Sunteți pe pagina 1din 60

Artrita Reumatoida Juvenila

Colagenoze

Clinica Pediatrie Sibiu


Prof.univ.dr. Mihai Neamtu
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

• Esenţial pentru Diagnostic și caracteristici tipice


• Artrita:
• durere, tumefacţie, căldură, sensibilitate, rigiditate matinala și
• scăderea gamei de mișcari a uneia sau a mai multor articulații,
• durată de 6-12 săptămâni
• poate asocia manifestări sistemice, incluzând: febră, erupții cutanate,
uveită, serozită, anemie, astenie și eșec de creștere.
• Considerente generale:
Trei clasificari ale artritei cronice juvenile.
Fiecare clasificare conține trei subtipuri principale:
• pauciarticulară sau oligoarticulară,
• poliarticulară și
• sistemică
Cauza exactă (AIJ) nu este cunoscută
Există dovezi substanțiale că aceasta este un proces autoimun cu factori
genetici de susceptibilitate.
ARJ / AIJ (Artrita juvenila Idiopatica)

Classification of Pediatric Chronic Arthritis.

American College International League of


European League
of Rheumatologya Associations for
Against Rheumatismb
Rheumatologyc
Artrita Reumatoida Artrita Cronica Juvenila Artrita Juvenila Idiopatica
Juvenila

1. Sistemica 1. Sistemica 1. Sistemica

2. Poliarticulara 2. Poliarticulara, RF-negative 2. Poliarticulara, RF-negativa


2. Poliarticulara, RF-positive; 2. Poliarticular, RF-positiva
(Juvenile rheumatoid arthritis )
3. Pauciarticulara 3. Pauciarticulara 3. Oligoartrita
• Persistenta
• Extinsa
•Spondilita Anchilozanta
Juvenila 3. Enthesita-related
arthritis
•Artrita Juvenila Psoriazica 3. Artrita Psoriazica

4. Artrita Nediferentiata:
• Nu se potriveste cu alta categorie
• Se potriveste cu mai mult de o
categorie
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)
MANIFESTĂRI CLINICE - Semne și Simptome

AIJ PAUCIARTICULARĂ / forma oligoarticulară este:


• cel m. frecvent tip, afectează 50% dintre pacienți;
• caracterizată prin artrita ≤ 4 articulaţii;
• tipul de AIJ care afectează cel mai adesea articulațiile mari și medii;
• adesea asimetrică, copiii pot dezvolta o discrepanță de lungime a picioarelor,
se dezvoltă mai mult piciorul afectat;
Sinovita este de obicei ușoară și poate fi fără durere;
Caracteristicile sistemice sunt mai puțin frecvente, cu excepția uveitei, 30%
din cazuri;
Copiii cu acest tip de AIJ pot dezvolta insidios UVEITA, asimptomatică, ceea
ce poate duce la orbire;
Activitatea uveitei nu se corelează cu cea a artritei;
Screening-ul oftalmologic de rutină cu examinarea cu lampa cu fantă trebuie
să fie efectuat:
– la intervale de 3 luni în cazul în care testul ANA este pozitiv,
– la intervale de 6 luni în cazul în care testul ANA este negativ,
– timp de 4 ani de la debutul artritei.
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)
MANIFESTĂRI CLINICE - Semne și Simptome

Afectare articulaţii
mari, asimetric Sechelele uveitei cronice anterioare:
(articulaţia genunchiului sinechii secundare unei uveite cr. anterioare. (atașare a
stȃng neafectată). marginii pupilare posterioare la capsula anterioară a
cristalinului). Pacientul prezenta și anticorpi antinucleari
(ANA) prezenţi după un episod iniţial de AIJ pauciarticulară.
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

Imagini din arhiva


Clinicii Pediatrie
Sibiu (cu acordul
pacientului):
AIJ formă
pauciarticulară,
serologie negativă
(ANA), HLA-B27
pozitivă, cu uveită
cronică.
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

Forma Poliarticulară:
 Este definită ca fiind artrita care implică ≥ 5 articulații.
 Acest tip de AIJ afecteaza 35% dintre pacienți.
 Sunt implicate articulațiile mari și mici, de obicei, simetric.
 Caracteristicile sistemice nu sunt proeminente, deși febra,
oboseala, nodulii reumatoizi și anemia pot fi prezente.
 Acest grup este subdivizat în 2 subtipuri cu:
• FR (factor reumatoid) - pozitiv (10%) și
• FR - negativ (25%).
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

Afectarea articulaţiilor mici, simetric.


ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

Forma sistemică (boala STILL):


• Este cea mai puţin frecventă (10-15% dintre pacienții cu AIJ).
• Artrita implică orice număr de articulații și
• Afectează atât articulațiile mari cȃt și mici, dar afectarea poate fi
absentă la debutul bolii.
• Clasic: febră mare, adesea 39-40°C, în 1 - 2 pusee pe zi.
• Ȋntre pusee temperatura, de obicei, revine la normal.
• 90% dintre pacienţi prezintă erupție cutanată caracteristică:
– tranzitorie,
– maculară de culoare roz-somon care
– este mai proeminentă pe zonele de presiune,
– este concomitentă cu prezenţa febrei.
– alte caracteristici sistemice pot fi prezente (nespecifice pentru AIJ):
• hepatosplenomegalia,
• limfadenopatia,
• leucocitoza și serozita.
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

Erupţie cutanată
caracteristică -
maculară de culoare
roz-somon Serozită = pericardită

Simptomatologie sistemică
= hepatosplenomegalia
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

Date de laborator
• Nu există nici un test de diagnostic pentru AIJ.
• VSH – ul normal nu exclude diagnosticul de AIJ.
• Totusi, in AIJ sistemică, markerii inflamatori sunt semnificativ crescuti:
VSH, proteina C reactivă (CRP), numărul de leucocite și trombocite.
• Factorul reumatoid (FR) este pozitiv la aproximativ 10-15% dintre
pacienți, atunci când debutul bolii poliarticulare are loc după vȃrsta de 8
ani.
• Anticorpii anti-peptidă ciclică citrulinat (CCP) – test mai nou:
– pot fi detectabili înainte de FR;
– specificitate foarte mare pentru artrita reumatoidă.
• ANA (Acii Anti Nucleari) sunt asociaţi cu un risc crescut de iridociclită
la pacienții cu boala oligoarticulară.
• Testul ANA pozitiv este destul de frecvent la pacienții cu FR pozitiv și
debut tardiv al bolii.
ARJ / AIJ (Artrita juvenila Idiopatica)

