felty +- pancitopenie (hipersplenism).

Sindrom inflamator nespecific

• VSH, CRP – valori crescute (perioada de activitate)

Sindrom imunologic

• Factorul reumatoid la 75-80%

• Anticorpii anti peptide ciclic-citrulinate (CCP)
• Anticorpii antinucleari (ANA) la 30%
• Complementul seric

Biochimie. Deficit de fier

- Pierdere de sânge gastrointestinală (AINS)
- Fagocitat de elemente ale sistemului reticulo-endotelial (macrofage)
SINDROMUL IMUNOLOGIC
Factorul
reumatoid
• Forme severe de boală, cu
manifestări extraarticulare
• Boli cronice pulmonare,
hepatice, alte boli autoimune
(LES), neoplazii, infecţii
• Pozitiv şi la persoanele
sănătoase
Anticorpii anti peptide ciclic-
citrulinate
• Înalt specifici (95%)
• Diagnostic precoce! Apar cu
10 ani înaintea
manifestărilor articulare
• Forma erozivă
• Direcţionaţi împotriva unor
proteine citrulinate (ex:
filagrina, keratina)
EXAMENE PARACLINICE

Lichidul sinovial
 Caracter exudativ
 Aspect turbid

 Celularitate crescută (2.000-50.000 celule/mm 3)

 Glucoză scăzută, FR prezent, Ragocite (celule

ce au fagocitat complexe imune ce conţin FR)
 INVESTIGAŢII IMAGISTICE

Radiografia convenţională

• Tumefacţia părţilor moi articulare – la

debut;
• Osteoporoza juxtaarticulară;
• Pensare simetrică a spaţiului articular
urmare a distrucţiilor cartilaginoase;
• Geode şi eroziuni marginale care
urmare procesului distructiv;
• Deformări şi anchiloze articulare
(afectare funcţională severă).
Investigaţii imagistice
Ecografia musculo-scheletală

• neinvazivă
• depistarea şi evaluarea sinovitei precoce şi a eroziunilor
• superioară radiografiei.
• sinovita, tenosinovita, bursite, eroziuni osoase, distrucţia
cartilajului, rupturi de tendoane.

Ultrasonografia Doppler color

• evidenţiază vascularizaţia
INVESTIGAŢII IMAGISTICE

Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN)

• Cea mai sensibilă metodă

• Depistare precoce eroziuni osoase, hipertrofia sinovială, distrucţia cartilajului şi
leziunilor periarticulare
• Evaluare modificări coloană cervicală şi articulaţie temporo-mandibulară