Analiza lichidului articular

Artropatia Celule / L Glucozaa


a = Normal value is 75% of the serum
glucose value

Traumatica Eritrocite > leucocite; Normala


Uzual < 2000 leucocite

Artrita Reactiva 3000–10,000 leucocite mai Normala


ales mononucleare

ARJ si alte ARTRITE 5000–60.000 leucocite, Uzual normala sau


INFLAMATORII mai ales neutrofile
usor scazuta

Artrita septica > 60.000 leucocite, > Scazuta sau


90% neutrofile normala
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

IMAGISTICA
• În stadiile incipiente ale bolii, tumefactia țesuturilor moi și osteoporoză;

• IRM-ul articulațiilor implicate relevă:

 deteriorări articulare precoce și dacă se face cu gadolinium (substanţa de


contrast),
 prezența și confirmarea sinovitei;

• Rx (> 3 luni), mai ales la pacienții AAJ cu FR pozitiv poate demonstra:

• ȋngustarea spaţiului articular din cauza subțierii cartilajului și

• prezenţa modificărilor erozive ale osului legate de inflamația cronică.


ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

Radiografii încheietura mâinii pacient cu AIJ formă poliarticulară activă.


Mana Dreapta (R) Pierdere severă a cartilajului în spațiile intercarpiene și spațiul radiocarpian;
Eroziune mare prezentă în suprafața articulară a epifizei ulnare.
Mana Stanga (L): Anchiloză implicând oasele carpiene laterale. Eroziunile sunt prezente distal
de radius și cubitus. Pierdere de cartilaj între radius, cubitus și… carpiene. Îngustarea
articulațiilor ȋntre carp și metacarp.
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

Imagini ale coloanei vertebrale ȋn flexie și extensie la un copil cu AIJ


slab controlată (flexie si extensie limitate, pierdere de cartilagii intervertebrale, eroziuni de
suprafete articulare, artroze C1 – C2 si C7 – T1) .
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică) Dg diferenţial

Diagnosticul diferential de artralgiei la nivelul


membrelor, la copii
Afectiuni ortopedice:

 Fractura de stress

 Condromalacie patelara (artroza suprafetei articulare rotuliene si a santului


femural deteriorat si / sau uzat)

 Boala Osgood-Schlatter (apofizită dureroasă legată de dezvoltarea tuberozității


tibiale anterioare)

 Epifioliza femurala (alunecarea epifizei proximale a femurului )

 Boala Legg-Calvé-Perthes (necroza avasculară a capului femural proximal )

 Sindromul de Hipermobilitate
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică) Dg diferenţial

Diagnosticul diferential de artralgiei la nivelul


membrelor, la copii

ARTRITA REACTIVA

 Purpura Henoch-Schönlein

 Sinovita toxică a șoldului

 Sinovita tranzitorie post virala

 Reumatismul Acut Articular (RAA)

 Artrita reactiva post streptococica (SMPS)


ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică) Dg diferenţial
Diagnosticul diferential de artralgiei la nivelul membrelor, la
copii

INFECTII

 Bacteriene

o Artrita din Boala Lyme

o Osteomyelita

o Artrita Septica

o Discita

 Virale

o Parvovirus

o Virus Epstein-Barr

o Virusul Hepatitei B
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică) Dg diferenţial

Diagnosticul diferential de artralgiei la nivelul


membrelor, la copii

Boli Reumatismale

 Atrita Juvenila idiopatica

 Spondyloarthropatia

Lupus Erythematos Systemic

 Dermatomiozita
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică) Dg diferenţial

Diagnosticul diferential de artralgiei la nivelul membrelor, la copii

NEOPLAZICE

 Leucemia

 Lymfoame

 Neuroblastom

 Osteom Osteoid (tumoră benignă)

 Tumori osoase (benigne sau maligne)

SINDROAME DUREROASE

 Dureri de crestere

 Fibromialgia

 Sindromul complex de durere regionala


ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică), Dg diferenţial

Dg # al ARTRITEI MONOARTICULARE;
• Artrita bacteriană este de obicei acută și monoarticulară cu
excepția artritei asociată cu gonoree, care poate fi migratorie.
– Febra, leucocitoza și VSH crescute, asociate cu monoartrita necesită
examinare de lichid sinovial și culturi pentru a identifica agentul
patogen.
• Leucemie, neuroblastom și rabdomiosarcom:
– Durerea la nivelul șoldului sau la nivelul extremităţii inferioare poate fi
un simptom de cancer ȋn copilărie, ȋn special;
– Ȋn atari situaţii pot fi constatate, afectarea tumorală
osoasă și acumularea de lichid intraarticular.
 Radiografiile și examinarea frotiului de sânge pentru celulele
neobișnuite și Nr. de trombocite (trombocitopenia) sunt necesare.
 LDH – ul ↑ ar trebui să orienteze Dg – ul catre un proces
neoplazic.
 Ȋn cazuri incerte, este indicata examinarea măduvei osoase.
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică) Dg diferenţial

Dg – ul # al ARTRITEI REACTIVE,
• Identificarea bolii cauzale este identificată în aproximativ jumătate din
cazuri.
• Pacienții au de multe ori un debut acut al artritei,
• Se poate dezvolta un model de artrită migratorie.
• Durata simptomelor este foarte importantă pentru deosebirea artritelor
reactive de AIJ.
• Simptomele asociate cu artrita reactivă se rezolvă de obicei în decurs
de 4-6 săptămâni. În schimb, pentru a îndeplini criteriile pentru artrita
cronică, simptomele trebuie să fie prezente timp de cel puțin 6-12
săptămâni.
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică) Dg diferenţial

• Artrita RAA (febra reumatică) este:


• migratorie, (saltanta), trecatoare și de multe ori mai dureroasă decât cea a AIJ.
• RAA este foarte rar la copii cu vârsta < de 5 ani.
• Ȋn cazuri suspecte, trebuie relevate pt. diagnostic criteriile majore, minore și
criteriul obligatoriu:
• Repere esențiale pentru diagnostic:
 Cardita reumatismală, clinic și EKG
 Infecția streptococică recentă
 Modelul de febră în RAA presupune febra cu valori mici/medii și
persistente (comparativ cu febra mare ȋn 1 – 2 pusee/zi caracteristică
formei sistemice a AIJ).
•Artrita Lyme seamănă cu AIJ oligoarticulară, dar formal:
• evoluează cu episoade discrete, recurente de artrită,

• durata de 2-6 săptămâni.

• pentru pacienții suspectați de boala Lyme, testarea pentru anticorpi împotriva


Borrelia Burgdorferi trebuie efectuată, cu teste de confirmare prin Western blot.
Criteriile Jones (1944) revizuite de American Medical
Association (1995).

• criterii majore: cardita, poliartrita, Coreea Sydenham,


eritem marginat, noduli subcutani Meynet.
• criterii minore: artralgii, febra, cresterea nivelului
reactantilor de faza acuta (VSH; prot. C reactiva).
• criterii doveditoare ale antecedentelor infectioase
streptococice (CO): cultura pozitiva faringiana (sau test
rapid pentru antigen streptococic pozitiv), titrul ASLO
crescut .
• Dg +:
– 2 criterii Majore + CO (criteriu doveditor al infectiei streptococice)

– 1 criteriu Major+2 criterii minore+ CO(criteriu doveditor al


infectiei streptococice)
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică) Dg diferenţial

Boala Lyme, eritem migrator. Capusa


ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

TRATAMENT
• Obiectivele terapiei sunt:
– restabilirea funcţiei articulare,
– ameliorarea durerii,
– menținerea funcţiei articulare și
– prevenirea deteriorării cartilajului și a osului.
MEDICAMENTE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE
• Prima linie de tratament este dată de AINS. Aprobate pentru utilizare la copii sunt:
naproxen (10 mg/kg/doză x 2/zi);
ibuprofen (10 mg/kg/doză x 3 – 4/zi) și
meloxicamul (0,125 mg/kg x 1 zi).
AINS sunt ȋn general bine tolerate la copii, atâta timp cât acestea sunt luate
cu alimente.
Timpul mediu de ameliorare simptomatică este de 1 lună, dar la unii pacienți
răspunsul poate ȋntȃrzia timp de 8-12 săptămâni.
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

TRATAMENT
•A doua linie de tratament pentru pacienții cu AIJ care nu răspund la AINS:
 METOTREXAT (5-10 mg/m2/săpt sau 1 mg/kg/săpt. ca doză unică)
 Răspunsul survine la 3-4 săptămâni de tratament.
 Dozele mici sunt în general bine tolerate.
 Efecte adverse potențiale includ greață, vărsături, alopecie, stomatită, supresia
măduvei osoase și hepatotoxicitate.
 Hemograma și testele funcționale hepatice trebuie efectuate la fiecare 2-3 luni.
• Alte tipuri de agenți terapeutici ce pot fi fi utilizaţi inclusiv pt. cei cu intoleranță
la METOTREXAT :
 Leflunomida = medicaţie antipirimidinică, la fel de eficace ca
metotrexatul. Efectele adverse pot include diaree și alopecie.
 Inhibitori ai TNF, (citokină cu rol important în patogeneza AIJ):
• etanercept, infliximab și adalimumab, sunt:
 destul de eficiente în controlul bolii și prevenirea alterării
cartilajelor și oaselor și au fost asociate cu vindecarea. Cu toate
acestea,
 efectele pe termen lung sunt necunoscute, sunt foarte scumpe și
necesită o administrare parenterală.
 Agenții biologici mai noi (anakinra, rituximab și abatacept), oarecare
eficacitate la pacienții care nu au răspuns la alte tratamente.
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

TRATAMENT
CORTICOSTEROIZII
• Pentru copiii cu afectare severă, în primul rând pacienții cu boli sistemice.
• Administrarea locală intraarticulară:
 Triamcinolon hexacetonide :acțiune prelungită, inj., adesea asociat cu
câteva luni de control al bolii.
UVEITA
• Iridociclita monitorizare la oftalmologie. Tratamentul este inițiat cu picături
pentru ochi (corticosteroizi și agenți dilatatori) - previn cicatricile între iris și
cristalin.
• Pt.pacienții la care tratamentele topice eșuează, pot fi utilizate metotrexatul,
ciclosporina și infliximabul.
REABILITARE FIZICĂ
• Terapia fizică și ocupațională : toată gama de mișcări (flexie / extensie, ȋn
special).
• Exercițiile și alte mijloace (căldura, terapia cu apă și ultrasunete), pot contribui
la controlul durerii, menţinerea și restabilirea funcţiei și prevenirea deformării și
dizabilităţii.
• Copiii mici cu boală oligoarticulară care afectează asimetric articulaţiile
extremităţii inferioare pot dezvolta o discrepanță de lungime a picioarelor, care
poate necesita tratament cu un lift pantof pe partea afectată de “scurtare”.
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

Prognostic
• Evolutia și Prognosticul pentru AIJ sunt variabile, în funcție de subtipul de
boală.

• În general, prognosticul este bun. 75-80% dintre pacienții remit fără handicap
grav.

• Copiii cu formă oligoarticulară extinsă și formă poliarticulară (la care sunt


prinse mai multe articulaţii) pot dezvolta boala persistenta și severa.

• Pacienții cu FR pozitiv prezintă cel mai adesea risc pentru cronicizare,


artrite erozive, care pot continua și la maturitate.

• Caracteristicile sistemice asociate cu artrita sistemică au tendinţa de a remite


în timp de luni/ani.
• Prognosticul ȋn boala sistemică este mai puţin optimist la pacienţii cu
boală sistemică persistentă > 6 luni, trombocitoză și artrită
extensivă.
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

ENTHESITIS-ARTRITA ȘI SPONDILOARTROPATIA CONEXĂ

• Artritele extremit.inferioare, în special la ♂ > 10 de ani, sugerează o spondiloartropatie.

• Inflamarea inserțiilor tendinoase (enthesopatia), cum ar fi tuberculul tibial sau călcȃiul,


au loc numai în acest tip de AIJ (nu și în celelalte tipuri de AIJ).

• Durerile de spate și Sacroileita sunt frecvent observate în această formă de artrită la


aproximativ 80% dintre pacienţi.

• Starea de purtător de antigen HLA-B27 survine la ≈ 80% dintre acești pacienți.

• Entezita nu se asociază cu prezenţa AAN.

• Testele inflamatorii VSH, PCR pot fi crescute. Se poate asocia și uveita acută.

• Tratamentele de primă linie pentru spondyloarthropathies sunt AINS, în special


indometacinul (2-4 mg/kg/zi) și naproxenul (15-20 mg/kg/zi).

• Cazurile refractare pot răspunde la metotrexat, etanercept sau infliximab.

• Injecţiile locale de corticosteroizi sunt contraindicate în tendinita achiliană.

•Spre deosebire de adulți, la copii, afecțiunea nu progresează în mod frecvent pȃnă la


distrugerea articulaţiilor sau anchiloză.
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)

ENTHESITIS-ARTRITA ȘI SPONDILOARTROPATIA CONEXĂ

Imagine care prezintă o intensitate mare a semnalului la insertia tendonului lui Ahilee
(a)
•Entezita (săgeata groasă) și,
•Sinovită, în sinoviala articulației gleznei (săgeata lunga și subțire).
(b, c)
•Edem la inserția de tendon (sageata subțire scurta).
Imagini ponderate ale unei secțiuni diferite la același pacient, înainte (panoul b) și după
(panoul c) injectarea i.v a subst. de contrast, confirma inflamația (săgeata mare)
corespunzatoare entezitei și dezvăluie eroziunea osului la insertia tendonului (săgeți scurte
subțiri).
ARJ / AIJ (Artrita juvenilă idiopatică)
ARTRITA ENTEROPATICĂ
• Include mai multe sindroame, cum ar fi:
• Sindromul Reiter,
• Artrita Reactivă și
• Artrita bolii inflamatorii intestinale și a bolii coeliace. Caracteristica lor
comună este asocierea artritei cu precedente sau simptome
gastrointestinale.

• Artrita reactivă care urmează diareea cauzată de infecția cu Salmonella, Shigella,


Yersinia se produce cu o frecvență crescută la persoanele care sunt HLA-B27-
pozitive.

• Artrita asociată cu boala Crohn și colita ulcerativă ȋncepe de obicei după sau
concomitent cu boala activă a intestinului.

• Alte manifestări extraintestinale cum ar fi uveita, stomatita, hepatita și eritemul


nodos pot apărea la aceste persoane.

•Tratamentul în plus față de controlul bolii intestinale, pentru manifestările


musculoscheletice ale bolii inflamatorii intestinale, este în primul rând cu AINS.

• Pacienții care au boala persistentă pot necesita tratament cu agenți de a doua


linie, cum ar fi metotrexat sau infliximab (sau ambele).
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)
Esenţial pentru Diagnostic:
o Boală inflamatorie multisistemică a articulațiilor, seroaselor, pielii, rinichilor,
sângelui și sistemului nervos central.
o Autoanticorpii, cum ar fi ANA, ADN-ul dublu-catenar, anticorpii anti-Smith sunt
prezenti și legati de patogeneza bolii.
Considerente Generale
o Lupusul eritematos sistemic (LES) este prototipul bolilor de complexe imune;
o Patogeneza este legată de formarea de complexe antigen-anticorp care există în
circulație și se depun în țesuturile afectate.
o Simptomatologia se datorează autoanticorpilor specifici țesuturilor, precum și
leziunilor țesuturilor produse de către limfocite, neutrofile și complement, consecutiv
depunerii de complexe imune.
o Testele de laborator pentru evaluarea acestor anticorpi și a componentelor C’
permit evaluarea obiectivă a activității bolii și a răspunsului la terapie.
o Limfocitele T autoreactive care au scăpat de ștergerea clonală și producția
limfocitelor B nereglementate de autoanticorpi pot iniția boala.
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)
Constatări clinice
Simptome și semne
Debutul LES pediatric este, cel mai frecv., la fete♀ între 9 și 15 de ani. Semnele și simptomele depind de
organele afectate de depunerile de complexe imune.
Colegiul American de Reumatologie a stabilit CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL LES:
4 din următoarele 11 criterii sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului:
1. Erupții cutanate (malare) fotosensibile, așa-numitele erupții cutanate ȋn „aripi fluture” pe obraji și
puntea nazală.
2. Erupție circulară discoidă, erupții cutanate solzoase pe scalp, faţă și extremități care pot duce la
cicatrici.
3. Erupții cutanate sau alte simptome de boală ca răspuns la expunerea la soare.
4. Ulcere ale mucoasei palatului sau septului nazal (sau ambele).
5. Artrite-nonerozive ( ale articulațiilor mari și mici), de obicei, într-o distribuție simetrică.
6. Serozite-pericardită sau pleurită (sau ambele), deseori asociate cu dureri în piept și dificultăți de
respirație.
7. Anomalii renale - proteinurie (> 0,5 g / zi) sau mulaje celulare (cilindri), sau ambele.
8. Anomalii neurologice-convulsii sau psihoze (sau ambele).
9. Anomalii ale hemogramei: Nr. mic de celule albe din sânge (<4000/mmc), anemie test (Coombs- pozitiv)
și/sau trombocitopenie (<100000/mmc).
10. ANA prezenţi - observaţi la aproape 100% dintre pacienții cu LES.
11. Autoanticorpii - pozitivi: anticorpi anti ADN, anticorpi anti-Smith, anticorpi anti-cardiolipină, lupus
anticoagulant, sau test de sȃnge fals - pozitiv pentru sifilis.

Alte semne și simptome comune includ febră, oboseală, pierdere în greutate, anorexie, fenomenul
Raynaud, miozită, vasculită, coree, neuropatii, depresie și modificări cognitive.
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)
Constatări clinice
Simptome și semne

Erupții cutanate (malare)


fotosensibile, așa-numitele Erupție circulară discoidă, erupții cutanate solzoase pe faţă care
erupții cutanate ȋn „aripi pot duce la cicatrici.
fluture” pe obraji și puntea
nazală.

Modificări unghiale
Livedo reticularis
Fenomen Raynaud
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)
Rezultatele analizelor de laborator
Hemograma:
• leucopenie, anemie, trombocitopenie și
• ≈15% dintre pacienți, test Coombs-pozitiv,
• mulți pacienți dezvoltă anemie datorată și altor cauze (boli cronice și pierderea de
sânge).
Afectarea renală:
• tulburări electrolitice,
• teste ale funcției renale alterate,
• monitorizare sumar de urină pentru proteinurie și hematurie, pentru că boala renală
poate fi altfel clinic silențioasă
• hipoalbuminemia.
Inflamaţia
• VSH este frecvent crescut ȋn timpul bolii active, ȋn contrast CRP normal.
• Când CRP este crescut, este importantă investigarea posibilelor cauze infecțioase, în special
infecții bacteriene.
• Nivelurile de C3 și C4 sunt scăzute ȋn boala activă (C’ este consumat).
•Testul ANA este pozitiv la aproape 100% din pacienți, de obicei la titruri ≥ 1: 320
• La pacienții cu suspiciune de LES, este necesar profilul complet al ANA ( Acii anti ADN dublu
catenar, antiproteina ​ribonucleică = anti-Smith = anti SSA, și anti SSB) pentru a caracteriza mai
bine markerii serologici de boală.
• Deoarece aproximativ 50-60% dintre pacienții pediatrici cu LES au anticorpi antifosfolipidici, prin
urmare, au risc crescut de tromboză, este important să se examineze toți pacienții cu LES pentru
anticorpi anticardiolipinǎ și lupus anticoagulant.
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)
Diagnostic diferenţial
Pentru că există un spectru larg de boli asemănătoare LES, diagnosticul
diferențial este și el destul de larg:
• AIJ sistemică,
• Boala mixtă a țesutului conjunctiv (MCDT),
• RAA,
• Vasculite,
• Boli maligne și
• Infecții bacteriene și virale.
• Un test negativ ANA exclude în mod esențial diagnosticul de LES.
• Acii Anti-ADN dublu catenar și anticorpii Smith sunt foarte specifici pentru
LES.
Criteriile de diagnostic LES au o specificitate și sensibilitate de 96%.
MCDT, un sindrom de suprapunere cu caracteristici ale mai multor boli
vasculare de colagen, are multe caracteristici asemănătoare cu LES:
• Simptomatologia acesteia este diversă și include adesea artrita, febră,
înăsprirea pielii, fenomen Raynaud, slăbiciune musculară și erupții
cutanate.
• Testul ANA este de obicei pozitiv în titruri foarte ridicate pe seama
anticorpilor direcționați împotriva ribonucleoproteinelor (Aci Anti SSA / SSB).
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)
Tratament
Tratamentul LES trebuie să fie adaptat la sistemul de organe implicate,
astfel încât efectele toxice să poată fi reduse la minimum.
Prednisonul:
• Puls- terapie cu metilprednisolon i.v., 30 mg/kg/doză (maximum 1000 mg
pe zi), timp de 3 zile, apoi,Prednison, 2 mg/kg/zi.

•Doza trebuie ajustată folosind parametrii clinici și de laborator ai


activității bolii; se utilizeza cea m.mica doza de corticosteroizi care
controlează boala, manifestările cutanate.

• Artrita și oboseala pot fi tratate cu antimalarice ca hidroxiclorochină, 5-7


mg/kg/zi, oral. Durerea pleurală sau artrita pot fi de multe ori gestionate cu
AINS.

• Micofenolatul de mofetil, azatioprină sau ciclofosfamida pentru cazul în


care controlul bolii este inadecvat cu prednison sau doza necesară
produce efecte secundare intolerabile.
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)
Tratament
• Tratamentul LES, adaptat la organele implicate, astfel încât efectele toxice să poată fi reduse la
minimum.

• Mai recent, RITUXIMAB, un Ac monoclonal anti CD20, a fost utilizat pentru boala activă persistentă, mai
ales la pacienții cu manifestări hematologice (Limfoame / leucemie limfatica).

• Pacienții care au probe de anticorpi antifosfolipidici necesita o aspirină pentru copii zilnic pentru
prevenirea trombozei, terapia anticoagulanta este necesara pe termen lung.

• Toxicitățile terapiei trebuie să fie luate în considerare cu atenție: eșec de creștere, osteoporoză, sindrom
Cushing, supresia suprarenală și necroza aseptică sunt efecte secundare grave ale consumului cronic de
PREDNISON.

• Când se utilizează doze mari de corticosteroizi (> 2 mg/kg/zi), există un risc crescut de infecție.

• CICLOFOSFAMIDA poate provoca displazie epiteliala a vezicii urinare, cistite hemoragice și sterilitate.

• AZATIOPRINA asociată cu leziuni hepatice și supresia măduvei osoase. Tratamentul imunosupresor


trebuie întrerupt cand NL total < 3000/L sau numărul de neutrofile < 1000/L.

• Alterarea retiniană posibilă ȋn tratamentul cu HIDROXICLOROCHINĂ nu a fost observată la dozele


recomandate.
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)

Evolutie și Prognostic
Prognosticul în LES depinde de prezența afectarii renale și/sau a
complicațiilor infecțioase ale tratamentului.

Cu toate acestea, rata de supraviețuire a crescut de la 51% la 5 ani, în

1954, la 90% în prezent.

Boala asociază epilarea naturală; boala poate izbucni în orice moment și

poate să apară remisie spontană.


DERMATOMIOZITA

ESENTIALUL PT. DIAGNOSTIC ȘI CARACTERISTICI TIPICE:


• Erupții cutanate patognomonice.
• Slăbiciunea mușchilor proximali și, ocazional, a grupurilor faringiene și
laringiene.
• Patogenie legata de vasculită.

CONSIDERENTE GENERALE
• Dermatomiozita este o boală rară autoimună de mușchi și piele.
• Cauza este necunoscută, dar există factori genetici și de mediu care
predispun la această condiţie.
• Arterele mici și venele sunt implicate, cu infiltrate de neutrofile, limfocite,
celule plasmatice și histiocite.
• Leziunea progresează la proliferarea intimei și formarea de trombi. Aceste
modificări vasculare se găsesc în piele, mușchi, rinichi, retină și tractul
gastro-intestinal. Pot să apară calcificări postinflamatorii.
DERMATOMIOZITA
Constatări clinice
• Semne și Simptome:
• Simptomul predominant este slăbiciunea musculară proximală, care afectează în
special mușchii centurii pelvine și umăr.
• Sensibilitatea, rigiditatea și tumefacţia pot fi asociate.
• Implicarea faringiană: modificări de voce, dificultăți la înghițire, risc crescut de aspirație.
• Vasculita intestinală poate fi asociată cu ulcerații și perforații ale zonelor implicate.
• Contracturile ȋn flexie și atrofia musculară pot produce deformări reziduale
semnificative.
• Calcinoza poate urma inflamației din mușchi și piele.
– Mai multe tipuri de erupții caracteristice sunt observate în
dermatomiozită:
• Erupție cutanată heliotropă, cu o nuanță de culoare roșu-purpuriu pe pleoapele
superioare,
• Erupție malară, care poate fi însoțită de edem al pleoapelor și feței.
• Papulele Gottron sunt lucioase, eritematoase, plăci solzoase pe suprafețele extensorii
ale încheieturilor, coate și genunchi.
• Anomalii, inclusiv dilatarea, tromboza și abandonul capilarelor periunghial, pot identifica
pacienţii cu un prognostic mai rău.
DERMATOMIOZITA
Constatări clinice

Calcinoza

Erupție cutanată heliotropă, cu o


nuanță de culoare roșu-purpuriu
pe pleoapele superioare
DERMATOMIOZITA
Constatări clinice

Rash extensiv

Papule Gottron

Poikilodermie
DERMATOMIOZITA

Rezultatele analizelor de laborator


• Determinarea nivelurilor enzimelor musculare, inclusiv aspartat
aminotransferaza, alanin aminotransferaza, lactat dehidrogenaza,
creatinfosfokinaza și aldolaza contribuie la:
– confirmarea diagnosticului,
– evaluarea activității bolii și
– monitorizarea răspunsului la tratament.
• Chiar și în fața unei inflamații musculare extinse, VSH și CRP sunt frecvent
normale.
• RMN de mușchi cvadriceps poate fi folosit în cazurile echivoce pentru a
confirma prezența miozitei inflamatorii.
• Electromiografia este utilă pentru a distinge miopatia de cauze neuropatice
de, …….slăbiciunea musculară.
• Biopsia musculară este indicată în cazurile îndoielnice de miozită, fără
erupții cutanate patognomonice.
DERMATOMIOZITA
TRATAMENT
Scop: suprimarea răspunsului inflamator și prevenirea pierderii funcției musculare și a mișcărilor
articulare.
Important evaluarea efortului ventilator și a deglutiţiei, precum și a excluderii vasculitei
intestinale.
• Corticosteroizii sunt terapia de alegere inițială:
• Inițiat cu PREDNISON, 2 mg/kg/zi și
• Continuat până cȃnd semnele și simptomele bolii active sunt controlate;
• Doza este apoi redusă treptat;
• În cazurile severe, este indicată puls-terapia cu METILPREDNISOLON i.v. timp de 3
zile.
• Terapia este ghidată de constatările examenului fizic și ale valorilor enzimelor
musculare.
• Terapia cu steroizi este menținută, în general, la cea mai mică doză posibilă, cel puțin 2
ani, pentru a minimiza riscul exacerbărilor și calcinoza.
• Dacă pacienții continuă să aibă boală activă, trebuie început tratamentul cu agenți care
economisesc steroidoterapia suplimentara, cum ar fi metotrexat, ciclosporina, iar în cazuri
severe, ciclofosfamida,

• Hidroxiclorochina și imunoglobuline intravenoase sunt deosebit de utile în gestionarea


manifestărilor cutanate.

• Pe măsură ce erupțiile cutanate devin fotosensibile, protecția solară este foarte importantă.

• Terapia fizică și ocupațională trebuie inițiată precoce. Inițial, exerciţiile pasive, preven pierderea
de mișcare. Mai târziu, odată ce enzimele musculare s-au normalizat, un program gradual de
stretching și exerciții de consolidare este introdus pentru a restabili puterea și funcția normală.
DERMATOMIOZITA
Evolutie și Prognoză
•Cei mai mulți pacienți au o evoluţie monociclică;

•10-20% dintre pacienți au mai multe simptome cronice sau recurente.

•Factorii care influențează rezultatul includ:


– rapiditatea simptomelor de debut, gradul de slăbiciune,
– prezența vasculitei cutanate sau gastro-intestinale,
– oportunitatea diagnosticului, inițierea tratamentului și
– răspunsul la tratament.

•Dermatomiozita la copii nu este asociată cu un risc crescut de cancer, cum


este la adulți.
POLIARTERITA NODOASĂ
• Poliarterita nodoasă (PAN) este o boală rară, un număr semnificativ de cazuri au fost
raportate și la copil.

• Nu a fost găsită nici o cauză unică, s-a raportat asocierea cu declanșarea unor infecții,
inclusiv cu Streptococcus, hepatita B și parvovirus.

• PAN este o boală multisistemică, care se poate manifesta cu: febră, purpură, noduli
dureroși, pierdere în greutate, mialgii, artralgii, furnicături, amorțeală, proteinurie sau
hematurie, hipertensiune, anorexie și dureri abdominale.

• Pacienții pot avea, afectare a sistemului nervos central și cardiacă.

• Cutanat: noduli dureroși care au o predilecție pentru gambe și picioare.

• Diagnosticul este confirmat prin:


– ex histopatologic: biopsii ale țesuturilor implicate sau
– arteriografie care să demonstreze prezenţa microanevrismelor, stenozei și dilataţiilor.

• Anatomo-patologic, boala este o vasculită a arterelor mijlocii. Fibroza vaselor și a țesuturilor


înconjurătoare însoțeste etapele de vindecare.

• Tratamentul: corticoterapie (prednison), necesitȃnd adesea și alte imunosupresoare, cum


ar fi metotrexat, azatioprină, ciclofosfamidă.

• Pentru boala cutanată izolată pot fi administrate doar AINS sau o scurtă cură de
corticosteroizi.
POLIARTERITA NODOASĂ

Noduli central "decupaţi" = ulcerațiile comune in PAN

Noduli subcutanaţi, nespecifici, fermi

Livedo reticularis
SCLERODERMIE
o Ȋn copilărie cele mai comune forme sunt:
• Leziunile tip morphea și
• Sclerodermia liniara, nu boala sistemică.
• Boala de piele debutează cu plachete indurate, hiperpigmentate sau hipopigmentate
(morphea) sau benzi liniare de sclerodermie, și, în cele din urmă, duce la îngroșare și cicatrici
ale zonelor implicate.
• Pacienții pot dezvolta atrofie subcutanată și atrofie musculară și contracturi articulare la
nivelul articulațiilor subiacente.
o Tratamentul cu vitamina D și raze ultraviolete poate fi benefic.

o Tratamentul cu corticosteroizi și metotrexat contribuie la limitarea extinderii bolii și la prevenirea


dezvoltării de noi leziuni.

o Fără tratament, leziunile cutanate progresează pe o perioadă de 1-2 ani și apoi remit. Nici un
tratament nu este disponibil pentru reversia zonelor cicatrizate reziduale.

o Cu toate acestea, pielea tinde să se înmoaie și să dezvolte o pigmentare normală ȋn timp.

o În scleroza sistemică, procesul cutanat este generalizat.

o Fenomenul Raynaud este aproape invariabil prezent.

o Artralgiile, disfuncțiile esofagiene și bolile renale sunt asociate cu scleroză sistemică. Implicarea
plămânilor, a inimii și rinichilor poate duce la deteriorare rapidă. Tratamente de susținere trebuie să
fie inițiate pentru manifestările cutanate, fenomenul Raynaud și simptomele gastrointestinale.

o Imunosupresoarele sistemice, cum ar fi corticosteroizii, metotrexat, ciclofosfamidă sunt utilizate cu


un răspuns variabil.

o Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sunt eficienţi în prevenirea crizelor renale


hipertensive.
SCLERODERMIE

Pete / plăci / (papule) ovale, care pot varia de la


2-20 cm.
La debut sunt de culoare mov, apoi devin treptat
albe, cele mai vechi putȃnd deveni maro.
Suprafața lor este netedă, lucioasă și fără păr.
Plăcile se pot dezvolta în diferite zone ale pielii.
Acest tip afectează, ȋn principal, adulţii care, de
obicei, nu au alte simptome sau probleme, deși
pielea afectată poate rămȃne inestetică.
FENOMENUL RAYNAUD
o Tulburare vaso-spastică intermitentă a extremităților.

o Cca 10% din populația adultă are această tulburare.

o Debutul în copilărie este la fel de frecvent ca la adult.

o Clasic se descriu 3 faze:


– paloare, la rece
– apoi cianoza,
– urmată apoi de hiperemie; formele incomplete sunt frecvente.

o La adulți ≥ 35 de ani, care sunt ANA-pozitivi, fenomenul Raynaud poate fi un vestitor


de boli reumatice (eventualitate evolutivă rară la copil).

o Evaluarea ar trebui să includă:


• un istoric detaliat cu evaluarea semnelor relevante pentru boli reumatice și
• examinarea pentru decelarea unor anomalii capilare ale unghiilor .
În absența unor rezultate pozitive, fenomenul Raynaud poate fi idiopatic.

o Tratamentul:
• educație cu privire la păstrarea căldurii la niv. extremităților și corpului și
• evitarea stress-ului, care poate fi un factor precipitant.
• La pacienții foarte simptomatici, tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu,
cum ar fi nifedipina, poate fi eficient.
SYNDROMUL DE HIPERMOBILITATE

• Despre laxitatea ligamentară se credea că apare numai în sindromul Ehlers-Danlos


sau sindromul Down.
• Ȋn prezent, cauză comună de dureri articulare.
• Simptomatologie:
• hipermobilitate, dureri articulare episodice și, ocazional, edem,
• durată câteva zile după activitate fizică crescută,
• durerea este produsă prin alinierea necorespunzătoare a articulaţiilor cauzate
de laxitatea ligamentară în timpul efortului.
• funcție de activitatea fizică, aproape orice articulaţie poate fi afectată.
• Au fost stabilite cinci criterii:
• opoziția pasivă a degetului mare la suprafața flexorie a antebrațului,
• hiperextensia pasivă a degetelor astfel încât să fie paralele cu suprafața
extensorie a antebrațului,
• hiperextensia cotului,
• hiperextensia genunchiului și
• poziţia cu palmele pe podea, cu genunchii ȋn extensie.
• Rezultatele testelor de laborator sunt normale.
•Tratament:
• program gradual proiectat pentru a oferi un sprijin muscular articulațiilor,
pentru a compensa laxitatea ligamentelor și
• instruirea pacienților cu privire la modul de a proteja articulaţiile de
hiperextensie.
SYNDROMUL DE HIPERMOBILITATE
hiperextensia pasivă a
degetelor astfel încât să
fie paralelă cu suprafața
extensorie a antebrațului

poziţia cu
palmele pe
podea, cu hiperextensia genunchiului
genunchii ȋn
extensie.

hiperextensia cotului
opoziția pasivă a
degetului mare la
suprafața flexorie a
antebrațului
FIBROMIALGIA
Sindrom de durere cronică caracterizată prin dureri difuze musculo-scheletice, oboseală, tulburări de somn și
cefalee cronică.

• Schimbările meteorologice, oboseala și stresul pot exacerba simptomele.

•Examen Clinic = normal, cu excepția punctelor de declanșare a durerilor caracteristice*, la inserția mușchilor,
în special gât, col. vertebrala, și pelvis.

•Tratament: terapie fizică, medicamente non-narcotice pentru durere, ȋmbunătăţirea somnului și consiliere:
• AMITRIPTILINA în doză mică sau TRAZODONA pot ajuta somnul și pot produce reducerea
remarcabilă a durerii.
• Terapia fizică ar trebui să evidențieze o abordare de reabilitare la ȋntindere gradată și efort fizic,
precum și la promovarea exerciţiilor regulate de aerobic.
• PREGABALIN-ul a devenit recent primul medicament care urmează să fie aprobat de Food and
Drug Administration pentru tratamentul fibromialgiei. Folosirea medicamentului este asociată cu ↓
durerii la adulţii cu fibromialgie, studiile viitoare fiind planificate pentru a testa siguranța și
eficacitatea utilizării sale la copii.

•Prognosticul pentru copiii cu fibromialgie nu este clar, iar strategiile pe termen lung ar putea fi necesare
pentru a le permite să facă față condiției.

* Localizarea anatomică a punctelor sensibile:


– Occipital: bilateral, la inserţia muşchiului suboccipital;
– Cervical inferior: bilateral, la proiecţia anterioară a spaţiilor intertransverse C5–C7;
– Trapez: bilateral, la mijlocul marginii superioare;
– Supraspinos: bilateral, la originea muşchiului, deasupra spinei scapulei, lângă marginea medială;
– Coasta a doua: bilateral, la a doua articulaţie costocondrală;
– Epicondilul lateral: bilateral, la 2 cm distal de epicondil;
– Gluteal: bilateral, în cadranul fesier supero-extern;
– Marele trohanter: bilateral, posterior de proeminenţa trohanteriană;
– Genunchi: bilateral, pe faţa medială, în ţesutul gras, lângă interlinia articulară.
Terapia modernă in AJ
recent reconsiderata de Rose si Doughty 1992

1. Medicaţie de primă linie - antiinflamatoare nesteroidiene


acţiune antiinflamatorie la nivel sinovial si ţesut conjunctiv
actiune antialgică şi antipiretică
• Aspirină 80 - 100 mg/Kc/zi Reye – gripă, varicelă
• Diclofenac 2 - 3 mg/Kc/zi 2 - 4 prize
• Ibuprofen 30 - 50 mg/Kc/zi 4 prize
• Flurbiprofen 4 mg/Kc/zi 2 - 4 prize
• Indometacin 1 - 3 mg/Kc/zi 2 - 4 prize
• Ketoprofen 3 - 5 mg/Kc/zi 4 prize
• Naproxen 10 - 20 mg/Kc/zi 2 - 3 prize
• Piroxicam 0,3 mg/Kc/zi priză unică
• Tolmetin 15 - 30 mg/Kc/zi 4 prize
După 2 - 3 luni de evoluţie nefavorabilă se recomandă alt
antiinflamator din aceeaşi clasă
57
2. Medicatie de linia a doua

- indicatie - răspuns inadecvat la terapia cu un singur


antiinflamator nesteroidian
• Metotrexat
- 10 mg/m2/săptămână - 1,2 mg/Kc/săptămână per os/im/sc
- monitorizarea hepatotoxicităţii, depresie medulară,
transaminaze, hemogramă lunar
• Salazopirina
- iniţial 10 mg/Kc/zi; se creşte săptamânal cu 10 mg/Kc/zi pina la
30 - 50 mg/Kc/zi
- minim 3 luni

58
• Hidroxiclorochina
- medicatie antimalarica, imunomodulatoare, inhibitor colagenaze
- 5 - 7 mg/Kc/zi în priză unică max. 300 mg/zi cu răspuns după 6 l
• D-penicilamina
- agent chelator al cuprului-reduce CIC
- 3 mg/Kc/zi si se creşte in citeva luni la 10 mg/Kc/zi priza unica cu
durata de 6 luni
- depresie medulară, nefrotoxicitate
• Crisoterapia
- terapia cu săruri de aur
- 0,5 - 1 mg/Kc/săptămână 20 săptămâni apoi la interval de 2
săptămâni timp de 3 luni apoi la 3 săptămâni timp de 3 luni ca apoi la
4 săptămâni administrat parenteral - im
- ex. urină si hemogramă
• Imunglobulină de administrare iv - valoare limitată
59
3. Terapia cu glucocorticoizi pe cale sistemică
Indicatii
- complicatii ale formelor sistemice si în iridociclită
- indicatie limitată - forme oligo şi poliarticulare
- medicatie de temporizare până la efectul medicaţiei
de linia 2
• Prednison
- doze mari 1 - 2 mg/Kgc/zi, po
- doze mici 0,5 mg/Kgc/zi, po
• Metilprednisolon-puls terapie iv 30 mg/Kgc - 1 g/zi 1-5
zile consecutiv
• Triamcinolon hexacetonid- intraarticular 40 mg 60
4. Perspective în terapia AJ
a. Scheme noi de administrare a medicatiei existente
– puls terapie cu Metilprednisolon 3 zile consecutiv +
ciclofosfamida 0,4 g/m2 in ziua a 3 a
– sau Metotrexat oral 10 mg/m2/săptămână
– puls terapia se repetă la fiecare 3 luni până la 1 an
b. Agenti care modifică răspunsul imun
– ţinte pentru terapia imunomodulatoare specifică - markeri de
suprafaţă celule T, receptori
– celule T, molecule HLA, citokinele
c. Terapie genică - terapia viitorului

61